Что такое анурия. Какие формы количественного нарушения мочевыделения наблюдаются при патологии? Различают такие виды анурии
Что такое Олигурия и анурия -
Олигурия — замедление мочи в организме, которое может говорить о многих болезнях. Олигурия не может считаться изолированным заболеванием, это симптом, который может говорить об определенных нарушениях.
Что провоцирует / Причины Олигурии и анурии
Если при пустоте мочевого пузыря у вас нет дискомфорных ощущений, то поводов для беспокойства нет. Такие ситуации могут быть, если вы находитесь в жаркой среде - в таком случае организм выводит жидкость с потом. Также на количество выделенной мочи влияет то, сколько жидкости в день вы употребили. Если вы не пили ничего и не ели жидких блюд, мочи выделится малое количество. Если же такое состояние сохраняется 2-3 дня и более, обратитесь к врачу, который осмотрит вас, опросит и, возможно, направит на обследование организма.
Поскольку причин олигурии множество, их делят на группы. В первую группу причисляются состояния, при которых наблюдается дополнительное выведение из организма жидкости. Это длительная диарея, повторяющаяся рвота, обильное потение, кровотечения. Причиной олиругии могут стать болезни сердечной мышцы, заражение крови, поражения кровеносных сосудов, васкулит, инфекции и ожоги.
Следующая группа причин олигурии - патологии почек:
- почечная недостаточность
- гломерулонефрит
- патология сосудов почек
- острый пиелонефрит
- гемолитический синдром
- гематологические расстройства
- эмболия почечных вен
В некоторых случаях олигурия возникает при закупоривании мочеточника камнем, опухолевым образованием, сгустком крови. Эту группу можно условно назвать механическими причинами. Также среди причин могут быть: сужение уретры, болезни предстательной железы, рак мочевого пузыря, длительный курс лекарств, травмирование почек.
Патогенез (что происходит?) во время Олигурии и анурии
В норме почки человек должны в литр производить 1,5 литра жидкости. При олигурии производимый объем снижается примерно до 400-500 мл. Олигурию при диагностике можно перепутать с затруднением выделения, причиной которого является в основном нарушение функционирования мочевого пузыря. Олигурию можно заподозрить, если вы редко ходите в туалет.
Симптомы Олигурии и анурии
Снижается количество выделяемой организмом мочи, человек редко ходит в туалет справлять малые нужды. В зависимости от причины болезни, олигурия и анурия могут сопровождаться болевыми ощущениями, тянущими ощущениями, дискомфортом в области живота и т.д.
Диагностика Олигурии и анурии
В основном для установления причины олигурии достаточно сдать общий анализ мочи и крови. Если работа почек нарушена, тогда анализы покажут содержание белков и лейкоцитов выше нормы, также обнаружится эпителий в моче (который выстилает стенки почек) и какое-то количество эритроцитов.
Перед началом лечения обязательно нужно выяснить природу симптома. Для этого врач может назначить УЗИ, компьютерную томографию органов мочевыделительной системы и т.д.
Лечение Олигурии и анурии
При определении инфекционной болезни как причины олигурии, доктора приписывают больному антибиотики. Выбор лекарства зависит от того, какой возбудитель заболевания был определен. При пиелонефрите, гломерулонефрите и прочих опасных болезнях пациент должен придерживаться специальной диете, при которой многие продукты питания больному просто нельзя.
Олигурия может возникнуть от камней в почках, тогда прибегают к хирургическим методам лечения. При обнаружении злокачественных новообразований операцию стоит делать безотлагательно. Олигурия - это обратимое состояние. Как только больной излечивается от причины (основного заболевания), образование мочи в организме приходит в норму. Если лечения нет, симптом прогрессирует, эволюционируя в анурию. Это полное прекращение образования мочи.
Анурия как крайняя форма олигурии бывает при целом списке тяжелых болезней почек, включая злокачественную опухоль, камни в почках и почечную недостаточность у взрослых, детей и подростков. В некоторых случаях при лечении олигурии появляется противоположное состояние, называемое полиурия. Этот симптом проявляется в частых позывах в туалет, при этом в сутки выделяется 2 и больше литра мочи.
Профилактика Олигурии и анурии
Следует своевременно лечить заболевания почек, пить достаточное количество жидкости и проходить обследование у врача при обнаружении подозрительных симптомов.
Положительный диурез наблюдается при схождении отеков, приеме диуретиков и в ряде других случаев. Отрицательный диурез наблюдается при задержке в организме жидкости (при отеках) и при избыточном выделении ее кожей и легкими (в жарком и сухом климате).
Полиурия - увеличение диуреза до 2 л мочи и более в сутки. Она может быть связана не только с заболеваниями почек, но и с некоторыми особенностями питания, питьевого режима, приемом мочегонных средств и т. д.
Однако сочетание полиурии с никтурией (преобладанием ночного диуреза над дневным) нередко обнаруживается у больного с хроническим заболеванием почек как признак хронической почечной недостаточности и может длительное время оставаться единственным ее проявлением.
Полиурия наблюдается при сахарном диабете вследствие нарушения обратного всасывания воды в почечных канальцах из-за большого осмотического давления мочи, богатой глюкозой; при несахарном диабете она возникает вследствие недостаточного поступления в кровь антидиуретического гормона гипофиза.
Олигурия - уменьшение выделения количества мочи до величины менее 500 мл в сутки. Физиологическая олигурия может быть связана с недостаточной гидратацией организма и повышенным потоотделением.
Патогенетически различают преренальную, ренальную и постренальную олигурию. Преренальная олигурия чаще всего возникает при шоке, сопровождающемся гемолизом, и диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови. Частой причиной преренальной олигурии является потеря воды и солей при пилоростенозе, кишечной непроходимости, энтероколите, лихорадочных состояниях, декомпенсированном сахарном диабете, в результате неконтролируемого приема диуретиков.
Преренальная олигурия также возможна при хронической недостаточности кровообращения, портальной гипертензии, гипопротеинемии, микседеме.
Ренальная (почечная) олигурия возникает при травме почек, тромбозе и эктомии почечных артерий, остром гломерулонефрите, двустороннем нефрите, геморрагической лихорадке с почечным синдромом, некоторых отравлениях, токсическом или аллергическом воздействии ряда лекарственных препаратов, гиперурикемии (повышенном выделении мочевой кислоты). Ренальная олигурия также появляется в терминальной стадии хронической почечной недостаточности.
Постренальная олигурия н аблюдается при частичной двусторонней обструкции мочеточников.
Анурия - уменьшение количества мочи до величины менее 200 мл вплоть до полного ее отсутствия.
Экскреторная анурия может возникать при наличии препятствия в мочевыводящих путях, при этом отделение мочи не нарушено. Это возможно при закупорке мочеточника камнем, воспалительном отеке слизистой оболочки или прорастании злокачественной опухоли.
В отличие от острой задержки мочеиспускания, при анурии мочевой пузырь пуст, моча не выделяется почками или не поступает в мочевой пузырь из-за вышеперечисленных причин.
В зависимости от причины различают аренальную, преренальную, ренальную и субренальную анурию.
Аренальная анурия обусловлена отсутствием почек, что бывает при врожденном отсутствии обеих почек или в связи с ошибочным удалением единственной почки. Преренальная анурия возникает вследствие прекращения или недостаточности притока крови к почке (при сердечной недостаточности II-III степени, когда имеются выраженные отеки). Ренальная анурия обусловлена заболеванием или травмой почек со значительным повреждением почечной паренхимы. Субренальная анурия является следствием нарушения оттока мочи при обтурации или сдавливании верхних мочевых путей.
Анурия подразделяется также на секреторную, связанную с нарушениями клубочковой фильтрации (уремию, синдром длительного сдавливания) и экскреторную (ишурию), связанную с нарушением выделения мочи по мочеиспускательному каналу (при сдавливании или повреждении спинного мозга, при коме).
Ишурия также может быть связана с некоторыми заболеваниями предстательной железы, целым рядом заболеваний нервной системы, связанными с парезами и параплегией, стриктурой уретры.
Уремия может также наблюдаться при паренхиматозных заболеваниях почек за счет отечного синдрома или при большой потере жидкости.
Поллакиурия (учащенное мочеиспускание) - результат повышенной чувствительности нервных окончаний в слизистой оболочке мочевого пузыря, раздражение которых приводит к частым позывам на мочеиспускание, возникающим уже при небольшом количестве мочи в мочевом пузыре.
Боль
Наиболее часто встречающимся и важным симптомом урологических заболеваний является боль. Боли отличаются локализацией, интенсивностью, иррадиацией, длительностью и сопровождающими их характерными проявлениями.
Боли при заболеваниях почек локализуются в поясничной области с иррадиацией вниз, в сторону живота по ходу мочеточника, в половые органы по внутренней поверхности бедра. Они могут быть острыми или тупыми, возникают внезапно или исподволь. В большинстве случаев боли носят односторонний характер, однако могут беспокоить и с обеих сторон, несмотря на то, что поражена только одна почка. Это связано с рефлекторным характером боли в области здоровой почки или с двусторонним патологическим процессом.
Боли при урологическом заболевании не связаны с изменением положения тела, что отличает их от таковых при заболеваниях позвоночника.
Тупые ноющие боли в поясничной области наблюдаются при многих заболеваниях почек: хроническом пиелонефрите, мочекаменной болезни, гидронефрозе, опухоли почки и др. Боль в поясничной области может возникнуть и при пузырно-лоханочном рефлюксе.
Наиболее характерным видом боли при заболеваниях верхних мочевых путей является почечная колика, которая возникает при внезапном нарушении оттока мочи по мочеточнику из лоханки, что ведет к повышению давления в полостной системе почки. При этом происходят сдавление тонкостенных вен почки, ишемия ее паренхимы, растяжение фиброзной капсулы и отек паренхимы.
Боль при почечной колике возникает внезапно, имеет интенсивный характер, локализуется в поясничной области и подреберье, распространяется вниз по ходу мочеточника, в область паха, наружных половых органов и внутренней поверхности бедра. Почечная колика может сопровождаться тошнотой, рвотой, учащенным и болезненным мочеиспусканием (при расположении конкремента в юкставезикальном или интрамуральном отделе мочеточника). Основными причинами почечной колики являются камни лоханки и мочеточника, сгустки крови и слизи, некротические ткани, то есть патологические состояния, которые сопровождаются остро наступившей непроходимостью мочеточника.
Боли в поясничной области, возникающие в момент мочеиспускания, являются характерным признаком пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса (ПМР), то есть обратного тока мочи из мочевого пузыря по мочеточнику в лоханку почки.
Боли при заболеваниях мочеточников локализуются по их траектории. Участок поражения мочеточника может быть определен по местоположению боли. Так, при вовлечении в патологический процесс средней трети мочеточника боль иррадиирует в подвздошную область, при поражении нижней трети - в область мошонки у мужчин и в область половых губ у женщин. Однако чаще заболевания мочеточника проявляются болевыми ощущениями со стороны соответствующей почки, что обусловлено нарушением пассажа мочи.
Боли при заболеваниях мочевого пузыря локализуются в надлобковой области. Они могут быть постоянными, не зависящими от акта мочеиспускания, или периодическими, возникающими в связи с мочеиспусканием. Выяснение постоянства болей, их связи с актом мочеиспускания имеет большое значение для установления правильного диагноза. Боль в мочевом пузыре может быть связана с перерастяжением его стенки при острой задержке мочеиспускания, воспалении стенки мочевого пузыря или паравезикальной клетчатки, камнях и инвазивных формах злокачественных новообразований. Обусловленные постепенным увеличением количества остаточной мочи, болевые ощущения сводятся к чувству тяжести в надлобковой области. При острой задержке мочеиспускания боли в нижних отделах живота и в надлобковой области носят острый, распирающий, нестерпимый характер.
Для камней мочевого пузыря характерны боли, возникающие при движении, а при акте мочеиспускания имеет место прерывание, закладывание струи мочи. Часто боли иррадиируют в головку полового члена. При воспалительных заболеваниях мочевого пузыря боли обычно связаны с актом мочеиспускания, при этом они могут возникать до начала мочеиспускания, во время или в конце его.
Боли в области мочеиспускательного канала часто носят отраженный характер и связаны с заболеваниями предстательной железы, мочевого пузыря и даже почек. При заболеваниях уретры они локализуются по ходу органа, имеют режущий характер, усиливаются при мочеиспускании. Причинами возникновения этих болей являются острые и хронические воспаления, камни и опухоли уретры.
Боли при заболеваниях предстательной железы обычно локализуются в промежности, в области крестца или внизу живота. Характерна иррадиация их в паховые области, наружные половые органы, прямую кишку. Чаще всего боли связаны с воспалительными заболеваниями предстательной железы. Для острого простатита характерны интенсивные боли. В тяжелых случаях отек ткани предстательной железы может вызвать острую задержку мочеиспускания.
Боли при заболеваниях наружных половых органов локализуются в соответствующей половине мошонки и иррадиируют по ходу семенного канатика в область поясницы. Боль в мошонке обычно является следствием острого эпи-дидимита, эпидидимоорхита или перекрута яичка и его придатка. Для этих заболеваний характерны острые боли, усиливающиеся при движении. Умеренные ноющие боли в области мошонки без иррадиации чаще всего связаны с невоспалительными заболеваниями, такими как варикоцеле и гидроцеле.
Боли в половом члене обычно свидетельствуют о его воспалении (кавернит, баланопостит) или травме с разрывами белочной оболочки (перелом полового члена). Стойкие сильные боли могут наблюдаться при длительной эрекции, не связанной с сексуальным возбуждением, - приапизме.
Расстройства мочеиспускания
Нарушения мочеиспускания, или дизурия, - собирательное понятие, которое включает в себя различные виды расстройств мочеиспускания.
Выделяют симптомы, связанные с раздражением мочевого пузыря, и симптомы, обусловленные инфравезикальной обструкцией (затрудненным оттоком из мочевого пузыря). К первым относятся:
Поллакиурия - учащенное мочеиспускание малыми порциями. Этот симптом может встречаться как при урологических (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, острый и хронический цистит, туберкулез органов мочевыделитель-ной системы, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, простатит и др.), так и при неурологических (сахарный или несахарный диабет, патологические процессы в соседних с мочевым пузырем органах и тканях) заболеваниях.
Странгурия - затрудненное болезненное мочеиспускание малыми порциями, сопровождающееся частыми императивными позывами на мочеиспускание. Встречается чаще при камнях мочевого пузыря, при местно-распростра-ненных формах рака предстательной железы и мочевого пузыря, при тяжелых формах острого цистита.
Ноктурия - по определению Международного общества по удержанию мочи (International Continence Society - ICS), необходимость пробуждения ночью для опорожнения мочевого пузыря (два или более мочеиспускания за ночь).
Никтурия обозначает преобладание ночного диуреза над дневным из-за выделения жидкости, которая накопилась в организме за время бодрствования. Если мочи выделяется много, то даже при нормальной емкости мочевого пузыря никтурия может переходить в ноктурию.
Императивный позыв - внезапное сильное желание помочиться, при котором мочу иногда невозможно удержать.
К симптомам, связанным с инфравезикальной обструкцией, относятся:
Ишурия - задержка мочеиспускания. Разделяют острую и хроническую задержку мочеиспускания. Первая проявляется невозможностью самостоятельного мочеиспускания при сильных позывах к нему, переполнением мочевого пузыря и распирающими болями внизу живота. При хронической задержке мочеиспускания больной мочится с трудом вялой ослабленной струей, при этом в мочевом пузыре сохраняется так называемая остаточная моча. Количество ее может быть от 50-100 мл до 1,5-2 л, а в редких случаях и больше.
Наиболее часто встречающаяся причина развития ишурии - инфравезикальная обструкция, возникающая при доброкачественной гиперплазии или раке предстательной железы, камнях мочевого пузыря, стриктурах, опухолях и травмах уретры. Характерными симптомами инфравезикальной обструкции являются затрудненное начало мочеиспускания, необходимость натуживания, уменьшение напора струи мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.
Терминальное подтекание - длительное капельное выделение мочи после завершения акта мочеиспускания.
Простатизм - распространенное название комплекса вышеперечисленных симптомов инфравезикальной обструкции.
Прерывистое выделение, закладывание струи мочи - симптом, наблюдаемый при наличии конкремента в мочевом пузыре.
Разбрызгивание струи мочи чаще всего возникает при стриктурах мочеиспускательного канала.
Недержание мочи - это неконтролируемое пациентом непроизвольное выделение мочи, возникающее без позывов к нему.
Международное общество по удержанию мочи в настоящее время выделяет следующие формы недержания мочи.
Стрессовое недержание мочи - внезапное непроизвольное выделение мочи вследствие физического напряжения, чихания, кашля, быстрой ходьбы или любого другого вида деятельности, которое вызывает увеличение внут-рибрюшного давления. Быстро возникающее повышение внутрибрюшного давления по отношению к уретральному сопротивлению приводит к непроизвольному выделению мочи. В основе патогенеза стрессового недержания лежит недостаточность сфинктерного аппарата мочевого пузыря. У мужчин чаще всего причиной стрессового недержания мочи является повреждение сфинктера в результате оперативных вмешательств на предстательной железе. У женщин основными причинами возникновения данного вида недержания являются гипермобильность уретры и собственная недостаточность сфинктера уретры.
Ургентное недержание мочи - недержание, которое возникает вследствие неудержимого императивного позыва на мочеиспускание. В основе ургентного недержания мочи лежит гиперактивность мочевого пузыря (непроизвольные сокращения детрузора в фазу наполнения). Основные причины гиперактивности мочевого пузыря: 1) неврологическая патология (нарушение нейрогенной регуляции функции мочевого пузыря); 2) патология органов мочеполовой системы (циститы, камни мочевого пузыря, инфравезикальная обструкция); 3) при невозможности определения причины гиперактивности используется термин «идиопатическая гиперактивностъ мочевого пузыря».
Смешанное недержание мочи - сочетание у больных ургентного и стрессового недержания мочи.
Энурез - недержание мочи, которое происходит во время сна. Данный вид недержания мочи обычно встречается у детей до 3 лет, но также выявляется у 15 % детей в возрасте 5 лет и у 1 % - до 15 лет. Урологическая, неврологическая и психиатрическая патология у таких пациентов, как правило, не выявляется.
Постоянное недержание мочи - непроизвольное выделение мочи вне сфинк-терного механизма через дефекты мочевого пузыря. Встречается наиболее часто при пузырно-влагалищных, мочеточниково-влагалищных свищах и эктопии устья мочеточника.
Недержание мочи вследствие переполнения (парадоксальная ишурия) возникает в результате длительной задержки и скопления в мочевом пузыре большого количества мочи. Такое непроизвольное подтекание мочи возникает при повышении внутрипузырного давления, которое преодолевает сфинктерное сопротивление. Гипотония детрузора сочетается с гипотонией сфинктера. Недержание переполнения чаще всего обусловлено далеко зашедшей стадией ин-фравезикальной обструкции.
Подкапывание (дриблинг) - непроизвольная потеря мочи после акта мочеиспускания. У мужчин подкапывание обусловлено задержкой мочи в уретре дис-тальнее внутреннего сфинктера, а у женщин - скоплением мочи в дивертикуле уретры или во влагалище.
Количественные изменения мочи
Суточный диурез - объем мочи, образующейся за сутки. В среднем он составляет у взрослого человека 1,5 л.
К изменениям количества выделяемой мочи относятся полиурия, олигурия, анурия и никтурия.
Полиурия - увеличение количества суточной мочи до 2-3 л и более. При урологических заболеваниях она в основном связана с потерей почками концентрационной способности. Может наблюдаться при хроническом пиелонефрите, хронической почечной недостаточности и острой почечной недостаточности в полиурической фазе.
Олигурия - уменьшение суточного диуреза ниже 500 мл. Чаще всего наблюдается при терминальной стадии хронической почечной недостаточности и при острой почечной недостаточности в олигурической фазе. Она может быть и не связана с заболеваниями почек, а обусловлена значительной потерей жидкости (усиленным потоотделением, кровотечениями, рвотой, поносами) или наличием выраженной сердечной недостаточности с задержкой жидкости в тканях.
Анурия - полное прекращение выделения мочи или выделение не более 50 мл мочи в сутки. Виды анурии: аренальная, преренальная, ренальная, постре-нальная.
Аренальная анурия возникает при отсутствии почек. Такое состояние может быть врожденным или вызвано удалением единственной или единственно функционирующей почки.
Преренальная (сосудистая) анурия может развиться при шоковых состояниях, сопровождающихся массивной кровопотерей, гипотонией, при сердечной недостаточности, тромбозе сосудов обеих или единственной почки.
Причинами возникновения ренальной (паренхиматозной) анурии являются отравления нефротоксическими ядами, гемолиз при переливании несовместимой крови, краш-синдром и др.
Постренальная (обструктивная) анурия развивается в результате обтурации камнями или сдавления извне опухолью обоих мочеточников или мочеточника единственной почки.
Никтурия - преобладание ночного диуреза над дневным. Может наблюдаться при хроническом пиелонефрите, хронической почечной недостаточности и сердечной недостаточности.
Опсоурия - нарушение диуреза, проявляющееся в позднем отделении (через сутки и более) большого количества мочи после предшествующего обильного приема жидкости. Она может возникнуть при почечно-печеночной, сердечнососудистой недостаточности, заболеваниях желез внутренней секреции (гипофиза, надпочечников, щитовидной железы).
Качественные изменения мочи
Важной качественной характеристикой мочи является ее относительная плотность (удельный вес), которая в норме составляет 1020-1026. Она может колебаться в течение суток в довольно широких пределах в зависимости от концентрации растворенных в моче веществ, прежде всего различных солей, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, полисахаридов и др.
Уменьшение относительной плотности мочи ниже 1010 называется гипосте-нурией. Данное состояние наблюдается при несахарном диабете, а чаще возникает в результате снижения способности почечных канальцев реабсорбировать воду и является признаком почечной недостаточности. При нарушении функции почек гипостенурия сочетается с изостенурией, то есть отсутствием колебаний удельного веса мочи в течение суток.
Сочетание низкой и монотонной относительной плотности мочи называется гипоизостенурией.
Гиперстенурия - повышение относительной плотности мочи более 1030. Она может быть не связана с заболеваниями почек и наблюдаться как вариант нормы при обильном потоотделении в условиях жаркого климата или уменьшении приема жидкости. При почечной недостаточности гиперстенурия связана с резким увеличением реабсорбции воды в почечных канальцах. Увеличение относительной плотности мочи может наблюдаться и при неурологических заболеваниях, например, при сердечно-сосудистой недостаточности с задержкой жидкости в тканях, сахарном диабете с повышенным содержанием сахара в моче (глюкозурия) и др.
Реакция (pH) мочи в норме слабокислая и колеблется в среднем от 4,5 до 8,0. Она может изменяться в течение суток в зависимости от характера потребляемой жидкости и пищи. Ощелачивают мочу растительные продукты, молоко, ржаной хлеб; при употреблении белковой пищи и жиров кислотность мочи увеличивается. Изменение реакции мочи может происходить при ряде урологических заболеваний, прежде всего при инфекции почек и мочевыводящих путей. Уменьшение pH мочи наблюдается при уратных камнях, туберкулезе мочеполовой системы.
Прозрачность мочи. У здорового человека свежевыпущенная моча прозрачна. Помутнение мочи обусловлено наличием в ней повышенного количества эпителиальных клеток мочевыводящих путей, бактерий, слизи, гноя и солей. Микроскопическое исследование мочевого осадка позволяет установить характер солей.
Образование в моче большого количества кальциевых и магниевых солей фосфорной кислоты называется фосфатурией, при этом моча приобретает мутный белесоватый цвет и щелочную реакцию. Данное состояние возникает при употреблении молочно-растительной пищи, щелочных минеральных вод, соды или как следствие нарушения минерального обмена.
Оксалурия - наличие в моче большого количества кальциевых солей щавелевой кислоты - является следствием употребления в пищу щавеля, шпината, кофе, какао, шоколада. Также может наблюдаться при сахарном диабете, желтухе, лейкемии.
Уратурия, урикурия - содержание в осадке мочи кальциевых солей мочевой кислоты. Наблюдается при избыточном употреблении мясных продуктов и нарушении пуринового обмена (подагра).
Лейкоцитурия - выявлениелейкоцитов в моче при ее микроскопическом исследовании. Встречается при всех воспалительных заболеваниях органов моче-выделительной системы и предстательной железы, за исключением тех случаев, когда очаг воспаления отграничен и не сообщается с просветом мочевых путей. Выраженную лейкоцитурию (при общем анализе мочи лейкоциты покрывают все поле зрения) с визуально определяемым помутнением мочи обозначают как пиурию, то есть гной в моче.
Бактериурия - наличие бактерий в моче. Как и лейкоцитурия, бактериурия сопровождает воспалительные заболевания органов мочеполовой системы. Бактериурию выявляют бактериоскопическим или бактериологическим методом. При последнем после посева мочи определяют вид и количество микроорганизмов.
В зависимости от количества бактерий, обнаруживаемых в 1 мл мочи, бак-териурию подразделяют на истинную и ложную. Истинной бактериурия считается, когда в 1 мл мочи при посеве ее на специальные среды вырастает более 10 5 микробных тел. Ложная бактериурия имеет место, когда в 1 мл мочи насчитывается менее 0,5-10 5 микробных тел. Она не расценивается как признак патологического процесса. Наиболее часто при воспалении почек и мочевыво-дящих путей высевается грамотрицательная флора - кишечная и синегнойная палочки, различные штаммы протея, клебсиелла, реже - энтерококк, стафилококк и др.
Протеинурия (альбуминурия) - содержание белка в моче. У здорового человека белок в моче отсутствует или содержание его не превышает 0,033 г/л. Суточная экскреция белка с мочой составляет 50 мг. Различают физиологическую и патологическую протеинурию. Физиологическая протеинурия может возникнуть при физических нагрузках, после употребления с пищей большого количества белка. Патологическая протеинурия обычно возникает при заболеваниях почек с поражением нефронов и может быть постоянной или преходящей, массивной или немассивной.
Протеинурию подразделяют также на истинную (почечную) и ложную (вне-почечную). При истинной протеинурии белок проникает из крови в мочу через патологически измененные мембраны почечных клубочков, что имеет место при нефрологических заболеваниях, таких как гломерулонефрит, амилоидоз почек, нефросклероз и др. Истинная протеинурия может также наблюдаться при отравлениях, расстройствах почечного кровообращения, нефропатии беременных. Ложная протеинурия, как правило, является признаком урологических заболеваний. Она возникает при распаде находящихся в моче лейкоцитов, эритроцитов и клеток уротелия, которые попадают в мочу, уже прошедшую почечный фильтр из мочевыводящих путей.
Цилиндрурия - образование в моче цилиндров. Подразделяется на истинную и ложную. Истинные цилиндры представляют собой «слепки» почечных канальцев, состоящие из белка (гиалиновые, зернистые, восковидные, эпителиальные). Ложные цилиндры состоят из солей, бактерий и слизи. Истинная
цилиндрурия наблюдается при нефрологических заболеваниях (гломеруло-нефрит, амилоидоз почек) или длительном применении нефротоксических антибиотиков. Гиалиновые цилиндры обнаруживаются в моче после физической нагрузки или при лихорадочных состояниях.
Цвет мочи в норме соломенно-желтый. Насыщенность его варьирует и зависит от количества присутствующих в моче пигментов (урохрома, уробилина, уроэритрина и др.) и диуреза. При полиурии моча бесцветная или светло-желтая, а при снижении ее суточного количества становится темно-желтой.
Бледно-красный цвет могут придавать моче пищевые продукты (свекла, ревень) или лекарственные препараты (амидопирин, рифампицин). Красный цвет мочи различной степени насыщенности: от бледно-розового до красно-бордового - обусловлен наличием в ней крови (эритроцитов) - гематурии. В зависимости от количества крови в моче различают микрогематурию (эритроцитурию) и макрогематурию. При микрогематурии цвет мочи визуально неизменен, а наличие крови в ней устанавливают при микроскопическом исследовании осадка мочи. При макрогематурии содержание крови в моче значительное, и она приобретает различной интенсивности красный цвет.
Окрашивание струи мочи варьирует от местонахождения источника кровотечения в мочевыводящих путях. В зависимости от этого выделяют следующие виды макрогематурии:
инициальная (начальная) - кровью окрашена только первая порция мочи, остальная моча нормального цвета. Наблюдается при повреждениях и заболеваниях уретры;
терминальная - кровь визуализируется только в последней порции мочи, начальные порции ее обычного цвета. Наблюдается при заболеваниях шейки мочевого пузыря, задней уретры и предстательной железы;
тотальная - моча окрашена кровью на протяжении всего акта мочеиспускания. Наиболее часто она имеет место при опухолях почек мочеточников и мочевого пузыря, геморрагическом цистите.
Для выяснения местонахождения патологического процесса, вызвавшего гематурию, применяется трехстаканная проба. Больной мочится в три сосуда. Если моча окрашена кровью только в первом, то речь идет об инициальной гематурии, наличие крови только в третьем стакане говорит о терминальной гематурии. При тотальной гематурии все три порции мочи окрашены кровью.
Гематурия может наблюдаться практически при всех заболеваниях почек и мо-чевыводящих путей. В большинстве случаев безболевая макрогематурия обусловлена онкологической патологией мочевой системы. При наличии крови в моче показана цистоскопия, которая является важным исследованием в установлении топического диагноза. Данное исследование может выявить патологию мочевого пузыря, являющуюся источником гематурии (опухоль, камни, геморрагический цистит), или наличие крови, выделяющейся из устья одного из мочеточников.
От гематурии необходимо отличать уретроррагию - выделение крови из уретры вне акта мочеиспускания. Она встречается только при травмах и заболеваниях (опухоли) мочеиспускательного канала.
Гемоглобинурия - появление гемоглобина в моче. Она возникает при гемо-глобинемии, вызванной гемолизом вследствие отравления гемолизирующими ядами как экзогенного, так и эндогенного происхождения или при переливании несовместимой крови.
Миоглобинурия - наличие в моче миоглобина; при этом она окрашивается в красно-бурый цвет. Миоглобинурия наблюдается при синдроме длительного сдавления, размозжения тканей и связана с попаданием в мочу пигмента поперечно-полосатых мышц. Тяжелым осложнением данного состояния является острая почечная недостаточность в результате обтурации пигментом извитых канальцев почек.
Липурия - присутствие в мочежира. Наиболеечастой причиной данного состояния являются переломы трубчатых костей с поступлением большого количества жира в кровяное русло, а затем в мочу.
Пневматурия - это состояние, при котором с мочой выделяется воздух или газ. Причинами пневматурии являются чаще всего кишечно-пузырные свищи. Реже она встречается у больных сахарным диабетом, с инфекцией мочевых путей. При этом ряд бактерий продуцирует диоксид углерода при ферментации высокими концентрациями сахара в моче.
Гидатидурия (эхинококкурия) - наличие в моче пузырьков эхинококка и их оболочек. Дочерние эхонококковые пузырьки попадают в мочевые пути из вскрывшегося гидатидозного пузыря в почках.
Патологические выделения из мочеиспускательного канала. Гнойные или серозные выделения из наружного отверстия уретры, не связанные с актом мочеиспускания, являются признаком воспаления мочеиспускательного канала - уретрита. Гнойные выделения наиболее выражены при уретрите гонорейной этиологии. Выделения в зависимости от их объема могут быть обильными или скудными, носить постоянный или периодический характер.
Простаторея - выделение секрета предстательной железы при дефекации или в конце акта мочеиспускания. При микроскопическом исследовании сперматозоиды отсутствуют. Наиболее часто данный симптом сопутствует хроническому простатиту.
Сперматорея - выделение семенной жидкости из мочеиспускательного канала вне полового акта, без эрекции, эякуляции и оргазма. Встречается у больных хроническим простатитом, а также может быть симптомом органического поражения центральной нервной системы.
Изменения спермы. У здоровых молодых мужчин количество сперматозоидов более 60 млн в 1 мл.
Асперматизм - отсутствие выделения семенной жидкости при половом акте. Сперматогенез при этом состоянии, как правило, сохранен. Различают истинный и ложный асперматизм.
При истинном асперматизме половой акт не заканчивается семяизвержением и оргазмом. Это вызвано врожденной или приобретенной (рубцовые изменения) непроходимостью выводных протоков предстательной железы и семявыбрасывающих протоков. Истинный асперматизм может быть связан также с повреждениями и органическими заболеваниями центральной нервной системы.
При ложном асперматизме половой акт заканчивается ретроградным семяизвержением и оргазмом, то есть эякулят не выделяется наружу по мочеиспускательному каналу, а забрасывается назад (ретроградно) в мочевой пузырь. Причинами этого состояния могут быть врожденные (эктопия семявыбрасыва-ющих протоков) или приобретенные (стриктура мочеиспускательного канала, операции на предстательной железе) заболевания.
Аспермия - отсутствие в эякуляте сперматозоидов и клеток сперматогенеза при сохраненном сперматогенезе. Аспермия развивается в результате непроходимости семявыносящих путей вследствие пороков развития, воспалительных заболеваний половых органов, повреждения их при операциях на органах мошонки или грыжесечении. Диагностика аспермии основывается на результатах микроскопического исследования эякулята и биопсии яичка.
Азооспермия - сперматозоидов при наличии в нем незрелых клеток сперматогенеза. Она возникает вследствие поражения сперматогенного эпителия извитых канальцев яичка. Причиной азооспермии чаще всего являются перенесенные инфекционные заболевания (инфекционный паротит), отравления фосфором, свинцом, мышьяком, гиповитаминоз А и Е, гипоплазия яичек, варикозное расширение вен семенного канатика.
Олигозооспермия - уменьшение количества сперматозоидов в эякуляте (20 млн и менее в 1 мл). При мужском бесплодии наиболее часто выявляется олигозооспермия. Она возникает при угнетении сперматогенного эпителия различными экзогенными и эндогенными факторами. Наиболее частыми причинами ее являются аномалии и повреждения яичек, гиповитаминоз, сахарный диабет, алкоголизм, отравления солями тяжелых металлов, интоксикация, обусловленная табакокурением и наркотиками, и др.
Астенозооспермия - снижение подвижности до 50 % сперматозоидов, имеющихся в объеме семенной жидкости.
Тератозооспермия - состояние, при котором в семенной жидкости содержатся более 50 % патологических форм сперматозоидов.
Некроспермия - наличие в эякуляте внешне нормальных, но неподвижных сперматозоидов. Неподвижность сперматозоидов еще не является признаком их гибели. Для определения жизнеспособности сперматозоидов применяются специальные методики (помещение семенной жидкости в термостат, добавление специальных растворов и красителей). Состояние, при котором в эякуляте содержатся живые, но неподвижные сперматозоиды, называется акиноспермией.
Некроспермия и акиноспермия чаще всего встречаются при воспалительных заболеваниях половых органов.
Гемоспермия - наличие крови в эякуляте. Подразделяется на истинную (кровь попадает в эякулят в яичках и семенных путях) и ложную (кровь примешивается в эякулят в мочеиспускательном канале). При истинной гемоспер-мии окрашивание семенной жидкости равномерное, бурого цвета, при ложной в семенной жидкости отмечаются прожилки свежей крови. Гемоспермия часто является симптомом воспалительных заболеваний половых органов, доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы.
Контрольные вопросы
1. Каковы этиология и патогенез почечной колики?
2. Какие существуют варианты расстройств мочеиспускания?
3. В чем причины и каков механизм развития острой задержки мочеиспускания?
4. Что такое анурия?
5. Как классифицируют гематурию?
6. Что является причинами лейкоцитурии (пиурии)?
7. Расскажите о патологических изменениях эякулята.
Клиническая задача
Больной, 70 лет, доставлен в приемный покой больницы с жалобами на распирающие нестерпимые боли внизу живота, невозможность самостоятельного мочеиспускания при сильном позыве. В течение последних 6 лет отмечал затрудненное мочеиспускание, слабую струю мочи. К врачу не обращался, по совету соседа принимал гентос. При осмотре в надлобковой области определяется округлое образование, доходящее до пупка. Пальпаторно оно гладкое, плотно-эластическое, болезненное. Пальпация вызывает усиление позывов к мочеиспусканию. При ректальном пальцевом исследовании предстательная железа значительно увеличена, безболезненна, плотно-эластической консистенции с четкими контурами, срединная борозда сглажена.
О каком расстройстве мочеиспускания идет речь? Какое заболевание его вызвало?
Болевой синдром при заболеваниях почек
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЙ
Проведите расспрос больного. Выясните, есть ли жалобы, характерные для больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей.
Обратите внимание на следующие жалобы:
Боль в поясничной области, нарушение мочеотделения, отеки, головную боль, головокружение, сердечные жалобы, нарушение зрения, диспептические расстройства (потерю аппетита, тошноту, рвоту), кожный зуд, лихорадку, слабость, снижение работоспособности.
Боли в поясничной области могут быть обусловлены:
1) обструкцией мочеточников;
2) растяжением и воспалением почечной лоханки;
3) растяжением почечной капсулы;
4) острой ишемией почечной ткани;
5) аномалией развития и положения почек;
6) воспалением околопочечной клетчатки.
§ Приступ очень сильных болей, обычно односторонних, иррадиируюших вниз по ходу мочеточника в паховую область, характерен для почечной колики. Почечная колика возникает при резких движениях, прыжках, езде по неровной дороге, обычно сопровождается дизурическими явлениями, уменьшается или полностью проходит после тепловых процедур, применения спазмолитиков. Боль при почечной колике обусловлена нарушением оттока мочи из верхних мочевых путей, чаще всего - вследствие их закупорки (например, камнем), перегибом или воспалительным отеком мочеточника. В механизме возникновения почечной колики имеют значение сокращение мочеточника и растяжение почечной лоханки вследствие задержки мочи.
§ Боль ноющая, тупая в одной половине поясничной области ощущается больными при хроническом пиелонефрите вследствие воспаления почечной лоханки.
§ Боль ноющая односторонняя, интенсивная с иррадиацией вниз, в паховую область, сопровождающаяся нарушением мочеиспускания, возникает при остром пиелонефрите вследствие растяжения почечной лоханки, обусловленного задержкой в ней мочи и воспалительного экссудата из-за закупорки мочеточника слизью.
§ Боль ноющая, тупая, длительная, двухсторонняя в поясничной области, без иррадиации возникает вследствие воспалительного (или застойного) отека паренхимы почек с последующим растяжением фиброзной капсулы (например, при остром гломерулонефрите).
§ Резкая, остро возникшая боль с одной стороны поясницы может быть признаком инфаркта почки вследствие быстрого и сильного растяжения почечной капсулы.
§ Боли разной интенсивности в области поясницы и подреберья, усиливающиеся при тряской езде, резких движениях, успокаивающиеся при надавливании рукой на область подреберья, при переходе из вертикального положения в горизонтальное возникают при значительном смещении почек (блуждающая почка).
§ Интенсивная боль постоянного характера в поясничной области, иррадиирующая в подреберье, уменьшающаяся при сгибании ноги в тазобедренном суставе на больной стороне и усиливающаяся при попытке вытянуть ногу, характерна для воспаления околопочечной клетчатки (паранефрита).
Нормальные показатели суточного диуреза: здоровый человек за сутки выделяет примерно 1500-1800 мл мочи (суточный диурез). Частота мочеиспусканий в норме – 5-7 раз в сутки.
Нарушения диуреза: полиурия, олигурия, анурия, поллакиурия, странгурия, никтурия, дизурия.
Полиурия - увеличение суточного отделения мочи (более 2 л). Патологическая полиурия может быть кратковременной и длительной. Кратковременная полиурия может иметь место при приступе стенокардии, мигрени, вследствие вазомоторных расстройств, при схождении отеков, при приеме мочегонных средств. Длительная полиурия наблюдается при сахарном диабете вследствие нарушения обратного всасывания воды в канальцах из-за высокого осмотического давления фильтрата, содержащего сахар. Каждый грамм выделяющегося с мочой сахара дополнительно увлекает за собой от 12 до 40 г воды. Суточный диурез может достигать 8-10 л при несахарном диабете вследствие выпадения резорбтивной функции антидиуретического гормона в дистальных отделах почечных канальцев. При этом заболевании максимальная полиурия до 20-25 л.
При почечной недостаточности, осложнившей хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, нефроангиосклероз, вследствие падения канальцевой реабсорбции возникает так называемая вынужденная, компенсаторная полиурия. Эта полиурия стойкая и сочетается с низкой плотностью мочи.
Олигурия - выделение за сутки малого количества мочи (менее 1000 мл). Олигурия может быть обусловлена внепочечными причинами (лихорадочным состоянием, обильным потоотделением, рвотой, поносами, падением артериального давления при шоке, коллапсе, обильной кровопотере, в стадии нарастания отеков, асцита, экссудативного плеврита), и почечными причинами (далеко зашедшим поражением почек - ХПН, при остром гломерулонефрите, нефротическом синдроме и др.).
Анурия - выделение за сутки менее 300 мл мочи или полное прекращение мочеотделения. Различают три вида анурии: секреторную, экскреторную и рефлекторную.
Секреторная анурия обусловлена выраженным нарушением клубочковой фильтрации вследствие воспалительных и дистрофических изменений почечной паренхимы в стадии почечной недостаточности вследствие гибели 70-80% нефронов и вследствие нарушения почечного кровообращения, при шоке, массивной кровопотере, падении АД ниже 50 мм рт ст., спазме почечных сосудов, терминальной стадии недостаточности кровообращения, двухстороннем тромбозе почечных сосудов.
Экскреторная анурия (ишурия) возникает из-за препятствия в мочевых путях, вызываемых камнем, кристаллами сулъфаниламидных препаратов, раковой опухолью, исходящей из половых органов.
Рефлекторная анурия может возникнуть при сильных болях, переломах конечностей, ушибах и т.п., а также при парезах, тяжелых инфекционных заболеваниях, коматозном состоянии у больных; в отличие от экскреторной анурии может возникнуть задержка мочи (геtеnсio urinae), когда больной не в состоянии опорожнить мочевой пузырь.
Поллакиурия - учащенное мочеиспускание малыми порциями (менее 200 мл). Наблюдается при цистите, гипертрофии предстательной железы.
Странгурия - болезненное мочеиспускание, причиной которого является спазм сфинктера в области шейки мочевого пузыря.
Никтурия - учащенное мочеиспускание в ночное время. У здорового человека дневной диурез превышает ночной и составляет 2/3 - 3/4 суточного количества мочи. При никтурии суточный ритм выделения мочи нарушается, и наибольшее ее выделение происходит в ночное время (хронический нефрит в стадии почечной недостаточности, сердечная недостаточность).
Дизурия - учащенное болезненное мочеиспускание. При дизурии могут наблюдаться рези, ложные позывы к мочеиспусканию.
Боли, возникающие в начальный период мочеиспускания, наблюдаются при остром уретрите и обусловлены раздражением мочой воспаленных стенок уретры. Боли в конце мочеиспускания более характерны для цистита, простатита, опухолей мочевого пузыря и являются следствием максимального сокращения мышц мочевого пузыря, эти боли нередко сопровождаются окрашиванием кровью последней капли мочи. Боли в течение всего акта мочеиспускания отмечаются при сужении мочеиспускательного канала, его опухолях или камнях
Отеки почечного происхождения обычно появляются внезапно, утром, наиболее выражены в местах отложения рыхлой подкожной клетчатки (лицо, область крестца, мошонка), имеют бледную окраску (за счет спазма артериол), быстро нарастают и могут быстро исчезать. В отличие от них отеки сердечного происхождения появляются постепенно, располагаются в местах, наиболее отдаленных от сердца (голени, стопы), усиливаются к вечеру и уменьшаются утром, нередко имеют синюшный оттенок.
Основные механизмы возникновения почечных отеков:
1. Уменьшение выделения натрия и воды вследствие снижения клубочковой фильтрации, что приводит к гиперволемии, повышению гидростатического давления.
2. Понижение онкотического давления крови вследствие высокой протеинурии.
3. Повышение проницаемости стенки капилляров в результате увеличения активности гиалуронидазы при остром гломерулонефрите и поражении почек при коллагенозах.
4. Повышение секреции альдостерона, что также приводит к задержке води и натрия.
Головные боли, головокружение, сердечные жалобы обусловлены наличием симптоматической (почечной) артериальной гипертензии при хроническом гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите.
Нарушения зрения при заболеваниях почек вызвано резким повышением артериального давления, что может приводить к развитию почечной ретинопатии (спазм артерий и артериол, кровоизлияния в сетчатку из-за нарушения проницаемости стенок капилляров и уремической интоксикации).
Основные механизмы симптоматической почечной артериальной гипертензии:
1. Задержка натрия и воды вследствие снижения клубочковой фильтрации приводит к гиперволемии, увеличению ОЦК и повышению систолического артериального давления. Накопление натрия в стенке сосудов приводит к повышению общего периферического сопротивления сосудов, повышению чувствительности сосудистой стенки к прессорным влияниям ангиотензина и катехоламинов, что ведет к повышению диастолического артериального давления.
2. Активация прессорной системы
а) ренин-ангиотензин-альдостероновой системы;
б) симпато-адреналовой системы вследствие задержки катехоламинов из-за нарушения экскреторной функции почек и повышенной чувствительности сосудистой стенки к их прессорному влиянию.
3. Снижение функции депрессорной системы: понижается уровень простогландинов и продуктов калликреин-кининовой системы (брадикинины и каллидины), которые обладают сосудорасширяющим эффектом
Диспептические расстройства у больных с заболеваниями почек (потеря аппетита, тошнота, рвота, поносы) являются проявлением уремического гастрита и колита, развивающихся в терминальной стадии почечной недостаточности при различных хронических заболеваниях почек (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, нефросклероз, амилоидоз почек).
Уринозный (аммиачный) запах изо рта у больных с заболеваниями почек обусловлен выделением мочевины через слизистую рта и ее разложением до аммиака под влиянием бактерий.
Кожный зуд при заболеваниях почек - это проявление тяжелой почечной недостаточности, является следствием раздражения кожных рецепторов продуктами распада белков (мочевина).
Лихорадка - проявление воспалительных заболеваний почек, вызванных инфекцией (пиелонефрит, паранефрит, цистит).
Общая слабость, снижение работоспособности, нарушение сна и т.д. являются проявлением поражения центральной нервной системы уремической интоксикацией у больных с заболеванием почек при развитии почечной недостаточности.
Соберите анамнез заболевания.
Выясните, что предшествовало заболеванию:
§ обратите внимание на перенесенные заболевания, особенно такие, как ангина, скарлатина, туберкулез, малярия, пневмония, острые респираторные заболевания;
§ наличие сахарного диабета;
§ переохлаждение;
§ эпизоды отхождения камней, дизурические явления в прошлом;
§ наличие длительных нагноительных заболеваний, очагов хронической инфекции (остеомиелит, абсцесс легкого, туберкулез, бронхоэктазы, хронический тонзиллит, хронический отит, заболевания зубов и т.д.);
§ профессиональные вредности (контакт с ядовитыми веществами, солями тяжелых металлов, сулемой, висмутом, серебром);
§ предшествующий длительный прием нефротоксических препаратов (сульфаниламиды, некоторые антибиотики - аминогликозиды, тетрациклин, препараты фосфора, барбитураты), переливание крови;
§ при опросе женщин выясните, как протекали беременности и роды, не было ли нефропатии беременности;
§ обратите внимание на появление в прошлом отеков, кровавой мочи, увеличение артериального давления, ухудшение зрения, появление лихорадки, возможно, "беспричинной".
Проведите осмотр больного и выявите характерные симптомы:
Общее состояние больного может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым, крайне тяжелым.
Сознание больного при почечной недостаточности вследствие уремии может быть нарушено (бред, галлюцинации, возбуждение, кома);
Положение больного может быть :
§ активное;
§ пассивное (при уремической коме);
§ вынужденное (на больном боку с приведенной к животу согнутой в тазобедренном суставе и коленном суставе конечности - при паранефрите; беспокоен, мечется в постели при почечной колике; наличие судорог при уремической коме).
Телосложение, рост, вес : отмечается снижение веса вплоть до кахексии при уремии, как следствие полной потери аппетита, упорной бессоницы, рвоты, поноса и сильного распада тканевых белков.
Температура тела повышается при гломерулонефрите, пиелонефрите, воспалительных поражениях мочевыделительных путей. Понижается до субнормальных цифр при уремии.
Лицо больного с заболеваниями почек бледное, одутловатое с отечными веками и узкими глазными щелями (facies nephritica);
Цвет кожных покровов: отечная бледная кожа (при хроническом гломерулонефрите), землистая со следами расчесов, геморрагическими высыпаниями (при развитии почечной недостаточности).
Осмотр придатков кожи: отеки почечного происхождения см. выше.
Проведите исследование сердечно-сосудистой системы:
Осмотр и пальпация области сердца : верхушечный толчок смещен кнаружи, становится разлитым, высоким, сильным, резистентным вследствие гипертрофии и дилатации левого желудочка сердца при артериальной гипертензии.
Перкуссия области сердца : левая граница относительной тупости сердца смещается влево и вниз, увеличивается левый поперечник сердца, сосудистый пучок при артериальной гипертензии.
Аускультация сердца : при артериальной гипертензии появляется ослабление 1 тона (гипертрофия и дилатация левого желудочка), акцент 2 тона на аорте, систолический шум на верхушке.
При уремии появляется шум трения перикарда – уремический перикардит.
Почечная эклампсия . Эклампсия – это внезапный судорожный приступ, развивающийся у почечного больного с отеками (гломерулонефрит, нефропатия беременных). Резкое повышение артериального давления, спазм сосудов с повышением их проницаемости приводит к отеку головного мозга и повышению внутричерепного давления. Сдавление мозга и его ишемия проявляются потерей сознания, судорогами, расширением зрачков, снижением зрения, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Повышение внутричерепного давления сопровождается тошнотой, рвотой, брадикардией.
Проведите исследование почек и мочевого пузыря:
Осмотр поясничной области . Выпячивание в поясничной области с гиперемией кожных покровов (при паранефрите), асимметрия ее половин (при наличии опухоли почек больших размеров, гидронефроза).
Определение симптома поколачивания . Больной сидит, мышцы спины расслаблены. Врач кладет левую руку плашмя, поперечно позвоночнику на одну и другую половины поясничной области над проекцией почек, ребром правой руки наносит короткие и не очень сильные удары по левой руке. Появление боли расценивается как положительный симптом поколачивания, который может выявляться у больных при почечно-каменной болезни, паранефрите, остром пиелонефрите.
Пальпация почек :
§ положение врача: сидя справа от больного, лицом к головной части кровати;
§ положение больного: лежа на спине, ноги и руки вытянуты, мышцы расслаблены;
§ первый момент пальпации (установка рук врача): левую руку со сложенными вместе пальцами подводят сзади под больного под XII ребро, при пальпации левой почки - левую руку продвигают дальше под левую поясничную область. Правую руку, II - V пальцы которой согнуты по одной линии, устанавливают у края реберной дуги в области фланка снаружи от края соответствуюшей прямой мышцы живота. Направление пальцев правой руки - перпендикулярно к левой;
§ второй момент пальпации (сближение рук): при каждом выдохе врач постепенно продвигает концы пальцев правой руки к задней стенке брюшной полости до сближения с пальцами левой руки. Левая рука при этом активна: приподнимает кпереди поясничную область, приближая этим почку, лежащую на поясничных мышцах, к правой руке;
§ третий момент пальпации (собственно пальпация): когда пальцы рук сблизились, больному предлагают сделать глубокий вдох "животом". Если почка доступна пальпации, нижний полюс ее подходит под пальцы правой руки, которыми врач захватывает почку, усилив давление сзади. Таким образом, почка оказывается ущемленной между пальцами правой и левой руки.
Затем делается скользящее движение пальцами правой руки вниз во время выдоха, в этот момент возникает представление о толщине нижнего полюса почки, ее форме, характере поверхности, консистенции, чувствительности и степени подвижности. В случае значительного опущения и смещения почки, следуя указанной методике, удается продвинуть пальцы правой руки за верхний полюс почки и пощупать всю почку целиком, определив ее поверхность, форму, размер и степень смешения вниз, вверх, в сторону;
§ положение больного стоя, лицом к врачу; врач сидит перед больным. Положение рук врача и методика пальпации аналогичны пальпации в положении лежа.
У здорового человека почки не пальпируются. Пропальпировать можно только увеличенную не менее чем в 1,5 – 2 раза почку (поликистоз, гидронефроз). Неизмененная почка может пропальпироваться при опущении (нефроптоз).
Различают 3 степени опущения почек:
1 степень – пальпируется нижний полюс.
2 степень – пальпируется вся почка, она хорошо подвижна.
3 степень – почка смещена в противоположную сторону за линию позвоночника.
Перкуссия мочевого пузыря :
§ положение больного - лежа на спине;
§ положение врача - сидя справа лицом к больному;
§ палец-плессиметр кладут параллельно лобку на переднюю брюшную стенку на уровне пупка и производят тихую перкуссию вниз по передней срединной линии по направлению к лобку. Если мочевой пузырь растянут мочой, при перкуссии появляется тупость над лобком, если пуст - тимпанический звук.
