Главная > Эстрогены > Осложнения серотерапии анафилактический шок и сывороточная болезнь. Техника введения противодифтерийной сыворотки. Факторы развития сывороточной болезни


Осложнения серотерапии анафилактический шок и сывороточная болезнь. Техника введения противодифтерийной сыворотки. Факторы развития сывороточной болезни




Аллергические заболевания давно перестали быть редкостью. Не существует человека, который ни разу в жизни не слышал бы об аллергии. Повышенная чувствительность к определенным веществам приносит много беспокойств и неудобств. Но иногда проявления аллергии бывают не только неприятными, но и опасными для жизни человека. К таким проявлениям гиперчувствительности относится сывороточная болезнь.

Врач-педиатр, неонатолог

Особенно опасно развитие заболевания для детей, ведь сывороточная болезнь может привести к тяжелым осложнениям и необратимому поражению внутренних органов. Но появление патологического состояния можно избежать. Для этого нужно понимать, в чем состоит механизм развития недуга, кому в первую очередь стоит быть начеку и какие профилактические меры необходимо предпринять.

Что такое сывороточная болезнь?

Сывороточная болезнь – одна из форм аллергических реакций организма, возникающая как ответ на поступление в организм чужеродных белков. У здоровых людей присутствие белка животного происхождения не вызывает каких-либо негативных последствий. Даже наоборот, препараты с белковой составляющей оказывают лечебное действие или предохраняют от заболеваний.

Белковый компонент находится в различных лекарствах: вакцинах, препаратах крови, сыворотках. Но если иммунная система скомпрометирована, склонна к ненормальному ответу, это может стать причиной развития болезни. Зафиксированы случаи развития сывороточной болезни при лечении препаратами, в состав которых входит животный белок, например, при использовании гормонов – инсулина, АКТГ.

При лечении некоторыми группами антибиотиков (пенициллинами, сульфаниламидами, цефалоспоринами), а также при использовании противовоспалительных средств и цитостатиков возможно развитие сывороточноподобных реакций. Хотя в составе этих препаратов нет белка, но при их использовании возможно появление симптомов, схожих с сывороточной болезнью.

Что такое лечебная сыворотка?

Для лечения и профилактики опасных болезней, при укусах ядовитых змей нередко используют лечебные сыворотки. Это действенные препараты, изготовленные из крови животных или переболевших данным заболеванием людей. Эффективность лечебных сывороток обусловлена содержанием в лекарстве готовых антител, которые борются с инфекцией.

Сыворотки используются при лечении ботулизма, дифтерии, столбняка и других опасных токсических заболеваний. Например, при оказании помощи при ранениях, с целью профилактики столбняка, вводится противостолбнячная сыворотка.

В случае укуса ядовитых змей такие препараты становятся незаменимыми. Благодаря введению сыворотки нейтрализуется возбудитель заболевания и образуется стойкий иммунитет. Но поскольку чужеродные антитела относятся к белковой природе, организм человека может воспринять их как потенциальную опасность и активировать иммунную систему.

Чем отличается вакцина от сыворотки?

Родители прекрасно понимают, что введение вакцины необходимо для профилактики заболеваний, но чем отличается вакцина от сыворотки, знают немногие.

В вакцине содержится ослабленный или убитый микроорганизм, его токсин. Прививка заставляет работать собственный иммунитет, который борется с внедрением инфекционного агента. В сыворотке же содержится готовый иммунитет – специфические антитела к возбудителю заболевания.

Сыворотки вводятся при появлении первых проявлений недуга и помогают успешно справиться с болезнью.

Факторы развития сывороточной болезни

  • Внутривенное введение препарата.

Возможно развитие болезни при подкожном и внутримышечном введении лекарственного препарата, но частота таких случаев и выраженность симптомов намного ниже. Болезнь практически не встречается при пероральном приеме препарата, в отличие от применения внутривенных инъекций.

  • Повторное применение лекарства.

Риск развития аллергии увеличивается с каждым новым введением лекарства, применением курсового лечения.

Если при применении какого-либо лекарственного препарата были зафиксированы признаки аллергии, об этом нужно обязательно сообщить врачу. Высоки риски развития более серьезных осложнений при повторных применениях лекарства.

  • Количество лекарственного средства.

Существует зависимость риска появления сывороточной болезни от количества введенного препарата. Высокие дозировки лекарственных средств способствуют развитию подобного состояния.

  • Качество препарата.

Препарат с высоким уровнем очистки, прошедший контроль качества, с меньшей вероятностью приведет к появлению болезни.

  • Наследственная предрасположенность.

Развитие сывороточной болезни характерно для людей с наследственной предрасположенностью, склонностью к появлению других аллергических реакций.

Как развивается сывороточная болезнь?

При первичном введении лекарственного вещества организм воспринимает лекарство, как опасность, и вырабатывает специфические антитела, относящиеся к иммуноглобулинам.

На этом этапе клинических проявлений может не быть, но при следующих поступлениях вещества антитела «встречаются» с антигенами и образуют иммунные комплексы.

Циркулирующие иммунные комплексы прикрепляются к стенкам кровеносных сосудов, повышая их проницаемость. , поступающие к иммунным комплексам, вызывают проявления воспалительного процесса по типу васкулита. Таким образом происходит поражение внутренних органов, почек, сердца, легочных артерий.

Стадии развития болезни

  1. Инкубационный период. Длительность инкубационного периода составляет от 7 дней до 2 недель. Именно столько времени нужно для образования иммунных комплексов и запуска воспалительной реакции. При повторных введениях препарата продолжительность инкубационного периода может составлять от нескольких секунд до суток. Аллергическая реакция в таком случае протекает тяжелее, в виде анафилактических проявлений.
  2. Продромальный период. Возникают первые симптомы заболевания, но выраженных клинических проявлений пока нет.
  3. Острый период. Длится этот период от 5 до 7 суток и заканчивается либо выздоровлением больного, либо хронизацией процесса.

Протекать болезнь может в 3 формах:

  • легкая;
  • среднетяжёлая;
  • тяжёлая.

Длительность течения болезни зависит от формы заболевания, реактивности организма, надлежащего лечения. При легком течении возможно обратное развитие болезни в течение недели. В случае тяжелой формы сывороточной болезни проявления недуга сохраняются 2 — 3 недели. Рецидивы, повторные эпизоды болезни обусловлены последующим введением препарата или проявлением аутоаллергических процессов.

Как проявляется сывороточная болезнь?

После инкубационного периода, который никак не выдает развитие недуга, начинают проявляться первые симптомы болезни. Появляется характерная для продромального периода «малая симптоматика». Больной замечает невыраженное покраснение кожного покровав, сыпь в месте введения лекарства, увеличение лимфатических узлов.

В острый период появляются характерные признаки болезни.

  • Повышение температуры тела.

Обычно небольшая, до 38 ºС, но в ряде случаев возможно повышение температуры до 39 — 40 ºС. Температурная реакция сопровождается скованностью и болью в суставах.

  • Высыпания.

Затем появляется уртикарная сыпь, сопровождающаяся выраженным зудом. В связи с полиморфизмом, сыпь может напоминать проявления аллергических и инфекционных заболеваний. Поэтому начало сывороточной болезни легко спутать с , или крапивницей. Отличие состоит в распространение сыпи, при сывороточной болезни высыпания появляются с месте введения лекарственного препарата.

  • Суставные проявления.

Одновременно с появлением сыпи снижается температура тела, усиливаются проявления со стороны суставов, к скованности в движениях присоединяется выраженная болезненность и припухлость. Чаще всего поражаются коленные суставы, голеностопные и лучезапястные, суставы кистей.

  • Расстройства кровообращения.

Этот симптом также совпадает по времени с появлением сыпи. Больной отмечает появление отеков на лице, увеличение лимфатических узлов, умеренно болезненных при прикосновении. В отдельных случаях увеличивается кроветворный орган – селезенка.

  • Болезни сердца.

Реагирует на болезнь и сердечная мышца, нередко диагностируется миокардит, ишемические проявления, и даже инфаркты. Больной жалуется на боль в груди, появление одышки при обычных нагрузках, чувствует сердцебиение.

  • Нарушение пищеварения.

При тяжелом течении болезни происходит поражение пищеварительной системы с развитием , рвоты, тошноты и боли в области живота.

  • Болезни мочевыделительной системы.

Иммунные комплексы поражают ткань сосудов почек с развитием хронического воспаления в ней – гломерулонефрита. Со временем заболевание почек прогрессирует и способствует развитию почечной недостаточности и отечного синдрома.

  • Поражение других органов и систем.

Распространение процесса приводит к серьезным заболеваниям со стороны легких (эмфизема и отек легких), печени (гепатит), нервной системы (невриты, менингоэнцефалиты).

Симптоматика сывороточной болезни зависит от формы и течения заболевания. При легком течении проявления болезни ограничиваются нарушением самочувствия, небольшой температурой и сыпью. В 50 % случаев сывороточной болезни диагностируется легкая форма, правильное лечение которой приводит к быстрому выздоровлению. При среднетяжелом и тяжелом течении общие симптомы более выражены, наблюдаются признаки поражения органов и систем.

Диагностика

Диагностика основывается на тщательном сборе анамнеза, клиническом осмотре и консультации специалистов, лабораторном подтверждении недуга.

  • Разговор с пациентом и его родителями.

При сборе анамнестических данных врач обращает внимание на предрасположенность к аллергическим заболеваниям, введение сыворотки или вакцины незадолго до развития болезни.

  • Осмотр пациента.

Диагноз устанавливается врачом-аллергологом, выявившим признаки сывороточной болезни. Врач дифференцирует сыпь, замечает ее локализацию, место появления и широту распространения. В случае необходимости показана консультация смежных специалистов для выявления заболеваний других органов и систем.

  • Лабораторное подтверждение.

При подозрении на сывороточную болезнь нужно обязательно провести лабораторную диагностику с целью уточнения диагноза.

  • Анализ крови.

В продромальный период в клиническом анализе наблюдается лейкоцитоз, невысокая СОЭ, а в период разгара болезни – высокая СОЭ, снижение лейкоцитов, относительный . В некоторых случаях отмечается снижение тромбоцитов, низкий сахар крови. В сыворотке крови повышается уровень С-реактивного белка, увеличиваются трансаминазы.

  • Анализ мочи.

При развитии болезней почек в моче определяется белок, микрогематурия, гиалиновые цилиндры, что говорит о поражении клубочков почек.

  • Аллергологические исследования.

Благодаря этим исследованиям определяют концентрацию иммунных комплексов методом иммуноферментного анализа, иммунодиффузии. Определяют уровень иммуноглобулина Е, проводят базофильный тест Шелли.

Дифференциальная диагностика

При установлении диагноза отличить сывороточную болезнь нужно от других аллергических заболеваний, проявлений анафилаксии, инфекционных и аутоиммунных болезней.

Для дифференциальной диагностики сывороточной болезни с инфекционными заболеваниями обращают внимание на характер и распространенность сыпи, наличие зуда.

Суставную форму сывороточной болезни приходится дифференцировать с ревматическими поражениями и артритами. Отличить заболевания поможет лабораторная диагностика и тщательный сбор анамнеза.

При тяжелом течении и поражении многих органов симптомы болезни напоминают сепсис. Для правильной постановки диагноза нужно обязательно исследовать кровь на стерильность.

Осложнения

Иногда сывороточная болезнь приводит к развитию , который требует оказания своевременной первой помощи. В противном случае анафилактический шок нередко приводит к смерти пациента.

Также к осложнениям относят полиневриты, обширные поражения соединительной ткани, некрозы кожи и подкожной клетчатки в месте инъекции. Нередко при сывороточной болезни возникают тяжелые поражения внутренних органов, которые усугубляют течение заболевания.

Терапия сывороточной болезни

Лечение заболевания во многом зависит от формы течения недуга. В любом случае, в первую очередь нужно позаботиться об отмене лекарства, вызвавшего аллергию. Для быстрой элиминации антигена, избавления от вредоносного вещества показана инфузионная терапия, прием сорбентов и очистительная клизма.

При легком течении дополнительно назначаются препараты кальция, Аскорутин, противоаллергические средства.

При лечении недуга больному стоит придерживаться гипоаллергенной диеты, возможно проведение разгрузочных дней. Но объем потребляемой жидкости должен оставаться высоким.

  • Антикоагулянты.

Хороший эффект приносит лечение антикоагулянтами — препаратами, уменьшающими свертываемость крови. Они помогают справиться с причиной болезни, но применять их стоит лишь под контролем лабораторных показателей крови.

  • Противовоспалительные средства.

Для снижения температуры тела, а так же при суставных поражениях показаны Вольтарен, Ибупрофен, Анальгин.

  • Гормональные препараты.

При поражении сердца, сосудов, нервной системы назначаются гормоны коры надпочечников — кортикостероиды, которые обладают выраженным противоаллергическим и противовоспалительным действием.

  • Симптоматическая терапия.

Если имеются показания, возможно назначение мочегонных, обезболивающих препаратов и других лекарственных средств.

При анафилактическом шоке проводятся противошоковые мероприятия, больной немедленно госпитализируется в стационар.

Профилактика

Чтобы предотвратить развитие неприятных осложнений, необходимо знать причину заболевания и при первых признаках обращаться к врачу. Качество и степень очистки вводимых препаратов должны быть высокими. Сыворотки необходимо вводить только при необходимости, по возможности заменяя человеческим гамма-глобулином.

Использование иммунных сывороток (антител, иммуноглобулинов) с лечебной целью в процессе инфекционных заболеваний носит название серо­терапия. Различают сыворотки и иммуноглобулины гомологичные, получен­ные от переболевших или иммунизированных лиц и гетерологичные, полу­ченные от различных крупных животных (лошадей, ослов), иммунизирован­ных анатоксинами или микробными антигенами.

Установлено, что гомологичные сыворотки, несмотря на известную трудность их получения и нередко более низкие титры антител, а также воз­можность инфицирования через них вирусным гепатитом "В", имеют несо­мненное преимущество перед гетерологичными сыворотками, гак как при введении первых значительно уменьшается вероятность осложнений из-за меньшей чужеродности белка. Например, при некоторых инфекционных ли­хорадках как Ласса, Эбола, гемморагической лихорадке практически пока единственным методом лечения остаётся введение больным сыворотки крови переболевших этими болезнями.

В нашей стране для серотерапии выпускают три основные группы сы­вороток и гаммаглобулинов: 1) антитоксические (противостолбнячная, про­тиводифтерийная, противоботулинические, противогангренозные) сыворот­ки, а также противостафилококковый гаммаглобулин, 2) антимикробные (противосибиреязвенный и противолептоспирозный) гаммаглобулины и ан­тивирусные (антирабический, противогриппозный) гаммаглобулины и гамма-глобулин против клещевого энцефалита.

Кроме того, выпускают лечебные сыворотки против яда змей и паука каракурта. Из препаратов более широкого действия, которые можно приме­нять для лечения кори, коклюша, полиомиелита и др. производят иммуног­лобулин нормальный человеческий, полиглобулин человека, гистаглобулин.

Чаще применяются антитоксические сыворотки, которые нейтрали­зуют токсин, вырабатываемый возбудителями и дозируются в международ­ных единицах (ME).

Общими принципами серотерапии являются типоспецифичность сы­воротки, возможно раннее применение её в достаточных дозах, метод дроб­ного введения сыворотки. Вводимая антитоксическая сыворотка нейтрализу­ет только свободно циркулирующий в крови токсин и не влияет на ту часть токсина, которая уже связана с клетками и тканями организма.

Методы и техника применения. Чаще применяют метод внутримы­шечного введения сыворотки. Внутривенный способ используется при тяжё­лых случаях, когда необходимо получить быстрый эффект. Однако внутри­венный метод нередко сопровождается развитием анафилактического шока. Перед введением больному ампулы с сывороткой тщательно осматривают. Сыворотки мутные или с неразвивающимся осадком, посторонними включе­ниями в повреждённых ампулах или с отсутствием на них этикетки к приме­нению не пригодны.

Перед введением сыворотку подогревают до 37 °С в тёплой воде при температуре воды 36-37 °. Конец ампулы обтирают стерильной ватой, смо­ченной спиртом и специальным ножиком (пилой) надрезают, после чего верхнюю часть ампулы вторично протирают спиртом и обламывают. Вскры­тую ампулу покрывают стерильной салфеткой.

Введение лечебных сывороток проводится под наблюдением врача. С целью предупреждения анафилактического шока применяется метод пробно­го введения гетерогенных сывороток и иммуноглобулинов с предваритель­ной постановкой внутрикожной пробы. До введения сыворотки для выявле­ния чувствительности к чужеродному белку ставится внутрикожная проба с разведённой 1:100 сывороткой, которая специально изготавливается для внутрикожной пробы и вкладывается в каждую коробку с лечебной сыворот­кой. Ампулы с разведённой 1:100 сывороткой маркируются красным, с не-разведённой - синим цветом. Разведённая сыворотка вводится в дозе 0,1 мл внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Учёт реакции прово­дят через 20 мин. Проба считается отрицательной, если диаметр отёка или покраснения на месте введения менее 1 см. Проба считается положительной, если отёк или покраснения достигает в диаметре 1 см и более.

При отрицательной внутрикожной пробе вводят подкожно ОД мл неразве-дённой сыворотки. При отсутствии реакции через 30 мин вводят внутримышечно всю назначенную дозу лечебной сыворотки. Лица, получившие сыворотку, долж­ны находиться под постоянным медицинским наблюдением в течение часа.

При положительной внутрикожной пробе сыворотку вводят под на­блюдением врача с особыми предосторожностями. В начале после введения 30 мг преднизолона внутримышечно и антигистаминных препаратов вводят подкожно разведённую 1:100 сыворотку, прилагаемую к комплекту в дозах 0,5 мл, 2 мл и 5 мл с интервалами в 20 мин. При отсутствии реакции вводят подкожно 0,1 мл неразведённой сыворотки и через 30 минут, при отсутствии реакции, вводят внутримышечно всю назначенную дозу сыворотки. В случа­ях положительной реакции на одну из вышеуказанных доз сыворотку вводят после повторного введения 60-90 мг преднизолона (внутривенно) и пиполь-фена 1 % 1 мл подкожно (супрастина, димедрола) или под наркозом.

Осложнения. Из возможных осложнений серотерапии следует отметить анафилактический шок, возникающий сразу же после введения сыворотки, и позд­ние осложнения (через 6-12 дней) - сывороточную болезнь, характеризующуюся лихорадкой, отёком слизистых оболочек, лимфаденитом, пятнисто-папулезной зудящей сыпью. Частота развития сывороточной болезни зависит от количества введённой сыворотки и наличия в ней балластных белков.При появлении признаков анафилактического шока немедленно пре­кращается введение сыворотки и срочно проводится комплекс противошоко­вых мероприятий: внутривенно вводят преднизолон 60-90 мг, гидрокортизон 125-250 мг, полиглюкин - 400 мл.При отсутствии отчётливого эффекта и при бронхоспазме вводят адре­налин 0,1-0,5 -1 мл (или норадреналин 0,2 % - 1 мл) внутривенно в растворе полиглюкина или 5 % глюкозы, реополиглюкина, раствор Рингера, сердеч­ные глюкозиды, антигистаминные препараты, повторные - стероидные пре­параты (до 300-400 мг). Каждое введение сыворотки должно быть зарегист­рировано в истории болезни с обоснованием необходимости введения, дозы, способа и времени введения, номера серии, срока годности, названия инсти­тута, изготовившего его.Обо всех случаях реакций на введение сыворотки лечебное учрежде­ние обязано сообщить в Государственный институт стандартизации и кон­троля медицинских биологических препаратов имени Тарасевича и в инсти­тут-изготовитель с обязательным указанием номера серии, номера бутыли и контрольного номера ОТК на сыворотку.

Иммуноглобулины (гаммаглобулины) из крови животных. Гаммаг-лобулины для лечения больных сибирской язвой и клещевым энцефалитом изготавливаются из крови гигперимунизированных лошадей, а для лечения лептоспироза - из крови волов. Выпускаются в ампулах или во флаконах по 5-20 мл. Правила и методика применения с лечебной целью гаммаглобулинов показаны ранее.

Иммуноглобулины (гаммаглобулины) из крови человека. Иммуног­лобулины получают из донорской и плацентарной крови человека путём выде­ления, очищения и концентрации белковых фракций сыворотки - носителей ан­тител, главными из которых являются гаммаглобулины. Человеческий гаммаг-лобулин обеспечивает невосприимчивость на протяжении 4-5 недель. Для лече­ния больных применяются два вида имммуноглобулинов: нормальный или про-тивошревой и иммуноглобулин направленного действия.

Гаммаглобулин нормальный человеческий (противокоревой гамма-глобулин) получают из крови доноров плацентарной и абортной крови. Приме­няется для профилактики и лечения кори, вирусного гепатита А, коклюша, ме-нингококковой инфекции, полиомиелита и др. Нормальный иммуноглобулин выпускается в ампулах по 1,5 и 3 мл, представляет собой прозрачную, слегка опалесцирующую, бесцветную, иногда желтоватую жидкость.

Иммуноглобулины направленного действия готовят из крови доно­ров, специально иммунизированных против определённой инфекции. Они содержат антитела в особо повышенной концентрации (гиперимунные). Применяются в качестве специфических лечебных средств для лечения гриппа, столбняка, бешенства, клещевого энцефалита и стафилококковых инфек­ций. Выпускаются в ампулах, содержащих по 1-3 мл препарата и представ­ляют собой прозрачные растворы с лёгкой опалесценцией.

Правила лечебного применения для всех иммуноглобулинов одина­ковые. Перед использованием ампулы с препаратом выдерживаются при комнатной температуре в течение 1 ч. Вскрытие ампул производится по тща­тельной проверке и протирания спиртом. Для его забора используют шприц с иглой с широким просветом, чтобы не образовалась пена. В категорической форме запрещается переливать иммуноглобулин из ампул в другой сосуд.

Проверять индивидуальную чувствительность больного к иммуногло­булинам (гаммаглобулинам) из крови человека путём постановки внутри-кожной пробы и проводить пробную десенсибилизацию не требуется. Вся лечебная доза иммуноглобулина вводится одномоментно в верхний наруж­ный квадрат ягодичной мышцы. Введение человеческого иммуноглобулина у отдельных лиц вызывает красноту, инфильтрат, высыпания типа крапивни­цы, которые быстро проходят после применения хлористого кальция, аскор­биновой кислоты с рутином и антигистаминных препаратов (димедрола, та-вегила, пипольфена, супрастина).

Сыворотки и у-глобулины чаще всего вводятся внутримышечно, реже внутривенно (при крайне тяжелых состояниях и необходимости получить быстрый эффект), очень редко внутриартериально. Последние два способа при введении чужеродных препаратов наиболее опасны вероятностью развития анафилактического шока.

Перед введением сывороточных препаратов ампула тщательно осматривается.

Мутные сыворотки или сыворотки с неразбивающимся осадком и посторонними включениями, в поврежденных ампулах или с отсутствием на них этикетки, с истекшим сроком годности не применяются.

Перед введением сыворотка подогревается до 37 °С в теплой воде при температуре воды не более 37 °С. Конец ампулы обтирается стерильной ватой, смоченной спиртом, наждаком делается надрез, после чего верхняя часть ампулы вторично протирается спиртом и обламывается. Вскрытая ампула накрывается стерильной салфеткой. Введение сыворотки обязательно производится врачом или под наблюдением врача. Для предупреждения анафилактического шока применяется метод дробной десенсибилизации с определением индивидуальной чувствительности к разведенному 1:100 чужеродному белку. С разведенной таким образом сывороткой ставится внутрикожная проба. Разведенная сыворотка готовится специально и вкладывается в каждую коробку с лечебной сывороткой. Ампулы с разведенной 1:100 сывороткой маркируются красным, лечебные - синим или черным цветом. Разведенная сыворотка вводится в дозе 0,1 мл в кожу предплечья. Реакция учитывается через 20 мин. Проба считается отрицательной, если диаметр отека или покраснения на месте введения менее 10 мм, и положительной, если 10 мм и более.

При отрицательной внутрикожной пробе вводят подкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки (из любой ампулы вводимого сывороточного препарата). При отсутствии реакции через 30 мин вводят внутримышечно всю назначенную дозу лечебной сыворотки. Лица, получившие сыворотку, должны находиться под наблюдением врача в течение часа.

При положительной внутрикожной пробе сыворотку вводят под наблюдением врача с особыми предосторожностями. Вначале, после введения 30 мг преднизолона внутримышечно и антигистаминных препаратов, вводят подкожно разведенную 1:100 сыворотку, находящуюся в комплекте, в дозах 0,5, 2 и 5 мл с интервалами 20 мин. При отсутствии реакции вводят подкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки и через 30 мин при отсутствии на нее реакции - остальную дозу.

В случае положительной реакции на одну из указанных выше доз сыворотки вводят после повторного введения 60-90 мг преднизолона (внутривенно) и 1 мл 1% раствора пипольфена (супрастин, димедрол) подкожно или под наркозом. При появлении первых признаков анафилактического шока введение сыворотки прекращают и срочно проводят комплекс противошоковых мероприятий: внутривенно вводят преднизолон - 60-90 мг, гидрокортизон - 125-250 мг, полиглюкин - 400 мл. При отсутствии эффекта и при брон¬хоспазме внутривенно вводят 0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина (или 1 мл 0,2% раствора норадреналина) в растворе полиглюкина или 5% растворе глюкозы, реополиглюкин, раствор Рингера, сердечные гликозиды, антигистаминные препараты, повторно - преднизолон (до 300-400 мг).

Каждое введение сывороточного препарата должно быть зарегистрировано в истории болезни с обязательным указанием дозы, способа и времени введения, номера серии, контроля, срока годности, названия института, изготовившего препарат. Все случаи осложнений серотерапии должны фиксироваться в истории болезни и о них необходимо сообщать в Государственный институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Тарасовича (Москва, Сивцев-Вражек, 41) и институт-изготовитель с обязательным указанием номера серии, номера бутылки, контрольного номера сыворотки. Указанная методика десенсибилизации относится к препаратам выпущенным в Российской Федерации. Республика Беларусь не имеет своего производства подобных сывороточных препаратов. Учитывая это обстоятельство нужно помнить, что гетерогенные сывороточные препараты могут поступать в Республику Беларусь из других стран - производителей (Франция, Германия, Канада и др.). При их использовании необходимо строго соблюдать указания прилагаемых к препаратам инструкций, в которых методика десенсибилизации может существенно отличаться от изложенного ранее.

В клинике различают четыре основных варианта осложнений серотерапии :

  1. анафилактический шок;
  2. сывороточная болезнь;
  3. двойная анафилактическая реакция;
  4. феномен Артюса;

Анафилактический шок возникает сразу же после введения сыворотки. Сывороточная болезнь развивается через 6-12 дней (инкубационный период) после введения сыворотки. Это осложнение проявляется лихорадкой, отеком слизистых, лимфаденитом, пятнистопапулезной сыпью. Частота развития сывороточной болезни зависит от количества введенной сыворотки и наличия в ней балластных белков. В последние годы в связи с использованием высокоочищенной сыворотки (метод «диаферм») это осложнение встречается редко. Двойная анафилактическая реакция характеризуется возникновением у одного и того же пациента вначале анафилактического шока, а затем сывороточной болезни. Феномен Артюса возникает при длительном введении сыворотки внутрикожно после 6-го дня с момента первого введения. В таком случае на месте повторной инъекции возможно развитие тяжелого некротического процесса.

Показания . Главным и специфическим средством лечения больного ребенка с дифтерией является антитоксическая противодифтерийная сыворотка (ПДС). Эффективность лечения больных зависит от трех основных условий: сроков начала введения ПДС, дозы и способа лечения. Нужно стремиться к максимально раннему использованию ПДС, особенно у больных с токсической формой дифтерии. Раннее введение ПДС больным с токсической формой дифтерии не гарантирует от наступления осложнений, а больным с гипертоксической или геморрагической формой – от летального исхода.

Необходимое оборудование . Противодифтерийная сыворотка, спирт 76 0 , одноразовые шприцы.

. Введению ПДС должна предшествовать постановка пробы на чувствительность. Вначале больному внутрикожно в предплечье вводят 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки. Через 20-30 мин при условии, что папула на месте инъекции меньше 10 мм в диаметре, вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки подкожно в области дельтовидной мышцы. Через 30-40 мин после введения сыворотки под кожу, при отсутствии патологической реакции, вводят внутримышечно лечебную дозу сыворотки.

Доза и кратность введения ПДС зависят от формы тяжести дифтерийной инфекции. Дозы сыворотки для первого введения (в тыс. АЕ):

Локализованная дифтерия ротоглотки: островчатая – 10-15; пленчатая – 15-30. Распространенная дифтерия ротоглотки – 30-40. Субтоксическая дифтерия ротоглотки – 40-50. Токсическая дифтерия ротоглотки: I степени – 50-70; II степени – 60-80; III степени – 100-120. Гипертоксическая форма дифтерии ротоглотки – 100-120. Локализованный круп – 15-20. Распространенный круп – 30-40. Локализованная форма дифтерии: глаз – 10-15; носа – 10-15; носоглотки – 15-20; кожи – 10; половых органов – 10-15.

Дозы сыворотки на курс (в тыс. АЕ):

Локализованная дифтерия ротоглотки: островчатая – 10-20, пленчатая – 20-40. Распространенная дифтерия ротоглотки – 50-60. Субтоксическая дифтерия ротоглотки – 60-80. Токсическая дифтерия ротоглотки: I степени – 80-120, II степени – 150-200, III степени – 250-350. Гипертоксическая форма дифтерии ротоглотки – не более 450. Локализованный круп – 30-40. Распространенный круп – 60-80. Локализованная форма дифтерии: глаз – 15-30, носа – 20-30, носоглотки – 20-40, кожи – 10-30, половых органов – 15-30.

При локализованной и распространенной формах дифтерии ротоглотки, носа, редких локализаций ПДС вводят однократно.

При токсической дифтерии ПДС вводят повторно через 8-12 ч, при гипертоксической – через 8 ч. Первая доза при токсической форме дифтерии должна составлять 1/3-1/2 от курсовой дозы. Введение ПДС осуществляют внутримышечно и внутривенно. Внутривенное введение (30-50 % разовой дозы) рекомендуется больным с токсической дифтерией ротоглотки II и III степени и больным с гипертоксической формой. Продолжительность сывороточной терапии не должна превышать двух-трех суток. Параллельно с введением ПДС используют 25 %-й раствор сульфата магния. Назначение ПДС больным с дифтерийным крупом зависит от формы заболевания. ПДС вводят однократно или двукратно с интервалом 12-24 ч.

Возможные осложнения при введении ПДС. Аллергические реакции. Анафилактический шок.

. В процессе сывороточной терапии возможна коррекция, связанная с уточнением степени тяжести и формы заболевания.

Фототерапия

Показания . Гипербилирубинемия у новорожденных детей с преобладанием непрямой фракции билирубина (НБ). В настоящее время это наиболее широко используемый метод консервативной терапии желтух с НБ в крови.

Доношенным новорожденным фототерапию (ФТ) начинают при уровне НБ в сыворотке крови 145 мкмоль/л и больше в конце первых суток жизни, в последующие дни – при 205 мкмоль/л и выше. Для недоношенных детей показанием для проведения ФТ является уровень НБ 145 мкмоль/л и больше, а детям с экстремально низкой массой тела – при НБ 100 мкмоль/л и выше. Желательно, при наличии показаний, начинать фототерапию в первые 24-48 ч жизни.

Противопоказанием для проведения фототерапии является гипербилирубинемия с высоким уровнем прямого (связанного) билирубина.

Необходимое оборудование. 1. Источник голубого света с длиной волны между 420 и 480 нм. Источник света не должен продуцировать много тепла, и его надо изолировать от ребенка плексиглазовым покрытием для того, чтобы избежать избыточных потерь жидкости и перегрева ребенка. Оптимальным вариантом в настоящее время является фиброоптическая фототерапия с использованием специальных прозрачных матрацев, внутри которых имеются диоды гологеновых ламп. В этом случае ребенка кладут на матрац при проведении фототерапии. 2. Специальные очки для защиты глаз ребенка от повреждающего действия света указанных длин волн. 3. Светонепроницаемый материал для защиты половых органов при проведении фототерапии (памперсы или пеленки)

Последовательность действий при выполнении

1) Ребенок помещается в кувез полностью обнаженным. 2) Глаза и половые органы защищаются соответственно очками или повязкой, и памперсами. 3) Если фототерапия проводится не фиброоптическим (контактным) методом, то источник света располагается на расстоянии 15-20 см над ребенком. Облучение должно быть не меньше чем 5-6 мкВт/см 2 /мин. 4) Каждый
1-2 ч необходимо менять положение ребенка по отношению к источнику света (поворачивать со спины на живот). 5) Во время фототерапии необходимо контролировать температуру тела ребенка. 6) Даже при нахождении ребенка в кувезе при фототерапии дополнительно назначается жидкость в объеме
10-20 % от физиологической потребности. Способ ее введения зависит от степени недоношенности и тяжести состояния ребенка. 7) Проводят ФТ либо непрерывно в течение суток, либо с перерывами на 1-2 ч через каждые 6-12 ч.

Естественная реакция на процедуру

При фототерапии отмечается: 1) Фотоокисление НБ с образованием биливердина, дипирролов или монопирролов, которые водорастворимы и выводятся из организма с мочой и калом, 2) Изменения молекулы НБ с образованием водорастворимых изомеров НБ, 3) Структурные изменения молекулы НБ с образованием люминибилирубина, который в 6 раз быстрее выводится из крови, чем обычный НБ. Чем больше площадь и интенсивность излучения, тем эффективнее фототерапия. То есть тем больше экскреция билирубина из организма, уменьшение токсичности НБ, следовательно, меньше риск развития ядерной желтухи на фоне высоких цифр непрямого билирубина.

Возможные осложнения при проведении процедуры.

1) Большие, чем в норме, потери воды (на 50% если не используется тепловой щит, и на 10-20% при фототерапии ребенка в кувезе).

2) Диарея, при этом стул зеленого цвета из-за наличия в нем фотодериватов НБ. Лечения это не требует.

3) Транзиторная сыпь на коже, небольшая сонливость, растяжение живота. Терапия не требуется.

4) Синдром «бронзового ребенка». В бронзовый цвет окрашены сыворотка крови, моча и кожа. Встречается у детей с высокими цифрами прямого билирубина и поражениями печени. Кожа принимает обычную окраску через несколько недель.

5) Тенденция к тромбоцитопении.

6) У детей с очень маленькой массой тела при рождении увеличивается частота синдрома персистирующего боталова протока.

7) Замедляется рост на время проведения фототерапии. Однако это не влияет на последующее развитие и рост ребенка.

Оценка полученных результатов . Эффективность ФТ определяется темпами снижения уровня НБ в крови. Обычная длительность фототерапии 72-96 ч, но она может быть меньшей, если уровень НБ достиг физиологического уровня. Повышается эффективность при сочетании ФТ и инфузионной терапии.

Пролежни (англ. bedsore) – это дистрофические изменения кожи и под­кожной клетчатки язвенно-некротического характера, возникающие у тяже­лых, ослабленных больных при длительном недвижимом положении (в крова­ти, на кресле). В запущенном случае некроз может возникнуть не только на мягких тканях, но и на надкостнице и костной ткани.

Развиваются пролежни обычно при плохом уходе за ребенком. Образу­ются они в результате нарушения кровообращения на тех местах, которые наиболее плотно прилегают к постели и сдавливаются, – это затылочная часть, лопатки, крестец, пятки, локти.

Пролежни возникают, если:

– ребенок лежит на неудобной кровати;

– своевременно не меняется, не разглаживается (англ. smooth out) белье;

– постельное белье не встряхивается, а при необходимости не заменя­ется чистым после кормления;

– кожа больного своевременно не моется и не обрабатывается.

Пролежни имеют следующий вид (описано в порядке появления):

– бледность кожи;

– эпидермиса и образование пузыря (англ. bubble);

– некроз кожи;

– возможно инфицирование пролежня.

Из указанных причин пролежней становится ясной суть их профилактики:

– чистым, мягким полотенцем (можно марлей), смоченным дезинфици­рующим раствором (одеколон, водка, полуспиртовый раствор, камфорный спирт; 9 % столовый уксусный раствор – 1 ст. л. на 300 мл воды), не менее
2 раз в день, при необходимости намного чаще, хорошо вытереть всю кожу больного, особенно места складок, наиболее поражающиеся вышеупомянутые участки. После этого вытереть кожу насухо;

· своевременно сменить белье;

· выровнять (т.е. устранить складки) постельное белье;

· после каждого кормления стряхнуть белье, чтобы не остались крошки;

· предоставить ребенку удобную для него кровать, лучше функциональную;

· если не противопоказано, периодически менять положение больного – повернуть на правый, на левый бок (это улучшает кровообращение);

· эффективно под крестец подложить мешок с просом.

Необходимая лечебная тактика

1. Возникли гипертермия и отек кожных покровов :

– аккуратный массаж сухой тканью (это улучшает местное кровообращение;

– УФО (ультрафиолетовое облучение) пораженного участка;

– при наличии мацерации кожу необходимо обмыть холодной водой с мылом, после чего протереть спиртом или припудрить тальком, детской пудрой, мазью типа «Левомиколь» (на водорастворимой основе).

2. Отслоился эпидермис, образовался пузырь – место обрабатывается рас­твором бриллиантового зеленого, после чего накладывается сухая повязка.

Появление некроза требует хирургической манипуляции в некротические ткани, рана покрывается стерильной салфеткой с 1 % рас­твором перманганата калия; повязку необходимо менять 2-3 в день, в дальнейшем на очищенную рану накладываются мазевые повязки (облепиховое масло, синтомициновая эмульсия).

Серотерапия - это применение иммунных сывороток животных или человека с лечебной целью при инфекционных заболеваниях.

Лечебные иммунные (см.) делятся на антитоксические, антимикробные и антивирусные.

Серотерапию применяют в тех случаях, когда возбудители инфекции или их уже проникли в организм и появились первые клинические признаки инфекционного заболевания.

Терапевтический эффект зависит от дозы и активности лечебных сывороток, титруемых по Международному стандарту в единицах действия (ME), от степени очистки, сроков начала лечения и способа введения. Чем позже начата серотерапия, тем меньше ее эффективность. Поэтому спустя 4- 5 дней от начала болезни серотерапия в ряде случаев бесполезна, так как возбудители инфекции или их токсины уже проникли внутрь клеток тканей человека, где они защищены от действия лечебных сывороток.

Применяют лечебные сыворотки, чаще внутримышечно, реже - подкожно и внутривенно. При внутривенном введении действие сыворотки наступает быстрее, и этот способ введения рекомендуется в экстренных случаях - при тяжелом течении заболевания (тяжелые формы , дифтерии и др.).

Длительность лечения сыворотками определяется переносимостью препарата и терапевтическим действием - в среднем 2-3 дня, но не более 5-7 дней. При введении лечебных сывороток нужно помнить о возможном появлении (см.) и (см.); в связи с этим следует учитывать анамнестические данные об осложнениях при введении сывороточных препаратов и строго соблюдать инструкции в каждом конкретном случае. Перед введением сыворотки необходимо поставить внутрикожную пробу на индивидуальную чувствительность: вводят внутрикожно во внутреннюю поверхность 0,1 мл разведенной в 100 раз изотоническим раствором хлорида натрия лечебной сыворотки. Результат аллергической пробы читается через 20 мин. Проба считается положительной, если появляется гиперемия кожи и папула диаметром 1-3 см а более. При отрицательной внутрикожной пробе в кожу вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки. При отсутствии реакции на эту дозу через 1 час внутримышечно вводят всю назначенную дозу сыворотки. В случае положительной реакции лечебную сыворотку вводят под наркозом в присутствии и под наблюдением врача. При введении сыворотки всегда наготове должен быть с адреналином (0,1% раствор) или эфедрином (5% раствор). При появлении симптомов анафилаксии (см.) подкожно вводят в зависимости от возраста 0,3-1 мл адреналина (0,1 %раствор) или 0,2- 1 мл (5% раствор). Рекомендуется также внутривенное введение 1-8 мл 0,5% раствора новокаина, 3-10 мл 10% раствора хлорида кальция, 20-50 мл 20-40% раствора глюкозы. Показаны кислород, сердечные средства.