Сравнение нестероидных противовоспалительных препаратов. Обзор нестероидных противовоспалительных препаратов для суставов. Классификация нестероидных противовоспалительных средств для суставов
2112 0
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС, NSAID) являются одними из основных препаратов, применяемых для лечения воспалительных заболеваний суставов.
Они назначаются периодическими курсами при хронических процессах, по необходимости – при обострениях заболеваний и острых воспалительных процессах. НПВП существуют в различных лекарственных формах – таблетках, мазях, растворах для инъекций. Выбор необходимого средства, дозировки и частоту его применения, должен осуществлять врач.
НПВС – что это за группа препаратов?
Группа НПВС достаточно обширна, и включает в себя различные по химической структуре препараты. Название «нестероидные» показывает их отличие от другой обширной группы противовоспалительных средств – кортикостероидных гормонов.
Общие свойства всех лекарств этой группы – это три их основных эффекта – противовоспалительный, обезболивающий, жаропонижающий.
Этим обусловлено ещё одно название этой группы – ненаркотические анальгетики, а также огромная широта их применения. Эти три эффекта по-разному выражены у каждого препарата, поэтому они не могут быть полностью взаимозаменяемы.
К сожалению, у всех препаратов группы НПВП имеются схожие побочные эффекты. Самые известные из них – это провокация язвенной болезни желудка, токсичность для печени и угнетение кроветворения. По этой причине нельзя превышать указанную в инструкции дозировку, а также принимать эти препараты при подозрении на указанные болезни.
Лечить такими лекарствами боль в животе нельзя – всегда есть риск ухудшить своё состояние. Различные лекарственные формы НПВП были изобретены, чтобы улучшить их эффективность в каждой конкретной ситуации и снизить потенциальный вред для здоровья.
История открытия и становления
Применение растительных средств, обладающих противовоспалительным, жаропонижающим и обезболивающим эффектом, описано ещё в трудах Гиппократа. Но первое точное описание эффекта НПВС относится к XVIII веку.
В 1763г английский врач и священник Эдвард Стоун сообщил в письме председателю Лондонского королевского общества, что настой коры ивы, произрастающей в Англии, обладает жаропонижающими свойствами, описал рецептуру его приготовления и способ применения при лихорадочных состояниях.
Почти через полвека во Франции И.Лир выделил из коры ивы вещество, которое обуславливало её лечебные свойства. По аналогии с 
латинским названием ивы – salix он назвал это вещество салицином. Это и был прообраз современной ацетилсалициловой кислоты, которую научились получать химическим путём в 1839г.
Промышленный выпуск НПВС был налажен в 1888г, первым препаратом, вышедшим на аптечные прилавки, была ацетилсалициловая кислота под торговым названием Аспирин, выпущенная фирмой Bayer, Германия. Ей до сих пор принадлежат права на торговую марку Аспирин, поэтому остальные производители выпускают ацетилсалициловую кислоту под международным непатентованным названием или создают собственные (например, Упсарин).
Более поздние разработки привели к появлению целого ряда новых препаратов. Исследования продолжаются до сих пор, создаются всё более безопасные и эффективные средства. Как ни странно, но первая гипотеза о механизме действия НПВС была сформулирована только в 20-х года XX века. До этого препараты применялись эмпирически, их дозировки определялись самочувствием пациента, а побочные эффекты были недостаточно исследованы.
Фармакологические свойства и механизм действия
Механизм развития воспалительной реакции в организме достаточно сложен, и включает в себя цепь химических реакций, запускающих друг друга. Одна из групп веществ, принимающих участие в развитии воспаления – простагландины (они впервые были выделены из ткани предстательной железы, откуда и название). Эти вещества имеют двойную функцию – они участвуют в образовании защитных факторов слизистой оболочки желудка и в воспалительном процессе.
Синтез простагландинов осуществляется двумя типами фермента циклооксигеназы. ЦОГ-1 синтезирует «желудочные» простагландины, а ЦОГ-2 – «воспалительные», и в норме неактивна. Именно в активность ЦОГ вмешиваются НПВС. Их основной эффект – противовоспалительный – обусловлен угнетением ЦОГ-2, а побочный – нарушение защитного барьера желудка – угнетением ЦОГ-1.
Кроме того, НПВС довольно сильно вмешиваются в клеточный метаболизм, чем обусловлен их обезболивающий эффект – они нарушают проведение нервных импульсов. Это же является причиной заторможенности, как побочного эффекта от приёма НПВС. Есть данные о том, что эти препараты стабилизируют мембраны лизосом, замедляя выделение литических ферментов.
Поступая в организм человека, эти препараты всасываются по большей части в желудке, в незначительном количестве – из кишечника.
Всасываемость различна, у новых препаратов биодоступность может достигать 96%. Препараты в кишечнорастворимой оболочке (Аспирин-кардио) всасываются значительно хуже. Наличие пищи не влияет на всасывание препаратов, но поскольку они повышают кислотность, желательно принимать их после еды.
Метаболизм НСПВП происходит в печени, с этим связана их токсичность для этого органа и невозможность применения при различных заболеваниях печени. Через почки выводится незначительная часть поступившей дозы препарата. Современные разработки в области НПВС направлены на то, чтобы снизить их действие на ЦОГ-1 и гепатотоксичность.
Показания к назначению — сфера применения
Болезни и патологические состояния, при которых назначают НПВС, разнообразны. Таблетки назначают в качестве жаропонижающего средства при инфекционных и неинфекционных заболеваниях, а также, как средство от головной, зубной, суставной, менструальной и других видов боли (кроме боли в животе, если не выяснена её причина). У детей для снятия жара используются свечи с НПВС.
Внутримышечные инъекции НПВС назначают, как обезболивающее и жаропонижающее средство при тяжёлом состоянии больного. Они обязательно входят в состав литической смеси – комбинации препаратов, позволяющих быстро сбить опасную температуру. Внутрисуставными инъекциями лечат тяжёлые поражения суставов, вызванные воспалительными заболеваниями.
Мази используются для местного воздействия на воспалённые суставы, а также при заболеваниях позвоночника, травмах мышц для снятия боли, отёка и воспаления. Мази можно наносить только на здоровую кожу. При заболеваниях суставов все три лекарственные формы могут комбинироваться.
Самые известные препараты группы
Самым первым НПВС, поступившим в продажу, была ацетилсалициловая кислота под торговой маркой Аспирин. Это название, несмотря на то, что является коммерческим, прочно ассоциируется с препаратом. Он назначается для снижения температуры, снятия головной боли, в 
небольших дозах – для улучшения реологических свойств крови. При болезнях суставов используется редко.
Метамизол (Анальгин) – не менее популярен, чем аспирин. Используется для снятия болей различного генеза, в том числе суставных. Запрещён во многих странах Европы, так как обладает сильным угнетающим действием на кроветворение.
– один из популярных препаратов для лечения суставов. Входит во многие мази, выпускается в и . Обладает выраженным противовоспалительным и обезболивающим действием, при почти не вызывает системного эффекта.
Побочные действия
Как и при применении любых других средств, при приеме НПВС возникают многочисленные побочные эффекты. Самый известный среди них – ульцерогенный, т.е провоцирующий язву. Он вызван угнетением ЦОГ-1 и практически полностью отсутствует у селективных НПВС.
Кислотные производные обладают дополнительным ульцерогенным эффектом за счёт повышения кислотности желудочного сока. Большинство НПВС противопоказано при гастрите с повышенной кислотностью, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ГЭРБ.
Другой распространённый эффект – гепатотоксичность. Она может проявиться болями и тяжестью в животе, нарушениями пищеварения, иногда – кратковременным желтушным синдромом, кожным зудом, другими проявлениями поражения печени. При гепатитах, циррозе и 
печёночной недостаточности НПВС противопоказаны.
Угнетение кроветворения, которое при постоянном превышении дозировки приводит к развитию анемии, в некоторых случаях – панцитопении (недостатке всех форменных элементов крови), нарушению иммунитета, кровоточивости. НПВС не назначают при тяжёлых заболеваниях костного мозга и после его трансплантации.
Эффекты, связанные с нарушением самочувствия – тошнота, слабость, заторможенность реакции, снижение внимания, чувство усталости, аллергические реакции вплоть до астматических приступов – возникают индивидуально.
Классификация НПВС
На сегодняшний день существует множество препаратов группы НПВС, и их классификация должна помочь врачу в выборе наиболее подходящего препарата. В данной классификации указаны только международные непатентованные названия.
Химическая структура
По химической структуре выделяют такие нестероидные противовоспалительные средства.
Кислоты (всасываются в желудке, увеличивают кислотность):
- салицилаты:
- пиразолидины:
- производные индолуксусной кислоты:
- производные фенилуксусной кислоты:
- оксикамы:
- производные пропионовой кислоты:
Некислотные производные (не влияют на кислотность желудочного сока, всасываются в кишечнике):
- алканоны:
- производные сульфонамида:
По воздействию на ЦОГ-1 и ЦОГ-2
Неселективные – угнетают оба типа фермента, к ним относится большая часть НПВС.
Селективные (коксибы) угнетают ЦОГ-2, не влияют на ЦОГ-1:
- Целекоксиб;
- Рофекоксиб;
- Валдекоксиб;
- Парекоксиб;
- Лумиракоксиб;
- Эторикоксиб.
Селективные и неселективные НПВС
Большинство НПВС относится к неселективным, поскольку угнетает оба типа ЦОГ. Селективные НПВС – более современные препараты, воздействующие в основном на ЦОГ-2, и минимально затрагивающие ЦОГ-1. Это снижает риск побочных эффектов.
Тем не менее, полной селективности действия препаратов пока достичь не удаётся, и риск побочных эффектов всегда будет.
Препараты нового поколения
К новому поколению относят не только селективные, но и некоторые неселективные НПВС, обладающие выраженной эффективностью, но менее токсичные для печени и кроветворной системы.
Нестероидные противовоспалительные препараты нового поколения:
- – обладает продлённым периодом действия;
- – обладает самым сильным обезболивающим действием;
- – продлённый период действия и выраженный обезболивающий эффект (сравним с морфином);
- Рофекоксиб – самый селективный препарат, разрешён для больных гастритом язвенной болезнью вне обострения.
Нестероидные противовоспалительные мази
Использование препаратов НПВС в форме для местного применения (мази и гели) имеет ряд преимуществ, в первую очередь – отсутствие системного эффекта и целенаправленное воздействие на очаг воспаления. При заболеваниях суставов назначаются практически всегда. Самые популярные мази:
- Индометацин;
НПВС в таблетках
Самая распространённая лекарственная форма НПВС — таблетки. Используется для лечения различных , в том числе суставных.
Из преимуществ – могут назначаться для лечения проявлений системного процесса, захватывающего несколько суставов. Из недостатков – ярко выраженные побочные эффекты. Список препаратов НПВС в таблетках довольно длинен, к ним относятся:
Общие особенности применения
Нестероидные противовоспалительные препараты для лечения суставов назначаются курсами или по необходимости в зависимости от течения заболевания.
Главная особенность их применения в том, что не нужно принимать одновременно несколько препаратов этой группы в одной и той же лекарственной форме (особенно касается таблеток), поскольку это усиливает побочные эффекты, а лечебное действие остаётся прежним.
Применять одновременно разные лекарственные формы допустимо, если в этом есть необходимость. Важно помнить, что противопоказания к приёму НПВС общие для большинства препаратов группы.
НПВП остаются важнейшим средством для лечения суставов. Их сложно, а иногда практически невозможно заменить никакими другими средствами. Современная фармакология развивает новые препараты их этой группы, чтобы снизить опасность их побочных эффектов, повысить избирательность действия.
Рис. 1. Метаболизм арахидоновой кислоты
ПГ имеют разностороннюю биологическую активность:
а) являются медиаторами воспалительной реакции: вызывают локальное расширение сосудов, отек, экссудацию, миграцию лейкоцитов и другие эффекты (в основном ПГ-Е 2 и ПГ-I 2);
6) сенсибилизируют рецепторы к медиаторам боли (гистамину, брадикинину) и механическим воздействиям, понижая порог болевой чувствительности;
в) повышают чувствительность гипоталамических центров терморегуляции к действию эндогенных пирогенов (интерлейкина-1 и других), образующихся в организме под влиянием микробов, вирусов, токсинов (главным образом ПГ-Е 2).
В последние годы было установлено, что существуют, как минимум, два изофермента циклооксигеназы, которые ингибируются НПВС. Первый изофермент ЦОГ-1 (СОХ-1 англ.) контролирует выработку простагландинов, регулирующий целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, функцию тромбоцитов и почечный кровоток, а второй изофермент ЦОГ-2 участвует в синтезе простагландинов при воспалении. Причем, ЦОГ-2 в нормальных условиях отсутствует, а образуется под действием некоторых тканевых факторов, инициирующих воспалительную реакцию (цитокины и другие). В связи с этим предполагается, что противовоспалительное действие НПВС обусловлено ингибированием ЦОГ-2, а их нежелательные реакции ингибированием ЦОГ, классификация НПВС по селективности в отношении различных форм циклооксигеназы представлена в . Соотношение активности НПВС в плане блокирования ЦОГ-1/ЦОГ-2 позволяет судить об их потенциальной токсичности. Чем меньше эта величина, тем более селективен препарат в отношении ЦОГ-2 и, тем самым, менее токсичен. Например, для мелоксикама она составляет 0,33, диклофенака 2,2, теноксикама 15, пироксикама 33, индометацина 107.
Таблица 2.
Классификация НПВС по селективности в отношении различных форм циклооксигеназы
(Drugs Therapy Perspectives
, 2000, с дополнениями)
Другие механизмы действия НПВС
Противовоспалительное действие может быть связано с торможением перекисного окисления липидов, стабилизацией мембран лизосом (оба этих механизма предупреждают повреждение клеточных структур), уменьшением образования АТФ (снижается энергообеспечение воспалительной реакции), торможением агрегации нейтрофилов (нарушается высвобождение из них медиаторов воспаления), торможением продукции ревматоидного фактора у больных ревматоидным артритом. Анальгезирующий эффект в определенной степени связан с нарушением проведения болевых импульсов в спинном мозге ().
Основные эффекты
Противовоспалительный эффект
НПВС подавляют преимущественно фазу экссудации. Наиболее мощные препараты , , действуют также на фазу пролиферации (уменьшая синтез коллагена и связанное с этим склерозирование тканей), но слабее, чем на экссудативную фазу. На фазу альтерации НПВС практически не влияют. По противовоспалительной активности все НПВС уступают глюкокортикоидам , которые, ингибируя фермент фосфолипазу А 2 , тормозят метаболизм фосфолипидов и нарушают образование как простагландинов, так и лейкотриенов, также являющихся важнейшими медиаторами воспаления ().
Анальгезирующий эффект
В большей степени проявляется при болях слабой и средней интенсивности, которые локализуются в мышцах, суставах, сухожилиях, нервных стволах, а также при головной или зубной боли. При сильных висцеральных болях большинство НПВС менее эффективны и уступают по силе анальгезирующего действия препаратам группы морфина (наркотическим анальгетикам). В то же время, в ряде контролируемых исследований показана достаточно высокая анальгетическая активность , , , при коликах и послеоперационных болях. Эффективность НПВС при почечной колике, возникающей у больных мочекаменной болезнью, во многом связана с торможением продукции ПГ-E 2 в почках, снижением почечного кровотока и образования мочи. Это ведет к уменьшению давления в почечных лоханках и мочеточниках выше места обструкции и обеспечивает длительный анельгезирующий эффект. Преимуществом НПВС перед наркотическими анальгетиками является то, что они не угнетают дыхательный центр, не вызывают эйфорию и лекарственную зависимость , а при коликах имеет значение еще и то, что они не обладают спазмогенным действием .
Жаропонижающий эффект
НПВС действуют только при лихорадке. На нормальную температуру тела не влияют, чем отличаются от "гипотермических" средств (хлорпромазин и другие).
Антиагрегационный эффект
В результате ингибирования ЦОГ-1 в тромбоцитах подавляется синтез эндогенного проагреганта тромбоксана. Наиболее сильной и длительной антиагрегационной активностью обладает , который необратимо подавляет способность тромбоцита к агрегации на всю продолжительность его жизни (7 дней). Антиагрегационный эффект других НПВС слабее и является обратимым. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 не влияют на агрегацию тромбоцитов.
Иммуносупрессивный эффект
Выражен умеренно, проявляется при длительном применении и имеет "вторичный" характер: снижая проницаемость капилляров, НПВС затрудняют контакт иммунокомпетентных клеток с антигеном и контакт антител с субстратом.
ФАРМАКОКИНЕТИКА
Все НПВС хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте. Практически полностью связываются с альбуминами плазмы, вытесняя при этом некоторые другие лекарственные средства (см. главу ), а у новорожденных билирубин, что может привести к развитию билирубиновой энцефалопатии. Наиболее опасны в этом отношении салицилаты и . Большинство НПВС хорошо проникают в синовиальную жидкость суставов. Метаболизируются НПВС в печени, выделяются через почки.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
1. Ревматические заболевания
Ревматизм (ревматическая лихорадка), ревматоидный артрит, подагрический и псориатический артриты, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), синдром Рейтера.
Следует учитывать, что при ревматоидном артрите НПВС оказывают только симптоматический эффект , не влияя на течение заболевания. Они не способны приостановить прогрессирование процесса, вызвать ремиссию и предупредить развитие деформации суставов. В то же время, облегчение, которое НПВС приносят больным ревматоидным артритом, настолько существенно, что ни один из них не может обойтись без этих препаратов. При больших коллагенозах (системная красная волчанка, склеродермия и другие) НПВС часто малоэффективны.
2. Неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата
Остеоартроз, миозит, тендовагинит, травма (бытовая, спортивная). Нередко при этих состояниях эффективно применение местных лекарственных форм НПВС (мази, кремы, гели).
3. Неврологические заболевания. Невралгия, радикулит, ишиас, люмбаго.
4. Почечная, печеночная колика.
5. Болевой синдром различной этиологии, в том числе, головная и зубная боль, послеоперационные боли.
6. Лихорадка (как правило, при температуре тела выше 38,5°С).
7. Профилактика артериальных тромбозов.
8. Дисменорея.
НПВС применяют при первичной дисменорее для купирования болевого синдрома, связанного с повышением тонуса матки вследствие гиперпродукции ПГ-F 2a . Помимо анальгезирующего действия НПВС уменьшают объем кровопотери.
Хороший клинический эффект отмечен при применении , и особенно его натриевой соли, , , . НПВС назначают при первом появлении болей 3-дневным курсом или накануне месячных. Нежелательные реакции, учитывая кратковременный прием, отмечаются редко.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
НПВС противопоказаны при эрозивно-язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, особенно в стадии обострения, выраженных нарушениях функции печени и почек, цитопениях, индивидуальной непереносимости, беременности. При необходимости, наиболее безопасными (но не перед родами!) являются небольшие дозы ().
В настоящее время выделен специфический синдром НПВС-гастродуоденопатия (). Он лишь отчасти связан с локальным повреждающим влиянием НПВС (большинство из них органические кислоты) на слизистую и в основном обусловлен ингибированием изофермента ЦОГ-1 в результате системного действия препаратов. Поэтому гастротоксичность может иметь место при любом пути введения НПВС.
Поражение слизистой желудка протекает в 3 стадии:
1) торможение синтеза простагландинов в слизистой;
2) уменьшение опосредованной простагландинами выработки защитной слизи и бикарбонатов;
3) появление эрозий и язв, которые могут осложняться кровотечением или перфорацией.
Повреждение чаще локализуется в желудке, преимущественно в антральном или препилорическом отделе. Клинические симптомы при НПВС-гастродуоденопатии почти у 60% больных, особенно пожилых, отсутствуют, поэтому диагноз во многих случаях устанавливают при фиброгастродуоденоскопии. В то же время, у многих пациентов, предъявляющих диспепсические жалобы, повреждения слизистой не выявляется. Отсутствие клинической симптоматики при НПВС-гастродуоденопатии связывают с анальгезирующим действием препаратов. Поэтому больные, в особенности пожилого возраста, у которых при длительном приеме НПВС не отмечается нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, рассматриваются как группа повышенного риска развития серьезных осложнений НПВС-гастродуоденопатии (кровотечение, тяжелая анемия) и требуют особо тщательного контроля, включающего эндоскопическое исследование (1).
Факторы риска гастротоксичности: женщины, возраст старше 60 лет, курение, злоупотребление алкоголем, семейный язвенный анамнез, сопутствующие тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, сопутствующий прием глюкокортикоидов, иммуносупрессантов, антикоагулянтов, длительная терапия НПВС, большие дозы или одновременный прием двух или более НПВС. Наибольшую гастротоксичность имеют , и ().
Методы улучшения переносимости НПВС.
I. Одновременное назначение препаратов , защищающих слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.
По данным контролируемых клинических исследований, высокой эффективностью обладает синтетический аналог ПГ-Е 2 мизопростол, прием которого позволяет предупредить развитие язв как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке (). Выпускаются комбинированные препараты, в состав которых входят НПВС и мизопростол (см. ниже).
Таблица 3. Защитный эффект различных препаратов в отношении НПВС-индуцированных язв желудочно-кишечного тракта (По Champion G.D. и соавт., 1997 () с дополнениями)
+
профилактический эффект
0
отсутствие профилактического эффекта
эффект не уточнен
*
по последним данным, фамотидин эффективен в высокой дозе
Ингибитор протонного насоса омепразол имеет примерно такую же эффективность, как и мизопростол, но лучше переносится, быстрее устраняет рефлюксы, болевой синдром и нарушения пищеварения.
Н 2 -блокаторы способны предотвратить образование дуоденальных язв, но, как правило, неэффективны в отношении язв желудка. Однако есть данные, что высокие дозы фамотидина (40 мг два раза в день) снижают частоту развития и желудочных и дуоденальных язв.
Рис. 2.
Алгоритм профилактики и лечения НПВС-гастродуоденопатии.
По Loeb D.S.
и соавт., 1992 () с дополнениями.
Цитопротекторный препарат сукральфат не уменьшает риск развития язв желудка, его эффект в отношении язв двенадцатиперстной кишки до конца не определен.
II. Изменение тактики применения НПВС , которое предполагает (а) снижение дозы; (б) переход на парентеральное, ректальное или местное введение; (в) прием кишечно-растворимых лекарственных форм; (г) использование пролекарств (например, сулиндака). Однако, в силу того, что НПВС-гастродуоденопатия является не столько местной, сколько системной реакцией, эти подходы не решают проблему.
III. Применение селективных НПВС.
Как отмечалось выше, существует два изофермента циклооксигеназы, которые блокируются НПВС: ЦОГ-2, ответственный за продукцию простагландинов при воспалении, и ЦОГ-1, который контролирует выработку простагландинов, поддерживающих целостность слизистой желудочно-кишечного тракта, почечный кровоток и функцию тромбоцитов. Следовательно, селективные ингибиторы ЦОГ-2 должны вызывать меньше нежелательных реакций. Первыми такими препаратами являются и . Контролируемые исследования, проведенные у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом, показали, что они переносятся лучше, чем , , и , не уступая им по эффективности ().
Развитие язвы желудка у больного требует отмены НПВС и применения противоязвенных препаратов. Продолжение приема НПВС, например, при ревматоидном артрите, возможно только на фоне параллельного назначения мизопростола и регулярном эндоскопическом контроле.
II . НПВС могут оказывать прямое воздействие на паренхиму почек, вызывая интерстициальный нефрит (так называемая "анальгетическая нефропатия"). Наиболее опасным в этом отношении является фенацетин. Возможно серьезное поражение почек вплоть до развития тяжелой почечной недостаточности. Описано развитие острой почечной недостаточности при использовании НПВС как следствие острого аллергического интерстициалъного нефрита.
Факторы риска нефротоксичности: возраст старше 65 лет, цирроз печени, предшествующая почечная патология, снижение объема циркулирующей крови, длительный прием НПВС, сопутствующий прием диуретиков.
Гематотоксичность
Наиболее характерна для пиразолидинов и пиразолонов. Самые грозные осложнения при их применении апластическая анемия и агранулоцитоз.
Коагулопатия
НПВС тормозят агрегацию тромбоцитов и оказывают умеренный антикоагулянтный эффект за счет торможения образования протромбина в печени. В результате могут развиваться кровотечения, чаще из желудочно-кишечного тракта.
Гепатотоксичность
Могут отмечаться изменения активности трансаминаз и других ферментов. В тяжелых случаях желтуха, гепатит.
Реакции гиперчувствительности (аллергия)
Сыпи, отек Квинке, анафилактический шок, синдромы Лайелла и Стивенса-Джонсона, аллергический интерстициальный нефрит. Кожные проявления чаще отмечаются при использовании пиразолонов и пиразолидинов.
Бронхоспазм
Как правило, развивается у больных бронхиальной астмой и, чаще, при приеме аспирина. Его причинами могут быть аллергические механизмы, а также торможение синтеза ПГ-Е 2 , который является эндогенным бронходилататором.
Пролонгация беременности и замедление родов
Данный эффект связан с тем, что простагландины (ПГ-Е 2 и ПГ-F 2a ) стимулируют миометрий.
МЕРЫ КОНТРОЛЯ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ПРИМЕНЕНИИ
Желудочно-кишечный тракт
Больные должны быть предупреждены о симптомах поражения желудочно-кишечного тракта. Каждые 1-3 месяца следует проводить анализ кала на скрытую кровь (). По-возможности, периодически проводить фиброгастродуоденоскопию.
Ректальные свечи с НПВС целесообразно использовать у больных, перенесших операции на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, и у пациентов, одновременно получающих несколько лекарственных средств. Они не должны применяться при воспалении прямой кишки или ануса и после недавно перенесенных аноректальных кровотечений.
Таблица 4. Лабораторный контроль при длительном назначении НПВС
Почки
Необходимо следить за появлением отеков, измерять артериальное давление, особенно у больных гипертензией. Один раз в 3 недели проводится клинический анализ мочи. Каждые 1-3 месяца необходимо определять уровень креатинина сыворотки и рассчитывать его клиренс.
Печень
При длительном назначении НПВС необходимо своевременно выявлять клинические признаки поражения печени. Каждые 1-3 месяца следует контролировать функцию печени, определять активность трансаминаз.
Кроветворение
Наряду с клиническим наблюдением следует один раз в 2-3 недели проводить клинический анализ крови. Особый контроль необходим при назначении производных пиразолона и пиразолидина ().
ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ И ДОЗИРОВАНИЯ
Индивидуализация выбора препарата
Для каждого больного следует подбирать наиболее эффективный препарат с наилучшей переносимостью. Причем, это может быть любое НПВС , но в качестве противовоспалительного необходимо назначать препарат из I группы. Чувствительность больных к НПВС даже одной химической группы может варьировать в широких пределах, поэтому неэффективность одного из препаратов еще не говорит о неэффективности группы в целом.
При использовании НПВС в ревматологии, особенно при замене одного препарата другим, необходимо учитывать, что развитие противовоспалительного эффекта отстает по времени от анальгезирующего . Последний отмечается в первые часы, в то время как противовоспалительный через 10-14 дней регулярного приема, а при назначении или оксикамов еще позднее на 2-4 неделе.
Дозировка
Любой новый для данного больного препарат необходимо назначать сначала в наименьшей дозе . При хорошей переносимости через 2-3 дня суточную дозу повышают. Терапевтические дозы НПВС находятся в широком диапазоне, причем в последние годы наметилась тенденция к увеличению разовых и суточных доз препаратов, характеризующихся наиболее хорошей переносимостью ( , ), при сохранении ограничений на максимальные дозы , , , . У некоторых больных лечебный эффект достигается только при использовании очень высоких доз НПВС.
Время приема
При длительном курсовом назначении (например, в ревматологии) НПВС принимают после еды. Но для получения быстрого анальгезирующего или жаропонижающего эффекта предпочтительнее назначать их за 30 минут до или через 2 часа после еды, запивая 1/2-1 стаканом воды. После приема в течение 15 минут желательно не ложиться в целях профилактики развития эзофагита.
Момент приема НПВС может определяться также временем максимальной выраженности симптомов заболевания (боль, скованность в суставах), то есть с учетом хронофармакологии препаратов. При этом можно отходить от общепринятых схем (2-3 раза в день) и назначать НПВС в любое время суток, что нередко позволяет достичь большего лечебного эффекта при меньшей суточной дозе.
При выраженной утренней скованности целесообразен как можно более ранний (сразу после пробуждения) прием быстро всасывающихся НПВС или назначение длительно действующих препаратов на ночь. Наибольшей быстротой всасывания в желудочнокишечном тракте и, следовательно, более быстрым наступлением эффекта обладают , , водорастворимый ("шипучий") , .
Монотерапия
Одновременное применение двух или более НПВС не целесообразно по следующим причинам:
эффективность таких комбинаций объективно не доказана;
в ряде подобных случаев отмечается снижение концентрации препаратов в крови (например, снижает концентрацию , , , , ), что ведет к ослаблению эффекта;
возрастает опасность развития нежелательных реакций. Исключением является возможность применения в сочетании с каким-либо другим НПВС для усиления анальгезирующего эффекта.
У некоторых больных два НПВС могут назначаться в разное время суток, например, быстровсасывающийся утром и днем, а длительнодействующий вечером.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
Довольно часто больным, которые получают НПВС, назначают и другие лекарственные препараты. При этом обязательно следует учитывать возможность их взаимодействия друг с другом. Так, НПВС могут усиливать действие непрямых антикоагулянтов и пероральных гипогликемических средств . В то же время, они ослабляют эффект антигипертензивных препаратов, повышают токсичность антибиотиков-аминогликозидов, дигоксина и некоторых других лекарственных средств, что имеет существенное клиническое значение и влечет за собой ряд практических рекомендаций (). Следует, по-возможности, избегать одновременного назначения НПВС и диуретиков, ввиду, с одной стороны, ослабления диуретического эффекта и, с другой, риска развития почечной недостаточности. Наиболее опасной является комбинация с триамтереном.
Многие препараты, назначаемые одновременно с НПВС, в свою очередь, могут влиять на их фармакокинетику и фармакодинамику:
алюминийсодержащие антациды
(альмагель, маалокс и другие) и холестирамин ослабляют всасывание НПВС
в желудочно-кишечном тракте. Поэтому сопутствующее назначение таких антацидов может потребовать увеличения дозы НПВС, а между приемами холестирамина и НПВС необходимы интервалы не менее 4 часов;
натрия бикарбонат усиливает всасывание НПВС
в желудочно-кишечном тракте;
противовоспалительное действие НПВС усиливают глюкокортикоиды и "медленно действующие" (базисные) противовоспалительные средства
(препараты золота, аминохинолины);
анальгезирующий эффект НПВС усиливают наркотические анальгетики и седативные препараты.
БЕЗРЕЦЕПТУРНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ НПВС
Для безрецептурного применения в течение многих лет в мировой практике широко применяются , , , и их комбинации. В последние годы для безрецептурного использования разрешены , , и .
Таблица 5.
Влияние НПВС на эффект других препаратов.
По Brooks P.M., Day R.O. 1991 () с дополнениями
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Показания: для оказания анальгезирующего и жаропонижающего действия при простудных заболеваниях, головной и зубной боли, мышечных и суставных болях, болях в спине, дисменорее.
Необходимо предупреждать больных о том, что НПВС оказывают только симптоматическое действие и не обладают ни антибактериальной, ни противовирусной активностью. Поэтому при сохранении лихорадки, боли, ухудшения общего состояния они должны обращаться к врачу.
ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ
НПВС С ВЫРАЖЕННОЙ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТЬЮ
НПВС, относящиеся к данной группе, обладают клинически значимым противовоспалительным действием, поэтому находят широкое применение прежде всего в качестве противовоспалительных средств , в том числе при ревматологических заболеваниях у взрослых и детей. Многие из препаратов используются также как анальгетики и антипиретики .
АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА
(Аспирин, Аспро, Колфарит
)
Ацетилсалициловая кислота является старейшим НПВС. При проведении клинических испытаний она, как правило, служит стандартом, с эффективностью и переносимостью которого сравнивают другие НПВС.
Аспирин это торговое название ацетилсалициловой кислоты, предложенное фирмой "Байер" (Германия). С течением времени оно стало настолько отождествляться с данным препаратом, что сейчас в большинстве стран мира используется как генерическое.
Фармакодинамика
Фармакодинамика аспирина зависит от суточной дозы:
малые дозы 30-325 мг вызывают торможение агрегации тромбоцитов;
средние дозы 1,5-2 г оказывают анальгезирующее и жаропонижающее действие;
большие дозы 4-6 г обладают противовоспалительным эффектом.
В дозе более 4 г аспирин усиливает экскрецию мочевой кислоты (урикозурическое действие), при назначении в меньших дозах ее выведение задерживается.
Фармакокинетика
Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Всасывание аспирина усиливается при измельчении таблетки и приеме ее с теплой водой, а также при использовании "шипучих" таблеток, которые перед приемом растворяются в воде. Период полувыведения аспирина составляет всего 15 минут. Под действием эстераз слизистой желудка, печени и крови от аспирина отщепляется салицилат, который обладает основной фармакологической активностью. Максимальная концентрация салицилата в крови развивается через 2 часа после приема аспирина, период полувыведения его составляет 4-6 часов. Метаболизируется в печени, выделяется с мочой, причем при повышении рН мочи (например, в случае назначения антацидов) выведение усиливается. При использовании больших доз аспирина возможно насыщение метаболизирующих ферментов и увеличение периода полувыведения салицилата до 15-30 часов.
Взаимодействия
Глюкокортикоиды ускоряют метаболизм и экскрецию аспирина.
Всасывание аспирина в желудочно-кишечном тракте усиливают кофеин и метоклопрамид.
Аспирин ингибирует желудочную алкоголь-дегидрогеназу, что ведет к повышению уровня этанола в организме, даже при его умеренном (0,15 г/кг) употреблении ().
Нежелательные реакции
Гастротоксичностпъ. Даже при использовании в низких дозах 75-300 мг/сут (в качестве антиагреганта) аспирин может вызывать повреждение слизистой желудка и вести к развитию эрозий и/или язв, которые довольно часто осложняются кровотечениями. Риск кровотечений является дозозависимым: при назначении в дозе 75 мг/сут он на 40% ниже, чем в дозе 300 мг, и на 30% ниже, чем в дозе 150 мг (). Даже незначительно, но постоянно кровоточащие эрозии и язвы могут вести к систематической потере крови с калом (2-5 мл/сут) и развитию железодефицитной анемии.
Несколько меньшую гастротоксичность имеют лекарственные формы с кишечно-растворимым покрытием. У некоторых больных, принимающих аспирин, возможно развитие адаптации к его гастротоксическому действию. В ее основе лежит местное усиление митотической активности, уменьшение нейтрофильной инфильтрации и улучшение кровотока ().
Повышенная кровоточивость вследствие нарушения агрегации тромбоцитов и торможения синтеза протромбина в печени (последнее при дозе аспирина более 5 г/сут), поэтому применение аспирина в сочетании с антикоагулянтами опасно.
Реакции гиперчувствительности: кожные сыпи, бронхоспазм. Выделяется особая нозологическая форма синдром Фернан-Видаля ("аспириновая триада"): сочетание полипоза носа и/или придаточных пазух, бронхиальной астмы и полной непереносимости аспирина. Поэтому аспирин и другие НПВС рекомендуется с большой осторожностью применять у больных бронхиальной астмой.
Синдром Рея развивается при назначении аспирина детям с вирусными инфекциями (грипп, ветряная оспа). Проявляется тяжелой энцефалопатией, отеком мозга и поражением печени, которое протекает без желтухи, но с высоким уровнем холестерина и печеночных ферментов. Дает очень высокую летальность (до 80%). Поэтому не следует применять аспирин при острых респираторных вирусных инфекциях у детей первых 12 лет жизни.
Передозировка или отравление в легких случаях проявляется симптомами "салицилизма": шум в ушах (признак "насыщения" салицилатом), оглушенность, снижение слуха, головная боль, нарушения зрения, иногда тошнота и рвота. При тяжелой интоксикации развиваются нарушения со стороны центральной нервной системы и водно-электролитного обмена. Отмечается одышка (как результат стимуляции дыхательного центра), нарушения кислотно-основного состояния (сначала респираторный алкалоз из-за потерь углекислоты, затем метаболический ацидоз вследствие угнетения тканевого обмена), полиурия, гипертермия, обезвоживание. Возрастает потребление кислорода миокардом, может развиться сердечная недостаточность, отек легких. Наиболее чувствительны к токсическому действию салицилата дети до 5 лет, у которых так же, как и у взрослых, оно проявляется выраженными нарушениями кислотно-основного состояния и неврологическими симптомами. Тяжесть интоксикации зависит от принятой дозы аспирина ().
При приеме 150-300 мг/кг отмечается интоксикация от слабой до умеренной степени, доза 300-500 мг/кг ведет к тяжелому отравлению, а доза более 500 мг/кг является потенциально летальной. Меры помощи приведены в .
Таблица 6. Симптомы острого отравления аспирином у детей. (Applied Therapeutics, 1996)
Таблица 7. Меры помощи при интоксикации аспирином.
- Промывание желудка
- Введение активированного угля до 15 г
- Обильное питье (молоко, сок) до 50-100 мл/кг/сутки
- Внутривенное введение полиионных гипотонических растворов (1 часть 0,9% натрия хлорида и 2 части 10% глюкозы)
- При коллапсе внутривенное введение коллоидных растворов
- При ацидозе внутривенное введение натрия бикарбоната. Не рекомендуется вводить до определения рН крови, особенно у детей, при анурии
- Внутривенное введение калия хлорида
- Физическое охлаждение с помощью воды, но не спирта!
- Гемосорбция
- Заменное переливание крови
- При почечной недостаточности гемодиализ
Показания
Аспирин является одним из препаратов выбора для лечения ревматоидного артрита, в том числе и ювенильного. Согласно рекомендациям большинства последних руководств по ревматологии противовоспалительную терапию при ревматоидном артрите следует начинать именно с аспирина. При этом, однако, необходимо иметь в виду, что его противовоспалительный эффект проявляется при приеме высоких доз, которые могут плохо переноситься многими больными.
Очень часто аспирин используется как анальгетик и антипиретик. Контролируемые клинические исследования показали, что аспирин может оказывать эффект при многих болях, включая болевой синдром при злокачественных опухолях (). Сравнительная характеристика анальгезирующего действия аспирина и других НПВС представлена в
Несмотря на то, что большинство НПВС in vitro обладает способностью тормозить агрегацию тромбоцитов, в клинике в качестве антиагреганта наиболее широко применяется аспирин, так как в контролируемых клинических исследованиях доказана его эффективность при стенокардии, инфаркте миокарда, транзиторных нарушениях мозгового кровообращения и некоторых других заболеваний. Аспирин назначают сразу же при подозрении на инфаркт миокарда или ишемический инсульт. В то же время, аспирин слабо влияет на тромбообразование в венах, поэтому его не следует использовать для профилактики послеоперационных тромбозов в хирургии, где препаратом выбора является гепарин.
Установлено, что при длительном систематическом (многолетнем) приеме в малых дозах (325 мг/сут) аспирин снижает частоту развития колоректального рака. В первую очередь профилактический прием аспирина показан лицам из групп риска по колоректальному раку: семейный анамнез (колоректальный рак, аденома, аденоматозный полипоз); воспалительные заболевания толстого кишечника; рак груди, яичников, эндометрия; рак или аденома толстого кишечника ().
Таблица 8.
Сравнительная характеристика анальгезирующего действия аспирина и других НПВС.
Drugs of Choice from the Medical Letter, 1995
|
Дозировка
Взрослые:
неревматические заболевания 0,5 г 3-4 раза в день; ревматические заболевания начальная доза 0,5 г 4 раза в день, затем ее увеличивают на 0,25-0,5 г в день каждую неделю;
как антиагрегант 100-325 мг/день в один прием.
Дети:
неревматические заболевания в возрасте до 1 года 10 мг/кг 4 раза в день, старше года 10-15 мг/кг 4 раза в день;
ревматические заболевания при массе тела до 25 кг 80-100 мг/кг/день, при массе более 25 кг 60-80 мг/кг/день.
Формы выпуска:
таблетки по 100, 250, 300 и 500 мг;
"шипучие таблетки" АСПРО-500
. Входит в состав комбинированных препаратов алказельтцер, аспирин С, аспро-С форте, цитрамон П
и других.
ЛИЗИНМОНОАЦЕТИЛСАЛИЦИЛАТ
(Аспизол, Ласпал
)
Нежелательные реакции
Широкое использование фенилбутазона ограничивают его частые и серьезные нежелательные реакции, которые встречаются у 45% больных. Наиболее опасно депрессивное действие препарата на костный мозг, следствием которого являются гематотоксические реакции апластическая анемия и агранулоцитоз, часто вызывающие летальный исход. Риск апластической анемии более высок у женщин, у людей старше 40 лет, при длительном применении. Однако и при кратковременном приеме лицами молодого возраста может развиться фатальная апластическая анемия. Отмечаются также лейкопения, тромбоцитопения, панцитопения и гемолитическая анемия.
Кроме того, отмечаются нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (эрозивно-язвенные поражения, кровотечения, диарея), задержка жидкости в организме с появлением отеков, кожные сыпи, язвенный стоматит, увеличение слюнных желез, расстройства центральной нервной системы (заторможенность, возбуждение, тремор), гематурия, протеинурия, поражения печени.
Фенилбутазон обладает кардиотоксичностью (у больных с сердечной недостаточностью возможно ее обострение) и может вызывать острый легочный синдром, проявляющийся одышкой и лихорадкой. У ряда пациентов наблюдаются реакции гиперчувст-вительности в виде бронхоспазма, генерализованной лимфаденопатии, кожных сыпей, синдромов Лайелла и Стивенса-Джонсона. Фенилбутазон и особенно его метаболит оксифенбутазон могут вести к обострению порфирии.
Показания
Фенилбутазон следует использовать как резервное НПВС при неэффективности других препаратов, коротким курсом. Наибольший эффект отмечается при болезни Бехтерева, подагре.
Предупреждения
Нельзя применять фенилбутазон и содержащие его комбинированные препараты (реопирит, пирабутол ) как анальгетики или антипиретики в широкой клинической практике.
Учитывая возможность развития опасных для жизни гематологических осложнений, необходимо предупреждать больных об их ранних проявлениях и строго соблюдать правила назначения пиразолонов и пиразолидинов ().
Таблица 9. Правила применения фенилбутазона и других производных пиразолидина и пиразолона
- Назначать только после тщательного сбора анамнеза, клинического и лабораторного обследования с определением эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Эти исследования должны быть повторены при малейшем подозрении на гематотоксичность.
- Пациентов необходимо предупреждать о немедленном прекращении лечения и срочном обращении к врачу при появлении следующих симптомов:
- лихорадка, озноб, боль в горле, стоматит (симптомы агранулоцитоза);
- диспепсия, боли в эпигастрии, необычные кровотечения и кровоподтеки, дегтеобразный стул (симптомы анемии);
- кожная сыпь, зуд;
- значительная прибавка массы тела, отеки.
- Для оценки эффективности достаточно недельного курса. При отсутствии эффекта препарат должен быть отменен. У больных старше 60 лет фенилбутазон не должен применяться более 1 недели.
Фенилбутазон противопоказан больным с нарушениями кроветворения, эрозивно-язвенными поражениями желудочно-кишечного тракта (включая наличие их в анамнезе), сердечно-сосудистыми заболеваниями, патологией щитовидной железы, нарушениями функции печени и почек, при аллергии к аспирину и другим НПВС. Он может ухудшать состояние больных системной красной волчанкой.
Дозировка
Взрослые:
начальная доза 450-600 мг/день в 3-4 приема. После достижения терапевтического эффекта используются под-держивающие дозы 150-300 мг/день в 1-2 приема.
У детей
до 14 лет не применяется.
Формы выпуска:
таблетки по 150 мг;
мазь, 5%.
КЛОФЕЗОН (Перклюзон )
Эквимолярное соединение фенилбутазона и клофексамида. Клофексамид обладает преимущественно анальгезирующим и меньшим противовоспалительным действием, дополняя эффект фенилбутазона. Переносимость клофезона несколько лучше, чем . Нежелательные реакции развиваются реже, но необходимо соблюдать меры предосторожности ().
Показания к применению
Показания к применению такие же, как у
Дозировка
Взрослые:
по 200-400 мг 2-3 раза в день внутрь или ректально.
Дети
с массой тела более 20 кг: 10-15 мг/кг/день.
Формы выпуска:
капсулы по 200 мг;
свечи по 400 мг;
мазь (1 г содержит 50 мг клофезона и 30 мг клофексамида).
ИНДОМЕТАЦИН
(Индоцид, Индобене, Метиндол, Эльметацин
)
Индометацин является одним из наиболее мощных НПВС.
Фармакокинетика
Максимальная концентрация в крови развивается через 1-2 часа после приема внутрь обычных и через 2-4 часа после приема пролонгированных ("ретард") лекарственных форм. Прием пищи замедляет всасывание. При ректальном введении всасывается несколько хуже и максимальная концентрация в крови развивается медленнее. Период полувыведения составляет 4-5 часов.
Взаимодействия
Индометацин больше, чем другие НПВС, ухудшает почечный кровоток, поэтому может значительно ослаблять действие диуретиков и антигипертензивных средств. Сочетание индометацина с калийсберегающим диуретиком триамтереном очень опасно , так как провоцирует развитие острой почечной недостаточности.
Нежелательные реакции
Главный недостаток индометацина частое развитие нежелательных реакций (у 35-50% больных), причем их частота и выраженность зависят от суточной дозы. В 20% случаев из-за нежелательных реакций препарат отменяют.
Наиболее характерны нейротоксические реакции: головная боль (вызванная отеком мозга), головокружение, оглушенность, торможение рефлекторной деятельности; гастротоксичность (выше, чем у аспирина); нефротоксичность (не следует использовать при почечной и сердечной недостаточности); реакции гиперчувствительности (возможна перекрестная аллергия с ).
Показания
Индометацин особенно эффективен при анкилозирующем спондилите и остром приступе подагры. Широко используется при ревматоидном артрите и активном ревматизме. При ювенильном ревматоидном артрите является препаратом резерва. Имеется большой опыт применения индометацина при остеоартрозах тазобедренного и коленного суставов. Однако недавно было показано, что у больных остеоартрозами он ускоряет деструкцию суставного хряща. Особой областью использования индометацина является неонаталогия (см. ниже).
Предупреждения
За счет мощного противовоспалительного эффекта индометацин может маскировать клинические симптомы инфекций, по-этому у больных с инфекциями его применять не рекомендуется.
Дозировка
Взрослые:
начальная доза 25 мг 3 раза в день, максимально 150 мг/день. Дозу увеличивают постепенно. Таблетки "ретард" и ректальные свечи назначают 1-2 раза в день. Иногда их применяют только на ночь, а утром и днем назначают другое НПВС. Наружно применяют мазь.
Дети:
2-3 мг/кг/день в 3 приема.
Формы выпуска:
таблетки с кишечнорастворимым покрытием по 25 мг; таблетки "ретард" по 75 мг; свечи по 100 мг; мазь, 5 и 10%.
Применение индометацина в неонатологии
Индометацин используется у недоношенных новорожденных для фармакологического закрытия открытого артериального протока. Причем, в 75-80% препарат позволяет добиться полного закрытия артериального протока и избежать оперативного вмешательства. Эффект индометацина обусловлен ингибированием синтеза ПГ-Е 1 , который поддерживает артериальный проток в открытом состоянии. Лучшие результаты отмечаются у детей с III-IV степенью недоношенности.
Показания к назначению индометацина для закрытия артериального протока:
- Масса тела при рождении до 1750 г.
- Выраженные нарушения гемодинамики одышка, тахикардия, кардиомегалия.
- Неэффективность традиционной терапии, проведенной в течение 48 часов (ограничение жидкости, диуретики, сердечные гликозиды).
Противопоказания: инфекции, родовая травма, коагулопатии, патология почек, некротический энтероколит.
Нежелательные реакции: в основном, со стороны почек ухудшение кровотока, повышение креатинина и мочевины крови, снижение клубочковой фильтрации, диуреза.
Дозировка
Внутрь 0,2-0,3 мг/кг 2-3 раза каждые 12-24 часа. При отсутствии эффекта дальнейшее применение индометацина противопоказано.
СУЛИНДАК (Клинорил )
Фармакокинетика
Является "пролекарством", в печени превращается в активный метаболит. Максимальная концентрация активного метаболита сулиндака в крови отмечается через 3-4 часа после приема внутрь. Период полувыведения сулиндака 7-8 часов, а активного метаболита 16-18 часов, что обеспечивает продолжительный эффект и возможность приема 1-2 раза в день.
Нежелательные реакции
Дозировка
Взрослые:
внутрь, ректально и внутримышечно 20 мг/сутки в один прием (введение).
Дети:
дозы не установлены.
Формы выпуска:
таблетки по 20 мг;
капсулы по 20 мг;
свечи по 20 мг.
ЛОРНОКСИКАМ (Ксефокам )
НПВС из группы оксикамов хлортеноксикам. По ингибированию ЦОГ превосходит другие оксикамы, причем примерно в одинаковой степени блокирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2, занимая промежуточное положение в классификации НПВС, построенной по принципу селективности. Обладает выраженным анальгезирующим и противовоспалительным действием.
Анальгезирующий эффект лорноксикама складывается из нарушения генерации болевых импульсов и ослабления восприятия боли (особенно при хронических болях). При в/в введении препарат способен повышать уровень эндогенных опиоидов, активируя тем самым физиологическую антиноцицептивную систему организма.
Фармакокинетика
Хорошо всасывается в ЖКТ, пища несколько снижает биодоступность. Максимальные концентрации в плазме крови отмечаются через 1-2 ч. При в/м введении максимальный уровень в плазме отмечается через 15 мин. Хорошо проникает в синовиальную жидкость, где его концентрации достигают 50% плазменных, и длительно в ней сохраняется (до 10-12 ч). Метаболизируется в печени, выводится через кишечник (преимущественно) и почки. Период полувыведения 3-5 ч.
Нежелательные реакции
Лорноксикам менее гастротоксичен, чем оксикамы "первого поколения" (пироксикам, теноксикам). Отчасти это связано с коротким периодом полувыведения, благодаря которому создаются возможности для восстановления протекторного уровня ПГ в слизистой оболочке ЖКТ. В контролируемых исследованиях выявлено, что лорноксикам по переносимости превосходит индометацин и практически не уступает диклофенаку.
Показания
Болевой синдром (острые и хронических боли, включая онкологические).
При в/в введении лорноксикам в дозе 8 мг не уступает по выраженности обезболивающего эффекта меперидину (близок отечественному промедолу). При пероральном приеме у пациентов с послеоперационными болями 8 мг лорноксикама примерно равноценны 10 мг кеторолака, 400 мг ибупрофена и 650 мг аспирина. При тяжелом болевом синдроме лорноксикам может применяться в сочетании с опиоидными анальгетиками, что позволяет снизить дозу последних.
Ревматические заболевания (ревматоидный артрит, псориатический артрит, остеоартроз).
Дозировка
Взрослые:
при болевом синдроме внутрь 8 мг х 2 раза в день; возможен прием ударной дозы 16 мг; в/м или в/в 8-16 мг (1-2 дозы с интервалом 8-12 часов);
в ревматологии внутрь 4-8 мг х 2 раза в день.
Дозы для детей
до 18 лет не установлены.
Формы выпуска:
таблетки по 4 и 8 мг;
флаконы по 8 мг (для приготовления инъекционного раствора).
МЕЛОКСИКАМ (Мовалис )
Является представителем нового поколения НПВС селективных ингибиторов ЦОГ-2. Благодаря этому свойству мелоксикам избирательно тормозит образование простагландинов, участвующих в формировании воспаления . В то же время, он значительно слабее ингибирует ЦОГ-1, поэтому меньше влияет на синтез простагландинов, регулирующих почечный кровоток, выработку защитной слизи в желудке и агрегацию тромбоцитов.
Контролируемые исследования, проведенные у больных ревматоидным артритом, показали, что по силе противовоспалительной активности мелоксикам не уступает , и , но достоверно меньше вызывает нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта и почек ().
Фармакокинетика
Биодоступность при приеме внутрь составляет 89% и не зависит от приема пищи. Максимальная концентрация в крови развивается через 5-6 часов. Равновесная концентрация создается через 3-5 дней. Период полувыведения 20 часов, что позволяет назначать препарат 1 раз в сутки.
Показания
Ревматоидный артрит, остеоартроз.
Дозировка
Взрослые:
внутрь и внутримышечно по 7,5-15 мг 1 раз в сутки.
У детей
эффективность и безопасность препарата не изучена.
Формы выпуска:
таблетки по 7,5 и 15 мг;
ампулы по 15 мг.
НАБУМЕТОН (Релафен )
Дозировка
Взрослые:
по 400-600 мг 3-4 раза в день, препараты "ретард" по 600-1200 мг 2 раза в день.
Дети:
20-40 мг/кг/день в 2-3 приема.
С 1995 года в США ибупрофен разрешен для безрецептурного применения у детей старше 2 лет при лихорадке и болевом синдроме по 7,5 мг/кг до 4 раз в день, максимально 30 мг/кг/день.
Формы выпуска:
таблетки по 200, 400 и 600 мг;
таблетки "ретард" по 600, 800 и 1200 мг;
крем, 5%.
НАПРОКСЕН (Напросин )
Одно из наиболее часто применяемых НПВС. По противовоспалительной активности превосходит . Противовоспалительный эффект развивается медленно, с максимумом через 2-4 недели. Обладает сильным анальгезирующим и жаропонижающим действием. Антиагрегационный эффект проявляется только при назначении высоких доз препарата. Не обладает урикозурическим действием.
Фармакокинетика
Хорошо всасывается при пероральном приеме и ректальном введении. Максимальная концентрация в крови отмечается через 2-4 часа после приема внутрь. Период полувыведения составляет около 15 часов, что позволяет назначать его 1-2 раза в день.
Нежелательные реакции
Гастротоксичность меньше, чем у , и . Нефротоксичность отмечается, как правило, только у больных с почечной патологией и при сердечной недостаточности. Возможны аллергические реакции, описаны случаи перекрестной аллергии с .
Показания
Широко применяется при ревматизме, анкилозирующем спондилите, ревматоидном артрите у взрослых и детей. У больных с остеоартрозами он тормозит активность фермента протеогликаназы, предупреждая дегенеративные изменения суставного хряща, чем выгодно отличается от . Широко используется в качестве анальгетика, в том числе при послеоперационных и послеродовых болях, при гинекологических процедурах. Отмечена высокая эффективность при дисменорее, паранеопластической лихорадке.
Дозировка
Взрослые:
500-1000 мг/день в 1-2 приема внутрь или ректально. Суточная доза может быть увеличена до 1500 мг на ограниченный период (до 2 недель). При остром болевом синдроме (бурсит, тендовагинит, дисменорея) 1-я доза 500 мг, затем по 250 мг каждые 6-8 часов.
Дети:
10-20 мг/кг/денъ в 2 приема. Как жаропонижающее 15 мг/кг на прием.
Формы выпуска:
таблетки по 250 и 500 мг;
свечи по 250 и 500 мг;
суспензия, содержащая 250 мг/5 мл;
гель, 10%.
НАПРОКСЕН-НАТРИЙ (Алив, Апранакс )
Показания
Применяется как анальгетик и антипиретик . Для оказания быстрого эффекта вводится парентерально.
Дозировка
Взрослые:
внутрь по 0,5-1 г 3-4 раза в день, внутримышечно или внутривенно по 2-5 мл 50% р-ра 2-4 раза в день.
Дети:
по 5-10 мг/кг 3-4 раза в день. При гипертермии внутривенно или внутримышечно в виде 50% р-ра: до 1 года 0,01 мл/кг, старше 1 года 0,1 мл/год жизни на одно введение.
Формы выпуска:
таблетки по 100 и 500 мг;
ампулы по 1 мл 25% р-ра, 1 и 2 мл 50% р-ра;
капли, сироп, свечи.
АМИНОФЕНАЗОН (Амидопирин )
В течение многих лет применялся в качестве анальгетика и антипиретика. Более токсичен, чем . Чаще вызывает тяжелые кожные аллергические реакции, особенно при сочетании с сульфаниламидами. В настоящее время аминофеназон запрещен к использованию и снят с производства , так как при взаимодействии с нитритами пищи может приводить к образованию канцерогенных соединений.
Несмотря на это в аптечную сеть продолжают поступать препараты, содержащие аминофеназон (омазол, анапирин, пенталгин, пирабутол, пиранал, пиркофен, реопирин, теофедрин Н ).
ПРОПИФЕНАЗОН
Обладает выраженным анальгезирующим и жаропонижающим действием. Быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, максимальная концентрация в крови развивается через 30 минут после приема внутрь.
По сравнению с другими производными пиразолона наиболее безопасен. При его применении не отмечено развития агранулоцитоза. В редких случаях наблюдается снижение числа тромбоцитов и лейкоцитов.
В виде монопрепарата не используется, входит в состав комбинированных препаратов саридон и пливалгин .
ФЕНАЦЕТИН
Фармакокинетика
Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Метаболизируется в печени, частично превращаясь в активный метаболит . Другие метаболиты фенацетина токсичны. Период полувыведения составляет 2-3 часа.
Нежелательные реакции
Фенацетин обладает высокой нефротоксичностью. Он может вызывать тубулоинтерстициальный нефрит, обусловленный ишемическими изменениями в почках, которые проявляются болями в пояснице, дизурическими явлениями, гематурией, протеинурией, цилиндрурией ("анальгетическая нефропатия", "фенацетиновая почка"). Описано развитие тяжелой почечной недостаточности. Нефротоксические эффекты в большей степени проявляются при длительном применении в сочетании с другими анальгетиками, чаще отмечаются у женщин.
Метаболиты фенацетина могут вызывать образование метгемоглобина и гемолиз. У препарата выявлены также канцерогенные свойства: он может вести к развитию рака мочевого пузыря.
Во многих странах фенацетин запрещен к применению.
Дозировка
Взрослые:
по 250-500 мг 2-3 раза в день.
У детей
не применяется.
Формы выпуска:
Входит в состав различных комбинированных препаратов: таблетки пиркофен, седалгин, теофедрин Н , свечи цефекон .
ПАРАЦЕТАМОЛ
(Калпол, Лекадол, Мексален, Панадол, Эффералган
)
Парацетамол (в некоторых странах имеет генерическое название ацетаминофен ) активный метаболит . По сравнению с фенацетином менее токсичен.
Больше подавляет синтез простагландинов в центральной нервной системе, чем в периферических тканях. Поэтому оказывает преимущественно "центральное" анальгезирующее и жаропонижающее действие и имеет очень слабую "периферическую" противовоспалительную активность. Последняя может проявляться только при низком содержании в тканях перекисных соединений, например, при остеоартрозе, при острой травме мягких тканей, но не при ревматических заболеваниях.
Фармакокинетика
Парацетамол хорошо всасывается при приеме внутрь и ректальном введении. Максимальная концентрация в крови развивается через 0,5-2 часа после приема. У вегетарианцев всасывание парацетамола в желудочно-кишечном тракте значительно ослаблено. Препарат метаболизируется в печени в 2 стадии: сначала под действием ферментных систем цитохрома Р-450 образуются промежуточные гепатотоксичные метаболиты, которые затем расщепляются при участии глютатиона. Менее 5% введенного парацетамола экскретируется в неизмененном виде почками. Период полувыведения 2-2,5 часа. Продолжительность действия 3-4 часа.
Нежелательные реакции
Парацетамол считается одним из наиболее безопасных НПВС. Так, в отличие от , он не вызывает синдром Рея, не обладает гастротоксичностыо, не влияет на агрегацию тромбоцитов. В отличие от и не вызывает агранулоцитоз и апластическую анемию. Аллергические реакции на парацетамол наблюдаются редко.
Недавно получены данные, что при длительном приеме парацетамола более 1 таблетки в день (1000 и более таблеток за жизнь) вдвое увеличивается риск развития тяжелой анальгетической нефропатии, приводящей к терминальной почечной недостаточности (). В основе лежит нефротоксическое действие метаболитов парацетамола, особенно парааминофенола, который накапливается в почечных сосочках, связывается с SH-группами, вызывая тяжелые нарушения функции и структуры клеток, вплоть до их гибели. В то же время, систематический прием аспирина не связан с подобным риском. Таким образом, парацетамол более нефротоксичен, чем аспирин, и не следует считать его "абсолютно безопасным" препаратом.
Следует также помнить о гепатотоксичности парацетамола при приеме в очень больших (!) дозах. Одномоментный прием его в дозе более 10 г у взрослых или более 140 мг/кг у детей ведет к отравлению, сопровождающемуся тяжелым поражением печени. Причина истощение запасов глютатиона и накопление промежуточных продуктов метаболизма парацетамола, обладающих гепатотоксическим действием. Симптоматика отравления разделяется на 4 стадии ().
Таблица 10. Симптомы интоксикации парацетамолом. (По Merck Manual, 1992)
|
Подобная картина может наблюдаться и при приеме обычных доз препарата в случае сопутствующего применения индукторов ферментов цитохрома Р-450, а также у алкоголиков (см. ниже).
Меры помощи при интоксикации парацетамолом представлены в . Необходимо иметь в виду, что форсированный диурез при отравлении парацетамолом малоэффективен и даже опасен, перитонеальный диализ и гемодиализ неэффективны. Ни в коем случае нельзя применять антигистаминные препараты, глюкокортикоиды, фенобарбитал и этакриновую кислоту , которые могут оказать индуцирующее влияние на ферментные системы цитохрома Р-450 и усилить образование гепатотоксичных метаболитов.
Взаимодействия
Всасывание парацетамола в желудочно-кишечном тракте усиливают метоклопрамид и кофеин.
Индукторы печеночных ферментов (барбитураты, рифампицин, дифенин и другие) ускоряют расщепление парацетамола до гепатотоксичных метаболитов и увеличивают риск поражений печени.
Таблица 11. Меры помощи при интоксикации парацетамолом
- Промывание желудка.
- Активированный угль внутрь.
- Вызывание рвоты.
- Ацетилцистеин (является донатором глютатиона) 20% раствор внутрь.
- Глюкоза внутривенно.
- Витамин K 1 (фитоменадион) 1-10 мг внутримышечно, нативная плазма, факторы свертывания крови (при 3-кратном увеличении протромбинового времени).
Подобные эффекты могут наблюдаться у лиц, систематически употребляющих алкоголь. У них гепатотоксичность парацетамола отмечается даже при использовании в терапевтических дозах (2,5-4 г/сутки), особенно если он принимается через короткий промежуток времени после алкоголя ().
Показания
В настоящее время парацетамол рассматривается как эффективный аналъгетик и антипиретик для широкого применения . Он в первую очередь рекомендуется при наличии противопоказаний к и другим НПВС: у больных бронхиальной астмой, у лиц с язвенным анамнезом, у детей с вирусными инфекциями. По анальгезирующей и жаропонижающей активности парацетамол близок к .
Предупреждения
Парацетамол должен с осторожностью применяться у больных с нарушениями функций печени и почек, а также у тех, которые принимают препараты, влияющие на функцию печени.
Дозировка
Взрослые:
по 500-1000 мг 4-6 раз в день.
Дети:
по 10-15 мг/кг 4-6 раз в день.
Формы выпуска:
таблетки по 200 и 500 мг;
сироп 120 мг/5 мл и 200 мг/5 мл;
свечи по 125, 250, 500 и 1000 мг;
"шипучие" таблетки по 330 и 500 мг. Входит в состав комбинированных препаратов соридон, солпадеин, томапирин, цитрамон П
и других.
КЕТОРОЛАК (Торадол, Кетродол )
Основная клиническая ценность препарата его мощный анальгезирующий эффект, по степени которого он превосходит многие другие НПВС.
Установлено, что 30 мг кеторолака, введенного внутримышечно, примерно эквивалентны 12 мг морфина. В то же время, нежелательные реакции, характерные для морфина и других наркотических анальгетиков (тошнота, рвота, угнетение дыхания, запоры, задержка мочи), отмечаются значительно реже. Применение кеторолака не ведет к развитию лекарственной зависимости.
Кеторолак обладает также жаропонижающим и антиагрегационным действием.
Фармакокинетика
Практически полностью и быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, биодоступность при приеме внутрь составляет 80-100%. Максимальная концентрация в крови развивается через 35 минут после приема внутрь и через 50 минут после введения внутримышечно. Выводится почками. Период полувыведения 5-6 часов.
Нежелательные реакции
Наиболее часто отмечаются гастротоксичность и повышенная кровоточивость , обусловленная антиагрегационным действием.
Взаимодействие
При сочетании с опиоидными анальгетиками болеутоляющий эффект усиливается, что дает возможность применять их в более низких дозах.
Внутривенное или внутрисуставное введение кеторолака в сочетании с местными анестетиками (лидокаин, бупивакаин) обеспечивает лучшее обезболивание, чем применение только одного из препаратов, после артроскопии и операциях на верхних конечностях.
Показания
Используется для купирования болевого синдрома различной локализации: почечной колики, болей при травмах, при неврологических заболеваниях, у онкологических больных (особенно при метастазах в костях), в послеоперационном и послеродовом периоде.
Появились данные о возможности применения кеторолака перед операциями в сочетании с морфином или фентанилом. Это позволяет снижать дозы опиоидных анальгетиков на 25-50% в первые 1-2 суток послеоперационного периода, что сопровождается более быстрым восстановлением функции желудочно-кишечного тракта, меньшей тошнотой и рвотой и сокращает срок пребывания больных в стационаре ().
Применяется также для обезболивания в оперативной стоматологии и при ортопедических лечебных процедурах.
Предупреждения
Нельзя применять кеторолак перед длительными операциями с высоким риском кровотечений, а также для поддерживающей анестезии во время операций, для обезболивания родов, купирования болевого синдрома при инфаркте миокарда.
Курс применения кеторолака не должен превышать 7 дней, а у лиц старше 65 лет препарат должен назначаться с осторожностью.
Дозировка
Взрослые:
внутрь 10 мг каждые 4-6 часов; высшая суточная доза 40 мг; продолжительность применения не более 7 дней. Внутримышечно и внутривенно 10-30 мг; высшая суточная доза 90 мг; продолжительность применения не более 2 дней.
Дети:
внутривенно 1-я доза 0,5-1 мг/кг, затем 0,25-0,5 мг/кг каждые 6 часов.
Формы выпуска:
таблетки по 10 мг;
ампулы по 1 мл.
КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Выпускается целый ряд комбинированных препаратов, содержащих кроме НПВС другие лекарственные средства, которые, благодаря своим специфическим свойствам, могут усиливать анальгезирующий эффект НПВС, повышать их биодоступность и уменьшать риск нежелательных реакций.
САРИДОН
Состоит из , и кофеина. Соотношение анальгетиков в препарате составляет 5:3, при котором они действуют как синергисты, так как парацетамол в данном случае в полтора раза увеличивает биодоступность пропифеназона. Кофеин нормализует тонус сосудов головного мозга, ускоряет кровоток, не стимулируя в используемой дозе центральную нервную систему, поэтому он усиливает действие анальгетиков при головной боли. Помимо этого, он улучшает всасывание парацетамола. Саридон, в целом, характеризуется высокой биодоступностью и быстрым развитием анальгезирующего эффекта.
Показания
Болевой синдром различной локализации (головная боль, зубная боль, боль при ревматических заболеваниях, дисменорея, лихорадка).
Дозировка
По 1-2 таблетки 1-3 раза в день.
Форма выпуска:
таблетки, содержащие по 250 мг парацетамола, 150 мг пропифеназона и 50 мг кофеина.
АЛКА-ЗЕЛЬТЦЕР
Состав: , лимонная кислота, натрия бикарбонат. Представляет собой хорошо усваиваемую растворимую лекарственную форму аспирина с улучшенными органолептическими свойствами. Натрия бикарбонат нейтрализует в желудке свободную соляную кислоту, уменьшая ульцерогенное действие аспирина. Кроме того, он может усиливать всасывание аспирина.
Применяется, главным образом, при головной боли, особенно у лиц с повышенной кислотностью в желудке.
Дозировка
Форма выпуска:
"шипучие" таблетки, содержащие по 324 мг аспирина, 965 мг лимонной кислоты и 1625 мг натрия бикарбоната.
ФОРТАЛГИН Ц
Препарат представляет собой "шипучие" таблетки, каждая из которых содержит 400 мг и 240 мг аскорбиновой кислоты. Применяется как анальгетик и антипиретик.
Дозировка
По 1-2 таблетки до четырех раз в день.
ПЛИВАЛГИН
Выпускается в виде таблеток, каждая из которых содержит по 210 мг и, 50 мг кофеина, 25 мг фенобарбитала и 10 мг кодеина фосфата. Анальгезирующий эффект препарата усилен за счет наличия наркотического анальгетика кодеина и фенобарбитала, обладающего седативным действием. Роль кофеина рассмотрена выше.
Показания
Боли различной локализации (головная, зубная, мышечная, суставная, невралгия, дисменорея), лихорадка.
Предупреждения
При частом использовании, особенно в повышенной дозе, может возникать чувство усталости, сонливости. Возможно развитие лекарственной зависимости.
Дозировка
По 1-2 таблетки 3-4 раза в день.
РЕОПИРИН (Пирабутол)
В состав входят (амидопирин ) и (бутадион ). В течение многих лет широко применялся в качестве анальгетика. Однако он не имеет преимуществ по эффективности перед современными НПВС и существенно превосходит их по тяжести нежелательных реакций. Особенно высок риск развития гематологических осложнений , поэтому необходимо соблюдать все указанные выше меры предосторожности () и стремиться использовать другие анальгетики. При внутримышечном введении фенилбутазон связывается тканями в месте инъекции и плохо рассасывается, что, во-первых, задерживает развитие эффекта и, во-вторых, является причиной частого развития инфильтратов, абсцессов, поражений седалищного нерва.
В настоящее время применение комбинированных препаратов, состоящих из фенилбутазона и аминофеназона, в большинстве стран запрещено.
Дозировка
Взрослые:
внутрь по 1-2 таблетки 3-4 раза в день, внутримышечно 2-3 мл 1-2 раза в день.
У детей
не применяется.
Формы выпуска:
таблетки, содержащие по 125 мг фенилбутазона и аминофеназона;
ампулы по 5 мл, содержащие по 750 мг фенилбутазона и аминофеназона.
БАРАЛГИН
Представляет собой комбинацию (анальгина ) с двумя спазмолитиками, один из которых питофенон обладает миотропным, а другой фенпивериниум атропиноподобным действием. Применяется для купирования болей, обусловленных спазмом гладкой мускулатуры (почечная колика, печеночная колика и другие). Как и другие лекарственные средства, обладающие атропиноподобной активностью, противопоказан при глаукоме и аденоме простаты.
Дозировка
Внутрь по 1-2 таблетки 3-4 раза в день, внутримышечно или внутривенно по 3-5 мл 2-3 раза в день. Внутривенно вводят со скоростью 1-1,5 мл в минуту.
Формы выпуска:
таблетки, содержащие по 500 мг метамизола, 10 мг питофенона и 0,1 мг фенпивериниума;
ампулы по 5 мл, содержащие по 2,5 г метамизола, 10 мг питофенона и 0,1 мг фенпивериниума.
АРТРОТЕК
Состоит из и мизопростола (синтетический аналог ПГ-E 1), включение которого преследует цель уменьшить частоту и выраженность нежелательных реакций, характерных для диклофенака, в особенности, гастротоксичности. Артротек по эффективности при ревматоидном артрите и остеоартрозе равноценен диклофенаку, а развитие эрозий и язв желудка при его использовании отмечается значительно реже.
Дозировка
Взрослые: по 1 таблетке 2-3 раза в день.
Форма выпуска:
таблетки, содержащие по 50 мг диклофенака и 200 мг мизопростола.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Champion G.D, Feng P.H„ Azuma T. et al. NSAID-induced gastrointestinal damage // Drugs, 1997, 53: 6-19.
- Laurence D.R., Bennett P.N. Clinical Pharmacology. 7 th ed. Churcill Livingstone. 1992.
- Insel P.A. Analgesic-antipyretic and antiinflammatory agents and drugs employed in the treatment of gout. In: Goodman & Gilman"s. The pharmacological basis of therapeutics. 9 th ed. McGraw-Hill, 1996, 617-657.
- Нестероидные противовоспалительные средства. (Редакц. статья) // Клин. фармакол. и фармакотер., 1994, 3, 6-7.
- Loeb D.S., Ahlquist D.A., Talley N.J. Management of gastroduo-denopathy associated with use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs // Mayo Clin. Proc., 1992, 67: 354-364.
- Espinosa L., Lipani J., Poland M., Wallin B. Perforations, ulcers and bleeds in a large, randomized, multicenter trial of namubetone compared with diclofenac, ibuprofen, naproxen and piroxicam // Rev. Esp. Reumatol., 1993, 20 (suppl. I): 324.
- Brooks P.M., Day R.O. Nonsteroidal antiinfla mmatory drugs differences and similarities // N. Engl. J. Med., 1991, 324: 1716-1725.
- Lieber C.S. Medical disorders of alcoholism // N. Engl. J. Med., 1995, 333: 1058-1065.
- Guslandi M. Gastric toxicity of antiplatelet therapy with low-dose aspirin // Drugs, 1997, 53: 1-5.
- Applied Therapeutics: The clinical use of drugs. 6 th ed. Young L.Y., Koda-Kimble M.A. (Eds). Vancouver. 1995.
- Drugs of choice from the Medical Letter. New York. Revised ed. 1995.
- Marcus A.L. Aspirin as prophilaxis against colorectal cancer // N. Engl.J. Med.,1995, 333: 656-658
- Noble S, Balfour J. Meloxicam // Drugs, 1996, 51: 424-430.
- Konstan M.W., Byard PJ., Hoppel C.L., Davis P.B. Effect of high dose ibuprofen in patients with cystic fibrosis // N. Engl. J. Med., 1995, 332: 848-854.
- Perneger T.V., Whelton P.К., Klag MJ. Risk of kidney failure associated with the use of acetaminophen, aspirin, and nonsteroidal anti-inflammatory drugs // N. Engl. J. Med, 1994, 331: 1675-1712.
- Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 16 th ed. Berkow R. (Ed.). Merck & Co Inc., 1992.
- Gillis J.C., Brogden R.N. Ketorolak. A reappraisal of its pharmacodinamic and pharmacokinetic properties and therapeutic use in pain management // Drugs, 1997, 53: 139-188.
| 2000-2009 НИИАХ СГМА | ||
НПВС – группа лекарственных средств, которые обладают обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами. Они угнетают биосинтез простагландинов. НПВС вызывают блок или угнетение перехода циклооксигеназы в активный фермент. В результате резко уменьшается образование противовоспалительных простагландинов типов Е и F. В Юсуповской больнице врачи назначают пациентам НПВС, оказывающие минимальное побочное действие.
Для предотвращения побочных эффектов при подборе дозы и препарата учитывают возраст пациента, основное заболевание и сопутствующую патологию. Врачи определяют показания и противопоказания к назначению НПВС с помощью современных европейских, японских и американских диагностических аппаратов. Профессора, врачи высшей категории внимательно анализируют все изменения, которые происходят в организме пациента во время приёма НПВС. В случае появления нежелательных эффектов отменяют препараты или заменяют более безопасными.
НПВС обладают противовоспалительным, анальгезирующим, антиагрегантным, жаропонижающим эффектом. Врачи Юсуповской больницы индивидуально подбирают препарат в зависимости от механизма действия НПВС. НПВС пролонгированного действия позволяют уменьшать кратность приёма препарата и побочные действия НПВС. Нестероидные противовоспалительные средства пациенты могут принимать внутрь в виде таблеток, порошков или капсул. Вводят НПВС внутримышечно и внутривенно. Путь приёма НПВС определяет врач.
Механизм противовоспалительного действия НПВС
Нестероидные противовоспалительные средства обладают противовоспалительным действием широкого спектра. НПВС уменьшают проявления воспалительного процесса любой происхождения, угнетают процессы выхода жидкости из крови в ткани при остром воспалении и пролиферативную активность фибробластов при хроническом воспалении. Препараты мало влияют на изменения структуры клеток, тканей и органов, сопровождающиеся нарушением их жизнедеятельности.
Подавление фазы экссудации связано с блокадой циклооксигеназы, торможением выработки простагландинов и тромбоксана А2. Это приводит к уменьшению красноты, отёка и боли. Благодаря угнетению образования тромбоксана А2 и активности гиалуронидазы нормализуется микроциркуляция. Блокируя синтез простагландинов, НПВС уменьшают проницаемость стенки сосудов и проникновение в ткани плазменных факторов. При этом угнетается деление фибробластов, продукция коллагена и мукополисахаридов, образование соединительной ткани и ревматических гранулём.
НПВС не тормозят деструктивные процессы в костной и хрящевой ткани. Препараты подавляют способность хондроцитов секретировать ингибиторы «разрушающих» протеолитических ферментов. В связи с этим ферменты накапливаются и разрушают хрящевую и костную ткань. Под воздействием НПВС снижается выработка протеинов, необходимых для регенерации костной и хрящевой ткани. Процесс восстановления в головках костей нарушается из-за подавления кровоснабжения в очаге воспаления. Только пироксикам не вызывает деструкции костей и хрящей, поскольку блокирует интерлейкин-1, стимулирующий синтез «разрушающих» протеолитических ферментов. Максимально выражен противовоспалительный эффект у пиразолонов (кроме амидопирина и анальгина).
Классификация НПВС по противовоспалительной активности
К НПВС с высокой противовоспалительной активностью относят следующие препараты:
- ацетилсалициловую кислоту (аспирин);
- лизинмоноацетилсалицилат;
- фенилбутазон;
- дифлунизал;
- индометацин.
Выраженным противовоспалительным эффектом обладают клофезон, сулиндак, этодолак, диклофенак-натрий, пироксикам. Оказывают мощное противовоспалительное действие теноксикам, лорноксикам, мелоксикам. К эффективным НПВС с выраженным противовоспалительным действием относят набуметон, ибупрофен, напроксен-натрий, кетопрофен. Тиапрофеновая кислота, фенопрофен и целекоксиб также обладают сильным противовоспалительным эффектом.
К НПВС со слабой противовоспалительной активностью относят:
- мефенамовую кислоту,
- этофенамат;
- метамизол;
- аминофеназон;
- пропифеназон;
- фенацетин;
- парацетамол;
- кеторолак.
При подборе индивидуальной схемы терапии врачи Юсуповской больницы учитывают выраженность противовоспалительных свойств НПВС.
Анальгетики
НПВС относятся к группе неопиатных анальгетиков. Они эффективно подавляют слабую боль и болевой синдром умеренной интенсивности. По активности НПВС уступают наркотическим анальгетикам. Они оказывают слабое анальгезирующее действие при висцеральной и острой травматической боли. При боли, развившейся вследствие воспаления, наиболее активные НПВС не менее эффективные, чем опиатные анальгетики. При хронической упорной боли у пациентов со злокачественными новообразованиями онкологи назначают НПВС могут одновременно с опиатными анальгетиками.
Болеутоляющее действие НПВС складывается из периферического и центрального механизмов. Периферическая составляющая тесно связана с противовоспалительным действием. НПВС уменьшают экссудацию (процесс выхода воспалительной жидкости из крови в ткани) и снижают выраженность боли. Под воздействием НПВС уменьшается воспалительный отёк, оказывающий давление на болевые рецепторы тканей. Уменьшается и воздействие на нервные окончания биологически активных веществ (простагландинов, брадикинина, гистамина, серотонина). Угнетение продукции простагландинов уменьшает вызываемую ими повышенную чувствительность болевых рецепторов к действию других механических и химических раздражителей.
Центральный компонент анальгезирующего действия НПВС заключается в снижении уровня простагландинов структурах головного мозга, участвующих в проведении боли, угнетении поступления болевых импульсов по восходящим путям спинного мозга, в область таламуса. Наиболее сильным анальгетическим действием обладают индометацин, ибупрофен, кетопрофен, диклофенак натрия, напроксен. Несколько слабее обезболивают метамизол натрия (анальгин), ацетилсалициловая кислота.
Классификация НПВС по селективности
К селективным ингибиторам ЦОГ-1 относятся низкие дозы аспирина. При длительном применении эти НПВС способствуют развитию гастроэнтеропатии с образованием эрозий и язв, геморрагических осложнений, интерстициального нефрита. Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 – это диклофенак, ибупрофен, кеторолак, напроксен, индометацин, кетопрофен, этодолак, ацетилсалициловая кислота, парацетамол, пироксикам, метамизол, а также большинство других современных НΠΒС. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 обладают минимальным количеством побочных эффектов в сравнении со стандартными ΙΙΠΒС. При их приёме в высоких дозах риск осложнений сохраняется. К селективным ингибиторам ЦОГ-2 относятся мелоксиками нимесулид.
Специфические ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, вальдекоксиб, парекоксиб, эторикоксиб) по своей эффективности не уступают, а по безопасности значительно превосходят вышеуказанные НПВС. Они выпускаются в таблетках. Инъекционные формы этих НПВС отсутствуют.
Запишитесь на приём к неврологу по телефону Юсуповской больницы. Врачи клники неврологии проведут обследование, установят точный диагноз, подберут наиболее эффективный и безопасное НПВС, объяснят, как принимать препарат.
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- "Диагностика". - Краткая Медицинская Энциклопедия. - М.: Советская Энциклопедия, 1989.
- «Клиническая оценка результатов лабораторных исследований»//Г. И. Назаренко, А. А. Кишкун. г. Москва, 2005 г.
- Клиническая лабораторная аналитика. Основы клинического лабораторного анализа В.В Меньшиков, 2002 .
Цены на услуги *
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику. Перечень оказываемых платных услуг указан в прайсе Юсуповской больницы.
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Множество патологических изменений, происходящих в организме, сопровождает болевой синдром. Для борьбы с такой симптоматикой разработаны НПВС, или средства. Они прекрасно обезболивают, снимают воспаление, уменьшают отек. Однако препараты обладают большим количеством побочных эффектов. Это ограничивает возможность их применения для некоторых пациентов. Современная фармакология разработала НПВС последнего поколения. Такие лекарства значительно реже вызывают неприятные реакции, но при этом остаются эффективными препаратами против боли.
Принцип воздействия
Чем же обусловлено влияние НПВС на организм? Они воздействуют на циклооксигеназу. ЦОГ имеет две изоформы. Каждая из них несет свои функции. Такой фермент (ЦОГ) обуславливает химическую реакцию, в результате которой переходит в простагландины, тромбоксаны и лейкотриены.
ЦОГ-1 несет ответственность за выработку простагландинов. Они защищают слизистую желудка от неприятного воздействия, оказывают влияние на функционирование тромбоцитов, а также воздействуют на изменение почечного кровотока.
ЦОГ-2 в норме отсутствует и представляет собой специфический фермент воспаления, синтезирующийся благодаря цитотоксинам, а также другим медиаторам.
Такое действие НПВС, как ингибирование ЦОГ-1, несет множество побочных эффектов.
Новые разработки
Не секрет, что препараты первого поколения НПВС оказывали неблагоприятное влияние на слизистую желудка. Поэтому ученые поставили себе цель - снизить нежелательные воздействия. Была разработана новая форма выпуска. В таких препаратах действующее вещество находилось в специальной оболочке. Капсула изготовлялась из таких веществ, которые в кислой среде желудка не растворялись. Они начинали разрушаться только при попадании в кишечник. Это позволило снизить раздражающее действие на слизистую желудка. Однако неприятный механизм повреждения стенок пищеварительного тракта все равно сохранился.
Это заставило химиков синтезировать совершенно новые вещества. От предыдущих препаратов они принципиально отличались механизмом воздействия. НПВС нового поколения характеризуются селективным влиянием на ЦОГ-2, а также угнетением продукции простагландинов. Это позволяет достигать всех необходимых эффектов - обезболивающего, жаропонижающего, противовоспалительного. При этом НПВС последнего поколения позволяют минимизировать влияние на свертываемость крови, работу тромбоцитов, слизистую желудка.
Противовоспалительный эффект обусловлен снижением проницаемости стенок сосудов, а также уменьшением вырабатывания разнообразных воспалительных медиаторов. За счет такого воздействия минимизируется раздражение нервных болевых рецепторов. Влияние на определенные центры терморегуляции, находящиеся в головном мозге, позволяют НПВС последнего поколения отлично понижать общую температуру.
Показания к применению
Широко известны НПВС эффекты. Воздействие таких препаратов направлено на предотвращение или уменьшение воспалительного процесса. Данные лекарства дают прекрасный жаропонижающий эффект. Их воздействие на организм можно сравнить с влиянием Кроме того, они обеспечивают обезболивающее, противовоспалительное воздействие. Применение НПВС достигает широких масштабов в клинических условиях и в обыденной жизни. На сегодня это одни из популярных медицинских лекарств.
Положительное воздействие отмечается при следующих факторах:
- Болезни опорно-двигательного аппарата. При различных растяжениях, ушибах, артрозах данные лекарства просто незаменимы. Используется НПВС при остеохондрозе, артропатии воспалительного характера, артритах. Лекарство оказывает противовоспалительное воздействие при миозитах, грыжах межпозвоночных дисков.
- Сильные боли. Препараты достаточно успешно применяются при желчных коликах, недугах гинекологии. Они устраняют головную боль, даже мигрень, почечный дискомфорт. НПВС успешно применяют для пациентов в послеоперационный период.
- Высокая температура. Жаропонижающий эффект позволяет использовать препараты при недугах разнообразного характера и взрослым, и детям. Такие лекарства эффективны даже при лихорадке.
- Тромбообразование. Препараты НПВС являются антиагрегантами. Это позволяет их применять при ишемии. Они являются профилактическим средством от инфаркта и инсульта.
Классификация
Около 25 лет назад было разработано только 8 групп НПВС. Сегодня это число увеличилось до 15. Однако точную цифру даже медики назвать не берутся. Появившись на рынке, достаточно быстро завоевали широкую популярность НПВС. Препараты вытеснили опиоидные анальгетики. Поскольку они, в отличие от последних, не провоцировали угнетение дыхания.
Классификация НПВС подразумевает разделение на две группы:
- Старые препараты (первое поколение). В эту категорию входят известные лекарства: «Цитрамон», «Аспирин», «Ибупрофен», «Напроксен», «Нурофен», «Вольтарен», «Диклак», «Диклофенак», «Метиндол», «Мовимед», «Бутадион».
- Новые НПВС (второе поколение). За последние 15-20 лет фармакология разработала отличные препараты, такие как «Мовалис», «Нимесил», «Найз», «Целебрекс», «Аркоксиа».
Однако это не единственная классификация НПВС. Лекарства нового поколения подразделяются на некислотные производные и кислоты. Изначально рассмотрим последнюю категорию:
- Салицилаты. Данная группа НПВС содержит препараты: «Аспирин», «Дифлунизал», «Лизинмоноацетилсалицилат».
- Пиразолидины. Представителями такой категории являются препараты: «Фенилбутазон», «Азапропазон», «Оксифенбутазон».
- Оксикамы. Это самые инновационные НПВС нового поколения. Список препаратов: «Пироксикам», «Мелоксикам», «Лорноксикам», «Теноксикам». Лекарства недешевые, однако их воздействие на организм продолжается значительно дольше, чем других НПВС.
- Производные фенилуксусной кислоты. Такая группа НПВС содержит средства: «Диклофенак», «Толметин», «Индометацин», «Этодолак», «Сулиндак», «Ацеклофенак».
- Препараты антраниловой кислоты. Основным представителем является лекарство «Мефенаминат».
- Средства пропионовой кислоты. Данная категория содержит множество прекрасных НПВС. Список препаратов: «Ибупрофен», «Кетопрофен», «Беноксапрофен», «Фенбуфен», «Фенопрофен», «Тиапрофеновая кислота», «Напроксен», «Флурбипрофен», «Пирпрофен», «Набуметон».
- Производные изоникотиновой кислоты. Основное лекарство «Амизон».
- Препараты пиразолона. К данной категории принадлежит известное средство «Анальгин».
К некислотным производным относятся сульфонамиды. В эту группу входят препараты: «Рофекоксиб», «Целекоксиб», «Нимесулид».
Побочные эффекты
НПВС нового поколения, список которых приведен выше, отличаются эффективным воздействием на организм. При этом они практически не влияют на функционирование ЖКТ. Отличает данные препараты еще один положительный момент: НПВС нового поколения не оказывают разрушительного влияния на хрящевые ткани.
Однако даже такие эффективные средства способны спровоцировать ряд нежелательных эффектов. Их следует знать, особенно если применяется препарат длительное время.
Основными побочными эффектами могут стать:
- головокружение;
- сонливость;
- головная боль;
- утомляемость;
- учащение сердцебиения;
- повышение давления;
- небольшая одышка;
- сухой кашель;
- нарушение пищеварения;
- появление белка в моче;
- повышенная активность печеночных ферментов;
- кожная сыпь (точечная);
- задержка жидкости;
- аллергия.
При этом повреждения слизистой желудка не наблюдается при приеме новых НПВС. Препараты не вызывают обострения язвы с возникновением кровотечения.
Наилучшими противовоспалительными свойствами обладают препараты фенилуксусной кислоты, салицилаты, пиразолидоны, оксикамы, алканоны, лекарства пропионовой кислоты и сульфонамида.
От суставных болей наиболее эффективно избавляют медикаменты «Индометацин», «Диклофенак», «Кетопрофен», «Флурбипрофен». Это наилучшие НПВС при остеохондрозе. Вышеназванные лекарства, за исключением препарата «Кетопрофен», обладают выраженным противовоспалительным эффектом. К данной категории относится средство «Пироксикам».
Эффективными анальгетиками являются препараты «Кеторолак», «Кетопрофен», «Индометацин», «Диклофенак».
Лидером среди НПВС последнего поколения стал препарат «Мовалис». Данное средство разрешается применять долгий период. Противовоспалительными аналогами эффективного лекарства являются препараты «Мовасин», «Мирлокс», «Лем», «Артрозан», «Мелокс», «Мелбек», «Месипол» и «Амелотекс».
Препарат «Мовалис»
Данный препарат выпускается в виде таблеток, суппозиториев ректальных и раствора для внутримышечного введения. Средство относится к производным эноловой кислоты. Отличается препарат отличными обезболивающими и жаропонижающими свойствами. Установлено, что практически при любых воспалительных процессах данное лекарство приносит благоприятный эффект.
Показаниями к применению препарата являются остеоартроз, анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный артрит.
Однако следует знать, что существуют и противопоказания к приему средства:
- повышенная чувствительность к любому из компонентов лекарства;
- язвенная болезнь в стадии обострения;
- тяжелая почечная недостаточность;
- язвенное кровотечение;
- тяжелая печеночная недостаточность;
- беременность, кормление ребенка;
- тяжелая сердечная недостаточность.
Не принимается препарат детьми до 12 лет.
Взрослым пациентам, у которых диагностируется остеоартроз, рекомендуется применять в сутки по 7,5 мг. В случае необходимости такая доза может увеличиваться в 2 раза.
При ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилите суточной нормой является 15 мг.
Крайне осторожно должны принимать препарат пациенты, склонные к возникновению побочных эффектов. Люди, у которых выражена почечная недостаточность и которые находятся на гемодиализе, должны принимать не более 7,5 мг на протяжении суток.
Стоимость препарата «Мовалис» в таблетках по 7,5 мг, № 20, составляет 502 рубля.
Мнение потребителей о лекарстве
Отзывы многих людей, которые подвержены сильным болям, свидетельствуют, что препарат «Мовалис» - самое подходящее средство для длительного приема. Он отлично переносится пациентами. Кроме того, его длительное нахождение в организме делает возможным однократный прием лекарства. Очень важным фактором, по мнению большинства потребителей, является защита хрящевых тканей, поскольку препарат не оказывает на них негативного воздействия. Это очень важно для пациентов, которые применяют артрозе.
Кроме этого, лекарство отлично избавляет от различных болей - зубной, головной. Особое внимание обращают пациенты на внушительный список побочных эффектов. Во время приема НПВС лечение, несмотря на предостережение производителя, не осложнилось неприятными последствиями.
Препарат «Целекоксиб»
Действие данного средства направлено на облегчение состояния пациента при остеохондрозе и артрозе. Препарат отлично устраняет болевой синдром, эффективно снимает воспалительный процесс. Неблагоприятного влияния на систему пищеварения выявлено не было.
Показаниями к применению, приведенными в инструкции, являются:
- остеоартроз;
- ревматоидный артрит;
- анкилозирующий спондилоартрит.
Данный препарат имеет ряд противопоказаний. Кроме того, лекарство не предназначено для детей до 18 лет. Особую осторожность необходимо соблюдать людям, у которых диагностируется сердечная недостаточность, поскольку средство увеличивает предрасположенность к задержке жидкости.
Стоимость препарата варьируется, в зависимости от упаковки, в районе 500-800 рублей.
Мнение потребителей
Достаточно противоречивы отзывы о данном лекарстве. Некоторые пациенты благодаря этому средству смогли победить суставную боль. Другие больные утверждают, что препарат не помог. Таким образом, данное средство не всегда оказывается эффективным.
Кроме того, не стоит принимать препарат самостоятельно. В некоторых европейских странах данное лекарство запрещено, поскольку оно имеет кардиотоксичное воздействие, что достаточно неблагоприятно для сердца.
Препарат «Нимесулид»
Данное лекарство обладает не только антивоспалительным и антиболевым воздействием. Средство имеет и антиоксидантные свойства, благодаря которым препарат ингибирует вещества, разрушающие хрящевые ткани и коллагеновые волокна.
Применяется средство при:
- артритах;
- артрозах;
- остеоартрозах;
- миалгии;
- артралгии;
- бурситах;
- лихорадке;
- различных болевых синдромах.
При этом анальгетический эффект лекарство оказывает очень быстро. Как правило, пациент чувствует облегчение в течение 20 минут после приема препарата. Именно поэтому данное средство очень эффективно при острых приступообразных болях.
Практически всегда лекарство прекрасно переносится больными. Но иногда возможно возникновение побочных эффектов, таких как головокружение, сонливость, головная боль, тошнота, изжога, гематурия, олигурия, крапивница.
Средство не разрешено к приему беременным женщинам и детям до 12 лет. С особой осторожностью должны принимать препарат «Нимесулид» люди, у которых наблюдается артериальная гипертензия, нарушено функционирование почек, зрения или сердца.
Цена лекарства в среднем составляет 76,9 рублей.
НПВС на сегодняшний день являются динамично развивающимся классом лекарственных препаратов. Это связано с широким диапазоном применения данной фармацевтической группы, которая обладает , жаропонижающей и анальгезирующей активностью.
НПВП — целая группа препаратов
НПВП блокируют действие фермента циклооксигеназы (ЦОГ), угнетая синтез простагландинов из арахидоновой кислоты. Простагландины в организме являются медиаторами воспаления, понижают порог чувствительности к боли, тормозят перекисное окисление липидов и тормозят агрегацию нейтрофилов.
К основным эффектам НПВС относят:
- Противовоспалительный. Подавляют экссудативную фазу воспаления, и, в меньшей степени, пролиферативную. Диклофенак, Индометацин представляют наиболее сильные по данному эффекту препараты. Но противовоспалительное действие менее выражено, чем у глюкокортикостероидов.
Практические врачи используют классификацию, согласно которой все НПВП делятся на: средства, обладающие высокой противовоспалительной активность и средства, обладающие слабой противовоспалительной активностью Высокой активностью обладают Аспирин, Индометацин, Диклофенак, Пироксикам, Ибупрофен и многие другие. К данной группе относится большое количество различных препаратов. Низкую противовоспалительную активность имеют Парацетамол, Метамизол, Кеторолак и некоторые другие. Группа немногочисленна. - Болеутоляющий. Наиболее выражен у Диклофенака, Кеторалака, Метамизола, Кетапрофена. Используют при болях малой и средней интенсивности: зубной, мышечной, головной. Эффективны при почечной колике, т.к. не . По сравнению с наркотическими анальгетиками (группа морфина), не оказывают угнетающего действия на дыхательный центр, не вызывают привыкания.
- Жаропонижающий. Все препараты в разной степени обладают данным свойством. Но проявляется оно только при наличии лихорадки.
- Антиагрегационный. Проявляется за счет подавления синтеза тромбоксана. Наиболее выражен этот эффект у Аспирина.
- Иммуносупрессивный. Проявляется вторично, за счет ухудшения проницаемости стенок капилляров.
Показания к применению НПВП
К основным показаниям относятся:
- Ревматические заболевания. Включают в себя ревматизм, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, подагрический и псориатический артрит, болезнь Рейтера. При данных заболеваниях применение НПВП носит симптоматический характер, не влияя на патогенез. Т.е замедлить развитие деструктивного процесса при ревматоидном артрите, предотвратить деформацию суставов прием препаратов группы НПВС не может. Но жалобы пациентов на боль, скованность в суставах на начальных стадиях заболевания становятся реже.
- Болезни опорно-двигательного аппарата неревматического характера. Сюда относят травмы (ушибы, растяжения), миозиты, тендовагиниты. При вышеперечисленных заболеваниях применяют НПВП внутрь, в виде инъекций. И весьма эффективны наружные средства (мази, крема, гели), имеющие в своем составе действующие вещества данной группы.
- Неврологические заболевания. Люмбаго, радикулит, миалгии. Часто назначают одновременно комбинации из различных форм выпуска препаратов (мазь и таблетки, инъекции и гель и т.д.)
- Почечная, . Препараты группы НПВС эффективны при всех видах колик, т.к. не вызывают дополнительного спазма гладкоклеточных мышечных структур.
- Болевые симптомы различной этиологии. Купирование боли в послеоперационном периоде, зубная и головная боль.
- Дисменорея. НПВП применяют для купирования болевого синдрома при первичной дисменорее и для снижения объема кровопотери. Хороший эффект оказывают Напроксен, Ибупрофен, которые рекомендуют принять накануне менструации и далее три дня. Такие кратковременные курсы предотвращают появление нежелательных эффектов.
- Лихорадка. Жаропонижающие препараты рекомендуют принимать при температуре тела более 38,5 °С.
- Профилактика тромбообразования. Для профилактики образования тромбов используется Ацетилсалициловая кислота в низкой дозировке. Назначается для предотвращения инфарктов, инсультов при различных формах ишемической болезни сердца.
Нежелательные эффекты и противопоказания
Препараты группы НПВП оказывают негативное влияние на:
- и кишечник
- Печень
- Почки
- Кровь
- Нервную систему
Наиболее часто от приема НПВП страдает желудок. Проявляется это тошнотой, диареей, болями в эпигастральной области и другими диспепсическими жалобами. Есть даже такой синдром – НПВС-гастропатия, возникновение которого напрямую связано с приемом НПВС. Особенно подвержены риску патологии пациенты пожилого возраста, с наличием язвы желудка в анамнезе, принимающие одновременно глюкокортикостероидные препараты.
НПВС — разные препараты, но их действие одно!
Вероятность развития НПВС-гастропатии возрастает при длительном приеме препаратов в высокой дозе, а также при приеме двух и более НПВП. Для защиты слизистой желудка применяют , Лансопразол, Эзомепразол и другие ингибиторы протонной помпы. может быть в виде тяжелого токсического гепатита, а может проявиться преходящими нарушениями функции с повышением уровня трансаминаз в крови.
Печень чаще всего поражается при приеме Индометацина, Фенилбутазона, Аспирина. Со стороны почек может развиться снижение диуреза, острая почечная недостаточность, нефротический синдром, как результат поражения канальцев почек. Наибольшую опасность представляют Ибупрофен, Напроксен.
В крови происходит нарушение процессов свертывания, возникает анемия. Опасны в отношении побочных эффектов со стороны системы крови Диклофенак, Пироксикам, Бутадион. Часто нежелательные эффекты со стороны нервной системы возникают при приеме Аспирина, Индометацина. И проявляются головной болью, шумом в ушах, тошнотой, а иногда и рвотой, психическими расстройствами. Прием НПВП противопоказан в случае.
