Показания и противопоказания к удалению зубов. Какие профилактические меры помогут избежать развития периодонтита? Вариант удаления зубов без «страшных» щипцов: ультразвуковая техника
Противопоказания к удалению зуба
Абсолютных противопоказаний к удалению зуба по существу нет, однако отдельные причины могут (без соответствующей подготовки) вызвать такие серьезные последствия этой операции, что некоторые авторы склонны оценивать эти обстоятельства как абсолютное противопоказание к подобному вмешательству. Имеется в виду расположение корневой части предназначенного к удалению зуба в зоне распространения злокачественной опухоли и в области внутрикостной опухоли, особенно внутрикостной гемангиомы, и другие состояния. Указанные обстоятельства следует рассматривать при крайней необходимости как относительные (а не абсолютные) противопоказания, так как удаление зуба из зоны распространения злокачественной опухоли на фоне лучевой терапии до минимума исключает возможность активизации метастазирования, а соответствующая подготовка к операции в условиях стационара (гемотрансфузия, тампонада, гемостаз на протяжении и др.) позволит предупредить или остановить возможное кровотечение при наличии гемангиомы.
Противопоказано удаление зуба также при ряде других обстоятельств, учитывать которые необходимо для предупреждения возможных тяжелых осложнений. Не следует производить операцию при различного рода инфекционных заболеваниях (грипп, ангина, стоматит и др.) как в остром, так и в подостром периоде.
В тех случаях, когда интенсивная зубная боль при остром периодонтите или само развитие воспалительного одонтогенного очага требует активного хирургического вмешательства у больного, страдающего инфекционными заболеваниями, операцию удаления зуба вынужденно откладывают, проводя активные консервативные мероприятия. Только в тех случаях, когда одонтогенный очаг воспаления создает угрозу развития перифокального процесса (флегмона, остеомиелит), удаление зуба оказывается вынужденной операцией и проводится на фоне применения антибиотиков и других противовоспалительных средств.
Большую осторожность следует проявлять при решении вопроса об Удалении зуба у больных, страдающих заболеванием крови. Геморрагический диатез (гемофилия, тромбопения) и другие заболевания, протекающие с геморрагическими симптомами, даже при крайней необходимости удаления зуба требуют проведения активной подготовки больных в условиях стационара для предупреждения послеоперационного кровотечения. Однако даже после проведения такой подготовки иногда наблюдается кровотечение, которое, несмотря на предпринимаемые меры, может продолжаться много дней. В результате длительной кровопотери может возникнуть угроза для жизни больного.
Не менее серьезным противопоказанием к удалению зубов является лейкоз. Только чрезвычайные обстоятельства могут явиться основанием для проведения такой операции у больных, страдающих лейкозом.
Несомненными противопоказаниями к удалению зуба служат состояние после перенесенного инфаркта миокарда, гипертонического криза, Резкие нарушения сердечной деятельности (выраженная экстрасистолия, ослабление сердечной деятельности и др.). Решение о проведении подобной операции у таких больных может быть принято совместно с другими врачами только после стихания острых явлений при детальной оценке состояния больного. Наилучшим методом обезболивания в таких случаях, даже в условиях поликлиники, является наркоз смесью фторотана, закиси азота и кислорода с предварительной премедикацией.
Большая осторожность требуется при удалении зуба у больных с выраженными психическими заболеваниями (шизофрения, эпилепсия). Для проведения этой операции больных следует госпитализировать и удалять зубы под наркозом.
В настоящее время санация полости рта у беременных (терапевтическая и хирургическая) является обязательным оздоровительным мероприятием, проводимым в первой половине беременности. При отсутствии серьезных противопоказаний удаление зуба допустимо и в более поздние сроки беременности.
Противопоказано удаление зуба в период острой лучевой болезни. При подготовке к плановой лучевой терапии проводят предварительную санацию полости рта. При облучении непосредственно участков челюстно-лицевой области предварительно необходимы снятие металлических коронок, мостовидных протезов, замена металлических пломб цементными для предупреждения развития выраженной лучевой реакции. В ряде случаев металлические коронки и мостовидные протезы можно покрыть защитной пластинкой из быстротвердеющей пластмассы.
Перечисленные показания и противопоказания к удалению зуба не преследуют цели абсолютной детализации всех возможных вариантов, однако отражают в основном наиболее часто встречающиеся в клинике обстоятельства, требующие от врача рационального решения.
Для выполнения удаления зуба необходимо знать этапы данного вмешательства и овладеть техникой. Незнание этого приводит к различного рода осложнениям, значительно удлиняет время операции и оставляет тяжелое впечатление у больных.
Особенности и техника операции.
Операция удаления зуба имеет свои особенности, определяемые как условиями фиксации зубов, ограниченностью операционного поля, так и отсутствием практической возможности достижения стерильности при хирургическом вмешательстве в полости рта.
Как уже было сказано, фиксация зуба к стенкам альвеолы осуществляется при помощи прочных волокон периодонта и круговой связки вокруг шейки зуба, составляющих связочный аппарат зуба. О прочности этого аппарата свидетельствует та жевательная нагрузка, которая приходится на зубы (до 80 кг на моляры). При этом связочный аппарат продолжает удерживать зуб в подвешенном положении, беря всю жевательную нагрузку на себя и предупреждая тем самым постоянную травму для лунки. Из этого следует, что для удаления зуба необходимо первоначально рузрушить мощный связочный аппарат и только после этого производить извлечение зуба из лунки. Игнорирование этого этапа может повлечь за собой отлом части альвеолярного отростка, Усложнить операцию и вызвать послеоперационные осложнения.
Кроме того, особенностью операций в полости рта вообще и Удаления зуба в частности является обязательное инфицирование послеоперационной раны микробами, в изобилии находящимися во рту. Поэтому бережное отношение к окружающим лунку тканям уменьшает раневую поверхность, предупреждая тем самым инфицирование.
Удаление зуба осуществляется при помощи специальных инструментов, позволяющих с минимальной травмой произвести эту операцию. Для удаления зуба применяют щипцы и элеваторы (рис. 73).
При этом на нижней челюсти в основном используют щипцы трех видов (рис. 74).
Для удаления моляров обычно используют клювовидные коронковые щипцы. Их конструкция позволяет хорошо фиксировать коронковую часть зуба при относительной ее сохранности. Клювовидные щипцы предназначены также для удаления резцов, клыков и премоляров (рис. 75), а также корней всех остальных зубов нижней челюсти.
Клювовидные щипцы для резцов, клыков и премоляров в отличие от коронковых имеют более узкие щечки, на концах которых нет шипов, позволяющих коронковыми щипцами более прочно фиксировать зуб при проникновении их между дистальным и медиальным корнями моляров. При отсутствии коронковых щипцов можно с успехом использовать клювовидные.
Для удаления моляров, особенно зубов мудрости, при недостаточно полном открывании рта бывает необходимо использовать щипцы, рабочие движения которых при удалении зуба осуществляются не в вертикальном направлении (клювовидные, коронковые щипцы), а в горизонтальном.
Для удаления зубов на верхней челюсти используют щипцы, щечки которых параллельны ручкам. Резцы и клыки наиболее удобно удалять прямыми щипцами. Специальные щипцы предназначены для удаления премоляров. Щипцы для удаления моляров верхней челюсти на одной из щечек имеют шип для внедрения его между щечными корнями моляров (рис. 76).
В связи с этим имеются щипцы для моляров правой и левой сторон. Для того чтобы выбрать необходимые щипцы, следует иметь в виду, что щечка, несущая шип, должна располагаться с наружной стороны, поскольку моляры верхней челюсти имеют именно два щечных корня.
Штыковидные щипцы применяют для удаления корней и всех зубов верхней челюсти (вне зависимости от сторон). Необходимо отметить, что щечки штыковидных щипцов бывают различной ширины. Щипцы с более широкими щечками могут быть использованы для удаления зубов, щипцы с более узкими щечками - для удаления корней. Для восьмых зубов верхней челюсти удобно применять специальные щипцы, изгиб замковой части которых позволяет без затруднений наложить их на зуб, находящийся в глубине полости рта.
В ряде случаев для удаления зубов и корней можно использовать элеваторы (подъемники), которые по существу являются рычагами. Прямой элеватор (рис. 77) применяют в тех случаях, когда удаление щипцами связано с затруднениями (значительное разрушение коронки зуба, корней зуба, плохое открывание рта).
Боковые элеваторы используют для удаления корней нижних моляров после того, как один из корней зуба удален, а другой удалить щипцами Не удается (рис. 78).
С целью создания наиболее удобных условий для удаления зуба крайне важным моментом является правильное положение больного и врача. Прежде чем приступить к выполнению операции, больного следует усадить в кресло с подголовником, причем при удалении зубов на верхней челюсти кресло должно быть поднято или опущено (в зависимости от роста больного и врача) на уровень, при котором верхняя челюсть больного находилась бы на уровне плечевого сустава врача. Голову больной несколько запрокидывает.
При удалении зубов на нижней челюсти голова больного должна быть в вертикальном или слегка наклоненном положении, а нижняя челюсть - находиться на уровне локтевого сустава врача. Для удаления зубов на верхней челюсти врач становится впереди больного справа.
При удалении зубов на нижней челюсти положение врача бывает различным в зависимости от стороны челюсти, на которой находится удаляемый зуб. Так, при удалении зубов на нижней челюсти слева врач становится впереди больного, при удалении зубов на правой половине челюсти врач становится сзади больного справа, охватывая левой рукой его голову (рис. 80, 81).
Положение пальцев левой кисти врача имеет большое значение в подготовке и проведении операции, создавая наиболее благоприятные и удобные условия для осмотра операционного поля и выполнения самой операции.
При удалении зубов на верхней челюсти I и И пальцами фиксируют альвеолярный отросток на уровне удаляемого зуба (рис. 82, 83).
При удалении зуба на нижней челюсти слева 11 палец левой кисти располагается в преддверии рта, отодвигая левую щеку, III палец - между альвеолярным отростком и языком, а I палец - под краем нижней челюсти, фиксируя ее (рис. 84).
При удалении зубов на нижней челюсти справа врач стоит справа и сзади больного, охватывая левой рукой его голову, вводя 11 палец между щекой и альвеолярным отростком, а I палец - между языком и альвеолярным отростком. Остальные пальцы располагаются снаружи под краем нижней челюсти для ее фиксации. После того как врач принял правильное положение по отношению к больному, можно приступать к операции.
Для предупреждения травмы слизистой оболочки десны вокруг удаляемого зуба (при наложении щипцов), а также для разрушения круговой связки зуба специальным инструментом - гладилкой - отслаивают слизистую оболочку десны от альвеолярного края и одновременно пилящими движениями разрывают волокна круговой связки. Гладилку используют как своеобразный распатор. Мобилизация десневого края и круговой связки должна быть проведена на глубине 0,5 см. Правильно произведенная отслойка десневого края исключает возможность его разрыва и травмы при удалении зуба. При отсутствии гладилки указанная манипуляция может быть осуществлена тонким распатором, прямым элеватором и другими подходящими для этого инструментами. После мобилизации десневого края приступают непосредственно к удалению зуба. Эта операция складывается из нескольких этапов: а) наложение и продвигание щипцов; б) фиксация щипцов; в) расшатывание зуба; г) выведение или извлечение зуба из альвеолы.
Наложение и продвигание щипцов. Щипцы берут в правую руку, причем для разведения щечек при наложении их на коронковую часть зуба IV или V палец, либо оба вместе располагают между браншами, разводя их по мере необходимости. В разведенном положении щечки щипцов, обхватывая коронку (корень зуба), продвигают вглубь между поверхностью зуба и мобилизованной Десной. Необходимо избегать наложения щипцов на десневой край, так как травма слизистой оболочки десны осложняет послеоперационное течение. Продвижение щечек щипцов легко выполнить при осуществлении ими небольших ротационных движений вокруг продольной оси зуба. Кроме визуального контроля за глубиной продвижения щечек, необходим тактильный контроль пальцами левой кисти, которые Фиксируют альвеолярный отросток в области удаляемого зуба.
Обязательным условием правильного положения щипцов является совпадение продольной оси щечек с аналогичной осью зуба (рис. 85).
Неправильное наложение щипцов, связанное как с недостаточным продвижением их под десневой край, так и с несовпадением продольных осей щечек и зуба, обычно приводит к разрушению коронки зуба и соскальзыванию щипцов, что существенно осложняет оперативное вмешательство.
Фиксация щипцов. После правильного наложения и продвижения щипцы фиксируют. При этом пальцы, находящиеся между браншами щипцов, перемещают на бранши. Усилие, приложенное для фиксации щипцов, должно быть достаточным для того, чтобы зубы и щипцы составляли как бы единый рычаг. Вместе с тем усилие не должно быть чрезмерным, так как при этом может быть разрушена коронка зуба. Критерием приложенного усилия должен быть момент, когда при попытке произвести щипцами ротационные движения скольжения их по поверхности зуба не возникает.
Расшатывание зуба . По существу этот этап заключается в разрушении связочного аппарата при помощи ротационного движения вокруг продольной оси зуба или боковыми движениями (поперек альвеолярного отростка) в зависимости от характера зуба. Расшатывание зуба начинается с осторожных движений, амплитуда которых увеличивается по мере разрушения зубных связок и податливости зуба. Необходимо помнить, что в полном смысле ротационные движения не могут быть применены на зубах, имеющих несколько корней (нижние моляры - два, верхние моляры - три, первый верхний премоляр - два), поэтому при удалении многокорневых зубов основными движениями остаются боковые, люксационные. Расшатывание зуба продолжается до появления ощущений отсутствия связи его с лункой. При этом движения, производимые щипцами, достигают максимальной амплитуды.
Выведение, или извлечение, зуба . Данный этап операции состоит в эвакуации зуба из лунки. При этом недопустимо даже минимальное физическое усилие. Если попытка плавно, без усилий извлечь зуб не удается, следует продолжить разрушение связочного аппарата зуба соответствующими движениями щипцов. Резкие движения при извлечении зуба чреваты возможностью травмы зуба противоположной челюсти. Кроме того, резкое движение при сохранившейся связи зуба с участком десны может повлечь за собой разрыв слизистой оболочки. Дополнительное отделение распатором десневого края от зуба предотвратит травму.
Извлечение зуба иногда удобнее производить не в вертикальном направлении (вверх или вниз), а в боковом. Моляры нижней челюсти легче извлекать движением щипцов по направлению к языку; в этой части нижней челюсти наиболее тонкая и поэтому податливая кортикальная пластинка кости находится с язычной стороны. Моляры верхней челюсти удобнее извлекать в щечном направлении. Остальные зубы могут быть извлечены как в боковом (люксационном), так и в вертикальном направлении.
В некоторых случаях по ряду причин удаление зуба щипцами произведено быть не может, так как сильное разрушение коронки и корня зуба исключает возможность наложения щипцов. Кроме того, при ограниченном открывании рта, когда нет пространства для манипуляций щипцами, их применение оказывается невозможным. В таких случаях используют элеваторы (прямой и угловой). Прямой элеватор применяют для удаления зубов и корней. Рабочая часть прямого элеватора имеет вогнутую и выпуклую поверхности. Вогнутая поверхность всегда должна быть обращена к удаляемому зубу.
Принцип удаления сводится к выталкиванию зуба при опоре элеватора на здоровый соседний зуб. Для удаления зуба элеватор небольшими поступательными движениями по продольной оси вводят в промежуток между удаляемым и здоровым зубами (при горизонтальном положении элеватора). Элеватором в основном удаляют моляры нижней челюсти. Внедрение элеватора между зубами обычно достигается применением небольшого усилия.
Иногда для предупреждения тяжелой травмы языка или дна полости Рта при проскальзывании рабочей части элеватора через межзубной промежуток необходимо подводить марлевый шарик (поддерживаемый пальцем левой кисти) на уровне удаляемого зуба с язычной стороны. Проникая в межзубной промежуток, элеватору придают все большую амплитуду вращательным движением. При этом острый край изогнутой поверхности рабочей части элеватора, подхватывая корень удаляемого зуба, выталкивает его из лунки (рис. 86).
Для удаления этим способом необходимо наличие устойчивого зуба (лучше двух), на который приходится значительное давление при выталкивании удаляемого. Недооценка давления, оказываемого на соседний зуб, может привести к его вывихиванию.
Прямым элеватором можно удалять и отдельные зубы. Для этого Истонченный конец рабочей части элеватора в вертикальном направлении вводят между корнем и стенкой лунки. Для достижения внедрения и продвижения элеватора производят легкие вращательные движения при незначительном усилии по вертикальной оси. При этом необходимы страхующие мероприятия на случай соскальзывания элеватора, которые заключаются в помещении и удержании пальцами левой кисти двух марлевых шариков по обеим сторонам альвеолярного отростка на уровне удаляемого корня.
Боковые элеваторы применяют в основном для удаления корней нижних моляров или оставшегося корня зуба после извлечения одного из них. Рабочую часть элеватора вводят в лунку уже удаленного корня плоской шероховатой поверхностью в сторону оставшегося корня. При вращательных движениях элеватора рабочая часть его, опираясь выпуклой поверхностью на стенку лунки, другой шероховатой стороной разрушает хрупкую межкорневую костную перегородку и выталкивает оставшийся в лунке корень (рис. 87).
После удаления зуба или корня необходим туалет лунки. С этой целью небольшой кюретажной ложкой (можно использовать глазную ложку) из лунки удаляют грануляционную ткань, оторвавшуюся от корня околокорневую гранулему, костные фрагменты, отломившиеся от стенки альвеолы. Иногда приходится как инородное тело удалять цемент, попавший в периодонт при пломбировании канала корня. В ряде случаев после туалета лунки обнаруживается что она «сухая», не заполняется кровью. При этом следует произвести более активный кюретаж, чтобы вызвать травму мелких сосудов лунки и тем самым способствовать заполнению ее кровью. Тромб рассматривается как биологический барьер, предупреждающий проникновение инфекции к раневой поверхности лунки. В дальнейшем происходят его организация и замещение костью. Поэтому после заполнения кровью лунки необходимо поверх нее наложить (без давления) стерильный марлевый шарик. Больному предлагают удалить его через 15 мин. К этому времени обычно тромб в лунке уже образуется и больной может быть отпущен домой. Рекомендуется в течение 2 ч воздерживаться от приема пищи, чтобы не разрушить образовавшийся тромб. Прием горячей пищи противопоказан в течение всего дня, так как может возникнуть кровотечение. Полоскание полости рта в ближайшие сутки не показано.
В тех случаях, когда удаление зуба или корня производилось по поводу острого воспалительного процесса (острый гнойный периодонтит, флегмона, периостит, остеомиелит челюсти), тем более когда из лунки после удаления выделяется гной, кюретаж ее абсолютно противопоказан, так как может способствовать обострению процесса. В таких случаях назначают тепловое полоскание растворами лактата этакридина, перманганата калия, фурацилина на фоне общего лечения.
Удаление зубов – самая распространенная хирургическая операция в стоматологии. Несмотря на значительное продвижение в консервативном лечении зубов, их удаление занимает 90% всех операций, проводимых в условиях стоматологической поликлиники. Оставаясь источником хронической инфекции, больной зуб может себя никак не проявлять. Но при снижении иммунитета зубные болезни обостряются, и тогда может потребоваться их удаление.
Показания к экстракции
Показания к удалению зубов бывают неотложными (срочными) и плановыми:
| Неотложные показания | Плановые показания |
|---|---|
|
|
Противопоказания к удалению зуба
Абсолютных противопоказаний к экстракции зубов не существует. То есть нет таких состояний, при которых зуб удалять ни в коем случае нельзя, иначе это неминуемо приведет к ухудшению здоровья пациента. Но при некоторых заболеваниях, эту процедуру лучше отложить.
К относительным противопоказаниям относятся любые острые состояния, которые требуют неотложной терапевтической помощи:
- сосудистые расстройства в виде стенокардии, инсульта, инфаркта;
- нарушение ритма сердца;
- хроническая сердечная недостаточность;
- почечная недостаточность;
- острые заболевания почек, печени, крови;
- тяжелая анемия;
- ОРВИ, грипп, пневмония.
Помимо этого, вырывать зубы нельзя на 1 и 2 триместре беременности.
Этапы операции и послеоперационный уход
Во время первого посещения пациента стоматолог проводит осмотр зуба и определяет, шатается ли он, есть ли воспаление. При необходимости делается рентген. Если будет выявлено показание к неотложной экстракции, стоматолог проведет операцию в тот же день. При наличии планового показания – назначит дату удаления.
Взрослый или маленький пациент должен быть предупрежден о необходимости удаления зуба, о примерной длительности операции, о возможных осложнениях. Доктор должен рассказать об ощущениях, который будет испытывать пациент. Перед операцией слишком эмоциональным людям могут предложить применение седативных средств.
При экстракции используется местное обезболивание лидокаином, тримекаином или ультракаином, поэтому болевых ощущений не возникает. Пациент может почувствовать лишь легкий дискомфорт и услышать характерный хруст.
Удаление зуба состоит из четырех этапов:
- Наложение инструмента – щипцов.
- Смыкание щипцов.
- Вывихивание зуба.
- Извлечение удаленного зуба из лунки.
Сложные зубы, к примеру, зубы мудрости с неровными корнями, удаляются иначе. В ходе экстракции может потребоваться разрезание десны, распиливание моляра на несколько частей для поочередного извлечения, наложение швов.
По окончании операции врач накладывает на лунку марлевый тампон, который необходимо удерживать во рту в течение 7 минут. На месте вырванного зуба должен сформироваться кровяной сгусток. Он необходим, чтобы в лунку не попадала слюна, микроорганизмы из ротовой полости.
Ни в коем случае нельзя извлекать тампон раньше положенного времени и полоскать рот в течение нескольких дней после экстракции. Первое действие чревато длительным кровотечением и попаданием в рану инфекции, второе – повреждением защитного сгустка.
В первые два дня после процедуры нельзя принимать слишком горячую, твердую и раздражающую пищу. После еды, вместо полоскания рта, можно делать антисептические ванночки (удерживание раствора во рту). Следует соблюдать осторожность во время чистки зубов, чтобы не повредить послеоперационную рану.
Сроки заживления раны
Рана покрывается эпителием в течение двух-трех недель. Если был удален зуб с одним корнем, то заживление десны займет 16–18 дней. Если же у зуба было много корней, то десна после его удаления заживет за 19–23 дня.
На 14-й день после удаления в лунке образуется рыхлая мягкая ткань, которая замещает кровяной сгусток. Затем по краям лунок появляются костяные балочки, к концу 45-го дня лунка полностью заполняется мелкопетлистой губчатой костной тканью. К началу четвертого месяца образуется крупнопетлистая костная ткань. К шестому месяцу на рентгеновском снимке будет видна полноценная костная ткань. У молодых людей заживление происходит быстрее, чем у пожилых.
Возможные осложнения
После удаления зуба могут развиться самые разные осложнения – от кровотечения до воспаления лунки и развития остеомиелита – воспаления костных тканей челюсти. Чаще всего в последствиях виноват сам пациент, так как игнорирует правила послеоперационного ухода за полостью рта.
Кровотечение
Такое осложнение, как кровотечение, возникает в 0,25–0,5% случаев. Луночковые кровотечения делятся на 3 степени:
- 1 степень – длительность кровотечения свыше 20 минут;
- 2 степень – длительность кровотечения свыше 40 минут;
- 3 степень – кровотечение на протяжении 1 часа и более.
Классификация луночковых кровотечений:
При кровотечении необходимо срочно обратиться к врачу. Он окажет пациенту первую помощь и при необходимости произведет зашивание сосуда или ранки. После этого доктор назначит больному местные и общие гемостатические средства: хлорид кальция, дицинон, гемостатическую губку.
Альвеолит
Альвеолит – это воспалительный процесс в лунке, образовавшейся на месте удаленного зуба. Данное осложнение частое в стоматологии, оно бывает в 24–35% случаев удаления зубов. Нередко патология проявляется у детей, у которых формируется постоянный прикус.
Альвеолит чаще развивается на нижней челюсти, чем на верхней. По сезонности: чаще в марте-апреле, реже – в декабре.
Основная причина альвеолита – пренебрежение правилами гигиены, из-за которого лунка на месте удаленного зуба подвергается инфицированию.
Типичные проявления:
- боль – постоянная или ноющая, усиливающаяся во время еды;
- при присоединении гнойной инфекции плохо пахнет изо рта, из раны начинает выделяться гной;
- слабость, недомогание, головная боль;
- может повыситься температура тела.
При несвоевременном обращении к врачу альвеолит может перейти из острой формы в хроническую. Лечение болезни заключается в частом промывании полости рта раствором антисептика и заполнении лунки антибактериальной пастой, которую назначит врач. В комплексном лечении используются антибиотики, обезболивающие, противовоспалительные средства.
Современная стоматология значительно продвинулась вперед. На сегодняшний день в клиниках Москвы и других крупных городов используются самые передовые технологии по лечению и удалению зубов. Поэтому не стоит бояться стоматологических процедур. Следует почаще обращаться к стоматологу, чтобы получать качественную и своевременную помощь.
Любое удаление зуба – это значительная психоэмоциональная травма больного и возможная причина проявления различного рода осложнений.
- произошло существенное разрушение их от кариеса,
- запущенная форма пародонта (больных десен),
- сломаны таким образом, что невозможно их восстановление,
- неправильное расположение во рту, к примеру, удаление погруженного зуба мудрости;
- идет подготовка к ортодонтическим процедурам.
Удаление любого зуба приводит к тому, что происходит постепенное смещение всех расположенных по соседству зубов. Со временем все это находит негативное отражение на их общем состоянии. Даже один удаленный зуб может вызвать серьезные проблемы в процессе жевания. Во - избежание подобных ситуаций – стоматолог может предложить вам установку искусственного зуба.
Показания к удалению зуба
- одонтогенный остеомелит челюсти в острой форме;
- гнойный одонтогенный периостит, флегмоны окочелюстные, абсцессы, синуситы пазух верхней челюсти и гнойный лимфаденит;
- полностью разрушенная и непригодная для последующего протезирования коронка, либо корни;
- если зубы находятся в районе перелома челюсти, либо альвеолярного отростка;
- ретинированные зубы, если их прорезывание осложнено присоединенным инфекционно-воспалительным процессом, кистами и опухолями;
- периодонтит на последних стадиях, степень подвижности при этом I–IV;
- радикальное удаление совместно с опухолью альвеолярного отростка;
- прогрессирующая макрогнатия в детском и подростковом возрасте при зачатках 8-х зубов, в целях задержки роста нижней челюсти;
- отклонения в прикусе, в случае проведения ортодонтического лечения с целью высвобождения пространства для перемещения зубов;
- если выдвигаются зубы из альвеолярного края челюсти при потере антагонистов, т.н. феномен Попова – Гордона; зубы конвергирующие. Если на челюсти остался только один зуб, который препятствует фиксации протеза;
- при их неправильном расположении и сверхкомплектации, ведущие к деформации ряда зубов, либо нарушению контуров лица.
Противопоказания к удалению зуба
- заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертонический криз, обострение стенокардии, ревматизма, септического эндокардита, ярко выраженная декомпенсация деятельности сердца, мерцательная аритмия и тахикардия, осложненная сердечной недостаточностью) и почек;
- острая форма инфекционного гепатита;
- агранулоцитоз и острый лейкоз;
- диатезы геморрагического происхождения;
- обострение психических заболеваний;
- острая форма нарушений кровообращения мозга;
- острые инфекционные заболевания – грипп, катар ВДП, кроме того – высококонтагиозные и относящиеся к особо опасным;
- воспалительные процессы с гнойными выделениями – флегмоны и абсцессы, кроме челюстных, рожистые воспаления;
- болезнь – летучая – острая;
- беременность на 1-м, 2-м и 9-м месяцах;
- стоматит;
- проведение лучевой терапии в случае новообразований в районе челюсти и лица.
Удаление зуба
Перед тем, как приступить к удалению зуба – необходимо обработать операционный участок гипоаллергенным антисептиком, не вызывающим также ожог и некроза слизистой. Используют анестезию, после чего стоматолог производит отделение от зуба круговой связки. На корень зуба накладывают щипцы, расшатывают его и извлекают. По окончании процесса производят ревизию лунки и сдавливание краев ранки с целью уменьшения её размеров. Шарик из марли накладывается примерно минут на 15-20. Пациента отпустят домой только после того, как хирург убедится в отсутствии кровотечения и образования в лунке кровяного сгустка. Врач дает ему все рекомендации по уходу в постоперационный период.
- не менее 3-х часов воздерживаться от приема любой пищи, особенно горячей;
- в день проведения операции исключить алкоголь, сауну и полоскание полости рта;
- не касаться лунки языком и любыми предметами.
Осложнения после удаления зуба
Любые осложнения, как в момент удаления, так и после процедуры могут быть связаны с общим состоянием пациента и наличием у него сопутствующих заболеваний. Наиболее частыми являются – обмороки, который вызывает психоэмоциональный настрой больного, стрессовое состояние перед операцией. К тяжелым случаям относится сосудистая недостаточность или коллапс и шок.
Местными считаются осложнения, связанные с переломом зуба, повреждение близлежащей коронки, вывих зуба, расположенного по соседству, корень зуба может протолкнуться в мягкие ткани, либо происходит повреждение слизистой в районе вырванного зуба.
К местным относятся - кровотечение луночковое и альвеолит.
Сухие лунки
Чаще всего встречается такое осложнение, как «сухая лунка», связано которое с образованием в лунке сгустка крови сразу после удаления зуба. Наличие такого сгустка необходимое условие последующего заживления. Проявляется подобный синдром после сложных удалений, которые напрямую связаны с серьезными травмами. Это может быть удаление погруженного «мудрого» зуба, по ходу которого доктору пришлось первоначально удалить кость, окружающую зуб, если по другому невозможно подобраться к зубу.
Не менее важно выполнять все рекомендации доктора, особенно в плане гигиены и правильного ухода за участком удаленного зуба, что позволит снизить риск возникновения «сухой лунки». Зачастую это явление наблюдается у женщин, которые принимают противозачаточные средства, у лиц старше 30-ти и курильщиков.
Одним из симптомов их проявления является тупая боль, начавшаяся спустя 3-4 дня после операции. Создается ощущение её распространения от места удаления в сторону уха. Все это сопровождается появлением во рту неприятного запаха и вкуса.
Осматривать такую лунку должен только врач, он может наложить на место удаленного зуба повязку, которая пропитана лекарственными препаратами, снижающими и успокаивающими боль.
Как восстановить дефекты зубных рядов после удаления зубов?
Процесс удаления зубов приводит к нарушению жевательных и речевых функций, деформируется прикус. Нарушить эстетику могут щели, которые образуются между передними зубами, даже в том случае, если были удалены задние зубы.
Заменить вырванные зубы на искусственные можно различными способами – мостовидного протеза, имплантата, частичных съемных протезов.
сайт - 2007
Раньше зубы удалялись очень часто. Сегодня стараются сохранить зуб или его часть, если для этого имеется возможность. Ведь даже существенно разрушенный зуб можно «нарастить» с помощью современных материалов и методик.
К абсолютным показаниям к удалению зуба относятся:
- Острый периодонтит при невозможности создания оттока продуктов воспаления иным путем. К счастью, создать отток удается почти всегда.
- Отлом всей коронковой части зуба. Но сегодня уже осуществляются попытки не удалять зуб, где здоровым и целым остался лишь корень.
- Остеомиелит челюсти. При этом удаляют зуб, который является причиной развития остеомиелита. Считается, что удаление зуба способствует оттоку экссудата из толщи челюсти и лучшему лечению остеомиелита в целом.
Часто приходится удалять зубы при сочетании хронического периодонтита и аутоиммунных заболеваний (например, при ревматизме). Невозможность быстрого и эффективного излечения хронического периодонтита может привести к хронической интоксикации и усугублению аутоиммунной патологии. Спор между терапевтами и ортопедами продолжается. Обычно инициаторами удаления зубов с высоким риском развития серьезных инфекционных осложнений являются терапевты или хирурги. Инициаторами сохранения зубов обычно выступают ортопеды, которые считают, что в качестве основы для любого протезирования идеальным вариантом является собственный зуб. Конкретное решение об удалении или сохранении зуба часто зависит от совокупности факторов. В целом же абсолютных показаний к удалению мало.
Остальные причины удаления обычно относят к относительным показаниям для удаления:
- Затрудненное прорезывание третьих моляров (зубов мудрости), т.к. высок риск развития воспаления вплоть до флегмоны
- Неправильно прорезавшиеся зубы, травмирующие слизистую оболочку полости рта
- Молочные зубы с хроническим воспалительным процессом пульпы или периодонта
- Травмы челюсти. Зубы, находящиеся на линии перелома челючти иногда мешают корректному сопоставлению отломков.
- Одонтогенный гайморит.
- Пародонтит 3-4 стадии
- Протезирование. Иногда в процессе протезирования приходится удалять зуб для создания наиболее подходящего и выгодного зубного протеза.
Существуют и противопоказания к удалению зубов. Абсолютных противопоказаний к удалению зубов не существует. Но наиболее высок риск осложнений при удалении зубов, корни которых расположены в зоне опухоли (наиболее яркий пример – внутркостная гемангиома). При наличии опухоли удаление обычно проводят в сочетании с лучевой терапией, которая снижает до минимума риск метастазирования. Важна и предоперационная подготовка таких пациентов. Нежелательно удалять зуб при наличии острых инфекционных заболеваний (ангина, ОРВИ и т.д.). Сначала необходимо вылечить острый инфекционный процесс. Но иногда приходится удалять такой зуб, например, при угрозе развития флегмоны. Высок риск осложнений при удалении зуба на фоне заболеваний крови, поэтому сначала необходимо привести показатели крови к норме. Например, при гемофилии, тромбопении и других состояниях с нарушением работы свертывающей системы крови, необходимо провести коррекцию состояния для профилактики избыточной и длительной потери крови. Нежелательно проводить удаление зуба у больного лейкозом, сразу после инфаркта или инсульта, гипертонического криза, а также при других острых нарушениях работы сердечно-сосудистой системы, при острой лучевой болезни и некоторых других патологических состояниях. Бывают состояния, при которых показано общее обезболивание - наркоз. Ярким примером могут служить такие заболевания как эпилепсия, шизофрения и т.д.
- Удаление зубов - показания к удалению зуба
ГБОУ «Омский государственный медицинский университет»
Кафедра челюстно-лицнвой хирургии
«Операция удаления зуба»
Выполнила: студентка 422 группы
Туринцева Татьяна
Преподаватель: ассистент кафедры
Титов А.С.
Омск, 2016 год
Показания и противопоказания к проведению операции
Обследование и подготовка больного к удалению зуба
Методика проведеия операции
Список литературы
Введение
Хирургическая стоматология – раздел медицины, связанный с оперативным вмешательством на мягких и твердых тканях в полости рта. Количество видов оперативных вмешательств и способов их проведений в полости рта довольно велико. Мы же остановимся лишь на некоторых из них. Наша стоматологическая клиника оборудована всем необходимым для проведения различных хирургических операций в области стоматологии. Любая операция, проводимая в нашей стоматологической клинике, будь то удаление зубов, разрезание десны или имплантации проводится бережно и с применением анестезии. Хирургическая стоматология не должна пугать пациентов, а все операции проходят с максимальным комфортом для пациента, насколько это возможно.
Удаление зубов (удаление корня зуба) – наиболее известная хирургическая манипуляция для пациентов среди прочих, проводимых в полости рта. Суть ее заключается в удалении зуба или его части из челюстной кости при помощи специальных, адаптированных для разных зубов и разных ситуаций в полости рта инструментов.
Операция по удалению зубов проводиться по возможности максимально атавматично, не зависимо от сложности (т.е. с минимальным повреждением окружающих тканей). Это необходимо для профилактики осложнений в период реабилитации, более скорого заживления операционной раны и уменьшения размера костного дефекта на месте удаленного зуба. Последнее особенно актуально при последующей имплантации, когда важен каждый миллиметр костной ткани на месте удаленного зуба. И естественно, удаление зубов, как и любая хирургическая манипуляция проводится под эффективным обезболиванием.
В свете последних достижений современной стоматологии, остобенно ее терапевтической части, к удалению зубов приходиться прибегать не столь часто. Это, в основном крайняя мера, но есть ситуации при которых избежать удаления не возможно.
Показания и противопоказания к проведению операции
Удаление зуба является одной из самых распространённых операций в поликлинической стоматологической практике.
Показания и противопоказания к удалению постоянных зубов могут быть общими и местными.
Общие показания обусловлены развитием хронической эндогенной интоксикации за счёт одонтогенной инфекции, в том числе, развитие и обострение общих заболеваний. Это вмешательство особенно показано при хронической интоксикации организма из одонтогенных очагов (хронический сепсис, миокардит, эндокардит, ревматизм и др.).
Местные показания могут быть абсолютными и относительными. Операция может проводиться по неотложным показаниям и в плановом порядке. К срочному удалению зуба прибегают при гнойном воспалительном процессе, когда при консервативном лечении процесс не купируется, а нарастает. Неотложное удаление зуба проводят при остром остеомиелите и периостите, флегмоне, синусите, лимфадените, когда они не подлежат консервативному лечению и являются источниками инфекции. Неотложно удаляют зуб при продольном его переломе, переломе коронковой части с обнажением пульпы, если коронку его невозможно восстановить путём пломбирования и ортопедического лечения.
Показания к плановому удалению зуба:
А) безуспешное эндодонтическое лечение при наличии хронического воспалительного очага в периодонте; Б) невозможность консервативного лечения из-за значительного разрушения коронки или технических трудностей, связанных с непроходимыми или искривлёнными каналами, перфорацией полости зуба или стенки корня;
В) полное разрушение коронковой части зуба, невозможность использования оставшегося корня для протезирования;
Г) подвижность III степени и выдвижение зуба вследствие резорбции кости при пародонтите и периодонтите;
Д) неправильное расположение зубов, травмирующее слизистую оболочку полости рта, языка и не подлежащие ортопедическому лечению;
Е) не прорезавшиеся в срок или частично прорезавшиеся зубы, вызывающие воспалительные процессы в окружающих тканях;
Ж) расположенные в линии перелома челюсти, мешающие репозиции отломков и не подлежащие консервативному лечению;
З) сверхкомплектные зубы, создающие трудности для протезирования, травмирующие мягкие ткани, нарушающие функцию жевания и эстетику;
И) выдвинувшиеся в результате потери антагониста зубы, конвергирующие, мешающие изготовлению функционального протеза. Для устранения аномалии прикуса удаляют даже устойчивые, не поражённые кариесом зубы.
Противопоказания. Некоторые общие и местные заболевания являются относительными противопоказаниями к этому вмешательству. В таких случаях удаление зуба можно выполнять после соответствующего лечения и подготовки больного.
А) сердечно-сосудистые заболевания (прединфарктное состояние и время в течение 3-6 месяцев после перенесённого инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь II и III степени, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмальная тахикардия, острый септический эндокардит и др.);
Б) острые заболевания паренхиматозных органов (инфекционный гепатит, панкреатит и др.);
В) геморрагические заболевания (гемофилия, болезнь Верльгофа, С-авитаминоз, острый лейкоз, агранулоцитоз);
Г) острые инфекционные заболевания (грипп, острые респираторные заболевания; рожистые заболевания, пневмония);
Д) заболевания центральной нервной системы (нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит);
Е) психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия).
Пациентам с вышеперечисленными заболеваниями целесообразно удалять зубы в условиях стационара.
При неотложных показаниях удаления зуба, пациенты должны госпитализироваться в соответствующие отделения (при системных заболеваниях крови – в гематологический стационар, при остром одонтогенном заболевании – в отделение хирургической стоматологии).
В условиях стационара совместная работа специалистов позволяет провести операцию удаления зуба и предотвратить осложнения общего заболевания.
Местные противопоказания:
А) острая лучевая болезнь I-III степени;
Б) заболевания слизистой оболочки полости рта (язвенно-некротические гингивиты, стоматиты);
В) поражение слизистой оболочки при туберкулёзе, сифилисе, вирусных процессах, ВИЧ-инфекции, грибковых поражениях;
Г) аллергические и токсикоаллергические заболевания (стоматит от химических веществ, синдром Лайелла, системные васкулиты);
Д) предраковые заболевания (облигатные и факультативные) и опухоли (доброкачественные и злокачественные).
Обследование и подготовка больного к удалению зуба
Анализируя показания и противопоказания, хирург-стоматолог:
1. Планирует мероприятия по подготовке больного к операции:
– общие специальные;
– местные стоматологические.
2. Решает вопрос об объёме вмешательства.
3. Выбирает условия проведения операции:
– амбулаторно;
– в соответствующем стационаре.
Обследование. При осмотре необходимо установить степень разрушения коронки, по рентгенограмме установить состояние костной ткани и корней зуба, взаимоотношение их с дном полости носа, верхнечелюстной пазухой, каналом нижней челюсти.
Подготовка больного. Пациенту необходимо сообщить о характере операции, её продолжительности и сопутствующих ощущениях, получить согласие пациента или родителей несовершеннолетнего ребёнка на удаление зуба. При наличии воспалительного очага в периапикальных тканях назначают антибактериальные препараты внутрь для профилактики при эндокардите, заболеваниях почек и других системных болезнях. Больным с лабильной нервной системой следует провести подготовку транквилизаторами. Не следует проводить удаление зуба в состоянии голода, физической усталости, психологической тревожности в связи с возможностью обморока или коллапса.
Подготовка рук врача. В поликлинике врач должен выполнять операцию в маске, защитных очках и перчатках. Врач моет руки в проточной воде, высушивает стерильной салфеткой и обрабатывает 2-3 минуты 70% этиловым спиртом или 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата и надевает перчатки. При сложных удалениях руки обрабатывают раствором «первомур». Ногти должны быть коротко острижены, без лака, заусеницы удалены.
Подготовка операционного поля. Перед операцией очень важно гигиеническое состояние полости рта. Больному дают полоскание 0,12% хлоргексидином или 0,004% элюдрилом, или 0,2% корсодилом, раствором перманганата калия. Перед плановой операцией снимают зубные отложения.
Обезболивание при удалении зубов должно быть выбрано в зависимости от удаляемого зуба, характера одонтогенного процесса, длительности операции, а также состояния больного (содержание вазоконстриктора или его отсутствие в анестезирующем веществе, его количество). Премедикацию проводят индивидуально.
Проведя обезболивание и убедившись, что анестезия наступила, врач приступает к операции удаления зуба.
Методика удаления зуба
Для удаления зубов и их корней пользуются специальными щипцами и рычагами (элеваторами). В некоторых случаях удалить зуб ими не удаётся, тогда используют бормашину (операция выпиливания корня). В щипцах для удаления зубов и корней различают щёчки, ручки и замок. В некоторых из них между щёчками и замком имеется переходная часть. При работе используют принцип действия рычага. Устройство и конструкция щипцов неодинаковы. Конструкция их зависит от анатомического строения зуба.
В щипцах различают:
– признак угла: щипцы имеют разный щечно-замковый угол. Для удаления зубов верхней челюсти угол между осью щёчек и осью ручек приближается к двум прямым углам, или ось щёчек и ось ручек составляют прямую линию. Для удаления зубов нижней челюсти прямой или тупой угол образуют ось щёчек и замка щипцов. Щипцы для удаления нижних зубов могут быть изогнуты по плоскости;
– признак изгиба ручек и длина щипцов: для удаления верхних боковых зубов ручки щипцов имеют S-образный изгиб, для удаления верхнего третьего моляра штыковидные щипцы имеют удлиняющую часть. Так же щипцы, изогнутые по плоскости, предназначенные для удаления зуба мудрости на нижней челюсти, имеют удлинённую промежуточную часть;
– признак стороны: для удаления верхних моляров щипцы имеют признак стороны. Шип на одной из щёчек предназначен для фиксации щипцов в бифуркации щёчных корней. Щипцы различают право- и левосторонние;
– признак ширины щёчек: ширина различная. Более узкие предназначены для резцов и премоляров, широкие – для моляров, узкие – для корней зубов.
Способы держания щипцов. Щипцы держат правой рукой, пальцы располагают так, чтобы можно было сближать и разводить ручки. По первому способу II и III пальцы охватывают ручки щипцов снаружи, а IV и V пальцы вводят с внутренней стороны ручек. I палец помещают между ручками и замком с наружной стороны. Второй способ применяют при удалении зубов верхней челюсти. Кисть руки врач поворачивает тыльной поверхностью к себе, а между ручками вводит II и III пальцы, одну ручку охватывает снаружи I пальцем, другую – IV и V. При продвижении щечек щипцов под десну, конец ручек должен упираться в ладонь.
Элеваторы применяют для удаления корней зубов, для удаления третьего нижнего большого коренного зуба, для разъединения корней. Элеваторы чаще всего применяют прямые, боковые и штыковидные.
Перед операцией удаления зуба больного необходимо правильно усадить в кресле. При удалении зубов верхней челюсти больной находится в полулежачем положении, голова слегка запрокинута назад, операционное поле на уровне плечевого сустава врача. Врач располагается справа и спереди от больного. При удалении зубов нижней челюсти пациент располагается более вертикально, голова наклонена немного вперед, операционное поле на уровне локтевого сустава врача, врач располагается справа и спереди пациента или справа и сзади.
Операция удаления зуба складывается из следующих этапов:
1. отслоение десны;
2. наложение щипцов;
3. продвижение и фиксация щипцов;
4. ротация или люксация;
5. извлечение зуба из лунки.
На первом этапе проводится сепарация – отделение круговой связки десны от шейки зуба. Это выполняется серповидной гладилкой, рабочий конец которой погружается на глубину до 5 миллиметров с оральной и вестибулярной стороны. Сепарацией обеспечивается возможность проведения следующего этапа – наложения щипцов. При наложении щипцов, щёчки охватывают зуб с оральной и вестибулярной сторон, при этом необходимо соблюдать главное правило: ось щёчек должна совпадать с вертикальной осью зуба. Несоблюдение этого правила может привести к перелому корня зуба. Затем выполняется следующий этап операции – продвижение щипцов по оси зуба под десну. Увеличивая давление, проникают до края альвеолы. Смыкание щипцов, т. е. фиксация, завершает предыдущие этапы. Сила сжатия не должна быть чрезмерной, особенно при наличии в коронке зуба большой кариозной полости. Вывихивание зуба осуществляется при помощи ротации или люксации. Этими манипуляциями осуществляется разрыв тканей периодонта. Ротационные (вращательные) движения возможны при удалении однокорневого зуба, причём корень должен быть прямой, конической формы. Во всех остальных случаях проводят люксацию (расшатывание) маятникообразными движениями, преимущественно в ту сторону, где стенка альвеолы тоньше, и значит, более податлива. Чаще люксацию проводят сначала в вестибулярном, а затем в оральном направлении.
Извлечение зуба из лунки проводят только после его вывихивания, т. е. полного освобождения его от удерживающих тканей. После экстракции зуба необходимо проверить и убедиться в его полном удалении, проводя ревизию лунки гладилкой. Затем сближают края лунки, сдавливая их. В результате спазма и тромбоза сосудов лунки через 2-5 минут кровотечение в лунке прекращается, образуя в лунке кровяной сгусток, который играет роль биологической повязки.
Осложнения, возникающие во время удаления зуба
Все осложнения, которые могут возникать во время удаления зуба, можно разделить на общие и местные. К числу общих осложнений относятся обморок, коллапс и шок, а также осложнения, связанные с имеющейся у больного соматической патологией.
Местные осложнения:
Перелом удаляемого зуба или его корня
Перелом, вывих соседнего зуба
Повреждение зуба антагониста
Вывих нижней челюсти
Перелом нижней челюсти
Перелом нижней челюсти
Отлом бугра верхней челюсти
Отлом участка альвеолярного отростка
Перфорация дна верхнечелюстной пазухи
Проталкивание корня в нижнечелюстной канал
Проталкивание зуба или корня в мягкие ткани
Повреждение мягких тканей
Осложнения, возникающие после удаления зуба
Кровотечения
Альвеолит
Ограниченный остеомиелит лунки
Луночковая послеэкстракционная боль
воздержаться от приема пищи в течение 2-3 часов после удаления;
не принимать алкоголь, сауну в день операции;
не прикасаться к лунке языком и какими-либо предметами;
не принимать горячую пищу;
не полоскать рот.
Список литературы
Хирургическая стоматология: Учебник/Под ред. Т.Г.Робустовой. –
4-е изд., перераб. и доп. – М.: ОАО «Издательство «Медицина»,
2010. – 688 с.: ил. (Учеб. лит. Для мед.вузов).
Тимофеев А.А., Руководство по челюстно-лицевой хирургии и
хирургической стоматологии.- Киев, 2002. -621с.: ил.
Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и
хирургической стоматологии. – 3-е изд., перераб. и доп. Витебск:
Белмедкнига, 1998.- 416 с.: ил.
Интернет-источники.
