Главная > Пролактин > Поверхностная ориентировочная пальпация живота. Защитное напряжение брюшной стенки - хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции Исследование плечевого сустава


Поверхностная ориентировочная пальпация живота. Защитное напряжение брюшной стенки - хирургические заболевания брюшной полости под маской пищевой токсикоинфекции Исследование плечевого сустава




Следующим, пожалуй, самым важным методом ис­следования брюшной полости, дающим много информа­ции для правильной постановки диагноза острого аппен­дицита, является пальпация брюшной стенки. Пальпацию следует начинать со стороны, противоположной локали­зации патологического процесса, и делать ее поверхно­стно, особенно у больных тучных и с дряблым животом, чтобы уловить малейшую резистентность мышц брюш­ной стенки и установить ориентировочно локализацию болезненности.

Следует учитывать, что при остром аппендиците на­пряжение мышц передней брюшной стенки может носить разлитой или ограниченный характер. С другой стороны, оно может отсутствовать при осумкованных перитони­тах, у лиц с хорошо развитой подкожной жировой клет­чаткой брюшной стенки, а также у много рожавших жен­щин и пожилых людей.

В последние годы в связи с изменением классической картины острого аппендицита все чаще наблюдаются случаи его течения без напряжения мышц брюшной стен­ки, на операции же обнаруживается деструктивный ап­пендицит. С другой стороны, напряжение мышц брюшной стенки иногда отмечается при некоторых внебрюшинных патологических процессах: при плевропневмониях базальных отделов легкого, диафрагмальном плеврите, забрюшинной гематоме, инфаркте миокарда, почечной ко­лике, после оперативных вмешательств на органах груд­ной полости и др.

Среди обследуемых нами больных умеренное напря­жение мышц брюшной стенки было отмечено у 36,2%; у больных с деструктивным аппендицитом эти данные статистически достоверно выше - 43,4% (Р<0,01). Вы­раженное напряжение мышц передней брюшной стенки наблюдалось у 1 % больных, из которых почти все были с деструктивным аппендицитом.

Напряжение мышц брюшной стенки чаще всего лока­лизуется в области правой прямой мышцы живота; на­пряжение ее одинаково часто встречается при обеих фор­мах заболевания (Р>0,05). В сомнительных случаях больному предлагают повернуться на левый бок и со­гнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах и путем сравнительной пальпации правой и левой прямых мышц на уровне пупка определяют или исключают их напря­жение.

На втором месте по частоте находится напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области (13%), чаще обнаруживаемое при деструктивном аппен­диците (Р<0,01). Напряжение всей брюшной стенки наблюдалось главным образом у больных аппендицитом с явлениями перитонита. В ограниченных областях пе­редней брюшной стенки напряжение мышц отмечено в в единичных случаях при деструктивной форме заболе­вания.

В связи с тем, что симптом напряжения мышц брюш­ной стенки при остром аппендиците потерял свое диаг­ностическое значение, значительно реже встречаются и такие симптомы, как Ларока, Чугаева, Розанова, и дру­гие.

Симптом Ларока - подтянутое (к наружному отверстию паховото канала) положение правого или обоих яичек, возникающее самопроизвольно или при пальпа­ции передней брюшной стенки - в наших наблюдениях был положительным у 1,8 больных (Р>0,05).

Симптом Чугаева - появление в апоневрозе правой наружной косой мышцы живота ряда параллельно рас­положенных тугонапряженных тонких тяжей, которые определяются смещением при пальпации кожи и под­кожной клетчатки от наружной трети правой пупартовой связки вверх и влево по направлению к пупку. Эти тяжи А. С. Чугаев назвал «струнами аппендицита». В основе симптома лежит усиленное сокращение наружной мышцы живота справа. Данный признак определялся Чугаевым у всех больных острым аппендицитом. Нами этот симптом наблюдался у 1,2% больных (Р>0,05).

Симптом «активного надувания живота» Розанова состоит в том, что больному предлагают надуть живот, а затем втянуть его: при острых процессах в брюшной полости больные не могут преодолеть напряжения брюш­ной стенки, а при процессах внебрюшных, сопровождаю­щихся иногда напряжением мышц, наоборот, надувание и втягивание живота возможны. Этот симптом при ост­ром аппендиците встречается очень редко - в 0,8% слу­чаев.

Интересно сравнить некоторые данные, приведенные в литературе 30-40-х и 60-70-х годов, касающиеся диаг­ностической значимости симптома напряжения мышц пе­редней брюшной стенки при остром аппендиците. Так, Б. П. Абрамсон (1934) наблюдал этот симптом у 92% больных, П. А. Маценко (1938)-у 97, Л. И. Скатин (1963) -у 39, В. Я. Маковенко (1969) - у 34,6, В. И. Колесов (1972) - у 21% больных.

Таким образом, в доантибиотиковом периоде напря­жение мышц передней брюшной стенки являлось важ­ным и постоянным признаком острого аппендицита. Очень часто оно проявлялось в виде судорожного или резкого сокращения мышц и могло быть выявлено уже при одном осмотре живота: брюшная стенка не прини­мала участия в дыхательных движениях, ясно обрисовы­вались контуры прямых мышц, а у лиц с пониженным питанием или хорошо развитой мускулатурой иногда даже видны были сухожильные перемычки на них. Та­ким образом, этот признак был ведущим в диагностике острого аппендицита и решении вопроса об оперативном вмешательстве.

На современном этапе симптом напряжения мышц брюшной стенки встречается значительно реже и не про­является столь резко. Ригидность брюшной стенки часто не соответствует тяжести патологических изменений как в червеобразном отростке, так и в брюшной полости и может отсутствовать даже при тяжелых деструктивных формах аппендицита.

В подтверждение приведем следующее наблюдение.

Больной Р., 33 лет, поступил в клинику спустя 15 часов от нача­ла заболевания, с жалобами на общую слабость, тошноту, много­кратную рвоту, боли по всему животу. Стул оформленный, дизурических расстройств нет. Температура тела при поступлении 39,8 °С.

Анализ крови: эритроцитов 4540000, гемоглобина 13,8%, цвет­ной показатель 0,9, лейкоцитов 9200, палочкоядерных 18%, сегментоядерных 71%, лимфоцитов 6%, моноцитов 5%, СОЭ 9 мм/час, са­хар крови 142 мг%. Диастаза мочи 512 ед. Пульс 70 уд./мин, удов­летворительного наполнения и напряжения. АД 120/65 мм рт. ст.

Кожа и видимые слизистые оболочки розовой окраски. Перкуторно над поверхностью грудной клетки легочный звук, аускультативно-везикулярное дыхание. Тоны сердца чистые, ритм правильный, язык влажный, чистый, живот правильной формы, участвует в акте ды­хания; при пальпации мягкий, безболезненный на всем протяжении. Печень и селезенка не увеличены. Симптомы Воскресенского, Ровзинга,. Ситковского, Бартомье, Щеткина-Блюмберга отрицательные, напряжение мышц передней брюшной стенки не определяется. Ди­агноз не ясен.

Больной госпитализирован для дальнейшего наблюдения н об­следования. Только к исходу вторых суток пребывания в стационаре у него появились незначительные боли в низу живота, больше справа, лейкоцитоз стал нарастать (до 22 600) при температуре тела 38,2°С, общее состояние оставалось удовлетворительным. При пальпации живот мягкий, незначительно болезненный в надлобковой области. Указанные выше симптомы по-прежнему отрицательны, симптом активного смещения кишечника положителен. Подозрение на острый аппендицит.

Во время операции в брюшной полости определено гнойное со­держимое. При ревизии: червеобразный отросток расположен в по­лости малого таза, дряблый, легко рвется, верхушка некротизирована, грязно-зеленого цвета, с наличием отверстия 3X4 мм; брыжейка отростка гиперемирована, отечная, с наличием фибрина. В просвете отростка содержится зловонный гной, слои не дифференцируются, слизистая местами отсутствует.

Клинический диагноз: острый гангренозно-перфоративный аппен­дицит. Местный гнойный перитонит.

Произведена аппендэктомия.

При гистологическом исследовании удаленного препарата кли­нический диагноз подтвержден: флегмонозно-гангренозный аппен­дицит.

В послеоперационном периоде у больного возникло нагноение с расхождением краев раны; заживление вторичное. На 18-й день после операции в удовлетворительном состоянии выписан домой.

Как видим, у больного с наличием деструктивного аппендицита и местного гнойного перитонита симптома­тика была довольно скудной, что затруднило постановку диагноза и обусловило отсрочку оперативного вмеша­тельства.

Приведенный случай убедительно показывает, что на современном этапе уменьшилось диагностическое значе­ние такого важного классического симптома, как мышеч­ная защита, и для правильной диагностики острого ап­пендицита необходимо сочетание наиболее часто встре­чающихся в настоящее время клинических и лабораторных признаков.

В литературе описано более 100 болевых симптомов, имевших значение в диагностике аппендицита, но многие из них потеряли свое первостепенное значение, да и запомнить и определить их при исследовании больных практически не представлялось возможным, особенно при оказании срочной помощи. Так, пользовавшиеся прежде большой популярностью болевые точки Мак-Бурнея, Кюммеля и Ланца потеряли свое значение в практи­ке. Они расположены очень близко друг от друга, и, кро­ме того, при остром аппендиците болезненной оказыва­ется вся правая подвздошная область, а не какая-нибудь точка. Наконец, при атипичном расположении червеоб­разного отростка болезненность в данных точках может отсутствовать.

Рис. 8. Частота некоторых болевых симптомов при остром аппенди­ците

Наблюдая больных аппендицитом, мы исследовали диагностическую ценность симптомов, встречающихся в литературе. При обработке полученных данных на ЭВМ оказалось, что многие классические симптомы в наши дни потеряли свою первостепенную значимость в диаг­ностике острого аппендицита и лишь отдельные симпто­мы могут применяться с этой целью (рис. 8).

Предпочтение в диагностике острого аппендицита сле­дует отдавать определению болезненности в правой подвздошной области при пальпации живота, что указывает на проекцию расположения воспалительного очага. Этот признак одинаково часто встречается при обеих формах заболевания (Р>0, 05).

Следующим по диагностической значимости среди болевых признаков является симптом Воскресенского. Заключается он в следующем: врач, находящийся спра­ва от больного, кончиками второго, третьего и четвер­того пальцев правой руки вовремя выдоха больного (при наиболее расслабленной брюшной стенке) умеренным давлением на живот проделывает быстрое скользящее движение из подложечной области косо вниз к области слепой кишки и там останавливает руку, не отрывая ее от передней брюшной стенки. В этот момент больной ощущает резкое усиление болей и нередко выражает это мимикой. По мнению В. М. Воскресенского, при сколь­жении пальцев по брюшной стенке усиливается кровена­полнение артерии и вены брыжейки червеобразного от­ростка, вследствие чего усиливается его болезненность.

Нами этот симптом установлен у 67% больных ост­рым аппендицитом. Аналогичные данные (68%) получе­ны В. А. Соловьевым и В. П. Пуглеевой (1973). В 40-е годы В. М. Воскресенский, Н. А. Кузнецова наблюдали симп­том скольжения в 97% случаев. Как видим, значение симптома Воскресенского несколько снизилось, однако по сравнению с другими признаками он встречается ча­ще и оказывает большую помощь при диагностике остро­го аппендицита.

Как показали наши наблюдения, ценность данного симптома возрастает при некотором изменении методики его проведения: врач скользит рукой во время выдоха по ходу левой прямой мышцы живота в направлении из эпигастрии в надлобковую область. У больных с разви­той жировой клетчаткой и дряблой брюшной стенкой необходимо оттягивать живот левой рукой в правую сторону и пальцами правой кисти проводить скольжение. В это время больной отмечает резкое усиление болей в илеоцекальном углу.

В нашей практике видоизмененный симптом Воскре­сенского наблюдался у 83% больных острым аппенди­цитом, статистически достоверно чаще при деструктив­ном аппендиците - 88% (Р<0,01).

Сущность симптома Бартомье предложенного в 1907 году, заключается в усилении или появлении болезненно­сти при пальпации правой подвздошной области в точке Мак-Бурнея в положении больного на левом боку. Бартомье считал этот признак патогномоничным для ап­пендицита. В наших наблюдениях этот симптом был по­ложительным в 63% случаев и встречался почти одина­ково часто при обеих формах заболевания (Р>0,05).

Симптом Ровзинга вошел в практику хирургов с 1907 года. Вызывается он надавливанием левой рукой брюшной стенки в левой подвздошной области соответ­ственно расположению нисходящей части толстой киш­ки; не отнимая левой руки, одновременно правой рукой надавливают через переднюю брюшную стенку на выше­лежащий отрезок толстой кишки. Симптом считается по­ложительным при возникновении или усилении болей в правой подвздошной области. По мнению Ровзинга, га­зы толстой кишки вследствие надавливания на нисходя­щую или сигмовидную кишку во время толчка направ­ляются к слепой кишке, что приводит к растягиванию и сотрясению ее стенки и червеобразного отростка.

Н. И. Гуревич, (1959) несколько видоизменил метод Ровзинга и предложил производить более глубокое на­давливание медиальным краем левой ладони в области правого подреберья, рассчитывая при этом перегнать газ в слепую кишку. Не отнимая ладони, слегка правой рукой нажимают на область слепой кишки. Резкая бо­левая реакция в этот момент в илеоцекальном углу ука­зывает на воспаление червеобразного отростка. Появле­ние болей в правой подвздошной области при определе­нии симптома Ровзинга связано с перемещением внут­ренних органов.

Частота симптома Ровзинга при остром аппендиците, но данным литературных источников, колеблется от 50 до 80%. Наши данные аналогичны - 57,8%. Таким об­разом, симптом Ровзинга наряду с симптомами Воскре­сенского и Бартомье имеет определенное диагностиче­ское значение.

Практическую ценность в диагностике острого аппен­дицита имеет также выявленный нами симптом актив­ного смещения кишечника . Заключается он в том, что у больного при положении на левом боку с согнутыми в тазобедренном и коленном суставах ногами при актив­ном смещении внутренних органов кистью правой руки с левой подвздошной области в правую с последующим быстрым опусканием их появляется болезненность в пра­вой илеоцекальной области. При длинной брыжейке чер­веобразного отростка или подвижной слепой кишке боли смещаются в область пупка или несколько левее.

Симптом активного смещения кишечника при остром аппендиците бывает положительным в 95% случаев, со статистически достоверным преобладанием при деструктивном аппендиците (Р<0,05); при других острых забо­леваниях органов брюшной полости он отсутствует. Диагностическую ценность данного симптома иллюстрирует следующее наблюдение.

Больной О., 29 лет , поступил в клинику через 9 часов от начала заболевания. Ночью после приема обильной пищи проснулся от вне­запно появившихся колющих болей в эпигастральной области, кото­рые к утру локализовались в правой подвздошной области с ирра­диацией в поясничную область. Была тошнота и однократная рво­та желудочным содержимым. Стул самостоятельный, дизурических расстройств нет.

При поступлении состояние больного удовлетворительное. Тем­пература тела 38°С, пульс 80 уд./мин, АД 125/75 мм рт. ст.; дыха­ние 26 дыхательных движений в минуту, свободное, ритмичное, пре­имущественно брюшное, аускультативно - везикулярное, перкуторно - над всей грудной клеткой легочный звук. Тоны сердца чистые, яс­ные, ритмичные. При осмотре: губы розовые, сухие, усеяны трещи­нами: язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания; при перкуссии живота определяется положительный симптом Раздольского в правой под­вздошной области; при пальпации живот мягкий, тонус брюшных мышц нормальный, болезненный в правой подвздошной области; болезненность выражена в точке Мак-Бурнея. Симптомы Ровзинга, Бартомье, Воскресенского, Ситковского и активного смещения ки­шечника положительные.

Анализ крови: эритроцитов 4420000, гемоглобина 15 г%, лейко­цитов 8050, эозинофилов 1%, палочкоядерных 10%, сегменто-ядерных 81%, лимфоцитов 6%, моноцитов 2%, СОЭ 10 мм/час.

Диагноз: острый аппендицит.

Произведена срочная операция. Выпота в брюшной- полости нет. Париетальная брюшина в правой подвздошной области, сероз­ная оболочка слепой кишки и прилегающий к очагу сальник гиперемированы. Червеобразный отросток увеличен, напряжен, отечен, серозная оболочка гиперемирована, местами покрыта фибрином.

Произведена аппендэктомия. В просвете отростка обнаружено гнойное содержимое, слизистая оболочка гиперемирована, набухшая, местами сточечными кровоизлияниями.

Диагноз - острый флегмонозный аппендицит - подтвержден гистологически. Послеоперационное течение гладкое, заживление раны первичное. Больной выздоровел.

Перечислим вкратце симптомы, также имеющие ме­сто в клинике острого аппендицита, хотя и менее значи­мые в диагностике этого заболевания.

Симптом Ситковского заключается в появлении или усилении болей в право и подвздошной области при пово­рачивании больного на левый бок. Возникновение боли и ощущение, определяемое больными как «что-то тянет справа налево», объясняется натяжением воспаленно из­мененной брюшины в области слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка вследствие их перемещения. П. П. Ситковский (1922) наблюдал этот признак у всех больных с острым аппендицитом и считал его свидетельством активного воспалительного процесса в червеобраз­ном отростке. Однако в литературе разных лет указыва­ется значительно более низкая частота встречаемости этого симптома: 26-40-50%. На нашем материале симптом был положительным в 47,8% случаев острого аппендицита.

Симптом Щеткина - Блюмберга вызывается путем глубокого надавливания пальцами правой кисти на брюшную стенку в области слепой кишки и червеобраз­ного отростка, а затем быстрого отнимания руки. Если больной в это время испытывает резкую боль, то приз­нак считается положительным. Возникновение болей при этом связано с воспалением париетальной брюшины и раздражением путем колебания брюшной стенки.

В доантибиотиковом периоде этот симптом считался одним из ведущих в диагностике острого аппендицита. Так, Ю. Ю. Джанелидзе (1935) наблюдал его в 72% слу­чаев, П. А. Маценко (1938) -в 97, В. М. Воскресенский (1940) в 80, П. Г. Юрко (1941) - в 82% случаев. Од­нако другие специалисты (И. А. Промптов, 1924; Ян Нелюбович, 1961; В. И. Колесов, 1972; А. Т. Лидский, 1973) не считают признак Щеткина-Блюмберга патогномоничным для острого аппендицита, поскольку он мо­жет быть положительным и при воспалении брюшины другого происхождения. В наших наблюдениях этот симптом был положительным в 47% случаев с преобла­данием при деструктивном аппендиците (Р<0,01).

В настоящее время нередки случаи, когда острый ап­пендицит протекает без симптомов раздражения брюши­ны, а на операции обнаруживается гнойный аппендицит. Показательно в этом отношении следующее наблюдение.

Больной П., 35 лет , поступил в приемное отделение клиники спу­стя 46 часов с момента заболевания, с жалобами на наличие посто­янных болей по всему животу, возникших внезапно (но повторно), колющего характера, которые через некоторое время локализо­вались в правой подвздошной области; отмечал головную боль, пре­рывистый сон, сухость во рту, отсутствие аппетита; тошноты, рвоты не было. Стул оформленный, дизурических расстройств нет.

При поступлении состояние больного удовлетворительное. Тем­пература тела 37,5°С. Анализ крови: эритроцитов 5 450 000, гемоглобина 15,8 г%, цветной показатель 0,8, лейкоцитов 9800, палочко-ядерных 4%, сегментоядерных 66%, лимфоцитов 22%, моноцитов 8%, СОЭ 20 мм/час. Анализ мочи без особенностей. Пульс 90 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения; АД 130/75 мм рт. ст. Кожа и видимые слизистые розовой окраски. Дыхание везикулярное, перкуторно над грудной клеткой - легочный звук. Тоны сердца рит­мичные, приглушены. Губы розовые, сухие, часто облизывает; язык влажный, покрыт белым налетом.

Живот правильной формы, принимает активное участие в акте дыхания, при перкуссии определяется повышенная гиперестезия ко­жи в правой подвздошной области (симптом Раздольского); при паль­пации живот мягкий, болезнен в правой подвздошной области, в точках Мак-Бурнея и Ланца. Симптомы Ситковского, Бартомье, Ровзинга, Воскресенского положительны. Напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга не определяются. При пальцевом исследовании через прямую кишку передняя стенка ее болезненна; бимануальная пальпация правой подвздошной области также болезненна.

Диагноз: острый аппендицит.

Во время операции при вскрытии брюшной полости в рану выде­лилось около 150 мл серозно-гнойной жидкости. При ревизии парие­тальная оболочка в правой подвздошной области и серозная оболоч­ка слепой кишки гиперемированы, прилежащий большой сальник так­же гиперемирован с наличием фибрина. Червеобразный отросток уве­личен, напряжен, отечен, гиперемирован на всем протяжении, места­ми с наличием фибрина, спаян с окружающими тканями. Ближе к верхушке на противоположной стороне брыжейки - перфоративное отверстие. Жировые привески, брыжейка червеобразного отрост­ка гиперемированы, покрыты фибрином.

Произведена аппендэктомия. В просвете отростка - гнойное со­держимое, слизистая гиперемирована, с множественными кровоиз­лияниями, местами с изъязвлениями. При гистологическом исследо­вании удаленного препарата подтвержден диагноз острого флегмонозного аппендицита с наличием перфорации.

Послеоперационное течение гладкое, заживление раны первичное.

Следовательно, на современном этапе симптом Щет­кина-Блюмберга потерял свое первоначальное значе­ние в диагностике острого аппендицита. Заметим, что ценность признака увеличивается при сочетании его с симптомами Воскресенского, Бартомье, Ровзинга и ак­тивного смещения кишечника.

Симптом Черемских-Кушниренко состоит в том, что больной ощущает боль в правой подвздошной области при покашливании. Боль возникает вследствие повыше­ния внутрибрюшного давления и воздействия толчкооб­разных движений внутренних органов на воспаленную брюшину в области аппендикса, что рефлекторно воспри­нимается больным в виде местной боли. Положительный «кашлевой симптом» при аппендиците А. С. Черемских (1951) наблюдал в 74% случаев, В. И. Кушниренко (1952) -в 98%. Нами он был обнаружен у 33,6% боль­ных, одинаково часто при обеих формах заболевания.

Симптом Образцова заключается в появлении или усилении болезненности при пальпации подвздошной об­ласти в момент поднимания выпрямленной в коленном суставе правой ноги. В наших наблюдениях этот симп­том был отмечен в 31% случаев.

Симптом Завьялова определяется следующим образом. Поверхность живота условно делится двумя линиями, проходящими через пупок, на четыре квадрата. Тремя пальцами правой кисти захватывают кожу живота в левой подвздошной области, несколько приподнимают ее и через 2-3 секунды опускают с таким расчетом, чтобы создался некоторый удар. При этом может возникнуть или усилиться боль в правой подвздошной области. Ос­тальные три квадрата исследуются таким же образом (против часовой стрелки); последней обследуется пра­вая подвздошная область. При исследовании 337 боль­ных с острым аппендицитом В. В. Завьялов отметил положительный симптом в 91,7% случаев. На нашем материале данный признак был обнаружен у 26,8% боль­ных.

Диагностика острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.

Интраабдоминальная гипертензия (ИАГ ; англ. abdominal compartment ) — увеличение давления внутри брюшной полости выше нормы, следствием которой может стать нарушение функций сердца, лёгких, почек, печени, кишечника пациента.

У здорового взрослого человека внутрибрюшное давление составляет от 0 до 5 мм рт.ст. У взрослых пациентов в критическом состоянии внутрибрюшное давление до 7 мм.рт.ст. также считается нормальным. При ожирении, беременности и некоторых других состояниях возможен хронический подъем внутрибрюшного давления до 10-15 мм рт.ст., к которым человек успевает адаптироваться и которые не играют большой роли по сравнению с резким повышением внутрибрюшного давления. При плановой лапаротомии (хирургическом разрезе передней брюшной стенки) может достигать 13 мм рт.ст.

В 2004 году на конференции World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) было принято следующее определение: интраабдоминальная гипертензия — это устойчивое повышение внутрибрюшного давления до 12 мм рт.ст. и более, которое регистрируется как минимум при трех стандартных измерениях с интервалом в 4-6 часов.

Внутрибрюшное давление отсчитывается от уровня среднеподмышечной линии при положении пациента на спине в конце выдоха при отсутствии мышечного напряжения передней брюшной стенки.

Выделяют следующие степени интраабдоминальной гипертензии в зависимости от величины внутрибрюшного давления:

  • I степень — 12-15 мм рт.ст.
  • II степень — 16-20 мм рт.ст.
  • III степень — 21-25 мм рт.ст.
  • IV степень — более 25 мм рт.ст.
Примечание. Конкретные пороговые значения внутрибрюшного давления определяющие норму и степени интраабдоминальной гипертензии до настоящего времени являются предметом обсуждений в медицинском сообществе.

Инттаабдоминальная гипертензия может развиваться вследствие тяжелой закрытой травмы живота, перитонита, панкреонекроза, других заболеваний органов брюшной полости и оперативных вмешательств.

По данным исследования, проведенного в Западной Европы, интраабдоминальная гипертензия выявляется у 32 % пациентов, поступающих в отделений реанимации и интенсивной терапии. У 4,5 % этих пациентов развивается синдром интраабдоминальной гипертензии. При этом развитие интраабдоминальной гипертензии в период нахождения больного в отделениях реанимации и интенсивной терапии является независимым фактором летального исхода, имеющей относительный риск примерно 1,85 %.

Синдром интраабдоминальной гипертензии
Интраабдоминальная гипертензия приводит к нарушениям многих жизненно важных функций органов, находящихся в брюшине и соседствующих с ней (развивается полиорганная неодостаточность). В результате развивается синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ; англ. abdominal compartment syndrome ). Синдром интраабдоминальной гипертензии — симптомокомплекс, развивающийся вследствие повышения давления в брюшной полости и характеризующийся развитием полиорганной недостаточности.

Имеют место, в частности, следующие механизмы воздействия интраабдоминальной гипертензии на органы и системы человека:

  • повышенние внутрибрюшного давления на нижнюю полую вену приводит к значительному снижению венозного возврата
  • смещение диафрагмы в сторону грудной полости приводит к механической компрессии сердца и магистральных сосудов и как следствие повышению давления в системе малого круга
  • смещение диафрагмы в сторону грудной полости значительно повышает внутригрудное давление, в результате чего снижаются дыхательный объем и функциональная остаточная емкость легких, страдает биомеханика дыхания, быстро развивается острая дыхательная недостаточность
  • компрессия паренхимы и сосудов почек, а также гормональный сдвиг приводят к развитию острой почечной недостаточности, снижению гломерулярной фильтрации и, при интраабдоминальной гипертензии более 30 мм рт. ст., к анурии
  • компрессия кишечника ведет к нарушению микроциркуляции и тромбообразованию в мелких сосудах, ишемии кишечной стенки, ее отеку с развитием внутриклеточного ацидоза, что в свою очередь приводит к транссудации и экссудации жидкости, и увеличению интраабдоминальной гипертензии
  • увеличение внутричерепного давления и снижение перфузионного давления головного мозга.
Летальность от синдром интраабдоминальной гипертензии при отсутствии лечения достигает 100 %. При своевременном начале лечения (декомпрессии) летальность около 20 %, при позднем — до 43-62,5 %.

Интраабдоминальная гипертензия не всегда приводит к развитию СИАГ.

Методы измерения внутрибрюшного давления
Измерение давления непосредственно в брюшной полости возможно при лапороскопии, при наличии лапоростомы или при перитониальном диализе. Это наиболее корректный метод измерения внутрибрюшного давления, однако он достаточно сложен и дорог, поэтому на практике используют непрямые методы, при которых производят измерения в полых органах, чья стенка находится в брюшной полости (соседствует с ней): в мочевом пузыре, прямой кишке , бедренной вене, матке и других.

Наибольшее распространение получила методика измерения давления в мочевом пузыре. Метод позволяет осуществлять мониторинг за данным показателем на протяжении длительного срока лечения больного. Для измерения давления в мочевом пузыре используют катетер Фолея, тройник, прозрачную трубку от системы для переливания крови, линейку или специальный гидроманометр. При измерении пациент находится на спине. В асептических условиях в мочевой пузырь вводится катетер Фолея, раздувается его баллончик. В мочевой пузырь, после его полного опорожнения, вводится до 25 мл физиологического раствора. Катетер пережимается дистальнее места измерения, и к нему с помощью тройника подключается прозрачная трубочка от системы. Уровень давления в брюшной полости оценивается по отношению к нулевой отметке - верхнему краю лонного сочленения. Через мочевой пузырь давление в брюшной полости не оценивают при его травме, а также при сдавлении пузыря тазовой гематомой. Измерение пузырного давления не производят, если существует повреждение мочевого пузыря или сдавление его тазовой гематомой. В этих случаях оценивают внутрижелудочное давление . Для этих целей (а также при измерении давления в других полых органах, в том числе, в мочевом пузыре) возможно применение аппаратуры, измеряющих давление по водно-перфузионному принципу, например, прибора "

Оценка состояния передней брюшной стенки имеет важное значение при диагностике острых хирургических заболеваний брюшной полости. Первое, на что обращают внимание, это наличие вздутия или за падения живота и участия его в дыхании. Как правило, в области болезненного участка видно ограничение экскурсии передней брюшной стенки по сравнению со здоровыми участками. При распространенных процессах вся передняя брюшная стенка может почти не принимать участия в дыхании и оно становится только диафрагмальным. Примером подобного состояния являются первые часы развития разлитого перитонита.

Запавший живот с небольшим выбуханием в эпигастральной области, при наличии остальных признаков кишечной непроходимости, свидетельствует о том, что препятствие находится высоко, возможно в области двенадцатиперстной кишки или начальных отделов тощей кишки. И, наоборот, при непроходимости нижних отделов кишечной трубки весь живот вздут. Вздутие передней брюшной стенки наблюдают и при парезах, связанных с развитием перитонита, либо нарезах, сопутствующих, например, острой пневмонии.

Степень воспалительного процесса в брюшной полости отражает защитное напряжение мышц передней брюшной стенки в момент пальпации ее над местом основного процесса. Ребенок рефлекторно напрягает мышцы и не дает возможности произвести глубокую пальпацию. Это место, как правило, является наиболее болезненным. Для того, чтобы отличить истинное напряжение мыши от каприза ребенка, существует следующий способ: дают ребенку выпить несколько глотков чая и в момент глотания производят пальпацию передней брюшной стенки. Если имеется воспалительный процесс, напряжение мышц сохраняется; если нет, то можно в процессе глотания произвести глубокую пальпацию. Иногда ребенок бывает совершенно не контактным и определить, имеется ли напряжение мыши передней брюшной стенки, а следовательно, и воспалительный процесс, не представляется возможным. Тогда прибегают к двум основным методам. Если время позволяет, то дают ребенку заснуть и во сне проверяют, имеется ли напряжение мышц передней брюшной стенки или нет. Медицинская сестра должна уложить такого ребенка спать без трусов и колготок, так, чтобы врачу было легко во время сна пропальпировать переднюю брюшную стенку. В противном случае ребенок еще до осмотра, пока опускают трусы или колготки, может проснуться.

В настоящее время разработан и другой способ определения наличия напряжения брюшной стенки, если ребенок чрезвычайно беспокоен. Для того, чтобы усыпить ребенка, в прямую кишку после очистительной клизмы вводят 3 % раствор хлоралгидрата. Через 10-15 мин ребенок засыпает, и в спокойном состоянии хирург может пальпировать переднюю брюшную стенку.

При развитии перитонита или воспалительного процесса, локализующегося в брюшной стенке, возможны ее отек и гиперемия. Если отек и гиперемию кожи находят у ребенка с подозрением на перитонит, это свидетельствует о тяжести и длительности процесса в брюшной полости. При развитии асцита живот увеличивается в размерах и кожа над ним лоснится.

При обширных опухолях в брюшной полости или забрюшинном пространстве на глаз можно определить выпячивание, соответствующее локализации опухоли.

Поражение печени приводит к усиленному развитию подкожных вен передней брюшной стенки, которые становятся видимыми.

Существует еще один признак острого процесса в брюшной полости у ребенка - это видимая глазом перистальтика кишечных петель и желудка. При пилоростенозе в эпигастральной области можно наблюдать перистальтику расширенного желудка типа песочных часов. Если перистальтические волны видны почти по всей поверхности передней брюшной стенки, то вероятнее всего, у ребенка имеется непроходимость дистального отдела кишечника. Следует отметить, что этот симптом характерен для начала развития болезни. Впоследствии наступает атония, и перистальтики, видимой глазом, можно не определить.