Главная > Пролактин > Методы исследования и собенности сердца у детей. Пальпация сердца, верхушечный и сердечный толчок: определение, норма и патология


Методы исследования и собенности сердца у детей. Пальпация сердца, верхушечный и сердечный толчок: определение, норма и патология




Клиническое обследование сердечно-сосудистой системы ребёнка проводится по следующему плану:

1. Сбор анамнеза (жизни, генеалогического, болезни) и жалоб больного.

2. Общий осмотр ребенка, прицельный осмотр области сердца и периферических сосудов.

3. Пальпация области сердца и верхушечного толчка.

4. Перкуссия относительной и абсолютной сердечной тупости.

5. Аускультация сердца.

6. Оценка пульса.

7. Измерение артериального давления на руках и ногах, аускультация крупных сосудов.

8. Проведение функциональных проб и их оценка.

9. Оценка результатов инструментальных методов исследования (ЭКГ и ФКГ).

Алгоритм сбора анамнеза (жизни, генеалогического, болезни) представлен в теме практического занятия № 1.

Общий осмотр включает оценку:

Общего состояния ребенка, его положения (свободное, активное);

Показателей физического развития (зависят от индивидуальной конституции родителей, их возраста),

Кожных покровов и видимых слизистых, их цвета (бледно-розовый, смуглый - в зависимости от индивидуальных особенностей и национальности ребенка).

Прицельный осмотр включает визуальную оценку области сердца и крупных сосудов (сонных артерий). При осмотре области сердца определяются:

Сердечный толчок - сотрясение грудной клетки в области сердца, обусловленное сокращениями всего сердца и главным образом прилегающего к грудной клетке правого желудочка. Сердечный толчок может быть видимым у здоровых детей со слабо выраженной подкожно-жировой клетчаткой.

Верхушечный толчок - периодическое ритмическое выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы; виден ли он, и если виден, то в каком межреберье, по какой или вблизи какой из основных опознавательных линий (средне-ключичной, передней аксиллярной, парастернальной). Оценивается высота верхушечного толчка, которая характеризуется амплитудой колебаний в области толчка. Различают высокий и низкий толчки. Усиление верхушечного толчка возможно у детей с астеническим телосложением, ослабление - при избыточном отложении подкожно-жировой клетчатки. У здоровых детей верхушечный толчок всегда положителен.

При осмотре сонных артерий видимой пульсации не обнаруживается.

Пальпация области сердца осуществляется ладонью правой руки, обращенной основанием кисти к грудине. При этом можно оценить выраженность или отсутствие сердечного толчка.

Пальпация верхушечного толчка начинается всей рукой врача, основание которой располагается на грудине, а пальцы - в области верхушечного толчка. Затем - верхушечный толчок ощупывается слегка согнутыми указательным, средним и 4-м пальцами. Пальпаторно определяются свойства верхушечного толчка: локализация, площадь, сила.

При определении локализации верхушечного толчка необходимо указать межреберье, в котором он прощупывается (в 4 - у детей до одного года, в 5 - у детей старше года), его отношение к левой срединно-ключичной линии (на ней, кнутри, кнаружи от нее, на сколько сантиметров).

Площадь верхушечного толчка у здорового ребенка составляет 1-2 см 2 . Сила верхушечного толчка определяется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Различают толчки умеренной силы, сильные и слабые.

Перкуссия. Методом перкуссии определяют величину, положение, конфигурацию сердца. Различают границы относительной (истинные границы сердца) и абсолютной (не прикрытой легкими) тупости сердца.

Техника определения границ относительной тупости сердца. Перкуссию проводят при вертикальном или (если ребенок не может стоять) горизонтальном положении ребенка. Палец-плессиметр плотно прижимается к грудной клетке параллельно определяемой границе сердца, и наносится перкуторный удар пальцем по пальцу. Применяется перкуссии средней силы и тишайшая. Отметка границы сердца проводится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.

Порядок перкуссии: сначала определяется правая, затем верхняя и левая границы сердца.

Определение правой границы относительной тупости сердца начинается с определения границы печеночной тупости путем перкуссии по среднеключичной линии. Палец-плессиметр ставят параллельно ребрам, перкуссия проводится по межреберьям от 2 ребра до верхней границы печеночной тупости. Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше печеночной тупости и располагают его параллельно правой определяемой границе сердечной тупости. Нанося перкуторный удар средней силы, перемещают палец-плессиметр по межреберному промежутку по направлению к сердцу.

Определение верхней границы относительной тупости сердца: перкуссия проводится по левой парастернальной линии сверху вниз, начиная с 1 межреберья до появления укорочения перкуторного звука.

Определение левой границы относительной тупости сердца проводится в том межреберье, где располагается верхушечный толчок. Палец-плессиметр прижимают боковой поверхностью к грудной клетке по средней подмышечной линии параллельно искомой границе сердца и постепенно передвигают по направлению к сердцу до появления притупления. Перкуторный удар наносят спереди назад, чтобы не захватить боковой профиль сердца.

Определение границ абсолютной тупости сердца производят по тем же правилам, применяя тишайшую перкуссию, в том же порядке - правую, левую, а затем верхнюю границы.

Т аблица 11

Перкуторные границы сердечной тупости у здоровых детей разных возрастов [Молчанов В. И., 1970]

Граница Возраст детей
До 2 лет 2-6 лет 7-12 лет
Относительная сердечная тупость
Правая По правой парастернальной линии На 2-1 см кнутри от парастернальной линии На 0,5-1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя 2 ребро 2 межреберье 3 ребро
Левая 2-1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии По левой средне-ключичной линии На 1 см кнутри от средне-ключичной линии
6-9 8-12 9-14
Абсолютная сердечная тупость
Правая Левый край грудины
Верхняя 3 ребро 3 межреберье 4 ребро
Левая По наружному ободку околососкового кружка По средне-ключичной (сосковой) линии Кнутри от средне-ключичной линии
Поперечник области притупления (см) 2-3 5-5,5

Для определения правой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят на расстоянии 1-2 см от правой границы относительной тупости параллельно правому краю грудины и передвигают его кнутри до появления абсолютно тупого звука. Отметку границы делают по краю пальца, обращенному к границе относительной тупости.

Для определения левой границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят параллельно левой границе сердца в зоне относительной тупости, несколько кнаружи от нее, и перкутируют, передвигая палец до появления тупого звука. Отметку границы наносят по наружному краю пальца.

При определении верхней границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят на верхнюю границу относительной сердечной тупости у края грудины параллельно ребрам и спускаются вниз до появления тупого звука.

Границы сердечной тупости у здоровых детей разных возрастных групп представлены в таблице 11.

Поперечник сердца - это расстояние от правой до левой границы относительной тупости, определяемое в сантиметрах.

У детей первого года жизни поперечник сердца составляет 6-9 см, у детей 2-4 лет 8-12 см, у детей дошкольного и школьного возраста 9-14 см.

Аускультация сердца у детей младшего возраста проводится в положении лежа с разведенными и фиксированными («кольцом» согнутых пальцев рук помогающего при обследовании) или в положении сидя с разведенными в стороны руками ребенка.

У детей старшего возраста аускультация проводится в различных положениях (стоя, лежа на спине, левом боку).

Во время деятельности сердца возникают звуковые явле­ния, которые называются сердечными тонами.

I тон обусловлен захлопыванием митрального и трикуспидального клапанов, колебаниями миокарда, начальных отделов аорты и легочного ствола при растяжении их кровью, а также колебаниями, связанными с сокращением предсердий.

II тон образуется за счет колебаний, возникающих в начале диастолы при захлопывании полулунных створок клапана аорты и легочного ствола за счет колебания стенок начальных отделов этих сосудов.

Звучность тонов меняется в зависимости от близости расположения фонендоскопа к клапанам - источникам звукообразования.

Общепринятые точки и порядок аускультации

1. Область верхушечного толчка – выслушиваются звуковые явления при закрытии митрального клапана, поскольку колебания хорошо проводятся плотной мышцей левого желудочка и верхушка сердца во время систолы ближе всего подходит к передней грудной стенке.

2. 2 межреберье справа у края грудины - выслушивание звуковых явлений с клапанов аорты, где она очень близко подходит к передней грудной стенке.

3. 2 межреберье слева от грудины - выслушивание звуковых явлений с полулунных клапанов легочной артерии.

4. У основания мечевидного отростка грудины - выслушивание звуковых явлений с трехстворчатого клапана.

5. Точка Боткина - Эрба (место прикрепления 3-4 ребер слева к грудине) - выслушивание звуковых явлений с митрального и аортального клапанов.

У детей дошкольного возраста лучше выслушивать сердце в период задержки дыхания, так как дыхательные шумы могут мешать аускультации сердца.

При аускультации сердца следует сначала оценить правильность ритма, затем звучание тонов, их соотношение в разных точках аускультации (I тон следует после продолжительной паузы сердца и совпадает с верхушечным толчком. Пауза между I и II тонами короче, чем между II и I).

Звуковые явления в различных точках аускультации следует изображать графически.

У верхушки сердца и основания мечевидного отростка у детей всех возрастных групп I тон громче, чем II, только в первые дни жизни они почти одинаковы.

У детей первого года жизни I тон на аорте и легочной ар­терии громче, чем II, что объясняется низким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов. К 12- 18 месяцам сила I и II тонов у основания сердца сравнивается, а с 2-3 лет начинает превалировать II тон.

В точке Боткина сила I и II тонов приблизительно одинакова.

Исследование пульса

Учитывая лабильность пульса у детей (при крике, волнении он учащается на 20-100%), рекомендуется считать его либо в начале, либо в конце обследования, а у детей младшего возраста и очень беспокойных детей - во время сна. Исследуется пульс на лучевой, височной, сонной, бедренной, подколенной и артерии тыла стопы.

Пульс на a. radialis следует ощупывать одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование можно проводить на одной руке. Кисть ребенка захватывается правой рукой врача в области лучезапястного сустава с тыльной стороны. Пальпация артерии проводится средним и указательным пальцами правой руки.

На височной артерии пульс исследуется прижатием артерии к кости указательным и средним пальцами.

При беспокойстве ребенка и затруднении пальпации на руке пульс исследуется на бедренной и подколенной артериях в вертикальном и горизонтальном положении ребенка. Ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке, в месте выхода артерий из-под пупартовой связки и в подколенной ямке.

Пальпацию сонных артерий осуществляют мягким надавливанием на внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща гортани.

Пульс на a. dorsalis pedis определяется при горизонтальном положении ребенка. Второй, третий и четвертый пальцы врача помещаются на границе дистальной и средней трети стопы.

Характеризуются следующие свойства пульса: частота, ритм, напряжение, наполнение, форма.

Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее одной минуты. Частота пульса меняется в зависимости от возраста ребенка

Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами. В норме пульс ритмичен, пульсовые волны следуют через равные промежутки времени.

Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить для сдавливания пальпируемой артерии. Различают напряженный, или твердый (pulsus durus), и напряженный, мягкий, пульс (p. mollis).

Наполнение пульса определяется количеством крови, образующим пульсовую волну. Исследуется пульс двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление прекращают и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. Различают полный пульс (p. pie nus) - артерия имеет нормальное наполнение -и пустой (p. vacuus) - наполнение меньше обычного.

Величина пульса определяется на основании суммарной оценки наполнения и напряжения пульсовой волны. По ве­личине пульс делят на большой (p. magnus) и малый (р. рагvus).

Форма пульса зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы. При ускорении нарастания пульсовой волны пульс приобретает как бы скачущий характер и называется скорым (p. celer); при замедлении нарастания пульсовой волны пульс называется медленным (p. tardus).

Правила измерения АД

Перед измерением АД пациенту необходимо отдохнуть в течение 5 минут.

Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Непосредственно в комнате, где проводится измерение АД, должны быть кушетка, стол, место для исследователя, стул для пациента с прямой спинкой и, по возможности, регулируемой высотой сиденья, или приспособления для поддержания руки пациента на уровне сердца. Во время измерения пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, не скрещенными ногами, не менять положения и не разговаривать на протяжении всей процедуры измерения АД.

Измерение артериального давления должно проводиться не раньше, чем через 1 час после приема пищи, употребления кофе, прекращения физических нагрузок, пребывания на холоде и контрольных работ в школе.

Плечо пациента должно быть освобождено от одежды, рука должна удобно лежать на столе (при измерении АД в положении сидя) или на кушетке (при измерении АД в положении лёжа), ладонью кверху. При измерении АД на руках манжета накладывается на 2 см выше локтевого сгиба, при этом под манжету можно свободно подвести палец.

При измерении АД на нижних конечностях ребёнок лежит на животе, а манжета накладывается на бедро так, чтобы нижний край манжеты был на 2-2,5 см выше подколенной ямки. Стетоскоп прикладывается к подколенной ямке (области подколенной артерии)

Повторные измерения проводятся не ранее, чем через 2-3 минуты после полного выпускания воздуха из манжеты.

Пальпация области сердца дает возможность лучше охарактеризовать верхушечный толчок сердца , выявить сердечный толчок, оценить видимую пульсацию или обнаружить ее, выявить дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»).

Для определения верхушечного толчка сердца правую руку ладонной поверхностью кладут на левую половину грудной клетки больного в области от пригрудинной линии до передней подмышечной между III и IV ребрами (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). При этом основание кисти должно быть обращено к грудине. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем, не отрывая руки, - мякотью концевой фаланги пальца, поставленного перпендикулярно к поверхности грудной клетки (рис. 38).

Рис. 38. Определение верхушечного толчка:
а - ладонной поверхностью кисти;
б - концевой фалангой согнутого пальца.

Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха. При этом сердце более тесно прилегает к грудной стенке, что наблюдается и в положении больного на левом боку (в случае поворота на левый бок сердце смещается влево примерно на 2 см, что нужно учитывать при определении местоположения толчка).

При пальпации обращают внимание на локализацию, распространенность, высоту и резистентность верхушечного толчка.

В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Смещение его может вызывать повышение давления в брюшной полости, приводящее к повышению стояния диафрагмы (при беременности, асците, метеоризме, опухоли и т. д.). В таких случаях толчок смещается вверх и влево, так как сердце совершает поворот вверх и влево, занимая горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы вследствие понижения давления в брюшной полости (при похудании, висцероптозе, эмфиземе легких и т. д.) верхушечный толчок смещается вниз и кнутри (вправо), поскольку сердце поворачивается вниз и вправо и занимает более вертикальное положение.

Повышение давления в одной из плевральных полостей (при экссудативном плеврите, одностороннем гидро-, гемо- или пневмотораксе) вызывает смещение сердца и, следовательно, верхушечного толчка в противоположную от процесса сторону. Сморщивание легких в результате разрастания соединительной ткани (при обтурационном ателектазе легких, бронхогенном раке) вызывает смещение верхушечного толчка в больную сторону. Причина этого в понижении внутригрудного давления в той половине грудной клетки, где произошло сморщивание.

При увеличении левого желудочка сердца верхушечный толчок смещается влево. Это наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана, артериальной гипертонии, кардиосклерозе. При недостаточности аортального клапана или сужении аортального отверстия толчок может смещаться одновременно влево (вплоть до подмышечной линии) и вниз (до VI - VII межреберья). В случае расширения правого желудочка толчок может смещаться тоже влево, поскольку левый желудочек оттесняется расширенным правым в левую сторону. При врожденном аномальном расположении сердца справа (декстракардия) верхушечный толчок наблюдается в V межреберье на расстоянии 1 -1,5 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.

При резко выраженном выпотном перикардите и левостороннем экссудативном плеврите верхушечный толчок не определяется.

Распространенность (площадь) верхушечного толчка в норме составляет 2 см 2 . Если площадь его меньше, он называется ограниченным, если больше - разлитым.

Ограниченный верхушечный толчок отмечается в тех случаях, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (бывает при эмфиземе легких, при низком стоянии диафрагмы).

Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров сердца (особенно левого желудочка, что бывает при недостаточности митрального и аортального клапанов, артериальной гипертонии и др.) и встречается тогда, когда оно большей своей частью прилегает к грудной клетке. Разлитой верхушечный толчок возможен также при сморщивании легких, высоком стоянии диафрагмы, при опухоли заднего средостения и др.

Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной стенки в области верхушки сердца. Различают высокий и низкий верхушечные толчки, что находится в обратно пропорциональной зависимости от толщины грудной стенки и расстояния от нее до сердца. Высота верхушечного толчка находится в прямой зависимости от силы и быстроты сокращения сердца (возрастает при физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе).

Резистентность верхушечного толчка определяется плотностью и толщиной сердечной мышцы, а также силой, с которой она выпячивает грудную стенку. Высокая резистентность является признаком гипертрофии мышцы левого желудочка, чем бы она ни была обусловлена. Резистентность верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующий палец, и силой, которую надо приложить для его преодоления. Сильный, разлитой и резистентный верхушечный толчок при пальпации дает ощущение плотного, упругого купола. Поэтому он называется куполообразным (приподнимающим) верхушечным толчком. Такой толчок является характерным признаком аортального порока сердца, т. е. недостаточности аортального клапана или сужения аортального отверстия.

Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV-V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка.

Большое диагностическое значение имеет симптом «кошачьего мурлыканья» : дрожание грудной клетки напоминает мурлыкание кошки при ее поглаживании. Оно образуется при быстром прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего возникают ее вихревые движения, передающиеся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки. Для выявления его необходимо положить ладонь на те места грудной клетки, где принято выслушивать сердце. Ощущение «кошачьего мурлыканья», определяемое во время диастолы на верхушке сердца, является характерным признаком митрального стеноза, во время систолы на аорте - аортального стеноза, на легочной артерии - стеноза легочной артерии или незаращения боталлова (артериального) протока.

На английском:

Закладка сердца и крупных сосудов происходит на 3-й неделе эмбриональной фазы, первое сокращение сердца - на 4-й неделе; прослушивание сердечных тонов через брюшную стенку матери возможно с IV месяца беременности.

Внутриутробное кровообращение. Обогащенная кислородом кровь поступает из плаценты через венозный (аранциев) проток в нижнюю полую вену и смешивается там с венозной кровью, оттекающей от нижних конечностей. Большая часть этой смешанной крови благодаря специальной заслонке нижней полой вены (евстахиева заслонка) в правом предсердии направляется через овальное окно в левое предсердие, левый желудочек, а оттуда в аорту и через подключичные артерии к мозгу и верхним конечностям.

Венозная кровь из верхней половины тела направляется в правый желудочек, затем через легочную артерию и артериальный проток - в нисходящую аорту. Таким образом, мозг и печень получают наиболее, а нижние конечности - наименее богатую кислородом кровь. После рождения ребенка венозный проток и пупочные сосуды запустевают, зарастают к концу 2-й недели жизни и превращаются соответственно в круглую связку печени и гепатоумбиликальные связки. Артериальный проток, а вслед за ним и овальное окно закрываются на 6-8-й неделе, а иногда на 3-4-м месяце жизни.


Сердце.

У новорожденного относительно велико и составляет приблизительно 0,8% от массы тела (к 3 годам и во все последующие периоды - около 0,5%). Наиболее интенсивное увеличение массы и объема сердца (преимущественно за счет длины) происходит в первые годы жизни и подростковом возрасте. Однако во все периоды детства увеличение объема сердца отстает от роста тела в целом. Кроме того, отделы сердца увеличиваются неравномерно: до 2 лет наиболее интенсивно растут предсердия, с 2 до 10 лет - все сердце в целом, после 10 лет увеличиваются преимущественно желудочки. Левый желудочек растет быстрее правого. Толщина стенок и масса левого желудочка также больше, чем правого. Во все периоды детства, за исключением возраста от 13 до 15 лет, когда девочки растут быстрее, размеры сердца больше у мальчиков. Форма сердца до 6 лет обычно округлая, после 6 лет приближается к овальной, свойственной взрослым. Расположение сердца меняется с возрастом: до 2-3 лет оно лежит горизонтально на приподнятой диафрагме, причем к передней грудной стенке прилежит правый желудочек, формирующий в основном верхушечный сердечный толчок. К 3-4 годам в связи с увеличением грудной клетки, более низким стоянием диафрагмы, уменьшением размеров вил очковой железы сердце принимает косое положение, одновременно поворачиваясь вокруг длинной оси левым желудочком вперед. К передней грудной стенке прилежит межжелудочковая перегородка, сердечный толчок формирует преимущественно левый желудочек.

Коронарные сосуды до 2 лет распределяются по рассыпному типу, с 2 до 6 лет - по смешанному, после 6 лет - по взрослому, магистральному типу. Увеличиваются просвет и толщина стенок (за счет интимы) основных сосудов, а периферические ветви редуцируются.

Обильная васкуляризация и рыхлая клетчатка, окружающая сосуды, создают предрасположенность к воспалительным и дистрофическим изменениям миокарда. Формирование склероза в раннем возрасте - редкость, инфаркт миокарда - казуистика.

Миокард у новорожденного представляет собой недифференцированный синцитий. Мышечные волокна тонкие, не имеют поперечной исчерченности, содержат большое количество ядер. Соединительная и эластическая ткань не развита. В первые 2 года жизни происходит интенсивный рост и дифференцировка миокарда: мышечные волокна утолщаются в 1,5 раза, появляется поперечная исчерченность, формируются септальные перегородки, субэндокардиальный слой. В последующем продолжаются медленная дифференцировка и рост миокарда и к 10 годам гистологическая структура его аналогична таковой у взрослых. Параллельно идет, но заканчивается к 14-15 годам развитие гистологических структур проводниковой системы сердца, представляющей собой специализированный миокард, лишенный сократительной функции. Иннервация сердца осуществляется через поверхностные и глубокие сплетения, образованные волокнами блуждающего нерва и шейных симпатических узлов, контактирующих с ганглиями синусового и предсердно-желудочкового узлов в стенках правого предсердия.

Ветви блуждающего нерва заканчивают свое развитие и миелинизируются к 3--4 годам. До этого возраста сердечная деятельность регулируется в основном симпатической нервной системой, с чем отчасти связана физиологическая тахикардия у детей первых лет жизни."Под влиянием блуждающего нерва урежается сердечный ритм и могут появиться синусовая аритмия (типа дыхательной) и отдельные «ва-гусные импульсы» - резко удлиненные интервалы между сердечными сокращениями. Рефлекторные воздействия осуществляются интерорецепторами как самого сердца, так и других внутренних органов, что меняет частоту ритма под воздействием различных физиологических факторов и регулируется ЦНС. Такие функции миокарда, как автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость и тоничность, осуществляются аналогично таковым у взрослых.

Сосуды.

Просвет их у детей раннего возраста относительно широк, причем артерии по ширине равны венам. Стенки артерий более эластичны, поэтому периферическое сопротивление, артериальное давление и скорость кровотока у здоровых детей первых лет жизни меньше, чем у взрослых. Рост артерий и вен неравномерен и не соответствует росту сердца. Так, окружность аорты к 15 годам увеличивается в 3 раза, а объем сердца - в 7 раз. Вены растут более интенсивно, и к 15 годам они в 2 раза шире артерий. Гистологическая структура артерий также меняется: у новорожденных стенки сосудов тонкие, в них слабо развиты мышечные и эластические волокна и субэндотелиальный слой. До 5-летнего возраста более интенсивно растет мышечный слой, в 5-8 лет - равномерно все оболочки, в 8-12 лет дифференцируются соединительнотканные элементы и растет преимущественно интима, к 12 годам структура сосудов такая же, как у взрослых.

Капилляры. У детей капилляры хорошо развиты, широкие, число их 6-8 в линейном поле зрения (у взрослых &-10). Форма капилляров неправильная, они короткие извитые. У новорожденных хорошо выражены и расположены поверхностно субпапиллярные венозные сплетения. С возрастом они располагаются глубже, петли капилляров удлиняются, принимают шпилькообразную форму. Проницаемость капилляров значительно выше, чем у взрослых.

К числу функциональных особенностей органов кровообращения у детей относятся следующие: 1) высокий уровень выносливости и трудоспособности детского сердца, что связано как с относительно большей его массой и лучшим кровоснабжением, так и отсутствием хронических инфекций, интоксикаций и вредностей; 2) физиологическая тахикардия, обусловленная, в одной стороны, малым объемом сердца при высоких потребностях организма в кислороде и других веществах, с другой - свойственной детям раннего возраста симпатикотонией; 3) низкое артериальное давление из-за малого объема крови, поступающей с каждым сердечным сокращением, и низкого периферического сосудистого сопротивления вследствие большей ширины и эластичности артерий; 4) возможность развития функциональных расстройств деятельности и патологических изменений в связи с неравномерностью роста сердца, отдельных его частей и сосудов, особенностями иннервации и нейроэндокринной (в пубертатном периоде) регуляции.
Методика исследования. При оценке состояния органов кровообращения используются жалобы, расспрос (матери и ребенка старшего возраста) и объективные методы - осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, подсчет пульса и измерение артериального давления, инструментально-графические методы исследования.

Жалобы. Дети редко предъявляют жалобы, обычно лишь при тяжелом общем состоянии. Наиболее часто отмечаются одышка при движении или в покое, свидетельствующая о наличии сердечной недостаточности, общая слабость, утомляемость, сердцебиения, в пубертатном возрасте (при вегетативной дистонии) - боли в области сердца.

Расспрос. Относительно мало информативен, так как мать обычно обращает внимание лишь на очень выраженные изменения. Однако с помощью матери необходимо уточнить генетический и акушерский анамнез, получить сведения о течении беременности и заболеваниях матери в это время, особенностях развития и поведения ребенка, перенесенных им заболеваниях и их связи со временем появления одышки, сердцебиений, цианоза, отеков и других клинических симптомов.

Осмотр (общий, области сердца и крупных сосудов). При осмотре обнаруживаются изменения окраски кожи (цианоз, бледность), видимая пульсация шейных сосудов, эпигастрия, верхушки (верхушечный) и всей области сердца (сердечный толчок), деформации грудной клетки и пальцев, выраженные отеки.

Цианоз может быть общим и местным (губ, ушей, щек, слизистых оболочек, дистальных отделов конечностей) и наблюдается чаще у детей с врожденными «синими» пороками сердца, особенно при ходьбе и беге, а также декомпенсированных приобретенных пороках, тяжелых миокардитах, заболеваниях легких.

Бледность с сероватым или слабо-желтушным оттенком может быть при ревматизме, с коричневатым (цвета кофе с молоком) - при затяжном бактериальном эндокардите.

Пульсация области верхушки сердца может указывать на врожденный порок или приобретенное поражение клапанов аорты и гипертрофию желудочков. При здоровом сердце пульсация этой области может наблюдаться при неврастении, в период полового созревания и при анемии.
Пульсация шейных сосудов и подложечной области связана чаще с поражением аортальных клапанов (недостаточность) или правого желудочка с его гипертрофией и застойными явлениями в крупных венах.

При гипертрофии миокарда, сопровождающей врожденные и приобретенные в раннем детстве пороки сердца, нередко образуется сердечный горб. Облитерация перикарда и сращение его с передне грудной стенкой могут быть причиной западения сердечной области и «отрицательного» сердечного толчка. Длительно существующая гипоксемия формирует пальцы в виде барабанных палочек у детей с врожденными и приобретенными пороками и кардиопатиями.

Отеки ног, брюшной стенки, выбухание пупка вследствие асцита наблюдаются редко и лишь при тяжелой сердечной недостаточности.
Пальпация. Проводится параллельно с осмотром и позволяет обнаружить систолическое и диастолическое дрожание, уточнить характер и расположение верхушечного сердечного толчка, пульсацию межреберий, пастозность голеней.

При пальпации ладонью всей области сердца можно ощутить «кошачье мурлыканье» - диастолическое дрожание при сужении митрального клапана и незакрытом артериальном протоке или более грубое систолическое дрожание при врожденном стенозе клапанов аорты и высоком дефекте межжелудочковой перегородки.

Верхушечный толчок у здоровых детей до 2 лет пальпируется в четвертом межреберье кнаружи от срединно-ключичной линии, в 5-7 лет - в пятом межреберье по сосковой линии, после 7 лет - кнутри от нее и имеет площадь не более 1 см2. Он может быть ослаблен при расположении верхушки за ребрами или усилен при возбуждении ребенка и физической работе. Перемена положения может изменить расположение толчка. Сердечный толчок в норме не определяется.

Усиление толчка свидетельствует о гипертрофии или пороке сердца, расширение и ослабление - о текущем миокардите, экссудативном перикардите, сердечной декомпенсации, коллапсе, эмфиземе, ожирении. Смещение толчка вправо возможно при изменении положения средостения вследствие левосторонних экссудативного плеврита, пневмоторакса, опухоли или эхинококка легкого, а также ателектаза и фиброза правого легкого. Смещение вниз говорит о гипертрофии и дилатации левого желудочка, вверх - о перикардите или о высоком стоянии диафрагмы (при метеоризме, асците и т ц.).
Пастозность голеней свидетельствует о начальных стадиях сердечной декомпенсации и определяется так же, как у взрослых, надавливанием на переднюю поверхность большеберцовой кости.

Перкуссия. Этот метод исследования имеет свои особенности. Выстукивание должно быть слабым, производиться пальцем по пальцу от легкого к сердцу по линиям, параллельным всем его границам, обязательно при разных положениях тела ребенка. Границы сердца у детей сравниваются с возрастными нормами по группам.

После 12 лет границы относительной тупости такие же, как у взрослых. Уменьшение границ сердца наблюдается при шоковых состояниях и уменьшении объема циркулирующей крови, эмфиземе легких любого происхождения, тотальном левостороннем пневмотораксе, расположенной слева диафрагмальной грыже. Увеличение границ наблюдается при гипертрофии и расширении полостей сердца, пороках врожденных и приобретенных, субэндокардиальном фиброзластозе, перикардитах, деформациях грудной клетки, гипертензии малого круга кровообращения.

Имеет значение и форма сердца, определяемая перкуторно: митральная конфигурация при стенозе двустворчатого клапана, «башмачок» с резко подчеркнутой талией - при тетраде Фалло и аортальной недостаточности, треугольная - при перикардите.

Перемена положения больного может изменить границы сердца, что особенно отчетливо видно при гипотонии миокарда: в горизонтальном положении на спине границы обычно максимально широкие, сидя и стоя - уменьшаются.

Аускультация. Проводится также в разных положениях больного, так как наблюдающиеся при этом изменения характера тонов и шумов нередко имеют диагностическое значение. Желательно использование стетоскопа или маленького по диаметру фонендоскопа без мембраны. Не следует чрезмерно надавливать стетоскопом на грудную клетку, так как это ослабляет звучность сердечных тонов и причиняет ребенку боль.

Имеются особенности и в аускульта-тивной картине звуков сердца здорового ребенка: большая, чем у взрослых, звучность тонов над всей сердечной областью (после 2 лет); хорошо слышный II тон на верхушке, после 2 лет - небольшой его акцент и иногда непостоянное расщепление над легочной артерией; акцент II тона над аортой при выслушивании ребенка в холодном помещении; нередко выслушивается и III тон. У новорожденных до двухнедельного возраста на фоне физиологической тахикардии определяется эмбриокардия (равенство пауз между I и II, II и I тонами). Тоны, особенно I, у детей до 2 лет несколько ослаблены. После 2-3 лет, вплоть до пубертатного возраста, более чем у половины детей выслушиваются функциональные шумы.
При функционально полноценном миокарде усиление тонов сопровождает физическое и психическое возбуждение, повышение температуры тела, анемию, тиреотоксикоз, уплотнение прилежащих частей легкого, гипертонию.

Первый тон усиливается до хлопающего на верхушке сердца или над проекцией митрального клапана при сужении последнего. Акцент II тона на аорте определяется повышенной работой левого желудочка при гипертонии любого происхождения. Акцент II тона на легочной артерии возникает при работоспособном правом желудочке и повышении давления в малом круге кровообращения при острой и хронической пневмонии, эмфиземе, коклюше, дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок, незакрытом артериальном протоке, недостаточности и стенозе митрального клапана и др.
Ослабление (приглушение) тонов наблюдается при нарушениях сердечной деятельности, связанных с диффузным поражением миокарда, экссудативным перикардитом, врожденными пороками. Возможны и внесердечные причины снижения звучности тонов: эмфизема, ожирение, отек и индурация передней стенки грудной клетки при склеродермии. Изолированное ослабление I тона наблюдается при остром миокардите, недостаточности митрального клапана, стенозе аорты.

Непостоянное, связанное с фазами дыхания расщепление и раздвоение тонов может наблюдаться у здоровых детей в силу физиологического асинхронизма работы желудочков. Постоянное выраженное патологическое расщепление и раздвоение свидетельствуют или о резкой гипертрофии одного из желудочков или блокаде ножек предсердно-желудочкового пучка (пучок Гиса).

Аритмии (за исключением синусовой и дыхательной) встречаются у детей реже, чем у взрослых. Относительно часто наблюдаются при инфекционно-аллергическом миокардите. Наличие ритма галопа (пресистолического и протодиастолического), эмбриокардии (после двухнедельного возраста), маятникообразного и трехчленного ритмов всегда указывает на серьезную патологию миокарда (гипертрофия, склероз, интерстициальный миокардит).
Шумы в сердце у здоровых детей до 2 лет выслушиваются редко. У старших, особенно в пубертатном периоде, часто определяются неорганические, функциональные шумы, обычно систолические. Они могут быть следствием нарушений иннервации и последующей дисфункции папиллярных мышц и хор-дального аппарата, сдавления крупных сосудов, изменений направления тока крови и ее состава (гидремия) и др. Для функциональных шумов характерны: 1) непостоянство, изменчивость по продолжительности (чаще короткие), силе и тембру, локализации (определяются обычно на основании сердца и на крупных сосудах); 2) зависимость от положения тела (лучше выслушиваются лежа), фаз дыхания (исчезают или резко ослабевают на глубине вдоха), физической нагрузки (меняют интенсивность и тембр).

Органические систолические шумы связаны с морфологическими изменениями клапанов и крупных сосудов, неправильным их расположением, наличием лишних отверстий и грубыми воспалительными или склеротическими изменениями миокарда. Они характеризуются постоянством, продолжительностью, грубым или «дующим» тембром, локализацией в определенных точках, проводимостью по току крови (например, к верхушке при недостаточности митрального клапана из-за регургитации крови), частым сочетанием с диастолическими шумами, практически всегда имеющими «органическое» происхождение. Эти шумы не связаны с положением тела и фазами дыхания, физическая нагрузка не меняет их характера.

Пролабирование митрального клапана выслушивается как единичный щелчок после I тона или как серия щелчков в систоле, нередко сопровождаемых поздним довольно грубым систолическим шумом.

Перикардиальные шумы выслушиваются у детей крайне редко, обычно на ограниченном участке по передней поверхности сердца, напоминают царапанье или хруст снега, усиливаются при наклоне туловища вперед, надавливании фонендоскопом на грудную клетку, не связаны с фазами сердечного цикла и дыханием, не проводятся на другие точки.

В ряде случаев определяются шумы внесердечного происхождения (в крупных сосудах, плевроперикардиальные и др.). Окончательное решение о характере и происхождении шума можно принять лишь после фонокардиографического и ультразвукового исследования сердца.
Клиническое исследование сосудов. Включает подсчет и характеристику пульса (на височной артерии у самых маленьких и на лучевой - у более старших) и измерение артериального давления. Подсчет и оценку пульса желательно проводить одновременно с исследованием дыхания в самом начале осмотра, при спокойном состоянии больного (или во сне), так как при возбуждении, плаче, движении, приеме пищи меняется частота ритма.
Средняя частота пульса зависит от возраста ребенка.

У детей всех возрастных групп на 3,5-4 сердечных сокращения приходится одно дыхательное движение. У здоровых детей пульс ритмичный или определяется умеренная дыхательная аритмия при среднем наполнении пульса. Учащение пульса у здоровых детей может наблюдаться при возбуждении, мышечной работе, повышении температуры тела (на каждый 1°С на 15-20 ударов), при острых инфекционных заболеваниях.
Тахикардия возникает при скарлатине и других детских инфекциях, гипертиреозе, диффузных болезнях соединительной ткани, сердечной и дыхательной недостаточности.

Слабый и частый пульс указывает на падение сердечной деятельности и является прогностически неблагоприятным симптомом, особенно при сопутствующем цианозе, похолодании конечностей, ослаблении тонов сердца, увеличении печени (при тяжелых токсических шоковых состояниях, при дифтерии, дизентерии, пневмонии).

Напряженный усиленный пульс чаще всего наблюдается при усиленной работе левого желудочка и преодолении им сопротивления оттоку крови (при физической нагрузке, гипертонии, спазме мелких артерий и капилляров при нефрите).

Замедление пульса бывает у здоровых детей во сне в связи с преобладающим влиянием блуждающего нерва, а также при туберкулезном менингите, перитоните, брюшном тифе, в периоде реконвалесценции после скарлатины и кори.

Измерение артериального давления. Проводится, как и у взрослых, по методу Короткова, желательно с применением специальных детских манжеток разных размеров (до 2 лет - 2-4 см, для 3-6 лет - 6-8 см, для школьников -10-12 см). Нормальные показатели рассчитывают в миллиметрах ртутного столба, исходя из возраста больного, с использованием формулы В.И. Молчанова для максимального давления: 80.+ удвоенное число лет. Минимальное, как у взрослых, составляет V3-V2 максимального. У более крупных детей-акселератов за исходную цифру берут не 80, а 90 мм рт. ст.

У новорожденных и детей первого года жизни максимальное артериальное давление меньше 80. Повышение артериального давления может быть при нагрузке и волнении ребенка, но чаще является симптомом нефрита, узелкового периартериита, вегетодистонии пубертатного периода. Снижение артериального давления наблюдается при инфекционно-токсическом шоке и коллапсе, сывороточной болезни, тяжелом течении инфекционных заболеваний, сердечной недостаточности, миокардитах.

Лабораторно-инструментальные исследования. Наиболее широко используются электрофизиологические, ультразвуковые и рентгенологические методы. Основными, практически рутинными методами являются эхо-, электро-, фоно- и поликардиография с анализом фаз систолы желудочков, рентгенография грудной клетки в 3 проекциях и рентгенометрия, рентгено- и электрокимография, определение центральной и периферической гемодинамики тахиосциллографическим способом, реже - методом разведения красителя, реографии.

При необходимости используются электрорентгенография, векторкардиография, ангиокоронарография, флебография и определение венозного давления кровавыми и бескровными способами, тетраполярная реография, радиоизотопные методы исследования и т. д., т. е. практически все методы, принятые в терапевтической практике.

Общим для всех методик являются трудности в обследовании детей первых лет жизни, что иногда заставляет прибегать к сильнодействующим седативным средствам, применению специальных датчиков меньшего размера и фиксирующих устройств, использованию возрастных нормативов при расшифровке полученных кривых.

Пальпацией также можно определить наличие дрожания, которое называется «кошачьим мяуканьем» (fremissment cataire). Это дрожание может быть обнаружено во время систолы – систолическое дрожание (при недостаточности митрального клапана, а также при стенозе легочной артерии и аорты) и во время диастолы – пресистолическое дрожание (при митральном стенозе).

При пальпации следует обратить внимание, нет ли болезненности и пастозности сердечной области, эти явления могут наблюдаться при перикардах.

Методика и данные перкуссии

Перкуссия позволяет определить величину, конфигурацию, положение сердца и размеры сосудистого пучка.

Прежде всего следует занять такое положение, чтобы правильно положить палец-плессиметр (плотно прижать его к грудной клетке и параллельно определяемой границе) и чтобы было удобно наносить перкуторный удар пальцем по пальцу.

Перкутировать сердце у детей следует тихо, т.к. грудная клетка ребенка относительно тонка и при сильных ударах в колебательные движения будут вовлекаться близлежащие ткани, что не даст возможности правильно определить границы относительной и абсолютной сердечной тупости. При определении абсолютной тупости сердца перкуссия должна быть тишайшей. Перкутировать надо от ясного легочного звука к сердечной тупости.

Техника определения границ относительной тупости сердца

В начале определяют правую, затем левую и верхнюю границы. Определение правой границы относительной тупости начинают с определения границы печеночной тупости по правой срединно-ключичной линии от 3-го межреберья вниз. Затем палец-плессиметр поворачивают под прямым углом, ставят на одно межреберье выше параллельно правой границе сердца и перкутируют по направлению к правому краю грудины.

Обнаружив укорочение перкуторного звука, делают отметку по наружному краю пальца. Правая граница образована правым предсердием.

Для определения левой границы относительной тупости сердца предварительно следует найти верхушечный толчок (он совпадает с левой границей относительной тупости и образован левым желудочком). Если верхушечный толчок не удается обнаружить, то перкуссию левой границы проводят по 4-му или 5-му межреберью (в зависимости от возраста больного), начиная от средней подмышечной линии. Палец-плессиметр ставят параллельно ожидаемой границе и передвигают его по направлению к сердцу. Удар пальца должен быть направлен по возможности спереди назад, а не слева направо, т.к. в последнем случае определяется задняя граница сердца. Перкутируют до появления укорочения и отметку ставят также по наружному краю пальца (по краю, обращенному в сторону ясного звука).

При определении верхней границы относительной тупости сердца палец-плессиметр ставят у левого края грудины (lin. рarasternalis sin) параллельно ребрам и, начиная с 1-го межреберья, спускаются вниз по парастернальной линии. При появлении укорочения перкуторного звука делают отметку по верхнему краю пальца. Образуется она конусом легочной артерии и ушком левого предсердия.

Поперечник сердца измеряют в сантиметрах – расстояние от правой до левой границ относительной тупости (по сумме двух слагаемых).

Для определения конфигурации сердца перкуссию таким же образом проводят справа и слева и по другим межреберьям (с 5-го по 2-ое) и полученные точки соединяют между собой.

Определение границ абсолютной тупости сердца (образованной правым желудочком) производят по тем же правилам, применяя тишайшую перкуссию в том же порядке – правую, левую, а затем и верхнюю границы.

Для определения правой границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят на правую границу относительной тупости сердца параллельно правому краю грудины и передвигают его кнутри до появления абсолютно тупого звука. Отметку делают по его наружному краю (обращенному к границе относительной тупости).

Для определения левой границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят параллельно левой границе относительной тупости, несколько кнаружи от нее и перкутируют, передвигая палец-плессиметр внутрь до появления тупого звука. Отметку наносят по наружному краю пальца.

При определении верхней границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят на верхнюю границу относительной тупости сердца у края грудины параллельно ребрам и спускаются вниз до появления тупого звука. Отметку делают по краю пальца, обращенному кверху.

Определение границ сосудистого пучка производят перкуссией по 2-му межреберью. Палец-плессиметр ставят справа по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости и передвигают его по направлению к грудине до появления притупленного звука. Отметку делают по наружному краю пальца. Затем таким же образом производят перкуссию слева и отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. Расстояние между отметками измеряют в сантиметрах.

Перкусия и аускультация сердца у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

имени А.А.БОГОМОЛЬЦЯ

«Утверждено»

на методическом совещании

кафедры педиатрии №2

Заведующий кафедры

профессор Волосовець О.П.

________________________

________________________

________________________

________________________

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

Киев 2007

  1. 1. Актуальность темы.

Рост заболеваемости сердечно- сосудистой патологией требует от будущих интернистов ответственно относиться к овладению навыками в диагностике и лечении болезней сердца и сосудов в детском возрасте, когда формируются пороки сердца, развивается хроническая сердечная недостаточность, закладываются основы атеросклероза, гипертонической и ишемической болезни. Один из методов клинического физикального обследования – перкусия сердца – позволяет определить величину, конфигурацию, положение и изменения отделов сердца при патологии. Актуальным остается и наиболее важный метод клинического обследования сердца – аускультация, которая дает возможность определить тоны сердца, их громкость, тембр, акценты, расщепления или раздвоения, оценить ритм деятельности и охарактеризовать шумы сердца. перкусия и аускультация сердца, вместе со сбором анамнеза, осмотром, пальпацией, рутинным инструментальным, неинвазивным клинико-лабораторным и инвазивным обследованием сердца дают возможность провести диагностику на современном уровне.

  1. 2. Конкретные цели:

Выяснить значения перкуторного и аускультативного обследования сердца для диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) у детей.

Знать основные правила проведения перкусии и аускультации сердца у детей.

Составить алгоритм проведения перкуторного и аускультативного обследования сердца у детей

Усвоить методики перкусии сердца у детей, в зависимости от возраста.

Овладеть навыками определения границ относительной и абсолютной сердечной тупости у детей.

Уметь идентифицировать и характеризовать тоны сердца, оценивать ритм сердечной деятельности, определять, характеризовать и классифицировать шумы ССС.

Знать особенности аускультативной картины сердца у детей разного возраста.

Уметь интерпретировать полученные в ходе перкусии и аускультации данные.

Проанализировать семиотику нарушений перкуторных размеров и аускультативной картины сердца.

Определить семиотику поражений и основных заболеваний ССС у детей.

  1. 3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы.

4. Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

4.1 Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен

усвоить студент при подготовке к занятию.

Термин Определение
Абсолютная тупость сердца

Относительная тупость сердца

Основные причины смещения границ относительной сердечной тупости

Аускультация сердца

Органические шумы

Функциональные шумы

Систоличний шум

Диастоличний шум

 Небольшая зона сердца, которая свободно прилегает к грудной клетке, при перкусии которой выслушивается тупой звук.

Часть сердца, которая прикрыта краями легких, при перкусии дает укороченный звук и отвечает истинным размерам сердца и проекции на грудную клетку.

Налево – гипертрофия или дилятация левого желудочка; направо – гипертрофия или дилятация правого предсердия (и правого желудочка); вверх – гипертрофия левого предсердия.

Выслушивание и анализ шумовых явлений сердца во время систолы и диастолы в местах наилучшего выслушивания сердца (анатомическая проекция на грудную клетку) в определенной последовательности (митральный клапан, аортальный клапан, клапан легочной артерии, трехстворчатый клапан, все клапаны).

Возникают при врожденных или приобретенных поражениях сердца с анатомическими изменениями клапанов или отверстий, при склеротических процессах в эндо-миокарде.

Не связанные с поражением створок клапанов или органическими изменениями эндо-миокарда

Выслушивается между 1 и ІІ тоном

Выслушивается во время большой паузы между ІІ и 1 тоном.

4.2 Теоретические вопросы к занятию

  1. Что позволяет определить перкусия сердца? Методики перкусии сердца у детей?
  2. Основные правила проведения перкусии сердца у детей?
  3. Нормальные границы относительной сердечной тупости в зависимости от возраста?
  4. От чего зависят изменения абсолютных границ сердца?
  5. Основные причины смещения относительных границ сердца налево?
  6. Кардиальные и экстракардиальные причины смещения правой границы относительной сердечной тупости наружу?
  7. При каких заболеваниях относительные границы сердца смещаются во все стороны?
  8. Места и порядок выслушивания сердца у детей?
  9. Характеристика 1 и ІІ тонов сердца, вековые особенности у детей?
  10. Механизм образования и причины раздвоения и расщепления тонов, ІІІ тон?
  11. Основные причины усиления тонов сердца?
  12. Кардиальные и экстракардиальные факторы ослабления тонов сердца?
  13. Шумы сердца: отличия органических и функциональных шумов; шум трения перикарда?
  14. Классификация шумов в зависимости от фазы сердечного цикла? При какой патологии выслушиваются?
  15. Какие функциональные шумы встречаются у детей?

4.3 Практическая работа (задание), которая выполняется на занятии

Работая с муляжами, а затем – в стационарных отделениях, студенты должны: 1)овладеть методиками перкусии и аускультации сердца; 2) усвоить возрастные особенности физикального обследования ССС у детей; 3) уметь интерпретировать полученные данные; 4) выполнять практические задания (проводить перкусию и аускультацию сердца у детей без патологии ССС и у больных детей), 5) решать ситуационные задачи.

5. Организация содержания учебного материала.

Перкус и я сердца позволяет определить его размеры, конфигурацию и положение. Перкусию проводят в вертикальном (тогда размеры сердечной тупости на 10-15 % меньше) и горизонтальном положении.

Размеры и конфигурацию сердца у детей определяют с помощью непосредственной перкусии. Опосредованную используют у подростков и у детей с развитой мускулатурой и подкожной клетчаткой.

Основные правила при проведении перкусии ї сердца :

1) относительные границы сердца определяют тихой перкусией, абсолютные – тишайшей;

2) проводят перкусию вдоль межреберий, в направлении от легких к сердцу (от ясного легочного звука к притупленному или тупому), палец двигается параллельно границе сердца, которую нужно определить;

3) относительную границу сердца определяют по внешнему краю пальца, абсолютную – по внутреннему;

4) для определения левой границы относительной сердечной тупости перкусию проводят в орто-сагитальной плоскости;

5) перкусию сердца проводят в определенной последовательности.

Последовательность перкусии сердца : определение высоты стояния диафрагмы; на одно ребро выше (4-ое межреберье) определяют правую границу; потом – верхнюю границу; пальпаторно находят верхушечный толчок и по этому межреберью (или по 4-5-у межреберью) определяют левую границу сердца.

Относительные и абсолютные границы сердца у детей разного возраста при проекции на переднюю стенку грудной клетки

ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ГРАНИЦА

Возраст Верхняя граница сердца Правая граница сердца Левая граница сердца
0-2 г. ІІ ребро

ІІ межреберье.

Верхний край ІІІ ребра

Нижний край ІІІ ребра или ІІІ межреберья

 На 2 см кнаружи от правой грудинной линии

На 1 см кнаружи от правой грудинной линии

На 0,5 см кнаружи от правой грудинной линии

На правой грудинной линии

 На 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии

На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии

На 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии

На линии или на 0.5 см вовнутрь от левой среднеключичной линии

АБСОЛЮТНАЯ ГРАНИЦА

Абсолютные границы сердца зависят от состояния легких, высоты стояния диафрагмы, размеров сердца. Уменьшение площади абсолютной тупости сердца бывает при эмфиземе легких, пневмотораксе, низком стоянии диафрагмы, энтероптозе и т.п. Увеличение размеров абсолютной тупости наблюдается при метеоризме, асците, склерозе передних краев легких, опухолях органов средостения.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ СМЕЩЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНЫХ ГРАНИЦ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ

Направление смещения границы сердца Кардиальные причины Экстракардиальные причины
Направо (верхняя полая вена и правое предсердие)

Налево (дуга аорты, легочный ствол, ушко левого предсердия и часть левого желудочка)

Во все стороны

 Гипертрофия или дилятация правых отделов сердца (недостаточность трехстворчатого клапана, дефект межпредсердной перегородки, тетрада Фалло, с-м Эйзенмейгера

Гипертрофия или дилятация левого желудочка (стеноз аорты, коарктация аорты, открытый артериальный проток, недостаточность митрального клапана, кардит); смещение левого желудочка за счет увеличения правого желудочка (стеноз легочной артерии, т. Фалло)

Гипертрофия левого предсердия (стеноз митрального клапана, ДМПП)

Гипертрофия или дилятация обоих желудочков (стеноз и недостаточность митрального клапана), кардит, кардиомиопатия, фиброэластоз,

экссудативный плеврит

 Левостор. ексуд.плеврит или пневмоторакс, легочное сердце (хр.пневмония, брон-хоэктазы, с-м Хаммена-Рича, бронхиальная астма, коклюш

Правостор. экссудативный плеврит или пневмоторакс, гликогеноз ІІ типу, гипертензия, сепсис, инфекционные болезни

Гипертиреоз, гипотиреоз, амилоидоз миокарда

Выслушивание и анализ шумовых явлений сердца во время систолы и диастолы во многих случаях позволяет уточнить диагноз заболевания.

Аускультацию сердца проводят в вертикальном, горизонтальном положении и на левой стороне во время спокойного дыхания, при задержке дыхания и после незначительной физической нагрузки (у детей старшего возраста).

Последовательность выслушивания клапанов сердца (в местах наилучшего проведения звуковых явлений из определенного клапана) обусловлена частотой их поражения:

  1. Участок верхушки (митральный клапан).
  2. ІІ межреберье возле правого края грудины (клапаны аорты)
  3. ІІ межреберье возле левого края грудины (клапаны легочной артерии).
  4. Место прикрепления мечевидного отростка к грудине, правее средней грудинной линии (трехстворчатый клапан).
  5. Точка Боткина- Наунина- Эрба – ІІІ-ІY межреберье возле левого края грудины (все клапаны сердца).

Для выявления ведущих звуковых явлений необходимо выслушать подмышечные, подключичные и епигастральную области, а также спину.

Последовательность определения аускультативной картины сердца:

1) идентифицировать 1 и ІІ тона сердца, определить наличие дополнительных тонов (раздвоение, расщепление), дать характеристику тонам в разных точках (громкость, тембр, акценты);

2) оценить ритм деятельности сердца;

3) определить наличие шумов, охарактеризовать их (эпицентр выслушивания, фаза возникновения, интенсивность, тембр и т.п.).

Характеристика тонов сердца

1 тон ІІ тон
Совпадает с пульсовым и верхушечным толчком

Возникает после длительной паузы во время систолы

Образуется в результате закрытия митрального и трехстворчатого клапанов и открытия клапанов аорты и легочной артерии (клапанный компонент), а также в результате сокращения желудочков (мускульный компонент)

Более громкий на верхушке сердца

Возникает в начале диастолы, после короткой паузы

Образуется в результате закрытия клапанов аорты и легочной артерии и открытия митрального и трехстворчатого клапанов (клапанный компонент)

Более громкий на основе сердца

Короткий

Возрастные особенности тонов сердца

У новорожденных и детей первых месяцев жизни наблюдается эмбриокардия (паузы между тонами одинаковы), тоны сердца пониженной громкости в результате недостаточной структурной дифференциации миокарда. У детей 1,5 – 2-летнего возраста тоны становятся громкими и в дальнейшем они более громкие, чем у взрослых, что обусловлено тонкой грудной клеткой у детей. В результате низкого артериального давления и относительно широкого отверстия сосудов, у детей грудного возраста 1 тон преобладает и на верхушке, и на основе сердца. В возрасте 1-1,5 лет тоны одинаковой звучности на основе сердца, а с 2,5-3 лет ІІ тон преобладает на основе, но 1 тон на верхушке, как и у взрослых. С 2 до 12 лет у детей наблюдается гипертензия малого круга кровообращения и близкое расположение легочной артерии к грудной клетке, что обусловливает акцент ІІ тона на легочной артерии. Иногда у детей можно выслушать очень слабый лабильный ІІІ тон, который возникает в результате повышения внутрижелудочкового давления, быстрого напряжения и расширения стенок желудочков током крови, которая проникает из предсердий в начале диастолы.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ УСИЛЕНИЯ И ОСЛАБЛЕНИЯ ТОНОВ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ

Изменения тонов Кардиальные причины Экстракардиальные причины
Усиление обоих тонов

Усиление

1 тона на верхушке

Акцент ІІ тона на аорте

Акцент ІІ тону на легочной артерии

 Гипертрофия левого желудочка

Стеноз митрального клапана, блокада сердца, экстрасистолия, мигающая аритмия

Гипертрофия левого желудочка, гипертензия большого круга кровообращения

Гипертензия малого круга кровообращения (митральный стеноз, с-м Эйзенмейгера, ДМПП и ДМЖП)

 Психоэмоциональное возбуждение, физическая нагрузка, гипертермия, тиреотоксикоз, пневмосклероз

Гипертензия при гломерулонефрите, нефросклерозе и эндокринных заболеваниях, ВСД

Легочная гипертензия, эмфизема легких, пневмония, ексуд.плеврит, туберкулез, деформация грудной клетки
Ослабление обоих тонов

Ослабление 1 тона на верхушке

Ослабление ІІ т. на аорте

Ослабление ІІ т.на легоч-ной артерии

 Миокардити, острая ССН, декомпенсированные врожденые и приобретеные клапанные пороки сердца, миокардиодистрофия, экссудативный перикардит

Недостаточность митрального кла-пана, недостаточность клапанов аорты, миокардиты, миокардиодистрофия.

Недостаточность или стеноз клапанов аорты

Недостаточность или стеноз клапанов легочной артерии (изолированный, тетрада Фалло и другие)

 Особенности ССС первых месяцев жизни, толстый подкожножировой слой, анемия, эмфизема легких, левосторонний экссудативный плеврит, микседема

При блокаде атриовентрикулярного узла, одной из ножек пучка Гиса, миокардите, миокардиосклерозе, врожденных пороках сердца и проч. может возникать расщепление или раздвоение сердечных тонов в результате неодновременного сокращения правого и левого желудочков и несинхронного закрытия клапанов.

Большое значение для диагностики поражения сердца у детей имеет определение наличия шумов, отношения шума к фазе сердечного цикла, выяснение свойств, характера, интенсивности, длительности, локализации наилучшего выслушивания и направления иррадиации.

Внутрисердечные (эндокардиальные) Внесердечные (экстракардиальные)

1) органические (приобретенные или врож- — шум трения перикарда (усиливается

Денные) -поражение сердца с анатомическими при нажатии стетоскопом и в опыте

изменениями клапанов или отверстий): гром- Вальсальви, ослабляется в

кие, постоянные, длительные, проводятся лежачем положении, выслушивается

за пределы сердца, усиливаются при локально, не в местах аускультации

изменении положения или нагрузке; клапанов,не отвечает систоле и диас-

— плевроперикардиальный шум ;

— кардиопульмональный шум

2) функциональные (без поражения створок

клапанов, органических изменений эндо- и

миокарда): мягкие, дующие, тихие или

умеренно громкие, не проводятся за

границы сердца, очень лабильные, ослабе-

вают при изменении положения и при

нагрузке, всегда систолические.

Шумы в зависимости от их возникновения в определенную фазу сердечного цикла

Систолические Диастолические

— протосистолический (связанный с 1 тоном, — протодиастолический (начинается

занимает 1/2 — 1/3 часть систолы); одновременно со ІІ тоном);

— мезосистолический (отделенный от 1 тона, — мезодиастолический (возникает через занимает ½-1/3 систолы, не достигает ІІ тона); определенный промежуток времени

— телесистолический (занимает вторую половину после ІІ тона, не достигает 1 тона);

систолы и присоединяется ко ІІ тону); -пресистолический(в конце диастолы,

лу,но не достигает ни 1, ни ІІ тонов); -диастолический с предсистолическим

— пансистолический (занимает всю систолу и усилением (соединение мезадиасто-

сливается с тонами) лического и пресистолического шу-

Систолические органические шумы могут быть шумами регургитации (митральная недостаточность, ДМЖП и т.п.) и шумами изгнания (аортальный или пульмональный стеноз) и выслушиваться при следующих пороках:

— недостаточности митрального клапана (дующий, может быть пансистолическим, эпицентр – на верхушке, проводится на основу сердца, в левую аксилярную область, под угол левой лопатки);

— недостаточности трехстворчатого клапана (может проводиться справа и вверх);

— стенозе устья аорты (грубый, выслушивается над всей областью сердца, в яремной ямке и на спине);

— стенозе устья легочной артерии (ІІ межреб. слева, перед ослабленным ІІ тоном);

— дефекте межжелудочковой перегородки (грубый, длительный, самый громкий на грудине, проводится в левую межлопаточную область и на сосуды шеи);

— стенозе устья аорты.

При открытом артериальном протоке в ІІ-ІІІ межреберье слева от грудины

выслушивается громкий систоло-диастолический шум, который проводится на сонные и подключичные артерии и межлопаточную область. Поздний систолический шум, который усиливается в вертикальном положении, вместе со щелчком можно выслушать при пролапсе митрального клапана.

Диастолические органические шумы можно выслушать при:

— митральном стенозе (с предсистолическим усилением, лучше выслушивается в

положении ребенка на правой стороне);

— стенозе трехстворчатого отверстия (короткий пресистолический шум, который усиливается при вдохе и лучше выслушивается в положении на правой стороне;

— недостаточности клапанов аорты (нежный тихий протодиастолический шум с эпицентром во ІІ-ІІІ межреб. справа от грудины;

— недостаточности клапанов легочной артерии (ІІ межреб, справа от грудины).

Функциональные шумы возникают при лихорадке, анемии, нервном возбуждении, ускоренном кровообращении, снижении тонуса папиллярных мышц или миокарда (шум мышечного происхождения), при нейровегетативной дисфункции, неравномерном росте разных отделов сердца (шумы формирования сердца).

Функциональные шумы выслушиваются почти у половины детей в возрасте от 2 до 14 лет; их можно классифицировать следующим образом:

1) классический систолический вибрационный шум Стилла — локализуется ближе к верхушке 2-3 степени интенсивности (максимальная интенсивность – 6), присущий детям 3-6 лет;

2) систолический шум выбросов в легочной артерии – среднесистолический, 1-3/6, выслушивается в ІІ-ІІІ межреб. возле левого края грудины, у детей 8-14 лет;

3) систолический шум пульмонального кровообращения у новорожденных, 1-2/6, исчезает до 6-тимесячного возраста;

4) удлиненный шейный шум – 1-3/6, выслушивается у детей 3-6 лет в правой или левой над- или подключичной области;

5) систолический каротидный шум – в любом возрасте, 2-3/6.

Материалы для самоконтроля.

Тесты для самоконтроля.

  1. Верхняя граница относительной сердечной тупости у 3-летнего ребенка находится:

А. 1 межреберье.

В. ІІ межреберье.

С. ІІ ребро.

D. Верхний край ІІІ ребра.

Е. Нижний край ІІІ ребра.

  1. Левая граница относительной сердечной тупости у 5-летнего ребенка определяется:

А. На 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

В. На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

С. На 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии

Е. На линии или на 0,5 см вовнутрь от левой среднеключичной линии.

  1. Правая граница относительной сердечной тупости у 13-летнего ребенка определяется:

А. На 2 см кнаружи от правой грудинной линии.

В. На 1 см кнаружи от правой грудинной линии.

С. На 1,5 см кнаружи от правой грудинной линии

D. На 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Е. На правой грудинной линии.

4. Смещение левой границы относительной тупости сердца кнаружи может быть связано с:

В. Гипертензией.

С. Гіпертрофией правого предсердия.

D. Дилатацией левого желудочка.

Е. Гипертрофией левого предсердия.

  1. Смещение границы относительной тупости сердца вверх может быть связано с:

А. Левосторонним пневмотораксом.

В. Гипертрофией левого предсердия.

С. Гипертрофией правого предсердия.

D. Дилатацией правого предсердия.

Е. Гипертрофией левого желудочка.

  1. Смещение правой границы относительной тупости сердца кнаружи может быть связано с:

А. Правосторонним экссудативным плевритом.

В. Дефектом межпредсердной перегородки.

С. Недостаточностью митрального клапана.

D. Стенозом аорты.

Е. Неревматическим кардитом.

7. Смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи может быть связано с:

А. Левосторонним экссудативным плевритом.

В. Бронхиальной астмой.

С. Хронической пневмонией.

Д. Недостаточностью трухстворчатого клапана.

Е. Недостаточностью митрального клапана.

8. У детей второго года жизни тоны сердца:

А. Громче, чем у взрослых.

В. Ослабленные.

С. Одинаковой громкости на основании сердца.

D. Акцент ІІ тона над легочной артерией.

Е. ІІ тон преобладает над 1 тоном на верхушке сердца.

9. Усиление обоих тонов сердца наблюдается при:

А. Миокардитах.

В. Гипертрофии левого желудочка.

С. Острой сердечной недостаточности.

D. Эмфиземе легких.

Е. Стенозе митрального отверстия.

10. Функциональные шумы обусловлены:

А. Деформацией створок клапанов.

В. Снижением тонуса миокарда.

С. Укорочением сухожильных хорд.

D. Органическими изменениями эндокарда.

Е. Склерозом миокарда.

11. Органические шумы характеризуются:

А. Громкостью.

В. Лабильностью.

С. Не проводятся за пределы сердца.

D. Усиливаются при изменении положения или физической нагрузке.

Е. Изменяются при дыхании.

12. Систолический органический шум выслушивается при:

А. Митральном стенозе.

В. Стенозе трехстворчатого отверстия.

С. Недостаточности трехстворчатого клапана.

D. Недостаточности клапанов аорты.

Е. Недостаточности клапанов легочной артерии.

Эталоны ответов.

1-В, 2-В, 3- Е, 4- Е, 5-С, 6-В, 7- Е, 8-С, 9-В, 10-В, 11-А, 12- С.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.

1. У годовалого ребенка с жалобами на повторные бронхиты было обнаружено: бледность кожных покровов, ослабленный верхушечный толчок; правая граница относительной сердечной тупости определялась на 3 см кнаружи от правой грудинной линии, левая – на 2,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя – на ІІ ребре. После обследования был диагностирован порок сердца – дефект межпредсердной перегородки.

Какую аускультативную картину сердца вероятнее всего услышать у этого ребенка?

Дайте оценку размерам отделов сердца.

2. Мать 8– месячного ребенка жалуется на частые респираторные заболевания и периодический кашель у ребенка. Объективно: отмечена бледность кожи, признаки гипотрофии, выраженный разлитой верхушечный толчок, перкуторно – смещение левой границы относительной сердечной тупости. После обследования диагностирован открытый артериальный проток.

Какая аускультативная картина сердца, чем обусловлена?

3. Мальчик 13 лет жалуется на одышку, сердцебиение, периодический кашель. При обследовании наблюдается цианоз слизистых оболочек, верхняя граница относительной сердечной тупости – верхний край ІІІ ребра, при аускультации – резкий короткий усиленный (хлопающий) 1 тон на верхушке сердца и диастолический с предсистолическим усилением шум.

Какому пороку сердца отвечает такая клиническая картина?

4. У 5-летнего ребенка диагностирован пролапс митрального клапана с незначительной регургитацией.

Какой аускультативный феномен можно услышать вместе с поздним систолическим шумом? Назовите границы относительной сердечной тупости у этого ребенка.

5. У 10-летнего ребенка отмечается одышка; ЧСС – 98 в мин.; ослабленный верхушечный толчок; при аускультации сердца – ослабление тонов; шум, который слышен локально, и в систолу, и в диастолу, усиливается при нажатии стетоскопа, наклоне туловища вперед; кашель, уменьшающийся в лежачем положении.

Назовите этот шум. При каком заболевании бывает?

  1. Усиленный 1 тон в месте проекции трехстворчатого клапана, стойкое расщепление ІІ тона над легочной артерией. Систолический шум с эпицентром во ІІ-ІІІ межреб. слева от грудины.

Правая граница относительной сердечной тупости смещена за счет правого предсердия, левая – из-за сдвига влево увеличенного правого желудочка.

  1. Акцент и расщепление ІІ тона над легочной артерией (обусловлено ростом давления в малом круге кровообращения), систоло-диастолический шум во ІІ межреб. слева от грудины (появляется при росте разницы давления между большим и малым кругом кровообращения, когда сброс крови происходит и в систолу, и в диастолу).
  2. Митральному стенозу.
  3. Поздне- или среднесистолическое щелкание. Границы отвечают норме: правая – на 1см кнаружи от правой грудинной линии, верхняя – ІІ межреб., левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
  4. Шум трения перикарда. Перикардиту.
  1. Основная:

1) А.В.Мазурин, И.М.Воронцов. Пропедевтика детских болезней.-М. «Медицина»1985;

2) Капитан Т. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми: Учебник для студентов высших учебных заведений – Винница: 2006;

  1. Дополнительная:

Н.П.Шабалов. Детские болезни. Питер, 2002, Т.2.