Главная > Эстрогены > Отек макулы что. Макулярный отек глаза - лечение и симптомы. Кистозный макулярный отек


Отек макулы что. Макулярный отек глаза - лечение и симптомы. Кистозный макулярный отек




Макулярный отек сетчатки глаза, лечение которого является одним из проблемных вопросов в офтальмологии, впервые описал доктор С. Р. Ирвин. Произошло это событие в 1953 г., поэтому патологию называют еще синдромом Ирвина-Гасса. Развивается воспаление на фоне других глазных заболеваний, травм и после хирургического вскрытия глазного яблока. Потеря зрения редко бывает безвозвратной, но процесс реабилитации может длиться до полутора лет.

Макула — центральная область сетчатки или желтое пятно диаметром 5 мм. Именно она отвечает за качество центрального зрения. Воспаление с последующим отеком не является автономным нозологическим фактором. До сих пор не существует внятных объяснений по поводу причин накопления жидкости в области сетчатки.

Пока опираются на 2 гипотезы: гипоксическую и воспалительную. Но ни одна из них до конца описать все формы патологии не в состоянии. Врачи различают основные разновидности макулярного отека: кистозный (КМО), диабетический (ДМО) и возрастной (ВМО).

При кистозной форме вода и белковые остатки накапливаются в интраренальном пространстве наружного ядерного слоя сетчатки. Диабетический отек развивается вследствие патологии проницаемости капилляров, а возрастной — по причине вырождения структуры. Кистозные нарушения в зависимости от этиологии могут пройти самостоятельно в течение нескольких месяцев, или потребуется лечение.

К числу наиболее широко применяемых сегодня методов устранения макулярных отеков принадлежат:

  1. Использование лазерной технологии.
  2. Консервативное лечение, предусматривающее внутриглазные инъекции лекарственных средств.
  3. Оперативное вмешательство — витрэктомия.

Терапия кистозной формы предусматривает локальное или системное использование противовоспалительных препаратов типа Дикло-Фа или Неванака. Кортикостероиды вводятся с помощью интравитреальных уколов.

Они ингибируют процесс роста эндотелия сосудов. При лазерной коагуляции сетчатки происходит централизация потока крови и оптимизация процессов кровоснабжения макулы. После хирургической операции уменьшается число воспалительных медиаторов, формирующихся в стекловидном теле.

При диабетической форме макулярного отека применяются аналогичные способы терапии. Использование лазерной инструментальной методики не дает поводов для дальнейшего развития недуга. Инъекции Авастином или Луцентисом благотворно сказывается как на измененных собственных капиллярах, так и на вновь сформировавшихся в результате пролиферации. Консервативное лечение при ВМО восстанавливает архитектонику сетчатки.

Лазерные технологии при терапии

На сегодняшний день использование лазера является наиболее щадящим методом восстановления одной из самых ранимых структур зрительного органа. Принцип его действия заключается в излучении точно регламентированного по времени когерентного монохромного импульса, направленного на сетчатку глаза.

Свет спаивает подлежащую поверхность с отслоившейся сетчаткой. При внешней дегенерации лазерные импульсы посылаются на зоны истончения, что приводит к фиксации сетчатки и снижению риска повторного отслоения.

При диабетической макулярной отечности с помощью данного метода осуществляется:

  • локализация кровоизлияний;
  • коагуляция (свертывание) новообразованных сосудов;
  • рассасывание экссудатов и шлаков;
  • уменьшение явления гипоксии сетчатки.

Сама процедура проводится под местной анестезией в течение 10-15 минут. Перед ней больному расширяют зрачки, вводя специальные капли. Иногда необходимо проведение нескольких этапов коагулирования.

После применения лазера приостанавливается развитие рубцевания и дистрофии, усиливается кровообращение макулы, оптимизируется обмен веществ.

Вовремя проведенное лечение способно устранить развитие , патологии макулярной зоны и сохранить хорошее зрение.

Внутриглазное введение лекарств и хирургическое вмешательство

Суть метода инъекционной терапии макулярной отечности сетчатки заключается в доставке медикаментов непосредственно к внутренним отделам глаза, пораженным заболеванием. Метод позволяет добиться максимально положительных результатов при воспалении желтого пятна или макулодистрофии.

Учитывая характер патогенеза, применяются кортикостероидные препараты высокой степени очистки. Они снимают воспаление и отечность. При необходимости вводятся препараты-ингибиторы (замедлители). Их функция заключается в подавлении образования и развития дегенеративных сосудов и уменьшении выделения экссудата.

Нестероидные препараты более предпочтительные, поскольку они не вызывают снижения иммунитета, появления язв на деэпителизированных зонах роговицы, повышения ВГД. Интравитреальные инъекции проводятся при высокой степени стерильности операционного блока.

Для этого применяются специальные микроиглы, диаметр которых в 2 раза больше обычных. Таким образом, максимально снижается вероятность нанесения травмы или инфицирования микроорганов.

Оперативный метод называется витрэктомией — устранение стекловидного тела. Он используется при обнаружении и витреоретинальных натяжений (тракций) сетчатки. Удаляются также все рубцы, находящиеся между последней и стекловидным телом, приводящих к и падению уровня зрения. Витрэктомия проводится в случае:

  • в макулярной зоне;
  • кровотечений в стекловидное тело;
  • диабетических изменений глазного дна с формированием рубцов и тракций;
  • образования фиброзной ткани на сетчатке;
  • отслоения сетчатки.

Современное техническое обеспечение дает возможность выполнять операцию с применением малоинвазивных средств, проникая в структуру глаза через микротуннели. Высококачественные расходные материалы в виде медленно рассасывающихся газов позволяют лечить пациентов без риска возникновения осложнений при введении силикона. А также избежать повторного вмешательства при выведении данного вещества из витреального пространства.

Макулярный отек сетчатки глаза, лечение, которого напрямую зависит от своевременной диагностики и правильного выбора методов устранения недуга, достаточно сложное, но обратимое явление.

Видео

Отек сетчатки глаза — серьезное заболевание, которое развивается на фоне другой глазной патологии. По-другому болезнь называется макулярный отек. Статья далее расскажет читателю о том, какие причины вызывают эту патологию и как с ней бороться.

Зрительный орган человека состоит из большого количества различный структур. Отдельная структура выполняет свои задачи, что позволяет человека лицезреть этот мир. Желтым пятном или макулой называют маленькую частицу с диаметром полсантиметра, главная цель которой — обеспечение зрительного восприятия.

Макула — важный элемент глаза, который обеспечивает зрительную способность человека и находится в центральной части сетчатки. По своему образу макула маленькая и покрыта желтым окрасом, поэтому в офтальмологии ее называют желтым пятном.

Главная задача описанной частицы в глазу — поддержание нормального функционирования зрения. Макулярный отек — распространенное заболевание, связанное с этим органом.

Отек и воспаление появляется из-за скопившейся жидкости, отека глаза. Заболевание не развивается само: обычно подобное поражение сетчатки является результатом другой патологии или травмы.

Когда жидкость накапливается в зоне глаз, функции макулы нарушаются. Поэтому с течением времени у человека пропадает острота зрения и развивается отек. В некоторых случаях поражаются соседние сосуды и нервы, а также нарушается кровообращение на месте отека глаз.

Заболевание глаз при своевременном лечении быстро проходит. При первых подозрениях на макулярный отек больной записывается на прием к офтальмологу. Самолечение в таком случае запрещено, так как неправильная терапия повышает риск ухудшения состояния глаза.

На восстановительный период уходит от 2 месяцев до 1 года. В запущенном состоянии поврежденная макула трудно лечится.

Причины возникновения недуга

Причинами макулярного отека глаза зачастую выступают следующие основные заболевания:

  1. Опухоли и образования грибовидной формы.
  2. Ретинопатия.
  3. Увеиты.
  4. Тромбоз центральной сетчатки.
  5. Аутоиммунные болезни — коллагеноз.
  6. Другие поражения, связанные с глазным яблоком. В основном поврежденные сосуды приводят в к повышению кровяного давления. Также немаловажную роль в развитии макулярного отека играет повышенная проницаемость сосудов.
  7. Местная отслойка сетчатки.
  8. Глаукома.
  9. Нарушения обменного процесса.
  10. Неглазная патология — сахарный диабет, является распространенной причиной.
  11. Центральная хориоретинопатия дистрофия сетчатки.

Также отек возникает в результате развитых патологий головного мозга, инфекционных заболеваний, атеросклероза, ревматизма. Нередко болезни почек и крови приводят к такому побочному эффекту. Важно — заметить главные признаки развивающегося недуга и обратиться к врачу.

Клинические проявления патологии

Макулярный отек сопровождается следующими симптомами:

  • Размытость в центральном зрении.
  • Главная особенность поражения — гиперчувствительность к яркому свету.
  • На рассматриваемой картинке больной видит розовые оттенок.
  • Искажение реальности — человеку кажется, что прямая линия выглядит изогнуто или в форме волны.
  • В утреннее время снижается острота зрения в стекловидном теле глаза.

В редких случаях у пациента изменяется цветовосприятие в течение суток. Когда заболевание предотвращено хирургической операцией в начальной форме заболевания, часто больной поправляется. Но зрительная способности после скопления жидкости в макулярной области восстанавливается медленно, вплоть до 1,5 лет.

Периодическое развитие и увеличение отека ведет за собой необратимые изменения в структуре глаза: больной может лишиться зрения.

Особо опасно состояние, при котором область поражения возникла во время сахарного диабета. В ходе диффузного макулярного отека постепенно снижается острота зрения.

Классификация отека сетчатки

Желтое пятно помогает человеку различать между собой цвета, подмечать мелкие детали и видеть предельно четко. Макулярный отек снижает работоспособность глаза, вызывая у больного дискомфорт.

Болезнь часто называют синдромом Ирвина-Гасса и классифицируют по следующим видам:

  • кистозный гипоксический или воспалительный;
  • дистрофический или возрастной регенерацией;
  • диабетических.

В следующих разделах подробно рассмотрим перечисленные выше виды отека сетчатки глаз.

Диабетический

ДМО, диабетический макулярный отек, развивается в качестве осложнения сахарного диабета — ретинопатии. Данный вид подразделяется на 2 формы:

  1. Фокальная — отек не переходит на макулярную зону.
  2. Диффузная — поражается центральная зона сетчатки глаз, в ходе чего появляется дистрофия.

Диабетический отек сетчатки — результат нарушения проницаемости сосудов и утолщении их мембран. Именно такая классификация синдрома Ирвина-Гасса становится виновником потери зрения при сахарном диабете.

Кистозный

Кистозный макулярный отек вызывается во время процедуры факоэмульсификации, предназначение которой — лечение катаракты. Как правило, первые признаки заболевания больной ощущает спустя 6-11 недель с момента хирургического вмешательства. Фактор-провокатор в таком случае является натяжением, которое возникает промеж сетчатки и стекловидного тела.

Зачастую в роли главных причин возникновения кистозного отека сетчатки глаз выступают такие офтальмологические нарушения, как увеит, циклит, различные опухоли и образования в глазной области, синдром Бехчета и другие. В редких случаях виновником становится пигментный ретинит, в ходе которого нарушается функционирование пигментного эпителия сетчатки.

Также редко исчезает данный вид болезни без участия лечебной терапии. Но, если патология перетекает в хроническую форму, повышаются риски повреждения фоторецепторов в отделе сетчатки с фиброзным перерождением. В основном для лечения кистозного макулярного отека врач-офтальмолог назначает противовоспалительные лекарственные препараты из группы НПВС.

Дистрофический

Дистрофический макулярный отек глаз развивается при возрастных изменениях в человеческом организме у людей, кому за 40 лет. ДКО в экссудативной форме встречается в 20 % случаев заболеваемости.

Чаще всего развитию патологии подвержен женский пол. Как правило, причинами становятся наследственная предрасположенность, тонкие сосудистые стенки, ожирение, вредные привычки, травмы в этой обрасти, дефицит полезных веществ в организме и испорченная экология в месте проживания.

К симптомам проявления дистрофического отека сетчатки глаз относят затрудненное чтение, изменения цветов и восприятия предметов. На конечной стадии лечебная терапия в большинстве случаев не помогает больному.

Диагностика

Макулярный отек глаза — одна из серьезнейших болезней, связанных со зрительным органом человека. Если вовремя не взяться за лечение, больной полностью теряет зрение.

Для своевременного выявления возникшего отека глаз необходимо обращаться только к врачу-офтальмологу. Специалист в данной области проведет диагностику и назначит лечение. Офтальмологическое обследование включает в себя следующие способы диагностики:

  • Офтальмоскопия выявляет отек по обследованию глазного дна. Но маленький и местный отек трудно отметить при такой терапии. Для точной диагностики таким методом потребуется дополнительное изучение сопутствующих симптомов и косвенных признаков.
  • Флюоресцентная ангиография, сокращенно ФАГ, используется также для обследования глазного дна для определения областей ишемии сетчатки, нарушенных сосудов и капилляров. Особенно важно проводится исследование при наличии окклюзии центральной вены.
  • Тест Амслера на остроту зрения применяют для обнаружения скотом и метаморфопсий.
  • ОКТ, оптическая когерентная томография — стандарт в обнаружении глазных заболеваний. Процедура помогает оценить, каковы изменения структуры сетчатки, учитывая в основном ее толщину и объем.
  • Гейдельбергская ретинальная томография определяет отек в макуле и замеряет толщину оболочки в этой зоне.

В каждых случаях врач-офтальмолог в индивидуальном порядке определяет диагностический алгоритм, так как макулярный отек глаза и его причины различаются.

Лечение

Лечение макулярного отека проходит с использованием лекарственных медикаментов, лазера, хирургического вмешательства и народных средств. Следует отметить, что отек при сахарном диабете лечится патогенетически. В некоторых случаях больному назначают гормональные средства. Подробнее о методах лечения рассмотрим далее.

Медикаментозная терапия

При лечении отека сетчатки глаза в качестве медикаментов в основном используют противовоспалительные средства в следующих формах:

Диабетический макулярный отек лечится репинами иввл с помощью ввода внутрь. Больному могут быть назначены такие лекарственные медикаменты, как Авастин, Диклоген и Луцентис. Если изменения в стекловидном теле не исчезают с помощью лекарств, назначают витрэктомию — полное удаление стекловидного тела.

Хирургическое лечение

Как было сказано выше, если не помогает медикаментозная терапия, назначают операцию по удалению стекловидного тела при макулярном отеке сетчатки глаза. Также данное хирургическое вмешательство назначается при тромбозе вен. Около трех часов отводится на операцию. В качестве обезболивающих средств вкалывают анестетики.

Лазерное лечение

Лечение отека макулы также проводится с использованием лазерной операции — эффективного метода, который пользуется успехом при диабетическом виде. Лазерная коагуляция сетчатки позволяет укрепить глазные сосуды, которые фильтруют жидкость.

Народные средства

Макулярный отек успешно лечится под осмотром врача и использованием средств народной медицины. Далее рассмотрим популярные способы лечения.

Рецепт с чистотелом

Чистотел помогает бороться с диабетическим макулярным отеком. Для приготовления целебного отвара понадобиться 2 столовые ложки этой травы в сухом виде. Травяной порошок заливают холодной водой и варят до кипения.

После кастрюлю с отваром укутывают на 25 минут. Далее отвар фильтруется и закапывается в глаза по 3 капли. Процедура проводится каждый день в течение месяца. Для необходимости можно повторить через месяц.

Луковая шелуха с хвоей

Отличное народное средство от отека глаз — отвар луковой шелухи и хвои для внутреннего употребления. Для приготовления берутся иголки хвои, плоды шиповника и луковая шелуха в пропорциях 5:2:2.

Все ингредиенты измельчаются и завариваются кипятком. Полученную смесь варят на огне в течение 10 минут. В сутки необходимо выпивать примерно литр отвара. Время на проведение процедуры — 1 месяц.

Из отвара тмина и васильков делаются глазные капли. Столовая ложка семян тмина запаривается кружкой кипятка и варятся в течение 11 минут. В приготовленную смесь добавляют сухие соцветия василька. Все тщательно перемешивают и настаивают 5 минут. Для лечения закапывают по 2 капли в глаз каждый день.

Профилактика

В качестве профилактики макулярного отека глаза врачи рекомендуют контролировать уровень сахара в крови для диабетиков. Также для проверки зрительной способности проводится процедура с сеткой Амслера. Чтобы избежать необходимого лечения сетчатки глаза необходимо каждый полгода обследоваться у офтальмолога.

1822

Макулярный отек глаза характеризуется скоплением жидкости в центральной зоне сетчатки, которую в офтальмологии обозначают как желтое пятно, или макулу. Данная область глаза является ответственной за наличие и работу центрального зрения. Такой отек дифференцируется не как отдельная патология глаз, а как симптом, наблюдающийся при различных глазных заболеваниях. Отек может возникнуть вследствие сахарного диабета, тромбоза сосудов, травм или оперативного вмешательства в область глаз.

Причины заболевания

Внутренняя оболочка глаза может поддаваться воздействию различных внешних факторов, провоцирующих ее повреждение. Данные факторы вызывают скопление жидкости в тканях сетчатки, что приводит к снижению функций центрального зрения. Среди них медики выделяют:

  1. Заболевания глаз - нарушения зрительных функций (близорукость, дальнозоркость), воспалительные или дистрофические процессы сетчатки и других частей глазного яблока.
  2. Болезни, поражающие другие системы организма - сахарный диабет, заболевания плазмы крови и почек, ревматизм, гипертония, атеросклероз, менингит.
  3. Инфекционные и вирусные заболевания.
  4. Травмы головы и сотрясения головного мозга.
  5. Стрессовые состояния.
  6. Анафилактический шок и аллергические реакции.
  7. Интоксикации организма.

Симптоматика и виды

Макулярный отек в своей начальной стадии может протекать и развиваться незаметно для больного. Даже незначительные нарушения зрения могут быть симптомом данной патологии. Отек макулы возможно определить по следующим выраженным проявлениям, которые определяются при проверке зрения:

  1. Центральная часть изображения у пациента размытая и нечеткая .
  2. На изображении присутствует искажение. Прямые линии могут казаться изогнутыми.
  3. Изображение в центральной части приобретает оттенок розового цвета.
  4. Наблюдается повышенная чувствительность к свету.
  5. На протяжении дня наблюдаются изменения в остроте зрения. Утром пациент видит хуже, чем вечером. Изменения колеблются в пределах 0,25 диоптрий.
  6. Возможно изменение восприятия цветов в некоторых случаях.


Вследствие сахарного диабета у больного может развиваться диабетическая ретинопатия, провоцирующая вытекание жидкостей из поврежденных сосудов глаза. При наличии у пациента диабетической ретинопатии медики разделяют несколько форм отека:

  1. Диффузный отек, при котором наблюдается поражение центральной части макулы и уплотнение сетчатки, превышающее размер двойного диаметра диска зрительного нерва.
  2. Фокальный отек, при котором отечность не превышает двойного диаметра, а процесс возникновения отека смещен от центра макулы.

Выделяют кистозный тип заболевания, при котором в слоях сетчатки сосредотачивается жидкость, формирующая образование. Патология может возникать по таким причинам:

  • наличие воспалительных процессов в тканях глаза;
  • перенесенные хирургические вмешательства;
  • заболевания сосудов;
  • дистрофия сетчатки;
  • прием некоторых лекарственных препаратов.

Данное состояние является распространенным для отека макулы и безопасно при непродолжительном присутствии, но при отсутствии лечения кистозные образования могут провоцировать необратимые изменения центрального зрения пациента.

Диагностика отека макулы

Во время исследования глазного дна специалист может заметить наличие отека и областей тусклых зон, что будет свидетельствовать о возникновении патологии у пациента. Выступание области желтого пятна, которое является одним из проявлений описываемой патологии, офтальмолог способен определить по искривленности сосудов, находящихся в сетчатке глаза. Исчезновение фовеального или светлого рефлекса также свидетельствует о развитии заболевания.

Для достоверного проведения диагностики врачи используют современные методы офтальмологического исследования, подразумевающие обследование с использованием специальных аппаратов.

  1. Оптическая когерентная томография помогает получить более точный результат в определении размера, строения и толщины сетчатки глаза.
  2. Гейдельбергская ретинальная томография. Такой метод предоставляет возможность определить степень распространения отека. Процедура является менее действенной, так как не определяет строение сетчатки.
  3. Флюоресцентная ангиография сетчатки - это анализирование сосудов сетчатки с помощью использования контрастного состава. Эта процедура помогает определить степень распространения отека, однако, он не будет иметь четких границ. Таким же образом определяется место выделения жидкости.

Способы лечения

Макулярный отек довольно редко приводит к каким-то необратимым последствиям и нарушениям в центральном зрении. Однако не стоит откладывать лечение данной патологии, так как на более поздних стадиях она может иметь серьезные осложнения, в том числе, потерю зрения.

Терапия этой болезни, как правило, подразумевает использование следующих методов:

  • медикаментозное лечение;
  • лазерная коррекция;
  • оперативное вмешательство.

Выбор метода лечения зависит от степени распространения отека и стадии заболевания, а также причин, которые его спровоцировали. Прием лекарственных препаратов будет эффективен в тех случаях, когда область поражения сетчатки относительно небольшая.

Данный метод подразумевает:

  1. Прием пациентом противовоспалительных лекарственных препаратов в различной форме выпуска (капли, таблетки, уколы), а также кортикостероидов.
  2. Назначение нестероидных средств от воспаления. В отличие от кортикостероидных препаратов, они не имеют побочных действий. Если пациент принимает данные лекарственные препараты перед операцией, это способствует более эффективному хирургическому лечению катаракты. Также их назначают для профилактики макулярного отека, который может возникнуть после оперативного вмешательства.

Если эффекта от медикаментозного лечения не наблюдается, врач может начать введение медикаментов напрямую в ткани глаза.

При наличии непоправимых отклонений в стекловидном теле глаза осуществляется его хирургическое удаление . Лазерная фотокоагуляция сетчатки считается единственным разрешенным способом лечения пациента, у которого наблюдается дисфункция поджелудочной железы. С помощью процедуры все патологические сосуды в сетчатке глаза, через поврежденные стенки которых проникают жидкости, сцепляют лазером. Центр желтого пятна при осуществлении данной процедуры не задействуют.

Лечение считается успешным, если зрение пациента окончательно восстанавливается через несколько месяцев, а отек рассасывается. Процесс восстановления после оперативного или консервативного лечения может занимать от 2 до 15 месяцев.

Применение народных средств и методов лечения при макулярном отеке не целесообразно.

Другие названия: диабетическая макулопатия , диабетический отек макулы .

Несмотря на значительные достижения диабетологии последних лет, макулярный отек по-прежнему является главной причиной снижения центрального зрения у пациентов с сахарным диабетом (СД). Эта патология встречается примерно у 25-30% пациентов со стажем СД 20 лет и более. В течение последних трех десятилетий главными направлениями терапии считались контроль уровня глюкозы крови и лазеркоагуляция сетчатки . Но, несмотря на все проводимые мероприятия, у части пациентов зрение продолжало неуклонно снижаться. Новые направления медикаментозного и хирургического лечения позволяют надеяться на лучшие результаты лечения диабетической макулопатии . Коротко остановимся на каждом их этих направлений терапии, и более подробно рассмотрим современные тенденции лечения этой патологии.

ГЛИКЕМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ

В 70-90 гг. двадцатого века в США, Великобритании, Австралии и других странах были проведены обширные мультицентровые исследования, изучающие факторы риска развития диабетических изменений сетчатки , возможности лазерного и хирургического лечения их наиболее тяжелых проявлений. Так исследования «Diabetes Control and Complications Trial» (США), «Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study» (США) и «Prospective Diabetes Study» (Великобритания) достоверно доказали, что контроль гликемии и интенсивная инсулинотерапия значительно уменьшают риск потери зрения . Так, в частности, по данным этих исследований на фоне компенсации СД на 23% снижается риск возникновения и на 58% риск дальнейшего развития диабетического макулярного отека .

ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИЯ СЕТЧАТКИ

В 70-90 гг. в США в рамках «Early Treatment Diabetic Retinopathy Study» (ETDRS) были проведены исследования, касающиеся целесообразности и эффективности лазерного лечения сетчатки при . Итоги этой работы доказали, что фокальная лазеркоагуляция снижает риск падения зрения на 50%. Кроме того, она может способствовать повышению остроты зрения у 16% пациентов. На основе результатов этого многолетнего исследования были разработаны основные показания и методики лазеркоагуляции сетчатки при макулярном отеке , которыми пользуются в настоящее время все ведущие офтальмологические клиники мира. Многие годы этот вид терапии был методом выбора (а, возможно, и единственно эффективным) при лечении диабетического макулярного отека и спас зрение тысячам людей.

Проводимое уже в настоящее время исследование «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network» (США) показало, что эффективность «классической» лазеркоагуляции в виде «решетки», предложенной более 20 лет назад, не уступает результатам нового направления лечения – введения синтетических аналогов глюкокортикостероидов в полость стекловидного тела . Причем, лазерное лечение имеет меньшее количество побочных эффектов и осложнений .

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение (витрэктомия ) при диабетическом макулярном отеке имеет строго определенные показания. Оно проводится лишь тем пациентам, у которых по данным компьютерной томографии (КТ) сетчатки и при осмотре глазного дна выявляются выраженные изменения стекловидного тела , приводящие к механическому воздействию на сетчатку и способствующие поддержанию отека . Развивающиеся технологии последних лет позволили уменьшить размер используемых инструментов до такой величины, что оперативное вмешательство проводится уже не через разрезы, а через проколы величиной менее 1 мм. Это современное перспективное направление микроинвазивной хирургии с использованием инструментов размером 25 G (0,51 мм). Такие операции малотравматичны и легко переносятся людьми даже пожилого возраста.

ВВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ПОЛОСТЬ СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА

Последние 4 года офтальмология переживает настоящую революцию в лечении патологии сетчатки , в частности диабетического макулярного отека . Этот переворот связан с сенсационными открытиями высокой эффективности некоторых препаратов при их введении непосредственно в полость стекловидного тела (интравитреальное введение). К этим препаратам относятся прежде всего представители двух групп лекарственных средств: синтетические аналоги глюкокортикостероидов и антагонисты (блокаторы) сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF).

СИНТЕТИЧЕСКИЕ АНАЛОГИ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ

Глюкокортикостероидные гормоны (ГК) являются естественными биологически активными веществами, играющими важнейшую роль в жизнедеятельности многих живых организмов. У человека ГК вырабатываются в коре надпочечников. Они обладают выраженными противовоспалительными, антиаллергическими, иммунодепрессивными свойствами, активно участвуют в регуляции обмена веществ. ГК применяются во многих областях медицины как в диагностических, так и лечебных целях.

Для интравитреального введения (введения в полость стекловидного тела ) в офтальмологии используются в основном триамцинолон ацетонид («Кеналог ») и дексаметазон . Отдельные клинические наблюдения и специально организованные мультицентровые исследования показали, что на фоне даже однократного введения триамцинолон ацетонида наблюдается значительное уменьшение отека и толщины сетчатки (по данным компьютерной томографии), у части пациентов отмечается повышение остроты зрения , причем подобный эффект от однократного применения может продолжаться до 3-6 месяцев. Но по мере рассасывания и снижения концентрации препарата в полости стекловидного тела эффект действия уменьшается и отек макулярной области сетчатки вновь нарастает. Как правило, у всех пациентов с диабетическим макулярным отеком со временем возникает необходимость проведения повторных введений лекарства.

Но, несмотря на высокую эффективность синтетических аналогов ГК, применение этих лекарственных средств ограничивают значительные побочные эффекты, главными из которых являются возникновение помутнений хрусталика (катаракта) и повышение внутриглазного давления (глаукома). Так, по данным американских исследований через 3 года систематического использования синтетических аналогов ГК у 90% пациентов возникает необходимость хирургического лечения катаракты и у 30% - оперативного вмешательства по поводу глаукомы .

Поэтому в настоящее время к интравитреальному введению ГК прибегают лишь в случаях упорного прогрессирования диабетического макулярного отека при неэффективности лазеркоагуляции сетчатки и невозможности применения анти- VEGF препаратов.

Одной из попыток уменьшить частоту и выраженность побочных эффектов аналогов ГК является разработка имплантов длительного действия, которые также вводятся в стекловидное тело . Они содержат лекарственное вещество, которое выделяется небольшими порциями в течение нескольких месяцев. За счет этого механизма в полости стекловидного тела не создается столь высокая концентрация активного вещества сразу после инъекции, что может уменьшить катарактогенный эффект и не повышать внутриглазное давление . В настоящее время проходят клинические испытания два препарата пролонгированного действия: DDS-Posurdex (длительность действия до 6 месяцев) и Medidur (длительность действия до 3 лет).

АНТАГОНИСТЫ СОСУДИСТОГО ЭНДОТЕЛИАЛЬНОГО ФАКТОРА РОСТА (VEGF)

Сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) является естественным регулятором важных жизненных процессов в организме. Он влияет на рост всех сосудов в норме и патологии, регулирует проницаемость сосудов. Впервые анти- VEGF препараты в офтальмологии были применены для лечения возрастной макулярной дегенерации . Но исследования последних лет показали, что при диабетической ретинопатии и диабетическом макулярном отеке отмечается выраженный рост концентрации VEGF в тканях глаза. Причем, концентрация VEGF часто коррелирует с тяжестью патологических проявлений. Было доказано, что избыточное содержание сосудистого эндотелиального фактора роста приводит к усилению проницаемости сосудов и образованию отека сетчатки .

В настоящее время данному феномену отводится важное значение в теории происхождения и развития диабетического отека сетчатки . Поэтому логичным было ожидать положительный эффект от лечения анти- VEGF препаратами. Изучению активности этой группы лекарственных средств были посвящены несколько исследований, в том числе и организованных по всем правилам доказательной медицины. В настоящее время лечение анти- VEGF препаратами широко используется в США, странах Европы и Латинской Америки, разрабатываются методики, схемы лечения и последующего мониторинга при диабетическом макулярном отеке . К тому же все исследования анти- VEGF препаратов показали, что они не обладают катарактогенным эффектом и не вызывают глаукому . В настоящее время в офтальмологии используются три препарата этой группы: пегаптаниб (« »), бевацизумаб (« ») и ранибизумаб (« »). (Более подробную информацию об особенностях каждого из указанных лекарственных средств вы можете найти в статье «Авастин в лечении возрастной макулярной дегенерации »).

ПЕГАПТАНИБ («МАКУДЖЕН »)

В США разрешено применение пегаптаниба в офтальмологии только для лечения хориоидальной неоваскуляризации при . Организованное специализированное исследование этого препарата «Randomized double-masked trial of pegaptanib, an anti-vascular endothelial growth factor aptamer, for diabetic macular edema» (Фаза 2 и 3) показало его высокую эффективность при диабетическом макулярном отеке и пролиферативной диабетической ретинопатии . Но в настоящее время «Макуджен » при диабетической ретинопатии широко не применяется, так как была доказана более высокая эффективность других представителей этой группы, в частности «Авастина », который имеет гораздо более низкую коммерческую стоимость.

БЕВАЦИЗУМАБ («АВАСТИН »)

Проведенные в последние годы исследования показали высокую эффективность бевацизумаба при лечении различной патологии (возрастной макулодистрофии , посттромботической макулопатии , кистовидном отеке сетчатки , неоваскуляризации радужки ).

Изучение действия «Авастина » при диабетическом макулярной отеке проводится в рамках нескольких мировых исследований. Так, итоги уже закончившейся Фазы 2 исследования «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network» (США) достоверно доказали безопасность и эффективность «Авастина » при лечении диабетической макулопатии . Эти данные согласуются с результатами другого мультицентрового исследования «Pan-American Collaborative Retina Study Group», которое показало, что на фоне систематизированного интравитреального введения «Авастина » наблюдается стабилизация или улучшение остроты зрения у 41% и 55% пациентов соответственно, что сопровождается уменьшением количества отечной жидкости (по данным компьютерной томографии сетчатки ). В настоящее время готовятся протоколы для проведения Фазы 3 исследования, целью которого будет отработка дозировки и схемы применения «Авастина » при диабетическом макулярном отеке , а также сравнение результатов лечения с результатами «классической» лазеркоагуляции при этой патологии.

В настоящее время во всем мире бевацизумаб является наиболее востребованным в офтальмологии препаратом анти- VEGF группы. Это обусловлено как доказанной высокой эффективностью и безопасностью препарата, так и меньшей (по сравнению с аналогами) стоимостью лечения . Однако интравитреальное введение «Авастина » при диабетическом макулярном отеке официально не утверждено ни в одной стране, поэтому его используют либо в рамках клинических научных исследований, либо в практической деятельности – «off-label», т.е. «вне инструкции» при информированном согласии пациента.

РАНИБИЗУМАБ («ЛУЦЕНТИС »)

Препарат «Луцентис » официально разрешен в США для интравитреального применения лишь при экссудативной форме сенильной макулярной дегенерации . В настоящее время систему лечения «Луцентисом » называют «золотым стандартом» терапии субретинальной неоваскуляризации при возрастной макулодистрофии .

Исследование активности ранибизумаба при диабетическом макулярном отеке проводилось в рамках двух пилотных исследований, показавших его безопасность и эффективность при лечении этой патологии. В рамках Фазы 3 мультицентрового исследования «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network» (США) планируется сравнить результаты различных методов : «классических» методик лазеркоагуляции сетчатки и различных сочетаний лазерного лечения с интравитреальным введением «Луцентиса ».

Проводимое в настоящее время в США исследование RIDE (A Study of Injection in Subjects With Clinically Significant Macular Edema With Center Involvement Secondary to Diabetes Mellitus) имеет целью апробировать схему лечения ранибизумабом («Луцентис ») в виде интравитреальных введений в дозировке 0.5 мг, проводимые каждые 4 недели в течение 24 месяцев.

В настоящее время ведутся разработки новых препаратов с анти- VEGF действием.

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АНТИ- VEGF ПРЕПАРАТАМИ

Несмотря на высокую активность терапии препаратами, блокирующими сосудистый эндотелиальный фактор роста, применение их имеет ряд недостатков, главным из которых является необходимость повторных инъекций. Так, по данным группы исследователей, 20.5% пациентов нуждается как минимум в двух введениях «Авастина », а 7.7% - в трех введениях «Авастина » для достижения хорошего терапевтического эффекта при диабетическом макулярном отеке . Количество и частота введений препаратов для поддержания достигнутого действия в настоящее время уточняется дополнительными исследованиями (в частности «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network» и RIDE).

С целью уменьшения числа проводимых инъекций в полость стекловидного тела в настоящее время разрабатываются КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ , которые сочетают разные механизмы воздействия на патологический процесс. Наиболее перспективными являются направления комбинированной терапии, включающей систематизированное интравитреальное введение препаратов анти- VEGF действия и лазеркоагуляцию сетчатки . На сегодняшний день проводится исследование «Diabetic Retinopathy Clinical Research Network» (США), целью которого является решение вопроса о наиболее эффективной схеме проведения данного вида комбинированного лечения .

В практической деятельности во многих офтальмологических клиниках мира уже проводится комбинированная терапия, сочетающая «классическую» лазеркоагуляцию сетчатки («модифицированная решетка») и интравитреальное введение анти- VEGF препаратов. Количество, кратность инъекций и последовательность этапов лечения выбираются специалистами клиник самостоятельно с учетом накопленного опыта и тяжести состояния на глазном дне . Но все без исключения офтальмологи считают, что залогом успешного лечения является своевременность выполнения дополнительного введения анти-VEGF препарата или лазеркоагуляции сетчатки . Для этого пациентам рекомендуется проходить регулярные осмотры с обязательным выполнением компьютерной томографии сетчатки отечного процесса .

Данная статья написана для ознакомления пациентов со всеми имеющими в настоящее время методами . Каждый из существующих видов терапии имеет свои возможности, особенности, достоинства и недостатки. В тексте мы ссылаемся на уже проведенные (и перспективные) исследования в этой области, чтобы наиболее интересующиеся пациенты при желании могли самостоятельно ознакомиться с материалами и выводами этих исследований. В заключении нам бы хотелось подытожить информацию, изложенную выше, и коротко сформулировать принципы тактики лечения диабетического макулярного отека .

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОГО ПОДХОДА К ЛЕЧЕНИЮ ДИАБЕТИЧЕСКОГО МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА

  1. Контроль уровня глюкозы крови является краеугольным камнем лечения всех проявлений сахарного диабета , в том числе и диабетического макулярного отека . Компенсация нарушений углеводного, жирового и белкового обменов, нормализация артериального давления необходимы для эффективной борьбы с отечным процессом сетчатки .
  2. Основным методом (методом выбора) лечения диабетического макулярного отека в настоящее время является применение препаратов, блокирующих сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), в виде интравитреальных введений .
  3. Наиболее эффективным комбинированным методом лечения диабетического макулярного отека считается сочетание интравитреального введения анти- VEGF препаратов и проведение лазеркоагуляции сетчатки («модифицированная решетка»). Количество, кратность инъекций и последовательность этапов лечения выбираются в зависимости от стадии и распространенности отечного процесса в макулярной области.
  4. Для своевременного выполнения дополнительного введения анти- VEGF препарата или лазеркоагуляции сетчатки пациентам рекомендуется проходить регулярные осмотры с обязательным выполнением компьютерной томографии сетчатки для выявления самых начальных признаков ухудшения отечного процесса.
  5. Хирургическое лечение проводится лишь в случаях подтвержденной патологии стекловидного тела (данные компьютерной томографии сетчатки ), которая способствует образованию и поддержанию отечного процесса.
  6. Интравитреальное введение синтетических аналогов глюкокортикостероидов проводится в случаях явного ухудшения процесса при неэффективности лазеркоагуляции сетчатки и невозможности применения анти- VEGF терапии.

Макулой называется центральная зона сетчатки, представляющая собой желтое пятно, диаметр которого не превышает 5 мм. Оно отвечает за остроту центрального зрения. Макула расположена напротив зрачка, близ зрительного нерва.

Когда в центральной зоне сетчатой оболочки глаза происходит патологическое скопление жидкости, речь идет о . Как правило, такой отек является не самостоятельным заболеванием, а последствием полученной травмы или какой-либо офтальмологической болезни.

Как правило, обратиться к врачу человека заставляют следующие симптомы:

  • ухудшение центрального зрения, то есть, искаженное восприятие формы окружающих объектов, например, прямые линии могут казаться волнистыми;
  • периодическое нарушение цветовосприятия (часто пациент видит окружающую картину в розоватых тонах);
  • снижение общей остроты зрения, предметы видятся нечеткими, с расплывчатыми краями. При этом, можно отследить связь со временем суток, по утрам этот симптом выражен более ярко;
  • появляется чувствительность глаз к яркому свету.

Чем сильнее отек макулы, тем больше пациента беспокоят эти нарушения.

Если не обратиться за медицинской помощью и не начать лечение, через 6 месяцев могут начаться необратимые повреждения зрительных рецепторов.

Причины возникновения

Отек макулы может развиться вследствие следующих причин:

  • воспалительные глазные заболевания: – поражение сосудистой оболочки, – воспалительный процесс в радужной оболочке и цилиарном теле;
  • глаукома – стойкое повышение внутриглазного давления;
  • центральная дистрофия сетчатой оболочки;
  • доброкачественные или злокачественные опухоли глаза;

Факторами, способствующими возникновению отека, являются инфекционные заболевания, сердечно-сосудистые патологии, сотрясения головного мозга.

Особым фактором риска является сахарный диабет.

Классификация

Отек макулы разделяют на несколько видов:

  1. Диабетический, т.е. проявившийся как осложнение сахарного диабета. В данном случае отек является следствием нарушений кровоснабжения внутри сетчатой оболочки;
  2. Дистрофический, связанный с возрастными изменениями. В основном диагностируется у пациентов старшего возраста, статистически – чаще у женщин, чем у мужчин;
  3. Кистозный. Развивается вследствие воспалительных процессов. Также кистозный отек может быть реакцией на хирургическое вмешательство, например, после операции по замене хрусталика на искусственную линзу.

Чтобы точно определить вид отека, нужно собрать анамнез и провести диагностику.

Диагностика

Для диагностики отека макулы проводят следующие процедуры:

  1. Офтальмоскопия – исследование глазного дна. Офтальмоскопия выявляет только выраженный отек. При осмотре врач увидит, что пораженная область слегка выбухает;
  2. Оптическая когерентная томография – не инвазивное исследование сетчатой оболочки. На сегодняшний день ОКТ является самым информативным методом;
  3. Исследование сетчатки сосудов с контрастом или флюоресцентная ангиография. Процедура позволяет определить размеры отека.

На основании данных, полученных при диагностических исследованиях, врач будет принимать решение о методах лечения отека макулы.

Медикаментозное лечение

Консервативным методом лечения является терапия при помощи нестероидных противовоспалительных средств. К их достоинствам относят минимальное количество побочных эффектов. Зачастую эти препараты назначают после проведенных офтальмологических операций для предупреждения развития осложнений. Например, если пациент начнет принимать их после фотоэмульсификации катаракты, отека макулы может вовсе не произойти.

Помимо этого врачи используют кортикостероиды длительного действия. Эти препараты могут прописаны в виде инъекций, глазных капель или мазей. Также как и нестероидные средства, они подавляют воспалительные процессы и восстанавливают кровообращение.

Лечение лазером

При диабетическом отеке наиболее предпочтительным методом лечения является лазерная коагуляция.

С помощью лазерных лучей хирург укрепляет поврежденные сосуды, через которые происходит проникновение жидкости. В результате микроциркуляция крови восстанавливается, внутри глаза налаживается обмен питательных веществ.

Чем раньше был установлен правильный диагноз, тем более эффективным окажется лечение.

Хирургическое лечение

Иногда в ходе медикаментозного лечения становится очевидной необходимость удаления стекловидного тела. Такая операция называется витрэктомией. Она проводится квалифицированным офтальмохирургом.

Витрэктомия требует небольшой подготовки: нужно определить остроту зрения, еще раз провести осмотр глазного дна, измерить показатели внутриглазного давления. Если оно повышено, операция должна быть отложена до тех пор, пока не удастся привести давление в норму.

Процесс витрэктомии

Во время процедуры хирург производит три небольших надреза, рассекает конъюнктиву, и с помощью специальных техник пошагово выполняет удаление стекловидного тела. На завершающем этапе накладывают швы и делают субконъюнктивальную инъекцию антибактериальных препаратов, чтобы предупредить развитие воспаления.

После операции важно соблюдать правила реабилитационного периода: избегать физических нагрузок, обрабатывать веки антисептическими средствами, проводить как можно меньше времени за компьютером.

Восстановление занимает 2-3 месяца, у больных сахарным диабетом реабилитация может затянуться до полугода.

Лечение отека макулы народными средствами

Лечение народными средствами может дать результат, если отек выражен не слишком сильно. Существуют следующие рецепты:

  • для устранения кистозного отека принимают календулу внутренне и наружно. 50 г сухих цветков нужно залить 180 мл кипятка и дать настояться 3 часа, после процедить. Принимать внутрь три раза в день по 50 мл, одновременно с этим закапывать отвар в глаза по 2 капли 2 раза в день. Продолжать лечение не менее 5 недель ;
  • 40 г сухого чистотела залить стаканом холодной воды и довести до кипения, проварить на медленном огне 10 минут. Процедить через несколько слоев марли, закапывать в глаза по 3-4 капли трижды в сутки. Курс лечения составляет 1 месяц ;
  • заварить свежую крапиву в пропорции 1 ст. л. сырья на стакан кипятка. Настоять ночь, процедить, растворить в отваре 1 ч. л. пищевой соды. Использовать для холодных марлевых компрессов, накладывать их на веки на 15 минут ;
  • смешать 2 ст. л. измельченной луковой шелухи и 2 ст. л. ягод боярышника, залить 1 л кипятка, варить в течение 10 минут. Принимать отвар ежедневно, 1 раз в сутки по 150 мл, на протяжении 3 недель;

Лечебные травы известны своими противовоспалительными свойствами. В высокой концентрации они способны успокаивать раздраженные участки, поэтому чистотел, крапива, календула и другие растения получили широкое распространение в народных рецептах. Перед проведением любых манипуляций нужно тщательно вымыть руки, очистить лицо и веки от декоративной косметики. Народная медицина предлагает употреблять в пищу как можно больше сельдерея, шпината, свежей зелени и капусты любых сортов.

Если симптомы заболевания не исчезают, следует обратиться за помощью к квалифицированному окулисту.

Профилактика

  • каждые полгода проходит плановый осмотр у окулиста. Осмотр должен включать в себя не только проверку остроты зрения, но и исследование анатомических структур глаза посредством биомикроскопии или других мероприятий;
  • для пациентов, страдающих сахарным диабетом 1 или 2 типа очень важно всегда держать под контролем уровень сахара в крови. Это достигается соблюдением диеты и приемом назначенных врачом медикаментов. Периодически нужно сдавать анализы крови;
  • все офтальмологические заболевания нужно лечить у специалиста, всегда обращаться к врачу при возникновении болезненных, подозрительных симптомов или при ухудшении зрения. Если у пациента диагностирована близорукость или дальнозоркость, ему стоит использовать очки или контактные линзы.

В рацион стоит ввести больше продуктов, богатых витамином А, т.е. ретинолом. Он отвечает за сохранение зрительной функции.

Макулярный синдром (видео)