Истории про аппендицит. Как лечили аппендицит в давние времена? Болеют женщины: проявления
Ф.И.О.:
Возраст: 21 год
Место жительства:
Место работы:
Семейное положение: холост
Дата поступления в больницу:
Время курации:
Кем направлена: поступил по скорой помощи
Диагноз направившего учреждения: Острый аппендицит.
Диагноз при поступлении: Острый аппендицит.
Клинический диагноз: Острый катаральный аппендицит
Жалобы
При поступлении: больной предъявлял жалобы на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, средней интенсивноости, тошноту, слабость.
На момент курации: жалобы на боли в правой подвздошной области под повязкой слабой интенсивности.
Anamnesis morbi
Больным считает себя с утра 25 марта, когда появилась боль в эпигастральной области, а затем тошнота, слабость. Боль, со слов больного, была умеренной интенсивности, ноющего характера, разлитая по всей эпигастральной области без четкой локализации, постоянная. Помимо боли и тошноты у больного развилась анорексия, в связи с чем он не пожелал совершить утренний прием пищи. Боль не проходила и со временем (к 13-15 часам) переместилась в правую подвздошную область. К 16 часам больной отмечал постоянную, периодически схваткообразно усиливающуюся боль в области живота с преимущественной локализацией в правой подвздошной области, тошнота и слабость сохранялись, к тому же времени у больного появился озноб.
В связи с ухудшением состояния в 20:30 больной вызвал скорую помощь, которой был доставлен в ГКБ № 1 для уточнения диагноза и проведения лечения.
Anamnesis vitae
Родился в 1981 году в селе Рогозиха Павловского района, ребенком переехал на постоянное место жительства в г. Барнаул, где и проживает по сей день. Восполительными заболеваниями в детстве болел редко. Закончил 11 классов средней школы. В 18 лет поступил в БЮИ, где и учится сейчас
Хроническими заболеваниями органов ЖКГ и др органов, со слов больного, не страдает.
Гемотрансфузии и крупные операции отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Вредных привычек нет. Судимость отрицает.
В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет в благоустроенной квартире с родителями.
Status praesens communis
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели свободное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больной умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 177 см, вес 78 кг.
Кожа, переферические лимфоузлы и слизистые оболочки:
Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Опорно-двигательный аппарат:
Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус мышц не снижен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена.
Органы дыхания:
Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Форма грудной клетки нормальная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.
При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.
При сравнительной перкуссии притупления перкуторного звука не отмечается.
При топографической перкуссии:
высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 4 см
ширина полей Кренига справа 6 см, слева 6 см
границы легочного края и его подвижность в пределах нормальных показателей.
Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точка.
Сердечно-сосудистая система:
Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Границы относительной тупости сердца
ПраваяВ IV межреберье на 1,5 см латеральнее правого края грудиныЛеваяВ V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линииВерхняяВ III межреберье слева по окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца
ПраваяЛевый край грудины в IV межреберьеЛеваяНа 3 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберьеВерхняяУ левого края грудины в IV межреберье
Ширина сосудистого пучка по шиине не выходит за края грудины.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам.
ЧСС 74 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.
Мочевыделительная система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.
Нейроэндокринная система:
Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезнена при пальпации.
Status localis
На момент поступления: язык влажный, живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, болезненность в правой подвздошной области.
На момент осмотра: При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области видна повязка, сухая.
При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Тонус мышц нормальный, одинаковый по всем группам мышц. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортера отрицательный.
Перкуторно размеры печени по Курлову: 8/ 9 / 10 см.
Селезенка безболезнена, нормальных размеров и локализации.
Пекуторно: свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Симптом флюктуации отрицательный. Газа в брюшной полости не выявлено.
Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, средней интенсивноости, тошноту, слабость можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система пищеварения. Учитывая локализацию болей можно предположить, что процесс находится в брюшной полости, в правой подвздошной ямке.
Из анамнеза болезни известно, что первые симптомы заболевания появились утром 25 марта, в тот же день ухудшение состояния больного заставило обратиться его за помощью к врачу. Это позволяет заключить, что процесс носит острый характер. Со слов больного, первоначально появилась боль в эпигастральной области, тошнота, слабость. Боль не проходила и со временем переместилась в правую подвздошную область. К 17 часам больной отмечал постоянную, периодически схваткообразно усиливающуюся боль умеренной интенсивности в области живота с преимущественной локализацией в правой подвздошной области. Эти признаки свидетельствуют о наличии симптома перемещения боли Кохера.
Из общего статуса известно, что тяжесть состояния больного не носит угрожающего характера. Патологии со стороны других систем органов, помимо органов пищеварения не выявлено, это подтверждает отсутствие осложнений основного заболевания.
Из локального статуса известно следующее: живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Эти данные так же подтверждают предположение о локализации патологического процесса в правой подвздошной ямке, без вовлечения в патологический процесс париетальной брюшины.
Таким образом, основаваясь на вышеперечисленном можно поставить предварительный диагноз: острый катаральный аппендицит.
Дополнительные методы обследования
План:
v Общий анализ крови
v Общий анализ мочи
v Диагностическая лапароскопия
Результаты:
Гемоглобин 155 г/л
Лейкоциты 7,8х10 9 /л
Гематокрит 0,46
- Общий анализ крови от 25.03.03:
Гемоглобин 150 г/л
Эритроциты 4,5×10¹²/л
СОЭ 26 мм/ч
Тромбоциты 300х10 /л
Лейкоциты 16,1х10 /л
- Общий анализ крови от 31.04.03:
Гемоглобин 150 г/л
Эритроциты 4,5×10¹²/л
СОЭ 25 мм/ч
Тромбоциты 300х10 /л
Лейкоциты 6,6х10 /л
- Общий клинический анализ мочи от 25.03.03:
Количество: 240 мл
Плотность: 1017 мг/л
Цвет: желтый
Прозрачность: полная
Белок: отриц
Эпителиальные клетки: единич.
Соли: оксалаты
- Общий клинический анализ мочи от 31.04.03:
Количество: 240 мл
Плотность: 1017 мг/л
Цвет: желтый
Прозрачность: полная
Белок: отриц
Лейкоциты: 2 кл. в поле зрения
Эритроциты: 0 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: единич.
Слизь: отр
Соли: отр
- Диагностическая лапароскопия от 25.03.03 (22:40):
Исследование под местной анестезией Sol Novocaini 0,5 % — 100 ml. В брюшной полости сухо. Червеобразный отросток расположен медиально, умеренно гиперемирован, плотный, напряжен. Другие органы без особенностей.
Заключение: острый аппендицит
- Листок биопсии от 25.03.03 :
Описание посылаемого материала : аппендикс, длиной 11 см, диаметр 0,6 см
Клинические данные : клиника аппендицита
Дата операции: 25.03.03
Клинический диагноз: катаральный аппендицит
Патологический диагноз: катаральный аппендицит
План ведения больного
- Эстренное оперативное лечение
v Премедикация: за 30 мин до операции Sol Promedoli 2%-10 ml в/м
v Операция по поводу аппендэктомии
- Послеоперационный период
v В первые сутки, двое суток: пастельный режим, диета № 4, лекарственное обезболивание (Анальгин, Димедрол)
v В последующие дни: режим свободный, с ограничением мышечного напряжения брюшной стенки, диета общая, регулярная смена повязки, и контроль раны
v Снятие швов на 7 день
Протокол операции:
23:00 В асептических условиях под местной анестезией Новокаином (Sol Novocaini 0,5%-300,0), доступом Волковича-Дьяконова послойно вскрыта брюшная полость. Купол слепой кишки с основанием аппендикса выведен в рану. Брыжейка аппендикса поэтапно взята на зажим, пересечена, прошита и перевязана. Произведена типичная аппендэктомия с погружением культи в кисет и Z-образный шов. Контроль гемостаза- сухо. В малом тазу- сухо. Послойно на рану наложен шов и асептическая повязка.
Макропрепарат: аппендикс длиной около 11 см, диаметром до 0,6 см с инъецированными сосудами.
Клинический диагноз
Предварительный диагноз подтверждают результаты дополнительных методов исследования.
В ОАК повышенное содержание лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что свидетельствует об остром воспалительном процессе. При диагностической лапароскопии выявлен острый аппендицит.
Т.о. окончательный диагноз будет звучать следующим образом: острый катаральный аппендицит.
Этиология и патогенез основного заболевания
Причины .
1. Обструкция разной этиологии:
а) каловые камни;
в) опухоли
г) корь – вирус кори тропен к лимфоузлам червеобразного отростка, что приводит к их увеличению и закрытию просвета аппендикса;
2. Последующее инфицирование (по частоте высевания):
а) Bacteroides fragilis (и др. анаэробы)
б) кишечная палочка (изолированно в худшем случае вызывает катаральный аппендицит)
Патогенез .
После обструкции просвета аппендикса продолжается выполняться его секреторная функция. На фоне отсутствия оттока секрета со временем происходит повышение интрааппендикулярного давления. Нарушается периферическое кровоснабжение червеобразного отростка, возникает ишемия и образуются зоны некроза. Ишемизированные и некротизированные участки стенки аппендикса не способны выполнять специфическую и неспецифическую защитную функцию и подвергаются инфицированию анаэробной флорой .
Дневник
Субъективно больной чувствует себя удовлетворительно. Предъявляет жалобы на слабые боли под повязкой. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,7. Пульс нормальный, частота пульса 76 уд. в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, не приглушены. АД 120/80. В леких везикулярное дыхание, при перкуссии- ясный легочной звук. Частота дыхания 16 в мин.
Status localis: При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета. Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области видна повязка, сухая. При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Тонус мышц нормальный, одинаковый по всем группам мышц. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортера отрицательный. Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Субъективно больной чувствует себя удовлетворительно. Жалоб не предъявляет. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,5. Пульс нормальный, частота пульса 70 уд. в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, не приглушены. АД 120/80. В леких везикулярное дыхание, при перкуссии- ясный легочной звук. Частота дыхания 17 в мин.
Мочеиспускание безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи.
Субъективно больной чувствует себя удовлетворительно. Жалоб не предъявляет. Сознание ясное, активен. Температура тела 36,8. Пульс нормальный, частота пульса 74 уд. в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, не приглушены. АД 115/80. В леких везикулярное дыхание, при перкуссии- ясный легочной звук. Частота дыхания 16 в мин.
Status localis: При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета. Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области — сухая повязка. При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Субъективно больной чувствует себя удовлетворительно. Жалоб не предъявляет. Сознание ясное, активен. Температура тела 36,6. Пульс нормальный, частота пульса 74 уд. в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, не приглушены. АД 115/80. В леких везикулярное дыхание, при перкуссии- ясный легочной звук. Частота дыхания 16 в мин.
Status localis: При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета. Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области — сухая повязка. При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Патологических отклонений со стороны органов мочевыделения нет.
Прогноз для жизни данного больного благоприятный, т.к. развитие послеоперационных осложнений после аппендэктомии по поводу простого аппендицита происходит крайне редко. За время наблюдения и лечения в стационаре наблюдалась явная положительная динамика состояния больного, что еще раз свидетельствует о благоприятном прогнозе.
Прогноз для трудоспособности больного так же благоприятный. Что подтверждает сохранность всех жизненноважных систем органов и способность больного к полному объему трудовой деятельность через 1 месяц после операции.
Эпикриз
Больной Колосов Д.В., 21 год, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении № 1 ГКБ № 1 с 25.03.03 по 1.04.03; поступил в стационар 25 марта 2003 года по скорой помощи.
Диагноз основной: острый катаральный аппендицит
Поступил с подозрением на острый аппендицит.
При поступлении предъявляла жалобы: на боли в правой подвздошной области, тошноту, общую слабость. При объективном обследовании обнаружено: язык влажный, живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, болезненность в правой подвздошной области. Со стороны других систем органов патологических отклонений не выявлено. Пульс 76 уд мин, АД 125/80 мм рт ст. При дополнительном обследовании выявлены:
- Общий анализ крови от 25.03.03:
Гемоглобин 155 г/л
Лейкоциты 7,8х10 9 /л
Гематокрит 0,46
Количество: 240 мл
Плотность: 1017 мг/л
Цвет: желтый
Прозрачность: полная
Белок: отриц
Лейкоциты: 2 кл. в поле зрения
Эритроциты: 0 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: единич.
За время пребывания в стационаре получил следующее лечение:
Операция № 1 от 25.03.03 в 22:40: видеолапароскопия диагностическая
Операция № 2 от 25.03.03 в 23:20: аппендэктомия
Лечение получал в полном объеме, послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты. Операционная рана зажила первичным натяжением. После проведенного лечения состояние больного улучшилось. Жалоб не предъявляет, объективно: отклонения со стороны систем органов не выявлено. Наступило клиническое выздоровление.
При выписке:
- Общий анализ крови от 31.03.03:
Гемоглобин 150 г/л
Эритроциты 4,5×10¹²/л
СОЭ 25 мм/ч
Тромбоциты 300х10 /л
Лейкоциты 16,1х10 /л
- Общий клинический анализ мочи от 26.02.03:
Количество: 240 мл
Плотность: 1017 мг/л
Цвет: желтый
Прозрачность: полная
Белок: отр
Лейкоциты: 2 кл. в поле зрения
Эритроциты: 0 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: единич.
Слизь: отр
- Ø Ограничение физической активности, сопровождающейся напряжением мышц передней брюшной стенки в течение 1 месяца.
- Диспансерный учет у хирурга по месту жительства
Использованная литература
- Никитин Ю.П. «Все по уходу за больным», Москва, 1999
- Кузин М И «Хирургические болезни», Москва, М, 1986
- Материал из Интернет: www.corncoolio.narod.ru
Данную историю болезни по хирургии Вы можете
Острый аппендицит – болезнь, наиболее часто встречающаяся в практике хирургов и причина являющаяся поводом для экстренной госпитализации пациентов. Современные врачи понимают важность проведения операции по удалению аппендикса как можно скорее, но, к сожалению, так было не всегда. Вплоть до начала 20 века врачи старались прибегнуть к хирургическому вмешательству пациентов с жалобами на острую боль в подвздошной области лишь при развитии осложнений. Сегодня «Популярно о здоровье» расскажет вам об истории болезни аппендицит, как проводилась операция первого его удаления. Кто первый провёл такую операцию в России?
Первые упоминания об аппендиксе
Первое представление о существовании в теле человека червеобразного отростка слепой кишки сформировалось ещё во времена Леонардо да Винчи. Этот легендарный человек упоминал о нём в собственных трудах. Спустя несколько десятилетий, в 16 веке, об аппендиксе упомянул и Андреас Везалий, врач и анатом из Нидерландов. В то время врачи неоднократно сталкивались с жалобами больных на сильную боль в правой нижней части живота, однако древние лекари связывали эти симптомы с воспалением мышц брюшины или у женщин с осложнениями после родов. Врачи называли их маточными нарывами. В то время если и проводились вскрытия аппендикулярных нарывов, сопровождающиеся удалением отростка, или без него, то они носили случайный характер. Сейчас вы узнаете, кто же является первопроходцем, удалив аппендикс.
Удаление аппендицита, операция
Самый первый случай проведения операции по удалению аппендикса датируется 1735 годом. Клаудиус Амианд, известный хирург своего времени, являющийся руководителем общества хирургов, оперировал одиннадцатилетнего мальчика. Маленький пациент попал под нож по совершенно другому поводу. Ему диагностирована была пахово-мошоночная грыжа. Во время этой операции, которая продолжалась около 30 минут, Амианд обнаружил червеобразный отросток, который был сложен вдвое. В нём было отверстие, но больше всего удивляло то, что в аппендиксе была обнаружена булавка, вся покрытая солевыми отложениями. Хирург удалил отросток, а грыжу ушил. Вскоре маленький пациент пошёл на поправку. До этой операции аппендикс не удалял никто, разве что проводились вскрытия подвздошной ямки для устранения абсцесса. Кстати, первое такое вскрытие было проведено успешно ещё в 30 году нашей эры.
Как возрастал интерес врачей к аппендиксу в дальнейшем ?
Следующий случай удаления червеобразного отростка произошёл спустя 24 года, в 1759 году. Операцию тогда провёл хирург Местивер. У пациента отросток был перфорирован инородным телом. В 1812 году Паркинсон описывает смертельный случай, произошедший с маленьким ребёнком, который умер от развившегося перитонита. Заражение произошло из-за перфорации аппендикса каловым камнем. Такие события пробуждали интерес врачей к аппендиксу и заставляли выдвигать различные идеи о природе воспалительного процесса в правой части подвздошной области.
В начале 19 столетия известный французский доктор Дюпюитрен предположил, что гнойное воспаление аппендикса провоцирует воспалительный процесс в слепой кишке. Однако спустя несколько лет английские врачи Аддисон и Брайт доказали, что теория француза неверна. Воспаление червеобразного отростка является первичным по отношению к заболеванию слепой кишки. Эта идея озвучивалась и ранее, в двадцатые годы 19 века, врачами Луи Феллерме и Франсуа Миллером, но их теорию не поддержали. Теперь, благодаря британским хирургам стало понятно, что проявления острого аппендицита требуют немедленного вмешательства врачей, и отросток подлежит удалению.
В 1886 году доктор Фитц ввёл используемый и сегодня термин – аппендицит, и подчеркнул, что лучшим способом его лечения является удаление отростка. Немногим позже, в 1889 году, доктор Макбурней подробно описал клиническую картину этого заболевания. Кстати, название разреза для проникновения к червеобразному отростку стали называть именем Макбурнея, как и один из многочисленных симптомов заболевания. После этого операции по удалению аппендикса стали проводиться вначале в Европе, а позже – в России.
Первые случаи аппендектомии в Европе и России
Первую операцию в Англии успешно провёл Фредерик Махоумд в 1884 году. В этот же год в Германии проводилась первая операция по удалению аппендикса с осложнениями, и сделал её Рудольф Кренлейн. В России первопроходцем в этой области стал Домбровский в 1888 году, который успешно прооперировал маленького мальчика, перевязав червеобразный воспалённый отросток у основания. Два года спустя в Петербурге была произведена полноценная аппендектомия хирургом Трояновым.
К сожалению, русские доктора продолжали придерживаться взгляда о том, что прибегать к оперативному вмешательству при аппендиците следует лишь при угрозе жизни пациента и начале осложнений. Такой взгляд сохранялся вплоть до 1909 года. В это время был проведён 9 съезд российских хирургов, после окончания которого доктора стали более активно лечить больных с острым аппендицитом используя для его удаления операцию.
История заболевания острый аппендицит захватывает и впечатляет. Сегодня мы не можем оставаться равнодушными к многочисленным попыткам древних врачей облегчить жизнь больным пациентам. Радует и то, что мы живём во время расцвета цивилизации, когда медицина развита на максимальном уровне.
Острый аппендицит вот уже многие десятилетия остается самой частой патологией в экстренной хирургии. Болезнь эта встречается повсеместно, симптомы известны практически каждому человеку, а сама операция – аппендэктомия – довольна проста. Однако, несмотря на распространенность, новейшие методы диагностики и лечения, статистика кишечного недуга совершенно не меняется: страдают люди одного и того же возраста, пола, частота осложнений и смертность фиксируются на одинаковом уровне. Что же рассказывают статистические данные об одном из основных хирургических заболеваний XX века?
Общие цифры и данные об остром аппендиците
Острый аппендицит – проблема молодых, об этом четко свидетельствуют данные мировой статистики:
- Основной возраст людей с диагнозом «воспаление аппендикса» — 15-35 лет. Наибольшая группа риска – юноши и девушки 15-19 лет.
- 75% всех пациентов с этим диагнозом – люди до 35 лет. Реже всего страдают малыши до 1 года и старики после 70 лет.
- В развитых странах Европы и Америки частота заболеваемости аппендицитом различных форм (от простой до гнойной) – до 7-12% населения.
- На рубеже XX-XXI веков в России проводили 1 операцию по вырезанию аппендикса на 300 человек, в Москве – на 400 человек.
- С возрастом риск заработать воспаление отростка слепой кишки стремительно снижается: после 50 лет недуг диагностируют лишь у 2% населения.
- Молодым женщинам аппендэктомию проводят в 2,8-3 раза чаще, чем мужчинам, однако у женщин обычно диагностируют катаральный аппендицит без осложнений, в отличие от пациентов мужского пола.
- Общее число удалений аппендикса среди всех неотложных хирургических операций – 60-80%.
История заболевания
О гнойных воспалениях в правой повздошной области было известно чуть ли не с незапамятных времен – рубец от разреза на животе в этом месте найден у египетской мумии XI века. Леонардо да Винчи в XV веке впервые описал в своих записях червеобразный отросток слепой кишки, но ученые признали этот орган лишь спустя десятилетия.
В 1839 году в своих работах английские хирурги Брайт и Аддисон подробно изучили клинику острого воспаления аппендикса, а в 1886 году американский профессор Реджинальд Фитц написал статью «Перфоративное воспаление червеобразного отростка», где описал конкретные симптомы, призвал лечить недуг срочной операцией и предложил сам термин – «аппендицит».
В следующем году в США хирург Мортон провел первую успешную аппендэктомию. В России операцию по вырезанию аппендикса сделал А.А. Троянов в 1890 году, но активно оперировать начали лишь в 1909 году, после очередного съезда российских хирургов.
Значение аппендикса и его анатомические особенности
Долгое время в Европе бытовало мнение, что аппендикс – орган исключительно рудиментарный и никакой полезной функции не несет. Однако в начале прошлого века был проведен эксперимент, в ходе которого несколько лет малышам до 5 лет удаляли аппендикс. Позже выяснилось, что эти ребятишки значительно отстают в развитии от своих сверстников.
В 1930-х годах ученые определили, что червеобразный орган выполняет в организме самые разные функции:
- Секреторную;
- Лимфоцитарную (при разрушении лимфатической ткани в других органах берет на себя защитную роль и поддерживает иммунитет);
- Эндокринную;
- Пищеварительную (помогает в переваривании клетчатки);
- Влияет на моторику (обеспечивает регулярный стул);
- Поддерживает нормальный микробный фон и предупреждает процессы гниения в толстой кишке.
Аппендикс – орган небольшого размера, длина его составляет 4-12 см, чаще всего 8-10 см. Диаметр отростка – 0,4-1,2 см. Для сравнения – длина слепой кишки, от которой отходит аппендикс, варьируется от 1 до 13 см, диаметр в поперечнике – 6-8 см, в редких случаях – до 14 см.
Виды расположения отростка
Червеобразный отросток может занимать разное положение по отношению к слепой кишке, располагаться в брюшине, иногда за брюшиной. В последнем случае провести аппендэктомию довольно сложно – орган находится глубоко в ране, иногда срастается с задней брюшной стенкой. Кроме того, подобные анатомические особенности могут привести к диагностическим ошибкам, провоцируют развитие осложнений и формирование аппендикулярных абсцессов .
Медики выделяют 4 основных типа расположения придатка слепой кишки.
- Нисходящее. Отходит книзу от слепой кишки, может спускаться в область малого таза, соприкасаться маткой, маточными трубами и яичниками, прямой кишкой и дном мочевого пузыря. Фиксируется в 40-50% случаев.
- Латеральное. Отросток расположен снаружи от слепой кишки и немного вбок, встречается в 25% хирургических случаев.
- Медиальное. Орган расположен вдоль медиальной кишечной стенки. При таком расположении боль может появиться в любом месте живота. Наблюдается у 17-20 пациентов из 100.
- Восходящее (ретроцекальное). Аппендикс уходит вверх, при достаточной длине может даже находиться под печенью. При тяжелом воспалении орган иногда соединяется с печеночной капсулой (оболочкой). Такое положение диагностируется у 13% больных.
Причины аппендицита
Несмотря на долгую историю, постоянное появление новейших методов диагностики и оборудования, точные причины воспаления аппендикса до сих пор не названы. Ученые выделяют 4 основные теории, которые способны спровоцировать острый аппендицит.
- Инфекционная.
Возбудитель проникает в слизистую органа и вызывает инфекционный процесс, который ведет к дальнейшему воспалению. Чаще всего это бактероиды и анаэробные кокки (до 90% случаев), реже кишечная палочка и энтерококки (6-8%).
- Ангионевротическая.
Причины воспаления – спазмы сосудов, нарушение кровообращения в тканях кишечника и отек стенки отростка.
- Токсико-аллергическая.
Эта теория объясняет недуг аллергической реакцией на белковую пищу в аппендиксе.
- Механическая.
Согласно этой теории, аппендицит развивается из-за закупорки отверстия между органом и слепой кишкой, нарушения оттока содержимого из этого просвета и повреждения слизистой. Причины – каловые камни, инородные тела (от косточек до пуговиц), глисты и даже загибы самого червеобразного придатка.
Острый аппендицит может развиваться в нескольких формах. Большинство врачей в своей клинической практике используют такую классификацию кишечной патологии:
- Катаральный (простой), первые 6 часов с начала болезни.
Отросток отекает, незначительно увеличивается, могут возникать единичные небольшие гнойные очаги.
- Флегмонозный (гнойный), 6-24 часа.
Орган сильно увеличен в объеме, в брюшной полости – большое скопление гноя. Среди всех деструктивных форм заболевания флегмонозная фиксируется в 90%.
- Гангренозный, 24-72 часа.
На стенках аппендикса возникают очаги некроза (омертвения тканей). Воспаление охватывает всю полость брюшины.
- Перфоративный.
Происходит прорыв стенки аппендикса, содержимое выливается в брюшину, возникает угроза перитонита. Гангрена и перфорация аппендикса фиксируются в 7-10% случаев.
С возрастом вероятность развития деструктивных форм болезни ощутимо возрастает. Так, до 20 лет флегмонозное воспаление диагностируется в 18% случаев, гангрена и разрыв аппендикса – в 8%. После 60 лет – в 9% и 29-33% соответственно.
Болевой синдром как основной признак аппендицита
Резкая боль – это основной и самый первый симптом аппендицита. Возникают неприятные ощущения без видимых причин у абсолютного здорового человека: сначала просто ноет в области живота, затем боли усиливаются. Чаще всего болевые ощущения начинаются в эпигастрии (треугольник с основанием под ребрами, в зоне пупка, и вершиной в зоне ребер), в области пупка или справа в животе.
Острый болевой синдром при аппендиците обычно начинается так:
- В правой повздошной области – в 30-35% случаев;
- В эпигастральной области – в 39-40%;
- Без четкой локализации – в 23-25%;
- Справа в животе без конкретного уточнения и в пояснице – в 3-5% случаев.
85-90% пациентов с кишечной патологией страдают от постоянных болей, в 10-11% случаев болевой синдром то увеличивается, то уменьшается, у некоторых пациентов возникают резкие приступы на фоне постоянных ноющих болей. От интенсивности воспаления сила болевых ощущений не зависит: при гангренозном поражении 20% пациентов испытывают лишь незначительный дискомфорт в зоне живота.
Другие типичные симптомы
Помимо болевых ощущений, у большинства пациентов отмечаются тошнота, рвота, проблемы со стулом, лихорадка и т.д. Какие признаки при остром аппендиците фиксируются чаще всего?
- Температура до 38º встречается у половины всех пациентов с таким диагнозом. Через несколько часов могут начаться легкий озноб, сухость во рту, тахикардия – первые проявления интоксикации.
- Кашлевый синдром (резкая боль в области аппендикса при кашле).
- Тошнота и рвота (от одного-двух раз) наблюдаются почти у всех больных.
- Проблемы с дефекацией и полное отсутствие стула.
- Напряжение мышц живота из-за раздражения нервных окончаний брюшной стенки.
- Непроизвольный спазм мышц брюшного пресса.
- Синдром Щеткина-Блюмберга. Это резкое усиление после надавливания на брюшину и быстрого поднятия руки. Часто сигнализирует о деструктивных формах недуга.
Трудности диагностики
Диагностические ошибки при остром аппендиците встречаются в практике любого, даже самого опытного хирурга. Неверный диагноз может быть вызван атипичным протеканием заболевания, отсутствием классических симптомов, а также нестандартным расположением отростка. Чаще всего трудности в диагностике возникают, когда аппендикс находится в области малого таза или поднимается кверху от прямой кишки.
Самыми популярными и эффективными методами диагностики воспаления аппендикса остаются традиционный сбор анамнеза, обследование и пальпация.
Компьютерная томография и рентген большого распространения не получили, в то время как возможности УЗИ при диагностике используются все активнее. При дифференциальной диагностике аппендицита ультразвук позволяет исключить острый холецистит и панкреатит, парез кишечника, камни в мочевом пузыре, прободную язву и гинекологические проблемы. Лапароскопия эффективно используется при дифференциальной диагностике прежде всего у женщин детородного возраста.
Лечение
В современном мире благодаря широким возможностям диагностики и терапии летальность при остром аппендиците максимально снижена и составляет 0,15-0,3% от общего числа пациентов.
В зависимости от времени обращения в больницу и скорости проведения операции смертельный исход фиксируется так:
- При обращении к врачу в первые 6 часов с начала воспаления – 0,17%;
- От 6 до 24 часов – 0,22%;
- После 24% — 0,75%.
Предоперационная подготовка длится не более 2 часов и включает гигиену кожи в месте разреза, освобождение желудка и мочевого пузыря от содержимого, премедикацию.
Хирургическая операция проводится двумя путями: обычная аппендэктомия (типичная и атипичная) и лапароскопическая. При лапароскопии сокращается срок нахождения пациента в стационаре, уменьшается риск осложнений после вырезания аппендицита, отмечен явный косметический эффект. Однако такую операцию сложно организовать при тяжелых гнойных формах, а также если орган атипично расположен по отношению к слепой кишке.
Осложнения
Самыми частыми осложнениями острого простого и гнойного аппендицита медики называют:
- Аппендикулярный инфильтрат;
- Раневые инфекции;
- Всевозможные абсцессы (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный);
- Перитонит различных форм;
- Пилефлебит;
- Кишечные свищи;
- Сепсис.
Аппендикулярный инфильтрат – это опухоль из воспаленных тканей вокруг червеобразного отростка, которая развивается на 2-5-1 день после начала воспаления. Возникает инфильтрат в 3-5% случаев заболевания и является единственным противопоказанием к аппендэктомии. Операцию разрешено проводить лишь через 2-5 недель, когда инфильтрат полностью рассосется.
Раневые инфекции разной степени тяжести диагностируют в 5% случаев, если оперировали острый катаральный аппендицит, и в 20% при гангрене аппендикса и его прободении. Кишечные свищи возникают у 0,3-0,8% прооперированных после кишечной патологии. Распространенный перитонит фиксируют у 1 пациента из 100 при катаральном воспалении и у 8-10 – при перфоративном.
Особенности аппендицита у детей
Острый аппендицит у детей имеет отличительные особенности от патологии у взрослых, в первую очередь это связано с физиологическим строением. У малышей слепая кишка напоминает воронку, сам червеобразный отросток – конусовидной формы с тонкими стенками, нет четкой границы перехода между кишкой и аппендиксом. К 2 годам формируется полноценное отверстие, к 7 годам выравнивается форма слепой кишки, к 12-14 годам строение органов в кишечнике окончательно становится, как у взрослых.
Кишечное воспаление может возникнуть даже у грудничков, но пик заболеваемости приходится на 10-15 лет. Главное условие лечение – быстрая госпитализация и незамедлительная аппендэктомия: чем меньше ребенок, тем стремительнее развивается болезнь и тем выше риск нагноения и перфорации отростка.
Особенности аппендицита у беременных
У беременных пациенток острый аппендицит возникает в 0,15-2,1 случаях на 1000 будущих мам. Общее число беременных с воспалением аппендикса от всех женщин с этой кишечной патологией – 0,5-4%. Наибольший риск воспаления – на 5-12-й неделях беременности и 32-й неделе.
Опасность хирургического заболевания в период беременности – в возможной интоксикации, преждевременных родах и даже гибели плода.
Течение аппендицита и его диагностика осложняется анатомическими изменениями в организме женщине, сам орган (аппендикс) из-за увеличения матки также может менять положение на различных сроках вынашивания ребенка.
Классические симптомы заболевания для женщин в период беременности – тошнота и рвота, боль в правом боку при надавливании на живот слева, усиление боли в положении лежа на правом боку и др. Для диагностики используются традиционные методы и УЗИ. Аппендэктомия беременных обычно проводится классическим способом.
Особенности аппендицита у пожилых людей и стариков
У пожилых лиц острый аппендицит диагностируется довольно редко. Это связано с тем, что червеобразный орган подвергается облитерации (разрастается соединительная ткань), атрофируются фолликулы, которые часто становятся причиной закупорки отверстия между отростком и кишкой. С другой стороны, эти изменения меняют течение воспалительного процесса, и аппендицит может развиваться практически бессимптомно, что чревато опасными осложнениями.
Причины развития осложнений и неблагоприятного исхода кишечного воспаления у пожилых людей:
- Поздняя госпитализация и диагностические ошибки;
- Пониженный иммунитет;
- Атипичные симптомы кишечного недуга;
- Склероз сосудов аппендикса;
- Сглаживание симптомов болезни из-за самолечения;
- Неадекватная оценка тяжести собственного состояния;
- Обострение хронических заболеваний, которые дополняют картину воспаления (атония кишечника, плохая работа печени и др.).
После аппендэктомии особое значение нужно уделить послеоперационному лечению: профилактика осложнений, тщательное соблюдение лечебной диеты, подбор упражнений ЛФК, ношение бандажа.
Изучение аппендицита остается важнейшей задачей для хирургов всего мира: причины, симптомы, возможности диагностики, лечения и профилактики как самого недуга, так и его осложнений. Поэтому статистика заболевания с каждым годом дополняется новыми цифрами и сведениями, которые помогают успешно и быстро вылечить патологию, а во многих случаях – и вовсе ее предотвратить.
I.Паспортные данные.
Мишарев Юрий Евгеньевич
3.Возраст.
4.Профессия, место работы.
Учащийся средней школы № 73, 9 А класса.
5.Место постоянного жительства.
Краснодар, Карасунский округ, ул. Сормовская 177 кв. 28в
6. Время поступления: 22.05.99.
7. ДЗ при пост.: Острый флегмонозный аппендицит. Местный неограниченный перитонит.
II.Жалобы.
На интенсивные боли в нижних отделах живота справа, схваткообразно усиливающиеся. Тошноту,озноб. Общую слабость, недомогание.
III. Anamnesis morbi
Cчитает себя больным с 21.05.99,когда около 4 часов утра возникли боли в эпигастрии. Выпил таблетку спазмолитика(Но-шпы), боли несколько уменьшились, но не прошли. Постепенно боли из эпигастрия сместились в правую подвздошную область. Боли носили постоянный интенсивный характер, схваткообразно усиливаясь. Появились озноб, тошнота, общая слабость, чувство недомогания. 22.05.99г обратился за врачебной помощью. Был доставлен в БСМП и был госпитализирован.
IV. Anamnesis vitae.
Родился третим ребёнком, от 4-ой беременности. Роды срочные, физиологичные. Вес при рождении 3400 г, рост=52 см. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Успешно обучается в средней школе.
Перенесённые заболевания в детстве и последующей жизни: эпидемический паротит, корь.
За последние 3 недели нарушения стула не отмечает.
Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулёз в анамнезе отрицает.
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Гемотрансфузий не производилось.
Не курит, выпивает редко.
V.Данные объективного исследования.
Общие данные:
Общее состояние больного средней тяжести. Выражение лица спокойное. Сознание ясное. Положение больного вынужденное.
Рост 185 см. Вес 80 кг, умеренной упитанности правильного телосложения.
Температура тела 37,2 o С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, влажные. Кровоизлияния, сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка умерено выражена
Осмотру и пальпации доступны сонные, подключичные, лучевые, височные, бедренные, тыльная артерия стопы. Стенки артерий эластичны. Пульс ритмичный, среднего наполнения, 84 удара в минуту, АД - 160/90 мм. рт. ст.
Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки. Вены безболезненны, с окружающими тканями не спаяны, без уплотнений. Варикозного расширения вен нет.
Лимфатические узлы не видны и не пальпируются.
Мускулатура развита средне. Атрофии мышц при осмотре не обнаружено
Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации лицевого, мозгового черепа нет.
Форма грудной клетки коническая. Деформаций, переломов нет.
Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза нет.
Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.
Органы дыхания.
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно - ясный легочной звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система.
Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.
Пальпаторно. Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет.
Перкуторно . Границы относительной и абсолютной сердечной тупости несколько расширены влево.
Аускультативно . Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.
Пульс ритмичный, среднего наполнения и напряжения. АД - 160/90 мм. рт. ст.
Пищеварительная система.
Осмотр . Язык сухой, у корня обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный.
Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует. Грыжевых выпячиваний нет. При дыхании правая половина живота отстаёт от левой. Венозные коллатерали отсутствуют.
Пальпация . При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется защитное напряжение мышц, положительный симптом Воскресенского. Расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются.
При методической, топографической, глубокой, скользящей пальпации по Образцову - Стражеско:
резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.
Инфильтратов, опухолей нет.
Перкуссия . Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком. Перкуссия в правой подвздошной области болезненна.
Газы отходят. Перистальтика выслушивается. Последний стул 10. 02. 99. около 18.40. кашицеобразный, обычного цвета.
Печень, селезёнка
Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность гладкая, безболезненна. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка не пальпируется. Перкуторно: длинник - 7 см, поперечник - 5 см.
Мочеполовые органы.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Дизурических расстройств нет.
Эндокринная система.
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.
Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно.
При пальпации определяется резкая болезненность в правой подвздошной области, там же имеется защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина- Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.
VI.Предварительный диагноз.
На основании анамнеза(приступы болей в правой подвздошной области в течение 1,5 лет), жалоб больного(на интенсивную схваткообразную боль вправой подвздошной области, общую слабость, чувство недомогания,тошноту, озноб), объективного исследования(при пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Воскресенского, Бартомье-Михельсона,Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Образцова)
можно поставить предварительный диагноз : острый флегмонозный аппендицит, местный перитонит.
VII.Дополнительные методы исследования.
1. Лабораторно-клинические исследования.
22.05.99. МОР отрицательна.
22.05.99. ОАК
22.05.99. сахар крови 4,5 ммоль/л
22.05.99г. ОАМ
· цвет светло жёлтый
· реакция кислая
· удельный вес 102
· прозрачность нет
· белок нет
Микроскопия осадка .
1. Эпителиальные клетки
· Плоские 1-1-2
2. Лейкоциты 2-3-3
3. Эритроциты 0-1-0
4. Слизь отр.
5. Бактерин отр.
· Плоские 2-1-2
1. Лейкоциты 1-1-0
2. Эритроциты 0-0-1
3. Соли + ураты
СОЭ 30 мм/час
Две операции: диагностическая лапороскопия и аппендеэктомия.
22.05.99 .
Комбинированная лапороскопия.
Под внутривенным наркозом над пупком произведён разрез до 40 см. , введён лапароскоп и манипулятор. При осмотре брюшной полости: париетальная брюшина гладкая, в правой подвздошной области сосуды её инъецированы. Здесь же мутноватый с хлопьями фибринозный выпот. Петли кишечника умеренно раздуты. Выделен червеобразный отросток- напряжён, серозная оболочка его инъецирована с наложениями фибрина. Здесь же подпаян сальник. Печень красно-коричневого цвета. Поверхность ровная.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: признаки деструктивного аппендицита, местного перитонита.
УЗИ- почек.
Размеры- длина, толщина, ширина- N.
Положение обычное. Контуры ровные, дифференциация на слои сохранена. Толщина паренхимы в среднем сегменте обычная. Дыхательная экскурсия свободная. Состояние почечного синуса без особенностей: единичные чашки до 8 мм, лоханки 17 мм.
ЛЕВАЯ то же.
Мочевой пузырь объём- 700 мл. , овальной формы, просвет гомогенный.
Отклонение электрической оси влево.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ритм синусовый, ЧСС 80 в мин. нормальное положение электрической оси.
Анализ крови и мочи нормальные.
VIII. Дифференциальный диагноз.
Дифференциальная диагностика острого аппендецита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.
При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер, локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер, доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также не наблюдалась. При пальпации болезненность возникала только в правой подвздошной области в отличие от перфоративной язвы при которой резкая болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье. Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, перкуссия нашего больного с острым аппендицитом такого симптома не определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве определить свободный газ в брюшной полости. Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остаётся нормальной, так как в нашем случае имело место повышение температуры. При перфоративной язве симптом Щёткина – Блюмберга хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья, а в нашем случае этот симптом имел ограниченную локализацию в правой подвздошной области.
Вывешиваю ранее аннонсированый "правдивый рассказ" о моих похождениях в больнице, случившихся в апреле и продолжавшихся весь месяц. На этом я останавливаю свои больничные описания, надеясь перейти к вещам более здоровым.
Угодить в больницу – было для меня всегда неприятнейшей фантазией, страхом подлинного дискомфорта. В те дни, когда я навещал в больницах своих друзей или родственников, я испытывал непреодолимое желание поскорей выбраться из этого королевства микробов, тошнотворных запахов, летающих в воздухе болезней.
Сейчас я понимаю, что больница всегда подсознательно ассоциировалась у меня не с тем местом, где выздоравливают люди, а с тем, где последние ожидают смерти. Поэтому, будучи всегда уверенным в своем здоровье, я предположить не мог, что окажусь там так скоро.
Когда воскресным вечером у меня заболел желудок, я не придал этому значения, и, выпив по обыкновению лекарство от гастрита, завалился на диван, смотреть по ящику воскресную программу. Но как на зло, в тот день был юбилей Винокура, и я не знал куда себя деть от смеющихся над моей желудочной болью лиц. Я выпил еще одну таблетку, и заметил, что ходить мне становится все трудней, тогда я выключил телевизор и залез под одеяло с головой, надеясь там же упрятать свою боль.
Когда меня начало трясти и я понял, что поднялась температура, в голову впервые пришла мысль о скорой помощи. Раньше я никогда этого не делал и принялся вспоминать истории о том, что раньше чем через час они не приезжают. Это было очень долго. Наконец я решился, набрал 03, голос пожилой женщины записал мои данные, и я засек время. Через сорок минут в квартиру вошли две молодые девушки. Одна принялась щупать мой живот, а другая уставилась в горящий монитор моего компьютера. Наконец, та, что едва не проткнула мне живот своими ногтями, сказала, что надо ехать в больницу. Другая что-то сумничала на счет Интернета. Я взял документы, бумажник и держась за живот спустился за ними в машину.
По дороге в больницу я думал о том, почему машины скорой помощи называют «каретами». В общем, когда мы добрались, я уже едва смог подняться по лестнице в приемный покой. В приемном покое все было покойно. На стуле спал охранник, в регистратуре спала женщина.
Мы прошли к хирургу. В прихожей спал пьяный мужик с наколкой «БОСС» на запястье. Наконец из двери вышла женщина – хирург. В другой комнате она вновь ощупала мой живот и повела сдавать анализы. В коридоре она громко постучала в дверь с надписью «экстренная лаборатория» и позвала по имени Луизу. Через минуту дверь открыла заспанная Луиза. Все мои чувства в тот момент были очень сильно оголены болью и температурным ознобом, поэтому, когда Луиза проткнула мне палец я подпрыгнул на стуле и меня затошнило. Потом она велела мне взять банку и идти в туалет. Там были две банки, одна с этикеткой «повидло», а вторая «апельсиновый сок». Я выбрал «сок», менее противно.
Туалет, в который я прошел полусогнувшись от боли, был, конечно не самым грязным туалетом на Кавказе, но твердо держал второе место. Всем металлические поверхности были ржавыми до черноты. К унитазу было страшно подойти, дверь едва закрывалась на крюк и некуда было даже поставить банку.
Кое-как сдав анализы, я вернул банку Луизе и ушел к хирургу. Та вкатила мне порцию замечательного лекарства Но-шпа, которое не оказало на меня ровным счетом никакого действия, и отправила в палату на третий этаж, пообещав зайти через три часа. В палате номер 307 кроме меня было еще четыре занятых кровати. Больше других мне запомнился рыжий мужчина под капельницей, который подвывал от боли и все повторял: «пора завязывать с этим делом».
Я тоже уже начал подвывать, боль была нестерпимой. Вдруг испугавшись, что мой аппендицит лопнет не дождавшись хирурга, я расстегнул джинсы и старался не подгибать ноги. Но это было трудно. Я крутился в постели с частотой карусели и хаотичностью молекул Броуна. В какой-то момент я наконец смог остановиться на несколько минут. Просто лежал на боку и смотрел как по тумбочке ползет таракан. Вспомнил Сашу «таракана» из школы, усы у него были смешные. Потом удивился, что могу думать об этом при такой боли, и продолжил крутиться. В комнату вошла медсестра, я стал умолять ее позвать хирурга.
Лежите спокойно! – ответила она очень строго.
- но мне становится хуже, – мне действительно становилось хуже с каждой минутой.
- хирург обязательно к вам придет, она же сказала, утром.
Спорить было трудно, я уже терял голос от боли. Так прошло еще целых два часа. Все это время я молился о скорейшей операции. При этом, повинуясь вдруг проснувшейся мальчишеской гордости, я твердо решил сообщить о себе близким только когда все уже будет позади.
Около шести утра я встал, и держась за стены пошел искать медсестру. Двери с такой надписью не оказалось. Какой-то парень в коридоре сказал где она находится и я постучался в ту дверь. Открыла какая-то снова заспанная женщина, которую я раньше не видел. Сидя на корточках я стал умолять ее о помощи.
А вы кто такой вообще? – спросила она и я понял, что здесь даже труп не имеет право на помощь без бумажки.
- я новенький, - принялся хныкать я.
- из какой палаты?
- я не помню, пожалуйста, позовите моего хирурга.
- он придет утром.
- но вы же видите как мне плохо, - я начал терять сознание, - сделайте мне хоть обезболивающее.
- обезболивающее нельзя, - знающе сказала она, - картина исчезнет.
- какая картина!? Пиросмани? Или Ван Гог?
- ладно, - наконец сжалилась она, - иди обратно, я позвоню вниз.
Я доплелся до своей кровати, промучился там еще полчаса. Снова зашла медсестра и велела идти на первый этаж. От боли я к тому времени потерял ориентацию в пространстве и медсестра указала мне в обратном направлении от того, куда уходила она.
Держась за перила, я кое-как спустился вниз, там меня ждала мой хирург. Увидев меня, она постучала в уже знакомую дверь и позвала Луизу. Та, увидев меня, спросила, «опять?» Я ничего не ответил. Уж чего во мне не было, так это злости. Я знал, что злиться нельзя, что от этого я стану только слабей. Пусть злятся те, кого я тут будил среди ночи. А я буду побеждать без этого чувства.
Луиза проткнула мне тот же палец, я подпрыгнул, но встать уже не мог. Силы оставили меня. Тогда хирург помогла мне дойти до ее кабинета. «БОССа» там уже не было, и я сел на его койку.
Ложись, - сказала она мне.
- не могу. Меня тошнит.
- иди в туалет.
- не могу. Лучше дайте мне пакет какой-нибудь.
Хирург вышла и сразу вслед за ней я как тигр бросился на ржавую мусорную урну в углу. Там, на коленях, я вывернул наружу свой желудок. Не много же там всего было. После этого мне впервые стало немного легче. Рядом была раковина, я обильно полил себя водой и вернулся на койку. Пот с меня катился как с Зидана. Вернулась хирург с пакетом. Тогда я впервые всмотрелся в ее лицо. Она была там единственной, у кого кроме явного недовольства читалась еще и доля сострадания. За этим сочетанием было интересно наблюдать. Я лег. Она вновь пощупала мой живот, но уже не так глубоко, а поверхностно.
Нужно оперировать.
- если нужно, то оперируйте.
- ты согласен на операцию?
- если вы считаете, что нужно, то оперируйте.
- нет, это юридический момент, и ты должен сам сказать.
- режьте, я согласен.
Обратно на третий этаж меня поднимали уже на лифте, что говорило о начале нового отношения ко мне, как к пациенту. С этого момента события начали развиваться быстрей. К тому времени уже рассвело и взрослая женщина в красном халате, которая ухаживала за своим сыном, лежащим рядом, поинтересовалась моей судьбой. Узнав об операции она принесла мне одноразовый бритвенный станок. Я поблагодарил ее.
Еще чуть позже зашла та самая хирург и схватив с тумбочки станок стала быстро и «насухую» брить мне живот, ворча что-то вроде «еще и прическу вам тут делать». Я молчал. Потом она велела мне идти за ней. Я медленно поплелся за группой врачей. Когда я отставал, они останавливались и поторапливали меня. Мы шли по коридорам и наконец прошли в дверь под надписью «операционная». Там была такая красная линия на полу, перед которой мне приказали раздеться. Было холодно. Оставшись в трусах и носках я вошел в саму комнату, где люди в белых халатах собирались вскрыть меня как консервную банку.
Признаюсь, слово «операционная» у меня всегда ассоциировалась с чем-то идеально чистым, белым. Но на деле все оказалось иначе. Конечно, это была не цхинвальская операционная, где я видел мешки с песком на окнах, но и эта производила впечатление. Отвалившийся от стен кафель, сломанные лампочки, приклеенная к стене скотчем пластиковая икона.
Там был такой забавный молодой совсем парень, он все спрашивал, куда положить то, куда подсунуть это. Потом он расправил в стороны мои руки и привязал их бинтами у запястий к поручням. Ноги стянули кожаным поясом. На уровне груди установили перегородку. Мне оставалось смотреть лишь наверх. Из семи ламп, в круглом большом прожекторе надо мной горели пять. Страха я не испытывал, только желание побыстрей избавиться от боли. Надо мной появилось доброе женское лицо анестезиолога. Она измерила мое давление, пульс и спросила чем я болел в детстве. Я ответил, что ничем более серьезным, чем звездная болезнь.
А Боткина?
- нет.
- тогда начинаем.
В левую руку мне ввели иглу и анестезиолог сказал, что сейчас забьется чуть быстрей сердце и станет жарко. Какой-то голос спросил, «а родные знают?», и узнав, что нет, с протяжной интонацией добавил, «детский сад». Тут я подумал, что раз мне впервые делают операцию, то надо подумать о чем-то важном. Я начал перебирать в голове все, что действительно важно для меня, но как на зло не мог остановиться ни на чем конкретном. Как ни старался, а ничего дельного не вспоминалось. А потом сознание погасло.
Те полчала, что шла операция, я не чувствовал ничего. Вернее, я даже не чувствовал, что я не чувствовал ничего. Мне совсем нечего сказать об этом времени, его не было. Эти тридцать минут потеряны из моей жизни, но мне совсем их не жаль, ведь я, бывало, проводил время и более бездарно, так что грустить мне здесь не о чем. Тем более, что возвращение к жизни было таим ярким и необычным.
Первым моим послеоперационным ощущением было, как будто я лежу глубоко под полом. Как если бы половицы расступились и я вместе с койкой опустился вниз. Перед глазами у меня вначале были лишь невнятной структуры цветовые формы, медленно, очень медленно двигающиеся и сливающиеся друг с другом. Дальше я понял, что не могу разделить то, что я «вижу» и то, что я «слышу». Я как будто слышал какой-то низкий металлический гул, но он моментально обретал странную визуальную форму, ровно как и другие видения имели свое звуковое сопровождение в зависимости от своего характера.
Следующим важным открытием было осознание своего месторасположения в этом реально-вымышленном мире. Я понял, что не нахожусь ни в одном месте одновременно и целиком. Я был внутри и снаружи, перед и за. Я мог «видеть» вещи с двух сторон сразу. Как будто мои глаза вышли в открытый космос из глазниц и вертясь в разные стороны хаотически собирают информацию. Цвета переплетались со звуками и клубками раздражали мое сознание.
В какой-то момент звуковое сопровождение стало превалировать. Я стал различать глубокие, клокочущие звуки, тяжелый скрежет больших предметов, органическое урчание. Затем случилась и визуальная конкретизация. Над собой я увидел медленный поток необычных предметов. Как если бы все предметы, находившиеся в комнате стали с силой притягиваться и сбиваться друг к другу, тяжело двигаясь в едином потоке, увлекая по мере движения все вокруг: бетонные плиты, металлические трубы, окна, спинки от коек, тумбочки, лампы, батареи… Они прижимались друг к другу так сильно, что теряли первоначальную форму и лишь кусками выделялись из густого, почти жидкого потока предметов.
У первого такого потока был четкий бардовый цвет. Через какое-то время он внезапно остановился и повинуясь каким-то механическим законам, отодвинулся в сторону, уступив место такому же дикому потоку желтого цвета. После этого был бежевый. Динамика движения была той же. Это было очень увлекательное зрелище.
Непонятно каким образом, но это сильно будоражило мои чувства, эмоционально я был разбит и растревожен. Я очень сильно сострадал и переживал после каждого цвета, а каждый загадочный шум заставлял мои чувства биться в экстазе. Я был так привязан и зависим от видений и чувств, которые они во мне рождали, что в какой-то момент я испугался, что они исчезнут, что пройдут.
Видимо, это было моей ошибкой и по мере того, как я хотел их удержать, они все больше сходили на нет. Цвета становились все обычней, движение замедлялось, звуки становились все четче, общая картинка стиралась и только мои чувства оставались открытыми.
Я ощутил, что кто-то растирает мои застывшие ладони и дикой силы прилив нежности этому человеку вырвался из меня. Потом этот кто-то смочил мои губы водой и от такой заботы мое сердце едва не выскочило из палаты. Ощущения чьих-то рук на своих ладонях, а потом гладивших меня по волосам, рождали во мне волны доброты и нежности. Я давно не ощущал ничего так остро. Здесь, повинуясь каким-то внутренним, неизвестным мне самому велениям я едва приподнял вверх левую руку, и устремив в небо указательный палец три раза подряд слабым голосом произнес: «Я буду жить вечно!» С этим лозунгом я вернулся к жизни.
Я все еще лежал с закрытыми глазами, но уже хорошо слышал голоса в палате, вопросы, обращенные ко мне, но никак не мог ответить. Наконец до меня дошла суть обращенных ко мне вопросов - просили назвать любое имя в телефонной книге моего мобильника, чтобы сообщить обо мне близким. Я назвал. Через полчаса палата набилась людьми, но я не мог с ними толком пообщаться. Ясное сознание вернулось ко мне только во второй половине дня. Зашла хирург, сказала, что все прошло хорошо, улыбнулась.
Я пролежал еще три дня, забавляясь блокнотом и ручкой, а на четвертый меня выписали. Я почти не ел эти дни, сильно ослаб, и ходил еще прихрамывая, но, признаться, чувствовал я себя победителем. Вооружившись лишь страховым полисом и гнилым аппендицитом, я прошел, продрался через местную систему здравоохранения. Я не воспользовался ничьей помощью, но не из чувства гордости, а только из желания проверить на прочность себя и узнать как это все должно работать само по себе. Это был мой выбор и сделав его, я одержал личную победу.
Так я по крайней мере думал, когда шел по больничному двору. Светило солнце и настроение у меня поднималось с каждым шагом. Я тогда конечно не мог знать, что когда меня резали, один подлый тромб, маленький сгусток крови попал в мои артерии. Я и предположить не мог, что еще через три дня, этот тромб, пройдя через сердце, поразит мое легкое и устроит там кучу мерзостей похлеще аппендицита. Это было впереди, а в тот момент я думал о лучшем. Я шел вперед хромая, а больничные таксисты, завидев меня, оживились, вышли из своих машин и приготовились зазывать к себе.
