Главная > Серотонин > Лучший антидепрессант с седативным эффектом. Депрессии в общемедицинской практике (клиника, диагностика, лекарственная терапия)


Лучший антидепрессант с седативным эффектом. Депрессии в общемедицинской практике (клиника, диагностика, лекарственная терапия)




Антидепрессанты - препараты, нормализующие пато­логически сниженное настроение. По воздействию на психи­ческую активность различают антидепрессанты с седатив­ным, стимулирующим и сбалансированным действием (в за­висимости от дозы могут активировать или затормаживать).

Антидепрессанты также разделяются по химическому строению:

Моноциклические - флуоксетин (прозак), флувоксамин (феварин), портал и др.;

Бициклические - пароксетин (паксил), сертралин (золофт) и др.;

Трнциклические - имипрамин (мелипрамин), амитрипти-

лин, азафен, кломипрамин (анафранил), пароксетин (ко-

аксил), синэкван, герфонал и др.;

Тетрациклические - мапротилин (лудиомил), миансерин,

леривон, ремирон и др.

Антидепрессанты классифицируются и по преимуще­

ственным биохимическим механизмам действия:

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) - необратимые

(нуредал) и обратимые (бефол, аурорикс, пиразидол);

Селективные ингибиторы обратного захвата (реаптейка)

серотонина (СИОЗС) - получили широкое распростране­ние в последние годы (ципрамил, золофт, феварин, про- зак, паксил и др.);

Новая группа высокоэффективных антидепрессантов двойного действия, ингибирует обратный захват серото­нина и норадреналина (велаксин);

Селективные ингибиторы обратного захвата норадренали-

на - относятся к препаратам последнего поколения (то- моксетин).

Основными показаниями к применению антидепрес­сантов являются следующие состояния: эндогенный депрес­

сивный синдром, когда в клинической картине преобладает подавленность и заторможенность; при витальной тоске и
тоскливом настроении. Если депрессия сопровождается ажи­тацией, рекомендуется комбинация антидепрессантов с ней­ролептиками. На депрессию, обусловленную грубым органи­ческим процессом, антидепрессанты не оказывают влияния.

Лечение антидепрессантами депрессии шизофрениче­ского происхождения должно проводиться с учетом возмож­ности проявления или усиления галлюцинаторно­параноидной симптоматики.

Трициклические антидепрессанты могут повышать артериальное давление (поэтому они противопоказаны при выраженной гипертонии), а также вызывать задержку мочи. Прием антидепрессантов, не обладающих седативным дейст­вием, следует назначать на утренние и дневные часы, так как они вызывают бессонницу.

Краткая характеристика антидепрессантов

Антидепрессанты с преимущественно седативным и анксиолитическим действием

Амитриптилин - АтИпр{у1те (триптизол, дамилен, амизол, элавил) - драже по 10, 25 мг. Обладает тимоаналеп- тическим эффектом с тормозным компонентом. Общее анти­психотическое действие выражено сильно, обладает седатив­ным действием, что обусловливает эффективность его при тревожных депрессиях. Средняя суточная доза - 150-200 мг.

Азафен - АгарЪепе - таблетки по 25 мг. Отечествен­ный препарат с тимоаналептическим и успокаивающим дей­ствием, антидепрессивное свойство несколько слабее, чем у других антидепрессантов. Препарат обладает транквилизи­рующим, успокаивающим, анксиолитическим действием, по­казан при депрессивных состояниях с астенической и невро­тической симптоматикой. Назначается внутрь, начиная с 25 мг, средняя суточная доза - 150-200 мг.

Пароксетин - РагохеШе (паксил) - таблетки по 20 мг. Эффективный анксиолитик.

Сертралин - 8ег1га1те (золофт) - таблетки по 10, 20 и 50 мг. СИОЗС с выраженным антидепрессивным, но сла­бым противотревожным эффектом. Относится к группе седа­тивных антидепрессантов. Назначают по 50-200 мг 1 раз в сут.

Лудиомил - ^иё^от^^ - таблетки по 25 мг. Антиде­прессант, обладающий высокой тимоаналептической актив­ностью и балансирующим влиянием на различные виды де­прессий.

Миансерин - Мгатепп (леривон, миансан) - таблет­ки по 30 мг. Антидепрессант с седативным и противотре­вожным действием. Широко применяется в наркологии для снятия тяги к алкоголю, нормализации сна и настроения, а также при депрессиях средней тяжести.

Тримипрамин - Тптгргатте (герфонал - НегрЬопа1, сюрмонтил) - драже по 25 мг. Трициклический антидепрес­сант с легким седативным действием. Применяется чаще ам­булаторно. Среднесуточная доза - до 150 мг. Несовместим с алкоголем.

Тианептин - ТгаперИпе (коаксил) - драже по 12,5 мг. Антидепрессант сбалансированного действия. Применяется при нервной анорексии, так как легко переносится больными в состоянии кахексии. По действию похож на амитриптилин, но не имеет свойственных трицикликам побочных эффектов.

Миртазапин - МггШгаргпе (ремерон) - таблетки по 15 и 30 мг. Показан при тревожных депрессиях различного генеза. Не актуализирует суицидальные мысли. Хорошо пе­реносится, поэтому назначается пожилым больным. Суточ­ная доза - 15-45 мг.

Антидепрессанты с преимущественно активирующим действием

Циталопрам - СИа1оргат (ципрамил) - таблетки по 20 и 40 мг. Применяется при выраженных депрессиях.

Флуоксетин - РЫохеШе (профлюзак, продеп, про-

зак) - капсулы по 20 мг. СИОЗС с выраженными активи­рующими и антидепрессивными свойствами. Применяют при депрессиях с идеомоторной заторможенностью, апатией, при соматовегетативных эквивалентах депрессий, при нервной

булимии. Максимальная суточная доза - 80-100 мг.

Флувоксамин - Пшохатте (феварин) - таблетки по 50 и 100 мг. Антидепрессант из группы СИОЗС. Назначают при депрессиях с вялостью, апатией по 100-150 мг в сут.

Имизин - 1ттпе (имипрамин, мелипрамин, тофра-

нил) - драже по 25 мг. Препарат с отчетливым антипсихоти­ческим действием, с выраженным стимулирующим эффек­том. Показан при депрессиях с заторможенностью, однако может усиливать тревожную депрессию, депрессию с бредом при шизофрении, активизировать бредовую симптоматику.

Выпускается в ампулах. Средняя суточная доза - до 200 мг.

Кломипрамин - СЪтгргатгпе (клофранил, анафра- нил, гидифен) - ампулы и драже по 25 мг. Сильный антиде­прессант со сбалансированным действием. Эффективен при навязчивостях.

Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО)

Ипрониазид и его ближайшие аналоги (изокарбоксазид, фенелзин (пардил), транилципромин и другие препараты первого поколения) оказались эффективными антидепрессан­

тами, но при использовании этих препаратов отмечались серь­езные побочные явления: так называемый «сырный» (тирами- новый) синдром и общая высокая токсичность, а также несо­вместимость с большинством лекарственных препаратов и

продуктов питания. В связи с этим почти все ингибиторы МАО первого поколения были исключены из номенклатуры лекарственных средств. Ограниченное применение имеет в наши дни лишь ниаламид - №а1атМе (нуредал).

Крупным достижением последнего десятилетия являет­ся создание нового поколения антидепрессантов ИМАО, ока-

зывающих избирательное и обратимое действие на актив­ность моноаминоксидазы. Препараты этой группы отличают­ся высокой эффективностью, широким спектром действия и хорошей переносимостью: тетриндол - ТеМпёо1 (инказан,

бефол, моклобемид и др.).

Моклобемид - Мос1оЪет1с1е (аурорикс) - таблетки

по 100 и 150 мг. Обратимый ингибитор МАО. Имеет активи­рующее действие и стимулирующее действие. Применяется при депрессивных состояниях различной этиологии с преоб­ладанием вялости, заторможенности. Средняя суточная до­

за- 100-150 мг.

Пиразидол - Ругаггйо1 - таблетки по 25 и 50 мг. Оте­

чественный препарат сбалансированного действия. Приме­няют при неглубоких депрессиях с заторможенностью, у по­жилых и соматически ослабленных пациентов. Средняя су­

точная доза - 150-200 мг.

Бефол - Ве/о1 - таблетки по 10 и 25 мг; 0,25 % рас­твор в ампулах по 2 мл. Назначают внутрь (после еды), внут­ривенно (капельно или струйно) или внутримышечно. Внутрь принимают 2 раза в день по 30-50 мг. Суточная до­за - до 400 мг.

Инказан - 1псагапе - таблетки по 25 и 50 мг; 1,25% раствор в ампулах по 2 мл (25 мг) и 1,25 % раствор в ампулах по 10 мл (125 мг). Применяют внутрь и парентерально­внутривенно (капельно и струйно) или внутримышечно, начи­ная с 25-50 мг 2 раза в сутки (утром и днем) и постепенно по­вышая дозу в течение нескольких дней до 250-300 мг в сутки.

Тразодон - Тгаго^опе (прагмазин, тразолан, тритти-

ко) - капсулы, содержащие по 25; 50 или 100 мг препарата; 1% раствор в ампулах по 5 мл (50 мг в ампуле). По фармако­логическим свойствам и нейрохимическому действию не­сколько отличается от других антидепрессантов данной группы - оказывает антидепрессивное действие, сочетаю­щееся с анксиолитическим и транквилизирующим эффектом, что позволяет назначать препарат пациентам с тревогой, на-

пряженностью. Начальная доза при приеме внутрь составля­ет 50 мг 3 раза в день, затем в зависимости от вида и тяжести депрессии до 300-500 мг в день. Терапевтический эффект

обычно наблюдается через 3-7 дней от начала лечения. При применении в качестве анксиолитического средства (при невротических и соматических депрессиях) назначают по 25 мг 3 раза в день. Внутривенно и внутримышечно вводят в дозе 50 мг в качестве анксиолитического средства для пре- медикации.

ПСИХОСТИМУЛЯТОРЫ

Психостимуляторы - препараты, обладающие тонизи­рующим действием. К ним относятся: амфетамин (фенамин),

метамфетамин (первитин), центедрин, люцидрин и др. В на­стоящее время большинство из них отнесены к наркотиче­ским веществам. За рубежом используются у детей с нару­шениями поведения и внимания. В нашей стране применя­лись при астенических состояниях, у эндогенных больных с апатико-абулическими расстройствами при апатии, адина­мии, вызванных депрессией.

НООТРОПЫ

Ноотропы - группа препаратов, стимулирующих ме­

таболизм нервных клеток.

В широкой клинической практике используется ами- налон (гаммалон), ацефен (центрофеноксин), пирацетам (ноотропил), пиридитол (энцефабол), пантогам. Ноотропным эффектом обладают фенибут, церебролизин, глиателин, мек- сидол, нейролидон и комбинированный препарат инстенон, средства растительного происхождения: танакан, билобил.

Все эти препараты являются достижением психофармаколо­гии. Они показаны при астенических состояниях различного генеза, снижении общей активности, нарушениях памяти при сосудистых, травматических, инфекционных поражениях го­ловного мозга, атеросклерозе сосудов головного мозга, по- стинсультных состояниях. Кроме того, препараты обладают легким психоаналептическим, активирующим действием, показаны для предупреждения или купирования нейролепти­ческого синдрома, возникающего при лечении нейролепти­ками, а также повышают устойчивость мозга к различным неблагоприятным факторам (в частности к гипоксии).

Краткая характеристика ноотропов

Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) - Сатта- аттоЪШупс ас1й (аминалон - Атта1опе, гаммалон) - таб­летки по 0,25 г. Оказывает положительное воздействие на энергетические процессы в тканях головного мозга. Суточ­ная доза-0,5-1,5 г.

Пиритинол - РупШоI - таблетки по 100 мг. Отече­ственный аналог энцефабола, синтезированного на основе витамина В6. Назначается курсами по 1-3 мес., средняя су­точная доза -0,3-0,4 г.

Пирацетам - Ругасе(ат (ноотропил) - выпускается в капсулах и таблетках по 0,4 г. Циклическое производное гам­ма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Применяется внутрь, внутримышечно и внутривенно. Может вызывать бессонни­цу. Начальная доза - 0,8-1,2 г, может повышаться до 20­30 г/сут.

Пикамилон - Ргсатг1опе - таблетки по 20 и 50 мг. Имеет транквилизирующее, антиастеническое, вазовегета­тивное и адаптогенное действие.

Оригинальный отечественный антигипоксант и антиоксидант прямого действия, оптимизирующий энергообеспечение клеток и увеличивающий резервные возможности организма



Депрессии в общемедицинской практике (клиника, диагностика, лекарственная терапия)

Методическое пособие для врачей
2006

Авторы: профессор кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС, д.м.н. П.Б. Зотов, М.С. Уманский
Рецензент: зав. кафедрой медицинской психологии и психотерапии Тюменской ГМА, д.м.н. Б.Ю. Приленский

ФГОУ ВПО "Тюменская медицинская академия Росздрава" Факультет повышения квалификации и ППС

В методическом пособии рассмотрены основные вопросы диагностики, клинических особенностей и лекарственной терапии депрессий в общемедицинской практике.

ВВЕДЕНИЕ

Депрессия - психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности, своего прошлого и будущего.

Депрессивное изменение настроения наряду с искажением когнитивных процессов сопровождается моторным торможением, снижением побуждений к деятельности, сомато-вегетативными дисфункциями [Смулевич А.Б., 2001].

Важность выявления и лечения депрессии связана с тем, что она:
- снижает адаптационные возможности индивида;
- ухудшает течение или провоцирует соматическое заболевание;
- повышает риск осложнений и летальность при соматической патологии;
- нарушает микросоциальное функционирование индивида (в семье, коллективе);
- снижает качество жизни;
- повышает риск суицида;
- может вести к снижению социального статуса и потере работы; увеличивает риск инвалидизации.


Распространенность депрессии в общей популяции составляет от 3 до 6%, а среди пациентов, обращающихся за помощью в учреждения общемедицинской сети клинически очерченные, типичные формы депрессий выявляются не менее чем в 12-25% случаев [Смулевич А.Б., 2001]. Среди женщин частота депрессий составляет от 18 до 25%, среди мужчин - 7-12%, при этом средняя длительность нелеченных эмоциональных расстройств составляет до 6-8 месяцев. Наиболее часто депрессии присутствуют у больных, перенесших инсульт, пациентов кардиологических и онкологических клиник .

Распространенность депрессий (%)


Диагностика типичных форм депрессий в большинстве случаев не представляет сложностей, тем не менее, низкие показатели их выявляемости могут быть обусловлены рядом причин:
- низкая осведомленность врача общей практики о клинике депрессий;
- "смещение" диагностики исключительно на выявление соматического заболевания;
- использование диагнозов: нейро-циркуляторная дистония, диэнцефальный синдром, астено-вегетативные нарушения и др.
- предубежденность пациента и/или врача против констатации психического расстройства

КЛИНИКА ДЕПРЕССИИ

В классическом варианте клинические проявления депрессии включают следующие группы симптомов:
- лимит времени, отводимый врачу общей практики на обследование больного.

Факторы, влияющие на развитие депрессий, могут иметь различную природу.

Среди них можно выделить:
1. Психогении - стрессовые факторы (конфликты в семье, на работе, социальные).
2. Соматические заболевания - могут сами определять развитие депрессии, являться их следствием или протекать независимо друг от друга. Депрессии ухудшают течение соматического заболевания и вместе с тем, усложняя клиническую картину, ведут к повышению частоты обращений за медицинской помощью и значительному числу ненужных исследований.
3. Прием лекарственных средств [Вейн А.М., 2002]:
- гипотензивные средства - резерпин и его производные, клонидин, метилдопа, бета-адреноблокаторы - обзидан, пропранолол, блокаторы кальциевых каналов - нимотоп, нимодипин;
- сердечные средства - сердечные гликозиды из группы препаратов наперстянки, прокаинамид;
- гормональные средства - кортикостероиды, анаболические стероиды, оральные контрацептивы, прогестерон, эстрогены;
- препараты с антиконвульсивным эффектом - клонидин, барбитураты;
- анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства -индометацин, фенацетин, бутадион;
- антибиотики - циклоспорин, гризеофульвин, налидиксовая кислота;
- противотуберкулезные средства - этионамид, изониазид.
4. Эндогенные факторы (нарушение обмена серотонина, норадреналина, АКТГ, кортизола, эндорфинов и др.)
5. Органические заболевания ЦНС (поражение сосудов головного мозга при атеросклерозе, гипертонической болезни, последствия инсульта, черепно-мозговых травм и др.).
6. Особенности питания.

1. Снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня. При этом состояние пониженного настроения мало подвержено изменениям в течение суток. Снижение настроения нередко сочетается с тревогой. Могут так же наблюдаться:
- снижение / утрата интересов и способности получать удовольствие (ангедония);
- заниженная самооценка и уверенность в себе;
- мрачно, пессимистическое видение будущего;
- идеи вины и самоуничижения;
- суицидальные идеи, попытки;
- снижение способности концентрации внимания;

2. Сомато-вегетативные нарушения:
- повышенная утомляемость;
- головокружения;
- нарушение сердечного ритма;
- сухость во рту;
- запоры;
- снижение аппетита;
- снижение половой потенции или фригидность;
- нарушение менструального цикла и др.

3. Расстройства сна:
- нарушения засыпания;
- поверхностный сон с частыми пробуждениями;
- ночные кошмары;
- потеря чувства удовлетворения от сна.

В общей практике встречаются различные варианты депрессивных расстройств, среди которых преобладают депрессии, сочетающиеся с тревожными нарушениями. По степени тяжести чаще встречаются легкие формы.

Типичный вариант простой депресиии характеризуется умеренной выраженностью симптоматики и преобладанием угнетенного настроения (грусть, уныние, печаль). Прошлое, настоящее и будущее воспринимается больными в мрачном свете. Отмечаются нарушения сна, снижение аппетита, запоры. Больные жалуются на вялость, усталость. Для успешной терапии этих состояний обычно оказывается достаточным назначение амитриптилина, азафена, флуоксетина, рексетина, ципралекса, пиразидола и др. антидепрессантов в умеренных дозах (см. таблицу 1).

Тревожно-депрессивный вариант - преобладание тревоги, неясного беспокойства, неуверенности в будущем. Больные долго не могут усидеть на одном месте, перебирают пальцами рук, кусают ногти. При достаточно выраженном тревожном компоненте депрессии психосоматические симптомы связаны с более резкой вегетативной дисфункцией и преобладанием симпатикотонии: тахикардия, боли за грудиной, одышка (тахипноэ), ощущение нехватки воздуха, расширение зрачков, тремор, гипергидроз, бледность кожных покровов, сухость во рту, тошнота, диарея, снижение аппетита, ощущение жара или холода, бессонница (преимущественно трудности при засыпании), никтурия, повышение АД и содержания глюкозы в крови.

Астено-депрессивный вариант характеризуется преобладанием астенических жалоб, сенсорной гиперестезией, эмоциональной лабильностью, особым типом астенического мышления, при котором отмечается быстрая истощаемость, страдает понимание сложной взаимосвязи между явлениями, и общей вялостью, слабостью, быстрой утомляемостью, т.е. элементами физической астении, но наиболее важными в утренние часы. Раздражительность легко сменяется слезами. Настроение сниженное, моторика и речь несколько замедленны, однако наиболее тягостно больными переживается свое интеллектуальное бессилие. При выборе препаратов предпочтение следует отдавать антидепрессантам со стимулирующим действием (имипрамин, флуоксетин, анафранил, ципралекс).

Апато-депрессивный вариант - на первый план выступает отсутствие или снижение уровня побуждений (мотиваций), интереса к окружающему, эмоционального реагирования на происходящие события, безразличие, анергия или недостаточность волевых импульсов с невозможностью преодолеть себя, сделать усилие над собой, принять определенное решение. При этом варианте депрессии так же предпочтительны антидепрессанты со стимулирующим эффектом.

ВАРИАНТЫ СОМАТИЗИРОВАННЫХ ДЕПРЕССИИ

I. С нарушением функции внутренних органов:

1. Расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной систем - наиболее часто встречаются в соматической практике и квалифицируются терапевтами как вегето-сосудистые или нейроциркуляторые дистонии.

Больные предъявляют жалобы на головокружение, слабость, потливость, давящие головные боли, сдавление / жжение в области сердца, приливы жара, похолодание конечностей, нехватку воздуха.

Состояние периодически может прерываться раптусами с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой и дыхательной систем (лабильность пульса и АД, аритмия, тахикардия, сдвиги на ЭКГ, нарушения дыхательного ритма), похожие на приступы стенокардии, инфаркт миокарда, инсульт, бронхиальную астму, и сопровождающиеся страхом смерти.

2. Маски в виде патологии желудочно-кишечного тракта. При этом больные предъявляют в основном жалобы на диспептические расстройства (сухость во рту, тошнота, рвота, метеоризм, запоры или диарея) и боли в области живота. Функциональные нарушения обычно обнаруживаются в виде различных дискинезий (спазмы глотки и пищевода, дискинезии желчных путей, тонкого и толстого кишечника), спастических или атонических явлений (спастический колит, атония толстого кишечника и др.).

3. Расстройства мочеполовой системы - учащенное мочеиспускание, позывы к мочеиспусканию в ночное время, импотенция у мужчин, фригидность у женщин, снижение либидо.

Клинически четко оформленные депрессивные расстройства не представляют проблем для их выявления врачами общей практики. Обычно сложности возникают при диагностике так называемых соматизированных, маскированных или ларвированных вариантов депрессии, характеризующихся доминированием в клинической картине соматических и / или вегетативных симптомов. При этих состояниях у больных характерная депрессивная симптоматика присутствует в стертом виде или отсутствует вовсе. Маскированные депрессии могут составлять от 10 до 30% всех хронически больных общемедицинской практики (Мосолов С.Н., 1995).

II. Алгический вариант - преобладают жалобы на болевые проявления различной локализации:
- головные и лицевые боли;
- зубная боль;
- боли в спине и позвоночнике;
- межреберная невралгия;
- люмбаго и др.

III. Маски депрессии в виде функциональных двигательных расстройств.

На первый план выступают различные парестезии, неврологические и мышечные боли с достаточно четкой локализацией ("синдром беспокойных ног", различные тики, мышечные подергивания, блефароспазм и т.д.).

IV. Депрессия с преобладанием нарушений сна встречается, главным образом, в амбулаторной практике. Больные предъявляют жалобы преимущественно на расстройство сна, утрату чувства сна и сонливость в течение дня. При этом страх не заснуть может приобретать навязчивый характер. Этот вариант часто встречается в начале развития депрессии и в дальнейшем может сменяться появлением более типичной симптоматики. В терапевтическом плане при диссомнических депрессиях хорошо помогают доксепин, миансерин, тразодон.

ДИАГНОСТИКА ДЕПРЕССИЙ

Диагностика депрессии во многом основана на правильном сборе и анализе жалоб пациента, данных анамнеза заболевания и анамнеза жизни.

Клиническое интервью с потенциально депрессивным больным достаточно сложный процесс, требующий от врача определенного терпения и навыка. Это связано с тем, что многие больные отрицают, не осознают или не хотят говорить о своих психологических проблемах и душевных переживаниях и поэтому на прямые вопросы о снижении настроения, тоске или тревоге обычно отвечают отрицательно. Кроме того, больные часто затрудняются вербально изложить свое душевное состояние и используют более привычную соматическую терминологию, т.е. описывают болевые или сенестопатические ощущения различной модальности и почти всегда подчеркивают их необычность и связь с эмоциональным состоянием (чаще всего тревожными или тоскливыми переживаниями).

Поэтому первым вопросом после выслушивания жалоб больного должен быть вопрос о влиянии этих симптомов на его повседневную жизнь (мешают ли они его профессиональной деятельности, учебе, семейной жизни, досугу). Здесь можно уточнить, получает ли больной удовольствие от развлечений.

Следующей задачей врача является уточнение особенностей личности больного с целью исключения истерических расстройств или установочного поведения (симуляция). Затем можно спросить, имеются ли расстройства сна, аппетита (нет ли уменьшения массы тела), половой сферы, колебаний настроения в течение дня. И, наконец, нужно прицельно уточнить, сузился ли круг интересов больного, насколько пессимистично он оценивает свою ситуацию (так же будущее и прошлое), не предшествовали ли развитию симптомов какие-либо неприятные (стрессовые) события и т.д. Жалобы в комплексе с ответами на эти вопросы в большинстве случаев позволяют врачу определить наличие или отсутствие депрессии у больного.

С целью выработки дальнейшей тактики лечения важно понять взаимоотношение аффективных нарушений с основной соматической патологией. При этом можно выделить следующие варианты:
1) соматическое заболевание явилось непосредственной причиной депрессия (например, гипотиреоидизм часто вызывает депрессивную симптоматику);
2) соматическое заболевание ускоряет развитие депрессии у предрасположенных личностей (например, болезнь Кушинга способствует возникновению развернутого депрессивного эпизода):
3) депрессия развивается как реактивное состояние на тяжелое соматическое заболевание (например, при раковых заболеваниях, инфаркте миокарда и др.);
4) соматическое заболевание и депрессия не связаны друг с другом.

Во всех случаях обязательным компонентом терапии является психотерапевтическая работа, а применение психотропных средств определяется характером и выраженностью аффективных нарушений.

Улучшение состояния или полное излечение соматического заболевания не всегда приводит к исчезновению депрессивной симптоматики. У 60% больных полной редукции депрессивной симптоматики не происходит и прогноз течения соматической патологии при персистировании депрессии значительно ухудшается. Поэтому в случае отсутствия эффекта от адекватной соматической терапии в течение достаточного промежутка времени или если у больного имеется неизлечимое хроническое заболевание (диабет, ревматоидный полиартрит, рак), находящиеся под медицинским контролем, и персистировании депрессии следует начинать проводить соответствующее тимоаналептическое и психотерапевтическое воздействие.

ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ ВЫБОР АНТИДЕПРЕССАНТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ДЕПРЕССИИ

При выборе лекарственной терапии важно учитывать несколько основных моментов, ведущими из которых являются характер и структура депрессивного синдрома и особенности клинического эффекта антидепрессанта.

Эту группу лекарственных средств принято подразделять на 3 основные категории:
1) антидепрессанты со стимулирующим эффектом (предпочтительные при депрессиях с астенической, апатической составляющими);
2) антидепрессанты сбалансированного действия (обладают широким поливалентным спектром действия);
3) антидепрессанты с седативным эффектом (предпочтительны при депрессиях с тревожным аффектом и дисфорией).

Соматогенные депрессии могут быть разделены на органические, развивающиеся вследствие морфологических изменений в мозге, и симптоматические, сопровождающие нецеребральные соматические заболевания или являющиеся следствием воздействия каких-либо веществ (лекарственных, наркотических и др.).

Клиническая классификация антидепрессантов
[по С.Н. Молосову. 1995]*

*Сверху вниз увеличивается стимулирующий эффект, ослабевает седативный

Антидепрессанты - седатики
Амитриптилин (триптизол)
Миансерин (леривон, толвон)
Азафен (пипофезин)
Альпразолам (ксанакс, кассадан)
Флуоксамин (феварин, флоксифрал, мироксим)
Фемокседин (малексил)
Опипрамол (инсидол, прамалон)
Медифоксамин (кледиль, гердаксил)
Медазофан (серзон)

Антидепрессанты сбалансированного действия
Венлафаксин (эффексор)
Мапротилин (лудиомил)
Ноксиптилин (агедал, ногедал, дибензоксин)
Дибензепин (экатрил, новерил)
Тианептин (стаблон, коаксил)
Мидалципрам (милнаципрам, иксел)
Пропизепин (вагран)
Сертралин (золофт)
Пароксетин (рексетин, пароксетин, паксил)
Кломипрамин (анафранил, гидифен)

Антидепрессанты - стимуляторы
S-аденозилметионин (гептрал)
Иприндол (галатур, прондол)
Инказан (метралиндол)
Имипрамин (мелипрамин)
Нортриптилин (нортрилен)
Протриптилин (конкордин, вивактил)
Циталопрам
Флуоксетин (прозак, продел)
Индопан
Сиднофен
Ниаламид (нудерал)
Ипрониазид (ипразид)

А. СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ

Депрессии при ишемической болезни сердца наиболее часто встречается у больных, перенесших инфаркт миокарда (до 65%). Эти депрессии склонны к затяжному течению и, как правило, продолжаются не менее года. При этом по сравнению с обычным течением постинфарктным периодом у этих больных наблюдается более высокий уровень инвалидизации, суицидальных попыток и смертности. Для этих больных характерно фиксирование на тревожно-болевых ощущениях, развитие кардиофобий и тревоги ожидания.

При маскированной депрессии болевой синдром редко носит приступообразный характер и не зависит от физического напряжения. Такие больные чаще предпочитают купировать боль с помощью валидола или валокардина, а не нитроглицерина, который плохо переносится и не приносит желаемого облегчения.

Основные правила применения антидепрессантов в кардиологической практике не отличаются от таковых при лечении депрессий и соматоформных расстройств. При выборе препарата, прежде всего, нужно руководствоваться соответствием спектра его действия психопатологической структуре депрессии, т.е. при преобладании страха, тревоги, беспокойства, фобических образований применять седативные антидепрессанты (амитриптилин, азафен), а при преобладании тоски и других ядерных гипотимных проявлений (печальное, подавленное настроение, ангедония) - препараты со сбалансированными свойствами и отчетливым тимоаналептическим действием (рексетин, флуоксетин, флувоксамин и др.) и, наконец, при преобладании апатических, астенических и адинамических проявлений депрессии - антидепрессанты со стимулирующим компонентом действия (имипрамин, флуоксетин, ципралекс).

Лучший эффект антидепрессантов наблюдается при стенокардии напряжения. В процессе терапии, помимо купирования собственно депрессивных и тревожно-фобических проявлений, уменьшается выраженность болевого синдрома (снижение продолжительности и интенсивности болей в области сердца) и снижение числа приступов стенокардии.

Курс терапии антидепрессантами в среднем составляет 1-2 месяца, но при хорошем эффекте (уменьшение выраженности депрессивной симптоматики и стенокардии, а также отсутствии побочных эффектов) лечение в комплексе с ангинозной терапией следует продолжить в течение нескольких месяцев. Снижение дозы и прекращение приема антидепрессантов нужно проводить постепенно с целью избежать психовегетативных проявлений синдрома отмены.

При гипертонической болезни развиваются типичные депрессивные синдромы с оформленными аффектами тоски, тревоги или дистимическим характером аффекта. Нередко присоединяются тревожно-фобические (в том числе панические), обсессивно-фобические и ипохондрические расстройства. На отдаленных этапах течения гипертонической болезни на первый план могут выступать дисфорические аффективные нарушения, связанные с формирующимся психоорганическим синдромом.

Выбор антидепрессанта при гипертонической болезни определяется тремя основными факторами:
1) феноменологией депрессии в соответствии с общими принципами проведения тимоаналептической терапии;
2) выраженностью гипотензивного действия препарата;
3) взаимодействиями с различными гипотензивными средствами.

Чтобы не усиливать действие основной терапии, среди антидепрессантов желательно выбирать препараты с минимальными гипотензивными свойствами типа селективных ингибиторов пресинаптического захвата серотонина (флуоксетин, флувоксамин, рексетин, сертралин, ципралекс и др.), миансерина (леривон, миансан), пиразидола, доксепина и др.

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки депрессивная симптоматика выявляется в виде неглубоких тревожных и тревожно-фобических (в том числе канцерофобических) или тревожно-ипохондрических переживаний с характерными сенестоалгическими проявлениями (жжение, давление, тупая боль). У некоторых больных ипохондрическая фиксация на своих ощущениях достигает сверхценного уровня. Присутствие депрессии значительно осложняет течение язвенной болезни. Практически постоянно наблюдается тошнота, рвота, постоянное жжение в животе, не поддающиеся воздействию обычных противоязвенных препаратов. При этом тяжесть клинической симптоматики часто не соответствует (превышает) действительные изменения, найденные в желудочно-кишечном тракте, например, при эндоскопическом исследовании. Поэтому коррекция психических нарушений имеет важное значение для успеха всего лечения в целом. Основная роль среди психотропных средств в комплексной терапии больных язвенной болезнью принадлежит транквилизаторам (диазепам, феназепам) и нейролептикам (эглонил, френолон и др.). Однако при появлении отчетливой депрессивной, тревожно-фобической или ипохондрической симптоматики важное значение имеет также присоединение антидепрессантов. Хороший эффект наблюдается при применении антидепрессантов обладающих седативным эффектом (тримипрамин, доксепин, азафен, амитриптилин) и препараты сбалансированного действия (рексетин, анафранил, ципралекс, людиомил и др.).

При назначении антидепрессантов при гастроэнтерологических заболеваниях необходимо выбирать препараты с минимальными побочными явлениями (особенно желудочно-кишечными) и отсутствием лекарственных взаимодействий с противоязвенными средствами.

При бронхиальной астме нередко развиваются различной степени выраженности депрессии, преимущественно с типичной тревожно-фобической или ипохондрической симптоматикой. На более поздних этапах развития заболевания могут присоединяться навязчивости. Важно отметить, что в отличие от широко рекомендуемых в таких случаях для купирования тревоги транквилизаторов (феназепам, седудксен и др.), которые угнетают дыхательный центр и ухудшают легочную функцию при обструктивном состоянии, гетероциклические антидепрессанты (амитриптилин, людиомил, азафен и др.) способны улучшить дыхательную функцию и уменьшить явления бронхоспазма. У больных с отчетливым агорафобическим компонентом хороший эффект наблюдается при назначении анафранила, рексетина, флуоксетина, сетралина, ципралекса и др. в стандартных дозах.

При сахарном диабете развернутые депрессии встречаются в 2 раза чаще, чем при других соматических заболеваниях. Причем распространенность депрессии одинакова как среди больных с инсулинозависимой, так и с инсулинонезависимой формой диабета; чаще встречается у женщин. Депрессии при диабете носят затяжной характер и имеют склонность к рецидивированию. На ранних стадиях диабета чаще встречаются астено-депрессивные и тревожные депрессии, а на отдаленных этапах наблюдаются ипохондрические и обсессивно-фобические депрессивные состояния. Основное внимание при диагностике депрессии следует уделять выявлению кардинальных ее симптомов (пониженное настроение, ангедония, тоска, тревога, идеи малоценности, бесперспективное видение будущего и др.).

При сахарном диабете лучше использовать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, поскольку они обладают лучшей физиологической переносимостью (рексетин, иксел, ципралекс и др.). Хороший эффект наблюдается при применении обратимых ингибиторов МАО (пиразидол, моклобемид и др.).

В онкологической клинике различной степени выраженности психогенные депрессивные нарушения встречаются практически у всех больных на этапе установки диагноза. Симптомы, длящиеся в течение 1 -2 недель после выявления заболевания, следует рассматривать как адаптационную реакцию, а основным методом помощи у большинства больных является психотерапия. В случае возникновения выраженных депрессивных нарушений индивидуально решается вопрос о назначении антидепрессантов.

В последующий период на развитие или поддержание депрессии могут оказывать специальные методы противоопухолевого лечения (операция, химиолучевая терапия), опухолевая интоксикация, болевой синдром, факторы социального неблагополучия. Этих больных отличает не столько гипотимный аффект, сколько дисфорический оттенок настроения, чувство беспомощности и безнадежности, пониженная самооценка и желание умереть. У этих больных хороший эффект наблюдается при назначении гетероциклических антидепрессантов (амитриптилин, имипрамин, азафен, анафранил и др.) и блокаторов обратного захвата серотонина (рексетин, ципралекс, иксел и др.).

Следует отметить, что показанием для применения антидепрессантов при онкологической патологии может являться и болевой синдром, так как большинство анидепрессантов, действуя на центральные механизмы боли, сами вызывают противоболевой эффект, а так же могут потенцировать действие центральных анальгетиков.

При хронических болевых синдромах антиноцицептивный эффект антидепрессантов может реализоваться по трем основным механизмам:
1) редуцирование депрессии;
2) потенцирование действия экзогенных или эндогенных анальгезирующих веществ (опиатных пептидов и др.);
3) собственный анальгезирующий эффект.

В общей клинической практике хроническая боль наиболее часто проявляется в следующих формах: головная боль, боли в спине, невралгия тройничного нерва, диабетическая нейропатия, постгерпетическая боль, боль при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, онкологической патологии и др.

Анальгетический эффект наблюдается при применении трициклических антидепрессантов (амитриптилин, анафранил), норадренегических препаратов (дезипрамин, людиомил) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (рексетин, ципралекс, иксел и др.).

Б. ОРГАНИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ

При церебральном инсульте или инфаркте депрессии наблюдаются до 40% случаев и длятся в среднем около 1 года. В патогенезе данных депрессий в зависимости от локализации церебральной катастрофы доля психогенных и органических составляющих различна. Из психотропных средств при этих нарушения применяются, главным образом препараты нейрометаболического действия (ноотропы) и транквилизаторы. Антидепрессанты более эффективны на отдаленных стадиях заболевания, если депрессия персистирует, несмотря на объективное улучшение нарушенных моторных и когнитивных функций. В этих случаях обычно бывает достаточным назначение антидепрессантов со сбалансированным или седативным действием (рексетин, азафен и др.).

У ряда больных в постинсультный период развивается "синдром патологического плача" - внезапные приступы плача, провоцируемые малейшим поводом, которые сопровождаются специфическими лицевыми пароксизмами и могут неожиданно сменяться неконтролируемым смехом. Этот феномен тягостно переживается больными. Хороший лечебный эффект у этих пациентов может быть достигнут при назначении небольших доз (50-75 мг/сут) амитриптилина и флуоксетина и циталопрама (в стандартных дозировках).

Депрессия при болезни Альцгеймера отмечается у 30-40% больных. На ранних стадиях течения заболевания в генезе депрессии принимают участие реактивные компоненты, которые в последующие периоды могут вообще исчезнуть. Наиболее часто встречаются тревожные, тревожно-ипохондрические и сложные депрессивно-бредовые состояния. В этих случаях, наряду со специфической терапией могут быть использованы антидепрессанты с селективным действием (флуоксетин, рексетин, циталопрам и др.).

Депрессия при эпилепсии наблюдается у 19-31% больных, для которых характерны короткие (от 2 до 6 недель) депрессивные эпизоды с дисфорической окраской. Применение антидепрессантов в основном направлено на коррекцию дисфорий, особенно при астенических их формах, сопровождающихся подавленностью настроения, раздражительностью, иногда более отчетливой тоской или тревогой, а так же сенесто-ипохондрическими включениями и вегетативной симптоматикой. Среди антидепрессантов предпочтительны амитриптилин и доксепин, применяемые на фоне противоэпилептической терапии.

Характеристика некоторых антидепрессантов
[по С.Н. Мосолову, 1995]

Азафен (пипофезин)- антидепрессант трициклической группы, обладает отчетливым антисеротонинэргическим действием; холинолитическая активность практически отсутствует.

Азафен относится к "малым" антидепрессантам и сочетает в себе умеренный тимоаналептический и седативный (транквилизирующий) эффекты.

Основной "мишенью" азафена являются состояния, протекающие со снижением настроения в сочетании с астенической и другой неврозоподобной симптоматикой - аффективные нарушения в виде раздражительности, эмоциональной лабильности, склонности к колебаниям настроения в разных диапазонах - от легкой эмоциональной неустойчивости до вспыльчивости, эксплозивности, недержании аффекта.

К азафену чувствительны также больные, у которых астенические и депрессивные явления сочетаются с заторможенностью, вялостью, адинамичностью, снижением энергетического потенциала. Его также применяют для лечения симптоматических депрессий при алкоголизме и коррекции нарушений сна при амбулаторных депрессиях, поскольку препарат обладает мягким гипнотическим эффектом. Препарат применяется при сосудистых, соматогенных, реактивных депрессиях, невротических астено-депрессивных состояниях, депрессивных состояниях климактерического возраста.

Азафен назначают внутрь с постепенным повышением до 75-200 мг/сут (начальная доза составляет 25-50 мг). Доза равномерно распределяется на трехразовый прием. Наличие транквилизирующего эффекта позволяет назначать препарат в вечернее время. После достижения терапевтического эффекта дозу понижают постепенно до 75 мг/сут, которую нередко сохраняют при амбулаторной терапии в качестве поддерживающей терапии.

Препарат хорошо переносится больными и лишь в редких случаях вызывает побочные явления (головокружения, тошнота, рвота), которые быстро исчезают при снижении дозы. Азафен не обладает кардиотоксическим и холинолитическим эффектами. В силу этого препарат нашел широкое применение, прежде всего, в амбулаторной практике, а также у пожилых и соматически ослабленных больных.

Азафен можно сочетать с нейролептиками, транквилизаторами и другими антидепрессантами, за исключением необратимых ингибиторов МАО.

Иксел (милнаципран) - новый антидепрессант, селективно ингибирующий обратный захват серотонина и норадреналина (СИОЗСН) без прямого влияния на постсинаптические рецепторы, что повышает его эффективность относительно антидепрессантов, воздействующих только на серотонинергическую систему (СИОЗС).

Иксел обладает сбалансированным действием, является антидепрессантом выбора для терапии всех типов депрессии, включая депрессивные расстройства с преобладанием тревоги и высоким риском суицида, а также депрессивные расстройства у социально активных пациентов с преобладанием психомоторной заторможенности и адинамии.

Селективный механизм действия способствует более раннему наступлению тимоаналептического эффекта, чем у традиционных антидепрессантов, и лучшему профилю переносимости - Иксел не вызывает сексуальных расстройств, не оказывает отрицательного влияния на когнитивные функции и деятельность сердечно-сосудистой системы. Иксел не взаимодействует с системой цитохрома Р450, поэтому его можно сочетать с большинством препаратов, наиболее часто применяемых в психиатрии и при терапии соматических заболеваний. Иксел не усиливает седативное действие алкоголя.

При оценке с помощью шкалы Гамильтона и MADRS в процессе лечения Икселом показано, что препарат существенно сокращает выраженность суицидальных тенденций: фактическое число успешных самоубийств у больных, получающих Иксел, приблизительно в 3 раза меньше, чем в группе плацебо.

Иксел обладает высокой степенью безопасности при передозировке: за время клинических испытаний имелись случаи намеренной передозировки препарата, превышающей 2800 мг (т.е. в 28 раз больше, чем рекомендованная суточная доза). Ни один из этих случаев не стал смертельным и не привел к нарушениям сердечного ритма или коме.

В настоящее время не имеется данных о возможном тератогенном или фетотоксическом действии Иксела. Не рекомендуется его применение при беременности и в период лактации. С осторожностью следует применять Иксел при повышенном риске развития дизурии; он противопоказан при гиперплазии предстательной железы и наличии дизурии.

Нельзя применять одновременно с ингибиторами МАО. Иксел можно назначать не ранее, чем через 14 дней после отмены ингибиторов МАО. Кроме того, от момента отмены препарата Иксел до начала терапии ингибиторами МАО должно пройти не менее 7 дней.

Режим дозирования: стартовая доза - 7-8 дней 50 мг в сутки (по 1 капс 25 мг 2 раза в сутки во время еды). Последующий прием 100 мг в сутки (по 1 капс 50 мг или по 2 капс 25 мг 2 раза в сутки).

Форма выпуска : капсулы 25 мг № 56; капсулы 50 мг № 56.

Рексетин (пароксетин, паксил, аропакс) является мощным и наиболее специфическим блокатором обратного захвата серотонина среди селективных серотонинергических антидепрессантов и введен в клиническую практику в течение последних лет. Как и другие препараты группы селективных ингибиторов, он мало влияет на основные рецепторные системы, за исключением мускариновых, и, следовательно, обладает умеренным холинолитическим действием.

Главными составляющими профиля психотропной активности препарата являются тимоаналептическое и анксиолитическое действие при достаточно отчетливом стимулирующем эффекте. Препарат в равной степени эффективен как при классических эндогенных, так и при невротических и реактивных депрессиях. В отличие от других антидепрессантов нового поколения, рексетин может с успехом применяться в тяжелых случаях (как при тоскливых, так и при заторможенных вариантах), не уступая по эффективности имипрамин и даже опережая его в быстроте действия (1 -2 недели лечения). Редукция симптоматики постепенно нарастает на протяжении нескольких недель и даже месяцев. Более того, препарат нередко оказывается эффективным у резистентных к трициклическим антидепрессантам больных.

Препарат обладает хорошим эффектом при тревожных состояниях с депрессивной симптоматикой и не вызывает гиперстимуляции, усиления ажитации или нарушений сна. Рексетин существенно редуцирует суицидальные мысли; способен улучшать сон депрессивных больных уже на ранних этапах лечения, не вызывая при этом дневной сонливости или заторможенности. Положительный эффект рексетина обнаружен так же при болевом синдроме у больных с диабетической нейропатией.

Отсутствие метаболитов и относительно небольшой период полураспада обеспечивают хорошую переносимость и безопасность его применения даже у лиц пожилого возраста.

Применяемые дозы колеблются от 10 до 40 мг/сут. Наиболее оптимальной дозой, обеспечивающей практически полное отсутствие побочных явлений и высокую терапевтическую эффективность, считается 20 мг/сут (прием с пищей утром 1 таблетки 1 раз в сутки). При превышении этой дозы чаще других побочных явлений встречаются тошнота, сухость во рту, запоры и другие диспептические расстройства, сонливость, нарушения сна, потливость, нарушения аккомодации зрения.

Противопоказано сочетанное применение рексетина с ингибиторами МАО, а также у больных с явлениями почечной и печеночной недостаточности и повышенной чувствительностью к препарату. Препарат не рекомендуется применять в период беременности и лактации.

Препараты других групп

(3-окси-6-метил-2-этилпиридина сукцинат) - современный отечественный препарат, относящийся к группе антигипоксантов и антиоксидантов прямого действия. Препарат прошел клинические испытания в условиях НИИ фармакологии РАМН, НИИ неврологии РАМН, ГНЦ социальной и судебной психиатрии, НИИ наркологии и отделения геронтологической психиатрии НЦПЗ РАМН с доказанным мягким транквилизирующим действием.

Мексидол обладает широким спектром фармакологической активности, оказывает нейропротекторное, антигипоксическое, антиоксидантное и антистрессорное действие. Препарат повышает резистентность организма к воздействию различных стрессорных факторов (гипоксия, ишемия, реперфузия, воспаление, шок, интоксикация, в том числе различными лекарственными средствами). Мексидол эффективен при разных видах гипоксии, защищает нервные клетки от гибели, вызываемой ишемией, нормализуя метаболизм мозговой ткани, улучшает усвоение кислорода в мозговой ткани, усиливает аэробный гликолиз в мозге, повышает устойчивость организма к кислородозависимым патологическим процессам, повышает порог судорожной готовности мозга, улучшает мнестические функции, уменьшает токсические эффекты алкоголя.

При этом Мексидол обладает свойством стабилизировать мембраны, присущим всем 3-оксипиридинам и, в отличие от всех препаратов экзогенной янтарной кислоты, облегчает проникновение молекулы в клетку и использование остатка пиридина и сукцината в качестве энергетических субстратов. Показано, что в присутствии мексидола происходит активация сукцинатоксидазного пути окисления, которая в условиях ограничения НАД-зависимого окисления на ранних стадиях гипоксии позволяет сохранить в митохондриях определенный уровень окислительного фосфорилирования. Активация сукцинатоксигеназного пути окисления при гипоксии способствует повышению резистентности клеток мозга, миокарда, печени к дефициту кислорода и определяет механизм антигипоксического действия сукцинатсодержащих производных оксипиридина. Мексидол ингибирует перекисное окисление вследствие повышения резервных возможностей системы антиоксидантной защиты, благоприятно влияет на липидный спектр крови и агрегационную активность тромбоцитов, снижает увеличенную гемостатическую активность за счет повышения деформируемости эритроцитов, снижения вязкости крови. Оказывает анксиолитическое, антистрессорное, ноотропное, антиалкогольное, церебропротективное, противогипоксическое, противопаркинсоническое и вегетопротективное действие.

Механизм действия мексидола, помимо ингибирования свободнорадикального окисления липидов мембран, связан с улучшением энергетического обмена клетки, активацией энергосинтезирующих функций митохондрий, влиянием на содержание биогенных аминов и улучшением синаптической передачи. К ключевым элементам действия препарата также относятся модуляция рецепторных комплексов мембран мозга - бензодиазепиновых, ГАМК-ергических, ацетилхолиновых рецепторов, усилению их способности к связыванию.

Мексидол обладая отчетливо выраженным транквилизирующим действием, способствует быстрой редукции эмоционального напряжения, тревоги, астенических и вегетативных расстройств, а так же оказывает лечебный эффект при расстройствах сна пресомнического, постсомнического и, особенно, интрасомнического характера, повышает коэффициенты социальной адаптации. Это позволяет применять препарат при лечении различных эмоциональных расстройств, алкогольного абстинентного синдрома с сомато-неврологическими и психическими признаками, энцефалопатиях различного генеза (диабетическая, посттравматическая и др.).

Мексидол обладает способностью оказывать потенцирующее действие на эффекты других нейропсихотропных препаратов. Под его влиянием усиливается действие антидепрессивных, транвилизирующих, нейролептических, снотворных, противосудорожных и анальгезирующих средств, что позволяет снизить их дозы и таким образом уменьшить побочные действия. Применение мексидола в комплексной терапии депрессий позволяет преодолевать фармакологическую резистентность депресий.

В пограничной психиатрии показаниями к применению мексидола являются:
тревожные расстройства при невротических и неврозоподобных состояниях;
легкие когнитивные расстройства этеросклеротического генеза;
интоксикация этиловым спиртом и купирование алкогольного абстинентного синдрома;
острая интоксикация антипсихотическими средствами (нейролептиками);
экзогенно-органические заболевания головного мозга (в результате ранее перенесенных нейроинфекций, черепно-мозговой травмы и др.).

Способ применения: Мексидол назначают внутривенно (струйно или капельно), внутримышечно и внутрь. При внутривенном способе введения препарат разводят водой для инъекций или изотоническим раствором натрия хлорида. Внутривенно струйно Мексидол вводят 1,5-2 минуты, внутривенно капельно - со скоростью 80-120 капель в минуту.

При тревожных расстройствах. Мексидол применяют внутримышечно в суточной дозе 200-400 мг, разделенной на 2 приема в течение 14-30 дней или внутрь по 0,25 г (2 таблетки по 0,125 г) дважды в день в течение не менее 4-х недель.

При невротических и неврозоподобных состояниях. Мексидол применяют по 100-200 мг (2-4 мл) внутривенно струйно на 10-16 мл 0,9% раствора NaCL, ежедневно - 10 дней. Возможно внутримышечное введение препарата по 200 мг (4 мл), ежедневно, 15 дней. После инъекций целесообразно назначение таблетированной формы по 0,25-0,50 г в сутки. Суточную дозу препарата рапределяют на 2-3 приема. Курс лечения - 26 недель. Курсовую терапию заканчивают в этом случае постепенно, уменьшая в течение 2-3 дней дозу препарата.

При алкогольном абстинентном синдроме. Режим дозирования: по 200-400 мг (4-8 мл) внутривенно струйно, разделив на два приема, на 16,0 мл 0,9% раствора NaCL, ежедневно, в течение 10-15 дней. Далее возможен переход на внутримышечное введение препарата в дозе 200 мг (4 мл), ежедневно, в течение 10 дней, с последующим переходом на таблетированную форму по 0,125-0,250 г два-три раза в день, 4-6 недель.

При когнитивных расстройствах атеросклеротического генеза

Мексидол применяют внутривенно или внутримышечно, в суточной дозе 200-400 мг в сутки, разделенной на 2 приема в течение 14-30 дней или внутрь по 0,25 г (2 таблетки по 0,125 г) дважды в день в течение не менее 4-х недель.

Противопоказания к применению Мексидола: острые нарушения функции печени и почек; повышенная чувствительность или непереносимость препарата.

Взаимодействие препарата с другими лекарственными средствами -не установлено. Мексидол потенцирует действие транквилизаторов, анальгетиков, противосудорожных и противопаркинсонических средств, уменьшает токсические эффекты этилового спирта.

Формы выпуска: раствор для инъекций 5% в ампулах по 2 мл № 10; таблетки, покрытые оболочкой 125 мг № 30.

Список литературы:
1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Учебное пособие. - М.: М, 2000. - 496 с.
2. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике (клиника, диагностика, лечение). - М.: МИА, 2002. -160 с.
3. Гиндикин В.Я. Соматогенные и соматоформные психически расстройства: справочник. - М., "Триада-Х", 2000. - 256 с.
4. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. -СПб: МИА, 1995. - 568 с.
5. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей. - М.: МИА, 2001. - 256 с.

Основные показания для назначения антидепрессантов - депрессии разной глубины (психотические, непсихотические), с разными клиническими особенностями и любой этиологии (эндогенной, экзбгенно-органической, соматической, интоксикационной, психогенной). Кроме того, тимоаналептики используются при алкогольной и наркотической абстиненции, нервной анорексии и булимии, психосоматических расстройствах, хроническом болевом синдроме, заболеваниях желудочно-кишечного тракта. «Малые» (мягкие) антидепрессанты и активные антидепрессанты в невысоких дозах часто назначаются при различных формах неврозов и других непсихотических расстройствах. Антидепрессивный и иные клинические эффекты тимоаналептиков проявляются медленно. Поэтому оценка их эффективности в большинстве случаев возможна через 3-4 нед. от начала лечения.

Побочные эффекты и осложнения

Чаще побочные эффекты и осложнения возникают при использовании значительных доз трициклических антидепрессантов (имипрамина, амитриптилина, кломипрамина). Эти препараты обладают выраженной антихолинергической активностью. Их применение может сопровождаться приступами тахикардии, экстрасистолиями, колебаниями АД, сухостью слизистых оболочек. Трициклики противопоказаны при тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях, глаукоме, атонии кишечника и мочевого пузыря, аденоме предстательной железы.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, сертралин, циталопрам) переносятся лучше. Их побочное действие чаще выражается в диспепсии. В редких случаях возможно развитие серотонинового синдрома в виде комплекса диспептических и неврологических (тремор, акатизия, миоклонические проявления, дизартрия) нарушений. Иногда при крайней степени выраженности серотонинового синдрома развиваются спутанность сознания, гипертермия, сердечно-сосудистые расстройства. Проявления серотонинового синдрома в большинстве случаев исчезают в ближайшие 3-4 дня после их отмены.

Механизмы действия тимоаналептиков при депрессиях различны.

Возникновение самих депрессий объясняют прежде всего ослаблением синаптической передачи нервных импульсов, обусловленным недостаточной активностью норадренергической, серотонинергической и, в какой-то мере, дофаминергической систем головного мозга.

Антидепрессивное действие трициклических тимоаналептиков связывают с повышением под их влиянием содержания норадреналина и отчасти серотонина в межсинаптических пространствах и улучшением в результате этого синаптической передачи. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, сертралин, циталопрам) оказывают антидепрессивное действие, увеличивая содержание этого нейромедиатора в межсинаптических щелях. Обратимые ингибиторы моноаминооксидазы (моклобемид), блокируя ее, также способствуют накоплению активных моноаминов в центральных мозговых структурах и в итоге стимулируют передачу нервного возбуждения.

Систематика антидепрессантов и клиническая характеристика препаратов

По особенностям клинического действия антидепрессанты разграничивают на три группы:

  • антидепрессанты со стимулирующими свойствами;
  • антидепрессанты с седативным эффектом;
  • антидепрессанты сбалансированного действия.

Антидепрессанты со стимулирующими свойствами

Эти препараты, положительно влияя на депрессивную симптоматику, одновременно активируют, растормаживают больных. Вместе с тем антидепрессанты-стимуляторы могут усиливать галлюцинаторно-бредовые расстройства, тревогу, суицидальные тенденции, вызывать диссомнию при назначении в вечернее время, поэтому они принимаются утром и днем.

Имипромин (мелипрамин) - один из наиболее мощных антидепрессантов. Применяется при тоскливых, адинамических, апатических депрессиях, иногда при фобиях и обсессиях, в малых дозах на ночь при энурезе у детей. Назначается перорально, внутримышечно, внутривенно капельно. При внутривенном капельном введении стимулирующий эффект нивелируется.

Суточная доза - 75-300 мг.

Флуоксетин (прозак, npoden). Показания те же, что и для имипрами-на. При использовании этого препарата необходим тщательный кон¬троль за психическим состоянием пациента в связи с возможностью усиления суицидальных тенденций. Обычно назначается 1 раз в сутки (утром).

Стандартная суточная доза - 20 мг. Иногда ее увеличивают до 60 мг.

Моклобемид (аурорикс) применяется при депрессиях и социальных фобиях.

Суточная доза - 300-600 мг.

Милнаципран (иксел) - антидепрессант с активирующими свойствами.

Суточная доза -100-250 мг.

Антидепрессанты с седативным эффектом

Тимоаналептики данной группы сочетают антидепрессивное и общеуспокаивающее действие. Обладают противотревожным действием, устраняют двигательное беспокойство, расторможенность, углубляют ночной сон. В то же время они нередко вызывают вялость, дневную сонливость, замедляют скорость психических и двигательных реакций, особенно в первые дни и недели приема.

AмumpunmuAun (capomeu, саротен-pemapd, триптизол) - широко применяемый антидепрессант-седатик. По силе тимоаналептичеького действия не уступает имипрамину. Используется при тревожных, ажитированных, ипохондрических депрессиях.

Одним из самых распространенных заболеваний, вызванных бурным развитием современной цивилизации, является депрессия. Согласно неутешительным прогнозам она сместит с первого места недуги, связанные с сердцем и сосудами уже к 2020 году.

Современная фармакологическая промышленность предлагает для избавления от депрессивного состояния препараты, относящиеся к классу психотропных. Антидепрессанты, список которых довольно внушителен, помогают улучшить настроение, снять вялость и тревогу, снизить апатию и нервное напряжение. Способствуют эти средства усилению психологической активности, увеличению продолжительности сна и нормализации аппетита.

Антидепрессанты, список которых включает в себя лекарства, действующие в качестве стимуляторов, находят применение для лечения пациентов, признаками заболевания у которых выступают тоска, заторможенность и апатия. К ним относятся Ципрамил, Паксил, Анафранил, Мелипрамин, Пиразидол и Петилил.

При безотчетных беспокойствах, угрюмом раздражении и тревожных депрессиях применяются препараты, обладающие К ним относятся Амитриптилин, Азафен, Лудиомил и Краксил.

Антидепрессанты, список которых включает в себя препараты растительного происхождения, назначают в наиболее простых случаях. К таким медикаментам относятся «Зверобой» и «Гиперицин».

Все существующие антидепрессанты делятся на четыре группы.

К первой относятся препараты, синтезированные в середине девятнадцатого века и носящие название «трициклические». В основе их химической структуры лежит тройное кольцо углерода. Антидепрессанты, названия которых относятся к данной группе - Имипрамин, Нортриптилин и Амилтриптилин. Эти лекарства усиливают концентрацию серотонина и норипинефрина в головном мозге, за счет снижения уровня поглощения этих веществ нейронами. Действие Амитриптилина успокаивает, а Имипрамина стимулирует нервную систему. В индивидуальных случаях положительное воздействие, проявляющееся в улучшение настроения, может наблюдаться уже через несколько дней после начала курса лечения. Побочными эффектами, которые могут возникнуть при приеме данных препаратов, являются:

Вялость;

Сухость во рту;

Сонливость;

Усиление потоотделения;

Тошнота;

Трудности с опорожнением мочи;

Снижение потенции;

Усиление сердцебиения;

Появление чувства страха и тревоги.

Передозировка может привести к тяжелым последствиям, в том числе и летальному исходу.

Антидепрессанты, список которых принадлежит ко второй группе, обладают действием, ослабляющим активность фермента, разрушающего серотонин и норипинефрин. Это разряд препаратов, именующихся - «ингибиторы моноаминоксидазы». Рекомендуют эти антидепрессанты пациентам, на которых не произвели положительного влияния лекарства трициклической группы. Также их нередко используют при наличии атипичной депрессии и дистимии. Самым популярным препаратом данной группы является Моклобемид. При приеме медикаментов, принадлежащих к этому разряду, необходимо придерживаться диеты, исключающей употребление маринованной и квашеной капусты, пива и вина, сыров и сметаны, различных видов маринада и рыбы, а также соевых продуктов. Наиболее частыми нежелательными побочными эффектами при приеме ингибиторов моноаминоксидазы являются головокружения, увеличение веса, отечность пальцев, нарушения сна, снижение потенции и усиление сердцебиения.

К третьей группе принадлежат антидепрессанты нового поколения, имеющие минимальное количество нежелательных побочных эффектов. Это ингибиторы избирательного поглощения серотонина. К ним относятся Флуоксетин, Пароксетин, Сертралин и Флувоксамин. Действие данных препаратов основано на воспрепятствовании повторного поглощения серотонина в промежутке между нейронами, приводящего к увеличению его концентрации.

Антидепрессанты, относящиеся к четвертой группе - это те, которые не вошли в первые три. Эти препараты имеют отличия по химическому составу, а также по механизму воздействия. К ним относятся Бупропион, Тразодон, Митразипин и другие.