Гигиеническая диагностика статуса питания. Статус питания человека
Цель занятия: ознакомиться с основными методами гигиенической оценки индивидуального питания, пищевого статуса. Продолжительность - 2 ч.
Практические навыки: уметь оценивать пищевой статус, давать рекомендации по его коррекции.
Структура и содержание занятия: после краткого пояснения преподавателя студенты определяют «идеальную» массу тела для себя, группу интенсивности труда, рассчитывают расход энергии и потребность организма в основных нутриентах, дают заключение о своем пищевом статусе. Исходные знания и умения:
Студент должен знать: основные закономерности обмена веществ и энергии в организме; основы рационального питания здорового и больного человека; критерии оценки состояния здоровья населения; и уметь: пользоваться справочными материалами; оценивать пищевой статус.
Вопросы для самоподготовки
1. Сущность обмена веществ и энергии в организме.
2. Чувство сытости, усвоение пищи и факторы определяющие их.
3. Суточный расход энергии, его составляющие, методы определения.
4. Рациональное, сбалансированное питание, их определение и значение.
5. Режим питания, его основные элементы.
6. Пищевой статус, его виды, значение.
7. Клинические симптомы неадекватного питания.
8. Методы оценки адекватности питания, пищевого статуса.
Литература
1. Румянцев Г.И. и др. Гигиена / Г.И. Румянцев, Н.И. Прохоров, С.М. Новиков, Т.А. Козлова, Г.К. Семеновых, В.И. Архангельский. - М., 2001. - С. 221-231, 244-250.
2. Румянцев Г.И. и др. Общая гигиена / Г.И. Румянцев, Е.П. Вишневская, Т.А. Козлова. - М.: Медицина, 1985. - С. 21-44.
3. Пивоваров Ю.П. и др. Руководство к лабораторным занятиям по гигиене / Ю.П. Пивоваров, О.З. Гоева, А.А. Величко. - М.: Медицина, 1983. - С. 4-13.
4. Габович Р.Д. и др. Гигиена / Р.Д. Габович, С.С. Познанский, Г.Х. Шах- базян, Р.Д. Габович. - Киев, 1984. - С. 134-155.
Питание определяет продолжительность и качество жизни человека. Ошибки в структуре питания становятся одной из причин многих заболеваний. При организации и оценке индивидуального питания врач лечебного профиля должен определить состояние питания человека, связь возникновения некоторых симптомов заболевания с характером питания, помочь в планировании рационального индивидуального питания.
Рациональное питание - удовлетворение энергетических, пластических и других потребностей организма, обеспечение при этом необходимого уровня обмена веществ.
Основа рационального питания - сбалансированность. Сбалансированное питание обеспечивает оптимальные соотношения пищевых и биологически активных веществ, способных проявить максимум своего полезного биологического действия.
Насчитывается около 60 пищевых веществ, требующих сбалансированности. В соответствии с классификацией состава пищевых продуктов, предложенной А.А. Покровским, можно выделить следующие группы веществ: нутриенты (белки, липиды, углеводы, витамины, минеральные вещества), непищевые вещества (балластные соединения, вкусовые и ароматические вещества, анти пищевые соединения, токсические компоненты). Рациональное питание предусматривает наличие в составе пищи нутриентов, обладающих защитным действием.
Оптимальным соотношением белков, жиров и углеводов по суточной энергетической ценности у работников умственного труда считают 1: 2, 5: 4,8. В сбалансированном рационе питания энергетическая ценность белков составляет 12%, жиров - 33 %, углеводов - 55 %. Причем 55% должно быть белков животного происхождения, 30 % жиров растительного происхождения от общего их количества. Углеводов за счет сахара - 36 %, а на долю крахмала - 64 % от общего количества углеводов.
Пищевой статус - состояние здоровья, сложившееся на фоне конституциональных особенностей организма под воздействием фактического питания. Изучение пищевого статуса основано на изучении состояния здоровья как показателя адекватности индивидуального питания и необходимо для определения объема и характера лечебно-диагностических, диетических и гигиенических мероприятий. Методология оценки пищевого статуса включает определение показателей функции питания, пищевой адекватности и заболеваемости.
Под функцией питания понимают систему обменных процессов, нейрогуморальная регуляция которых обеспечивает относительное постоянство внутренней среды организма (гомеостаз). Функцию питания оценивают по показателям процессов пищеварения и обмена веществ - белкового, жирового, углеводного, витаминного, минерального, водного.
Оценку пищевой неадекватности производят на основании показателей роста, массы тела и массо-ростового показателя, обмена веществ (конечные продукты обмена в моче, содержание специфических метаболитов в крови, активность ферментов и др.), функционального состояния отдельных систем организма (нервная, пищеварительная, сердечно-сосудистая и др.). На основании исследований выявляют ранние симптомы пищевой неадекватности.
Заболеваемость тесно связана с пищевым статусом и обусловлена различными нарушениями питания в частности, недостаточным или избыточным питанием.
Пищевой статус подразделяется на обычный, оптимальный, избыточный и недостаточный.
При обычном пищевом статусе структура и функции организма не нарушены, адаптационные резервы организма достаточны для обычных условий жизнедеятельности. Оптимальный пищевой статус формируется при использовании специальных рационов для обеспечения высокой резистентности к экстремальным (стрессовым) ситуациям, что позволяет организму выполнять работу в необычных условиях без каких-либо заметных сдвигов в гомеостазе.
Избыточный пищевой статус связан с избыточным поступлением пищевых веществ и энергии, а недостаточный формируется, соответственно, при количественной и особенно качественной недостаточности питания. Недостаточный пищевой статус по выраженности нарушений функций и структур делится на неполноценный, преморбидный и патологический.
Неполноценный пищевой статус проявляется в снижении адаптационных возможностей организма в обычных условиях существования; симптомы алиментарной недостаточности еще не проявляются.
При преморбидном статусе на фоне снижения функциональных возможностей и изменения биохимических показателей появляются микросимптомы пищевой недостаточности.
Патологический статус проявляется явными признаками алиментарной недостаточности с выраженными нарушениями структур и функций организма (табл. 1).
В связи с неспецифичностью большинства клинических симптомов для подтверждения связи между нарушениями здоровья и нарушениями питания необходимо проводить антропометрические исследования и избранные биохимические тесты для характеристики состояния обмена веществ.
Таблица 1.1
Клинические симптомы неадекватного питания*
| Органы или системы организма | Клинические симптомы витаминной недостаточности | Вид витамина | Основные источники питательных веществ, мг на 100 г продукта | Суточная потребность, мг |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Ксероз конъюнктивы. Сухость, утолщения, пигментация конъюнктивы открытой части глазного яблока и потеря ею блеска и прозрачности. Бляшки Искерского (пятно Бито). Четко очерченные поверхностные, сероватые, серебристые или белые, как мел, пенистые бляшки треугольные или неправильно округлые, находящиеся на роговице или снаружи от нее. Нарушение темновой адаптации | А | Продукты животного происхождения: печень - 8,5; яйцо куриное - 0,3; масло сливочное - 0,6; сыр, кефир, сметана - 0,2; рыбий жир - 19, морковь - 9, облепиха- 10, шиповник - 8, сок абрикосовый, томатный - 1,2; томат-паста - 2. Печень, грибы сухие -2,5; сердце - 0,8; сыр -0,4; яйцо - 0,4; шиповник - 0,3; горошек - 0,5 | 1000 | |
| Ангулярный стоматит. Эрозии и трещины в углах рта. Хейлоз. Вертикальные трещины губ с отечностью и гиперемией, изъязвление по всей поверхности губ. | В2, В 6 В2, В 6 , РР | Молоко сухое - 1,3; мозги - 2,2; чай черный, кофе - 1. Грибы сухие - 40; печень - 9; куры - 8; говядина - 5; утки - б; крупы - 2; гречка - 4. | 1,5-3 | |
| Отек языка. Отпечатки зубов по краю языка. Атрофия сосочков. Исчезают нитевидные сосочки. Поверхность языка гладкая. Гиперемия и гипертрофия сосочков. Поверхность языка зернистая, землянично-красного цвета. Ярко-красный язык. Отпечатки зубов и чувство жжения языка. Глоссит - гиповитаминоз | В2, В 6 , РР | Шоколад - 4; арахис -13; семя подсолнечника- 10; кофе - 24; Грибы, печень - 2,5; сыр, яйцо - 0,4; сердце - 0,8; творог - 0,3; гречка - 0,2, молоко сгущенное - 1,3 Печень - 0,3; зерна злаковых культур - 0,2 -0,5; грибы - 0,4; свинина мясная - 0,7; картофель- 0,3; хрен -0,7; чеснок - 0,б; гранат- 0,5. | 1,3-3 | |
| Рыхлые кровоточащие десны, фиолетовые или красные. Отечные межзубные сосочки и края десен, кровоточащие при легком надавливании. | С | Шиповник - 650; облепиха, смородина черная-200; грибы сухие - 150; апельсин, клубника -60; хрен, шпинат - 55; капуста, лимон, мандарин, печень - 40. | 50-100 | |
| Кариес зубов. | От характера пищи, легкоусвояемых УВ | |||
| Ксероз. Сухость кожи с шелушением. Фолликулярный гиперкератоз. Бляшки шипообразной формы вокруг шейки волосяного фолликула. Локализация - область ягодиц, бедер, локтей. Петехии. Мягкие пятна геморрагий на коже и слизистых оболочках. | А | |||
| Койлоихия. Двусторонняя ложковидная деформация ногтей. | Недостаток железа | Яичный порошок, печень, толокно, курага, фасоль - 12; шиповник - 11-28; халва - 50; шоколад - 33; семя подсолнечника - 61; чай черный - 82; грибы - 35; персики - 24; яблоки - 15. | 12-15 | |
| Органы пищеварения | Диспепсический синдром - запах изо рта, неприятный привкус, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, метеоризм. Нужно исследовать ЖКТ, печень. | 80-100 | ||
| Нервная система | Психомоторные изменения. Апатия. Повышенная утомляемость, снижение работоспособности, слабость, раздражительность. Бессонница и боли в мышцах. | БЭН В2, В б, РР, С | Желатин пищевой - 87; горчичный порошок -37; какао - 24; арахис -26; рыба - 13-36; яичный порошок - 45; мясные продукты - 11-23; сыр - 25; бобовые - 6-35; горошек - 35; лук репчатый -16; грибы - 27; Семя подсолнечника-1,84; арахис - 0,7; дрожжи - 0,5 крупа гречневая, овсяная, пшенная, грибы сухие - 0,5; свинина - 0,5; печень - 0,4; горох - 0,9; халва - 0,8. | 1-2,5 |
| Эндокринная система | Зобная болезнь | йод | Морская капуста - 70; печень трески - 8; морская рыба - 0,7; | 100-150 |
Антропометрические показатели адекватности питания являются наиболее информативными критериями.
Уровень и гармоничность физического развития взрослых и детей определяются антропометрическими исследованиями с использованием региональных стандартов физического развития. Если стандарты для данного региона не разработаны, следует использовать индекс массы тела (ИМТ), отражающий содержание жира в теле. Массу тела взрослых следует сравнивать с идеальной, то есть статистически коррелирующей с наибольшей ожидаемой продолжительностью жизни для лиц данного пола, возраста и роста. Признаком ожирения считается увеличение массы тела по отношению к идеальной на 15 % и более.
Антропометрический статус оценивается по соответствию возрастным региональным стандартам показателей роста, массы тела, толщины кожной складки, окружности мышц плеча, а также по экскреции креатина.
Биохимические критерии адекватности питания в комплексе с данными объективного медицинского исследования и гигиенической оценки типичного пищевого рациона позволяют выявить ранние изменения структур и функций организма (табл. 1.2).
Некоторые важнейшие клинико-биохимические константы*
Таблица 1.2
| Биохимические показатели | Содержание у взрослых в норме | Изменения при физиологических состояниях |
| 1 | 2 | 3 |
| Белковый обмен | ||
| Общий белок сыворотки крови | 6,5-8,0 г % | |
| Общий азот мочи | 10-18 г/сут | |
| Мочевина сыворотки крови | 20-40 мг % | Увеличение при богатой белком пищи. Уменьшение при малобелковой, богатой углеводами пище, во время беременности. |
| Креатинин мочи | 1-2 г/сут у мужчин 0,8-1,5 г \ сут у женщин | Возрастание при избыточном поступлении креатина с пищей (жареное мясо). |
| Углеводный обмен | ||
| Глюкоза сыворотки крови | 50-95 мг % | Увеличение при тяжелой мышечной работе, при сильных эмоциях. |
| Молочная кислота (кровь) | 5,0-15,0 мг % | Наибольшее уменьшение при беременности. |
| Липидный обмен | ||
| Нейтральные жиры (триглицериды) сыворотки крови. Общий холестерин (сыворотка крови) | 0-200 мг % 150-250 мг% | Увеличение после потребления большого количества жиров может быть при беременности. Увеличение после потребления жирной пищи, с возрастом, при беременности. |
Окончание таблицы 1.2
| Минеральный обмен | ||
| Кальций (кровь) | 8,5-12 м г% | Увеличение может быть при большом потреблении молока. |
| Железо (кровь) | 120 мкг % у мужчин. 80 мкг % у женщин | У новорожденных достигает 175 мкг % |
| рН мочи | 4,5-7,8 мкг% | Увеличение при преобладании в питании растительных продуктов. Уменьшение при преимущественном мясном питании и ограничении углеводов. |
| Витаминный обмен | ||
| Витамин А (кровь) | 30-70 мкг% | Уменьшение при питании с низким содержанием витамина. |
| Витамин В1 (плазма) | 1-1,5 мкг% | То же самое. |
| Витамин С (плазма) | 0,7-1,2 мг5% | То же самое. |
* Данные по А.А. Покровскому.
Методические указания
к выполнению самостоятельной работы студентов
Задание 1
Определите «идеальную» массу тела для индивидуума (себя) разными способами.
Способ Брока - рост (см) минус 100, оставшееся число соответствует «идеальной» массе тела (в кг).
Способ Воробьева - по нормограммам, таблицам (табл. 1.4).
Способ Купера - наиболее «строгая» идеальная масса. По этому способу расчет ведут по формуле:
для мужчин
для женщин
Французский вариант - рост (см) -110.
Индекс массы тела (ИМТ) - вес (кг)/рост (м 2). Этот индекс хорошо отражает содержание жира в теле. Нормальное значение ИМТ от 18,5 до 25 кг/м 2 , недостаточная масса тела - ИМТ менее 18,5 кг/м 2 (белково-энергетическая недостаточность), избыточная масса тела - ИМТ от 25 до 30 кг/м 2 , ожирение - ИМТ более 30 кг/м 2 .
Таблица 1.3
Таблица оптимального веса для разных типов конституции
| Рост, | «Узкая кость», вес, кг | Нормальный вес, кг | «Широкая кость», вес, кг |
| 155 | 47 | 52 | 56,5 |
| 160 | 40 | 55 | 62 |
| 165 | 52 | 58,5 | 65 |
| 170 | 55 | 62 | 68 |
| 175 | 58 | 64 | 70 |
| 180 | 60 | 66,5 | 72,5 |
Если ваши килограммы больше указанных в таблице на 10 % - вы в норме, 20 - 30 % - это ожирение 1 степени, 30 - 40 % - ожирение 2 степени, 50-100 % - ожирение 3 степени, свыше 100 % - ожирение 4 степени.
Определение предельно допустимой массы тела (кг) в зависимости от возраста
Таблица 1.4
| Рост, | Возраст, лет | |||||||||||||||||||
| 20-29 | 30-39 | 40-49 | 50-59 | 60-69 | ||||||||||||||||
| м | ж | м | ж | м | ж | м | ж | м | ж | |||||||||||
| 148 | 50,8 | 48,4 | 55,0 | 52,3 | 56,6 | 54,7 | 56,0 | 53,2 | 53,9 | 52,2 | ||||||||||
| 150 | 51,3 | 48,9 | 56,7 | 53,9 | 58,1 | 56,5 | 58,0 | 55,7 | 57,3 | 54,8 | ||||||||||
| 152 | 53,1 | 51,0 | 58,7 | 55,0 | 61,5 | 59,5 | 61,1 | 57,6 | 60,3 | 55,9 | ||||||||||
| 154 | 55,3 | 53,0 | 61,6 | 59,1 | 64,5 | 62,4 | 63,8 | 60,2 | 61,9 | 59,0 | ||||||||||
| 156 | 58,5 | 55,8 | 64,4 | 61,5 | 67,3 | 66,0 | 65,8 | 62,4 | 63,7 | 60,9 | ||||||||||
| Рост, | Возраст, лет | |||||||||||||||||||
| см | 20- | -29 | 30- | -39 | 40-49 | 50- | -59 | 60- | -69 | |||||||||||
| м | ж | м | ж | м | ж | м | ж | м | ж | |||||||||||
| 160 | 62,9 | 59,8 | 69,2 | 65,8 | 72,3 | 69,9 | 69,7 | 65,8 | 68,2 | 64,4 | ||||||||||
| 162 | 64,6 | 61,2 | 71,0 | 68,5 | 74,4 | 72,2 | 72,7 | 68,7 | 69,1 | 66,5 | ||||||||||
| 164 | 67,3 | 63,6 | 73,9 | 70,8 | 77,2 | 74,0 | 75,6 | 72,0 | 72,2 | 70,0 | ||||||||||
| 166 | 68,8 | 65,2 | 74,5 | 71,8 | 76,0 | 90,0 | 76,3 | 73,8 | 74,3 | 71,5 | ||||||||||
| 168 | 70,8 | 68,5 | 76,2 | 73,7 | 79,6 | 78,2 | 77,9 | 74,8 | 76,0 | 73,3 | ||||||||||
| 170 | 72,7 | 68,2 | 77,7 | 75,8 | 81,0 | 79,8 | 79,6 | 76,8 | 76,9 | 75,0 | ||||||||||
| 172 | 74,1 | 72,8 | 79,3 | 77,0 | 82,8 | 81,7 | 81,1 | 77,7 | 78,3 | 76,3 | ||||||||||
| 174 | 77,5 | 74,3 | 80,8 | 79,0 | 84,4 | 83,7 | 82,5 | 79,3 | 79,3 | 78,0 | ||||||||||
| 176 | 80,8 | 76,8 | 83,3 | 79,9 | 86,1 | 84,6 | 84,1 | 80,5 | 81,9 | 79,1 | ||||||||||
| 178 | 84,0 | 78,2 | 85,6 | 82,4 | 88,0 | 86,1 | 85,5 | 82,4 | 82,8 | 80,9 | ||||||||||
| 180 | 86,0 | 80,9 | 88,0 | 83,9 | 89,9 | 88,0 | 87,5 | 84,1 | 84,4 | 81,6 | ||||||||||
| 182 | 87,2 | 83,3 | 90,6 | 87,7 | 91,4 | 89,3 | 89,5 | 86,5 | 85,4 | 82,9 | ||||||||||
| 184 | 89,1 | 85,5 | 92,0 | 89,4 | 92,9 | 90,9 | 91,6 | 87,4 | 88,0 | 85,8 | ||||||||||
| 186 | 93,1 | 89,2 | 95,0 | 91,0 | 96,6 | 92,9 | 89,6 | 92,8 | 88,9 | 87,3 | ||||||||||
| 188 | 95,8 | 91,8 | 97,0 | 94,4 | 98,0 | 95,8 | 95,0 | 91,5 | 91.5 | 88,8 | ||||||||||
| 190 | 97,1 | 92,3 | 99,5 | 96,6 | 100,7 | 97,4 | 99,4 | 96,6 | 94,8 | 92,9 | ||||||||||
Длительное время использовалась классификация степеней ожирения М.Н. Егорова и Л.М. Левитского (1964), рассчитывающая идеальную массу тела (ИМТ) с использованием формулы антрополога и хирурга П. Брока (1868):
Идеальная масса тела: рост (см) -100) - 10 % для мужчин; рост (см) -100) -15 % для женщин.
Ожирение 1 степени - 10% 20%; ожирение 2 степени - 30% 40%; ожирение 3 степени - 50% 90%; ожирение 4 степени - ИМТ > 100%; сверхожирение (СО) - ИМТ > 125%.
Международная классификация ожирения
IOTF - международная группа по ожирению
Body mass index (BMI) - индекс массы тела = масса (кг)/рост (м 2).
Недостаточная масса тела: BMI Нормальный диапазон массы тела: 18,5 24,9 кг/м 2 .
Избыточная масса тела (1 степень): 25,0 34,9 кг/м 2 .
Ожирение (2а степень): 30,0 34,9 кг/м 2 .
Резко выраженное ожирение (2б степень): 35,0 39,9 кг/м 2 .
Морбидное ожирение (3 степень): BMI > 40 кг/м 2 .
Сверхожирение: BMI > 50 кг/м 2 .
По анатомическому расположению избыточного жира различают:
1) «верхний», андроидный, мужской, абдоминальный тип ожирения, - в виде «яблока»;
2) «нижний», гиноидный, женский, бедренно-ягодичный тип, - в виде «груши».
Чаще всего жир откладывается в подкожно-жировой клетчатке (подкожный жир), или вокруг внутренних органов (висцеральный жир). При преимущественном скоплении жиров в подкожной клетчатке живота, а также висцеральном ожирении, говорят об абдоминальной форме ожирения.
При установлении диагноза абдоминального ожирения оценивают отношение объема талии к объему бедер. Если этот показатель превышает 0,9 для мужчин и 0,8 для женщин, ожирение имеет форму абдоминального.
Объем талии/объем бедер (ОБ):
ОТ/ОБ > 0,9 для мужчин, ОТ/ОБ > 0,8 для женщин - абдоминальное ожирение.
А это означает, что повышен риск развития тяжелых осложнений в виде сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертонии, дислипидемии. Ожирение сопровождают также атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, болезни опорно-двигательного аппарата и другие.
Задание 2
Пользуясь предложенной таблицей, определите для индивидуума (себя) группу интенсивности труда и рассчитайте расход энергии на идеальную массу тела в сутки.
Пример: для человека с идеальной массой 60 кг и группой «тяжелый физический труд», должная калорийность - 53*60 = 3180 ккал в сутки.
Примечание: для женщин калорийность должна быть ниже на 8-10 %.
Задание 3
Рассчитайте потребность индивидуума (своего) организма в основных нутриентах.
В рациональном питании на долю, белка приходится 12 % калорийности, жира - 33 %, остальные 55 % - на углеводы. Поделив долю калорийности на калорическую ценность соответствующего нутриента, получим потребность вещества в граммах.
Пример: для человека с энергетической потребностью 3180 ккал в сутки должно быть получено за счет белка: 3180*0,12 = 381,6 ккал; за счет жиров: 3180*0,33=1040,4 ккал; за счет углеводов: 3180-
(381,6+1040,4) = 1749 ккал или 3180*0,55 = 1749 ккал.
Калорическая ценность 1 г белка - 4 ккал, 1 г углеводов - 4 ккал, 1 г жира - 9 ккал.
Следовательно, количество пищевых веществ будет равно:
белков 381,6 / 4 = 95,4 г;
жиров 1049,4 / 9 = 116,6 г;
углеводов 1749 / 4 = 437,3 г.
Калорийность, содержание белков, жиров и углеводов - необходимая для Вас питательная ценность рациона.
Задание 4
Оцените пищевой статус индивидуума (себя) по имеющимся данным: возраст, пол, рост стоя (см), масса тела (кг), оценка своей массы тела в сравнении с «идеальной» массой (разница по Броку, разница по Куперу, толщина жировой складки (см), жировая масса тела по ИМТ).
Примечание: данные массы тела, определенные методом взвешивания, сопоставляются с идеальным весом или с предельно допустимого массой тела. Об ожирении говорят, если масса тела увеличена на 10 - 15 % и более. Измерение толщины жировой складки проводится с помощью специального прибора - калипера в трех точках: по средней подмышечной линии слева на уровне грудного соска, на уровне пупка слева на середине расстояния между пупком и проекцией наружного края мышцы живота и под углом левой лопатки. В зависимости от степени жироотложения взрослое население по упитанности подразделено на 5 групп (низкое, ниже среднего, выше среднего, высокое).
Под пищевым статусом понимают физиологическое состояние организма, обусловленное его питанием. Пищевой статус определяют: соотношением массы тела с возрастом, полом, конституцией человека, биохимическими показателями обмена веществ, наличием признаков алиментарных и алиментарно-обусловленных расстройств и заболеваний.
Изучение пищевого статуса человека или коллектива с одинаковой физической, эмоциональной нагрузкой и одинаковым питанием позволяет объективно оценить это питание и своевременно выявить алиментарно-обусловленные нарушения здоровья и заболевания (энергетически-белковую, витаминную, макро-, микроэлементную недостаточность и др.). Поэтому наряду с определением энергетических затрат и полноценности суточного рациона оценка пищевого статуса является одним из первых и основных методов медицинского контроля за питанием разных полово-возрастных и социально-профессиональных групп населения.
В классификации пищевого статуса выделяют несколько категорий:
1. Оптимальный, при котором физиологическое состояние организма и масса тела человека отвечают его росту, возрасту, полу, тяжести, интенсивности и напряженности выполняемой работы.
2 Избыточный, обусловленный наследственной склонностью, недостаточными физическими нагрузками, перееданием. Он характеризуется увеличением массы тела, ожирением, которое бывает четырёх степеней (I – масса тела за счет жироотложений больше на 15 − 20 % нормальной массы тела; ІІ – на 30 − 49 %; ІІІ – на 50 − 99 %; ІV – на 100 % и больше);
3. Недостаточный, когда масса тела отстает от возраста и роста, обусловленный недоеданием (количественным и качественным), тяжелым и интенсивным физическим трудом, психоэмоциональным напряжением.
Кроме приведенных выше, профессор П. Е. Калмыков выделяет дополнительно такие категории пищевого статуса:
4. Предболезненный (преморбидный), обусловленный, кроме названного выше, теми или другими нарушениями физиологического состояния организма или выраженными дефектами в рационе (энергетическая, белковая, жировая, витаминная, макро-, микроэлементная недостаточность);
5. Болезненный – похудение, обусловленное болезнью, голоданием (значительными дефектами в рационе – количественными и качественными). Голодание может проявляться в двух формах – кахексия (сильное похудение, маразм) и отечная форма (квашиоркор), обусловленная в первую очередь отсутствием в рационе белков. Витаминное голодание – авитаминозы (цинга, болезнь бери-бери, рахит и др.), дефициты других нутриентов – в соответствующих видах патологии.
Изучение пищевого статуса человека или коллектива, характеризующимся однородным питанием и режимом труда, проводится по целому комплексу показателей − субъективных (анкеты, опросы) и объективных.
Анкетно-опросные данные должны включать следующую информацию:
− паспортные данные, пол, возраст, профессию;
− вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков);
− условия труда (вид трудовой деятельности, тяжесть и напряженность труда, характер и выраженность профессиональных вредностей – физических, химических, биологических; перенапряжение отдельных органов и систем);
− условия быта, степень и качество коммунального обслуживания, занятия физической культурой, спортом (вид, регулярность занятий), экономические возможности;
− характер питания за один – три дня: количество приемов пищи, время и место приема, перечень блюд, продуктов, их масса, качество кулинарной обработки.
Среди объективных показателей наиболее информативными и важными являются:
1. Соматоскопические : осмотр тела человека или (избирательно) группы людей исследуемого коллектива позволяет выявить целый ряд признаков, которые количественно и качественно характеризуют их питание.
При общем осмотре тела определяют конституционный тип (нормо-, гипо-, гиперстеник), гармоничность телосложения, деформации скелета, ребер, плоскостопие, искривление ног (как признаки перенесенного рахита), упитанность (норма, похудение, ожирение), бледность, синюшность кожи, слизистых оболочек, ногтей, их деформации, ломкость как признаки белковой, витаминной, микроэлементной недостаточности в питании. При осмотре слизистых оболочек глаз можно выявить ксероз, кератомаляцию, блефарит, конъюнктивит, светобоязнь как признаки гиповитаминоза А и другие.
2. Соматометрические: измерение длины, массы тела, окружности грудной клетки, плеча, поясницы, таза, бедра, толщина кожно-жировой складки − под нижним углом лопатки, на задней стороне середины плеча, на боковой поверхности грудной клетки и живота.
На основании этих измерений рассчитывают массо-ростовые показатели:
Индекс Брока – нормальная масса тела (МТ) в кг должна соответствовать росту (Р) в см минус 100 (105 или 110):
у мужчин: при росте 155-165 см МТ = Р − 100
при росте 166-175 см МТ = Р − 105
при росте более 175 см МТ = Р − 110
У женщин во всех случаях масса тела должна быть меньше на 5 %, чем у мужчин. Нормальная масса тела также может быть определена специальным номографом (рис. 2.1) и по номограмме В. И. Воробьева (рис. 2.2).
На левой шкале „Н” находят точку, которая соответствует росту (см), а на правой шкале „В” окружность грудной клетки (см). Эти точки соединяют прямой линией, а на средней шкале „Р” находят массу тела Р 1 (в кг). Далее, проводят от точки роста на шкале „Н” горизонтальную линию к шкале Р и определяют „идеальную” массу тела. Нормальная масса тела Р н определяется как среднее арифметическое Р 1 и Р 2:
Массо-ростовой индекс Кетле – биомасс-индекс (БМИ) рассчитывают за формулой:
где: МТ – масса тела, кг; Р – рост, м.
Оценка состояния питания по величине БМИ, согласно рекомендаций ВОЗ, приведена в таблице 2.3.
Рис. 2.1. Номограф для определения нормальной массы тела
Максимально допустимую массу тела в зависимости от возраста, пола и роста находят по таблице 2.4.
Рис. 2.2. Номограмма для определения нормальной массы тела (по Воробьеву В.И.)
Статус питания человека это такое состояние структуры, функций
и адап-тационных резервов организма, которое сложилось под влиянием
предшест-вующего фактического питания, условий потребления пищи и
генетически детерминированных особенностей метаболизма питательных
веществ.
Среди классификаций статуса питания в настоящее время наиболее
при-емлемой является классификация предложенная Кошелевым Н.Ф.
(1968). В со-ответствии с ней различают четыре вида статуса питания:
обычный, оптималь-ный, избыточный, недостаточный. Избыточный вид
может быть первой, вто-рой, третьей и четвертой степени, недостаточный
– неполный, преморбидный (скрытый) и морбидный (болезненный) К
обычному статусу питания относятся люди, не имеющие связанных
с питанием нарушений структуры и функций и обладающие адаптационными
ре-зервами, которые могут обеспечить обычные условия существования.
Это здо-ровые люди, питающиеся обычной полноценной пищей.
К оптимальному статусу относятся люди с теми же признаками,
но рас-полагающие адаптационными резервами, обеспечивающими существование
или работу в экстремальных ситуациях. Такой статус формируются
специаль-ными рационами, им обладают или должны обладать лица
определенных про-фессий (летчики, спортсмены и др.).
Избыточный статус в зависимости от степени характеризуется
соответст-вующими нарушениями структуры и функций и снижением
адаптационных ре-зервов организма. Он формируется под влиянием
рационов, содержащих избы-точное количество энергии.
Недостаточный статус питания возникает при количественной или
каче-ственной недостаточности питания, а также при ограничении
или полной не-возможности удовлетворения питательных веществ,
или того и другого вместе, в результате чего могут нарушаться
структура и функция, снижаются адапта-ционные резервы и возможности
организма. При этом различают неполноцен-ный, преморбидный и морбидный
статусы.
Неполноценный статус характеризуется отсутствием нарушений
или не-значительными нарушениями структуры и функций, когда симптомы
пищевой недостаточности еще не определяются, но специальными методами
можно об-наружить снижение адаптационных резервов и функциональных
возможностей организма в случае изменения обычных условий жизни.
Преморбидный (скрытый) статус питания характеризуется появлением
микросимптомов пищевой недостаточности, ухудшением функций основных
физиологических систем, снижением общей резистентности и адаптационных
резервов даже в обычных условиях существования, но при этом болезненный
синдром еще не обнаруживается.
Болезненный статус характеризуется не только функциональными
и структурными нарушениями, но и проявлением отчетливого синдрома
пищевой недостаточности, сопровождаемого нарушениями обмена веществ,
подтвер-ждаемого биохимическими и клиническими исследованиями.
Все выделенные в классификации степени статуса питания тесно
связаны между собой и одна форма переходит в другую при тех или
иных изменениях характера питания.
Дифференциальная диагностика этих состояний проводится на основании
соматометрических, клинических, биохимических, функциональных
и диетоло-гических показателей.
Прежде всего это относится к показателям, характеризующим структуру
организма (так называемым соматометрическим). К ним относятся
масса и длина тела, окружность грудной клетки, живота, плеча,
голени, толщина под-кожной жировой клетчатки и др.. Они являются
нередко решающими в оценке статуса питания, особенно при скрининговом
отборе.
Например, оценка статуса питания по состоянию структуры проводится
главным образом, по величине массы тела как в какой-то мере интегрального
показателя соответствия энергетической ценности рациона энергетическим
за-тратам. Полученная величина массы тела сопоставляется с нормативными
ве-личинами, для определения которых используются, так называемые,
массо-ростовые индексы, таблицы нормальной массы тела, основанные
на исчислении ее влияния на предполагаемую среднюю продолжительность
жизни, таблицы максимально нормальной массы тела, при которой
отсутствуют болезни, свя-занные с питанием, эмпирические таблицы
нормальных величин, основанные на данных, полученных в больших
популяциях антропометрическими метода-ми, в которых нормальная
масса соответствует среднестатистической величине. Однако одно
дело, когда масса тела представлена в основном мышечной и дру-гой
функционально активной тканью, и другое жировой. Последнее обусловли-вает
необходимость изучения состава тела при оценке статуса питания.
Поэтому в последние годы в качестве основного соматометрического
по-казателя принимается отношение (тощей) массы, которая собственно,
и опреде-ляет здоровье и работоспособность человека, к неактивной,
в основном, жиро-вой, или отношение массы жира к общей массе тела,
т.е. процентному содержа-нию жира в организме. Однако процентное
содержание жира в теле трудно из-мерить, т.к. существующие методы
отличаются значительной сложностью и требуют специального оснащения.
В связи с этим были определены связи процентного содержания
жира в организме отдельных контингентов населения с другими, более
доступными для исследования показателями (табл. 1). Таковыми оказались
средняя толщина кожно-жировой складки, измеренная в четырех точках
(над двух- и трехглавой мышцами, в подлопаточной и подвздошной
областях) и индекс Кетле (отноше-ние массы тела в килограммах
к длине тела в метрах, возведенной в квадрат). Измерив эти показатели,
можно рассчитать содержание жира в организме и на его отношение
к тощей массе тела.
Таблица 1.
Нормативы соматометрических показателей статуса питания.
Показатели Возраст, лет
Средняя толщина КЖС, измеренная в четырех точках, мм
Индекс Кетле, кг/м2
Клинические показатели остаются одним из важнейших критериев
оцен-ки статуса питания. Они регистрируются при осмотре кожных
покровов, слизи-стых оболочек, конъюнктивы глаз, состояния волос,
а также органов, располо-женных близко к поверхности (околоушная
железа, щитовидная железа и др.). Преимущество этих показателей
(табл. 2) состоит еще в простоте их обнаруже-ния при наличии соответствующих
диагностических навыков. Но почти все они не являются строго специфичными
в отношении тех или иных нарушений в пи-тании, т.к. могут быть
вызваны и другими факторами. Однако совместно с со-матометрическими
показателями и сданными о фактическом питании они дают ценную
информацию о статусе питания и, в особенности, о его недостаточно-сти.
Основные клинические показатели, характеризующие статус питания.
Показатели Статус питания
Сухость и шелу-шение кожи - + - - + - + + +
Снижение упруго-сти кожи - + - - + - + + + + +
продолжение таблицы 2.
Показатели Статус питания
Обыч-ный Опти-мальный Избыточ-ный Недостаточный
Неполно-ценный Пре-морбид-ный Морбид-ный
Пигментация кожи - - - + - - + + +
Фолликулярный гиперкератоз - - - + + - + + + +
Спонтанные кро-воизлияния - - - + - + + +
Снижение рези-стентности кожи - - - + - + + + + +
Хейлоз - - - + - + + + +
Ангулярный сто-матит - - - + - + + + +
Рыхлость и крово-точивость десен - - - - + + + + + +
Отечность и ис-черченность языка - - - + - + + + +
Гипертрофия или атрофия сосочков языка - - - - + + + + +
Кератит, пятна Би-то, ксероз рогови-цы и др. - - - - - + +
Истонченность, ломкость, выпаде-ние волос - - - - + + + +
Биохимические показатели, пожалуй больше других информируют
об адаптивных резервах организма, причем на довольно ранних этапах
их истоще-ния. Однако они не всегда патогномоничны, хотя в сравнении
с нормативами весьма ценны для суждения о статусе питания.
Программа исследования биохимических показателей может включать
изучение обмена белков, углеводов, липидов, витаминов и минеральных
ве-ществ (табл.3).
Основные биохимические показатели, характеризующие статус питания.
Показатели Статус питания
Обыч-ный Опти-мальный Избыточ-ный Недостаточный
Неполно-ценный Пре-морбид-ный Морбид-ный
Белковый обмен
Общий белок, г/л
Альбумины, мкмоль/л
Глобулины, мкмоль/л
Альбумино-глобулиновый ин-декс
ПБП, %
Липидный обмен
Холестерин, ммоль/л
Триглицериды, ммоль/л
Углеводный обмен
Сахар крови, ммоль/л
Пировиноградная кислота в моче на-тощак, мг/ч
Витаминная обеспеченность
Вит. С в моче на-тощак, мг/ч
Вит. В1 в моче на-тощак, мг/ч
Вит. В2 в моче на-тощак, мг/ч
Вит. В6 в моче на-тощак, мг/ч
Вит. А в крови, мкмоль/л
Возможность ухудшения функционального состояния организма, умст-венной, физической и профессиональной работоспособности при нарушениях статуса питания не вызывает сомнения. Однако корреляционной зависимости между ними практически не изучена. Исключение составляют показатели функции зрительного анализатора (табл. 4).
Статус питания человека
Статус питания человека - это такое состояние его структуры, функции и адаптационных резервов организма, которое сложилось под влиянием предшествующего фактического питания, а также условий потребления пищи и генетически детерминированных особенностей метаболизма питательных веществ. Это состояние может быть различным и колебаться от оптимального до состояния, не совместимого с жизнью. Для его характеристики целесообразно использовать классификацию, предложенную Н.Ф. Кошелевым (рисунок 1.2).
По этой классификации к группе с обычным (нормальным) статусом питания относятся люди, не имеющие связанных с питанием нарушений структуры и функции и располагающие адаптационными резервами, которые обеспечивают обычные условия существования. Такой статус у большинства здоровых людей, получающих полноценный рацион.
Оптимальный статус характеризуется теми же признаками, но с наличием адаптационных резервов, обеспечивающих существование или работу в экстремальных условиях. Он формируется специальными рационами, им обладают или должны обладать люди определённых профессий: моряки, десантники, лётчики, спасатели и др.
| Статус питания | |||||||||||||
| Обычный | Избыточный | Недостаточный | Оптимальный | ||||||||||
| Повышенное питание | Неполноценный | ||||||||||||
| Преморбидный | |||||||||||||
| Ожирение | |||||||||||||
| Болезненный | |||||||||||||
Рисунок 1.2 - Классификация статуса питания
Избыточный статус, в зависимости от степени (повышенное питание и четыре степени ожирения), характеризуется соответствующим нарушением структуры и функции и снижением адаптационных резервов. Этот статус формируется под воздействием рационов, содержащих избыточное количество энергетически богатых веществ. При этом повышенное питание не ассоциирует с увеличением риска развития каких-либо заболеваний.
Недостаточный статус питания возникает при количественной или качественной недостаточности питания, в результате чего могут нарушаться структура и функции, снижаться адаптационные резервы.
Неполноценный статус характеризуется отсутствием или незначительными нарушениями структуры и функции, когда симптомы пищевой недостаточности ещё не определяются, но при использовании специальных методов обнаруживается снижение адаптационных резервов и функциональных возможностей организма.
Преморбидный (от лат. morbus - болезнь) (скрытый) статус характеризуется появлением микросимптомов пищевой недостаточности, ухудшением функций основных физиологических систем, снижением общей резистентности и адаптационных резервов даже в обычных условиях существования, но при этом болезненный синдром ещё не обнаруживается.
Морбидный, или болезненный, статус питания характеризуется не только функциональными и структурными нарушениями, но и проявлением отчётливого синдрома пищевой недостаточности.
Дифференциальная диагностика статуса питания проводится на основании соматометрических, клинических, функциональных, биохимических и иммунологических показателей. По отклонению указанных показателей от нормы судят о статусе питания отдельного человека и коллектива, то есть осуществляют целенаправленную диагностику. Прежде всего оцениваются показатели, характеризующие структуру организма, так называемые, соматометрические показатели (масса тела, рост, окружность грудной клетки, живота, плеча, голени, толщина кожно-жировой складки и др.).
Масса тела - наиболее простой и доступный показатель, являющийся интегральным показателем соответствия энергетической ценности рациона питания уровню энерготрат. Величина массы тела колеблется в зависимости от возраста, характера труда и величины физических нагрузок, количественной и качественной адекватности питания и других факторов. Это усложняет проблему её нормирования и поэтому нормы массы тела («нормальная», «идеальная», «оптимальная» и др.), предложенные разными авторами, отличаются друг от друга на 2…6 кг и более. Оценка фактической величины массы тела проводится сопоставлением с нормативными величинами и выражается в процентах от стандарта.
Более информативным показателем, который рекомендуется экспертами ФАО/ВОЗ для оценки состояния питания, является индекс массы тела (ИМТ). Этот индекс представляет собой отношение величины фактической массы тела (кг) к длине тела (м), возведённой в квадрат. Его высокая информативность обусловлена наличием тесной его корреляционной связи с содержанием жира в организме. Использование ИМТ особенно целесообразно при скрининговой оценке статуса питания по состоянию структуры при массовых обследованиях. Нормативные величины указанного индекса связаны с оптимальными величинами показателей, характеризующих функциональное состояние организма и его физическую работоспособность.
Для характеристики состояния структуры большое значение имеет изучение компонентного состава тела, поскольку масса тела состоит из обезжиренной функционально активной массы и жира. Изучение состава тела для получения информации о степени развития жирового компонента, а также оценки мышечной массы тела производится с помощью различных методов. Одним из них является определение толщины кожно-жировой складки (КЖС), так как основная масса жира, как правило, находится в подкожной клетчатке. Считается, что измеренная в определённых точках, она даёт возможность вычислить количество жира в теле. На практике широко используется измерение КЖС в четырёх точках, расположенных на правой половине тела: на середине двух- и трёхглавой мышц плеча, под лопаткой, по ходу естественной складки кожи, и в паховой области, параллельно пупартовой связке (сухожильный тяж, расположенный в паху и окаймляющий нижний край передней стенки живота). Связь между толщиной КЖС и содержанием жира в теле выражена соответствующими уравнениями регрессии, которые учитывают пол и возраст обследуемых. Для упрощения расчёта процентного содержания жира приводится таблица 1.14.
Этот метод используется для определения составных компонентов массы тела в армиях некоторых зарубежных стран (США, Канада) при определении годности к службе, а также в процессе диспансерного наблюдения за состоянием здоровья военнослужащих.
Таблица 1.14 - Процентное содержание жира в организме мужчин в зависимости от толщины КЖС в 4 точках
| Сумма толщины КЖС, мм | Содержание жира в соответствии с возрастом, % | |||
| 17-29 лет | 30-39 лет | 40-49 лет | и более лет | |
| 4,8 | - | - | - | |
| 8,1 | 12,2 | 12,2 | 12,6 | |
| 10,5 | 14,2 | 15,0 | 15,6 | |
| 12,9 | 16,2 | 17,6 | 18,6 | |
| 14,7 | 17,7 | 19,6 | 20,8 | |
| 16,4 | 19,2 | 21,4 | 22,9 | |
| 17,7 | 20,4 | 23,0 | 24,7 | |
| 19,0 | 21,5 | 24,6 | 26,5 | |
| 20,1 | 22,5 | 25,9 | 27,9 | |
| 21,2 | 23,5 | 27,1 | 29,2 | |
| 22,2 | 24,3 | 28,2 | 30,4 | |
| 23,1 | 25,1 | 29,3 | 31,6 | |
| 24,0 | 25,9 | 30,3 | 32,7 | |
| 24,8 | 26,6 | 31,2 | 33,8 | |
| 25,5 | 27,2 | 32,1 | 34,8 | |
| 26,2 | 27,8 | 33,0 | 35,8 | |
| 26,9 | 28,4 | 33,7 | 36,6 | |
| 27,6 | 29,0 | 34,4 | 37,4 | |
| 28,2 | 29,6 | 35,1 | 38,2 |
Помимо определения абсолютного содержания жира в организме большое внимание уделяется его распределению. Так, риск возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы, значительно увеличивается при отложении жира преимущественно на животе. В то же время избыточное жироотложение на груди или конечностях имеет более благоприятный прогноз. Поэтому широкое распространение для прогнозирования состояния здоровья нашёл показатель, отражающий отношение окружности талии к окружности бёдер, измеренной под ягодицами. Считается, что риск развития патологии увеличивается, это отношение у мужчин больше единицы.
Среди других антропометрических показателей часто используются измерения плеча: окружность плеча, измеренная на его середине, как показатель, отражающий общее состояние питания; толщина кожно-жировой складки над трёхглавой мышцей, характеризующая состояние жирового депо; окружность мышц плеча, как показатель степени развития мышечной массы, то есть резервов соматического белка. Окружность плеча вычисляется по формуле
ОМП = ОП - 0,314 КЖС,
где ОМП - окружность мышц плеча, см;
ОП - окружность плеча, см;
КЖС - толщина кожно-жировой складки на трицепсе, мм.
Сводные данные о показателях, характеризующих статус питания по состоянию структуры, представлены в таблице 1.15.
Таблица 1.15 - Оценка статуса питания по состоянию структуры (мужчины)
| Показатели | Обычный | Оптимальный | Избыто чный | Недостаточный | ||
| неполно- ценный | премор- бидный | болез-ненный | ||||
| Индекс массы тела, (индекс Кетле), кг/м 2 | 20-25 | 20-23 | > 25 | 19,9-18 | 17,9-16 | < 16 |
| 17-24 года | 19,2-24 | 19,6-22 | > 24,3 | < 19,2 | ||
| 25-35 лет | 20,7-26 | 20,7-24 | > 26,4 | < 20,7 | ||
| Масса тела, % от идеальной | 90-100 | > 110 | 89-80 | 79-70 | < 70 | |
| Содержание жира в теле, % | ||||||
| 17-24 года | 7,5-19,5 | 8,5-15,5 | > 19,5 | < 7,5 | - | - |
| 25-35 лет | 11,5-22 | > 22,5 | < 11,5 | |||
| Средняя толщина КЖС, измеренная в 4-х точках, мм | ||||||
| 17-24 года | 4,5-13,5 | 5,0-9,5 | 13,5 | < 4,5 | - | - |
| 25-35 лет | 4,5-14,0 | 14,0 | < 4,5 | |||
| Толщина КЖС на трицепсе, мм | 7,7-10,2 | 8,5 | - | 7,7-6,8 | 6,8-6,0 | < 6,0 |
| Окружность плеча, см | 25,2-33 | - | 25,2-22 | 22,4-19 | < 19,6 | |
| Окружность мышц плеча, см | 24,0-25 | 25,3 | - | 21,5-24 | 17,7-21 | < 17,7 |
| Креатино-ростовой индекс, % | 90-100 | - | 80-89 | 70-79 | < 70 |
Для более точной оценки статуса питания эти показатели дополняются данными о функциональном состоянии организма, работоспособности и уровне метаболизма.
Опыт работы военно-медицинской службы показал, что при отсутствии биохимического контроля, например, за витаминной обеспеченностью военнослужащих весьма эффективны медицинские осмотры. Клинические показатели регистрируются при осмотре кожных покровов, языка, видимых слизистых оболочек полости рта, зева, конъюнктивы глаз и др. (таблица 1.16). Относительная простота их обнаружения при наличии соответствующих знаний позволяет на ранней стадии выявлять изменения в состоянии питания.
Изучение функционального состояния организма и его физической работоспособности, как социально-значимого критерия здоровья человека, является обязательным элементом оценки статуса питания. Физическая работоспособность оценивается как при помощи специальных проб, так и по способности выполнять различные физические упражнения, в том числе и специальные, являющиеся типичными для труда данного контингента. Некоторые показатели функционального состояния организма, используемые для оценки статуса питания, представлены в таблице 1.17.
Таблица 1.16 - Оценка статуса питания по клиническим показателям (мужчины)
| Показатели | Обычный | Оптима льный | Избыточный | Недостаточный | ||
| неполно- ценный | премор- бидный | болез- ненный | ||||
| Сухость и шелушение кожи | + | -- | - | +- | + | ++ |
| Потеря упругости | -+ | -- | - | +- | + | ++ |
| Пигментация | - | - | -+ | -- | -+ | + |
| Фолликулярный гиперкератоз | - | - | -+ | +- | + | ++ |
| Петехии спонтанные | - | - | -+ | - | + | ++ |
| Снижение резистентности капилляров (стандартизованный метод) | +- | ++ | ++ | |||
| Экхимозы | - | - | + | - | -+ | + |
| Хейлоз | - | - | -+ | -+ | + | ++ |
| Ангулярный стоматит | - | - | -+ | -+ | + | ++ |
| Рыхлость и кровоточивость дёсен | - | - | - | -+ | ++ | +++ |
| Отёчность и исчерченность языка | - | - | -+ | - | + | ++ |
| Гипертрофия или атрофия сосочков языка | - | - | - | -+ | + | +++ |
| Сухость конъюнктивы | - | - | - | -+ | + | ++ |
| Кератит, кератомаляция | - | - | - | - | +- | ++ |
| Истончённость, ломкость, выпадение волос | - | - | - | -+ | + | ++ |
| Опрелости | - | - | ++ | - | - | - |
| Повышенное салоотделение | - | - | ++ | - | - | - |
| Бледная окраска слизистой рта | - | - | ++ | - | - | - |
Биохимические и иммунологические показатели, наиболее полно информируют об адаптационных резервах организма, причём на довольно ранних стадиях их истощения.
Программа исследования биохимических показателей включает изучение обмена белков, углеводов, липидов, витаминов, минеральных веществ, кислотно-щелочного равновесия, ряда ферментов и др.
Наиболее важной является оценка белкового питания и, прежде всего, - состояния азотистого баланса, то есть соотношения поступления в организм азота с белками пищи и выделение его с мочой, калом, пόтом и другими путями. При всех видах недостаточного статуса питания возникает отрицательный азотистый баланс, что свидетельствует о нарушениях белкового обмена. Отрицательный баланс, равный 1 г азота, указывает на потерю 6,25 г белка или 25…30 г мышечной ткани.
Таблица 1.17 - Показатели статуса питания (мужчины)
| Показатели | Обыч ный | Оптима льный | Избыто чный | Недостаточный | ||
| неполно- ценный | премор- бидный | болез- ненный | ||||
| А. Физическая работоспособность | ||||||
| Абсолютная механическая мощность, Вт | >150 | >160 | <150 | 100-150 | 60-100 | <60 |
| Удельная механическая мощность, Вт/кг | >2,1 | >2,3 | <2,1 | 1,4-2,1 | 0,9-1,4 | <0,9 |
| Максимальное потреб-ление кислорода, мл/кг·мин | >40 | >40 | <40 | 33-40 | 28-32 | <27 |
| Время бега на 1000 м, с | <250 | <225 | >250 | >250 | - | - |
| Время бега на 100 м, с | <15,5 | <14,5 | >15,5 | >15,5 | - | - |
| Подтягивание на перекладине, число раз | >8 | >10 | <8 | <8 | - | - |
| Комплексный показатель физической подготовленности, баллы | 3-70 | >70 | <30 | <30 | - | - |
| Б. Функции анализаторов | ||||||
| Время темновой адаптации | 40-60 | <40 | 40-60 | 60-90 | 90-120 | 2 мин |
Перспективным методом оценки белковой обеспеченности организма является определение предложенного М.Н. Логаткиным показателя адекватности белкового питания - ПБП (отношение азота мочевины к общему азоту мочи, выраженное в процентах). Считается, что уменьшение азота мочевины в моче при недостаточном поступлении белка с пищей можно рассматривать как раннюю компенсаторную реакцию организма, сущность которой заключается в использовании азота метаболитов для синтеза недостающего количество аминокислот и, в конечном счёте, белка.
Изменение состава и содержания белков крови (общий белок, альбумины, трансферрин) также широко используется для оценки статуса питания, особенно в клинической практике.
Оценка углеводного обмена производится по содержанию сахара, пировиноградной и молочной кислот в крови, определению толерантности к углеводам по анализу гликемических кривых после нагрузок глюкозой.
Показатели липидного обмена рассматриваются, в первую очередь, для оценки статуса питания у людей среднего и пожилого возраста. В практической работе уже по уровню общего холестерина и триглицеридов в крови можно в определённой степени судить о состоянии липидного обмена.
Биохимическое изучение обеспеченности организма витаминами предусматривает исследование их содержания в крови, определение экскреции витаминов и их метаболитов с мочой, изучение насыщенности организма витаминами с помощью нагрузочных проб.
Основные биохимические показатели, характеризующие белковый, липидный и углеводный обмен, а также витаминную обеспеченность организма, представлены в таблице 1.18.
Таблица 1.18 - Оценка статуса питания по основным биохимическим показателям (мужчины)
| Показатели | Обыч ный | Оптима льный | Избы-точ- ный | Недостаточный | ||
| неполно- ценный | премор- бидный | болез- ненный | ||||
| Общий белок, г/л | 65-85 | 65-85 | 65-85 | 65-55 | 55-45 | <45 |
| Альбумины, мкмоль/л | 507-800 | - | - | 435-500 | 300-435 | <300 |
| Трансферрин, мкмоль/л | 20-34 | - | - | 17-20 | 11-17 | <11 |
| ПБП, % | 85-90 | 80-85 | 80-70 | <70 | ||
| Холестерин, моль/л | 3,1-5,7 | 3,1-5,7 | >6,7 | - | - | - |
| Триглицериды, моль/л | 0,8-1,36 | 0,34-1,13 | >1,36 | - | - | - |
| Сахар крови, моль/л | 4-6 | 4-5 | ||||
| Вит. С в крови, моль/л | 34-68 | >80 | 17-34 | <17 | - | |
| в моче, моль/л | 0,5-0,6 | 0,8-1,2 | >1,2 | 0,3-0,5 | 0,3-0,2 | <0,2 |
| Вит. В 1 в моче, моль/л | 15-30 | <15 | ||||
| Вит. В 2 в моче, моль/л | 15-30 | >30 | 6,12 | 6,4 | <4 | |
| Вит. В 6 в моче, мкг/л | 50-60 | - | - | - | - | - |
| Вит. РР в моче, моль/л | 0,4-0,5 | - | - | - | - | - |
| Вит. А в крови, мкмоль/л | 1,0-1,75 | - | - | 0,7-1,0 | 0,35-0,7 | 0,35 |
| Каротин в крови, мкмоль/л | 7,8-3,7 | 4,0 | 4,9 | 1,9-2,8 | 0,75-1,9 | 0,75 |
| Токоферолы, мкмоль/л | 22-28 | - | - | 22-28 | 22-11 |
Таким образом, для дифференциальной диагностики статуса питания используется подход, основанный на составлении, так называемого, диагностического профиля, который позволяет в каждом конкретном случае в определённой степени варьировать набором изучаемых показателей.
Определения пищевого статуса
Это состояние организма, определяемое питанием в
данных конкретных условиях труда и быта.
Пищевой статус организма – это физиологическое
состояние, характеризующееся многими показателями
и симптомами, непосредственно обусловленными и
связанными с питанием.
Пищевой статус – состояние здоровья, сложившееся
на фоне конституциональных особенностей организма
под воздействием фактического питания. Это
соответствие массы тела возрасту, полу и конституции
человека, гомеостазу, индивидуальным особенностям
обмена веществ, наличие признаков алиментарных и
алиментарно обусловленных заболеваний, которые
определяются характером питания.
2
Виды пищевого статуса
Обычныйпищевой
статус
характеризуется
соответствием массы тела и обмена веществ критериям
физиологической нормы, наличием незначительных
нутриентных дефицитов или излишеств, которые не
влияют
на
структуру
и
функции
организма;
адаптационные резервы достаточны для обычных
условий жизнедеятельности.
Оптимальный статус характеризуется повышенными
адаптационными
резервами, которые позволяют
функционировать
организму
в
экстремальных
ситуациях без нарушения гомеостаза.
Избыточный статус характеризуется несоответствием
массы
тела
или
обмена
веществ
критериям
физиологической нормы, наличием значительных
нутриентных излишеств, которые влияют на структуру
и функции органов и систем.
3
Виды пищевого статуса
Недостаточныйстатус
характеризуется
несоответствием массы тела или обмена веществ
критериям
физиологической
нормы,
наличием
значительных нутриентных дефицитов, которые влияют
на структуру и функции органов и систем.
В свою очередь недостаточный статус подразделяют на:
неполноценный
(снижение
адаптационных
возможностей),
преморбидный
(наличие
микросимптомов
алиментарной недостаточности)
патологический
(явные признаки алиментарной
недостаточности).
4
Методика изучения и оценки пищевого статуса человека (ВОЗ)
базируется на определении и оценкеследующих показателей:
1. Антропометрических показателей.
2.Клинических признаков нутриентной
недостаточности или избыточности;
3.Особенностей белкового, жирового,
углеводного, витаминного и
минерального обменов.
5
Оценивание пищевого статуса включает
Определение показателей функции питания система обменных процессов, нейрогуморальнаярегуляция
которых
обеспечивает
гомеостаз.
Оценивается по показателям процессов пищеварения и
обмена веществ: белкового, жирового, углеводного,
витаминного, минерального, водного
Определение
пищевой
адекватности
оценивается по показателям роста, массы тела, массоростового показателя, обмена веществ (конечные
продукты обмена в моче, содержание специальных
метаболитов в крови, активность ферментов),
функционального
состояния
отдельных
систем
организма
Определение заболеваемости:
1. Алиментарные заболевания
2. Неинфекционные
(болезни
сердечнососудистой6
системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринные)
Методы исследования пищевого статуса
Биометрический – определение антропометрическихособенностей
Физиологический – определение протекания
физиологических процессов
Биохимический – оценка состояния ферментных
систем, уровня пищевых веществ и их метаболитов
Клинический – выявление наличия или отсутствия
признаков дефицита или избытка нутриентов
Эпидемиологический – определение и оценка
возможных связей между потреблением определенных
пищевых продуктов и развитием заболеваний
Энергометрический – определение и оценка
энергетических затрат.
7
ОЦЕНКА АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
Формула Брока для расчета нормальной массы тела.Для мужчин средней комплекции нормальный вес определяется по
формуле:
МТ = Р -100 (при росте 155 -165 см);
МТ = Р -105 (при росте 166-175 см);
МТ = Р -110 (при росте более 175 см),
где МТ - масса тела (кг), Р - рост (см).
Для женщин соответствующих по росту групп масса тела во всех
случаях должна быть на 5 % меньше, чем у мужчин.
Формула Кребса (модернизированная формула Брока).
Для мужчин: МТ = В - 0,4 (В - 52);
Для женщин: МТ = В - 0,2 (В - 52),
где МТ - нормальная масса тела (кг), В - рост в сантиметрах минус
100 (Р -100).
Оценка результатов: необходимо учитывать, что
- у гиперстеников нормальная масса тела может превышать
определенную по формуле на 7 %, у астеников может быть
8
меньше на 6 % (в пределах нормы).Формула с учетом объема грудной клетки (для
мужчин):
МТ=42 х Р х ОГ, где
МТ – нормальная масса тела (кг), Р – рост (м), ОГ – объем
грудной клетки (м).
Индекс Кетле (рекомендован специалистами ВОЗ) –
индекс массы тела или биомасс-индекс (БМИ)
определяют по формуле:
БМИ = МТ: Р², где МТ – масса тела (кг), Р – рост (м).
Адекватное питание: мужчины – 20-25, женщины – 19-24.
Тип конституции определяют путем измерения угла,
образованного реберными дугами с вершиной на конце
мечевидного отростка грудины.
Виды телосложения в зависимости от величины
угла:
нормостенический тип – угол около 90°,
астенический тип – угол менее 90° (острый),
9
гиперстенический тип – угол более 90°(тупой).
10. Гармоничность телосложения
Гармоничность телосложения или гармоничностьпола определяют по формуле:
ГТ (ГС) = А: Р х 100,
где ГТ (ГС) – показатель гармоничности строения тела
(%), А – окружность грудной клетки в паузе (см), Р –
рост (см).
Оценка результатов:
ГТ (ГС) = 50-55 % - гармоничная;
ГТ (ГС) < 50 % - дисгармоничная, слабое развитие;
ГТ (ГС) > 50 % - дисгармоничное, чрезмерное развитие.
10
11. Определение жирового компонента массы тела
измеряют толщину 4-х кожно-жировых складок: наспине (под углом лопатки); в области трицепса (на
задней поверхности плеча – посередине между
плечевым и локтевым суставами); на груди (в области
передней акселярной линии на уровне 7 ребра); на
животе (в точке пересечения вертикальной линии,
проведенной через правый сосок, и горизонтали,
проведенной через пупок). Процент жира определяется
по суммарной толщине складок с учетом пола
обследуемого.
Степень развития мышц: измеряют окружность
плеча на том же уровне, где определяли толщину
кожно-жировой складки трицепса (КСТ). Рассчитывают
окружность мышц плеча (ОМП) по показателям
толщины кожной складки трицепса (КСТ) и окружности
плеча (ОП), по формуле:
ОМП = ОП – (0,314 х КСТ), где
ОМП – окружность мышц плеча (см), ОП – окружность11
плеча (см). Оценка – по специальной таблице.
12. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НУТРИЕНТНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ГЛАЗА: При обследовании глаз обращают внимание насостояние и цвет склер, конъюнктив, края век. Необходимо
учитывать возможное влияние на глаза хронически
травмирующих факторов - яркого солнечного света, пыли,
ветра, дыма и инфекций, переутомления, вследствие чего
возникают симптомы раздражения слизистых оболочек глаз.
Бледность конъюнктив наряду с бледностью кожи и
слизистых оболочек полости рта является клиническим
признаком анемии.
Ксероз конъюнктив - сухость, утолщение, пигментация,
потеря блеска и прозрачности конъюнктивы открытой части
глазного яблока. Признак гиповитаминоза А, В2, В6
Нарушение темновой адаптации - при недостатке витаминов
А, С, В2
Цилиарная (перикорнеальная) инъекция наблюдается при
недостатке в организме рибофлавина. Проявляется
разрастанием краевого сосудистого сплетения на месте
перехода роговицы в склеру. Вокруг края роговицы может
12
быть фиолетовый ободок.
13.
ГУБЫ: Осматривая губы, обращают внимание на их цвет,возможные признаки:
ангулярный стоматит. Эрозии и трещины в углах (обоих)
рта. Ангулярные рубцы (розовые или белые рубцы в углах
рта следствие заживления ангулярного стоматита),
ангулиты. Гиповитаминоз В2 и В6
3аеда (ангулярный стоматит) проявляется в побледнении
слизистой оболочки губ в области углов рта, которая затем
начинает мокнуть. Через несколько дней образуются
трещины,
покрывающиеся
желтоватыми,
легко
снимающимися корочками. На месте отпавших корочек
образуются язвочки. После заживления трещины оставляют
небольшие, беловатого цвета поверхностные рубчики. Заеда
наблюдается при недостаточности В2 и В6.
Хейлоз - вначале проявляется в побледнении губ. Затем на
месте смыкания губ эпителий слущивается, и слизистая
становится блестящей, красной. При более выраженной
недостаточности слущивание эпителия происходит по всей
поверхности слизистой оболочки губ. Губы набухают и
приобретают ярко-красный цвет. На этой поверхности
появляются единичные или множественные вертикально
расположенные трещины, которые покрываются корочками
красновато-бурого цвета (характерный цвет обусловлен
примесью крови). Гиповитаминоз В2, В6 и РР.
13
14.
ЯЗЫК:атрофия сосочков. Совершенно гладкая поверхность.
Гиповитаминоз В6, и РР
гиперемия и гипертрофия сосочков. Поверхность языка
красная или розовая, зернистая (Гиповитаминоз В2 и РР).
ярко-красный язык, отпечатки зубов и чувство жжения.
Гиповитаминоз РР.
глоссит. Гиповитаминоз В6.
ЗУБЫ: Параллельно осматривают зубы - количество,
состояние эмали, наличие кариеса, который может быть
связан не только с недостаточным содержанием в пище
кальцийсодержащих продуктов, но и с избытком углеводов,
особенно рафинированных, а также другими алиментарными
факторами и заболеваниями печени и кишечника.
ДЕСНЫ: Обследуют десны, их цвет, состояние.
рыхлые кровоточащие, фиолетовые или красные. Отечные
межзубные сосочки и края десен, кровоточащие при легком
надавливании. Гиповитаминоз С. Однако следует помнить,
что подобные симптомы возникают при стоматологической
патологии - пародонтозе и стоматите, которые необходимо
14
дифференцировать.
15.
КОЖА: При осмотре кожи пациента обращают внимание наее цвет, состояние, вид.
ксероз. Общая сухость кожи с шелушением. Гиповитаминоз
А.
фолликулярный гиперкератоз. Бляшки шипообразной формы
вокруг шейки волосяного фолликула (кожа как бы колется).
Локализация – область ягодиц, бедер,коленей, локтей.
Гиповитаминоз А и С.
синяки и петехии. Мелкие пятна геморрагий на коже и
слизистых, которые возникают даже при незначительном
надавливании. Гиповитаминоз Р и С.
Жирная себорея, возникающая при дефиците в организме
рибофлавина и пиридоксина, характеризуется шелушением
кожи и желтовато-белого цвета высыпаниями с
последующим появлением себорейных корочек у крыльев
носа, в носогубных складках, в области лба и ушных
раковин. Сама кожа приобретает жирный, лоснящийся вид.
Себорейные чешуйки (корочки) легко соскабливаются,
обнажая блестящую и гиперемированную поверхность
(себорейный дерматит). Себорейный: дерматит сопровождается нарушением функций сальных желез: вначале
гипертрофия и расширение устьев сальных желез, а затем -15
атрофия этих желез.
16.
НОГТИ: Осматривают ногти, их форму, цвет, наличиепятен и полос, хрупкость, деформацию, признаки
койлонихии (двусторонняя ложкоподобная деформация
ногтей у детей старших возрастных групп и у взрослых
является признаком дефицита железа), истонченность,
состояние околоногтевого ложа.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА: психомоторные изменения.
Апатия (белково-энергетическая недостаточность,
квашиоркор), повышенная утомляемость, снижение
работоспособности, раздражительность, общая
слабость – гиповитаминоз В1, В6, РР и С.
бессонница и боли в мышцах. Гиповитаминоз В1.
16
17.
КОСТНАЯ СИСТЕМА: обследуют с целью выявленияпризнаков имеющегося (у детей) или перенесенного
рахита (увеличение эпифизов длинных трубчатых костей
рук и ног, утолщения на ребрах, искривление ног,
деформация головы, позднее зарастание большого
родничка). В пожилом возрасте – признаки остеопороза
или остеомаляции (диффузные или локальные
деформации костей, местные или общие деформации
скелета, особенно в области таза, позвоночника, следы
переломов). При необходимости – проведение
рентгенологических и биохимических исследований.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ: наличие неприятного запаха
изо рта, привкуса во рту, отрыжки, изжоги, тошноты,
рвоты, метеоризма, поносов или запоров. Оценивание
данных пальпаторного исследования желудка, 12перстной кишки, кишечника, границы печени, ее
мягкость, наличие болевого синдрома, состояние
желчного пузыря, болевой синдром при пальпации.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: боль в области
сердца, сердцебиение в состоянии покоя и при нагрузке,
определяют пульс на руках и ногах, АД, симптомы
онемения конечностей, жгучая боль в стопах, особенно
17
при ходьбе.
18. Белковая недостаточность
Клинические признаки: слабое развитие мышц,замедление роста, истонченность и сухость кожи,
ломкость, выпадение волос, вялость, апатия, слабость,
утомляемость, снижение трудоспособности, задержка
физического развития детей. Бледность кожи и
слизистых оболочек, головокружение, потеря сознания,
анемия. Ухудшение пищеварения в кишечнике
(вследствие снижения синтеза пищеварительных
ферментов поджелудочной железой: трипсина, липазы,
амилазы). Отеки.
Биохимические показатели: общий анализ крови –
количество эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина,
цветной показатель. Общий белок сыворотки крови и
белковых фракций – альбумины, глобулины,
фибриноген. Анализ мочи на содержание общего
количества азота мочевины, который выделяется за
сутки, азота аммонийного, креатина и креатинина.
18
19. Белково-энергетическая недостаточность
Нарастание слабости, снижение трудоспособности,быстрая психическая и физическая утомляемость,
ощущение холода, жажды, снижение физической
силы, головокружение, увеличение мочевыделения,
склонность к запорам, онемение конечностей,
снижение чувствительности пальцев. Похудение,
глубокие морщины на лице, утонченность мышц шеи и
конечностей. Бледность, дряблость, морщинистость.
сухость кожи, сухость, ломкость, выпадение волос.
Возможны отеки, снижение температуры тела.
Брадикардия, снижение кровяного давления, снижение
частоты дыхания. Нарушение функций половой
системы.
Гипохромная
анемия,
лейкопения,
тромбоцитопения.
19
20. Прогнозирование наличия состояния полигиповитаминозов у детей школьного возраста
Микросимптомы и их градацияПрогностические
коэффициенты
наличия
отсутствия
Сухость, бледность губ, красная кайма по линии смыкания.
+ 18
–3
Поперечная исчерченность ногтей
+8
–3
Повышенное слезоотделение, светобоязнь
+ 10
–2
Сонливость
+4
–2
Повышенная возбудимость
+6
–1
Сухость кожи, наличие шелушения
+5
–1
Покраснение конъюнктивы и роговицы
+ 11
–1
Язык с трещинами, блестящий
+6
–1
Трещины на губах, ангулярный стоматит
+2
–1
Ухудшение сумеречного зрения, удлинение времени адаптации
+2
