Главная > Препараты > Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - современные тенденции лечения заболевания. Отделение хирургии пищевода и желудка. Щадящие методы хирургического вмешательства


Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - современные тенденции лечения заболевания. Отделение хирургии пищевода и желудка. Щадящие методы хирургического вмешательства




Catad_tema Изжога и ГЭРБ - статьи

Catad_tema Хирургические болезни - статьи

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - современные тенденции лечения заболевания

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В.А. Кубышкин, Б.С. Корняк, Р.Х. Азимов, Т.Г. Чернова
Институт Хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. Москва

Общепризнанный мировой опыт свидетельствует о том, что ГЭРБ в настоящее время является лидирующим заболеванием в современной гастроэнтерологии. У большой группы лиц консервативное лечение носит сугубо симптоматический и временный эффект. Современные методы лапароскопической хирургии позволяют эффективно и малотравматично восстанавливать функцию пищеводно-желудочного перехода, устранять симптомы ГЭРБ и предупреждать развитие тяжелых осложнений, а также рецидивов заболевания.

THE MODERN TREATMENT OF THE GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE.

V.A. Kubishkin, B.S. Korniak, R.H. Azimov, T.G. Chernova.

The gastroesophageal reflux disease is the leader disease in the modern gastroenterology. The only symptomatic and temporary effect was demonstrated with usual treatment of such patients. The modern methods of laparoscopic surgery had demonstrated the good efficiancy and successful restoration of gastroesophageal sphincter, dissapearance of gastroesophagenal reflux desease symptoms. This surgical treatment prevents the severe complications and relapses of this disease.

Проблеме гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) на сегодняшний день в странах Северной Америки и Западной Европы посвящено большое количество публикаций, накоплен значительный опыт в лечении заболевания, и, по-прежнему, интерес к вопросам диагностики и лечения ГЭРБ растет.

В настоящее время факт широкой распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является общепризнанным и не вызывает сомнения. Так по последним данным британских и американских коллег, 41-44% взрослого населения испытывали явления диспепсии и изжогу в течении месяца, а 13% взрослого населения проводится медикаментозное антирефлюксное лечение . В России не проводилось глобальных исследований в этом направлении, но есть основания полагать, что уровень заболеваемости у нас не ниже, чем в странах Западной Европы.

В целом, пациентов с ГЭРБ условно можно разделить на 3 группы. Первую составляют те, кто лечится бессистемно, не прибегая к врачебной помощи (70-75%); вторую - те, кто лечится под врачебным контролем амбулаторно; и, наконец, третья группа включает пациентов, которые получают лечение в стационаре по поводу выраженной симптоматики или развившихся осложнений. Данное разделение на группы нашло отражение в схеме американского гастроэнтеролога D. Castell, которая получила название "айсберга" ("Telephoen Refluxers", "Office Refluxers", "Hospital Renuxers") .

ГЭРБ - заболевание, первично связанное с нарушением двигательной функции пищевода, ослаблением антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера, снижением пищеводного клиренса и замедлением опорожнения желудка, и, как следствие, длительным контактом слизистой пищевода с кислым желудочным содержимым. Нельзя не принимать во внимание хорошо известные факторы, влияющие на запирательную функцию нижнего пищеводного сфинктера (НПС) - величина угла Гиса, скоординированность функций диафрагмальных ножек, "клапан" Губарева, наличие или отсутствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др. .

Каковы же причины, приводящие к развитию заболевания?

Необходимо выделить пять, наиболее важных на наш взгляд, патогенетических факторов, которые в совокупности или в отдельности могут привести к развитию ГЭРБ:

  • ослабление перистальтики пищевода, и как следствие снижение пищеводного клиренса;
  • снижение сократительной способности стенки пищевода;
  • снижение давления в области НПС;
  • деструктуризация антирефлюксной функции НПС;
  • замедление опорожнения желудка.
Заболевание встречается в различных проявлениях: от таких спорадических симптомов как изжога, отрыжка, до столь грозных осложнений как эрозивный эзофагит, воспалительные и рубцовые стриктуры дистального пищевода, а также вторичный эзофагит Barretta . Зачастую, заболевание имеет широкий спектр так называемых внепищеводных проявлений. Кардиальная - боли за грудиной, которые нередко трудно различить с истинными кардиалгиями. В литературе данный симптом встречается как "non-cardiac chest pain". При ГЭРБ боли связаны с наклоном вперед, возникают в положении лежа, купируются приемом антацидных средств. У пациентов с "проксимальным" рефлюксом имеет место легочная и ларингеальная симптоматика: бронхиальная астма, охриплость голоса, кашель, аспирационная пневмония. В опубликованных зарубежных работах приводятся данные о том, что риск развития ракового поражения гортани и голосовых связок у больных с ГЭРБ крайне высок. В литературе встречаются указания на частое поражение верхних и нижних резцов у больных, страдающих ГЭРБ. По данным Dr. R.J. Loffeld у 32,5% из 293 пациентов с подтвержденной ГЭРБ отмечались поражения верхних или/и нижних резцов . По мнению B.F. Henning и др. имеется связь между развитием ГЭРБ и заболеваниями нервной системы, в виде нарушений сна (фрагментирование сна вследствие эпизодов рефлюкса в ночное время) .

Существуют несколько широко признанных классификаций рефлюкс-эзофагита, основанных на эндоскопических и морфологических изменениях слизистой дистального отдела пищевода (Savary Miller; Н. Basset; D. Armstrong или Лос-Анжелесская классификация).

Изменения слизистой пищевода у пациентов с ГЭРБ появляются в начальной стадии заболевания при отсутствии адекватного лечения и склонны к постоянному прогрессированию. Поражаются все более глубокие слои пищевода и повышается риск развития осложнений. По данным D. Levine из Вашингтонского университета, пептические язвы пищевода диагностируются у 4% больных, а их перфорации отмечается - у 2% пациентов. Грозным осложнением заболевания являются кровотечения, которые отмечены у 10%, рубцовые стриктуры пищевода - у 10%, а вторичный пищевод Barrett или фиброзный стеноз с цилиндрической метаплазией эпителия слизистой в 10% наблюдений.

Диагноз ГЭРБ устанавливается на основании результатов комплексного исследования. Вместе с тем, многие гастроэнтерологи считают, что диагноз рефлюксной болезни возможно установить даже на основании характерных жалоб (изжога, отрыжка и др.). Обследование больных с ГЭРБ следует начинать с полипозиционного рентгенологического исследования, ЭГДС с биопсией участка слизистой дистального отдела пищевода, 24 часовой рН-метрии, манометрии, а также электромиографии пищевода.

Следует отметить, что ГЭРБ не всегда диагностируется с использованием традиционным методов. Отсутствие видимых (эндоскопических и рентгенологических) изменений в дистальном отделе пищевода у 50-60% больных еще не свидетельствует об отсутствии заболевания.

С 1996 по 1998 гг. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского на лечении находились 62 пациента с ГЭРБ (женщин - 57, мужчин - 5, средний возраст 42,3 года).

Практически все больные предъявляли характерные для заболевания жалобы (Таблица 1). Длительность анамнеза ГЭРБ превышала 2 года и в среднем составила 4,6 лет.

Таблица 1. Симптомы заболевания у 62 пациентов с ГЭРБ до операции

Всем больным выполнено эндоскопическое исследование пищевода и желудка. Рефлюкс-эзофагит I степени диагностирован у большинства пациентов (39), II степень эзофагита выявлена у 20, III степень - у 2 и IV - у 1 больного. Косвенные эндоскопические признаки различных грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) отмечены практически у половины пациентов.

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка выполнено всем больным. Следует отметить, что рентгенологические признаки рефлюкса выявлены у всех пациентов с ГЭРБ (у 43 из 62 больных). Вместе с тем, ГПОД диагностирована у 27 человек. Во время исследования обращали внимание не только состояние пищеводно-желудочного перехода, но и на эвакуаторную функцию желудка, пассаж контрастной взвести по тонкой кишке. У 9 больных с ГЭРБ объективно отмечены нарушения эвакуаторной функции желудка, которые проявились компенсированным гастростазом.

Помимо традиционных (рентгенологического и эндоскопического методов исследования) у всех пациентов с ГЭРБ использованы функциональные методы диагностики.

Функциональную диагностику считаем необходимым начинать с манометрического исследования, при котором оценивается локализация и компетентность НПС, а также моторная функция пищевода (Таблица 2). Зачастую полученные результаты свидетельствовали о прямой связи симптомов заболевания (например дисфагии) с результатами электромиографии. При электромиографии пищевода изменения моторики диагностированы у 11 человек с преобладаним гипокинетического типа. Необходимо подчеркнуть, что у всех пациентов отмечено снижение давления в области НПС, его длина и преимущественно внутригрудная его локализация.

Таблица 2. Результаты манометрии пищевода у 62 пациентов с ГЭРБ до операции

Всем больным с ГЭРБ выполнена 24 часовая рН-метрия пищевода. Мы считает, что именно это исследование является наиболее информативным методом в диагностике заболевания. Использовался числовой метод, предложенный DeMeester . Этот метод (DeMeester Scoring method) позволяет дать интегральную количественную оценку частоты, продолжительности и отклонения показателей рН ниже 4,0. Нами объективно установлены отличия между патологическим и физиологическим гастроэзофагеальным рефлюксом, а получаемые величины прямо коррелировали со степенью реактивных изменений слизистой пищевода (Таблица 3). У всех больных индекс DeMeester значительно превышал нормальную величину (14,72).

Таблица 3. Результаты 24 часовой рН-метрии пищевода у 62 больных до операции

В настоящее время существуют два основных направления в лечении ГЭРБ - медикаментозное и хирургическое.

Как считает большинство гастроэнтерологов, целью медикаментозной антирефлюксной терапии при ГЭРБ является:

  • Купирование симптомов заболевания.
  • Лечение воспалительных явлений в дистальном отделе пищевода (эзофагита).
  • Предотвращение или устранение осложнений заболевания.
  • Улучшение качества жизни пациентов.
Необходимо особо подчеркнуть, что антирефлюксная терапия у больных с ГЭРБ носит симптоматический характер и направлена на улучшение качества жизни. Больные фактически обречены на пожизненный прием антирефлюксных препаратов. Американскими специалистами подсчитано, что пятилетняя полноценная антирефлюксная терапия обходится пациентам более чем в 6000 долларов. Вместе с тем, при прекращении приема даже самых эффективных препаратов и их комбинации не наблюдается длительная ремиссия. По данным зарубежных коллег рецидив симптомов заболевания диагностируется у 50% пациентов через 6 месяцев после прекращения антирефлюксной терапии, а у 87-90% - через 12 месяцев.

В нашем опыте всем 62 пациентам с ГЭРБ проведен курс антирефлюксной терапии в амбулаторных условиях, а результаты лечения оценены через 3 месяца. Больные разделены на три группы в зависимости от приема того либо иного препарата (координакс, ранитидин и омепразол). В первую группу вошли пациенты (21 человек), принимавшие на протяжении 12 недель ранитидин в дозе 150 мг в сутки, во вторую - 21 пациент, принимавший координакс по 1 таблетке 3 раза в день и на ночь, и в третьей группе (20 больных) лечение проводилось омепразолом в дозе 40 мг в сутки. Мы полностью разделяем точку зрения большинства исследователей, которые считают, что применение прокинетиков возможно лишь у пациентов с неосложненным течением ГЭРБ (например I степень эзофагита). Антирефлюксная терапия с использованием антисекреторных препаратов и ингибиторов протонной помпы применялась нами у больных с II, III и IV степенью эзофагита.

Результаты проведенного лечения оценивались на основании сохранившихся либо купировавшихся жалоб пациентов, данных эндоскопического и функциональных методов исследования.

В первой группе отмечены наилучшие результаты лечения. Терапия оказалась эффективной у 17 из 21 пациентов. Больные этой группы не предъявляли жалобы на изжогу, однако, оставалось чувство тяжести в эпигастральной области, быстрого насыщения и отрыжка при изменении положения тела (особенно при наклонах вперед) сохранились. При эндоскопическом исследовании лишь у трех больных отмечены воспалительные изменения в дистальном пищеводе и расценены нами как эзофагит I степени. Аналогичные результаты получены и при 24 часовой рН метрии пищевода. Лишь у 4 пациентов индекс DeMeester превышал нормальные показатели (более 14,72). На основании полученных результатов лечения мы пришли к заключению об эффективности проводимой терапии и дозы ранитидина.

Среди 21 пациента второй группы, лечение проводилось координаксом. Здесь мы не отметили столь значимого эффекта. Спустя 12 недель практически все больные предъявляли жалобы на изжогу, боль за грудиной. Вместе с тем, такие желудочные симптомы, как чувство тяжести, быстрое насыщения, рвота отмечены нами лишь у 4 пациентов. При контрольном обследовании больных особое внимание уделено нами на результаты манометрии пищевода. Каких либо значимых и достоверных изменений в увеличении давления в области НПС не отмечено. У 6 больных возникли такие побочные эффекты, как схваткообразные боли в животе (по ходу ободочной кишки), понос до 3-4 раз в сутки. Эти симптомы купированы после прекращения лечения.

Больные третьей группы, получавшие омепразол, также обследованы нами через 12 месяцев от начала лечения. Среди 20 пациентов этой группы, у 3 не отмечено положительной динамики от проводимой терапии. У этих больных сохранялись эндоскопические признаки эрозивно-язвенного эзофагита (2 человека) и рубцовой стриктуры дистального пищевода (1 пациент). В связи с этим, мы вынуждены были повысить дозу омепразола до 60 мг в сутки с добавлением антисекреторных препаратов (ранитидин - 150 мг сутки). Спустя 2 недели от начала комплексного лечения отмечена незначительная положительная динамика (заживление эрозий).

Это дает нам полное основание считаться с мнением большинства гастроэнтерологов о высокой частоте рецидива ГЭРБ после прекращения медикаментозной терапии. Так, в первой группе больных симптомы заболевания рецидивировали спустя 1,5-2 недели после прекращения лечения. Во второй группе - практически сразу же после отмены координакса. И в третьей группе - в среднем через 1 неделю с момента прекращения антирефлюксной терапии.

Показаниями к оперативным вмешательствам при ГЭРБ считаем:

  • неэффективность консервативной терапии;
  • сопутствующие заболевания брюшной полости, требующие хирургических вмешательств;
  • наличие ГПОД, осложненное течение ГЭРБ (III и IV степень эзофагита),особенно у лиц моложе 50 лет.
В нашем опыте выполнены следующие лапароскопические антирефлюксные операции: фундопликация по Nissen - у 32 пациентов, Toupet - 4 больных и Door - у 5 человек. Считаем необходимым особо подчеркнуть, что выбор методик формирования желудочной "манжетки" непосредственно зависит от моторики пищевода по данным электромиографии. Так, у 7 пациентов с нарушенной моторикой пищевода (по гипокинетическому типу) выполнены "частичные" фундопликации, а у 2 больных на такой выбор повлияли результаты интраоперационной ревизии (выраженное ожирение и гипертрофированная левая доля печени).

У 23 пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы фундопликация дополнена крурорафией, а у 32 выполнена также холецистэктомия в связи сЖКБ. Интраоперационные осложнения диагностированы у 2 больных - кровотечение из диафрагмально-пищеводной связки, что потребовало выполнения лапаротомии. В послеоперационном периоде у 15 пациентов после фундопликации по Nissen отмечена преходящая дисфагия, которая купирована в течении 7-9 дней и не потребовала дилятации либо повторных вмешательств. Временный гастростаз выявлен у 2 пациентов, это было связано с интраоперационной травмой блуждающего нерва.

Длительность нахождения больных в стационаре составила 4,3 дня, а спустя 7-13 дней после выписке из отделения полностью восстанавливалась трудоспособность.

Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены в сроки 1-24 месяца после операции. Все пациенты обследованы по стандартной схеме с обязательным эндоскопическим, рентгенологическим и функциональными исследованиями. Ни у одного пациента, оперированного по поводу ГЭРБ не диагностирован рецидив заболевания.

Литература

1. Байтингер В.Ф. Нервно-мышечный аппарат сфинктерных зон пищевода. РМГУ, 1992 г.
2. Масевич Ц.Г. Заболевания органов пищева рения. т.1, 1995 г., 18-37.
3. Рахимов А.Я., Каримов М.К., Этингер Л.Е. Очерки по ункциональной анатомии. 1987 г.
4. Castell D.O. Introduction to pathophysiology of gastroesophageal reflux.// Gastroenterology International Vol.10, N 3, Semp. 1997. 100-110.
5. Barnert J., Wienbeck M. Omeprazol.// Internist. Prax., 1997, 37, 489-503.
6. Cestari R., Missale G., et al. Gastroesophageal Reflux Disease and Respiratory Manifestations. Clinical Experience.// Gastroenterology International. Vol. 10. Suppl.2 p. 52-55, 1997.
7. DeMeester T.R., Wany C.I., Wernly J.A., et al. Technique, Indications and clinical use of 24-hour esophageal pH-monitoring.// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1980; 79, 656-667.
8. Henning B.F. et al. 24-Stunden Oesophagus-pH-Metrie// Foerderung der indikations gerechten Verbreitung internist prax., 1997, 37, 477-488.
9. Klingler PJ, Hinder RA, DeVault KR. Laparoscopic Antireflux Surgery - Experience and Outcomes.// Chirurgishce Gastroenterologie 13(2) 1997, 138-142.
10. Krechenbul L., Schefer M., et al. A Place for the Surgical Treatment of Gastroesophageal reflux disease.// Chirurgische Gastroenterologie 13 (2) 1997, 143-146.
11. Testoni P.A. Medical Indications to Antireflux Surgery in Gastroesophageal Reflux Disease.// Gastroenterology International. Vol. 10, Suppl.2 p. 32-33, 1997.
12 Testoni PA. Gastroesophageal Reflux Disease. Etiopathogenesis and Clinical Manifestations.// Gastroenterology International. Vol. 10, Suppl.2 p. 14-17.

Отделение обладает поливалентным профилем, что делает его одним из немногих в России, где выполняется весь спектр вмешательств при любых хирургических заболеваниях пищевода и желудка, как злокачественных, так и доброкачественных.

В практике отделения сохраняется приоритет больших по объёму одномоментных операций: после резекционного этапа всегда выполняется пластический этап, то есть восстановление пищеварительного тракта.

Так, эзофагэктомия (удаление пищевода) традиционно выполняется в формате его резекции с одномоментной эзофагопластикой. Для создания «искусственного» пищевода используется весь имеющийся у пациента висцеральный резерв - в первую очередь, желудок, затем толстая и тонкая кишки.

Гастрэктомия (удаление желудка) или резекция желудка при опухолевых заболеваниях всегда завершаются физиологичными способами его реконструкции.

Диагностика и лечение заболеваний

Пищевода:

  • рак грудного отдела пищевода различной локализации и рак пищеводно-желудочного перехода II-IV ст., включая метастатический, рецидив заболевания
  • доброкачественные опухоли (полип, лейомиома, киста)
  • пищевод Барретта
  • короткие и протяжённые рубцовые стриктуры (ожоговые, пептические и посттравматические)
  • дивертикулы (ценкеровский, эпибронхиальный, эпифренальный)
  • кардиоспазм и ахалазия кардии, диффузный эзофагоспазм
  • осложненная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), врождённый и приобретённый короткий пищевод
  • наружные и внутренние свищи (медиастинальные, респираторные, плевральные, торакальные)
  • болезни искусственного и оперированного пищевода (незавершённая эзофагопластика, стриктура анастомоза, избыточные петли, свищи, осложнения антирефлюксных операций и т.п.)

Желудка и двенадцатиперстной кишки:

  • рак II-IV ст., саркома
  • гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО, GIST)
  • доброкачественные опухоли (полип, лейомиома)
  • язвенная болезнь, осложнённая стенозом, перфорацией, кровотечением
  • болезни оперированного желудка (демпинг-синдром, синдром приводящей петли, пептическая язва гастроэнтероанастомоза и т.п.)

Диафрагмы:

  • грыжи пищеводного отверстия (аксиальные, параэзофагеальные)
  • врождённые и посттравматические грыжи
  • релаксация купола

Операции:

На пищеводе:

  • Эзофагэктомия с тотальной и субтотальной эзофагопластикой с использованием висцеральных трансплантатов (из желудка, толстой и тонкой кишок). При доброкачественных заболеваниях пищевод удаляем из 2-х доступов – с шеи и из живота, т.е. трансхиатально. При раке грудного отдела пищевода эзофагэктомию выполняем из 3-х доступов – грудь, живот, шея, т.е. трансторакально. По показаниям дополнительно удаляем шейные и надключичные лимфоузлы. При значительном и одновременном распространении опухоли на пищевод и желудок (например, при раке пищеводно-желудочного перехода) выполняем удаление или резекцию обоих этих органов - эзофагогастрэктомию с одномоментной реконструкцией сегментом толстой кишки с внеполостным анастомозом на шее.
  • Местная и сегментарная эзофагопластика петлёй тонкой или толстой кишки на длинной сосудистой ножке.
  • Органосохраняющие реконструктивные операции при тяжёлом рефлюкс-эзофагите (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни), коротком пищеводе, пептической стриктуре: местная пластика пищевода, антирефлюксные операции (первичная и повторная фундопликация, гастропликация по Collis, гастропликация по Каншину), экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой.
  • Хирургическое лечение пищевода Барретта с резекцией или экстирпацией пищевода.
  • Повторные реконструктивные вмешательства при болезнях искусственного и оперированного пищевода (незавершённой эзофагопластике, ятрогенных рубцовых стриктурах, осложнениях после антирефлюксных операций, свищах и др.) - реэзофагопластика, ремобилизация старого трансплантата, реконструкция пищеводного анастомоза, резекция избыточной петли трансплантата, местная эзофагопластика и пр.
  • Баллонная дилатация, эзофагокардиомиотомия и эзофагопластика при кардиоспазме (ахалазии кардии) II-IV стадии.
  • Бужирование пищевода при протяженных и коротких рубцовых стриктурах, стриктуре пищеводного анастомоза.
  • Энуклеация доброкачественных опухолей и кист пищевода, дивертикулэктомия.

На желудке:

    Радикальное хирургическое лечение рака желудка, в т.ч. с переходом на пищевод - дистальная и проксимальная субтотальная резекция желудка, гастрэктомия с расширенной лимфодиссекцией D2.

    На реконструктивном этапе после удаления желудка (гастрэктомии) принципиально включаем двенадцатиперстную кишку в пассаж пищи (редуоденизация) и создаём «искусственный» желудок путем клапанной или резервуарной еюно- или кологастропластики. Реконструкция после проксимальной резекции желудка выполняется путём перемещения изоперистальтического сегмента тощей кишки на сосудистой ножке между пищеводом и культей желудка (операция Merendino-Dillard’a).

  • При местно распространённых злокачественных опухолях желудка одномоментные комбинированные (мультивисцеральные) резекции нескольких поражённых органов – пищевода, диафрагмы, поджелудочной железы, печени, толстой и тонкой кишки.
  • Сочетанные операции при первично-множественном раке (раке одновременно нескольких органов) желудка, пищевода и др. органов.
  • Органосохраняющие способы хирургического лечения гастроинтестинальных стромальных опухолей (ГИСО, GIST) – атипичные и краевые резекции желудка.
  • Повторные реконструктивные операции при болезнях оперированного желудка с выполнением редуоденизации, резервуарной и клапанной еюно- и кологастропластики.

Об отделении

Один из бесспорных приоритетов Отделения - выполнение повторных реконструктивных вмешательств на пищеводе и желудке при рецидивах заболеваний (в том числе опухолевых). Здесь проведено около 100 таких операций.

Наш опыт выполнения хирургических вмешательств при раке пищеводно-желудочного перехода один из самых больших в стране - более 150 операций.

Кроме того, в отделении выполняют различные варианты антирефлюксных вмешательств и операций на кардии, в том числе повторных. Вообще повторные реконструктивные вмешательства на пищеводе и желудке у больных, ранее многократно и не всегда удачно оперированных на этих органах, занимают особое место в практике отделения. Доступ и объём таких операций, а также способ реконструкции всегда подбираются для больного индивидуально.

Мы продолжаем традиции и сохраняем принципы классической отечественной школы пищеводной и желудочной хирургии. В то же время в спектре операций, выполняемых в отделении, наряду с современными стандартными вмешательствами используются методики реконструкции пищеварительного тракта в оригинальных модификациях, которые редко применяются даже в специализированных стационарах.

К числу новаторских методик относится эзофагогастрэктомия (удаление пищевода и желудка) с реконструкцией левой половиной толстой кишки в изоперистальтической позиции с пищеводным анастомозом на шее.

Как альтернатива традиционным способам замещения желудка после его удаления, в отделении применяются оригинальные модификации клапанной и резервуарной еюногастропластики с физиологичным восстановлением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке.

В отделении проводится комбинированное лечение онкологических больных раком пищевода и желудка, когда реконструктивные хирургические вмешательства дополняются системной неоадьювантной и адьювантной полихимиотерапией.

В Институте им. А.В.Вишневского разработаны протоколы периоперационного (до и после операции) ведения больных и их ускоренной реабилитации. Следование этим протоколам позволяет успешно выполнять большие по объёму и технически сложные реконструктивные вмешательства (эзофагэктомию, гастрэктомию, мультивисцеральные резекции) не только у молодых и относительно сохранных пациентов, но и у больных старше 80 лет, с тяжёлой сопутствующей патологией сердца, сосудов, легких, почек, с сахарным диабетом и др.

Наше отделение - единственное в России, имеющее опыт выполнения 200 операций эзофагоэктомии с одномоментной пластикой пищевода по протоколу рациональной ускоренной периоперационной реабилитации.

Внедрение концепции ускоренной периоперационной реабилитации (технология ERAS/fast-track) позволяет нам добиваться успешного хирургического лечения даже самых сложных категорий пациентов – тех, кто имеет тяжёлую сопутствующую патологию, а также «отказных» онкологических больных. При этом средний срок послеоперационного пребывания пациента в стационаре составляет 8,5 дней.

Хирургия - 2005

Роль хирургического лечения ГЭРБ стала ясна еще около 40 лет назад. В 1970-80-х годах существовало немного хирургических подходов (вообще). В то время каждая новая хирургическая методика появлялась с периодичностью не чаще 1 раза в год. Хирургическое лечение назначалось только при наличии осложнений ГЭРБ или при неэффективности других методов лечения. Это сопровождалось длительным послеоперационным периодом реабилитации. Кроме того, результаты оперативного лечения в тот период не всегда оправдывали ожидания.

В начале 1990-х зародились три основных принципа ведения пациентов с рефлюксной болезнью. Это было связано, во-первых, с появлением ингибиторов протонной помпы, что позволило значительно повысить эффективность медикаментозного лечения ГЭРБ. Во-вторых, стали развиваться лапароскопические методы хирургического лечения, позволившие значительно сократить послеоперационный период реабилитации, что увеличило заинтересованность к этим методам как врачей, так и пациентов. Кроме того, лапароскопические операции позволяли достичь наилучших результатов при наименьшем количестве возможных осложнений. Стали появляться многие варианты лапароскопических методик для лечения ГЭРБ. В-третьих, появление рН-мониторирования , которое стало возможно проводить в условиях поликлиники, улучшило возможности диагностики рефлюксной болезни.

Начиная с 2000 года у специалистов появилось множество вариантов выбора методов лечения ГЭРБ. Таким образом, почти не осталось случаев заболевания, которые нельзя было бы вылечить тем или иным способом, особенно с появлением ингибиторов протонной помпы и лапароскопических технологий. Большинство исследований показали, что хирургическое лечение почти полностью устраняет симптомы заболевания и значительно улучшает качество жизни пациентов. Однако возможные осложнения оперативного лечения смущали некоторых специалистов даже в случае, когда такое лечение было показано. Не удивительно, что за 12 лет существования лапароскопических способов лечения ГЭРБ были существенно пересмотрены показания к проведению операций, противопоказания, методы предоперационной подготовки и сама техника операций.

На сегодняшний день, таким образом, определены следующие моменты, которые должен учитывать врач, направляя пациента на операцию:

  • Хирургическое лечение показано пациентам с тяжелыми формами ГЭРБ, не поддающимся другим способам лечения, включая изменение образа жизни, рациона питания и медикаментозную терапию.
  • Пациенты молодого возраста, при отсутствии сопутствующих заболеваний. Хирургическое лечение в этих случаях позволяет избавить пациентов от длительного (иногда пожизненного) приема лекарств.
  • Перед направлением на операцию врач должен убедиться (с помощью рН-мониторирования) в наличии у пациента рефлюкса даже несмотря на проведенную лекарственную терапию, а также в несостоятельности антирефлюксной защиты при нормальной двигательной активности пищевода.
  • Операция должна быть направлена на ликвидацию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (при ее наличии), укрепление нижнего пищеводного сфинктера с целью обеспечения его нормальной работы (фундопликация по Ниссену).
  • Решение об операции должно приниматься лечащим врачом после консультации с хирургом, диетологом и, при необходимости, с другими специалистами.
Преимущества хирургической операции при ГЭРБ

Как уже было сказано выше, основным моментом в развитии рефлюксной болезни является нарушение антирефлюксного барьера. Поэтому для врача на этапе диагностики и обозначения показаний к оперативному лечению является важным определить: 1) тонус нижнего пищеводного сфинктера; 2) наличие или отсутствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; 3) наличие спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера. Основным фактором в развитии рефлюкса являются спонтанные расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Менее значимыми, однако, обуславливающими тяжесть заболевания, факторами являются увеличение продолжительности пищеводного клиренса и задержка пищевых масс в желудке. Только с помощью хирургического вмешательства можно вправить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, а также увеличить тонус нижнего пищеводного сфинктера, уменьшив, таким образом, частоту спонтанных расслаблений сфинктера. По некоторым данным, операция позволяет также улучшить двигательную функцию пищевода и увеличить скорость продвижения пищевых масс из желудка в кишечник.

Эффективность хирургического лечения ГЭРБ была подтверждена результатами многих исследований. В частности, отдаленные (проверенные в течение длительного времени после операции) результаты лапароскопических операций по поводу рефлюксной болезни, оценивались на протяжении 5 и более лет. При этом более 90% пациентов, которым была выполнена лапароскопическая фундопликация, были удовлетворены результатами операции, хотя у части пациентов наблюдались некоторые побочные эффекты. Хирургическое лечение способствовало уменьшению таких симптомов заболевания, как изжога, боли в эпигастрии, регургитация, отрыжка, дисфагия, одинофагия, тошнота, рвота, ночной кашель, хрипы в легких.

Как было сказано выше, у пациентов, страдающих рефлюксной болезнью, значительно ухудшается качество жизни, особенно у больных тяжелыми формами рефлюкс-эзофагита. Это состояние можно сравнить с состоянием больных с сердечной недостаточностью. После лапароскопической фундопликации пациенты отмечают, что качество их жизни становится сравнимым со здоровыми людьми.

После хирургического лечения пациенты требуют меньшего медицинского наблюдения. Основное время интенсивного наблюдения требуется в течение 3 месяцев до операции, когда пациентам проводится тщательное медицинское обследование. В то же время в стационаре пациенты, которым выполняется лапароскопическая операция, проводят всего около 3-4 дней. Хирургическое лечение в целом на 64% снижает необходимость медицинской помощи таким больным, особенно в течение первого года после операции.

Анализ исследований, в которых сравнивались результаты хирургического и медикаментозного лечения рефлюксной болезни, также показал, что хирургическое лечение дает лучшие исходы по сравнению с лекарственной терапией. Это касается и субъективных ощущений пациентов: после операции они отмечают уменьшение симптомов заболеваний в большей степени, чем после медикаментозного лечения, и в целом результатами хирургического лечения обычно больше удовлетворены.

Особенно преимущества хирургического лечения были заметны в середине 1980-х годов, когда для лечения ГЭРБ применялись в основном только Н2-блокаторы и метоклопрамид (реглан). Но и в дальнейшем, с началом использования ингибиторов протонной помпы (в частности, омепразола), исследования подтверждали тот факт, что эффективность хирургического лечения больше, чем медикаментозного. Даже при длительном (3-5 лет) лечении омепразолом, часто наблюдались рецидивы заболевания.

Таким образом, очевидно, что преимущества хирургического лечения по сравнению с медикаментозным связаны с тем, что операция может устранить саму причину заболевания. Поэтому происходит значительное улучшение самочувствия, качества жизни пациентов, снижается потребность в постоянном медицинском наблюдении.

Итак, основными аргументами в пользу хирургического лечения ГЭРБ являются:

  • Операция воздействует на саму причину возникновения рефлюкса, в то время как лекарственная терапия в большей степени направлена на снятие симптомов (проявлений) заболевания.
  • Более 90% пациентов обычно удовлетворены результатами хирургического лечения.
  • После операции значительно снижается необходимость в лекарственной терапии (только в 14% случаев требуется продолжить прием препаратов).
  • Снижается необходимость в постоянном медицинском наблюдении.
Недостатки хирургического лечения ГЭРБ

Существует два основных аргумента не в пользу хирургического вмешательства.

  • Во-первых, медикаментозная терапия является более безопасной, все же достаточно эффективной и лучше переносится пациентами.
  • Во-вторых, хирургическое вмешательство сопряжено с возможностью развития серьезных осложнений.
По данным исследований, эти осложнения развиваются достаточно редко (в 2-5%), в то время как улучшение самочувствия и исчезновение основных симптомов наблюдается более чем в 90% случаев. Кроме того, эффект после хирургического вмешательства сохраняется в течение довольно длительного времени. Однако во многих подобных исследованиях наблюдение пациентов ограничивалось не более чем 2 годами. Некоторые исследования показывают, что процент успешных операций и их эффективность ниже. Кроме того, некоторые пациенты нуждаются в повторных операциях в связи с развитием осложнений или появлением новых симптомов после операции.

Таким образом, при наличии достаточно эффективных и безопасных лекарственных препаратов возникает вопрос, стоит ли проводить операцию, если она может сопровождаться развитием серьезных осложнений?

С началом эры лапароскопических технологий появилось больше информации, позволяющей оценить как преимущества, так и недостатки хирургического лечения ГЭРБ. Считается, что успешный исход лапароскопической операции наблюдается чаще, а осложнения - реже (что снижает связанные с ними смертность и послеоперационную заболеваемость), чем при больших открытых операциях, которые выполнялись ранее. Тем не менее, некоторые исследования показали, что серьезные осложнения после лапароскопической фундопликации возникали даже чаще, чем после стандартной открытой операции фундопликации по Ниссену. Основным осложнением лапароскопической операции была дисфагия, иногда очень выраженная. Однако результаты этих исследований были подвергнуты критике, так как в то время операции проводились еще недостаточно опытными специалистами, так как лапароскопические технологии только появились. Однозначно можно сделать лишь один вывод: операция не может быть успешной, если ее проводит неопытный хирург.

Так у пациентов с пищеводом Баррета операция, по данным исследований, оказывалась успешной в 40-90% случаев. Именно у таких пациентов чаще требовалось проведение повторной операции (6-8%). Некоторые специалисты высказывали предположение, что хирургическое лечение пациентов с пищеводом Баррета позволяет снизить риск развития дисплазии и рака пищевода. Это предположение было основано на том, что в последующем у меньшего, чем ожидалось, количества пациентов развилась опухоль. Однако эти результаты не были подтверждены в широкомасштабных исследованиях, поэтому операция, проведение которой сопряжено с высоким риском смертности и развития осложнений, не должна быть рекомендована только потому, что она, возможно, уменьшает риск развития в последующем рака пищевода. Более того, последующие исследования показали, что частота заболеваемости раком пищевода после 10-13 лет наблюдения у пациентов, прошедших хирургическое лечение, не больше и не меньше, чем у пациентов, принимавших лекарственные препараты.

Как было сказано выше, ГЭРБ иногда предрасполагает к развитию стриктур пищевода. Некоторые специалисты предполагают, что стриктуры появляются еще и при приеме некоторых противовоспалительных лекарственных препаратов. Терапия ингибиторами протонной помпы значительно уменьшает выраженность симптомов заболевания (в частности, дисфагии) и необходимость в последующей дилатации пищевода. Оперативное лечение также снижает необходимость этой процедуры. Однако такие операции оказываются успешными у пациентов со стриктурами пищевода реже, чем у пациентов с неосложненной ГЭРБ.

Существуют исследования, показывающие, что как раз медикаментозная терапия приводит к лучшим результатам, чем хирургическая. В одном из таких исследований поначалу было выявлено, что оперативное лечение пациентов с пищеводом Баррета было более эффективным, чем терапия омепразолом. Однако когда пациентам назначили препарат в больших дозах, результаты обоих методов лечения оказались одинаковыми. Кроме того, более 60% пациентов после хирургического лечения нуждаются в продолжении медикаментозной терапии.

Таким образом, ГЭРБ, сочетающаяся с осложнениями, уже более не является абсолютным показанием для хирургического лечения.

Итак, на сегодняшний день можно определить следующие недостатки хирургического лечения ГЭРБ:

  • Риск развития серьезных осложнений после операции, повышающих уровень смертности.
  • Появление в некоторых случаях необходимости в повторной операции.
  • Худшая переносимость хирургического лечения по сравнению с медикаментозной терапией.
  • Ограниченный контингент пациентов, которым можно проводить операцию (ограничениями являются: пожилой возраст, наличие сопутствующих заболеваний, наличие атипичных симптомов ввиду сложности диагностики и худших исходов при оперативном лечении).
Тем не менее, развитие лапароскопических технологий, которое привело к появлению более безопасных методик и снижению уровня смертности после операций, делает хирургические методы лечения ГЭРБ более привлекательными как для врачей, так и для пациентов. В настоящее время число пациентов, которым рекомендуется проведение лапароскопической операции, значительно выросло. При этом необходимо учесть, что перед операцией должно быть проведено тщательное обследование и подготовка к хирургическому вмешательству.

Ключи к успеху хирургического лечения ГЭРБ


Перед рассмотрением вопроса о возможности хирургического лечения ГЭРБ у данного пациента, врач должен уяснить для себя два важных момента.

Первое - убедиться не только в наличии у пациента ГЭРБ, но и в том, что все основные симптомы обусловлены именно наличием рефлюкса, а не другими причинами. В случае проявления у пациента типичных симптомов, таких как изжога и регургитация, а также при эндоскопическом подтверждении эзофагита, этот вопрос не является сложным. Однако при наличии атипичных симптомов, таких как кашель, ларингит, боли в груди или бронхиальная астма, поставить правильный диагноз значительно труднее. У таких пациентов неэффективность терапии может быть связана не с тем, что рефлюксная болезнь не поддается медикаментозному лечению, а с тем, что эти симптомы обусловлены еще и другими факторами.

Второе - врач должен убедиться в том, что у данного пациента есть все данные для успешного проведения операции, и учесть все индивидуальные особенности (анатомические и физиологические), которые могут ухудшить исход операции. Так, например, необходимо еще на этапе подготовки к операции и обследования выявить пациентов с укорочением пищевода. Эта патология чаще встречается у пациентов с нарушением двигательной функции пищевода или с осложнениями ГЭРБ, такими как стриктуры, эзофагит и пищевод Баррета. При этом таким больным может потребоваться операция, при которой увеличивается длина пищевода (гастропластика по Коллису-Ниссену). Укорочение пищевода также может возникать после самой антирефлюксной операции, хотя дополнительное оперативное удлинение пищевода требуется только в 10-15% случаев.

По данным большинства исследований, медикаментозное или хирургическое лечение улучшает состояние пациента, но не всегда приводит к полному исчезновению таких симптомов, как боль в груди, астма, хронический кашель и осиплость голоса. Это происходит по нескольким причинам. Во-первых, у таких больных наблюдается высокая чувствительность к различным патологическим изменениям в пищеводе. То есть, даже небольшое количество кислоты в пищеводе вызывает у них дискомфорт. Поэтому только полное избавление от гастроэзофагеального рефлюкса, что бывает возможно крайне редко даже при использовании адекватного хирургического или медикаментозного лечения, может способствовать исчезновению симптомов. Во-вторых, боли в груди могут быть обусловлены не только наличием ГЭРБ, но и заболеванием сердца, остеохондрозом или другими причинами. По данным исследований фундопликация помогает избавиться от изжоги более чем в 90% случаев, в то время как от атипичных симптомов - лишь в 56%. В этих случаях только успешность предшествующей лекарственной терапии является залогом успеха хирургического лечения.

Таким образом, успех хирургического лечения может быть обеспечен, если врач учитывает следующие моменты, направляя пациента на операцию:

  • Необходимость убедиться как в наличии самой рефлюксной болезни, так и в том, что все жалобы пациента связаны именно с наличием рефлюкса, а не с другими заболеваниями.
  • Операция рекомендуется в случае неэффективности (или недостаточной эффективности) лекарственной терапии ингибиторами протонной помпы, что в настоящее время встречается нечасто.
  • Хирургическое вмешательство иногда рекомендуется тем пациентам, которые не настроены на длительный прием препаратов. При этом таким больным разъясняется возможный риск операции, а также возникающая иногда после операции необходимость в приеме препаратов.

Http://heartburn.surgery.ru/gastroesophageal_reflux_disease_5/

  • Связки грудного отдела позвоночника
  • Расположение непарной вены (V.Azygus)
  • Взаимоотношения грудного отдела пищевода с блуждающим нервом
  • 1.3.3. Диафрагмальный отдел пищевода
  • 1.3.4. Брюшной отдел пищевода
  • 1.4. Лимфатическая система пищевода
  • 1.4.1. Регионарные лимфатические узлы пищевода (по б.Е. Петерсону, в.И. Чиссову, а.И. Пачесу ) - Рис. 1.10.
  • (Из: м.И.Коломийченко. Реконструктивная хирургия и вода. 1967)
  • 1.4.2. Пути лимфооттока от пищевода (по в.С.Рогачевой ; а.А.Русанову ; б.Е.Петерсону и соавт.; ф.Ф.Сакс и соавт. )
  • 1.6. Венозная система пищевода
  • 1.7. Иннервация пищевода
  • 1.8. Гистологическое строение пищевода
  • Мышечном слое кардии (Из: Дж. X. Барон и ф. Г. Муди. Гастроэнтерология, т. 1. 1988) Литература
  • 2. Резекция пищевода Показания:
  • Варианты эндоскопической резекции пищевода:
  • 2.1. Трансцервикальная эндоскопическая диссекция пищевода (тцэдп)
  • Технические особенности метода
  • Ведение послеоперационного периода
  • Послеоперационные осложнения
  • И брюшную полость (Из: Cuschieri a., Buess g., Perissat j. Operative Manual
  • 2.2. Лапаро-трансхиатальное удаление пищевода под контролем лапароскопа
  • 2.3. Видеоторакоскипеческая резекция пищевода
  • Показания к видеоторакоскопической резекции пищевода и число выполненных операций
  • Видеоторакоскопический этап операции Обезболивание
  • Положение больного на операционном столе
  • Расположение операционной бригады
  • Расположение торакопорт
  • Выделение пищевода
  • Продолжительность видеоторакоскопической экстирпации пищевода, величина кровопотери
  • Видеоассистированная торакоскопическая диссекция пищевода
  • Абдоминоцервикальный этап операции
  • Лапаротомный доступ
  • Абдоминальный этап операции включает:
  • Б.Даллемагн и д.М.Виртс
  • (Из: д.Розин. Малоинвазивная хирургия. 1998).
  • Послеоперационное ведение пациентов
  • Послеоперационные осложнения после торакоскопической резекции пищевода
  • Оценка отдаленных результатов и возможностей видеоторакоскопической резекции пищевода
  • Литература
  • 3. Операции при доброкачественных
  • 3.2. Морфологические признаки доброкачественных опухолей пищевода Лейомиома пищевода
  • Фиброма пищевода
  • Папилломы
  • Кисты пищевода
  • 3.3. Клинические проявления доброкачественных опухолей пищевода
  • 3.4. Основные методы диагностики доброкачественных опухолей пищевода Рентгенологические признаки
  • Эндоскопические признаки
  • Компьютерная томография пищевода и средостения
  • 3.5. Видеоэндоскопические операции при лейомиоме пищевода
  • Видеоторакоскопическая энуклеация лейомиомы пищевода
  • Поверхностям: 1 - лейомиома 2 - пищевод
  • 3.6. Видеолапароскопическое иссечение папилломы абдоминального отдела пищевода
  • 3.7. Видеоэндоскопические операции при кистах пищевода
  • 3.8. Видеоторакоскопическая резекция дивертикулов грудного отдела пищевода
  • Число оперированных больных и исходы видеоторакоскопической резекции дивертикулов пищевода
  • 3.9.Видеоторакоскопические операции при пищеводно-бронхиальных свищах
  • 3.10. Видеоторакоскопические операции при ятрогенных перфорацией стенки нижнегрудного отдела пищевода
  • Литература
  • 4. Эзофагокардиомитомия с растяжной эзофагофундопликацией при ахалазии кардии
  • Техника видеолапароскопической эзофагокардиомиотомии с передней растяжной эзофагофундопликацией
  • Расположение операционной бригады
  • Расположение лапаропорт
  • Технические приемы операции
  • На абдоминальном отделе пищевода и желудке
  • Пищевода и кардиального отдела желудка
  • От слизисто-подслизистой оболочки
  • После диссекции рассеченных мышц
  • Литература
  • 5. Видеоэндоскопические антирефлюксные операции при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
  • 5.1. Факторы, определяющие замыкательную функцию кардии
  • 5.2. Диагностика недостаточности замыкательной функции кардии
  • 5.2.1.Рентгенологическое исследование пищевода и желудка
  • Короткий пищевод II ст. Эрозивный рефлюкс-эзофагит
  • Результаты рентгенологического исследования частоты жпр и рэ в зависимости от заболевания органов брюшной полости
  • Гпод III ст. Катаральный рефлюкс-эзофагит
  • Соотношение эндоскопических признаков гэрб в группах больных
  • Информативность рентгенологического и эндоскопического исследований в диагностике рефлюкс-эзофагита
  • Эндоскопические изменения в дистальном отделе пищевода у больных гэрб при различных заболеваниях органов брюшной полости
  • Соотношение тяжести рефлюкс-эзофагита с давностью заболевания гэрб при различных заболеваниях органов брюшной полости
  • Пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод при эзофагоскопии при различных заболеваниях органов брюшной полости
  • 5.2.3. Внутрипищеводная рН-метрия
  • Основные показатели рН-метрии пищевода у различных групп больных, имевших гэрб
  • Диагноз: Хроническая язва 12-перстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом. Гэрб. Эрозивный рефлюкс-эзофагит
  • Соотношение показателей рН-метрии пищевода и морфологических изменений в нем
  • 5.2.5. Эзофагоманометрия
  • Манометрия пищеводно-желудочного перехода у больных различными заболеваниями органов брюшной полости
  • 5.3. Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений
  • 5.3.1.Показания к операции
  • Показания к хирургическому лечению гэрб
  • 5.3.2. Виды оперативных вмешательств при гэрб
  • 5.3.3. Техника видеолапароскопической дозированной эзофагофундопликации
  • Начало мобилизации кардиальной зоны желудка
  • Мобилизованный комплекс органов:
  • Вмешательствах
  • Характеристика раннего послеоперационного периода после открытых и закрытых операций
  • Показатели манометрии пищеводно-желудочного перехода через 1-5 лет после видеолапароскопической дозированной кардио
  • До (1) и после (2) видеолапароскопической дэфп. Увеличение тонуса и протяженности нпзвд Литература
  • Видеоэндоскопическая хирургия пищевода

    • 5.3.2. Виды оперативных вмешательств при гэрб

    Известно более 40 методов оперативной коррекции недостаточнос­ти кардии, включающие следующие приемы:

      Крурорафия - сужение пищеводного отверстия диафрагмы путем сшивания ее ножек. (Harrington, 1949, Allison, 1951).

      Гастропексия - низведение кардии и натяжение пищевода путем пришивания верхних отделов малой кривизны желудка к передней брюшной стенке или пищеводно-желудочного перехода - к другим образованиям поддиафрагмальной области. (Boerema, 1955, Nissen, 1959, Hill, 1967, видеолапароскопически- Kunath, 1994).

      Восстановление острого угла Гиса путем фиксации дна желудка к левому «ребру» пищевода (эзофагофундорафия) или фиксация дна желудка к нижней поверхности диафрагмы (диафрагмофундопексия). (Lortat-Jacob et al., 1962, Lataste, 1968).

      Операции, направленные на снижение кислотности желудочного сока и дренирование полости желудка (Wangen-Steen, 1949, Barret, 1962, В.И.Кукош и соавт., 1977, Hollender, 1985, Fekete, 1986).

      Эзофагофундопликация (полная и неполная)- Nissen, 1961; Belsey Mark 1Y, 1972; Toupet, 1963, 1989, Dor; 1968; Nissen-Rosetti, 1984, Dalemange, 1991.

      Операции при коротком пищеводе и стенозирующих рефлюксэзофагитах: медиастинизация кардии (Nissen-Rosetti, 1959), абдоминизация кардии (гастропластика по Collis, 1957, гастропликация по Н.Н.Каншину, 1962); рассечение суженного участка пищевода с созданием антирефлюксного клапана из стенки желудка (Thai, 1965); резекция суженного участка пищевода с эзофагопластикой желудочной трубкой (Silander, 1963), кишечной вставкой (Merendino, 1955); экстирпация пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой из абдоминоцервикального доступа (без торакотомии) (А.Ф.Черноусое и соавт., 1984), видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудком (В.И.Оскретков и соавт., 1999).

      Повышение тонуса НПЗВД и укрепление пищеводно-желудочного перехода с помощью естественных и искуственных материалов: укрепление пищеводно-желудочного перехода круглой связкой печени (Narbona-Arnau В. et al., 1965, видеолапароскопически - L.K.Nachanson et al., 1991); выкраиванием мышечного лоскута из диафрагмы (Б.В.Петровский и соавт., 1966); использованием силиконового протеза (Angelchik, 1981); видеолапароскопической установкой сетчатого имплантанта из полипропиленовой сетки (А.В.Федоров и соавт., 2001).

    Allison придавал большое значение в осуществлении замыкатель­ной функции кардии правой ножке диафрагмы и функции пищевод-но-диафрагмальной связки. Операция, разработанная им, направлена на укрепление этих образований, путем сшивания ножек диафрагмы между собой. Tanner и Hardy [ 1970] показали, что результаты улучша­лись при сшивании ножек диафрагмы только спереди от пищевода, при сшивании одновременно спереди и сзади или только сзади были менее удовлетворительными. Однако, Л.Г.Двали, И.С.Будилин считали крурорафию позади пищевода более эффективной. Б.В.Петровский и соавт. сообщили, что полное исчезновение желудочно-пищеводного рефлюкса после крурорафии наступает редко, и предлагали дополнить ее эзофагофундорафией. В последнее время крурорафия выполняется в сочетании с другими оперативными вмешательствами, корригирующи­ми недостаточность функции кардии и, как показал 5 международный конгресс по эндоскопической хирургии, полного единодушия среди хи­рургов в каких случаях выполнять крурорафию, а в каких отказаться от нее, еще не достигнуто .

    Boerema (1955) предложил фиксировать малую кривизну желудка как можно ниже к передней брюшной стенке чтобы низвести кардию, и полагал, что при натянутом пищеводе восстанавливается замыкательная функция кардии. Nissen (1959) подшивал к передней брюшной стенке не только малую кривизну, но и дно желудка. Б.В. Петровский и соавт. (24) на примере 35 больных показали, что подшитый за малую кривизну же­лудок может явиться причиной возникновения болей, которые исчезают только после хирургического отделения желудка от передней брюшной стенки. Кроме того, эта операция не устраняет надежно желудочно-пи-щеводный рефлюкс, поэтому в открытой хирургии в последнее время не применялась, но с появлением видеолапароскопических технологий вновь вернулась в новом качестве . Наиболее эффективной из опера­ций этой группы А.А.Шалимов и соавт. считали операцию Хилла. По мнению Хилла, в основном фиксацию пищеводно-желудочного со­единения обеспечивает задняя часть пищеводно-диафрагмальной связ­ки, которая прочно связана с предаортальной связкой. Разработанная им операция направлена на создание прочной фиксации кардии и пищевода к предаортальной фасции. Несколько усовершенствовав эту методику, ее с успехом применяли на практике с помощью видеолапароскоиической техники U. Kunath , К.В.Лапкин и соавт. , подшивая заднюю часть кардии к сшитым ножкам диафрагмы.

    Для восстановления замыкательной функции кардии большое число хирургов выполняли операции, направленные на воссоздание острого угла Гиса и отмечали хорошие послеоперационные результаты . Однако имеется немало наблюдений, опровергающих это утверждение - стойкого сдерживания желудочно-пищеводного рефлюкса не происходит, эзофагофундорафия, произведенная у больных с язвенным и стенозирующим эзофагитом, была не эффективной .

    Имелись попытки устранить патологический желудочно-пищевод-ный рефлюкс операциями «дренажного» типа - дуоденоеюностомия , фундоеюностомия по Ру . Ю.М.Панцырев и соавт. применяли оперативные вмешательства с ваготомией (антрумэктомия или дренирующая желудок операция), выполняемые по поводу пи-лородуоденального язвенного стеноза и считали их эффективными в лечении начальных проявлений рефлюкса, так как они нормализуют эвакуацию пищи из желудка, снижают его кислотопродуцирующую функцию. При стенозирующем эзофагите H.Schwarz у нескольких больных выполнял резекцию желудка по Ру и отмечал удовлетворитель­ные послеоперационные результаты.

    Большинство хирургов предпочитают фундопликацию другим операциям, выполняемым при ГЭРБ и рефлюкс-эзофагите, посколь­ку считают эффект других операций менее продолжительным . В 4-5% возникал рецидив желудочно-пищеводного рефлюкса вследствие недостаточно плотного сдавления пищевода дном желудка . Чтобы не вызвать гиперфункцию манжетки, некоторые исследователи формируют ее протяженностью не более 1,5-2 см. при нахождении в пищеводе толстого желудочного зонда . Вместе с тем, наблюдения Н.Н.Каншина показали, что короткая манжетка, прикрывающая всего 2-3 см. терминального отдела пищевода, при легком потягивании за пищевод высвобождает его из этой манжетки и ликвидирует клапан. В ряде случаев при проведении вмешательства возникает случайное повреждение блуждающих нервов, что вызывает пилороспазм. Соче­тание пилороспазма с гиперфункцией манжеты вызывает «Gas-bloat» синдром, когда больной не может вызвать у себя рвоту или отрыжку воздухом, чтобы облегчить свое состояние . У ряда больных до­полнительно при выполнении крурорафии может появиться так называ­емый телескопический эффект, возникающий вследствие натяжения пи­щевода и соскальзывании манжетки с него, проявляющийся сильными болями в эпигастральной области и дисфагией . Многие авторы отмечали после фундопликации по Nissen и Nissen-Rosetti грубую деформацию желудка в виде «песочных часов», что иногда приводило к задержке пищи в заворотах и образованию в них язв . Наличие этих осложнений Н.Ю.Лорие и соавт. считали показанием к реконструктивной операции.

    Учитывая указанные недостатки «полной» фундопликации некото­рые хирурги предпочитают выполнять «неполные» фундопликации, суть которых заключается в том, что манжетка окутывает пищевод частично на 180-270 градусов. Предложено несколько вариантов «неполной» фундопликации, отличающихся по степени охвата пищевода и расположению манжетки . Известны операции Toupet (1963), Dor (1968), заключаю­щихся в частичном смещении дна желудка кпереди от пищевода (Dor) или кзади (Toupet). Несколько позднее Toupet предложил 270-градусную фундопликацию. По мнению авторов, они лишены указанных недостат­ков, присущих «полной» фундопликации. Однако вероятность рецидива желудочно-пищеводного рефлюкса возрастает .

    Использование тканей больного для укрепления зоны пищевод-но-желудочного перехода (круглая связка печени, сальник, мышечный лоскут диафрагмы) по мнению многих авторов нецелесообразно, из-за их последующего склероза и атрофии, что делает эффект операции непродолжительным . Применение протеза Ангельчика в отечест­венной литературе мы не встречали, а иностранная литература описы­вает результаты очень противоречиво, приводя серьезные осложнения в виде некроза и пролежня абдоминального отдела пищевода, что на наш взгляд делает его использование небезопасным.

    Внедрение B.Dalemange в 1991г. видеолапароскопической фундопликации по Nissen-Rosetti открыло новые перспективы развития антирефлюксной хирургии. Вместе с тем это привело к развитию ос­ложнений, которые не встречаются при открытых операциях. Наиболее грозным осложнением является перфорация задней стенке пищевода, которая составляет 3%-12% . P.R.Schauer и соавт. на основании анализа сводных данных клиник США сообщили о 17 перфорациях пищевода и желудка во время видеолапароскопических антирефлюкс-ных вмешательств и установили, что большинство из них произошли при выполнении хирургами первых десяти фундопликаций по Nissen. У десяти больных перфорация явилась результатом повреждения пи­щевода при ретроэзофагеальной диссекции, в пяти наблюдениях - при проведении бужа-дилататора или назогастрального зонда, у двух паци­ентов перфорация развилась в послеоперационном периоде вследствие прорезывания швов эзофагофундопликационной манжетки.

    Из интраоперационных осложнений, иногда требующих конвер­сии, кроме перфорации пищевода имеются указания на кровотечение из левой доли печени, сосудов пищевода или диафрагмы. Возможно возникновение левостороннего пневмоторакса, при котором необходимо дренирование левой плевральной полости. Среди ранних после­операционных осложнений описан некроз манжетки, что потребовало проведения повторной операции на 8-е сутки после лапароскопической фундопликаций . Для профилактики интраоперационного повреж­дения пищевода Е.И.Сигал и соавт. , Б.В.Крапивин и соавт. предлагают проводить трансиллюминацию кардиоэзофагеальной зоны во время вмешательств для лучшей визуализации элементов пищевода и кардии.

    Е.И.Сигал и соавт. , основываясь на результатах собственных наблюдений, полагают, что лапароскопический доступ менее травмати­чен, чем «открытая» коррекция ГЭРБ, легче переносится больными, и по ряду показателей (длительность операции, сроки восстановления моторики кишечника, длительность применения наркотических анальгетиков и их суточная доза, сроки пребывания в стационаре) выгоднее традиционного доступа. Некоторые хирурги полагают, что безопас­ность и успех лапароскопических антирефлюксных операций зависят от выбора методики вмешательства, опыта хирурга, надежности использу­емых при выполнении операций приемов .

    Оперативное лечение ГЭРБ должно предполагать восстановление замыкательного механизма кардии с такими условиями, чтобы степень сдавления пищевода фундопликационной манжеткой не превыша­ла возможности сократительной способности пищевода обеспечить прохождение пищи в желудок, но и предотвращала возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса. Мы разработали технику видеола­пароскопической дозированной эзофагофундопликации, на наш взгляд, отвечающей этим требованиям.

    На рубеже ХХ-ХХI веков второй по частоте после холецистита сферой применения лапароскопических оперативных вмешательств оказалась гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Это обусловлено ее высокой распространенностью, а также необходимостью устранения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и восстановления замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера, с одной стороны, и возможностью осуществления этого с минимальной травмой передней брюшной стенки и органов брюшной полости – с другой. Поэтому лапароскопическая технология здесь практически вытеснила традиционную.

    Почти десятилетие прошло с тех пор, как бельгийским хирургом В. Dallemagne в 1991 г. была выполнена первая лапароскопическая фундопликация по поводу ГЭРБ. Конечно, сообщение о выполненной операции на верхнем отделе пищеварительного тракта лапароскопическим способом не вызвало такого резонанса среди хирургов, как известие о первой лапароскопической операции – холецистэктомии, произведенной Р. Мuhe в 1987 г. Но уже к 1993-1994 гг. имелись публикации из многих ведущих клиник о десятках выполненных в различных вариантах лапароскопических фундопликаций у пациентов с ГЭРБ и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

    Однако нередко умозрительные скептические замечания о недостаточном визуальном контроле и отсутствии трехмерного восприятия при лапароскопических операциях, о необходимости мануального контроля всех этапов вмешательства и пр. не помешали их быстрому и широкому распространению при коррекции пищеводножелудочного перехода. Прогресс миниинвазивных технологий, разработка и внедрение принципиально новых технических приспособлений сделали эти операции весьма популярными и эффективными, практически не уступающими в качественном отношении операциям в традиционном варианте, но отличающимися от них малой травматичностью, короткими сроками реабилитации и нетрудоспособности, более высоким качеством жизни. К настоящему времени многие клиники Европы и Северной Америки располагают опытом более 1000 антирефлюксных вмешательств, а по частоте выполнения они уступают сегодня лишь лапароскопической холецистэктомии.

    Как известно, ГЭРБ является наиболее распространенным заболеванием в гастроэнтерологии, о чем говорят результаты многих исследований. Клинические проявления заболевания довольно подробно описаны. Но менее известны так называемые его внепищеводные проявления. Так, бронхолегочный симптом встречается у 40-60% больных с рефлюкс-эзофагитом. Часто повторяющиеся пневмонии, хронические бронхиты, приступы бронхиальной астмы при ГЭРБ являются следствием не только микроаспирации, но и рефлекторных механизмов. Определенный интерес вызывает сообщение J. Koufman и M. Cummins (1996 г.) о влиянии гастроэзофагеального рефлюкса на частоту возникновения рака гортани: из 50 пациентов, находившихся на лечении по поводу рака гортани, у 38 (76%) была документально установлена ГЭРБ. R. Loffeld и соавт. отмечают, что около 40% больных ГЭРБ страдают стоматитом, поражением резцов верхней челюсти. Нередко (до 25%) у пациентов с ГЭРБ наблюдаются так называемые стенокардиподобные боли, которые иногда трудно отличить от истинных кардиалгий. В зарубежной литературе этот симптом именуется non cardiac chest pain.

    Известно, что наиболее информативными методами диагностики ГЭРБ являются функциональные исследования, которые позволяют установить диагноз при наличии симптомов заболевания до появления эндоскопических и рентгенологических признаков. К таким методам относят манометрию и 24-часовую pH-метрию пищевода, а также электромиографию пищевода и желудка.

    Снижение давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера при ГЭРБ обнаруживается у 20-80% пациентов. Степень его изменения оценивается разными авторами неодинаково. По одним данным, оно ниже нормы (Р. Katz и соавт., 1986), по другим, не отличается от нормы (С. Pope и соавт., 1981) или низкое не во всех случаях (С. Stoddard, 1987), снижено только при наличии тяжелого эзофагита (P. Kahrilas, 1986), зависит от интенсивности рефлюкса (С. Pope, 1976).

    Основным и наиболее объективным методом диагностики ГЭРБ является 24-часовая рН-метрия. Только с помощью пищеводного рН-мониторинга можно достоверно дифференцировать физиологический и патологический гастроэзофагеальный рефлюкс. Этот метод также является практически обязательным при обследовании пациентов с ГЭРБ.

    Безусловно, приоритет в лечении данного заболевания принадлежит терапевтам-гастроэнтерологам, в арсенале которых сегодня имеются современные препараты: Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы, прокинетики. Консервативная терапия поднялась на качественно новый уровень после появления в конце 80-х годов ингибиторов протонной помпы.

    Но в 20-30% случаев консервативная терапия не приносит положительного эффекта, симптомы остаются или пациенты отмечают ухудшение состояния, побочные проявления употребляемых антацидов и прокинетиков. Антацидные препараты неэффективны также при щелочном рефлюксе, который встречается у 12-20% больных. По данным S. Sontag и соавт. (1997) из Госпиталя ветеранов войны (США), рецидив эзофагита наблюдается практически у всех пациентов после прекращения лечения (лишь постоянный прием омепразола предотвращает рецидив эзофагита у 70% пациентов). Развитие различных осложнений, таких как изъязвления, кровотечения из пищевода, рубцовые стриктуры, вторичный пищевод Барретта, наблюдается у 5-10% больных рефлюксной болезнью.

    Современный уровень развития малоинвазивной хирургии позволяет без повышенного риска и с высокой эффективностью избавить пациента от заболевания, предупредить развитие серьезных осложнений. Но определение показаний к оперативному лечению, их обоснование являются наиболее сложными и спорными вопросами данной проблемы.

    G. Champault и соавт. провели глубокий сравнительный анализ результатов оперативного лечения пациентов с ГЭРБ лапароскопическим и традиционным методами. В итоге, согласно данным рН-метрии и манометрии, изменения в зоне нижнего пищеводного сфинктера оказались практически одинаковыми. Однако частота таких особенностей послеоперационного периода, как парез желудочно-кишечного тракта, пневмония, в группе оперированных традиционным методом была в 2-6 раз выше. Число пациентов с дисфагией, одинофагией, вздутием живота в раннем послеоперационном периоде было одинаковым. После лапароскопических операций пациенты возвращались к обычной работе без каких-либо ограничений через 13-28 дней, тогда как оперированные традиционным методом – лишь через 21-69 дней.

    В настоящее время выделяют следующие наиболее широко применяемые виды лапароскопических антирефлюксных вмешательств: тотальные – по Ниссену, Ниссену-Розетти (360°); парциальные – по Тупе (270°), по Дору (180°), по Belsey (270°); направленные на воссоздание острого угла – по Hill, Коллису-Ниссену.

    Как показывает анализ литературы за последние несколько лет, среди хирургов нет единой позиции и относительно оптимальных сроков консервативной терапии, критериев ее эффективности. Некоторые специалисты считают, что длительность курса консервативного лечения ГЭРБ должна составлять 8-10 нед с последующим контрольным обследованием пациента. Другие авторы предлагают оценивать проявления заболевания и эффективность лечения через определенное время после завершения курса терапии. Иная позиция:

      ориентироваться на рецидив симптомов рефлюксной болезни, который возникает более чем у 60% больных в течение ближайших 6 мес. и у 85%

      в течение 12 мес. после окончания курса консервативной терапии. В некоторых публикациях предлагается более радикальная позиция в отношении показаний к оперативному лечению рефлюксной болезни в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, поскольку консервативная терапия в таких случаях практически бесперспективна (L. Bonavina и соавт., 1993; G. Cadiere и соавт., 1996; F. Casabella, 1996).

    Хирургическое лечение преследует следующие цели:

      восстановление зоны высокого давления в дистальном пищеводе. T. DeMeester считает, что операция должна восстановить давление в нижнем пищеводном сфинктере до уровня, вдвое превышающего остаточное давление в желудке (12 мм рт. ст. против 6 мм рт. ст.);

      восстановление абдоминального отрезка пищевода не менее 2 см дистального пищевода;

      восстановление длины нижнего пищеводного сфинктера около 3 см;

      сохранение способности произвольной рвоты и отрыжки.

    Последний пункт весьма важен, поскольку одной из частых жалоб пациентов в послеоперационном периоде является невозможность самопроизвольной рвоты, но некоторые авторы не склонны рассматривать данный феномен как осложнение оперативного лечения (L. Swanstorm и R. Wayne, 1994).

    Наиболее распространенной и физиологически обоснованной является 360° фундопликация по Ниссену в модификации Розетти. Так, в Италии с 1993 по 1996 г. накоплен опыт 699 лапароскопических антирефлюксных вмешательств, из них 570 (81,5%) в данной модификации. Вместе с тем пациентам с нарушением моторной функции пищевода по гипо- и акинетическому типу этот вид фундопликации не показан ввиду возможности развития послеоперационных осложнений (дисфагия). В таких случаях, а также при ожирении и возникающих технических трудностях выполняются “частичные” – 270° и 180° фундопликации (L. Casciola и соавт., 1997). Наиболее распространенными являются модификации по Тупе и по Дору.

    Согласно данным H. Stein (1996), J. Siewet (1997), у 5-20% пациентов, подвергшихся антирефлюксным вмешательствам, возникают те или иные осложнения. Повторная операция требуется 3-6% пациентов. В послеоперационном периоде наиболее часты такие осложнения, как преходящая дисфагия (5-44%), затрудненная рвота (3-63%), рецидив симптомов (2-10%). К послеоперационным осложнениям относят также ощущение быстрого насыщения, вздутие живота, метеоризм, боли за грудиной, одинофагию, миграцию манжетки. Анализируя собственный опыт, W. Munro и соавт. сообщают о 7 случаях миграции манжетки на 100 операций. B. Dallemagne, подводя итоги оперативного лечения 503 пациентов с ГЭРБ в период 1991-1995 гг., сообщал, что на момент накопления опыта самым частым послеоперационным осложнением был рецидив симптомов ГЭРБ (5%), и связывал это с погрешностями техники операции. За 1992 г. наибольшее число осложнений (8%) были обусловлены дисфагией; следует отметить, что в этот же период практически всем пациентам выполнялась операция по Ниссену-Розетти. В период 1993-1995 гг. практически 20% составили частичные или парциальные фундопликации, а тотальные (360°) фундопликации выполнялись лишь пациентам, у которых не было выявлено нарушений моторной функции пищевода и желудка. В итоге значительно снизился процент осложнений; дисфагия выявлялась в 1-2%, рецидив симптомов заболевания – 0-1% случаев.

    Результаты оперативного лечения большинством авторов признаются весьма удовлетворительными. Наблюдение за пациентами после полной (по Ниссену-Розетти) и частичной (по Тупе) фундопликации на протяжении 3 лет свидетельствовало о том, что обе методики надежно подавляют гастроэзофагеальный рефлюкс и характеризуются приблизительно одинаковой частотой рецидивов – 4,5-5%.

    Таким образом, остается ряд нерешенных вопросов, касающихся показаний к оперативному лечению и объема вмешательства. Но уже сейчас можно с достаточной уверенностью заключить, что лапароскопические операции у пациентов с ГЭРБ имеют существенные преимущества:

      малая травматичность;

      низкая частота интра- и послеоперационных осложнений;

      короткие сроки пребывания в стационаре;

      быстрое восстановление работоспособности.

    Консервативное лечение ГЭРБ даже с использованием самых совершенных антацидных и прокинетических препаратов является симптоматическим. Отсюда сомнительна целесообразность длительного консервативного лечения при достоверно установленном диагнозе ГЭРБ.

    Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России

    С целью получения объективной картины состояния проблемы хирургического лечения ГЭРБ в нашей стране в начале 2000 г. был проведен анкетный опрос руководителей 14 коллективов разных регионов России, имеющих наибольший опыт в лапароскопической хирургии (А.Л. Андреев, А.С. Балалыкин, О.В. Галимов, В.Н. Егиев, С.И. Емельянов, О.Э. Луцевич, В.Н. Малярчук, В.В. Онищенко, В.И. Оскретков, К.В. Пучков, Е.И. Сигал, В.В. Стрижелецкий, С.П. Цветков, М.Ф. Черкасов). Анкетирование позволило узнать мнение о показаниях к операции, технике ее проведения, ближайших и отдаленных результатах лечения. Необходимо сделать поправку на то, что даже самая подробная анкета не исключает фактора субъективизма и определенных неточностей, поэтому анализ ответов на анкетные вопросы дает приблизительное представление об уровне развития антирефлюксной хирургии в нашей стране.

    В отличие от западноевропейских клиник в нашей стране количество больных с ГЭРБ, получающих хирургическое лечение за 1 год, на несколько порядков ниже. В клиниках, приславших ответы на наши вопросы, выполняется в среднем за год от 10 до 40 антирефлюксных операций. Конечно же, истинное число больных, нуждающихся в оперативном лечении, во много раз больше. По-видимому, недостаточная материально-техническая оснащенность клиник и невозможность полноценного диагностического обследования с включением функциональных методов (манометрия пищевода, 24-часовая рН-метрия, исследование моторной функции пищевода), отсутствие преемственности в работе гастроэнтерологов и хирургов объясняет то, что к оперативному лечению прибегают лишь при запущенных формах заболевания.

    Как показывают результаты анкетного опроса, в оценке клинических проявлений заболевания мало внимания уделяется внепищеводной симптоматике, которую отметили только коллеги с опытом лечения ГЭРБ более 30 больных в год. При меньшем количестве оперируемых внепищеводные симптомы отмечены не были.

    Лишь в отдельных клиниках в схему обследования пациентов ГЭРБ наряду с традиционными включают функциональные исследования – манометрию, 24-часовую рН-метрию. В большинстве же учреждений используются лишь рентгенологический и эндоскопический методы, что, не может дать четкого представления о механизме заболевания. Нельзя не принимать во внимание и того, что без оценки моторной функции пищевода возможен неправильный выбор метода операции, что создает предпосылки для послеоперационной дисфагии.

    В большинстве клиник при эндоскопическом исследовании производится биопсия слизистой в дистальном отделе пищевода. При этом отмечено, что тяжесть клинических проявлений часто не соответствует выявленным морфологическим изменениям, т.е. при выраженной клинической картине в слизистой пищевода могут быть лишь признаки поверхностного воспаления и наоборот.

    Самым значительным опытом диагностики и лечения вторичного пищевода Барретта среди опрошенных располагает клиника хирургических болезней № 2 Башкирского медицинского университета (проф. О.В. Галимов), где наблюдались и лечились более 20 таких пациентов. В Институте хирургии им. А.В. Вишневского при обследовании более 200 пациентов с клиникой ГЭРБ только в одном случае имелась рентгенологическая и эндоскопическая картина вторичного пищевода Барретта. Однако морфологически не было выявлено кишечной метаплазии слизистой пищевода, следовательно, диагноз не был подтвержден: он устанавливается исключительно на основании морфологического заключения, подтверждающего цилиндрическую метаплазию слизистой пищевода.

    Что же служит показанием к операциям в клиниках, где производится от 10 до 40 лапароскопических антирефлюксных вмешательств? Единого мнения здесь нет. Большинство исследователей сходятся в том, что неэффективная консервативная терапия, рецидив заболевания в короткие сроки после ее прекращения, язвенный эзофагит являются показаниями к оперативному лечению ГЭРБ. Сроки рекомендуемой медикаментозной терапии составляют от 6 до 12 нед. В клиниках, возглавляемых проф. В.Н. Егиевым, В.Н. Малярчуком, О.В. Галимовым, основным показанием к оперативному лечению являются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

    При оперативном лечении ГЭРБ в основном применяются миниинвазивные технологии. Используют 4-5 троакарных доступов. На вопрос о методе хирургической коррекции пищеводно-желудочного перехода были получены следующие ответы:

      в 6 клиниках используется фундопликация по Ниссену;

      в 5 – по Ниссену и Тупе;

      в 2 клиниках – фундопликация по Дору;

      в других применяются все перечисленные методики фундопликаций.

    Длительность операций в среднем составляет 100-130 мин. Наиболее частыми осложнениями во время операции являются кровотечения, крайне редко случаются перфорации пищевода и повреждения диафрагмы, которые служат показанием перехода на открытую операцию.

    При создании фундопликационной манжеты используются нити Surdgidak, Silk и, к сожалению, викрил, полисорб. Чаще манжета создается ручным швом, реже применяют “Endo-Stitch”. Длительность пребывания пациентов в стационаре составляет в среднем 4-5 дней. Отдаленные результаты оцениваются как хорошие и удовлетворительные более чем в 90% случаев.

    Таким образом, ознакомившись с опытом антирефлюксной хирургии в ряде клиник России, можно полагать, что основными проблемами являются следующие:

      не всегда придается должное значение функциональным методам исследования верхнего отдела пищеварительного тракта;

      остаются разногласия в вопросах сроков и схем оптимальной медикаментозной терапии ГЭРБ, а также критериев оценки ее эффективности;

      наиболее сложным вопросом является определение четких и обоснованных показаний к оперативному лечению рефлюксной болезни.

    Вместе с тем, несмотря на небольшое число ежегодно оперируемых больных, практически во всех клиниках России, из которых были получены ответы, уровень выполняемых лапароскопическим методом антирефлюксных операций представляется весьма удовлетворительным. Качество и надежность методов оперативного лечения ГЭРБ, применяемых специалистами, подтверждается высоким процентом хороших результатов в отдаленном послеоперационном периоде.