Главная > Эстрогены > Цели и принципы поведенческой терапии. Когнитивно поведенческая терапия — помогает или нет? Возрастные группы и основные типы нарушений


Цели и принципы поведенческой терапии. Когнитивно поведенческая терапия — помогает или нет? Возрастные группы и основные типы нарушений




Министерство образования и науки Российской Федерации

ФГАОУ ВПО «Южный федеральный университет»

ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

Дисциплина:

Специальность 050706 «Педагогика и психология»

Реферат

Теоретические основы поведенческой психотерапии

Выполнил:

Студентка курса

Проверил:

Ростов-на-Дону


Введение ………………………………………………………………………...3

1. История возникновения и развития поведенческой психотерапии………4

2. Базисные подходы поведенческой психотерапии…………………………9

3. Общие характеристики поведенческой психотерапии……………………13

4. Методы поведенческой психотерапии…………………………………….16

5. Сферы применения поведенческой психотерапии………………………..20

Заключение …………………………………………………………………….22

Список литературы ………………………………………………….………..24


Введение

Поведенческая терапия возникла на психотерапевтической сцене относительно недавно. Как систематический подход к диагностической оценке и лечению психологических расстройств она сформировалась лишь к концу 50-х годов. На ранних стадиях своего развития поведенческая терапия рассматривалась как приложение современной теории научения к решению клинических проблем. Под словосочетанием «современная теория научения» имелись в виду принципы и методы классического и оперантного обусловливания. Поведенческая терапия воспринималась как логическое распространение бихевиоризма на сложные формы человеческой деятельности.

В течение двух с небольшим десятилетий, прошедших со времени зарождения поведенческой терапии, в ней произошли значительные перемены, касающиеся как ее характера, так и диапазона применения. Она превратилась в комплексную и детализированную область знаний и практики.

Сегодня поведенческую психотерапию характеризует многообразие взглядов и подходов. Она включает в себя широкий спектр гетерогенных методов, имеющих различные теоретические обоснования. В ее рамках ведутся открытые дискуссии по поводу концептуальных основ, методологических требований и критериев эффективности. По мере расширения «территории» поведенческой терапии увеличивались также области ее пересечения с другими психотерапевтическими подходами. Тем не менее, ее базисные концепции остаются достаточно четкими, что позволяет четко определять как общность с другими терапевтическими системами, так и отличие от них. Следовательно, тема данной работы является актуальной на данном этапе развития поведенческой психотерапии.

Целью данной работы выступает рассмотрение теоретических основ поведенческой психотерапии.

1.История возникновения и развития поведенческой психотерапии

Поведенческая терапия - это терапия, которая использует принципы научения для изменения поведения и мышления.

Поведенческая терапия является одним из ведущих направлений современной психотерапии. Если на этапе становления поведенческой психотерапии определение ее было слишком узким, и в поведенческую психотерапию включали только технические приемы, основанные на классическом и оперантном обусловливании, то в последнее время существует опасность утраты специфического значения термина из-за слишком широкого его понимания. Например, Ф.Кэнфер утверждал, что поведенческая психотерапия «должна включать не только то, что связано с открытиями в области кондиционирования и теорий научения, но и всю информацию, полученную в экспериментальной психологии».

Более взвешенным представляется определение поведенческой психотерапии в Американской ассоциации поведенческой психотерапии: поведенческая психотерапия «включает, прежде всего, использование принципов, которые развиты в экспериментальной и социальной психологии. Поведенческая психотерапия должна уменьшать человеческие страдания и ограничения в способности к действиям. Поведенческая психотерапия включает переструктурирование окружения и социального взаимодействия и в меньшей мере видоизменение соматических процессов - с помощью биологических вмешательств. Цель ее - главным образом, формирование и укрепление способности к действиям, приобретение техник, позволяющих улучшить самоконтроль».

Понятие поведенческая терапия впервые ввели в практику независимо друг от друга А.Лазарус и Г.Айзенк в конце 50-х годов XXв. В нашей стране большее распространение получил термин условно-рефлекторная терапия.

1950-1960гг. - это период становления поведенческой психотерапии как самостоятельного направления. Тогда существовало лишь несколько центров исследования и развития поведенческой психотерапии: в Южно-Африканской Республике - Ж. Вольпе, Р.С.Лазарус, С. Рахман; в Англии-Д. Шапиро, А.Ж. Йетс, Г.Ю. Айзенк; в США - Н.Г. Азрин, Т. Айллон. К 1971 г. Л. Крэснер выделил в поведенческой психотерапии 15 различных направлений, которые в последующие годы слились в общее, получившее название поведенческая психотерапия.

Классическое обусловливание, связанное с именем И. П. Павлова, было первой теорией, которая легла в основу поведенческой психотерапии. И. П. Павлов, так же как и Дж.Уотсон - пропагандист теории условных рефлексов, создатель американского бихевиоризма, в своих учениях исключал значение промежуточных переменных и ограничивал исследования раздражителями внешнего мира и внешнего поведения.

Теория инструментального или оперантного обусловливания Э. Торндайка и Б.Скиннера осталась в рамках прежней парадигмы «стимул - реакция», однако подчеркнула значение стимулов, имевших позитивный или негативный характер (закон эффекта), в возникновении и укреплении поведения. В этой теории стимул приобрел функциональные качества подкрепления, повышающего силу реакции. Модель Торндайка - Скиннера, как и модель И. П. Павлова, уподобляла поведение организма «черному ящику», о внутреннем содержании которого нет никакой информации.

Следующий этап развития поведенческой психотерапии связан с попыткой учесть и промежуточные переменные, расположенные между стимулом и реакцией. При этом внутренние переменные рассматривались как скрытые реакции на внешние раздражители. Именно их скрытность и исключала понятную связь с внешними раздражителями. Внутренние переменные - это, прежде всего, когниции (мысли, представления), которые управляют другими процессами, например, эмоциональными или мотивационными.

В плане такого понимания в конце 60-х - начале 70-х годов были предложены новые методики, вошедшие в литературу под названиями «скрытое кондиционирование», «скрытое обусловливание» (Дж.Каутела), «скрытый контроль» (Л. Хомм), «саморегуляция» (Кэнфер). Скрытое обусловливание - мысленное представление целевого поведения, помогающее пациенту изучить реакцию среды на него и натренировать эмоциональный ответ, чтобы в реальной обстановке не возникло психотравмирующей ситуации.

Скрытое кондиционирование пытались распространить на когнитивный аспект теории классического и оперантного обусловливания без изменений, что обрекало эти попытки на неудачу. Это были попытки ввести внутренние переменные в практику поведенческой психотерапии.

В 60-е гг. на развитие поведенческой психотерапии оказала влияние теория научения (прежде всего социального) через наблюдение (А.Бандура). Автор этой теории показал, что одно лишь наблюдение за моделью позволяет формировать новые стереотипы поведения, ранее отсутствовавшие у животного или человека. В дальнейшем это привело к теоретическим обобщениям, получившим название концепции самоэффективности.

Последующий отход от первоначальной парадигмы поведенческой психотерапии (стимул - реакция), рассматривающий когниции как промежуточные переменные, как структурирующие и регуляционные компоненты эмоциональных, мотивационных и моторных процессов, отражают теории А.Эллиса и А. Бека.

В рационально-эмоциональной психотерапии А. Эллиса главной промежуточной переменной, делающей понятной связь между стимулом и поведением, являются рациональные и иррациональные когниции. Рациональная психотерапия - метод, в котором используется логическая способность пациента проводить сопоставление, делать выводы, доказывать их обоснованность.

Когнитивная психотерапия - метод, в котором эмоциональные реакции и психические расстройства рассматриваются через призму опосредования когнитивными структурами и когнитивными процессами, приобретенными в прошлом. Иными словами, в качестве промежуточных переменных выступают мысль, образ. В когнитивной психотерапии А.Бека определяющей переменной являются реалистичные и нереалистичные (связанные с ошибками в когнитивных выводах) когниции. Оба автора признают связь когнитивных и поведенческих переменных при доминирующем значении первых. С их точки зрения, центром воздействия психотерапии должны быть промежуточные когнитивные переменные.

Попытка интеграции когнитивного и поведенческого подходов связана с именем Д. Мейхенбаума и его коллег. Его работы можно рассматривать как дальнейшее развитие идей А. Р. Лурия и Л. С. Выготского о внутренней речи. Разработанные им методики самоинструктирования, прививка против стресса, представляют собой способы овладения внутренней речью в виде самовербализации.

Таково же направление работ М. Махони, рассматривающего когнитивные переменные (экспектации) и их модификации как главный объект и цель когнитивно-поведенческой психотерапии.

Поведенческая психотерапия, по Фейдимену и Фрейгеру, руководствуется следующими принципами:

1) стремится помочь людям реагировать на жизненные ситуации так, как они хотели бы этого сами, т. е. содействовать увеличению потенциала их личного поведения, мыслей, чувств и уменьшению или исключению нежелательных способов реагирования;

Сегодня коррекция любых психологических проблем проводится при помощи самых разных методик. Одна из самых прогрессивных и действенных – когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ). Давайте разберёмся, как работает эта методика, в чём она заключается и в каких случаях наиболее эффективна.

Когнитивный подход исходит из предположения о том, что все психологические проблемы вызваны мыслями и убеждениями самого человека

Когнитивно-поведенческая психотерапия – направление, которое берёт начало в середине XX века и сегодня лишь с каждым днем усовершенствуется. Основа КПТ – мнение о том, что человеку свойственно допускать ошибки при прохождении жизненного пути. Именно поэтому любая информация может стать причиной тех или иных изменений в мыслительной или поведенческой деятельности человека. Ситуация рождает мысли, которые в свою очередь способствуют развитию определённых чувств, а те уже становятся основой поведения том или ином случае. Затем поведение порождает новую ситуацию и цикл повторяется.

Ярким примером может стать ситуация, в которой человек уверен в своей несостоятельности и бессилии. В каждой сложной ситуации он испытывает эти чувства, нервничает и отчаивается, и, как итог, пытается избежать принятия решения и не может реализовать свои желания. Часто причиной возникновения неврозов и других подобных проблем становится внутриличностный конфликт. Когнитивно-поведенческая психотерапия помогает определить первоначальный источник сложившейся ситуации, угнетённости и переживаний пациента, а затем и разрешить проблему. Человеку становится доступным навык изменения своего негативного поведения и стереотипа мышления, что положительно влияет и на эмоциональное состояние, и на физическое.

Внутриличностный конфликт — одна из частых причин возникновения психологических проблем

КПТ преследует сразу несколько целей:

  • купировать и навсегда избавиться от симптомов нервно-психического расстройства;
  • добиться минимальной вероятности повторного возникновения заболевания;
  • способствовать повышению результативности назначенных лекарственных препаратов;
  • устранить негативные и ошибочные стереотипы мышления и поведения, установки;
  • разрешить проблемы межличностного взаимодействия.

Когнитивно-поведенческая психотерапия эффективна при самых разных расстройствах и психологических проблемах. Но чаще всего она применяется в случае необходимости получения пациентом быстрой помощи и краткосрочного лечения.

Например, применяется КПТ при девиациях пищевого поведения, проблемах с наркотиками и алкоголем, неумением сдерживать и проживать эмоции, депрессиях, повышенной тревожности, различных фобиях и страхах.

Противопоказаниями к применению когнитивно-поведенческой психотерапии могут стать лишь тяжёлые психические отклонения, которые нуждаются в применении медикаментов и других регулирующих действиях, серьёзно угрожают жизни и здоровью пациента, а также его близким людям и окружающим.

Специалисты не могут точно сказать, с какого возраста применяется когнитивно-поведенческая психотерапия, так как в зависимости от ситуации и подобранных врачом методах работы с пациентом этот параметр будет различным. Тем не менее, при необходимости возможны такие сеансы и диагностика и в детском, и в подростковом возрасте.

Использование КПТ при тяжелых психических отклонениях неприемлемо, для этого применяются специальные препараты

Основными принципами когнитивно-поведенческой психотерапии считаются следующие факторы:

  1. Осознание человеком проблемы.
  2. Формирование альтернативного паттерна поступков и действий.
  3. Закрепление новых стереотипов мышления и апробирование их в повседневной жизни.

Важно помнить, что за результат такой терапии ответственны обе стороны: врач и пациент. Именно их слаженная работа позволит достигнуть максимального эффекта и значительно улучшить жизнь человека, вывести его на новый уровень.

Преимущества методики

Основным преимуществом когнитивно-поведенческой психотерапии можно считать видимый результат, отражающийся на всех сферах жизни пациента. Специалист выясняет, какие именно установки и мысли негативно влияют на чувства, эмоции и поведение человека, помогает критически воспринять их и проанализировать, а затем научиться заменять негативные стереотипы на позитивные.

На основе выработанных навыков у пациента создается новое мышление, которое корректирует ответную реакцию на конкретные ситуации и восприятие самим пациентом их, меняет поведение. Когнитивно-поведенческая терапия помогает избавиться от многих проблем, причиняющих дискомфорт и страдания самому человеку и его близким людям. Например, таким способом можно справиться с алкогольной и наркотической зависимостью, некоторыми фобиями, страхами, расстаться со стеснительностью и нерешительностью. Длительность курса чаще всего не очень длинная – около 3-4 месяцев. Иногда может потребоваться значительно больше времени, но в каждом конкретном случае этот вопрос решается в индивидуальном порядке.

Когнитивно-поведенческая терапия позволяет справиться с тревогами и страхами человека

Важно лишь помнить, что когнитивно-поведенческая терапия оказывает положительный эффект только в том случае, когда пациент сам решил измениться и готов довериться и работать со специалистом. В других ситуациях, а также в особенно тяжёлых психических заболеваниях, например, при шизофрении, эта методика не применяется.

Виды терапии

Методы когнитивно-повдеенческой психотерапии зависят от конкретной ситуации и проблемы пациента, преследуют определённую цель. Главное для специалиста – докопаться до истоков проблемы пациента, научить человека позитивному мышлению и способам поведения в подобном случае. Наиболее часто применяемыми методиками когнитивно-поведенческой психотерапии можно считать следующие:

  1. Когнитивная психотерапия, при которой человек испытывает неуверенность и страх, воспринимает жизнь как череду неудач. При этом специалист помогает выработать пациенту положительное отношение к себе, поможет принять себя со всеми недостатками, обрести силы и надежду.
  2. Реципрокная ингибиция. Все негативные эмоции и чувства при этом в ходе сеанса заменяются другими более позитивными. Поэтому они перестают так негативно воздействовать на поведение и жизнь человека. Например, страх и гнев замещаются расслаблением.
  3. Рационально-эмотивная психотерапия. При этом человеку специалист помогает осознать тот факт, что все мысли и поступки необходимо согласовать с жизненными реалиями. А неосуществимые мечты – путь к депрессиям и неврозам.
  4. Самоконтроль. При работе с этой методикой реакции и поведение человека в определённых ситуациях закрепляется. Такой способ действует при немотивированных вспышках агрессии и других неадекватных реакциях.
  5. Методика «Стоп-кран» и контроль тревожности. При этом человек сам говорит «Стоп» своим негативным мыслям и поступкам.
  6. Релаксация. Эта методика чаще применяется в комплексе с другими для полного расслабления пациента, создания доверительных отношений со специалистом, более продуктивной работы.
  7. Самоинструкции. Эта методика заключается в создании самим человеком себе ряда заданий и самостоятельного их решения в положительном ключе.
  8. Самонаблюдение. При этом может вестись дневник, который окажет помощь при отслеживании источника проблемы и негативных эмоций.
  9. Исследование и анализ угрожающих последствий. Человек при негативных мыслях меняет их на позитивные, исходя из ожидаемых результатов развития ситуации.
  10. Метод поиска преимуществ и недостатков. Пациент сам или в паре со специалистом анализирует ситуацию и свои эмоции в ней, разбирает все преимущества и недостатки, делает позитивные выводы либо ищет способы решения проблемы.
  11. Парадоксальная интенция. Эта методика разработана австрийским специалистом-психиатром Виктором Франклом и заключается в том, что пациенту предлагается проживать пугающую или проблемную ситуацию раз за разом в своих ощущениях и поступал наоборот. Например, если он боится уснуть, то врач советует и не пытаться это сделать, а как можно больше бодрствовать. При этом человек через некоторое время прекращает испытывать негативные эмоции, связанные со сном.

Некоторые из этих видов конгнитивно-поведенческой психотерапии могут проводиться самостоятельно или же выступать в роли «домашнего задания» после сеанса специалиста. А в работе с другими способами без помощи и присутствия врача не обойтись.

Самонаблюдение считается одним из видов когнитивно-поведенческой психотерапии

Техники когнитивно-поведенческой психотерапии

Техники когнитивно-поведенческой психотерапии могут быть разнообразными. Вот наиболее часто применяющиеся из них:

  • ведение дневника, куда пациент будет записывать свои мысли, эмоции и предшествующие им ситуации, а также все волнующее в течение дня;
  • рефрейминг, при котором путём задавания наводящих вопросов врач помогает изменить в положительную сторону стереотипы пациента;
  • примеры из литературы, когда врач рассказывает и приводит конкретные примеры литературных героев и их действия в сложившейся ситуации;
  • эмпирический путь, когда специалист предлагает человеку несколько способов опробовать в жизни те или иные решения и приводит его к позитивному мышлению;
  • смена ролей, когда человеку предлагается встать «по другую сторону баррикад» и почувствовать себя тем, с кем у него сложилась конфликтная ситуация;
  • вызванные эмоции, например, гнев, страх, смех;
  • позитивное воображение и анализ последствий того или иного выбора человека.

Психотерапия Аарона Бека

Аарон Бек – американский психотерапевт, который обследовал и наблюдал людей, страдающих от невротической депрессии, и сделал выводы, что депрессия и различные неврозы развиваются у таких людей:

  • имеющих негативный взгляд на всё происходящее в настоящем, даже если оно способно принести положительные эмоции;
  • имеющих чувство бессилия что-то изменить и безнадёжности, когда при воображении будущего человек рисует только негативные события;
  • страдающих от низкой самооценки и снижения чувства собственного достоинства.

Аарон Бек в своей терапии использовал самые разные методы. Все они были направлены на определение конкретной проблемы как со стороны специалиста, так и со стороны пациента, а затем искалось решение этих проблем без коррекции конкретных качеств человека.

Аарон Бек — выдающийся американский психотерапевт, создатель когнитивной психотерапии

При когнитивно-поведенческой психотерапии Бека расстройств личности и других проблем пациент и врач сотрудничают в экспериментальной проверке негативных суждений и стереотипов больного, а сам сеанс представляет собой серию вопросов и ответов на них. Каждый из вопросов направлен на продвижение пациента выяснить и осознать проблему, найти пути ее решения. Также человек начинает понимать, куда ведут его деструктивное поведение и мысленные посылы, вместе с врачом или самостоятельно собирает необходимую информацию и проверяет её на практике. Одним словом, когнитивно-поведенческая психотерапия по Аарону Беку – это тренировка или структурированное обучение, позволяющее вовремя обнаружить негативные мысли, найти все «за» и «против», изменить шаблон поведения на тот, который даст положительные результаты.

Что происходит во время сеанса

Огромное значение в результатах терапии имеет выбор подходящего специалиста. У врача должен быть диплом и разрешающие деятельность документы. Затем между двумя сторонами заключается контракт, в котором прописываются все основные моменты, включая подробности прохождения сеансов, их длительность и количество, условия и время встреч.

Сеанс терапии должен проводиться лицензированным специалистом

Также в этом документе прописываются основные цели когнитивно-поведенческой терапии, по возможности желаемый результат. Сам курс терапии может быть краткосрочным (15 сеансов по часу) или же более продолжительный (более 40 сеансов по часу). После окончания диагностики и знакомства с пациентом врач составляет индивидуальный план работы с ним и сроки проведения консультативных встреч.

Как видите, основной задачей специалиста в когнитивно-поведенческом направлении психотерапии считается не только наблюдение за пациентом, выяснение истоков проблемы, но и разъяснение своего мнения на сложившуюся ситуацию самому человеку, помощь ему в осознании и построении новых мысленных и поведенческих стереотипов. Для увеличения эффекта от такой психотерапии и закрепления результата врач может давать пациенту специальные упражнения и «домашние задания», использовать различные методики, которые смогут помочь больному в дальнейшем действовать и развиваться в позитивном направлении самостоятельно.

В пособии «Коррекция поведения детей и подростков» подробно изложены организационно-методические вопросы поведенческой психотерапии, в том числе юридические и этические нормы, принципы оплаты работы, особенности проведения терапии в медицинских и учебных учреждениях, а также консультационных центрах. Описаны основные методы, используемые при модификации поведения, и общие техники формирования интеллектуальных и социальных навыков и преодоления стрессов, необходимые при работе с любыми категориями проблем.

Ситуация с психотерапией детей и подростков в ФРГ полностью изменилась благодаря принятию закона о психотерапевтах. После вступления в силу этого закона 1 января 1999 г. поведенческая терапия детей и подростков выделена в самостоятельную отрасль психотерапии. Поведенческую терапию могут проводить психологи и педагоги, прошедшие курс специальной подготовки. Услуги психотерапевтов, официально допущенных к работе в объединениях при больничных кассах, оплачиваются согласно установленным тарифам.

Принятие закона способствовало возрождению поведенческой терапии детей и подростков; многие специалисты стали получать вознаграждение за свою работу; спрос на получение базового образования в данной области психотерапии растет; родители и педагоги менее скептически, чем раньше, относятся к проведению психотерапевтического лечения методами поведенческой терапии, а ее способы воздействия, или интервенции , положительно оцениваются в средствах массовой информации (например, интервенции для снижения остроты агрессивного и делинквентного поведения, гиперкинетических нарушений у детей, детской тревожности).

Тем не менее еще существует неясность в вопросах о том, что, собственно, составляет сущность детской и подростковой поведенческой терапии; должна ли терапия быть поведенчески ориентированной; является ли поведенческой терапией простое обсуждение повседневных проблем; насколько терапия должна углубляться в анализ подробностей повседневной жизни. Краткий экскурс в историю поведенческой терапии в детском и подростковом возрасте может дать первые ответы на поставленные вопросы.

Исторический экскурс

Традиция поведенческой терапии детей и подростков имеет почти 80-летнюю историю. Ее становление и развитие тесно переплетено с терапией взрослых, многие терапевтические методы были опробованы сначала на детях и подростках, прежде чем их стали применять к взрослым людям. Со временем детская и подростковая терапия все более отходила на задний план.

Можно выделить четыре основные стадии развития поведенческой терапии.

На первой стадии (1920-е гг.) терапия в основном ориентировалась на теоретические учения (классическое обусловливание, оперантное обусловливание, бихевиоризм). Например, Watson и Rayner опубликовали в 1920 г. сообщение об одиннадцатимесячном младенце, у которого появился страх перед белой крысой, после того как ее неоднократное появление сопровождалось громким, пугающим ребенка шумом. Затем его страх генерализировался , т.е. стал переноситься на другие объекты, покрытые мехом. Так было доказано, что страх может появляться в соответствии с моделью классического обусловливания.

Несколько лет спустя Jones (1924) опубликовал результаты терапии, в которой использовались механизмы действия классического обусловливания для устранения страха у ребенка, боявшегося кроликов. Детский страх удалось преодолеть с помощью метода десенсибилизации . Впоследствии стали появляться сообщения о методах терапии, опирающихся на классическое обусловливание и производные от него механизмы лечения (частичная конфронтация с раздражителями, вызывающими страх, десенсибилизация).

На второй стадии терапия осуществлялась под влиянием парадигмы оперантного обусловливания (в частности, Б.Скиннера). Терапевтические приемы были весьма близки к бытовым ситуациям, а терапевты пытались изменить проблемное поведение детей с помощью разработанных в 1930—1940-е гг. законов научения. Сначала весьма скрупулезно проводилось изучение трудностей в поведении ребенка (в частности, делался подробный анализ поведения референтных лиц ребенка, проводились наблюдения за поведением в быту, наблюдения за взаимоотношениями матери и ребенка, причем мать и ребенок находились за стеклом.

В соответствии с таким подходом диагностирование было направлено не столько на дифференцированную классификацию симптоматики (например, оппозиционно-вызывающее расстройство F91.3), сколько на установление тех или иных функциональных нарушений. Поэтому терапия ориентировалась, в частности, на модификацию контингентности поведения взрослых в бытовой обстановке или на изменение других ситуационных условий (например, при выполнении детьми домашних заданий).

Весьма характерным для второй стадии развития терапии было то, что успешность терапевтических мероприятий непосредственным образом сверялась с планом проведения терапии. Содержание такого плана заключалось, в частности, в том, что на первом этапе в нем отражалась частота проявлений, скажем, оппозиционно-агрессивного поведения на этапе наблюдений без терапевтических интервенций, а затем на втором этапе (этапе интервенций) использовались терапевтические принципы (например, игнорирование агрессивного поведения школьника со стороны учителя, а также систематическое укрепление нормосообразного поведения). На третьем этапе эти принципы снимались, а на четвертом — вводились вновь (так называемые терапевтические планы). Если частота проявлений агрессивно-оппозиционного поведения ребенка в таких условиях действительно систематически снижалась, то это свидетельствовало о правильности терапевтического подхода и применявшихся интервенций.

Таким образом, терапевтические мероприятия были ориентированы в основном на бытовое поведение и изменение бытовых условий (например, модификацию поведения взрослых). Этот подход дал большое количество хорошо контролируемых результатов в отдельных случаях (например, при проявлениях аутизма в раннем детстве, стереотипий, агрессивности). Соответственно терапия стремилась прежде всего к изменению функциональных условий и взаимосвязей в быту. Цель ее состояла, к примеру, в изменении воспитательного поведения родителей, в сознательном создании ситуаций (в частности, при выполнении школьником домашних заданий, включая поведение при этом родителей), обучение родителей и учителей в качестве медиаторов, применение вознаграждения в школах и в домашних условиях (в виде жетонов), систематическое формирование желательного поведения.

На третьей стадии (в конце 1970-х гг.) произошел поворот к когнитивной терапии, который обусловил более сильный крен терапии в сторону личности и структурирующего ее поведения. Такие исследователи, как Kanfer, Mahoney, Meichenbaum, Ellis, Beck, уже не исходили из непосредственной обусловленности трудностей и проблем в поведении ребенка, как это предполагалось Б.Скиннером и приверженцами оперантной парадигмы. Напротив, они считали, что поведение регулируется когнитивными структурами (например, самопредписаниями, ситуационными восприятиями, убеждениями, иррациональными убеждениями, установками). Но мышление, согласно этой терапевтической модели, в конечном счете не что иное, как интериоризированное говорение (самоинструктирование). Отсюда напрашивался вывод, что задачей терапии является разучивание самопредписаний, скрытое обращение к себе и в итоге — интериоризированное говорение, т.е. мышление.

При таком подходе ребенок должен был обучаться все лучше и лучше управлять своим поведением в бытовой обстановке. Этот терапевтический подход тесно примыкает к законам научения, однако он расширяет методический спектр за счет введения метода изменения самопредписаний, модификации восприятия бытовых ситуаций, а также выработки социальных и когнитивных навыков. Терапия, таким образом, могла быть построена в виде череды моделирующих упражнений 1 (тренинга), благодаря которым ребенок обучался выработке соответствующих самопредписаний и переносу их на повседневные ситуации с помощью взрослых. (1 Имеются в виду упражнения, моделирующие то или иное желательное поведение. — Прим . науч . ред .)

В этот период появилось множество терапевтических руководств (в частности, для снижения импульсивности, редуцирования агрессивного поведения, улучшения самоутверждения, повышения социальной компетентности), которые, с одной стороны, предлагают характерные упражнения с детьми, а с другой — структурируют взаимодействие ребенка с референтными взрослыми (родителями, учителями). Составление и применение таких пособий по терапии стимулируется также все более широким применением систем классификации болезней и нарушений (Международная классификация психических нарушений ICD-9, Классификация Всемирной организации здравоохранения), так как удалось добиться более точного определения однородных групп нарушений.

В течение 1980-х гг. формировалась четвертая стадия детской и подростковой терапии, которая все более стала удаляться от своей ориентации на поведение. Очевидно, это произошло под влиянием доминировавшей к тому времени терапии для взрослых. Целью терапии становилась не столько модификация конкретно наблюдаемого поведения (успешность терапии измерялась изменением проблемного поведения к лучшему в повседневной обстановке), сколько изменение когниций (в частности, формирование соответствующих ситуативных восприятий у агрессивных детей, постановка средних по сложности познавательных задач перед нежелающими учиться детьми, обучение импульсивных детей самопредписаниям и т.п.).

Преимущество этой новой ориентации состояло в том, что, удаляясь от повседневной жизни, терапия стала тяготеть к организационным формам «медицинской терапевтической модели». Значительно усилились возможности проведения терапии в предусмотренных для нее помещениях и в рамках бесед с родителями и самими детьми. Терапии подвергались при этом не столько конкретные поведенческие отклонения в повседневных ситуациях, сколько отношение к тем или иным моментам повседневной жизни. Наряду со многими плюсами (к числу которых следует отнести, в частности, заметное расширение методического спектра) такой подход имел недостаток: к клиенту предъявлялись сравнительно высокие требования (например, в области владения речью, рассудительности, мотивированности), которые не по силам маленьким, отстающим в своем развитии детям и не желающим подвергаться психотерапии подросткам. В результате терапия стала в основном применяться к детям старших возрастов, у которых преобладали трудности и проблемы интровертивного характера (страхи, депрессивность, проблемы самооценки), а дети младших возрастов, отстающие в развитии и негативно настроенные к психотерапии (в частности, агрессивные) оказались на периферии внимания терапевтов. Кроме того, ребенок и его родители должны были применять свои знания терапии в повседневной практике, что не всегда возможно.

Этот аналогичный медицинскому подход стимулируется также использованием классификационных систем дифференциальной диагностики (Международная классификация психических нарушений ICD-9 или ICD-10). Например, чтобы распознать «гиперкинетическое расстройство» (F90.1), вполне достаточно наблюдений референтных взрослых (родителей и учителей), наблюдений в кабинете терапевта, а также дифференциально-диагностического обследования, которое также может быть проведено в кабинете терапевта. Посещение терапевтом родителей на дому, наблюдение за отношениями между матерью и ребенком или метод прямого наблюдения за поведением ребенка в детском саду не требуются (а также не оплачиваются из больничной кассы).

Этот короткий экскурс показывает, что в нашем распоряжении имеется широкий и хорошо апробированный арсенал методических средств, который, правда, в современной поведенческой терапевтической практике используется не в полном объеме. Более того, некоторые хорошо зарекомендовавшие себя и легкодоступные методы и техники (например, тренинг котерапевтов, систематическое влияние на подкрепляющие контингенции, приближение терапии к повседневным условиям, установление диагноза в условиях повседневной жизни) в наше время применяются явно не достаточно.

Возрастные группы и основные типы нарушений

Поведенческая терапия имеет дело с детьми и подростками широкого возрастного диапазона. Она обращена к четырем четко дифференцируемым возрастным группам, в которых наблюдаются свои возрастные типы нарушений.

Грудные дети и ранний возраст (от 0 до 3 лет) . В этой группе преобладают характерные нарушения и расстройства (нарушения кормления и питания, нарушения коммуникабельности, отставание в развитии и разнообразные нарушения развития), которые до сих пор почти не привлекали к себе внимание специалистов по поведенческой терапии. Отсюда и связанная с недостатком интереса большая редкость терапевтических интервенций (хотя поведенческо-терапевтические концепции пользуются успехом). Современная терапия касается в основном проведения педиатрических, эрготерапевтических, физиотерапевтических, лечебно-педагогических и социально-педагогических мероприятий.

Дошкольный возраст (от 3 до 6 лет) . Доминируют нарушения развития (в частности, речевые, двигательные нарушения), но появляются и нарушения поведения (в частности, агрессивность, тревожность). Эта группа пользуется большим вниманием специалистов в области поведенческой терапии, однако соответствующие интервенции проводятся не в рамках парадигмы поведенческой терапии, а скорее в контексте лечебно-педагогических, семейно-терапевтических или эрготерапевтических и педиатрических мероприятий.

Школьный возраст (от 6 до 14 лет) . В принципе у детей этого возраста можно найти любые нарушения. Однако они концентрируются в области релевантных для школы форм поведения (к примеру, трудности в учении и неуспеваемость, описанные нарушения развития). Эта возрастная категория в большинстве случаев пользуется пристальным вниманием поведенческих терапевтов.

Подростки (от 14 до 18 лет) . Доминируют проблемы адаптации и самооценки (в частности, анорексия, булимия, депрессивность, трудности в учении, неуспеваемость, наркомания, агрессивность, делинквентное поведение). Эту группу можно рассматривать как наиболее обеспеченную с точки зрения поведенческой терапии, так как лечение подростков во многом организовано аналогично лечению взрослых. Однако подростковая группа с экстравертными нарушениями (асоциальное поведение, преступность) относительно мало охвачена поведенческой терапией.

Таким образом, в области поведенческо-терапевтического обеспечения можно обнаружить наличие явных «белых пятен»: прежде всего речь идет о недостаточном охвате детей самой младшей возрастной группы и детей (подростков) с экспансивными формами нарушений поведения. Можно предположить, что причины этого дефицита кроются в недостаточном речевом развитии маленьких детей, их неспособности понять значимость для них терапии, отсутствии необходимого междисциплинарного взаимодействия и прямого влияния на структурирование повседневной жизни клиентов (например, оптимизация семейных отношений, воздействие на воспитательное поведение значимых взрослых). Дети постарше, более доступные для общения с терапевтами и обладающие достаточно развитой речью (например, тревожные дети или дети с депрессивной симптоматикой), чаще пользуются соответствующими услугами терапевтов. Это происходит потому, что терапия в основном удалена от ситуаций повседневной жизни и проводится в процессе прямого контакта между терапевтом и клиентом.

Нарушения поведения и перспективы терапии

Нарушения у детей и подростков зависят от контекста , т.е. от определенных ситуаций, действия определенных раздражителей, личностных контактов и форм взаимодействия. Довольно часто имеются скорее преходящие отклонения в поведении, исчезающие при нормализации материальных и социальных условий (Esser, Schmidt, Blanz, Fдtkenheuer, Fritz, Koppe, Laucht, Rensch, Rothenberger, 1992). Этот вывод важен с диагностической и терапевтической точек зрения. Для диагностики из этого следует, что причины, вызывающие и поддерживающие проблемное поведение в духе бихевиористского анализа условий среды, должны выявляться по возможности ближе к повседневным условиям; для терапии — интервенционные мероприятия должны быть направлены и на окружающую среду, т.е. нацелены на изменение ситуаций и оптимизацию взаимодействия пациента с другими людьми, а также на модификацию поведения референтных лиц.

Нарушения в детском и подростковом возрасте чаще классифицируются на основании статистических данных (в частности, на основании факторного и кластерного анализов). В ходе таких исследований, как правило, выявляются несколько факторов, описывающих вид нарушения (например, нарушение социального поведения, тревожность, нерешительность и робость, синдромы незрелости, психотические нарушения и аутизм). Частично удается также классифицировать нарушения с точки зрения их «локализации» (например, экстравертивные и интровертивные нарушения, а также смешанные синдромы).

Описательные системы классификаций, напротив, приводят ограниченное число категорий нарушения, дифференцируемых по своему содержанию. Международная классификация психических нарушений (International Classification of Diseases — ICD-10; ВОЗ, 1994) выделяет, к примеру, следующие категории заболеваний, относящиеся, как правило, как к взрослым, так и к детям:

  • F1: психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (в частности, алкоголя, F10; седативных и снотворных средств, F13);
  • F2: шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (в частности, гебефреничная шизофрения, F20.1; шизотипическое расстройство, F21);
  • F3: аффективные расстройства настроения (например, депрессивный эпизод, F32; реккурентное депрессивное расстройство, F33);
  • F4: невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (например, фобии, F40; обессивно-коимпульсивные, F42; реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации, F43);
  • F5: поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (например, расстройства приема пищи, F50.0; психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами, классифицированными в других разделах, F54);
  • F6: расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (например, патологическая склонность к азартным играм, F63.0; расстройства половой идентичности, F64);
  • F7: умственная отсталость (например, легкая умственная отсталость, F70; тяжелая умственная отсталость, F72);
  • F8: нарушения психологического развития (например, специфические расстройства в развитии речи, F80; расстройство экспрессивной речи, F80.1; специфическое расстройство чтения, F81.0; специфическое расстройство навыков счета, F81.2; детский аутизм, F84.0);
  • F9: поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (например, гиперкинетические расстройства, F90; оппозиционно-вызывающее расстройство, F91.3; тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте, F93.0; социальное тревожное расстройство детского возраста, F93.2; расстройство социального функционирования с началом, специфическим для детского возраста, F94; реактивное расстройство привязанности детского возраста, F94.1; тики, F95; неорганический энурез, F98.0; расстройства питания в младенческом возрасте, F98.2; стереотипные двигательные расстройства, F98.4).

Все эти нарушения различаются между собой весьма существенно, поэтому и основные задачи лечения ставятся по-разному.

Цель терапии некоторых из названных ранее нарушений состоит в уменьшении частоты их проявления (например, фобии, навязчивые состояния, энурез, агрессивность). Терапия агрессивности направлена, в частности, на снижение ее интенсивности и научение клиента больше следовать правилам. Существенная особенность поведенческой терапии заключается, таким образом, в том, чтобы систематически вводить подкрепляющие условия в повседневной жизни ребенка. Этого можно достичь путем целенаправленного стимулирования поведения ребенка родителями и учителями, для чего применяется «жетонная» система вознаграждения и другие повседневные стимулы (например, совместное интересное времяпрепровождение в семейном кругу, повышенное внимание к ребенку). При необходимости проводится поведенческий тренинг в целях повышения контроля импульсивности, эмпатии по отношению к ребенку, который научается соответствующим социальным навыкам и их применению в повседневных ситуациях путем получения подкрепляющих стимулов. Подобные оперантные и направленные на формирование окружающей среды мероприятия, включая поведение наиболее важных для ребенка взрослых, показаны прежде всего для терапии нарушений поведения детей младшего возраста.

Другие формы нарушений (например, описанные нарушения развития) характеризуются тем, что ребенок не владеет важными навыками поведения, и цель терапии, таким образом, заключается в систематическом формировании сложных комплексов поведения. Это особенно касается нарушений психологического развития (F8), органических расстройств (F0) и умственной отсталости (F7). Для этих нарушений характерно расстройство механизма переработки информации. Дети не в состоянии в достаточной степени выстраивать связь между стимулом и реакцией, потому что, к примеру, повреждена их центральная нервная система или стимулы недостаточно точно воспринимаются, накапливаются в памяти и претворяются в конкретные действия (например, ребенку, страдающему нарушениями чтения и письма, не удается связать воедино образы устной и письменной речи). В процессе терапии таких детей речь идет прежде всего о систематической выработке навыков деятельности с помощью приемов формирования поведения (шейпинг), подготовки новых форм поведения (промптинг, фейдинг), а также систематического стимулирования поведенческого прогресса. Эта методика аналогична нейропсихологическому функциональному тренингу, который практикуется также в работе со взрослыми клиентами. При этом следует регулярно и систематически повышать трудность тренировочных упражнений и постоянно поощрять активность ребенка в достижении более весомых результатов. В отношении малолетних и менее развитых детей эти мероприятия следует проводить преимущественно в кооперации с родителями, учителями и воспитателями (тренинг котерапевтов).

В случае с фобиями и посттравматическими нарушениями показаны, напротив, меры градуированного предъявления клиенту стимулов различной интенсивности на фоне стабилизирующих мероприятий. При этом клиент шаг за шагом подвергается воздействию ситуации, вызывающей у него тревожность и страх, в целях переживания и переработки травматического опыта. Важную роль в этом процессе играют также приемы, повышающие самооценку и помогающие ребенку (подростку) выработать способность успешно решить следующую задачу развития (например, окончание школы, формирование дружеских отношений со сверстниками и т.д.).

Соматические заболевания (например, мигрень, хронические недуги) и психотические нарушения (например, шизофрения) предполагают применение психотерапии, сопровождающей лечение медицинскими средствами. Это сопровождение заключается, как правило, в проведении психовоспитательных мероприятий, адресованных ребенку и его семье (например, сообщение информации, выработка благоприятствующих лечению форм поведения). Кроме того, оно направлено на формирование у клиентов компетентности в обращении со своей болезнью на протяжении длительного времени (например, когнитивный тренинг больных шизофренией, обучение релаксации больных бронхиальной астмой, преодоление стрессов при мигрени).

Диагностические мероприятия

Терапии детей и подростков, как правило, предшествует широкая и обстоятельная диагностика . Это важно хотя бы потому, что в большинстве случаев дети и подростки не проходили предварительного обследования (например, у педиатра или в клинике). Соответственно диагностика должна обеспечить широкую основу для ориентации терапевта, установив тяжесть нарушения, а также по возможности причины его возникновения. Сюда относится прежде всего подробный анамнез развития ребенка, его предыдущих нарушений, включая широкое обследование актуальных жалоб на имеющиеся трудности и проблемы в поведении. В процессе постановки диагноза вырабатываются гипотезы о возможных причинах нарушения (в частности, органических повреждениях, искажающих поведение, воспитательных воздействиях со стороны родителей, нарушениях развития и частичных задержках в работоспособности). Эти гипотезы целенаправленно верифицируются в процессе диагностирования.

В ходе углубления диагностики рекомендуется определение когнитивных и интеллектуальных предпосылок у ребенка (подростка) (выявление уровня общего умственного развития, проведение многомерного интеллектуального тестирования, оценка его частичной работоспособности). Следует также проводить наблюдения за тем, как ребенок взаимодействует с ближайшим окружением (интеракции по линии мать—ребенок, во время занятий, дома). Часто возникает необходимость в выявлении соматических заболеваний ребенка.

В процессе проведения диагностических мероприятий на первом плане стоит поведенческо -аналитическое обследование конкретных трудностей проблемного поведения и его обусловленности; дифференциально-диагностическое отнесение поведенческой проблемы в рамках той или иной системы классификации болезней для терапии играет скорее второстепенную роль.

Принципы интервенции

Независимо от вида нарушения и применяемых методов интервенции (классическое обусловливание, оперантное обусловливание, ситуативная терапия, ресурсноориентированная терапия, ориентация на компетентность, когнитивная терапия) существует ряд общезначимых принципов терапии детей и подростков.

Вовлечение в процесс терапии значимых лиц . Лечение детей младшего возраста, детей с отставанием в развитии невозможно без участия родителей, учителей и воспитателей. При этом должна ставиться задача как можно более целенаправленного изменения условий социального контекста ребенка (поведение родителей и других референтных лиц, рекомендации членам семьи, содействие развитию ребенка в дошкольном учреждении). Модификация окружающей среды может, к примеру, происходить в рамках тренинга котерапевтов , во время которого мать отстающего в развитии ребенка обучается повседневному поддерживанию речевого развития своего ребенка (в частности, в форме регулярных упражнений, стимулирования речевого прогресса, регистрации успехов в развитии).

Воздействию терапевта могут подвергаться установившийся в семье повседневный порядок или поведение воспитателей (например, при укладывании ребенка спать, манера постановки перед ребенком тех или иных задач). Проблемное поведение может исправляться и прямым контингентным стимулированием .

Во всех этих случаях терапевту необходимо знать, как протекают конкретные интеракции в «местных условиях», активно вовлекать родителей в процесс терапевтических мероприятий (в частности, путем информирования родителей об условиях, вызывающих проблемное поведение ребенка, представления референтным лицам точных инструкций, путем тренинга референтных лиц в рамках желательной интервенции). Кроме того, нужен регулярный обмен информацией и наблюдениями между терапевтом и референтными лицами во время интервенций. Не менее важно определить также операциональные критерии измерения проблемного поведения и результатов терапии (например, количество сказанных слов, количество тиков во второй половине дня).

Ориентация терапии на конкретные изменения поведения . Такой подход в целом соответствует модели поведенческой терапии, которая определяет нарушения в виде конкретных понятий («избыточная активность», «недостаточная активность», «недостаток компетентности», «нарушения саморегуляции», «дисфункциональная переработка стимулов»), считает возможным научение поведению в зависимости от контекста и, следовательно, оценивает успех терапии по тому, как протекает модификация поведения. Преследуя конкретные поведенческие цели (например, ребенок должен сначала работать 10, затем 15 и 25 минут на уроке без помех), поведенческая терапия обладает рядом преимуществ: налаживается более целенаправленное взаимодействие с конкретными учителями, это взаимодействие в большей степени поддается регулированию, а показатели поведения — контролю, отдельные трудности и проблемы подвергаются непосредственному и прямолинейному воздействию. Сотрудничество с определенным учителем, напротив, было бы затруднено при неясности целей терапии (расплывчатые взаимные ожидания, неопределенные формы интервенции, недостаточность критериев успешности терапии). Правда, ориентация на конкретные поведенческие цели может повлечь за собой общие проблемы принятия со стороны ребенка (например, «ребенка всегда необходимо рассматривать в его целостности»).

Проведение терапии в естественных условиях (родительский дом , детский сад , школа , интернат ). Терапевтические мероприятия достигают своей цели тогда, когда удается непосредственно и по возможности направленно воздействовать на изменение условий повседневной окружающей среды ребенка, которые вызывают и поддерживают проблемное поведение ребенка. Если, к примеру, четырехлетний ребенок страдает недержанием мочи днем, то устанавливается точное время, когда его ведут в туалет, кто это делает, как это происходит, как поощряются «успехи» в туалете и что делать, если пеленка опять окажется мокрой.

Подобные программы, осуществляемые в бытовых условиях непосредственно референтными взрослыми, используются также в случаях медлительности, провоцирующего поведения, задержек в развитии, тревожности и т.д. При этом большое значение имеет сотрудничество психолога с детским садом и школой. В этой области нередко можно наблюдать профессиональное соперничество (педагогики и психологии) и конкуренцию различных психотерапевтических направлений (психоанализ против поведенческой терапии). Весьма полезно ориентировать взаимодействие терапевтов и котерапевтов на конкретные, возможно, даже предварительные цели поведенческой терапии, договориться о проведении конкретных мероприятий и критериях оценки терапии.

Ориентация на развитие . Проблемы в поведении детей и подростков тесно связаны с ходом развития и его возрастными задачами. Отдельные нарушения (например, энурез, нарушения развития речи) прямо определяются как возрастные, т.е. считаются проблематичными только с определенного возраста. Другие нарушения проявляются лишь при переходе из одной экологической среды в другую, когда к ребенку предъявляются новые для него требования (например, при поступлении в детский сад). Этот факт сказывается на построении терапии, поскольку она всегда направлена на оптимизацию условий развития ребенка, например: на повышение воспитательной компетентности родителей, ослабление травмирующих стрессоров в семье, улучшение семейной коммуникации и, наконец, повышение компетентности самих детей. В связи с этим поведенческая терапия ориентирована на ресурсы развития и компетентность. Речь идет о том, чтобы не только уменьшить остроту проблемного поведения, но и в целом расчистить путь для более успешного развития ребенка.

Междисциплинарное сотрудничество психотерапевта с врачами , воспитателями , педагогами , физиотерапевтами , логопедами . Это сотрудничество начинается уже на стадии диагностики, особенно в случаях нарушения развития и благополучия.

В работе с этой категорией нарушений приходится выяснять медицинские аспекты, в частности причины нарушений сна, речевого развития, нарушений моторики, питания или выделительной функции (например, снятие энцефалограммы, проверка слуха, неврологическое обследование, исследование функций пищеварения и мочевого пузыря). Междисциплинарное взаимодействие требуется также и при проведении терапии, которая парциально протекает при участии учителей и воспитателей, а также требует координации различных методик лечения (например, физиотерапии, логопедии, медикаментозного лечения). Как правило, задача координации ложится на ответственного психотерапевта поведенческой терапии, который должен следить за достижением конкретных целей в поведении и стремиться к четкой дифференциации терапевтических мероприятий.

Все названные принципы сводятся к тому, чтобы терапия проводилась по возможности конкретно и эмпирически. Повседневное терапевтическое воздействие преобладает над обсуждением нарушения.

Эффективность

Вывод о том, что поведенческая терапия детей и подростков приносит положительные результаты, не нов. Однако в последнее время появляется все больше данных о разной эффективности отдельных методик. M.Dцpfner (1999) опубликовал обзорную статью, в которой делается заключение, что терапия и экстернальных, и интернальных нарушений дает как средние, так и высокие результаты (от 0,76 до 0,91).

Это подтверждают также данные метаанализов, проводимых, в частности, J.R.Weisz (1995), который обобщил 150 исследований в период с 1967 по 1993 г. Терапию проходили дети в возрасте от 2 до 18 лет, причем эффективность составила в среднем 0,71.

Согласно A.E.Kazdin и J.R.Weisz, хорошо зарекомендовали себя с точки зрения эффективности прежде всего следующие методики поведенческой терапии детей и подростков:

  • когнитивная поведенческая терапия интроверсивных нарушений (страхи, фобии);
  • научение (путем тренинга) навыкам преодоления депрессии у детей и подростков (например, обнаружение депрессивных схем, усвоение социальных навыков или тренировка прогрессивной мышечной релаксации, поощрение позитивного опыта, благотворно воздействующего на настроение клиента);
  • тренинг когнитивного решения проблем при наличии экстернализированных нарушений (например, у агрессивных и оппозиционных детей);
  • тренинг родителей, страдающих тем же типом нарушения;
  • терапия асоциальных форм поведения путем привлечения социальной среды (семья, школа, сверстники, соседи и т.д.);
  • семейно ориентированные интервенции при наличии трудностей в воспитании детей младшего возраста;
  • интенсивная семейно ориентированная поведенческая терапия аутизма;
  • специальные мероприятия в особых случаях, например при подготовке инвазивных вмешательств путем когнитивной модификации поведения.

Множество новых исследований подкрепляют вывод о высокой эффективности мероприятий поведенческой терапии детей и подростков; это относится как к контингентному менеджменту, так и к когнитивно-бихевиоральным техникам (например, самопредписаниям или когнитивной модификации поведения).

В отношении экспансивных нарушений (включая дефицит внимания, гиперактивные нарушения), по-видимому, особенно эффективны четко структурированные программы, направленные на реализацию в повседневных бытовых условиях и оптимизацию управления поведением проблемного ребенка со стороны родителей, учителей и т.д. (Pelham, Wheeler, Chronis, 1998). Нередко эти программы превосходят по своей эффективности методы когнитивной поведенческой терапии (Saile, 1996).

Гораздо труднее измерить эффективность интервенций при нарушениях развития.

С одной стороны, имеется множество отдельных исследований по терапии речевых расстройств, проблем с правописанием, симптомов аутизма и т.д., давших очень хорошие результаты. Более того, удается добиться прочных результатов в преодолении трудностей и нарушений частичной работоспособности в школе: дети, прошедшие соответствующий тренинг, стали значительно реже сталкиваться с проблемами в школе.

С другой стороны, приходится постоянно повторять курсы терапии таких нарушений, как аутизм, и подобных отклонений в развитии, чтобы избежать долгосрочных рецидивов.

Именно с аутистами возникают проблемы, зависящие от того, включались ли меры по содействию их развития в воспитательные программы. S.R.Forness и другие показали, что тренинг отдельных функций развития (включая стратегию развития памяти) оказывает весьма эффективное действие на клиентов, но только тогда, когда программы тренинга четко структурированны и проблемно ориентированны и когда терапевтические мероприятия постоянно адаптируются к успехам, которые делают в развитии дети.

(Лаут Г .В ., Брак У .Б ., Линдеркамп Ф . Коррекция поведения детей и подростков: Практическое руководство. I. Стратегия и методы / пер. с нем. В.Т.Алтухова; науч. ред. рус. текста А.Б.Холмогорова. — М. : Изд. центр «Академия», 2005. — С. 8—19.)

Была разработана в 60-х годах XX века американским психиатром Аароном Беком. Основная идея этой формы терапевтического лечения заключается в убеждении, что мысли, эмоции и поведение человека взаимно друг на друга влияют, создавая модели поведения, которые не всегда уместны.

Человек, под влиянием эмоций, закрепляет определенные формы поведения в отдельных ситуациях. Иногда копирует поведение других. Реагирует на различные явления и ситуации так, как к этому привык, часто не осознавая того, что вредит другим или себе.

Терапия нужна тогда, когда поведение или убеждения не являются объективными и могут создавать проблемы для нормальной жизни. Когнитивно-поведенческая психотерапия позволяет обнаружить это искаженное восприятие реальности и заменить его нужным.

Когнитивно-поведенческая терапия – для кого

Когнитивно-поведенческая терапия лучше всего подходит для лечения расстройств, основанных на тревожности и депрессии . Это терапия очень эффективна, и поэтому чаще всего используется в лечении пациентов с фобиями, страхами, эпилепсией, неврозами, депрессией, булимией, компульсивными расстройствами, шизофренией и посттравматическим стрессом.

Психотерапия – это наиболее часто используемый метод лечения психических расстройств. Может быть единственной формой работы над психикой пациента или дополнять медикаментозное лечение. Особенностью всех видов психотерапии является личный контакт врача с пациентом. В психотерапии применяются различные подходы, в частности, психоанализ, гуманистически-экзистенциальная терапия, когнитивно-поведенческий подход. Когнитивно-поведенческая терапия считается одной из наиболее изученных клинически форм терапии. Её эффективность была доказана многими исследованиями, поэтому врачи часто пользуются этим проверенным методом психотерапии.

Курс когнитивно-поведенческой терапии

Когнитивно-поведенческая терапия фокусируется на текущих проблемах, – главное, что здесь и сейчас. В лечении, чаще всего, не обращаются к прошлому, хотя есть исключительные ситуации, когда это неизбежно.

Продолжительность терапии – около двадцати сеансов , один или два раза в неделю. Сама сессия не длится обычно больше, чем один час.

Одним из наиболее важных элементов успешного лечения является сотрудничество психотерапевта с пациентом.

Благодаря когнитивно-поведенческой терапии возможно выявление факторов и ситуаций, которые дают эффект искаженного восприятия. В этом процессе следует выделить:

  • стимул , то есть конкретную ситуацию, которая вызывает действие пациента
  • специфический способ мышления пациента в конкретной ситуации
  • чувства и физические ощущения , которые являются последствием специфического мышления
  • поведение (действия) , которые, по сути, представляют собой пациента.

В когнитивно-поведенческой терапии врач пытается найти связь между мыслями, эмоциями и действиями пациента. Он должен проанализировать сложные ситуации и найти мысли, которые ведут к неправильной интерпретации действительности. Одновременно, необходимо внушить пациенту иррациональность его реакций и дать надежду на возможность изменения восприятия мира.

Когнитивно-поведенческая терапия – методы

Эта форма терапии использует много поведенческих и когнитивных методов. Одним из них является, так называемый, сократовский диалог . Название происходит от формы общения: терапевт задаёт вопросы пациенту. Делается это таким образом, чтобы сам пациент обнаружил источник своих убеждений и тенденций в поведении.

Роль врача – задать вопрос, выслушать пациента и обратить внимание на возникающие в его высказываниях противоречия, но таким образом, чтобы пациент сам пришёл к новым выводам и решениям. В сократовском диалоге терапевт применяет много полезных методов, таких как парадокс, зондирование и др. Эти элементы, благодаря соответствующему применению, эффективно влияют на изменение мышления пациента.

Помимо сократовского диалога, врач может использовать другие методы влияния, например, перенос внимания или рассеяние . В процессе терапии врач учит также методам противодействия стрессу. Всё это для того, чтобы сформировать у пациента привычку адекватного реагирования на условия стрессовой ситуации.

Результатом когнитивно-поведенческой терапии является не только изменение поведения, но и осознание пациентом последствий введения этих изменений. Всё это для того, чтобы он сформировал в себе новые привычки и реакции.

Пациент должен уметь соответственно реагировать на негативные мысли, если такие появятся. Успех терапии заключается в выработке у человека соответствующих реакций на эти стимулы, которые ранее приводили к неправильной интерпретацией.

Преимущества когнитивно-поведенческой терапии

В пользу когнитивно-поведенческой терапии говорит, прежде всего, её высокая эффективность, уже неоднократно подтвержденная клиническими исследованиями.

Преимуществом этого вида лечения является развитие самосознания пациента, который после терапии достигает самоконтроля над своими поведением.

Этот потенциал остается в пациенте также после окончания терапии, и позволяет ему предотвращать рецидивы его расстройства.

Дополнительным преимуществом терапии является улучшение качества жизни больного. Он получает стимул к деятельности и более высокой самооценке.

Поведенческая терапия - это психологический подход, основанный на том, что необходимо изучать только явное поведение и отрицающий значимость неосознанного поведения. Это предположение сильно противоречит глубинной психотерапии (особенно психоанализу), сторонники которой утверждают, что психические заболевания являются следствием внутренних конфликтов человека.

Основоположником поведенческой терапии (бихевиоризма) является американский психолог Джон Уотсон. С точки зрения бихевиоризма, объектом психологии является поведение человека. Поведение - это реакция на определенные стимулы. Сторонники поведенческой психотерапии изучают внешние факторы, при которых формируется то или иное поведение человека. Они утверждают, что поведение человека можно изменить, изменив эти факторы.

Методы поведенческой терапии

Специалисты этого психотерапевтического метода считают, что пациента необходимо обучать новым формам поведения, подавляя или совсем избавляясь от старого, неправильного поведения. В зависимости от ситуации могут быть применены разные метод лечения:

Кондиционирование

Кондиционирование - это метод развития новых поведенческих навыков путем модификации ассоциаций стимул/отклик. Это довольно эффективный метод, при применении которого за правильное (желаемое) повеление поощряют, а нежелательное поведение подавляют или вообще устраняют. Неправильное повеление подавляют с помощью наказаний, а правильное стимулируют с помощью поощрений, которыми могут быть похвала, подарки и др.

Моделирование

Моделирование - это метод, с помощью которого человек привыкает к какому-либо поведению, наблюдая за другим человеком. Он полезен для освоения пациентом новых правил повеления.

Терапия отвращения

Другой метод - терапия отвращения. В этом случае нежелательное поведение повторяется много раз, например, курильщиков заставляют курить до тех пор, пока это не вызовет у них отвращения.

Аверсивная терапия

Похожее действие оказывает и аверсивная терапия, направленная на выработку отвращения к нежелательному поведению, что и заставляет человека изменить манеру поведения или привычки.

Десенсибилизация

Десенсибилизация - это прием, используемый в поведенческой терапии для лечения состояния фобии. Предмет, который пациент считает опасным, очень медленно приводится в контакт с ним (сначала лишь мысленно, а затем - в действительности). Например, если человек панически боится пауков, то во время сеансов он должен представлять пауков и делать это до тех пор, пока вид насекомого перестанет вызывать у него панический страх. На этой стадии человеку можно показать паука, еще раз убедив его в том, что тот абсолютно не опасен.

Семейная терапия

В основе семейной терапии лежит тот факт, что некоторые испытываемые человеком трудности связаны с его семьей и взаимодействиями между ее членами. Поэтому, чтобы выяснить, какую роль играет тот или иной член семьи, каковы особенности общения и т.п. в сеансах терапии предлагается участвовать всем членам семьи.

Чаще всего родители воспитывают ребенка с помощью наказаний и поощрений. Однако родители должны знать, что наказывать ребенка следует сразу после того, как он провинился. В противном случае несвоевременное наказание может быть неправильно воспринято и вызвать протест.

В каких случаях применяется поведенческая терапия?

Бихевиоризм используется для лечения психических расстройств, различных фобий, неврозов навязчивых состояний, депрессии, истерии, психических заболеваний, никотиновой и алкогольной зависимости. Кроме того, поведенческая терапия эффективно применяется для лечения различных дефектов и нарушений поведения у детей, например, заикания, а также для лечения умственно отсталых детей и детей с трудностями в обучении.

Бихевиоризм лечит саму болезнь или симптомы нарушений, однако не устраняет их причин. Поэтому через некоторое время нежелательное поведение может снова проявиться. В этом случае необходимо пройти повторный курс терапии или применить другой терапевтический метод.