Пальпация надключичных лимфоузлов. Техника пальпации лимфоузлов. Исследование лимфатических узлов. За что отвечают шейные лимфоузлы

Затылочные лимфатические узлы. Руки располагают плашмя на затылочных буграх, ощупывают поверхность затылочной кости. У здоровых детей пальпируются не всегда. (краснуха, корь, аденовирусная инфекция и парагрипп)

Околоушные лимф атические узлы. Ощупывают область сосцевидного отростка, область кпереди от мочки уха и наружного слухового прохода. У здоровых детей не пальпируются. (эпидемический паротит)

Подчелюстные лимфатические узлы. Голову ребенка несколько наклоняют вниз. Обычно эти лимфатические узлы пальпируются хорошо и по размерам не более горошины.

Подбородочные лимфатические узлы пальпируют по средней линии подбородочной области

Переднешейные лимфатические узлы пальпируют перемещением пальцев по передней поверхности грудино-клю чично-сосцевидной мышцы в верхнем шейном треугольнике. (корь, инфекционный мононуклеоз, аденовирусная инфекция и парагрипп)

Заднешейные лимфатические узлы пальпируют по задней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы в нижнем шейном треугольнике. (корь, инфекционный мононуклеоз, аденовирусная инфекция и парагрипп)

Надключичные лимфатические узлы пальпируют в надключичных ямках. В норме они не доступны пальпации.

Подключичные лимфатические узлы пальпируют в подключичных ямках. В норме они не доступны пальпации.

Подмышечные лимфатические узлы. Ребенка просят развести руки в стороны. Исследующий вводит пальцы глубоко в подмышечные впадины и просит опустить руки вниз. Эта группа лимфатических узлов обычно пальпируется.

Торакальные лимфатические узлы прощупывают на передней поверхности грудной клетки под нижним краем большой грудной мышцы. В норме они не пальпируются.

Локтевые лимфатические узлы. Руку ребенка сгибают в локтевом суставе под прямым углом, прощупывают желобок двуглавой мышцы. Пальпируются не всегда.

Паховые лимфатические узлы пальпируют по ходу паховой связки.

Подколенные лимфатические узлы пальпируют в подколенных ямках, нога должна быть согнута в коленном суставе. В норме не пальпируются.

31. Пальпация щитовидной железы

32. Сравнительная перкуссия легких

33. Топографическая перкуссия легких – нижний край

34. Перкуторное определение верхушек легких

35. Перкуссия сердца – границы относительной тупости

36. Перкуторное определение ширины сосудистого пучка

37. Перкуссия мочевого пузыря – высота стояния

38. Перкуссия печени топографическая и по Курлову

39. Перкуссия селезенки
40. Перкуторное определения асцита

Больной находится на спине. Палец-плессиметр устанавливают над пупком по срединной линии (параллельно ей) и тихо перкутируют к фланкам живота. Не отнимая пальца-плессиметра, больного поворачивают на противоположный бок и снова перкутируют. Больной стоит. Палец-плессиметр устанавливают над пупком по срединной линии (перпендикулярно ей) и тихо перкутируют сверху вниз. Больного укладывают на спину. Продолжают перкуссию от выявленной границы тупости дальше до лобка. Больной находится на спине. Ладонь левой руки врач прикладывает к боковой поверхности живота, а помощник (или больной) ставит ребром свою кисть на белую линию (создание “волнореза”). Правой рукой врач наносит удары с противоположной стороны.

41. Поисковый и хоботковый рефлекс у новорожденного

Быстрый удар пальцем по губам вызывает вытягивание губ вперед. Этот рефлекс сохраняется до 2-3 мес.

42. Ладонно-ротовой рефлекс

При надавливании большим пальцем на область ладони новорождённого (обеих ладоней одновременно), ближе к тенару, происходит открывание рта и сгибание головы. Рефлекс ярко выражен у новорождённых в норме. Вялость рефлекса, быстрая истощаемость или отсутствие свидетельствуют о поражении ЦНС. Рефлекс может отсутствовать на стороне поражения при периферическом парезеруки. После 2 мес. он угасает и к 3 мес. исчезает
43. Хватательный и Робинсона рефлексы

Появляется у новорождённого при надавливании на его ладони. Иногда новорождённый так сильно обхватывает пальцы, что его можно приподнять вверх (рефлекс Робинзона ). Этот рефлекс является филогенетически древним. Новорождённые обезьяны захватом кистей удерживаются на волосяном покрове матери. При парезахрук рефлекс ослаблен или отсутствует, у заторможенных детей - реакция ослаблена, у возбудимых - усилена. Рефлекс физиологичен до 3 - 4 месяцев, в дальнейшем на базе хватательного рефлекса постепенно формируется произвольное захватывание предмета. Наличие рефлекса после 4 - 5 месяцев свидетельствует о поражении нервной системы.

Такой же хватательный рефлекс можно вызвать и с нижних конечностей. Надавливание большим пальцем на подушечку стопывызывает подошвенное сгибание пальцев. Если же пальцем нанести штриховое раздражение на подошву стопы, то происходит тыльное сгибание стопы и веерообразное расхождение пальцев (физиологическийрефлекс Бабинского ).

44. Защитный и ползанья рефлексы

Защитный: Ребенка кладут на живот лицом вниз - Поворот головы в сторону

Ребенка кладут на живот, подставляют под подошвы ладонь - Отталкивается ногами

45. Рефлекс Моро

Хлопают руками по поверхности, на которой лежит ребенок на расстоянии 15-20 см с двух сторон от головы, либо быстрым движением разгибают ноги- Отведение рук в стороны с разгибанием пальцев (I фаза), возврат рук в исходное положение (11 фаза); движения рук носят характер охваты- вания туловища

46. Рефлексы опоры и автоматической ходьбы

Ребенка берут за подмышечные впадины со стороны спины, приподнимают. Ставят на опору при небольшом наклоне туловища вперед - Сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах; опирается полной стопой,«стоит» на полусогнутых ногах, совершает шаговые движения
47. Рефлекс Галанта

Раздражение кожи спины вблизи и вдоль позвоночника (паравер- тебрально) - Изгибает туловище дугой, открытой в сторону раздражителя

48. Рефлекс Переса

Ребенка кладут на руку исследующего, проводят пальцем от копчика к шее по остистым отросткам позвонков - Поднимает таз, голову, сгибает руки и ноги

49. Симптом дряблых плеч

Симптом «дряблых плеч» – плечи ребёнка обхватывают сзади двумя руками и активно поднимают вверх. При мышечной гипотонии это движение даётся легко, при этом плечи касаются мочек ушей.

50. Симптом «щелчка» у новорожденного
Выявляется только у детей в возрасте до 2-3 месяцев. Малыша укладывают на спину, его ножки сгибают, а затем аккуратно сводят и разводят. При нестабильном тазобедренном суставе происходит вывихивание и вправление бедра, сопровождающееся характерным щелчком.

51. Измерение размера большого родничка

Наложить сантиметровую ленту на голову ребенка в области большого родничка и измерить расстояние от стороны к стороне – Углы большого родничка переходят в швы черепа, поэтому возможно искажение результатов – Обеспечение достоверности результатов исследования

52. Антропометрия новорожденного

* Рост- измеряется в положении лежа на спине с помощью горизонтального ростомера. Макушку упирают в неподвижную планку ростомера. Голову фиксируют так, чтобы нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода были в одной плоскости. Ноги ребенка распрямляют легким нажимом на гколени, подвижную планку ростомера плотно прижимают к пяткам.(48-52)

* Окружность головы- измеряют сантиметровой лентой.Лента должна прходить через надбровные дуги и затылок.(34-36)

* Окружность грудной клетки- измеряют трижды-при спокойном дыхании, на высоте вдоха и при выдохе.(у новорожденных 1 раз).Ленту накладывают под углами лопаток, при отведенных в сторону руках, а спереди проводят над сосками.(32-34)

* Измерение массы тела- проводят на специальных электронных весах с максимальной допустимой нагрузкой до 10 кг и точностью измерений до 1 г.(3200-3500) 53.

53. Экскурсия грудной клетки

Сантимметровая лента проводиться по нижним углам лопаток и верхушке мечевидногоотростка. Измерение окружности грудной клетки проводится на вдохе и на выдохе.

Разница величии окружностей грудной клетки на высоте вдоха и выдоха отражает подвижность грудной клетки, которую правильнее называть экскурсией грудной клетки во время дыхания . Формула расчета этого показателя:

Экскурсия грудной клетки = Окружность грудной клетки на вдохе - Окружность грудной клетки на выдохе. Если полученный результат равен 4 см и менее, его расценивают как низкий. Если он равен 5 - 9 см - средним, а если 10 см и более -высоким.

54. Измерение артериального давление у ребенка – на манекене

Размеры манжеты для измерения АД:

Дети 1 года – 3,5 - 7 см; дети 2-4 лет - 5,5 – 11 см;

дети 2 года – 4,5 - 9 см; дети 4-7 лет 6,5 – 13 см;

дети до 10 лет 8,5 – 15 см.

Алгоритм действий:

Выполнение.	Обоснование.
1. Объяснить (ребёнку) родственникам цель и ход процедуры. Получить согласие.	- Соблюдение права пациента на информацию.
2. Ребёнок лежит либо сидит у стола.	- Положение, в котором может быть получен достоверный результат.
3. Рука расслаблена, расположена ладонью вверх, плечо находится под углом к поверхности опоры (в положении сидя).
4. Воздух из манжеты должен быть удален. Зазор между манжетой и поверхностью плеча 1-1,5 см (должен входить один палец).	- Подготовка манжеты к началу измерения.
5. Манжета накладывается на плечо на 2см выше локтевого сгиба.	- Положение, при котором может быть получен достоверный результат.
6. Соединить тонометр с манжетой. Закрыть вентиль на груше. Фонендоскоп приложить в локтевом сгибе на проекцию плечевой артерии.	- Подготовка тонометра к началу измерения.
7. Воздух нагнетать постепенно до уровня, превышающего на 20 мм.рт. ст тот уровень, при котором исчезает пульс на плечевой артерии.	- Пережатие артерии необходимо для измерения давления крови в артерии.
8. Открыть клапан тонометра, выслушать появление первого удара, а затем последнего удара пульса, что будет соответствовать максимальному и минимальному артериальному давлению.	- При первом ударе фиксируется давление крови в артерии во время систолы, при окончании пульсации – во время диастолы.

55. Методика определения пульса на периферических артериях – на манекене

56. Прием Геймлиха

57. Тройной прием Сафара

Перед тем как начинать выполнять спасительный прием, нужно удалить изо рта и носа видимые инородные тела и рвотные массы. Признанный метод начала реанимации или тройной прием Сафара выполняется так:

Голова лежащего на твердой поверхности человека запрокидывается назад.
Руками открывается рот.
Выдвигается нижняя челюсть.

Эти последовательные действия открывают дыхательные пути, становится возможной сердечно-легочная реанимация.

58. Сердечно-легочная реанимация у новорожденного

Методика непрямого массажа сердца. Используя 2 или 3 пальца правой руки, нажимают на грудину в месте, расположенном на 1,5-2см ниже за пересечения грудины с сосковой линией. У новорожденных и детей грудного возраста нажатия на грудину можно производить, расположив большие пальцы обеих рук в указанном месте, обхватив ладонями и пальцами грудную клетку. Глубина прогибания грудины вглубь составляет от 0,5 до 2,5см, частота нажатий не меньше 100 раз в 1 мин., соотношение нажатий и искусственного дыхания - 5:1. Массаж сердца проводят, положив пациента на твердую поверхность, или подложив под спину ребенка грудного возраста левую руку

59. Сердечно-легочная реанимация у подростка

60. Восстановительное положение

61. Верхний и нижний рефлекс Ландау

Верхний рефлекс Ландау

Ребенка держат свободно в воздухе лицом вниз на руках, расположенных под его животом - Поднимает голову, устанавливает ее по средней линии и приподнимает верхнюю часть туловища

Нижний рефлекс Ландау

Ребенка 5-6 мес кладут на живот - Разгибает и поднимает ноги

62. Оценка физического развития ребенка первого года жизни

Оценка роста

Длина тела новорожденного обычно составляет 48-52 см. Общее увеличение длины тела ребенка за год составляет в среднем 25 см. Таким образом, к концу первого года жизни она достигает 75-77 см.

Оценка окружности головы.

Соотношение размеров окружности грудной клетки и окружности головы При рождении окружность головы (34-36 см) превышает окружность грудной клетки (32-34 см) на 1-2 см, в возрасте 3-4 мес эти параметры сравниваются. К концу первого года жизни окружность грудной клетки превышает окружность головы на 1-2 см.

Оценка массы тела

Масса тела доношенного новорожденного составляет 3200-3500 г. За первые 3-4 дня масса тела уменьшается на 5-6%. Происходит так называемая физиологическая потеря массы тела. Этот дефицит восстанавливается к 7-10 дню жизни, затем масса тела неуклонно увеличивается. Ежедневная прибавка массы тела составляет: - в первые 3 мес жизни - 23-30 г; - с 4-го по 6-й месяц - 20-25 г. Средняя ежемесячная прибавка массы тела составляет: - в I полугодии - 800 г; - во И полугодии - 400 г. Ориентировочный расчет долженствующей массы тела в I полугодии проводят по формуле: масса тела ребенка 6 мес равна 8200 г, на каждый недостающий месяц вычитают по 800 г. В среднем за первые 6 мес здоровый ребенок прибавляет в массе 4300 г. Ориентировочный расчет долженствующей массы тела во II полугодии проводят по формуле: масса тела ребенка 6 мес равна 8200 г, на каждый последующий месяц прибавляют по 400 г (у детей до 12 мес).

63. Оценка физического развития ребенка старше года

Для ориентировочной оценки длины тела у детей старше 1 года можно использовать следующий метод:

· в возрасте 4 лет длина тела новорожденного удваивается и составляет 100 см,

· если возраст меньше 4 лет, то рост (см) = 100- 8(4-п),

· если больше 4 лет, то рост = 100 + 6(п-4), где п - число лет.

В возрасте 8 лет рост достигает 130 см, в возрасте 12 лет длина тела утраивается по сравнению с новорожденным и составляет 150 см. С 10-12 лет начинается ускорение роста, достигающее максимума у мальчиков в 13,5- 15,5 лет, у девочек в 10-12 лет. В период вытяжения возможно увеличение роста на 8-10 см в год, этот процесс индивидуален и связан с конституциональными особенностями. Процесс роста останавливается к 18-19 годам у юношей, и к 16-17 годам у девушек.

Оценка соотношения окружности головы к окружности грудной клетки

К концу первого года жизни окружность грудной клетки превышает окружность головы на 1-2 см. После 1 года окружность грудной клетки превышает окружность головы на величину от п до 2п, где п - возраст ребенка.

Оценка массы тела

В дальнейшем масса тела ребенка увеличивается в среднем: - на 2-м году жизни - на 2,5 кг; - на 3-м году - на 2 кг; - с 3-го по 10-й год - ежегодно на 2 кг; - с 10-го по 15-й год - ежегодно на 3-4 кг. Для детей в возрасте 2-11 лет существует формула ориентировочного расчета долженствующей массы тела:

масса тела (кг) = 10,5 + 2п,

где п - возраст ребенка до 11 лет; 10,5 - средняя масса тела ребенка в 1 год. Для детей старше Злет приблизительный расчет массы тела следующий: - ребенок 7 лет при длине тела 125 см имеет массу тела 25 кг; - на каждые недостающие 5 см из 25 кг вычитают 2 кг; - на каждые 5 см более 125 см к 25 кг прибавляют 3 кг, а для детей периода полового созревания - 3,5 кг.

Таким образом, увеличение массы тела растущего ребенка имеет следующие закономерности:

К концу первого года жизни масса тела новорожденного ребенка утраивается;

К 6-7 годам масса тела годовалого ребенка удваивается;

К 11-12 годам масса тела годовалого ребенка утраивается.

64. Динамика окружности головы на 1м году жизни

Оценка окружности головы

При рождении окружность головы в среднем составляет 34-36 см, ее увеличение на первом году жизни представлено в табл. 3-3. В возрасте 1 года окружность головы составляет в среднем 46 см, в 5 лет - 50 см, в 10 лет - 55 см.

65. Семиотика поражения лимфатических узлов - теоретический вопрос

Семиотика поражения лимфатических узлов

· Локальное (регионарное) соответственно зоне дренирования наблюдается при гнойных кожных инфекциях: - инфицированной ране; - фурункулезе; - фолликулите; - пиодермиях.

Увеличение лимфатических узлов

· шейной группы наблюдается при следующих заболеваниях: - ангине; - скарлатине; - дифтерии; - начальных стадиях лимфогранулематоза (плотноэластические, сливаются в конгломераты, безболезненные, на ощупь напоминают «мешок с картофелем»); - начальных стадиях лимфосаркомы (увеличенные, очень плотные, безболезненные); - туберкулезе (лимфатические узлы образуют плотные, безболезненные «пакеты» с казеозным некрозом, спаянные между собой, кожей и подкожной клетчаткой и с заживлением в виде «звездчатых рубцов»).

Увеличение лимфатических узлов

· кубитальных или подмышечных возможно при: - болезни «кошачьей царапины»; - локальных инфекциях в области кисти. Локальный воспалительный процесс в самом лимфатическом узле протекает как банальный лимфаденит. Лимфоузел увеличивается в размерах, кожа над ним гиперемирована, определяется выраженная болезненность. При гнойном расплавлении возникает флюктуация.

66. Формирование физиологических изгибов позвоночника

Позвоночник новорожденного имеет вид дуги, вогнутой спереди.

Физиологические изгибы начинают формироваться в 3-4 мес.

· Шейный лордоз развивается после того, как ребенок начинает держать голову (с 3 месяцев).

· Грудной кифоз появляется, когда ребенок начинает сидеть (5-6 мес).

· Поясничный лордоз начинает формироваться после 6-7 мес, когда ребенок начинает вставать. Одновременно (компенсаторно) формируется крестцовый кифоз.

67. Появление молочных зубов

Молочные (временные) зубы у детей прорезываются обычно в 5-7 мес в определенной последовательности, при этом одноименные зубы на правой и левой половинах челюсти появляются одновременно (рис. 6-5а). Порядок прорезывания молочных зубов следующий: · два внутренних нижних и два внутренних верхних резца, а затем два наружных верхних и два наружных нижних резца (к году - 8 резцов); · в 12-15 мес - первые временные моляры (передние коренные), · в 18-20 мес - клыки, · в 22-24 мес - вторые временные моляры (задние коренные). Таким образом, к 2 годам у ребенка 20 молочных зубов. · Для ориентировочного определения должного количества молочных зубов можно использовать следующую формулу: X = п - 4, где п - возраст ребенка в месяцах; X - количество молочных зубов.

68. Ориентировочная оценка количества постоянных зубов

Для ориентировочной оценки количества постоянных зубов можно использовать формулу:

где п - возраст ребенка в годах; X - число постоянных зубов.

69. Особенности переломов костей у детей раннего возраста

Надкостница у детей толще и хорошо васкуляризированна, кость легко ломается, но удерживается ей – перелом по типу зеленой веточки

70. Методика исследования кожи

Для оценки состояния кожных покровов проводят расспрос, осмотр, пальпацию и специальные пробы.

РАССПРОС И ОСМОТР

Осмотр ребенка по возможности проводят при естественном дневном освещении. Кожные покровы осматривают последовательно сверху вниз: волосистую часть головы, шею, естественные складки, паховые и ягодичные области, ладони, подошвы, межпальцевые промежутки. При осмотре оценивают: - цвет кожи и его равномерность; - влажность; - чистоту (отсутствие высыпаний или других патологических элементов, например шелушения, расчесов, кровоизлияний); - состояние сосудистой системы кожи, в частности локализацию и выраженность венозного рисунка; - целостность кожных покровов; - состояние придатков кожи (волос и ногтей).

Кожные высыпания Кожные высыпания (морфологические элементы) могут затрагивать различные слои кожи, а также ее придатки (потовые и сальные железы, волосяные фолликулы). Первичные морфологические элементы появляются на неизмененной коже. Их подразделяют на бесполостные (пятно, папула, узел и др.) и полостные с серозным, геморрагическим или гнойным содержимым (пузырек, пузырь, гнойничок)

Вторичные морфологические элементы появляются в результате эволюции первичных (табл. 5-4).

Состояние придатков кожи. При осмотре волос обращают внимание на равномерность роста, определяют соответствие степени развития волосяного покрова и его распределения на теле возрасту и полу ребенка. Оценивают внешний вид волос (они должны быть блестящими с ровными концами) и состояние кожи волосистой части головы. При осмотре ногтей обращают внимание на форму, цвет, прозрачность, толщину и целостность ногтевых пластинок. Здоровые ногти имеют розовый цвет, ровные поверхности и края, плотно прилегают к ногтевому ложу. Околоногтевой валик не должен быть гиперемированным и болезненным.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпацию кожи проводят последовательно сверху вниз, а в участках повреждения - с особой осторожностью. Оценивают влажность, температуру и эластичность кожи. Влажность определяют поглаживанием кожи симметричных участков тела, в том числе кожи ладоней, стоп, подмышечных и паховых областей. Температуру можно определить на ощупь, прикладывая кисть тыльной поверхностью к коже спины. Температура кожи отражает температуру внутренней среды организма. Обычно температуру тела измеряют в подмышечной ямке. У детей раннего возраста, ослабленных больных и пациентов, находящихся в полубессознательном состоянии, температуру тела можно измерять в полости рта, паховой складке или прямой кишке. В норме температура в подмышечной ямке на 0,5-1 °С ниже, чем в полости рта и прямой кишке, где она обычно не превышает 37,5 °С. При симметричной пальпации можно определить локальное изменение температуры, чаще связанное с местным воспалением. Исследуя эластичность, кожу собирают в складку большим и указательным пальцами в местах с наименее выраженным слоем подкожной клетчатки: на передней поверхности грудной клетки над ребрами, на тыле кисти, в локтевом сгибе (рис. 5-21). Эластичность кожи считают нормальной, если образуется большое количество мелких складок, расправляющихся сразу же после отнятия пальцев и не оставляющих белых полосок. Медленное расправление крупной грубой складки или появление на ее месте белой полоски говорит о снижении эластичности кожи

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЫ

Оценка состояния стенки кровеносных сосудов Состояние стенки кровеносных сосудов можно определить на основании трех симптомов. Симптом жгута: на среднюю треть плеча накладывают резиновый жгут так, чтобы прекратить венозный отток, не нарушая артериального притока (пульс на лучевой артерии должен быть сохранен). Через 3-5 мин при повышенной ломкости кровеносных сосудов в области локтевого сгиба и предплечья появляется петехиальная сыпь.

Патологическим считают появление более пяти петехиальных элементов в области локтевого сгиба. Симптом щипка: необходимо захватить кожную складку на передней или боковой поверхности груди большим и указательным пальцами обеих рук (расстояние между пальцами обеих рук - 2-3 мм) и смещать ее части поперек длины складки в противоположных направлениях. При повышенной ломкости кровеносных сосудов на месте шипка появляются кровоизлияния. Молоточковый симптом: не вызывая болевых ощущений, постукивают молоточком по грудине. Симптом положителен при появлении на коже ребенка геморрагий.

Исследование дермографизма Для оценки тонуса кровеносных сосудов кожи исследуют местный дермографизм. Для этого кончиком ногтя пальца руки с небольшим нажимом делают несколько штрихов на коже груди или живота. В норме через 5-20 с появляется белая полоса (белый дермографизм), характеризующая симпатическое влияние. Через 1-10 мин она сменяется красной полосой (красный дермографизм), характеризующей парасимпатическое влияние и сохраняющейся не более 2 ч (рис. 5-22). При отклонении времени появления или сохранения того или иного вида дермографизма говорят о симпатикотонии или ваготонии соответственно.

Другие исследования При необходимости применяют ряд специальных методик, в частности биопсию кожи или ее патологических образований. Для уточнения этиологии инфекционного поражения делают мазки, отпечатки и соскобы. Иммунологическую реактивность оценивают с помощью кожных аллергических проб с туберкулином, с аллергенами.

71. Изменение кожи –сыпь при менингококцемии

Менингококковая инфекция

Сыпь представлена геморрагическими элементами неправильной (звездчатой) формы размером от 1-2 мм до 5-6 см различной окраски (от розово-красной до темновишневой)

72. Изменение кожи – сыпь при скарлатине

Скарлатина Мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне с преимущественной локализацией в кожных складках, локтевых сгибах, паховой области, под коленями

73. Изменение кожи – сыпь при ветрянке

Ветряная оспа Появление макуло-папулезных элементов, превращающихся в течение нескольких часов в везикулы (рис. 5-36). В последующем везикулы лопаются и подсыхают, образуя бурые корочки. Высыпания отмечают на слизистых оболочках, волосистой части головы, коже лице, туловища и конечностях

74. Изменение кожи – сыпь при кори

Корь Пятнисто-папулезная сыпь на неизмененном фоне кожи с этапным (в течение 3 дней) распространением сверху вниз и с исходом в светло-коричневую пигментацию и отрубевидное шелушение

75. Изменение кожи – пурпура

76. Изменение кожи – экхимозы

77. Изменение кожи – дермографизм

78. Изменение кожи – желтуха

Физиологическая желтуха новорожденных

У большинства новорожденных появляется на 2-3-й день жизни и исчезает к 7-10 дню. Она связана с повышенным разрушением эритроцитов и незрелостью ферментных систем печени (недостаточность глюкуронилтрансферазы), превращающих несвязанный (свободный) билирубин крови в связанный (растворимый)

Желтушность кожных покровов Окрашивание кожи и слизистых оболочек в желтый цвет обусловлено отложением в них билирубина при повышении его концентрации в крови. Гипербилирубинемия возникает при поражении печеночной паренхимы, обтурации или сдавлении извне общего желчного протока, а также при усиленном гемолизе эритроцитов. В первую очередь возникает иктерич- ность склер, мягкого неба и нижней поверхности языка. Как упоминалось ранее, физиологическая желтуха возникает на 2-3-й день жизни и исчезает к 7-10-мудню. Более раннее появление желтухи (на 1-2-й день жизни) или медленное ее исчезновение свидетельствуют о патологии. Желтуху у новорожденных, обусловленную повышением в крови концентрации конъюгированного билирубина, можно наблюдать при внутриутробных инфекциях, сепсисе, гепатите, атрезии и гипоплазии желчных протоков (при этом иктеричность приобретает зеленоватый оттенок). Желтуху у новорожденных, обусловленную повышением в крови концентрации неконъюгированного билирубина крови, отмечают при гемолитической болезни, иногда при гипоальбуминемии у недоношенных (из-за нарушения транспорта билирубина на фоне выраженных гипоксии и ацидоза). У детей более старшего возраста желтуха чаще развивается на фоне вирусного гепатита, значительно реж е- при врожденных нарушениях метаболизма билирубина (синдромы Криглера-Найяра, Жильбера). Желтуха также возникает при некоторых нарушениях в обмене веществ: галактоземии, непереносимости фруктозы, тирозинемии, муковисцидозе, недостаточности о^-антитрипсина, гликогенозах, болезни Гоше. Ж елтушное окрашивание может возникать при нарушении обмена каротина с задержкой его превращения в витамин А или при избыточном поступлении в организм каротиноидов в составе пищи (морковь, цитрусовые, тыква, яичные желтки). При этом желтеют только ладони и подошвы, а склеры и слизистые оболочки никогда не окрашиваются.

79. Изменение кожи – экссудативно-катаральный диатез

80. Изменение кожи – крапивница

81. Общий анализ крови – норма у ребенка 1 дня
82. Общий анализ крови – норма у ребенка 5 дней
83. Общий анализ крови – норма у ребенка 1 года
84. Общий анализ крови – норма у ребенка 5 лет
85. Общий анализ крови – норма у ребенка 10 лет

86. Общий анализ крови – изменения при железодефицитной анемия

* Микроцитарная (снижен MCV)

* Гипохромная (Сижен MCH= численно ЦП,Cнижена MCHC)

* Гипо\норморегенераторная(<1% ретикулоцитов)

87. Общий анализ крови – изменения при вирусной инфекции

* Лейкопения

* Лимфоцитоз

88. Общий анализ крови – изменения при бактериальной инфекции

* Нейтрофильный лейкоцитоз

89. Общий анализ крови – изменения при остром лейкозе

* Бластные клетки (миелобласты)

* тромбоцитопения

* Лейкемический провал (отсутствие промежуточных форм между бластными и зрелыми клетками)

90. Общий анализ крови – тромбоцитопения

* Тробмоцитопения <150 х 10\9

91. Биохимический анализ крови – изменения при гепатите

Вир гепатит А (преджелтушный период) Повышение активности почти всех печеночных ферментов (ALT, AST), диспротеинемия и повышение бетта-липидов. повышение концентрации конъюгированного билирубина (часто) (желтушный период) Повышение АСТ и АЛТ и других печеночных ферментов. Повышение уровня конъюгированного билирубина лишь при тяжелых формах и не у всех больных. легкая форма до 85 мкмоль/л. Протромбиновый индекс 80% среднетяжелая-до 150 мкмоль/л. П.И. 60-70% тяжелая 150 мкмоль/л. П.И. 40-60% В основном повышается концентрация конъюгированных фракций. АЛТ, АСТ повышается у всех пациентов. *в общем анализе СОЭ не меняется, может быть лейкопения, моноцитоз, лимфоцитоз

Вир гепатит В У большинства детей в крови уменьшается общий белок. Так же повышена концентрация печеных ферментов. В желтушный период снижается П.И.

Вир гепатит С Гиперферментемия повышение активности АЛТ и АСТ. Аутоиммунный гепатит Гипергаммаглобулинемия, увеличение IgG Резкое увеличение СОЭ, снижение концентрации общего белка.

92. Биохимический анализ крови – изменения при рахите

Концентрация фосфора может снижаться до 0,65 ммоль/л (норма у детей до года 1,3-2,3) Концентрация кальция составляет 2-2,3 ммоль/л (норма 2,5-2,7) Активность щелочной фосфатазы повышается (ALP)

93. Общий анализ мочи – норма

94. Общий анализ мочи – протеинурия

95. Общий анализ мочи – гематурия

96. Анализ мочи по Нечипоренко – норма

97. Анализ мочи по Нечипоренко – гематурия

98. Анализ мочи по Нечипоренко – лейкоцитурия

99. Анализ мочи по Зимницкому – норма

*у детей грудного возраста (10 дней от рождения) показатели в пределах от 1008 до 1018 г\л; для ребенка, возраст которого составляет от 2 до 3 лет, нормальными считаются цифры, которые будут колебаться в пределах от 1007 до 1017 г\л;

для детей, возрастом от 4 и до 12 лет, показатели плотности мочи могут находиться в пределах от 1012 до 1020 г\п;

для детей, возраст которых перешел за отметку 12 лет, а так же для взрослых, нормальными будут считаться показатели, которые будут находиться в границах от 1010 до 1022 г\л.

100. Анализ мочи по Зимницкому – гипостенурия

снижение норм

©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-10-12

Лимфатические узлы - органы лимфоцитопоэза и образования антител, располагающиеся по ходу лимфатических сосудов. В организме имеется 600-700 лимфатических узлов, наибольшее их количество находится в брыжейке (200-500), в корне легкого (50-60), в подмышечной ямке (8-37). Вес лимфатических узлов составляет 500-1000 г, что соответствует примерно 1% массы тела. Величина лифмоузлов колеблется от 1 до 22 мм в длину.
Лимфоузлы располагаются в рыхлой соединительной ткани между кожей и мышцами, нередко рядом с крупными кровеносными сосудами. Они имеют соединительнотканную капсулу с примесью гладкомышечных волокон, что позволяет узлу сокращаться и перемещать лимфатическую жидкость. Паренхима лимфоузла подразделяется на корковое и мозговое вещество. Лимфоузлы, через которые протекает лимфа от внутренних органов, называются висцеральными, узлы, находящиеся на стенке полостей - париетальными или соматическими. Лимфоузлы, принимающие лимфу от внутренних органов и конечностей, называются смешанными. Наибольшего роста лимфоузлы достигают к 25 годам, после 50 лет количество функционирующих лимфоузлов уменьшается, мелкие атрофируются, некоторые срастаются с рядом лежащими, в результате чего у лиц старших возрастов преобладают крупные лимфоузлы.
Лимфатические узлы выполняют функцию лимфоцитопоэза, барь- ерно-фильтрационную, иммунологическую функцию. Они участвуют в процессах пищеварения и обмена веществ, выполняют функцию
депо лимфы, участвуют в лимфооттоке. Функция лимфоузлов находится под контролем нервной системы и гуморальных факторов.
Физическому исследованию - осмотру и пальпации доступны в основном периферические узлы, из внутренних - лишь мезентериальные (узлы брыжейки кишечника). Исследование проводится в местах наибольшего скопления лимфоузлов: затылочная, заушная, околоушная, поднижнечелюстная и подбородочная области, шея, подмышечные, локтевые, подколенные ямки, паховые области {табл. 4).
Таблица 4. Топография, количество, размеры поверхностных лимфоузлов

Название, локализация	Область исхода приносящих лимфатических сосудов	Количество	Размеры в мм
1	2	3	4
Затылочные* область прикрепления мышц головы и шеи к затылочной области	Кожа, клетчатка и мышцы затылка и задней части шеи	1-3	-
Заушные над сосцевидным отростком	Кожа, клетчатка височной и теменной области, ушной раковины, наружного слухового прохода	1-4	-
Околоушные* области околоушных слюнных желез	Наружное и среднее ухо, кожа лба, височной области, корня носа, век, околоушная слюнная железа, слизистая оболочка носа	3-4	-
Поднижнечелюстные: подкожная клетчатка под нижней челюстью, сзади жевательных мышц	Кожа, клетчатка лица, век, носа, щек, верхней и нижней губ, подбородка, а также десен, неба, зубов, миндалин	4-6 и более	до 5

1	2	3	4
Подбородочные: между нижней челюстью, подъязычной костью и передними брюшками двубрюшных мышц	Язык, слюнная железа, кожа подбородочной области и нижней губы, десны, зубы	1-4	-
Шейные, боковая и передняя область шеи, вдоль наружных и передних яремных вен	Кожа, клетчатка и органы шеи, пищевод, желудок	2-4	до 5
Предгортанные. передняя поверхность гортани	Гортань, трахея, щитовидная железа	1-2	до 5
Подмышечные подмышечная ямка	Верхняя конечность, передняя и боковая поверхность грудной стенки, спина, верхняя часть живота, молочная железа, задняя поверхность грудной клетки	12-45	до 10
Локтевые: локтевая ямка	Медиальная поверхность руки, предплечья	1-3	-
Межреберные. межреберные промежутки	Париетальная плевра, грудная стенка	1-6	-
Паховые и подпаховые: области бедренных треугольников, поверхностная пластинка широкой фасции бедра	Кожа, клетчатка нижней конечности, промежность, половые органы, передняя брюшная стенка ниже пупка	4-20	до 20
Подколенные: подколенная ямка	Кожа и клетчатка задней голени и пяточной кости	4-6	-

Проводя осмотр, необходимо обратить внимание на:

величину лимфоузлов,
окраску кожи над лимфоузлами,
целостность кожи над лимфоузлами (наличие свищей и рубцов). У здорового человека при осмотре любого места наибольшего скопления лимфоузлов увидеть их контуры невозможно, так как они достаточно глубоко расположены в рыхлой подкожной клетчатке. Окраска кожи над лимфоузлами обычная, отека кожи и подкожной клетчатки, покраснения и нарушения целостности кожи нет.

При осмотре можно увидеть лишь значительное увеличение лимфоузлов - более 2-5 см в диаметре. Покраснение кожи - безусловный признак воспалительного процесса в лимфоузлах и окружающих их тканях. Свищи и рубцы - свидетельство их настоящего или прошлого воспаления с нагноением.
Пальпация лимфатических узлов - основной и наиболее информативный метод их исследования. Она проводится последовательно по правилу «сверху вниз» - начиная с затылочных, поднижне- челюстных и заканчивая подколенной ямкой. Принцип пальпации заключается в том, чтобы отыскать лимфоузлы в соответствующем регионе, прижать их подушечками конечных фаланг к плотной поверхности и сделать скользящее движение с перекатом через узлы, можно делать круговые движения над узлами. Прием повторяется 2-3 раза, пальцы обследуют весь регион. Обращаем внимание на положение конечных фаланг - они должны ложиться на кожу плоско и погружаться параллельно поверхности кожи.
По результатам пальпации даются характеристики лимфоузлов по следующим критериям:

величина в мм,
форма,
консистенция (эластичность),
характер поверхности,
подвижность,
спаянность между собой и с кожей,
наличие флюктуации,
местная температура,
болезненность.

Исследование обязательно проводится в симметричных регионах одновременно левой и правой рукой, либо сначала с одной стороны, затем с другой.

Топография, количество лимфоузлов в исследуемом регионе, максимальные размеры наибольших из них представлены в табл. 4. Пальпацию узлов желательно проводить в той же последовательности, как и в таблице.
Локализация лимфоузлов лица, головы и шеи представлена на рис. 39.
Техника пальпации лимфоузлов в разных регионах имеет свои особенности. При исследовании врач всегда находится перед пациентом, за исключением пальпации подколенных ямок.
Затылочные лимфоузлы. Руки врача укладываются на боковые поверхности, а пальцы левой и правой руки одновременно ощупывают пространство выше и ниже края затылочной кости. В норме эти узлы не пальпируются {рис. 40).
Заушные лимфоузлы. Положение рук врача прежнее, пальцы ощупывают заушную область от основания ушных раковин и над всей поверхностью сосцевидных отростков. В норме лимфоузлы не пальпируются (рис. 41).
Околоушные лимфоузлы. Пальпация проводится по направлению вперед от козелков от скуловых дуг вплоть до угла нижней челюсти. В норме лимфоузлы не пальпируются (рис. 42).
Поднижнечелюстные лимфоузлы. Голова пациента держится прямо или лучше ее слегка наклонить вперед, чтобы расслабить мышцы области исследования. Обе кисти врача или одна кисть с полусогнутыми пальцами в положении супинации устанавливаются в подбородочной области на уровне передней поверхности шеи и погружаются в мягкие ткани подчелюстной области (рис. 43). Затем делается скользящее, выгребающее движение к краю челюсти. В этот момент лимфоузлы прижимаются к челюсти, проскальзывают под пальцами. Пальпация проводится последовательно - у угла челюсти, по средине и у переднего края, так как лимфоузлы располагаются цепочкой вдоль внутреннего края челюсти. Их количество до 10, а максимальная величина - до 5 мм.
Подбородочные лимфоузлы. Пальпация проводится правой рукой, а левой врач поддерживает голову сзади, препятствуя отклонению ее назад (рис. 44). Голова пациента должна быть чуть наклонена вперед для расслабления мышц места исследования. Правой рукой с пальцами в положении супинации ощупывается вся подбородочная область от подъязычной кости до края челюсти. Лимфоузлы чаще не пальпируются.

Рис.39. Лимфоузлы лица, головы и шеи.

Рис.41. Пальпация заушных лимфоузлов.

Рис. 43. Пальпация поднижнече- люстных лимфоузлов.

Рис. 44. Пальпация подбородочных лимфоузлов

Рис. 45. Пальпация шейных лимфоузлов А - в переднем шейном треугольнике;
Б - в заднем шейном треугольнике.

Шейные лимфоузлы. Исследование проводится в медиальных, а затем в латеральных шейных треугольниках, сначала с одной, затем с другой стороны, либо одновременно с двух сторон (рис. 45). При прощупывании лимфоузлов в переднем шейном треугольнике пальцы надо расположить в положение пронации вдоль киватель-

ной мышцы. Лучше пальпировать 1-2 пальцами - указательным и средним, начиная от угла нижней челюсти и продолжая вдоль всего переднего края кивательной мышцы. При прощупывании пальцы прижимаются к фронтальной плоскости - к позвоночнику, а не к гортани. Особо обращаем внимание на тщательное исследование лимфоузлов у угла челюсти в области сонного треугольника.
Боковые поверхности шеи ощупываются с двух сторон одновременно или поочередно. Вытянутые пальцы врача вначале устанавливаются поперек заднего края кивательных мышц, прощупывают ткани от сосцевидных отростков до ключиц. Затем прощупываются обе боковые поверхности шеи вперед от длинных мышц шеи и краев трапециевидных мышц. Обращаем внимание на недопустимость во время пальпации сильного сгибания пальцев, вся конечная фаланга каждого пальца должна плоско лежать на исследуемой поверхности, совершая погружение, скольжение и круговые движения. В норме на боковых поверхностях шеи прощупываются единичные лимфоузлы величиной до 5 мм.
Предгортанные лимфоузлы. Ощупывается вся передняя поверхность гортани и трахеи от подъязычной кости до югулярной ямки, при этом особое внимание надо уделить области щитовидной железы {рис. 46). Обычно лимфоузлы этой области не пальпируются.

Подмышечные лимфоузлы. Пациент слегка (до 30°) отводит руки в стороны, чем улучшает доступ в подмышечные ямки {рис. 47). Врач, установив вертикально кисти с прямыми или слегка согну
тыми пальцами, входит вдоль плечевой кости в глубину подмышечной ямки до упора в плечевой сустав. После этого пациент опускает руки, а врач, прижимая пальцы к грудной спинке, скользит вниз на
5-7 см. Лимфоузлы как бы выгребаются из ямки, проскальзывают под пальцами врача. Манипуляция повторяется 2-3 раза с целью получения более четкого представления о состоянии лимфоузлов.
В подмышечных ямках лимфоузлы пальпируются всегда в количестве 5-10, величина отдельных из них достигает 10 мм, иногда и более.
Надключичные и подключичные лимфоузлы ощупываются в надключичных и подключичных ямках (рис. 48). Надключичное пространство исследуется от кивательной мышцы до ключичноакромиального сочленения. Не следует забывать об участках между ножками кивательных мышц, особенно справа. Здесь пальпацию проводят одним указательным или средним пальцем. При исследовании подключичных ямок тщательно и глубоко пальпируются их латеральные участки у краев дельтовидных мышц. У здоровых надключичные и подключичные лимфоузлы не пальпируются.
Кубитальные лимфоузлы. Пальпация проводится поочередно с одной, затем с другой стороны (рис. 49). Врач находится перед пациентом. Рука пациента должна быть полусогнута, что улучшает доступ к местам исследования. При пальпации правой кубиталь- ной ямки левой рукой врач удерживает правую руку пациента за предплечье, а правой проводит ощупывание локтевой ямки в области расположения нервно-сосудистого пучка, а затем вдоль всей бицепитальной борозды вплоть до подмышечной ямки.
При пальпации левой кубитальной ямки врач удерживает руку пациента правой рукой, а пальпирует левой.
Существует способ пальпации локтевых ямок при расположении врача сзади пациента. В остальном принцип тот же. Преимущества этого способа сомнительны.
В норме лимфоузлы в кубитальных ямках не пальпируются.
Межреберные лимфоузлы. Исследование проводится по межре- берьям. 2-3 пальца погружаются в межреберную борозду и ощупывают ее от грудины или края реберной дуги до задней аксиллярной линии. В норме межреберные лимфоузлы не пальпируются.
Паховые лимфоузлы. Поверхностные паховые лимфоузлы располагаются в верхней трети бедра ниже паховой складки. Часть из них лежит цепочкой вдоль паховой складки, другие - ниже и преимущественно вдоль вены сафены на широкой фасции бедра.

Пальпация проводится в вертикальном, но предпочтительнее в горизонтальном положении пациента. Паховые области обнажаются с обеих сторон, пальпируются поочередно (рис. 50).
Вначале исследуются лимфоузлы вдоль паховой складки. Конечные фаланги кисти врача устанавливаются вдоль паховой складки, кожа несколько смещается в сторону живота, затем совершается скользящее движение в обратном направлении поперек паховой складки. Можно кожу не смещать. Обнаружив лимфоузлы, их ощупывают со всех сторон, применяя круговые движения пальцами. Манипуляция повторяется 2-3 раза. Далее исследуется пространство паховой области над широкой фасцией бедра. Паховые лимфоузлы пальпируются почти всегда, их количество может достичь 10-15, но чаще 3-5, а величина отдельных достигает 20 мм.
Подколенные лимфоузлы. Лежат они в глубине подколенных ямок, окружая магистральные сосуды. Пальпация проводится в горизонтальном положении пациента на животе (рис. 51). Врач располагается справа от кушетки, левой рукой удерживает голень в нижней трети, изменяя угол сгибания в колене. Правой рукой ощупывает подколенную ямку вначале при вытянутой ноге, затем при сгибании ноги, меняя угол сгиба и добиваясь максимального расслабления мышц и сухожилий. Лимфоузлы в подколенной ямке в норме не пальпируются. Далее необходимо пропальпиро- вать переднюю поверхность голени вдоль межостистой перепонки. Здесь также в норме лимфоузлы не пальпируются.

Рис. 50. Пальпация паховых лим- Рис. 51. Пальпация подколенных лимфоузлов. фоузлов.

У здорового человека лимфатические узлы имеют разную величину, что зависит от локализации (табл. 4), но и в каждом регионе они имеют разные размеры. Особое внимание надо обращать на узлы наибольшей величины. Исследуя лимфоузлы по регионам, необходимо помнить то, что величина узлов нарастает «сверху вниз» - на шее и прилегающих областях размер их колеблется от 2 до 5-7 мм, в подмышечной ямке они достигают 10 мм, в паховых областях - до 20 мм. Имеются определенные индивидуальные различия, причем иногда значительные. Исследование лимфоузлов в динамике наблюдения за пациентом является особо важным.
Здоровые лимфоузлы имеют округлую или овальную форму, напоминающую по конфигурации фасоль или боб. Они эластичны, поверхность их ровная, гладкая, они подвижны, не спаяны между собой, с кожей и окружающими тканями, безболезненные. Кожа над лимфоузлами легко смещается. В практике, да и в литературе, нередко величину узлов сравнивают с бобовыми или орехами, яйцами, яблоками. Этого лучше избегать. Величину необходимо указывать в мм, отражая длинник и поперечник узла.
Любое увеличение лимфоузлов заслуживает особого внимания, требуется уточнить - либо это вариант нормы, либо последствия перенесенного в прошлом какого-то заболевания,‘либо это признак настоящего патологического процесса. Увеличение лимфоузлов может быть генерализованным - лейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома, туляремия, сифилис, чума, лепра, бруцеллез, ток- соплазмоз, или локальным, изолированным, регионарным - настоящее или перенесенное в прошлом воспаление, опухолевой процесс, возможно саркоидоз или лимфогранулематоз. По консистенции лимфоузлы могут оказаться мягкими, тестоватыми, что указывает на свежесть патологического процесса (воспаление, ге- мабластозы). Плотная консистенция лимфоузлов характерна для опухолевого процесса, склероза в результате перенесенного воспаления, в том числе и туберкулеза. Спаянность лимфоузлов между собой и с кожей возникает при туберкулезе, гнойном лимфадените, актиномикозе.
Конгломераты лимфоузлов образуются при лимфолейкозе, лимфогранулематозе. Флюктуация узла свидетельствует о нагноении, болезненность - признак воспаления, неподвижность - о спаен- ности с окружающими тканями.
Из глубоко лежащих (висцеральных) лимфоузлов пальпации доступны лишь брыжеечные (мезентериальные), и то лишь при их
увеличении. В основном исследуется брыжейка тонкой кишки, в которой имеется до 300 лимфоузлов. Обычно увеличение лимфоузлов наблюдается у корня брыжейки, который проецируется на заднюю брюшную стенку на линию, соединяющую левую сторону II поясничного позвонка с правым крестцово-подвздошным сочленением (рис. 52). Длина корня 13-15 см.
Пальпация брыжейки проводится по правилам глубокой пальпации живота: ладонь с полусогнутыми пальцами правой кисти устанавливается в правой подвздошной области параллельно наружному краю прямой мышцы, конечные фаланги должны находиться чуть ниже уровня пупка (2-4 см). Далее смещением пальцев вверх делается кожная складка, а на выдохе пациента - пальцы погружаются в брюшную полость вплоть до задней стенки. Погружение лучше выполнить за 2-3 выдоха. Достигнув задней стенки брюшной полости, пальцы совершают скользящее движение вниз на 3-5 см и лишь после этого отрываются от брюшной стенки. Пальпация повторяется 2-3 раза.

Рис. 52. Пальпация лимфоузлов брыжейки тонкого кишечника.
А - проекция корня брыжейки тонкой кишки на заднюю брюшную стенку. Линия проекции располагается от левой стороны II поясничного позвонка до крестцово-подвздошного сочленения справа, длина корня брыжейки 13-15 см.
Б - пальпация брыжейки чаще проводится в правой подвздошной области чуть ниже уровня пупка у наружного края прямой мышцы, где чаще удается пропальпировать увеличенные лимфоузлы, иногда в виде конгломерата.

При благополучном состоянии брыжейки пальпация ее безболезненная, а лимфоузлы не прощупываются. Появление боли свидетельствует о воспалении - мезадените. Если лимфоузлы пальпируются, то это признак патологии, что бывает при воспалении, лимфолей- козе, лимфогранулематозе. Иногда определяется разной величины инфильтрат - это характерно для гнойного мезаденита. Для более детального исследования брыжейки тонкого кишечника пальпацию надо провести по линии ее топографии - от правой подвздошной области косо до левого подреберья.
Обращаем внимание на то, что научиться хорошо пальпировать лимфоузлы можно лишь при условии напряженной, систематической работы, большого внимания и добросовестности. Даже незначительная небрежность может обернуться диагностической ошибкой. Нередко обнаруженные изменения лимфоузлов могут быть ключом к диагностике.

Пальпация лимфатических узлов

Показания . Пальпация лимфатических узлов показана при многих воспалительных заболеваниях и особенно при болезнях системы крови. Для клинического исследования доступны поверхностно расположенные лимфатические узлы, а также абдоминальные и торакальные при их значительном увеличении.

Для исследования лимфатических узлов применяют осмотр и пальпацию. Помещение, где находится больной, должно быть теплым, руки исследователя должны быть чистыми, сухими и теплыми.

Пальпировать необходимо системно, с двух сторон.

Техника выполнения . Для пальпации затылочных лимфатических узлов руки исследователя располагаются плашмя на затылочной кости. Круговыми движениями, методически передвигая пальцы и прижимая их к коже ребенка, ощупывают всю поверхность затылочной кости.

Для исследования лимфатических узлов сосцевидного отростка тщательно прощупывают область сосцевидного отростка с обеих сторон.

При исследовании подбородочных лимфатических узлов голова ребенка слегка наклонена вниз, пальцы исследователя ощупывают область под подбородком.

Для исследования подчелюстных лимфатических узлов голова ребенка несколько опущена. Четыре пальца полусогнутой кисти исследователя подводят под ветви нижней челюсти и оттуда медленно выдвигаются.

Переднешейные или тонзиллярные лимфатические узлы пальпируются кпереди от m. sternoclaidomastoideus.

При пальпации заднешейных лимфоузлов пальцы рук перемещают параллельно ходу мышечных волокон сзади rasternoclaklomastoideus.

Надключичные лимфоузлы пальпируют в надключичной ямке между m.sternoclaidomastoideus и m.trapezium.

Подключичные лимфоузлы пальпируют под ключицей по ходу верхних ребер. Для прощупывания подмышечных лимфоузлов больного нужно отвести руку в сторону для того, чтобы исследователь мог ввести свои пальцы в подмышечную область, после этого больной опускает руку и исследователь может прощупать эти узлы на поверхности грудной клетки.

Для пальпации локтевых лимфоузлов необходимо захватить кистью левой руки нижнюю треть плеча противоположной руки обследуемого ребенка, сгибают руку последнего в локтевом суставе под прямым углом и средним и указательным пальцами правой руки продольными скользящими движениями прощупывают sulcus bicipitalis medialis в области локтя и несколько выше.

Торакальные лимфоузлы пальпируют на передней поверхности грудной клетки под нижним краем m.pectoralts.

Паховые лимфоузлы пальпируются по ходу паховой связки.

Медиастинальная группа лимфоузлов доступна для исследования перкуссией и рентгеновским методом. Абдоминальная группа в основном расположена в области прикрепления корня брыжейки слева от пупка. В норме у здоровых детей пальпируются не более 3-х групп лимфоузлов – подчелюстные, подмышечные и паховые. Если в каждой группе лимфоузлов пальпируется не более 3-х узлов, то говорят о единичных лимфоузлах, если более 3-х, то говорят о множественных лимфоузлах. При исследовании лимфоузлов нужно определить их величину и количество, подвижность, отношение к коже, подкожно-жировой клетчатке и между собой, чувствительность. Величина лимфоузла сравнивается с величиной зерна проса, гороха, косточки вишни, боба, лесного ореха и т.д. Условно принято различать следующие размеры лимфоузлов – величина просяного зерна – I степени, величина чечевицы –
II степени, величина горошины – Ш степени, величина боба – IV степени, величина грецкого ореха – V степени, величина голубиного яйца – VI степени. Нормальной величиной является размер от чечевицы до небольшой горошины. Консистенция лимфоузлов у здоровых детей эластичная, пальпация безболезненная.

Прощупывание лимфоузлов зависит и от состояния подкожно-жировой клетчатки. У детей на первом году жизни из-за хорошо развитого подкожного жира, недостаточного развития капсулы лимфоузлов последние с трудом пальпируются.

Увеличение лимфоузлов может быть симметричным, распространенным или изолированным и достигать такой степени, что они становятся видимыми при простом осмотре. Подвижность лимфоузлов имеет также определенное значение в диагностике. Болезненность их указывает на острый воспалительный процесс. Консистенция лимфоузлов зависит от давности их поражения и характера воспалительного процесса: если лимфоузлы увеличились недавно, то они обычно мягкой консистенции, при хронических процессах они бывают плотными.

Исследование кала

Цель исследования . Кал – конечный продукт, образующийся в результате сложных биохимических процессов и всасывания конечных продуктов расщепления в кишечнике. Анализ кала является важной диагностической областью, позволяющей поставить диагноз, следить за развитием заболевания и лечения, первично выявить патологические процессы. Исследование кишечного отдела при обследовании больных, страдающих заболеваниями пищеварительной системы, позволяет судить о некоторых патологических процессах в органах пищеварения и в определенной степени дает возможность оценить состояние ферментативной функции.

Противопоказаний к исследованию – нет.

Правила сбора материала . Предварительная подготовка обследуемого для проведения общего анализа кала (макроскопическое, химическое и микроскопическое исследования) состоит из употребления пищи с дозированным содержанием белков, жиров и углеводов в течение 3-4-х дней (3-4-х дефекации). Этим требованиям отвечает диета Шмидта и диета Певзнера.

Диета Шмидта (щадящая), включает 1-1,5 л молока, 2-3 яйца всмятку, 125 г слабо прожаренного рубленого мяса, 200-250 г картофельного пюре, слизистый отвар (40 г овсяной крупы), 100 г белого хлеба или сухарей, 50 г масла, общая калорийность 2250 ккал. После ее употребления при нормальном пищеварении остатки пищи в кале не обнаруживаются.

Диета Певзнера основана на принципе максимальной пищевой нагрузки для здорового человека. Она является обычным пищевым рационом здоровых людей, что удобно в поликлинических условиях. В ее состав входит 400 г белого и черного хлеба, 250 г мяса, жаренного куском, 100 г масла, 40 г сахара, гречневая и рисовая каши, жареный картофель, салат, квашеная капуста, компот из сухих фруктов и свежие яблоки. Калорийность достигает 3250 ккал. После ее назначения у здоровых людей при микроскопическом исследовании обнаруживаются лишь единичные в редких полях зрения измененные мышечные волокна. Эта диета позволяет выявить даже небольшую степень нарушения переваривающей и эвакуаторной способности желудочно-кишечной системы.

При подготовке больного для исследования на скрытое кровотечение из диеты исключается рыба, мясо, все виды зеленых овощей, помидоры, яйца, лекарственные препараты, содержащие железо (то есть катализаторы, обуславливающие ложно-положительную реакцию на кровь).

Кал собирается после самопроизвольной дефекации в специально предназначенную посуду. Нельзя направлять материал для исследования после клизмы, приема медикаментов, влияющих на перистальтику (беладона, пилокарпин и др.), после приема касторового или вазелинового масла, после введения свечей, препаратов, влияющих на окраску кала (железо, висмут, сернокислый барий). Кал не должен содержать мочи. Доставляется в клинико-диагностическую лабораторию сразу или не позднее 10-12 ч после дефекации при условии хранения в холодильнике.

В лаборатории кал подвергается химическому анализу, макроскопическому и микроскопическому исследованию.

Химическое исследование фекалий складывается из определения рН, выявления скрытого воспалительного процесса (слизи, воспалительного экссудата), обнаружения скрытого кровотечения, диагностики обтурации желчевыделительной системы, исследования на дисбактериоз. Для проведения этих исследований возможно применение реагентных тест-полосок, позволяющих определить рН фекалий, наличие белка, крови, стеркобилина, билирубина, лейкоцитов.

Лимфатическая система человека напрямую связана с кровеносной. Она состоит из лимфатических сосудов различного диаметра В местах, где несколько сосудов сливаются, образуются лимфоузлы. Это важные структуры, которые выполняют много функций, направленных на поддержание нормального состояния иммунитета человека. Увеличение и воспаление узлов - признаки того, что организм встретил чужеродный агент. Последним бывает вирус, микроорганизм, грибок или патогенный белок. При ряде заболеваний происходит увеличение лимфоузлов без признаков их воспаления. Человек случайно замечает у себя под кожей образование в виде плотного шарика. Знание того, как выглядят лимфоузлы в норме и при патологии, поможет разобраться, стоит ли беспокоиться и когда обращаться к врачу.

Расположение, структура и функции лимфатических узлов в теле человека

Каждая ткань человека пронизана сетью лимфатических капилляров и протоков. Сосуды, которые приносят лимфатическую жидкость с живительным веществом к органу или части тела, называют приносящими. Те, которые уносят лимфу от органа вместе с продуктами обмена - выносящими. Последние образуют около органов регионарные лимфатические узлы. Всего в организме насчитывают примерно пятнадцать таких групп. Их разделяют на две большие подгруппы:

Поверхностные - те, которые можно прощупать и увидеть при их увеличении.
Глубокие - располагаются внутри полости тела, вокруг внутренних органов.

В зависимости от того, где располагается группа лимфоузлов, она имеет соответствующее название. Например, затылочные, подъязычные, надключичные, паховые, мезентериальные. Количественной нормой всех лимфоузлов в теле человека считается 600 единиц.

Каждый узел состоит из двух частей: стромы и паренхимы. Строма - это фиброзные и ретикулярные волокна, которые создают каркас узла. Это опорная функция. Функциональное значение имеет паренхима. Она состоит из различных клеток: лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов и др. Лимфоузел снаружи покрыт капсулой из соединительной ткани, от которой внутрь отходят перегородки - трабекулы. На поверхности узла имеется вдавление - ворота. Через них входят кровеносные капилляры и нервы, которые обеспечивают трофику узла. В каждом лимфоузле различают две зоны:

Корковую, в которой дозревают и дифференцируются В-лимфоциты.
Мозговую - место, где собраны Т-лимфоциты.

Первая из функций лимфоузлов и лимфатической системы в целом - барьерно-фильтрационная. Патологические вещества (антигены), которые попадают в организм, проникая сквозь слизистые оболочки, попадают лимфу. С ее током они достигают лимфоузлов, где и задерживаются. Далее реализуется вторая функция - иммунологическая, или защитная. Суть ее состоит в ряде последовательных действий. Сначала структура антигена распознается специальными клетками. В зависимости от вида патогена сигнал передается на В- или Т- лимфоциты. Они уничтожают вредоносный агент путем выработки антител или выбросом специфических веществ.

Размеры, форма и консистенция лимфоузлов у взрослых в норме и при патологии

Количество и расположение лимфоузлов в теле человека меняется на протяжении жизни. Первая характеристика, по которой оценивают состояние узлов - это их нормальные размеры. В норме лимфоузел сложно заметить невооруженным взглядом. При пальпации он не прощупывается. Если все-таки нащупывается бугорок, то его размеры не должны превышать десяти миллиметров. Консистенция лимфоузлов в норме - мягко-эластичная. О ней еще иногда говорят - тестообразная. Следует помнить, что твердые узлы - признак патологического процесса в них. В норме у взрослых лимфоузел имеет бобовидную форму.

При лимфадените и лимфаденопатии изменяются все характеристики узлов. Происходит увеличение размеров. Узел становится плотным, меняет форму из овальной на круглую, шарообразную. Лимфоузлы срастаются между собой и с окружающими тканями, становятся неподвижными.

Как правильно проводить осмотр лимфатических узлов

Прежде чем начинать осмотр лимфатических узлов необходимо выяснить жалобы пациента. Это поможет сориентироваться в ситуации. Мало знать, как нащупать лимфоузлы. Нужно еще понимать, какие должны быть их характеристики в норме:

Они не ощутимы, или их размеры меньше сантиметра.
Узелки мягко-эластичной консистенции.
Не спаянные с окружающими тканями и между собой.
Безболезненные.
Поверхность кожи над ними не изменена.

Важное правило осмотра - начинать необходимо с головы и опускаться вниз. Первыми прощупывают затылочные лимфоузлы. Пальпация проводится в положении стоя или сидя. Пациент повернут лицом к исследователю. Плавными движениями обеих рук пальпируется зона затылка и за ушами. После этого переходят к исследованию заушных и заднешейных узлов. Они располагаются вдоль задней поверхности грудино-ключично-сосцеобразной мышцы. Затем пальпируют подчелюстные узлы с обеих сторон параллельно. Подбородочный узел прощупывают указательным, средним и безымянным пальцами одной руки. При пальпации переднешейных узлов пациента просят повернуться спиной. Узлы располагаются по передней поверхности грудино-ключично-сосцеобразной мышцы.

К поверхностным лимфоузлам туловища относят надключичные, подключичные, мезентериальные. Их прощупывают в соответствующих анатомических зонах. После этого переходят к пальпации узлов конечностей. Начинают с аксиллярных узлов. Для этого просят человека поднять руки вверх. Располагают две руки, обернутые в ткань или футболку обследуемого, в подмышках. Затем пациент опускает руки вниз. При этом можно ощутить увеличенные лимфоузлы. Узлы в локтевых и подколенных ямках пальпируют в полусогнутом положении конечностей.

Какие лимфатические узлы нельзя потрогать руками

Не все узлы можно прощупать в норме у взрослых и детей. Те из них, которые располагаются внутри грудной и брюшной полости, в малом тазу, недоступны прямому исследованию. Чтоб получить информации о них, прибегают к инструментальным методам.

Внутри грудной клетки располагается несколько групп лимфоузлов. Их названия и локализация представлены в таблице:

Для визуализации этих групп узлов лучше всего подходят рентгенологические методы. Выполняют рентгенографию органов грудной полости в прямой и боковой проекциях. Нормальные размеры лимфоузлов на снимках не превышают 0,5-1 сантиметр. При патологии на снимках наблюдаются следующие симптомы:

Очаговые тени и инфильтраты.
Расширение корней легких.
Увеличение размеров средостения.

Диагностика патологий лимфатических узлов в брюшной полости, забрюшинном пространстве и малом тазу предусматривает использование ультразвука. Эхосигналы, которые посылает датчик аппарата, отражаются от увеличенных узлов и дают сведения об их размерах.

Что делать, если размеры, форма или консистенция лимфоузлов не соответствуют норме

В случаях, когда характеристики лимфоузлов, не соответствуют параметрам, которые должны быть в норме у взрослых и детей, необходимо провести анализ ситуации. Прежде всего, следует обратить внимание на связь лимфаденопатии с хроническими воспалительными процессами. Часто увеличение размеров узлов происходит при наличии источника хронической инфекции. Например, подчелюстные лимфоузлы увеличиваются при кариозных зубах в ротовой полости. Необходимо лечить первопричину лимфаденопатии - источник инфекции.

Острый лимфаденит требует неотложного обращения в медицинское учреждение. Это обусловлено тем, что катаральное воспаление при отсутствии адекватного лечения часто переходит в гнойную фазу. Гнойный лимфаденит опасен развитием осложнений. К ним относят:

Абсцесс - полость с гноем, которая образовывается на месте воспаленного лимфоузла.
Флегмона - разлитое гнойное воспаление мягких тканей.
Сепсис - тяжелое осложнение, при котором возбудитель инфекции попадает в кровеносное русло и разносится по всему организму. При этом образуются вторичные очаги воспаления, что при отсутствии своевременного лечения приводит к летальному исходу.

Опасность представляют случаи, когда у человека наблюдается стойкая безболезненная лимфаденопатия. Особенно, когда она не связана с источником инфекции в организме. Такие варианты часто встречаются при злокачественных новообразованиях и ВИЧ-инфекции. На первый план здесь выступают симптомы основного заболевания. Характерная особенность этих патологий - они длительный промежуток времени почти никак не проявляются клинически. Лимфаденопатия при этом бывает единственным симптомом.

Важно! При стойкой беспричинной лимфаденопатии необходимо обратиться к врачу за консультацией

В первичном обследовании многих болезней (злокачественных новообразований, инфекционных, воспалительных процессов) большое значение имеет пальпация лимфатических узлов. В здоровом состоянии они не только не визуализируются, но и не выделяются. Но при некоторых патологических процессах, возникающих в нашем организме, они могут увеличиваться, болеть и выделяться.

Осмотр лимфоузлов позволяет определить их консистенцию, болезненность, степень увеличения. Он должен проходить совместно с общей диагностикой. Можно производить пальцевой осмотр периферических узлов. Из внутренних, доступны только мезентериальные (брыжеечные).

Функции лимфатических узлов

Лимфоузлы - это круглые образования размером до 22 мм, напоминающие фасоль или горошину. По консистенции здоровые узлы мягкие, мелкие и их прощупывание затруднено. У ребенка первого года жизни они могут увеличиваться в размерах и количестве. У некоторых детей увеличенные узлы могут возникнуть после перенесенного заболевания. Поэтому нужно выяснять является это нормальным состоянием или требует срочного лечения.

В нашем организме лимфоузлы выполняют следующие функции:

Иммунологическую
Фильтруют и задерживают вирусы и бактерии
Вырабатывают лейкоциты
Принимают участие в оттоке лимфы
Участвуют в обмене веществ и регуляции пищеварения

Техники обследования лимфатических узлов

Смысл методики заключается в исследовании тех частей организма, где могут прощупываться лимфоузлы. Пальпируют обычно места большего скопления узлов: ушная, затылочная, околоушная область, подмышечные, локтевые, паховые области.

Что обычно определяют при осмотре:

Размер лимфоузла в сантиметрах
Окраску: как самого узла, так и кожи на его поверхности. В нормальном состоянии она должна быть обычного цвета, без повреждений и покраснений
Целостность кожных покровов (отсутствие свищей, рубцов, ранок)
Количество узлов (множественные или единичные)
Болезненность, подвижность
Консистенцию (мягкие, плотные)

Что собой представляет техника пальпации:

Доктор находится перед больным, исключение составляет осмотр подколенных ямок.
Осматривают вторым и пятым пальцами обеих рук.
Начинают пальпировать сверху-вниз.
Подушечками пальцев прижимаются плотно к коже.
Прощупывают всю область круговыми движениями.
Положение пальцев должно быть параллельно поверхности кожи.

Для каждого лимфоузла имеются свои особенности в прощупывании. У детей пальпацию проводят по тому же алгоритму, что и у взрослых.

Лимфоузлы головы

При обследовании затылочных узлов, пальцами прощупывают выше и ниже затылка.

Лимфоузлы, расположенные за ухом, прощупывают от начала ушной раковины и над височной костью.

Ощупывание околоушных узлов осуществляется от основания уха, скул и до челюсти в прямом направлении.

Чтобы прощупать узлы под нижней челюстью, голову наклоняют вперед или прямо. Фаланги пальцев в полусогнутом состоянии ставятся в районе подбородка на поверхности шеи, с небольшим давлением на кожу. Затем, двигаются в сторону челюсти. Если есть воспалившиеся узлы, то они проходят между пальцами. Так как они находятся друг за другом, то прощупываются последовательно: от угла челюсти, по середине и у края. При патологии их нащупывают в количестве более 9. Узлы под подбородком осматриваются правой рукой, а левой поддерживается голова больного и область от подбородка до края челюсти. Голова чуть повернута и наклонена вперед.

Во всех случаях, нормальные узлы не должны выделяться.

Шейные узлы

Прощупывать их нужно вначале с одной стороны шеи, затем с другой. При осмотре шеи спереди, два пальца кладут вдоль мышц. Начинают ощупывать указательным и средним пальцем от нижней челюсти вдоль мышцы. Фаланги пальцев больше тянутся к позвоночнику, чем гортани. Особенно смотрят узлы у челюстного края.

Боковые стороны шеи просматривают прямыми пальцами, которые ставят параллельно коже. Прощупывают две стороны сразу, либо по очереди, от задних мышц до ключицы. Движения пальцев должны быть круговые, скользящие, без сгибания и сильного нажатия. Могут обнаруживаться узлы до 5 мм, это считается нормой.

Подмышечные узлы

Больной, во время прощупывания узлов под мышкой, должен развести верхние конечности в стороны (около 30 градусов). Руки врача устанавливаются, со слегка согнутыми фалангами, в подмышку, вдоль плеча. Пациент опускает руки, а врач скользящими движениями спускается на 6 сантиметров ниже. Движения повторяют два раза и проводят оценку состояния пальпируемых узлов. В норме количество их должно быть от 5 до 10.

Надключичные и подключичные лимфоузлы

Поверхность пальпируют от мышц шеи до ключицы. Прощупывают в над- и подключичных ямках. Осматривают с помощью одного указательного или среднего пальца.

Ямки под ключицей прощупывают, глубоко опуская пальцы, по направлению к дельтовидным мышцам.

Кубитальные (локтевые) узлы

Руку больного держат ниже плеча, ощупывают с каждой стороны по очереди. Доктор осматривает всю руку до подмышки. В норме, узлы также не должны выступать.

Паховые узлы

При пальпировании данных узлов пациент находится либо в положении лежа или стоя. Осматривают верхнюю область бедра ниже складки паха. Часть увеличенных узлов может идти вереницей около складки, другие по бедру. Область паха ощупывается поочередно: сначала смотрят вдоль паха, после – в обратном направлении. Пальцы ставятся параллельно паху, кожа немного натягивается в сторону живота. Обнаруживается лимфоузел скользящими, круговыми движениями. Проделывают два раза. В обычном состоянии их находят в количестве до 15 и размером 20 мм.

Подколенные узлы

При осмотре пациент лежит горизонтально. Эти узлы находятся в подколенной ямке. Во время осмотра врач придерживает ногу в нижней части, сгибает и разгибает колено пациента. Лимфоузлы под коленкой, ощупывают сначала при прямой ноге, затем согнутой в колене. После, осматривают поверхность голени.

Пальпация брыжейки

Из всех внутренних для пальпирования доступны только , так как наибольшее количество лимфоузлов обнаруживается именно в этой области. Воспаление возможно заметить у ее основания. Пальпироваться она должна по правилу прощупывания живота.

Ладонь, с чуть согнутыми фалангами, держат параллельно поверхности мышц живота. Пальцы погружены ниже пупка на три сантиметра. На вдохе, фаланги смещаются вверх. На выдохе, надавливают на живот и круговыми движениями направляются вниз на пять сантиметров, затем убирают руки. Так повторяют несколько раз.

Эта процедура, при здоровом состоянии безболезненна и узлы не прощупываются. Если во время проведения осмотра появляется боль и обнаруживаются узлы, то это симптом воспаления. Это может говорить о таких заболеваниях как , лимфогранулематоз. Также, обнаружить можно и инфильтрат, здесь уже возможен гнойный мезаденит (воспаление).

Увеличение узлов одновременно сразу в нескольких местах, происходит при некоторых инфекционных процессах (бруцеллез, мононуклеоз, токсоплазмоз).

Категории

Выбор редакции