Заболевания сердечно-сосудистой системы (ССЗ): обзор, проявления, принципы лечения. Нужна ли госпитализация для лечения хронической сердечной недостаточности? Примерный список упражнений
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Другие соматоформные расстройства (F45.8)
Общая информация
Краткое описание
Соматоформные расстройства
- группа расстройств, общим для которой является появление на фоне психосоциального стресса соматических жалоб в отсутствие морфологического изменения соответствующих тканей (во многих случаях обнаруживаются неспецифические и функциональные нарушения). Главным признаком является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований, вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Если физические расстройства и присутствуют, то они не объясняют природу и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности больного.
Код протокола:
H-Т-024 "Соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы"
Для стационаров терапевтического профиля
Код (коды) по МКБ-10:
F 45 Соматоформные расстройства
F45.0 Соматизированное расстройство
F45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство
F45.2 Ипохондрическое расстройство
F45.3 Соматоформная вегетативная дисфункция
F45.4 Хроническое болевое расстройство
F45.8: Другие соматоформные расстройства
F45.9 Соматоформное расстройство неуточненное
Классификация
Классификация: по кодам МКБ-10
Диагностика
Для всех соматоформных расстройств F 45 характерна выраженность физических симптомов, отсутствие объективных данных физической основы для симптоматики.
Для F 45.0 : Наличие стойких жалоб на множественные и вариабельные соматические симптомы в течение не менее 2-х лет.
Для F 45.1 : Соматические жалобы множественны, вариабельны, длительны, но в то же время полная и типичная клиническая картина соматизированного расстройства не обнаруживается.
Для F 45.2: Наличие стойких постоянных идей о существовании одного или более тяжелых соматических заболеваний, сохраняющихся не менее 6 месяцев и/или стойкая озабоченность обнаруживаемым пациентом дисморфофобическим уродством, постоянное неверие различным докторам.
Для F 45.3: Симптомы вегетативного возбуждения, дополнительные симптомы, относящиеся к определенному органу или системе, озабоченность и огорчение по поводу серьезного заболевания органа или системы, отсутствуют объективные данные о нарушении данного органа или системы.
Для F 45.4: Длящаяся не менее 6 месяцев тяжелая и психически угнетающая боль, отсутствие какого-то физического или соматического нарушения, которые могли бы эту боль объяснить, не соответствие критериям шизофрении, аффективных нарушений.
Для F 45.8: Жалобы больных ограничиваются отдельными органами или частями тела.
Перечень основных диагностических мероприятий:
Общий анализ крови (6 параметров);
Общий анализ мочи;
Определение АЛТ, АСТ;
Определение билирубина;
Электрокардиография;
Консультация терапевта;
Консультация невропатолога;
Экспериментально-психологическое обследование (первичное).
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
Экспериментально-психологическое обследование (повторное);
Реоэнцефалография;
Ультразвуковое исследование;
Исследование кала на диз.группу;
Исследование кала на я/г.
Основные принципы диагностики:
1. Основным является клиническое исследование, при котором выявляются клинические проявления и течение, характерные для соматоформных расстройств. В клиническое исследование входят:
- расспрос;
- наблюдение;
- сбор субъективного и объективного анамнеза;
2. Общесоматическое и неврологическое исследование.
3. Экспериментально-психологическое обследование.
4. Как правило, дополнительными являются исследования лабораторные и инструментальные, в целях проведения дифференциального диагноза, изучения изменений при лабораторном и инструментальном обследовании, вследствие побочных действий психотропных препаратов, верификации соматического или неврологического сопутствующего заболевания.
Медицинский туризм
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Медицинский туризм
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения
: исчезновение или значительная редукция клинических проявлений.
Немедикаментозные методы :
ИРТ 10 сеансов;
Психотерапия (интегративная экспресс-психотерапия, НЛП; телесно-ориентированная психотерапия, миорелаксация по Джекобсону, гипноз, психодинамическая, когнитивно-бихевиориальная, аутосуггестивная и другие виды психотерапии в зависимости от состояния пациента).
Медикаментозное лечение
Помощь больным с соматоформными расстройствами предусматривает комплекс лечебных воздействий, направленный на купирование клинических проявлений и включающий, наряду с психотерапией, медикаментозное лечение психофармакологическими и общеукрепляющими средствами, физиопроцедурами, ЛФК.
При терапии соматоформных расстройств учитывается сопровождающая вышеуказанное расстройство тревожно-депрессивная симптоматика, личностные особенности, наличие сверхценных идей. Для этой цели необходимо применение комплекса препаратов с выраженным антидепрессивным действием. При лечении соматоформных расстройств также возможно применение бета-адреноблокаторов (пропанолол, тразикор, обзидан и др.).
Подбор психофармакотерапии и выбор медикамента или их комплекса осуществляется строго индивидуально, с учетом многообразия клинических проявлений, индивидуальной переносимости лекарственных веществ, с постепенным подбором оптимальной терапевтической дозы для данного пациента.
Перечень применяемых лекарственных средств и их доза
1. Диазепам - в начале терапии необходимо парентеральное введение препарата в дозе 20-80 мг/с. в 3-4 приема в течение первых десяти дней, с последующим переводом на пероральное введение 20-40 мг/с. в 3-4 приема в течение 7-10 дней.
2. Амитриптиллин - в дозе 50-150 мг/с. в течение 30 дней в 3-4 приема. Применяется для купирования соматоформных и тревожно-депрессивных симптомов.
3. Хлорпротиксен - 30- 100 мг в сутки в течение 10-20 дней в 3 приема.
4. Имипрамин - 50-150 мг/с. в 2 приема в первую половину дня. Применяется для купирования депрессивных симптомов, сопровождающихся моторной и идеаторной заторможенностью (адинамическим, апатическим компонентом), алгических расстройств.
5. Флуоксетин - 20-60 мг/с. 4-6 недель в первую половину дня в 1-2 приема в 30 % случаев. В отличие от амитриптилина и мелипрамина не вызывает затруднения при мочеиспускании, не оказывает кардиотоксического действия, удобен в применении, применяется 1 раз в сутки.
6. Флувоксамин по 100-150 мг в сутки до 30 дней приема. Применяется для купирования соматоформных, тревожно-депрессивных расстройств.
7. Трифлуперазин 5 мг/с. в 2 приема. Применяется для устранения сверхценных идей, психопатологических личностных реакций.
8. Рисперидон - оральный раствор 30 мл 2-6 мг/с. в 1-2 приема. Применяется для устранения сверхценных идей, психопатологических личностных реакций, аффективных расстройств.
9. Карбамазепин - 200-400 мг/с. в 2 приема.
10. Тригексифенидил - применяется для предупреждения побочных экстрапирамидных расстройств по 2 мг 3 раза в день (суточная доза 6 мг).
Перечень основных медикаментов:
1. *Диазепам 0,010 г, табл., 0,5% - 2 мл, амп.
2. *Амитриптиллин 0,025, 0,01, табл., 1% - 2 мл, амп.
3. Хлорпротиксен 50 мг, табл., драже
4. *Флуоксетин 0,02 г, капс.
5. *Имипрамин 0, 025 г, табл., 1,25 % - 2 ,0 мл, амп.
7. *Флувоксамин 0,05 г, табл.
8. *Карбамазепин 0,1, 0,2 г, табл.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Трифлуоперазин 0,005 г, табл.
2. *Рисперидон оральный раствор, 30 мл, фл.
3. *Тригексифинидил 0,002 г, табл.
Индикаторы эффективности лечения: исчезновение или значительная редукция клинических проявлений.
* - препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Госпитализация
Показания для госпитализации:
1. Выраженность и/или множественность физических симптомов которым не найдено адекватного соматического объяснения.
2. Лица, направленные в установленном порядке на стационарное обследование для уточнения диагноза, экспертизы трудоспособности, решения других экспертных вопросов.
3. Необходимость подбора терапии.
Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
1. Направление ВКК ПНД (диспансерного отделения) или поликлиники, имеющей в своем составе психотерпевтический кабинет, при наличии соответствующего заключения врача-интерниста и подробной выписки из истории болезни.
2. Флюорография легких (или рентгенография органов грудной клетки легких).
3. Микрореакция (или кровь на RW).
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- 1. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж.. Клиническая психиатрия из синопсиса по психиатрии. Т 1. –Москва “Медицина”, 1994. 2. Карвасарский Б.Д. Неврозы. Руководство для врачей – Москва, “Медицина”, 1980. 3. Международная Классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (Клинические описания и указания по диагностике). ВОЗ, 1994. 4. Попов Ю.В., Вид В.Д. Клиническая психиатрия – Санкт-Петербург, 1996. 5. Справочник по психиатрии/ Под редакцией А.В.Снежневского. – Москва “Медицина”, 1985. 6. Справочник. Психосоматические заболевания./Под ред. ЕлисееваЮ.Ю. – Москва “Эксмо”, 2003. 7. Гиндикин В.Я. Справочник соматогенные и соматоформные психические расстройства. – Москва, Триада – Х, 2000. 8. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. Москва. МИА, 2003.
Как известно, ведущее положение среди всех внутренних болезней занимают нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы , что определяет особое отношение пациентов и врачей к заболеваниям сердца и сосудов. В свою очередь, среди болезней сердечно-сосудистой системы максимальное внимание традиционно уделяется ишемической болезни сердца (ИБС), в основе которой лежит сужение просвета коронарной артерии атеросклеротическим процессом (в основе заболевания находятся органические причины, в данном случае атеросклероз). Именно атеросклероз коронарных артерий чаще всего повинен в развитии таких широко известных заболеваний, как стенокардия и инфаркт миокарда. В то же время известно, что в основе различных заболеваний не всегда лежат органические причины. Описано множество так называемых функциональных расстройств различных органов и систем организма, и сердечно-сосудистые заболевания не являются здесь исключением.
Среди функциональных расстройств внутренних органов ведущее место в настоящее время занимают нарушения сердечно-сосудистой системы. Кроме того, отмечено (как отечественными, так и зарубежными учеными), что число пациентов с функциональными нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы неуклонно возрастает и составляет сегодня не менее 15% всех больных стационаров кардиологического профиля.
Причины развития кардионеврозов.
Беспристрастная статистика утверждает, что не менее чем у половины больных, испытывающих разнообразные неприятные ощущения в левой половине грудной клетки , возникающий при этом страх за свое сердце или преувеличен, или совершенно необоснован. При тщательном объективном исследовании выясняется, что к этой группе относятся лица как с чисто невротическим происхождением функциональных расстройств, так и люди с очень незначительными органическими изменениями, при которых именно психогенные наслоения играют основную роль в клинической картине заболевания. Практически важно, что у большинства пациентов с периодически возникающими болезненными ощущениями в области сердца развивается и нередко закрепляется разной степени выраженности страх смерти либо от остановки, либо от разрыва сердца, либо от инфаркта миокарда.
Особенно часто формирование страха смерти отмечается в связи с приступами психогенной аритмии - брадикардии (урежение сердечных сокращений), тахикардии (учащение сердечных сокращений) и экстрасистолии (ощущение дополнительных ударов сердца). Именно мучительный страх смерти оказывается ведущим клиническим проявлением так называемых кардионеврозов.
Как правило, формирование сердечно-сосудистой дисфункции и кардиофобии происходит в результате невротического срыва вследствие тяжелой жизненной ситуации и трудностей адаптации. Поводом для такого невротического срыва чаще всего оказываются конфликтная ситуация в семье или на работе, утрата близкого человека, различные сексуальные проблемы, производственные, общественные или правовые обстоятельства, трудно разрешимые или практически неразрешимые, но активно влияющие на психику пациента. В происхождении острых приступов кардиалгий психогенного происхождения, т. е. кардиалгий без признаков органического поражения сердца и патологических изменений ЭКГ, большое значение принадлежит активным физическим нагрузкам, всевозможным интоксикациям, перенесенным операциям, соматическим или инфекционным заболеваниям и - особенно - длительным психотравмирующим переживаниям, связанным с болезнью.
Влияние личности больного на формирование кардионевроза.
Наряду с депрессивными травмирующими переживаниями и продолжительными стрессовыми ситуациями важнейшими причинами появления болезненных ощущений в области сердца (при отсутствии каких-либо объективных показателей расстройств сердечной деятельности) часто служат достаточно известные факторы, обычно связанные с интенсивной работой сердца: длительные интенсивные физические и психоэмоциональные нагрузки, злоупотребление алкоголем, чрезмерное употребление крепкого кофе, бессонница и некоторые другие факторы.
Наиболее подверженный неврозам тип личности
Установлено, что представители разных типов личности предрасположены к различным заболеваниям. Наибольшую склонность к инфаркту миокарда проявляют люди, относящиеся к так называемому коронарному типу личности. Для них характерны такие качества, как настойчивость в достижении поставленной цели, целеустремленность, способность и желание конкурировать. Эти люди не удовлетворяются малым, уровень их притязаний довольно высок. Их деятельность носит разнообразный характер, при этом всегда отмечается недостаток времени для реализации многочисленных планов. Такой человек постоянно находится в тонусе, он должен работать на опережение, он не позволяет себе расслабиться, преодолевая усталость силой воли. Это не просто трудоголик; это человек, находящийся в состоянии постоянного напряжения, даже после окончания рабочего дня. Он и в домашней обстановке полон планов и нередко продолжает работать. Однако, если возникает сложная ситуация, выходящая из-под контроля, у такого человека может развиться заболевание. Заболевание развивается в таких случаях по следующему сценарию: поначалу предпринимаются отчаянные попытки восстановить утраченные позиции.
Эти энергичные действия необходимы прежде всего для самоутверждения личности. При неудачном стечении обстоятельств (результат предпринимаемых действий отрицательный, ситуация продолжает оставаться неконтролируемой) человек сдается и заболевает.
К типичным психосоматическим расстройствам сердечно-сосудистой системы относятся так называемые "неврозы сердца" - функциональные нарушения сердечного ритма . Функциональные расстройства сердечного ритма проявляются следующими симптомами: увеличением числа сердечных сокращений (тахикардия) с одновременным ощущением пациентом учащенного сердцебиения, спазмами в области сердца и непродолжительными расстройствами сердечного ритма (аритмии). Нередко пациенты предъявляют жалобы на ощущение онемения, зуда, покалывания, жжения, холода, ползания мурашек и т. п. в различных участках тела (парестезии), чувство давления в области сердца в сочетании с одышкой. Характерными жалобами являются страх удушья и страх развития инфаркта миокарда.
Кардиалгии.
Слово "кардиалгия" в переводе на русский язык означает боль в области сердца. Кардиалгия является симптомом очень большого числа самых различных заболеваний. Принципиально важно отметить, что боль в области сердца не обязательно связана с патологией сердца.
Более того, за исключением стенокардии и инфаркта миокарда, боль в области сердца, как правило, не представляет опасности для здоровья и жизни.
Таким образом, кардиалгия представляет собой симптом (признак), а не заболевание.
Классификация кардиалгий
Внесердечные кардиалгии
Все кардиалгии можно разделить на две большие группы: кардиалгии сердечного и внесердечного (внекардиального) происхождения. Внесердечные кардиалгии могут развиваться при следующих состояниях:
При заболеваниях периферической нервной системы и мышц плечевого пояса (в т. ч. в связи с весьма распространенным остеохондрозом и другими заболеваниями позвоночника; при межреберной невралгии; у перенесших опоясывающий лишай даже спустя много месяцев);
При патологии ребер;
При заболеваниях органов брюшной полости, в том числе при болезнях пищеварительного тракта (например, у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, при эзофагите - воспалении пищевода, язве пищевода, хроническом (в том числе калькулезном) холецистите;
При заболеваниях легких и (или) плевры;
У больных хроническим тонзиллитом;
При алкоголизме.
Сердечные кардиалгии
Кардиалгии сердечного происхождения могут быть обусловлены органическими изменениями (ишемическая болезнь сердца как проявление атеросклероза коронарных артерий), например стенокардия.
В то же время давно отмечено, что такие чувства, как тоска, страх, печаль и некоторые другие способны вызывать разнообразные неприятные ощущения или в левой половине грудной клетки, или непосредственно в области сердца.
Эти ощущения нередко возникают на фоне депрессивного состояния или ожидания тревоги. По продолжительности данные ощущения могут быть практически мгновенными, например связанными с кратковременным нарушением ритма сердца; в других случаях они могут носить приступообразный характер продолжительностью от 15-30 мин до 2-3 ч и более. Реже приступы бывают весьма длительными, практически постоянными - в течение многих дней или даже месяцев. Частота таких приступов колеблется в достаточно широких пределах: от 1-5 в день до 1-2 в год.
Клиническая картина
Характерно, что локализация и характер неприятных ощущений в области сердца отличаются чрезвычайным разнообразием. Это может быть практически постоянная, иногда пульсирующая боль с повышением кожной чувствительности в области верхушки сердца или левого соска. В других случаях это тупое давление, тяжесть, стеснение, покалывание, сжатие в области сердца или ниже его; также возможны острое сжимание, сдавливание, напряженность, "заложенность", чувство жжения в области сердца или в области левого подреберья и даже по всей верхней части живота, а также чувство распирания или, наоборот, ощущение пустоты в грудной клетке. Такие разнообразные ощущения могут распространяться из области сердца не только по всей передней поверхности грудной клетки, но и захватывать также правую ее половину, иррадиировать (отдавать) в шею, лопатки, позвоночник на любом его уровне вплоть до поясничной области и даже в нижние конечности и половые органы. С другой стороны, некоторые пациенты очень точно определяют область кардиалгии, указывая на основную болевую точку кончиком пальца.
Боль в области сердца обычно характеризуется как тупая, глухая, давящая, ломящая, тянущая, ноющая, режущая или покалывающая. Нередко кардиалгия сопровождается неприятными ощущениями и парестезиями (ощущение покалывания, ползания мурашек) в руках (как правило, в левой) и ногах (нередко по типу "носков" и "перчаток"). Кроме того, кардиалгия обычно сопровождается чувством нехватки воздуха или даже удушья на высоте депрессивного или тревожного состояния. В клинической картине кардиалгии неврогенного характера эти характерные симптомы в виде чувства сжатия, затрудненного дыхания, наличия ощущения преграды в груди заставляют пациентов периодически глубоко вдыхать, иногда со стоном, что является одним из важнейших отличительных признаков психосоматической природы болезни.
Весьма важно, что эти вариабельные и многочисленные болезненные и пугающие ощущения (чувство нехватки воздуха, наличие комка в горле, отсутствие эффекта от подъязычного приема нитроглицерина или нитросорбита) служат для многих пациентов убедительными доказательствами серьезного неблагополучия сердечной деятельности. Иногда врач при опросе такого пациента может расценить жалобы как проявления атипичной или слабовыраженной стенокардии и назначить избыточное лечение, что может способствовать закреплению в сознании больного неверных представлений о своем состоянии.
Диагностика
Значительные диагностические и сложности и для врача и для пациента возникают в тех случаях, когда классические жалобы на приступы боли за грудиной или в области сердца с иррадиацией в левое плечо и (или) левую лопатку (на высоте отрицательных эмоций или - значительно реже - при физическом напряжении) действительно имитируют жалобы больных с хронической коронарной недостаточностью. Серьезные диагностические трудности возникают в том случае, если возраст пациента больше 40 лет. Термин "сердечная мимикрия" применяют в тех случаях, когда человек ощущает боль психогенного характера в области сердца, подобную той, которую испытывал кто-либо из его близких или знакомых или сведения о которой он получил при чтении художественной или популярной литературы.
Дифференциальная диагностика
Однако при тщательном обследовании пациента обычно удается отличить кардиалгию психосоматического происхождения от классической стенокардии, представляющей серьезную медицинскую проблему и угрозу для здоровья пациента. Для психосоматической кардиалгии типична очень выраженная изменчивость проявлений, чрезвычайно непродолжительный, летучий, меняющийся характер остроты, интенсивности, локализации и распространенности болевых ощущений. Жалобы, высказываемые пациентом, неоднократно меняются не только на протяжении одного дня, но и на протяжении беседы с врачом. Также характерна и невротическая фиксация пациента только на кардиалгии определенного типа, когда он жалуется, например, только на жжение или распирание.
Но чаще отмечается лабильность проявлений, когда сердце то сжимает, то покалывает, то простреливает, то "огнем горит". Так же лабильны характер и локализация боли: боль то тупая, то острая или пронизывающая, она появляется то с одной стороны, то с другой.
Характерна миграция боли: из области сердца она перемещается то под левую лопатку, то по ходу позвоночника, то в левое или правое подреберье, то целиком заполняет левую или правую половину грудной клетки или даже всю грудную клетку, то снова фиксируется в области сердца.
Типичные симптомы психогенной кардиалгии
Краеугольным камнем клинической диагностики психосоматической кардиалгии специалисты считают особый феномен - так называемое "чувство сердца". Чрезвычайно типично, когда это "чувство сердца" появляется у людей, которые прежде не представляли, где оно должно находиться, зато теперь нередко даже "точно чувствуют" его границы. Это "чувство сердца" чаще всего даже не отождествляется пациентами с болью; это тягостное ощущение, по существу, представляет собой одну из наиболее распространенных жалоб, сопровождающихся страхом смерти, при отсутствии жалоб на боль в области сердца или левой половины грудной клетки.
Кроме того, в понятие "чувства сердца" может входить патологическое ощущение его фиксации (пациент ощущает сердце не на своем месте); смутное, неопределенное и от того весьма тревожное ощущение какого-то душевного дискомфорта, ощущение беспокойства в области сердца. В других случаях пациент ощущает, как сердце уменьшается в размерах, съеживается или, напротив, увеличивается, распухает, становится таким огромным, что не помещается в грудной клетке. Может также возникать чувство незащищенности, оголенности сердца в сочетании с жалобами на ощущение его перегрузки при самых незначительных, минимальных физических нагрузках. Нередко больные предъявляют жалобы на тахикардию (учащение сердцебиения) при посещении врача или во время разговора с начальником по работе, при чтении художественной литературы или во время просмотра кинофильма.
Для пациентов, страдающих синдромом психосоматической кардиалгии, характерны суточные колебания не столько состояния, сколько самочувствия. Больные чувствуют себя хуже обычно или при бессоннице, или по утрам, на фоне наплыва тревожных мыслей сразу после пробуждения. Характер неприятных ощущений в грудной клетке больные очень часто определяют как щемящие, грызущие, изматывающие, изнуряющие боли. Типично при этом, что данные ощущения не столько болезненные, сколько тягостные и мучительные. Весьма типичными могут быть жалобы на чувство тревоги и тяжести в области сердца или в левой половине грудной клетки в сочетании с беспричинными подташниванием, слабостью и угнетенным настроением, особенно по утрам или в связи с приближением ночи.
Нередко пациенты предъявляют жалобы, связанные с ощущениями высокой или низкой температуры (термические ощущения). Сердце или "как огнем горит", или застывает и "покрывается льдом, как в холодильнике".
Как правило, эти термические ощущения возникают не изолированно, они сопровождаются или выраженным сердцебиением, или, напротив, чувством замирания, или спазмами сердца, онемением левой половины грудной клетки.
Психологические особенности психогенных кардиалгий
Характер кардиалгии психосоматического происхождения отличается также особым характером и степенью выраженности проявлений: обычное при любом заболевании волнение явно перерастает степень его адекватности объективному состоянию. Волнение трансформируется в тревогу, затем появляются страх и временами даже панический ужас с ощущением неминуемой катастрофы. Пациенты могут громко стонать и причитать, беспрестанно жестикулировать, постоянно менять положение тела. В отдельных случаях больные иногда мечутся по комнате или даже катаются по полу. Характерным проявлением психосоматического характера заболевания служит также то, что пациенты принимают любые попадающиеся под руку лекарства, нередко в громадных дозах. Кроме того, больные часто прикладывают к сердцу то теплую грелку или горчичник, то пузырь со льдом. В отдельных случаях все перечисленные действия заканчиваются вызовом кареты "Скорой помощи" или посещением поликлиники с требованием немедленной госпитализации.
Такое поведение, как правило, нехарактерно для больного стенокардией, при которой даже незначительная активность, как физическая, так и эмоциональная, только увеличивает интенсивность боли. Для больного психосоматической кардиалгией характерны чрезмерная поспешность в разговоре, суетливость, излишняя демонстрация конкретных точек локализации и направления перемещения боли, а также неспособность к длительной концентрации внимания. Такой пациент в связи с повышенной лабильностью в процессе беседы с врачом не столько отвечает на вопросы, сколько стремится высказать то, что он сам считает важным.
Диагностическое значение кардиологических тестов и приема нитроглицерина
В пользу психогенного происхождения болезненных ощущений свидетельствуют, кроме клинических проявлений, данные специальных кардиологических тестов: отсутствие объективных признаков ишемической болезни сердца (ИБС) по данным ЭКГ и УЗИ сердца, специальных исследований крови (биохимические тесты) даже на высоте болевого приступа.
Принципиально важен также отрицательный эффект от подъязычного применения нитроглицерина. Прием этого препарата не дает заметного улучшения состояния у многих больных или вызывает даже ухудшение самочувствия.
У больных классической стенокардией, обусловленной атеросклеротическим поражением коронарных артерий, терапевтический эффект от подъязычного приема нитроглицерина наступает через 2-3 мин, в то время как при психосоматическом генезе заболевания приступ проходит либо практически мгновенно, либо через 30-40 мин после приема препарата, что не связано с применением нитроглицерина. Как свидетельствует опыт квалифицированных кардиологов, большинство больных с неврогенно обусловленной кардиалгией предпочитают пользоваться валокордином и седативными препаратами типа реланиума или валерианы, т. к. от приема валидола обычно развивается тошнота, а нитроглицерин вызывает сильное сердцебиение.
Кардиалгия при истерии
Болевые ощущения в области сердца могут быть важнейшим проявлением истерии. Истерия представляет собой ряд неразумных действий человека, имеющих целью обратить на себя внимание. Эти действия порождены неумением найти выход из положения, в которое попал индивид; при этом важную роль играет желание сохранить достоинство в глазах окружающих. Истерия всегда рассчитана на аудиторию, она всегда напоказ. Часто истерия начинается в детстве. Типична картина, когда ребенок лежит на полу и с криком сучит ножками, внимательно наблюдая за родителями. Не зная, как добиться желаемого, он выбрал именно такой способ действий, так как раньше его жалели, например в случае падения, и давали что-нибудь вкусное.
Признаки истерической кардиалгии
Основным отличительным признаком кардиалгии у больного истерией является необычайная стойкость сердечной боли при полном отсутствии изменений на ЭКГ или данных других методов объективного исследования.
Однако кардиалгический синдром редко бывает единственным проявлением истерии. Нарушения сердечного ритма истерического происхождения иногда практически неотличимы от аритмий при сопутствующих соматических заболеваниях. Их особенностью является то, что они все-таки произвольны: известны случаи развития так называемой мерцательной аритмии и экстрасистолии под влиянием самовнушения у страдающих истерией лиц.
Кардиофобия.
Кардиофобия (от греч. kardia - сердце и phobos - страх) представляет собой один из наиболее распространенных синдромов, но лишь в отдельных случаях становится причиной тяжелого страдания, на месяцы и годы приковывающего пациента к больничной кровати.
Причины развития кардиофобии
Важнейшим фактором в жизни любого человека является нормальная сердечная деятельность, позволяющая каждому индивиду чувствовать себя комфортно и уверенно. Однако неопределенное, вначале диффузное беспокойство и постепенно нарастающие напряжение, ощущение тревоги, мнительность и наконец страх могут явиться основанием для развития кардиофобического состояния. В одних случаях тревога может быть проявлением общего невроза, когда малейшие случайные болевые ощущения в области сердца или кратковременные преходящие экстрасистолы (добавочные сердечные сокращения), тяжелое сердечное заболевание у кого-нибудь из близких становится причиной развития кардиофобии.
В других случаях в основе развития стойкой кардиофобии действительно лежит заболевание сердца, но страх за его состояние, испытываемый больным, не просто не адекватен состоянию его сердца, но выходит за рамки здравого смысла. Необходимо подчеркнуть, что в данном случае мучительный страх, испытываемый больным в связи с нарушениями сердечно-сосудистой деятельности, несоизмерим, несопоставим ни по интенсивности, ни по характеру с обычными человеческими чувствами и переживаниями. Единственно существующей реальностью для такого пациента становится ощущение даже не угрозы, а непосредственное чувство близости надвигающейся смерти. Причем никакого значения для больного не имеет тот факт, что ранее перенесенные им аналогичные приступы не привели к развитию серьезного заболевания сердца.
Однако даже опытным специалистам не всегда просто бывает отличить первичный страх, возникающий при полном отсутствии каких-либо органических изменений, от вторичного страха, представляющего собой пусть и неадекватную (преувеличенную, гиперболизированную), но все же естественную реакцию при наличии минимальных, выявляемых только тончайшими методами изменений (например, нарушение биохимических показателей).
Механизм развития кардиофобии
Чувство дискомфорта и необычных (и ранее не отмечавшихся) ощущений в левой половине грудной клетки, возникающие первоначально в условиях психотравмирующей ситуации или даже при ее отсутствии, после продолжительной астенизации порождает постепенно нарастающие тревогу и повышенную настороженность больных, которые со временем трансформируются в стойкое ощущение наличия у них серьезного заболевания сердца (чаще всего "предынфарктного состояния") и индуцируют страх смерти.
Закреплению этого убеждения могут способствовать, например, выявляемые минимальные изменения, обнаруживаемые во время обязательных в таких случаях инструментальных обследований пациента: ЭКГ, биохимическое исследование крови, УЗИ сердца и другие. И если по каким-то причинам пациенту выставляется диагноз ишемической болезни сердца (ИБС), то возможно формирование порочного круга, в основе которого лежит панический страх. Сложность ситуации усугубляется тем, что более поздние исследования других врачей могут не подтвердить диагноз, но его опровержение даже ведущими специалистами может оказаться для больного неубедительным. В результате возможно развитие конфликта и, как следствие, закрепление кардиофобии.
Наиболее распространенные формы кардиофобий
Не существует единой клинической картины кардиофобии: множество различий в проявлениях заболевания обусловлено особенностями психики больного, его возрастом, наличием сопутствующей патологии внутренних органов.
Сложность диагностики кардиофобии обусловлена тем, что в той или иной степени она напоминает тяжелые и распространенные заболевания сердца.
Псевдоревматическая форма
Псевдоревматическая форма, как следует из названия, в клиническом отношении напоминает состояние при ревматическом пороке сердца, всегда проявляется кардиалгией и представляет собой одну из частых форм кардиофобии. Как правило, псевдоревматическая форма болезни формируется на фоне хронического тонзиллита. Жалобы больных чаще всего многочисленны: пациенты отмечают боли в сердце (кардиалгии), сердцебиение, одышку, перебои в области сердца. Проявления болезни чаще всего связаны с физической нагрузкой; характерны также периодические ноющие боли в суставах. Однако для развития кардиофобии этого бывает, как правило, недостаточно: ее возникновение провоцируется чаще всего тяжелым ревмокардитом у кого-нибудь из близких родственников. Имеет значение также врачебная тактика; от врача требуются в таких случаях крайняя осторожность и высокий профессионализм.
События развиваются обычно следующим образом: у настойчивого пациента с множественными и разнообразными жалобами на деятельность сердца при обследовании обнаруживают некоторые функциональные нарушения (это может быть легкое повышение температуры или минимальные, в пределах нормы, изменения на ЭКГ и т. п.). Затем происходит знакомство с тяжелобольными, страдающими пороками сердца. Пациент проявляет настойчивость, подключает всевозможные рычаги влияния, добивается проведения курса противоревматического лечения, которое, разумеется, оказывается безуспешным. В результате пациент убежден в серьезности своего "сердечного" страдания, а врач находится в состоянии растерянности.
Далее, как правило, следуют консультации различных специалистов, высказывающих различные мнения; в итоге у пациента развивается псевдоревматический вариант кардиофобии. Чтобы не допустить подобного, больному и лечащему врачу следует проявить обоюдные терпимость и внимание. Необходимо не просто тщательно обследовать пациента с помощью самых современных методик, но и дать объективную оценку выявленным симптомам.
Псевдоинфарктная форма кардиофобии
Другим вариантом кардиофобии является псевдоинфарктный; он развивается, как правило, у тех, кто в большей или меньшей степени информирован в области медицины. Данный вид кардиофобии является синтезом неприятных ощущений, испытываемых пациентом, с предполагаемым страшным диагнозом и соответствующим прогнозом. Врачами давно подмечено, что различные фобии (страхи) развиваются только в отношении опасных заболеваний . Как правило, при формировании псевдоинфарктного варианта заболевания сразу вслед за приступом боли в области сердца следует страх развития инфаркта миокарда. Это чувство страха начинает доминировать, определяя поступки и устремления пациента.
Естественная первоначальная реакция в данном случае - обследование. Однако дело часто не ограничивается только обследованием, одновременно может назначаться довольно активная медикаментозная терапия. Обследование проводится в динамике, занимает определенное время, иногда 2-3 недели, многие тесты выполняются повторно (ЭКГ несколько раз подряд, повторные исследования крови и др.), что само по себе уже может стать основанием для формирования фобии. Кроме того, самочувствие пациента не улучшается: несмотря на режим и активную медикаментозную терапию, приступы боли повторяются, нитроглицерин не помогает, на ЭКГ динамики не отмечается, так же как не наблюдается и динамики биохимических показателей.
Таким образом, налицо несоответствие субъективных ощущений, которые действительно выходят за рамки банальной кардиалгии и в определенной мере напоминают инфаркт миокарда, и данных объективного обследования (ЭКГ, УЗИ, анализы, наблюдение в динамике), позволяющих ответственно исключить предположение о повторяющейся коронарной патологии. Здесь чрезвычайно важна роль врача, который сумеет разобраться в ситуации и внятно, убедительно объяснить пациенту суть происходящего. Боль в области сердца может быть обусловлена множеством факторов, например шейным остеохондрозом, климактерическими расстройствами и т. д.; следует объяснить пациенту, чем вызвана у него боль, что эта боль (например, обусловленная приемом алкоголя или шейным остеохондрозом) относительно безопасна и под влиянием соответствующего лечения будет ликвидирована в течение 3-4 недель, хотя болевые ощущения на первоначальном этапе лечения могут оставаться.
Клиническая картина
Если псевдоинфарктная форма кардиофобии обусловлена произошедшей прежде травмой или воспалением, заболевание может носить приступообразный характер. Первый сердечный приступ обычно возникает остро, затем болезнь приобретает рецидивирующее течение. Во время приступа характерно появление мучительного страха, появляется ощущение очень редких ударов сердца и наступающей его остановки. Как правило, больные проявляют выраженное беспокойство, мечутся, стонут, вызывают "Скорую помощь ", настойчиво и шумно требуют немедленного медицинского вмешательства. Приступ сопровождается выраженными вегетативными реакциями: диффузным покраснением лица, пятнами гиперемии (красноты) на шее, груди, учащением дыхания, выраженной тахикардией (учащением сердечных сокращений) до 120 ударов в минуту (несмотря на ощущение больным редких ударов), повышением артериального давления , резкой потливостью.
Особенности поведения и больных кардиофобией
Сознание больных сохранено, хотя можно констатировать определенную некритичность пациентов: весьма характерно чрезмерное сосредоточение внимания на своих ощущениях при сниженной реакции на внешние раздражители, например рекомендации врача. Скажем, просьба успокоиться, прекратить стоны обычно выполняется, но уже через несколько минут больной может забыть все советы, вновь начинает метаться в постели, сбрасывать одеяло и т. д. Продолжительность приступа может колебаться в широких пределах: от нескольких десятков минут до нескольких суток.
Испытывая страх за свое сердце и в межприступном периоде, больные постоянно считают у себя пульс, тщательно фиксируют и анализируют любые изменения самочувствия, панически реагируют на малейшие неприятные ощущения в левой половине грудной клетки или даже всей верхней части туловища. Эти больные умеют подчинять заботе о своем сердце не только всю свою жизнь, но и жизнь окружающих, перекладывая все домашние хлопоты на близких и даже детей. Они полностью отказываются от половой жизни и разводятся с уже ненавистными им супругами. Кроме того, они боятся спать на левом боку и испытывают страх перед наступлением ночи, так как убеждены, что большинство людей умирают по ночам. Бессонница у таких больных может быть обусловлена страхом заснуть и не проснуться.
Они отказываются также от всего, что может их взволновать и таким образом оказать влияние на сердце: просмотров кинофильмов, походов в театр, курения и употребления алкоголя, кофе, крепкого чая, разговоров о смерти, присутствия на похоронах, чтения серьезной литературы и любого умственного напряжения. Такие больные неукоснительно соблюдают строгий распорядок дня и определенную диету: с целью не допустить повышения уровня холестерина в крови они вообще не берут в рот жиры; не употребляют черный хлеб и капусту, чтобы не увеличить нагрузку на сердце за счет метеоризма - вздутия живота; составляют целебные смеси, сидят на различных диетах, выписывают и внимательно изучают популярную медицинскую литературу. Такие больные не рискуют лишний раз выйти на улицу; они испытывают страх одиночества, буквально не отпуская от себя родных; для них характерен также страх толпы и закрытых помещений (в том числе вагонов поездов, метро, из которых нельзя выйти сразу).
Кроме того, они требуют к себе особого отношения, постоянного врачебного наблюдения, частого инструментального обследования (ЭКГ), запасаются большим количеством лекарств, а также грелками и термометрами и не выходят из дома без нитроглицерина и валидола. Они пробуют самые различные, особенно новые методы лечения, но почти никогда не проходят курс до конца.
Таким образом, различают два основных варианта кардиофобии: первый, обусловленный кардиалгией, т. е. имеющий кардиальную основу, и второй, связанный исключительно с нервно-психическим статусом больного.
Течение невротического варианта кардиофобии
Если кардиально обусловленная форма болезни обычно в большей или меньшей степени напоминает достаточно известные, в том числе и тяжелые поражения сердца, то кардиофобия как вариант невроза в клиническом отношении характерна именно отсутствием типичных для заболевания сердца жалоб. Как правило, именно неопределенность, нетипичность рассказа пациента о своих ощущениях заставляет заподозрить исключительно невротическую природу заболевания. Набор жалоб больного, страдающего кардиофобией, неконкретный, они носят общий характер. Типичны жалобы на сдавление и (или) заложенность груди, чувство нехватки воздуха (характернейшая черта - неудовлетворенность вдохом) и остановки сердца или, напротив, ощущение громких сердечных ударов. Некоторые такие больные могут годами лежать в постели, внушив опасение за свое сердце окружающим и родственникам.
Кардиофобический синдром невротической природы может довольно долгое время вообще не сопровождаться приступами. Однако иногда одно только воспоминание о прошлых болях может стать причиной для полного ухода в болезнь, глубочайшей боязни двигаться, боязни оставаться одному в квартире, боязни ходить без сопровождения по улице и т. д. Многие больные кардиофобией (хотя далеко не все) постепенно суживают круг своих интересов, оставляя только то, что имеет отношение к их болезни. Их интересует только диета, регулярность стула, прием лекарств, ограничения физического напряжения, т. е. жизнь становится ограниченной рамками собственного заболевания. Кроме того, вырабатывается правило не волноваться, т. к. любое волнение, по их мнению, представляет опасность.
Диагностика
Диагноз кардиофобического синдрома, не связанного с патологией сердца, не представляет собой сложной медицинской проблемы, т. к. при адекватном современном обследовании никаких признаков заболевания сердца, кроме субъективных жалоб, врач обнаружить не может. По данным современных авторов, занимающихся проблемами психосоматических заболеваний, развитие кардиофобического синдрома, особенно чисто невротического, обусловлено прежде всего измененной психикой. Многие ученые считают, что заболевание часто имеет наследственную природу, т. к. у членов семьи больных они отмечали ряд специфических черт характера, способствующих развитию болезни (чрезмерная тревога родителей за своих детей, крайний деспотизм родителей, особенно отцов, по отношению к детям, выраженная боязнь одиночества, боязнь вида крови, упорная рвота и т. д.).
Однако в тех случаях, когда доминирующим признаком является боль за грудиной или в области сердца, даже при явных невротических симптомах, все усилия необходимо направить на полное и тщательное обследование пациента для исключения повреждения сердечной мышцы. Необходимость данной тактики определяется тем, что в остром периоде тяжелого инфаркта миокарда может иметь место общее психомоторное возбуждение.
Прогноз кардиофобии при правильной и своевременной диагностике и адекватной терапии благоприятный.
Психогенные расстройства сердечного ритма (аритмии).
Предваряя данный раздел, необходимо подчеркнуть, что различные нарушения сердечного ритма постоянно регистрируются у практически здоровых людей . Данные различных ученых расходятся только в оценке распространенности этого явления. Так, например, различные аритмии у здоровых людей при однократном обследовании обнаруживаются в небольшом проценте случаев (не более 2%). Однако при длительном мониторировании (специальный прибор фиксируется на теле обследуемого на сутки) всевозможные расстройства сердечного ритма обнаруживаются практически у каждого третьего из обследуемых здоровых людей (30 ± 2-3%).
Развитие психогенных аритмий
Давно подмечено наличие прямой взаимосвязи настроения и сердечного ритма. Наиболее ярко эта связь проявляется в экстремальных ситуациях: состояние мучительного, тягостного страха смерти неизбежно сопровождается разнообразными расстройствами сердечного ритма независимо от того, имеются ли у данного человека органические поражения сердечной мышцы или аритмия носит чисто психогенный характер. Неразрывная связь ритма сердца и настроения, их гармония является в норме важнейшим условием чувства благополучия человека - как психического, так и соматического.
Человек устроен так, что любое нарушение привычного, оптимального для данного индивида сердечного ритма обычно не остается им не замеченным. Однако способ реагирования на возникновение аритмии различен. У определенного числа людей как кратковременное (несколько секунд), так и продолжительное расстройство сердечного ритма, возникающее внезапно, без всяких предвестников, или рецидивирующее с определенной периодичностью, неминуемо вызывает страх смерти. Более того, нередко даже нормализация резко учащенного сердечного ритма с выраженным страхом смерти от разрыва или остановки сердца становится причиной еще более панического состояния больных, если предшествующее расстройство сердечного ритма (тахикардия) продолжалось относительно долго (несколько часов или дней).
Клиническая картина
Жалобы больных с психогенной аритмией часто отличаются красочностью описания. Пациенты рассказывают, что пульс как бы пропадает, иногда на 30-40 мин; в других случаях ощущается непривычное урежение сердечных сокращений, причем это урежение даже при отсутствии боли в области сердца вызывает у больного значительную тревогу и даже страх.
Красочным проявлением психогенной основы аритмии является следующее наблюдение врачей: приступ пароксизмальной тахикардии, развившийся у больного дома или на работе, не снимается даже максимальной дозы сильнодействующего антиаритмического препарата, но прекращается, как только больной почувствует себя в безопасности, оказавшись в машине "Скорой" или в стационаре. В дальнейшем нередко отмечается ситуация, когда у такого больного в течение всего периода пребывания в больнице приступы аритмии не отмечаются, и можно с полным основанием констатировать психогенное воздействие самого факта госпитализации. Более того, приступы аритмии могут возобновиться накануне выписки из стационара или дома в первый день после выписки. У таких пациентов могут возникать расстройства сердечного ритма и в стационаре в отсутствие лечащего врача - в вечерние часы, в выходные и праздничные дни.
Типичные симптомы психогенной аритмии
Жалобы на приступы сердцебиения не только при незначительном физическом усилии и (или) малейшем душевном волнении, но и в покое при наплывах мыслей тревожного содержания представляют собой почти постоянный симптом психогенно обусловленной аритмии. Особенно характерны приступы сердцебиений по утрам (в момент пробуждения), при засыпании и нередко по ночам (в связи с бессонницей или поверхностным, прерывистым или тревожным сном).
Также типичны резкие приступы тахикардии с ощущением резкого сердцебиения при любой неожиданности и испуге. У некоторых пациентов даже упоминание о заболевании сердца (стенокардии) вызывает крайне тягостную тахикардию со страхом смерти и учащением пульса до 140-160 ударов в минуту. Приступы пароксизмальной тахикардии (частота сердечных сокращений 140 ударов в минуту и более) отмечаются у лиц преимущественно астенического сложения, провоцируются эмоциональным стрессом, физической нагрузкой и даже расстройством пищеварения.
Характерно, что почти у половины больных с клиническими проявлениями неврастении отмеченные ощущения не сопровождаются данными объективного контроля при инструментальной регистрации пульса (ЭКГ). Нередко регистрируется парадоксальная ситуация: пациент жалуется на учащение пульса, ощущает выраженное сердцебиение, но при инструментальной регистрации на ЭКГ отмечается урежение пульса. Такое явление связано с расстройствами восприятия. Типичным проявлением неврогенной аритмии является то, что чувство резкого сердцебиения на фоне выраженной эмоциональной реакции обычно сопровождается тремором пальцев рук и потребностью в непрерывных движениях.
Для пациентов с психогенно обусловленной аритмией даже чисто субъективное восприятие учащенного и усиленного сердцебиения, не подтверждаемое объективно, оказывается чрезвычайно мучительным. Если же у такого больного развивается приступ пароксизмальной тахикардии (частота сердечных сокращений превышает 140 ударов в минуту), проявления болезни сопровождаются резко выраженным страхом смерти от разрыва или остановки сердца, которое готово "выскочить" из грудной клетки и бьется "как рыба на берегу". Больные слышат стук своего сердца через подушку или матрац, ощущают ненормальную пульсацию не только в сердце, но и в висках, горле, под левой лопаткой, в подложечной области и даже во всем теле.
Сочетание кардиалгии и приступа резкой тахикардии сопровождаются в ряде случаев ощущениями озноба, внутренней дрожи, приливами крови к голове и шее, чувством жара во всем теле или похолоданием и онемением рук и ног, а также невозможностью полного вдоха и чувством нехватки воздуха. Возможно развитие страха смерти от удушья.
Нередко развитие экстрасистолий (дополнительных, внеочередных сердечных сокращений) может провоцироваться страхом перед самим обследованием, а кабинет и аппаратура служат физическими наглядными факторами. В большинстве случаев экстрасистолия возникает или только по утрам при пробуждении, или по пути на работу на фоне субдепрессивного состояния, но прекращается при эмоциональном подъеме и смене обстановки, в частности в выходные дни и (или) во время отпуска. Прекращается экстрасистолия у такого больного и на фоне приема небольших доз антидепрессантов (например, амитриптилина). Для больных с экстрасистолией характерна определенная периодичность, эпизодичность проявлений болезни, что нередко служит основным условием образования и фиксации болезненных ощущений. Внезапное изменение сердечного ритма, ощущение перебоев и замирания, неожиданных толчков в области сердца, ощущение кратковременной остановки сердца, нередко в сочетании с легким головокружением и приливом крови к голове, вызывает у этих больных чрезвычайную тревогу.
Диагностика
Диагноз психосоматического нарушения сердечного ритма чрезвычайно сложен для врача общего профиля и даже узкого специалиста, так как раздел аритмий в кардиологии является наиболее проблематичным. Однако ряд характерных признаков , таких, как отсутствие структурных изменений в области сердца, отсутствие признаков декомпенсации сердечной деятельности, преходящий характер аритмий без прогрессирующих органических изменений, появление приступов в определенных жизненных ситуациях, хороший лечебный эффект от приема транквилизаторов и антидепрессантов и отсутствие эффекта от применения специальных антиаритмических препаратов, может служить веским основанием для постановки диагноза.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) при неизмененных коронарных сосудах.
В основе ИБС лежит сужение коронарных артерий вследствие поражений их атеросклеротическим процессом. Вместе с тем установлено, что в части случаев при довольно характерных для ИБС симптомах современные методы исследования не выявляют сколько-нибудь выраженных изменений кровеносных сосудов .
Отличия классической и психогенной стенокардии
Классическая стенокардия напряжения при атеросклерозе венечных артерий характеризуется остротой, однотипностью и кратковременностью приступа с внезапным его началом при физической нагрузке и довольно быстрой ликвидацией после непродолжительного отдыха и (или) приема нитроглицерина. Болезненные ощущения в области сердца нередко могут во многом имитировать клинику стенокардии, и лишь скрупулезное обследование может выявить тонкие отличия функционального заболевания . Болезненные ощущения при нормальных коронарных сосудах в области сердца возникают обычно на фоне явного переутомления, у астеничных лиц, как правило, не старше 40 лет, чаще у женщин. Эти боли связаны преимущественно с эмоциональным, а не физическим напряжением и, в отличие от классической стенокардии, характеризуются либо значительно большей продолжительностью приступа, либо более медленным, подчас постепенным нарастанием боли. Эти приступы не столь демонстративны, как при классической стенокардии, и могут рецидивировать в течение неопределенного промежутка времени без ухудшения состояния пациента.
Сами приступы на протяжении всего этого времени (нередко от 1 до 3 лет) не становятся тяжелее, как при стенокардии. Важным симптомом является то, что подъязычное применение нитроглицерина не улучшает состояния таких больных или создает лишь впечатление неполного или непродолжительного эффекта, наступающего не в первые 1-3 мин после приема препарата (как при стенокардии), а спустя 10-15 мин и более. В отличие от классической стенокардии, болевой синдром при нормальных коронарных артериях часто развивается уже по окончании физической нагрузки и нередко не снимается во время отдыха.
Особенности психогенной стенокардии
Для заболевания характерны доброкачественное течение болезни и благоприятный жизненный прогноз. В частности, у 50% таких пациентов наблюдаются самостоятельное (спонтанное) улучшение клинических проявлений и продолжительная ремиссия (период вне обострения заболевания). Специалисты полагают, что именно острый эмоциональный стресс или хронические стрессовые ситуации лежат в основе приступов у лиц с нормальным состоянием коронарных артерий.
Клиническая картина
Для этих больных характерны диффузная тревога со смутным ощущением опасности, чувство беспричинной усталости и одышка, сочетание болевого синдрома в области сердца или левой половине грудной клетки с более или менее выраженной тревогой, четкая связь болевого приступа с эмоциональным стрессом или постоянной внутренней напряженностью, отсутствие каких-либо структурных изменений миокарда и венечных сосудов при объективном обследовании, а также доброкачественное течение заболевания с возможным спонтанным улучшением состояния у половины подобных больных и благоприятным прогнозом жизни при многолетнем наблюдении.
Типичным для этого вида патологии является возникновение болевых приступов преимущественно дома или, напротив, исключительно на работе, что связано обычно с различными конфликтными ситуациями и постоянным внутренним эмоциональным напряжением или частыми отрицательными эмоциями. У некоторых больных всевозможные тягостные ощущения периодически возникают на протяжении рабочего дня и полностью исчезают, как только человек покинул территорию предприятия. Параллельно этому отмечается полная нормализация настроения и самочувствия. Нередко врачи встречают пациентов, которые в течение ряда лет страдают загрудинной болью по пути на работу, но безболезненно совершают длительные бесцельные прогулки по нескольку километров.
Отличительные особенности кардиалгии при психогенной стенокардии
В заключительной части раздела, посвященного клиническим проявлениям и причинам возникновения психосоматических расстройств со стороны сердечно-сосудистой системы, принципиально важным представляется описать отличительные особенности проявлений сердечной боли, имеющей психоэмоциональное происхождение, и боли, обусловленной атеросклеротическими изменениями кровеносных сосудов (боль при стенокардии). При кардиалгии невротического происхождения болевой приступ возникает в покое и в явной связи с эмоциональной перегрузкой, конфликтной ситуацией или может развиться без видимой причины на фоне тревожно-депрессивного состояния. При классической стенокардии напряжения приступ возникает обычно после физического или эмоционального напряжения.
По характеру и интенсивности боль при невротической кардиалгии чаще тупая, ноющая, колющая, глухая, усиливающаяся при дыхании. При стенокардии типична острая, резкая, сжимающая, давящая, жгучая боль за грудиной, не усиливающаяся при дыхании.
При невротической кардиалгии боль монотонная или нарастает медленно и прекращается постепенно; продолжительность периодов усиления и ослабления боли неодинаковы. При стенокардии продолжительность нарастания боли превышает продолжительность ее ослабления; приступ нередко обрывается внезапно. Характерны различия в локализации боли: при невротической кардиалгии боль в левой половине грудной клетки неопределенная, носит диффузный характер или, напротив, очень конкретная, когда больной может указать основную болезненную точку - обычно в области верхушки сердца или левого соска.
При невротической кардиалгии иррадиация боли чаще всего отсутствует, в то время как при стенокардии боль обычно отдает в левое плечо и левую лопатку, относительно постоянная и практически не меняется при каждом приступе. Продолжительность боли при кардиалгии невротического происхождения обычно продолжительная и может длиться от нескольких часов до нескольких суток; при стенокардии ее продолжительность составляет в среднем несколько минут. Характерны отличия в цикличности появления боли: при кардиалгии ухудшение отмечается обычно по утрам или на фоне депрессии, тревожных мыслей при бессоннице. При стенокардии подобная закономерность, как правило, отсутствует, приступ может развиться в любое время суток.
Типичны отличия в поведении пациентов: при кардиалгии психогенного характера отмечается довольно резкое и выраженное психомоторное возбуждение, обычно не соответствующее болезненному состоянию, для стенокардии характерны заторможенность, неподвижность, стремление максимально ограничить движения. Если при невротической кардиалгии физическая нагрузка способна прерывать болевой приступ, то при стенокардии физические усилия приступ провоцируют.
Как правило, изменения ЭКГ при кардиалгии или отсутствуют, или ограничены непродолжительным нарушением ритма; у больных стенокардией умеренные изменения выявляются. Специальные исследования кровеносных сосудов при кардиалгии не выявляют их изменений, в то время как у больных стенокардией наблюдается отчетливое сужение просвета сосудов.
У пациентов с неврогенной кардиалгией инфаркт миокарда не развивается; при стенокардии возможно развитие инфаркта миокарда любых размеров и локализации. Для кардиалгии характерно доброкачественное течение заболевания с продолжительными ремиссиями и полным прекращением болевых ощущений, а у больных стенокардией отмечается прогрессирование сердечной патологии с возможностью развития сердечной недостаточности при нарастании атеросклеротического поражения кровеносных сосудов сердца. Кроме того, приступ психосоматической кардиалгии обычно не купируется нитроглицерином, в то время как прием данного препарата приступ стенокардии прерывает в течение нескольких минут.
Псевдоревматические расстройства.
Виды псевдоревматизма
Под ревматизмом принято подразумевать группу заболеваний, находящихся в зависимости от так называемой простуды и сопровождающихся болевыми ощущениями более или менее своеобразного характера (ревматические боли) в мышцах или суставах. Это определение зиждется на неопределенном понятии "простуды" и столь изменчивом и субъективном симптоме, как боль. Поэтому не только обыватели определяют ломоту "в костях и во всех членах" как ревматизм, но и врачи иногда принимают за ревматизм начальные стадии спинной сухотки, сахарного мочеизнурения, цинги, размягчения костей (остеомаляция) и прочее.
При сифилисе встречается псевдоревматическое поражение суставов с хроническим течением как во вторичном, так и в третичном периодах, когда помогает только специфическое антисифилитическое лечение. Трипперный ревматизм этиологически отличен от настоящего суставного ревматизма, но имеет те же симптомы и те же патологоанатомические изменения в суставах. Заболевание проявляется в 2% всех случаев триппера, чаще у мужчин, и поражает, как правило, коленный сустав. Обыкновенно трипперный ревматизм ограничивается одним суставом, не перепрыгивая на другие. Боль и лихорадка умеренны, течение подострое и склонно затягиваться на многие недели. Обычный исход - выздоровление.
Психогенный псевдоревматизм сочетается с вегетативными расстройствами (с артериальной гипотензией, редко с гипертензией). Симптоматика: тупая, тянущая, ломящая боль в суставах и мышцах конечностей. Возникает спонтанно. Стихает после небольшой физической нагрузки (после приема кофеина). Всевозможные болевые ощущения отмечаются по ходу позвоночника (в межлопаточной и пояснично-крестцовой области).
При объективном обследовании не обнаруживается адекватной медицинской патологии. Боли наиболее выражены при афферентной напряженности при бессоннице.
Иногда боли сопровождаются припухлостью суставов и ограничением их подвижности. Профилактический эффект дает психотерапия Психогенный псевдоревматизм возникает в начале фазы депрессии, на высоте депрессии боли исчезают.
Повторные проявления отмечаются по выходе из депрессии. При неправильно поставленном диагнозе боли остаются, человек получает инвалидность.
Лечение психосоматических расстройств при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
Фитотерапия
При нарушениях деятельности сердца с сопутствующей бессонницей рекомендуется лекарственный сбор следующего состава: цветки ромашки лекарственной - 10,0 г; цветки ландыша майского - 10,0 г; плоды фенхеля - 20,0 г; листья мяты перечной - 30,0 г; корень валерианы - 40,0 г. Сбор принимают в виде настоя в течение дня в несколько приемов. Курс лечения составляет 12-14 дней.
Ликвидации внутреннего эмоционального напряжения и улучшению сна способствует следующий фитосбор: корень валерианы - 15,0 г; шишки хмеля - 15,0 г; листья мяты перечной - 30,0 г; трава пустырника - 30,0 г. Настой принимают по 2 стакана утром и вечером или глотками в течение дня. Курс лечения составляет 12-14 дней. При психосоматических расстройствах сердечно-сосудистой системы рекомендуются также и другие сборы лекарственных растений:
I. Листья мяты перечной - 20,0 г; корень валерианы - 10,0 г; листья вахты трехлистной - 20,0 г; шишки хмеля - 10,0 г. Стакан настоя принимают глотками в несколько приемов в течение дня. Курс лечения составляет 2-3 недели.
II. Листья мяты перечной - 30,0 г; корень валерианы - 40,0 г; цветки ландыша - 10,0 г; плоды фенхеля - 20,0 г. Настой принимают по 1/2 стакана 1-2 раза в день. Курс лечения составляет 2-4 недели.
III. Мята перечная (листья) - 30,0 г; пустырник пятилопастный (трава) - 30,0 г; валериана лекарственная (корень) - 20,0 г; хмель обыкновенный (шишки) - 20,0 г. Принимать по 1/2 стакана настоя 3 раза в день при нервном возбуждении, раздражительности, бессоннице.
IV. Валериана лекарственная (корень) - 25,0 г; пустырник пятилопастный (трава) - 25,0 г; тмин обыкновенный (плоды) - 25,0 г; фенхель обыкновенный (плоды) - 25,0 г. Принимать по 1/2 стакана настоя 3 раза в день при нервном возбуждении и учащенном сердцебиении.
V. Валериана лекарственная (корень) - 30,0 г; мята перечная (листья) - 30,0 г; вахта трехлистная (листья) - 40,0 г. Принимать по 1/2 стакана в день при нервном возбуждении и раздражительности.
VI. Хвощ полевой (трава) - 20,0 г; горец птичий (трава) - 30,0 г; боярышник кроваво-красный (цветки) - 50,0 г. Принимать по 1/3-1/4 стакана настоя 3-4 раза в день при учащенном сердцебиении, раздражительности и бессоннице.
VII. Валериана лекарственная (корень) - 30,0 г; пустырник пятилопастный (листья) - 30,0 г; тысячелистник обыкновенный (трава) - 20,0 г; анис обыкновенный (плоды) - 20,0 г. Принимать в виде настоя по 1/3-1/4 стакана 2-3 раза в день при болях в сердце.
Психотерапия
"Какую бы структуру мы ни рассматривали, видно, что она управляется и контролируется из одного центра. Все процессы, протекающие в человеческом организме, управляются и контролируются головным мозгом, который является высшим центром, и все команды распространяются от центра к периферии. Когда не нарушен внутренний порядок, то организм способен самостоятельно справиться с любым внешним повреждающим воздействием" (Дж. Т. Кент).
"Система управления человеческим организмом состоит из трех уровней: головной мозг - спинной мозг - нервы. Рассматривая более глубоко, мы можем выделить волю (свободу действий) и разум, которые составляют жизненную силу , представляющую собой внутреннюю, нематериальную сущность человека, и физическое тело - материальную субстанцию человека" (Дж. Т. Кент).
Заболевания сердечно-сосудистой системы многочисленны. Одни из них поражают преимущественно сердце, другие - артерии или вены, а третьи - сердечно-сосудистую систему в целом. Эти заболевания могут быть обусловлены врожденным дефектом, травмой, воспалением, инфекцией, нарушением обмена веществ или процессов регуляции сердечно-сосудистой системы и т. д. Диагностика патологии сердечно-сосудистой системы в одних случаях не представляет существенных затруднений и может быть проведена врачом на основании жалоб больного, истории развития заболевания, особенностей жизни и данных объективного обследования (врачебный осмотр). В других случаях для установления правильного диагноза требуются различного рода инструментальные исследования (электрокардиограмма, фоно-кардиограмма - запись тонов и шумов сердца, поликардиограмма - запись фазовой структуры работы сердца, ультразвуковое исследование - специальный метод, позволяющий осматривать полости и стенки сердца, клапаны и сосуды). Существует еще много самых различных методов исследования сердечно-сосудистой системы, однако каждый из перечисленных методов преследует определенные цели и наиболее информативен при том или ином заболевании. И только после проведения необходимого набора исследований и тщательной их оценки может быть поставлен диагноз заболевания, а следовательно, и назначено правильное лечение.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы занимают ведущее место среди всех нарушений деятельности внутренних ор-
ганов, обусловленных расстройствами их регуляции. По некоторым данным, до 15 % больных кардиологических отделений стационаров страдают преимущественно функциональными нарушениями. Такая
высокая частота функциональных расстройств в значительной степе-ИИ связана с жизненно важным значением сердечно-сосудистой системы для деятельности, да и самого существования человека. Недаром в средние века сердце рассматривалось в качестве вместилища души человека. Да и сейчас сердце для многих это орган, прямо связанный с психологическим состоянием человека. Леларом в одной на своих песен Михаил ШуфутиНСКИЙ поет: Душа горит, а сердце плаче!
В этом разделе мы рассмотрим основной вариант функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы - синдром вегетативных дисфункций. Пусть читателя не пугает этот медицинский термин. I to ходу изложения мы постараемся расшифровать его более детально.
Синдром вегетативных дисфункций
В медицинской и популярной литературе можно встретить различные названия одного и того же расстройства: нейроциркуляторная дистопия, пейроциркуляторная астения, вегетативная дистония , вегетосо-судистая дистония, вегетативнососудистая дистопия. Две последние формулировки наиболее Популярны V пас в стране. Всемирная организация здравоохранения (сокращенно ВОЗ) рекомендует использовать название синдром вегетативных дисфункций. В этом названии три слова. Синдром совокупное! ь проявлений болезни, го ecu . симптомов. Дисфункции - нарушения деятельности органов и систем организма. И наконец, третий термин - вегетативные. На нем HMeei смысл остановиться более подробно.
Человек живет в ПОСТОЯННО меняющемся мире. Происходящие и зме нения требу ют непрерывного приспособления организма к ним. Такие процессы носят название адаптация. Кроме ЭТОГО, в организме должны регулироваться процессы) направленные на восстановление ею внутренней среды , т. е. необходимо поддерживать ПОСТОЯННЫЙ состав крови, возобновлять отдельные компоненты тка ней и органов. Такое поддержание постоянства внутренней среды называется гомеостазом. Для регуляции адаптационных процессов и го-меостаза в организме существует вегетативная нервная система. Высшие центры ЭТОЙ системы располагаются в головном мозгу, в так называемых подкорковых образованиях. К ним относятся отдел:и цеп тральной нервной системы, расположенные в глубине мозга, иод его корой.
Как же работает ве те тати в на я нерв на я с не тем а? У ЗДОро вогочеловека при необходимое! и - нападения* пли избегания (ре-
ального или психологического) происходит усиление активности тех отделов вегетативной нервной системы, которые отвечают за активную адаптацию. Сразу после завершения реагирования активируются отделы, обеспечивающие восстановление гомеос таза, и баланс восстанавливается. При развитии синдрома вегетативных дисфункций такая согласованность нарушается и один из регулирующих отделов (или они оба) избыточно активируется. В результате и возникает синдром вегетативных дисфункций.
Функциональные заболевания (вегетососудистые, или нейроциркуляторные дистонки) - пестрая группа синдромов, разнообразных как по этиопатогенезу, так и по своим клиническим проявлениям, в основе функциональной патологии сердечно-сосудистой системы лежат невротические расстройства, нарушения эндокринной и гуморальной регуляции. Различают гипертонические, гипотонические, кардиологические, аритмические в смешанные варианты нейроциркуляторных дистоний.
Гомеопатическим средствам при лечении больных с функциональными расстройствами принадлежит видная роль. Особое значение приобретает использование конституциональных средств, содержащих в своем патогенезе и сердечно-сосудистые нарушения.
Ignatia 6, 12, 30. Невротическая кардиалгия и одышка, сердцебиения, экстрасистолия у эмоционально лабильных женщин с истерической акцентуацией характера при наличии, психотравмирующей ситуации и соответствии конституционального типа.
Platina 6,12,30; Боли в области сердца, на фоне выраженного эгоцентризма, изменчивого настроения, других признаков истерического невроза.
Spigelia 3, 3, 6. Ноющие или колющие боли в области верхушки сердца, психогенная тахикардия.
Nux moschata 3, 6. Невротическая кардиалгия и тахикардия, сочетающиеся с аэрофагией (гастрокардиальный синдром).
Moschus 3, 6. Тахикардия, возбуждение, невротическая одышка, наклонность к обморокам у лиц с истерическим неврозом.
Cactus х3, 3. Сжимающие боли в области сердца, тахикардия, беспокойство, особенно при положении на левом боку.
Actea racemosa х3, 3, 6. Функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы в периоды гормональной перестройки у женщин.
Pulsatilla х3, 3, 6. Дистония гипотонического характера, на фоне нарушений менструального цикла и венозной недостаточности у женщин соответствующего конституционального типа.
Camphora х3. Дистония с тенденцией к гипотоническим кризам.
Magnesium phosphoricum х3, 3 (trit), 6, 12. Благоприятно влияет на головные боли у гипертоников, спастические боли в животе.
Aurum iodatum 3,6,12. Применяется при выраженном атеросклерозе мозговых сосудов .
Strontiana carbonica 3, 6, 12. При шейном остеохондрозе, сопутствующем гипертонической болезни , с выраженными затылочными болями («шейная гипертония»).
Plumbum 3, 6, 12. При высокой стойкой гипертонии, преимущественно почечного происхождения.
Lachesis 6. Артериальная гипертензия климактерического периода.
Actea racemosa 3, 6, 12, 30. Неустойчивое артериальное давление на фоне климакса.
Phosphorus 3, 6, 12; Kalium phosphoricum 3, 6, 12. При далеко зашедшей гипертонии, с общей слабостью, потерей трудоспособности, ослаблением памяти, нарушением сна.
Arnica х3, 3, 6. Для улучшения функции гипертрофированного сердца. При кровоизлияниях в сетчатку глаза. При свежих кровоизлияниях - также Crotalus 6, 12.
Заболевания периферических сосудов
Pulsatilla 3, 6. Ранние признаки венозной недостаточности у женщин соответствующего конституционального типа.
Calcarea fluorica 3, 6. При варикозном расширении и недостаточности клапанного аппарата вен нижних конечностей .
Carbo vegetabilis х3, 3, 6. Торпидные варикозные язвы с жгучими болями на фоне венозного застоя у пожилых, при тяжелом общем состоянии и упадке сил, с разнообразной висцеральной патологией. «Карбо вегетабилис дан нам для того, чтобы мы никогда не приходили в отчаяние, каким тяжелым бы ни было положение больного».
Secale cornutum 3, 6, 12. Облитерирующий эндартериит с ощущением жжения и зябкости пораженной конечности. Болезнь Рейно (30 разведение).
Cuprum 3, 6; Cuprum arsenicosum 3, 6. Жгучие спастические боли, уменьшающиеся ночью; от тепла. Болезнь Рейно.
Plumbum metallicum 6, 12, 30. При атеросклеротическом поражении периферических артерий в сочетании с артериальной гипертонией , полиневритами. Геморрагический заскулит.
Недостаточность кровообращения
Острые и хронические формы сердечной недостаточности, как правило, с эффектом лечатся современными салуретиками, периферическими вазодилататорами и сердечными гликозидами. В некоторых случаях используются и гомеопатические средства. При передозировке сердечных гликозидов и появлении вследствие этого аритмий можно назначать гомеопатический Digitalis (х3, 3), действующий по основному закону гомеопатии. Рекомендуются также препараты:
Apocynum cannabinum х2, х3, 3. При правожелудочковой сердечной недостаточности с асцитом.
Antimonium arsenicosum 3, 6. При застойных явлениях в легких, влажных хрипах, одышке, кашле с выделением мокроты.
Camphora х2, х3, 3. При гипотонии и наклонности к коллапсу.
Veratrum viride х3. При острой сосудистой недостаточности.
Acidum hydrocyanatum 3, 6. Сердечная астма с падением артериального давления.
Phosphorus 6. При недостаточности кровообращения, застойной печени, с дистрофическими изменениями в органах и тканях.
Solidago virga х3; Lycopodium 6, 12. «Дренажные» средства, используемые для усиления диуреза.
Наверное, среди нас нет не одного человека, который бы не задавался вопросом: что такое наше сердце? Вместилище души или обычный насос? Если насос, то как быть с утверждениями что сердце умеет любить и ненавидеть? Если вместилище души, то почему его легко можно заменить (трансплантировать) и человек остается прежним? Как бы то не было, несомненно одно – наше сердце великий неутомимый труженик. Секунда за секундой, которые складываются в часы и сутки оно перекачивает кровь в нашем теле. Без сердца, без этого обычного мышечного органа, человек не сможет прожить дольше 3-5 минут, без него невозможна жизнь тела в принципе. Поэтому так страшны для нас болезни сердца и даже самые небольшие функциональные расстройства вызывают страх у каждого нормального человека.
Но давайте разберемся чем отличаются функциональные расстройства от действительно опасных болезней сердца, и почему они подлежат обязательному лечению.
Наше сердце работает в определенном ритме и всякое его нарушение вызывает ряд не очень приятных ощущений. Эти ощущения столь разнообразны что не поддаются сколь-нибудь точному ранжированию. Среди них может быть и учащенное сердцебиение, и замирание сердца, и ощущение свободного падения, и болевой синдром и т.п. У каждого человека эти симптомы – ощущения могут проявляться по-разному, но причина всех ощущений – нарушение сердечного ритма из-за нарушения иннервации сердечной мышцы – неврозом сердца.
Человек подвержен эмоциям: страх, радость, восторг, удивление и ужас – любое из них может стать причиной нарушения сердечного ритма. Вспомните как мы говорим: от страха сердце замерло, от любви или умиления сердце застучало сильнее. И впрямь именно так и случается. Но если вашим спутником стал стресс и депрессивное состояние – это ваше привычное состояние, то и до беды не далеко. Почему? Все просто! Нарушение сердечного ритма раз за разом может провоцировать развитие органических поражений сердечной мышцы, что в результате может привести и к серьезным сердечным болезням, таким как ишемия и инфаркт.
Иногда причиной нарушения иннервации сердечной мышцы становится другой спутник современного человека – остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника. Смещение или искривление позвоночного столба приводят к защемлению спинномозговых отростков нервного ствола. В свою очередь это приводит к неправильной работе всех органов грудной клетки. Человек усугубляет степень повреждений сидячим образом жизни и малыми нагрузками на мышцы конечностей. Сердце, которое трудится в нарушенном ритме, буквально надрывается в своем стремлении обеспечить кровью весь организм, а скелетные мышцы, которые должны помогать ему проталкивать кровь – не работают. Нагрузки на сердечную мышцы увеличиваются в несколько раз, что несомненно приводит к функциональным расстройствам и возникновению органических поражений.
Обратите внимание стрессовое состояние, остеохондроз, малоподвижный образ жизни делают свое черное дело и приводят к серьезным заболеваниям сердца, которые значительно снижают качество жизни.
Лечит функциональные расстройства работы сердца обязательно нужно, но лечат их не у кардиолога, а у невролога и терапевта. Терапия направлена на устранение факторов, которые приводят к расстройству сердечного ритма и коррекции образа жизни пациента. Поэтому если у вас возникли опасения и появились симптомы функционального генеза обратитесь к врачу, ни в коем случае нельзя заниматься самолечением! Помните не всякая боль в груди является сердечной болью, и даже не всякая сердечная боль – смертельный приговор. Опытный врач проведет диагностику и установит истинные причины функционального расстройства в работе сердца, а значит сможет назначить адекватное лечение.
Определение и нозологическая сущность. Нейроциркуляторная дистония (НЦД) - полиэтиологич-ное заболевание, основными признаками которого являются неустойчивость пульса и АД, кардиалгия, дыхательный дискомфорт, вегетативные и психоэмоциональные расстройства, нарушения сосудистого и мышечного тонуса, низкая толерантность к физическим нагрузкам и стрессовым ситуациям при доброкачественности течения и хорошем прогнозе для жизни (С. А. Аббакумов, В. И. К4аколкин, 1997).
НЦД - заболевание, которое издавна считалось прежде всего страданием души, а не тела, так как морфологический субстрат его оставался (и остается) неизвестным. На важную роль функциональных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и значение для их возникновения экзогенных факторов указывал еще С. П. Боткин (1967), который писал: Надо думать, что изменения функции сердца сплошь и рядом не идут пропорционально с анатомическими изменениями в самом сердце, а нередко находятся в зависимости от центральных нервных аппаратов, состояние которых в свою очередь зависит во многом от условий окружающей среды.
До сих пор не существует единой терминологии функциональной патологии сердца. Ее наиболее ран ние описания были сделаны во второй половине XIX в. военными медиками у мужчин военнослужащих. Связывая возникновение функционального заболевания сердца с физическим перенапряжением во время военной службы, британский врач W . McLean (1867) предложил термин раздраженное сердце.
В 1871 г. J . Da Costa , исследования которого базировались на наблюдениях ветеранов гражданской войны в США, дал детальную характеристику симптомов такого раздраженного, или возбужденного, сердца, подчеркнув его связь в значительной части случаев с предшествующими инфекционными заболеваниями , протекающими с диареей и без нее, и доброкачественность его течения. Впоследствии такие функциональные изменения со стороны сердца стали называть по имени автора синдромом Да Коста. Меньшее распространение получили появившиеся в период первой мировой войны термины солдатское сердце, синдром усилия, болезненная грудь. Отражением представлений о важной роли расстройств в психоэмоциональной сфере, прежде всего тревоги и депрессии, и вторичности при этом кардиальной симптоматики явилось то, что функциональные расстройства деятельности сердца были отнесены рядом авторов к таким нозологическим единицам, как неврастения и невроз тревоги (S . Freud , 1894). Американский врач В. Oppenheimer (1918) вместо всех этих терминов предложил использовать термин нейроцир-куляторная астения, который надолго укоренился в англоязычной медицинской литературе . К этому же периоду относятся и первые исследования, показавшие распространенность нейроциркуляторной астении среди гражданского населения и большую частоту этого заболевания у женщин, чем мужчин.
Дальнейший прогресс в изучении функциональной патологии сердечно-сосудистой системы связан с именем Г. Ф. Ланга (1935), который среди болезней нейрогуморального аппарата, регулирующего кровообращение, выделил сердечно-сосудистые расстройства неврогенной природы.
Термин нейроциркуляторная дистония предложен Н. Н, Са вицким (1963, 1964). В это понятие Н. Н. Савицкий вкладывал представление о первичности нарушения тонуса центрального нервного аппарата, регулирующего деятельность отдельных звеньев сердечно-сосудистой системы. Им же было предложено деление НЦД по ведущим клиническим проявлениям на гипертонический, гипотонический и кардиальный типы.
В зарубежной литературе ряд исследователей до сих пор применяют термин невроз сердца, который был распростра-
нен в нашей стране в 60-х годах. Близким к нему по значению является термин функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, используемый в немецкой литературе. Этот термин, а также термины невроз тревоги, неврастенрш, нейроциркуляторная астения используют психиатры. Очевидно в связи с этим последний термин внесен в Статистическую классификацию болезней, травм и причин смерти X пересмотра в раздел психических заболеваний.
Изучение связей функциональных нарушений вегетативной нервной и сердечно-сосудистой систем привело к появлению таких терминов, как вегетативная дистония, вегетативная дисфункция, вегетативный невроз, вегетативная дисрегу-ляция. Наибольшее распространение получил термин вегето- сосудистая дистония (ВСД), который широко используют в неврологии. При этом функциональные изменения со стороны сердца и сосудов рассматриваются как синдром, наблюдающийся при многих заболеваниях и обусловленный дисфункцией надсегментарных вегетативных образований (А. М. Вейн, 1989).
Вопрос о сущности состояний, обозначаемых как вегетосо-судистая и нейроциркуляторная дистопия, является предметом дискуссии между кардиологами и неврологами. Неврологи (А. М. Вейн, О. А. Колосова, 1974, и др.) и некоторые кардиологи {Е. Е. Гогин, М. М. Круглый, 1981), не видя существен ных различий между ними, считают ВСД более широким понятием, включающим в себя НЦД, которую они не считают самостоятельным заболеванием. Большинство кардиологов (В, И. Маколкин, С. А. Аббакумов, 1985; Т. М. Покалев, 1994, и др.), однако, считают, что НЦД нельзя отождествлять с ВСД, которую они рассматривают как проявление невроза и различных органических заболеваний, обусловленное изменениями симпатической и парасимпатической иннервации. В пользу нозологической самостоятельности НЦД высказывается также известный невролог Е. В. Шмидт (1985). По мнению этих ученых, в основе НЦД лежат изменения тонуса сосудов и их реактивности, вызываемые эмоциональными стрессами, инфекцией, интоксикацией и другими экзогенными факторами на фоне врожденно-конституциональной предрасположенности, нарушений сердечного метаболизма, недостаточ-
ности нейроэндокринного обеспечения жизненно важных функциональных систем.
НЦД нельзя рассматривать и как вариант неврастении. Подобная точка зрения сложилась в те годы, когда большинство симптомов НЦД можно было объяснить только нервными факторами. Однако тщательное изучение анамнеза, выяснение причин возникновения заболевания свидетельствуют о том, что соматические изменения часто наступают раньше, чем невротические. В молодом и юношеском возрасте заболевание вообще часто протекает без невротических симптомов.
В последнее время за рубежом вместо терминов нейро-циркуляторная дистония и вегетососудистая дистония используют термин синдром панических атак, который вошел в классификацию психических заболеваний Ассоциации психиатров США 1980 г. Это понятие подчеркивает приступообразный характер возникновения кардиальной симптоматики, сопровождающейся теми или иными проявлениями вегетативной бури и часто - более или менее выраженными фобиями, депрессией и деперсонализацией. Как будет показано ниже, это описание, однако, не в полной мере соответствует клинической картине НЦД, которая не исчерпывается подобными пароксизмами сердцебиения, дрожи и других симптомов и в значительной части случаев лишена явных проявлений психотических реакций.
Хотя представление об НЦД как синдроме до сих пор имеет своих сторонников, более обоснованной следует считать точку зрения большинства ученых Украины и других стран СНГ (Б. Н. Безбородько, Л. Н. Тимошенко, 1987; В. В. Василь-ченко, 1987; Н. В. Башмакова, 1992, и др.) о том, что оно является самостоятельным заболеванием. Выделение НЦД в отдельную нозологическую единицу было продиктовано прежде всего потребностями экспертизы трудоспособности и дифференциальной диагностики с органическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, при которых, в отличие от НЦД, могут быть тяжелое течение, потеря трудоспособности и плохой прогноз.
Таким образом, в нашей стране для обозначения функциональных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы наиболее часто используют два термина: нейроциркуля-
торная дистония и вегето-сосудистая дистония. Последний следует употреблять для обозначения различных проявлений синдрома вегетативной дисфункции, который может сопутствовать органической патологии системы кровообращения и других органов и систем. НЦД большинством исследователей признается как самостоятельное заболевание с достаточно полно сформулированными представлениями об этиологии и патогенезе, яркой клинической симптоматикой и хорошо изученными течением и прогнозом. Подтверждением нозологической самостоятельности НЦД может служить наличие не только характерных изменений функциональных систем, свидетельствующих о расстройствах функции, но и структурно-дистрофических изменений миокарда и расстройства трофики периферических вегетативных образований и тканей (С. А. Аббакумов, В. И. Маколкин, 1996). Именно заболевание, именуемое как НЦД, вошло в Большую медицинскую энциклопедию, руководства и учебники для студентов, приказы для экспертных комиссий и военных врачей. В Международной классификации болезней X пересмотра ему соответствует термин нейроциркуляторная астения в разделе Соматические заболевания предположительно психогенной этиологии, который, однако, не вполне отвечает современным представлениям о сущности этого заболевания.
Эпидемиология. НЦД является одним из распространенных заболеваний. С ним особенно часто приходится встречаться врачам общей практики, кардиологам, неврологам. В связи с различными взглядами на сущность заболевания имеют место и противоречивые сведения о его частоте, которая составляет в среднем 2-4 % (М. Cohen , P . White , 1981; L . Robins и соавт., 1984). Среди больных терапевтического и кардиологического профилей, по сводным данным разных авторов {табл. 36), эта патология выявляется в 30-50 % случаев.
Заболевание встречается в любом возрасте, но наиболее часто в молодом, преимущественно у женщин, которые болеют в 2-3 раза чаще, чем мужчины (L . Robins и соавт., 1984, и др.). НЦД редко возникает в возрасте до 15 лет и после 40 лет. У лиц в возрасте 25 лет - 44 года НЦД отмечается в 2 раза чаще, чем у 45-64-летних (D . Sheehan и соавт., 1981). Тревожные факты получены при изучении распространенности НЦД ере-
ди школьников старших классов и студентов. Так, по данным М. Я. Студеникина (1979), частота НЦД у школьников составляет 10 %, у студентов - 25-30 % (Г. М. Покалев, 1984).
Этиология. Единой причины НЦД не установлено. В вопросах возникновения функциональных изменений со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем имеются различные точки зрения. Часто исследователи считают, что в возникновении заболевания имеют значение различные факторы, воздействующие на центральную нервную систему: переутомление, отрицательные эмоции, стрессы, нарушение сна, приводящие к психической астенизации. Имеют значение хроническая интоксикация, вредные профессиональные воздействия, эндокринная дисфункция, очаги острой и хронической инфекции, беременность. Возникновению заболевания способствуют длительная гипокинезия, нерациональный режим работы и питания на фоне наследственной предрасположенности. Считая заболевание полиэтиологичным, выделяют вызывающие и предрасполагающие факторы (табл. 37).
Ряд исследователей, в том числе и неврологи (Е. Ф. Давиден-кова, И. С. Либерман, 1978; Е. И. Панченко, 1987), считают, что основной причиной заболевания является наследственно обусловленная неполноценность аппарата, регулирующего сосудис тый тонус. Такие причины, как стрессовые ситуации, травмы, инфекции, интоксикация, создают лишь условия для про-
явления этого причинного фактора. Авторы считают, что в тех случаях, когда перечисленные факторы вызывают расстройства функций полноценного в генетическом отношении аппарата, регулирующего сосудистый тонус, следует говорить о симптоматической вегетодистонии. В пользу этой концепции приводятся данные о том, что НЦД чаще наблюдается в молодом возрасте и сопровождается неадекватными изменениями сосудистого тонуса в ответ на различные воздействия. Заболевание НЦД часто наблюдается в одной семье. Вероятность ее возникновения у кровных родственников больного составляет 15-25 % (R . Crowe и соавт., 1987). Имеются указания на аутосомно-доминантный тип наследования панических атак (D . Pauls и соавт., 1980) и его связь с локусом Q 2 2 на 16-й хромосоме (R . Crowe и соавт., 1987). Большинство исследо вателей признают, однако, полиэтиологичность заболевания.
Патогенез. При своей полиэтиологичности НЦД характеризуется единым патогенезом - нарушением регуляции системы кровообращения. Различают нарушения регуляции, закрепляющиеся на уровне коры большого мозга, его глубинных структур (ретикулярной формации, лимбической или гипоталамо-гипофизарной системы), а также вегетососудис-тые расстройства, проявляющиеся дисфункцией симпатоад-реналовой и холинергической систем и изменением чувствительности периферических рецепторов. Большое значение в патогенезе НЦД придается функциональным нарушениям в
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе с формированием либо симпатической доминанты, либо гиперреактивности холинергической системы (С. Б. Ханина, Г. И. Ши-ринская, 1971) -схема 3. В регуляции сердечной деятельности большое значение имеют рефлексогенные зоны венозной системы . Венозная система имеет богатую иннервацию. Раздражение рецепторного аппарата вен оказывает значительное влияние на гемодинамику. Эти изменения особенно хорошо изучены при раздражении устьев полых вен и венозной системы головного мозга. Большое влияние на функцию сердца ока зывают также висцеро-кардиальные рефлекторные механизмы. Изменение работы сердца наблюдается при раздражении рецепторов сосудов многих внутренних органов. Наличие вис- церо-кардиальных связей установил еще С. П. Боткин (1875).
Расстройства регуляции выражаются в нарушении гомео-стаза, которое проявляется множественными изменениями со стороны гормональных и медиаторных систем, водно-электролитного, углеводного обмена и КОС. В миокарде активизируются биологически активные вещества (гистамин, серото- нин, кинины и др.), которые приводят к нарушению метаболизма и развитию дистрофии.
Такие расстройства нейрогуморальной регуляции могут возникать у лиц, перенесших инфекционные болезни, оперативные вмешательства, роды, а также после любой длительной гипокинезии, что особенно ярко проявляется в период рекон-валесценции при расширении двигательного режима. В некоторых случаях эта патологическая реакция со стороны аппарата кровообращения закрепляется, несмотря на прекращение действия пускового механизма. Сформировавшиеся таким образом патогенетические механизмы приобретают автономность, заболевание становится самостоятельным. Тесная взаимосвязь всех отделов нервной системы обусловливает пестроту клинических симптомов и затрудняет определение уровня первичной поломки.
Клиника. Несоответствие между выраженностью жалоб и скудностью изменений при объективном исследовании считается типичным для НЦД и служит одной из основ диагностики. Считается, что у больных с НЦД в период обострения возникает до 26 различных симптомов. Количество симпто-
мов у отдельных больных достигает 150. Для опытного врача правильная оценка генеза этой клинической симптоматики обычно не представляет сложности. Многие молодые врачи, однако, теряются при наличии большого количества кардиаль-ных жалоб и переоценивают их значимость.
Как правило, выделяют наиболее характерные и часто встречающиеся клинические синдромы, к которым относятся:
Кардиалгический;
Гиперкииетический;
Расстройства сердечного ритма и автоматизма;
Изменения и выраженная лабильность АД;
Респираторный (синдром дыхательных расстройств);
Вегетативных расстройств;
Вегетососудистых кризов;
Астеноневротический.
Самой частой жалобой (до 98 % случаев) является жалоба на боль или неприятные ощущения в области серд-ц а. Кардиалгия при НЦД имеет характерные особенности, что позволяет легко отличить ее от стенокардии и болевого синдрома при ряде другой органической патологии, Болевой синдром так же типичен для НЦД, как классическая стенокардия для ИБС, и поэтому используется как один из основных критериев диагноза. Больные с НЦД очень детально и красочно описывают свои болевые ощущения. Боль, как правило, локализуется в прекардиальной области, чаще в области верхушки сердца, носит характер ноющей или колющей, не иррадиирует. Иногда это скорее неприятные ощущения или чувство дискомфорта. Продолжительность боли различная --от нескольких секунд до нескольких часов. Боль возникает преимущественно в покое. Она часто появляется при волнении или физическом напряжении, ослабевая или полностью исчезая при движении. Болевой синдром обычно проходит самостоятельно или прекращается после приема валокордина, настойки или таблеток валерианы, валидола, ново-пасси-та. Изредка, однако, боль может напоминать стенокардию напряжения или покоя.
Сущность кардиалгии при НЦД и механизм ее возникновения остаются до сих пор мало изученными. Нет единого мнения даже в вопросе о том, какое происхождение имеет
боль - сердечное или внесердечное. К возможным механизмам кардиалгии относят расстройства тонуса венечных артерий сердца, гипервентиляцию, гиперкатехоламинемию, раздра жение сердечных симпатических сплетений. Некоторые авторы (Ю. Т. Гаевский, 1976) связывают кардиалгию с дефицитом в миокарде норадреналина, что приводит к паретической дилатации сосудов сердца. Против такого механизма боли сви детельствует, однако, факт отсутствия параллелизма между выраженностью кардиалгии и признаками дистрофических изменений в миокарде, регистрируемых на ЭКГ. Ряд исследователей рассматривает кардиалгию как левостороннюю сим-паталгию (В. С. Волков и соавт., 1983; В. С. Волков, В. П. Бра- толюбов, 1986). P . Wood (1968) считает, что боль в области сердца имеет внесердечное происхождение и связана с нарушением частоты и ритма дыхания и перенапряжением дыхательной мускулатуры. Однако перенапряжением дыхательных мышц нельзя объяснить левостороннюю локализацию боли (Т. С. Истаманова, 1958). По мнению Г. Ф. Лаыга и Т. С. Иста-мановой (1957), кардиалгия при НЦД имеет внесердечное про исхождение, однако патогенетически связана со снижением порога болевой чувствительности воспринимающего аппарата головного мозга, что приводит к тому, что обычная физиологическая импульсация от сердца воспринимается как боль.
Гиперкинетический синдром. Установлено, что для больных с НЦД характерно существенное увеличение МОС, преимущественно за счет УОС. Одновременно ОПСС значительно снижается. Такие изменения системной гемодинамики соответствуют гиперкинетическому типу циркуляции и при-водят к увеличению работы и мощности сокращения левого желудочка.
Одно из основных клинических проявлений гиперкинетического синдрома - это жалобы на сердцебиение, которое не всегда сопровождается увеличением ЧСС при объективном исследовании. Больные часто отмечают также толчки в области сердца, пульсацию сосудов шеи или головы, замирание, проваливание, остановку сердца. Все эти симптомы тягостно переносятся, однако так же, как и одышка, проходят при физическом напряжении. ЧСС колеблется от 80 до 130 в 1 мин. Пульс учащается при волнении, изменении
положения тела, гипервентиляции, в положении стоя. Ощущения замирания и остановки сердца часто связаны с желудочковой экстрасистолией. Особенностью этих экстрасистол является то, что они появляются в покое, чаще к концу рабочего дня, после физической нагрузки {а не на высоте нагрузки, как при стенокардии!), при эмоциональных стрессах. Физическая нагрузка приводит к уменьшению частоты экстрасистол либо к полному их исчезновению. При осмотре границы сердца, как правило, не изменены, а тоны звучные. Иногда вы слушивается невинный систолический шум над верхушкой или в области основания сердца. Мерцательная аритмия при НЦД не наблюдается. Признаки застойной сердечной недостаточности не выявляются.
Синдром изменений и лабильности АД. К важным признакам НЦД относятся повышение АД и его чрезвычайная лабильность. Повышение АД может быть спонтанным или чаще в виде неадекватной реакции на эмоциональное напряжение, физическую нагрузку, гипервентиляцию и переход из горизонтального положения в вертикальное. В большинстве случаев АД повышается до уровня, соответствующего пограничной артериальной гипертензии, однако у некоторых больных кратковременные подъемы АД достигают и более вы соких величин. При пробе с задержкой дыхания АД повышается на 20-25 мм рт. ст. и больше. При наличии этих симптомов ставят диагноз НЦД по гипертоническому типу.
У ряда больных наблюдается склонность к пониженному АД, что принято обозначать как НЦД по гипотоническому типу. Особенностью такой реакции АД являются нормальные цифры АД в покое и снижение их при нагрузке. В развитии этих нарушений при НЦД большая роль принадлежит снижению тонуса периферических вен, что приводит к депонированию в них крови и уменьшению возврата венозной крови к сердцу. Этим можно объяснить обморочные состояния у таких больных при физическом напряжении, изменении положения тела, болевых раздражениях, волнении.
Синдром дыхательных нарушений наблюдается часто - более чем в 85 % случаев. Хотя больные, как правило, оценивают свои ощущения как одышку, при детальном расспросе оказывается, что это скорее ощущение неудовлетво-
ренности дыханием, которое возникает как при физической нагрузке, так и в покое. Часто они отмечают чувство кислородной недостаточности, нехватку воздуха, удушье, невозмож ность сделать глубокий вдох, тягостное ощущение в области трахеи или верхней части грудины. При осмотре определяется частое поверхностное дыхание, которое в покое, во время рассказа о своем заболевании прерывается глубокими вздохами. В. С. Нестеров (1965) описывает такое дыхание как всасываю щее. При перкуссии легких определяются ясный перкуторный звук, уменьшение глубины дыхания, хрипы отсутствуют. При исследовании функции внешнего дыхания регистрируются признаки гипервентиляции (увеличение минутной вентиляции легких), снижение резервного объема выдоха.
Принято считать, что в основе такого расстройства дыхания лежит гиперадреналинемия. При этом учащение дыхания может быстро приводить к нарушению контроля за ним со стороны мозга, в результате чего дыхание становится плохо управляемым, а увеличение содержания остаточного воздуха в легких приводит к неэффективности легочной вентиляции (С. А. Аббакумов, 1997).
Характерные для больных с НЦД вегетативные расстройства проявляются жалобами на повышенную потливость, ощущение озноба. В ряде случаев выявляются длительные периоды субфебрильной температуры, причем характерна монотонная температурная кривая, без существенных колебаний температуры тела в утренние и вечерние часы, При этом изменений со стороны клинического анализа крови не на блюдается, биохимические исследования не выявляют признаков воспаления. При объективном исследовании состояние больных оценивается как удовлетворительное, хотя иногда на блюдается повышение температуры тела до фебрильной.
У большинства больных НЦД отмечается выраженная метео зависимость. Она чаще всего проявляется головной болью, постоянной или типа мигрени, которая провоцируется перепадами атмосферного давления . Могут отмечаться артралгия, ми- алгия, совпадающие по времени с обострением других вегетативных расстройств. Нередко у больных появляются отеки лица и кистей рук по утрам и ног к вечеру, причиной которых являются расстройства микроциркуляции, отек клеток. Разви-
тие отеков может совпадать с психоэмоциональными стрессами, вегетативными кризами, предменструальным периодом. При клиническом обследовании обнаруживаются акроцианоз, похолодание конечностей, мраморность кожи, потливость ладоней, стоп и подмышечных ямок.
В. Ф, Зеленин (1950) разделил симптоматику вегетативной дисфункции в зависимости от преобладания тонуса симпатической или парасимпатической части вегетативной нервной системы. Так, для вегетативной дисфункции ваготоническо-го типа характерны холодная, влажная, бледная кожа, гипергидроз, гиперсаливация, яркий красный дермографизм, бра-дикардия, тенденция к артериальной гипотензии , дыхательная аритмия, склонность к обморокам и увеличению массы тела. У больных с симпатикотонией отмечаются бледность и сухость кожи, холодные конечности, наклонность к тахикардии и повышению АД, тахипноэ, запор. Снижена переносимость тепла, шума, яркого света, наблюдаются мышечная дрожь, парестезии, зябкость.
Одним из наиболее тяжелых проявлений НЦД является синдром вегетососудистых к р и з о в. К ним относятся симпатико-адреналовый и вагоинсулярный кризы.
Симпатико-адреналовый криз, который в современной англоязычной литературе обозначают как паническая атака, при НЦД протекает по гипер- и гипотоническому типу. Криз развивается чаще во второй половине дня или ночью. Приступу предшествуют психоэмоциональное перенапряжение, переутомление, изменение погодных условий. У женщин он часто развивается в предменструальный период. Субъективные ощущения при этом очень яркие, возникает чувство страха, тоски, приближения смерти. Характерны резкая головная боль, ощущения сдавления в груди, нехватки воз духа, неудержимая дрожь, сопровождающаяся резким ознобом и ощущением похолодания конечностей. АД повышается до 200/100 мм рт. ст. Отмечаются тахикардия, экстрасистолия. При клиническом исследовании крови у части больных определяется лейкоцитоз до 9-9,5 10°/л, на ЭКГ заострение зубца Р, иногда снижение сегмента ST (но не более чем на 2 мм). Продолжительность приступа обычно составляет 1,5-2 ч. Он заканчивается обильным мочеиспусканием.
Вагоинсулярный криз встречается при НЦД по гипертоническому типу. При этом характерны заторможенность, резкое головокружение, общая слабость, потливость, гиподинамия, усиление перистальтики, понос. Объективно отмечаются выраженная брадикардия, снижение систолического давления до 90-80 мм рт. ст. На ЭКГ - брадикардия, удлинение интервала Р - Q до 0,22 с, укорочение интервала Q - T , увеличение амплитуды зубца Т в отведении Vj - V 2 , депрессия сегмента ST косовосходящего характера, но не более чем на 1 мм.
Продолжительность приступа 3-4 ч, разбитость и слабость сохраняются около 3 дней. Кризы усугубляют общее состояние больных и снижают их трудоспособность.
Астенический синдром проявляется слабостью, повышенной утомляемостью. Характерны фиксация внимания на собственных ощущениях, тревожность, беспокойство, раздражительность, нарушение сна, кардиофобия. У ряда больных от мечается снижение физической работоспособности.
Диагностика. Особого внимания заслуживают изменения на ЭКГ и их оценка. Наиболее частыми являются нарушения автоматизма и ритма - синусовая тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, преимущественно желудочковая, миграция во дителя ритма по предсердиям. Нарушения проводимости наблюдаются в виде синоаурикулярной и предеердно-желудоч-ковой блокад I степени, изредка типа Мобитц I . В большинстве случаев эти аритмии исчезают после введения атропина сульфата. Отмечаются нарушения реполяризации в виде смещения ниже изоэлектрической линии сегмента ST и изменений зубца Т, вплоть до его инверсии. Отрицательный зубец Т и депрессия сегмента ST регистрируются преимущественно в правых грудных отведениях и отведениях II , III , aVF и лишь изредка - в левых. У некоторых больных определяются зубцы U и синдром ранней реполяризации желудочков. При гиперкинетическом синдроме отмечаются укорочение интервала Р - Q , уменьшение ширины комплекса QRS и увеличение амплитуды зубца Т. Характерна лабильность зубца Т и сегмента ST в процессе проведения гипервентиляционной и ортостати-ческой проб, что выражается во временной инверсии зубца Т и в снижении сегмента ST . Отрицательный зубец Г обычно позитивизируется в ходе калиевой и индераловой проб, т. е.
через 40 мин- 1,5 ч после приема внутрь 6 г калия хлорида или 60-80 мг пропранолола (анаприлина, обзидана) - рис. 47. Чувствительность этих проб у больных с НЦД достигает 95 %, а специфичность - 85 % (М. С. Кушаковский г К. Н. Медведев, 1972; В. И. Маколкин, 1973; В. Н. Орлов, 1987).
В патогенезе нарушений реполяризации придается значение нейрогенной дистрофии миокарда. Начало учению о трофической иннервации было положено еще И. П. Павловым (1883), обнаружившим влияние центробежных нервов сердца на обменные процессы в миокарде. В дальнейшем, в 60- 80-х годах XX в. была установлена существенная роль кате-холаминов. Особенно интересен эксперимент 3. И. Веденеевой (1967), показавший, что дистрофия миокарда может быть вы звана не только а-адреномиметиками, но и р-адреностимулято- ром изадрином, который расширяет венечные сосуды сердца. Это позволяет сделать вывод, что дистрофические изменения в миокарде, вызываемые катехоламинами, не связаны с их сосудосуживающим действием.
Развитие нейрогенной дистрофии миокарда при избыточной адренергической импульсации обусловлено разобщением окис ления и фосфорилирования в митохондриях с уменьшением запасов макроэргов (АТФ и креатинфосфата) и накоплением неорганического фосфора (И. С Заводская и соавт., 1977, 1981). Показано также активирующее действие катехоламинов на фермент аденилциклазу, катализирующий образование циклического АМФ из АТФ (Е. Sautherland и соавт., 1966).
При выполнении нагрузочных проб у значительной части больных с НЦД обнаруживается снижение толерантности к физической нагрузке на велоэргометре. При этом несовершенство регуляции энергообеспечивающих систем организма проявляется гиперкинетическим типом гемодинамики в покое и при нагрузке низкой мощности (до 50 Вт). Отмечается большая, по сравнению со здоровыми, ЧСС и частота дыхания на каждой ступени нагрузки. Характерно нарушение адаптации к физической нагрузке, о чем свидетельствуют также повышение вентиляции легких и снижение кислородного пульса.
Физическая работоспособность больных с НЦД зависит от исходного вегетативного тонуса. Наиболее низкая толерантность к нагрузке отмечается при симпатикотонии, когда уже
при нагрузке малой мощности на велоэргометре наблюдаются значительное учащение сердечных сокращений и быстрая утомляемость . Основную роль в снижении физической работоспособности больных играют нарушения нейроэндокринной регуляции сердечной деятельности и метаболизма миокарда. При повышении тонуса парасимпатической части вегетативной нервной системы имеет место снижение потребления миокардом кислорода и повышение энергетической эффективности работы сердца.
При регистрации ЭКГ во время дозированной физической нагрузки у больных с НЦД не наблюдается ишемической депрессии сегмента ST . При наличии отрицательного зубца Т часто отмечается его позитивизация.
У большинства больных с НЦД, в том числе и с тяжелым течением заболевания и изменениями на ЭКГ, оцениваемые с помощью ЭхоКГ показатели систолической функции левого желудочка в покое не отличаются от таковых в норме. У некоторых больных, однако, на высоте физической нагрузки может отмечаться снижение ФВ и других показателей сократимости миокарда. При допплерэхокардиографии иногда можно обнаружить начальные признаки диастолической дисфункции левого желудочка.
На основании выявления наиболее часто встречающихся при НЦД признаков В. И. Маколкиным и С. А. Аббакумовым (1996) были сформулированы критерии диагностики НЦД, которые подразделяют на основные и дополнительные. Каждая из этих рубрик включает по 5 групп признаков. Достоверный диагноз НЦД устанавливают при наличии двух и более основных и не менее двух дополнительных критериев.
К основным диагностическим критериям НЦД относятся:
1) своеобразные кардиалгии, свойственные только НЦД или невротическим состояниям;
2) характерные дыхательные расстройства в виде чувства кислородного голода или неполноценности вдоха;
3) выраженная лабильность пульса и АД;
4) изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ в виде отрицательных зубцов Г, преимущественно в правых грудных отведениях II , III , aVF , и признаков синдрома ранней реполяризации желудочков;
5) лабильность зубца Т и сегмента ST при проведении гипервентиляционной и ортостатической проб.
Дополнительные диагностические критерии НЦД включают:
1) кардиальные жалобы и симптомы - ощущения сердцебиения, сильных толчков и боли в области сердца как проявления гиперкинетического состояния кровообращения;
2) вегетативно-сосудистые симптомы - вегетососудистые кризы, головокружение, головная боль, субфебрильная температура, миалгия, гипералгезия, чувство внутренней дрожи;
3) психоэмоциональные расстройства в виде тревожности, беспокойства, раздражительности, кардиофобии, нарушения сна;
4) проявления астенического синдрома - слабость, снижение максимального потребления кислорода и толерантности к физической нагрузке при велоэргометрии и других нагрузочных пробах;
5) доброкачественность течения заболевания без признаков формирования грубой патологии сердечно-сосудистой системы, неврологических и психических расстройств.
Предложенные критерии диагностики НЦД можно использовать даже в амбулаторной практике, так как они не требуют трудоемкого лабораторно-инструментального обследования.
Дифференциальная диагностика. Частота ошибок при диагностике НЦД колеблется от 50 до 80 % (В. И. Маколкин, С. А. Аббакумов, 1980; А. А. Бова, 1998; G . Goldwitch , 1952). Пестрота клинических проявлений НЦД нередко приводит к гипердиагностике различной органической сердечно-сосудистой патологии. Так, на догоспитальном этапе правильная трактовка функционального генеза нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы встречается лишь в 30-40 % случаев. Большинству таких больных ставят ошибочные диагнозы ИБС, миокардита, гипертонической болезни, ревмокардита, тиреотоксикоза, бронхиальной астмы, хронического бронхита, остеохондроза, межреберной невралгии.
Наибольшее количество ошибок допускают при проведении дифференциальной диагностики между НЦД и ИБС. Если в 40-60-е годы их частота составляла 10-30 %, то к 90-м годам она возросла до 50-57 % {П. А. Сарапульцев, 1993).
Анализ причин ошибочной диагностики ИБС при НЦД показывает, что она в большинстве (80 %) случаев связана с не-
правильной оценкой характера болевого синдрома вследствие недостаточного выяснения его особенностей. Частым источником диагностических ошибок является также недостаточное знание врачами клинической картины НЦД. Распространенной причиной гипердиагностики ИБС служит и неверная трактовка генеза изменений фазы реполяризации на ЭКГ. Отличить стенокардию от НЦД позволяет характерный для первого заболевания давящий, сжимающий характер боли, которая возникает во время физической нагрузки или при волнении, локализуется обычно за грудиной, иррадиирует в левое плечо, левую или обе руки, челюсть. При устранении провоцирующих факторов или после приема нитроглицерина боль купируется в течение 1-3 мин. Изменения зубца Г при НЦД чаще локализуются и обычно более выражены в правых грудных отведениях, тогда как гипертрофия левого желудочка, связанная с артериальной гипертензией , весьма распространенной при ИБС, чаще сопровождается изменениями зубца Т в левых грудных отведениях. У больных с НЦД изменения сегмента ST в покое встречаются значительно реже, чем изменения зубца Т (6 %), в то время как при ИБС они обнаруживаются в 25-32 % случаев (И. Б. Гордон, А. И. Гордон, 1994).
Большую роль в дифференциальной диагностике при боли в области сердца и изменениях фазы реполяризации желудочков на ЭКГ играют пробы с физической нагрузкой. Информативность положительного результата велоэргометрического исследования у больных ИБС достигает 85 %. Следует, однако, иметь в виду возможность появления косонисходящей депрессии сегмента ST примерно у 8 % больных с НЦД. При этом, как правило, она возникает в восстановительный период, а не на высоте нагрузки, как при ИБС. У больных с НЦД значительно чаще, чем при ИБС, на высоте нагрузки происходит увеличение амплитуды зубца Г. Вопреки бытующему среди врачей представлению о гипоксической природе отрицательных и высоких остроконечных положительных зубцов Т на ЭКГ, в действительности они значительно чаще служат неспецифическим проявлением нарушения метаболизма миокарда и встречаются у больных с НЦД в покое и при нагрузке чаще, чем у больных ИБС.
При дифференциальной диагностике НЦД и ИБС как причины изменений реполяризации на ЭКГ С. А. Аббакумов и соавторы (1982) предлагают одновременно использовать несколько проб: велоэргометрическую, калиевую, индерало-вую, ортостатическую и гипервентиляционную, что, по их данным, позволяет повысить ее точность до 100%. Высокоинформативными методами диагностики ишемии миокарда служат холтеровское мониторирование ЭКГ и сцинтиграфия миокарда, особенно при проведении дипиридамоловой пробы, В диагностически сложных случаях необходима коронаро-графия.
Для миокардита, в отличие от НЦД, характерны признаки поражения миокарда - увеличение размеров сердца, нарушение систолической и диастолической функций левого желудочка, которые часто сопровождаются клиническими признаками сердечной недостаточности. Изменения на ЭКГ при миокардите являются более разнообразными. К ним относятся снижение вольтажа, различные нарушения ритма и проводимости и стойкие изменения фазы реполяризации. Характерен отрицательный результат фармакологических, ортостати-чсской и гипервентиляционной проб.
При НЦД по гипертоническому типу, когда ведущим симптомом в клинике является повышение АД, возникает необходимость в дифференциальной диагностике с гипертонической болезнью I стадии. При этом в пользу гипертонической болезни свидетельствуют отягощенная наследственность при гипертонической болезни и более стойкий характер повышения АД, о чем можно судить по результатам его систематического измерения через каждые 2-3 ч в течение 3-4 сут. Может определяться сегментарное сужение артериол глазного дна. Важное значение имеет реакция АД на физическую нагрузку. При гипертонической болезни отмечается реакция гипертонического типа, т. е. повышается одновременно систолическое и диастолическое давление (в норме диастоличе-ское давление снижается). Через 5 мин после нагрузки АД не нормализуется и не приходит к исходному уровню (рис. 48). При НЦД по гипертоническому типу наряду с повышением систолического АД отмечается более выраженное, чем у здоровых лиц, снижение диастолического давления (рис. 49).
Иногда затруднения вызывает дифференциальная диагностика НЦД с тиреотоксикозом. Общими признаками являются: сердцебиение, субфебрильная температура, боль в области сердца, повышение АД. У больных с тиреотоксикозом отмечается постоянная тахикардия, даже во сне, в отличие от НЦД, при которой она носит нестойкий характер. Для тиреотоксикоза характерны также похудение на фоне сохраненного и повышенного аппетита и увеличение пульсового давления за счет повышения систолического и снижения диастоли-ческого давления. При НЦД эта симптоматика не выражена. У больных с тиреотоксикозом могут периодически возникать приступы мерцательной аритмии, чего не бывает при НЦД. В развернутой стадии заболевания часто выявляются глазные симптомы: экзофтальм, симптомы Грефе, Мебиуса. Решающее значение имеют определение содержания тироксина, 3-йод-тиронина и тиреотропного гормонов в крови и радионуклид-ное исследование щитовидной железы (при тиреотоксикозе увеличение накопления в ней радиоактивного йода за 2 ч превышает 25 %, а за 24 ч - 50 %).
Характерные для больных с НЦД субфебрильная температура, тахикардия, нарушения ритма, боль в области сердца и систолический шум нередко служат причиной установления ошибочного диагноза первичного или рецидивирующего ревмокардита. Последний, однако, отличают начало заболевания через 2 нед после перенесенной стрептококковой инфекции, поражение суставов в виде полиартралгии или полиартрита и признаки эндомиокардита при клиническом, рентгенологическом и эхокардиографическом исследованиях. Важное значение имеют данные лабораторного исследования, при котором определяются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, содержания С-реактивного белка, серомукоида, фибриногена, диспротеинемия.
Критерии дифференциальной диагностики НЦД с наиболее часто встречающимися заболеваниями со сходной клинической картиной - ИБС, миокардитом, климактерической кардиомиопатией и межреберной невралгией - представлены в табл. 38,
Классификация и варианты течения. Общепринятой международной классификации НЦД нет. Классификация, пред-
ложенная Н. Н. Савицким (1953, 1957), предусматривает выде ление 4 типов заболевания в зависимости главным образом от уровня АД: кардиального, гипотонического, гипертонического, смешанного). В настоящее время, однако, она подвергается критике в связи с возможностью перехода в процессе наблюдения одного типа заболевания в другой, недооценкой разнообразия симптоматики НЦД и отсутствием указания на степень расстройств основных функциональных систем, сказывающихся на трудоспособности больных.
В последнее время наиболее широкое распространение нашла более детальная классификация НЦД, предложенная и в дальнейшем усовершенствованная В. И. Маколкиным, С. А. Аббакумовым, И. Г. Аллилуевым (1980, 1986), которая учитывает этиологические факторы , особенности клинических проявлений, степень тяжести и фазу течения заболевания (табл. 39).
Тяжесть течения НЦД определяется степенью выраженности основных клинических синдромов и толерантностью к физической нагрузке, что характеризует степень функциональных расстройств.
При I степени функциональных расстройств (или легком течении) количество жалоб небольшое (3-6), симптомы слабо выражены.
Кризовые состояния и невротические симптомы отсутствуют. Переносимость физических нагрузок удовлетворительная или хорошая. Больные трудоспособны и не нуждаются в лекарственной терапии.
При II степени функциональных расстройств (или течении
заболевания средней степени тяжести) у больных появляется множество жалоб и симптомов (8-16). Имеет место разверну тая клиническая картина НЦД с характерными дыхательными расстройствами, выраженной тахикардией при эмоциональ ном или физическом напряжении, лабильностью АД, наличием вегетососудистых кризов. Отмечаются невротизация и плохая переносимость интеллектуальных нагрузок. Существенно сни жается толерантность к физической нагрузке (по данным вело- эргометрии, более чем на 50 %). Больные, как правило, нужда ются в лекарственной терапии.
Для III степени функциональных расстройств (или тяжелого течения заболевания) характерно обилие клинических симптомов (более 17), их значительная выраженность и стойкость. Практически у всех больных наблюдаются изменения фазы реполяризации желудочков на ЭКГ, расстройства ритма и автоматизма. Резко снижена толерантность к физической нагрузке по данным велоэргометрии. Трудоспособность резко снижена или утрачена. Больные нуждаются в постоянной лекарственной терапии.
Построение диагноза НЦД с учетом этиологии (если это возможно), ведущих клинических синдромов и степени функ-
циональных расстройств, т. е, тяжести течения заболевания, позволяет индивидуализировать лечение и проводить оценку трудоспособности.
Близкой к классификации В. И. Маколкина и соавторов (1980, 1986) является классификация НЦД, принятая IV съездом кардиологов Украины (1993 г.):
I. По ведущему клиническому синдрому (кардиальный, гиперкинетический, невротический, аритмический, респираторный и астенический);
II. По степени тяжести: легкая (I), средняя (II), тяжелая (III);
III. По характеру течения: лабильное, латентное, стабильное;
IV. По фазе: обострение, ремиссия.
Лечение. Этиотропное лечение НЦД состоит в исключении влияния на организм различных неблагоприятных факторов внешней среды. Следует избегать отрицательных эмоций, по возможности нормализовать условия труда и быта, наладить сон и увеличить двигательную активность. Большое значение имеет психотерапия. Больному объясняют сущность заболевания и убеждают в его благоприятном исходе. Рекомендуют исключить вредные профессиональные воздействия, отказаться от курения, алкоголя, санировать хронические очаги инфекции, ограничить употребление тонизирующих продуктов (чая, кофе). Следует избегать переедания.
Разнообразный спектр вегетативных и гемодинамических нарушений у больных с НЦД обусловливает необходимость проведения адекватной терапии в соответствии с основными звеньями патогенеза путем воздействия на расстройства психоэмоциональной сферы, вегетативных и висцеральных взаимоотношений и обменно-трофические нарушения внутренних органов. Поэтому терапия больных с НЦД включает транквилизаторы, нейролептические препараты, антидепрессанты и более мягкие седативные средства - экстракт валерианы, корвалол. Из транквилизаторов наиболее часто применяют производные бензодиазепинов - сибазон по 10-30 мг в сутки, нозепам по 10 мг 2 раза в сутки, алпразолам и др, Из нейролептиков, которые обладают способностью блокировать дофаминергические рецепторы, рекомендуют сонапакс по 0,025-0,1 г в сутки, дающий хороший эффект при нейрогенной
кардиалгии, экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии. Из нейролептиков мягкого действия с успехом используют те-рален, который применяют по 5-15 мг в сутки. Терапевтическое действие этих препаратов наступает на 3-й - 5-е сутки. Из антидепрессантов наибольшее распространение получил амитриптилин (по 25-75 мг в сутки), который можно комбинировать с сибазоном. Накапливается опыт применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (сертра-лин, циталопрам и др.). Антидепрессанты эффективны не толь ко при наличии симптомов депрессии, но и при их отсутствии. Из психостимуляторов рекомендуют настойку корня женьшеня по 15-25 капель внутрь.
Повышенную активность симпатико-адреналовой системы снижают путем применения р-адреноблокаторов. Они особенно эффективны при вегетососудистых кризах симпатико-тонического типа, при болевом синдроме и проявлениях гипер кинетического состояния кровообращения. Эти препараты спо собствуют нормализации повышенного АД, устраняют тахикардию и неприятные ощущения в области сердца, повышают толерантность к физической нагрузке. Р-Адреноблокаторы не показаны при брадикардии, склонности к артериальной гипо-тензии и других признаках преобладания тонуса парасимпатической части вегетативной нервной системы.
Дозу р-адреноблокаторов подбирают индивидуально. В периоды улучшения состояния препарат можно отменить или уменьшить дозу. Вместо р-адреноблокаторов можно назначать верапамил или дилтиазем. В ряде случаев хороший эффект дает применение а-адреноблокатора пирроксана по 0,015-0,03 г внутрь или по 1-2 мл 1 % раствора внутримышечно.
Подобное лечение проводят при симпатико-адреналовых кризах.
При вагоинсулярных кризах назначают атропина сульфат и димедрол внутримышечно в общепринятых дозах. Если криз сопровождается гипервентиляцией, применяют сибазон внутримышечно и кальция хлорид внутривенно.
Для коррекции нарушений гемодинамики применяют препараты, повышающие толерантность к физическим нагрузкам - р-адреноблокаторы (по показаниям), средства метабо-
лической терапии - милдронат, витамины группы В, аскорбиновую кислоту, токоферола ацетат курсами по 1-2 мес 2-3 раза в год.
В ряде случаев хороший эффект дает использование для лечения НЦД различных физических факторов. Широко применяют электросон, эффективность которого связана с его корригирующим влиянием на нарушения функционального состояния различных звеньев сердечно-сосудистой системы и вегетативную дисфункцию . Под воздействием преимущественно низкочастотного переменного магнитного поля изменяется условнорефлекторная деятельность мозга, главным образом в сторону активации тормозных процессов. С успехом используют бальнеотерапию - углекислотные и хвойные ванны. Среди немедикаментозных методов лечения НЦД важное значение имеет лечебная физкультура . Физические тренировки способствуют повышению толерантности к физической нагрузке и благоприятно влияют на психику больного.
Контролированные исследования эффективности различных средств медикаментозной и немедикаментозной терапии НЦД, однако, не проводились.
Прогноз для жизни благоприятный. НЦД не приводит к органическому поражению сердца и, как показывают долговременные наблюдения, не сопряжена с повышением летальности от сердечно-сосудистой патологии (Е. Wheeler и соавт., 1950; G . Winokur , D . Black , 1987). Тем не менее, примерно у 50% больных она вызывает существенное ухудшение качества жизни и у значительной части из них приводит к большему или меньшему нарушению трудоспособности (Л. И. Ольбин-ская, 1986; Е. В. Прошина, 1989). Несмотря на лечение более чем у 50 % больных тягостные симптомы, включая кризы, нарушения ритма и проводимости, сохраняются длительное время - более 10 и даже 20 лет (S . Greer и соавт., 1969; P . Skeritt , 1983). Как правило, они провоцируются стрессом (инфекция, операция, физическая и психическая травмы). Примерно у 30 % больных с НЦД гипертонического типа со временем раз-
вивается гипертоническая болезнь. Хотя установлено, что этому наиболее подвержены лица с отягощенной наследственностью по гипертонической болезни, прогнозировать такой исход НЦД в каждом случае пока не удается.
Профилактика. Здоровый образ жизни является основой профилактики НЦД. Важное значение имеют достаточные физические нагрузки , отказ от вредных привычек, правильное воспитание в семье, борьба с очаговой инфекцией, у женщин - своевременная коррекция гормональных нарушений.
Кардиохирург
Высшее образование:
Кардиохирург
Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, медицинский факультет (КБГУ)
Уровень образования - Специалист
Дополнительное образование:
Сертификационный цикл по программе «Клиническая кардиология»
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Многие кардиологи убеждены: распространение сердечно-сосудистых заболеваний приобретает масштабы эпидемии. Это плата за эволюцию, цивилизацию и прогресс. Лечение сердца – важнейшая составляющая борьбы с проблемой. Но эффективна эта мера будет только при соответствующей профилактике недуга и ранней его диагностике.
Систематика сердечных заболеваний
В зависимости от особенностей появления и течения болезни сердца относят к нескольким основным видам:
- врожденные (анатомические повреждения сердца, его клапанов или сосудов закладываются во время внутриутробного развития);
- ревматические (порок сердца формируется вследствие воспаления соединительной ткани после фарингита или ангины, спровоцированных одним из типов стрептококков);
- функциональные (нарушения работы сердечной мышцы не ведут к органическим изменениям);
- атеросклеротические (хроническое изменение коронарных артерий), к которым относят и заболевания, вызванные повышенным артериальным давлением;
- сифилитические (поражение сердечной мышцы сифилисом).
Важно! Одна из главных причин заболевания сердечно сосудистой системы – ее хроническая «недозагруженность».
Причины сердечных заболеваний
Причины сердечно сосудистых заболеваний разнообразны, каждый вид имеет специфические факторы риска. Но существует ряд факторов, общих для всех нарушений деятельности сердечной мышцы. На состояние сердца влияют:
- Инфекции и вирусы. Иногда микроорганизмы, провоцирующие воспаление, получают доступ к сердцу. Не долеченные вирусные и бактериальные болезни способны привести к необратимым патологиям сердца;
- Заболевания позвоночника. Позвоночный столб включает много нервных окончаний, повреждение которых может спровоцировать сосудистые заболевания и повлияют на работу сердца;
- Гиподинамия. Малоподвижный образ жизни ведет к утрате эластичности сосудов и их атрофии;
- Несбалансированное питание. Чересчур жирная, соленая, острая пища провоцирует образование холестерина в крови, а дефицит белков ведет к атрофии мышц сердца;
- Ожирение. Излишний вес обычно сопровождается нарушением обмена веществ. Чтобы снабдить организм достаточным количеством кислорода, сердце работает на пределе возможностей;
- Злоупотребление спиртными напитками. Алкоголь провоцирует развитие гипертонии и образование тромбов;
- Табакокурение. Приводит к спазму сосудов, отложению холестерина на их стенках и к кислородному голоданию;
- Психоэмоциональные перегрузки. Стрессы, депрессии, эмоциональные всплески активируют нервную систему. Выбросы адреналина способствуют учащению сердцебиения и ускорению обмена веществ. В результате повышается давление, деформируются сосуды;
- Наследственность. Генетические факторы влияют на реакцию конкретного организма на то или иное внешнее воздействие.
Основные симптомы заболеваний сердца
Сердечнососудистые недуги сопровождаются проявлениями, похожими на симптомы других болезней. Консультирование у кардиолога – лучшее, что можно предпринять в такой ситуации. Настораживающие симптомы, возможно, сопутствующие сердечно сосудистым заболеваниям:
- кашель. Если он сухой и не отступает, когда больной находится в лежачем положении;
- бледная кожа. Появляется при спазмах сосудов, воспалительном процессе в области сердца;
- быстрая утомляемость. Если сопровождается плохим сном, потерей концентрации внимания, иногда – тремором конечностей, сигнализирует о неврозе сердца;
- высокая температура тела. Сопровождает воспалительные процессы в сердечной мышце, иногда вызывая лихорадку;
- повышенное давление. Способно вызвать кровоизлияние в мозг;
- редкий или учащенный пульс. Спутник процессов, вызывающих поражения сердечной деятельности;
- отеки. Вызывается проблемами почек, спровоцированными сердечной недостаточностью;
- частые головокружения. Признаки высокого артериального давления;
- затрудненное дыхание. Отмечается при стенокардии и сердечной недостаточности;
- тошнота и рвота. Обусловлены соседством нижней части сердца и желудка;
- «остеохондрозная» боль. Регистрируется в районе позвоночного столба, в левой руке;
- боли в грудине. Боль явная или не очень, ноющая или проявляющаяся в спазмах – первый признак заболевания сердца.
Признаки сердечно-сосудистых заболеваний – предлог для незамедлительного визита к врачу. Только он сможет оценить симптомы заболеваний сердца.
Важно! Отеки при заболеваниях сердца не единственное проявление заболевания. Еще до отечности можно заметить другие признаки сердечной недостаточности.
Особенности распространенных пороков сердца
Боль в грудине характерна для многих заболеваний, и не только сердечных. Травмы, неврологические поражения, заболевания систем дыхания и пищеварения, нарушения в опорно-двигательном аппарате имеют подобный симптом.
Поставить точный диагноз может лишь лечащий врач, но есть и характерные признаки:
- ишемическая болезнь сердца. Боль отдается в руки, шею, горло, спину. При формировании предпосылок развития большую роль играет психосоматика;
- инфаркт миокарда. Приступ продолжается около получаса, прием лекарственных средств не помогает. Боль разрастается, но иногда ее нет вовсе (при сахарном диабете);
- аритмия. Возникает ощущение «выпрыгивающего» сердца. У некоторых больных признаки заболевания проявляются эпизодически или не проявляются вовсе;
- поражения сердечных клапанов. Возникает чувство тяжести в грудине при вдыхании прохладного воздуха. Симптомы поражения клапанов не отражают течение порока – их может не быть у больного. И наоборот – достаточно серьезные признаки заболевания могут омрачать жизнь почти здоровому человеку;
- сердечная недостаточность. Частые неритмичные движения сердца. Иногда болезнь сопровождают все симптомы, но сердце при этом работает исправно. А бывает наоборот – признаков недуга почти нет, а сердце изношено;
- врожденные пороки сердца. Признаков заболевания может не быть, оно обнаруживается неожиданно только во время медобследования.
Важно! Систематика и фармакология медицинских препаратов, используемых для лечения сердца, приведена в «Рациональной фармакотерапии сердечно сосудистых заболеваний». Будучи инструкцией для специалистов, « Рациональная фармакотерапия сердечно сосудистых заболеваний» облегчает специфический подход к выбору медицинского препарата и схемы терапии.
Больное сердце: «мужские» и «женские симптомы
Отмечено, что на картину течения болезни сердца имеет влияние пол пациентов: симптомы и лечение несколько различаются. Мужчины болеют чаще – обычно после 40 лет. Женщины подвергаются риску после 55 лет, когда уровень эстрогенов снижается. Признаки заболеваний сердца у мужчин проявляются, как в учебнике.
У женщин болезнь имеет ряд отличий:
- боли проявляются незначительно;
- превалируют изжога, тошнота, колики;
- боли обычно локализуются в спине, в руках, между лопатками;
- часто появляется кашель;
- прослеживается четкая взаимосвязь между эмоциональными всплесками и возникновением сердечного приступа.
При этом хирургические операции на сердце у мужчин более результативны, чем у женщин; лекарственные препараты более эффективны в применении.
Если электрокардиограмма будет сделана, как только появятся первые симптомы заболеваний сердечно сосудистой системы, шанс установить верный диагноз значительно возрастет.
Сердечные проблемы и «интересное положение»
При использовании современных препаратов женщины с сердечными заболеваниями могут выносить крепкого малыша. Но существуют определенные нюансы. В ходе беременности больная с сердечной недостаточностью все больше утомляется, даже если не напрягается и правильно питается. Особый врачебный контроль приходится на 28-34 недели беременности, сердце будущей мамы работает на износ.
Поражения, возникшие из-за сужения просветов клапанов сердца, во время беременности увеличиваются. На поврежденный клапан, к тому же, приходится увеличенная нагрузка из-за возросшей частоты сокращений сердца.
Женщине с ревматическими изменениями сердца перед ожидаемой беременностью показана операция на митральном клапане. Ее можно сделать и во время беременности, но манипуляции на открытом сердце увеличат риск выкидыша и преждевременных родов.
Важно! В психосоматике сердце хорошо поддается благоприятному воздействию, когда речь идет о йоге и активных медитациях.
Основные синдромы болезней сердца
При заболеваниях сердечно сосудистой системы признаки заболеваний нередко группируют в синдромы. Это сходные комплексы, связанные единством патогенеза:
- Синдром острой коронарной недостаточности. Происходит сбой кровоснабжения сердца, который приводит к ишемии миокарда и накоплению молочной кислоты. Проявляется раздражением нервных окончаний, которое пациенты воспринимают как боли;
- Синдром артериальной гипертонии. Повышается артериальное давление (140/90 мм ртутного столба и выше). Первичная гипертония возникает без органических причин, вторичная – при поражениях почек и эндокринной системы;
- Синдром аритмии. Возникает после воспалительных изменений в миокарде и нарушений его питания или после поражений системы регуляции сердечной деятельности;
- Синдром кардиомегалии. Сердце значительно увеличивается, проявляются сердечная недостаточность и аритмия;
- Синдром гипертензии малого круга кровообращения. Увеличивается давление в сосудах легких;
- Хроническое легочное сердце. Увеличивается правый желудочек сердца. Возникает после заболевания легких или при неправильном респираторном газообмене;
- Синдром недостаточности кровообращения. Недостаточность может быть сердечной и сосудистой.
Важно! На фоне нарушений в вегетативной нервной системе может развиться кардиальная вегетососудистая дистония, которая проявляется расстройствами сердечной деятельности.
Неотложная помощь при сердечном приступе
Заболевания сердца ведут себя непредсказуемо. Первая помощь при заболевании сердца, оказанная вовремя, может спасти больному жизнь. При проявлении симптомов сердечного приступа необходимо:
- вызвать врача;
- освободив грудную клетку и шею человека, уложить его;
- обеспечить прием необходимых препаратов (нитроглицерин, валидол);
- при бессознательном состоянии больного – сделать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца;
- растереть конечности.
Если один из членов семьи болен, остальные домочадцы должны знать основные правила оказания первой помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях. Огромное значение в лечении острых сердечных заболеваний играет и сестринский процесс.
Важно! Сестринский процесс облегчает внешнюю реакцию больного на объявленный диагноз.
Лечение болезней сердца
На основании поставленного диагноза назначается соответствующая терапия. Иногда она сочетается с диетой и специальной программой упражнений, которая проводится в жизнь под контролем врача. При некоторых формах сердечно-сосудистых недугов используют массаж. При заболеваниях сердечно сосудистой системы массаж улучшает кровообращение, поднимает тонус сердца.
Лечить сердечные заболевания придется долго, иногда – до конца жизни. Нужны регулярные врачебные консультации и корректировки лечения. При остром или тяжелом течении заболевания может быть показано оперативное вмешательство – протезирование клапана, имплантация сердечного стимулятора или аортокоронарное шунтирование.
Врач может рекомендовать пациенту консультацию психолога, поскольку психологическая реабилитация при заболеваниях сердечно сосудистой системы порой жизненно необходима. Обязательно будут даны рекомендации по профилактическе и, если потребуется, по лечению сердечно сосудистых заболеваний в санаториях.
«Сердечные» растения
В домашних условиях для лечения и профилактики заболеваний сердечно сосудистой системы применяют фитотерапию:
- успокоительные растения (зюзник, вербена);
- растения, обладающие антисклеротическим, сосудорасширяющим действием (анис, хмель, боярышник, пастернак, фенхель, барвинок);
- растения, предотвращающие сгущение крови и тромбообразование (акация, лапчатка белая, каштан).
Благотворно влияют на больных комнатный лимон, ароматы тополя, сирени эвкалипта, лавра. Фитонциды этих растений улучшают самочувствие, стимулируют работоспособность.
Важно! Многие фармацевтические препараты, направленные на лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы, разработаны на базе лекарственных растений.
Психосоматика сердечно-сосудистых заболеваний проста и сложна одновременно. Сердце отожествляет любовь, а кровь – радость. Если в жизни нет ни того, ни другого, сердце ужимается и становится ледяным. Кровь замедляется. Подступают анемия, склероз сосудов, сердечные приступы. Жизненные перипетии больной сматывает в клубок. И клубок этот столь велик, что не дает ему увидеть радость, живущую вокруг.
Колоссально высокую позицию в ряду сосудистых, а также сердечных недомоганий занимает такой недуг, как ФНС, или невроз сердечный. Эти недуги приносят дискомфорт, а также не дают возможности вести образ жизни, который ведут здоровые люди.
Важно суметь вовремя распознать недуг - тогда не будет никаких негативных последствий. Все дело в том, что ФНС может повлечь за собой множество других заболеваний, которые крайне нежелательны.
Причины функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы
В наше время существует масса причин, которые могут привести к приобретению ФНС. Причиной такого недуга могут послужить как явное поражение сердечной мышцы, так и пагубное влияние различных факторов на нервную систему человека. Наш организм - одно целое, и то, что негативные влияния на нервную систему ведут к изменениям функционирования всего организма, давно не секрет.
Причиной ФНС могут послужить такие факторы, как:
- Влияние хронических заболеваний
- Депрессия
- Сильный стресс
- Черепно-мозговая травма
- Наследственность
- Сильная гормональная перестройка
Симптомы функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы
К симптоматике ФНС относят повышенную потливость, бледность или легкое покраснение кожного покрова на лице, постоянное обморочное состояние, головную боль, приступообразные или постоянно повышенные биения сердечной мышцы (тахикардия), тахипноэ, тяжесть и давление в области груди, нарушение АД, отдышку. Также больной может ощущать быструю утомляемость, снижение внимания и памяти, быть чрезмерно вспыльчивым, раздражительным, страдать бессонницей и испытывать постоянное состояние тревоги. Могут быть различные скачки температуры тела (от 35 до 37-38 градусов), тошнота, рвота, отрыжка, понос, частое мочеиспускание, аноргазмия при нормальном половом влечении, запор. Все это сигнализирует о ФНС.
Диагностика функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы
Диагностирование ФНС, из-за огромного количества факторов, влияющих на определения диагноза, производят: невролог, кардиолог и эндокринолог. Изначально требуется определение причины расстройства, после чего осуществляется назначение лечения. Затем происходит измерение первоначального тонуса сердечно-сосудистой системы, назначается ЭКГ и ЭЭГ головного мозга.
Лечение функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы
Исцеление от данного недуга подразумевает под собой комплексно-индивидуальную терапию, которая осуществляется только под чутким наблюдением эндокринолога, кардиолога, невролога или психиатра. Лечение функционального расстройства сердечно-сосудистой системы зависит от проявления симптомов у больного. Производится ограничение физической активности, стрессовых ситуаций, рекомендуется надлежащий отдых и хорошее питание. Также назначается массаж, водные процедуры и рефлексотерапия. Возможно назначение медикаментозных препаратов: меллисы, зверобоя, валерианы, пустырника, глицина, антидепрессантов, глутаминовой кислоты.
Профилактика функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы
Мерой предотвращения должен стать здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек, нормальный отдых и уклонение от стрессовых ситуаций. Также необходимо как можно чаще бывать на свежем воздухе и заниматься любимым видом спорта.
Специалисты по лечению заболевания Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы
- Врач ультразвуковой диагностики (УЗИ) ()
Психосоматические нарушения при сосудистой дистонии
Психосоматические нарушения, характерные для сосудистой дистонии, впервые детально описаны во время Гражданской войны в США (McLean W. С., 1867; Da Costa J. M, 1871) и получили название синдрома Да Косты (синдром усилия или раздраженного сердца), который проявляется в виде: ощущения чрезвычайной усталости и преходящего ухудшения зрения, длительных кардиалгий и появления функционального систолического шума на верхушке сердца, умеренной (иногда приступообразной) тахикардии и экстрасистолии, головной боли и головокружения, ортостатических нарушений и обморочных состояний. Синдром Да Косты рассматривался как закономерный результат тяжелой соматогенной астении в условиях резких психогенных перегрузок во время боевых действий.
В последующем, синдром усилия был описан у 10% всех пациентов с заболеваниями сердца (Р. D. White, Т. D. Jones, 1928), он был присущ не только солдатам или спортсменам, а представлял собой одну из форм невротических состояний у женщин, городских жителей, ведущих сидячий образ жизни (Lewis Т., 1933), и стал рассматриваться как «эмоциональная реакция психопатической личности», невроз тревоги или «непереносимость усилия» (Wood P., 1941), т. е. в конечном счете как психогенное нарушение сосудистого тонуса и работы сердца.
В 1918 г. В. S. Орpenheimer предложил термин «нейро-циркуляторная астения».
Наиболее частым психопатологическим проявлением сосудистой дистонии, протекающей в виде психогенно обусловленной транзиторной артериальной гипертензии или артериальной гипотензии является неодолимый страх смерти от инфаркта миокарда или кровоизлияния в мозг. Приступообразно возникающие или усиливающиеся фобии сопровождаются отчетливой вегетативной симптоматикой.
Неврастеноподобные, навязчивые, астено - и истероипохондрические состояния представляют собой основные психопатологические синдромы при сосудистой дистонии (и сосудистой патологии вообще, особенно в молодом возрасте).
Сверхценные ипохондрические образования обусловлены стойкой артериальной гипотензией или гипертензией, резистентностью к стандартной гипотензивной терапии, развитием церебрального атеросклероза, уменьшением сенсорных восприятий вследствие постепенного ухудшения зрения и слуха, уходом от трудовой и общественной деятельности, а также личностными особенностями человека. Волевые, властолюбивые, стеничные и трудолюбивые люди с повышенным чувством ответственности, склонные к тревоге и беспокойству не столько за себя, сколько за родных и близких, теряют всякий интерес ко всему, что волновало их прежде, и начинают уделять в пожилом возрасте столько же энергии и озабоченного внимания функции своего сердца или кишечника.
Затяжные астенические состояния предшествуют формированию ипохондрических расстройств и при стойкой артериальной гипотензии или при лабильной (стабильной) артериальной гипертензии. Именно астенические состояния с преимущественно тревожно-депрессивными расстройствами и стойкими нарушениями сна определяют клиническую картину психических нарушений у больных сосудистой дистонией, обращающихся за помощью к терапевту.
Психопатологическая картина и профиль личности при артериальной гипотензии
В современной клинической практике различают физиологическую и патологическую гипотензию.
Физиологическая артериальная гипотензия , обусловленная в основном конституциональными и наследственными факторами, встречается у здоровых людей, выполняющих обычную физическую и умственную работу, и не сопровождается какими-либо жалобами и патологическими изменениями в организме. Выделяют преходящую физиологическую гипотензию высокой тренированности у спортсменов - одновременное снижение систолического и диастолического артериального давления. К физиологической относят также артериальную гипотензию, возникающую в процессе акклиматизации и адаптации организма человека к условиям высокогорья, Заполярья, субтропического или тропического климата.
Патологическая артериальная гипотензия может быть острой или хронической. С острой сосудистой недостаточностью различного генеза в настоящее время сталкиваются преимущественно реаниматологи. Наибольший интерес в клинике аффективной патологии представляют острые гипотонические кризы, наступающие чаще всего на фоне выраженной соматогенной астении (после очень интенсивной физической – иногда спортивной – нагрузки или при тяжелой форме синдрома укачивания) либо, вследствие крайнего эмоционального перенапряжения и психической травмы. Описаны синкопальные эпизоды рефлекторного и болевого происхождения, например, при инъекциях, при виде крови или даже одном представлении о возможности несчастного случая.
Хроническая патологическая артериальная гипотензия свидетельствует, как правило, о стойком снижении общего жизненного тонуса (выраженной соматогенной или психогенной астении) и отмечается преимущественно у лиц астенического телосложения (чаще у женщин 31–40 лет). Развитию ее у детей и подростков способствуют: конфликтные ситуации в школе и дома, несоблюдение четкого режима дня, частые инфекционные заболевания, наследственная отягощенность артериальной гипотензией. Одним из основных факторов, провоцирующих формирование данного синдрома, является гипокинезия, не случайно 72 % подобных больных – это лица, занимающиеся умственным трудом (Темкин И. Б., 1971).
Чрезвычайно важную роль в становлении патологической артериальной гипотензии получают при этом профессиональные факторы (работа под землей, в атмосфере избыточной влажности и высокой температуры; длительное воздействие небольших доз ионизирующей радиации, сверхвысокочастотного электромагнитного поля, производственного шума и вибрации; хронические интоксикации продуктами перегонки нефти, окисью углерода, различными соединениями свинца, ртути, фтора и т. д.) и загрязнение окружающей среды.
Физиологической основой стойкой артериальной гипотензии становится повышение парасимпатического тонуса и нарушение функции высших вегетативных центров вазомоторной регуляции, ведущее к стабильному снижению общего периферического сопротивления. Компенсаторное увеличение сердечного выброса оказывается недостаточным в этих случаях для нормализации артериального давления.
Жалобы таких больных очень полиморфны, многочисленны и несистематизированы. Выделяют кардиалгические симптомы:
тупая или острая, разрывающая, давящая, режущая боль в прекордиальной области, которая локализуется главным образом в области верхушки сердца и не распространяется ни в левую руку, ни в левую лопатку, появляется обычно в покое или утром, после сна, усиливается при форсированном дыхании и может сохраняться часами и даже сутками; при этом, применение нитроглицерина ухудшает состояние этих больных, тогда как легкие физические упражнения могут оказывать заметное терапевтическое действие;
приступы сердцебиения и перебои в работе сердца;
ощущение нехватки воздуха в покое и выраженная одышка при умеренной физической нагрузке;
пастозность или отеки голеней и стоп к вечеру.
Церебральные симптомы:
головная боль тупого, давящего, стягивающего, распирающего или пульсирующего характера, захватывает чаще лобно-височную или лобно-теменную область (но может и не иметь четкой локализации) и продолжается от нескольких часов до 2–3 суток. Болевой синдром возникает после сна и может провоцироваться: физической или умственной нагрузкой на фоне крайней усталости, неадекватной проделанной работе; резкими колебаниями атмосферного давления, обильным приемом пищи и длительным неподвижным пребывание в вертикальном положении; протекает по типу мигрени, сопровождаясь тошнотой и рвотой, и снимается от применения холода, после прогулки на свежем воздухе или физических упражнений;
головокружения (психогенные головокружения), возникаюшие при перегревании, работе в душном помещении, езде в городском транспорте (главным образом при резком торможении автомобиля) и длительном пребывании в вертикальном положении без движения, особенно у высоких мужчин астенической конституции; чаще возникают у эмоционально нестабильных пациентов и сопровождаются вегетативными нарушениями (сердцебиение, холодный пот, бледность лица, шум в голове, подташнивание) на фоне волнения и страха.
повышенная чувствительность к яркому свету, шуму, громкой речи и тактильным раздражителям;
плохая переносимость высоты и латентная агорафобия (боязнь открытых пространств) при переходе через мосты и широкие улицы, сопровождающаяся феноменом утраты автоматизма ходьбы.
Эпигастральные симптомы:
тяжесть в эпигастральной области,
горечь во рту,
снижение или извращение аппетита,
отрыжка воздухом,
изжога и тошнота,
неустойчивость стула или чаще запоры;
Наиболее универсальны жалобы на:
нарушения засыпания и ритма сна (сонливость днем, бессонница ночью, кошмарные сновидения),
резкую слабость и утомленность по утрам,
отсутствие бодрости даже после длительного сна,
постоянную усталость (вплоть до изнеможения в конце рабочего дня),
вялость и апатию,
ухудшение запоминания,
рассеянность и неустойчивость внимания,
нарушения потенции и либидо у мужчин и менструального цикла у женщин.
явное снижение трудоспособности.
Фасадная психастения с астенодепрессивными и астеноипохондрическими проявлениями на фоне очень медленно и постепенно развивающейся сосудистой дистонии может создавать впечатление какого-то серьезного соматического страдания, и больные подолгу обследуются и лечатся врачами самых различных специальностей.
Психопатологическая картина и личностный профиль при артериальной
гипертензии
В каждой семье между родителями и детьми формируются правила, по которым регулируются конфликты; в семьях с отцом-гипертоником дети имеют менее эффективные возможности для перенесения и решения конфликтов, о чем свидетельствует преобладание в этих семьях негативно-невербальной коммуникации (например, не давать ответ, отворачивать голову, избегать контакта взглядами). Разнообразные исследования указывают на то, что ограниченное восприятие и избегание конфликта коррелирует с появлением повышенного давления крови, т. е. это типы поведения, которые дети в процессе социализации в семье приобретают от гипертоника-отца. Семейное взаимодействие характеризуется своего рода запретом на речь или коммуникацию, затрагивающим также и невербальную сферу, вследствие чего преобладают принимающие, контролирующие, сдерживающие активности, в то время как отдающие, сообщающие, участвующие выражения появляются редко (Kroeger, Petzold, 1985).
В качестве преморбидных особенностей личности, предрасполагающих к развитию артериальной гипертензии, фигурируют:
выраженная аффективная неустойчивость (нередко на фоне длительной психотравмирующей ситуации),
тревожность,
мнительность,
повышенная впечатлительность и возбудимость,
эгоцентризм и «потребительское» поведение, направленное на удовлетворение лишь собственных интересов,
ограниченная способность к переживанию положительных эмоций (склонность к пессимизму и фобиям, замкнутость, настороженность, подозрительность по отношению к окружающим).
Основными патогенетическими факторами гипертонической болезни по Г. Ф. Лангу (1958) являются:
психическая травматизация (случаи экзаменационной, военной, полетной или госпитальной гипертензии доказывают «обязательность» более или менее выраженного и продолжительного повышения артериального давления на фоне эмоционального стресса у человека);
постоянная аффективная напряженность;
тревога и беспокойство;
скрытый гнев и подавление агрессивных импульсов;
отсутствие «чувства безопасности»;
борьба за получение признания и продвижения по службе;
повышенное чувство ответственности и боязнь не справиться с порученным делом;
хроническая нехватка времени;
необходимость непрерывного контроля над внешними проявлениями своих чувств.
Больные жалуются на:
неприятные и мучительные ощущения в голове (давление, тяжесть, ломящая боль, сверление, распирание и т. д.) и в самых различных частях тела (сжимание, жжение, онемение, покалывание и т. д.);
головную боль, обусловленную длительным напряжением лицевой и шейной мускулатуры у лиц, вынужденных по тем или иным причинам подавлять или тщательно скрывать эмоции гнева, обиды, неприязни к кому-либо или неудовлетворенных претензий;
головокружение, ощущение нехватки воздуха и «дурноту», потрясающий озноб и похолодание конечностей);
шум или резкий свист в ушах и особенно изменение или ухудшение зрения (появление «тумана» в глазах, мелькание цветных точек, кругов и т. п.).
Такие больные непрестанно «грузятся аффективным топливом, которое им нужно для поддержания их рефлекторной машины в действии» (Kretschmer E., 1928).
Ипохондрический синдром в клинике сосудистой дистонии формируется на фоне тревожно-тоскливого настроения, как правило, у эмоционально нестабильных людей с тенденцией к чрезмерной фиксации на вопросах своего здоровья.
Наиболее частым психопатологическим проявлением артериальной гипертензии считается стойкий страх смерти от болезни и глубокий, неодолимый страх перед возможными ее последствиями (инфарктом миокарда, кровоизлиянием в мозг, параличом и развитием психических расстройств). Фобический синдром, возникающий в структуре астенического или астенодепрессивного состояния, поддерживается в дальнейшем физиологически обусловленными неприятными ощущениями в различных частях тела и ложится в основу патологического развития личности.
Для больных гипертонической болезнью характерно: печальное, подавленное, мрачное, угрюмое или тоскливое настроение, постоянное ожидание какого-то несчастья, беспричинная тревожность с немотивированными или недостаточно обоснованными опасениями и страхами за себя и своих близких, мрачные прогнозы в отношении своего будущего и своего здоровья.
По мере прогрессирования структурных изменений со стабильным повышением артериального давления и формированием психоорганического синдрома – основного, по Е. Bleuler (1920), проявления сосудистого поражения головного мозга – аффект становится все более монотонным и недифференцированным: ипохондрические расстройства теряют свою эмоциональную насыщенность и остроту, лишаются своей витальной окраски. Больные подавлены, плаксивы; легко источают обильные слезы над любой книгой или перед телевизором («то ли героя жаль, то ли себя – скорее себя»); настроение постоянно снижено; нередкая при лабильной артериальной гипертензии зависимость аффективных колебаний от конкретной ситуации исчезает. Утрачивают свой прежде пароксизмальный характер страхи; на смену приступообразно возникавшим или усиливающимся фобиям (с бурной вегетативной симптоматикой на фоне тревожной депрессии) приходят опасения, уже не поддающиеся коррекции и в межприступном периоде. Все более стойкие и упорные, они оказываются «как бы неподвижными и монотонными» [Гиляровский В. А., 1926] и отмечаются уже не на высоте тревожно-тоскливого аффекта, а чаще всего на рассвете, в предутренние часы.
Наряду с этим смягчаются и исчезают гипоталамические включения (нередко доминирующие в клинической картине на ранних этапах заболевания); сглаживаются и как бы нивелируются волнообразность и пароксизмальность сенестопатий; все более стереотипными становятся вегетативно-сосудистые проявления; жалобы больных принимают все более монотонный характер (ломота, спазмы, покалывания, подергивания, зябкость и зуд конечностей). Показательна и нередкая моносимптомность страдания – больные годами предъявляют одну и ту же жалобу (в отличие от множественности симптомов при ипохондрических расстройствах на фоне артериальной гипертензии в молодом возрасте); теряется вместе с тем и лабильность болезненных ощущений, принимающих стойко фиксированную локализацию.
Депрессивно-ипохондрический синдром все больше приобретает, таким образом, склеротические черты: психопатологические проявления ипохондрии делаются все более стереотипными, мышление – все более торпидным, аффект – все более монотонным и однотипным, фиксированным на отрицательных эмоциях. Явные органические нарушения как бы снимают витальную остроту, присущую ипохондрическим расстройствам в начальной стадии развития артериальной гипертензии, особенно в молодом возрасте. С дальнейшим нарастанием физической и интеллектуальной истощаемости, слабодушия и ухудшения памяти на фоне прогрессирующих сосудистых изменений постепенно стирается и способность к субъективной оценке своего состояния.
Психопатологическая картина и личностный профиль больных с ИБС и инфарктом миокарда
Деятельность сердца находится в тесной связи с чувственной жизнью. Это обыденное наблюдение, отражающееся в многочисленных бытовых оборотах: сердце подпрыгивает от радости или падает, мы сердечны или бессердечны, мы можем потерять сердце или оно может остановиться от страха.
Уже в античной Элладе сердце считалось центром аффектов и страстей. Атомисты считали сердце органом гнева. Аналогичным образом Платон видел в пространстве между шеей и диафрагмой место пребывания гневливости, храбрости, честолюбия, а сердце считал центром тревоги.
F. Dunbar (1948) описала коронарную личность как агрессивно-компульсивную со стремлением много времени отводить работе и завоевывать авторитет. Позднее М. Friedman и R. Rosenman (1959) выделили два личностных типа:
1) тип А (враждебно-соперничающий) - к этому типу личности относятся люди, которые работают интенсивно и с постоянным стремлением к успеху. Они ставят перед собой высокие, но чётко определяемые цели, которых настойчиво добиваются, они проявляют большую потребность в признании и в продвижении вперед, интенсивно конкурируют с окружающими. У них отмечается высокая моторная потребность, необычное стремление к душевной и физической активности. Им всегда не хватает времени, они нетерпеливы, должны всего достичь как можно скорее. Повышенному уровню претензий у человека с поведением типа А часто сопутствует неадекватная оценка своих возможностей в достижении поставленной цели, а при известной ригидности личности срыв каких-либо планов вызывает почти неизбежно тягостные душевные переживания. Опасность острой сердечно-сосудистой катастрофы чрезвычайно возрастает при ряде последовательных неудач, воспринимаемых индивидом как свидетельство своей полной несостоятельности в семейных, общественных или производственных отношениях. Личностный тип А более сильно связан с развитием коронарной болезни сердца, и при нем более высокое содержание в крови холестерина, липопротеидов, триглицеридов, кортикостероидов.
2) тип Б - к этому типу личности относятся люди более спокойные, менее агрессивные и менее упорно сражающиеся за цели.
Психологические факторы, способствующие развитию инфаркта миокарда:
Различные аномалии личности: психопатизация или выраженная акцентуация характера,обуславлмвающие высокую конфликтность и хроническое эмоциональное напряжение.
Высокое чувство ответственности, развитие честолюбия, высокий уровень притязания на успех.
Стремление к высокому социальному статусу и жизненным достижениям.
Повышенный уровень претезаний на успех.
Длительные переживания решений, неуспеха, обиды. Это сопровождается комплексом неполноценности, беспомощности. В результате развиваются вторичная невротизация с чувством зависти, подавленности, хронической злобы, ненависти.
Длительное эмоциональное напряжение сопровождается определенными биохимическими и физиологическими сдвигами, обеспечивающими максимальную двигательную активность организма (усиление гликогенолиза и гипергликемия, мобилизация неэтерифицированных жирных кислот и гиперхолестеринемия, увеличение содержания в крови липопротеидов низкой плотности и снижение уровня липопротеидов высокой плотности, тромбоцитоз и прокоагулянтные изменения свертывающей системы крови, повышение периферического сосудистого сопротивления и минутного объема крови). Закрепленная филогенетически, эта реакция оборачивается при гиподинамии современного человека против него, создавая условия для расстройств гемодинамики и нарушений метаболизма сердца и сосудов, развития атеросклероза и артериальной гипертензии.
Факторы риска ишемической болезни сердца:
«неудовлетворенность жизнью и трудности межличностных отношений»,
невротические реакции,
расстройства сна,
состояния депримированности и тревоги с тенденцией к гипертрофированно «мужскому» поведению (подавлению эмоциональных разрядов и принципиальному недопущению каких-либо видимых проявлений страха и депрессии, скрываемых нередко за маской юмора и нарочитой бодрости в любой ситуации).
Таким образом, личностная структура больных с ИБС и инфарктом миокарда характеризуется: торопливостью в делах, ощущением нехватки времени, чрезмерной ответственностью за выполненную работу, повышенной тревожностью и эмоциональным напряжением. Эти черты характеризуют человека еще в преморбиде и являются причиной развития этих заболеваний. После заболевания эти личностные черты усиливаются, образуя психосоматическую спираль. При этом, определенная личностная черта способствует заболеванию, а заболевание обусловливает усиление этих черт, которые в свою очередь, усиливают заболевание.