Болезнь Иценко—Кушинга. Изменения костно-мышечной системы. Что включает в себя синдром Иценко-Кушинга
Болезнь Иценко-Кушинга – нейроэндокринное расстройство, развивающееся вследствие поражения гипоталамо-гипофизарной системы, гиперсекреции АКТГ и вторичной гиперфункции коры надпочечников. Симптомокомплекс, характеризующий болезнь Иценко-Кушинга, включает ожирение, гипертонию, сахарный диабет, остеопороз, снижение функции половых желез, сухость кожных покровов, стрии на теле, гирсутизм и др. С диагностической целью проводится определение ряда биохимических показателей крови, гормонов (АКТГ, кортизола, 17-ОКС и др.), краниограмма, КТ гипофиза и надпочечников, сцинтиграфия надпочечников, проба Лиддла. В лечении болезни Иценко-Кушинга применяется медикаментозная терапия, рентгенотерпия, хирургические методы (адреналэктомия, удаление опухоли гипофиза).
Болезнь Иценко — Кушинга
В эндокринологии различают болезнь и синдром Иценко-Кушинга (первичный гиперкортицизм). Оба заболевания проявляются общим симптомокомплексом, однако имеют различную этиологию. В основе синдрома Иценко-Кушинга лежит гиперпродукция глюкокортикоидов гиперпластическими опухолями коры надпочечников (кортикостеромой, глюкостеромой, аденокарциномой) либо гиперкортицизм, обусловленный длительным введением экзогенных глюкокортикоидных гормонов. В некоторых случаях, при эктопированных кортикотропиномах, исходящих из клеток АПУД-системы (липидоклеточной опухоли яичника, раке легкого, раке поджелудочной железы, кишечника, тимуса, щитовидной железы и др.), развивается, так называемый эктопированный АКТГ-синдром с аналогичными клиническими проявлениями.
При болезни Иценко-Кушинга первичное поражение локализуется на уровне гипоталамо-гипофизарной системы, а периферические эндокринные железы вовлекаются в патогенез заболевания вторично. Болезнь Иценко-Кушинга развивается у женщин в 3-8 раз чаще, чем у мужчин; болеют преимущественно женщины детородного возраста (25-40 лет). Течение болезни Иценко-Кушинга характеризуется тяжелыми нейроэндокринными нарушениями: расстройством углеводного и минерального обмена, симптомокомплексом неврологических, сердечно-сосудистых, пищеварительных, почечных расстройств.
Причины болезни Иценко-Кушинга
Развитие болезни Иценко-Кушинга в большинстве случаев связано с наличием базофильной или хромофобной аденомы гипофиза, секретирующей адренокортикотропный гормон. При опухолевом поражении гипофиза у пациентов выявляется микроаденома, макроаденома, аденокарцинома. В некоторых случаях отмечается связь начала заболевания с предшествующими инфекционными поражениями ЦНС (энцефалитом, арахноидитом, менингитом), черепно-мозговыми травмами, интоксикациями. У женщин болезнь Иценко-Кушинга может развиваться на фоне гормональной перестройки, обусловленной беременностью, родами, климаксом.
Основу патогенеза болезни Иценко-Кушинга составляет нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых взаимоотношений. Снижение тормозящего влияния дофаминовых медиаторов на секрецию КРГ (кортикотропного рилизинг-гормона) приводит к гиперпродукции АКТГ (адренокортикотропного гормона).
Повышенный синтез АКТГ вызывает каскад надпочечниковых и вненадпочечниковых эффектов. В надпочечниках увеличивается синтез глюкокортикоидов, андрогенов, в меньшей степени – минералокортикоидов. Повышение уровня глюкокортикоидов оказывает катаболический эффект на белково-углеводный обмен, что сопровождается атрофией мышечной и соединительной ткани, гипергликемией, относительной недостаточностью инсулина и инсулинорезистентностью с последующим развитием стероидного сахарного диабета. Нарушение жирового обмена вызывает развитие ожирения.
Усиление минералокортикоидной активности при болезни Иценко-Кушинга активизирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, способствуя тем самым развитию гипокалиемии и артериальной гипертензии. Катаболическое влияние на костную ткань сопровождается вымыванием и снижением реабсорбции кальция в желудочно-кишечном тракте и развитием остеопороза. Андрогенные свойства стероидов вызывают нарушение функции яичников.
Формы клинического течения болезни Иценко-Кушинга
Тяжесть течения болезни Иценко-Кушинга может быть легкой, средней или тяжелой. Легкая степень заболевания сопровождается умеренно-выраженными симптомами: менструальная функция может быть сохранена, остеопороз иногда отсутствует. При средней степени тяжести болезни Иценко-Кушинга симптоматика выражена ярко, однако осложнения не развиваются. Тяжелая форма заболевания характеризуется развитием осложнений: атрофии мышц, гипокалиемии, гипертонической почки, тяжелых психических расстройств и т. д.
По скорости развития патологических изменений различают прогрессирующее и торпидное течение болезни Иценко-Кушинга. Прогрессирующее течение характеризуется быстрым (в течение 6-12 месяцев) нарастанием симптомов и осложнений заболевания; при торпидном течении патологические изменения формируются постепенно, на протяжении 3-10 лет.
Симптомы болезни Иценко-Кушинга
При болезни Иценко-Кушинга развиваются нарушения жирового обмена, изменения со стороны костной, нервно-мышечной, сердечно-сосудистой, дыхательной, половой, пищеварительной системы, психики.
Пациенты с болезнью Иценко-Кушинга отличаются кушингоидной внешностью, обусловленной отложением жировой ткани в типичных местах: на лице, шее, плечах, молочных железах, спине, животе. Лицо имеет лунообразную форму, образуется жировой «климактерический горбик» в области VII шейного позвонка, увеличивается объем грудной клетки и живота; при этом конечности остаются относительно худыми. Кожа становится сухой, шелушащейся, с выраженным багрово-мраморным рисунком, стриями в области молочных желез, плеч, живота, внутрикожными кровоизлияниями. Нередко отмечается возникновение акне или фурункулов.
Эндокринные нарушения у женщин с болезнью Иценко-Кушинга выражаются нарушением менструального цикла, иногда – аменореей. Отмечается избыточное оволосение тела (гирсутизм), рост волос на лице и выпадение волос на голове. У мужчин наблюдается уменьшение и выпадение волос на лице и на теле; снижение полового влечения, импотенция. Начало болезни Иценко-Кушинга в детском возрасте, может приводить к задержке полового развития вследствие снижения секреции гонадотропных гормонов.
Изменения со стороны костной системы, являющиеся следствием остеопороза, проявляются болями, деформацией и переломами костей, у детей – задержкой роста и дифференцировки скелета. Сердечно-сосудистые нарушения при болезни Иценко-Кушинга могут включать артериальную гипертензию, тахикардию, электролитно-стероидную кардиопатию, развитие хронической сердечной недостаточности. Пациенты с болезнью Иценко-Кушинга подвержены частой заболеваемости бронхитом, пневмонией, туберкулезом.
Поражение пищеварительной системы сопровождается появлением изжоги, болей в эпигастрии, развитием хронического гиперацидного гастрита, стероидного сахарного диабета, «стероидных» язв желудка и 12-перстной кишки, желудочно-кишечными кровотечениями. Вследствие поражения почек и мочевыводящих путей могут возникать хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, нефросклероз, почечная недостаточность вплоть до уремии.
Неврологические нарушения при болезни Иценко-Кушинга могут выражаться в развитии болевого, амиотрофического, стволово-мозжечкового и пирамидного синдромов. Если болевой и амиотрофический синдромы потенциально обратимы под воздействием адекватной терапии болезни Иценко-Кушинга, то стволово-мозжечковый и пирамидный синдромы являются необратимыми. При стволово-мозжечковом синдроме развиваются атаксия, нистагм, патологические рефлексы. Пирамидный синдром характеризуется сухожильной гиперрефлексией, центральным поражением лицевого и подъязычного нервов с соответствующей симптоматикой.
При болезни Иценко-Кушинга могут иметь место психические расстройства по типу неврастенического, астеноадинамического, эпилептиформного, депрессивного, ипохондрического синдромов. Характерно снижение памяти и интеллекта, вялость, уменьшение величины эмоциональных колебаний; пациентов могут посещать навязчивые суицидальные мысли.
Диагностика болезни Иценко-Кушинга
Разработка диагностической и лечебной тактики при болезни Иценко-Кушинга требует тесного сотрудничества эндокринолога, невролога, кардиолога, гастроэнтеролога, уролога, гинеколога.
При болезни Иценко-Кушинга отмечаются типичные изменения биохимических показателей крови: гиперхолестеринемия, гиперглобулинемия, гиперхлоремия, гипернатриемия, гипокалиемия, гипофосфатемия, гипоальбуминемия, снижение активности щелочной фосфатазы. При развитии стероидного сахарного диабета регистрируются глюкозурия и гипергликемия. Исследование гормонов крови выявляет повышение уровня кортизола, АКТГ, ренина; в моче обнаруживаются эритроциты, белок, зернистые и гиалиновые цилиндры, увеличивается выделение 17-КС, 17-ОКС, кортизола.
С целью дифференциальной диагностики болезни и синдрома Иценко-Кушинга выполняются диагностические пробы с дексаметазоном и метопироном (проба Лиддла). Повышение экскреции 17-ОКС с мочой после приема метопирона или снижение экскреции 17-ОКС более чем на 50% после введения дексаметазона указывает на болезнь Иценко-Кушинга, тогда как отсутствие изменений экскреции 17-ОКС свидетельствует в пользу синдрома Иценко-Кушинга.
С помощью рентгенографии черепа (турецкого седла) выявляются макроаденомы гипофиза; при КТ и МРТ головного мозга с введением контраста – микроаденомы (в 50-75% случаев). При рентгенографии позвоночника обнаруживаются выраженные признаки остеопороза.
Исследование надпочечников (УЗИ надпочечников, МРТ надпочечников, КТ, сцинтиграфия) при болезни Иценко-Кушинга выявляет двустороннюю гиперплазию надпочечников. В то же время, несимметричное одностороннее увеличение надпочечника указывает на глюкостерому. Дифференциальная диагностика болезни Иценко-Кушинга проводится с аналогичным синдромом, гипоталамическим синдромом пубертатного периода, ожирением.
Лечение болезни Иценко-Кушинга
При болезни Иценко-Кушинга требуется устранить гипоталамические сдвиги, нормализовать секрецию АКТГ и кортикостероидов, восстановить нарушенный обмен веществ. Для лечения заболевания может применяться медикаментозная терапия, гамма-, рентгенотерапия, протонотерапия гипоталамо-гипофизарной области, хирургическое лечение, а также сочетание различных методов.
Медикаментозная терапия применяется в начальных стадиях болезни Иценко-Кушинга. С целью блокады функции гипофиза назначается резерпин, бромокриптин. Кроме препаратов центрального действия, подавляющих секрецию АКТГ, в терапии болезни Иценко-Кушинга могут применяться блокаторы синтеза стероидных гормонов в надпочечниках. Проводится симптоматическая терапия, направленная на коррекцию белкового, минерального, углеводного, электролитного обмена.
Гамма-, рентгено- и протонотерапия обычно проводятся пациентам, у которых отсутствуют рентгенологические данные за опухоль гипофиза. Одним из методов лучевой терапии является стереотаксическая имплантация в гипофиз радиоактивных изотопов. Обычно через несколько месяцев после лучевой терапии наступает клиническая ремиссия, которая сопровождается снижением массы тела, АД, нормализаций менструального цикла, уменьшением поражения костной и мышечной систем. Облучение области гипофиза может сочетаться с односторонней адреналэктомией или направленной деструкцией гиперплазированного вещества надпочечника.
При тяжелой форме болезни Иценко-Кушинга может быть показано двустороннее удаление надпочечников (двусторонняя адреналэктомия), требующее в дальнейшем пожизненной ЗТ глюкокортикоидами и минералокортикоидами. В случае выявления аденомы гипофиза производится эндоскопическое трансназальное или транскраниальное удаление опухоли, транссфеноидальная криодеструкция. После аденомэктомии ремиссия наступает в 70-80% случаев, примерно у 20% может возникать рецидив опухоли гипофиза.
Прогноз и профилактика болезни Иценко-Кушинга
Прогноз болезни Иценко-Кушинга определяется длительностью, тяжестью заболевания, возрастом больного. При раннем лечении и легкой форме заболевания у молодых пациентов возможно полное выздоровление. Длительное течение болезни Иценко-Кушинга, даже при устранении первопричины, приводит к стойким изменениям в костной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей системах, что нарушает трудоспособность и отягощает прогноз. Запущенные формы болезни Иценко - Кушинга заканчиваются летальным исходом в связи с присоединением септических осложнений, почечной недостаточности.
Пациенты с болезни Иценко-Кушинга должны наблюдаться эндокринологом, кардиологом, неврологом, гинекологом-эндокринологом; избегать чрезмерных физических и психо-эмоциональных нагрузок, работы в ночную смену. Предупреждение развития болезни Иценко-Кушинга сводится к общепрофилактическим мерам – профилактике ЧМТ, интоксикаций, нейроинфекций и т. д.
Болезнь Иценко-Кушинга – заболевание гипоталамо-гипофизарной системы.
Синдром Иценко-Кушинга – заболевание коры надпочечников (КН) или злокачественные опухоли не надпочечниковой локализации, продуцирующие АКТГ или кортиколиберин (рак бронхов, тимуса, поджелудочной железы, печени), приводящие к гиперкортицизму.
Гиперкортицизм может быть также ятрогенным и функциональным.
Болезнь Иценко-Кушинга впервые описана советским невропатологом Иценко в 1924 г. и американским хирургом Кушингом в 1932 г.
Классификация гиперкортицизма (Марова Н.И. с соавт., 1992)
Болезнь Иценко-Кушинга гипоталамо-гипофизарного генеза, опухоль гипофиза.
Синдром Иценко-Кушинга – опухоль КН – кортикостерома, кортикобластома; юношеская дисплазия КН – заболевание первично-надпочечникового генеза.
АКТГ-эктопированный синдром – опухоли бронхов, поджелудочной железы, тимуса, печени, кишечника, яичников, секретирующие АКТГ или кортикотропин-рилизинг-гормон (кортиколиберин) или подобные субстанции.
Эндогенный гиперкортицизм.
II. Экзогенный гиперкортицизм.
Длительное введение синтетических кортикостероидов – ятрогенный синдром Иценко-Кушинга.
Пубертатно-юношеский диспитуаитаризм (юношеский гипоталамический синдром).
Гипоталамический синдром.
Беременность.
Ожирение.
Сахарный диабет.
Алкоголизм.
Заболевания печени.
Функциональный гиперкортицизм.
Этиология
В основе болезни и синдрома Иценко-Кушинга лежит опухолевый процесс (доброкачественные аденомы или злокачественные) в гипоталамо-гипофизарной области или коре надпочечников. У 70-80% больных обнаруживается болезнь Иценко-Кушинга, у 20-30% – синдром.
В ряде случаев заболевание развивается после травмы головного мозга или нейроинфекции.
Болеют чаще женщины (в 3-5 раз чаще, чем мужчины), в возрасте от 20 до 40 лет, но встречается и у детей, и у лиц старше 50 лет.
Патогенез
При болезни Иценко-Кушинга нарушаются механизмы контроля секреции АКТГ. Происходит снижение дофаминовой и повышение серотонинергической активности в ЦНС, в результате этого повышается синтез КРГ (кортикотропин-рилизинг-гормон, кортиколиберин) гипоталамусом. Под влиянием КРГ увеличивается секреция АКТГ гипофизом, развивается его гиперплазия или аденома. АКТГ повышает секрецию кортикостероидов - кортизола, кортикостерона, альдостерона, андрогенов корой надпочечников. Хроническая длительная кортизолемия приводит к развитию симптомокомплекса гиперкортицизма – болезни Иценко-Кушинга.
При синдроме Иценко-Кушинга опухоли коры надпочечника (аденома, аденокарцинома) продуцируют избыточное количество стероидных гормонов, перестает действовать механизм «обратной отрицательной связи», происходит одновременное повышение содержания кортикостероидов и АКТГ в крови.
Клиника
Клиническая картина болезни и синдрома Иценко-Кушинга отличается лишь выраженностью отдельных синдромов.
Жалобы
Больные отмечают изменение своей внешности, развитие ожирения с красными полосами растяжения на коже живота, груди и бедер, появление головной боли и болей в костях, общей и мышечной слабости, нарушения половой функции, изменения в волосяном покрове.
Клинические синдромы
Ожирение со своеобразным перераспределением жира: избыточное его отложение на лице, в области шейного отдела позвоночника («климактерический горбик»), груди, живота. Лицо у больных круглое («лунообразное»), багрово-красное, часто с цианотическим оттенком ("мясокрасное"). Такое лицо получило название "лицо матроны". Внешний вид больных представляет большой контраст: красное лицо, короткая толстая шея, тучное туловище, при относительно тонких конечностях и уплощенных ягодицах.
Дерматологический синдром. Кожа тонкая, сухая, нередко шелушащаяся, с просвечивающими подкожными кровеносными сосудами, что придает ей мраморный вид («мраморность» кожи). На коже живота, внутренней поверхности плеч, бедер, в области молочных желез появляются широкие полосы растяжения – strii красновато-фиолетового цвета. Нередко отмечается локальная гиперпигментация кожи, часто в местах трения одежды (шея, локти, живот), петехии и кровоподтеки на коже плеч, предплечий, голеней.
На лице, спине, груди часто обнаруживается угревая или гнойничковая сыпь, рожистое воспаление.
Волосы на голове часто выпадают, причем у женщин облысение напоминает мужской тип.
Вирилизующий синдром – обусловлен избытком андрогенов у женщин: гипертрихоз, т.е. оволосение тела (в виде обильного пушка на лице и всем туловище, рост усов и бороды, на лобке рост по мужскому типу – ромбовидный).
Синдром артериальной гипертензии. Гипертензия обычно умеренная, но может быть и значительной, до 220-225/130-145 мм рт.ст. Гипертензия осложняется сердечно-сосудистой недостаточностью: одышка, тахикардия, отеки на нижних конечностях, увеличение печени.
Артериальная гипертензия нередко осложняется поражением сосудов глаз: на глазном дне выявляются сужение артерий, кровоизлияния, снижение зрения. У каждого 4-го больного выявляется повышение внутриглазного давления, в ряде случаев переходящее в глаукому с нарушением зрения. Чаще, чем обычно, развивается катаракта.
ЭКГ изменяется как при гипертонической болезни – признаки гипертрофии левого желудочка: левограмма, RV 6 > 25 мм, RV 6 >RV 5 >RV 4 и др., снижение сегмента ST с отрицательным зубцом Т в отведениях I, aVL, V 5 -V 6 (систолическая перегрузка левого желудочка).
Повышение АД часто бывает единственным симптомом заболевания в течение длительного времени, и изменения в сердечно-сосудистой системе становятся причиной инвалидизации и большинства летальных исходов.
Синдром остеопороза. Проявляется жалобами на боли в костях различной локализации и интенсивности, патологическими переломами. Чаще всего поражается позвоночник, ребра, грудина, кости черепа. В более тяжелых случаях – трубчатые кости, т.е. конечности. В детском возрасте болезнь сопровождается отставанием в росте.
Изменения в костной ткани связаны с гиперкортицизмом: катаболизм белка в костной ткани приводит к уменьшению костной ткани, кортизол увеличивает резорбцию Ca ++ из костной ткани, что вызывает хрупкость кости. Кортизол также нарушает всасывание кальция в кишечнике, угнетает превращение витамина Д в активный Д 3 в почках.
Синдром расстройства половой функции. Обусловлен снижением гонадотропной функции гипофиза и повышением образования андрогенов надпочечниками, особенно у женщин.
У женщин развивается нарушение менструального цикла в виде олиго-аменореи, вторичное бесплодие, наблюдаются атрофические изменения в слизистой матки, яичниках. У мужчин происходит снижение потенции, полового влечения.
Астено-вегетативный синдром. Характерны утомляемость, нарушения настроения от эйфории до депрессии. Иногда развиваются острые психозы, зрительные галлюцинации, эпилептоидные припадки, судороги.
Синдром мышечной слабости. Обусловлен гиперкортицизмом и вызываемым им повышенным распадом белка в мышцах, развитием гипокалиемии. Больные жалуются на резкую слабость, которая иногда на столько выражена, что больные без посторонней помощи не могут встать со стула. При осмотре выявляется атрофия мышц конечностей, передней стенки живота.
Синдром нарушения углеводного обмена. Колеблется от нарушения толерантности к глюкозе до развития сахарного диабета ("стероидный диабет"). Глюкокортикоиды усиливают глюконеогенез в печени, снижают утилизацию глюкозы на периферии (антагонизм действию инсулина), усиливают влияние адреналина и глюкагона на гликогенолиз. Стероидный диабет характеризуется резистентностью к инсулину, очень редким развитием кетоацидоза, хорошо регулируется диетой и пероральными сахаро-снижающими препаратами.
Синдром лабораторных и инструментальных данных
в общем анализе крови выявляется повышение содержания числа эритроцитов и уровня гемоглобина; лейкоцитоз, лимфопения, эозинопения, увеличение СОЭ;
гипокалиемия, гипернатри- и хлоремия, гиперфосфатемия, повышение уровня кальция, активности щелочной фосфатазы, гипергликемия, глюкозурия у отдельных больных.
рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография турецкого седла, надпочечников позволяют обнаруживать увеличение турецкого седла, гиперплазию ткани гипофиза, надпочечников, остеопороз; УЗИ надпочечников мало информативно. При болезни Иценко-Кушинга может быть обнаружено сужение полей зрения. Радиоиммунное сканирование выявляет двухстороннее повышение поглощения надпочечниками йод-холестерола.
Для уточнения диагноза болезни или синдрома Иценко-Кушинга проводятся функциональные пробы : с Дексаметазоном (проба Лиддла) и Синактеном-депо (АКТГ) .
Дексаметазон принимают в течение 2 суток по 2 мг через 6 ч. Затем определяют суточную экскрецию кортизола или 17-ОКС и сравнивают полученные результаты с показателями до пробы. При болезни Иценко-Кушинга величина изучаемых показателей уменьшается на 50% и более (сохранен механизм «обратной связи»), при синдроме Иценко-Кушинга – не меняется.
Синактен-депо (АКТГ) вводят в/м в дозе 250 мг в 8 ч утра и через 30 и 60 минут определяют содержание кортизола и 17-ОКС в крови. При болезни Иценко-Кушинга (и в норме) содержание определяемых показателей возрастает в 2 и более раза, при синдроме Иценко-Кушинга – нет. В сомнительном случае проводят т.н. «большой тест»: Синактен-депо вводят в/м в 8 ч утра в дозе 1 мг и определяют содержание кортизола и 17-ОКС в крови через 1, 4, 6, 8, 24 ч. Результат оценивается как и в предыдущей пробе.
Иногда используют хирургическую адреналэктомию с гистологическим исследованием материала.
Дифференциальный диагноз
Болезнь и синдром Иценко-Кушинга
Общее: вся клиническая картина
Различия:
Таблица 33
|
Признак |
Болезнь Иценко-Кушинга |
Синдром Иценко-Кушинга |
|
Вирилизующий синдром |
Слабо выражен в виде пушковых волос |
Резко выражен на лице, туловище |
|
Ожирения синдром |
Значительно выражен |
Умеренно выражен |
|
P-графия турецкого седла (изменения) | ||
|
R-графия надпочечников (ретропневмоперитопеум) |
Увеличение обоих надпочечников |
Увеличение одного надпочечника |
|
КТ и МРТ (компьютерная и магнитно-резонансная томография) турецкого седла |
Изменения | |
|
Радиоизотопное сканирование надпочечников |
Повышенное накопление изотопов в обоих надпочечниках |
Повышенное накопление изотопов в одном надпочечнике |
|
Повышено | ||
|
Положительная |
Отрицательная |
Ожирение алиментарно-конституциональное
Общее: избыточная масса тела, гипертензия, неустойчивость психики, нарушение углеводного обмена, иногда легкий гирсутизм.
Различия:
Таблица 34
|
Признак |
Болезнь или синдром Иценко-Кушинга |
Ожирение |
|
Отложение жира равномерное | ||
|
Отложение жира на лице и туловище | ||
|
Стрии на коже |
Розовые, красновато-фиолетовые |
Бледные (белые) |
|
Атрофия мышц | ||
|
Суточный ритм секреции кортизола |
Сохранен |
|
|
Проба с дексаметазоном и АКТГ |
Ответ повышен |
Ответ нормальный |
|
Рентгенологические данные исследова-ния турецкого седла, надпочечников |
Гипертоническая болезнь
Дифференциальный диагноз труден, когда повышение АД является единственным и длительным симптомом болезни и синдрома Иценко-Кушинга.
Общее : систоло-диастолическая гипертензия.
Различия:
Таблица 35
Дифференциальный диагноз болезни и синдрома Иценко-Кушинга необходимо проводить с другими эндокринными заболеваниями: синдром поликистозных яичников (Штейна-Левенталя), пубертатно-юношеским базофилизмом (юношеским гиперкортицизмом); с кушингизмом у лиц, злоупотребляющих алкоголем.
По степени тяжести болезнь Иценко-Кушинга может быть: легкой, средней тяжести и тяжелой.
Легкая степень – умеренно выраженные симптомы заболевания, некоторые отсутствуют (остеопороз, нарушения mensis).
Средней степени – все симптомы выражены, но осложнения отсутствуют.
Тяжелой степени – все симптомы выражены, наличие осложнений: сердечно-сосудистая недостаточность, гипертоническая первично-сморщенная почка, патологические переломы, аменорея, атрофия мышц, тяжелые психические расстройства.
Течение: прогрессирующее – быстрое в течение нескольких месяцев развитие всей клинической картины; торпидное – медленное, постепенное, в течение нескольких лет развитие заболевания.
Лечение
Диета. Необходимо достаточное количество полноценного белка и калия в пище, ограничение простых углеводов (сахаров), твердых жиров.
Режим. Щадящий – освобождение от тяжелого физического труда и труда с выраженным умственным перенапряжением.
Лучевая терапия. Облучение гипоталамо-гипофизарной области используется при легкой и средней степени болезни Иценко-Кушинга.
Применяют гамма-терапию (источник излучения 60 Со) в дозе 1,5-1,8 Гр 5-6 раз в неделю, суммарная доза 40-50 Гр. Эффект проявляется через 3-6 месяцев, ремиссия возможна в 60% случаев.
В последние годы используется протонное облучение гипофиза. Эффективность метода выше (80-90%), а побочные эффекты выражены меньше.
Лучевая терапия может применяться в комбинации с хирургическим и медикаментозным методами лечения.
Адреналэктомия односторонняя показана при среднетяжелой форме болезни Иценко-Кушинга в сочетании с лучевой терапией; двухсторонняя – при тяжелой степени, при этом осуществляют аутотрансплантацию участка коры надпочечника в подкожную клетчатку.
Деструкция надпочечников при болезни Иценко-Кушинга заключается в разрушении гиперплазированного надпочечника путем введения в него контрастного вещества или этанола. Применяется в сочетании с лучевой или медикаментозной терапией.
Трансфеноидальная аденомэктомия при небольших аденомах гипофиза, трансфронтальная аденомэктомия при больших аденомах. При отсутствии опухоли применяют гемигипофизэктомию .
Хирургическое лечение
Медикаментозная терапия направлена на снижение функции гипофиза и надпочечников. Используют препараты:
А) подавляющие секрецию АКТГ;
Б) блокирующие синтез в коре надпочечников кортикостероидов.
Блокаторы секреции АКТГ применяются только как дополнение к основным методам лечения.
Парлодел – агонист дофаминовых рецепторов, в дозе 2,5-7 мг/сутки назначается после лучевой терапии, адреналэктомии и в комбинации с блокаторами стероидогенеза. Длительность лечения составляет 6-24 месяцев.
Ципрогептадин (Перитол ) – антисеротониновый препарат, назначается в дозе 8-24 мг/сут 1-1,5 мес.
Блокаторы секреции кортикостероидов надпочечниками. Их используют также в качестве дополнения к другим видам лечения.
Хлодитан назначается в дозе 2-5 г/сут до нормализации функции коры надпочечников, затем переходят на поддерживающую дозу 1-2 г/сут 6-12 месяцев. Препарат вызывает дегенерацию и атрофию секреторных клеток коры надпочечников.
Мамомит – препарат, блокирующий синтез кортикостероидов, назначается как средство предоперационной подготовки к адреналэктомии, до и после лучевой терапии в дозах 0,75-1,5 г/сут.
Симптоматическая терапия. Антибиотики при наличии инфекции, стимуляторы иммунитета (Т-активин, тималин); гипотензивные препараты, лечение сердечной недостаточности; при гипергликемии – диета, пероральные сахароснижающие препараты; лечение остеопороза: витамин D 3 (оксидевит), соли кальция, гормоны кальцитонин или кальцитрин (см. «Остеопороз»).
Диспансеризация
В состоянии ремиссии больные осматриваются эндокринологом 2-3 раза в год, офтальмологом, неврологом и гинекологом – 2 раза в год, психиатром – по показаниям.
Общие анализы крови и мочи, содержание гормонов и электролитов оценивают два раза в год. Лучевое обследование области турецкого седла и позвоночника производится один раз в год.
5.1. Найдите ошибку! Этиологическими факторами хронической недостаточности коры надпочечников являются:
гипертоническая болезнь;
СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита);
туберкулез;
аутоиммунный процесс в коре надпочечников.
5.2. Найдите ошибку! Наиболее частым клиническим признаков Аддисоновой болезни является:
гиперпигментация кожи;
гипотония;
повышение массы тела;
снижение функции половых желез.
5.3. Найдите ошибку! В лечении хронической надпочечниковой недостаточности в зависимости от этиологии используют:
глюкокортикоиды;
диета с избыточным количеством белков;
противотуберкулезного препарата;
ограничение поваренной соли.
5.4. Найдите ошибку! Для аддисонического криза характерно:
повышение артериального давления;
выраженная потеря аппетита;
многократная рвота;
церебральные нарушения: эпилептоидные судороги.
5.5. Найдите ошибку! Для аддисонического криза характерны нарушения электролитного баланса:
снижение хлоридов в крови <130 ммоль/л;
снижение калия в крови <2 мэкв/л;
снижение глюкозы <3,3ммоль/л;
снижение натрия в крови <110 мэкв/л.
5.6. Найдите ошибку! Для оказания неотложной помощи при аадисоническом кризе используют:
гидрокортизон внутривенно струйно;
гидрокортизон внутривенно капельно;
лазикс внутривенно струйно;
сердечные гликозиды внутривенно.
5.7. Найдите ошибку! В дифференциальной диагносике синдрома и болезни Иценко-Кушинга имеют большое значение исследования:
определение концентрации АКТГ;
сканирование надпочечников;
компьютерная томография турецкого седла (гипофиза);
проба с КРГ (кортикотропин-рилизинг-гормоком).
5.8. Найдите ошибку! Для катехоламинового криза при феохромоцтоме характерно:
значительная острая гипертензия на фоне нормального АД;
стойкая гипертензия без кризов;
значительная острая гипертензия на фоне повышенного АД;
частая беспорядочная смена гипер- и гипотензивных эпизодов.
5.9. Найдите ошибку! В купировании катехоламинового криза при феохромоцитоме применяют:
α-адреноблокаторы – фентоламин внутривенно;
сосудистые средства – кофеин внутривенно;
β-адреноблокаторы – пропраколол внутривенно;
нитропруссид натрия внутривенно.
5.10. Как правило, наиболее угрожающим для жизни осложнением катехоламинового криза служит:
значительная гипергликемия;
симптомы «острого живота»;
выраженные нарушения ритма сердца;
Эталоны ответов: 1 -1; 2 -3; 3 -4; 4 -1; 5 -2; 6 -3; 7 -1; 8 -2; 9 -2; 10 -4.
6. Перечень практических навыков .
Расспрос и осмотр больных с заболеваниями надпочечников; выявление в анамнезе факторов риска, способствующих поражению надпочечников; выявление основных клинических синдромов при заболеваниях надпочечников. Пальпация, перкуссия органов брюшной полости. Постановка предварительного диагноза, составление плана обследования и лечения конкретного больного с патологией надпочечников. Оценка результатов исследования общеклинических тестов (анализ крови, мочи, ЭКГ) и специфических проб, подтверждающих поражение надпочечников: содержание гормонов глюкокортикоидов, катехоламинов в крови и моче, УЗИ, КТ надпочечников; провоцирующие пробы. Проведение дифференциальной диагностики со сходными заболеваниями. Назначение лечения при недостаточности коры надпочечников, хромаффиноме, синдроме Иценко-Кушинга. Оказание неотложной помощи при аддисоническом кризе, катехоламиновом кризе.
7. Самостоятельная работа студентов .
В палате у постели больного проводит расспрос, осмотр больных. Выявляет жалобы, анамнез, факторы риска, симптомы и синдромы, имеющие диагностическую ценность в постановке диагноза заболевания надпочечников.
В учебной комнате работает с клинической историей болезни. Дает квалифицированную оценку результатам лабораторно-инструментального обследования. Работает с учебно-методическими пособиями по данной теме занятия.
8. Литература .
Данная болезнь является отдельной формой синдрома Иценко-Кушинга. Вызывает появление болезни опухоль или избыточный рост (гиперплазия) гипофиза. Железа находится в основе головного мозга.Люди с болезнью Иценко-Кушинга имеют слишком много АКТГ в крови. Данный гормон стимулирует выработку и высвобождение кортизола, стрессового гормона. Высокий уровень АКТГ предполагает наличие высокого уровня кортизола.
Синдром Иценко-Кушинга - редкое гормональное расстройство, проявляющееся повышенным набором веса, появлением жировых складок вокруг груди и живота, а так же целым рядом других характерных признаков.
Все симптомы вызваны стабильно повышенным уровнем гормонов крови. Данное нарушение может появиться при Болезни Кушинга (заболевании гипофиза), приеме больших доз стероидов (например, при астме), других нарушениях с повышенным производством кортизола.Кортизол синтезируется двумя маленькими железами, находящимися над почками, их называют адреналовые железы или надпочечники.
Кортизол обычно высвобождается в кровь при стрессовых ситуациях. Его функция - контролировать использования клетками тела углеводов, жиров и белков, а так же снижать иммунный ответ на воспаление.
У кого чаще встречается данная патология?
Синдром Иценко-Кушинга чаще встречается у взрослых между 25-40 годами жизни, но может развиться у людей любого возраста, даже детей.Заболевание, вызванное опухолью гипофиза (железа размером с горошину), в 5 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
Какие причины заболевания?
Синдром Иценко-Кушинга может быть вызван длительным приемом высоких доз стероидных гормонов, например преднизолона при артрите. Выделяют следующие причины:
- Опухоль гипофиза заставляет клетки железы вырабатывать больше АКТГ, после чего в крови вырастает уровень кортизола. Данный механизм характерен для болезни Иценко-Кушинга.
- Опухоль надпочечников. Клетки вышеупомянутых желез начинают вырабатывать больше кортизола без стимуляции гипофизом.
- Опухоль любой локализации, заставляющая надпочечники вырабатывать больше кортизола.
Большинство случаев заболевания не наследуется, кроме редких случаев генетической предрасположенности к развитию опухолей гипофиза при болезни Иценко-Кушинга.
Какой прогноз?
Если систематически лечиться, то синдром Иценко-Кушинга можно победить. Восстановление - очень длительный процесс, потребуется от пары недель до нескольких лет. В схему лечения включены ингибиторы (блокаторы) кортизола, хирургия, облучение и химиотерапия.
В случае отказа от лечения данное заболевание может быть смертельным. Летальный исход наступает вследствие высокого кровяного давления, инфекции, инфаркта или сердечной недостаточности.
Основные симптомы
Синдром и болезнь Иценко-Кушинга может проявляться множеством разных симптомов во всех частях тела.
Набор веса и отложение жиров
Основным симптомом является быстрый набор веса, особенно на груди, животе и лице. Данные изменения происходят, поскольку кортизол вызывает повышенную транспортировку и отложение жиров в данных участках тела.
У всех больных похожие черты:
- Очень тонкие руки и ноги в сравнении с грудной клеткой и животом.
- Отложение жира сзади на шее и на плечах, так же известное, как «горб буйвола»
- Опухшее круглое лицо, часто с красной кожей.
Изменения кожи
Все проявления на кожи можно сгруппировать в такие симптомы:
- Тонкая кожа, легко поддающаяся травматизации. Хрупкость вызвана действием кортизола: гормон способствует разрушению белков кожи и ломкости мелких сосудов.
- Красно-фиолетовые растяжки на бедрах, животе, ягодицах, руках, ногах, из-за повышенной хрупкости кожи.
- Пятна на лице, груди и плечах.
- Потемнение кожи на шее (акантозис)
- Задержка воды в подкожном слое ног (отеки)
- Массивное потоотделение
- Повышенная волосистость на лице и теле у женщин. Повышенный уровень АКТГ стимулирует адреналовые железы к производству мужских гормонов.
- Плешивость у женщин
- Порезы, царапины, ушибы и укусы насекомых не заживают долгое время.
Изменения костно-мышечной системы
Больные с синдромом Иценко-Кушинга страдают от мышечной слабости в бедрах, плечах, руках и ногах. Излишнее количество кортизола снижает твердость костей за счет снижения насыщенности кальцием (остеопороз). Данные изменения приводят к переломам костей при обычных рутинных занятиях (без особой нагрузки или травматизации), например, при изгибах тела и подъеме вещей.
Повышенный уровень кортизола вызывает появление драматизма в поведении и следующие проблемы:
- депрессию
- беспокойство и приступы панической тревоги
- раздраженность
Проблемы сексуального характера
У женщины с данной патологией менструальный цикл нестабильный, снижается частота регулярных изменений или же они пропадают вовсе. У мужчин пропадает сексуальное влечение, возможно развитие импотенции и бесплодия. В противовес, у некоторых людей адреналовые железы производят огромное количество андрогенов (тестостерон и похожие гормоны), что приводит к увеличению сексуального желания и повышенной сексуальной активности.
Другие симптомы
К остальным проявлениям относят:
- головная боль
- высокое кровяное давление
- повышение уровня глюкозы крови
- постоянная жажда и частые позывы к мочеиспусканию
Основы болезни
Синдром Иценко-Кушинга - следствие высокого уровня стероидных гормонов крови. Данная ситуация возникает при чрезмерном использовании определенных препаратов, при опухоли гипофиза, реже надпочечников (которые стимулируют, так или иначе, выработку кортизола).
Кортизол вырабатывается надпочечниками, эндокринными железами, которые расположены в верхних полюсах почек. Уровень данного гормона поддерживается на необходимом для организма невысоком уровне.
Лечение стероидами
Рядовой причиной синдрома Иценко-Кушинга является чрезмерное использование (или длительное употребление высоких доз) стероидных гормонов для лечения болезней, к примеру, астмы или артрита. Данные препараты очень похожи по структуре и действию на кортизол. Стероиды, используемые для угнетения иммунной системы, обычно после трансплантации органа, способны вызвать вышеописанную патологию.
При частом (регулярном) употреблении высоких доз стероидных препаратов (гидрокортизона, преднизолона, метилпреднизолона, дексаметазона) на протяжении нескольких месяцев (с какой бы целью они не принимались) - выражено возрастает вероятность появления симптомов синдрома Иценко-Кушинга.
Опухоли
Повышение уровня кортизола может быть спровоцировано опухолью в гипофизе. Данная причина характерна для болезни Иценко-Кушинга. Гипофиз, гороховидная железа в основании головного мозга, начинает вырабатывать больше адренокортикотропного гормона (АКТГ). Последний в свою очередь стимулирует выработку кортизола. Опухоли гипофиза в большинстве случаев доброкачественные, небольшие по размерам, их рост относительно медленный, данные новообразования хорошо поддаются хирургическому лечению.
Опухоль адреналовых желез так же проявляется синдромом Иценко-Кушинга. Отметим, что патологический рост клеток надпочечников значительно чаще переходит в злокачественное образование, чем опухоли гипофиза. Опухоль состоит из измененных клеток, продуцирующих АКТГ, стимулирующий синтез кортизола.
Отдельные редкие опухоли разной локализации, к примеру, опухоли легких, могут синтезировать АКТГ и вызывать синдром Иценко-Кушинга. Данная локализация встречается у мужчин в три раза чаще, чем у женщин.
Правильная диагностика
Синдром и болезнь Иценко-Кушинга очень редкие и серьезные нарушения. Больные, имеющие симптомы заболевания, не обязательно больны именно вышеупомянутой патологией. Именно поэтому, очень важно различать синдром Иценко-Кушинга и остальные похожие заболевания.
Важно подлечить все остальные нарушения и заболевания в организме человека перед тем, как поставить диагноз синдрома Иценко-Кушинга.
Врач общей практики или семейный доктор проводит начальное обследование. Более детальный осмотр и диагностика проводится эндокринологом (врач, занимающийся гормональными нарушениями). Диагноз основывается на истории заболевания, внешнем осмотре, лабораторных тестах и инструментальных исследованиях.
Тесты для выявления синдрома Иценко-Кушинга
В лечебном заведении проводят следующие исследования:
Анализы мочи. Собирают образцы на протяжении 24 часов и определяют уровень кортизола. При синдроме Иценко-Кушинга весь день уровень гормона будет повышенным.
Анализы крови. Берутся несколько раз за день, определяется уровень кортизола. В норме на ночь уровень данного гормона снижается, но при синдроме Иценко-Кушинга показатель остается неизменно высоким.
Дексаметазоновый угнетающий тест. Низкие дозы дексаметазона принимают в виде таблеток каждые 6 часов 2 суток подряд. Образец мочи берется до тестирования и по истечению оговоренного периода времени. Низкие дозы дексаметазона способствуют снижению продукции кортизола. Неизменно высокий уровень кортизола говорит о синдроме Иценко-Кушинга.
Определение причины заболевания
Если поставлен диагноз болезни или синдрома Иценко-Кушинга, то потребуются уточняющие тесты для определения причины.
Тест стимуляции кортикотропин-релизинг гормона (КТРГ) . Производится инъекция КТРГ, и, если уровень АКТГ и кортизола вырастают в крови, то вероятной причиной заболевания является опухоль гипофиза. При отсутствии роста уровня вышеупомянутых гормонов в ответ на стимуляцию КТРГ, опухоль, скорее всего, локализирована в надпочечниках или в других органах.
Угнетающий дексаметазоновый тест высоких доз . Аналогичный исследованию описанному в предыдущем разделе. Разница в том, что дают высокие дозы препарата. При опухоли гипофиза возникает снижение уровня кортизола крови, при остальных локализациях - нет.
Сканирование . Может понадобиться компьютерная томография или магнитно-резонансное сканирование гипофиза, надпочечников. КТ и МРС - самые показательные исследования для определения локализации новообразований. Стоит помнить, что при ничтожно небольших размерах опухоли ее не видно при сканировании.
Изучение каменистого синуса. Образец крови, взятый из вен, идущих от гипофиза (каменистый синус) исследуется на предмет уровня АКТГ. Данный показатель сравнивают с аналогичным, взятым из вены руки. Если в первом образце уровень АКТГ выше, то причиной заболевания является опухоль гипофиза. При равенстве двух показателей, опухоль локализируется в другом органе.
Длительный период времени может потребоваться для проведения всех необходимых исследований и постановки диагноза, именно поэтому иногда проводят повторную рентген-диагностику и сканирование.
Если врач решит лечить вас с использованием химиопрепаратов, например, метирапоном, снижающим уровень кортизола, то придется остаться в госпитале на несколько дней под контролем медицинского персонала. За это время, если будет необходимо, возьмут повторно некоторые анализы и проведут еще раз тесты.При подозрении на остеопороз определяют минерализацию костей тела.
Как лечат синдром Иценко-Кушинга
Лечение данного заболевания зависит от основной причины и уровней кортизола. Основными задачами являются:
- снижение доз стероидного лечения,
- кортизол-угнетающие препараты,
- хирургическое лечение,
- радиотерапия, или
- химиотерапия.
Если лечить, то симптомы заболевания поддается излечению. Полное восстановление - длительный процесс, занимающий от нескольких недель до нескольких лет. В любом случае, Вы станете себя чувствовать гораздо лучше, и все симптомы будут уменьшаться со временем.
При отказе от лечения исход заболевания может быть фатальным. Смерть наступает из-за высокого кровяного давления, инфекционных осложнений, инфаркта или сердечной недостаточности.
Снижение дозы стероидов
Если синдром Иценко-Кушинга вызван регулярным применением высоких доз стероидных гормонов с целью лечения другого заболевания, то стоит максимально снизить дозу этих препаратов или, по возможности, заменить на другие.
Лечащий врач решает можно ли снизить количество применяемых гормонов при лечении основного заболевания, возможно ли заменить данные препараты на нестероидные. Нельзя внезапно отменить лечение гормонами, поскольку возникает синдром отмены и резкое падение уровня кортизола, что опасно для жизни.
Кортизол-угнетающие препараты
Лекарства, блокирующие выработку или эффект кортизола, - хороший вариант лечения. К таким препаратам относят кетоконазол, метирапон, иногда митотан.
Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство используется при необходимости удалить или разрушить опухоль гипофиза, надпочечников. Описание операций приведено ниже. После операций на гипофизе и надпочечниках вам потребуется применение гормона, который называется гидрокортизон, пока организм не начнет синтезировать АКТГ в достаточной степени. Возможны определенные осложнения при оперативном вмешательстве, все особенности и риски стоит обсудить с врачом до операции.
Опухоль гипофиза
Под общим наркозом хирург удаляет гипофиз через ноздрю или специальное отверстие, проделанное под верхней губой над зубами. Суть данных операций в том, что хирург может достичь гипофиза без повреждения головного мозга.В ситуации, когда невозможно удалить все клетки, вызывающие повышение уровня АКТГ, или же в случае высокого уровня АКТГ после операции, рекомендовано медикаментозное лечение, повторная операция или облучение.
Опухоль надпочечников
Новообразования надпочечников бывают доброкачественные и злокачественные. Их несложно удалить хирургическим путем под общим наркозом. В отдельных случаях требуется удаление обоих желез (правой и левой). Операция называется адренэктомия. Доступ к надпочечникам проводится через разрез на животе или со стороны спины.
Облучение
Лечащий врач назначает радиотерапию (облучение) для уничтожения опухоли как альтернативный вариант операции, или в случае если оперативное вмешательство не принесло желаемого результата. Облучение гипофиза проводится 6 недель в стационарных условиях под контролем медицинского персонала.
Химиотерапия
Если синдром Иценко-Кушинга вызван раковой опухолью, например раком легких, то лучшим методом лечения будет химиотерапия, введение в организм лекарств, которые убивают злокачественные клетки.
Хотите читать всё самое интересное о красоте и здоровье, подпишитесь на рассылку !
Этиология. Опухоли гипофиза (микро- и макроаденомы), воспалительные процессы головного мозга; у женщин часто развивается после родов. Опухоли надпочечника (глюкостеромы, глюкоандростеромы), опухоли легких, бронхов, средостения, поджелудочной железы, секретирующие АКТГ, синдром эктопической продукции АКТГ вызывают синдром Кушинга, характеризующийся сходными клиническими симптомокомплексами.
Патогенез. Нарушение дофаминергического и серотонинергического механизма секреции АКТГ, увеличение продукции АКТГ гипофизом и кортикостероидов надпочечниками.
Симптомы, течение. Избыточное отложение жира в области лица, шеи, туловища. Лицо становится лунообразным. Конечности тонкие. Кожа сухая, истонченная, на лице и в области груди - багрово-цианотичного цвета. Акроцианоз. Отчетливо выражен венозный рисунок на груди и конечностях, полосы растяжения на коже живота, бедер, внутренних поверхностях плеч. Нередко отмечается гиперпигментация кожи, чаще в местах трения. На коже лица, конечностях у женщин гипертрихоз. Склонность к фурункулезу и развитию рожистого воспаления. АД повышено. Остеопоротические изменения скелета (при тяжелом течении встречаются переломы ребер, позвоночника). Стероидный диабет характеризуется инсулинорезистентностью. Гипокалиемия различной степени выраженности. Стероидная миопатия и кардиопатия. Количество эритроцитов, гемоглобина и холестерина увеличено. Психические нарушения (депрессия, эйфория).
Различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы заболевания; течение может быть прогрессирующим (развитие
Всей симптоматики за 6-12 мес) и торпидным (симптомы постепенно нарастают в течение 3-10 лет).
Диагноз основывается на следующих данных: увеличение содержания 17-ОКС в суточной моче, кортизола и АКТГ в плазме крови (наиболее достоверно ночное повышение); при макроаденомах гипофиза - увеличение размеров турецкого седла;
Остиопороз позвоночника и других костей скелета; поданным оксисупраренографии или компьютерной томографии-увеличение обоих надпочечников, а при наличии опухоли надпочечника видно ее изображение на соответствующей стороне; по данным сцинтиграфии надпочечников после введения 19-йод-холестерина отмечается увеличение контуров двух надпочечников, при наличии опухоли - одного. Диагностическими тестами для исключения опухоли коры надпочечников являются пробы с дексаметазоном, метопироном и АКТГ: при наличии опухоли надпочечника содержание 17-ОКС в суточной моче при введении этих веществ не изменяется, а при двусторонней гиперплазии уровень 17-ОКС снижается после введения дексаметазона (более чем на 50%) и повышается после введения АКТГ и метопирона (в 2-3 раза от исходного уровня).
Лечение. При легком и среднетяжелом течении проводят лучевую терапию межуточно-гипофизарной области (гамма-терапия или протонотерапия); после проведения гамма-терапии назначают резерпин - 1 мг/сут (4-6 мес). В случае отсутствия эффекта от лучевой терапии удаляют один надпочечник или проводят курс лечения хлодитаном (ингибитор биосинтеза гормонов в коре надпочечников) в комбинации с назначением резерпина, парлодела, дифенина, перитола.
У тяжелобольных применяют двустороннюю адреналэктомию; после операции развивается хроническая надпочечниковая недостаточность, что требует постоянной заместительной терапии.
Симптоматическая терапия направлена на компенсацию белкового (анаболические стероиды), минерального (препараты калия, верошпирон) и углеводного (бигуаниды в сочетании с препаратами инсулина) обмена; гипотензивные препараты (резерпин), мочегонные средства, сердечные гликозиды.
Болезнь Иценко - Кушинга (БИК) - одно из тяжелых нейроэндокринных заболеваний, впервые описанное американским врачом Кушингом в 1912 г., а впоследствии невропатологом Иценко в России в 1924 г. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о сравнительно небольшой распространенности этого заболевания: на 1 млн населения регистрируется 1-2 вновь выявленных больных за 1 год.
Болезнью Иценко - Кушинга называют заболевание, связанное с гиперсекрецией АКТГ гипофизарного происхождения. От болезни следует отличать синдром Иценко - Кушинга, при котором гиперкортицизм обусловливается опухолью - кортикостеромой (доброкачественной или злокачественной) или двусторонней микроузелковой гиперплазией коры надпочечников.
Клиническая картина БИК развивается и у больных с опухолями АПУД-системы, секретирующими КРГ, АКТГ или АКТГ-подобные вещества. Стимуляция надпочечников, увеличение скорости продукции кортикостероидов приводят у таких больных к развитию гиперкортицизма. Это заболевание носит название АКТГ-эктопированный синдром. В настоящее время доказана связь между опухолями легких, поджелудочной железы, тимуса, щитовидной, предстательной, околощитовидной желез, мозгового слоя надпочечников, яичек, яичников, различных участков желудочно-кишечного тракта и развитием синдрома Иценко - Кушинга.
Таким образом, болезнь и синдром Иценко - Кушинга, АКТГ-эктопированный синдром вызываются эндогенной гиперпродукцией кортикостероидов. Кроме этого, имеется большая группа больных, длительно принимающих значительные или умеренные дозы синтетических кортикостероидов. В зависимости от дозы и времени их приема у больных развиваются полные или неполные формы экзогенного гиперкортицизма.
Иногда наблюдается так называемый функциональный гиперкортицизм (при ожирении, гипоталамическом синдроме, пубертатно-юношеском дис- питуитаризме, сахарном диабете, алкоголизме, заболеваниях печени, беременности).
I. Эндогенный гиперкортицизм:
1) болезнь Иценко - Кушинга - гипоталамо-гипофизарного генеза, опухоль гипофиза;
2) опухоль коры надпочечника: кортикостерома, кортикобластома;
3) юношеская дисплазия коры - заболевание первично-надпочечникового генеза;
4) АКТГ-эктопированный синдром: опухоли бронхов, поджелудочной железы, тимуса, печени, кишечника, яичников и др., секретирующие КРГ, АКТГ или подобные соединения.
II Экзогенный гиперкортицизм: длительное введение синтетических кортикостероидов - ятрогенный синдром Иценко - Кушинга.
III Функциональный гиперкортицизм: ожирение, гипоталамический синдром, пубертатно-юношеский диспитуитаризм, сахарный диабет, алкоголизм, заболевания печени, беременность.
Этиология и патогенез. Этиология болезни Иценко - Кушинга не установлена. Заболевание чаще встречается у женщин среднего возраста. Обычно оно возникает после родов, но может развиваться и в детском возрасте. У подавляющего большинства больных причиной БИК являются опухоли гипофиза - кортикотропиномы, которые в 80 % случаев характеризуются небольшими размерами. Это так называемые микроаденомы, располагающиеся внутри турецкого седла. У остальных больных присутствуют макроаденомы с различным распространением за пределы турецкого седла. Может наблюдаться первичное “пустое” турецкое седло, а иногда не удается выявить при КТ или МРТ изменения в селлярной области.
Увеличение содержания кортизола в плазме при БИК не приводит к снижению секреции АКТГ: постоянная стимуляция деятельности надпочечников сопровождается увеличением продукции кортизола в 4-5 раз по сравнению с нормой. При этом возможно увеличение массы надпочечников. Иногда на фоне гиперплазии надпочечников выявляются вторичные аденомы небольших размеров (диаметром 1-2 см). Повышение секреции АКТГ кортикотропиномой в ряде случаев сопровождается повышением секреции вролактина, тогда как продукция других тропных гормонов (СТГ, ЛГ, ФСГ, ТТГ) уменьшается. Возможно, это связано с действием избытка кортизола ва гипоталамо-гипофизарную систему. Снижение секреции СТГ сопровождается у детей замедлением роста, который не всегда удается восстановить. Снижение секреции гонадотропных гормонов, а также повышение синтеза тестостерона надпочечниками женщин приводит к нарушению менструаль- функции, фертильности. У мужчин, напротив, наблюдается снижение секреции тестостерона и возникает импотенция.
Клиническая картина. Длительная кортизолемия приводит к формированию различных симптомов заболевания. Понятие гиперкортицизм вклю- | диспластическое ожирение (91 % случаев), трофические изменения
ияшых покровов (77 %), гипертонический синдром (95 %), стероидную ирзиопатию и миопатию (60-80 %), системный остеопороз (70-97 %), ошптоматический стероидный диабет (28 %), вторичный иммунодефицит."“"О нарушение половой функции, нефролитиаз со вторичным пиелонеф- с*ггоч (65 %), стероидную энцефалопатию и эмоционально-психические расстройства (75 %).
Ожирение при БИК характеризуется своеобразным распределением
подкожной жировой клетчатки. Увеличение жировой ткани на щеках является причиной “лунообразного лица”. Отложение жира в надключичнт областях, в области шейных позвонков, живота при сравнительно тонкий конечностях делает очень характерной внешность больных (рис.2.1; 2.2). Истончение конечностей объясняется мышечной атрофией, которая может быть значительной. Истончение кожи и быстрое отложение жира приводят к появлению полос растяжения на животе, в подмышечных впадинах. Они обнаруживаются у большинства больных и иногда появляются раньше других симптомов заболевания. Дистрофические процессы затрагивают поперечнополосатую мускулатуру; при исследовании мышечной ткани обнаруживается выраженное повреждение митохондрий.
Стероидный остеопороз относится к наиболее тяжелым проявлениям заболевания. Потеря костной ткани при гиперкортицизме происходит медленно. Интенсивность процесса зависит от возраста больных, степени гиперпродукции кортикостероидов и длительности заболевания. Остеопороз особенно тяжело протекает у больных детей допубертатного возраста и у женщин в климактерическом периоде. Структура кости плохо восстанавливается. В тех случаях, когда костная масса до заболевания еще не достигла своего пика, снижение плотности костной ткани, по данным костной денситометрии, выявляется практически у всех больных. При БИК страдает как трабекулярная, так и кортикальная кость, и остеопороз в тяжелых случаях носит генерализованный характер. Часто возникают переломы ребер и компрессионные переломы позвонков (последнее сопровождается тяжелым болевым синдромом). Действие стероидных гормонов на костную ткань характеризуется одновременным подавлением костеобразующей функции остеобластов и ускоренной резорбцией костной ткани. Такой маркер костеобразования, как остеокальцин, у больных с БИК значительно снижен. Установлена отрицательная корреляция между уровнем остеокальцина и кортизола, регистрируется значительный дефицит кальция в организме. Отрицательный баланс кальция является одной из причин усиленной резорбции кости. В патогенезе остеопороза при БИК играет роль и нарушение секреции кальцийрегулирующих гормонов (ПТГ, кальцитонин и активные метаболиты витамина 0 3). Вторичный гиперпаратиреоз приводит к усилению резорбтивных процессов. Снижение уровня кальцитонина, основным свойством которого является антирезорбтивное действие, также усиливает потерю костной массы. На уровне слизистой оболочки ЖКТ кортикостероиды блокируют действие активных метаболитов витамина 0 3 , способствующих всасыванию кальция. Стероидные гормоны обладают способностью подавлять синтез коллагена, что приводит к ингибированию образования белковой матрицы костей. Деминерализация костей и подавление образования белковой матрицы и обусловливают остеопороз. После лечения БИК и нормализации продукции кортизола костная масса без дополнительной терапии чаще не восстанавливается.
Нарушение углеводного обмена при БИК проявляется нарушением толерантности к глюкозе, или сахарным диабетом, который называют “вторичным стероидным диабетом”. Клиническое течение такого диабета характеризуется гиперинсулинизмом, инсулинорезистентностью и отсутствием склонности к кетоацидозу. Возможные причины развития инсулинорезис- тентности при БИК многообразны и обусловлены комплексом обменно-гормональных нарушений. У больных с нормальным и нарушенным тестом толерантности к углеводам и со стероидным диабетом базальный уровень
* - до заболевания; Б - болезнь Иценко - Кушинга; В - через 6 мес после удаления аденомы гипофиза.
ИРИ и С-пептида значительно повышен. В нашей клинике показано, что у всех больных при БИК отмечалось повышение секреции глюкагона ■ соматостатина, а также уровня гликированного гемоглобина.
У большинства больных с БИК выявляются клинические симптомы, характерные для синдрома вторичного иммунодефицита: рецидивирующий, трудноподдающийся традиционной терапии хронический пиелонефрит, гнойничковые или грибковые поражения кожи и ногтевых пластин, рецидивирующий блефарит, длительный период заживления травм и послеоперационных ран, септические состояния, милиарный туберкулез. Показатели клеточного иммунитета у больных с БИК в активной стадии заболевания значительно изменены. Наблюдается лимфопения с уменьшением абсолютного числа Т- и В-лимфоцитов, а при лейкоцитозе - снижение и относительных показателей. Наряду с этим выявлена низкая фагоцитарная активность нейтрофилов крови. Избыток кортикостероидов в данном случае оказывает как прямое цитотоксическое действие на клетки крови, так н мембраностабилизирующее - путем перевода мембранных фосфолипидов в устойчивое, неактивное состояние. При исследовании показателей гуморального иммунитета обнаруживается отчетливая тенденция к снижению уровня иммуноглобулина О. Обусловленная избытком глюкокортикостероидов иммуносупрессия определяет наличие у абсолютного большинства пациентов с БИК неспецифических воспалительных заболеваний.
Диагноз БИК и сходных симптомокомплексов ставится на основании результатов исследования функционального состояния гипоталамо-гипофи- зарно-надпочечниковой системы, визуализации гипофиза и надпочечников при помощи КТ и МРТ, сканирования и УЗИ надпочечников, рентгенологического и денситометрического исследования костной системы. Основополагающим в диагностике БИК является доказательство гиперкортицизма.
Для БИК характерно увеличение суточной продукции кортизола корой надпочечников (в 4-5 раз по сравнению с нормальными значениями). У здорового человека продукция кортизола в сутки составляет в среднем 20 мг, при БИК она возрастает до 60-100 мг/сут. Определение суточной продукции кортизола -методика очень трудоемкая; она связана с введением в организм радиоактивных веществ. Поэтому в клинической практике широко определяется уровень свободного кортизола или общих 17-ОКС в суточной моче. Последние представляют собой суммарное содержание метаболитов кортизола. На рис. 2.3 показана экскреция кортизола при БИК в сравнении с другими заболеваниями. Однократное определение этого показателя не всегда объективно отражает функцию надпочечников и только повторное исследование может дать точную информацию. В настоящее время можно считать, что определение свободного кортизола в суточной моче является наиболее адекватным показателем для диагностики различных заболеваний надпочечников, в частности БИК.
Для БИК характерно также увеличение содержания кортизола и АКТГ в крови. Так как при этом заболевании извращается суточный ритм секреции этих гормонов, определение их в ночное время точнее отражает нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (рис. 2.4; 2.5).
Методы топической диагностики позволяют выявить при БИК аденому гипофиза и гиперплазию надпочечников (табл. 2.1). На рентгеновской краниограмме у большинства больных выявляется остеопороз костей черепа как один из первых признаков поражения костной системы. Изолированный
БИК можно продемонстрировать при радиоизотопном исследовании путем введения больным радиофармпрепарата - йодхолестерина.
Ангиографическое исследование надпочечников используется редко, малоинформативно и только дополненное селективным забором крови, оттекающей от надпочечников, является информативным методом топической диагностики. В оттекающей от обоих надпочечников крови значительно повышен уровень кортизола и кортикостерона.
Дифференциальный диагноз. БИК необходимо дифференцировать от синдрома Иценко - Кушинга (с кортикостеромой или кортикобластомой), опухолей, продуцирующих АКТГ-подобные вещества, и состояниями, сопровождающимися функциональным гиперкортицизмом (пубертатно-юношеский диспитуитаризм, гипоталамический синдром и т.д.).
На начальном этапе диагностического поиска необходимо подтвердить наличие гиперкортицизма. При выраженной клинической картине последнего, подтвержденного высокой экскрецией 17-ОКС или свободного кортизола с мочой и повышенным уровнем кортизола в крови в утреннее и вечернее время, дифференциальный диагноз проводится с синдромом Иценко - Кушинга, синдромом эктопической продукции АКТГ и смежными синдромами.
Синдром Иценко - Кушинга по клиническим проявлениям не отличается от БИК, поэтому в диагностике этих заболеваний решающее значение
| КТ и МРТ | У 65-80 % боль | Патологии ги- Патология ги | Может быть вы |
| гипофиза | ных микроадено | пофиза не выяв- пофиза или не | явлена аденома |
| ма в полости ту | ляется выявляется, или | гипофиза в слу | |
| рецкого седла | имеется картина | чае эктопиро | |
| “пустого” ту | ванной секре | ||
| рецкого седла | ции КРГ | ||
| КТ и МРТ | Увеличение и | Дополнительное Надпочечники | Увеличение ве |
| надпочеч | деформация | образование в нормальных | личины и плот |
| ников | надпочечников | проекции над- размеров | ности обоих над |
| (по длине -бо | почечника плот | почечников | |
| лее 3 см, по | ностью более | ||
| плотности - | ЗОН | ||
| более 16Н) | |||
| УЗИ над | Двустороннее | Объемное обра- Изменения в | Двустороннее |
| почечни | увеличение над | зование в проек- надпочечниках | увеличение (ги |
| ков | почечников (ги | ции надпочеч- отсутствуют | перплазия) над |
| перплазия) | ника | почечников | |
| Сканиро | Повышенное | Повышенное Повышение на- | Равномерное |
| вание над | накопление изо | накопление изо- копления изото- | повышение на |
| почечни | топа в обоих | топа в надпо- па не наблюда- | копления изото |
| ков | надпочечниках | чечнике, пора- ется | па в обоих над |
| женном опухо | почечниках | ||
| лью |
имеют топическая диагностика и функциональные пробы.
Рентгенологические и изотопные методы, а также ультразвуковое сканирование позволяют определить локализацию опухоли надпочечника. Пробы с дексаметазоном, АКТГ и метопироном не приводят к изменению содержания 17-ОКС и свободного кортизола в моче и крови при синдроме Иценко - Кушинга, так как продукция гормонов опухолью не зависит от гипоталамо-гипофи- ^эарной регуляции. Так называемая большая проба с дексаметазоном может использоваться в двух вариантах. Прием 8 мг дексаметазона в 24 ч при БИК снижает уровень кортизола в крови на следующее утро на 50 % и более. Прием 2 мг дексаметазона каждые 6 ч в течение 2 сут уменьшает суточную экскрецию 17-ОКС или кортизола на 2-е сутки при БИК на 50 % и более. При кортикостероме - проба отрицательная, снижения этих показателей не происходит. Проба со стимуляцией надпочечников проводится синактеном- яепо (АКТГ) в дозе 100 ЕД (вводят внутримышечно утром). При определении 17-ОКС или кортизола в суточной моче в 1-й день введения препарата обнаруживается прирост этих показателей в 3-5 раз при БИК и отсутствие их повышения при опухоли надпочечника.
При стертой клинической картине гиперкортицизма, небольшом повышении секреции 17-ОКС или свободного кортизола с мочой и повышен-
| Показатели | Болезнь | Синдром | Юношеский диспитуита | Г ипоталами- ческий синдром |
| Уровень АКТГ в крови | ||||
| утром | Т, норма | Норма, Т | Норма, Т | |
| ночью | т | 1 | » | |
| Уровень кортизола в крови | ||||
| утром | Т, норма | Т | Норма, Т | Норма, Т |
| ночью | Т | 1“ | » | |
| Уровень свободного корти | т | Норма, Т | Норма, Т | |
| зола в суточной моче | ||||
| Малая проба с дексамета- | - | - | + | + |
| зоном | ||||
| Большая проба с дексаме- | + у 80% | - у 100 % | + | + |
| тазоном | - у 20% | |||
| Проба с АКТГ | + | - | + | + |
Пубертатно-юношеский диспитуитаризм характеризуется дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы. Клиническими признаками этого заболевания являются равномерное ожирение, множественные тонкие розовые стрии, транзиторная гипертензия, высокорослость, ускоренная дифферен- цировка костей скелета. Для пациентов с БИК, заболевших в детском или юношеском возрасте, характерны задержка роста, отставание костного возраста от “паспортного”, наличие остеопороза, выраженного гипогонадизма, атрофии мышц и диспластического ожирения.
У взрослых больных БИК необходимо дифференцировать с симптомо- комплексом, сопровождающимся ожирением, стриями, гипертензией и нарушением углеводного обмена (так называемый гипоталамический синдром). При этом заболевании никогда не выявляется ОП; как правило, нет и выраженных трофических нарушений кожи, а также миопатических проявлений.
В сомнительных случаях важным диагностическим критерием являются результаты малой дексаметазоновой пробы, основанной на способности дексаметазона подавлять активность гипофиза. Проба может проводиться в двух вариантах: 1) определение исходного уровня кортизола в крови в 8 ч утра, прием 1 мг дексаметазона в 24 ч и повторное определение кортизола крови в 8 ч утра. У здоровых людей после приема дексаметазона уровень кортизола в крови снижается на 50 % и более. При БИК - проба отрицательная, т.е. снижения содержания кортизола в крови не происходит; 2) определение исходной экскреции 17-ОКС или свободного кортизола с суточной мочой, затем прием дексаметазона по 0,5 мг каждые 6 ч в течение 2 сут и определение 17-ОКС или свободного кортизола в моче на 2-е сутки.
Трансфронтальный доступ при макроаденоме гипофиза
Гамма-терапия на межуточно- гипофизарную область в дозе 40-50 Гр - ремиссия в 60 % случаев
Двусторонняя ад- реналэктомия как радикальный метод лечения тяжелой формы БИК; в сочетании с лучевой терапией для профилактики развития синдрома Нельсона
Хлодитан - 2-10 г/сут; маммомит, ориметен, элиптен - 750-1500 мг/сут; кето- коназол - 1200 мг/сут
Иарлодел -
5 мг/сут, пери- тол - 16-24 мг/сут, дифе- нин - 300 мг/сут, резерпин - 2 мг/сут
Отсутствие снижения этих показателей на 50 % и более свидетельствует о наличии гиперкортицизма.
Наиболее трудна диагностика синдрома, обусловленного эктопической продукцией АКТГ -подобных веществ опухолью, которая может локализоваться как в неэндокринных органах (легкие, бронхи, вилочковая железа - тимус, толстый кишечник, мочевой и желчный пузырь, пищевод, желудок), так и в эндокринных железах (рак клеток островков Лангерганса, медуллярный рак щитовидной железы, хромаффинома, рак яичников, яичек, предстательной железы). Клиническая картина синдрома эктопической секреции.АКТГ характеризуется различной степенью гиперкортицизма с выраженной гиперпигментацией (оттенки пигментации могут быть различными; дымчатый, шоколадный, коричневый, почти черный с синим отливом), прогрессирующей мышечной слабостью и атрофией, резкой гипокалиемией вплоть ^о гипокалиемического алкалоза. В диагностическом плане при этом синдроме имеет значение повышение уровня АКТГ в крови более 200 пг/мл. Большую диагностическую ценность имеют результаты определения АКТГ При селективном заборе крови из нижнего височного синуса, нижней и верхней полой вены, а также из вен правого и левого надпочечника раздельно. Обнаруженное повышение АКТГ в крови, взятой при этих исследованиях, может указывать на источник секреции АКТГ.
Лечение БИК представляет собой сложную проблему, решение которой зависит от точности диагностики, правильной оценки активности гиперкортицизма и тяжести течения заболевания, а также индивидуального подхода _ к выбору методов терапии. Для лечения БИК применяют хирургические, лучевые и лекарственные методы лечения, используя их комбинации, а иногда и в виде монотерапии (табл. 2.3).
Хирургическое лечение. В последние годы отечественные нейрохирурги используют микрохирургическую технику для удаления микроаденом гипо-
физа, часто встречающихся при этом заболевании. Транссфеноидалькм* I доступом удаляются микроаденомы и небольшие аденомы гипофиза, кот9- I рые диагностируются с помощью КТ или МРТ. При успешном удалении I микроаденомы более чем у 70-90 % больных наступает ремиссия заболев*- I ния (см. рис. 2.1). При этом сохраняется нормальной секреция друпа 1 тропных гормонов гипофиза, а уровень АКТГ и кортизола нормализуется в 1 течение 3-6 мес после операции. I
Адреналэктомия является радикальным методом воздействия на гипер- плазированный вследствие повышенной секреции АКТГ надпочечник. Говоря об адреналэктомии, мы имеем в виду тотальную одно- или двустороннюю адреналэктомию. Сочетание односторонней адреналэктомии с облучением гипофиза при средних и среднетяжелых формах БИК - наиболее эффективный метод лечения. При тяжелой форме БИК и прогрессировании осложнений гиперкортицизма как первый этап лечения показана двусторонняя тотальная адреналэктомия с последующей заместительной терапией I глюко- и минералокортикоидами. Для профилактики развития синдром» I Нельсона (прогрессирование роста кортикотропиномы с высокой секрецией | АКТГ при отсутствии двух надпочечников) в условиях хорошей компенсации надпочечниковой недостаточности необходимо проведение гамма- илн | протонотерапии, если таковая не была проведена ранее. При возможности быстрого достижения ремиссии БИК основными недостатками двусторонней адреналэктомии являются необходимость пожизненного приема глюко- I кортикоидов и опасность развития синдрома Нельсона. |
Деструкция надпочечника. Этот метод предполагает разрушение гипер- 1 плазированного надпочечника (апоплексию) путем введения в него кон- | трастного вещества или этанола. Введение указанных веществ осуществляется с помощью селективной флебографии или чрескожно под контролем КТ. Для эффективного лечения БИК деструкция может применяться только в сочетании с лучевой терапией или хирургической аденомэктомией. Эффективность при комбинированном лечении отмечается у 50-60 % больных. Деструкция надпочечников не может применяться как самостоятельный метод лечения.
Лучевая терапия. К лучевым методам воздействия относят облучение гипофиза протонными пучками, гамма-терапию (облучение гипоталамо-ги- пофизарной области с помощью аппарата, в котором источником ионизирующего излучения является 60 Со), а также имплантацию в опухоль гипофиза радиоактивного золота или 90 1г. Имплантация радиоактивных изотопов в гипофиз не получила широкого распространения из-за своей инвазивности и осложнений. Лучевая терапия основана на повреждающем действии ионизирующего облучения на патологически измененные органы и ткани. Гипофиз в норме малочувствителен к облучению и реагирует на него лишь при гиперфункции и гиперплазии клеток, опухолевом росте. Активно функционирующие клетки гипофиза обладают большей радиочувствительностью, чем клетки с умеренной или пониженной функциональной активностью.
В последние 15 лет для лечения БИК применяется новый вид лучевой терапии - облучение гипофиза узкими пучками тяжелых заряженных частиц с высокой энергией, а именно пучками протонов (пучки формируются специально для медицинских целей на ускорителях элементарных частиц). Протонное облучение дает возможность применять достаточные для облучения дозы (до 8-10 Гр). Преимуществами протонного облучения по сравне-
нию с гамма-терапией являются возможность локального облучения гипофиза большой дозой, отсутствие повреждения окружающих тканей, однократный сеанс облучения, возможность дооблучения гипофиза через 6 мес и более. Эффективность протонотерапии при легких и средних формах БИК отмечается в 80-90 % случаев. Однако этот метод имеет определенные ограничения: протонотерапии подлежат больные только с эндоселлярными аденомами или гиперпластическими процессами в гипофизе; размеры турецкого седла при этом не должны превышать 15 мм при круглой его форме.
При тяжелых и среднетяжелых формах БИК сочетание протонотерапии с адреналэктомией в большинстве случаев приводит к ремиссии гиперкортицизма. При аденомах гипофиза с супра- и параселлярным ростом, при диаметре опухоли более 15 мм или овальной ее форме методом выбора является гамма-терапия.
Гамма-терапия применяется как самостоятельный метод лечения и в комбинации с хирургическим и медикаментозным. Показанием к проведению гамма-терапии как самостоятельному методу лечения является легкая форма БИК, а также заболевание средней тяжести. Эффект от лучевого воздействия развивается медленно, начинаясь через 3-6 мес после окончания курса лечения и достигая максимума через 12 мес, а иногда и через 2 года. Ремиссия гиперкортицизма наблюдается у 50-80 % больных, причем гамма-терапия эффективнее у пациентов в возрасте до 35 лет. Преимуществом этого метода является относительно малое число лучевых осложнений - очень редко развивается послелучевой гипопитуитаризм. К недостаткам метода можно отнести длительность курса лечения, недостаточную дозу облучения (суммарно около 50 Гр), необходимость 20-25 сеансов облучения, медленное развитие лечебного эффекта, а также слабую эффективность гамма-терапии при средних и тяжелых формах гиперкортицизма без применения других методов.
Медикаментозная терапия БИК. При БИК применяют фармакопрепараты, подавляющие секрецию АКТГ гипофизом и функцию надпочечников. Первые принято называть препаратами центрального действия, вторые - блокаторами биосинтеза стероидов в надпочечниках. К препаратам центрального действия, используемым при лечении БИК, относят вещества дофаминергического действия, антисеротониновые и ГАМКергические препараты. Все эти вещества, снижая секрецию АКТГ и улучшая течение БИК, могут применяться как средства, дополняющие основные методы лечения. Начинать лечение БИК с этих препаратов нельзя. Препараты центрального действия не применяют при БИК до лучевой терапии, так как их использование значительно снижает эффективность последней. Блокаторы хтероидогенеза в надпочечниках разделяют на препараты, блокирующие биосинтез кортикостероидов и вызывающие деструкцию кортикальных клеток, и средства, только блокирующие биосинтез стероидов. Первые - это производные орто-пара-дифенилдихлорэтана (хлодитан, митотан), вторые - производные аминоглютетимида (мамомит, оримитен, элиптен)..
Симптоматическая терапия гиперкортицизма. Поскольку БИК проявляется разнообразными симптомами гиперкортицизма, воздействующего на многие органы и системы, необходима симптоматическая терапия. Для гипотензивного лечения применяют препараты раувольфии в сочетании с калийсберегающими мочегонными средствами (спиронолактонами). При стероидной кардиопатии и гипокалиемии назначают препараты калия, ве- рошпирон, анаболики, рибоксин, коринфар; при сердечной недостаточнос
ти осторожно под контролем ЭКГ - гликозиды в малых дозах (коргликон, дигоксин). При стероидном диабете назначают диету № 9 (1800-2000 ккал ), пероральные гипогликемизирующие средства, по показаниям и в предоперационном периоде - дробную инсулинотерапию, липотропные препараты. Лечение ОП проводят длительно, добиваясь восстановления костной массы, ликвидации болевого синдрома и заживления переломов с помощью препаратов кальция в сочетании с кальцитонином при выраженном болевом синдроме; препаратами активных метаболитов витамина 0 3 под контролем кальция крови, оссином или корребероном, остеохином. При умеренно выраженном остеопорозе рекомендуют анаболические стероиды, при компрессионных переломах - ношение корсета “ленинградского” типа.
Прогноз БИК зависит от длительности, тяжести заболевания и возраста больного. При непродолжительном заболевании, легкой его форме и возрасте больного до 30 лет прогноз благоприятный. В среднетяжелых случаях с длительным течением после нормализации функции коры надпочечников часто остаются необратимые нарушения сердечно-сосудистой системы, функции почек, гипертензия, сахарный диабет, ОП. Вследствие двусторонней адреналэктомии развивается хроническая недостаточность надпочечников. Поэтому необходимы постоянная заместительная терапия, динамическое наблюдение, профилактика синдрома Нельсона. При полном регрессе симптомов заболевания трудоспособность сохраняется. Больным рекомендуется избегать ночных смен и тяжелой физической работы. После адреналэктомии трудоспособность нередко утрачивается.
Профилактика. Предупреждение гипофизарной формы БИК проблематично, поскольку ее причина неизвестна. Для профилактики функционального гиперкортицизма при ожирении и алкоголизме необходимо ликвидировать основное заболевание.
