• Создание новой номинации (собственно неологизмы) Неологизмы XXI века
• Первый выпуск царскосельского лицея
• Минфин рф от 01.07 65н. аналитическая группа подвида доходов бюджетов
• Балабол - это: определение и происхождение слова
• Парфюмер произведение
• Два удачных рецепта печенья из овсяных хлопьев
• Как гадать на кофейной гуще
• Гадание на кофейной гуще — толкование символов
• Что значит если снится папа
• К чему снится фарш мясной женщине

Что такое эндометриоз?

Эндометриоз - патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.

Очаги эндометриоза могут быть от микроскопических до массивных опухолевидных эндометриоидных кист, приводящих к выраженным анатомическим нарушениям маточных труб и яичников, а также образованию обширного спаечного процесса, часто поражающего кишечник, мочевой пузырь и мочеточники.

К одной из особенностей эндометриоза следует отнести способность его к инфильтративному росту с проникновением в окружающие ткани и их деструкцией. Именно поэтому эндометриоз может «врастать» в любую ткань или орган - в стенку кишки, мочевого пузыря, мочеточника, брюшину, костную ткань.

Какое место занимает эндометриоз в структуре гинекологической заболеваемости?

В структуре гинекологической патологии эндометриоз занимает третье место среди заболеваний женских половых органов (после воспалительных процессов и миомы матки). Частота эндометриоза колеблется от 7 до 59% у женщин репродуктивного возраста. По данным В.П. Баскакова и соавт. (1998), он встречается у 17% пациенток молодого возраста, страдающих альгодисменореей, и достигает 30% у нуждающихся в гинекологических операциях.

У какого контингента женщин встречается эндометриоз?

Эндометриоз - заболевание женщин репродуктивного возраста, но может встречаться у девочек с установившейся менструальной функцией и у женщин в постменопаузе, получающих заместительную гормонотерапию. Эндометриоз наблюдается у 7-10% всего женского населения, у 25-40% женщин, страдающих бесплодием и у 70% больных с жалобами на боли в малом тазу.

Какие существуют в настоящее время классификации эндометриоза? Какая классификация наиболее применяемая в мировой практике?

Широко используемой в мировой практике является предложенная в 1979 г. и пересмотренная в 1985 и 1986 гг. классификация Американского общества фертильности (R-AFS). Она основана на подсчете количества гетеротопий, выраженных в баллах:

Стадия I (минимальные изменения) - 1-5 баллов;

Стадия II (незначительные изменения) - 6-15 баллов;

Стадия III (выраженные изменения) - 6-40 баллов;

Стадия IV (очень выраженные изменения) - более 40 баллов.

Таблица 7.1. Классификация эндометриоза Американского общества фертильности

Примечание: * - если полностью запаян фимбриальный отдел трубы, то выставляется 16 баллов.

Наличие 1-5 очагов относят к легкой форме; 6-5 - к умеренной; 16-30 - к тяжелой; свыше 30 очагов эндометриоза свидетельствуют о распространенном эндометриозе. Данная классификация была фак- тически составлена таким образом, чтобы на основе суммы баллов прогнозировать восстановление фертильности после того или иного лечения. Несмотря на то что в настоящее время разрабатываются классификации, включающие параметры активности болезни, однако пересмотренная классификация Американского общества фертильности является единственным международно признанным стандартом оценки спонтанной эволюции и сравнения терапевтических результатов.

В 1984 г. К. Semm, используя результаты диагностической лапароскопии, предложил выделить так называемые малые формы эндометриоза. Преимущество состоит в том, что данный вариант распростра- нения эндометриоза легко идентифицировать «с первого взгляда» в момент проведения лапароскопии. Понятие «малые формы» наружного эндометриоза включает эндометриоидные гетеротопии, не превышающие 0,5 см в диаметре и обычно не сопровождающиеся выраженными клиническими проявлениями, за исключением бесплодия.

По мнению Л.В. Адамян и В.И. Кулакова (1998), главным недостатком классификации Американского общества фертильности (R-AFS) остается ее ограниченность лишь визуальной оценкой анатомических повреждений без учета инфильтративных форм при поражении ректовагинальной клетчатки и параметриев, функциональных изменений, клинической картины и др.

Какую классификация эндометриоза в зависимости от локализации используют в клинической практике?

В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий эндометриоз подразделяют на генитальный и экстрагенитальный. Генитальный эндометриоз может быть локализован в миометрии (аденомиоз) и на брюшине, яичниках, в прямокишечно-маточном углублении, ректовагинальной перегородке, шейке матки, во влагалище и на промежности.

Экстрагенитальный эндометриоз топографически не связан с тканями и органами репродуктивной системы и включает органы брюшной полости (аппендикс, прямая кишка, сигмовидная и ободочная кишки, тонкая кишка, грыжевые мешки), легкие и плевральную полость, кожу (эпизиотомия и другие послеоперационные рубцы), паховую область, конечности, пупок, лимфатические узлы, нервы и мозг (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Локализация очагов эндометриоза .

Что такое внутренний генитальный эндометриоз?

Внутренний генитальный эндометриоз (аденомиоз) - это разрастание эндометриоидных гетеротопий в мышечном слое матки.

В повседневной работе широко применяют клинические классификации внутреннего эндометриоза (аденомиоза) тела матки, эндометриоидных кист яичников и ретроцервикального эндометриоза (ретрова- гинальная перегородка), при этом выделяют 4 стадии распространения эндометриоидных гетеротопий указанных выше локализаций.

По степени распространения патологического процесса выделяют 4 степени диффузной формы аденомиоза:

I степень - прорастание эндометриоидных гетеротопий на 2-4 мм в толщу миометрия;

II степень - до середины толщи миометрия;

III степень - 2/3 мышечного слоя;

IV степень - прорастание эндометриоидных гетеротопий до серозной оболочки.

Аденомиоз принято подразделять на диффузный и очаговый.

Что относится к наружному генитальному эндометриозу?

Наружный генитальный эндометриоз классифицируют по отношению к брюшине:

Внутрибрюшинный (перитонеальный): яичники, маточные трубы, брюшина;

Экстраперитонеальный: наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область.

При наружном эндометриозе наиболее информативна классификация, предложенная A. Acosta (1973), разделяющая эндометриоз на «малые» и тяжелые формы.

Что такое «малые» формы?

К «малым» формам относятся:

Единичные гетеротопии на тазовой брюшине;

Единичные гетеротопии на яичниках без наличия спаечных и рубцовых процессов.

Что такое тяжелые формы?

К тяжелым формам относятся:

Эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист диаметром более 2 см;

Поражение яичников с выраженным периовариальным и/или перитубарным процессом;

Поражение маточных труб с деформацией - рубцеванием, нарушением проходимости;

Поражение тазовой брюшины с облитерацией прямокишечноматочного пространства;

Поражение крестцово-маточных связок и брюшины прямокишечно-маточного пространства с его облитерацией;

Вовлечение в процесс мочевыводящих путей и/или кишечника.

Какова макроскопическая характеристика эндометриоза?

Эндометриоз может иметь форму узлов, инфильтратов без четких контуров или кистозных образований, наполненных геморрагической или густой коричневой жидкостью.

Какие особенности характерны для эндометриоза?

Для эндометриоза характерны:

Отсутствие вокруг него соединительнотканной капсулы;

Способность его к инфильтративному, проникающему росту в окружающие органы и ткани с деструкцией последних, что

можно объяснить ферментной активностью эндометриоза, способностью выделять липолитические ферменты;

Способность эндометриоза к метастазированию, распространение его гематогенным и лимфогенным путями.

В чем отличие эндометриоза от злокачественной опухоли?

Эндометриоз отличается от злокачественной опухоли отсутствием клеточной атипии, способности к автономному безостановочному росту. Имеется различие во взаимоотношении с беременностью, последняя способствует снижению клинической активности и регрессу эндометриоза, тогда как у больных со злокачественными заболеваниями беременность способствует прогрессированию опухолевого процесса.

Каким изменениям подвергаются очаги эндометриоза?

Изменения очагов эндометриоза:

Нагноение;

Злокачественное превращение, причем больше склонен к озлокачествлению стромальный эндометриоз;

Вокруг очагов эндометриоза всегда развивается воспалительная реакция.

Что известно об этиологии эндометриоза?

В настоящее время существует несколько основных теорий возникновения эндометриоза.

1. Транслокационная (имплантационная) теория - перенос эндомертрия из полости матки через фаллопиевы маточные трубы на брюшину.

2. Дизонтогенетическая теория - нарушение эмбриогенеза с аномальными остатками мюллерова (парамезонефрического) протока (в брюшине и др.). Эта теория была разработана еще в конце XIX в., однако онп признается современными авторами, которые считают, что эндометриоидная ткань может развиться из аномально расположенных эмбриональных зачатков, в частности мюллерова канала.

3. Метапластическая теория - под влиянием гормональных нарушений, воспаления, механической травмы или других воздействий мезотелий брюшины и плевры, эндотелий лимфатических сосудов, эпителий канальцев почек и ряд других тканей могут превращаться в эндометриоидно-подобную ткань.

Каков патогенез эндометриоза?

В развитии эндометриоза имеют значение конституциональнонаследственный фактор, нервный и иммунный факторы, ионизи- рующие излучения (рис. 7.2).

Рис. 7.2. Схема патогенеза эндометриоза

Какова клиника аденомиоза?

Эндометриоз матки (аденомиоз - внутренний эндометриоз) - одна из наиболее частых разновидностей генитального эндометриоза. Ведущим симптомом является альгодисменорея. Различают узловатую и диффузную формы аденомиоза. Болевой синдром зависит от формы аденомиоза, глубины врастания в миометрий, вовлечения в процесс брюшины и близости расположения эндометриоза от крестцово-маточных связок. Боль выражена сильнее при узловой форме. Если говорить о глубине врастания в миометрий, то боль наиболее выражена, если поражение поверхностное или весьма глубокое, т. е. свойственное внутреннему эндометриозу I и IV стадии.

Стадия I - патологический процесс ограничен подслизистой тела матки.

Стадия II - патологический процесс переходит на мышечный слой.

Стадия II - патологический процесс распространяется на всю толщу мышечной стенка матки до ее серозного покрова.

Стадия IV - вовлекаются в патологический процесс, помимо матки, париетальная брюшина малого таза и соседние органы.

Особенно сильными боли бывают при поражении перешейка матки, крестцово-маточных связок. Боли носят иррадиирующий характер. При поражении углов матки боли иррадиируют в соответствующую паховую область, при эндометриозе задней части перешейка матки - в прямую кишку.

Следующий по значимости симптом аденомиоза - обильные и продолжительные менструации характера меноррагии, но может иметь место и метроррагия. Маточные кровотечения больше выражены при диффузном аденомиозе. Особенно важно отметить частое сочетание аденомиоза с миомой матки. По данным многих авторов, процент сочетания колеблется от 60 до 80%, при этом обнаруживаются симптомы обоих заболеваний. При сочетании миомы и аденомиоза часто бывают выражены болевой синдром, гиперполименорея и вторичная анемия.

Какие клинические симптомы характерны для эндометриоза яичников?

Эндометриоз яичников занимает первое место в группе наружного генитального эндометриоза. Следует отметить, что важна не только частота данного заболевания, но и роль эндометриоза яичников в генерализации процесса. Практически всегда поражение кишечника, диафрагмы с перфорацией в сторону плевральной полости, развитие позадишеечного эндометриоза, поражение мочеточников начинаются с яичников. По направлению развития выделяют несколько типов эндометриоза яичников: растущий (пролиферирующий), стабильный (фиброзный), регрессивный (дистрофический) и малигнизированный.

Эндометриоз яичников до определенного времени может протекать бессимптомно, пока не начнутся микроперфорация камер и вовлечение в процесс брюшины таза или прилегающих органов. Во время менструации боли усиливаются. У 60-70% больных наблюдается альгодисменорея. При перфорации кисты имеет место картина острого живота.

Любые формы эндометриоза яичника очень часто вызывают ановулярные циклы, бесплодие.

Какие существуют стадии распространения эндометриоидных гетеротопий при поражении яичника?

Стадия I - мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-мышечного пространства без образования кистозных полостей.

Стадия II - эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5-6 см с наличием мелких эндометриоидных включений на брюшине малого таза.Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения яичника.

Стадия III - эндометриоидные кисты обоих яичников различной величины. Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника.

Стадия IV - двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров с переходом патологического процесса на сосед- ние органы - мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.

Какие клинические симптомы характерны для эндометриоидной кисты яичника?

Эндометриоидная киста яичника может быть односторонней или двусторонней, различной величины - от 0,5 до 10 см в диаметре. Для эндометриоидных кист характерны спайки с окружающим тканями, плотная капсула, геморрагическое содержимое, имеющее цвет шоколада («шоколадные» кисты), постоянные боли, усиливающиеся накануне и во время менструации с иррадиацией в поясницу, крестец, прямую кишку. Возможна микроперфорация стенки кисты, что влечет за собой резкое обострение болевого синдрома и последующее образование плотных сращений с окружающими органами. При бимануальном исследовании в области придатков матки определяется болезненное малоподвижное или неподвижное опухолевое образование, имеющее тугоэластическую консистенцию. При сращении с окружающими органами размеры и консистенция кисты становятся недостаточно отчетливыми.

Какие клинические симптомы характерны для ретроцервикального эндометриоза?

Ретроцервикальный эндометриоз (эндометриоз ректовагинальной перегородки) может возникнуть первично, особенно часто после диатермокоагуляции или в случаях перехода процесса на эту область при аденомиозе, эндометриозе яичников и труб. При этой локализации очаги эндометриоидной гетеротопии распространяются на крестцово-маточные связки, прямую кишку, параметрий, задний свод

влагалища, мочеточники. Болевой синдром выражен интенсивно, особенно при менструации. Отмечаются боль при половом акте, дизурические явления, вздутие живота, запор, иррадиация боли в поясницу, копчик, задний проход.

Какие существуют стадии

распространения эндометриоидных гетеротопий при ретроцервикальном эндометриозе?

Стадия I - эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки.

Стадия II - прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист.

Стадия III - распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки.

Стадия IV - вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки, распространение процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

для эндометриоза маточных труб и влагалища?

Эндометриоз труб и влагалища встречается крайне редко. Чаще всего эндометриоз труб обнаруживают во время операции. Диагностика затруднена. При эндометриозе влагалища визуально и пальпаторно определяютя прорастание стенки влагалища болезненной опухолью с нечеткими контурами и характерными синюшными участками - «глазками».

Основной жалобой при эндометриозе влагалища являются боли во влагалище и глубине таза - от умеренных до очень сильных и мучительных. Боли носят циклический характер. Они усиливаются при половой жизни, за неделю до и после менструации. Боли во влагалище могут сопровождаться локальным зудом, возможны кровянистые и коричневые выделения из влагалища. Эти выделения появляются за неделю до и после менструации.

Какие клинические симптомы характерны

для эндометриоза влагалищной части шейки матки?

Диагноз эндометриоза влагалищной части шейки матки устанавливают при осмотре шейки матки, подтверждают путем кольпоскопического

и гистологического исследований. Различают поверхностный (эктоцервикальный) и глубокий (эндоцервикальный) эндометриоз шейки матки. Характерными жалобами являются до- и постменструальные коричневые или кровянистые выделения самопроизвольного или контактного характера. Эктоцервикальный эндометриоз плохо поддается гормональной терапии. Лучше оправдывает себя механическое удаление его очагов с последующим наложением тонких кетгутовых швов на более крупные раневые поверхности.

Эндометриоз влагалищной части шейки матки наблюдается довольно часто, так как в гинекологической практике широко применяют диатермо- и криокоагуляцию, а также обработку лазером псевдоэрозий, при этом происходит имплантация в области образовавшейся раневой поверхности частиц эндометрия, отторгающихся во время менструации. Очаги эндометриоза на влагалищной части шейки матки имеют небольшую величину (2-5 мм в диаметре), красноватый цвет на фоне бледно-розовой слизистой оболочки шейки матки. В лютеиновой фазе цикла и особенно перед менструацией очаги эндометриоза приобретают сине-багровую окраску, увеличиваются и кровоточат. Эндометриоз может иметь вид псевдоэрозий с наличием желез, заполненных геморрагическим содержимым, и хронического эндоцервицита. Болевые ощущения для данной локализации эндометриоза нехарактерны.

Какие клинические симптомы характерны для эндометриоза промежности и влагалища?

Эндометриоз промежности и влагалища - эндометриоидные гетеротопии - имеют вид синюшных округлых или неправильной формы очагов - «глазки». Перед менструацией размер этих очагов увеличивается, а во время менструации из них выделяется темная кровь.

Какие клинические симптомы характерны для эндометриоза брюшины?

Эндометриоз брюшины маточно-прямокишечного углубления и связочного аппарата возможно распознать только при лапароскопии (видны синюшные очаги - «глазки»). Этот эндометриоз относится к «малым» формам. Основной симптом - бесплодие, резкий болевой синдром. Нарушения менструальной функции нет, не отмечается также нарушений в содержании гонадотропинов и половых стероидов в крови.

Как проявляется эндометриоз экстрагенитальной локализации?

Экстрагенитальный эндометриоз наиболее часто локализуется в области пупка и послеоперационного рубца на передней брюшной стенке и промежности. Развивается чаще после гинекологических операций. При осмотре рубца или пупка обнаруживают синюшные образования. Во время менструации из них может выделяться кровь.

Экстрагенитальный эндометриоз может быть заподозрен при наличии болей циклического характера или пальпируемой опухоли вне половых органов, а также циклических кровяных выделений (табл. 7.2). Наиболее распространенная локализация - толстая и прямая кишки. При этом наблюдаются циклические боли в области живота и поясницы, запоры, циклические кровотечения из прямой кишки. При эндометриозе мочевого пузыря клиническая картина характеризуется циклическими болями, дизурией и гематурией.

Таблица 7.2. Симптомы эндометриоза при различных локализациях имплантатов

Пневмоторакс, гемоторакс или кровохарканье, совпадающие по времени с менструациями, можно отнести к типичным проявлениям эндометриоза легких.

Эндометриоз пупка может быть диагностирован при наличии опухолевидных образований в этой области, наличии циклических болей и кровотечений из пупка.

В чем важность диагностики эндометриоза в молодом и пожилом возрасте?

Именно в молодом и пожилом возрасте с диагностикой эндометриоза дело обстоит особенно неблагополучно. Важность диагностики заболевания в этих возрастных группах состоит в том, что она позволяет уменьшить частоту запущенных форм заболевания, улучшить результаты лечения, что благоприятно отразится на реабилитации трудоспособности и специфических функций организма женщины, а у пожилых женщин поможет дифференцировать от онкологических заболеваний и избежать излишне радикальных хирургических вмешательств.

Какова роль анамнеза в диагностике эндометриоза?

В диагностике эндометриоза большую роль играет целенаправленный сбор анамнеза. Ведущее значение имеют цикличность проявления заболевания и связь обострений с менструацией. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на семейный анамнез по женской линии (болезненные и обильные менструации у матери, сестер, перенесенные ими гинекологические заболевания и операции). Определенное значение имеют перенесенные акушерские и гинекологические операции, во время которых производили вскрытие полости матки (кесарево сечение, вылущивание фиброматозных узлов), операции по поводу перфорации матки, внематочной беременности и т. д.

Какова роль клинической картины в диагностике эндометриоза?

В диагностике эндометриоза большую роль играет клиническая картина течения заболевания (нарушение самочувствия, анемизация, выраженность болевого синдрома, длительные менструации, уменьшение периодичности, нарушение цикличности, конкретная симптоматика поражения того или иного органа), данные гинекологического обследования, специальных инструментальных, лабораторных методов исследования (сонография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография).

До настоящего времени вопрос диагностики эндометриоза вызывает определенные трудности. У подавляющего большинства пациенток с

клинически активным эндометриозом своевременная диагностика этого заболевания возможна. Для этого необходимо прежде всего помнить о существовании эндометриоза и о том, что он может давать те или иные клинические проявления, порой ярко выраженные в различном возрасте, начиная со времени появления менархе (12-14 лет) и до 50-60 лет.

Наиболее важный клинический признак эндометриоза-болевой синдром, связанный с менструальным циклом: тянущие боли внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающиеся накануне менструации, и резко болезненные менструации.

Какова роль УЗИ в диагностике эндометриоза?

УЗИ - один из наиболее важных методов диагностики эндометриоза. Данный метод помогает уточнить локализацию, размеры эндометриоидных кист, их динамику в зависимости от менструального цикла, от влияния терапии и др., хотя и не позволяет выявить поверхностные имплантанты. Необходимо отметить, что данный метод не выявляет поверхностные имплантанты на брюшине, однако обеспечивает надежную диагностику аденомиоза, эндометриоидных кист, а также позволяет заподозрить локализацию данного патологического процес- са в ректовагинальной перегородке.

В какую фазу менструального цикла проводят ультразвуковое исследование при подозрении на аденомиоз?

Данное исследование при подозрении на внутренний эндометриоз следует осуществлять во вторую фазу менструального цикла - за несколько дней до начала менструации. При этом наибольшее внимание, особенно для диагностики начальных этапов развития эндометриоза, необходимо обращать на состояние базального слоя эндометрия. Предпочтение при проведении эхографии следует отдавать трансвагинальному сканированию.

Каковы наиболее характерные ультразвуковые признаки аденомиоза?

Наиболее характерными ультразвуковыми признаками внутреннего эндометриоза являются:

Появление в миометрии отдельных участков повышенной эхогенности;

Зазубренность и неравномерность толщины базального слоя эндометрия;

Преимущественное увеличение переднезаднего размера матки и асимметричное утолщение одной из ее стенок;

Наличие в зоне повышенной эхогенности округлых анэхогенных включений диаметром 2-5 мм, а также жидкостных полостей диаметром 6-33 мм, содержащих мелкодисперсную взвесь;

Повышение эхогенности в зоне переднего фронта образования и понижение - в области дальнего фронта;

Выявление близко расположенных повышенной и пониженной эхогенности полос, ориентированных перпендикулярно к полости сканирования.

Какова роль гистеросальпингографии в диагностике аденомиоза?

При внутреннем эндометриозе метод гистеросальпингографии позволяет обеспечить точность до 83%. Гистеросальпинографию проводят водными растворами контрастных веществ на 7-8-й день менструального цикла, так как в это время отторгнутый функциональный слой слизистой оболочки тела матки не мешает проникновению контрастного вещества в эндометриоидные ходы. Характерной рентгенологической особенностью внутреннего эндометриоза является наличие «законтурных теней». С целью улучшения информативности метода гистеросальпингографии в диагностике аденомиоза на кафедре акушерства и гинекологии РУДН был предложен метод, при котором за сутки до исследования производили выскабливание слизистой оболочки полости матки. Эта мера облегчала проникновение водного контрастного вещества во все ходы эндометриоидных гетеротопий. В результате информативность метода повысилась в 3 раза.

Каковы основные гистероскопические признаки аденомиоза?

Гистероскопию проводятя на 8-10-й день менструального цикла. При наличии внутреннего эндометриоза в области дна или боковых стенок матки видны эндометриоидные ходы в виде темно-красных отверстий, из которых выделяется кровь («окситоциновый тест»). При гистероскопии необходимо дифференцировать узловатую форму эндометриоза с сумбукозной миомой матки.

Какова цель кольпоскопии?

Кольпоскопия с последующей прицельной биопсией применяется для уточнения диагноза эндометриоза шейки матки.

Каковы показания для лапароскопии?

В настоящее время одним из самых точных методов диагностики наружного эндометриоза считается лапароскопия. Различают красные очаги, огневидные очаги, геморрагические пузырьки, васкуляризованные полиповидные или паппулярные очаги; черные очаги.

Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости с помощью опти- ческой системы. Выполняют во II фазу менструального цикла, но не позднее чем за 3-4 дня до ожидаемой менструации. Процедура может включать обследование и пальпацию тупым манипулятором кишечника, мочевого пузыря, матки, труб, яичников, прямокишечно-маточного углубления и широкой связки. При диагностике эндометриоза крайне важна гистологическая верификация результатов лапароскопии не только для едва заметных участков, но даже и для типичных очагов, поскольку, по имеющимся данным, при морфогистологическом исследовании таких очагов у 24% больных признаки эндометриоза отсутствуют.

Каковы показания для компьютерной томографии?

Компьютерная томография позволяет точно определить характер патологического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также уточнить анатомическое состояние полости малого таза, в частности при эндометриоиных инфильтратах ретроцервикальной зоны и параметриев.

Какие показания к магнитно-резонансной томографии?

МРТ обеспечивает отличную визуализацию органов малаго таза, их локализацию, структуру и взаимосвязь с соседними органами, а также позволяет уточнить анатомическое состояние органов малого таза.

Какие существуют методы лечения эндометриоза?

Лечение эндометриоза должно быть комплексным, дифференцированным. Оно включает:

Консервативные методы лечения: гормональную, противовоспалительную, десенсибилизирующуюя и симптоматическую терапию;

Хирургические методы лечения, проводимые лапаротомным и лапароскопическим путями.

Что является критериями при выборе метода лечения эндометриоза?

Следует учитывать:

Возраст больной и отношение ее к репродуктивной функции;

Локализацию, распространенность и тяжесть течения патологического процесса;

Сочетание с воспалительными процессами, его последствия (рубцово-спаечные процессы), гиперпластическими процессами эндометрия и деструктивными изменениями в яичниках и матке;

Сопутствующие экстрагенитальные заболевания.

Какие цели преследует лечение эндометриоза?

Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в комбинации хирургического метода, направленного на максимальное удаление эндометриоидных очагов, и гормономодулирующей терапии. Гормональная терапия направлена на подавление синтеза эстрогенов. Именно поэтому различные терапевтические воздействия, используемые при лечении эндометриоза, преследуют в конечном итоге одну и ту же цель - угнетение гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий.

Каков механизм действия эстроген-гестагенных препаратов?

Эти препараты подавляют выделение гонадотропных выбросов, тормозят синтез стероидов в яичниках и пролиферативные процессы в эндометрии. Под их влиянием прекращаются циклические процессы в эндометрии и эндометриоидных гетеротопиях, а при длительном применении развиваются регрессивные изменения, приводящие к склерозированию и облитерации эндометриоидных очагов.

Какие эстроген-гестагенные препараты применяют для лечения эндометриоза?

К таковым относятся: комбинированные оральные контрацептивы (ОК); двух- и трехфазные - тризистон, триквилар, триновум, синфа- зе - назначают внутрь по 1 таблетке на ночь с 5-го по 25-й день менстру- ального цикла; монофазные - силест, марвелон, мерсилон, фемоден, минизистон, диане-35 - с 1-го по 21-й день.

Лечение проводят в течение 6-12 мес. Длительность приема гормональных препаратов определяется распространенностью процесса и эффективностью терапии.

Какие «чистые» прогестины применяют для лечения эндометриоза?

Применяют следующие прогестины: норколут, норэтистерон, медроксипрогестерон, 17-оксипрогестерон, дюфастон. Последний применяют по 1 таблетке (10 мг) 2 раза в день с 11-го дня в течение 14 дней или с 16-го по 25-й день в течение 10 дней менструального цикла, или по 1 таблетке 2 раза в день с 5-го по 25-й день цикла.

Какие препараты антигонадотропного действия применяют для лечения эндометриоза?

В настоящее время широко используют синтетическое производное 17-β-этинил-тестостерона - даназол, обладающий антигонадотропным действием; блокируя овуляторный выброс гонадотропинов, бло- кирует рецепторы эстрадиола, прогестерона и андрогенов в яичниках. Даназол принимают по 400-800 мг в день (2800 мг в неделю) в течение 6-8 мес. С 1980-х гг. применяют гестринон - производное 19-норсте- роидов, обладающий высокой антигонадотропной активностью, что позволяет применять его в малых дозах - по 2,5 мг 2 раза в неделю (5 мг). Этот препарат вызывает более интенсивные инволютивные изменения в ткани эндометриоидных гетеротопий. Прием препарата вызывает симптоматику, сходную с климактерическим синдромом: приливы жара, потливость, нарушение сна, но по окончании лечения эти симптомы проходят.

Какие агонисты РГ ЛГ применяют для лечения эндометриоза и каков механизм их действия?

Агонисты гонадотропного релизинг-гормона блокируют рецепторы в «гонадотропных» зонах передней доли гипофиза, тормозят секрецию гонадотропинов. В результате снижается образование половых гормонов в яичниках, уровень которых в крови падает до постменопаузального. Из препаратов пролонгированного действия (депонированная форма) применяют:

Золадекс (гозерелин) - 3,8 мг подкожно в переднюю брюшную стенку 1 раз в 28 дней;

Декапептил-депо (трипторелин) - 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней;

Люкреин-депо - 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней;

Бусерелин - эндоназальный спрей, суточная доза 900 мкг для орошения слизистой носа (по 2 нажатия 3 раза в день).

Длительность лечения агонистами гонадотропного РГ 3-6 мес.

Каковы показания к хирургическому лечению эндометриоза?

Хирургическому лечению эндометриоза подлежат:

Узловатые формы аденомиоза;

Сочетание диффузной формы с миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия;

Аденомиоз III степени;

Эндометриоидные кисты яичников;

Ретроцервикальный эндометриоз;

Эндометриоз промежности, влагалища и влагалищной порции шейки матки;

При «малых» формах эндометриоза.

Какие операции применяют при эндометриозе?

При аденомиозе - надвлагалищная ампутация матки без придатков с иссечением слизистой цервикального канала. При эндометриозе шейки матки рекомендуются крио- и лазертерапия, радиохирургические методы. Эндометриоидные кисты яичников удаляют лапаротомным или лапароскопическим путем. При малых формах эндометриоза выполняют электрокоагуляцию или каутеризацию эндометриоидных гетеротопий в процессе лапароскопии. При ретроцервикальном эндометриозе иссекают пораженные ткани и воздействуют на ложе или производят криодеструкцию; при сочетании аденомиоза, ретроцервикального эндометриоза и поражения шейки матки производят экстирпацию матки.

Непременным условием эффективности хирургического лечения является применение гормонотерапии после операции в течение не менее 3-6 мес. во избежание рецидивов. Кроме того, рекомендуется физиотерапия - электрофорез йода и цинка синусоидальным модулированным током, анальгезирующие средства и препараты, тормозящие синтез простагландинов (индометацин, бутадион, напросин), транквилизаторы, витамины, иглорефлексотерапия, лечебный ультразвук, гипосенсибилизирующие средства.

С какими заболеваниями следует дифференцировать аденомиоз?

Эндометриоз матки (аденомиоз) чаще всего приходится дифференцировать с миомой матки (обычно с субмукозным миоматозным узлом). При наличии подслизистой миомы менструации становятся беспорядочными, ациклическими, т. е. приобретают характер метроррагий. Для эндометриоза характерны меноррагии. При субмукозной миоме анемия, как правило, стабильная и нарастает в зависимости от кровопотери. При аденомиозе анемия после менструации сравнительно быстро ликвидируется. С целью диагностики применяют такие методы, как гистеросальпинография и гистероскопия.

Чтобы отдифференцировать это заболевание от рака эндометрия, применяют раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и слизистой полости матки с последующим гистологическим исследованием.

С какими заболеваниями следует дифференцировать эндометриоз яичников?

Эндометриоз яичников необходимо дифференцировать с опухолевидными образованиями воспалительного характера, доброкачественными и злокачественными опухолями, туберкулезом придатков матки.

С какими заболеваниями следует дифференцировать эндометриоз шейки матки?

Эндометриоз шейки матки дифференцируют от таких заболеваний, как эрозия шейки матки, эндоцервицит, эритроплакия, рак шейки матки.

С какими заболеваниями следует дифференцировать ретроцервикальный эндометриоз?

Ретроцервикальный эндометриоз характеризуется медленным ростом эндометриоидного образования, отсутствием склонности к распаду, изъязвлений и кровоточивости ткани, а также наличием «синюшных глазков». Проводя дифференциальную диагностику ретроцервикального эндометриоза и рака прямой кишки, влагалища, рака яичника III-IV стадии, необходимо помнить, что у таких больных происходят значительные изменения в формуле крови, часто возникает асцит, обращает на себя внимание общее состояние больной и другие признаки раковой патологии.

В чем заключается профилактика эндометриоза?

Значительная распространенность эндометриоза и тенденция к увеличению его частоты диктуют необходимость разработки мер профилактики заболевания и предупреждения его рецидивов.

Поскольку ведущее значение в патогенезе эндометриоза имеют смещение и имплантация элементов эндометрия за пределами полости матки при соответствующем гормональном фоне и нарушение иммунного гомеостаза, то меры профилактики должны предусматривать эти обстоятельства:

Своевременное и достаточно энергичное лечение хронических воспалительных процессов внутренних половых органов;

Внедрение современных контрацептивных средств в целях предупреждения нежелательной беременности;

Строгий врачебный подход к проведению различных диагностических и лечебных процедур (диагностические выскабливания, гистеросальпингография, зондирование матки, операции со вскрытием полости матки, кесарево сечение и др.);

Целенаправленное лечение маточных кровотечений с использованием гормональных препаратов после выскабливания слизистой оболочки полости матки;

Профилактика травматизма родовых путей (тщательное зашивание разрывов шейки матки, стенок влагалища, промежности);

Аденомиоз — это весьма сложный патологический процесс, в ходе протекания которого в мышечном слое матки (миометрии) возникают включения (очаги) с наличием элементов, присущих ее внутреннему слизистому слою (эндометрию). В таких очагах происходят циклические изменения. Аденомиоз относится к гормонозависимым заболеваниям и поэтому диагностируется преимущественно у женщин в репродуктивном возрасте. Известны случаи заболевания аденомиозом женщин в менопаузальном периоде и юных девушек.

Слизистый слой матки обладает уникальной способностью полностью отторгаться и снова восстанавливаться. Все процессы в эндометрии протекают циклически при участии гормонов под контролем центральной нервной системы и называются менструальным циклом. При аденомиозе в миометрии появляются участки, и по строению, и по функции аналогичные эндометрию. Можно сказать, что они имитируют менструальный цикл. В итоге в матке развиваются воспалительные и дегенеративные процессы.

Эндометриоидная ткань обладает особыми свойствами, позволяющими ей «путешествовать» за пределами нормального расположения:

— образованные ею очаги не имеют соединительнотканной капсулы;

— она способна к инфильтративному росту и проникает в предлежащие ткани, вызывая деструкцию;

— она предрасположена к метастазированию по крови, лимфе и контактным путем.

Миометрий — не единственное место возникновения подобной патологии, хоть и является самой частой локализацией. Аналогичный процесс может появиться также на шейке матки и во влагалище, в яичниках и маточных трубах, на брюшине, в мочевом пузыре и мочеточнике. Известны случаи выявления эндометриоидных очагов в кишечнике. В медицинской литературе описываются случаи возникновения подобной патологии в области пупка и на рубце после операции в области промежности. Возникновение патологического процесса только в одном органе необязательно.

Термин «аденомиоз» указывает на патологические изменения именно в матке, и не употребляется ни в каких других словоформах. При внематочной локализации аналогичного процесса говорят об эндометриозе. Такие названия, как аденомиоз шейки матки или аденомиоз яичника не являются правильными. Аденомиоз эндометрия – некорректное словосочетание. Однако, аденомиоз и тела матки – равнозначные термины, обозначающие один процесс.

Аденомиоз — одна из самых серьезных патологий органов репродуктивной системы. Он является вторым по частоте заболеванием, вызывающим . В постменопаузальном периоде болезнь обычно регрессирует.

Причины аденомиоза

Все существующие теории, объясняющие причины возникновения аденомиоза, не являются неопровержимыми.

Теория эмбрионального происхождения опирается на наблюдения развития аденомиоза у детей и предполагает, что нарушение развития плода внутриутробно может быть причиной врожденного аденомиоза.

Имплантационная теория заслужила внимание большего количества сторонников и утверждает, что отдельные жизнеспособные элементы эндометрия попадают и приживаются в мышечном слое, образуя очаги (гетеротопии).

Любые манипуляции в полости матки, сопровождающиеся нарушением целостности ее внутреннего слоя (например, выскабливания), провоцируют обширный воспалительный процесс. Нарушается целостность так называемой «защитной зоны» между эндометрием и мышечным слоем матки, а затем клетки эндометрия беспрепятственно проникают все глубже, продолжая выполнять свою циклическую функцию.

Аденомиоз — процесс гормонозависимый. Неблагоприятное состояние окружающей среды, хронические рецидивирующие воспалительные процессы эндометрия, увеличение стрессовой нагрузки повышают риск возникновения болезни.

Аденомиоз не является редкой патологией, однако точных данных о частоте заболеваемости не существует по причине значительного количества бессимптомных форм.

Симптомы и признаки аденомиоза

Характерным для аденомиоза является тесная связь клинических проявлений с менструацией. Значимым симптомом являются тазовые боли различной интенсивности и болезненные менструации. Отличительным признаком внеменструальных болей при аденомиозе является их цикличность — они усиливаются незадолго до начала менструации. Их интенсивность и продолжительность возрастает по мере прорастания очагов патологии сквозь всю толщу маточной стенки, вплоть до ее серозного покрова.

Расстройство менструальной функции является еще одним симптомом аденомиоза. Чаще это гиперполименорея, метроррагия и мажущие межменструальные кровянистые выделения. Нередко на фоне таких нарушений развивается анемия. Многие больные жалуются на дизурические явления и боль во время интимной близости накануне очередной менструации.

Бессимптомное течение аденомиоза не является редкостью, но при отсутствии своевременного выявления и лечения заболевание может прогрессировать и проявиться клинически.

Девушки с врожденным аденомиозом жалуются на (обычно – начиная с самых первых) и нарушения менструальной функции.

Нередко аденомиоз является причиной бесплодия и невынашивания беременности. Патологические изменения в системе гормональной регуляции препятствуют процессу овуляции, дегенеративные процессы в матке мешают имплантации («врастанию») плодного яйца, а воспалительные процессы в миометрии ведут к нарушению его сократительной способности, и потенцируют прерывание беременности на ранних сроках.

Как показывает практика, выраженность симптомов при аденомиозе может зависеть и от распространенности процесса. Например, диффузный процесс 1 степени почти всегда есть случайная находка при обследовании больной, и протекает бессимптомно.

При гинекологическом осмотре у больных может быть выявлено увеличение размеров и болезненность матки накануне очередной менструации, а также изменение ее формы и консистенции – она становится шаровидной и более плотной. Если требуется уточнить диагноз, назначаются дополнительные методы обследования.

Самым популярным методом диагностики остается ультразвуковое исследование (УЗИ). Точность трансвагинального ультразвукового сканирования превышает 90%. Проводится оно перед менструацией (на 23-25 день цикла).

Аденомиоз на УЗИ имеет ряд характерных признаков:

— изменение размеров и формы матки;

— разная толщина стенок матки;

— неоднородная структура мышечного слоя, а именно появление полостей кистозного вида размером более 3 мм.

Диффузный аденомиоз на УЗИ может быть неочевиден, а узловая форма требует дифференциальной диагностики между самим аденомиозом и фиброаденомой. При наличии гиперепластического процесса в матке, эндометриоидные участки будут визуализироваться плохо. В таких случаях достаточно информативным методом является гистероскопия. Правильно проведенная процедура позволяет рассмотреть всю поверхность полости матки и обнаружить очаги аденомиоза, которые выглядят как темно-красные точечные отверстия на бледно-розовом фоне.

Современные диагностические методы позволяют обнаружить малые и бессимптомные формы заболевания. Лабораторная диагностика помогает выявить нарушение гормонального статуса, анемию и сопутствующие воспалительные процессы в матке. При проведении обследования учитывают тот факт, что аденомиоз может сочетаться с гиперплазией эндометрия и миомой.

Пристального внимания должны заслуживать юные пациентки с жалобами на постоянно болезненные менструации. При первом же обращении им проводится УЗИ органов малого таза.

Степени и формы аденомиоза

Патологический процесс при диффузных формах аденомиоза может распространяться по-разному.

При выделении степени аденомиоза учитывают глубину (степень) врастания элементов эндометрия в подлежащий слой матки. Таких степеней 4:

I – очаги аденомиоза углубляются незначительно;

II – мышечный слой прорастает наполовину;

III – вовлечение в процесс больше половины или всей мышечной стенки матки;

IV — прорастая сквозь серозный слой, ткани эндометрия мигрируют за пределы матки.

При II – IV степени аденомиоза наблюдается гиперплазия (разрастание) миометрия и увеличение размеров матки. Эта классификация аденомиоза не является международной, однако, она достаточно удобная и широко используется.

Проникшие в мышечный слой матки элементы эндометрия разрастаются не всегда одинаково. По типу их разрастания выделяют 3 формы аденомиоза: диффузную, очаговую и узловую.

Диффузный аденомиоз – такая форма при которой элементы эндометрия распределяются в миометрии равномерно, не образуя скоплений. Морфологически это выглядит как наличие слепых карманов, проникающих из полости матки на всю глубину ее слоев (могут образоваться свищи). Наиболее вероятными причинами развития диффузного аденомиоза могут быть аборты, диагностические выскабливания полости матки и прочие манипуляции, а также патологические роды и хронические воспалительные процессы в матке.

Об очаговом аденомиозе говорят, если разрастания эндометрия имеют очаговый характер и представляют собой «островки» эндометрия в толще мышечной оболочки матки. Очаговый аденомиоз хорошо визуализируется во время гистероскопии.

Если прорастание в мышечную стенку эндометрия сопровождается образованием узлов, говорят об узловой форме аденомиоза.

Множественные и плотные узлы при аденомиозе заполняет жидкость, по цвету напоминающая шоколад, или кровь. Присутствие в узлах жидкостного содержимого объясняется врастанием железистой ткани, которая функционирует согласно менструальному циклу, а их плотная консистенция связана с разрастанием вокруг них элементов соединительной ткани по типу капсулы. Такие узлы похожи на доброкачественные инкапсулированные образования, но отличаются от них тем, что за пределами их «оболочки» может находиться ткань эндометрия.

Узловой аденомиоз схож с миомой и по строению отличается тем, что состоит из мышечной ткани, а не из железистой, как миома. Наличие двух заболеваний одновременно объясняется тем, что механизмы их развития имеют много общего. Заподозрить наличие аденомиоза вместе с миомой матки врач может при гинекологическом осмотре. Если матка не принимает исходных размеров после менструации, а остается увеличенной, можно подумать о наличии в ней миомы. При узловом аденомиозе величина матки изменяется согласно фазам менструального цикла.

Совместное присутствие диффузной и узловой форм носит название диффузно-узловой (смешанный) аденомиоз и имеет признаки обеих форм.

Аденомиоз при беременности

Несмотря на то, аденомиоз является одной из самых частых причин бесплодия, после своевременного комплексного лечения наступление беременности у женщин с этим заболеванием возможно. Нередким осложнением беременности при аденомиозе является угроза прерывания, поэтому такие беременные наблюдаются в группе повышенного риска. Тщательное наблюдение и своевременная коррекция возникающих нарушений в большинстве случаев помогают избежать грозных осложнений.

Как это ни парадоксально, в отдельных случаях может стать своеобразным «методом лечения» аденомиоза, поскольку она является «физиологической менопаузой» (известный факт – аденомиоз является гормонозависимым состоянием и регрессирует с наступлением менопаузы). В такой ситуации очаги аденомиоза становятся неактивными и перестают разрастаться. Ошибочно полагать, что заболевание исчезнет.

Любой случай беременности, осложненный аденомиозом, требует индивидуального подхода. План наблюдения и лечения составляется для каждой такой больной и учитывает большое количество факторов, причем имеют значение форма и степень аденомиоза, наличие осложнений и сочетание аденомиоза с другими патологическими процессами в матке, например, миомой. Если до наступления беременности аденомиоз не вызывал у женщины жалоб и протекал бессимптомно, ее беременность может протекать благополучно.

Иногда беременные женщины с аденомиозом беспокоятся о влиянии своего заболевания на состояние плода. Подобные опасения беспочвенны – аденомиоз не угрожает нормальному внутриутробному развитию плода. Лечение беременных с аденомиозом направлено на устранение угрозы выкидыша и преждевременного прерывания беременности. Иногда для этой цели используются гормональные средства и негормональная терапия, аналогичная таковой у женщин с невынашиванием беременности и миомой матки.

К сожалению, возможности врача для лечения аденомиоза у беременной пациентки ограничены. Шансы на успех повышаются, если данная патология будет обнаружена до наступления беременности, так как арсенал лечебных мероприятий при аденомиозе у небеременных значительно больше. Если женщина, зная о наличии у себя аденомиоза, планирует стать мамой, ей необходимо заблаговременно обратиться к врачу за соответствующим лечением.

Лечение аденомиоза

В последние годы диагноз аденомиоз ставится все чаще. Тем не менее, говорить о возросшем количестве заболевших преждевременно. Такая динамика прежде всего обусловлена появлением в медицине более современных и точных методов лабораторной и функциональной диагностики, позволяющих выявить бессимптомные формы заболевания. Таким образом, общее количество заболевших увеличивается за счет легких форм заболевания.

Следует сразу сказать, что аденомиоз является хроническим гормонозависимым рецидивирующим заболеванием, не поддающимся полной медикаментозной коррекции. Устранить процесс полностью можно только хирургическим путем с помощью удаления матки. Все лечебные мероприятия направлены на устранение причин его прогрессирования, профилактику осложнений. Цель медикаментозной терапии аденомиоза – длительная ремиссия.

Тактика ведения и лечения женщин с аденомиозом отличается разноплановостью и носит индивидуальный характер. Прежде нужно сказать, что в лечении нуждаются далеко не все больные.

Если женщина не предъявляет никаких жалоб, а диагноз аденомиоз поставлен ей во время осмотра («случайно обнаружили»), никакого специфического лечения ей не назначается. Однако, учитывая тот факт, что при определенных неблагоприятных условиях, аденомиоз может начать прогрессировать, оставлять без внимания эту категорию больных не рекомендуется, особенно если эти женщины планируют беременность.

Для начала необходимо изучить состояние иммунной системы больной, определить гормональный статус, наличие других гинекологических заболеваний. Важно правильно подобрать метод контрацепции, так как прерывание нежелательной беременности ведет к еще большей травме эндометрия и последующему воспалению. Обычно динамического наблюдения и проведения профилактических мероприятий у женщин с бессимптомными и легкими формами аденомиоза бывает достаточно. Лечебные мероприятия, которые может назначить гинеколог, могут быть направлены не на лечение самого адномиоза, а на устранение провоцирующих факторов.

Таким образом, аденомиоз не лечат, если:

— он обнаружен случайно;

— женщина ни на что не жалуется, или ее жалобы минимальны и не доставляют ей неудобства;

— симптомы аденомиоза выражены слабо, и женщина находится в предменопаузальном периоде (обычно это возраст 45-50 лет).

Исключение составляют женщины с бесплодием, у которых при обследовании был выявлен бессимптомный аденомиоз. В этом случае вопрос о необходимости лечения решается индивидуально.

Лечение аденомиоза всегда комплексное и многоэтапное.

При выборе метода и объема терапии непременно учитывают:

— возраст больной, ее желание иметь детей, психоневрологический статус;

Все характеристики патологического процесса;

— сочетание аденомиоза с процессом воспаления, есть ли рубцовые и спаечные изменения, а также присутствие в матке гиперплазии и деструкции.

Комплекс лечебных мероприятий можно разделить на 2 большие группы – консервативное (медикаментозное) и хирургическое лечение. В сложных случаях оба вида терапии комбинируют.

Основные этапы медикаментозного и хирургического лечения завершаются реабилитационным периодом, целью которого является профилактика и устранение послеоперационных нарушений с целью скорейшего возвращения пациенток к привычному образу жизни.

Консервативное лечение аденомиоза включает в себя:

♦ Гормональную терапию. Используются препараты половых стероидов и их производные. Гормонотерапия аденомиоза применяется с того момента, когда широкое распространение получили гормональные пероральные контрацептивы. Эстроген – гестагенные препараты блокируют циклические изменения в эндометриоидных очагах, подавляют пролиферативные процессы, способствуют регрессии, приводящей к склерозированию и облитерации (закупорке) эндометриоидных очагов. Определенное значение имеет противовоспалительное действие этих препаратов. Прием осуществляется в циклическом режиме. Также в лечении аденомиоза используют чистые гестагены и андрогены. Все вопросы по назначению гормонотерапии, как то: выбор препарата, доза, продолжительность и ритм приема, решаются совместно с лечащим врачом индивидуально.

Гормональная терапия не показана женщинам с тромбоэмболическими заболеваниями, с тяжелыми патологиями печени и почек, поражением сосудов головного мозга, и наличием аллергических реакций на данные препараты. Относительными противопоказаниями к длительной гормонотерапии являются тяжелая , эпилепсия, калькулезный холецистит, 3-4 степени, ревматические пороки сердца. У таких больных в индивидуальном порядке решается вопрос хирургического лечения аденомиоза.

Регуляцию функции гипоталамо-гипофизарной системы, так как именно она отвечает за правильную выработку гормонов в женском организме. Используют седативные препараты, витамины, протекторы печени. Больным рекомендуется диета с высоким содержанием белка.

♦ Иммунотерапию. Противовоспалительную, рассасывающую терапию. Может быть использована физиотерапия.

♦ Симптоматическую терапию, направленную на купирование боли, остановку кровотечения и устранение анемии.

У значительной части больных аденомиозом отмечаются невротические расстройства. Неадекватное отношение к лечению, недоверие к врачам, преувеличение опасности своего заболевания отрицательно сказываются на всем процессе терапии. В такой ситуации помощь психотерапевта просто необходима.

Хирургическое лечение показано:

— при аденомиозе III – IV степени;

— при сочетании аденомизоа с миомой и атипической гиперплазией эндометрия;

— при узловой форме (у женщин с бесплодием проводятся консервативные органосохраняющие операции);

— при стойкой анемии;

— при неэффективности консервативного лечения.

Если больной назначение общепринятой гормональной терапии противопоказано, вопрос о медикаментозном лечении аденомиоза не обсуждается, методом выбора становится хирургическое лечение.

Выбор метода и объема оперативного лечения остается за хирургом. Устранить аденомиоз полностью возможно только удалив матку. Все остальные нерадикальные хирургические методы полной гарантии избавления от данного недуга не дают, их цель – устранение имеющихся очагов аденомиоза (точнее – максимального их числа) и восстановление исходного анатомического строения матки, что позволит молодым женщинам выносить беременность. Уровень сложности операции зависит как от количества эдоментириоидных очагов, так и от их локализации. Обширные патологические процессы в матке при аденомиозе резко снижают шанс наступления беременности. Принято считать, что вероятность наступления беременности после оперативного вмешательства практически сводится к нулю через 2 года после операции.

Существует два основных способа выполнения хирургических операций при аденомиозе – открытый и лапароскопический (или эндоскопический). Открытый способ есть полостная операция по удалению матки. Лапароскопические операции позволяют удалить очаги аденомиоза и сохранить матку.

В современных клиниках для лечения аденомиоза также применяются и другие, сравнительно новые для отечественной медицины, методы, такие как электрокоагуляция, эмболизация и абляция. При электрокоагуляции на патологические очаги воздействуют (разрушают) электрическим током. Во время процедуры эмболизации перекрываются кровеносные сосуды, снабжающие кровью новообразования в матке. Итогом абляции является разрушение внутренней оболочки матки при поверхностной локализации патологического процесса. Эти методики являются новыми и находятся на стадии освоения. В силу небольшого количества случаев применения, по сравнению с классическим лечением, говорить об их эффективности пока рано.

Особенно следует отметить аденомиоз, обнаруженный у женщин в предменопаузальном периоде. При отсутствии жалоб, грубых воспалительных процессов маточной стенки и сопутствующей патологии (например, миомы или гиперплазии эндометрия), можно ограничиться простым наблюдением. Считается, что угнетение гормональной функции в связи с приближающейся менопаузой приведет к самостоятельному регрессу патологического процесса. Если аденомиоз у таких пациенток сопровождается кровотечениями, выраженными болями, сочетается с миомой, удаление матки считается единоверным методом лечения.

В кабинете гинеколога нередко звучит вопрос о лечении аденомиоза травами, пиявками и гомеопатическими препаратами. Самостоятельное значение эти методы имеют в редких случаях и назначаются в составе комплексного лечения. Известно, что некоторые травы обладают противовоспалительными и кровоостанавливающими свойствами, оказывают нормализующее действие на гормональную функцию. Травы в комбинации могут потенцировать и дополнять друг друга, их можно применять в качестве местного лечения. Небесполезным будет назначение трав в комплексе послеоперационных мероприятий. При лечении травами необходимо помнить, что они, как и любые лекарственные препараты, могут оказывать отрицательный эффект, поэтому перед их употреблением лучше посоветоваться со специалистом.

Гомеопатия может стать верным союзником врача в лечении аденомиоза. Правильно подобранное гомеопатическое средство поможет усилить эффект медикаментозной терапии.

Следует сказать о таком необычном методе лечения аденомиоза, как гирудотерапия – лечение пиявками. Считается, что пиявки разжижают кровь и нейтрализуют воспаление.

Пренебрегать назначениями лечащего врача в угоду любым другим методам не рекомендуется, многолетний опыт лечения аденомиоза доказал состоятельность имеющихся принципов и правил терапии этого состояния.

Поскольку причины аденомиоза сводятся лишь к предположениям, специфических мер профилактики нет. Если учесть условия, при которых возникает данная патология, можно говорить о неспецифических, опосредованных, методах профилактики аденомиоза. К ним относятся грамотная контрацепция, устранение нарушений менструального цикла, адекватная терапия воспалительных заболеваний матки, коррекция иммунных нарушений. Полноценное питание, необходимая физическая активность и способность противостоять стрессам могут помочь любой женщине избежать появления многих недугов. А ежегодное посещение женской консультации позволит выявить начальные проявления заболевания и предотвратить нежелательные последствия.

Нежелательными являются ситуации, когда при первых несильно выраженных симптомах аденомиоза женщина не придает им большого значения или лечит себя самостоятельно.

Все женщины с болезненными менструациями и тазовыми болями должны обязательно посетить гинеколога!

Является одним из наиболее информативных в диагностике заболеваний органов малого таза. ГСГ, или гистеросальпингография - это еще один дополнительный метод визуализации, позволяющий получить более полное представление об анатомическом и функциональном состоянии полости матки и фаллопиевых труб. Особенно широко он используется в целях диагностики причин бесплодия.

Подготовка к гистеросальпингографии

Сроки выполнения процедуры зависят от предположительного диагноза и цели проведения исследования. Для оценки проходимости маточных труб, а также уточнения наличия или отсутствия внутреннего эндометриоза и аденомиоза ГСГ осуществляют на 5-8 день менструального цикла, при подозрении на истмико-цервикальную недостаточность - во второй его фазе (на 18-20 день). Диагностику объема и границ субмукозного (под слизистой оболочкой) миоматозного узла проводят в любой день менструального цикла, при условии отсутствия обильных выделений крови из половых путей.

Показания и противопоказания

Показанием к гистеросальпингографии является предположение о наличии:

1. Истмико-цервикальной недостаточности - расширение канала шейки матки и его внутреннего зева до 5-7 мм.
2. Аномалий развития матки и придатков.
3. Субмукозной миомы или синехий (спайки в полости матки).
4. Аденомиоза, эндометриоидного рака, полипов, генитальной формы туберкулеза.

Одним из этапов подготовки являются осмотр пациентки гинекологом и предварительные исследования с целью определения не только показаний, но и противопоказаний к проведению ГСГ.

Противопоказания:

1. Предположение о возможности наличия беременности.
2. Беременность и кормление грудью.
3. Кровянистые выделения из половых путей.
4. Острые инфекционные заболевания.
5. Степень чистоты влагалища ниже II степени и острые воспалительные процессы половых органов или мочевыводящих путей - бартолинит, вагинит, цервицит, сальпингоофорит, уретрит, цистит, пиелонефрит.
6. Тяжелые хронические соматические заболевания.

• прекращение использования вагинальных лечебных средств и спринцеваний за 7 дней до исследования, если они не назначены врачом, и в течение 3 дней после процедуры;
• отказ от половых контактов или применение контрацепции на протяжении менструального цикла, в период которого планируется выполнение обследования;
• отсутствие половых контактов в течение 1-2 дней до проведения процедуры и 2-3 дней после исследования;
• исключение из рациона питания продуктов, способствующих газообразованию в кишечнике, за 3-4 дня до исследования, очистительные клизмы накануне вечером и утром в день процедуры.

Гистеросальпингография в норме

Как проводится исследование

Метод существует в виде двух вариантов, в зависимости от используемой аппаратуры - рентгеноконтрастный (Rg-ГСГ) и сонографический, или ультразвуковой (Уз-ГСГ). При любом варианте гистеросальпингография проводится натощак без применения анестезии.

Процедура может вызывать у обследуемой пациентки чувство дискомфорта, неприятных ощущений в нижних отделах живота и незначительную болезненность. Поэтому при психоэмоциональной неустойчивости и высокой возбудимости, страхе по поводу проведения процедуры и по просьбе женщины возможно введение седативных препаратов или проведение адекватного общего внутривенного наркоза.

Исследование проводится на гинекологическом кресле. После предварительного осмотра и введения в наркоз (если это необходимо) в цервикальный канал вводится специальный балонный катетер длиной около 35 см и с диаметром просвета 0,2 см. Он снабжен конусовидным баллончиком, обеспечивающим герметичность в области наружного зева шейки матки.

Через наружный конец канюли в цервикальный канал шприцом вводятся 2,5-3 мл рентгенконтрастного или эхоконтрастного раствора и проводится рентгенологический снимок или осмотр на экране (в случае Уз-ГСГ) внутренней поверхности полости матки. Затем вводятся еще около 4 мл контрастного раствора, чем достигаются тугое наполнение полости матки и выход раствора через маточные трубы в полость малого таза (для проверки проходимости труб). Это также фиксируется снимком или осмотром. При необходимости, проводится контроль повторным введением еще 3-4 мл раствора. Общее количество последнего составляет 10-20 мл.

В целях диагностики истмико-цервикальной недостаточности и выяснения ее причины проводится адренал-прогестероновая проба . При проведении ГСГ на 18-й день менструального цикла в норме определяются резко суженные цервикальный канал и его внутренний зев. Если они расширены, проводится названная проба.

Она помогает установить, являются ли нарушения органическими или функциональными. Суть пробы заключается в подкожном введении 0,5 мл адреналина 0,1%. Через 5 минут после этого проводится контрольная ГСГ. Если сужения цервикального канала не произошло, то вечером того же дня в мышцу вводится оксипрогестерона капронат (0. 125 г.) с последующим повторением предыдущей процедуры через 4 дня.

При функциональной цервикальной недостаточности, обусловленной недостаточностью желтого тела, после коррекции ее оксипрогестероном происходит резкое сужение канала, в случае же органической причины его расширения он остается прежним.

Таким образом, ультразвуковая гистеросальпингография и рентгенологическая ГСГ по техническому выполнению почти ничем не отличаются. По степени информативности они также равноценны. Главное различие методов состоит в:

1. Применяемых контрастных растворах. В случае проведения Уз-ГСГ используется эхоконтрастный раствор, не вызывающий аллергических реакций - 10%-ный раствор глюкозы или эховист, представляющий собой гранулят галактозы во флаконе. Его растворяют непосредственно перед проведением исследования до 20%-ной суспензии придающимся к препарату растворителем. Для рентгенологической же ГСГ используются йодсодержащие рентгенконтрастные препараты - Верографин, Триомбраст, Уротраст или Кардиотраст. Их введению должно предшествовать проведение пробы на чувствительность, поскольку любой из этих препаратов способен вызвать тяжелую аллергическую реакцию.
2. Степени воздействия физических факторов (излучение). Уз-ГСГ основано на использовании эффекта ультразвуковых волн, которые не оказывают негативного влияния на половые органы. Несмотря на то, что для проведения Rg-ГСГ используется незначительная дозировка рентгеновского излучения, тем не менее, при повторных снимках она оказывает суммирующее биологическое воздействие на яичники. Поэтому попытка забеременеть рекомендуется только после менструации, следующей после исследования.

Последствия гистеросальпингографии

У некоторых женщин, прошедших ГСГ, наступление первой после процедуры менструации происходит в более поздние сроки, чем обычно, с последующим восстановлением прежнего цикла. Такая задержка после гистеросальпингографии, обычно не превышающая нескольких дней, по-видимому, связана с психоэмоциональной нагрузкой и механическим вмешательством в функцию половых органов.

ГСГ является исключительно диагностическим, а не лечебным методом. Тем не менее, многие пациентки, которые обследовались по поводу бесплодия, отмечают наступление беременности в ближайшие 3 месяца после проведения исследования.

Научного объяснения этому нет. Некоторые врачи беременность после гистеросальпингографии связывают с введением масляного раствора рентгеноконстрастного вещества, который, якобы, улучшает функцию ворсинчатого эпителия слизистой оболочки труб и разрушает «рыхлые спайки», что маловероятно.

Более убедительным выглядит предположение о механическом отмывании раствором контрастного препарата слизи, образующейся на слизистой оболочке стенок фаллопиевых труб при наличии вялотекущего воспалительного процесса, недиагностированного ранее. В результате этого проходимость труб и функция ворсинчатого эпителия на некоторое время восстанавливаются.

Еще одно предположение - это кратковременная коррекция функции желтого тела оксипрогестероном при проведении адренал-прогестероновой пробы.

После проведения ГСГ в течение 1-2 дней могут сохраняться неприятные ощущения в нижних отделах живота, появляться незначительные кровянистые или/и слизистые выделения. Если процедура была проведена на фоне хронического воспалительного процесса, возможно обострение заболевания.

В то же время, гистеросальпингография в большинстве случаев не вызывает никаких серьезных последствий и является высокоинформативным дополнительным методом в диагностике ряда заболеваний и причин бесплодия у женщин.

Метросальпингография (греч. mētra матка + анат. salpinx, salpingos маточная труба + graphō писать, изображать; синоним гистеросальпингография ) — метод рентгенологического исследования полости матки (гистерография) и маточных труб путем их искусственного контрастирования. Сегодня применяется для установления причины бесплодия, при подозрении на порок развития внутренних половых органов и, намного реже, для диагностики внутриматочной патологии, такой как подслизистая лейомиома матки, рак эндометрия и т.д. Для внутриматочной патологии намного лучше подходят УЗИ, УЗИ с контрастированием и гистероскопия .

Рис. 1. Методика процедуры ГСГ. В полость матки введен специальный катетер, по которому вводится контрастное вещество, которое и видно на снимках

Исследование чаще всего проводят начиная сразу после менструации до предовуляторного периода (примерно 6-12 день) либо в постовуляторный период (примерно 18-24 день менструального цикла). В полость матки вводится специальный катетер (рис. 1), по которому медленно вводится контрастное вещество до его попадания в брюшную полость. В ходе процедуры выполняется 1-2 рентгеновских снимка. Реже процедуру проводят в режими рентгеноскопии, записывая видео процедуры. Исследование может сопровождаться кратковременным повышением температуры тела и болями в животе (проходят самостоятельно), редко - аллергическими реакциями.

Обезболивание ГСГ обычно ограничивается приемом препарата из группы НПВС (диклофенак, ибупрофен и т.д.) накануне процедуры. Для дополнительного комфорта иногда применяется местное обезболивание шейки и матки (парацервикальная анестезия). Общее обезболивание (наркоз) для проведения ГСГ, как правило, не применяется.

Метросальпингография противопоказана при острых или подострых воспалительных процессах половых органов, острых инфекционных болезнях, аллергии на йод-содержащие препараты.

Необходимо помнить, что, в сязи с тем, что во время процедуры используется контрастное вещество и небольшая доза рентгеновского излучения, необходимо в цикле, когда выполняется процедура, использовать надежный метод контрацепции даже если у Вас бесплодие .

ГСГ наиболее информативна тогда, когда на снимке есть все признаки нормальных маточных труб (рис. 2). В таком случае вероятность трубного бесплодия очень невысокая.

Рис. 2. ГСГ. Нормальная матка с нормальными проходимыми маточными трубами

Помимо ГСГ, на сегодняшний день широко применяются другие методы оценки проходимости маточных труб, такие как соногистеросальпингография (под контролем УЗИ) и лапароскопия . Сравнительная характеристика этих методов представлена на видео.

Наиболее частая ситуация при трубном бесплодии - гидросальпинкс (жидкость в маточных трубах) , представлена на снимке ниже.

Рис. 3. ГСГ. Нормальная полость матки. Двухсторонний гидросальпинкс.

Наиболее неприятный вариант - так называемая проксимальная непроходимость маточных труб представлена ниже. В данном случае лапароскопия будет не эффективной. Вариант лечения бесплодия у таких пациенток - ЭКО либо редко применяющееся в Украине стентирование маточных труб.

Рис. 4. Проксимальная непроходимость маточных труб - у самого отхождения от матки

Относительно "лечебных" эффектов метросальпингографии (ГСГ) , а также процедур пертубации/кимопертубации газами либо жидкостями. На сегодняшний день из-за крайне низкой эффективности, рисков и болезненности процедур, их не рекомендуется использовать в клинической практике с лечебной целью. Беременели ли женщины сразу после процедуры ГСГ в моей практике? Безусловно да. Но ГСГ все равно не рассматривается как метод лечения трубного бесплодия. Это скорее был приятный бонусный эффект либо чаще совпадение.

Кроме основного предназначения - оценки проходимости маточных труб, ГСГ в определенной степени информативна при диагностике патологии полости матки. С внедрением таких мощных современных технологий, как УЗИ и 3D-УЗИ, соногистерография, МРТ, гистероскопия , ценность ГСГ для диагностики полости матки значительно снизилась.

Рис. 5. Полип эндометрия в виде "затенения"

Рис. 6. Субмукозная лейомиома матки, исходящая из дна

Рис. 7. Аденомиоз - контрастное вещество вошло в "эндометриоидные ходы", создав эффект нечеткого контура полости матки

Рис. 8. Синдром Ашермана (синехии в полости матки). ГСГ в данном случае довольно информативна, посколько позволяет четко определиться с площадью синехий и их расположением.

Рис. 9. Седловидная (аркуатная) матка - вариант нормальной анатомии матки

Рис. 10. Перегородка матки. Очень часто такие снимки можно спутать с двурогой маткой. Разница очень принциппиальная - двурогую матку в 99% случаев оперировать не нужно, а перегородку матки чаще нужно удалять .

Задать вопрос врачу на любую тему о женском здоровье можно

Гистеросальпингография является методом рентгенологического исследования матки и маточных труб с использованием контрастного вещества. Введенное в полость матки контрастное вещество позволяет выявить на рентгенограмме анатомические изменения внутренних очертаний матки, что интерпретируется специалистом, как то или иное заболевание. Таким же методом данное исследование определяет проходимость маточных труб и различные патологические процессы, которые локализованы в области малого таза.


Интересные факты

• Гистеросальпингография является основным методом в диагностике бесплодия у женщин.
• Ежегодно в России проводятся порядка двухсот тысяч процедур гистеросальпингографии.
• Гистеросальпингография с греческого языка переводится как «hystera» - матка, «salpinx» - труба, а термин «grapho» переводится как графическое изображение чего-либо.
• Во время проведения гистеросальпингографии средняя доза облучения может доходить до шести миллигрей. Подобное облучение никак не отразится на общем здоровье женщины и ее будущем потомстве. Максимально безопасная доза облучения составляет сто миллигрей.

История гистеросальпингографии
В 1909 году М. Неменов впервые предложил рентгенологический метод диагностики органов малого таза с введением через влагалище и шейку матки контрастного вещества. В качестве контрастирующего препарата ученый предложил вводить раствор Люголя. Однако выполнена впервые гистеросальпингография была лишь спустя год Э. Риндфлейшем, который ввел в полость матки раствор висмута и произвел обзорную рентгенографию. С тех пор в качестве рентгеноконтрастного вещества используется йодированное масло йодолипол и различные водорастворимые йодсодержащие препараты.

Анатомия матки

Матка - это полый гладкомышечный орган, имеющий грушевидную форму. Находится матка в медиальной части малого таза, где залегает между прямой кишкой и мочевым пузырем. В среднем длина матки у женщин репродуктивного возраста составляет семь - девять сантиметров. Ее ширина колеблется от четырех с половиной до пяти сантиметров. Толщина стенок матки имеет в среднем два сантиметра, а ее масса может составлять пятьдесят - сто грамм.

В матке различают три части:

• тело;
• перешеек;
• шейка.

Тело матки

Самая большая часть органа (две трети от общей длины матки ), имеющая треугольную форму. Верхняя сторона данного сегмента более выпуклая и носит название дно матки. В ее углах открываются отверстия маточных труб. К низу полость матки суживается и переходит в перешеек.

Перешеек матки

Сантиметровый участок, который располагается между телом и шейкой матки. Перешеек участвует в расширении отверстия при деторождении. Нередко в области перешейка наблюдаются разрывы матки, так как данный промежуток является самой тонкой частью.

Стенки матки состоят из:

• внутреннего слоя - эндометрия;
• среднего слоя - миометрия;
• наружного слоя - периметрия.

Эндометрий

Представляет собой слизистую оболочку, в которой находятся большое количество трубчатых желез. Выстлан эндометрий цилиндрическим мерцательным эпителием.

Слизистая оболочка состоит из двух слоев:

• базальный - ростковый (участвует в восстановлении поверхностного слоя );
• поверхностный - функциональный (в период менструального цикла данный слой подвергается постоянным изменениям ).

Миометрий

Мышечная оболочка. Самая толстая часть маточной стенки.

Миометрий образован гладкомышечными волокнами и состоит из следующих слоев:

• внутренний продольный;
• средний циркулярный;
• наружный продольный.

Периметрий

Серозный слой, образующий брюшину, которая, в свою очередь, покрывает матку.

Шейка матки

Имеет цилиндрическую форму.

В шейке матки различают:

• верхнюю часть - надвлагалищную;
• нижнюю часть - влагалищную.

В шейке матки находится цервикальный канал, который в длину имеет от одного до полутора сантиметров. Верхняя часть цервикального канала заканчивается внутренним зевом, а нижняя его часть граничит с наружным зевом, который открывается во влагалищной части шейки матки.

Во влагалищной части шейки матки имеется отверстие, которое у нерожавших женщин имеет округлую форму, а у рожавших - щелевидную. В цервикальном канале из-за накопления желез внутренней секреции образуется своеобразная слизистая пробка, которая защищает матку от различных патологических микроорганизмов, поступающих из влагалища.

Анатомия маточных труб

Маточные (фаллопиевы ) трубы берут свое начало от левого и правого углов основания матки и отходят чуть в стороны к латеральным стенкам малого таза. Длина маточных труб составляет от десяти до двенадцати сантиметров, а их толщина имеет около пятидесяти миллиметров.

Стенки маточных труб состоят из следующих слоев:

• внутренний - слизистый;
• средний - мышечный;
• наружный - серозный.

В маточных трубах различают следующие части:

• интерстициальная (входная часть );
• истмическая (средняя часть, самая узкая );
• ампулярная (наиболее расширенная часть, которая заканчивается воронкой ).

Воронку называют конечным отделом маточной трубы. Ее края заканчиваются выростами, которые носят название бахромки (фимбрии ). Все бахромки кроме одной имеют примерно одинаковую длину - до полутора сантиметров. Одна единственная бахромка (яичниковая ), самая длинная (от двух до трех сантиметров ), прикрепляется к яичнику и в период овуляции захватывает яйцеклетку.

Анатомия яичников

Яичники представляют собой парные половые железы миндалевидной формы, располагающиеся по обеим сторонам матки. У женщин репродуктивного возраста длина яичника составляет от трех с половиной до четырех сантиметров, при этом его толщина имеет сантиметр - полтора. В ширину яичник достигает двух с половиной сантиметров, а его масса может составлять от шести до восьми грамм. Покрыт яичник соединительной оболочкой, внутри которой имеется корковое и мозговое вещество.

В корковом веществе на разных стадиях своего развития находятся фолликулы. Конечный процесс развития приводит к тому, что созревший фолликул становится доминантным, а все остальные фолликулы приостанавливают свое созревание. Подавление других фолликулов способствует нормальному созреванию яйцеклетки в доминирующем фолликуле, что в конечном итоге приводит к его разрыву и выходу яйцеклетки в брюшную полость.
Мозговое вещество яичника представлено соединительной тканью, в которой находятся нервы и проходят многочисленные сосуды.

Физиологические функции матки, маточных труб и яичников

Орган	Функции
Матка	Плодовместилище. Во время беременности на маточной стенке осуществляется имплантация и развитие эмбриона, а также дальнейшее вынашивание плода. Деторождение. Непосредственное участие данного органа в изгнании плода во время родов .
Маточные трубы	Захват овулированной яйцеклетки из яичников осуществляется конечным отделом маточной трубы, где яичниковая бахромка передает яйцеклетку другим бахромкам, которые, в свою очередь, направляют ее в воронку. Создание благоприятной среды для оплодотворения. Как правило, оплодотворение яйцеклетки осуществляется в ампулярной части маточной трубы. Транспортировка сперматозоидов и яйцеклетки. Перемещение оплодотворенной яйцеклетки по трубе в сторону матки происходит благодаря целенаправленным движениям мерцательного эпителия и вспомогательным сокращениям маточной трубы.
Яичники	Эндокринная функция. Производство таких стероидных гормонов как эстроген , прогестин, андроген осуществляется при помощи фолликулярного аппарата яичников. Генеративная функция. В репродукционном периоде женщины в яичниках ежемесячно выполняется процесс созревания яйцеклетки, а также осуществляется ее выход в брюшную полость для дальнейшего оплодотворения.

Суть гистеросальпингографии

Проведение гистеросальпингографии осуществляется в специальном рентгенологическом кабинете, где пациентку сажают в гинекологическое кресло либо укладывают на кушетку, подложив под спину подушку. Обычно проведение данной процедуры осуществляется без введения анестезии, однако в некоторых случаях врач все же может произвести местное обезболивание.

После того как женщина приняла необходимое положение, с помощью дезинфицирующего раствора (10% спиртовой раствор йода ) производится обработка наружных половых органов, влагалища и шейки матки. Затем в канал шейки матки вводится специальная трубка (канюля ) через которую при помощи шприца и катетера осуществляется введение рентгеноконтрастного вещества (десять - двадцать миллиграмм ).

Контрастные вещества обладают свойством поглощения рентгенологического излучения, за счет чего осуществляется визуализация контуров внутренних органов.

Рентгенологические препараты можно условно подразделить на три группы:

• водорастворимые;
• жирорастворимые;
• нерастворимые.

Водорастворимые препараты

Содержат в своем составе йодсодержащие вещества. Йод , в свою очередь, значительно увеличивает интенсивность рентгенологического изображения.

Нередко при гистеросальпингографии используют именно водорастворимые препараты, такие как:

• урографин;
• уротраст;
• верографин;
• триомбраст и другие.

Во время введения водорастворимого контрастного вещества очень важно вовремя произвести рентгенограмму, так как момент наполнения полостей органов быстро проходит из-за особенности препарата растворятся.

Примечание. В отличие от жирорастворимых веществ, доза водорастворимых препаратов должна быть большей.

Жирорастворимые препараты

Используются при гистеросальпингографии, однако по сравнению с водорастворимыми препаратами имеют более высокую вязкость и низкую всасываемость. Самым популярным жирорастворимым препаратом при проведении данной процедуры является йодолипол.

Нерастворимые препараты

Данные препараты не растворяются в воде, в связи с чем не используются при гистеросальпингографии, так как имеется риск проникновения средства за пределы полого органа, например, в брюшную полость. По сравнению с другими рентгеноконтрастными веществами являются более безопасными препаратами, так как практически не влияют на ткани организма. Среди наиболее часто используемых нерастворимых рентгеноконтрастных препаратов выделяют сульфат бария, который нередко используется при обследовании органов желудочно-кишечного тракта.

После введения контрастного вещества в полость матки осуществляется рентгенография.

Для проведения рентгенографии используется следующее оборудование:

• рентгеновская трубка (прибор, который под воздействием электричества воспроизводит рентгеновское излучение );
• монитор (транслирует полученную графическую информацию );
• флюороскоп (преобразователь рентгеновского излучения в видеоизображение );
• усилитель изображения (используется для увеличения яркости на мониторе ).

Руководствуясь изображением на мониторе, врач наблюдает за тем, как контрастное вещество наполняет полость матки. При этом вводимое контрастное вещество представлено на рентгенограмме в ярко-белом цвете, в то время как полости исследуемых органов имеют темные оттенки.

При подозрении о на какое-либо анатомическое изменение контуров на рентгенограмме производится регистрация необходимого рисунка. Если процедура проводится без видеонаблюдения, тогда в полость матки вводят чуть меньшую дозу контрастного вещества (пять - десять миллилитров ) и осуществляют рентгеновский снимок. После чего вводится еще пятнадцать миллилитров контрастного препарата и производится контрольный снимок, который должен запечатлеть заполнение полости матки.

После проведенного исследования врач извлекает из влагалища пациентки шприц, катетер и канюлю и отправляет женщину в палату. Гистеросальпингография в среднем занимает до тридцати минут.

Гистеросальпингография обладает следующими преимуществами:

• для проведения процедуры женщине не требуется госпитализация;
• относительно быстрая и практически безболезненная процедура;
• является безопасным методом исследования.

Подготовка пациентки к гистеросальпингографии

Перед проведением гистеросальпингографии женщине необходимо пройти ряд исследований:

• Мазок из влагалища. Отделяемое берется из трех мест, уретры, шейки матки и влагалища. Затем взятый материал наносится на предметное стекло для микроскопического исследования с целью определения степени влагалищной флоры. Существуют четыре степени микрофлоры , первая и вторая означают то, что женщина здорова, а третья и четвертая характеризуют наличие инфекционно-воспалительного процесса. Следует заметить, что третья и четвертая степени влагалищной флоры являются противопоказанием к проведению гистеросальпингографии.
• Мазок с шейки матки на цитологию. Анализ направлен на выявление атипичных клеток в шейке матки. Отделяемое берется с влагалищной части шейки матки и затем отправляется на цитологию, где исследуется структура клеток. Данный анализ помогает своевременно выявить доброкачественные и злокачественные заболевания шейки матки.
• Анализ крови на ВИЧ, сифилис и гепатиты B, C. Данные исследования позволяют выявить наличие антител (защитный фактор организма ) к возбудителям ВИЧ -инфекции (вирус иммунодефицита человека ), сифилиса (бледная трепонема ) и гепатитов B, C.
• Общий анализ крови. Общий анализ крови производится с целью диагностики основных компонентов крови (эритроциты , тромбоциты и лейкоциты ), также исследуется уровень гемоглобина и СОЭ , то есть скорость оседания эритроцитов (повышенный уровень СОЭ свидетельствует о наличии в организме воспалительного процесса ).
• Общий анализ мочи. Общий анализ мочи производится макроскопически (визуальная оценка ) и микроскопически (исследование под микроскопом ) с целью выявления различных заболеваний почек .
• Биохимический анализ крови (по назначению ). Информативное исследование, предоставляющее информацию о работе внутренних органов (например, поджелудочная железа, почки, печень ) и систем организма (например, выделительная, пищеварительная ). Проведение биохимического анализа крови необходимо по той причине, что контрастные вещества, используемые при гистеросальпингографии, могут негативно повлиять на печень. Поэтому если у женщины имеются какие-либо заболевания, связанные с данным органом, это может увеличить риск негативного воздействия вводимых веществ при исследовании.

Примечание. Перед проведением гистеросальпингографии очень важно исключить наличие инфекционно-воспалительных процессов в половых органах. Так как контрастное вещество вводится через влагалище, то при наличии у женщины патологического процесса существует вероятность переноса инфекции из нижних отделов в верхние. Поэтому проведение ряда исследований с целью выявления половых инфекций является неотъемлемой частью подготовки пациентки к выполнению гистеросальпингографии. В случае если у женщины выявляется инфекционно-воспалительное заболевание, то до процедуры лечащий врач назначит оптимальную терапию для выздоровления.

Перед проведением процедуры женщине необходимо сообщить врачу:

• о наличии инфекционно-воспалительных заболеваний половых органов;
• о наличии аллергических реакций на медикаменты и йодсодержащие вещества;
• о наличии заболеваний, увеличивающих риск развития кровотечений (например, заболевания печени , болезни крови );
• о приеме некоторых лекарственных средств, которые могут повлиять на процесс исследования и привести к развитию осложнений (например, аспирин , варфарин, метроформин );
• о наличии сахарного диабета ;
• имеется ли беременность или подозрение на нее (рентгенологическое воздействие может негативно сказаться на развитии плода ).

Врач, в свою очередь, в течение консультации должен разъяснить суть процедуры, а также рассказать о возможных осложнениях, которые могут возникнуть после проведения гистеросальпингографии.

Процедура, как правило, проводится в середине менструального цикла перед овуляцией, если женщина знает день ее наступления, если нет, то выбирается день с десятого по четырнадцатый от начала менструации.

Данное исследование проводится в середине цикла по той причине, что перед овуляцией цервикальный канал незначительно открывается и постановка внутриматочного катетера проходит менее болезненно. Также следует заметить, что в данный период слизистый слой матки после менструации еще тонкий, что позволяет контрастному веществу беспрепятственно проникнуть в устья фаллопиевых (маточных ) труб.

Перед проведением исследования женщине следует выполнять следующие рекомендации:

• необходимо предохраняться с помощью презерватива , начиная с первого дня менструального цикла, в который проводится данная процедура;
• за два дня до исследования необходимо исключить половые контакты;
• за пять - семь дней до процедуры следует отказаться от спринцеваний и использования гигиенических средств, так как данные факторы увеличивают риск нарушения микрофлоры влагалища;
• за пять - семь дней до исследования необходимо отменить лечение, которое применяется вагинально (например, вагинальные свечи, крема ), за исключением, если оно не используется по назначению лечащего врача.

В день исследования женщине необходимо явиться натощак и взять с собой гигиенические прокладки, так как в первый день после исследования, а также в последующие дни (до семи дней ) из влагалища выделяются контрастное вещество и незначительные кровянистые выделения. Также в зависимости от места проведения исследования (частная клиника, больница ) может понадобиться взять с собой халат, тапочки и постельное белье.

В лечебном учреждении женщине назначаются:

• выполнение очистительной клизмы для опорожнения кишечника;
• введение спазмолитических и успокоительных препаратов для снятия мышечного спазма, а также беспокойства и тревоги перед процедурой.

Непосредственно перед исследованием женщине необходимо будет опорожнить мочевой пузырь и явиться в рентгенологический кабинет.

После проведения процедуры медсестра отводит женщину в палату и укладывает ее на кровать, где рекомендуется находиться до исчезновения болезненных ощущений. Как правило, этот период составляет от двадцати минут до нескольких часов.

С целью профилактики развития инфекционно-воспалительных процессов после гистеросальпингографии врач может назначить антибактериальный препарат и вагинальные свечи.

Женщине необходимо срочно обратиться к врачу в следующих случаях:

• если наблюдаются обильные кровянистые выделения из влагалища ;
• если беспокоят сильные боли внизу живота ;
• если наблюдается повышенная температура тела.

Примечание. После рентгенологической гистеросальпингографии женщине в течение трех месяцев следует воздержаться от планирования беременности .

Существуют следующие противопоказания для проведения гистеросальпингографии:

• острые инфекционно-воспалительные заболевания половых органов (например, вульвовагинит , цервицит , эндометрит , сальпингит );
• инфекционные заболевания в остром периоде (например, грипп , ангина );
• период менструации;
• беременность;
• период лактации ;
• распространенная злокачественная опухоль шейки матки;
• гипертиреоз (гиперфункция щитовидной железы );
• аллергия на йодсодержащие препараты;
• почечная недостаточность или печеночная недостаточность ;

Показания к диагностической гистеросальпингографии

Гистеросальпингография проводится для выявления:

• патологических состояний матки и маточных труб, которые могут стать причиной бесплодия;
• причин невынашивания беременности.

Также проведение данного исследования показано при подготовке женщины к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО ).

Гистероскопия показана при следующих заболеваниях:

• субмукозная миома матки ;
• гиперплазия эндометрия;
• спайки в полости матки;
• аномальное строение матки;
• спайки в маточных трубах;
• истмико-цервикальная недостаточность.

Данные заболевания, вызывая патологические изменения в половых органах, нарушают репродуктивную, менструальную и секреторную функции.

Наименование патологии	Влияние патологии на наступление беременности
Субмукозная миома матки	Основной причиной развития миоматозных узлов является гормональный сбой, поэтому вероятность зачатия ребенка будет зависеть от степени нарушения. Также на наступление беременности влияют размеры узлов, так как они приводят к изменению структуры матки, что нарушает процесс имплантации оплодотворенной яйцеклетки в ее стенку.
Полипы матки	Наступление беременности будет зависеть от степени выраженности заболевания, то есть от количества (единичные или множественные ) и размера (маленькие или крупные ) полипных выростов. Так как крупные и множественные полипы могут мешать продвижению сперматозоидов в маточные трубы, а также нарушать имплантацию оплодотворенной яйцеклетки в стенку матки. После проведения лечения (хирургическое удаление, гормональная терапия ) вероятность наступления беременности значительно увеличивается.
Гиперплазия эндометрия	Данное заболевание характеризуется значительными изменениями в эндометрии (разрастание слизистого слоя ) и нарушением процесса овуляции. Наступление беременности при эндометриозе считается возможным лишь после проведения адекватного лечения (например, выскабливание , прием гормональных препаратов ). Следует заметить, что в случае наступления беременности могут возникнуть такие осложнения как преждевременное прерывание беременности, выкидыш , а также задержка внутриутробного развития плода .
Эндометриоз	Как правило, развитие эндометриоза связано с гормональными нарушениями в организме женщины, поэтому в пятидесяти процентах случаев данное заболевание вызывает наступление бесплодия. Тем не менее, возможность наступления беременности при данной патологии не исключается.
Спайки в полости матки	Вероятность наступления беременности будет зависеть от выраженности спаечного процесса. Наличие синехий в полости матки препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Доказано, что при данном заболевании возможность зачатия снижается до двадцати процентов.
Аномальное строение матки	У женщин в трех процентах случаев встречаются различные аномалии строения матки. Существуют следующие виды аномального строения матки: седловидная матка (не влияет на процесс наступления и вынашивания беременности ); внутриматочная перегородка (данная аномалия может препятствовать наступлению беременности, вызывая в ряде случаев бесплодие, а в случае наступления беременности может увеличивать риск преждевременных родов ); двурогая матка (вероятность зачатия будет зависеть от степени аномалии, однако в случае наступления беременности повышается риск предлежания плаценты, а также невынашивания беременности ); полное удвоение матки (редкое патологическое состояние, при котором вероятность наступления беременности сохраняется ); однорогая матка (наступление беременности будет зависеть от состояния маточной трубы и яичника ); агенезия (редкая патология, при которой наступление беременности невозможно ).
Спайки в маточных трубах	Спайки, как правило, образуются вследствие имеющегося или перенесенного ранее воспалительного процесса. В двадцати - двадцати пяти процентов случаев данные патологические изменения приводят к развитию бесплодия у женщин.
	Это состояние, которое характеризуется тем, что при беременности с увеличением размеров плода увеличивается нагрузка на перешеек и шейку матки, что приводит к их преждевременному раскрытию. Данное патологическое состояние увеличивает риск невынашивания беременности.

Интерпретация результатов гистеросальпингографии

В норме во время гистеросальпингографии выявляются следующие параметры:

• форма матки - вид треугольника, направленного основанием вверх;
• края стенки матки - ровные и гладкие;
• дно матки - овальной или вдавленной (седловидной ) формы;
• углы матки - острые;
• границы шейки матки - ровные и гладкие;
• маточные трубы - тонкие, длинные и извилистые.

После введения контрастного вещества в норме оно должно вытекать в брюшную полость через ампулярную часть маточной трубы.

Выделяют следующие особенности изменений:

• прямые симптомы изменений характеризуются нарушением наполнения и контурными деформациями исследуемого органа;
• косвенные симптомы изменений характеризуются искривленностью, расширением или уменьшением полости исследуемого органа.

При гистеросальпингографии могут быть выявлены следующие патологические состояния:

• подслизистая миома матки;
• полипы матки;
• эндометриоз;
• аденомиоз;
• аномалии развития матки;
• спайки в матке;
• рак эндометрия;
• истмико-цервикальная недостаточность;
• непроходимость маточных труб;
• гидросальпинкс.

Патология	Описание патологии и результаты гистеросальпингографии
Миома матки	Миома матки представляет собой доброкачественное образование, которое образуется вследствие активного разрастания гладкомышечных клеток в мышечном слое матки. Данные разрастания могут располагаться под слизистой матки (субмукозная миома ), в брюшной полости (субсерозная миома ), в мышечном слое матке (интрамуральная миома ) и в шейке матки. Точной причины образования миоматозных узлов не известно. Среди предрасполагающих факторов выделяют гормональные нарушения, аборты, позднее начало менструации и наследственность. Клиническими признаками наличия узлов могут быть обильные кровянистые выделения во время менструации, боли внизу живота, сбой менструального цикла. Со стороны репродуктивной функции у женщины могут наблюдаться бесплодие или невынашивание беременности в случае ее наступления. Данное заболевание может быть выявлено с помощью гистеросальпингографии, при которой наблюдается искривленность контура, расширение, а также дефект наполнения полости матки. Однако, так как данные признаки характерны и для других заболеваний (например, полип матки ), в настоящее время для выявления миомы матки в большей степени применяются такие методы исследования как УЗИ (ультразвуковое исследование ) и гистероскопия . Следует заметить, что благодаря гистеросальпингографии выявляются лишь подслизистые миоматозные узлы.
Полипы матки	Полип представляет собой вырост, который образуется вследствие разрастания базального слоя эндометрия. Причинами образования данных выростов могут быть травматические воздействия на слизистую матки (например, аборт, выскабливания ), инфекционно-воспалительные процессы половых органов, а также гормональные нарушения. Полипы, если они маленьких размеров, клинически могут себя никак не проявлять и, как правило, выявляться лишь во время диагностического исследования. Полипы больших размеров могут привести к развитию таких симптомов как нарушение менструального цикла, кровянистые выделения вне менструального периода, болезненные ощущения внизу живота и их усиление после полового контакта. Также у женщины может наблюдаться бесплодие, так как полипы, расположенные в полости матки, не позволяют оплодотворенной яйцеклетке имплантироваться в ее стенку. На рентгене полипы эндометрия имеют вид темных округленных пятен с четкими границами. Наблюдается неодинаковая интенсивность тени, что связано с тем, что из-за имеющихся полипов контрастное вещество не может в полной мере распределиться в полости матки. При этом полость органа не изменена, в то время как ее контур может быть смазанным вследствие выраженного изменения толщины слизистого слоя.
Эндометриоз	Характеризуется чрезмерным разрастанием клеток слизистого слоя матки. Данные разрастания могут носить внутренний (аденомиоз ) или наружный (эндометриоз яичников, брюшины ) характер. По распространенности и глубине поражения выделяют четыре степени эндометриоза, которые отличаются поверхностными или глубокими, единичными или множественными поражениями. Точной причины развития данного заболевания на сегодняшний день не выявлено, однако среди предрасполагающих факторов выделяют наследственность и гормональные нарушения. Проявлениями эндометриоза, как правило, являются сильные боли в тазовой области, болезненные ощущения во время полового акта, обильные и длительные кровотечения во время менструации, а также бесплодие. При рентгенологическом исследовании появляются единичные или множественные тени в форме ходов и карманов. Величина данных теней может варьировать от двух миллиметров до двух сантиметров.
Аденомиоз	Данное заболевание характеризуется неадекватным разрастанием эндометрия в мышечный слой матки. Основными факторами, способными спровоцировать развитие аденомиоза, являются гормональные нарушения, наследственность и различные выскабливания матки. При наличии данного заболевания у женщины могут наблюдаться такие симптомы как боли внизу живота, нарушение менструального цикла, кровянистые выделения до или после менструации, а также обильные кровотечения во время нее. Аденомиоз является причиной бесплодия у женщин, и наступление беременности при данном заболевании возможно после проведения должного лечения. При проведении гистеросальпингографии выявляются контурные тени кистозных полостей маленьких размеров. Данные ходы могут подходить к полости матки в виде тонких проходов небольших размеров. Также аденомиоз может сопровождаться повышенным мышечным тонусом матки, при котором наблюдается расширение контура углов матки и выпрямление фаллопиевых труб.
Аномалии развития матки	Вследствие нарушения внутриутробного развития, в особенности неправильного слияния мюллеровых ходов (частичное или полное ), у девочки после рождения могут наблюдаться пороки развития матки. Существуют следующие аномалии развития матки: агенезия (уменьшение размеров матки или полное ее отсутствие ); полное удвоение матки (две полости матки с двумя влагалищами и шейками матки ); двурогая матка (вогнутое основание матки, разделяющее полость на две части ); однорогая матка (уменьшенная и тонкая матка с одной маточной трубой, яичники могут сохраниться оба ); внутриматочная перегородка (полость матки разделена полной или частичной перегородкой ); седловидная матка (вдавленное внутрь дно матки ). Гистеросальпингография при аномалиях развития матки является наиболее информативным методом диагностики. Данное исследование позволяет оценить расположение и длину внутриматочной перегородки, рога при двурогой матке, а также установить вид имеющейся патологии.
Спайки в матке	В полости матки вследствие инфекционно-воспалительных процессов, выскабливаний и гормональных нарушений могут образовываться рубцовые ткани (спайки ). При наличии спаек могут отмечаться выраженные боли, скудные кровянистые выделения во время менструации или же ее отсутствие. Также у женщины наблюдается бесплодие, так как образованные перемычки нарушают продвижение сперматозоидов в маточные трубы, а в случае оплодотворения яйцеклетки препятствуют ее внедрению в эндометрий. Синехии (спайки ) могут занимать как малую часть полости матки, так и поражать ее почти всю. По плотности они могут быть пленочного, фиброзно-мышечного или плотного характера. Исходя из этого результаты гистеросальпингографии будут зависеть от степени заполнения полости спайками, а также от их плотности. Как правило, во время исследования наблюдаются одиночные или множественные изъяны наполнения, имеющие различные формы и размеры. Также полость матки при наличии спаечного процесса может быть разделена на отдельные отсеки неодинаковых размеров.
Рак эндометрия	Данное заболевание характеризуется усиленным ростом злокачественных клеток из слизистого слоя матки. Точной причины, приводящей к развитию рака матки , на сегодняшний день не выявлено. Однако среди основных предрасполагающих факторов выделяют гормональные нарушения, в особенности повышение уровня эстрогенов (женский половой гормон ), наличие гиперплазии матки, ожирение , а также наследственность. Симптомами рака эндометрия могут быть водянистые выделения, нарушения менструального цикла, боли внизу живота, усиливающиеся после полового акта. При гистеросальпингографии наблюдаются дефекты наполнения разнородной структуры с патологическими очертаниями. Следует заметить, что в настоящее время существуют наиболее информативные методы диагностики рака эндометрия, поэтому гистеросальпингографию сейчас практически не используют.
Истмико-цервикальная недостаточность	Данное патологическое состояние характеризуется невозможностью перешейка и шейки матки справиться с давлением на них плода и околоплодных вод, что впоследствии может привести к их преждевременному раскрытию и прерыванию беременности. В норме мышечная ткань в шейке матки образует кольцо, функцией которого является удержание растущего плода в полости матки. В случае если данное мышечное кольцо перестает выполнять свою задачу, это приводит к развитию истмико-цервикальной недостаточности. Причинами развития данного состояния могут стать разрывы шейки матки при предыдущих родах, а также частые вмешательства (например, аборты, выскабливания ), которые сопровождались расширением цервикального канала. В случае если во время вмешательства произошла травматизация шейки матки, то на месте повреждения может образоваться рубец, который в последующем будет нарушать сократительную способность мышц. Также развитию истмико-цервикальной недостаточности могут способствовать гормональные нарушения во время беременности (например, при снижении уровня прогестерона или повышении андрогенов ). При проведении гистеросальпингографии наблюдается дефект наполнения, при котором шейка матки выглядит расширенной, а очертания цервикального канала имеют неровный, зазубренный вид.
Спайки в маточных трубах	Данное заболевание характеризуется образованием в маточных трубах перемычек из соединительной ткани. Спайки могут образоваться вследствие имеющегося воспалительного процесса, перенесенных абортов и хирургических вмешательств на органах малого таза. Симптомами синехий могут быть боли внизу живота, внематочная беременность или бесплодие (если спайки находятся в полости трубы ). Среди причин, вызывающих бесплодие, непроходимость маточных труб занимает лидирующее место. При гистеросальпингографии отслеживается распределение контрастного вещества по маточным трубам после его введения. Если вещество прошло через полость матки в маточные трубы и вышло в полость малого таза, то трубы считаются проходимыми. В случае если введенное вещество не входит в одну или обе трубы, то они считаются непроходимыми.
Гидросальпинкс	Данное заболевание характеризуется накоплением жидкости в маточных трубах. Его возникновению могут способствовать инфекционно-воспалительные процессы в органах малого таза или перенесенные оперативные вмешательства. Вследствие развивающегося патологического процесса происходит запаивание наружного конца маточной трубы, в результате чего образуется мешотчатое образование, внутри которого накапливается жидкость (гидросальпинкс ). Данное заболевание может протекать как бессимптомно, так и с такими признаками как повышенная температура тела и ноющие боли внизу живота. Также следует заметить, что основным симптомом у женщины в данном случае будет бесплодие (яйцеклетка не может попасть в пораженную трубу для оплодотворения ). Во время гистеросальпингографии контрастное вещество, смешиваясь с содержимым маточной трубы, предоставляет отчетливую рентгенологическую картину происходящего. Пораженная труба в данном случае будет иметь расширенную колбообразную форму. В случае если конец пораженной трубы будет частично запаян, то контрастное вещество будет вытекать из нее тонкой струйкой.

• Обрядовый фольклор Краткое объяснение что такое обрядовый фольклор
• Конспект НОД «Жизнь дана на добрые дела
• По гречески архон означает правитель
• Что такое постоянные морфологические и непостоянные признаки глагола
• Помидорчик, помидор, очень важный ты сеньор: толкование снов с красными помидорами
• Это новая политика церкви?
• Курица, запеченная целиком в духовке Как запечь курицу в духовке целиком
• Сергей есенин как умеет любить хулиган стих Сергей есенин первый раз я запел
• летие русского православия на венгерской земле
• Условия получения ипотеки для учителей Ипотека учителям в сбербанке возврат половины

• Создание новой номинации (собственно неологизмы) Неологизмы XXI века
• Первый выпуск царскосельского лицея
• Минфин рф от 01.07 65н. аналитическая группа подвида доходов бюджетов
• Балабол - это: определение и происхождение слова
• Парфюмер произведение
• Два удачных рецепта печенья из овсяных хлопьев
• Как гадать на кофейной гуще
• Гадание на кофейной гуще — толкование символов
• Что значит если снится папа
• К чему снится фарш мясной женщине