Главная > Эстрогены > Желудочковая экстрасистолия и парасистолия. Экстрасистолия. Классификации желудочковых экстрасистол


Желудочковая экстрасистолия и парасистолия. Экстрасистолия. Классификации желудочковых экстрасистол




На сегодняшний день наиболее распространенным заболеванием сердца является — желудочковая экстрасистолия. Она сопровождается нарушением ритма и сокращениями желудочков сердца.

Этому заболеванию подвержены все возрастные группы людей. Поэтому при первых проявлениях болезни необходимо проконсультироваться с врачом и сдать все необходимые анализы. При запущенной стадии могут возникать тромбозы, которые приведут к новым проблемам.

Чтобы справиться с патологией, необходимо пройти комплексную диагностику, после чего кардиолог назначит соответствующее эффективное лечение. В ниже изложенном материале вы узнаете, что такое желудочковая экстрасистолия и какие признаки болезни, принципы лечения и последствия.

Желудочковая экстрасистолия

Желудочковая экстрасистолия – это наиболее распространенная форма аритмий, при которой наблюдается преждевременное возникновение возбуждения и сокращения миокарда желудочков. Участок миокарда, который самостоятельно генерирует импульс, называют аритмогенным очагом.

По мнению специалистов, единичные экстрасистолы наблюдаются у каждого второго человека. Такое нарушение ритма у практически здоровых молодых людей обычно протекает бессимптомно и в большинстве случаев является случайной находкой при проведении электрокардиографии (ЭКГ).

Возникновение желудочковой экстрасистолии – не повод для паники, однако веский предлог для дальнейшего обследования. В ряде случаев возникновение такого рода аритмий у больных с тяжелым заболеванием сердца (перенесенным инфарктом миокарда, кардиомиопатией) создает риск развития более грозного нарушения ритма сердца, например мерцания или фибрилляции желудочков. Источник » zdravoe.com»

Экстрасистолия является одним из наиболее распространенных видов аритмий. Проведение длительного ЭКГ-мониторирования в случайных выборках лиц в возрасте от 50 лет показало, что данная патология диагностируется у 90 % пациентов.

Любые заболевания сердца (миокардит, ИБС, пороки сердца, кардиомиопатии и пр.) могут быть причиной возникновения экстрасистолии. В ряде случаев это нарушение сердечного ритма появляется при экстракардиальных заболеваниях: системных аллергических реакциях; гипертиреозе; интоксикации при инфекционных болезнях и пр.

Помимо того, экстрасистолия иногда может возникать из-за сильного эмоционального напряжения и быть проявлением висцеро-висцеральных рефлексов при грыжах диафрагмы, заболеваниях желудка и холецистите. Зачастую определить точную причину данной патологии не удается.

Специалисты придерживаются двух теорий ее возникновения. Первая основана на механизме входа возбуждения в волокнах Пуркенье. Вторая теория утверждает, что экстрасистолия является результатом периодической активации «дремлющего» очага гетеротопного автоматизма. Последняя применима в том числе и к парасистолии.

При отсутствии выраженных органических изменений миокарда экстрасистолия не оказывает влияния на гемодинамику. При тяжелой патологии сердца, появлении признаков сердечной недостаточности экстрасистолия может значительно ухудшать прогноз пациентов. Одной из наиболее опасных в прогностическом отношении является желудочковая экстрасистолия (ЖЭ), которая может быть предвестником таких жизнеопасных нарушений сердечного ритма, как желудочковая тахиаритмия. Источник «propanorm.ru»


Существует несколько вариантов классификации желудочковой экстрасистолии. Необходимость знания всевозможных вариантов деления их на группы обусловлена различиями в симптоматике, прогнозе и варианте лечения патологии.

Один из самых важных критериев при классификации такой экстрасистолии – частота возникновения экстрасистол.

Под экстрасистолой (ЭС) понимают единичное внеочередное сокращение. Таким образом, выделяют:

  1. Редкие (до 5 в минуту).
  2. Менее редкие (ЭС средней частоты). Их количество может достигать 16 в минуту.
  3. Частые (более 16 в течение одной минуты).

Не менее важным вариантом разделения ЭС по группам является плотность их возникновения. Иногда это называют «плотностью расположения на ЭКГ»:

  1. Единичные экстрасистолы.
  2. Парные (две ЭС, следующие друг за другом).
  3. Групповые (три и более).

В зависимости от места возникновения выделяют:

  1. Левожелудочковые.
  2. Правожелудочковые.

Деление по количеству патологических очагов возбуждения:

  1. Монотопные (один очаг).
  2. Политопные (несколько очагов возбуждения, которые могут быть расположены как в одном желудочке, так и в обоих).

Классификация по ритмичности:

  1. Аллоритмические – периодические экстрасистолы. В данном случае вместо каждого второго, третьего, четвертого и т.д. нормального сокращения возникает желудочковая экстрасистола:
  • бигеминия – каждое второе сокращение является экстрасистолой;
  • тригеминия – каждое третье;
  • квадригеминия – каждое третье и т д.
  • Спорадические – не регулярные, не зависящие от нормального сердечного ритма, экстрасистолы.

    • По результатам интерпретации Холтеровского мониторирования выделяют несколько классов экстрасистол:

    • 0 класс – ЭС отсутствуют;
    • класс 1 – одиночные редкие монотопные ЭС, не превышающие 30 в час;
    • класс 2 – аналогично классу 1, но с частотой более 30 в течение часа;
    • класс 3 – единичные политопные ЭС;
    • класс 4А – политопные парные ЭС;
    • класс 4Б – любые групповые ЭС с периодами желудочковой тахикардии;
    • класс 5 – появление ранних экстрасистол, возникающих в момент расслабления мышечной ткани сердца. Такие ЭС крайне опасны, т.к. могут являться предшественниками остановки сердца.

    Такая классификация Вольфа-Лауна разработана для более удобной оценки степени риска и прогнозе заболевания. 0 – 2 класс практически не несет угрозы для пациента.

    При выборе способа лечения врачи опираются в основном на классификацию в зависимости от степени доброкачественности экстрасистолии. Выделяют доброкачественное, потенциально злокачественное и злокачественное течение. Источник «webmedinfo.ru»

    В зависимости от мета выявления экстрасистолий следует выделять монотопную и политопную желудочковую экстрасистолию. Существует также две разновидности в зависимости от места диагностирования экстрасистолий:

    1. Правожелудочковая - данный вид распространен в меньшей степени, вероятно, это связано с особенностями анатомического строения сердца;
    2. Левожелудочковая - встречается наиболее часто.

    Благодаря возможности раннего диагностирования наличия внеочередных желудочковых сокращений возможно наиболее раннее начало лечения.

    Существует несколько видов классификаций:

    1. По ryan

      Также следует знать о методах классификации данного патологического состояния в зависимости от метода их диагностики; например, классификация по ryan позволяет разделять проявления патологии по классам:

    • 0 класс не наблюдается, не имеет видимых симптомов и не выявляется при проведении суточного ЭКГ;
    • желудочковая экстрасистолия 1 градации по ryan характеризуется выявлением нечастых монотопных сокращений;
    • 2 класс имеет частые сокращения монотопного характера;
    • для третьего класса по данной классификации характерны политопные сокращения желудочка сердца;
    • желудочковая экстрасистолия 3 градации по ryan - это многократные парные полиморфные сокращения, которые повторяются с определенной частотой;
    • для 4а класса следует считать характерными мономорфные парные сокращения желудочка;
    • 4б класс следует охарактеризовать парными полиморфными сокращениями;
    • при пятом классе патологии наблюдаются развитие желудочковой тахикардии.
  • По Лауну
    Для классификации желудочковой экстрасистолии по Лауну характерны следующие особенности:
    • нулевой класс не имеет выраженных проявлений и не диагностируется при проведении суточного ЭКГ;
    • для первого класса характерными следует считать нечастые монотипные сокращения с частотой повторения в пределах 30/60 сокращений;
    • второй класс отличается выраженными частыми сокращениями с монотопным характером;
    • при развитии патологии до третьего класса наблюдаются полиморфные сокращения желудочка;
    • 4а класс - проявление парных сокращений;
    • 4б класс характеризуется возникновением желудочковой тахикардии;
    • для четвертого класса при данном варианте классификации характерно проявление ранних ЖЭС, которые приходятся на первые 4/5 зубца Т).

    Приведенные два варианта классификации сегодня наиболее часто применяются и позволяют наиболее полно характеризовать состояние больного. Источник » gidmed.com»

    Причины заболевания

    Выделяют 8 групп причин, приводящих к развитию желудочковой экстрасистолии.

    1. Кардиальные (сердечные) причины:
    • ишемическая болезнь сердца (недостаточное кровоснабжение и кислородное голодание) и инфаркт миокарда (гибель участка сердечной мышцы от кислородного голодания с дальнейшим замещением его рубцовой тканью);
    • сердечная недостаточность (состояние, при котором сердце неполноценно выполняет свою функцию по перекачиванию крови);
    • кардиомиопатии (заболевания сердца, проявляющиеся в повреждении сердечной мышцы);
    • врожденные (возникшие внутриутробно) и приобретенные пороки сердца (серьезные нарушения в строении сердца);
    • миокардиты (воспаление сердечной мышцы).
  • Лекарственные (медикаментозные) причины - длительный или бесконтрольный прием некоторых лекарств, таких как:
    • сердечные гликозиды (препараты, улучшающие функцию сердца при снижении нагрузки на него);
    • антиаритмические препараты (препараты, влияющие на сердечный ритм);
    • диуретики (лекарства, усиливающие выработку и выведение мочи).
  • Электролитные нарушения (изменение пропорций соотношения электролитов (элементов солей) в организме – калия, натрия, магния).
  • Токсические (отравляющие) воздействия:
    • алкоголь;
    • курение.
  • Дисбаланс (нарушение в регуляции) вегетативной нервной системы (отдел нервной системы, отвечающий за регуляцию жизненно важных функций организма – дыхания, сердцебиения, пищеварения).
  • Гормональные заболевания (тиреотоксикоз, сахарный диабет, заболевания надпочечников).
  • Хроническая гипоксия (кислородное голодание) при различных заболеваниях – ночном апноэ (кратковременные остановки дыхания во сне), бронхите (воспалении бронхов), анемии (малокровии).
  • Идиопатическая желудочковая экстрасистолия, возникающая без видимой (обнаруживаемой при обследовании) причине. Источник » lookmedbook.ru»

    • Наиболее частыми причинами возникновения и дальнейшего развития данного патологического сокращения желудочка являются органические поражения сердечной системы, которые носят идиопатический характер.

    К причинам, вызывающим развитие желудочковой экстрасистолии относятся:

    • инфаркт миокарда - при этом обнаруживается порядка 95% случает экстрасистолий;
    • постинфарктный кардиосклероз;
    • пролапс митрального клапана;
    • артериальная гипертензия;
    • перикардит;
    • сердечная недостаточность.

    Также к развитию рассматриваемого патологического состояния следует отнести прием диуретиков, кардиостимуляторов, некоторых видов антидепрессантов. Источник » gidmed.com»


    Единичные желудочковые преждевременные сокращения фиксируются у половины здоровых молодых людей в течении мониторинга на протяжении 24 часов (холтеровское мониторирование ЭКГ). Они не оказывают на самочувствие.

    Симптомы желудочковой экстрасистолии проявляются, когда преждевременные сокращения начинают оказывать ощутимое влияние на нормальный ритм сердца.

    Желудочковая экстрасистолия без сопутствующих заболеваний сердца пациентом переносится очень плохо.

    Это состояние обычно развивается на фоне брадикардии (редкого пульса) и для него характерны следующие клинические симптомы:

    • ощущение остановки сердца, после которой следует целая череда ударов;
    • время от времени чувствуются отдельные сильные удары в груди;
    • также может возникнуть экстрасистолия после еды;
    • чувство аритмичности возникает в спокойном положении (во время отдыха, сна или после эмоционального всплеска);
    • при физической активности нарушения практически не проявляется.

    Желудочковые экстрасистолы на фоне органических заболеваний сердца, как правило, носят множественный характер, но для пациента протекают бессимптомно. Они развиваются при физической нагрузке и проходят в положении лежа. Обычно такой вид аритмии развивается на фоне тахикардии. Источник » zdorovko.info»

    Экстрасистолия не всегда имеет яркую клиническую картину. Ее симптомы зависят от особенностей организма и различной формы заболевания. Большинство людей не чувствуют дискомфорта и не знают об этой аритмии до ее случайного выявления на ЭКГ. Но есть пациенты, которые переносят ее очень тяжело.

    Как правило, экстрасистолия проявляется в виде сильных ударов сердца, ощущений его замирания или кратковременной остановки со следующим сильным толчком в грудную клетку. Экстрасистолы могут сопровождаться как болями в сердце, так и различными вегетативными и неврологическими симптомами: бледностью кожных покровов, тревожным состоянием, появлением страха, ощущением нехватки воздуха, повышенной потливостью.

    В зависимости от расположения очага возбуждения экстрасистолы подразделяются на:

    • предсердные;
    • атриовентрикулярные (предсердно-желудочковые, узловые);
    • желудочковые;
    • существует также синусовая экстрасистолия, возникающая непосредственно в синусовом узле.

    В зависимости от числа источников возбуждения выделяют:

    • монотопные экстрасистолы – один очаг возникновения и стабильный интервал сцепления на одном участке кардиограммы;
    • политопные экстрасистолы – несколько источников возникновения при различных интервалах сцепления;
    • неустойчивая пароксизмальная тахикардия – несколько следующих друг за другом экстрасистол. Источник «aritmia.info»


    Для определения такого типа экстрасистолии достаточно трех основных видов диагностики: опроса и осмотра пациента, некоторых лабораторных и инструментальных видов исследования.

    В начале изучаются жалобы. В случае сходства таковых с вышеописанными, следует заподозрить или определить наличие органической патологии, поражающей сердце. Выясняется зависимость симптомов от физической нагрузки и других провоцирующих факторов.

    При прослушивании (аускультации) работы сердца тоны могут быть ослабленные, глухие или патологические. Такое встречается у больных с гипертрофической кардиопатологией или с сердечными пороками.

    Пульс бывает неритмичный, с разной амплитудой. Это объясняется возникновением компенсаторной паузы после экстрасистолы. Артериальное давление может быть любым. При групповых и/или частых желудочковых ЭС возможно его снижение.

    С целью исключения патологии эндокринной системы назначаются анализы на гормоны, изучаются биохимические показатели крови.

    Среди инструментальных исследований основными являются электрокардиография и Холтеровское мониторирование.

    Интерпретируя результаты ЭКГ можно обнаружить расширенный измененный желудочковый QRS-комплекс, перед которым отсутствует предсердный P-зубец. Это говорит о сокращении желудочков, перед которыми не происходит предсердных сокращений. После этой деформированной экстрасистолы наблюдается пауза, за которой следует нормальное последовательное сокращение сердечных камер.

    В случаях наличия основного заболевания, на ЭКГ выявляются признаки ишемии миокарда, аневризмы левого желудочка, гипертрофии левого желудочка или других камер сердца и другие нарушения.

    Иногда для провоцирования желудочковой экстрасистолии и изучения характеристик работы сердечной мышцы в этот момент, проводятся нагрузочные ЭКГ пробы. Возникновение ЭС свидетельствует о появлении аритмии из-за коронарной патологии. Ввиду того, что это исследование при неправильном проведении может осложниться фибрилляцией желудочков и смертью, оно проводится под контролем врача. Кабинет для тестирования в обязательном порядке должен быть оснащен набором для экстренного проведения реанимационных мероприятий.

    При эхокардиографии определяются признаки ишемии или гипертрофии левого желудочка только при наличии сопутствующего поражения миокарда.

    Коронарография проводится для исключения коронарного генеза экстрасистолии. Источник «webmedinfo.ru»

    Диагноз может быть установлен на основании:

    • анализа жалоб (на чувство « перебоев» в работе сердца, ударов сердца « вне ритма», одышку, слабость) и анамнеза заболевания (когда появились симптомы, с чем связывается их появление, какое лечение проводилось и его эффективность, как изменялись симптомы заболевания с течением времени);
    • анализа анамнеза жизни (перенесенные заболевания и операции, вредные привычки, образ жизни, уровень труда и быта) и наследственности (наличие заболеваний сердца у близких родственников);
    • общего осмотра, прощупывания пульса, аускультации (выслушивание) сердца (врач может выявить изменение ритма и частоты сокращений сердца, а также разницу между частотой сердечных сокращений и частотой пульса), перкуссии (простукивание) сердца (врач может выявить изменение границ сердца, вызванное его заболеванием, которое является причиной желудочковой экстрасистолии);
    • показателей общего и биохимического анализа крови и мочи, анализа на гормональный статус (уровень гормонов), которые могут выявить экстракардиальные (не связанные с заболеваниями сердца) причины экстрасистолии;
    • данных электрокардиографии (ЭКГ), которые позволяют выявить изменения, характерные для каждого вида желудочковой экстрасистолии;
    • показателей суточного мониторирования ЭКГ (холтеровского мониторирования) – диагностической процедуры, которая заключается в ношении пациентом портативного аппарата ЭКГ в течение суток.

      При этом ведется дневник, в котором записываются все действия больного (подъем, приемы пищи, физическая нагрузка, эмоциональное беспокойство, ухудшения самочувствия, отход ко сну, пробуждение ночью).

      Данные ЭКГ и дневника сверяются, таким образом, выявляются непостоянные нарушения сердечного ритма (связанные с физической нагрузкой, приемом пищи, стрессом, или ночные желудочковые экстрасистолии);

    • данных электрофизиологического исследования (стимуляция сердца небольшими электрическими импульсами с одновременной записью ЭКГ) - электрод подводится в полость сердца путем введения специального катетера через крупный кровеносный сосуд.

      Применяется в случаях, если результаты ЭКГ не дают однозначной информации о виде аритмии, а также для оценки состояния проводящей системы сердца;

    • данных эхокардиографии - ЭхоКГ (ультразвуковое исследование сердца), которые позволяют выявить кардиальные причины желудочковой экстрасистолии (заболевания сердца, приводящие к нарушению сердечного ритма);
    • результатов нагрузочных тестов – записи ЭКГ во время и после физической нагрузки (приседания, ходьба на беговой дорожке или занятия на велотренажере), – которые позволяют выявить аритмию, возникающую при физической нагрузке;
    • данных магнитно-резонансной томографии (МРТ), которая проводится при неинформативности эхокардиографии, а также для выявления заболеваний других органов, которые могут являться причиной аритмии (нарушения сердечного ритма).

    Возможна также консультация терапевта. Источник » lookmedbook.ru»

    Основные принципы лечения


    Вне зависимости от причин желудочковой экстрасистолии, в первую очередь, врач обязан объяснить пациенту, что ЖЭ, сама по себе, не является жизнеугрожающим состоянием. Прогноз в каждом конкретном случае зависит от наличия или отсутствия других заболеваний сердца, эффективное лечение которых, позволяет достигнуть уменьшения выраженности симптомов аритмии, количества экстрасистол и увеличения продолжительности жизни.

    В связи с наличием у многих пациентов с ЖЭ, сопровождающейся симптомами, так называемой, малой психиатрической патологии (в первую очередь, тревожное расстройство) может потребоваться консультация соответствующего специалиста.

    В настоящее время отсутствуют данные о благоприятном воздействии антиаритмических препаратов (за исключением, бета-блокаторов) на отдаленный прогноз у пациентов с ЖЭ, в связи с чем основным показанием к антиаритмической терапии является наличие установленной причинно-следственной связи между экстрасистолией и симптомами, при их субъективной непереносимости.

    Наиболее оптимальными средствами для лечения экстрасистолии являются бета-блокаторы. Назначение других антиаритмических препаратов и тем более их комбинаций в большинстве случаев является необоснованным, особенно у пациентов с бессимптомной экстрасистолией.

    При неэффективности антиаритмической терапии или нежелании пациента получать антиаритмические препараты возможна радиочастотная катетерная абляция аритмогенного очага желудочковой экстрасистолии. Данная процедура является высокоэффективной (эффективность 80-90%) и безопасной у большинства пациентов.

    У некоторых пациентов даже при отсутствии симптомов может потребоваться назначение антиаритмических препаратов или выполнение радиочастотной абляции. В данном случае показания к вмешательству определяются индивидуально. Источник «mertsalka.net»

    Чтобы добиться хорошего лечебного эффекта, необходимо придерживаться здорового режима и питания.
    Требования, которые должен соблюдать пациент, страдающий кардиологической патологией:

    • отказаться от никотина, алкогольных напитков, крепкого чая и кофе;
    • употреблять продукты питания с высокой концентрацией калия – картофель, бананы, морковь, чернослив, изюм, арахис, грецкие орехи, ржаной хлеб, овсяная крупа;
    • во многих случаях врач назначает препарат «Панангин», в состав которого входят «сердечные» микроэлементы;
    • отказаться от физических тренировок и тяжелой работы;
    • во время лечения не придерживаться строгих диет для похудения;
    • если пациент сталкивается со стрессами или у него беспокойный и прерывистый сон, то рекомендуются легкие успокоительные сборы (пустырник, мелисса, настойка пиона), а также седативные средства (экстракт валерианы, «Реланиум»).

    Схема лечения назначается в индивидуальном порядке, полностью зависит от морфологических данных, частоты аритмий и прочих сопутствующих кардиологических заболеваний.

    Антиаритмические средства, применяемые на практике при ЖЭС, делятся на следующие категории:

    • блокаторы натриевых каналов – «Новокаинамид» (им обычно пользуются для оказания первой помощи), «Гилуритмал», «Лидокаин»;
    • бета-адреноблокаторы – «Кординорм», «Карведилол», «Анаприлин», «Атенолол»;
    • средства – блокаторы калиевых каналов – «Амиодарон», «Соталол»;
    • блокаторы кальциевых каналов – «Амлодипин», «Верапамил», «Циннаризин»;
    • если у пациента экстрасистолия сопровождается высоким давлением, то назначаются гипотензивные средства – «Энаприлин», «Каптоприл», «Рамиприл»;
    • для профилактики образования тромбов – «Аспирин», «Клопидогрель».

    В случаях, когда на фоне лечения результат слегка улучшился, то лечение продолжают еще несколько месяцев. При злокачественном течении экстрасистолии препараты принимаются пожизненно.

    Операция назначается только в случаях неэффективности медикаментозной терапии. Зачастую этот вид лечения рекомендуется пациентам, которые имеют органическую желудочковую экстрасистолию.

    Виды оперативного вмешательства на сердце:

    • Радиочастотная абляция (РЧА). Маленький катетер через крупный сосуд вводят в полость сердца (в нашем случае – это нижние камеры) и с помощью радиоволн выполняется прижигание проблемных участков. Поиск «оперируемой» зоны определяется с помощью электрофизиологического мониторинга. Эффективность РЧА во многих случаях – 75-90%.
    • Установка кардиостимулятора. Прибор представляет собой коробку, оснащенной электроникой, а также батареей, срок действия которой составляет десять лет. От кардиостимулятора отходят электроды, во время операции они крепятся к желудочку и предсердию.

      Они посылают электронные импульсы, заставляющие миокард сокращаться. Кардиостимулятор, по сути, заменяет синусовый узел, отвечающий за ритмичность. Электронное устройство позволяет пациенту избавиться от экстрасистолии и вернуться к полноценной жизни. Источник «zdorovko.info»

    Цели лечения:

    • Выявление и лечение основного заболевания.
    • Снижение смертности.
    • Уменьшение симптомов.

    Показания к госпитализации:

    • Впервые выявленная ЖЭ.
    • Прогностически неблагоприятная ЖЭ.

    Доброкачественная желудочковая экстрасистолия, которую больные субъективно хорошо переносят. Возможен отказ от назначения антиаритмических ЛС.

    Доброкачественная желудочковая экстрасистолия:

    • плохая субъективная переносимость;
    • частая ЖЭ (в том числе идиопатическая);
    • потенциально злокачественная ЖЭ без выраженной ГЛЖ (толщина стенок ЛЖ не более 14 мм) неишемической этиологии.

    Можно назначать антиаритмические препараты класса I (аллапинин, пропафенон, этацизин, морацизин).

    Фенитоин назначают при ЖЭ при интоксикации дигоксином. ЛС назначают только в период субъективного ощущения экстрасистол.

    Возможно назначение успокаивающих ЛС и психотропных ЛС (феназепам, диазепам, клоназепам).

    Назначение антиаритмических препаратов класса III (амиодарон и соталол) при доброкачественной ЖЭ показано лишь при неэффективности препаратов класса I.

    Противопоказания к назначению антиаритмических препаратов класса I:

    • постинфарктный кардиосклероз;
    • аневризма ЛЖ;
    • гипертрофия миокарда ЛЖ (толщина стенок >1,4 см);
    • дисфункция ЛЖ;

    У пациентов со сниженной фракцией выброса ЛЖ назначение антиаритмических препаратов класса I, направленное только на уменьшение числа ЖЭ, ухудшает прогноз за счет повышения риска ВСС.

    На фоне приема антиаритмических препаратов класса IC (энкаинид, флекаинид, морицизин) с целью подавления ЖЭ у больных, перенесших ИМ, достоверно увеличивалась летальность (в 2,5 раза) за счет проаритмического эффекта.

    Риск проаритмического действия возрастает также при выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ, активном миокардите.
    Все антиаритмические препараты класса IА и С необходимо с осторожностью назначать при нарушении проводимости по системе ножек пучка Гиса и дистальной АВ-блокаде I степени; кроме того, они противопоказаны при удлинении интервала Q–Tс более 440 мс любой этиологии.

    Верапамил и β-адреноблокаторы малоэффективны при абсолютном большинстве желудочковых нарушений ритма.

    β-Адреноблокаторы не обладают прямым антиаритмическим эффектом при желудочковых аритмиях и не влияют на частоту ЖЭ. Однако за счет снижения симпатической стимуляции, антиишемического действия и предотвращения катехоламининдуцированной гипокалиемии они уменьшают риск развития фибрилляции желудочков.

    β-Адреноблокаторы используются для первичной и вторичной профилактики ВСС, они показаны всем больным с ИБС и ЖЭ (при отсутствии противопоказаний). Злокачественные и потенциально злокачественные желудочковые экстрасистолы.

    Амиодарон - препарат выбора.

    Соталол назначают, когда амиодарон противопоказан или неэффективен.

    Добавление β-адреноблокаторов или совместное назначение с амиодароном(особенно при ИБС) снижает как аритмическую, так и общую смертность. Источник » cardioplaneta.ru»


    Раньше считалось, что более часто встречаемая форма экстрасистолии у детей – желудочковая. Но сейчас все виды экстрасистол встречаются практически с одинаковой частотой.

    Связано это с тем фактом, что детский организм растет быстро, и сердце, не справляясь с такой нагрузкой, «включает» компенсаторные функции за счет все тех же внеочередных сокращений. Обычно, как только рост ребенка замедляется, болезнь исчезает сама собой.

    Но игнорировать экстрасистолию нельзя: она может являться признаком серьезного заболевания сердца, легких или щитовидной железы. Дети обычно предъявляют те же жалобы, что и взрослые, то есть жалуются на «перебои» в работе сердца, головокружение, слабость. Поэтому, при возникновении подобных симптомов, ребенка необходимо тщательно обследовать.

    Если у ребенка была выявлена желудочковая экстрасистолия, то вполне возможно, что лечение здесь и не потребуется. Ребенка обязательно ставят на диспансерный учет и обследуют один раз в год. Это необходимо для того, чтобы не пропустить ухудшение его состояния и появление осложнений.

    Медикаментозное лечение экстрасистолии у детей назначается лишь в том случае, если количество экстрасистол за сутки достигает 15000. Тогда назначается метаболическая и антиаритмическая терапия. Источник » sosudinfo.ru»

    Народные методы лечения экстрасистолии

    Если экстрасистолия не опасна для жизни и не сопровождается гемодинамическими нарушениями, можно попробовать победить болезнь самостоятельно.

    Например, при приеме мочегонных препаратов из организма больного выводятся калий и магний. В этом случае рекомендуется принимать в пищу продукты, содержащие эти минеральные вещества (но только в случае отсутствия заболевания почек), – курагу, изюм, картофель, бананы, тыкву, шоколад.

    Также, для лечения экстрасистолии, можно использовать настой из лекарственных трав. Он обладает кардиотоническим, противоаритмическим, успокоительным и несильным седативным действиями. Его следует принимать по одной столовой ложке 3–4 раза в день. Для этого понадобятся цветки боярышника, мелисса, пустырник, вереск обыкновенный и шишки хмеля.

    Их нужно смешать в следующих пропорциях:

    • По 5 частей мелиссы и пустырника;
    • 4 части вереска;
    • 3 части боярышника;
    • 2 части хмеля.

    Важно! Перед тем как начать лечение народными средствами, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом, потому как многие травы способны вызвать аллергические реакции. Источник » sosudinfo.ru»


    При физиологической экстрасистолии, протекающей доброкачественно, без гемодинамических нарушений, редко возникают осложнения. Но если она протекает злокачественно, то осложнения бывают довольно-таки часто. Именно этим и опасна экстрасистолия.

    Наиболее частые осложнения при экстрасистолии – фибриляция желудочков или предсердий, пароксизмальная тахикардия. Эти осложнения могут угрожать жизни больного и требуют неотложной, экстренной помощи.

    При тяжелой форме экстрасистолии, частота сердечных сокращений может превышать 160 ударов в минуту, результатом чего может стать развитие аритмичного кардиогенного шока и, как следствие, отек легких и остановка сердца.

    Экстрасистолия может сопровождаться не только тахикардией, но и брадикардией. Частота сердечных сокращений в этом случае не повышается, а, наоборот, понижается (может насчитываться до 30 сокращений в минуту и меньше). Это не менее опасно для жизни больного, так как при брадикардии нарушается проводимость и велик риск возникновения блокад сердца. Источник «sosudinfo.ru»

    Осложнения в основном возникают при злокачественных вариантах с частыми приступами. К ним относятся желудочковая тахикардия с недостаточностью кровообращения, трепетание/фибрилляция желудочков, ведущая к полной остановке сердечной деятельности.

    В других случаях прогноз чаще благоприятный. При соблюдении всех лечебных рекомендаций даже при наличии сопутствующих заболеваний значительно снижается смертность от данного заболевания. Источник » webmedinfo.ru»
    Прогноз ЖЭС полностью зависит от тяжести нарушения импульса и степени дисфункции желудочков.

    При выраженных патологических изменениях в миокарде экстрасистолы могут вызвать мерцание предсердий и желудочков, стойкую тахикардию, что в будущем чревато развитием летального исхода.

    Если внеочередной удар во время расслабления желудочков совпадает с сокращением предсердий, то кровь, не опорожнив верхние отсеки, поступает обратно в нижние камеры сердца. Такая особенность провоцирует развитие тромбообразования.

    Это состояние опасно тем, что сгусток, состоящий из кровяных клеток, при попадании в кровеносное русло становится причиной тромбоэмболии. При закупорке просвета сосудов, в зависимости от места поражения, возможно развитие таких опасных заболеваний, как инсульт (поражение сосудов головного мозга), инфаркт (поражение сердца) и ишемия (нарушение кровоснабжения внутренних органов и конечностей).

    Чтобы не допустить осложнений, важно вовремя обратиться к специалисту (кардиологу). Правильно назначенное лечение и выполнение всех рекомендаций – залог быстрого выздоровления. Источник » zdorovko.info»


    Выявление заболевания может происходить даже при плановом профилактическом осмотре, по этой причине проверка состояния здоровья в медицинском учреждении является обязательным мероприятием для каждого. Источник»gidmed.com»

    Профилактика экстрасистолии, как и любого другого нарушения сердечного ритма, состоит в предупреждении и лечении патологии сердечно-сосудистой системы – артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности и т.д.

    Меры профилактики:

    1. Избегание стрессов

      В случае если экстрасистолия была вызвана эмоциональным напряжением или работа пациента подразумевает постоянный стресс. Следует провести серию сеансов с психологом. С помощью специалиста можно освоить различные методики самоконтроля и аутотренинга. Для оказания седативного эффекта врачом могут быть назначены соответствующие препараты (настойка пустырника, корвалол и т.д.)

    2. Прием витаминов

      Одной из традиционных профилактических мер при экстрасистолии является прием витаминов и минеральных веществ, содержащих калий. Для восстановления нормального уровня калия в организме лечащий врач также может назначить не только прием калийсодержащих препаратов, но и соблюдение определенной диеты. Калием богаты яблоки, бананы, кабачки, курага, тыква и т.д.

    3. Соблюдение диеты

      Большинство специалистов-кардиологов советуют снизить количество потребляемых жиров растительного происхождения, свести к минимуму в своем меню острые блюда, кофе, пряности. Также следует исключить алкоголь и курение.

    4. Лечение текущих заболеваний

      К нарушению сердечного ритма может привести большое количество заболеваний. В их числе патологии желудочно-кишечного тракта и позвоночника. Своевременная диагностика и грамотное лечение остеохондроза может предотвратить появление экстрасистолии.

      Часто лечащие врачи рекомендуют своим пациентам утреннюю гимнастику, дыхательные упражнения и массажи. В ряде случав при диагностике аритмий показан прием антиаритмических препаратов (например, Кордарона, Пропафенона и т.д.) под наблюдением врача. Источник » propanorm.ru»

    Для предотвращения рецидивов необходимо качественно подбирать медикаментозную терапию и ежедневно ее принимать. Важно модифицировать факторы риска, отказываться от курения и наркотических веществ, ограничивать прием спиртных напитков, внимательно применять лекарства, не превышая разрешенные дозировки.

    При уменьшении воздействия факторов риска и своевременной диагностике у пациента с желудочковой экстрасистолией прогноз хороший. Источник » oserdce.com»

    В группе аритмий экстрасистолического типа желудочковая экстрасистолия занимает одно из наиболее важных мест по значимости для прогноза и лечения. Внеочередное сокращение мышцы сердца наступает по сигналу из эктопического (дополнительного) очага возбуждения.

    По Международной классификации болезней (МКБ-10), эта патология кодируется I 49.4.
    Распространенность экстрасистол среди больных и здоровых установлена при длительном Холтеровском мониторировании ритма сердца. Экстрасистолы из желудочков выявляются в 40–75% случаев обследованных взрослых людей.

    Где расположен источник экстрасистол

    Экстрасистолы желудочков возникают в стенке левого или правого желудочка, чаще непосредственно в волокнах проводящей системы. Если экстрасистолия возникает в конце фазы расслабления желудочков, то она по времени совпадает с очередным сокращением предсердий. Предсердие полностью не опорожняется, по полым венам идет обратная волна.

    Обычно желудочковые экстрасистолы вызывают сокращение только самих желудочков и не передают импульсы в обратную сторону на предсердия. «Наджелудочковыми» называют экстрасистолы из эктопических очагов, расположенных выше уровня желудочков, в предсердиях, атриовентрикулярном узле. Они могут сочетаться с желудочковыми. Поджелудочковых экстрасистол не бывает.

    Правильный ритм из синусового узла удерживается и нарушается только компенсаторными паузами после внеочередных ударов.

    Очередность возникновения импульсов нельзя нарушать

    Причины

    Причины для желудочковой экстрасистолии появляются при заболеваниях сердца:

    • воспалительного характера (миокардиты, эндокардиты, интоксикации);
    • ишемии миокарда (очаги кардиосклероза, острый инфаркт);
    • обменно-дистрофических изменениях в мышце и проводящей системе (нарушение соотношения электролитов калий-натрий в миоцитах и межклеточном пространстве);
    • резком истощении энергетического запаса клеток, вызванном нарушением питания, недостатком кислорода при острой и хронической сердечной недостаточности, декомпенсированных пороках.

    Желудочковые экстрасистолы могут появляться у людей со здоровой сердечно-сосудистой системой из-за:

    • раздражения блуждающего нерва (при переедании, бессоннице, умственной работе);
    • повышенного тонуса симпатического нерва (курение, физическая работа, стрессы, напряженная работа).

    Если в сердце имеется два источника образования импульсов, то главным является тот из них, который способен на большую частоту. Поэтому чаще всего сохраняется нормальный . Но экстрасистолы могут возникнуть и на фоне мерцательной аритмии.

    Виды желудочковых экстрасистол

    Классификация желудочковой экстрасистолии учитывает частоту патологических импульсов, локализацию эктопических очагов.

    Экстрасистолы из желудочков, также как и из других очагов, могут быть единичными (одна на 15-20 нормальных сокращений) или групповыми (по 3-5 эктопических сокращений между нормальными).


    Единичная экстрасистола на фоне синусового ритма

    Постоянное повторение внеочередных одиночных сокращений за каждым нормальным называется бигеминией, за двумя - тригеминией. по типу бигеминии или тригеминии относится к аллоритмиям (неправильное, но стойкое нарушение ритма).

    В зависимости от количества выявленных очагов различают экстрасистолы:

    • монотопную (из одного очага);
    • политопную (более одного).

    По расположению в желудочках наиболее частыми являются левожелудочковые внеочередные сокращения. Правожелудочковая экстрасистолия менее распространена, возможно, в связи с анатомическими особенностями сосудистого русла, редкими ишемическими поражениями правых отделов сердца.

    Классификация B.Lown - M.Wolf

    Существующей классификацией желудочковой экстрасистолии по Лауну и Вольфу пользуются не все специалисты. Она предлагает пять степеней экстрасистолии при инфаркте миокарда по риску опасности развития фибрилляции:

    • степень 1 - регистрируются мономорфные внеочередные сокращения (не более 30 за час наблюдения);
    • степень 2 - более частые, из одного очага (свыше 30 за час);
    • степень 3 - политопная экстрасистолия;
    • степень 4 - подразделяется в зависимости от ЭКГ картины ритма («а» - спаренные и «б» - залповые);
    • степень 5 - зарегистрирован наиболее опасный в прогностическом смысле тип «R на T», означает, что экстрасистола «залезла» на предыдущее нормальное сокращение и способна нарушить ритм.

    Кроме того, выделена «нулевая» степень для пациентов без экстрасистолии.


    Групповые экстрасистолы

    Предложения M. Ryan по градации (классам) дополнили классификацию B.Lown - M.Wolf для пациентов без инфаркта миокарда.

    В них «градация 1», «градация 2» и «градация 3» полностью совпадают с лауновской трактовкой.

    Остальные изменены:

    • «градация 4» - рассматривается в виде парных экстрасистол в мономорфном и полиморфном вариантах;
    • в «градацию 5» включена .


    Разновидности аллоритмии

    Как ощущается экстрасистолия пациентами

    Симптомы желудочковой экстрасистолии не отличаются от любых внеочередных сокращений сердца. Пациенты жалуются на чувство «замирания» сердца, остановки, а затем сильный толчок в виде удара. Некоторые при этом ощущают:

    • слабость,
    • головокружение,
    • головную боль.

    Редко экстрасистолия сопровождается кашлевым движением.

    Более красочное описание заключается в «переворачивании» сердца, «толчках в грудь».

    Диагностика

    Использование в диагностике электрокардиографии (ЭКГ) имеет большое значение, поскольку методику нетрудно освоить, аппаратура применяется для снятия в домашних условиях, на «Скорой помощи».

    Снятие ЭКГ занимает 3-4 минуты (вместе с наложением электродов). На текущей записи за это время не всегда удается «поймать» экстрасистолы, дать им характеристику.

    Выход - холтеровская методика длительной записи ЭКГ с последующей расшифровкой результатов. Способ позволяет зарегистрировать даже единичные внеочередные сокращения.

    Для обследования здоровых лиц применяются пробы с физической нагрузкой, ЭКГ делают дважды: сначала в покое, затем после двадцати приседаний. Для некоторых профессий, связанных с большими перегрузками, важно выявить возможные нарушения.

    УЗИ сердца и сосудов позволяет исключить разные сердечные причины.

    Врачу важно установить причину аритмии, поэтому назначаются:

    • общий анализ крови;
    • С-реактивный белок;
    • уровень глобулинов;
    • кровь на тиреотропные гормоны;
    • электролиты (калий);
    • сердечные ферменты (креатинфосфокиназу, лактатдегидрогиназу).

    Идиопатической (неясной по генезу) остается экстрасистолия, если у пациента при обследовании не выявлено каких-либо заболеваний и провоцирующих факторов.

    Особенности экстрасистолии у детей

    Аритмию обнаруживают у новорожденных малышей при первом прослушивании. Экстрасистолы из желудочков могут иметь врожденные корни (разные пороки развития).

    Приобретенная желудочковая экстрасистолия в детском и подростковом возрасте связана с перенесенным ревмокардитом (после ангины), инфекциями, осложненными миокардитом.

    Особая группа причин - наследственная патология миокарда, называемая аритмогенной дисплазией желудочков. Болезнь часто приводит к внезапному летальному исходу.

    Экстрасистолия у детей старшего возраста сопутствует нарушениям в эндокринной системе, возникает при:

    • передозировке лекарственных препаратов;
    • в виде рефлекса с растянутого желчного пузыря при его дискинезии;
    • гриппозной интоксикации, скарлатине, кори;
    • пищевых отравлениях;
    • нервных и физических перегрузках.

    В 70% случаев желудочковая экстрасистолия выявляется у ребенка случайно при профилактическом осмотре.

    Подросшие дети улавливают перебои ритма сердца и внеочередные толчки, жалуются на колющие боли слева от грудины. У подростков наблюдается сочетание с вегетососудистой дистонией.

    В зависимости от преобладания вагусной или симпатической нервной регуляции, экстрасистолы наблюдаются:

    • в первом случае - на фоне брадикардии, во время сна;
    • во втором - при играх, вместе с тахикардией.

    Диагностика в детском возрасте проходит те же этапы, что и у взрослых. В лечении больше внимания уделяется режиму дня, сбалансированному питанию, легким успокаивающим средствам.


    Диспансерные осмотры детей позволяют выявить ранние изменения

    Экстрасистолия у беременных

    Беременность у здоровой женщины может вызвать редкие желудочковые экстрасистолы. Это более характерно для второго триместра, связано с нарушением баланса электролитов в крови, высоким стоянием диафрагмы.

    Наличие у женщины заболеваний желудка, пищевода, желчного пузыря вызывает рефлекторную экстрасистолию.

    При любых жалобах беременной на чувство перебоев ритма необходимо провести обследование. Ведь процесс беременности значительно увеличивает нагрузку на сердце и способствует проявлению скрытых симптомов миокардита.

    Акушер-гинеколог назначает специальную диету, препараты калия и магния. В большинстве случаев лечения не требуется. Стойкая групповая экстрасистолия требует уточнения причины и консультации кардиолога.

    Лечение

    Лечение желудочковой экстрасистолии включает все требования здорового режима и питания.

    • отказаться от курения, употребления алкоголя, крепкого кофе;
    • обязательно в диете употреблять содержащие калий продукты (картофель в мундире, изюм, курагу, яблоки);
    • следует воздерживаться от подъема тяжестей, силовых тренировок;
    • если страдает сон, то следует принимать легкие успокаивающие средства.

    Медикаментозная терапия подключается:

    • при плохой переносимости аритмии пациентом;
    • повышенной частоте идиопатической (неясной) групповой экстрасистолии;
    • высоком риске развития фибрилляции.

    В арсенале врача имеются антиаритмические препараты разной силы и направленности. Назначение должно согласовываться с главной причиной.

    Препараты очень осторожно применяют при перенесенном инфаркте, наличии ишемии и симптомах сердечной недостаточности, различных блокадах проводящей системы.

    На фоне лечения об эффективности судят по повторному холтеровскому мониторированию: положительным результатом считается уменьшение количества экстрасистол на 70 – 90%.

    Хирургические способы лечения

    Отсутствие эффекта от консервативной терапии и наличие риска фибрилляции является показанием к проведению радиочастотной абляции (рча). Процедура проводится в кардиохирургическом стационаре в стерильных условиях операционного блока. Под местной анестезией пациенту вводится в подключичную вену катетер с источником радиочастотного излучения. Производится прижигание радиоволнами эктопического очага.

    При хорошем «попадании» в причину импульсов процедура обеспечивает эффективность в пределах 70 – 90%.


    Через катетер вводится зонд в сердце

    Использование народных средств

    Народные средства лечения применяются при экстрасистолии функционального характера. При наличии органических изменений в сердце следует проконсультироваться с врачом. Некоторые способы могут быть противопоказаны.

    Несколько популярных рецептов
    В домашних условиях удобно и легко заваривать в термосе лекарственные травы и растения.

    1. Таким способом готовятся отвары из корня валерианы, календулы, василька. Заваривать следует из расчета 1 столовая ложка сухого растительного сырья на 2 стакана воды. Выдерживать в термосе не меньше трех часов. Можно заваривать на ночь. После процеживания пить по ¼ стакана за 15 минут до приема пищи.
    2. Полевой хвощ заваривается в пропорции столовая ложка на 3 стакана воды. Пить по ложке до шести раз в день. Помогает при сердечной недостаточности.
    3. Спиртовую настойку боярышника можно купить в аптеке. Пить по 10 капель трижды в день. Чтобы приготовить самостоятельно, необходимо на каждые 100 мл водки 10 г сухих плодов. Настаивать не менее 10 дней.
    4. Медовый рецепт: смешать в равных объемах отжатый сок редьки и мед. Принимать по столовой ложке трижды в день.

    Все отвары хранятся в холодильнике.

    Современное прогнозирование

    За 40 лет существования приведенные выше классификации помогли обучить врачей, ввести необходимую информацию в программы автоматической расшифровки ЭКГ. Это важно для быстрого получения результата исследований при отсутствии рядом специалиста, в случае дистанционного (в сельской местности) обследования пациента.

    Для прогнозирования опасных ситуаций врачу важно знать:

    • если у человека выявлены желудочковые экстрасистолы, но отсутствует какое-либо подтвержденное заболевание сердца, их частота и локализация не имеет значения для прогноза;
    • риск для жизни повышен для пациентов с пороками сердца, органическими изменениями при гипертонической болезни, ишемией миокарда только в случае сокращения силы сердечной мышцы (нарастающая сердечная недостаточность);
    • высоким следует считать риск для пациентов после инфаркта миокарда при наличии более 10 желудочковых экстрасистол за час наблюдения и выявлении сниженного объема выброса крови (распространенный инфаркт, сердечная недостаточность).

    Пациенту нужно обращаться к врачу и обследоваться при любых неясных перебоях ритма сердца.

    Скоординированное сокращение предсердий, а затем желудочков возможно при последовательном распространении электрического импульса по проводящим путям сердца. Однако бывают ситуации, когда правильный ритм нарушается. К одной из них относится желудочковая экстрасистолия – внеочередное сокращение желудочков под действием импульса, возникшего в патологическом очаге.

    Читайте в этой статье

    Классификация патологии

    По частоте различаются редкие экстрасистолы (до 5 в минуту) и средней частоты (5 — 15 в минуту). характеризуется появлением более 15 преждевременных сокращений в минуту, за сутки могут регистрироваться десятки тысяч таких экстрасистол.

    Встречаются одиночные, парные и групповые (3 — 4 подряд) желудочковые экстрасистолы (ЖЭ).

    Они могут исходить из правого или левого желудочка. Это можно увидеть на кардиограмме, но клинического значения происхождение экстрасистол не имеет.

    В зависимости от очага патологической импульсации различаются:

    • монотопная желудочковая экстрасистолия (все преждевременные сокращения возникают в одном участке сердечной мышцы);
    • (есть несколько участков образования патологического электрического сигнала).


    ЭКГ при левожелудочковой (а) и
    правожелудочковой (б) экстрасистолах

    По форме ЖЭ, которая видна на ЭКГ, выделяется:

    • мономорфная желудочковая экстрасистолия (все патологические сокращения выглядят одинаково, это говорит о монотопности их происхождения);
    • полиморфная желудочковая экстрасистолия (форма ЖЭ разная, что может говорить о разных очагах формирования импульсов).

    Частота ЖЭ бывает разной. Нередко это эпизодические сокращения, возникающие без определенной закономерности. Если же экстрасистолический комплекс сменяется синусовым (нормальным), а затем вновь появляется ЖЭ, то есть имеется чередование «через один», — это желудочковая экстрасистолия бигеминия. Когда регистрируется два нормальных сокращения, а затем ЖЭ, после чего цикл повторяется – это тригеминия.

    Кроме того, встречается вариант , когда образование патологического импульса никак не зависит от синусовых сокращений. Очаг независимо работает в своем ритме, вызывая регулярные экстрасистолы. Они попадают на разные участки синусового ритма, поэтому внешне их довольно легко отличить от эпизодической ЖЭ.

    С помощью суточного мониторирования ЭКГ выделено 5 классов ЖЭ, имеющих разную опасность для человека:

    • 0: единичные за сутки;
    • 1: редкая желудочковая экстрасистолия, до 30 в час;
    • 2: более 30 в час;
    • 3: политопные;
    • 4: парные и групповые ЖЭ;
    • 5: «R на T», то есть ранние. Они считаются опасными в отношении появления фибрилляции желудочков, хотя сейчас это утверждение пересматривается.

    Классы 0 и 1 не опасны. Остальные обычно появляются при хроническом заболевании сердца и могут вызвать тяжелые аритмии.

    Причины развития

    Как при многих аритмиях, причины желудочковой экстрасистолии разнообразны – от безобидных временных состояний до тяжелых болезней.

    Редкие одиночные ЖЭ встречаются у многих людей. Они вызываются эмоциональным стрессом, избыточным курением или употреблением кофеина, а также энергетических напитков. Появляются такие экстрасистолы и при нейро-циркуляторной дистонии.

    Обычно ЖЭ выявляют при заболеваниях сердца, например:

    • ишемическая болезнь, ;
    • инфаркт миокарда;
    • постинфарктная аневризма (мешотчатое выпячивание стенки) левого желудочка;
    • кардиомиопатия – , гипертрофическая;
    • миокардиодистрофия;
    • миокардит – , бактериальный, аллергический;
    • – после перенесенного острого воспаления;
    • пороки сердца;
    • аномалии развития, например, ;
    • перикардит;

    Причины развития экстрасистолии в разных возрастных группах:

    Нарушение ритма «желудочковая экстрасистолия» нередко появляется при токсическом действии на миокард различных веществ:

    • наркотические и психотропные вещества;
    • сердечные гликозиды;
    • антиаритмики 1С класса (этацизин, пропафенон);
    • средства для терапии астмы (сальбутамол, эуфиллин);
    • тиреотоксикоз – повышенное выделение гормонов щитовидной железой.

    У молодых людей бывает идиопатическая желудочковая экстрасистолия, обычно мономорфная, монотопная, без признаков заболеваний сердца. Ее причина непонятна.

    Признаки и симптомы

    Иногда пациенты не ощущают ЖЭ. Однако часто больные жалуются на ощущение перебоев.

    После ЖЭ возникает компенсаторная пауза, когда сердце короткое время не сокращается, при этом появляется ощущение замирания. Последующий нормальный синусовый импульс воспринимается больными как «удар» в груди.

    При частых ЖЭ больные жалуются на неритмичное сердцебиение. Иногда такая аритмия сопровождается внезапной потливостью, слабостью и головокружением, возможен обморок.

    Если эти ощущения возникли впервые или плохо переносятся больным, нужно незамедлительно обратиться к врачу.

    При патологии сердца признаки ЖЭ сочетаются с проявлениями основной болезни – болями за грудиной, одышкой, повышением давления и так далее.

    Диагностика патологии

    При ЖЭ вначале проводится опрос и обследование пациента. Он включает:

    • оценку жалоб (частота аритмии, длительность существования) и история болезни;
    • прослушивание грудной клетки, во время которого можно определить признаки пороков сердца или кардиомиопатий;
    • исследование пульса;
    • измерение давления.

    Назначаются лабораторные исследования:

    • анализы крови, мочи;
    • биохимический анализ с определением уровня калия и холестерина;
    • гормональные исследования для исключения тиреотоксикоза;
    • пробы для исключения ревматизма и аутоиммунных заболеваний.

    Электрокардиография не всегда обнаруживает ЖЭ. Однако у молодых здоровых людей наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия впервые нередко диагностируется именно во время профилактической ЭКГ.

    Признаки ЖЭ на кардиограмме — появление преждевременного широкого желудочкового комплекса неправильной формы без предшествующего зубца Р. После него определяется полная компенсаторная пауза – признак, позволяющий отличить ЖЭ от наджелудочковой. Компенсаторная пауза – расстояние между двумя соседними с экстрасистолой сокращениями, между которыми она расположена. Это расстояние сравнивают с интервалом между крайними из трех последовательных нормальных сокращений.

    Если компенсаторная пауза больше этого интервала, она полная.

    Впервые возникшая или усилившаяся ЖЭ лечится в стационаре. В дальнейшем кардиолог подбирает . Нередко их приходится принимать пожизненно.

    Обычно применяются пропафенон, кордарон, сотагексал в комплексе с низкими дозами бета-блокаторов. Самолечение этими лекарствами недопустимо. При подборе терапии нужно ежемесячно делать ЭКГ до нормализации состояния.

    При ЖЭ нужно больше отдыхать, бывать на свежем воздухе, употреблять молочную и растительную пищу. Нужно исключить употребление алкоголя, кофе и курение. Стоит избегать эмоциональных стрессов.

    При редкой доброкачественной ЖЭ ограничений для физической активности у молодых людей нет. У других пациентов нагрузка определяется основным заболеванием.

    Возможно оперативное лечение ЖЭ – радиочастотная аблация, то есть разрушение патологического очага импульсации с помощью специального оборудования. При точном определении источника аритмии эффективность такого метода лечения очень высока.

    Прогноз для пациента

    Редкие ЖЭ не опасны для жизни и здоровья.

    При злокачественных формах (3 – 5 классы экстрасистолии) без лечения может возникнуть тяжелое осложнение – фибрилляция желудочков, которая способна вызвать остановку сердца. Своевременное и правильное лечение основной сердечной патологии и непосредственно самой аритмии значительно уменьшает такую вероятность.

    Желудочковая экстрасистолия – нарушение ритма, которое проявляется внезапным сокращением сердечной мышцы желудочка. Экстрасистолия имеет разные признаки и принципы лечения. Прогноз в основном определяется тяжестью основной патологии. При частой экстрасистолии назначают антиаритмические препараты или хирургическое вмешательство.

    Полезное видео

    О том, какие симптомы и причины имеет желудочковая экстрасистолия и методах ее лечения, смотрите в этом видео:

    Читайте также

    Если выявлена экстрасистолия, лечение препаратами может потребоваться не сразу. Наджелудочковая или желудочковая экстрасистолии сердца могут быть практически ликвидированы лишь с помощью изменения образа жизни.

  • Под действием определенных заболеваний возникают частые экстрасистолы. Они бывают разных видов - одиночные, очень частые, суправентрикулярные, мономорфные желудочковые. Причины различные, в т.ч. заболевания сосудов и сердца у взрослых и ребенка. Какое назначат лечение?
  • При экстрасистолии, мерцательной аритмии, тахикардии применяют препараты как новые, современные, так и старого поколения. Актуальная классификация антиаритмических препаратов позволяет быстрее сделать выбор из групп, основываясь на показаниях и противопоказаниях




    • В норме частоту сердца задает особый синоатриальный узел, который можно найти в правом предсердии. Он высвобождает заряд электричества, который заставляет сокращаться предсердия. Он через сложную систему особых клеток распространяется по миокарду. Частота сокращений в норме хорошо регулируется особыми нервами и гуморально (катехоламинами, например, адреналином). Так сердце адаптируется к потребностям организма своего хозяина, то есть во время стресса, возбуждения либо физической нагрузки частота сокращений становится намного больше.

    Экстрасистолы - это «вклинивания» дополнительных ударов в нормальный ритм сердца, они - внеочередные и создают сердцу дополнительные сложности. Они возникают, когда передается электрический заряд из области вне синоатриального узла.

    Наджелудочковая экстрасистола возникает в двух случаях. Либо если какая-нибудь область предсердия деполяризуется раньше времени, либо если этот внеочередной импульс посылает атриовентрикулярный узел. У 60% здоровых людей наблюдаются единичные экстрасистолы «родом» из предсердия. Однако они типичны и для некоторых состояний, таких как инфаркт, и для аномалий митрального клапана. Они могут спровоцировать бесконтрольное сокращение - фибрилляцию, а потому нельзя игнорировать эсктрасистолы. Алкоголь вместе с кофеином усугубят проблему.

    Экстрасистолия желудочковая бывает у людей любого возраста. Это вовсе не редкость. Если записывать ЭКГ 24 часа, то у 63% абсолютно кардиологически здоровых выявляются одиночные желудочковые экстрасистолы. Однако в большом количестве они встречаются у людей с аномальной структурой сердца. Часто это бывает после инфаркта.

    У детей экстрасистолия желудочковая встречается примерно так же часто, как и предсердная, обычно достаточно регулярных физических упражнений низкой интенсивности, чтобы она перестала проявляться. Только в случае ненормального строения предсердия она может вызвать фибрилляцию предсердий.

    Что касается сердца, которое имеет правильное строение, нужно сказать, экстрасистолия желудочковая неопасна. Однако если они начинают чаще появляться во время физической нагрузки, это плохой симптом.

    Если же выявлены аномалии структуры, обязательно нужно посетить кардиолога. Иначе ситуация может стать опасной для жизни.

    Факторы риска проявления экстрасистолы включают гипертензию, зрелый возраст, гипертрофию желудочка, инфаркт, кардиомиопатию, дефицит кальция, магния и калия, прием амфетаминов, трициклических антидепрессантов и дигоксина, злоупотребление алкоголем, стресс, прием кофеина и инфекции.

    Обычно пациенты жалуются на сильное сердцебиение. Экстрасистолия желудочковая проявляется внеочередными сокращениями после нормального удара и сопровождается чувством «остановки» сердца. Это странное ощущение, для человека непривычное, поэтому оно и отмечается как симптом. Некоторые люди при этом очень сильно тревожатся.

    Обычно в покое состояние ухудшается, а при нагрузке - проходит само. Однако если при нагрузке они становятся сильнее, то это нехороший симптом.

    Также симптомами являются обмороки, слабость и хронический кашель, который нельзя объяснить другими причинами.

    Тем, у кого подозревают аномалии структуры сердца, назначается эхокардиография и УЗИ. Проверяется состав крови и количество тиреоидных гормонов, а также достаточность в крови электролитов (кальция, магния, калия). Часто проводятся пробы в виде вынужденной физической активности: проверяется частота экстрасистол при нагрузке и в покое.

    В большинстве случаев экстрасистолы - не повод для тревоги, однако если вы их у себя подозреваете - сходите к доктору, которому доверяете. Постоянная тревога убивает больше людей, чем экстрасистолы.

    Газета «Новости медицины и фармации» 22 (302) 2009

    Вернуться к номеру

    Экстрасистолия: клиническое значение, диагностика и лечение

    Авторы: В.А. Бобров, И.В. Давыдова, Кафедра кардиологии и функциональной диагностики НМАПО им. П.Л. Шупика, г. Киев

    Версия для печати

    Резюме / Abstract

    Экстрасистолия, несомненно, является самой распространенной формой нарушения ритма сердца. Экстрасистола - это преждевременное сокращение, непосредственно связанное с предшествующим сокращением основного ритма. Существует еще один вариант преждевременных сокращений - парасистолия. Преждевременные парасистолические комплексы не связаны с предшествующими сокращениями и не зависят от основного ритма. Клиническое значение, прогноз и лечебные мероприятия при экстра- и парасистолии одинаковы, поэтому при дальнейшем обсуждении проблемы мы будем применять термин «экстрасистолия» для обозначения любых преждевременных сокращений, независимо от их механизма.

    На основе данных многочисленных исследований с использованием длительной мониторной регистрации ЭКГ установлено, что экстрасистолы возникают у всех людей — как у больных, так и у здоровых. При этом у здоровых лиц в большинстве случаев регистрируются редкие одиночные экстрасистолы, реже выявляются полиморфные желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) и еще реже — групповые желудочковые экстрасистолы. Иногда у лиц без признаков какого-либо заболевания сердечно-сосудистой системы отмечается очень большое количество экстрасистол, частые групповые экстрасистолы или даже эпизоды желудочковой тахикардии (ЖТ). В этих случаях используют термин «идиопатическое нарушение ритма сердца» (или «первичная электрическая болезнь сердца»).

    Обычно экстрасистолы ощущаются пациентом как сильный сердечный толчок с провалом или замиранием после него. Некоторые экстрасистолы могут возникать незаметно для больного. При прощупывании пульса у таких пациентов может определяться выпадение пульсовой волны.

    Экстрасистолию могут вызывать любые структурные заболевания сердца. Особенно часто ее выявляют у больных с острым инфарктом миокарда и ишемической болезнью сердца. Кроме того, экстрасистолия может возникать также и при других повреждениях миокарда, в том числе субклинических .

    Наиболее частые причины и факторы, ассоциированные с экстрасистолией:

    1. Болезни миокарда, эндокарда и коронарных сосудов сердца.

    2. Электролитный дисбаланс, нарушение кислотно-основного равновесия.

    3. Гипоксия.

    4. Травматические влияния.

    5. Нарушение вегетативной регуляции.

    6. Патологические рефлексы, обусловленные заболеванием органов пищеварения; дистрофические изменения в шейном и грудном отделах позвоночника; болезни бронхов и легких, особенно сопровождающиеся изнурительным кашлем; аденома простаты.

    7. Диагностические процедуры.

    8. Разнообразные аллергические реакции.

    9. Фармакодинамическое и токсическое действие медикаментов.

    Классификация экстрасистол

    1) по локализации — предсердные, из атриовентрикулярного (АВ) соединения, желудочковые;

    2) по времени появления в диастоле — ранние, средние, поздние;

    3) по частоте — редкие (менее 30 в час) и частые (более 30 в час);

    4) по плотности — одиночные и парные;

    5) по периодичности — спорадические и аллоритмированные (бигеминия, тригеминия и т.д.);

    6) по проведению экстрасистол — полиморфные.

    В Украине при интерпретации данных холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ) у больных с желудочковыми нарушениями ритма традиционно используют классификацию B. Lown и M. Wolf (1971):

    — Редкие одиночные мономорфные экстрасистолы — менее 30 в час.

    — Частые экстрасистолы — более 30 в час.

    — Полиморфные экстрасистолы.

    — Повторные формы экстрасистол: 4А — парные, 4Б — групповые (включая эпизоды желудочковой тахикардии).

    — Ранние желудочковые экстрасистолы (типа «R на Т»).

    Предполагалось, что высокие градации экстрасистол (классы 3-5) являются наиболее опасными. Однако в дальнейших исследованиях было установлено, что клиническое и прогностическое значение экстрасистолии (и парасистолии) практически целиком определяется характером основного заболевания, степенью органического поражения сердца и функциональным состоянием миокарда . У лиц без признаков органического поражения сердца наличие экстрасистолии (независимо от частоты и характера) не влияет на прогноз и не представляет опасности для жизни. У больных с выраженным органическим поражением миокарда, особенно при наличии пос-тинфарктного кардиосклероза или признаков сердечной недостаточности (СН), выявление частой групповой желудочковой экстрасистолии может быть дополнительным прогностически неблагоприятным признаком. Но даже в этих случаях экстрасистолы не имеют самостоятельного прогностического значения, а являются отражением поражения миокарда и дисфункции левого желудочка. Указанная классификация была создана для систематизации желудочковых нарушений ритма сердца у больных с острым инфарктом миокарда (ИМ), но она не соответствует потребностям стратификации риска и выбора тактики дифференцированного лечения у послеинфарктных больных. Более детально варианты желудочковых нарушений ритма сердца отображены в классификации R. Myerburg (1984), которую удобно применять при интерпретации результатов ХМ ЭКГ.

    При проведении суточного мониторирования ЭКГ статистической нормой экстрасистол считается примерно до 200 наджелудочковых экстрасистол и до 200 желудочковых экстрасистол в сутки. Экстрасистолы могут быть одиночными или парными. Три и более экстрасистолы подряд принято называть тахикардией («пробежки» тахикардии, «короткие эпизоды неустойчивой тахикардии»). Неустойчивой тахикардией называют эпизоды тахикардии продолжительностью менее 30 с. Иногда для обозначения 3-5 экстрасистол подряд используют определение «групповые», или «залповые», экстрасистолы. Очень частые экстрасистолы, особенно парные и рецидивирующие «пробежки» неустойчивой тахикардии, могут достигать степени непрерывно рецидивирующей тахикардии, при которой от 50 до 90 % сокращений в течение суток составляют эктопические комплексы, а синусовые сокращения регистрируются в виде единичных комплексов или коротких кратковременных эпизодов синусового ритма .

    С практической точки зрения очень интересна «прогностическая» классификация желудочковых аритмий, предложенная в 1983 г. J. Bigger:

    — Безопасные аритмии — любые экстрасистолы и эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии, не вызывающие нарушений гемодинамики, у лиц без признаков органического поражения сердца.

    — Потенциально опасные аритмии — желудочковые аритмии, не вызывающие нарушений гемодинамики, у лиц с органическим поражением сердца.

    — Опасные для жизни аритмии («злокачественные» аритмии) — эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии, желудочковые аритмии, сопровождающиеся нарушениями гемодинамики, или фибрилляция желудочков (ФЖ). У больных с опасными для жизни желудочковыми аритмиями, как правило, имеется выраженное органическое поражение сердца (или «электрическая болезнь сердца», например синдром удлиненного интервала Q-T, синдром Бругада).

    Однако, как было отмечено, независимого прогностического значения желудочковая экстрасистолия не имеет. Сами по себе экстрасистолы в большинстве случаев безопасны. Экстрасистолию даже называют «косметической» аритмией, подчеркивая этим ее безопасность. Даже «пробежки» неустойчивой желудочковой тахикардии тоже относят к «косметическим» аритмиям и называют «энтузиастическими выскальзывающими ритмами» .

    Выявление экстрасистолии (как и любого другого варианта нарушений ритма) является поводом для обследования, направленного прежде всего на выявление возможной причины аритмии, заболевания сердца или экстракардиальной патологии и определения функционального состояния миокарда.

    Всегда ли надо лечить экстрасистолическую аритмию?

    Бессимптомные или малосимптомные экстрасистолы, если после обследования пациента не выявлено заболеваний сердца, не требуют проведения специального лечения. Необходимо объяснить больному, что так называемая доброкачественная малосимптомная экстрасистолия безопасна, а прием антиаритмических препаратов может сопровождаться неприятными побочными эффектами или даже вызвать опасные осложнения. Прежде всего необходимо устранить все потенциально аритмогенные факторы: алкоголь, курение, крепкий чай, кофе, прием симпатомиметических препаратов, психоэмоциональное напряжение. Следует немедленно приступить к соблюдению всех правил здорового образа жизни. Таким больным показано диспансерное наблюдение с проведением эхокардиографии примерно 2 раза в год для выявления возможных структурных изменений и ухудшения функционального состояния левого желудочка. Так, в одном из исследований при длительном наблюдении за 540 больными с идиопатической частой экстрасистолией (более 350 экстрасистол в час и более 5000 в сутки) выявили у 20 % больных увеличение полостей сердца (аритмогенная кардиомиопатия). Причем более часто увеличение полостей сердца отмечалось при наличии предсердной экстрасистолии.

    Если при обследовании выясняется, что экстрасистолы связаны с каким-либо другим заболеванием (заболевания желудочно-кишечного тракта, эндокринные заболевания, воспалительные заболевания сердечной мышцы), проводится лечение основного заболевания.

    Экстрасистолия, вызванная нарушениями нервной системы, психоэмоциональными перегрузками, лечится назначением успокоительных сборов (земляничник, мелисса, пустырник, настойка пиона) или седативными препаратами (реланиум, рудотель). Если экстрасистолы возникают на фоне лечения сердечными гликозидами, сердечные гликозиды отменяют. Если при ХМ ЭКГ количество экстрасистол превышает 200 и у пациента имеются жалобы или присутствует заболевание сердца, назначается лечение.

    Показания для лечения экстрасистолии:

    1) очень частые, как правило, групповые экстрасистолы, вызывающие нарушения гемодинамики;

    2) выраженная субъективная непереносимость ощущения перебоев в работе сердца;

    3) выявление при повторном эхокардиографическом исследовании ухудшения показателей функционального состояния миокарда и структурных изменений (снижение фракции выброса, дилатация левого желудочка).

    Общие принципы лечения аритмий:

    — В большинстве случаев аритмия является следствием основного заболевания (вторична), поэтому лечение основного заболевания может способствовать лечению нарушения ритма. Например, тиреотоксикоз при фибрилляции предсердий или ишемическая болезнь сердца при желудочковой экстрасистолии.

    — Большинство аритмий сопровождается психосоматическими расстройствами, которые требуют проведения психокоррекции. При недостаточности немедикаментозных мероприятий наиболее эффективны алпразолам и современные антидепрессанты.

    — Определенного успеха в лечении аритмий позволяет добиться метаболическая терапия . Однако препараты первого поколения (рибоксин, инозие, оротат калия) крайне низкоэффективны. Более предпочтительны современные препараты (неотон, эспалипон, триметазидин, магнерот, солкосерил, актовегин).

    Медикаментозное лечение экстрасистолии

    Показанием для назначения антиаритмических препаратов (ААП) при экстрасистолической аритмии являются следующие клинические ситуации:

    1) прогрессирующее течение заболевания сердца со значительным увеличением количества экстрасистол;

    2) частые, политопные, парные, групповые и ранние («R на T») желудочковые экстрасистолы, угрожаемые в дальнейшем возникновением пароксизмальной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков; 3) аллоритмия (би-, три-, квадригеминия), короткие «пробежки» предсердной тахикардии, которые сопровождаются признаками сердечной недостаточности; 4) экстрасистолическая аритмия на фоне заболеваний, которые сопровождаются увеличением риска опасных для жизни аритмий (пролапс митрального клапана, синдром удлиненного интервала Q-T и др.); 5) возникновение или увеличение частоты экстрасистол во время приступов стенокардии или острого ИМ; 6) сохранение ЖЭ после окончания приступа ЖТ и ФЖ; 7) экстрасистолы на фоне аномальных путей проведения (синдромы WPW и CLC).

    Обычно лечение начинают при количестве экстрасистол от 700 в сутки. Назначение лекарственных препаратов происходит с обязательным учетом видов экстрасистол и частоты сердечных сокращений. Подбор антиаритмических препаратов производится индивидуально и только врачом. После назначения препарата проводится контроль лечения при помощи холтеровского мониторирования. Лучшие результаты достигаются при проведении холтеровского мониторирования один раз в месяц, но на практике это малодостижимо. Если эффект препарата хороший, экстрасистолы исчезают или значительно урежаются и такой эффект сохраняется до двух месяцев, возможна отмена препарата. Но при этом длительно постепенно снижают дозу лекарства, так как резкая отмена лечения приводит к повторному возникновению экстрасистол .

    Лечение экстрасистолии в отдельных клинических ситуациях

    Лечение экстрасистолии проводят методом проб и ошибок, последовательно (по 3-4 дня) оценивая эффект приема антиаритмических препаратов в средних суточных дозах (с учетом противопоказаний), выбирая наиболее подходящий для данного больного. Для оценки антиаритмического эффекта амиодарона может потребоваться несколько недель или даже месяцев (применение более высоких доз амиодарона, например по 1200 мг/сут, может сократить этот период до нескольких дней).

    Антиаритмические препараты (ААП) не излечивают от аритмии, а только устраняют ее на период приема препаратов. При этом побочные реакции и осложнения, связанные с приемом практически всех препаратов, могут быть гораздо более неприятными и опасными, чем экстрасистолия. Таким образом, само по себе наличие экстрасистолии (независимо от частоты и градации) не является показанием для назначения ААП .

    В любом случае лечение экстрасистолии с помощью антиаритмических препаратов не улучшает прогноз. В нескольких крупных контролируемых клинических исследованиях было выявлено заметное повышение общей смертности и частоты внезапной смерти (в 2-3 раза и более) у больных с органическим поражением сердца на фоне приема ААП класса I, несмотря на эффективное устранение экстрасистол и эпизодов желудочковой тахикардии . Наиболее известным исследованием, в котором впервые было выявлено несоответствие клинической эффективности препаратов и их влияния на прогноз, является исследование CAST. В исследовании CAST (Исследование подавления аритмий сердца) у больных, перенесших инфаркт миокарда, на фоне эффективного устранения желудочковой экстрасистолии препаратами класса IС (флекаинид, энкаинид и морацизин) выявлено достоверное увеличение общей смертности в 2,5 раза и частоты внезапной смерти в 3,6 раза по сравнению с больными, принимавшими плацебо. Результаты исследования заставили пересмотреть тактику лечения не только пациентов с нарушениями ритма, но и кардиологических больных вообще. Исследование CAST является одним из основных в становлении медицины, основанной на доказательствах. Только на фоне приема β-адреноблокаторов и амиодарона отмечено снижение смертности больных с постинфарктным кардиосклерозом, сердечной недостаточностью или реанимированных пациентов. Однако положительное влияние амиодарона и особенно β-адреноблокаторов не зависело от антиаритмического действия этих препаратов.

    Чаще всего наджелудочковая экстрасистолия специализированного лечения не требует. Основные показания для проведения антиаритмической терапии — гемодинамическая значимость и субъективная непереносимость. Во втором случае следует вспомнить о транквилизаторах и антидепрессантах. Аритмия на фоне их приема не исчезнет, но существенно изменится отношение к ней больного.

    Для лечения симптомной, в том числе групповой, наджелудочковой экстрасистолии у больных со структурным поражением сердца без признаков СН лечение начинают с антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем) или β-адреноблокаторов (пропранолол, метопролол, бисопролол, бетаксолол). При отсутствии эффекта от указанных препаратов назначают препараты I класса или комбинацию ААП с разным механизмом действия. Наиболее апробированы следующие комбинации ААП: дизопирамид + β-адреноблокатор; пропафенон + β-адреноблокатор; препарат IА или IB класса + верапамил. Амиодарон рассматривается как препарат резерва в ситуациях, когда его назначение оправданно с учетом групповой экстрасистолии и связанных с ней тяжелых клинических симптомов. В острый период ИМ специальное лечение наджелудочковой экстрасистолии, как правило, не показано .

    Потенциально «злокачественные» желудочковые аритмии возникают на фоне структурного заболевания сердца, например ИБС, или после перенесенного ИМ . С учетом этого больные прежде всего требуют адекватного лечения основного заболевания. С этой целью корригируют стандартные факторы риска (АГ, курение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет), назначают препараты, эффективность которых доказана у больных с ИБС (аспирин, β-адреноблокаторы, статины) и при СН (ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона).

    Подбор лекарственной терапии осуществляется индивидуально. Если у больного имеется ИБС, препараты класса І (кроме пропафенона) лучше не использовать. При наличии показаний для назначения ААП у больных с органическим поражением сердца используют β-адреноблокаторы, амиодарон и соталол . Эффективность амиодарона в подавлении желудочковых экстрасистол составляет 90-95 %, соталола — 75 %, препаратов класса IC — от 75 до 80 %.

    У больных без признаков органического поражения сердца кроме этих препаратов применяют ААП класса I: этацизин, аллапинин, пропафенон, кинидин дурулес. Этацизин назначают по 50 мг 3 раза в день, аллапинин — по 25 мг 3 раза в день, пропафенон — по 150 мг 3 раза в день, кинидин дурулес — по 200 мг 2-3 раза в день.

    Некоторые противоречия существуют в отношении применения амиодарона. С одной стороны, некоторые кардиологи назначают амиодарон в последнюю очередь — только при отсутствии эффекта от других препаратов (считая, что амиодарон довольно часто вызывает побочные явления и требует длительного «периода насыщения»). С другой стороны, возможно, более рационально начинать подбор терапии именно с амиодарона как наиболее эффективного и удобного для приема препарата. Амиодарон в малых поддерживающих дозах (100-200 мг в день) редко вызывает серьезные побочные явления или осложнения и является скорее даже более безопасным и лучше переносимым, чем большинство других антиаритмических препаратов. В любом случае при наличии органического поражения сердца выбор небольшой: β-адреноблокаторы, амиодарон или соталол . При отсутствии эффекта от приема амиодарона (после «периода насыщения» — как минимум по 600-1000 мг/сут в течение 10 дней) можно продолжить его прием в поддерживающей дозе — 0,2 г/сут и, при необходимости, оценить эффект последовательного добавления препаратов класса IС (этацизин, пропафенон, аллапинин) в половинных дозах.

    У больных с экстрасистолией на фоне брадикардии подбор лечения начинают с назначения препаратов, ускоряющих ЧСС: можно попробовать прием пиндолола (вискен), эуфиллина (теопек) или препаратов класса I (этацизин, аллапинин, кинидин дурулес). Назначение холинолитических препаратов типа белладонны или симпатомиметиков менее эффективно и сопровождается многочисленными побочными явлениями .

    В случае неэффективности монотерапии оценивают эффект комбинаций различных ААП в уменьшенных дозах. Особенно популярны комбинации ААП с β-адреноблокаторами или амиодароном. Есть данные, что одновременное назначение β-адреноблокаторов (и амиодарона) нейтрализует повышенный риск от приема любых антиаритмических средств . В исследовании CAST у больных, перенесших инфаркт миокарда, которые наряду с препаратами класса IC принимали β-адреноблокаторы, не было отмечено увеличения смертности. Более того, было выявлено снижение частоты аритмической смерти на 33 %! На фоне приема такой комбинации наблюдалось еще большее снижение смертности, чем от каждого препарата в отдельности.

    Если ЧСС превышает 70-80 уд/мин в покое и интервал P-Q в пределах 0,2 с, то проблемы с одновременным назначением амиодарона и β-адреноблокаторов нет. В случае брадикардии или АВ-блокады I-II степени для назначения амиодарона, β-адреноблокаторов и их комбинации необходима имплантация кардиостимулятора, функционирующего в режиме DDD (DDDR). Есть сообщения о повышении эффективности антиаритмической терапии при сочетании ААП с ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина, статинами и препаратами омега-3 ненасыщенных жирных кислот .

    У больных с сердечной недостаточностью заметное уменьшение количества экстрасистол может отмечаться на фоне приема ингибиторов АПФ и антагонистов альдостерона .

    Следует отметить, что проведение суточного мониторирования ЭКГ для оценки эффективности антиаритмической терапии утратило свое значение, так как степень подавления экстрасистол не влияет на прогноз. В исследовании CAST выраженное увеличение смертности отмечено на фоне достижения всех критериев полного антиаритмического эффекта: уменьшения общего количества экстрасистол более чем на 50 %, парных экстрасистол — не менее чем на 90 % и полного устранения эпизодов желудочковой тахикардии. Основным критерием эффективности лечения является улучшение самочувствия. Это обычно совпадает с уменьшением количества экстрасистол, а определение степени подавления экстрасистолии не имеет значения.

    В целом последовательность подбора ААП у больных с органическим заболеванием сердца при лечении рецидивирующих аритмий, включая экстрасистолию, можно представить в следующем виде:

    — β-адреноблокатор, амиодарон или соталол;

    — амиодарон + β-адреноблокатор.

    Комбинации препаратов:

    — β-адреноблокатор + препарат класса I;

    — амиодарон + препарат класса IС;

    — соталол + препарат класса IС;

    — амиодарон + β-адреноблокатор + препарат класса IС.

    У больных без признаков органического поражения сердца можно использовать любые препараты в любой последовательности или использовать схему, предложенную для больных с органическим заболеванием сердца.

    Список литературы / References

    1. Бокерия Л.А, Голухова Е.З. Адамян М.Г. и др. Клинико-функциональные особенности желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. — 1998. — 10. — 17-24.

    2. Голицын С.П. Грани пользы и риска в лечении желудочковых нарушений ритма сердца // Сердце. — 2002. — 2(2). — 57-64.

    3. Денисюк В.И. Дзяк Г.И. Мороз В.М. Лечение аритмий: пути повышения эффективности и безопасности антиаритмических препаратов. — Винница: ГП ГКФ, 2005. — 640 с.

    4. Дiагностика та лiкування екс-трасистолiї та парасистолiї: Метод. реком. / Бобров В.О. Фуркало М.К. Куць В.О. та iн. — К. Укрмедпатентiнформ, 1999. — 20 с.

    5. Дощицын В.Л. Лечение больных с желудочковыми аритмиями // Рус. мед. журн. — 2001. — Т. 9, № 18(137). — С. 736-739.

    6. Жарiнов О.Й. Куць В.О. Дiагности-ка та ведення хворих з екстрасистолiєю // Український кардiологiчний журнал. — 2007. — 4. — С. 96-110.

    7. Желудочковые нарушения ритма при остром инфаркте миокарда: Метод. реком. / Дядык А.И. Багрий А.Э. Смирнова Л.Г. и др. — К. Четверта хвиля, 2001. — 40 с.

    8. Клiнiчна класифiкацiя порушень ритму i провiдностi серця // Укр. кардiол. журн. — 2000. — № 1-2. — С. 129-132.

    9. Кушаковский М.С. Журавлева Н.Б. Аритмии и блокады сердца. Атлас ЭКГ. — Л. Медицина, 1981. — 340 с.

    10. Пархоменко А.Н. Ведение больных после внезапной остановки крово-обращения: существуют ли сегодня новые методические подходы? // Укр. мед. часопис. — 2001. — № 1. — С. 50-53.

    11. Стратифiкацiя ризику i профi-лактика раптової серцевої смертi: Метод.реком. // Бобров В.О. Жарiнов О.Й. Сичов О.С. та iн. — К. Укрмедпатентiнформ, 2002. — 39 с.

    12. Сычев О.С. Безюк Н.Н. Основные принципы ведения пациентов с желудочковыми аритмиями // Здоров’я України. — 2009. — 10. — С. 33-35.

    13. Фомина И.Г. Нарушения сердечного ритма. — М. Издательский дом «Русский врач», 2003. — 192 с.

    14. The CASCADE Investigators. Randomised antiarrhythmic drug therapy in survivors of cardiac arrest // Am. J. Cardiol. — 1993. — 72. — 280-287.

    15. Elhendy A. Candrasekaran K. Gersh B.J. et al. Functional and prognostic significance of exercise-induced ventricular arrhytmias in patients with suspected coronary disease // Am. J. Cardiol. — 2002. — 90(2). — 95-100.

    16. Fejka M. Corpus R.A. Arends J. et al. Exercise-induced nonsustained ventricular tachycardia: a significant marker of coronary artery disease? // J. Interv. Cardiol. — 2002. — 15(3). — 231-5.

    17. Fralkis J.P. Pothier C.E. Blackstone E.N. Lauer M.S. Frequent ventricular ectopy after exercise as a predictor of death // The New England J. of Medicine. — 2003. — 348. — 9. — 781-790.

    18. Iseri L.T. Role of Magnesium in cardiac tachyarrhythmias // Am. J. Сardiol. — 1990. — 65. — 47K.

    19. Lazzara R. Antiarrhythmic drugs and torsade de pointers // Eur. Heart J. — 1993. — 14, Suppl H. — 88-92.

    20. Lee L. Horowitzh J. Frenneauxa M. Metabolic manipulation in ischaemic heart disease, a novel approach to treatment // Eur. Heart J. — 2004. — 25. — 634-641.

    21. Pauly D.F. Pepine C.J. Ishemic Heart Disease: Metabolic Approaches to Management // Clin. Cardiol. — 2004. — 27. — 439-441.

    22. Windhagen-Mahnert B. Kadish A.H. Application of noninvasive and invasive tests for risk assessment in patients with ventricular arrhythmias // Cardiol. Clin. — 2000. — 18(2). — 243-63.

    Желудочковая экстрасистолия

    Желудочковая экстрасистолия — это преждевременное возбуждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы желудочков. Источником желудочковой экстрасистолии в большинстве случаев являются разветвления пучка Гиса и волокна Пуркинье.

    Желудочковая экстрасистолия является наиболее распространенным нарушением сердечного ритма. Ее частота зависит от метода диагностики и контингента обследуемых. При регистрации ЭКГ в 12 отведениях в покое желудочковые экстрасистолы определяются примерно у 5 % здоровых лиц молодого возраста, тогда как при холтеровском мониторировании ЭКГ в течение 24 ч их частота составляет 50 %. Хотя большинство из них представлено единичными экстрасистолами, могут выявляться и сложные формы. Распространенность желудочковых экстрасистол значительно возрастает при наличии органических заболеваний сердца, особенно сопровождающихся поражением миокарда желудочков, коррелируя с выраженностью его дисфункции. Независимо от наличия или отсутствия патологии сердечно-сосудистой системы частота этого нарушения ритма увеличивается с возрастом. Отмечена также связь возникновения желудочковых экстрасистол со временем суток. Так, в утренние часы они наблюдаются чаще, а ночью, во время сна, — реже. Результаты многократного проведения холтеровского мониторирования ЭКГ показали значительную вариабельность количества желудочковых экстрасистол за 1 ч и за 1 сут, что значительно затрудняет оценку их прогностического значения и эффективности лечения.

    Причины желудочковых экстрасистол. Желудочковая экстрасистолия возникает как при отсутствии органических заболеваний сердца, так и при их наличии. В первом случае она часто (но не обязательно!) связана со стрессом, курением, употреблением кофе и спиртных напитков, вызывающими повышение активности симпатико-адреналовой системы. Однако у значительной части здоровых лиц экстрасистолы возникают без видимой причины.

    Хотя желудочковая экстрасистолия может развиваться при любом органическом заболевании сердца, ее самой частой причиной является ИБС. При холтеровском мониторировании ЭКГ в течение 24 ч она выявляется у 90 % таких больных. Возникновению желудочковых экстрасистол подвержены больные как с острыми коронарными синдромами, так и с хронической ИБС, особенно перенесшие инфаркт миокарда. К острым сердечно-сосудистым заболеваниям, которые являются наиболее распространенными причинами желудочковой экстрасистолии, следует отнести также миокардит и перикардит, а к хроническим — различные формы кардиомиопатий и гипертензивное сердце, при которых ее возникновению способствует развитие гипертрофии миокарда желудочков и застойная сердечная недостаточность. Несмотря на отсутствие последних, желудочковые экстрасистолы часто встречаются при пролапсе митрального клапана. К их возможным причинам относятся также такие ятрогенные факторы, как передозировка сердечных гликозидов, применение ß-адреностимуляторов и, в ряде случаев, мембраностабилизирующих антиаритмических препаратов, особенно при наличии органических заболеваний сердца.

    Симптомы. Жалобы отсутствуют или состоят в ощущении «замирания» или «толчка», связанного с усиленным постэкстрасистолическим сокращением. При этом наличие субъективных ощущений и их выраженность не зависят от частоты и причины экстрасистол. При частых экстрасистолах у больных с тяжелыми заболеваниями сердца изредка отмечаются слабость, головокружение, ангинозная боль и нехватка воздуха.

    При объективном исследовании время от времени определяется выраженная пресистолическая пульсация шейных вен, возникающая, когда очередная систола правого предсердия происходит при закрытом трехстворчатом клапане вследствие преждевременного сокращения желудочков. Эта пульсация носит название венозных волн Корригана.

    Артериальный пульс аритмичен, с относительно длинной паузой после внеочередной пульсовой волны (так называемая полная компенсаторная пауза, см. ниже). При частых и групповых экстрасистолах может создаваться впечатление о наличии мерцательной аритмии. У части больных определяется дефицит пульса.

    При аускультации сердца звучность I тона может меняться вследствие асинхронного сокращения желудочков и предсердий и колебаний продолжительности интервала Р-Q. Внеочередные сокращения могут сопровождаться также расщеплением II тона.

    Основными электрокардиографическими признаками желудочковой экстрасистолы являются:

    преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS’;

    значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS’;

    расположение сегмента RS- Т и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS’;

    отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;

    наличие в большинстве случаев после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы.

    Течение и прогноз желудочковой экстрасистолии зависят от ее формы, наличия или отсутствия органических заболеваний сердца и выраженности дисфункции миокарда желудочков. Доказано, что у лиц без структурной патологии сердечно-сосудистой системы желудочковые экстрасистолы, даже частые и сложные, не оказывают существенного влияния на прогноз. В то же время при наличии органического поражения сердца желудочковые экстрасистолы могут существенно повышать риск внезапной сердечной смерти и общую летальность, инициируя стойкую желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.

    Лечение и вторичная профилактика при желудочковой экстрасистолии преследуют 2 цели — устранить связанные с ней симптомы и улучшить прогноз. При этом учитывают класс экстрасистолии, наличие органического заболевания сердца и его характер и выраженность дисфункции миокарда, определяющие степень риска потенциально фатальных желудочковых аритмий и внезапной смерти.

    У лиц без клинических признаков органической кардиальной патологии бессимптомная желудочковая экстрасистолия, даже высоких градаций по В. Lown, не требует специального лечения. Пациентам необходимо объяснить, что аритмия носит доброкачественный характер, рекомендовать диету, обогащенную солями калия, и исключение таких провоцирующих факторов, как курение, употребление крепкого кофе и алкоголя, а при гиподинамии — повышение физической активности. С этих немедикаментозных мероприятий начинают лечение и в симптоматичных случаях, переходя к медикаментозной терапии только при их неэффективности.

    Препаратами I ряда при лечении таких больных являются седативные средства (фитопрепараты или малые дозы транквилизаторов, например диазепам по 2,5-5 мг 3 раза в сутки) и ß-адреноблокаторы. У большинства больных они дают хороший симптоматический эффект, причем не только за счет уменьшения количества экстрасистол, но и, независимо от него, в результате седативного действия и уменьшения силы постэкстрасистолических сокращений. Лечение ß-адреноблокаторами начинают с малых доз, например по 10-20 мг пропранолола (обзидана, анаприлина) 3 раза в сутки, которые при необходимости повышают под контролем ЧСС. У некоторых больных, однако, замедление частоты синусового ритма сопровождается увеличением количества экстрасистол. При исходной брадикардии, связанной с повышенным тонусом парасимпатической части вегетативной нервной системы, свойственным лицам молодого возраста, купированию экстрасистолии может способствовать увеличение автоматизма синусового узла с помощью таких средств, оказывающих холинолитическое действие, как препараты красавки (таблетки беллатаминала, беллаида и др.) и итропиум.

    В относительно редких случаях неэффективности седативной терапии и коррекции тонуса вегетативной нервной системы, при выраженном нарушении самочувствия больных приходится прибегать к таблетированным антиаритмическим препаратам IA (ретардная форма хинидина, новокаинамид, дизопирамид), IB (мексилетин) или 1С (флекаинид, пропафенон) классов. В связи со значительно большей частотой побочных эффектов по сравнению с ß-адреноблокаторами и благоприятным прогнозом у таких больных назначения им мембраностабилизирующих средств следует по возможности избегать.

    ß-Адреноблокаторы и седативные средства являются препаратами выбора и при лечении симптоматической желудочковой экстрасистолии у больных пролапсом митрального клапана. Как и в случаях отсутствия органических заболеваний сердца, применение антиаритмических препаратов I класса оправдано только при выраженном нарушении самочувствия.

    – разновидность нарушения ритма сердца, характеризующаяся внеочередными, преждевременными сокращениями желудочков. Желудочковая экстрасистолия проявляется ощущениями перебоев в работе сердца, слабостью, головокружением, ангинозными болями, нехваткой воздуха. Диагноз желудочковой экстрасистолии устанавливается на основании данных аускультации сердца, ЭКГ, холтеровского мониторирования. В лечении желудочковой экстрасистолии используются седативные средства, ß-адреноблокаторы, антиаритмические препараты.

    Идиопатическая (функциональная) желудочковая экстрасистолия может быть связана с курением, стрессом, употреблением кофеинсодержащих напитков и алкоголя, приводящих к повышению активности симпатико-адреналовой системы. Желудочковая экстрасистолия встречается у лиц, страдающих шейным остеохондрозом , нейроциркуляторной дистонией , ваготонией. При повышенной активности парасимпатической нервной системы желудочковая экстрасистолия может наблюдаться в покое и исчезать при физической нагрузке. Довольно часто единичные желудочковые экстрасистолы возникают у здоровых лиц без видимых причин.

    К возможным причинам желудочковой экстрасистолии относятся ятрогенные факторы: передозировка сердечных гликозидов, прием ß-адреностимуляторов, антиаритмических препаратов, антидепрессантов, диуретиков и др.

    Классификация желудочковых экстрасистолий

    Объективное обследование позволяет выявить выраженную пресистолическую пульсацию шейных вен, возникающую при преждевременном сокращении желудочков (венозные волны Корригана). Определяется аритмичный артериальный пульс с длинной компенсаторной паузой после внеочередной пульсовой волны. Аускультативными особенностями желудочковой экстрасистолии служат изменение звучности I тона, расщепление II тона. Окончательная диагностика желудочковой экстрасистолии может быть проведена только с помощью инструментальных исследований.

    Диагностика желудочковой экстрасистолии

    Основными методами выявления желудочковой экстрасистолии служат ЭКГ и холтеровское ЭКГ-мониторирование. На электрокардиограмме регистрируется внеочередное преждевременное появление измененного желудочкового комплекса QRS, деформация и расширение экстрасистолического комплекса (более 0,12 сек.); отсутствие зубца P перед экстрасистолой; полная компенсаторная пауза после желудочковой экстрасистолы и др.

    Лечение желудочковой экстрасистолии

    Лицам с бессимптомной желудочковой экстрасистолией без признаков органической патологии сердца специальное лечение не показано. Пациентам рекомендуется соблюдение диеты, обогащенной солями калия, исключение провоцирующих факторов (курения, употребления алкоголя и крепкого кофе), повышение физической активности при гиподинамии.

    В остальных случаях целью терапии служит устранение симптомов, связанных с желудочковой экстрасистолией, и профилактика угрожающих жизни аритмий. Лечение начинают с назначения седативных препаратов (фитопрепаратов или малых доз транквилизаторов) и ß-адреноблокаторов (анаприлин, обзидан). В большинстве случаев этими мерами удается достичь хорошего симптоматического эффекта, выражающегося в уменьшении числа желудочковых экстрасистол и силы постэкстрасистолических сокращений. При имеющейся брадикардии купирование желудочковой экстрасистолии может быть достигнуто назначением препаратов холинолитического действия (алколоиды белладонны+фенобарбитал, эрготоксин+экстракт белладонны и др.).

    При выраженных нарушениях самочувствия и в случаях неэффективности терапии ß-адреноблокаторами и седативными средствами, возможно использование антиаритмических препаратов (прокаинамид мексилетин, флекаинид, амиодарон, соталол). Подбор антиаритмических препаратов производится кардиологом под контролем ЭКГ и холтеровского мониторирования.

    При частой желудочковой экстрасистолии с установленным аритмогенным очагом и отсутствием эффекта от антиаритмической терапии, показана радиочастотная катетерная аблация .

    Прогноз желудочковой экстрасистолии

    Течение желудочковой экстрасистолии зависит от ее формы, наличия органической патологии сердца и нарушений гемодинамики. Функциональные желудочковые экстрасистолии не представляют угрозы для жизни. Между тем, желудочковая экстрасистолия, развивающаяся на фоне органического поражения сердца, существенно повышает риск внезапной сердечной смерти в связи с развитием желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков.