Что такое операция в медицине. Хирургические операции, виды и методы. Подробнее о клинике
Понятие «хирургическая операция» - адаптированное к русскому языку греческое выражение, которое в буквальном переводе означает «делаю рукой». Со времён древней Греции прошло много лет, и сегодня хирургическая операция - это различные воздействия на живые ткани, в ходе которых корректируется функция всего организма. В процессе операции ткани разъединяются, перемещаются и соединяются вновь.
История вопроса
Первые упоминания о хирургических вмешательствах относятся к VI веку до н. э. С начала веков люди останавливали кровотечения, ухаживали за ранами и отсекали раздробленные или поражённые гангреной конечности. Историки медицины знают, что задолго до нашей эры тогдашние знахари умели выполнять трепанацию черепа, обездвиживать сломанные кости и даже… удалять жёлчный пузырь.
Во всех учебниках по истории медицины есть древнее утверждение о том, что в арсенале врача есть нож, трава и слово. С древних времён и до наших дней нож - сейчас его аналоги, разумеется - находится на первом месте. Операция - это наиболее радикальный способ лечения, позволяющий человеку избавиться от болезни навсегда. Развивали хирургию более других Гиппократ, Гален и Цельс.
Лучшим русским хирургом был Николай Иванович Пирогов, чья усыпальница трепетно хранится в Виннице. За бывшим его имением до сих пор бесплатно ухаживают родственники тех, кого он лечил и спасал от смерти. Когда-то великий хирург помогал своим соседям без оплаты - и они помнят его до сих пор. Пирогов удалял жёлчный пузырь за 40 секунд, его кисти можно видеть в усыпальнице - с длинными и тонкими пальцами.
Обезболивание или анестезия
Любая операция - это прежде всего боль. На боль живая ткань реагирует спазмом и ухудшением кровообращения, поэтому убрать боль - первейшая задача при хирургическом вмешательстве. До нас дошли исторические сведения о том, что использовали наши предки для обезболивания: отвары растений, содержащие наркотические вещества, алкоголь, марихуану, холод и сдавление сосудов.
Прорыв в хирургии произошёл в середине XIX века, когда была открыта закись азота, диэтиловый эфир, а затем хлороформ. С этого времени стал применяться Чуть позднее хирурги обратили внимание на кокаин в том смысле, что это вещество обезболивает ткани местно. Использование кокаина можно считать началом местной - проводниковой и инфильтрационной - анестезии.
К середине прошлого века относится открытие миорелаксантов или веществ, способных обездвиживать мышцы. С этого времени анестезиология выделилась в отдельную медицинскую науку и специальность, неразрывно связанную с хирургией.
Современная операция - это комплекс методик из различных отраслей медицины. Можно сказать, что это синтез накопленных медициной знаний.
Хирургическая операция: виды операций
Выделяют классификации операций по характеру вмешательства, срочности и этапности.
По характеру операция может быть радикальной, симптоматической или паллиативной.
Радикальная операция - это полное устранение патологического процесса. Классический пример - удаление воспалённого червеобразного отростка при остром аппендиците.
Симптоматическая - это устранение наиболее тягостных признаков болезни. К примеру, при раке прямой кишки самостоятельная дефекация невозможна, и хирург выводит здоровую часть прямой кишки на переднюю брюшную стенку. В зависимости от общего состояния пациента опухоль удаляют одновременно или позднее. К этому виду примыкают паллиативные, тоже устраняющие разнообразные осложнения.
Срочная и плановая операция
Иногда пациенту требуется срочная хирургическая операция. Виды операций экстренные выполняются как можно более быстро, они требуются для спасения жизни. Это трахеотомия или коникотомия для восстановления проходимости дыхательных путей, полости при угрожающем жизни гемотораксе и другие.
Срочную операцию можно отложить максимум на 48 часов. Пример - почечная колика, камни в мочеточнике. Если на фоне консервативного лечения пациенту не удаётся «родить» камень, то приходится удалять его оперативным путём.
Плановая операция выполняется тогда, когда других путей улучшения состояния здоровья нет, а прямой угрозы жизни тоже не существует. К примеру, такая хирургическая операция - это удаление расширенной вены при хронической венозной недостаточности. Также плановым является удаление кист и доброкачественных опухолей.
Хирургическая операция: виды операций, этапы хирургической операции
Кроме вышесказанного по видам операция может быть одно- или многоэтапной. В несколько этапов может проходить реконструкция органов после ожогов или травм, пересадка кожного лоскута для устранения дефекта тканей.
Любая операция выполняется в 3 этапа: выполнение хирургического доступа, оперативный приём и выход. Доступ - это открытие болезненного очага, рассечение тканей для подхода. Приём - это собственно удаление или перемещение тканей, а выход - это сшивание всех тканей послойно.
Операция на каждом органе имеет свои особенности. Так, хирургическая операция на головном мозге чаще всего требует трепанации черепа, потому что для доступа к веществу мозга требуется вначале открыть костную пластину.
На этапе оперативного выхода соединяются сосуды, нервы, части полых органов, мышцы, фасции и кожа. Все вместе составляет послеоперационную рану, требующую тщательно ухода до заживления.
Как уменьшить травму организма?
Этот вопрос волнует хирургов всех времён. Бывают операции, которые по своей травматичности сопоставимы с самой болезнью. Дело в том, что не каждый организм способен быстро и хорошо справиться с повреждениями, полученными во время оперативного вмешательства. В местах разрезов образуются грыжи, нагноения, плотные нерассасываемые рубцы, нарушающие функции органа. Кроме того, швы могут расходиться или может открываться кровотечение из травмированных сосудов.
Все эти осложнения заставляют хирургов сводить размер разреза к возможному минимуму.
Так появился особый раздел хирургии - микроинвазивный, когда на коже и мышцах выполняется маленький разрез, в который вводится эндоскопическое оборудование.
Эндоскопическая хирургия
Это особая хирургическая операция. Виды и этапы в ней другие. При этом вмешательстве необычайно важна точная диагностика заболевания.
Хирург входит через маленький разрез или прокол, расположенные под кожей органы и ткани он видит через видеокамеру, размещенную на эндоскопе. Там же размещаются манипуляторы или маленькие инструменты: щипцы, петли и зажимы, при помощи которых удаляются больные участки тканей или целые органы.
Стали массово использоваться со второй половины прошлого века.
Бескровная хирургия
Это способ сохранения собственной крови пациента во время хирургического вмешательства. Такой метод чаще всего используют в кардиохирургии. При операциях на сердце собственную кровь пациента собирают в экстракорпоральный контур, с помощью которого поддерживается кровообращение во всём теле. После окончания операции кровь возвращается в естественное русло.
Очень сложный процесс такая хирургическая операция. Виды операций, этапы её определяются конкретным состоянием организма. Такой подход позволяет избежать кровопотери и необходимости использовать донорскую кровь. Такое вмешательство стало возможным на стыке хирургии с трансфузиологией - наукой о переливании донорской крови.
Чужая кровь - это не только спасение, но и чужие антитела, вирусы и другие чужеродные компоненты. Даже самая тщательная подготовка донорской крови не всегда позволяет избежать негативных последствий.
Сосудистая хирургия
Этот раздел современной хирургии помог спасти множество жизней. Принцип её простой - восстановление кровообращения в проблемных сосудах. При атеросклерозе, инфарктах или травмах на пути тока крови возникают препятствия. Это чревато кислородным голоданием и в итоге гибелью клеток и состоящих из них тканей.
Восстановить кровоток можно двумя способами: установлением стента или шунта.
Стент - это металлический каркас, который раздвигает стенки сосуда и препятствует его спазму. Стент устанавливается тогда, когда стенки сосудов хорошо сохранены. Стент чаще устанавливают относительно молодым пациентам.
Если стенки сосудов поражены атеросклеротическим процессом или хроническим воспалением, то раздвинуть их уже невозможно. В этом случае создают для крови обходной путь или шунт. Для этого берут часть бедренной вены и пускают кровь по ней, обходя непригодный участок.
Шунтирование для красоты
Это самая известная хирургическая операция, фото людей, ее перенесших, мелькают на страницах газет и журналов. Ее используют для лечения ожирения и диабета 2 типа. Оба этих состояния связаны с хроническим перееданием. В ходе операции из участка желудка, граничащего с пищеводом, формируется маленький желудочек, вмещающий не более 50 мл пищи. К нему присоединяется тонкая кишка. Двенадцатиперстная кишка и следующий за ней кишечник продолжают участвовать в переваривании пищи, поскольку этот участок присоединяется ниже.
Пациент после такой операции может съесть мало и теряет до 80% прежнего веса. Требуется особая диета, обогащённая белком и витаминами. Некоторым такая операция действительно изменяет жизнь, но есть пациенты, умудряющиеся растянуть сформированный искусственно желудочек чуть ли не до прежних размеров.
Хирургические чудеса
Современные технологии дают возможность совершать настоящие чудеса. В новостях то и дело мелькают сообщения о необычных вмешательствах, закончившихся успехом. Так, совсем недавно испанские хирурги из Малаги провели пациенту операцию на головном мозге, во время которой оперируемый играл на саксофоне.
Французские специалисты выполняют пересадку тканей лица с 2005 года. Вслед за ними челюстно-лицевые хирурги всех стран стали пересаживать кожу и мышцы на лицо с других частей тела, восстанавливая утраченный после травм и аварий облик.
Выполняют хирургические вмешательства даже… в утробе матери. Описаны случаи, когда плод извлекался из полости матки, выполнялось удаление опухоли, и плод возвращался обратно. Рожденный в срок доношенный здоровый ребёнок - лучшая награда хирурга.
Наука или искусство?
Трудно однозначно ответить на этот вопрос. Хирургическая операция - это сплав знаний, опыта и личных качеств хирурга. Один боится идти на риск, другой делает всё возможное и невозможное из того багажа, который имеет на данный момент.
Последний раз Нобелевская премия по хирургии присуждалась в 1912 году французу Алексису Каррелю за работы по сосудистому шву и С тех пор более 100 лет хирургические достижения не удостаивались интереса Нобелевского комитета. Однако каждые 5 лет в хирургии появляются технологии, кардинально улучшающие её результаты. Так, развивающаяся быстрыми темпами лазерная хирургия позволяет через крошечные разрезы удалять межпозвонковые грыжи, "испарять" аденому простаты, "спаивать" кисты щитовидной железы. Абсолютная стерильность лазеров и их способность сваривать сосуды дают хирургу возможность лечить множество болезней.
Настоящим хирургом сегодня называют не по количеству наград и премий, а по количеству спасённых жизней и здоровых пациентов.
Классификация операций.
Операция. Постоперационный период
Лекция 8
Блокады
· Шейная вагосимпатическая блокада. Обрабатывается операционное поле; голова пациента откидывается назад. Посреди грудино-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы по её заднему краю производится местная анестезия кожи и гиподермы. Вводят по 3-4 мл новокаина и продвигаются вглубь на 1 см, затем вновь 3-4 мл новокаина, продвижение вглубь на 1 см … Иглу направляют к поперечному отростку 6 шейного позвонка и вводят 100 мл новокаина (блок n. Vagus и симпатических ганглиев).
Шейную вагосимпатическую блокаду применяют при тяжёлых обширных травмах верхней конечности, плечевого пояса, одной из половин грудной клетки. При бронхиальной астме и астматическом статусе применяют двустороннюю блокаду – наркоз + ИВЛ.
· Паранефральная блокада. Положение пациента на операционном столе: пациент лежит на здоровом боку, под поясничную область подкладывается валик. Нога, расположенная сверху, вытянута; вторая нога согнута в коленном суставе. Точка прокола иглой располагается в углу, который образуется XII ребром и длинной мышцей спины, отступив от угла по биссектрисе на 1,0 – 1,5 см. После местной анестезии кожи и гиподермы берут длинную толстую иглу со скосом 60 – 70º и вкалывают 0,25% р-р новокаина. Прокалывают поперечную и паранефральную фасции. Под капсулу почки вводят 150 – 200 мл новокаина. Анестетик распространяется по забрюшинной клетчатке, омывая почечное, надпочечное и солнечное сплетения и чревные нервы.
Данный вид блокад используется при тяжёлых травмах конечностей, заболеваниях органов брюшной полости, гемотрансфузионном шоке, парезах кишечника.
Операция – это комплекс мероприятий, осуществляемых средствами физиологического и механического воздействия на органы и ткани в лечебных, вспомогательных и диагностических целях.
· Механическое воздействие – 99% операций;
· Немеханическое воздействие – 1% операций (ультразвук, лазер, криооборудование, радиоволны).
1) Закрытые операции (бескровные) – это операции, в ходе которых не происходит внедрения в организм, ткани не рассекаются. К таким операциям относятся: вправление вывихов, репозиция костей, соединение отломков костей, поворот плода, эндоскопические вмешательства.
2) Полузакрытые. Операции малоинвазивны, проводятся через проколы. Это эндовидеохирургия, лапароскопия, торакоскопические операции, операции под рентгенологическим и компьютерно – томографическим контролем (травматические и онкологические операции), эндоваскулярные операции. Эндоваскулярная (внутрисосудистая) хирургия – новейший малоинвазивный метод вмешательств в организм. При этой операции под местной анестезией производится пункция бедренной артерии и вводится катетер с управляемым концом (длиной до 1,5 м). Таким способом вводят лекарственные вещества, удаляют жировые бляшки при атеросклерозе.
3) Полуоткрытые операции – это так называемая хирургия малых пространств. Делают небольшой разрез (3 – 8 см), в операции используют специальные инструменты: изогнутые пинцеты, зажимы. Продолжительность операции – небольшая, травматичность минимальна. Пример полуоткрытых операций – холецистэктомия.
4) Открытые операции – это вмешательства, при которых обеспечиваются широкие доступы к оперируемому органу или оперируемой области. Это классический вариант операций, на его долю в настоящее время приходится 50% всех операций. При холецистотомии делают разрез 20 – 25 см, при торакотомии – в 4 – 5 межреберье – до 30 см, трепанации – 3 – 5 см. Открытыми также являются срединные лапаротомии: верхняя, средняя и нижняя.
По сроку выполнения все операции делятся на сверхэкстренные, экстренные, срочные и плановые.
· Сверхэкстренные – время до операции измеряется в секундах и нескольких минутах. Это операции при ранении и повреждении сердца и крупных сосудов, неустранимой обструкции верхних дыхательных путей, при напряженном (клапанном) пневмотораксе.
· Экстренные – время до операции измеряется в часах. В среднем – 2 – 6 ч. Экстренные операции выполняются при ножевых ранениях, аппендицитах, кишечной непроходимости, ущемлённой грыже, закрытых ранах живота, перитонитах, холециститах.
· Срочные – выполняются через 1 – 3 (чаще 4 – 6) суток после поступления пациента в стационар. Это острые воспалительные заболевания, заболевания обтурационного характера (холецистит, панкреатит, пиелонефрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, мочекаменная болезнь, желчекаменная болезнь, слюнокаменная болезнь). Для онкологических заболеваний срок срочных операций – 1 – 3 недели, что связано с проведением диагностических и лечебных мероприятий.
· Плановые – от постановки диагноза или начала заболевания время измеряется в любых единицах. К таким операциям относятся зоб, неущемлённая грыжа. Время до операции используется для диагностики фоновых заболеваний и медицинского осмотра.
Классификация операций по целям:
1) Лечебные :
а) радикальные – с их помощью из организма полностью удаляют патологический очаг (удаление полипов, ампутации);
б) паллиативные – в результате этой операции больному продлевается жизнь, облегчается состояние, но непосредственный патологический очаг остаётся в организме (опухоль пищевода, ожоги пищевода, наложение стом);
2) Диагностические (диагностическая лапаротомия).
Операции также делятся на первичные иповторные (выполняются на том же органе и по той же причине – реампутации, релапаротомии, ререзекции). Повторные операции могут быть запланированными (перитонит) и вынужденными (некроэктомии при отморожениях).
Одномоментные операции (симетантные) – выполнение двух операций одновременно, без перерывов. Например, грыжа и варикозное расширение вен, операции на щитовидной железе и венэктомия.
Многомоментные – когда этапы операции разделены во времени. Например, местная холодовая травма, ампутация и последующая пластика.
Типичные – выполняются по определённой схеме (аппендэктомия);
Атипичные (травмы, огнестрельные ранения, неправильное заложение внутренних органов – декстракардия и т.п.).
2) Укладка на операционном столе: лёжа на спине, с валиками под поясницей, на здоровом боку (операции на почке), на животе (операции на позвоночнике), укладка как при камнесечении.
3) Обработка операционного поля.
4) Обезболивание.
5) Обеспечение операционного доступа (мини-доступ, доступ через проколы, обычный доступ).
6) Ревизия всей полости, куда сделан доступ, ревизия патологического процесса и принятие решения об объёме операции.
7) Основная процедура: удаление органа или патологического очага, восстановление анатомического строения органа (иссечение, зашивание) и т.д.
8) Ревизия зоны операции на качество гемостаза и предметы, оставленные внутри.
9) Дренирование: на грудной клетке – всегда, на брюшной полости – часто (от 1-3 до 6-10 трубок).
10) Ушивание раны.
11) Наложение повязки.
12) Обеспечение покоя оперированного органа, участка тела и т.д. – иммобилизация конечностей (гипсовая, аппаратная), зондами-интубаторами (кишечник, желчный проток).
Постоперационный период – это промежуток времени от окончания операции до выздоровления больного или перехода его на инвалидность (до конца жизни). Постоперационный период включает три этапа:
· Ранний период (стационарный, госпитальный). Это промежуток времени от завершения хирургической операции до выписки его из стационара. Измеряется в нескольких днях после операции – от 1-10 до 25 дней, чаще – 2-3 дня.
· Поздний постоперационный период (поликлинический, амбулаторный) – с момента выписки пациента из стационара. В этот период пациент должен периодически посещать участкового врача. В течение позднего периода происходит реабилитация, восстановление функции органа, закрытие раны, формирование рубца.
· Отдалённый постоперационный период – наступает через 6 – 8 недель после выписки пациента из стационара.
Постоперационный период включает 3 фазы: катаболическую, фазу обратного развития и анаболическую.
1. Катаболическая фаза (3 – 7 дн.) – это защитная реакция организма, цель которой – повысить сопротивляемость организма посредством быстрой доставки необходимых энергетических и пластических материалов. В эту фазу активируются симпатоадреналовая и гипоталамо-гипофизарная системы; увеличивается синтез и выделение в кровь катехоламинов, ГКС, МКС, АКТГ; повышается уровень глюкозы в крови; снижается содержание в крови инсулина; увеличивается синтез ангиотензина и ренина; происходит спазм сосудов и нарушение микроциркуляции; нарушается тканевое дыхание, что приводит к гипоксии и ацидозу; страдают жизненно важные органы (миокард, почки, печень); усиливается распад белков и их потеря при кровотечениях и т.д.
- Нервная система. Первые сутки – заторможенность, сонливость пациента. Поведение спокойное. На 2 сут. появляются боли, психика неустойчива, поведение беспокойное.
- Сердечнососудистая система. Наблюдается бледность кожных покровов, учащение пульса на 20 – 30 %, повышение АД, снижение ударного объёма сердца.
- Дыхательная система. Тахипноэ, дыхание умеренной глубины, ЖЁЛ снижена на 30 – 50%.
- ЖКТ. Язык сухой, с белым налётом. Живот вздут (600 мл газов). Боль приводит к уменьшению перистальтикиà увеличение газообразованияà растяжение кишечникаà боль.
- Печень, почки. Нарастает диспротеинемия, снижается синтез ферментов, уменьшается диурез (в результате снижения почечного кровотока). Спазм сфинктеров мочевыделительной системы (МВС)à нарушение мочеотделенияà мочевой пузырь растягиваетсяà больà спазм сфинктеров МВС.
2. Фаза обратного развития (4 – 6 дн.). Снижается активность симпатоадреналовой системы и катаболических процессов; уменьшается выведение азота с мочой; наблюдается положительный азотистый баланс, что ведёт к нормализации белкового обмена; восстанавливается водно-электролитный баланс и т.п. в эту фазу у пациента исчезают боли, нормализуется температура тела, появляется аппетит, усиливается активность, нормализуется окраска кожных покровов, восстанавливается деятельность всех органов и систем.
3. Анаболическая фаза (2 – 5 дн.). Усиливается синтез белков, гликогена, жиров; активируется парасимпатическая ВНС; увеличивается активность анаболических гормонов (СТГ, андрогены); усиливаются репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани; восстанавливается функция сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной, нервной систем. Улучшается самочувствие и состояние больного, нормализуется ЧСС и АД.
Хирургическая операция – это комплекс мероприятий, осуществляемых средствами физиологического и механического воздействия на органы и ткани организма. Операции подразделяют на кровавые и бескровные (вправление вывихов, закрытые репозиции переломов, эндоскопические вмешательства). Кровавые операции – это оперативные вмешательства, которые происходят с рассечением кожи и подкожной клетчатки. Из сформированной раны хирург острым или тупым путем проникает сквозь ткани к патологическому очагу (измененным тканям или органу).
Классификация операций по целям.
1. Лечебные:
1) радикальные (с помощью которых из организма полностью удаляют патологический очаг);
2) паллиативные (в результате этой операции больному продлевается жизнь, но непосредственный патологический очаг (опухоль и пр.) остается в организме).
2. Диагностические (диагностическая лапаротомия).
Операции также делятся на первичные и повторные (выполняются на том же органе и по той же причине – реампутации, релапаротомии, ререзекции).
Классификация операций по характеру выполняемого вмешательства:
1) удаление патологического очага (резективные вмешательства);
2) восстановительно-реконструктивные;
3) пластические.
Классификация операций в зависимости от степени бактериальной загрязненности оперативной раны:
1) чистые (асептические);
2) неасептические;
3) гнойные операции.
Существует и такое понятие, как симультантные операции , т. е. такие, при которых выполняется несколько оперативных вмешательств на нескольких органах одновременно по поводу нескольких заболеваний (герниопластика и простатэктомия).
Комбинированные оперативные вмешательства – это лечение одного заболевания с помощью операций на различных органах. Например, гормонозависимую опухоль молочной железы удаляют одновременно с кастрацией женщины.
Оперативное вмешательство может быть одноэтапным, когда удается за время операция достичь всех поставленных целей, а также двухэтапным (например, операции при непроходимости толстого кишечника опухолевой природы) и многоэтапным (реконструктивная операция при ожоговых стриктурах пищевода). В последнем случае оперативное вмешательство включает в себя несколько операций, которые разделены по времени.
Этапы оперативного вмешательства:
1) операционный доступ. Должен быть щадящим. По образному выражению «он должен быть настолько большим, насколько это нужно, и настолько маленьким, насколько это возможно». Также оперативный доступ должен быть анатомичным и физиологичным;
2) оперативный прием. Удаление органа (эктомия) или его (части) резекция;
3) реконструкция (наложение анастомозов и т. п.);
4) наложение швов на рану (или через все слои, или с учетом анатомического строения – послойно).
2. Показания к операции. Операционный риск
В зависимости от сроков, в которые необходимо выполнить оперативное вмешательство, показания к операции могут быть следующими:
1) экстренными. Операцию необходимо выполнить без промедления. Малейшая задержка может привести к ухудшению прогноза, дальнейшего качества жизни, в некоторых случаях даже к смерти. Требуют экстренного вмешательства кровотечения, прободения полого органа, перитонит;
2) срочными. Операция не может быть отложена на длительный срок в связи с прогрессированием болезни. В экстренном порядке операция не проводится в связи с необходимостью подготовки пациента к оперативному вмешательству и компенсации нарушенных функций организма;
3) плановыми. Плановая операция может быть выполнена в любой срок. Проводится она в момент, наиболее благоприятный для пациента, поскольку состояние пациента не вызывает особых опасений.
Показания к плановой операции: пороки развития, изнуряющий болевой синдром, утрата или снижение работоспособности, операция предупредительного характера.
Экстренные оперативные вмешательства выполняются при состояниях, которые представляют собой угрозу жизни.
Опасность для пациента во время операции представляют как сама оперативная травма и связанные с ней осложнения (кровотечения, перитонит и т. п.), так и обезболивание. В связи с наличием подобной опасности для пациента выделяют жизненные, абсолютные и относительные показания к операции. Жизненно показана операция только в том случае, когда без операции пациент погибнет, а операция дает ему реальный шанс к спасению. При абсолютных показаниях операция необходима и должна быть проведена в сжатые сроки, но возможна отсрочка. Относительно показана операция в том случае, когда в исходе операции наступит выздоровление (или улучшение), но заболевание на данном этапе не представляет реальной угрозы для жизни больного. Оперативные вмешательства по относительным показаниям проводят только при незначительном и умеренном операционном риске для пациента.
Операционный риск делят на:
1) незначительный;
2) умеренный;
3) относительно умеренный;
4) высокий;
5) чрезвычайный (вмешательство только по жизненным показаниям).
Для оценки операционного риска имеют значение следующие факторы:
1) объем и длительность оперативного вмешательства (операции 1-й, 2-й, 3-й, 4-й категорий);
2) вид оперативного вмешательства;
3) характер основного заболевания;
4) наличие сопутствующих заболеваний и их тяжесть;
5) пол (для мужчин при всех прочих равных условиях риск выше);
6) возраст;
7) квалификация анестезиолога и хирургической бригады, оснащение операционной.
Наибольшее значение для определения риска из сопутствующих заболеваний имеет кардиальная патология: ИБС (в том числе инфарктов миокарда), гипертоническая болезнь, ревматические пороки сердца, легочное сердце, нарушение сердечного ритма.
Вне зависимости от степени определенного риска существует такое понятие, как анестезиологическая смерть, т. е. непрогнозируемая смерть пациента в результате наркоза, не связанная непосредственно с оперативным приемом и его осложнениями. Такое явление наблюдается в 1 случае на 10 тыс. наркозов.
ПодробностиВ общем случае хирургическая операция - это механическое воздействие на органы и ткани, обычно сопровождающееся их разъединением с целью обнажения больного органа и выполнения на нем лечебных или диагностических манипуляций.
Существует огромное разнообразие хирургических операций и, соответственно, их классификаций.
По срочности выполнения:
1. Экстренные
Выполняется при наличии непосредственной угрозы жизни больному. Считается необходимым выполнение операции в течение 2 часов с момента поступления больного в стационар. Выполняются дежурной бригадой в любое время суток. При этом предоперационный этап или пропускается полностью (как правило, кровотечения), или сводится к стабилизации состояния больного перед операцией (трансфузионная терапия при гипотонии, вызванной интоксикацией при остром гнойном процессе).
Основные показания к экстренной операции прежде всего кровотечения любой этиологии, асфиксия, наличие острой хирургической инфекции (чаще всего острый воспалительный процесс в брюшной полости).
Чем позже выполняется операция, тем хуже прогноз лечения. Это связано с прогрессированием интоксикации, возможностью развития осложнений.
2. Плановые
Исход лечения не зависит от времени выполнения. Полные предоперационный этап: полноценное обследование, полноценная подготовка. Выполняются в утренние часы в назначенный день наиболее опытным в этой области хирургом.
Примеры плановых операций: радикальная операция по поводу неущемленной грыжи, варикозного расширения вен, желчнокаменной болезни, неосложненной язвенной болезни и т.д.
3. Срочные
Занимают промежуточное положение между плановыми и экстренными. По сути плановая: адекватная предоперационная подготовка, оперируют специалисты в назначенный день, но существует угроза смерти больного, поэтому операция выполняется в течении 7 суток с момента поступления.
Например, больной с остановившимся желудочным кровотечением оперируется на следующие сутки в связи с опасностью рецидива.
Срочными также являются операции по поводу механической желтухи, злокачественных новообразований.
По цели выполнения:
- Диагностические
Уточнение диагноза, определение стадии процесса.
o Биопсии
- Эксцизионная
Удаление образования целиком. Наиболее информативная, в ряде случаев может иметь лечебный эффект. Примеры: иссечение лимфоузла, иссечение образования молочной железы.
- Инцизионная
Иссекается часть образования. Может использоваться, например, для дифференцировки язвы и рака желудка. Наиболее полноценно иссечение на границе патологически измененных и нормальных тканей.
- Пункционная биопсия
Правильнее даже отнести не к операциям, а к инвазивным методам исследования. Чрескожная пункция органа биопсийной иглой. Диагностика заболеваний щитовидной железы, печени, почек и т.д.
Специальные диагностические вмешательства
.
Эндоскопические исследования - лапаро- и торакоскопия.
Используются у онкологических больных для уточнения стадии процесса, а так же в качестве метода экстренной диагностики при подозрении на внутренние кровотечения в соответствующей области.
Традиционные хирургические операции с диагностической целью
Проводятся в случаях, когда проведенное обследование не дает возможности поставить точный диагноз. Чаще всего выполняется диагностическая лапаротомия, как последний диагностический этап. На настоящий момент, с развитием методов неинвазивной диагностики, такие операции проводятся все реже.
Лечебные
В зависимости от влияния на патологический процесс делятся на:
Радикальные
Операции с целью излечения больного. Аппендектомия, вправление пупочной грыжи, и т.д.
Паллиативные операции
Направлены на улучшение состояния больного, но не способны излечить его. Чаще всего встречаются в онкологии. Опухоль поджелудочной железы с прорастанием печеночно-дуоденальной связки, резекция желудка при раке желудка с метастазами в печень и.т.д.
- Симптоматические операции
Напоминают паллиативные, но направлены не на улучшение состояния пациента, а на устранение конкретного симптома.
Например, перевязка сосудов желудка, кровоснабжающих опухоль, у больного с раком желудка, прорастающим поджелудочную железу и корень брыжейки.
По количеству этапов:
- Одномоментные
За одно хирургическое вмешательство выполняется несколько последовательных этапов, которые приводят к полному выздоровлению больного. Примеры: аппендектомия, холецистэктомия, резекция желудка и т.д.
- Многомоментные
В ряде случаев выполнение операции приходится расчленять на отдельные этапы:
- тяжесть состояния больного
Больной с раком пищевода и выраженной дисфагией, приведшей к истощению. Три этапа вмешательства, разделенные во времени:
-наложение гастростомы для питания
-через месяц удаление пищевода с опухолью
-через 5-6 месяцев пластика пищевода тонкой кишкой
- отсутствие необходимых для операции объективных условий
При резекции сигмовидной кишки у больного с кишечной непроходимостью и перитонитом велика вероятность расхождения швов при сшивании концов приводящей и отводящей кишок вследствие их разного диаметра. Поэтому проводят три этапа:
-наложение цекостомы для устранения кишечной непроходимости и перитонита
-через месяц - резекция сигмовидной кишки
-еще через месяц - удаление цекостомы
- недостаточная квалификация хирурга
Повторные операции
Операции выполняемые вновь на том же органе по поводу той же патологии. Могут быть запланированными или вынужденными.
Сочетанные и комбинированные операции:
Сочетанные
Операции, выполняемые одновременно на двух и более органах по поводу двух и более различных заболеваний. Могут выполнятся как из одного, так и из разных доступов. Одна госпитализация, один наркоз, одна операция.
Пример: холецистектомия и резекция желудка у больного с желчнокаменной болезнью и язвой.
Комбинированные
С целью лечения одного органа вмешательство производится на нескольких.
Пример:радикальная мастэктомия и удаление яичника для изменения гормонального фона у больной с раком молочной железы.
По степени инфицированности:
- Чистые
Плановые операции без вскрытия просвета внутренних органов.
Частота инфекционных осложнений - 1-2%.
- Условно чистые
Операции со вскрытием просвета органов, в которых возможно наличие микроорганизмов, повторные операции с возможностью дремлющей инфекции (заживление предсуществующих ран вторичным натяжением).
Частота инфекционных осложнений - 5-10%.
- Условно инфицированные
Более значителен контакт с микрофлорой: аппендектомия при флегмонозном аппендиците, холецистектомия при флегмонозном холецистите.
- Инфицированные
Операции по поводу гнойного перитонита, эмпиемы плевры, перфорации толстой кишки вскрытия аппендикулярного абсцесса и т.д.
Типичные и атипичные операции:
В общем случае операции стандартизированы, но бывает так, что хирургу приходится применят творческие способности, в связи с особенностями патологического процесса.
Пример: закрытие культи 12-перстнтной кишки при резекции желудка в связи с низким расположением язвы.
Специальные операции
В отличие от традиционных вмешательств нет типичного рассечения тканей, большой раневой поверхности, обнажения поврежденного органа. Используется специальный технический метод выполнения операции. Специальные операции - это микрохирургические, эндоскопические, эндоваскулярные операции, криохирургия, лазерная хирургия и т.д.
