Главная > Гормональное > Медиастинальная эмфизема. Спонтанная эмфизема средостения


Медиастинальная эмфизема. Спонтанная эмфизема средостения




ПНЕВМОМЕДИАСТИНУМ (греч. pneuma воздух + лат. mediastinum средостение; син.: эмфизема средостения, медиастинальная эмфизема ) - скопление воздуха или газа в клетчатке средостения.

Проникновение воздуха в клетчатку средостения (см.) может происходить как непосредственно из атмосферы, так и из пищеварительного тракта или дыхательных путей при различных травмах, патол, процессах, операциях. П. нередко возникает при ранениях шеи, закрытых и открытых повреждениях груди, ранениях забрюшинного пространства, разрывах забрюшинных отделов двенадцатиперстной и толстой кишки, разрывах трахеи, бронхов и пищевода или их прободении (см.) при попадании инородных тел, при эндоскопических процедурах и бужировании, а также во время дачи наркоза. Другими причинами П. могут быть прободение дивертикулов, язв и раковых опухолей пищевода и трахеи, спонтанные разрывы пищевода, несостоятельность швов на трахее, бронхе, легком, пищеводе.

У детей П. встречается редко. Основные его причины: крупозная пневмония, коклюш, при которых попадание воздуха в средостение обусловлено субплевральным разрывом ткани легкого, особенно при буллезной эмфиземе; разрыв врождённых или приобретенных кист легкого; стафилококковая деструкция легкого. При П. легочного происхождения он часто сочетается с пневмотораксом (см.), пиопневмотораксом.

Особой разновидностью П. является диагностический П., который создают для пневмомедиастинографии (см.) путем дозированного введения воздуха, кислорода, углекислого газа или закиси азота в клетчатку средостения.

При массивном поступлении воздуха в клетчатку средостения он в первую очередь распространяется на шею, приводя к развитию подкожной эмфиземы (см.). В случае прорыва воздуха через тонкие или поврежденные плевральные листки возможно развитие одностороннего или даже двустороннего пневмоторакса. Иногда воздух по околососудистым клетчаточным пространствам проникает в полость перикарда (см. Пневмоперикард). В результате распространения воздуха в тканях и полостях образуются скопления его уже независимо от границ анатомических областей - так наз. общая интерстициальная эмфизема.

Клин, проявления П. зависят от возраста (у детей расстройства дыхания и кровообращения более выражены), объема и скорости поступления воздуха или другого газа в средостение, а также от характера патол, процесса, вызвавшего П. При медленном поступлении небольших количеств воздуха клин, симптомов может не быть, и П. выявляется только при рентгенол, исследовании. В более выраженных случаях больные жалуются на чувство давления или боли в груди, одышку, осиплость голоса. Наблюдаются вынужденное сидячее положение, цианоз, тахикардия, аритмия, повышение или понижение АД, ослабление сердечного толчка и тонов, исчезновение сердечной тупости, крепитация в надключичных областях. Тяжелые формы П. обычно сопровождаются большой подкожной эмфиземой, пневмотораксом, интерстициальной эмфиземой.

В диагностике Н. основное значение имеет рентгенол, исследование. На прямой рентгенограмме грудной клетки в средостении отчетливо определяется газ, раздвигающий плевральные листки и очерчивающий органы средостения.

Специального лечения легких форм П. не требуется, т. к. воздух постепенно всасывается. В тяжелых случаях выбор леч. мероприятий определяется гл. обр. основной причиной П. При угрожающей ситуации, вне зависимости от причины П., необходимо обеспечить эвакуацию воздуха из средостения. Для этого над яремной вырезкой грудины делают поперечный разрез длиной 3-5 см, проникают позади рукоятки грудины в пропитанную воздухом клетчатку средостения и вводят в нее толстый дренаж с множественными боковыми отверстиями. Дренаж соединяют с системой постоянной аспирации (см. Аспирационное дренирование).

Как правило, П., не связанный с тяжелым поражением внутренних органов, протекает благоприятно. В тяжелых случаях при отсутствии своевременного и квалифицированного лечения может наступить смерть от острой сердечной или сердечно-легочной недостаточности.

Библиография: Вишневский А. А. и Адамян А. А. Хирургия средостенрщ, М., 1977, библиогр.; Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А. и Герась-к и н В. И. Руководство по торакальной хирургии у детей, с. 37 и др., М., 1978; Петровский Б. В., Перельман М. И. и К о р о л e в а Н. С. Трахеобронхиальная хирургия, М., 1978, библиогр.; Феофилов Г. JI. К тактике хирурга при напряженных эмфиземах средостения, Хирургия, № 1, с. 27, 1960.

М. И. Перельман; С. М. Криворак (дет. хир.).

Спонтанная эмфизема средостения

КТ-изображение: эмфизема средостения у больного со спонтанным пневмомедиастинумом

Спонта́нная эмфизе́ма средосте́ния (спонтанный пневмомедиа́стинум) - редко встречающееся самостоятельное заболевание, заключающееся в инфильтрации воздухом клетчатки средостения , характеризующееся доброкачественным течением и возникающее без определенных причин. Впервые описана Рене Лаэннеком (Rene Laennec) в 1819 году в трактате «О выслушивании стетоскопом». Первое сообщение о спонтанном пневмомедиастинуме как о самостоятельном заболевании принадлежит Louis Hamman (англ.) русск. , в 1939 году описавшему грубую крепитацию , синхронную с сердечными сокращениями и аускультативно выслушиваемая вдоль левого края грудины в III-VI межреберьях (симптом Хэммана (англ.) русск. ) .

Эпидемиология

Страдают в основном мужчины молодого возраста (до 30 лет). Частота спонтанной эмфиземы средостения у госпитализированных больных варьирует, по данным различных авторов, от 1:3578 до 1:44511 .

Этиология

Предрасполагающие факторы

Предсуществующими заболеваниями легких, на фоне которых чаще всего возникает спонтанная эмфизема средостения, являются:

Провоцирующие факторы

Непосредственной причиной развития данного синдрома является физическое напряжение при следующих состояниях:

Патогенез

Наиболее распространённым в настоящее время является мнение, что спонтанная эмфизема средостения возникает в результате разрыва терминальных альвеол , локализующихся в корне сегмента легкого и прилежащих к охватывающей сегментарные сосуды и бронхи рыхлой клетчатке. Попав в средостение, воздух может распространяться на клетчаточные пространства шеи, мягких тканей грудной клетки, в полость перикарда , иногда даже в забрюшинное клетчаточное пространство. Распространение воздуха именно в направлении от повреждённых альвеол в сторону средостения происходит потому, что давление в средостении ниже, чем на периферии легких .

Клиническая картина

Наиболее часто в клинической картине отмечается следующая триада симптомов: загрудинная боль (самый частый симптом), затруднение дыхания, одутловатость шеи. Также могут быть жалобы на боли в горле, а также спине, плече, пояснице, общую слабость, дисфагию , одинофагию, ринофонию , нарушение фонации (осиплость голоса).

Инструментальное исследование

Основными методами диагностики спонтанного пневмомедиастинума являются рентгенография грудной клетки в прямой и боковых проекциях, компьютерная томография органов грудной клетки, а также рентгеноконтрастное исследование пищевода .

Рентгенография лёгких

На рентгенограммах обнаруживаются полосы просветления или пузырьки газа, окружающие тень средостения, приподнимая медиастинальную плевру , довольно часто описанные изменения распространяются на шею и грудную стенку. При рентгенографии в прямой проекции свободный газ в средостении часто обнаруживается по левой границе сердца и покрывает внутреннюю поверхность медиастинальной плевры, при этом создаётся хорошо заметная плевральная линия кнаружи от легочного ствола и дуги аорты . На боковых рентгенограммах свободный газ обуславливает полосы просветления вдоль контуров восходящей аорты , дуги аорты и отходящих от неё ветвей, легочных артерий и трахеи . Свободный газ располагается и вдоль линии прикрепления диафрагмы к грудине, вдоль тимуса и плече-головных вен .

Компьютерная томография

Компьютерная томография является наиболее эффективным методом диагностики эмфиземы средостения, так как с его помощью легко выявляется наличие газа в средостении, на поперечных сечениях хорошо определяется его локализация и распространённость эмфиземы. Преимуществом перед рентгенографией является возможность диагностики пневмомедиастинума даже в тех случаях, когда имеется выраженная эмфизема мягких тканей грудной стенки , сводящая информативность рентгенографии в этой ситуации к минимуму. Кроме того, компьютерная томография позволяет провести дифференциальную диагностику спонтанного пневмомедиастинума и других заболеваний с похожей клинической картиной, а также важна для установления причины заболевания.

Рентгеноконтрастное исследование пищевода

Применяется для исключения разрыва пищевода, также сопровождающегося пневмомедиастинумом, особенно в тех случаях, когда возникновению спонтанной эмфиземы средостения предшествовала рвота. При исследовании используется водорастворимый контрастный препарат.

Лечение

Консервативному терапия спонтанного пневмомедиастинума довольна эффективна и включает постельный режим, обезболивание и оксигенотерапию. С профилактической целью также показано назначение комплексной антибактериальной терапии, особенно в случаях, когда сразу невозможно исключить разрыв пищевода или трахеи.

При развитии напряжённого пневмомедиастинума для декомпрессии средостения показано хирургическое лечение: выполнение верхней медиастинотомии с раскрытием претрахеальной клетчатки до бифуркации трахеи, дренированием средостения и проведением активной аспирации. При неэффективности этих мер и дальнейшем нарастании напряженного пневмомедиастинума требуется неотложная чресплевральная широкая медиастинотомия .

Прогноз

Прогноз заболевания благоприятный. Как правило, на фоне консервативной терапии довольно быстро происходит постепенное исчезновение симптомов и у большинства пациентов наблюдается полное разрешение пневмомедиастинума к 8-м суткам от момента его возникновения. Лишь в небольшом проценте случаев эмфизема средостения прогрессирует и развивается напряженный пневмомедиастинум, представляющий опасность из-за того, что происходит сдавление тонкостенных магистральных вен средостения, сопровождающееся угнетением сердечной деятельности, нарушением дыхания и возможным смертельным исходом без неотложного оперативного вмешательства .

См. также

Примечания

Литература

  • Хофер М. Рентгенологическое исследование грудной клетки. Практическое руководство. - М .: Медицинская литература, 2008. - С. 99. - ISBN 978-5-89677-113-5
  • Клиника, диагностика и лечение спонтанной эмфиземы средостения // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова . - 2010. - № 10. - С. 17-21.

Ссылки

  • Абакумов М.М., Шамба Х.Л., Даниелян Ш.Н. Спонтанная эмфизема средостения . Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010. №2. С. 47-50 (2010). Архивировано из первоисточника 18 мая 2012. Проверено 4 января 2012.

Wikimedia Foundation . 2010 .

Книги

  • Спонтанная эмфизема средостения. Клиника, диагностика, лечение , Абакумов Михаил Михайлович, Шамба Х. Л.. В книге, основанной на самом большом в России числе наблюдений, приведены основные сведения о спонтанной эмфиземе средостения - заболевании, мало известном широкому кругу врачей. Разделы,…

Пневмомедиастинум возникает тогда, когда в средостение поступает воздух из поврежденных дыхательных путей, который производит давление на сердце и крупные кровеносные сосуды, что затрудняет кровообращение. Пневмомедиастинум, как правило, не тяжелая патология, но в экстремальных ситуациях, когда объем воздуха велик, может поставить под угрозу жизнь человека.

Пневмомедиастинум (спонтанный пневмомедиастинум SPM) может быть опасным для жизни. Присутствие воздуха в средостении рефлекторно нарушает кровообращение, особенно в венозной системе. Средостение смещается в противоположную поражению сторону, что приводит к компрессии крупных вен, расположенных в средостении, и циркуляционному стазу в верхней половине тела.

Пневмомедиастинум: причины

Причины медиастинальной эмфиземы — появление воздуха в средостении — наиболее распространенные:

Пневмомедиастинум может сопровождать такие заболевания, как:

  • абсцесс легкого
  • туберкулез
  • эмфизема
  • ARDS (острый респираторный дистресс-синдром)
  • бронхиальная астма
  • заболевания гортани
  • банальный кашель

Он может также развиться под влиянием интенсивной рвоты или после натуживания при запоре. Причиной иногда является инородное тело в дыхательных путях.

Редкие причины появления медиастинальной эмфиземы включают в себя:

  • кессонная болезнь
  • судороги
  • ацидоз метаболический
  • анорексия
  • прием психостимуляторов и наркотиков.

Пневмомедиастинум: симптомы

Малый пневмомедиастинум вызывает боль в груди, с иррадиацией в плечо, или боли в спине, дискомфорт в области шеи. Большое скопление воздуха ухудшает венозное кровообращение. Большой пневмомедиастинум вызывает:

  • цианоз верхней половины тела
  • подкожную эмфизему
  • кашель
  • дисфагию
  • диспноэ
  • тахикардию.

Появление подкожной эмфиземы в области шеи предполагает наличие пневмомедиастинума.

Пневмомедиастинум: диагностика

В случае медиастинальной эмфиземы появляется симптом Hammana — крепитация медиастинума в связке с сердечным ритмом — систола и диастола. Этот симптом наиболее легко увидеть в позиционировании пациента на левой стороне.

Диагноз эмфиземы средостения ставят на основе промежуточных симптомов (эмфизема шеи, затруднение венозного оттока верхней части тела) и рентгенограммы, которая показывает наличие воздуха в средостении, но они не всегда надежны, поэтому рекомендуется выполнение компьютерной томографии. Выполняют также бронхоскопию (эндоскопию дыхательных путей) и эзофагоскопию (эндоскопию пищевода). Целью этих исследований является исключение перфорации трахеи, бронхов и пищевода.

Лечение медиастинальной эмфиземы

Лечение в первую очередь направлено на ликвидацию причин эмфиземы. Далее следует консервативное лечение, так как воздух в средостении, естественно, выходит в подкожную ткань шеи. Если наростает нарушение венозного кровообращения — необходимо выполнить хирургический дренаж (декомпрессионный) медиастинальной эмфиземы.

Проникновение воздуха в клетчатку средостения (смотри полный свод знаний) может происходить как непосредственно из атмосферы, так и из пищеварительного тракта или дыхательных путей при различных травмах, патологический процессах, операциях. Пневмомедиастинум нередко возникает при ранениях шеи, закрытых и открытых повреждениях груди, ранениях забрюшинного пространства, разрывах забрюшинных отделов двенадцатиперстной и толстой кишки, разрывах трахеи, бронхов и пищевода или их прободении (смотри полный свод знаний) при попадании инородных тел, при эндоскопических процедурах и бужировании, а также во время дачи наркоза. Другими причинами Пневмомедиастинум могут быть прободение дивертикулов, язв и раковых опухолей пищевода и трахеи, спонтанные разрывы пищевода, несостоятельность швов на трахее, бронхе, лёгком, пищеводе.

У детей Пневмомедиастинум встречается редко. Основные его причины: крупозная пневмония, коклюш, при которых попадание воздуха в средостение обусловлено субплевральным разрывом ткани лёгкого, особенно при буллезной эмфиземе; разрыв врождённых или приобретённых кист лёгкого; стафилококковая деструкция лёгкого. При Пневмомедиастинум лёгочного происхождения он часто сочетается с пневмотораксом (смотри полный свод знаний), пиопневмотораксом.

Особой разновидностью Пневмомедиастинум является диагностический Пневмомедиастинум, который создают для пневмомедиастинографии (смотри полный свод знаний) путём дозированного введения воздуха, кислорода, углекислого газа или закиси азота в клетчатку средостения.

При массивном поступлении воздуха в клетчатку средостения он в первую очередь распространяется на шею, приводя к развитию подкожной эмфиземы (смотри полный свод знаний). В случае прорыва воздуха через тонкие или повреждённые плевральные листки возможно развитие одностороннего или даже двустороннего пневмоторакса. Иногда воздух по околососудистым клетчаточным пространствам проникает в полость перикарда (смотри полный свод знаний Пневмоперикард). В результате распространения воздуха в тканях и полостях образуются скопления его уже независимо от границ анатомических областей - так называемый общая интерстициальная эмфизема.

Клинические, проявления Пневмомедиастинум зависят от возраста (у детей расстройства дыхания и кровообращения более выражены), объёма и скорости поступления воздуха или другого газа в средостение, а также от характера патологический процесса, вызвавшего Пневмомедиастинум При медленном поступлении небольших количеств воздуха клинические, симптомов может не быть, и Пневмомедиастинум выявляется только при рентгенологическое исследовании. В более выраженных случаях больные жалуются на чувство давления или боли в груди, одышку, осиплость голоса. Наблюдаются вынужденное сидячее положение, цианоз, тахикардия, аритмия, повышение или понижение АД, ослабление сердечного толчка и тонов, исчезновение сердечной тупости, крепитация в надключичных областях. Тяжёлые формы Пневмомедиастинум обычно сопровождаются большой подкожной эмфиземой, пневмотораксом, интерстициальной эмфиземой.

В диагностике Пневмомедиастинум основное значение имеет рентгенологическое исследование. На прямой рентгенограмме грудной клетки в средостении отчётливо определяется газ, раздвигающий плевральные листки и очерчивающий органы средостения.

Специального лечения лёгких форм Пневмомедиастинум не требуется, так как воздух постепенно всасывается. В тяжёлых случаях выбор лечебный мероприятий определяется главным образом основной причиной Пневмомедиастинум При угрожающей ситуации, вне зависимости от причины Пневмомедиастинум, необходимо обеспечить эвакуацию воздуха из средостения. Для этого над яремной вырезкой грудины делают поперечный разрез длиной 3- 5 сантиметров, проникают позади рукоятки грудины в пропитанную воздухом клетчатку средостения и вводят в неё толстый дренаж с множественными боковыми отверстиями. Дренаж соединяют с системой постоянной аспирации (смотри полный свод знаний Аспирационное дренирование).

Эмфизема средостения (пневмомедиастинум)

n Эмфизема средостения представляет реальную опасность в связи с возможностью развития острой сердечно-сосудистой недостаточности (сдавление полых вен) и экстраперикардиальной тампонады сердца.

n Возможна при повреждениях трахеи, крупных бронхов, пищевода, реже при пневмотораксе.

n Клинически проявляется подкожной эмфиземой в области яремной вырезки и на шее, откуда симметрично распространяется на обе половины тела. Диагноз верифицируется рентгенологически.

n Необходимо устранение причины медиастинальной эмфиземы и рентгенологический контроль. Обязательна антибактериальная терапия. При нарастающей и напряженной эмфиземе средостения показана экстренная надгрудинная медиастинотомия и дренирование переднего средостения.

Обезболивание - местная анестезия

Положение больного - на спине с валиком под верхней частью грудной клетки.

Поперечный разрез кожи длиной 4см на 1см выше рукоятки грудины. Рассекают подкожную клетчатку, поверхностную и вторую фасции. Указательный палец хирурга вводится в межапоневротическое позадигрудинное пространство и проводится по задней поверхности грудины как можно глубже, осторожно разрыхляя клетчатку переднего средостения вдоль трахеи. При необходимости выполняется медиастиноскопия. В созданный канал вводится дренаж диаметром 10-1Змм, подключается на активную аспирацию.

Гемоторакс может быть следствием повреждения сосудов грудной стенки и легкого, или реже, ранением сердца, аорты, полых и легочных вен.

Аускультативно дыхание на стороне поражения резко ослаблено или не проводится, перкуторно - притупление. Общее состояние определяется объемом и интенсивностью кровопотери.

Наличие и объем гемоторакса верифицируются рентгенологически:

Малый гемоторакс - жидкость в синусе (до 500мл крови).

Средний гемоторакс - жидкость до середины лопатки (500-1000мл крови).

Большой гемоторакс - жидкость выше середины лопатки (более 1000мл крови).

Гемоторакс

Нередко диагностируется гемопневмоторакс . В случаях гемоторакса и гемопневмоторакса особенности лечения зависят от тяжести состояния пострадавшего, объема кровопотери. До операции плевральная полость дренируется 13мм дренажем в 6 межреберье по среднеподмышечной линии.

При большом гемотораксе независимо от механизма травмы показана экстренная торакотомия.

При малом и среднем гемотораксе при ранении груди выполняется экстренная торакоскопия.

При малом и среднем гемотораксе при тупой травме груди проводят активную аспирацию по плевральному дренажу. При продолжающемся внутриплевральном кровотечении с интенсивностью более 300 мл/час показами экстренная торакоскопия (не учитывается кровь, эвакуированная сразу придренировании!). Для диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения используют пробу Рувилуа-Грегуара (кровь из плевральной полости свертывается in vitro при продолжающемся кровотечении и не свертывается при остановившемся) и сопоставление гемоглобина крови из плевральной полости и периферической крови.



Нарушение бронхиальной проходимости

Причинами обструкции дыхательных путей при травме груди скопление секрета или крови и попадание инородных тел в дыхательные пути, травмы челюстей и повреждения гортани.

Повреждение легкого сопровождается кровохарканьем или легочным кровотечением, интенсивность которого обычно незначительна. Однако при переломах ребер из-за болей ограничиваются дыхательные движения и кашлевой рефлекс. В результате в просвете бронхов скапливаются кровь и мокрота, что приводит к обтурации бронха и ателектазу сегмента, доли или всего легкого.

Обеспечение проходимости трахеобронхиального дерева (санационные бронхоскопиии, трахеостома, ИВЛ, бронхолитики, ингаляции, дыхательная гимнастика и т.д.) - одна из основных задач на всех этапах лечения по­
страдавших с травмой груди.

Ушиб сердца

Механизм травмы - прямой удар в область грудины.

Диагноз основывается на наличии аритмии, данных ЭКГ, уровне сердечных ферментов, данных эхокардиографии.

Лечение проводится по программе лечения острого инфаркта миокарда. При ушибе сердца со склонностью к гипотензии выполнение операций, за исключением экстренных операций по витальным показаниям, должно быть отсрочено до стабилизации сердечной деятельности.

Ушибы легкого

Представляют собой кровоизлияние в паренхиму легкого и выявляются при рентгенографии в 1 сутки после травмы (чем отличаются от РДСВ и "посттравматической пневмонии"). Часто локализованы в одном сегменте или доле легкого, при лечении регрессируют в течение 4-7 суток.

Всегда требуют стационарного лечения в условиях хирургического или реанимационного отделения, часто осложняясь отеком легкого или развитием внутрилегочной гематомы. Лечение консервативное.

Назначаются санационные бронхоскопии, стероидные гормоны, витамины С и Р, антигистаминные препараты, антибиотики, бронхолитики (эуфиллин), диуретики, сердечные гликозиды, анальгетики, белковые препараты дезагреганты (реополиглюкин), ингаляции бикарбоната натрия с протеолитическими ферментами 3-4 раза в сутки

Ушибы легкого

В случаях быстрого нарастания дыхательных расстройств переходят на ИВЛ.

Гематомы легкого, возникшие после ранения лечатся также, как и ушиб легкого. Оперативное лечение показано редко, только в случае больших нарастающих внутрилегочных гематом.

Ушиб грудной клетки

Больные с ушибами и гематомами мягких тканей груди, локальными разрывами мышц без повреждения костного каркаса в стационарном лечении не нуждаются. Назначают анальгетики в сочетании при необходимости с межреберной новокаиновой блокадой.

При сильном сдавлении грудной клетки между твердыми предметами возникает своеобразная форма травмы груди, называемая травматической асфиксией. Пострадавший имеет вид больных, перенесших удушье: отмечается синюшность и одутловатость лица и шеи, множественные точечные кровоизлияния на коже лица и шеи, слизистых полости рта и склере глазных яблок. Жалобы на шум в ушах, боли в области затылка, осиплость голоса. В тяжелых случаях наблюдается кровохарканье, кровотечение из носа и ушей, нарушение дыхания, потеря сознания. Лечение в реанимационном отделении

Переломы ребер

Жалобы на боли, усиливающиеся при дыхании и изменении положения тела. При обследовании - локальная болезненность, крепитация, деформация. Диагноз может быть подтвержден рентгенологически.

При одиночных переломах ребер выполняют межреберную спирт-новокаиновую блокаду мест переломов - в межреберья ниже и выше зоны перелома по нижнему краю ребра и непосредственно в гематому вводится 5мл спиртновокаинового раствора (20мл 0,5% новокаина + 4мл 96% спирта). Адекватное обезболивание ненаркотическими анальгетиками. При недостаточном обезболивании выполняют паравертебральную блокаду. Дыхательная гимнастика, стимуляция кашля и глубокого дыхания с первых дней. Отхаркивающие препараты. Иммобилизация грудной клетки не показана. Наркотические анальгетики не назначают. При явлениях ателектаза легкого выполняют санационную бронхоскопию.

При множественных переломах ребер клинически необходимо решить вопрос о сохранности каркасности грудной клетки и стабильности перелома. При переломах ребер по двум линиям и окончатых, перелом нестабилен, возникает парадоксальная подвижность фрагмента грудной клетки (западает на вдохе).

Переломы ребер

Возможно возникновение тяжелой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, при этом необходимо решать вопрос о переводе пострадавшего на ИВЛ с ПДКВ (в т.ч. с целью внутренней пневматически стабилизации перелома до операции). В этой группе больных показано раннее наложение трахеостомы (на 2-3 сутки ИВЛ). Осуществляются санационные бронхоскопии Нестабильные переломы ребер фиксируются оперативно в экстренном порядке после выведения больного из шока Накладывают наружную шинирующую пластину с подшиванием ее к флотирующему фрагменту, скелетное вытяжение или при выраженном смещении отломков ребер выполняют их остеосинтез. Все операции проводят экстро- плеврально.

При окончатых переломах под нестабильным фрагментом часто локализуется ушиб легкого. У больных с тупой травмой груди и переломами VlII-XI ребер всегда необходимо помнить о возможности травмы селезенки и диафрагмы.

Перелом ключицы

При переломе ключицы рука висит, область ключицы деформирована активные движения невозможны, пальпация области перелома болезненнее возможно выявление крепитации. Лечение проводится наложением повязки Дезо или фиксацией плечевого пояса кольцами.

Если имеется выраженное угловое смещение отломков или захождение их по длине, то необходима закрытая репозиция под местной анестезией.

При значительном расхождении отломков показан остеосинтез. Необходимо помнить, что перелом ключицы может привести к травме подключичной вены. Лечение перелома ключицы проводит травматолог.

Ранение легкого

При небольших поверхностных ранах легкого ушивают их отдельными П-образными узловыми швами тонкими нитями на крутой круглой игле с захватом ткани легкого до дна раны. Швы не следует затягивать слишком туго,чтобы не наступило прорезывание тканей легкого.

При больших ранах очень экономно иссекают нежизнеспособную ткань, проводят тщательный гемостаз, лигируют все видимые зияющие бронхи, рану ушивают отдельными узловыми швами с захватом дна раны.

При больших рваных ранах, обширном размозжении выполняют клиновидную резекцию легкого. Накладывают два изогнутых зажима навстречу друг другу, изолируя намеченный для резекции участок легкого, и иссекают его. Зажимы не снимают, а выше них накладывают матрацные кетгутовые швы. После этого зажимы снимают. Если швы герметичны и кровотечения нет, операцию на этом заканчивают. При наличии кровотечения и поступления воздуха накладывают второй ряд кетгутовых швов (непрерывно).

Ранение легкого

При значительных повреждениях легкого выполняют лобэктомию или пневмонэктомию.

Показанием к лобэктомии являются: обширные разрушения доли, повреждение аэрирующего долевого бронха, повреждение или перевязка долевого венозного ствола.

Показанием к пульмонэктомии являются: обширное разрушение легкого, повреждение элементов корня с нарушением аэрации и кровоснабжения, которые невозможно устранить на операции большое несоответствие объема остающейся неповрежденной легочной ткани объему плевральной полости.

В конце операции обязательно расправляют легкое под визуальным контролем, осуществляют проверку на аэростаз. При ранении легкого операция заканчивается дренированием плевральной полости двумя дренажами. Кровотечение из раны сосудов корня легкого временно останавливают пальцевым прижатием с последующим ушиванием раневого дефекта атравматической нитью.

Кровотечения из грудной клетки

Источником кровотечения из грудной стенки чаще являются межреберные и внутренние грудные сосуды. Кровотечение обычно внутриплевральное проявляется гемотораксом.

При торакоскопии кровотечение останавливают электрокоагуляцией и клипированием.

При торакотомии в случаях кровотечения из межреберных артерий их центральные и периферические концы прошивают и перевязывают лигатурами.

Ранение сердца

Ранение сердца обычно проявляется большим гемотораксом или тампонадой сердца.

Рентгенологически отмечается расширение тени сердца, сглаживание его контуров. На ЭКГ часто отмечается снижение вольтажа зубцов, очаговые инфарктоподобные изменения, нарушения проводимости.

При подозрении на ранение сердца показана экстренная торакотомия.

При локализации раны в проекции сердца без клинико-рентгенологических признаков его ранения показана экстренная торакоскопия.

Пункция перикарда

Обезболивание - местная анестезия.

Положение больного - лежа, с приподнятым головным концом кровати. На 5мм левее верхушки мечевидно­го отростка вводится инъекционная игла и продвигается вглубь грудной клетки под углом 450 к поверхности грудной клетки, кзади, в направлении левого плечевого сустава, постоянно поддерживая разрежение в шприце. После попадания иглы в полость перикарда эвакуируют кровь.

Удаление всего 10-20 мл крови с помощью пункции перикарда может спасти жизнь пострадавшего.

Ушивание ранений сердца

После торакотомии осматривают перикард, ориентируясь в локализации раны, и рассекают его длинным продольным разрезом параллельно и кпереди от диафрагмального нерва. Удаляют из его полости кровь и сгустки.

Осмотр сердца производят подведя под него ладонь левой руки. Находят рану миокарда и временно останавливают кровотечение большим пальцем левой руки. На рану сердца накладывают П-образный шов нерассасывающийся атравматической нитью на круглой игле, захватывая всю толщу сердечной стенки. Вкол и выкол иглы производят на расстоянии 6-8 мм от крае раневого отверстия, швы завязывают избегая их прорезывания. В шов мож­но захватить перикард. В шов не должны захватываться коронарные сосуды. Полость перикарда промывают теплым раствором NaCl, на его стенки накладывают редкие швы.

Тампонада сердца может быть и при поверхностном ранении миокарда и при изолированном ранении перикарда. В послеоперационном периоде необходимо мониторирование ЭКГ и ведение больного совместно с кардиологом. При клинико-рентгенологической картине ранения сердца и двустороннем гемотораксе целесообразен продольный стернотомический доступ.

Повреждение аорты

Механизмы - падение с высоты, автотравма, ранение. Пострадавший в тяжелом геморрагическом шоке.

Рентгенологически - большой левосторонний гемоторакс, расширение тени средостения, смещение трахеи и пищевода вправо, размытость тени аортальной дуги, часто переломы 1-го и 2-го ребер.

Показана экстренная торакотомия. Разрыв чаще всего происходит на месте артериальной связки, чуть дальше подключичной артерии. Выполняется ушивание дефекта или протезирование аорты..

Повреждение трахеобронхиального дерева необходимо заподозрить у пострадавшего с выраженной дыхательной и сердечнососудистой недостаточностью при наличии выраженной нарастающей эмфиземы средостении
мягких тканей, кровохаркания, пневмоторакса (особенно напряженного) и признаках тампонады сердца (экстраперикардиальной).

Диагноз верифицируется при экстренной фибробронхоскопии

Повреждение грудного отдела трахеи и главных бронхов

Показана экстренная надгрудинная медиастинотомия с дренированием переднего средостения, перевод больного на ИВЛ (интубация или трахеостомия), оперативное лечение после стабилизации состояния пострадавшего. На краевые или щелевые дефекты накладывают узловые синтетические швы.

В случаях обширных повреждений трахеи или крупных бронхов производят экономную клиновидную или циркулярную резекцию пораженных участков и накладывают герметичный анастомоз отдельными узловыми синтетическими нитями на атравматической игле. Линию сформированного анастомоза прикрывают свободным лоскутом плевры, фиксируя ее 2-3 швами.

Трахеобронхиальные повреждения обычно сочетаются с травмой сердца, крупных сосудов, пищевода.

Повреждения пищевода

Повреждения пищевода обычно выявляются при торакотомии, однако их можно подозревать при нарастающей эмфиземе средостения, обычно сочетающейся с левосторонним гемо- и пневмотораксом, выделении слюны или частиц пищи по плевральному дренажу, симптомах медиастинита.

Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием с водорастворимым контрастом и эзофагоскопией. При верификации диагноза показана экстренная торакотомия.

Небольшие раны после экономного иссечения явно нежизнеспособных тканей ушивают однорядными не очень частыми швами на атравматической игле. Швы накладывают в продольном направлении. Линию швов прикрывают лоскутом медиастинальной плевры. Дренируют средостение и плевральную полость. Проводят тонкий зонд для энтерального питания.

При больших рваных ранах и в случаях значительных повреждений грудного отдела пищевода показана резекция пищевода с наложением, ззофагостомы и гастростомы.

Абсолютные признаки ТАР: выпадение через торакальную рану органов брюшной полости, истечение через нее кишечного содержимого, желчи, мочи

Вероятные признаки ТАР: локализация наружных ран (ранение грудной клетки ниже YI ребра, эпигастральной области и подреберий, верхних отделов поясничной области), траектория раневого канала, рентгенологические признаки перемещения органов брюшной полости в грудную.

При левосторонних ТАР чаще повреждаются: селезенка, желудок, толстая кишка, левая почка, тонкая кишка, левая доля печени, поджелудочная железа. При правосторонних ТАР чаще повреждается печень. Из органов грудной полости чаще всего повреждается легкое, реже другие органы.

Для выбора правильной тактики необходимо оценить преобладание симптоматики повреждений органов грудной клетки или органов брюшной полости.

Тактика при торакоабдоминальных ранениях

При преобладании симптоматики повреждений внутрибрюшных органов (внутрибрюшное кровотечение, перитонит) операцию начинают с лапаротомии (при необходимости выполнив дренирование плевральной полости), затем решают вопрос о необходимости торакоскопии или торакотомии.

При преобладании симптоматики повреждений внутригрудных органов выполняют торакотомию. Для исключения внутрибрюшных повреждений в этой ситуации применяют лапароцентез (диагностический перитонеальный лаваж) или лапароскопию. Устраняют повреждения органов груди, ушивают рану диафрагмы. При наличии ранения диафрагмы слева выполняют лапаротомию, при этом торакотомная рана и ранение диафрагмы предварительно ушивается. При наличии ранения диафрагмы справа возможно ушивание ранения печени и диафрагмы из плевральной полости и выполнение лапа­роскопии. Рана диафрагмы ушивается, независимо от ее размеров, двух­рядными отдельными швами из нерассасывающимися материала.

При равнозначной симптоматике повреждения как органов грудной, так и органов брюшной полости преимущественно выполняют лапаротомию с предварительным дренированием плевральной полости, затем при необходимости - торакотомию.

Применение тораколапаротомического доступа с пересечением ребер­ной дуги и торакофренолапаротомии недопустимо.

Основные принципы ведения больных с торакальной травмой

Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей
(катетерная и бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева, бронхолитики)

Устранение пневмоторакса и гемоторакса

Устранение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, шока

Герметизация и стабилизация грудной стенки

Ингаляция увлажненного кислорода

Эффективное обезболивание (анальгетики, блокады)

Адекватное дренирование плевральной полости

Восполнение кровопотери и ОЦК, в т.ч. реинфузия крови

Антибактериальная терапия

Правильная оценка необходимости операции

Профилактика легочных осложнений (ингаляции, дыхательная и лечебная гимнастика, перкуссионный и постуральный дренаж)

Предоперационная подготовка

С целью уменьшения функциональных расстройств и возможно быстрого выведения пострадавших из шока в порядке предоперационной подготовки всегда оправдана (за исключением массивного внутриплеврального
кровотечения) кратковременная противошоковая терапия, осуществляемая на операционном столе одновременно с подготовкой к операции. Она
проводиться по общим принципам ведения больных с торакальной травмой.