Нахождение первой петли тощей кишки по губареву. Ревизия органов брюшной полости при оперативном вмешательстве Способ губарева
Последовательность и объем ревизии брюшной полости зависят от клинических обстоятельств. При этом следует иметь в виду две принципиальные позиции:
· распознавание специфической патологии, послужившей поводом к лапаротомии;
· рутинная ревизия брюшной полости.
Следует отметить существенное различие между лапаротомией по повод) нетравматических причин (кишечная непроходимость, органное воспаление или перитонит) и лапаротомией по поводу внутрибрюшного кровотечения; последнее редко связано с нетравматическими внутрибрюшинными факторами.
Итак, вы вскрыли брюшину - что дальше? Ваши действия зависят от неотложности ситуации (и состояния больного), патогенеза абдоминального процесса (воспаление или травма) и первоначальных находок (кровь, контаминация или гной). Но что бы вы, ни нашли, следуйте принципу приоритетности решения задан.
· Распознайте и остановите активное кровотечение.
· Распознайте и возьмите под контроль возникшую контаминацию.
В то же время не отрекайтесь на банальности - образно говоря, не гоняйтесь за отдельными эритроцитами и бактериями у больного с угрожающим жизни кровотечением. Иными словами, не зашивайте небольшие надрывы брыжейки при кровотечении из поврежденной нижней полой вены, не отвлекайте свое внимание от решения основной задачи.
90. Топограф органов нижнего этажа. Нижний этаж брюшной полости простирается от ПОК до полости малого таза, и содержит тонкую и толстую кишки. В нижнем этаже располагаются 2 брыжеечных синуса. 2 боковых канала. Правый брыжеечный синус:ограничен брыжейкой ПОК. ВОК и брыжейкой тонкой и сигмовидных кишок. Сообщается с левым синусом над дп-тощим изгибом. Левый брыжеечный синус:
ограничен НОК и брыжейками ПОК. сигмы и тонкой кишки. Сообщается с малым тазом.
Правый боковой канал вверху переходит в прав, поддиафрагмальное пространство, внизу -в прав, подвздошную ЯМКУ Левый боковой канал/Вверху отграничивается от левого поддиафрагмального пространства lig.phrenicocolicum. внизу переходит в левую подвздошную ямку,-а затем - в малый тт.Карманы нижнего этажа: 1). Recessus duodenojejunalis - нах-ся позади соответствующего изгиба на ур-не L2-L3. 2). Rec. iliocaecalis superior - м-ду верхним краем конечного отдела тонкой кишки и ВОК. 3). Rec. iliocaecalis inferior - м-ду ним же и слепой кишкой. 4). Rec. retrocaecalis - позади слепой кишки.
5). Rec. intersigmoideus - между брыжейкой сигмы и париетальной брюшиной, открывается в левый боковой канал. Имеет воронкообразную форму.
91 – Топография органов нижнего этажа брюшной полости. Брыжеечные пазухи, карманы, ямки, боковые каналы, их значение в патологии брюшной полости. Определение начала тощей кишки по способу А.П. Губорева. Особенности кровоснабжения кишечника. Использование кишечника в пластической и реконструктивной хирургии.
Поперечноободочная кишка и ее брыжейка образует перегородку, которая условно делит брюшную полость на два этажа – верхний и нижний.
В нижнем этаже находятся: петли тонкой кишки (с нижней половиной двенадцатиперстной) и толстая кишка.
В нижнем этаже брюшной полости различают четыре отдела: два наружных и два внутренних. Наружные отделы называются боковыми каналами. Это пространства между фиксированными отделами толстой кишки (colon asdendebs и descendebs) и боковыми стенками живота. Каналы вверху сообщаются с верхним этажом брюшной полости (справа лучше чем слева из-за диафрагмально-ободочной связки), внизу каналы переходят в подвздошную ямку, оттуда в малый таз.
Между фиксированными отделами толстой кишки и корнем брыжейки тонких кишок имеются два углубления – брыжеечные пазухи. Правая ограничена справа восходящей ободочной кишкой, слева и снизу корнем брыжейки тонких кишок, сверху брыжейки поперечно-ободочной кишки. Левая брыжеечная пазуха ограничена справа корнем брыжейки тонких кишок, сверху брыжейкой поперечно-ободочной кишки, слева – нисходящей ободочной кишкой и корнем брыжейки сигмовидной кишки. Вверху обе пазухи сообщаются между собой посредством узкой щели, ограниченной начальным отрезком тонкой кишки и нависающей над ним брыжейкой поперечноободочной кишки.
Внизу левая брыжеечная пазуха ведет в полость малого таза, справа от прямой кишки. Правая брыжеечная пазуха открыта только спереди, если не считать упомянутого уже сообщения с ее левой пазухой у корня брыжейки поперечноободочной кишки.
Значение боковых каналов и брыжеечных пазух заключается в том, что в них могут развиваться осумкованные перитониты и распространяться гематомы как в полость малого таза так и в верхний этаж брюшной полости (поддиафрагмальный абсцесс).
Для определения начального отдела тощей кишки используют способ Губарева. Большой сальник с colon transversum захватывают левой рукой и откидывают кверху таким образом, чтобы брыжейка поперечноободочной кишки была натянута. Правой рукой нащупывают позвоночник у основания mesacolon transversum. Скользя указательным пальцем по левой стороне позвоночника, находят кишечную петлю, она лежит между 2 поясничным позвонком и указательным пальцем. Только в том случае, если эта петля фиксирована к позвоночнику, ее следует признать начальной петлей тощей кишки.
Кровоснабжение кишечника осуществляется верхней и нижней брыжеечной артериями. Верхняя брыжечная артерия отходит от брюшной аорты на уровне XII грудного до III поясничного позвонка и отдает ветви к поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке, тонкой и правой половине толстой кишки. Интестинальные ветви анасто-мозируют между собой, образуя аркады, от которых отходят прямые сосуды, отдающие тонкие ветви к серозоным оболочкам. Эти ветви проникают в подслизистый слой, где образуют сосудистые сплетения.
Хирургическая анатомия верхней и нижней брыжеечных артерий. Нарушение кровоснабжения органов брюшной полости при тромбозах. Топографо-анатомическое обоснование острой артерио-мезентериальной кишечной непроходимости.
Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) - крупный сосуд, кровоснабжающий большую часть кишечника и поджелудочную железу. Место отхождения артерии варьирует в пределах XII грудного - II поясничного позвонков. Расстояние между устьями чревного ствола и верхней брыжеечной артерии варьирует от 0,2 до 2 см.
Выйдя из-под нижнего края поджелудочной железы, артерия направляется вниз и вправо и вместе с верхней брыжеечной веной (левее последней) ложится на переднюю поверхность восходящей части двенадцатиперстной кишки. Опускаясь вдоль корня брыжейки тонкой кишки по направлению к илеоцекальному углу, артерия отдает многочисленные тощекишечные и подвздошно-кишечные артерии, переходящие в свободную брыжейку. Две правые ветви верхней брыжеечной артерии (подвздошно-ободочная и правая ободочная), направляющиеся к правому отделу толстой кишки, вместе с одноименными венами лежат забрюшинно, непосредственно под брюшинным листком дна правого синуса (между париетальной брюшиной и фасцией Тольдта). Относительно синтопии различных частей ствола верхней брыжеечной артерии ее делят на три отдела: I - поджелудочный, II - подже л уд очно-двенадцатиперстный, III - брыжеечный.
Нижняя брыжеечная артерия (а. mesenterica inferior). A. mesenterica inferior, нижняя брыжеечная артерия, отходит на уровне нижнего края III поясничного позвонка (на один позвонок выше деления аорты) и направляется вниз и несколько влево, располагаясь позади брюшины на передней поверхности левой поясничной мышцы.
Двенадцатиперстная кишка представляет начальный отдел тонкой кишки между желудком и тощей кишкой. В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхнюю часть, нисходящую, горизонтальную (нижнюю), и восходящую. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом кишки, расположенным у свободного края lig. hepatoduodenale. Pars superior на 3/4 окружности покрыта брюшиной. Брюшиной не покрыт участок в месте прикрепления к кишке lig. hepatoduode hepatoduodenale и правой части lig. gastrocolicum, а также нижнезадний участок поверхности кишки, прилежащий к головке поджелудочной железы.
Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки начинается от flexura duodeni superior в виде дуги, направленной выпуклостью вправо, опускается вниз, образует нижний изгиб (влево), flexura duodeni inferior, и переходит в горизонтальную (нижнюю) часть двенадцатиперстной кишки, pars horizontalis (inferior). Верхний участок нисходящей части кишки расположен выше mesocolon, т. е. в верхнем этаже брюшной полости.
Горизонтальная (нижняя) и восходящая части двенадцатиперстной кишки идут горизонтально в виде пологой дуги от flexura duodeni inferior до двенадцатиперстнотощего изгиба, flexura duodenojejunalis. Нижняя часть двенадцатиперстной кишки расположена ниже mesocolon и покрыта брюшиной спереди, кроме восходящего участка, расположенного за корнем брыжейки тонкой кишки. Брюшинного покрова лишена задняя поверхность кишки, прилежащая к fascia endoabdominalis, и верхнемедиальная, прилежащая к головке поджелудочной железы.
Pars ascendens duoseni направляется влево и вверх и у нижнего края тела поджелудочной железы на уровне левого края II поясничного позвонка изгибается кпереди, образуя дванадцатиперстно-тощекишечный изгиб . Отсюда начинается тощая кишка. Её начало может располагаться у нижнего края брыжейки поперечной обоочной кишки или под брыжейкой. Поддерживающая связка Трейтца удерживает flexura duodenojejunalis в нормальном положении. Она образована складкой брюшины, покрывающей мышцу, подвешивающую двенадцатиперстную кишку, m. suspensorius duodeni.
Обоснование:
Спереди, чаще всего на границе перехода горизонтальной части в восходящую, 12-перстную кишку пересекает верхняя брыжеечная артерия, выходящая из-под нижнего края поджелудочной железы. В некотороых случаях верхняя брыжеечная артерия может сдавливать 12-перстную кишку, вызывая высокую артериомезентериальную непроходимость кишечника.
58. Топография тонкой кишки. Брыжеечные синусы (пазухи).Ревизия органов брюшной полости. Техника резекции тонкой кишки и наложение межкишечных анастомозов способами «конец в конец» и «бок в бок».
Топография слепой кишки и червеобразного отростка. Оперативные доступы и техника аппендэктомии.
Топография толстой кишки. Колостомия. Операции наложения противоестественного заднего прохода по способу Майдля.
Топография тонкой и толстой кишок. Кишечные швы, общие требования к наложению кишечных швов. Ушивание проникающих ран тонкой кишки.
Раздел 5. Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного прстранства. Операции на эих областях.
Топография поясничной области. Фасции и клетчаточные образования забрюшинного пространства. Паранефральная блокада.
Топография почек, мочеточников и надпочечников. Оперативные доступы к почкам и мочеточникам.
Топография брюшинного отдела аорты и нижней полой вены. Нервные сплетения, лимфатические узлы забрюшиного пространства. Оперативные доступы к почкам и мочеточникам.
Раздел 6. Топографическая анатомия малого таза. Операции на органах малого таза и промежности.
65. Кости, связки, мышцы таза. Боковые клетчаточные пространства таза. Блокада поясничного и крестцового сплетений по Школьникову – Селиванову.
66. Ход брюшины в мужском и женском тазу. Дренирование пузырно – прямокишечного и маточно – прямокишечного углублений.
67. Топография брюшинного отдела женского таза. Дренирование маточно – прямокишечного углубления. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.
Топография брюшинного отдела женского таза. Топография матки с придатками. Операция при внематочной беременности.
Топография мочевого пузыря. Предпузырное и позадипузырное клетчаточные пространства. Надлобковое, внебрюшинное высокое сечение мочевого пузыря. (цистотомия).
Топография мочевого пузыря. Предпузырное и позадипузырное клетчаточные пространства. Пункция мочевого пузыря.
Топография мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы, семявыносящих протоков. Методы дренирования предпузырного клетчаточного пространства.
72. Фасции – клетчаточные пространства малого таза. Пути распространения гнойных затеков. Методы дренирования боковых клетчаточных пространств.
73. Фасциально – клетчаточные пространства малого таза. Пути распространения гнойных затеков. Блокада поясничного и крестцового сплетений по Школьникову – Селиванову.
Топография прямой кишки. Позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Пути распространения гнойных затеков. Операции при ранениях прямой кишки.
Топография прямой кишки. Позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Пути распространения гнойных затеков.
Топография области промежности. Мочеполовой треугольник. Седалищно-прямокишечная ямка. Операции при парапроктитах.
Раздел 7. Топографическая анатомия конечностей. Операции на конечностях.
Топография лопаточной области. Артериальные анастомозы и развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подмышечной артерии.
Топография подключичной области. Подключичные и подмышечные лимфатические узлы. Вскрытие и дренирование субпектральной флегмоны.
Ревизия представляет собой важный этап операции, имеющий не только диагностичес-
Рис. 12-14. Различные виды тораколапаротомии. а - торакотомия + лапаротомия, б - лапаротомия + торакото-мия, в - тораколапаротомия, г-лапароторакотомия. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. - Будапешт, 1970.)
кое, но и тактическое значение. Её производят с целью обнаружения повреждённых органов при травмах живота, выяснения источника воспалительного процесса при синдроме острого живота, решения вопроса об опера-бельности при злокачественных опухолях органов брюшной полости, что позволяет принять окончательное решение о характере вмешательства.
Необходимым элементом ревизии органов брюшной полости является осмотр печени (признаки цирроза), селезёнки (увеличение размеров), сосудов портальной системы, тонкой кишки (кровоточащие опухоли), поджелудочной железы (признаки хронического панкреатита, аденомы при синдроме Золлшгера-Эллисона).
После срединной лапаротомии обследование сначала проводят in situ введённой в брюшную полость правой рукой, не извлекая органов.
Ревизия паренхиматозных органов
При наличии в брюшной полости крови в первую очередь обследуют паренхиматозные
органы: печень, селезёнку, поджелудочную железу.
Во время ревизии печени осмотру доступны её передний край и нижняя поверхность, причём нижняя поверхность становится отчетливо видна после отведения поперечной ободочной кишки книзу. Диафрагмальную поверхность печени обследуют рукой, заведённой в правое подреберье под купол диафрагмы. В сомнительных случаях для лучшего обзора следует рассечь серповидную связку печени. Визуально определяют состояние жёлчного пузыря и печёночно-дуоденальной связки.
Для осмотра селезёнки желудок оттягивают
вправо, а левый изгиб ободочной кишки - книзу. Это позволяет обнаружить повреждения нижнего полюса селезёнки. Рукой, заведённой в левое подреберье, пальпатор-но определяют наличие повреждений остальных её отделов.
Из паренхиматозных органов наименее дос
тупна для обследования поджелудочная же
леза. Доступы к поджелудочной железе при
её ревизии возможны через малый сальник
после рассечения желудочно-ободочной
связки (lig. gastrocolicum)
и брыжейку попе
речной ободочной кишки. Головку подже
лудочной железы обследуют со стороны как
сальниковой сумки, так и нисходящей час
ти двенадцатиперстной кишки, которую
мобилизуют путём рассечения париетальной
брюшины по наружному её краю.
Ревизия полых органов
Осмотр полых органов в первую очередь проводят при обнаружении содержимого желудка или кишечника в брюшной полости и в строгой последовательности.
1. Передняя стенка желудка, его пилоричес-кий отдел и верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки.
2. Задняя стенка желудка после рассечения желудочно-ободочной связки.
3. Задняя стенка нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Для её осмотра нужно воспользоваться приёмом Петрова-Хун-дадзе (рассечение париетального листка брюшины по наружному краю восходящей ободочной кишки). Мобилизацию кишки следует проводить с большой осторожностью, чтобы не повредить подлежащую к зад-
ней её стенке воротную вену (v. portae) и конечные отделы общего жёлчного протока и протоков поджелудочной железы.
Ревизию двенадцатиперстной кишки и желудка производят после разведения раны ранорасширителем и оттеснения левой доли печени. Низведение желудка даёт возможность провести осмотр малой и большой кривизны, области дна желудка. После ослабления тракции за желудок пальпатор-но обследуют абдоминальный отдел пищевода и всю переднюю стенку желудка. Перфорационное отверстие, расположенное в типичном месте, а также язву двенадцатиперстной кишки обнаруживают обычно легко, если в брюшной полости есть желудочное содержимое или если воспалительный инфильтрат выражен и переходит на серозный покров органа. Следует помнить, что в неясных случаях за язвенный инфильтрат можно принять привратниковый жом, локализацию которого нетрудно определить визуально по идущей поперек привратника предпривратниковой вене (v. prepylorica); тщательная пальпация помогает избежать ошибки. Детальное обследование задней стенки желудка возможно после рассечения желудочно-ободочной связки. Тщательная ревизия желудка, двенадцатиперстной кишки и прилежащих органов - важный этап операции, имеющий не только диагностическое, но и тактическое значение, так как позволяет принять окончательное решение о характере вмешательства.
Осмотр тонкой кишки осуществляют в строгой последовательности от уровня две-надцатиперстно-тощекишечного изгиба (flexura duodenojejunalis) (приём Губарева) с тщательным поочередным осмотром каждой кишечной петли по её свободному и брыжеечному краям. До окончания ревизии ушивать места повреждения кишечной стенки не рекомендуют, так как в дальнейшем может возникнуть необходимость резекции повреждённого участка.
Осмотр толстой кишки начинают с ревизии
илеоцекального угла. Особенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки. При повреждении задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки образовавшуюся гематому вскрывают через соответствующие по-
ясничные отделы, подводя дренаж к повреждённой кишке. Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром верхних отделов прямой кишки, дна мочевого пузыря, матки с придатками, контуров обеих почек.
Ревизия органов брюшной полости с целью установления источника кровотечения
При наличии крови в брюшной полости в первую очередь необходимо осмотреть паренхиматозные органы. При отсутствии патологии с их стороны хирург должен перейти к осмотру полых органов. Кроме того, обнаружение крови в брюшной полости у женщин может указывать на внематочную беременность, для выявления которой нужно осмотреть органы полости таза. Очень редко наличие крови в брюшной полости обусловлено разрывом аневризмы аорты или других больших сосудов. Ревизия боковых каналов и брыжеечных пазух брюшной полости может сыграть немаловажную роль в обнаружении источника кровотечения.
Ревизия органов брюшной полости для обнаружения источника экссудата
Если после вскрытия брюшной полости находят экссудат, а червеобразный отросток выглядит неизменённым, необходимо обследовать всю брюшную полость.
Сначала нужно вытянуть 30-50 см конечного
отрезка тонкой кишки для выявления дивертикула Меккеля (и его возможного воспаления). Также следует обратить внимание на вид тонкой кишки, красный цвет которой часто предполагает гнойное воспаление (ileitis terminalis). Если такое исследование не даёт положительных результатов, нужно осмотреть тонкую кишку начиная от две-надцатиперстно-тощего изгиба. Перед осмотром нужно ввести в брыжейку новокаин, а вынимаемые петли кишечника обложить салфетками, смоченными в теплом изотоническом растворе натрия хлорида. Затем по очереди исследуют желудок, область двенадцатиперстной кишки, поджелудочную железу, печень с жёлчным пузырем и толстую кишку.
При наличии мутной жёлто-зелёной или
опалесцирующей бледно-жёлтой жидкости,
иногда с остатками пищи в брюшной полости следует заподозрить перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки. Место перфорации следует искать в областях, где она чаще всего происходит (передняя стенка малой кривизны, препилоричес-кая часть желудка и начальный отрезок двенадцатиперстной кишки). Найти место перфорации при типичном его расположении довольно легко. Значительно труднее сделать это, если перфорационное отверстие находится низко на двенадцатиперстной кишке, высоко на малой кривизне, в области свода желудка и на задней стенке желудка или привратника. Иногда введённой через разрез рукой можно пропальпировать около перфорации характерный инфильтрат. Если после введения марлевых салфеток в брюшную полость и вставки ложек место перфорации обнаружить не удаётся, то желудок следует сравнительно сильно подтянуть для визуализации привратника и верхней части двенадцатиперстной кишки. Прободное отверстие обычно бывает круглым или овальным и имеет четкие («штампованные») края, чаще всего его поперечник равняется 0,5 см. Вокруг отверстия на фоне гиперемированной поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки обнаруживается беловатый хрупкий инфильтрированный участок ткани величиной 1-3 см. При выявлении перфоративной язвы необходимо отсосать жидкость из нижней части брюшной полости, после чего тщательно зашить разрез и вскрыть брюшную полость в надчревной области. Продолжение разреза по наружному краю прямой мышцы вверх для оперативного лечения перфорировавшей язвы обычно не даёт хорошего доступа. Если после вскрытия брюшной полости обнаруживают характерную прозрачную или мутную жидкость с примесью жёлчи, то после введения тампона следует пропальпировать область жёлчного пузыря. Водянка и нагноение пузыря отчетливо определяются в виде характерного грушевидного напряжённого образования. При жёлчном перитоните без перфорации жёлчных путей жидкость бывает светло-жёлтой, а пальпаторно выявляют более или менее напряжённый жёлчный пузырь с камнями или без них. Если нет сомнений, что причиной перитонита оказалось заболевание жёлчных путей и если
продолжение разреза вверх обеспечивает хороший доступ к жёлчному пузырю, производят холецистотомию или (если есть возможность) холецистэктомию. В других случаях первичный разрез следует зашить и после нового разреза в надчревной области тщательно проверить жёлчные пути.
Если после вскрытия брюшной полости обнаруживается мутная жёлто-коричневая жидкость, напоминающая мясные помои, нужно заподозрить некроз поджелудочной железы. В этом случае следует тщательно осмотреть сальник, обращая внимание на очаги некроза тканей, и заднюю стенку брюшной полости в поисках характерного светло-зелёного экссудата, выпячивающего брюшину. При обнаружении острого некроза поджелудочной железы обычно вставляют дренаж в прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis) [у женщин - прямокишечно-маточное углубление (excavacio rectouterina, дугласово пространство)] (см. главу 13) через старый разрез и закрывают рану. Из нового разреза в надчревной области дренируют область поджелудочной железы.
Если жидкость в брюшной полости сероз-но-кровянистая, следует думать о странгу-ляционной непроходимости кишечника, инфаркте брыжейки или стрептококковом гематогенном перитоните (редко).
Характерный каловый перитонит с типичным
зловонным экссудатом возникает при травматической перфорации тонкой кишки, прободении специфических язв, длительной непроходимости кишечника, перфорации опухоли толстой кишки или прободении дивертикула сигмовидной кишки. В зависимости от диагноза нужно или увеличить старый разрез, или провести новый для обеспечения хорошего доступа к больному органу.
Ревизия органов брюшной полости при опухолевых процессах
Ревизия - один из важнейших этапов операции при раке желудка и других органов брюшной полости и должна проводиться самым тщательным образом с учётом оперативного доступа.
Тонкая кишка представляет собой участок пищеварительного тракта между желудком и толстой кишкой. Тонкую кишку подразделяют на три отдела: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку. Начало и конец тонкой кишки фиксированы корнем брыжейки к задней стенке брюшной полости и имеют топографическое постоянство. На всем остальном протяжении тонкая кишка имеет различной ширины брыжейку. С трех сторон их окаймляют отделы толстой ободочной кишки, intestinum colon; сверху -- поперечная ободочная, colon transversum; справа -- восходящая ободочная, colon ascendens, слева -- нисходящая, colon descendens, переходящая в сигмовидную кишку, colon sigmoideum.
Край тонкой кишки, прикрепленный к брыжейке, называется брыжеечным, margo mesenterialis, противоположный -- свободным, margo liber. Диаметр тонкой кишки уменьшается от начального отдела. Этим фактом объясняются, по-видимому, наиболее часто встречающиеся обтурационная непроходимость и задержка инородных тел именно в конечном отделе тонкой кишки. Двенадцатиперстно-тощий изгиб, как правило, хорошо выражен и имеет форму буквы «Л». Для облегчения нахождения flexura duodenojejunalis можно пользоваться приемом Губарева. Для этого большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку, натягивают и отводят несколько вверх; пальцами правой руки идут по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, затем соскальзывают с него влево и захватывают лежащую здесь петлю тонкой кишки. Это будет первая, фиксированная петля тонкой кишки.
Основные отличия следующие толстой от тонкой кишки :
- 1. Диаметр толстой кишки больше, чем тонкой, причем он постепенно уменьшается в дистальном направлении.
- 2. Толстая кишка отличается от тонкой по цвету. Для толстой кишки характерен сероватый, пепельный оттенок, а для тонкой -- розоватый, более яркий.
- 3. Продольные мышцы расположены в стенке толстой кишки неравномерно, а образуют три отдельные мышечные ленты, teniae coli, идущие вдоль кишки.
- 4. Стенка толстой кишки между мышечными лентами образует выпячивания -- гаустры, haustrae coli, которые отделены друг от друга перехватами.
- 5. На поверхности брюшинного покрова толстой кишки имеются отростки серозной оболочки, которые носят название сальниковых отростков, appendices epiploicae (omentales).
Различают внеорганную и внутриорганную системы кровообращения тонкой кишки. Внеорганная артериальная система представлена системой верхней брыжеечной артерии: ее ветвями, аркадами и прямыми сосудами. В толще брыжейки тонкой кишки верхняя брыжеечная артерия идет в сопровождении одноименной вены сверху вниз слева направо, образуя дугообразный изгиб, направленный выпуклостью влево. Заканчивается она в правой подвздошной ямке своей конечной ветвью -- a. ileocolica. Тонкокишечные ветви (12--16) подразделяются на тощекишечные артерии, аа. jejunales, и подвздошно-кишечные, аа. ileales. Каждая из названных артерий делится на две ветви: восходящую и нисходящую. Восходящая ветвь анастомозирует с нисходящей ветвью вышележащей артерии, а нисходящая -- с восходящей ветвью нижележащей артерии, образуя дуги (аркады) первого порядка.
Экстраорганные вены тонкой кишки начинают формироваться из прямых вен в систему венозных аркад, которые образуют вены тощей, vv. jejunales, подвздошной кишки, vv. ileales, и подвздошно-ободочную вену, v. ileocolica. Все экстраорганные вены тонкой кишки, сливаясь, образуют верхнюю брыжеечную вену, v. mesenterica superior.
Лимфатические сосуды по выходе из стенки тонкой кишки входят в брыжейку и располагаются в два слоя соответственно двум листкам брюшины. Отводящие лимфатические сосуды имеют четкообразную форму за счет наличия часто расположенных клапанов. На своем пути от стенки кишки к центральным лимфатическим узлам, расположенным в корне брыжейки вдоль верхней брыжеечной артерии у головки поджелудочной железы, лимфатические сосуды прерываются в промежуточных брыжеечных лимфатических узлах. Они располагаются в три ряда: первый ряд лимфатических узлов находится вдоль брыжеечного края кишки, второй располагается на уровне промежуточных сосудистых аркад, третий -- по ходу главных ветвей верхней брыжеечной артерии.
Иннервация тонкой кишки осуществляется главным образом верхним брыжеечным сплетением, plexus mesentericus superior. В состав его входят вегетативные -- парасимпатические (n. vagus) и симпатические (главным образом от ganglion mesentericum superius чревного сплетения) ветви.
Метод Губарева для нахождения двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Метод ревизии тонкой кишки. Двенадцатиперстно-тощий изгиб хорошо выражен и имеет форму буквы «Л». Для облегчения нахождения flexura duodenojejunalis можно пользоваться приемом Губарева. Для этого большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку, натягивают и отводят несколько вверх; пальцами правой руки идут по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, затем соскальзывают с него влево и захватывают лежащую здесь петлю тонкой кишки. Это будет первая, фиксированная петля тонкой кишки. Осмотр тонкой кишки осуществляют в строгой последовательности от вышележащего ее фиксированного участка (flexura duodenojejunalis) (прием Губарева). Методичность заключается в тщательном поочередном осмотре каждой петли по ее свободному и брыжеечному краям. До окончания ревизии ушивать места повреждения кишечной стенки не рекомендуется. Обнаружив рану кишки, кишечную петлю в этом месте окутывают салфеткой, берут на эластический мягкий зажим и продолжают ревизию.
Оглавление темы "Грыжесение. Кишечные швы.":Ревизия брюшинной полости производится с целью обнаружения поврежденных органов при травмах живота, для выяснения источника воспалительного процесса при синдроме острого живота. При неясном диагнозе операцию проводят из срединного разреза последовательно и методично. В ходе обследования брюшинной полости руководствуются предоперационными предположениями, но первым определяющим признаком может стать присутствие патологического содержимого брюшной полости, т. е. газа, крови, содержимого желудка или кишок, жёлчи, мочи или перитонеального экссудата.
Если в брюшинной полости есть кровь, то в первую очередь обследуют паренхиматозные органы: печень, селезенку, поджелудочную железу.
Во время ревизии печени осматривают ее передний край и нижнюю поверхность, оттянув поперечную ободочную кишку книзу. Определяют состояние жёлчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки. Диафрагмальную поверхность печени обследуют рукой, заведенной в правое подреберье, под купол диафрагмы. Для осмотра селезенки желудок оттягивают вправо, а левый изгиб ободочной кишки - книзу. Этому может помешать диафрагмаль-но-ободочная связка, на которой нижним концом лежит селезёнка. Рукой, заведенной под селезёнку, а затем в левое подреберье, пальпаторно определяют повреждения.
Для обнаружения повреждения поджелудочной железы надо рассечь желудочно-ободочную связку. Другие доступы к поджелудочной железе при ее ревизии не дают широкого обзора органа.
Для временной остановки кровотечения из трещин паренхиматозных органов иногда применяют тампонирование или сжимают сосудистую ножку.
При обнаружении в брюшинной полости содержимого желудочно-кишечного тракта сначала осматривают переднюю стенку желудка, его пилорическии отдел, верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, а затем заднюю стенку желудка, для чего рассекают желудочно-ободочную связку. Для обнаружения источника повреждения задней стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки рассекают париетальный листок брюшины по её наружному краю (по Кохеру) и, мобилизовав двенадцатиперстную кишку, тщательно осматривают всю её поверхность. К задней поверхности кишки прилежат нижняя полая вена и конечные отделы общего жёлчного протока и протоков поджелудочной железы, поэтому необходима особая осторожность.
Для осмотра тонкой кишки поднимают сальник и поперечную ободочную кишку вместе с её брыжейкой (прием Губарева) и находят двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб. Далее тщательно и последовательно осматривают каждую петлю тонкой кишки по ее свободному и брыжеечному краям. Найденные повреждения кишки до окончания ревизии не ушивают, так как при множественных повреждениях может потребоваться резекция этих участков. Кишечную петлю в этом месте окутывают салфеткой, по сторонам от повреждения накладывают эластичные кишечные зажимы и продолжают ревизию.
Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекально-го угла. Методика аналогична ревизии тонкой кишки. Особенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки. При повреждении задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки к образовавшейся гематоме (как правило, инфицированной) можно подойти через заднюю стенку живота - поясничную область, подводя дренаж к поврежденной кишке.
Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром органов брюшинного этажа малого таза.
Брюшную стенку зашивают наглухо или с введением дренажей в зависимости от показаний.
