Внутрисуставные переломы дистального отдела большеберцовой кости: эволюция взглядов на хирургическое решение. Множественные и сочетанные травмы. Соколов В.А Внутрисуставные переломы дистального отдела большеберцовой кости: эволюция взглядов на хирургическ
Часть ноги от голеностопного сустава до коленного сустава называется голенью, однако эта часть тела не ограничивается одной костью: может случиться как перелом малой берцовой, так и большой берцовой кости. Тем не менее можно выделить общие положения первой помощи при переломе костей голени.
Такие переломы являются частой травмой и бывают распространены среди людей всех возрастов. Кости голени могут сломаться по отдельности, однако чаще всего случается перелом обеих костей сразу. Нередко эти переломы бывают открытыми, так как с передней стороны малой берцовой кости мышц нет.
Перелом костей голени может быть получен вследствие:
- падения с высоты, даже небольшой;
- удара;
- сдавления;
- даже незначительного воздействия при заболеваниях, нарушающих прочность костей, например остеопорозе.
Как правило, обнаружить перелом в области голени не представляется трудным даже для человека, несведущего в медицине. Голень - идеальная с анатомической точки зрения часть тела, а значит, перелом почти всегда виден невооруженным глазом.
Абсолютные признаки перелома костей голени:
- конечность приобрела неестественную форму и положение;
- конечность подвижна в том месте, где нет сустава;
- в месте закрытого перелома появляется хруст, если прикасаться;
- в открытой ране имеются костные отломки.
Относительные признаки перелома костей голени:
- отек и болезненность мягких тканей в месте перелома;
- наличие подкожного кровоизлияния (обширная гематома);
- полная или частичная обездвиженность конечности.
Что можно сделать до приезда скорой помощи при переломе?
Неотложная доврачебная помощь при переломе костей голени:
- прежде всего вызовите скорую помощь, потом дайте пострадавшему обезболивающее (1-2 таб. «Анальгина», «Пенталгина», «Ревалгина» и т.д.);
- обработайте края раны (перекись водорода, зеленка), после чего наложите асептическую повязку для того, чтобы остановить кровотечение;
- зафиксируйте пострадавший участок тела.
Для иммобилизации можно использовать как специальную шину, так и подручные средства.
При переломе костей голени нужно фиксировать голеностопный и коленный суставы. Если есть возможность, то стоит иммобилизовать еще и стопу. Если приходится использовать палочки, зонтики, дощечки, то предварительно их нужно обернуть мягкой тканью. Для фиксации стопы из них следует сделать шину в виде буквы «Г», так чтобы каждая из дощечек прилегала минимум к двум противоположным сторонам ноги (к пятке и стопе, например). Стопу нужно фиксировать под прямым углом относительно голени.
Помимо этого, отсутствие профессиональной шины можно компенсировать, применяя на голеностопном суставе повязку «восьмёрка», которую следует прибинтовать к голени.
Помните, что как бы хорошо вы не зафиксировали сломанную конечность, вставать на нее категорически запрещается, даже «чуть-чуть»!
А.П. Здоровенко, Г.Н. Старостин, Д.В.Седунов
Подольская городская клиническая больница. 2-е ортопедо-травматологическое
отделение.
Переломы пилона -переломы дистального отдела б/берцовой кости - по классификации АО - 43.Оперативное лечение этих переломов требует не только наивысшей квалификацииоперирующего травматолога, но и возможность использования имплантов,позволяющих стабильно фиксировать эти тяжелые переломы.
Сразу исключаем аппарат Илизарова или стержневой аппарат, как вариант остеосинтеза при переломах пилона, если речь не идет либоо временной фиксации, либо о наличии обширных инфицированных ран в этой области. Время, когда ставилась задача сращения перелома, давно прошло, сейчас задача, стоящая перед травматологом - восстановление функции сустава.Применение аппарата Илизарова не позволяет решить эту задачу, даже в техситуациях, когда существует вероятность полного устранения смещения отломковаппаратом. Длительная иммобилизация аппаратом неминуемо приведет к выраженным и необратимым нарушениям функции голеностопного сустава после сращения перелома. Переломы пилона - тяжелые внутрисуставные переломы, основной принцип лечения внутрисуставных переломов - полное и стабильное анатомическое сопоставление суставных отломков. Только в этом случае возможна ранняя разработка голеностопного сустава и как результат - полноценное восстановление его функции. Именно из-за этого сразу исключаем все неблокированные пластины.
Неблокированные пластины мы не рассматриваем как вариант в связи с тем, что активная разработка голеностопного сустава может привести к миграции винтов и вторичному смещению отломков. Эту проблему можно решить, только используя накостный остеосинтез моделированными блокированными пластинами (пластинами с угловой стабильностью). Выбор имплантов: «лист клевера» LCP, LCP DMT (дистальная медиальная б/берцовая), LCP DTP(дистальное б/берцовое плато), так называемый «мальтийский крест» фирмы«Synthes» и дистальная тибиальная пластина фирмы «Koenigsee». В некоторых случаях возможно применение штифтов.
Рассмотрим особенности этих конструкций:
1) Пластина «лист клевера» LCP. К сожалению, эта пластина имеет ряд существенных недостатков, и не подходит для лечения переломов пилона. К недостаткам «листа клевера» LCP можно отнести:
Ширину и «непрозрачность» пластины, что нередко может приводить к трофическим расстройствам в н/3 голени - над широкой частью пластины направленность блокированных винтов без учета анатомической особенности этой зоны недостаточную возможность фиксации отломков переднего и заднего края б/берцовой кости и невозможность фиксации отломка треугольника Фолькмана и бугорка Тилло-Шапута недостаточную длину импланта для фиксации сочетанных повреждений б/берцовой кости при ее переломах в ср/3.
В последние годы мы не используем пластину «листклевера» LCP.
2) Пластины LCP DMT, LCP DTP фирмы «Synthes» - анатомически предподготовленные, сугловой стабильностью позволяют надежно фиксировать низкие переломы б/берцовой кости (43 - А1, -А2, -А3), но не позволяют удерживать отломки при внутрисуставных переломах пилона.
Использование этих конструкций при оскольчатых внутрисуставных переломах пилона (43 - В2, -В3, -С1, -С2, -С3) требует дополнительной фиксации спонгиозными винтами переднего, заднего края б/берцовой кости, треугольника Фолькмана и бугорка Тилло-Шапута, что резко снижает надежность фиксации отломков.
3) «Мальтийский крест» - имплантат, специально разработанный фирмой «Synthes» для многооскольчатых переломов пилона - пластина, имеющая конструктивные особенности, отвечающая всем требованиям: «прозрачность» пластины - конструктивная особенность не приводит к трофическим расстройствам в н/3 голени, направленность блокированных винтов с учетом анатомической особенности этой зоны (возможность стабильной фиксации длинными блокированными винтами), за счет моделирования и вариантности по длине передней и задней планок «креста» имеет достаточную возможность фиксации отломков переднего, заднего края б/берцовой кости, возможность фиксации отломка треугольника Фолькмана и бугорка Тилло-Шапута, причем фиксацию с угловой стабильностью, имеется выбор имплантов по длине для фиксации сочетанных повреждений б/берцовой кости при ее переломах в ср/3.
Несмотря на то, что пластина разработана именно для этих целей, у нее есть ряд существенных недостатков:
тонкая основная часть пластины часто ломается при сочетании перелома пилона и
перелома б/берцовой кости в н/3,
возможность «конфликта» винтов при введении их из передней и задней планки
пластины,
травматичность установки имплантата при переломах треугольника Фолькмана и
бугорка Тилло-Шапута, переднего и заднего края,
особая травматичность при удалении этого имплантата.
4) Дистальная тибиальная пластина фирмы «Konigsee». Эта конструкция по нашему опыту соответствует всетребованиям для импланта при переломах пилона:
Широкая часть пластины не большая - не приводит к трофическим расстройствам в н/3 голени, направленность блокированных винтов с учетом анатомической особенности этой зоны (возможность стабильной фиксации длинными блокированными винтами - конструктивные особенности этой пластины позволяют при значительно меньшей травматичности вмешательства выполнить блокированную фиксацию всех анатомических образований этой зоны, в том числе фиксацию отломков переднего, заднего края б/берцовой кости, отломка треугольника Фолькмана и бугорка Тилло-Шапута), имеется выбор имплантов по длине для фиксации сочетанных повреждений б/берцовой кости при ее переломах в ср/3, причем основная часть пластины (диафизарная) достаточно широкая.
Особо следует отметить, что необходимо соблюдать алгоритм выполнения операции
по поводу перелома пилона:
начало - остеосинтез м/берцовой кости пластиной LCP 1/3 трубки с блокированными
винтами для восстановления длины наружной колонны б/берцовой кости и только уже
после этого - остеосинтез б/берцовой кости.
ВЫВОДЫ
1) Дистальная тибиальная пластина фирмы «Konigsee»отвечает всем требованиям для остеосинтеза переломов пилона и может применятьсякак при переломах пилона по классификации АО 43 - А1, -А2, -А3, так и припереломах пилона по классификации АО 43 - В2, -В3, -С1, -С2, -С3 полностьюзаменяя пластины LCP DMT, LCP DTP и «мальтийский крест».
2) Конструктивные особенности этой пластины позволяют при значительно меньшейтравматичности вмешательства выполнить блокированную фиксацию всеханатомических образований этой зоны, в том числе фиксацию отломков переднего, заднегокрая б/берцовой кости, отломка треугольника Фолькмана и бугорка Тилло-Шапута.
Во французском языке слово "рПоп" обозначает "булава" или "трамбовка". Пиленными переломами называют все переломы, которые касаются дистальной суставной поверхности большеберцовой кости. При одновременном переломе ма-лобериовой кости, переломе заднего края большеберцовой кости (треугольник Фолькмана) повреждение не относят к шмонным переломам.
Механизм травмы
Перелом возникает, как правило, при падении с большой высоты или при транспортных катастрофах. Названные механизмы могут вызывать переломы большеберцовой кости непосредственно над лодыжкой.
Диагностика
Клиническими признаками перелома являются боль, отек, неспособность к ходьбе. Точная дифференциация и классификация перелома возможны только при рентгенологическом исследовании, иногда - только во время операции . Очень важна клиническая оценка повреждений мягких тканей, периферического кровообращения и нервов.
Компрессионные переломы часто наблюдаются у пациентов с множественными травмами, поэтому следует помнить о том, что перелому пилона могут сопутствовать другие повреждения в силовой цепочке плюсна - позвоночник. У нациен-т°в, находящихся в сознании, такие повреждения должны исключаться клинически, а в сомнительных случаях или у пациентов с нарушениями сознания - рентгенологически. Передне-задние и боковые обзорные снимки позволяют точно определить характер перелома .
Компьютерная томография дает наиболее дифференцированную информацию, но не требуется при первичной диагностике, по крайней мере, как рутинное исследование. Она дает точную ориентировку перед поздней реконструкцией и позволяет точно оценить достигнутое восстановление.
При подозрении на повреждение сосуда делают доплеров-скую эхографию или ангиографию. При интраоперационной диагностике можно выявить положение, величину и глубину возможных сдавлений суставной поверхности пилона, повреждение хряща таранной кости. Следует обратить внимание на возможность повреждения связок, перелома лодыжки, а также ограничения и проходимости туннеля предплюсны.
Типичными сопутствующими повреждениями являются повреждения мягких тканей, нервов и сосудов. Переломам пилона могут сопутствовать переломы таранной и пяточных костей. Рентгенологически часто обнаруживаются не определявшиеся ранее повреждения хряща таранной кости. Если перелом возник при падении с большой высоты или при дорожно-транспортном происшествии, то для исключения травмы груди и живота необходимо проводить рентгеновское исследование грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости.
Классификаций
В соответствии с классификацией АО переломы дистального сегмента большеберцовой и малоберцовой костей делятся на 3 типа: околосуставной (А), неполный внутрисуставной (В), полный внутрисуставной (рис 15.1):
А - внесуставной перелом:
А, - околосуставной перелом, простой;
А2 - околосуставной перелом с клиновидным отломком;
А, - околосуставной перелом сложный.
В - неполный внутрисуставной перелом :
В, - неполный внутрисуставной перелом, чистое раскалывание;
В2 - неполный внутрисуставной перелом, раскалывание с ВДавлением;
В, - неполный внутрисуставной перелом, оскольчатый с ВДавлением.
С ~ Полный внутрисуставной перелом:
С, - полный внутрисуставной перелом, суставной про-ст°й, метафизарный простой;
Полный внутрисуставной перелом, суставной про-Сг°й, метафизарный оскольчатый;
С, - полный внутрисуставной перелом , суставной ""■"кольчатый.
Целью лечения является анатомическое восстановление суставной поверхности, стабильная фиксация перелома . Уг. рожающие жизни повреждения полостных органов имеют приоритет, но и в этих ситуациях не следует оставлять без лечения грубые деформации. Ногу следует вправить примерно в соответствии с осью и удерживать в этом положении гипсовой лонгетой или пневматической шиной.
Если остеосинтез по каким-то причинам противопоказан, то после окончания операций по жизненным показаниям временно накладывают систему вытяжения или аппарат внешней фиксации . При тяжелых повреждениях мягких тканей аппарат предпочтительнее.
Из-за обычно сопровождающего травму значительного отека мягких тканей нецелесообразно стремиться к точному восстановлению длины, так как вытяжение отечных мягких тканей приводит к дальнейшим нарушениям кровообращения.
На первом этапе лечения ось и длина должны быть восстановлены настолько, чтобы освободить мягкие ткани оглавления фрагментов; ни в коем случае не следует подвергать их ненужным тянущим нагрузкам. Иногда может даже потребоваться разгрузка отечной напряженной кожи продольным разрезом позади внутренней лодыжки. Образующийся при этом зияющий дефект тут же покрывается искусственной кожей. Таким образом, из всех первичных мероприятий приоритет следует отдавать сохранению мягких тканей, а не реконструкции сустава .
Консервативная терапия показана при оскольчатых переломах без смещения или точно отрепонированных переломах-Время иммобилизации голени в гипсовой повязке составляет 7-8 нед, причем во второй половине можно накладывать гипс с каблуком для возможности ходьбы.
Классический метод вытяжения за пяточную кость не обеспечивает надежной иммобилизации в области повреждения и подвергает мягкие ткани нагрузке натяжением. Поэто -
Прц тяжелых повреждениях мягких тканей эта техника не показана. В такой ситуации следует как можно раньше, возможно, непосредственно после окончания спасающих жизнь срочных мер, наложить простой рамочный аппарат.
Неизменной основой хирургической реконструкции суставов будут такие этапы:
1. Остеоеинтез малоберцовой кости.
2. Восстановление суставной поверхности большеберцовой кости.
3. Спонгиозное замещение костного дефекта.
4. Остесинтез большеберцовой кости.
Планирование и техника отдельных этапов операции должны согласовываться с состоянием мягких тканей. Для остеосинтеза малоберцовой кости применяют хирургический доступ, на 0.5 см дорсальнсе заднего края малоберцовой кости (рис. 15.2).
Для того чтобы из этого доступа можно было открыть прикрепление переднего синдесмоза к большеберцовой кости, то
Есть "ТиЬегпПе с1е сЬариГ, вентральные мягкие ткани широким лоскутом полиостью отделяют от надкостницы малоберцовой кости и переднего синдесмоза. Нередко из-за повреждения мягких тканей на первом этапе возможен только остеоеинтез малоберцовой кости без вмешательства на фрагментах сустав ной поверхности большеберцовой кости. В такой ситуации следует дополнительно наложить с медиальной стороны аппарат внешней фиксации . Первый этап реконструкции суставной поверхности большеберцовой кости - зТо восстановление заднего фрагмента (треугольника Фолькма-на) и фрагмента латерального края, для чего производят латеральный и задне-медиальный хирургические доступы.
Перед тем как решить, подходить ли к суставной поверхности большеберцовой кости непосредственно через вентральный разрез, нужно еще раз тщательно оценить состояние мягких тканей. Если прямой доступ невозможен, то голеностопный сустав нужно иммобилизировать аппаратом внешней фиксации.
Если повреждения мягких тканей позволяют прямой доступ, то осуществляют рассечение кожи, на 0,5 см латералыю от переднего края большеберцовой кости до шейки таранной кости . Проникать в глубину следует по латеральному краю т. ехгепког ЬаПиш 1оп§из. Проходящий сосудисто-нервный тяж мобилизуют целиком без препарирования отдельных структур, захватывают петлей и удерживают в стороне. Медиальный и часто обнаруживаемый изолированно вентральный сегмент вправляют в последнюю очередь, после чего реконструированную суставную поверхность удерживают одной или двумя спицами Киршнера.
Поскольку при точном восстановлении дефекта кортикального слоя доступ к дефекту спонгиозной кости закрыт, костными щипцами Люера делается окно размером 10x10 мм и через него заполняется дефект спонгиозной кости. Из-за ситуации с мягкими тканями и обычно нарушенного кровообращения окружающих фрагментов следует применять аутотрансплантаты.
Если кость разломана на несколько фрагментов, то временное применение при операции дистрактора между пяточной костью и сохранившейся большеберцовой костью облегчает щадящее восстановление оси и длины без дополнительного разрушения отдельных фрагментов. При выборе средств фиксации ориентируются на состояние мягких тканей и вид перелома (рис 15.3).
Пластина в виде кленового листа благодаря своей большой головке позволяет достичь стабилизации всех медиаль
пых и медио-вснтральных отломков, а с помощью отдельных винтов можно стабилизировать!! мелкие отломки (рис. 15.4). Часто сопутствующие повреждения мягких тканей не позволяют использовать такой обширный имплантат.
В этой ситуации лучше ограничиться остеосинтезом винтами. Если возможно, следует обеспечить опору с помощью короткого стержневого аппарата внешней фиксации . Как правило, консолидация переломов и вживление спонгиозного фанснлантата происходит в течение 8 нед.
Последующее лечение
При консервативном лечении переломов дистального от-■1С 1а Голени сустав иммобилизируют на 6-10 нед. После сна- №||ия отека, обычно в конце 1-й недели, на голень может ""Ыгь наложен циркулярный гипс, который после половины "1)(и\"смотренного срока иммобилизации можно заменить на " "Чсовую повязку, позволяющую ходить.
После хирургического лечения назначают обезболивающие средства, антибиотики. Время консолидации зависит 01 формы перелома. Простые оскольчатые переломы сраетакл-ся через 6-8 нед. После широкой реконструкции суставной поверхности, в особенности после аутоспонгиозной трансплантации, консолидация возможна только через 12-16 нед.
После остеосинтеза дистального отдела большеберцовой кости имплантаты расположены непосредственно под кожей, поэтому их, как правило, после консолидации перелома следует удалять.
Осложнения
После операции могут наблюдаться такие осложнения, как некроз мягких тканей, инфекция, недостаточная репозиция. При глубоком некрозе мягких тканей необходимо как можно раньше принимать решение о закрытии их свободным кожным лоскутом. При инфицировании раны в процесс могут быть вовлечены не только кости , но и голеностопный сустав , который в связи с этим должен быть обсле -
Чн При угловом смещении в поздний период может потребоваться корригирующая остеотомия.
Прогноз
Прогноз зависит от первичных повреждений мягких тканей и суставов, а также от тщательного планирования и правильной техники операции . После тяжелых повреждений суставной поверхности посттравматические артрозы наблюдаются в 50 % случаев, при более простых повреждениях прогноз значительно благоприятнее, число артрозов регистрируется в 10-15 % случаев.
Как и при травмах других суставов, есть значительные расхождения между рентгенологическими и субъективными проявлениями.
Резюме
В статье представлены результаты лечения двух групп пациентов со свежими переломами pilon’a и их последствиями, сопровождающимися посттравматическими деформациями. Даны общие тактические подходы к лечению и основные этапы оперативного вмешательства. Представлены отличительные черты лечения свежих повреждений и их последствий.
Ключевые слова
Перелом pilon’a, последствие перелома, посттравматическая деформация, лечение перелома.
Введение
Внутри- и околосуставные переломы дистального отдела большеберцовой кости составляют около 1 % среди переломов всех локализаций и до 9 % среди всех переломов большеберцовой кости . Применение термина «перелом пилона» обусловлено тем, что pilon в переводе с французского обозначает «булава» или «трамбовка», а механизм травмы при данных повреждениях характеризуется ударом блока таранной кости, как булавой, о дистальный отдел большеберцовой кости . Ошибки в диагностике и лечебной тактике переломов дистального отдела костей голени остаются достаточно частым явлением и обусловливают длительный период нетрудоспособности, а в ряде случаев приводят к инвалидизации.
Одной из причин этих неудач является неадекватный подход к лечению, когда врачи ортопеды-травматологи пытаются лечить такие повреждения как переломы лодыжек. В настоящие время стандартным подходом к лечению является тактика, базирующаяся на классификации АО (рис. 1) .
Цель исследования: представить особенности лечебной тактики при повреждениях pilon’a и их последствиях.
Материалы и методы исследований
Исследование проведено на основании результатов лечения 2 групп пациентов с закрытыми повреждениями.
I группу составили 11 пациентов в возрасте от 24 до 45 лет (мужчин — 8, женщин — 3), которым выполнены оперативные вмешательства в остром периоде травмы. Среди пострадавших переломы типа А отмечены в 5 случаях, В — в 4 случаях, С — в 2 случаях.
II группу составили 9 пациентов в возрасте от 28 до 60 лет (мужчин — 7, женщин — 2), у которых имели место стойкие деформации, развившиеся на фоне неадекватной хирургической тактики и нарушений репаративного остеогенеза. Наиболее частым видом деформации являлись varus и antecurvatio .
Диагностические мероприятия в первой группе в обязательном порядке включали: оценку состояния мягких тканей (наличие и выраженность отека), выполнение рентгенограмм в двух стандартных проекциях. КТ производилось по показаниям для оценки степени повреждения кости, определения количества основных фрагментов и их смещения, а также выраженности повреждения суставной поверхности большеберцовой кости.
При лечении последствий повреждений для выработки тактики лечения, кроме видов исследования, применяемых в острых случаях, проводились: ЭНМГ, допплерсонография, денситометрия (по показаниям), оценка состояния мягких тканей для определения рационального хирургического доступа (наличие, выраженность и распространенность рубцовых изменений).
Общие принципы лечения
Свежие повреждения
Выбор лечебной тактики определяется характером повреждения. Так, при внесуставных переломах (тип А) допустимо консервативное лечение с выполнением одномоментного вправления и фиксации гипсовой повязкой. Такой вид лечения является предпочтительным для пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Возможность применения малоинвазивных технологий следует рассматривать в качестве метода выбора при относительно простых переломах с минимальным смещением фрагментов (тип А или тип В). Абсолютным показанием для оперативного лечения при закрытых повреждениях являются сложные многооскольчатые внутрисуставные переломы (тип С) со смещением фрагментов, участвующих в формировании суставной поверхности, на 2 мм и более, нестабильные переломы области метафиза большеберцовой кости. Ключевым моментом, регламентирующим время проведения оперативного вмешательства, является состояние мягких тканей, в связи с чем в ряде случаев обоснованным является проведение отсроченного на 7-10-14 дней оперативного вмешательства.
Стандартом хирургического лечения при закрытых переломах является оперативное вмешательство, выполняемое из 2 доступов. Производятся отдельные доступы к малоберцовой и большеберцовой костям. Ключевыми моментами и задачами вмешательства являются: восстановление длины сегмента, осевых взаимоотношений, целостности суставной поверхности дистального отдела большеберцовой кости, стабильный остеосинтез.
Технология стандартного оперативного вмешательства подразумевает следующую последовательность действий:
1) реконструкция малоберцовой кости и ее стабильный остеосинтез;
2) восстановление суставной поверхности большеберцовой кости;
3) замещение образовавшегося костного дефекта костным аутотрансплантатом;
4) фиксация фрагментов большеберцовой кости с использованием накостной пластины в качестве опорной .
Больной Л.А.И., 36 лет, поступил в клинику института 05.09.2008 г.
Получил травму 29.08.2008 г. при падении с высоты 2,5 м. Лечился в течение 7 дней в травматологическом отделении по месту жительства методом накроватного скелетного вытяжения, затем переведен в институт. Местно — резко выраженный отек правого голеностопного сустава с грубой деформацией и наличием эпидермальных пузырей по задней поверхности голени с обширными внутритканевыми гематомами. Отек и гематомы левой стопы.
На рентгенограмме правой голени с захватом голеностопного сустава определяется многооскольчатый внутрисуставной перелом эпиметадиафиза большеберцовой кости и оскольчатый перелом малоберцовой кости, что соответствует повреждению типа С3 (рис. 2). Для уточнения выраженности повреждения костных структур, смещения фрагментов и тяжести повреждения суставной поверхности большеберцовой кости произведена спиральная томография зоны перелома с 3D-реконструкцией (рис. 3). На рентгенограмме левой стопы определяется многооскольчатый внутрисуставной перелом пяточной кости с подвывихом ее кнаружи и смещением фрагментов.
В ходе предоперационной подготовки проводилась противоотечная терапия, санация кожных покровов. 08.09.2008 г. произведена операция: открытое вправление фрагментов костей правой голени, накостный остеосинтез. В связи с категорическим отказом пациента от выполнения открытой репозиции фрагментов пяточной кости осуществлена одномоментная репозиция с использованием стержня в качестве джойстика (проведенного через пятку), с последующей фиксацией в гипсовой повязке и удалением стержня (рис. 4).
Особенности оперативного вмешательства
Операция выполнена из 2 доступов. Вначале из доступа в проекции заднего края малоберцовой кости произведено открытое вправление фрагментов малоберцовой кости, стабилизация 1/3 трубчатой пластиной LCP (2 + 2).
Затем выполнен переднемедиальный доступ (расстояние между доступами составляло не менее 9 см). При ревизии зоны перелома большеберцовой кости установлено наличие множественных свободных мелких фрагментов, которые удалены. После сопоставления фрагментов, участвующих в артикуляции, произведена превентивная фиксация спицами внутренней лодыжки с частью эпифиза большеберцовой кости (рис. 5). Затем произведен накостный остеосинтез пластиной LCP, разработанной для фиксации данных переломов, отмоделированной по шаблону (рис. 6).
Послеоперационное течение гладкое, заживление первичным натяжением. В послеоперационном периоде получал комплексное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Через 4 месяца после оперативного вмешательства отмечено сращение переломов, пациенту разрешена полная нагрузка на обе нижние конечности, что позволило ему вернуться к прежнему виду трудовой деятельности. Пациент снабжен ортопедическими стельками. Клинико-рентгенологически определяется остеоартроз правого голеностопного сустава.
Отличительные черты хирургической тактики при лечении последствий повреждений pilon’a с наличием деформаций
Особенности хирургических вмешательств обусловлены следующими факторами:
— наличием стойкой деформации обеих костей голени, развившейся на фоне нарушений репаративного остеогенеза и неадекватной нагрузки;
— наличием металлофиксаторов, зачастую деформированных и не выполняющих своей функции;
— наличием рубцово-измененных кожных покровов, интимно спаянных с подлежащей костной тканью;
— трофическими нарушениями кожных покровов, преимущественно по передневнутренней поверхности нижней трети голени;
— наличием нейродистрофического синдрома;
— наличием выраженного регионарного остеопороза, в том числе обусловленного длительным периодом ненагружения конечности.
Этапы хирургического лечения (на примере сросшегося перелома с остаточной деформацией и наличием металлофиксаторов на обеих костях голени):
— удаление металлофиксаторов;
— корригирующие остеотомии малоберцовой и большеберцовой костей;
— восстановление осевых взаимоотношений малоберцовой и большеберцовой костей, превентивная фиксация;
— стабильный остеосинтез обеих костей голени, начиная с малоберцовой кости;
— заполнение образовавшихся дефектов малоберцовой и большеберцовой костей аутокостью и керамическими имплантатами.
В качестве иллюстрации приводим следующий клинический пример.
Больной Л.Ю.Н., 48 лет, поступил в клинику института 02.06.2008 г., через 5 месяцев после травмы, полученной 30.01.2008 г. при падении на улице.
Первичный диагноз (согласно представленной выписке из истории болезни): закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом дистального эпиметафиза левой большеберцовой кости, перелом нижней трети малоберцовой кости со смещением фрагментов.
По месту жительства произведена операция: открытое вправление, накостный остеосинтез переломов обеих костей левой голени с дополнительной фиксацией гипсовой повязкой. Через 3 месяца разрешена осевая нагрузка, после чего отмечено развитие деформации, усиливающейся по мере продолжения нагрузки. На момент поступления отмечены: деформация нижней трети голени varus — 25°, antecurvatio — 27°, нарушение опорной функции конечности и функции голеностопного сустава (рис. 7, 8). При анализе рентгенограмм обращают на себя внимание особенности выполненного остеосинтеза, а именно отсутствие адекватной фиксации дистального эпиметафиза с расположением пластины по передненаружной поверхности.
19.06.2008 г., через 5,5 месяца после травмы, произведена операция. Из 2 доступов, после удаления обеих пластин, произведены корригирующие остеотомии малоберцовой и большеберцовой кости (на вершинах деформаций), с последующей нормализацией осевых взаимоотношений. Затем осуществлен накостный остеосинтез малоберцовой кости 1/3 трубчатой пластиной LCP и большеберцовой кости пластиной LCP «лист клевера» (рис. 9).
Послеоперационное течение гладкое, заживление первичным натяжением.
В настоящее время отмечается консолидация переломов костей голени, восстановление опороспособности конечности, возвращение пациента к прежнему виду трудовой деятельности.
Наблюдается ограничение движений в голеностопном суставе (подошвенная/тыльная флексия: 30°/0/10°) на фоне посттравматического остеоартроза голеностопного сустава (рис. 10). Пациент получает периодические курсы консервативной терапии по поводу остеоартроза, пользуется ортопедическими стельками.
Послеоперационное ведение пациентов
Основные принципы ведения пациентов обеих клинических групп в послеоперационном периоде практически одинаковы, однако длительность каждого из этапов реабилитации и особенности медикаментозной коррекции определяются индивидуально и основываются на тяжести повреждений костных и мягкотканных структур, выраженности репаративных процессов, состоянии артикулирующих поверхностей (особенно важно при лечении последствий переломов с длительно существующими деформациями). В обязательном порядке в комплекс лечебных мероприятий должны быть включены: противовоспалительная, противоотечная, хондромодулирующая и остеотропная терапия, физиофункциональное лечение с обязательным осуществлением мониторинга репаративного остеогенеза. В послеоперационном периоде обязательно выполнение контрольных рентгенограмм спустя 2, 6 и 12 недель после операции. Полная осевая нагрузка на оперированную конечность разрешается по достижении сращения.
Результаты лечения
Результаты лечения у всех пациентов обеих групп оценены в сроке от 4 месяцев до 2 лет. Сращение переломов отмечено у всех больных, однако средний срок сращения среди пациентов первой группы составил 4 месяца, а у пациентов второй группы — 6,5 месяца, со значительным снижением функции голеностопного сустава у пациентов 2-й группы с развитием остеоартрита.
Выводы
1. Повреждения pilon’a относятся к тяжелым повреждениям не только костно-хрящевых образований, но и мягкотканных структур.
2. Повреждения pilon’a значительно отличаются от «трехлодыжечных» переломов по следующим критериям:
— механогенезу травмы (осевое сдавление со значительным силовым воздействием при повреждениях pilon’a, преимущественно ротационный механизм при переломах лодыжек);
— локализации и тяжести повреждения костных/хрящевых и мягкотканных образований;
— подходам к лечению и тактике оперативного вмешательства.
3. Для достижения хороших результатов лечения необходимо тщательное предоперационное обследование, планирование последовательности этапов операции, анатомическая репозиция фрагментов артикулирующих поверхностей, стабильный остеосинтез, замещение костных дефектов, мониторинг репаративного процесса костной ткани и мягкотканных образований с проведением индивидуальной реабилитации.
Список литературы
Wiss D.A. Master techniques in orthopaedic surgery. — Lippincot Williams & Wilkins, 2006. — 795 p.
Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Травматология. Европейские стандарты. — Москва, 2005. — С. 432-438.
Ruedi T.P., Murphy W.M. AO Principles of fracture management. — Stuttgart; New York: Thieme-Verlag, 2000. — 865 p.
Ruedi T.P., Buckley R.E., Christopher G. Moran. AO Principles of fracture management. — Stuttgart; New York: Thieme-Verlag, 2007. — 948 p.
Chapman M.W. Chapman’s Orthopaedic Surgery. — 3rd еd. — Lippincott Williams & Wilkins, 2001. — 4194 p.
pankratev_a Lugansk
4 5 0 Глава 10. Внутри- и околосуставные переломы нижних конечностей
Рис. 10-10. Перемещение мыщелков бедра кзади относительно «плато» большеберцовой кости. А и В - крайние положения надколенника, D - направление перемещения, R и г - расстояния от центра вращения до передней поверхности мыщелков, О - место прикрепления собственной связки надколенника.
ружной боковой связки, что приводит к грубой латеральной неста бильности в коленном суставе. Консервативное лечение в этих слу чаях не дает эффекта.
Техника операции
Нащупывают оторвавшийся фрагмент и малоберцовую кость и де лают небольшой разрез от фрагмента до верхней трети последней. Однозубым крючком низводят оторвавшийся фрагмент головки ма лоберцовой кости и фиксируют его винтом с шайбой, дополнительно укрепляя внутрикостным проволочным швом. Часто фрагмент быва ет небольшим, поэтому для фиксации наружнобоковой связки ис пользуют только внутрикостный шов.
Аналогичным образом поступают при отрывных переломах бугри стости большеберцовой кости и внутренней боковой связки, кото рые наблюдаются крайне редко. Отрыв межмыщелкового возвыше ния лечат консервативно гипсовой иммобилизацией.
Внутрисуставные переломы верхнего метафиза большеберцовой кости со смещением являются показанием для остеосинтеза. Разрез
pankratev_a Lugansk
выполняют ниже щели коленного сустава с внутренней или наруж ной стороны. Отломки фиксируют Т- или Г-образной пластиной АО или специальной мыщелковой пластиной LC-DCP. У тяжелобольных с полисегментарными переломами мы использовали малоинвазивную систему LISS.
Внутрисуставные переломы в рамках политравмы имеют сложный многооскольчатый характер. Изолированные переломы мыщелков встречаются достаточно редко (10-12%). Изолированные переломы мыщелков можно фиксировать двумя спонгиозными канюлированными винтами под контролем ЭОП закрытым способом. Конечность растягивают на ортопедическом столе, коленному суставу придают положение варуса при переломе наружного мыщелка и вальгуса - внутреннего. Мыщелок сопоставляют при помощи шила и фиксиру ют перкутально двумя спицами, которые заменяют канюлированными винтами. Операцию производят в срок до 10-14 дней с момента травмы, в более поздние сроки мыщелки сопоставляют и фиксируют винтами открыто.
Переломы типов ВЗ и С составляют большинство при высокоэнер гетической травме и являются прямым показанием к оперативному лечению, без которого восстановить опорность конечности и функ цию коленного сустава в большинстве случаев невозможно.
В большинстве случаев мы использовали прямой доступ с наружной или внутренней стороны собственной связки надколенника в зависи мости от того, какой мыщелок голени был больше разрушен. Начинали его от средней трети надколенника и продолжали дистально до границ и с верхней третью большеберцовой кости. Обнажали осколки мыщел ка, вскрывали коленный сустав, осматривали мениск и приподнимали его элеватором. Разрывы менисков обычно наблюдаются очень редко. Колено умеренно сгибали и проводили реконструкцию суставной по верхности под контролем глаза и пальца хирурга (в задних отделах). Осколки временно фиксировали спицами. Из скрепителей наиболее удобной и высокоэффективной является специальная мыщелковая пластина, изготавливаемая для левой и правой ноги. Пластина при крепляется блокируемыми винтами, создающими угловую стабиль ность. При ее отсутствии вполне удовлетворительный результат мож но получить путем использования Т- и Г-образных пластин (рис. 10-11).
Приводим наблюдение.
Больная 3., 58 лет, 14.05.03 пострадала в автоаварии и была доставлена в НИИСП им. Н.В. Склифосовского. Получила множественный двусторонний перелом 16 ребер с левосторонним гемотораксом, «взрывной» перелом L1M ,
pankratev_a Lugansk
4 5 2 Глава 10. Внутри- и околосуставные переломы нижних конечностей
Рис. 10-11. Различные способы остеосинтеза переломов внутреннего и наружного мыщелков большеберцовой кости:
а - остеосинтез винтами простого перелома наружного мыщелка;
б - то же, остеосинтез с костной пластикой вдавленного перелома;
в - то же, остеосинтез многооскольчатого вдавленного перелома.
pankratev_a Lugansk
закрытый перелом наружного мыщелка правой большеберцовой кости. В течение 3 нед проводилась ИВЛ с целью внутренней пневматической стаби лизации реберного каркаса, затем течение травмы осложнилось двусторон ней пневмонией и гнойным трахеобронхитом. Всего находилась в реанима ционном отделении 36 дней, затем была переведена в ОМСТ. Через 42 дня с момента травмы в связи с наружной нестабильностью правого коленного су става произведен остеосинтез наружного мыщелка Г-образной фигур ной пластиной (рис. 10-12). В дальнейшем в другом лечебном учреждении оперирована по поводу перелома L, но возникло нагноение и металлокон струкции были удалены. Несмотря на то что специальной реабилитации прак тически не проводилось, перелом большеберцовой кости сросся, коленный сустав стабилен, сгибание до 90°. Ходит в корсете с полной опорой на пра вую ногу. Через 2 года после травмы металлоконструкции удалены.
10.5. Переломы пилона большеберцовой кости
Термин «пилон» (пестик) введен французским рентгенологом Десто в 1911 г. Под ним подразумевается перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости, по форме действительно напоминаю щего пестик, которым измельчают комки соли или сахара в ступке.
Наиболее частыми причинами травмы являются падение с высо ты (44%) и автоаварии (27%). 40% всех переломов пилона наблюда ются у пострадавших с политравмой. Около 20% переломов откры тые. Механизм травмы - вертикальная или боковая компрессия с режущими силами, причем основным «разрушающим снарядом» яв ляется таранная кость. Перелом пилона может быть как изолирован ным, так и сочетаться с переломами малоберцовой кости или распро страняться проксимальнее на диафиз большеберцовой кости.
Классификация по АО разделяет переломы пилона на 2 типа (А и В) - околосуставные и внутрисуставные (рис. 10-13). Для выбора метода и техники оперативного лечения мы бы разделили эти пере ломы на 2 группы - без перелома малоберцовой кости и с перело мом последней.
Консервативное лечение применяют при простых внесуставных переломах в виде скелетного вытяжения на 3 нед с последующим на ложением гипсового «сапожка». При внутрисуставных переломах типа В скелетным вытяжением устранить компрессию отломков и восста новить суставную поверхность невозможно, поэтому методом выбо ра при них является оперативное лечение.
pankratev_a Lugansk
4 5 4 Глава 10. Внутри- и околосуставные переломы нижних конечностей
Рис. 10-12. Остеосинтез наружного мыщелка болыиеберцовой кости больной 3. Г-образной пластиной;
а - рентгенограмма до операции; б,в - то же, после операции.
pankratev_a Lugansk
Рис. 10-13. Классификация переломов дистального конца большеберцовой кости по АО.
Главное условие успешной репозиции отломков - достаточная дистракция, поэтому на реанимационном этапе или сразу после пе ревода пострадавшего в ОМСТ необходимо наложить скелетное вы тяжение за пяточную кость. В застарелых случаях в срок свыше 3 нед накладывают аппарат Илизарова для тракции.
Из методов погружного остеосинтеза наиболее удобным является остеосинтез специальной пластиной «лист клевера» по АО. При це-
pankratev_a Lugansk
4 56 Глава 10. Внутри- и околосуставные переломы нижних конечностей
лой малоберцовой кости и крупных одноили двухоскольчатых пе реломах пилона можно ограничиться фиксацией спонгиозными вин тами 4 мм.
Остеосинтез пластиной «лист клевера» выполняют из двух досту пов по передней и наружной поверхности нижней трети голени с пе реходом на стопу. Первой фиксируют малоберцовую кость пласти ной 1/3 трубки, для того чтобы восстановить ее длину. После этого выделяют и репонируют отломки, временно фиксируя их спицами Киршнера. Пластину «лист клевера» моделируют по передневнутренней поверхности метаэпифиза болыпеберцовой кости и соединяют с костью винтами диаметром 3,5 мм. Тонкий выступающий конец пла стины располагается в области внутренней лодыжки. Образовавшие ся дефекты костной ткани заполняют губчатыми костными аллотрансплантатами (рис. 10-14).
В послеоперационном периоде накладывают гипсовую заднюю лонгету - «сапожок», а после снятия швов - циркулярный гипсовый «сапожок». Рекомендуется ходьба без опоры в течение 4 нед, затем постепенно нагрузку увеличивают. Срок иммобилизации 8-10 нед, после чего повязку снимают и переходят на ношение ортеза.
Результаты лечения тем лучше, чем меньше разрушена суставная поверхность. Суммарно дегенеративный остеоартрит голеностопно го сустава развивается у 54% пострадавших.
Рис. 10-14. Остеосинтез перелома «пилона» пластиной; а - оперативный доступ, б - результат остеосинтеза.
pankratev_a Lugansk
10.6. Переломы лодыжек
Переломы лодыжек - частая бытовая травма, поэтому они извес тны травматологам достаточно давно. В нашей стране преобладает консервативное лечение этих переломов в виде ручной репозиции и гипсовой иммобилизации, хотя в последние годы получает распрост ранение и остеосинтез по АО пластинами и винтами.
При политравме переломы лодыжек наблюдаются в большинстве случаев при падении с высоты или наезде автомобиля на пешехода, когда последнего отбрасывает и он приземляется на ногу. В зависи мости от положения стопы (пронация, супинация, флексия и т.п.) в момент падения происходит тот или иной перелом лодыжек и задне го края болыпеберцовой кости. Около 15% переломов лодыжек от крытые вследствие как прямого повреждения кожных покровов, так и разрыва мягких тканей изнутри дистальным концом болыпеберцо вой кости при полных вывихах стопы.
Помощь при открытых вывихах стопы оказывается на реанимаци онном этапе, она заключается в хирургической обработке, ручном вправлении и фиксации голеностопного сустава трансартикулярно дву мя спицами с дополнительной иммобилизацией гипсовой лонгетой.
Закрытые переломы лодыжек на реанимационном этапе лечат руч ной репозицией с иммобилизацией гипсовой задней лонгетой до ко ленного сустава со стопой. Если репозиция до конца не удалась и ос тается подвывих стопы, то нет необходимости ее повторять. Лучше репозицию отложить на 5-7 дней и выполнить ее после спадения отека в ОМСТ.
Окончательное лечение переломов лодыжек проводят в ОМСТ. При открытых переломовывихах, фиксированных трансартикулярно спи цами, если рана заживает первичным натяжением, через 14 дней на кладывают гипсовый «сапожок» с окном в области пятки и спицы удаляют. При нагноении или развитии некроза кожи спицы удаляют и производят внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова.
Как мы убедились, при сложных переломовывихах лодыжек по гружной остеосинтез по АО дает лучшие функциональные и анато мические результаты. Он абсолютно показан при:
разрыве межберцового синдесмоза с переломом малоберцовой кости или без перелома последней;
неустраненном смещении внутренней лодыжки («висячая» ло дыжка) и смещении заднего края болыпеберцовой кости более чем на 2 мм.
pankratev_a Lugansk
4 58 Глава 10. Внутри- и околосуставные переломы нижних конечностей
Учитывая преимущества точной оперативной репозиции, остеосинтез лодыжек производят при большинстве сложных переломов голе ностопного сустава с подвывихами и вывихами стопы. Точное сопос тавление отломков и раннее начало движений стопы - это еще и про филактика развития деформирующего артроза голеностопного сустава.
Методика остеосинтеза лодыжек по АО
Ключом голеностопного сустава является наружная лодыжка, по этому остеосинтез начинали с нее. Огибающим разрезом спереди или сзади по краю малоберцовой кости (рис. 10-15) обеспечивают дос туп к перелому малоберцовой кости. Задний разрез используют, если предполагается остеосинтез заднего края большеберцовой кости, в остальных случаях - передний. Малоберцовую кость точно сопос тавляют, при косом переломе вначале фиксируют одним винтом ди аметром 3,5 мм, затем пластиной 1/3 трубки на 4-6 винтах. В обла сти наружной лодыжки используют короткие спонгиозные винты диаметром 4 мм, не достигающие суставной поверхности. При пе реломе заднего края большеберцовой кости к нему подходят между малоберцовой костью и ахилловым сухожилием, сопоставляют при помощи шила, временно закрепляют спицей Киршнера и фиксиру ют одним или двумя спонгиозными винтами диаметром 4 мм с час тичной резьбой и шайбами, проведенными спереди. При затягива нии винтов подтягивается и задний край. Если имеется разрыв
межберцового синдесмоза, то винт, |
||||
располагающийся над тибиофибуляр- |
||||
ным суставом, заменяют длинным с |
||||
частичной резьбой, которым подтя |
||||
гивают малоберцовую кость для уст |
||||
ранения диастаза (рис. 10-16). Убе |
||||
дившись на рентгенограмме в пра |
||||
вильном положении таранной кости, |
||||
для надежности можно поменять и |
||||
вышележащий винт на длинный с ог | Переломы лодыжек |
и фиксируют спонгиозным винтом диаметром 4 мм с ограниченной резьбой и шайбой. При затягивании винта создается компрессия в месте перелома (рис. 10-17).
Рис. 10-16. Устранение разрыва межберцового синдесмоза.
а - фиксация винтом; б - фиксация пластиной и винтом;
в - артродез межберцового сустава винтом.
Рис. 10-17. Остеосинтез внутренней лодыжки винтом и спицей.
