Кот задыхается хилоторакс где можно сделать операцию. Хилоторакс у кошек. Чем может помочь ветеринар

Одной из проблем в ветеринарии у кошек и собак являются заболевания грудной полости, при которых происходит накопление свободной жидкости, результатом чего является дыхательная недостаточность и нарушение гемодинамики.

Одним из таких заболеваний является хилоторакс – патологическое скопление лимфы в грудной полости.

Хилоторакс имеет клинические, рентгенологические и патоморфологические особенности проявления патологии сходные с другими видами заболеваний, при которых возникает выпот в плевральную полость, создаётся смещение средостения и препятствие нормальному расправлению лёгких .

Среди экссудативных плевритов у кошек и собак хилоторакс составляет от 0,7 до 3%, а неопластические и вирусные проявления от 12 до 64% .

Существует несколько этиологических и патогенетических факторов приводящих к развитию заболевания.

Травма является редкой причиной хилоторакса у кошек и собак , грудной проток быстро восстанавливается, а выпоты рассасываются без лечения в течение 10-15 дней .

Хилоторакс может наблюдаться вследствие диффузных лимфатических нарушений, включая кишечную лимфангиоэктазию или генерализованную лимфангиоэктазию с подкожным просачивание лимфы .

Дилатация лимфатических сосудов (торакальная лимфангиэктазия) с экссудацией лимфы в грудную полость может являться реакцией на повышение лимфообразования в печени или лимфатического давления вследствие повышения венозного .

Иногда отмечают сочетание двух факторов: увеличения объёма лимфы и уменьшения дренирования в венозные коллекторы .

Возможными причинами хилоторакса являются новообразования в области краниальной части средостения (лимфосаркома, тимома), грибковые гранулемы, венозный тромбоз и врожденные аномалии грудного лимфатического протока .

У большинства животных, несмотря на тщательное обследование, основная причина хилоторакса остается невыясненной (идиопатический хилоторакс) .

Диагностика и выбор методов лечения больных животных с хилотораксом до настоящего времени остаётся актуальной и трудноразрешимой задачей.

В отечественной литературе очень мало материала, посвящённого клинике, диагностике (морфологии), консервативному и хирургическому лечению хилоторакса у собак и кошек .

Поздняя диагностика заболевания, и существующая тактика исключительно консервативного подхода к лечению хилоторакса при выраженных клинических проявлениях приводит к пролонгированию патологического процесса, результатом которого будет развитие необратимых изменений в плевре лёгкого (фиброзирующий плеврит) .

Стандартные методы консервативного (торакоцентез, противовоспалительная терапия) и хирургического (торакоабдоминальное, тораковенозное дренирование, плевродез, лигирование грудного лимфатического протока) на сегодняшний день являются перспективными методами лечения данной патологии, однако успех (безрецидивное течение) составляет 40 – 60% .

Целью работы является оценка результата хирургических методов лечения хилоторакса с использованием различных методов.

Материалы и методы . Материалом послужили 60 животных (кошки) с диагнозом – хилоторакс, и которые были подвергнуты хирургическому лечению в период с 2002 – 2010гг. Хирургическое лечение предполагало: лигирование грудного лимфатического протока n-13, плевроперитонеальное шунтирование n-9, лигирование + плевродез n-25.

У 13 животных при проведении диагностической торакоскопии выявили фиброзирующий плеврит и было отказано в хирургическом лечении.

Все животные подвергнуты клиническим и дополнительным методам диагностики.

Клинический метод исследования предполагал сбор анамнестических данных о сроках и длительности проявления нарушения дыхания.

Особое внимание уделяли визуальной оценке внешнего проявления нарушений дыхательных движений грудной клетки, степени и виду одышки.

Клинические проявления заболевания практически на всех стадиях характеризовались: затруднением дыхания и одышкой - основной симптом выпота в плевральную полость. Сухим непродуктивным кашлем.

В качестве дополнительных методов исследования использовали торакоцентез, рентгенографию, морфологическое исследование полученного материала из грудной полости, клинический и биохимический анализы крови, ЭКГ, ЭХО КГ, торакоскопию.

Рентгенологическое исследование животных

Рентгенографическое исследование грудной полости выполняли с использованием двух взаимно перпендикулярных проекций боковой и прямой (дорсо-вентральной).

Обычно рентгенологическая картина характеризовалась тотальным затемнением с характерными признаками наличия жидкости в грудной полости и каудо-дорсальным смещением каудальных долей лёгких. Тень силуэта сердца частично или полностью стёрта, отсутствие обычных острых углов рёберно-диафрагмального соединения (рис. 1а, б).

Торакоцентез и дифференциальное морфологическое исследование

Торакоцентез (плевральную пункцию) осуществляли с диагностической и лечебной целью.

Плевральную пyнкцию проводили в 7-8-м межреберье по линии костно-хрящевого соединения слева и справа, ориентируясь на краниальный край следующего ребра.

После плевральной пункции патологическое содержимое плевральной полости эвакуировалось и подвергалось последующему исследованию.

При хилотораксе определяли транссудат молочно - белого цвета или с примесью незначительного количества крови. При центрифугировании экссудат в основном не образовывал осадок (осадок представлен элементами крови), биохимическое исследование указывало на большое количество триглицеридов свойственных хилотораксу.

Отдельно дифференцировали от псевдохилёзных выпотов (редко встречаются у животных) по содержанию холестерина и триглицеридов.

Все пунктаты из плевральной полости подвергали микроскопическому цитологическому исследованию, где исключали гнойные и неопластические процессы.

Торакоскопию осуществляли в условиях общей анестезии для детальной визуализации состояния легких и новообразований в краниальном средостении (рис. 2).
Хирургическое лечение

Хирургическое лечение хилоторакса предполагало проведение оперативного вмешательства в условиях общей анестезии и искусственной вентиляции лёгких, как открытым способом, так и эндоскопическим (торакоскопия).

Плевроперитонеальное (пассивное) шунтирование Этапы операции:

3. Линейным доступом от середины грудной клетки в каудальном направлении до пупочной области рассекали кожу, подкожную клетчатку, мышцы. Обеспечивали вход в грудную область через угол диафрагмы в районе мечевидного отростка. Освобождали околопечёночное пространство от жировой ткани и сальника. Имплантировали силиконовый дренаж до сообщения грудной и брюшной полостей с последующей фиксацией дренажа в тканях диафрагмы. Операционная рана ушивалась послойно (рис. 3 а, б).

Цель данной методики заключается в создании сообщения и возможности оттока хилёзного экссудата в брюшную полость, где в последствие он всасывается и происходит рециркуляция лимфы в организме.

Плевродез

Этапы операции:

1. Фиксация животного на спине.

2. Обработка операционного поля по общепринятым методикам.

3. Мини-доступом в области мечевидного отростка проводится доступ в грудную полость, в зависимости от стадии патологического процесса под эндоскопическим контролем осуществляется парционная плеврэктомия или прицельная обработка химическими веществами.

Цель данного оперативного вмешательства создания слипчивого воспаления легких в расправленном состоянии.

Лигирование грудного лимфатического протока открытым способом

Этапы операции:

1. Фиксация животного в боковом положении.

2. Обработка операционного поля по общепринятым методикам.

3. Осуществляли доступ в грудную полость слева или справа в области 8-10 межреберья с послойным рассечением тканей (кожа, подкожная клетчатка, мышцы). После проведения доступа в грудную полость, рядом осуществляли хирургический доступ в брюшную полость, выделяли часть брыжейки и кишки с целью проведения лимфографии с использованием висцерального лимфатическго коллектора.

4. Лимфографию проводили 1% раствором метиленово-синего с введением в лимфатический сосуд объёмом не более 0,5мл. Контрастное вещество поступало в поясничную цистерну и окрашивало грудной лимфатический проток (рис. 4а, б).

Под визуальным контролем через доступ грудной полости накладывали на видимый грудной лимфатический проток лигатуру из не рассасывающегося шовного материала Пролен 4-0, 5-0. Операционную рану ушивали послойно.

Цель данной методики заключалась в прекращении поступлении лимфы по грудному лимфатическому протоку в грудную полость.

Лигирование грудного лимфатического протока закрытым способом

В отличие от лигирования открытым способом, закрытый предполагает проведение лигирования грудного лимфатического протока эндоскопическим методом (торакоскопия) без широких доступов в грудную полость (рис. 5а, б, в).

Лигирование грудного протока и плевродез

Данный вид оперативного вмешательства предполагает использование одновременно двух вышеописанных методик – лигирование и плевродез.

Цель данной методики заключается в комбинации двух методов: прекращении поступления лимфы по грудному лимфатическому протоку в грудную полость и создание слипчивого воспаления лёгкого и париетальной плевры. После чего легкое принимает расправленное положение в грудной полости и в случаях рецидива хилоторакса снижается возможность его спадения. Риск респираторной недостаточности резко уменьшается.

Мы использовали лигирование грудного лимфатического протока открытым доступом и эндоскопически.

Послеоперационное лечение включало наблюдение за возможными последствиями проведения торакальных операций. Проведение курса антибиотико - и противовоспалительной терапии. Курс антибиотикотерапии составлял пять дней, швы снимали на десятый день, после эндоскопических манипуляций на третий.

Результат и обсуждение

В оценке результатов лечения большое значение было уделено данным последующего клинического наблюдения за оперированными животными в сроки от десяти дней до полутора лет (см. таблицу).

Результаты и методики хирургического лечения. Таблица

Критериями явились не только клиническое состояние, но и рентгенографические методы (рис. 6а, б.).

Прогноз при хилотораксе, по мнению многих авторов, крайне сдержанный . При выборе методов лечения изучают причину заболевания и начинают лечение методами консервативной терапии, при отсутствии положительных результатов переходят к хирургии. Ни у одного животного мы не достигли долгосрочного положительного медикаментозного лечения.

По нашему мнению начало проведения хирургического лечения довольно условны, а сроки развития фиброзирующего плеврита непредсказуемы. В некоторых случаях мы отмечали развитие фиброзирующего плеврита через две - три недели после появления клинических признаков и не видели их после пяти месяцев заболевания (видео, рис. 7).

По нашим наблюдениям изолированный метод лигирования грудного лимфатического протока рецидивировал в шести случаях, у двух животных проведено повторное оперативное вмешательство в объеме лигирование и плевродез (рис. 8а, б).

Хирургический метод, шунтирующий грудную и брюшную полость, обычно осложнялся окклюзией катетера после оперативного вмешательства. Ещё одним из недостатков является обратный ход содержимого при использовании бесклапанных катетеров.

Самым результативным методом явилось сочетание лигирования и плевродеза. Период реабилитации незначительно сократился у животных, которым проводили эндоскопическое лигирование с использованием торакоскопических методик при наложении лигатуры на грудной лимфатический проток.

Выводы . По нашим наблюдениям истинный хилоторакс у кошек не поддается консервативной терапии. Представленные результаты хирургических методов лечения хилоторакса у кошек позволяют нам сделать выводы о необходимости проведения хирургического лечения. Использование сочетанных хирургических методов позволяет добиться полной или длительной ремиссии заболевания.

Литература.

1. Воронцов А.А., Щуров И.В., Ларина И.М. Некоторые особенности и результаты операций на органах грудной полости у кошек и собак. Ветеринарная клиника. 2005 №11(42), 15-17.

2. Birchard S.J., Fossum Т.W. Chylothorax in the dog and cat. Vet clin NorthAm Small Anim Pract. 1987 17, 271-283

3. Birchard S.J., Ware W. А. Chylothorax associated with congestive cardiomyopathy in а cat. JAT Vet MedAssoc. 1986 189, 1462 - 1464.

4. Birchard S.J., Smeak D.D., McLoughlin М.А. Treatment of idiopathic chylothorax in dogs and cats. J АT Vet Med I 1998 212, 652-657.

5. Breznock ЕМ: Management of chylothorax: Aggressive medical and surgical approach. Vet Med Report 1:380.

6. Forrester S.D., Fossum Т.W., Rogers К. S. Diagnosis and treatment of chylothorax associated with lymphoblastic lymphosarcoma in four cats. J АT Vet MedAssoc. 1991 198, 291-294.

7. Sturgess К. Diagnosis and management of chylothorax in dogs and cats. in Pract. 2001 23, 506-513.

8. Тhompson М.S., Соhn L.A., Jordan R.C. Use of rutin for medical management of idiopathic

Хилоторакс – это скопление хилуса в плевральной полости.

Хилус – это лимфатическая жидкость, поступающая из кишечника и содержащая повышенное количество жира, молочного или розового цвета.

Хилус поступает в плевральную полость из расширенных лимфатических сосудов вследствие увеличения давления в грудном лимфатическом протоке. Это происходит либо по причине увеличения тока лимфы при повышенной продукции ее в печени, либо по причине снижения лимфатического дренажа в венозную систему в результате высокого системного венозного давления.

Из-за расширения грудного лимфатического протока и давления со стороны брюшной полости хилус выпотевает и скапливается между плеврой и легкими.

При хилотораксе жидкость скапливается в плевральном пространстве, оказывает давление на легкие, из-за чего они не могут полностью расправляться и сдвигаются назад и вверх.

Хилоторакс подразделяется на следующие виды:

Идиопатический хилоторакс – идентификация подлежащих причин не представляется возможной.
Грудная лимфангиэктазия – расширение интактных лимфатических сосудов грудной полости.
Фиброзирующий (фибринозный) плеврит – фиброз и утолщение плевры с последующим прогрессирующим ателектазом и компрессией долей легких.

Причины хилоторакса:

Опухоли грудной клетки.
Болезни сердца (кардиомиопатия, перикардиальный выпот, дирофиляриоз, дисплазия трикуспидального клапана).
Грибковый гранулематоз.
Тромбоз вен.
Врожденные аномалии грудного лимфатического протока.
Травмы.
Повышение системного венозного давления.
Диффузные лимфатические нарушения.

У большинства животных трудно определить причину из-за большого объема необходимых диагностических мероприятий.

К сожалению, определить точную причину хилоторакса у собак довольно сложно, порой невозможно, но нужно стараться выявить все сопутствующие заболевания и

Породная предрасположенность — афганская борзая, шиба-ину; ориентальская группа пород кошек (сиамская, гималайская).

Симптоматика

Клинические признаки варьируют в зависимости от причины, скорости накопления и объема скапливающегося хилуса.

Очень часто животные не проявляют клинических признаков до момента тяжелого нарушения вентиляции легких.

Основными симптомами являются:

Слабость, быстрая утомляемость.
Кашель.
Приглушение сердечных тонов и дыхательных звуков.
Громкие бронхиальные шумы.
Одышка.
Частое дыхание.
Синюшность слизистых оболочек
Анорексия, потеря аппетита.
Потеря веса.
Сердечный шум.
Перикардиальный выпот, скопление жидкости в перикардиальной полости.

Могут возникать позывы на рвоту, обезвоживание, повышение или снижение температуры, могут увеличиться лимфатические узлы, повысится жажда и мочеиспускание. Может повышаться возбудимость или возникают судороги, обмороки, конвульсии либо коллапс. Процесс может сопровождаться болью в области грудной клетки. Кожа, конечности и уши могут становиться холодными на ощупь, шерсть и кожа принимают неухоженный нездоровый вид.

Диагностика

Аускультация грудной клетки выявляет приглушенность сердечных и легочных звуков, особенно в вентральной части.

Анализы крови показывают содержание холестерина и триглециридов в жидкости из грудной клетки больше содержания холестерина и триглециридов в сыворотке крови. Снижено количество лимфоцитов и белка.

Полученная из грудной полости жидкость молочного цвета, непрозрачная, может быть от желтого до розового цвета в зависимости от диеты и присутствия параллельного кровотечения. Содержание белка нельзя точно определить, поскольку повышенный уровень жиров не дает верных результатов. Общее количество ядерных клеток обычно меньше 10 000 клеток/дл.

При цитологии преимущественно обнаруживаются маленькие лимфоциты или нейтрофилы. Недегенеративные нейтрофилы могут преобладать над лимфоцитами, при неоднократном торакоцентезе можно спровоцировать воспаление.

УЗИ используется для оценки сердечной функции, повреждений клапанов, врожденных аномалий, перикардиального выпота и медиастинальных опухолей.

При проведении рентгенографии грудной клетки выявляется свободная жидкость в плевральной полости, смещение, компрессия легочных долей, затенение сердечного силуэта, визуализируются опухолевые массы.

После подтверждения диагноза хилоторакс проводятся дополнительные испытания для идентификации более глубоких причины, том числе: тесты на вирус лейкоза кошек (FeLV), вирус иммунодефицита кошек (ВИК) и дирофиляриоз.

Лечение

Первым делом необходимо произвести стабилизацию животного.

В некоторых случаях может быть показано дренирование плевральной полости.

Консервативную терапию проводят не более трёх недель, так как на фоне потери значительного объёма лимфы у животного развивается истощение, связанное с потерей большого количества жиров, белков, электролитов и воды.

В благоприятном случае каждый раз при проведении торакоцентеза оттягивается всё меньший и меньший объём жидкости и наступает, так называемое, спонтанное выздоровление. Такой процесс может занять от одной недели до нескольких месяцев.

В неблагоприятном случае жидкость накапливается в грудной полости очень быстро и в большом количестве. Облегчение после оттягивания жидкости кратковременное, быстро возвращается отдышка и повышенная утомляемость. Это может происходить не только от большого скопления жидкости, но и при развитии фиброзного плеврита.

Производится симптоматическая поддерживающая терапия, показано внутривенное введение растворов для восстановления ионного состава крови, введение аминокислот. Могут понадобиться антибиотики, сердечные, противовоспалительные и ряд специфических препаратов. Производится борьба с иммуносупрессией, которая развивается при затяжном или хроническом хилотораксе из-за истощения запасов лимфоцитов.

Важное значение имеет диета: рацион должен содержать низкое количество жиров. Это улучшает способность организма самостоятельно реабсорбировать жидкость из грудной полости.

Хирургическое лечение хилоторакса показано при идиопатической форме в тех случаях когда консервативная терапия не приносит должного успеха. Оно включает в себя:

Лигирование грудного протока
Мезентеральная лимфангиография
Пассивное или активное плевроперитонеальное шунтирование
Плевровенозное шунтирование
Перикардэктомия
Сальниковый дренаж
Плевродез

Проведенное должным образом лигирование грудного протока приводит к разрешению порядка 80% случаев хилоторакса.

Животным, у которых развился фиброзный плеврит, как правило, не помогает ни медикаментозное, ни хирургическое лечение и прогноз, к сожалению, не благоприятный.

Если выздоровление произошло, спонтанно или после хирургического лечения, состояние здоровья животного необходимо периодически контролировать, чтобы вовремя заметить возможное проявление рецидива.

При вторичном хилотораксе лечение направлено на коррекцию подлежащих причин на фоне повторяющегося торакоцентеза и эвакуации избытка выпота.

Прогнозы вариабельны, часть больных с идиопатическом хилотораксом приходят к полному выздоровлению на фоне консервативного лечения, успех хирургического лечения зависит во многом от мастерства хирурга. При вторичном хилотораксе, прогнозы определяют первичные заболевания. У кошек при развитии фибринозного плеврита – прогнозы чаще не благоприятные.

Что такое хилоторакс?

Хилоторакс является относительно редким заболеванием у кошек, при котором лимфатическая жидкость скапливается в плевральной полости. Плевральная полость находится между легкими и внутренней оболочкой стенки грудной клетки. Как правило, объем жидкости в плевральном пространстве равен чайной ложке (5 мл). Цель жидкости, чтобы поверхность легких оставалась смазанной, чтобы они не прилипали к стенке грудной клетки. Когда хилоторакс присутствует, объем жидкости резко увеличивается вплоть до 1 литра.

Когда диагноз «хилоторакс» поставлен, мы наблюдаем два специфических симптома:

1. Плеврит . Это означает, что ненормальное количество жидкости накапливается в плевральной полости, окружающей легкие. Это накопление не дает кошке раскрыть легкие полностью, заставляя животное быстро и неглубоко дышать (симптом одышки). В некоторых случаях это условие приводит к дыхательной недостаточности и смерти.

2. Вместо обычной прозрачной жидкости в плевральной полости мы замечаем млечный сок , молочно-белую жидкость из грудного протока или каналов (хилез). Этот уникальный тип жидкости из лимфатического дренажа желудочно-кишечного тракта имеет высокое содержание триглицеридов, что придает ему ярко выраженный цвет и химический состав.

Есть ли породная предрасположенность у кошек?

Особенно сиамские и гималайские породы подвержены риску развития хилоторакса. Особи обоих полов одинаково подвержены.

Каковы клинические признаки хилоторакса?

Основным клиническим признаком хилоторакса является затрудненное дыхание и одышка. Некоторые кошки поступают с симптомом "затаившегося дыхания" , потому что есть задержка между вдохом и выдохом. Интересно, но кашель часто является первым признаком хилоторакса у некоторых кошек. Кашель обычно не связан с другими причинами плеврита. Это может быть важным показателем хилоторакса, потому что есть относительно немного причин кашля у кошек по сравнению с собаками или человеком.

В некоторых ситуациях, клинические признаки основного заболевания, такие как опухоли или сердечная недостаточность, могут быть скрыты из-за плеврита. Иногда владельцы не замечают изменений в поведении, кроме депрессии или непереносимости физических нагрузок. Это происходит, если жидкость медленно накапливается в плевральной полости, а кошка может адаптироваться или компенсировать себя, пока условие не станет опасно для жизни.

Причины хилоторакса

В некоторых случаях хилоторакс может быть вызван травмой или повышенным давлением внутри грудного протока или полой вены. Травма может вызвать разрыв грудного протока. Автомобильные травмы или падения с высоты травмируют грудную полость и являются наиболее распространенными причинами травматического хилоторакса. Повышенное давление в грудном протоке или полой вене может произойти из-за застойной сердечной недостаточности, дирофиляриоза, грибковых заболеваний или опухоли грудой полости.

Если причина не может быть идентифицирована после соответствующих диагностических процедур, принято считать хилоторакс идиопатическим. Более 50% всех случаев хилоторакса принадлежит этой категории.

Как установить диагноз - хилоторакс?

Ваш ветеринарный врач может подозревать, что у вашей кошки хилоторакс, если есть в анамнезе травмы грудной клетки, а также если кошка испытывает трудности с дыханием или кашель. При аускультации грудной клетки происходит приглушение сердечных тонов и легочного поля. Для того, чтобы достичь окончательного диагноза хилоторакс, необходимы дополнительные исследования такие как:
- рентгенография (рентген грудной клетки) - это исследование подтверждает наличие жидкости в грудной полости, но не характеризует тип жидкости.
- анализ жидкости - небольшое количество жидкости удаляют из грудной полости по средствам торакоцентеза (аспирации). Во-первых, отмечают, цвет жидкости. Хилезный выпот, как правило, белого или светло-розового цвета. Далее, биохимический анализ может быть использован для определения наличия и количества триглицеридов. Если содержание высоко, то жидкость, скорее всего, хилезная. Наконец, при рассмотрении под микроскопом, он будет содержать большое количество лимфоцитов – тип белых кровяных клеток, обычно встречается в лимфатической жидкости.

После того, как присутствие хилоторакса подтверждается, дополнительные испытания будут проводиться в попытке идентифицировать более глубокие причины, том числе: тесты на вирус лейкемии кошек (FeLV), вирус иммунодефицита кошек (ВИК) и дирофиляриоз, дополнительные рентгенограммы грудной и брюшной полости, УЗИ грудной полости, эхокардиография (УЗИ сердца) и анализ жидкости на наличие бактериальной или грибковых инфекций.

Лечение хилоторакса

Лечение направлено на стабилизацию пациента и восстановление дыхательной функции. Жидкость может быть удалена из плевральной полости с помощью шприца и иглы. Почти во всех случаях жидкость будет накапливаться в течение двадцати четырех до семидесяти двух часов и для облегчения ежедневной аспирации, хирургически помещается плевральный дренаж. Его оставляют до тех пор, пока накопление жидкости не остановится. Также имеются хирургические техники и комбинации для лечения хилоторакса (лигирование грудного лимфатического протока, плевроперитональное шунтирование, плевродез, перикардэктомия и др.)

Дополнительно назначаются рутин и октреотид. Эти препараты доступны в аптеках.

Какие осложнения могут возникнуть в результате хилоторакса?

Млечный сок оказывает раздражающее действие на сердце, легкие и ткани, покрывающие внутреннюю поверхность грудной полости. Если млечный сок присутствует в грудной полости в течение нескольких недель, спайки или фиброзная ткань может начать формироваться вокруг легких и сердца. Эти контрактуры ткани сжимают легкие, делая невозможным их правильный рост и адекватное расправление, вызывая состояние, называемое фиброзным плевритом. Рентгенограммы показывают легкие, имеющие закругленные края, а не заостренные, с наличием воспалительных клеток, которые способствуют выделению жидкости в полость. УЗИ наглядно демонстрирует это.

Каков прогноз?

Хилоторакс является серьезным и потенциально смертельным заболеванием. Тем не менее, прогноз, как правило, хороший, если есть четыре условия:

1. Дыхание стабилизируется . Кошка должна быть в состоянии выдержать начальные диагностические процедуры и размещение в груди дренажной трубки. Накопление жидкости серьезно подрывает дыхание. К сожалению, некоторые кошки умирают до того, пока достаточное количество жидкости может быть удалено, чтобы улучшить их дыхательный статус, или вскоре после этого из-за необратимого ущерба, вызванного жидкостью.

2. Основное заболевание определяется и успешно лечится . Во многих случаях основное заболевание не может быть идентифицировано. В случаях идиопатического хилоторакса прогноз, как правило, благоприятный, если продукцию жидкости можно контролировать.

3. Хилоторакс, скорее всего, повторится, если основное заболевание не может быть идентифицировано . Если это так, то хозяева кошки должны внимательно следить за возвращением дыхательной недостаточности.

4. Хилоторакс будет решен до момента развития фиброзного плеврита . После того, как фиброзный плеврит присутствует, прогноз – гибель животного, даже если основное заболевание успешно лечится.

Автор (ы): П.В. Белокопытов, А.Н. Лапшин, С.К.Собакина, С.Г. Атанасова, Т.В.Пимченко
Организация(и): Инновационный Ветеринарный Центр Московской ветеринарной академии
Журнал: №3 - 2018

УДК: 619:616.131

Аннотация

В статье описаны различные методы диагностики хилоторакса и методы хирургического лечения.

The article describes various methods for the diagnosis of chylothorax and methods of surgical treatment.

Введение

Хилоторакс – прогрессирующее накопление хилезной жидкости (лимфы с большим содержанием липидов) в плевральной (рис. 1) полости, обусловленное его истечением из грудного протока.

Рис. 1. Жидкость аспирированная из плевральной полости кошки при хилотораксе

Считается, что накопление хилезного выпота происходит вторично по отношению к уменьшенному дренированию лимфы по грудному лимфатическому протоку в краниальную полую вену. Пациенты с хилотораксом должны оцениваться по первичной или основной причине их выпота. Таковыми причинами являются первичная сердечная патология (кардиомиопатия, дирофиляриоз, пороки правых отделов сердца), перикардиальный выпот, неоплазия, травма грудного лимфатического протока, тромбоз полой вены. При невозможности выявления первичной причины выпота применяют термин идиопатический хилоторакс .

Диагностика сводится к визуальным и лабораторным методам.

После стабилизации состояния и улучшения дыхательного статуса необходимо выполнить рентгенологическое исследование для исключения новообразований в органах грудной клетки и средостения. Необходимо исключить кардиопатологии (ЭХОКГ), а также травму грудного лимфатического протока (КТ и лимфангиография) . (Рис. 2).

Рис. 2. Лимфангиография, выполненная путем введения контрастного агента в подколенный лимфатический узел или семенник

(собственность Андрея Герасимова и Марии Азаровой, СПБ)

В биохимическом анализе крови зачастую выявляют гипоальбуминемию и гипопротеинемию. При исследовании выпота обнаруживается большое количество триглицеридов, а при микроскопии определяется большое количество лимфоцитов. Также необходимо исключить вирусы лейкемии (FeLV) и иммунодефицита кошек (ВИК).

Лечение хилоторакса должно быть направлено на исправление первичного заболевания, если диагностируется основная причина выпота .

Существуют как консервативные, так и хирургические методы лечения хилоторакса.

Консервативное лечение идиопатического хилоторакса сводится к диете с низким содержанием жиров, назначении рутина, октреотида, а также аспирации жидкости из плевральной полости по мере необходимости. Отсутствие хилоторакса при данном лечении трудно отличить от спонтанного разрешения, однако такое разрешение более вероятно в случае травматического хилоторакса. Продолжительность лечения консервативным методом у кошек и собак может составлять от 2 до 8 недель, но может быть и более быстрым – 1-2 недели в случае травматической причины проблемы хилоторакса . Осложнения при повторяющихся торакоцентезах бывают редко, но среди них травматизация легкого, инфицирование плевральной полости при несоблюдении принципов асептики и антисептики.

Хирургическое вмешательство рассматривается, если пациент не отвечает на консервативное лечение. Общепринятыми хирургическими методами и комбинациями у собак и кошек являются лигирование грудного лимфатического протока (TDL), TDL с перикардэктомией, абляция цистерны хили с TDL, эмболизация грудного лимфатического протока, плевроперитонеальное шунтирование.

Традиционная методика проведения хирургического лечения кошек в нашей операционной проходит следующим образом. Пациент позиционируется на правом боку. Вся левая боковая поверхность тела от подмышечной области до топографического расположения маклока подготавливается с соблюдением принципа аспетики и антисептики. Отступив от крайнего ребра 2 см, мы выполняем паракостальную минилапаротомию (рис. 3).

Рис. 3. Парокостальная минилапаротомия Рис. 4. Подготовка перед введением контрастного агента в мезентериальный лимфатический узел

Цель данного приема – выполнение доступа к системе мезэнтериальных лимфатических узлов для проведения контрастирования и процедуры интраоперационной визуализации грудного лимфатического протока и цистерны хили (рис. 4).

После визуализации любого из мезентериальных лимфатических узлов в него с помощью инсулиновой иглы делается инъекция контрастного агента (йогексол в объеме 0,5-1,5 мл на исследование кошки, в зависимости от качества контрастирования). Далее выполняется серия интраоперационных рентгеновских снимков или рентгеноскопическое исследование в режиме 4-8 fps/сек. Выполняется оценка рентгенографической анатомии цистерны хили и грудного лимфатического протока (рис. 5-8) .

Рис. 5. Пример лимфангиографии и заполнение контрастом Рис. 6. Пример лимфангиографии №2 и заполнение контрастом

цистерны хили. Окрашен лимфатический сосуд цистерны хили, также окрашен лимфатический сосуд.

Рис. 7. Пример лимфангиографии. Окрашен грудной Рис. 8. Пример лимфангиографии. Окрашен грудной лимфатический проток.

лимфатический проток Состояние после операции.

Контрастное исследование помогает определить наиболее оптимальный межреберный промежуток для выполнения лигирования грудного лимфатического протока. Традиционным местом латеральной торакотомии для ЛГЛП являются 9-10 межреберья, однако важным фактором является зона крепления диафрагмы и возможность выполнения лигирования максимально близко к ней. Торакотомия выполняется слева в верхней трети, в выбранном по результатам мезентериальной лимфангиографии межреберном промежутке (рис. 9,10).

рис.9 рис.10 рис. 11

Рис. 9. Вид операционной раны. Рис. 10. Введение красителя Рис. 11. Окрашивание лимфатического сосуда после введения

и латеральная торакотомия

Рассечение тканей для торакотомного отверстия выполняется в привычной хирургу манере. Для ретракции межреберного промежутка можно использовать ранорасширитель Weitlaner или педиатрический реберный дистрактор Finochetto. После формирования доступа и визуализации аорты (аорта является маркером зоны диссекции ГЛП) вновь выполняется пункция мезентериального лимфатического узла в брюшной полости и вводится краситель для интраоперационной навигации и определения ГЛП (рис. 11-13).

рис.12 рис.13

Рис. 12. Окрашивание цистерны хили после введения красителя; Рис. 13. Окрашивание грудного лимфатического протока выше

аорты (кадаверный материал)

После визуализации грудного лимфатического протока выполняется диссекция дорсальной поверхности аорты и отделение от нее ГЛП. В нашей практике, после успешной диссекции, мы выполняем клипирование ГЛП хирургическими клипсами. Техника клипирования более эргономична для данной области нежели традиционное лигирование, но исторически сложилось, что данная процедура каким бы методом она не проводилась, называется именно лигированием грудного лимфатического протока. Далее выполняется контрольное введение индигокармина в мезентериальный лимфатический узел с целью интраоперационного контроля проходимости грудного лимфатического протока после установки клипс. Далее проводится контрастная лимфангиография, целью которой является определение персистенции мелких браншей ГЛП и проходимости лимфы по ним в обход зоны операции (т.е., ввиду повышения давления в системе цистерны хили и абдоминальной части грудного лимфатического протока могут начать персистировать мелкие коллатерали лимфатической системы в плевральной полости) (рис. 14).

Рис. 14. Лимфангиография после успешного клипирования грудного

лимфатического протока. Отмечается отсутствие тока

контрастного агента по ГЛП

Рис. 15 Инфильтрация ретроперитонеального

пространства контрастным агентом после абляции

цистерны хили

Абляцию цистерны хили в один этап с лигированием ГЛП мы выполняем только в случае отличной визуализации цитерны интраоперационно через парокостальный лапаротомический доступ, так как нередко бывают ситуации плохой визуализации и необходимости дополнительного доступа, что может значительно увеличить продолжительность операции и травму (рис. 15). В свою очередь, АЦХ может быть применена как монометод, так и в сочетании с субфренальной перикадэктомией при неэффективности ЛГЛП как монометода. Сочетание техник зачастую обусловлено возможностью их проведения у конкретного пациента в короткий временной промежуток. Ввиду вариабельности анатомии цистерны хили основным фактором в успешной абляции цистерны хили (АЦХ) является ее интраоперационное окрашивание с помощью индигокармина или любого другого стерильного биодоступного красителя.

Традиционным местом визуализации цистерны хили является область медиальнее краниального полюса левой почки и левее аорты. Зачастую цистерну хили достаточно неплохо видно после окрашивания в околопочечном жиру между левой почкой и левым надпочечником, но как уже было сказано, ввиду вариабельности анатомии это не всегда простая задача

После окончания операции выполняется дренирование плевральной полости с целью послеоперационного контроля за аккумуляцией хилеза и воздуха. В среднем дренирование актуально на последующие 2-3 дня, после этого дренаж удаляется. Динамическое наблюдение за результатом операции (снижение продукции и аккумуляции хилеза) мы традиционно продолжаем в течение месяца. При отсутствии эффекта рекомендуется выполнение иных техник (абляция цистерны хили, субфренальная перикардэктомия или установка постоянного дренажа – PleuralPort от Norfolk Vet Products).

Рис. 16. Клипирование ГЛП с помощью клипсаппликатора и клипс Vitalitec

Выводы

Консервативное лечение хилоторакса у кошек и собак оправдано в качестве первоначального подхода в тех случаях, которые возможны с медицинской или спонтанной точки зрения .

Хирургический подход будет оправдан, если консервативное лечение не дало результатов, а количество транссудата остается неизменным, без видимых уменьшений.

Публикации журнала Veterinary Surgery за несколько лет показывают эффективность методики лигирования ГЛП совместно с выполненной перикардэктомией .

Лигирование ГЛП методом «En Bloc», показало хорошие результаты согласно публикации журнала Veterinary Surgery. Оно отличается отсутствием необходимости в дополнительном лапаротомическом доступе, а также в контрастировании ГЛП и лимфангиографии. Соответственно, снижается количество затраченного времени на операцию, но не исключается возможность персистенции мелких браншей ГЛП, что может привести в дальнейшем к возможной дополнительной операции, которая будет служить той же цели, что и предыдущая .

В нашей операционной бригаде принято отдавать предпочтение методу, при котором требуется минимальное количество доступов и затраченного времени, с максимально возможной эффективностью. Наша цель – в первую очередь лигировать ГЛП, и сделать ангиографию для исключения проходимости и персистенции мелких браншей ГЛП. В дальнейшем, по возможности, провести АЦХ, если имеется хорошая визуализация. Это не требует дополнительный доступ и не приведет к увеличению времени операции. Меньшее время нахождения пациента в состоянии наркоза лучше сказывается на общем состоянии животного, которое зачастую и без того ослаблено. При отсутствии улучшений после лигирования ГЛП как монометода, возможно выполнение АЦХ с более точной навигацией и совместной перикардэктомией .

Литература

1. Birchard SJ, Ware WA, Fossum TW, et al: Chylothorax associated with congestive cardiomyopathy in a cat. J Am Vet Med Assoc 1986; 189:1462–1464.

2. Fossum TW, Miller MW, Rogers KS, et al: Chylothorax associated with right-sided heart failure in ﬁve cats. JAmVet Med Assoc 1994;204:84–89.

3. Campbell SL, Forrester SD, Johnston SA, et al: Chylothorax associated with constrictive pericarditis in a dog. J Am Vet Med Assoc 1995;206:1561–1564.

4. Meincke JE, Hobbie WV, Barto LR: Traumatic chylothorax with associated diaphragmatic hernias in the cat. J Am Vet Med Assoc 1969;155:15–20.

5. Fossum TW, Miller MW, Rogers KS, et al: Chylothorax associated with right-sided heart failure in ﬁve cats. JAmVet Med Assoc 1994;204:84–89.

6. Birchard SJ, McLoughlin MA, Smeak DD: Chylothorax in the dogs and cat: a review. Lymphology 1995;28:64–72.

7. Jonathan F. McAnulty, DVM, PhD. Prospective Comparison of Cisterna Chyli Ablation to Pericardectomy for Treatment of Spontaneously Occurring Idiopathic Chylothorax in the Dog. Veterinary Surgery 40 (2011), 926–934.

8. Benjamin J. Bayer, DVM, Diplomate ACVS, Mauricio Dujowich, DVM, Diplomate ACVS, Alexander I. Krebs, DVM, Timothy G. Leeds, MD, FACOG, Gregory M. Anderson, DVM, Diplomate ACVS, and David F. Merkley, DVM, Diplomate ACVS. Injection of the Diaphragmatic Crus With Methylene Blue for Coloration of the Canine Thoracic Duct. Veterinary Surgery 43 (2014), 829–833.

9. Carlos C. Hodges, DVM, MS. Theresa W. Fossum, DVM, MS, PhD, Diplomate ACVS, and Winston Evering, DVM, PhD. Evaluation of Thoracic Duct Healing After Experimental Laceration and Transection. Veterinary Surgery, 22, 6,431 -435, 1993.

10. NICHOLAS J. MACDONALD, BVetMed, MVM, PETER-JOHN M. NOBLE, BVM&S, PhD, and RACHEL D. BURROW, BVetMed, Diplomate ECVS. Efﬁcacy of En Bloc Ligation of the Thoracic Duct: Descriptive Study in 14 Dogs. Veterinary Surgery 37:696–701, 2008.

11. Theresa W. Fossum, Michelle M. Mertens, Matthew W. Miller, John T. Peacock, Ashley Saunders, Sonya Gordon, Galen Pahl, Lori A. Makarski, Anne Bahr, and Phil H. Hobson. Thoracic Duct Ligation and Pericardectomy for Treatment of Idiopathic Chylothorax. J Vet Intern Med 2004;18:307–310.

12. David A. Allman, DVM, Maryann G. Radlinsky, DVM, MS, Diplomate ACVS, Alan G. Ralph, DVM, and Clarence A. Rawlings, DVM, PhD, Diplomate ACVS. Thoracoscopic Thoracic Duct Ligation and Thoracoscopic Pericardectomy for Treatment of Chylothorax in Dogs. Veterinary Surgery 39:21–27, 2010.

Хилоторакс – состояние, при котором специфическая жидкость (хилус) попадает в грудную полость. Скопление хилуса приводит к сильной одышке и посинению языка от недостатка кислорода в крови.

Хилус – это лимфа из лимфатических сосудов кишечника. Содержит повышенное количеством жира придающего молочный цвет, или розовый цвет, если есть примесь крови.

Породная предрасположенность

Афганская борзая, Шиба-ину.

Ориентальская группа кошек: Сиамская, Гималайская породы.

Возрастная предрасположенность

Отсутствует, поражение может произойти в любом возрасте. Старые животные поражаются чаще, связано с возрастным развитием опухоли.

Афганские борзые заболевают в среднем возрасте.

Возраст среди Шиба-Ину был меньше 1 года.

Половой предрасположенности нет.

Содержание:

Причины хилоторакса

Опухоли грудной клетки (медиастинальная лимфосаркома, тимома)
Болезнь сердца (кардиомиопатия, перикардиальный выпот, дирофиляриоз, тетрада Фалло, дисплазия трикуспидального клапана)
Грибковый гранулёматоз
Тромбоз вен
Врожденные аномалии грудного лимфатического протока
Травма не частая причина хилоторакса у собак и кошек. Травма может быть хирургической или нехирургической.
Любая болезнь или патологический процесс, который приводит к повышению системного венозного давления (недостаточность правых отделов сердца, медиастинальная неоплазия, тромбоз краниальной полой вены, гранулемы).
У большинства животных трудно определить причину из-за большого объёма необходимых диагностических мероприятий.

Патофизиология

У большинства животных из-за лимфагиэктазии (расширения) грудного лимфатического протока и давления со стороны брюшной полости приводит к выпотеванию хилуса и скоплению его между плеврой и легкими.

При хилотораксе поражается дыхательная система путём нарушения нормальной работы лёгких от накопления жидкости в плевральном пространстве. От давления жидкости легкие не могут полностью расправляться и сдвигаются назад и вверх.

Другие системы организма страдают от сложившейся недостаточности кислорода в крови и в тканях.

Хронический хилоторакс вызывает фиброзный плеврит, который препятствует нормальной функции легких. Расширение лимфатических сосудов является результатом высокого лимфатического давления, плохого притока лимфы в венозную систему от сопротивления при высоком венозном давлении. Оба фактора действуют совместно.

Симптомы у кошек и собак

Клинические признаки варьируют от первоначальной причины, скорости накопления и объёма хилуса в грудной клетке. У многих животных до тяжёлого нарушения вентиляции легких признаки не проявляются.

Результаты клинического осмотра:

Кашель
Приглушение сердечных тонов и дыхательных звуков
Громкие бронхиальные шумы
Диспноэ, одышка
Тахипноэ, частое дыхание
Цианоз, синюшность слизистых оболочек и языка
Депрессия
Анорексия, потеря аппетита
Потеря веса
Бледность слизистых оболочек
Сердечный шум
Перикардиальный выпот, скопление жидкости в перикардиальной полости

Тяжелая одышка у кота с выпотом в грудную клетку. Животное задыхается, лёгким мешает расправляться жидкость вокруг них.

Возможны симптомы:

Аритмия, нарушение ритма сердца
Ритм галопа
Яремный пульс, пульсация вен на шее
Приглушение сердечных тонов
Растяжение периферических вен, яремных вен
Тахикардия, усиление частоты пульса
Слабость пульса, малый пульс
Рвотные движения
Дегидратация, обезвоживание
Непереносимость физической нагрузки
Лихорадка, повышенная температура
Гипотермия, снижение температуры
Лимфаденопатия, увеличение лимфоузлов
Полидипсия, много пьет воды
Недостаток упитанности, истощение
Тупоумие, летаргия, депрессия
Гипертензия, гиперактивность, возбудимость
Судороги или обмороки, конвульсии, коллапс
Боль в грудной клетки
Аномальные звуки легких, хрусты и др.
Области притупления при перкуссии легких
Дыхание с открытым ртом, животное задыхается с тяжелых случаях
Холодная кожа, уши, конечности
Грубость, неопрятность шерсти
Отёк кожи
Полиурия, увеличенное мочеиспускание

Диагностика хилоторакса

Дифференциальный диагноз:

Необходимо рассмотреть любую возможную причину нарушения дыхания, пиоторакс (скопление гноя), «псевдохилоторакс» описывает выпот схожий с хилусом, а разрыв грудного протока не был найден.

Анализы крови и мочи

Лабораторные тесты

Сравнение уровней триглицеридов жидкости из грудной клетки и в сыворотке. В хилусе больше триглицеридов, чем в сыворотке, при сборе образцов в одно и тоже время.
Жиры в хилусе окрашиваются Суданом III.

Анализ жидкости из грудной полости

При хилотораксе полученная жидкость молочного цвета, непрозрачная, но может быть от желтого до розового цветов в зависимости от диеты и присутствия параллельного кровотечения

Цитология

Преимущественно обнаруживаются маленькие лимфоциты или нейтрофилы. Недегенеративные нейтрофилы могут преобладать над лимфоцитами, при неоднократном торакоцентезе можно спровоцировать воспаление.

Рентген

Если животное с одышкой, то необходимо сделать рентген в дорсовентральном (лучи идут от спины к животу) и стоячем боковом положение.

Если животное без явной одышки, сделайте вентродорсальную (лучи идут от живот к спине) проекцию на вдохе.

Рентгенографические признаки с плевральный выпотом включают размывание силуэтов сердца, междольных линий легких, закругление границ легких в реберно-диафрагмальных углах, расширение средостения, разделение границ легких от границ легких и неровность краев легких на границе с грудиной (может быть ранним признаком плеврального выпота).

Рентгенография должна повторяться при удалении большей части хилуса.
Животные с коллапсом (спаданием) долей легких. которые не расправляются после удаления хилуса должны подозреваться в наличии дополнительной паренхиматозной или плевральной болезни такой, как фиброзирующий плеврит. Фиброзирующий плеврит должен рассматриваться у животных с периодическим диспноэ с минимальным плевральным выпотом.

Ультрасонография (УЗИ)

Выполните УЗИ до удаления жидкости, так как жидкость действует как акустическое окно, улучшающее визуализацию внутренних структур.
УЗИ используется для оценки сердечной функции, повреждений клапанов, врожденных аномалий, перикардиального выпота и медиастинальных опухолей.

Диагностические тесты

Компрессия грудной клетки выполняется у всех кошек с подозреваемым плевральным выпотом любой природы. Заметная невозможность сдавить грудную клетку присутствуют у большинства кошек с краниальными медиастинальными массами и плевральным выпотом.

Аускультация грудной клетки может выявить приглушенность сердечных и легочных звуков, особенно в вентральной части
Сердечно-сосудистые отклонения, сердечный шум и аритмия, могут присутствовать.

Могут прослушиваться громкие бронховезикулярные шумы, особенно в дорсальных (ближе к спине) полях легких.

Можно обнаружить яремный пульс или растяжение яремных вен совместно с правосторонней сердечной недостаточностью (перикардиальный выпот).

Торакоцентез необходимо выполнить перед рентгенографией у животных с диспноэ, при исключении астмы, диафрагмальной грыжи и кровотечений. Удаление даже небольшого количества жидкости может улучшить вентиляцию.

Лечение хилоторакса

Внимание! Данная информация несёт только справочный характер, не предлагается как исчерпывающее лечение в каждом конкретном случае. Администрация отказывается от ответственности за неудачи и негативные последствия при практическом применении указанных препаратов и дозировок. Помните, что у животного возможна индивидуальная непереносимость некоторых лекарственных препаратов. Также, существуют противопоказания к приёму препаратов для конкретного животного и другие ограничивающие обстоятельства. Применяя предлагаемую информацию, вместо помощи компетентного ветеринарного врача, вы действуете на свой страх и риск. Напоминаем, самолечение и самодиагностика приносит только вред.

Очень важно определить основную причину.

После стабилизации состояния, животное может находиться дома, но периодически потребуются проколы грудной клетки для удаления скопившейся жидкости.
Дренирование грудной полости проводится только при травматическом хилотораксе (редко) или при быстром скоплении жидкости. То есть, по возможности, часто проколы грудной клетки делать нельзя.

На видео: прокол грудной клетки кошки для быстрого облегчения дыхания животного.

Категории

Выбор редакции