Разрыв сердца, миокарда: предпосылки, формы, признаки, помощь, прогноз. Характерные симптомы у детей и взрослых. Ранние и поздние осложнения, наступающие после инфаркта миокарда
На первой неделе инфаркта рубец еще не полностью сформирован, и при наличии факторов риска (высокое давление, обширное повреждение, физическая активности) может произойти разрыв стенки. Это осложнение чаще всего имеет неблагоприятный прогноз для жизни пациента. Для лечения может быть использовано только оперативное вмешательство – сшивание стенки или перегородки между желудочками.
Читайте в этой статье
Причины разрыва сердца
Инфаркт миокарда является наиболее вероятной причиной разрыва сердца, но он также может возникнуть при , опухолевом разрушении миокардиоцитов, эндокринных болезнях. Непосредственной причиной разрыва мышечного слоя при некрозе сердечной мышцы является слабость и размягчение стенки до образования плотной соединительной ткани. Поэтому наиболее вероятным временем развития является первая неделя от возникновения инфаркта.
Факторы, которые повышают риск этого осложнения:
- возраст пациентов – у пожилых людей длительность восстановления повреждения больше;
- женский пол;
- обширный, проникающий через всю толщину миокарда () некроз;
- высокая степень артериальной гипертензии;
- сильный кашель или рвота;
- двигательное возбуждение;
- первичный инфаркт (не было ранее приступов стенокардии);
- приступы загрудинной боли в раннем периоде инфаркта как свидетельство распространения очага поражения;
- несвоевременная диагностика и лечение (более суток от начала);
- ранняя физическая активность (нарушение постельного режима);
- прием кортикостероидов и нестероидных препаратов для снятия воспаления, они препятствуют формированию рубца в зоне некроза;
- начало тромболитической терапии позже 12 часов от начала инфаркта.
Виды разрыва стенки миокарда
В зависимости от места нарушения целостности мышечного слоя сердца выделены такие виды патологии:
- внешние – кровь перетекает из камер сердца в перикард с развитием тампонады,
- внутренние – перегородка между желудочками или внутренних (папиллярных) мышц.
Разрывы левого желудочка – наиболее распространенные, предсердия и правый желудочек редко травмируются.
По времени развития:
- ранние – до 72 часов от начала (чаще при обширном и глубоком инфаркте),
- поздние – после 3-х суток, провоцируют их гипертензия, нагрузка на сердце.
В зависимости от скорости разрыва:
- одномоментные – резкий разрыв с тампонадой перикарда,
- длительные – медленнотекущие с постепенным нарастанием симптомов.
При исследовании структуры миокарда повреждение может затронуть всю толщину (полный разрыв) или быть незавершенным. В последнем случае формируется аневризматическое выпячивание мышечного слоя.
Признаки осложнения инфаркта миокарда
Предвестниками формирующегося разрыва служат:
- нарастающая , не снижающаяся от применения анальгетиков и нитратов;
- липкий и холодный пот;
- слабый пульс.
При внезапном разрыве стенки кровь из камер сердца поступает в околосердечную сумку, что приводит к тампонаде, сдавлению миокарда извне и остановке сердечной деятельности.
Пациенты находятся в бессознательном состоянии, отмечается интенсивный цианоз кожи лица, рук, грудной клетки, шейные вены переполняются кровью, пульс и давление определить сложно. Прекращение дыхания и работы сердца наступает в считанные минуты. Поэтому чаще всего спасти больных невозможно.
Медленное развитие разрыва может быть на протяжении нескольких часов и даже до 2 — 3 суток. Клинические проявления в таких случаях следующие:
- интермиттирующая сильная сердечная боль – волнообразно снижающаяся и нарастающая, не поддающаяся лечению;
- прогрессирующая гипотония;
- затруднение дыхания;
- нарастание синюшности кожных покровов.
Прогноз при разрыве миокарда
Это осложнение инфаркта относится к крайне неблагоприятному последствию, так как при его возникновении необходима операция в течение нескольких минут, что обычно сложно выполнить даже в стационаре. Поэтому чаще всего разрыв миокарда считается смертельным, но если площадь повреждения незначительная, то на месте надрыва образуется кровяной сгусток, есть единичные случаи выживания больных, даже без операции.
При своевременно проведенном лечении шансы на выздоровление повышаются, но такие пациенты долго должны соблюдать щадящий режим и быть под наблюдением врачей, так как швы на миокарде должны заживать в условиях полной разгрузки сердца.
Профилактика инфаркта и его осложнений
Для того чтобы снизить риск ишемической болезни сердца и всех ее последствий, необходимо:
- контролировать содержание холестерина в крови, избегать животных жиров, принимать препараты для понижения липидов;
- поддерживать артериальное давление в диапазоне 120 — 140/80 — 90 мм рт. ст.;
- отказаться полностью от курения, алкоголя и самолечения;
- при возникновении боли в сердце пройти полное кардиологическое обследование;
- если приступ стенокардии длится более 15 минут, нужно вызывать скорую помощь.
Разрыв сердечной мышцы относится к крайне тяжелому осложнению инфаркта миокарда, его развитие, как правило, внезапное. Спровоцировать патологию может ранняя двигательная активность, обширная и, проникающая во все слои, зона поражения. Шансом на сохранение жизни может быть только своевременно проведенная операция.
Читайте также
В зависимости от времени наступления, а также сложности различают такие осложнения инфаркта миокарда: ранние, поздние, острого периода, частые. Их лечение непростое. Чтобы их избежать, поможет профилактика осложнений.
Восстановление перфузии инфарктной зоны и наличие коллатерального кровообращения уменьшает риск разрыва свободной стенки ЛЖ. Применение ПЧКА уменьшает вероятность разрывов миокарда по сравнению с тромболизисом и тем более с отсутствием реперфузионного лечения. Показано, что тромболизис, проводимый после 14 ч от начала ИМ. является высоким риском развития разрыва свободной стенки ЛЖ.
При подозрении на тампонаду сердца срочно проводится пункция полости перикарда (это на время снижает проявления тампонады сердца) и хирургическое вмешательство (ушивание дефекта миокарда или вшивание заплаты), если больного довезут до операционной.
В случае появления разрыва свободной стенки ЛЖ кардиохирургическое лечение - единственный эффективный способ коррекции этого осложнения. Перед проведением кардиохирургического лечения показана эвакуация крови из перикарда (в начале в объеме 30-50 мл), восполнение сосудистого ложа, введение допамина и использование ВАБК.
Хирургическое лечение возможно лишь в случае подострого разрыва. Закрытый массаж сердца в этом случае бесполезен. Прогностически неблагоприятны лейкоцитоз более 1210 /л, лихорадка более 38,0 °С, высокое АД и несоблюдение постельного режима.
Для профилактики разрывов миокарда при ИМ необходимо ограничить зону некроза и проводить адекватное лечение (контроль боли, АД должно быть менее 120 мм рт. ст.) - назначать АБ и ИАПФ (позитивно влияющие на нейрогуморальную активность, ремоделирование миокарда и уменьшающие напряжение стенки миокарда).
К внутренним разрывам миокарда относятся разрывы межжелудочковой перегородки и сосочковых мышц.
Разрыв межжелудочковой перегородки встречается реже, чем разрыв стенки, составляет 10-15% от всех разрывов сердца и является причиной смерти у 1-5% больных ИМ. Этот разрыв может возникать в первые 24 ч, но чаще (в 70% случаев) в течение 1-й недели первого переднего, нижнего или заднего «ИМ зубца Q». На фоне этого осложнения 1/4 больных умирает в острый период, вторая четверть - в течение первых суток, и только пятая часть больных доживает до конца 2-й недели после разрыва миокарда. Ранее, до проведения ТЛТ, разрывы отмечались у 1-2% больных и обусловливали 5% летальности при ИМ.
Проведение тромболизиса существенно снизило частоту данного осложнения. В индустриальных странах Запада частота этого осложнения составляет 0,2% и одинакова как при ИМ передней стенки, так и другой локализации. Риск разрыва больше у больных пожилого возраста, женского пола, страдающих АГ, тахикардией, высокого класса ОСН по Киллипу.
Патогенез разрыва межжелудочковой перегородки похож на патогенез наружного разрыва сердца, но тут терапевтические возможности больше, так как смерть не наступает моментально. Появляется шунтирование большого объема крови слева направо (большая часть УОС ЛЖ попадает в ПЖ), развивается бивентрикулярная ОСН с признаками ОЛ и КШ.
Вначале может отмечаться некоторая стабильность состояния больного без существенного ортопноэ и ОЛ, позднее - возникнуть неожиданный рецидив болей, признаки ОЛ, падение АД и КШ. Иногда сразу появляется сильное нарушение гемодинамики: возникает острая и сильная ЛГ, ОПЖН (ее степень зависит от размера перфорации и состояния миокарда ПЖ) или бивентрикулярная ОСН вследствие шунтирования крови из ЛЖ в ПЖ. При этом усиливается кровоток в легких (идет перегрузка ПЖ, а затем его декомпенсация) и снижается системный кровоток - развивается гипотензивный синдром с малым выбросом, прогрессирующий в КШ (больные погибают обычно в течение 1-й недели).
Нередко перед разрывом появляется повторная боль в сердце.
… разрывы сердечной мышцы не должны восприниматься как какое-то редкое, экзотическое явление .Разрыв миокарда – одно из наиболее тяжелых осложнений раннего периода инфаркта миокарда.
Все разрывы миокарда следует разделять на (1 ) разрывы свободной стенки и (2 ) внутренние разрывы . Последние в свою очередь включают (2.1. ) разрывы межжелудочковой перегородки и (2.2. ) разрывы папиллярных мышц .
Механизм их воздействия на системную гемодинамику различен: разрыв свободной стенки чаще всего приводит к тампонаде сердца, тогда как при разрыве межжелудочковой перегородки возникает шунтирование крови из левого желудочка в правый, а при разрыве папиллярных мышц – тяжелая митральная регургитация.
Разрыв свободной стенки левого желудочка выявляют в 0,8-6,2% случаев острого периода инфаркта миокарда. После насосной недостаточности это наиболее частая причина смерти, составляющая 15% в структуре смертности после инфаркта миокарда. Разрыв свободной стенки левого желудочка обычно возникает при инфаркте миокарда с вовлечением, по крайней мере, 20% стенки желудочка.
Существует два пика времени, в которые происходит разрыв свободной стенки левого желудочка : первые 24 часа и 3-5 день, то есть можно говорить о (1 ) ранних и (2 ) поздних разрывах. Ранние разрывы связывают с начальными процессами эволюции инфаркта с еще не происшедшим осаждением коллагена зоне рубца, поздние – с распространением инфаркта на прилежащие к нему ткани.
Разрыв свободной стенки левого желудочка наиболее часто наблюдается (1 ) у больных с первым инфарктом миокарда, (2 ) у лиц преклонного возраста и (3 ) у женщин.
Другие факторы риска включают (1 ) артериальную гипертензию в острой фазе инфаркта миокарда, (2 ) отсутствие стенокардии перед инфарктом, (3 ) отсутствие коллатерального кровотока в миокарде, (4 ) Q-зубцы на ЭКГ, (5 ) использование кортикостероидов или нестероидных противовоспалительных препаратов и (6 ) проведение тромболитической терапии более чем через 14 часов после инфаркта миокарда (в то же время, несмотря на то, что риск разрыва миокарда повышается при позднем тромболизисе, своевременная тромболитическая терапия снижает риск разрыва).
Кроме острого периода инфаркта миокарда, разрывы свободной стенки левого желудочка описаны в качестве редкого осложнения стресс-ЭхоКГ с добутамином . Описаны также разрывы миокарда с последующей тампонадой сердца и развитием кардиогенного шока при ранениях сердца проводником во время коронарографии . Это редкое осложнение изредка наблюдается также после хирургических вмешательств и инвазивных медицинских процедур, травм и инфекций.
Клинические проявления многообразны и зависят прежде всего от (1 ) локализации и (2 ) размера разрыва. Как правило, больной внезапно или быстро умирает от тампонады сердца и/или электромеханической диссоциации. Состояние редко диагностируется при жизни. Однако иногда такой разрыв протекает подостро. Это может случиться в тех случаях, когда тромб закрывает образовавшееся отверстие и свободная стенка разрывается постепенно, «подпаивается» к перикарду, и таким образом разрыв закрывается. Если состояние распознается, то появляется шанс провести хирургическое лечение такого больного.
В большинстве же случаев разрыв свободной стенки левого желудочка проявляется кардиогенным шоком или тяжелой гипотонией с потерей сознания или без нее . Нередко такому разрыву предшествует резкое усиление болей, тошнота, рвота; на электрокардиограмме нередко возникает новый подъем сегмента ST.
Острый разрыв свободной стенки левого желудочка почти всегда фатален , однако при подостром течении все же имеется возможность для вмешательства, однако то встречается реже. Размеры такого надрыва стенки не столь велики, и он может частично тромбироваться. Поэтому кровь медленно заполняет перикард, и клиническая картина гемотомпонады нарастает постепенно, в течении часов и даже дней. Иногда это может закончиться формированием псевдоаневризмы
Обычно медиана срока, прошедшего от момента инфаркта миокарда до диагностики псевдоаневризмы, составляет 3,9 месяцев. В течение первых 6 месяцев после формирования существует вероятность разрыва ложной аневризмы. Часто при таком варианте развития тампонады на первый план выступает болевой синдром, возникающий за несколько часов до развития тампонады и связанный с постепенно распространяющимся в толще миокарда надрывом стенки сердца и пропитыванием ее кровью.
Разрыв передней стенки обычно характеризуется более острым нарушением гемодинамики и катастрофическим исходом. Разрыв задней и нежней стенок чаще приводят к формированию псевдоаневризмы. Принятая теория относительно формирования псевдоаневризм состоит в том, что разрыв миокарда ограничивается существовавшими до этого спайками листков перикарда.
Разрывы межжелудочковой перегородки возникают в 1-2% случаев инфаркта миокарда и в 12% от всех видов разрыва миокарда. В основном осложнение возникает в 1-5 день инфаркта. Считается, что у больных, которым проводятся тромболизис, разрыв межжелудочковой перегородки возникает реже, но в более ранний период заболевания, чем утех, у кого тромболизис не проводится. В то же время имеются данные, что частота разрывов межжелудочковой перегородки снижается именно из-за применения тромболитической терапии.
Как правило, разрывы межжелудочковой перегородки возникают при переднеперегородочном инфаркте миокарда (60%), а в сотальных случаях при инфаркте миокарда нижней стенки с разрывом заднебазальной перегородки. при переднесептальном инфаркте миокарда дефект перегородки возникает ближе к верхушке сердца, при задне- (нижне-)септальном – в базальном отделе. Дефект межжелудочковой перегородки возникает, как правило, при тяжелом многососудистом поражении коронарных артерий.
Возникновение сброса из левого желудочка в правый приводит к резкому снижению выброса из левого желудочка, а также к увеличению объема крови в легких, увеличенному притоку крови в левое предсердие и левый желудочек. Пораженный инфарктом миокарда левый желудочек не может справиться с дополнительным объемом крови. Вследствие всего сказанного выше, разрыв межжелудочковой перегородки появляется резким ухудшением состояния больного с развитием отека легких и/или кардиогенного шока.
Признаком произошедшего разрыва межжелудочковой перегородки у таких больных будет появление грубого пансистолического шума слева от основания грудины или между ним и верхушкой сердца. Эхокардиографическое исследование подтверждает наличие шунта и определяет объем проходящей через дефект крови.
Разрыв и отрыв папиллярной мышцы приводит к развитию тяжелой митральной регургитации. Чаще, чем полные отрывы, наблюдаются надрывы головок папиллярных мышц. Обычно тяжелая митральная недостаточность при инфаркте миокарда возникает на 2-7-й день заболевания (от 1 до 14 дня). Следует иметь ввиду, что гораздо чаще острая митральная регургитация является следствием острой дисфункции папиллярной мышцы, а не ее разрыва.
Клинически состояние проявляется отеком легких и/или кардиогенным шоком. Характерного пансистолического шума митральной регургитации может не быть из-за острого подъема давления в неувеличенном левом предсердии. В то же время при любом ухудшении состояния больного с инфарктом миокарда, сопровождающимся отеком легких или кардиогенным шоком, должна исключаться острая митральная недостаточность. Рентгенологическое исследование в таких случаях быстро выявляет легочный застой.
При подозрении на разрыв свободной стенки миокарда левого желудочка следует провести экстренное ЭхоКГ исследование. При выявлении жидкости в перикарде и при ультразвуковых и клинических симптомах тампонады больному следует провести экстренную пункцию перикарда, вести препараты с положительным инотропным действием (допамин) и/или провести контрпульсацию. Больной должен быть немедленно переведен в кардиохирургическое отделение. Экстренный перикардиоцентез лучше всего выполнять о Ларрею или Марфану.
Все эти мероприятия (эвакуация жидкости из перикарда и инотропная поддержка) оказывают лишь ременный эффект, и больному показана экстренная кардиохирургическая операция, которая дает ему шанс на выживание. К сожалению смертность при неотложной операции по поводу разрыва миокарда свободной стенки левого желудочка остается высокой – до 60%. Тем не менее, это лучше, чем 100%-я смертность при медикаментозном лечении.
При признаках разрыва межжелудочковой перегородки должно быть немедленно выполнено ЭхоКГ исследование.
При обнаружении остро возникшего межжелудочкового шунта следует:
(1 ) при тяжелых нарушениях гемодинамики наладить внутриаортальную контрпульсацию;
(2 ) при необходимости ввести препараты с положительным инотропным действием и/или вазодилятаторы (нитраты);
(3 ) пи расстройствах дыхания перевести на искусственную вентиляцию легких;
(4 ) провести неотложную коронарографию, поскольку показано, что неотложная реваскуляризация улучшает прогноз таких пациентов;
(5 ) кардиохирургическая операция должна быть проведена экстренно, если у больного относительно стабильное состояние гемодинамики, и немедленно в случаях кардиогенного шока.
Остро возникшая митральная недостаточность , сопровождающаяся нестабильной гемодинамикой, требует установки внутриаортального баллона для проведения контрпульсации. Показано, что смертность таких больных, получающих медикаментозную терапию, достигает 70%, в то время как при хирургическом лечении – 40%.
Кардиохирургическая операция должна проводиться экстренно, поскольку всегда имеется опасность развития кардиогенного шока или других осложнений. Обычно проводится экстренное митральное протезирование, хотя имеются сообщения о пластических, клапансохраняющих операциях.
По-видимому, внутриаортальная контрпульсация должна стать рутинной методикой при лечении острой сердечной недостаточности, возникшей вследствие любого разрыва миокарда левого желудочка.
Разрыв сердца представляет собой нарушение целостности того или иного участка миокарда, приводящее к массивному кровотечению и существенному нарушению гемодинамики. Появление такого состояния нуждается в оказании экстренной кардиохирургической помощи и интенсивной терапии, но во многих случаях быстро приводит к летальному исходу.
Многие люди, не связанные с медициной, полагают, что разрыв сердца способен происходить только вследствие сильного испуга или стресса. Из-за сложившегося стереотипа многие из нас не знают о том, что повреждение целостности этого жизненно важного органа может вызываться самыми различными заболеваниями или состояниями, а уберечь себя от такого опасного осложнения возможно, если не забывать о своевременной профилактике или лечении патологий сердца и сосудов.
Сердце является главным составляющим компонентом системы кровообращения, и без него нормальный кровоток становится невозможным. Наиболее часто разрыв его стенок провоцируется осложнениями инфаркта миокарда и происходит примерно у 8 % пациентов. По наблюдению многих кардиологов такое последствие этого тяжелого заболевания вызывается не повторным, а первым эпизодом и чаще происходит именно в первые 5-7 суток. Кроме этого, предрасполагающими факторами к наступлению разрыва сердца могут становиться другие заболевания и состояния.
В этой статье мы ознакомим вас с основными причинами, видами, симптомами, способами неотложной кардиохирургической помощи и интенсивной терапии при разрыве сердца и профилактике этого крайне опасного осложнения. Эта информация поможет вам вовремя распознать тревожные симптомы этого жизнеугрожающего состояния и даст вам ответ на вопрос: «Можно ли спасти больного?»
В ряде случаев к разрыву сердца приводит инфаркт миокарда.
Разрыв стенок сердца могут вызывать следующие заболевания и состояния:
- инфаркт миокарда;
- травмы сердца;
- врожденные пороки развития сердца
- опухоли;
- обменные нарушения, приводящие к инфильтрации тканей сердца (саркоидоз, гемохроматоз, амилоидоз).
Основной причиной разрыва являются структурные изменения в миокарде. В норме его ткань довольно эластичная и плотная и поэтому не может разрываться. Чаще всего повреждение целостности миокарда вызывается инфарктом, сопровождающимся некрозом сердечной мышечной ткани.
Обычно при инфаркте миокарда происходит разрыв левого желудочка, т.к. именно эта сердечная камера подвержена наибольшим нагрузкам и чаще некроз мышцы происходит в этом отделе сердца. Почти в 3 % случаев нарушение целостности сердечной мышцы происходит в области межжелудочковой перегородки, и предшественником подобного разрыва становится обширный инфаркт, охватывающий значительный объем тканей. Разрывы в правых камерах или предсердиях сердца наблюдаются крайне редко.
Среди других наиболее частых причин разрыва сердца выделяют эндокардит, опухолевые образования и нарушения обмена веществ. При этих заболеваниях структура сердечной мышцы изменяется, она становится менее эластичной, прочной и может разрываться при значительной нагрузке.
Кроме этого, относительно частыми причинами разрыва миокарда становятся травмы. Это могут быть последствия ДТП, огнестрельные или ножевые ранения, сильные удары при занятиях спортом или падениях.
Распространенное мнение о том, что разрыв сердца может вызываться испугом или сильным стрессом, также может быть правомерным. В некоторых случаях после вскрытия людей, переживших эти состояния, выявляется такая причина смерти как , вызывающая его остановку. Однако чаще летальный исход после сильного эмоционального потрясения наступает из-за инфаркта миокарда, вызванного чрезмерным стрессом.
Кроме причин разрыва сердца кардиологи выделяют и ряд предрасполагающих к его возникновению факторов:
- несвоевременное оказание помощи больному с инфарктом миокарда;
- позднее введение (средств для растворения сгустков крови) при инфаркте миокарда;
- несвоевременное начало активности или чрезмерная нагрузка больного после принесенного инфаркта;
- возраст после 50 лет, когда сердечная мышца начинает страдать от ишемии и замедляются процессы заживления тканей;
- истощение больного, приводящее к более длительному заживлению рубца в области инфаркта;
- прием гормональных или нестероидных противовоспалительных средств, замедляющих заживление рубца.
Виды разрывов сердца
В зависимости от локализации места разрыва миокарда выделяют такие виды повреждений:
- внешний разрыв – происходит сквозное нарушение целостности сердечной стенки, приводящее к излитию и скоплению крови в околосердечной сумке ();
- внутренний разрыв – возникает нарушение целостности внутренних структур сердца (например, разрыв межжелудочковой перегородки или папиллярных мышц).
При внешних разрывах кровь, находящаяся в сердце, под большим давлением, немедленно поступает в ограниченную перикардом околосердечную сумку. После ее заполнения, которое происходит очень быстро, сердце утрачивает способность сокращаться из-за возникшей тампонады и останавливается. Во всех органах наступает дефицит кровотока и развивается , приводящий к летальному исходу.
Проявления при внутреннем разрыве сердца могут быть выражены слабее, но все они являются показаниями для оказания немедленной кардиохирургической помощи, т.к. могут становиться причиной наступления смерти. Повреждение папиллярных мышц, хорд или разрыв межжелудочковой перегородки приводит к существенному нарушению гемодинамики и смешиванию крови из разных отделов сердца. В некоторых случаях больной в таком состоянии может прожить около 2 недель или месяцев, но впоследствии без выполнения хирургического вмешательства у него будет прогрессировать , провоцирующая летальный исход.
Разрывы сердца могут классифицироваться и по срокам появления:
- ранний разрыв – происходит на 1 или 3 сутки с момента травмы или инфаркта;
- поздний разрыв – происходит в более отдаленные сроки из-за недостаточного заживления постинфарктного рубца и его повреждения, вызванного чрезмерной физической нагрузкой.
В некоторых случаях при развитии обширного инфаркта миокарда происходит одномоментный разрыв . При таком развитии событий смерть наступает внезапно. Если глубина разрыва не распространяется на всю толщину сердечной мышцы, а его площадь относительно небольшая, то мгновенный летальный исход не происходит. У таких больных кровообращение ухудшается с прогрессированием, состояние ухудшается, и без оказания немедленной помощи наступает смерть. Такой разрыв называют медленно текущим .
Симптомы
Симптомами разрыва сердца являются внезапная боль в сердце, которая вскоре сменяется падением артериального давления. Выраженность проявлений разрыва сердца зависит от нескольких параметров:
- площади поражения миокарда;
- наличия или отсутствия гемоперикарда;
- выраженности нарушения гемодинамики.
Появлению разрыва сердца могут предшествовать некоторые симптомы-предвестники. Обычно вначале у больного появляется боль в сердце, которая не купируется приемом Нитроглицерина или наркотических анальгетиков. Впоследствии у него резко снижается давление, пульс плохо прощупывается и становится нитевидным, появляется бледность, сменяющаяся синюшностью, а сознание становится угнетенным.
Внутренние или небольшие разрывы без выраженного гемоперикарда
При небольшом дефекте внешних стенок сердца или внутренних разрывах признаки такого состояния могут нарастать на протяжении десятков минут или нескольких часов. У больного возникают следующие жалобы и симптомы:
- интенсивная и резкая ;
- выраженное беспокойство (вплоть до психомоторного возбуждения);
- холодный пот;
- синюшность кожных покровов;
- отеки.
Все эти признаки указывают на острую сердечную недостаточность. Они прогрессируют, и у больного , пульс становится слабым и нитевидным, а сознание начинает нарушаться (вплоть до обморока). Попытки устранить боли нитратосодержащими или наркотическими средствами остаются безуспешными, и без оказания немедленной помощи состояние больного постоянно ухудшается. Развивающийся застой венозной крови приводит к увеличению объемов печени и появлению болей в правом подреберье. У больного нарастают отеки.
Некоторые внутренние разрывы сердца могут быть такими же опасными, как и наружные. При значительном нарушении целостности межжелудочковой перегородки у больного появляются нарастающие признаки кардиогенного шока, и спасти его жизнь в таких ситуациях практически невозможно. А при разрывах сосочковых мышц левого желудочка движение крови в этой половине сердца нарушается настолько, что становится причиной развития .
Внешние разрывы с гемоперикардом
При таких нарушениях целостности миокарда возникающие симптомы указывают на скопление крови в околосердечной сумке и затрудненность работы сердца. У больного наблюдаются:
- утрата сознания;
- выраженная одышка, приводящая к полной остановке дыхания;
- набухание шейных вен;
- нарастающие отеки;
- нитевидный и слабый пульс;
- резкое снижение давления, сменяющееся шоковым состоянием вплоть до полного отсутствия давления.
Вышеописанные симптомы гемотампонады и кардиогенного шока нарастают в течение нескольких минут, и при отсутствии немедленной помощи, которая не всегда бывает возможной, у больного наступает смерть. Примерно в 90 % случаев внешние разрывы миокарда происходят внезапно и часто становятся причиной летального исхода.
Лечение
Лечение при разрывах сердца всегда подразумевает проведение экстренного кардиохирургического вмешательства и интенсивной терапии. Из-за внезапности развития такого состояния далеко не во всех случаях удается оказать больному необходимую помощь, т.к. нарушения целостности миокарда наступают внезапно, стремительно развиваются и в течение нескольких минут способны приводить к наступлению смерти. В таких ситуациях пациент не всегда находится в кардиохирургическом стационаре, и времени на предоперационную подготовку и транспортировку в операционную бывает недостаточно.
Предоперационный период
Больной с подозрением на разрыв сердца нуждается в проведении срочного оперативного вмешательства и интенсивной терапии. Этот этап лечения разрыва сердца должен быть очень коротким, т.к. оказание хирургической помощи всегда должно быть экстренным. Иногда он проводится уже в условиях операционной.
Для подготовки к операции могут предприниматься следующие действия:
- Внутриаортальная баллонная контрпульсация. Это мероприятие заключается в немедленной имплантации механического приспособления в грудной отдел аорты для поддержания насосной функции сердца. Внутриаортальный баллон, выполненный из полиуретана, периодически раздувают в соответствии с фазами сокращения и расслабления сердца. Эти меры позволяют уменьшить нагрузку на миокард и несколько стабилизируют кровоснабжение других органов (в том числе и самого сердца).
- Перикардиоцентез. Эта манипуляция подразумевает пункцию околосердечной сумки и выведение скопившейся крови наружу. Такие меры позволяют уменьшить сдавление сердца.
- Внутривенная инфузия нитратосодержащих препаратов. Эти лекарственные средства снижают сопротивление сосудов и уменьшают потребность миокарда в кислороде.
Кардиохирургические операции
Вид кардиохирургической операции при разрывах сердца определяется разновидностью повреждения или техническими возможностями лечебного учреждения.
Для устранения повреждений миокарда могут выполняться следующие операции:
- открытая операция на сердце – разрыв ушивается на специальных подкладках или на область повреждения накладывается «заплата» из синтетического материала;
- внутрисосудистая (или эндоваскулярная) операция на закрытом сердце – наложение «заплаты» на поврежденную межжелудочковую перегородку выполняется через просвет сосудов и под контролем рентгеновского оборудования;
- удаление – выполняется при наличии выпячивания в этом отделе сердца и всегда дополняется наложением «заплаты»;
- – проводится при повреждении этого клапана или разрыве его папиллярных мышц;
- – применяется при необходимости создания обходных путей кровоснабжения и дополняется наложением «заплаты»;
- ампутация верхушки сердца – выполняется при разрывах в этой части сердца и сочетается с иссечением зоны повреждения;
- – проводится только при наличии подходящего донорского органа.
К сожалению, даже при своевременно проведенном кардиохирургическом вмешательстве летальный исход наступает почти у половины пациентов. Это объясняется тем, что выполняющиеся во время операции швы склонны к самопрорезыванию еще до полного заживления поврежденного миокарда.
Профилактика
Профилактика разрывов сердца сводится к своевременному выявлению и лечению заболеваний сердца и сосудов и правильному оказанию помощи больным с инфарктом миокарда. Для предотвращения таких повреждений сердца следует соблюдать следующие правила:
- Следить за уровнем холестерина и соблюдать все рекомендации врача по устранению гиперхолестеринемии.
- Регулярно измерять артериальное давление и поддерживать его в пределах нормы (от 90/60 до 140/90 мм рт. ст.).
- Отказаться от вредных привычек.
- Правильно питаться.
- Обращаться за медицинской помощью при появлении длящихся более 5 минут болей в сердце.
- При выявлении регулярно посещать врача и выполнять все его рекомендации о диспансерном наблюдении, лечении и профилактике.
- Незамедлительно вызывать бригаду «Скорой» при подозрении на инфаркт миокарда и правильно оказывать доврачебную помощь больному.
- Бережно транспортировать в лечебное учреждение пациентов с инфарктом миокарда или при подозрении на это состояние.
- Строго соблюдать все рекомендации врача после инфаркта миокарда, касающиеся двигательного режима.
- Предупреждать среди лиц, относящихся к группам повышенного риска наступления разрыва сердца, появление состояний (поднятие тяжестей, кашель, рвота, натуживание при запорах), вызывающих повышение давления в сердечных желудочках.
Разрыв сердца является тяжелейшим осложнением заболеваний сердечно-сосудистой системы или травм и нуждается в оказании незамедлительной кардиохирургической помощи. Во многих случаях такое состояние приводит к смерти больного еще на догоспитальном этапе. Кроме этого, даже своевременное выполнение хирургической операции не всегда спасает больному жизнь, и примерно у 50% таких пациентов наступает летальный исход из-за самопрорезывания швов.
Эту группу осложнений инфаркта миокарда составляют разрывы свободной стенки сердца (80% от общего числа разрывов) или межжелудочковой перегородки (15%), острая митральная регургитация вследствие разрывов сосочковых мышц (5%)
Разрывы сердца возникают при инфаркте миокарда в 3% случаев, чаще в первую неделю (в 50% случаев) первого, как правило, переднего обширного трансмурального «ИМ с зубцом Q» и у пожилых женщин В дальнейшем риск развития разрыва снижается по мере формирования постинфарктного рубца Разрывы сердца являются причиной летальности в 15% случаев и занимают 3-е место после ФЖ и КШ Частота разрывов сердца резко увеличивается по мере старения человека и составляет около 4% у лиц до 50 лет, 20% - у больных в возрасте 50-59 лет, более 30% - у лиц старше 60 лет Вероятность разрыва сердца не зависит от размера зоны некроза С высоким риском развития разрыва сердца связаны пожилой возраст, женский пол, первый передний обширный трансмуральный ИМ с более чем 20% зоной поражения ЛЖ, слабое развитие коллатерального кровообращения, нижняя локализация ИМ, наличие АГ или СД в анамнезе, чрезмерная двигательная активность в острый период ИМ, проведение ТЛТ позднее 14 ч от начала развития ИМ
Разрывы сердца обычно происходят в интервале от первых суток ИМ до 3 недель и имеют два пика в первые 24 ч и на 4- 7-й день от начала ИМ Подавляющая часть больных с разрывами сердца гибнет от гемоперикарда в течение нескольких минут Разрывы сердца могут быть
Ранними (возникают чаще, в 80% случаев), пик - 3-5-й дни ИМ, когда еще нет рубцевания,
Поздними - вследствие истончения некротизированного участка,
Наружными,
Внутренними,
Медленнотекущими,
Подострыми (в течение нескольких часов с клиническими симптомами нарастающей тампонады сердца, когда еще возможно помочь больному),
Острыми, одномоментными (с острой гемотампонадой) Наружные разрывы свободной стенки ЛЖ сердца (встречаются у 2-10% больных ИМ) с истечением крови из ЛЖ в полость перикарда (быстро заполняющей ее) и развитием тампонады сердца, чаще возникают между 1-м и 21-м днем и встречаются в зоне обширного (более 20% площади миокарда) трансмурального ИМ передней стенки или заднебокового сегмента ЛЖ (особенно у гипертоников) и в 10-20% случаев ответственны за больничную летальность от ИМ ЛЖ подвержен таким разрывам в 7 раз чаще, чем ПЖ Они часты у пожилых женщин (старше 60 лет) между 1-м днем и 3 неделями трансмурального ИМ и у гипертоников При проведении тромболизиса или ПЧ-КА это осложнение может наступить в течение первых 12 ч от начала ИМ Нередко оно не распознается при жизни и верифицируется на секции Эти разрывы классифицируются следующим образом
1-й тип - неожиданное щелевидное нарушение целостности миокарда через всю его толщу,
2-й тип - место эрозии охватывает зону инфаркта миокарда с постепенным углублением разрыва,
3-й тип - разрыв, связанный с имеющейся ложной аневризмой ЛЖ
Выделяют и другие три типа разрывов появляющийся в течение первых 24 ч и охватывающий всю стенку сердца, возникающий вследствие эрозии миокарда в зоне некроза, формирующийся поздно и локализующийся на границе зоны некроза и здоровой ткани
Большая часть этих разрывов происходит в первые 1-4 дня (половина - в первые сутки), в период максимальной миомаляции и истончения миокарда (воспалительный приток нейтрофилов в зону ИМ, последующее размягчение и интенсивное рассасывание некротических масс), когда репаративные процессы только начинаются («где тонко, там и рвется»)
Причины разрывов миокарда истончение стенки ЛЖ, ослабление миокарда в зоне ишемии, выраженный некроз, попадание крови в зону ишемии (что ослабляет миокард); неблагоприятное влияние фибринолитиков на деградацию коллагена и его синтез; абсорбция коллагена вследствие наплыва лимфоцитов в зону ИМ; плохое развитие коллатералей; неадекватное моделирование миокарда; нагрузка на стенку миокарда в «жесткой» зоне некроза в период систолы и разрывы микроструктур миокарда; сохраняющееся высокое АД в первые дни ИМ; поздняя госпитализация (12-24 ч); сохраняющийся кашель, рвота или состояние психодвигательного возбуждения; распространенный ИМ (более 20% площади миокарда); возможное продолжение ИМ (поздние разрывы).
Ранние разрывы сердца возникают чаще при обширных «ИМ с зубцом Q», на границе между сокращающимся (нормальным) и некротизированным миокардом. Поздние разрывы чаще возникают в центре острой аневризмы (где нет миокарда, а имеется только перикард). Ранний тромболизис останавливает трансмуральный некроз миокарда и снижает риск разрыва наружной стенки сердца.
Разрыв свободной стенки ЛЖ частично вызван и тромболизисом. Так, летальность среди больных, получавших тромболитики, была несколько выше в первые 24 ч и частично обусловлена более частыми разрывами стенки ЛЖ. Чаще возникают разрывы боковой стенки ЛЖ, но может быть и разрыв нижней стенки миокарда.
Характеристика больных . возраст старше 60 лет, первый ИМ, отсутствие СН, долговременное повышение интервала ST на ЭКГ, длительная, рецидивирующая боль в грудной клетке, коллапс или медленное снижение АД, или электромеханическая диссоциация.
Клинические проявления наружного разрыва сердца зависят от скорости разрыва и представляют катастрофический синдром, приводящий к неминуемой смерти. В ряде случаев может развиваться неполный разрыв миокарда. Тогда в этой зоне формируются тромб и гематома, что предотвращает появление гемоперикарда. Со временем в том месте возникает псевдоаневризма (сообщается с полостью ЛЖ), которую выявляют на ЭхоКГ.
Если возникает быстрый и массивный разрыв (и электромеханическая диссоциация), то смерть от гемотампонады сердца наступает мгновенно: больной вскрикивает, хватается за сердце от резчайшей боли (часто в период кашля), теряет сознание и умирает за несколько минут (это самый частый вариант, наблюдается в 80% случаев). В период, предшествующий разрыву стенки ЛЖ, могут появляться: некупируемая (не реагирует на введение ЛС) интенсивная боль в сердце с частой иррадиацией в межлопаточную область, выраженная клиническая симптоматика КШ, обусловленная быстро нарастающей тампонадой сердца. Иногда разрыв миокарда может быть первым проявлением недиагностированного ИМ. На ЭКГ в этот период отмечают признаки обширного ИМ с выраженным повышением сегмента ST и наличием зубца Q в двух и более отведениях.
Разрыв сердца
Описание:
Разрыв сердца – это тяжелейшее и смертельное осложнение инфаркта миокарда, которое регистрируется у 2 – 8% больных с инфарктом миокарда.
Чаще всего разрывы сердца случаются в первые 5 – 7 суток инфаркта миокарда (случившегося впервые).
По наблюдениям практикующих врачей кардиологов, работающих с пациентами в инфарктных отделениях, повторный инфаркт реже осложняется разрывом сердца, потому, что рубец, образовавшийся от предыдущего инфаркта, более устойчив к недостатку кислорода (гипоксии, ишемии), чем не поврежденная (родная) ткань сердца. Поэтому существует мнение, что первый инфаркт более опасен в плане разрыва, чем повторный.
Но все в этом мире относительно и в каждом отдельном случае течение инфаркта может быть непредсказуемым. Для того чтобы знать, кому больше угрожает разрыв сердца следует выделить факторы риска развития разрыва сердца.
Разрыв сердца клиника
Одним из грозных осложнений аневризмы является разрыв сердца.
Разрыв сердца представляет собой сквозное нарушение целости обычно всех слоев сердца, возникающее, как правило, в результате обширного трансмурального инфаркта миокарда. Одна из важных причин летального исхода. Внешний разрыв сердечной мышцы составляет 10 — 15 % всех причин смерти при инфаркте миокарда. Угроза его развития у больных острым инфарктом миокарда составляет 2 — 4 %. Внутренние разрывы (разрыв межжелудочковой перегородки, отрыв папиллярной мышцы) выявляются значительно реже (в 5 — 10 раз), чем внешние, приводя в 1,1 — 1,4 % случаев к летальному исходу. Частота разрывов на большом секционном материале составляет от 6,3% в последние годы — до 17,4% случаев (3,7% по отношению ко всем больным).
Причины возникновения разрыва сердца
Осложнению способствуют возраст старше 60 лет, обширность инфаркта и наличие острой аневризмы сердца, физическое и эмоциональное напряжение, несоблюдение режима щажения сердца в острый период болезни. Четкой зависимости возникновения разрывов сердца от пола, первичного или вторичного характера инфаркта миокарда, наличия гипертонической болезни и сахарного диабета, выраженной недостаточности кровообращения, применения антикоагулянтов нет. Все же считается, что при высоком артериальном давлении возможность разрыва сердечной мышцы при прочих равных условиях более вероятна.
Чаще всего разрывы сердца возникают между 2-м и 14-м днями от начала заболевания. в период максимальной выраженности явлений миомаляции: в 23,8 — 36,8 % случаев — в первые 5 дней со снижением на 6-е сутки до 12,5%, на 7-е — до 5,6% и после 7-х суток — до 7,2 %. По истечении 2 нед возможность осложнения резко уменьшается.
Смерть при разрыве сердца
Смерть чаще всего наступает внезапно вследствие рефлекторной остановки или тампонады сердца (сдавление сердца кровью, заполнившей полость перикарда, в результате чего наступает его остановка). Если больной переживает момент прорыва крови в перикард, то наблюдается клиническая картина шока. Длительность жизни больного исчисляется минутами, реже часами. В последнем случае выражены признаки тампонады сердца: цианоз верхней половины тела, а затем и всего туловища, резкое набухание шейных вен, малый частый пульс, снижение артериального давления, смещение границ сердца и др.
Диагностика затруднена из-за внезапного развития симптомов, наблюдающихся в случаях скоропостижной смерти на почве инфаркта миокарда вследствие других причин (фибрилляция желудочков, асистолия, тромбоэмболия легочной артерии).
Прижизненный диагноз разрыва сердца может быть поставлен в тех случаях, когда у пожилого больного с обширным трансмуральным инфарктом миокарда (особенно с признаками острой аневризмы сердца) отмечается длительное ангинозное состояние, заканчивающееся обмороком с последующим развитием шока и признаков острой тампонады сердца. При мониторном (постоянном электрокардиографическом) наблюдении в этих случаях определенное время регистрируется синусовый ритм (если не наступила рефлекторная остановка сердца) в отличие от характерной ЭКГ-картины фибрилляции или асистолии желудочков. Кроме синусового ритма может быть также предсердно-желудочковый ритм. В крови, взятой из сердца, определяется высокое содержание норадреналина, серотонина, магния, креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы (Б. Д. Комаров с соавт. 1976).
Разрыв межжелудочковой перегородки
Разрыв межжелудочковой перегородки при инфаркте миокарда диагностируется по следующим основным признакам: 1) появление грубого систолического, а возможно, и диастолического шума в третьем и четвертом межреберьях слева от грудины или у верхушки сердца; 2) появление и нарастание острой недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу с соответствующей клиникой (набухание вен шеи, увеличение печени, появление в дальнейшем периферических отеков) и электрокардиографической картиной перегрузки правых отделов сердца; 3) признаки нарушения предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости. Большинство больных с разрывом межжелудочковой перегородки умирают в сроки от 6 до 33 дней, немногие живут месяцы и годы.
Отрыв сосочковых мышц
Разрыв (отрыв) сосочковых мышц характеризуется внезапным появлением грубого систолического шума вследствие остро развивающейся недостаточности митрального клапана. Одновременно развиваются признаки шока и нарастающей недостаточности кровообращения по левожелудочковому типу. Длительность жизни больных не превышает суток.
