Прободная язва желудка неотложная помощь алгоритм. Диагностика и неотложная помощь при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Диета после операции прободной язвы
АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ.
Прободение стенки желудка и 12-перстной кишки
Прободение (перфорация) - образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в проекции ранее существовавшего язвенного дефекта и поступление желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость. Является осложнением язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки в 80% случаев. Возникает чаще при локализации язвы на передней стенке привратника, двенадцатиперстной кишки. У 25% больных может быть клиническим дебютом язвенной болезни. Перфорации нередко предшествует усиление болей, нерезкое напряжение мышц брюшной стенки.
Факторы риска: возраст 20-40 лет, мужской пол (в 10 раз чаще).
Факторы, провоцирующие перфорацию: приём алкоголя; переедание; психо-змоциональное, умственное и физическое перенапряжение, черепно-мозговая или ожоговая травма, лекарственная интоксикация, ОРЗ, обострение хронических заболеваний.
Различают прободение
· в брюшную полость;
· прикрытое прободение (пенетрация) - проникновение язвы до серозной оболочки и за её пределы в соседние с желудком или двенадцатиперстной кишкой органы (печень, поджелудочную железу, кишечник, желудочно-печёночную связку). Для пенетрации характерны длительный анамнез, постоянные боли с иррадиацией в спину, подреберье; неэффективность лечения. Пенетрирующие язвы нередко кровоточат.
В течении заболевания выделяют
· начальный период (6-7 ч от начала заболевания);
· период мнимого благополучия (8-12 ч от начала заболевания);
· перитонит (13-16 ч от момента перфорации).
Клиника начального периода: внезапно появляется интенсивная "кинжальная" боль в животе. При перфорации стенки желудка боль локализуется в эпигастрии и околопупочной области. При перфорации стенки 12-перстной кишки боль наблюдается в правом подреберье, а затем опускается в правую подвздошную область. Боль иррадиирует в правую лопатку, правое плечо, правую ключицу и может распространяться по всему животу. Наблюдаются рвота, повышение температуры, замедление пульса.
Может выявляться френикус-симптом – болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Пациенты принимают вынужденное положение: на спине или на боку, колени согнуты, подтянуты к животу, сохраняют неподвижность, так как движения усиливают боль.
Клиника второго периода: самочувствие и состояние улучшаются, уменьшаются боли
Клиника перитонита: страдальческое выражение лица; кожные покровы покрыты холодным потом; гипотония, живот напряжен, доскообразный; отсутствие печёночной тупости; положительные симптомы раздражения брюшины. При перкуссии живота усиление боли даже при слабом ударе. При аускультации живота кишечные шумы ослаблены или отсутствуют.
Иногда наблюдается атипичное (безболевое) течение перфорации.
Осложнения: 1. шок, коллапс, 2. при прикрытом прободении - абсцесс брюшной полости.
В анализе крови увеличено количество лейкоцитов.
Дифференциальная диагностика п роводится с инфарктом миокарда, нижнедолевой правосторонней пневмонией, другими заболеваниями брюшной полости, которые обозначаются термином "острый живот".
АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
МЕРОПРИЯТИЕ | ЦЕЛЬ |
Вызвать врача через третье лицо Не давать пить и есть Уложить больного на спину, голову набок, под голову клеёнку, пелёнку, лоток Контроль гемодинамики, ЧДД и температуры На эпигастрий - пузырь со льдом Кислород Физраствор 500-1000 мл в/в капельно Фентанил 0,005% 1мл в 9 мл физраствора в/в струйно медленно | оказание первой врачебной помощи уменьшение кровопотери профилактика аспирации крови диагностика осложнений уменьшение кровопотери уменьшение кровопотери дезинтоксикация обезболивание |
Примечания.
НПВП и наркотики не уменьшают боль при перитоните (за исключением трамадола и ксефокама). Не эффективны противокислотные средства, миотропные спазмолитики (но-шпа, дротаверин, дюспаталин).
Контроль гемодинамики, ЧДД и температуры проводится на догоспитальном этапе через каждые 15-30мин.
Госпитализация в хирургический стационар на носилках (каталке) с целью обеспечения максимального покоя, несколько уменьшающего интенсивность абдоминальной боли.
Самым серьезным осложнением язвы желудка и двенадцатиперстной кишки является прободная язва желудка или его перфорация. Если сразу не оказать экстренной помощи, человеку грозит перитонит и даже летальный исход. В большинстве случаев заболевание у мужчин, ведь женщин защищает выделяемый организмом эстроген, оберегающий слизистую.
Причины прободения язвы
Возникнуть на ровном месте прободение язвы желудка не может, для этого всегда есть предпосылки. Ее вероятность высока у тех, кто страдает язвенной болезнью больше трех лет, у больных гастритом, которые редко обращаются к доктору. Вызывать перфорацию может:
Прободная язва желудка – симптомы
Любые сильные болезненные ощущения в эпигастральной области могут натолкнуть на мысль про прободение язвы желудка, симптомы которого характерны и красноречивы. Прободную язву или перфорацию желудка классифицируют по:
- этиологии;
- местоположению (локализации);
- месту излития;
- периодам (клиническим фазам).
Первые признаки прободной язвы
В самом начале заболевания, в первом периоде, когда еще не диагностировано прободение язвы, симптомы характерные и четкие. Зная их, есть возможность безошибочно понять причину плохого самочувствия. Различают три фазы:
- Химический перитонит, который длится 3-6 часов. В это время возникают сильные боли в области пупка и с правой стороны живота. В зависимости от локализации, прободная язва желудка может вызывать нетипичные боли в левом предплечье. Постепенно боль становится размытой и ощущается по всему животу, давление при этом понижено. Кожа становится бледной и липкой, а живот вздувается из-за скопления газов. Это самый лучший момент, когда больного следует доставить в больницу.
- Бактериальный перитонит возникает не сразу, а по истечении 6 часов от момента, когда были замечены первые признаки прободения язвы желудка. Постепенно нарастает интоксикация организма и ухудшается состояние пациента, хотя о тяжести ситуации ему невдомек. Это период эйфории, когда признаки прободения язвы становятся слабее, боль отступает и человек чувствует себя удовлетворительно. К этому времени давление повышается, как и температура тела, перистальтика нарушается, язык обложен серым налетом.
- Острая интоксикация наступает спустя 12 часов от начала заболевания. Температура падает, кожа становится сухой, начинается рвота и обезвоживание. Газообразование в животе приводит к тому, что живот становится твердым и раздутым из-за газов и продуктов распада, попавших в брюшину. Наблюдается безучастность пациента к происходящему, упадок сил, прекращается мочевыделение. На этом этапе прободная язва желудка становится летальной и уже практически невозможно спасти больного.
Прободная язва – рентген
Заметив первые признаки прободной язвы желудка, человека немедленно следует отправить в больницу для постановки диагноза. При этом заболевании любое промедление очень опасно. Диагностика проводится несколькими способами:
- составлением анамнеза больного;
- проведением рентгенологического и лабораторного обследования;
- эндоскопическим исследованием.
В 80% случаев рентген при перфорации желудка дает положительный результат. Его проведение выявляет газ в брюшной полости, который попадает во время прорыва желудочной стенки. Если его количество невелико и диагноз под сомнением, рентген проводят повторно, после того, как пациент выпьет немного газированной жидкости. После этого газ свободно выходит в брюшину и становится виден в рентгеновских лучах.
Перфорация язвы – осложнения
Как и другие сложные заболевания, перфорация язвы желудка имеет свои осложнения:
- внутренние свищи (кишечные и с желчным пузырем);
- абсцесс;
- при разрыве абсцесса;
Как лечить прободную язву желудка?
Когда у человека диагностируется прободная язва желудка, лечение скорей всего будет оперативным. Это лучший выход из ситуации, когда есть возможность зашить отверстие, а в некоторых случаях провести резекцию желудка. Лишь в исключительных случаях может быть назначено консервативное лечение, если пациент отказывается от операции. Тогда применяют откачивание жидкости из брюшины зондом, определенным образом на несколько дней укладывают больного, назначают медикаменты для противовоспалительной терапии.
Прободная язва желудка – неотложная помощь
Чтобы свести риск летального исхода к минимуму, требуется неотложная помощь при прободении язвы желудка уже в первые часы заболевания, которую должны предоставлять медики. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением. Ее оказывают в следующем порядке:
- Пациента укладывают с чуть приподнятой головой и слегка согнутыми коленями.
- Проводят отсасывание содержимого желудка через зонд.
- Для снятия шока (при его наличии) вводят сердечные препараты;
- Производят вливание солевого раствора и глюкозы в качестве подготовительного этапа перед операцией.
Прободная язва желудка – операция
В 99% случаев проводится ушивание прободной язвы желудка. В зависимости от локализации язвы и от тяжести состояния пациента уместны такие виды хирургического вмешательства:
- ушивание;
- иссечение и дренаж;
- экономная резекция и ваготомия (рассекание нервов, отвечающих за выработку соляной кислоты во избежание рецидивов);
- дренаж и ваготомия.
Прободная язва желудка – послеоперационный период
Перфорация язвы подразумевает оперативное решение проблемы. Восстановительный период непростой и длительный. От правильного поведения в это время зависит будущее здоровье прооперированного. Большое внимание уделяют диете и двигательной активности. После операции в течение 3-4 дней больной остается в постели, после чего ему разрешают вставать. Делать это нужно с помощником и очень медленно, так как организм ослаблен после оперативного вмешательства. Лежать без движения тоже не рекомендуется из-за высокой вероятности спаечного процесса.
Диета после операции прободной язвы желудка
Чтобы свести осложнения от оперативного вмешательства к нулю, потребуется жесткая диета после прободной язвы желудка. Первые 3-4 дня больного не кормят, чтобы желудок привык к новому состоянию. Питание происходит через капельницу, при помощи раствора глюкозы. На пятые сутки пациент уже может начинать пить понемногу кисель и , но жидкость в большом количестве запрещена, как и соль. К концу недели в рацион вводятся несоленые протертые рисовые супы/каши и яйца всмятку. В рацион на ближайшее время после операции входят:
- отварные яйца;
- паровые котлеты и вареное мясо индейки, кролика, курица;
- нежирная морская рыба в отварном виде или на пару;
- овощные пюре;
- ягодные кисели;
- рис, овсянка, гречка;
- бананы, груши;
- нежирный творог, молоко, ацидофильный кефир;
- сухарики их вчерашнего хлеба.
Прободная язва желудка – не самостоятельное заболевание, а острое, опасное и крайне тяжелое осложнение язвенной болезни. Возникает оно в случаях, когда на месте дефекта слизистой оболочки образуется сквозное отверстие в брюшную полость. В этом случае кислое содержимое желудка может попадать в брюшину, вызывая ее раздражение и воспалительный процесс (перитонит), угрожающий жизни больного. Чтобы не допустить столь опасных последствий, важно знать, что провоцирует развитие обострения и как поступить в случае, если открылась прободная язва.
Причины прободной (перфоративной) язвы
Появлению столь тяжелого обострения способствует:
- наличие хронического воспалительного процесса в области желудка или 12-ти перстной кишки;
- прием лекарственных препаратов (глюкокортикостероиды, аспирин);
- грубое нарушение диеты больным (переедание, обильное употребление жирной и острой пищи, прием алкоголя);
- стресс, эмоциональное напряжение, хроническая усталость;
- процедура зондирования желудка.
По статистике, перфоративная язва чаще всего возникает в осенний и весенний периоды обострений язвенной болезни.
Симптомы прободной язвы
Чтобы вовремя обнаружить и предупредить появление обострения, необходимо знать симптомы прободной язвы. Врачи в этом плане говорят о трех периодах развития недуга:
1. Болевой шок, при котором желудочная кислота действует на нервные окончания. Продолжается этот период примерно 6–8 часов и отличается кинжальной болью, которая охватывает всю левую половину живота, может отдавать в левую руку или лопатку.
2. Мнимое благополучие – период, во время которого разрушаются нервные рецепторы и болевой синдром уменьшается. Цвет лица больного улучшается, а дыхание становится глубоким. Однако обнадеживаться не стоит, ведь в это время развивается серозно-фиброзный перитонит.
3. Сепсис и разлитой гнойный перитонит. Это состояние развивается примерно через 12 часов после образования сквозного отверстия. У больного при этом резко ухудшается самочувствие, начинается неукротимая рвота, появляется тахикардия и лихорадка, снижается давление и учащается дыхание. Кроме того, определить это состояние можно по калу черного цвета и рвотным массам, напоминающим кофейную гущу.
Первая помощь в случае прободной язвы
При подозрении на обострение язвенной болезни, больному необходима срочная госпитализация и оперативное вмешательство. По пути в больницу может быть проведена поддерживающая терапия, включающая ингаляцию кислорода, введение растворов повышающих давление, а также обезболивающих медикаментов.
Лечение перфоративной язвы
Бороться с таким опасным состоянием можно лишь оперативным методом, причем хирургическое вмешательство должно быть проведено в кратчайшие сроки, так как в случае наступления третьего периода развития заболевания, попытки спасти жизнь человека могут оказаться бессмысленными.
Операция проводится под общим наркозом, а сам больной находится на вспомогательной вентиляции легких. Врач может ушить обнаруженное отверстие, иссечь язву или же удалить часть желудка с имеющейся прободной язвой. Последний способ является наиболее эффективным, так как после него не возникает рецидивов.
Возможные осложнения
Одним из самых распространенных осложнений после проведенной операции является абсцесс в брюшной полости. В некоторых случаях из-за несостоятельности швов может возникнуть повторное прободение с образование сепсиса и перитонита. Однако, по статистике, при своевременном оперативном вмешательстве прогноз довольно благоприятный, ведь летальность не превышает 5%.
Следует сказать, что, даже удачно перенеся операцию, прободная язва желудка требует длительного восстановления, включающего полный покой, строжайшую диету, и четкое соблюдения врачебных рекомендаций. Здоровья вам!
Прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки относится к наиболее опасным осложнениям язвенной болезни и требует неотложного оперативного вмешательства (рис. 14). Внезапное наступление жестоких болей в животе и резкое напряжение мышц брюшной стенки являются основными симптомами этого осложнения. Боли с самого начала имеют особенно острый характер, интенсивность их не ослабевает в дальнейшем. Ни тошноты, ни рвоты обычно не бывает. При осмотре живота вздутия не отмечается, но брюшная стенка в акте дыхания не принимает участия. Дыхательные движения поверхностны вследствие выключения из акта дыхания диафрагмы. Живот при ощупывании резко напряжен (доскообразен). Ощупывание его очень болезненно. Боли резко усиливаются даже при легком прикосновении к животу, особенно в верхнеправом его квадранте. Описанная симптоматология, если учесть анамнез больного, указывающий на желудочное заболевание в прошлом, не вызывает затруднения в диагнозе перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях перфорация наступает при бессимптомно протекавшей ранее язве. Важным для диагностики является рентгенологическое исследование, при котором обнаруживается свободный газ в брюшной полости в виде воздушного пузыря между диафрагмой и печенью.
Рисунок 14. Прободная язва желудка (в области привратника и малой кривизны)
Если перфорация не распознается и больного не оперируют, развивается картина острого гнойного разлитого перитонита. Живот вздувается, становится менее напряженным, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Наблюдается частая обильная рвота. Стул задерживается, отхождение газов прекращается вследствие пареза кишечника. Лицо приобретает землистый оттенок, черты его заостряются. Пульс учащается, малого наполнения. Повышается температура. Смерть наступает на 2-3 сутки. Установив диагноз перфоративной язвы желудка, больного необходимо немедленно направить в больницу со всеми мерами предосторожности, сопровождая его до передачи в больнице дежурному хирургу. Исход оперативного вмешательства, являющегося обязательным при прободной язве желудка, зависит от своевременности его: чем раньше от начала перфорации произведена операция, тем больше надежды на выздоровление больного. Поэтому понятно, в какой мере опасна для жизни задержка больного дома и промедление в транспортировке. Как и при других заболеваниях, приводящих к картине острого живота, в случае прободения язвы желудка следует предостеречь больного от применения болеутоляющих средств. Больной М. на здравпункте завода был известен как страдающий язвой желудка. Фельдшер завода диагностировал у него прободную язву желудка, когда этот больной пришел на здравпункт в сопровождении товарища по работе. Основанием для диагноза были резчайшие боли, внезапно возникшие в подложечной области. Машиной скорой помощи больной был доставлен в клинику. Дежурный врач приемного покоя отверг диагноз прободной язвы желудка и диагностировал алкогольное опьянение, действительно имевшее место. Позже удалось выяснить, что сердобольный товарищ, перед тем как вести больного на здравпункт, уговорил его успокоить боли приемом водки.
Вскоре после приема «лекарства» у него наступили признаки опьянения, затемнившие симптомы острого живота. Операция была произведена только на следующий день при явлениях острого разлитого перитонита. Больной умер.
М. Г. Абрамов
Первая помощь при остром аппендиците
Около 70-75% всех случаев острого живота приходится на долю острого аппендицита. Основная роль в возникновении острого аппендицита принадлежит инфекции. Микробы проникают в червеобразный отросток или гематогенным путем, или непосредственно со стороны кишечника.
Желудочно-кишечный тракт
Оказание первой помощи при остром перитоните
Острый перитонит, или острое воспаление брюшины, в подавляющем большинстве случаев развивается на почве гнойного аппендицита, перфоративной язвы желудка, острого холецистита, острого панкреатита, гнойного воспалительного заболевания генитальных органов у женщин, при прорывах язв кишечника (при б...
Желудочно-кишечный тракт
Первая медицинская помощь при остром животе
Название «острый живот» применяется в отношении ряда заболеваний органов брюшной полости, требующих неотложного хирургического вмешательства. К ним относятся: острый перитонит, острый аппендицит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорация желчного пузыря, острая непроходимость...
Желудочно-кишечный тракт
medbe.ru
Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки - Ulcus ventriculi aut duodeni perforans
Прободная (перфоративная) язва желудка или двенадцатиперстной кишки - образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в ранее существовавшемязвенном дефекте и поступление желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Прободной язве предшествует обострение язвенной болезни или развитие острой язвы. Перфорации способствуют:
■ приём алкоголя;
■ переполнение желудка пищей; ■ чрезмерное физическое напряжение.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Прободную язву классифицируют:
■ по этиологии:
□ перфорация хронической язвы;
□ перфорация острой язвы (в т.ч. медикаментозной, стрессовой, уремической);
■ по локализации:
□ в желудке;
□ в двенадцатиперстной кишке;
■ по клиническому течению:
□ прободение в свободную брюшную полость (в т.ч. прикрытое);
□ прободение атипичное;
□ в сочетании с желудочно-кишечными кровотечениями; а в сочетании со стенозом выходного отдела желудка.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Для прободной язвы характерны:
■ Внезапная резкая и постоянная («кинжальная») боль в эпигастральной области илиправом подреберье, быстро распространяющаяся по всему животу, чаще - по правому флангу живота (95%).
■ Напряжение мышц передней брюшной стенки - «доскообразный» живот (92%). Больные принимают вынужденное положение на спине или на правом боку с приведёнными к животу ногами.
■ В анамнезе язвенная болезнь (80%). В течении заболевания выделяют:
■ период шока (до 6 ч от начала заболевания);
■ период мнимого благополучия (6-12 ч после перфорации);
■ период прогрессирующего перитонита (через 12-24 ч после перфорации).
Возможные осложнения.
Самое распространённое осложнение - перитонит. При прикрытом прободении возможно образование абсцесса брюшной полости.
Дифференциальная диагностика. Проводят со всеми острыми заболеваниями органовбрюшной полости, а также с инфарктом миокарда, нижнедолевой правосторонней пневмонией.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
■ Позвольте больному принять удобную для него позу.
■ Не давайте больному есть и пить.
■ Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.
■ Не оставляйте больного без присмотра.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
Триада Мондора:
■ наличие язвенного анамнеза;
■ «кинжальные» боли;
■ напряжение мышц передней брюшной стенки.
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
■ Когда началась боль? В каком месте живота болит? Какой характер боли?
■ Была ли в анамнезе язвенная болезнь?
■ Накануне Вы переедали и/или принимали алкоголь?
■ Выполняли тяжёлую физическую работу?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
■ Визуальная оценка: вынужденное положение лёжа на спине или на правом боку сприведёнными к животу ногами, страдальческое выражение лица, кожные покровы покрыты холодным потом.
■ Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).
■ При пальпации живот напряжён, доскообразный.
■ Перкуссия передней брюшной стенки: отсутствие печёночной тупости.
■ Выявление симптомов прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:
□ положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Следует помнить, что у пациентов старше 70 лет в 50% случаев при прободении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки боль неинтенсивная, отсутствует острое начало, живот доступен пальпации (нет напряжения мышц передней брюшной стенки).
Показания к госпитализации. Больные с прободной язвой нуждаются в экстреннойгоспитализации в хирургическое отделение стационара. Больного транспортируют на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
■ Назначение наркотических анальгетиков.
■ Попытка промывания желудка.
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Основная задача СМП при прободной язве - экстренная госпитализация больного вхирургическое отделение стационара. Нужно обеспечить венозный доступ, следить завитальными функциями больного и поддерживать их в соответствии с общереанимационными принципами.
При признаках гипотонии: в/в раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл.
ambulance-russia.blogspot.ru
Прободные язвы кишечника - Симптомы, Неотложная помощь
Прободение брюшнотифозной язвы кишечника осложнение брюшного тифа, развивается чаще на 2-4-й неделе болезни и наблюдается у 2-3°/в больных брюшным тифом в период развития язвенно-некротического процесса в кишечнике.
Перфорация обычно локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки, реже в более высоких отделах или в слепой кишке. Прободные отверстия могут быть единичными (чаще) или множественными.
Прободение толстокишечной язвы
Прободение толстокишечной язвы при иеспецифическом язвенном колите. Неспецифический язвенный колит характеризуется распространенным изъязвлением слизистой оболочки толстой кишки, диареей с примесью крови и слизи, интоксикацией. Часто развивается вторичная гипохромная анемия.
Течение заболевания может быть молниеносным, острым, подострим и хроническим (непрерывным или рецидивирующим). Как прободение толстопопечной язм, так и развитие токсической дидатации толстой кишки чаще возникает у больных с тяжелой формой заболевания в остром периоде иди же в момент обострения хронического рещедивирующего неспецифичесвого язаеиного кодита.
Прободению брюшнотифозных язв могут предшествовать метеоризм, профузный понос и кишечное кровотечение.
Перфорация сопровождается резкой болью в животе и приводит к развитию симптомов перитонита. Однако если прободение происходит на фоне тяжелой интоксикации, связанной с тифом, признаки перитонита могут быть стертыми.
Подозревать перфорацию помогает резкое ухудшение состояния больною, умеренное напряжение мышц живота и небольшая болезненность при пальпации.
Симптомы прободения толстокишечной язвы
При перфорации язв развивается картина перитонита, которую легко просмотреть у истощенных больных с тяжелой интоксикацией.
Токсическая дилатация толстой кишки проявляется сильной болью в животе, вздутием живота (часто асимметричным) и симптомами перитонита.
Показана срочная госпитализация (или перевод) в хирургическое отделение. Необходима экстренная операция.
Неотложная помощь при прободении толстокишечной язвы
Как и в случае перфорации язв при колите, так и в случае развития экстренной дилатации толстой кишки больного может спасти только экстренная операция, поэтому больные с указанными осложнениями подлежат срочной госпитализации в хирургическое отделение. Операции по поводу перфорации язв при неспецифическом колите заключаются в проведении колэктомии. Ни в коем случае нельзя ограничиваться ушиванием язв.
На догоспитальном этапе:
2. Холод на живот.
3. Кислородотерапия через носовые канюли, маску.
4. Ввести спазмолитики: дротаверин 2% раствор 0,1 мл/кг в/м, папаверин 2% раствор 0,1 мл/кг в/м, но-шпа 0,1 мл/кг в/м.
5. Борьба с гипертермическим синдромом: физические методы, медикаментозные средства (папаверин 2% раствор 0,1 мл/кг в/в или в/м, димедрол 1% раствор 0,1 мл/кг в/в или в/м).
6. Поддержание сердечно-сосудистой деятельности введением сердечных гликозидов: коргликон 0,06% раствор 0,1-0,15 мл/год жизни (не более 0,5-0,8мл) на 10% растворе глюкозы в/в болюсно.
7. Транспортировать в лечебное учреждение.
На госпитальном этапе:
1. Экстренная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении («серп» газа под правым куполом диафрагмы).
2. Ввести постоянный зонд в желудок для декомпрессии, удаления содержимого.
3. Определить группу и резус-фактор крови больного, клинический, биохимический анализы крови, газы крови, КОС, общий анализ мочи.
6. Оценить параметры АД, ЦВД, ЧСС, ЧД, toC.
7. Ввести катетер в мочевой пузырь для учёта почасового диуреза.
8. Катетеризация магистральной вены.
9. Провести кратковременную предоперационную подготовку: инфузионную дезинтоксикационную и регидратационную терапию.
10. Операция: интубационный наркоз, срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, при прободной язве желудка – ушивание перфоративного отверстия после освежения его краёв или экономная атипичная резекция желудка (типичные резекции желудка по Бильрот у детей не проводятся), при прободной язве ДПК – также эконномная резекция, при перфорации кишечника – наложение кишечной стомы, в зависимости от уровня расположения перфоративного отверстия – еюно-, илео, колостомы.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 39
Задача № 1.
Больной К., 57 лет, длительно отмечал повышение АД с максимумом до 220/125 мм рт. ст., привычное АД - 180/95 мм рт. ст. Не лечился. Последние 2 дня жгучие загрудинные боли с иррадиацией в левое плечо без четкой связи с физической нагрузкой, длительностью от 5 до 20 минут. 2 часа назад возникла интенсивная нарастающая загрудинная боль, слабость, холодный пот. При объективном осмотре: кожные покровы холодные, влажные. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца глухие, ритмичные с ЧСС 106 в мин., АД 90/60. Прекратилось отделение мочи.
1. Сформулировать диагноз.
2. Указать осложнения и их проявления.
3. Оказать экстренную помощь.
4. Методы хирургической помощи.
5. Укажите виды реабилитации больных при данном заболевании.
Задача № 2.
Больной 34 лет обратился на станцию «Скорой помощи» с жалобами на повторные приступы острых болей в правой поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника вниз живота и в наружные половые органы. Приступы болей сопровождаются тошнотой, рвотой.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Тактика врача «Скорой помощи»
3. Какие необходимо провести дополнительные исследования?
4. Принципы оказания неотложной помощи.
5. Реабилитация.
Задача № 3.
Первородящая, 22 лет, поступила с доношенной беременностью. Схватки начались накануне вечером, воды излились 4 часа тому назад. Температура при поступлении 36,5.Со, схватки средней силы, через 2-3 минуты. Рост – 140 см, размеры таза: 20-23-26-16. Диагональная конъюгата 8 см, окружность живота 98 см. Предлежит головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода 130 в минуту. Подтекают светлые воды.
2. Какова форма таза и степень ее сужения?
3. Какова истинная конъюгата?
4. Что делать?
5. Что должен был сделать врач женской консультации, учитывая интересы матери и плода с позиции первичной профилактики неблагоприятного течения родов?
Расшифровать ЭКГ.
Алгоритм оказания неотложной помощи при первичной реакции на облучение.
Эталон ответов к билету № 39
Эталон ответа к задаче № 1.
1.ИБС. Острый инфаркт миокарда. Гипертоническая болезнь III ст. Риск IV ст.
2. Кардиогенный шок, ОПН анурическая стадия.
3. Sol. Morphini hydrochloridi 1% -1,0 в/в. Heparini в/в капельно 1000 ЕД в час под контролем АЧТВ. Sol. Dopamini в/в капельно 5-20 мкг/кг/мин., Sol. Noradrenalini hydrochloridi 0,2% р-р 1-2 мл. При повышении АД, появлении мочи – Sol. Isoceti 10 мкг/кг/мин. При подъеме сегменгта ST на ЭКГ - тромболитическая терапия (тканевой активатор плазминогена 100 мг в/в в в течение 30-60 мин., стрептокиназа 1500 000 МЕ в/в за 1,5 часа).
4. Проведение ангиопластики на фоне балонной контрпульсации.
5. Физическая, психологическая, медикаментозная, социальная.
Эталон ответа к задаче № 2.
1. Приступ почечной колики справа, которые обусловлены миграцией камня по мочеточнику.
2. Госпитализировать в хирургический стационар, лучше в урологическое отделение.
3. УЗИ, обзорная и экскреторная урография, анализы крови, мочи.
4. Теплая ванна, спазмолитики, обезболивающие.
5. При самопроизвольном отхождении камня рекомендовано соблюдать диету, водный режим.
Эталон ответа к задаче № 3.
1. Состояние роженицы удовлетворительное. Роды осложнились ранним излитием околоплодных вод.
2. Общеравномерносуженный таз III-IV ст. (абсолютное сужение)
4. Учитывая степень сужения таза, удовлетворительное состояние плода – это абсолютное показание для родоразрешения путем операции кесарево сечение.
5. Врачу женской консультации необходимо было направить беременную на дородовую госпитализацию в плановом порядке в родильный дом в сроке беременности 38 недель.
Эталон ответа по ЭКГ.
Желудочковая тахикардия, ЧСЖ 150 в мин.
