Поведенческая терапия что. Показания и этапы проведения КПТ. Нарушения поведения и перспективы терапии
Министерство образования и науки Российской Федерации
ФГАОУ ВПО «Южный федеральный университет»
ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ
Дисциплина:
Специальность 050706 «Педагогика и психология»
Реферат
Теоретические основы поведенческой психотерапии
Выполнил:
Студентка курса
Проверил:
Ростов-на-Дону
Введение ………………………………………………………………………...3
1. История возникновения и развития поведенческой психотерапии………4
2. Базисные подходы поведенческой психотерапии…………………………9
3. Общие характеристики поведенческой психотерапии……………………13
4. Методы поведенческой психотерапии…………………………………….16
5. Сферы применения поведенческой психотерапии………………………..20
Заключение …………………………………………………………………….22
Список литературы ………………………………………………….………..24
Введение
Поведенческая терапия возникла на психотерапевтической сцене относительно недавно. Как систематический подход к диагностической оценке и лечению психологических расстройств она сформировалась лишь к концу 50-х годов. На ранних стадиях своего развития поведенческая терапия рассматривалась как приложение современной теории научения к решению клинических проблем. Под словосочетанием «современная теория научения» имелись в виду принципы и методы классического и оперантного обусловливания. Поведенческая терапия воспринималась как логическое распространение бихевиоризма на сложные формы человеческой деятельности.
В течение двух с небольшим десятилетий, прошедших со времени зарождения поведенческой терапии, в ней произошли значительные перемены, касающиеся как ее характера, так и диапазона применения. Она превратилась в комплексную и детализированную область знаний и практики.
Сегодня поведенческую психотерапию характеризует многообразие взглядов и подходов. Она включает в себя широкий спектр гетерогенных методов, имеющих различные теоретические обоснования. В ее рамках ведутся открытые дискуссии по поводу концептуальных основ, методологических требований и критериев эффективности. По мере расширения «территории» поведенческой терапии увеличивались также области ее пересечения с другими психотерапевтическими подходами. Тем не менее, ее базисные концепции остаются достаточно четкими, что позволяет четко определять как общность с другими терапевтическими системами, так и отличие от них. Следовательно, тема данной работы является актуальной на данном этапе развития поведенческой психотерапии.
Целью данной работы выступает рассмотрение теоретических основ поведенческой психотерапии.
1.История возникновения и развития поведенческой психотерапии
Поведенческая терапия - это терапия, которая использует принципы научения для изменения поведения и мышления.
Поведенческая терапия является одним из ведущих направлений современной психотерапии. Если на этапе становления поведенческой психотерапии определение ее было слишком узким, и в поведенческую психотерапию включали только технические приемы, основанные на классическом и оперантном обусловливании, то в последнее время существует опасность утраты специфического значения термина из-за слишком широкого его понимания. Например, Ф.Кэнфер утверждал, что поведенческая психотерапия «должна включать не только то, что связано с открытиями в области кондиционирования и теорий научения, но и всю информацию, полученную в экспериментальной психологии».
Более взвешенным представляется определение поведенческой психотерапии в Американской ассоциации поведенческой психотерапии: поведенческая психотерапия «включает, прежде всего, использование принципов, которые развиты в экспериментальной и социальной психологии. Поведенческая психотерапия должна уменьшать человеческие страдания и ограничения в способности к действиям. Поведенческая психотерапия включает переструктурирование окружения и социального взаимодействия и в меньшей мере видоизменение соматических процессов - с помощью биологических вмешательств. Цель ее - главным образом, формирование и укрепление способности к действиям, приобретение техник, позволяющих улучшить самоконтроль».
Понятие поведенческая терапия впервые ввели в практику независимо друг от друга А.Лазарус и Г.Айзенк в конце 50-х годов XXв. В нашей стране большее распространение получил термин условно-рефлекторная терапия.
1950-1960гг. - это период становления поведенческой психотерапии как самостоятельного направления. Тогда существовало лишь несколько центров исследования и развития поведенческой психотерапии: в Южно-Африканской Республике - Ж. Вольпе, Р.С.Лазарус, С. Рахман; в Англии-Д. Шапиро, А.Ж. Йетс, Г.Ю. Айзенк; в США - Н.Г. Азрин, Т. Айллон. К 1971 г. Л. Крэснер выделил в поведенческой психотерапии 15 различных направлений, которые в последующие годы слились в общее, получившее название поведенческая психотерапия.
Классическое обусловливание, связанное с именем И. П. Павлова, было первой теорией, которая легла в основу поведенческой психотерапии. И. П. Павлов, так же как и Дж.Уотсон - пропагандист теории условных рефлексов, создатель американского бихевиоризма, в своих учениях исключал значение промежуточных переменных и ограничивал исследования раздражителями внешнего мира и внешнего поведения.
Теория инструментального или оперантного обусловливания Э. Торндайка и Б.Скиннера осталась в рамках прежней парадигмы «стимул - реакция», однако подчеркнула значение стимулов, имевших позитивный или негативный характер (закон эффекта), в возникновении и укреплении поведения. В этой теории стимул приобрел функциональные качества подкрепления, повышающего силу реакции. Модель Торндайка - Скиннера, как и модель И. П. Павлова, уподобляла поведение организма «черному ящику», о внутреннем содержании которого нет никакой информации.
Следующий этап развития поведенческой психотерапии связан с попыткой учесть и промежуточные переменные, расположенные между стимулом и реакцией. При этом внутренние переменные рассматривались как скрытые реакции на внешние раздражители. Именно их скрытность и исключала понятную связь с внешними раздражителями. Внутренние переменные - это, прежде всего, когниции (мысли, представления), которые управляют другими процессами, например, эмоциональными или мотивационными.
В плане такого понимания в конце 60-х - начале 70-х годов были предложены новые методики, вошедшие в литературу под названиями «скрытое кондиционирование», «скрытое обусловливание» (Дж.Каутела), «скрытый контроль» (Л. Хомм), «саморегуляция» (Кэнфер). Скрытое обусловливание - мысленное представление целевого поведения, помогающее пациенту изучить реакцию среды на него и натренировать эмоциональный ответ, чтобы в реальной обстановке не возникло психотравмирующей ситуации.
Скрытое кондиционирование пытались распространить на когнитивный аспект теории классического и оперантного обусловливания без изменений, что обрекало эти попытки на неудачу. Это были попытки ввести внутренние переменные в практику поведенческой психотерапии.
В 60-е гг. на развитие поведенческой психотерапии оказала влияние теория научения (прежде всего социального) через наблюдение (А.Бандура). Автор этой теории показал, что одно лишь наблюдение за моделью позволяет формировать новые стереотипы поведения, ранее отсутствовавшие у животного или человека. В дальнейшем это привело к теоретическим обобщениям, получившим название концепции самоэффективности.
Последующий отход от первоначальной парадигмы поведенческой психотерапии (стимул - реакция), рассматривающий когниции как промежуточные переменные, как структурирующие и регуляционные компоненты эмоциональных, мотивационных и моторных процессов, отражают теории А.Эллиса и А. Бека.
В рационально-эмоциональной психотерапии А. Эллиса главной промежуточной переменной, делающей понятной связь между стимулом и поведением, являются рациональные и иррациональные когниции. Рациональная психотерапия - метод, в котором используется логическая способность пациента проводить сопоставление, делать выводы, доказывать их обоснованность.
Когнитивная психотерапия - метод, в котором эмоциональные реакции и психические расстройства рассматриваются через призму опосредования когнитивными структурами и когнитивными процессами, приобретенными в прошлом. Иными словами, в качестве промежуточных переменных выступают мысль, образ. В когнитивной психотерапии А.Бека определяющей переменной являются реалистичные и нереалистичные (связанные с ошибками в когнитивных выводах) когниции. Оба автора признают связь когнитивных и поведенческих переменных при доминирующем значении первых. С их точки зрения, центром воздействия психотерапии должны быть промежуточные когнитивные переменные.
Попытка интеграции когнитивного и поведенческого подходов связана с именем Д. Мейхенбаума и его коллег. Его работы можно рассматривать как дальнейшее развитие идей А. Р. Лурия и Л. С. Выготского о внутренней речи. Разработанные им методики самоинструктирования, прививка против стресса, представляют собой способы овладения внутренней речью в виде самовербализации.
Таково же направление работ М. Махони, рассматривающего когнитивные переменные (экспектации) и их модификации как главный объект и цель когнитивно-поведенческой психотерапии.
Поведенческая психотерапия, по Фейдимену и Фрейгеру, руководствуется следующими принципами:
1) стремится помочь людям реагировать на жизненные ситуации так, как они хотели бы этого сами, т. е. содействовать увеличению потенциала их личного поведения, мыслей, чувств и уменьшению или исключению нежелательных способов реагирования;
Поведенческая психотерапия
Поведенческая психотерапия основывается на техниках изменения патогенных реакций (страха, гнева, заикания, энуреза и т. п.). Важно помнить, что поведенческая психотерапия основана на «аспириновой метафоре»: если у человека болит голова, то достаточно дать аспирин, который снимет головную боль. Это значит, что не нужно искать причину головной боли – нужно найти средства, ее ликвидирующие. Очевидно, что причиной головной боли не является нехватка аспирина, но, тем не менее, его применения часто оказывается достаточно. Опишем конкретные методы и заложенные в них саногенные механизмы.
В основе метода систематической десенсибилизации лежит представление о том, что патогенные реакции (страх, тревога, гнев, панические расстройства и т. п.) являются неадаптивным реагированием на некоторую внешнюю ситуацию. Предположим, ребенка укусила собака. Он ее испугался. В дальнейшем такая адаптивная реакция, которая заставляет ребенка быть осторожным с собаками, генерализируется и распространяется на все виды ситуаций и на все виды собак. Ребенок начинает бояться собаки в телевизоре, собаки на рисунке, собаки во сне, маленькой собачки, которая никого никогда не укусила и сидит на руках у хозяина. В результате такой генерализации адаптивная реакция становится дезадаптивной. Задача данного метода состоит в десенсибилизации опасного объекта – ребенок должен стать нечувствительным, устойчивым к стрессогенным объектам, в данном случае – к собакам. Стать нечувствительным – значит не реагировать реакцией страха.
Механизмом устранения неадаптивных реакций является механизм взаимоисключения эмоций, или принцип реципрокности эмоций. Если человек испытывает радость, то он закрыт к страху; если человек расслаблен, то он также не подвержен реакциям страха. Следовательно, если человека «погрузить» в состояние релаксации или радости, а потом показывать ему стрессогенные стимулы (в данном примере – различные виды собак), то реакций страха у человека не будет. Понятно, что первоначально должны предъявляться стимулы, имеющие низкую стрессогенную нагрузку. Стрессогенность стимулов должна возрастать постепенно (от рисунка маленькой собачки с розовым бантом по кличке Пупсик до большой черной собаки по кличке Рекс). Клиент должен последовательно десенсибилизировать стимулы, начиная от слабых и постепенно переходя ко все более сильным. Поэтому следует построить иерархию психотравмирующих стимулов. Величина шага в этой иерархии должна быть небольшой. Например, если женщина имеет отвращение к мужским половым органам, то иерархию можно начать с фотографии голого ребенка 3 лет. Если сразу после этого предъявить фотографию голого подростка 14–15 лет, то шаг окажется очень большим. Клиентка в данном случае не сможет десенсибилизировать мужские гениталии при предъявлении второй фотографии. Поэтому иерархия стрессогенных стимулов должна включать 15–20 объектов.
Не менее важно правильно организовать стимулы. Например, у ребенка наблюдается страх экзаменов. Можно выстроить иерархию учителей от менее «страшного» к более «страшному» и последовательно десенсибилизировать их, а можно построить иерархию психотравмирующих стимулов по принципу временной близости к экзаменам: проснулся, умылся, сделал зарядку, позавтракал, собрал портфель, оделся, пошел в школу, пришел в школу, подошел к двери класса, зашел в класс, взял билет. Первая организация стимулов полезна в том случае, когда ребенок боится преподавателя, а вторая – в том случае, когда ребенок боится собственно ситуации экзаменов, при этом хорошо относясь к учителям и не страшась их.
Если человек боится высоты, то следует выяснить, в каких конкретно ситуациях в своей жизни он сталкивается с высотой. Например, это могут быть ситуации на балконе, на стуле во время вкручивания лампочки, в горах, на канатной дороге и т. п. Задача клиента состоит в том, чтобы вспомнить как можно больше ситуаций в своей жизни, в которых он сталкивался и сталкивается со страхом высоты, и расположить их в порядке усиления страха. У одной из наших пациенток возникали сначала дыхательный дискомфорт, а потом все более усиливающиеся ощущения удушья при выходе из дома. Причем чем дальше клиентка отходила от дома, тем больше этот дискомфорт был выражен. Дальше некоторой черты (для нее это была булочная) она могла ходить только в чьем–либо сопровождении и с постоянным ощущением удушья. Иерархия стрессогенных стимулов в данном случае строилась на принципе удаленности от дома.
Универсальным ресурсом, который позволяет справиться со многими проблемами, является релаксация. Если человек расслаблен, то ему гораздо легче справиться со многими ситуациями, например подойти к собаке, отойти подальше от дома, выйти на балкон, сдать экзамен, пойти на сближение с сексуальным партнером и т. п. Для того чтобы ввести человека в состояние релаксации, используется техника прогрессивной мышечной релаксации по Е. Джекобсону.
В основе техники лежит известная физиологическая закономерность, заключающаяся в том, что эмоциональное напряжение сопровождается напряжением поперечно–полосатых мышц, а успокоение – их релаксацией. Джекобсон предположил, что расслабление мускулатуры влечет за собой снижение нервно–мышечного напряжения.
Кроме того, занимаясь регистрацией объективных признаков эмоций, Джекобсон заметил, что различному типу эмоционального реагирования соответствует напряжение определенной группы мышц. Так, депрессивное состояние сопровождается напряжением дыхательной мускулатуры, страх – спазмом мышц артикуляции и фонации и т. п. Соответственно, снимая, посредством дифференцированной релаксации , напряженность той или иной группы мышц, можно избирательно влиять на отрицательные эмоции.
Джекобсон полагал, что каждая область мозга связана с периферическим нейромускулярным аппаратом, образуя церебронейромускулярный круг. Произвольная релаксация позволяет влиять не только на периферическую, но и на центральную часть этого круга.
Прогрессивная мышечная релаксация начинается с беседы, в процессе которой психотерапевт объясняет клиенту механизмы лечебного воздействия мышечной релаксации, подчеркивая, что основной целью метода является достижение произвольного расслабления поперечно–полосатых мышц в состоянии покоя. Условно выделяют три этапа освоения техники прогрессивной мышечной релаксации.
Первый этап (подготовительный). Клиент ложится на спину, сгибает руки в локтевых суставах и резко напрягает мышцы рук, вызывая тем самым ясное ощущение мышечного напряжения. Затем руки расслабляются и свободно падают. Так повторяется несколько раз. При этом внимание фиксируется на ощущении мышечного напряжения и расслабления.
Следующее упражнение – сокращение и расслабление бицепсов. Сокращение и напряжение мышц должно быть сначала максимально сильным, а затем все более и более слабым (и наоборот). При этом упражнении необходимо зафиксировать внимание на ощущении самого слабого напряжения мышц и полного их расслабления. После этого клиент упражняется в умении напрягать и расслаблять мышцы сгибателей и разгибателей туловища, шеи, плечевого пояса, наконец, мышцы лица, глаз, языка, гортани и мышцы, участвующие в мимике и речи.
Второй этап (собственно дифференцированная релаксация). Клиент в положении сидя учится напрягать и расслаблять мускулатуру, не участвующую в поддержании тела в вертикальном положении; далее – расслаблять при письме, чтении, речи мышцы, не участвующие в этих актах.
Третий этап (заключительный). Клиенту путем самонаблюдения предлагается установить, какие группы мышц напрягаются у него при различных отрицательных эмоциях (страхе, тревоге, волнении, смущении) или болезненных состояниях (при болях в области сердца, повышении артериального давления и т. п.). Затем посредством релаксации локальных мышечных групп можно научиться предупреждать или купировать отрицательные эмоции или болезненные проявления.
Упражнения по прогрессивной мышечной релаксации осваиваются обычно в группе из 8–12 человек под руководством опытного психотерапевта. Групповые занятия проходят 2–3 раза в неделю. Кроме того, сеансы самообучения клиенты проводят самостоятельно 1–2 раза в день. Каждый сеанс продолжается от 30 минут (индивидуальный) до 60 минут (групповой). Весь курс обучения занимает от 3 до 6 месяцев.
После того как техника прогрессивной мышечной релаксации освоена и в поведенческом репертуаре клиента возникла новая реакция – реакция дифференцированной релаксации, можно приступать к десенсибилизации. Десенсибилизация бывает двух видов: имагинальная (в воображении, in vitro ) и реальная (in vivo).
При имагинальной десенсибилизации терапевт располагается рядом с сидящим (лежащим) клиентом. Первый шаг – клиент погружается в состояние релаксации.
Второй шаг – терапевт просит клиента представить первый объект из иерархии психогенных стимулов (маленькую собачку, гениталии 3–летнего ребенка, выход на улицу и т. п.). Задача пациента состоит в том, чтобы пройти через воображаемую ситуацию без напряжения и страха.
Третий шаг состоит в том, что, как только возникают какие–либо признаки страха или напряжения, пациента просят открыть глаза, снова релаксироваться и опять войти в ту же ситуацию. К следующему стрессогенному объекту переход осуществляется тогда и только тогда, когда завершена десенсибилизация первого объекта иерархии. В ряде случаев пациента просят информировать терапевта о возникновении тревоги и напряжения указательным пальцем правой или левой руки.
Таким путем последовательно десенсибилизируются все объекты выявленной иерархии. Когда в воображении пациент способен пройти через все объекты, т. е. выйти из дома, дойти до булочной и пойти дальше, влезть на стул, спокойно смотреть на мужские гениталии, десенсибилизация считается завершенной. Сеанс длитья не более 40–45 минут. Как правило, для десенсибилизации страха требуется 10–20 сеансов.
Релаксация не является единственным ресурсом, позволяющим справиться со стрессогенным объектом. Более того, в ряде случаев она противопоказана. Например, у одной девушки 15 лет, спортсменки–фехтовальщицы, после двух поражений подряд сформировался синдром тревожного ожидания проигрыша. В воображении она постоянно проигрывала пугающие ситуации поражения. В таком случае релаксация, погружающая в ситуацию проигрыша, могла бы сделать пациентку спокойнее, но не помогла бы ей выиграть. В данном случае ресурсным переживанием может быть уверенность.
Понятие ресурсного переживания или состояния используется в нейролинг–вистическом программировании (НЛП) и не является специфичным для поведенческой или какой–либо другой психотерапии. Вместе с тем поведенческая психотерапия связана с возможностями использования позитивного (ресурсного) состояния для изменения реакции на психотравмирующий стимул. В вышеприведенном случае уверенность может быть найдена в прошлом спортсменки – в ее победах. Эти победы сопровождались определенным психоэмоциональным подъемом, уверенностью и особыми ощущениями в теле. Самое главное в данном случае – помочь клиентке восстановить в себе эти забытые ощущения и переживания, с одной стороны, и иметь возможность быстрого доступа к ним – с другой. Клиентку просили подробно рассказать о своей самой главной победе последних лет. Первоначально она рассказывала об этом очень отстраненно: говорила о внешних фактах, но ничего не сообщала о своих переживаниях радости и соответствующих ощущениях в теле. Это означает, что позитивный опыт и позитивные переживания диссоциированы и прямого доступа к ним нет. В процессе воспоминаний собственной победы клиентку просили вспомнить как можно больше деталей, связанных с внешними событиями: как она была одета, как ее поздравляли с победой, какова была реакция тренера и т. п. После этого стало возможным «зайти» во внутренние переживания и ощущения в теле – прямая спина, упругие, пружинистые ноги, легкие плечи, легкое, свободное дыхание и т. п. Десенсибилизация травмирующих ситуаций – поражений – состояла в том, что клиентка последовательно погружалась в воспоминание о каждой из этих ситуаций, находясь при этом в позитивных переживаниях и телесных ощущениях. После того как воспоминания о ситуациях поражений перестали ее травмировать и не находили отклика в теле (напряжения, тревоги, ощущения бессилия, затруднения вдоха и т. п.), можно было констатировать, что прошлые травмы прекратили оказывать негативное воздействие на настоящее и будущее.
Следующим шагом психотерапии явилась десенсибилизация психотравмирующего образа будущего поражения, который сложился под влиянием прошлых поражений. В связи с тем что эти прошлые поражения перестали поддерживать негативный образ будущего (ожидание поражения), стала возможной его десенсибилизация. Клиентку просили представить свою будущую соперницу (а она ее знала и имела опыт боев с ней), стратегию и тактику своего выступления. Клиентка представляла все это, находясь в позитивном состоянии уверенности.
В ряде случаев научить клиента релаксации довольно трудно, так как он может отказываться от любой самостоятельной работы, необходимой для освоения этой техники. Поэтому мы используем модифицированную технику десенсибилизации: пациент сидит в кресле или лежит на кушетке, а терапевт делает ему «массаж» воротниковой зоны. Цель такого массажа – расслабить клиента, добиться того, чтобы он положил голову на руки терапевта. Как только это происходит, терапевт просит клиента рассказать о психотравмирующей ситуации. При малейших признаках напряжения клиента отвлекают, задавая ему посторонние вопросы, уводящие от психотравмирующих воспоминаний. Клиент должен повторно расслабиться, а затем его снова просят рассказать о травме (неудачном сексуальном опыте, страхах в отношении предстоящего сексуального контакта, боязни войти в метро и т. п.). Задача терапевта состоит в том, чтобы помочь клиенту рассказать о психотравме, не выходя из расслабленного состояния. Если клиент в состоянии многократно говорить о психотравме, оставаясь спокойным, то можно считать, что психотравмирующая ситуация десенсибилизирована.
У детей в качестве позитивного переживания используют эмоцию радости. Например, для десенсибилизации темноты в случае страха перед ней (быть в темной комнате, пройти через темный коридор и т. п.) ребенку предлагают поиграть в жмурки в компании друзей. Первый шаг психотерапии состоит в том, что детям предлагают играть в жмурки в освещенной комнате. Как только ребенок, страдающий страхом темноты, увлекается игрой, чувствует радость и эмоциональный подъем, освещенность комнаты начинают постепенно уменьшать вплоть до того, что ребенок играет в темноте, радуясь и совершенно не замечая, что вокруг темно. Это вариант игровой десенсибилизации. Известный детский психотерапевт А. И. Захаров (Захаров, с. 216) описывает игровую десенсибилизацию у ребенка, боявшегося громких звуков из соседних квартир. Первый этап – актуализация ситуации страха. Ребенка оставляли одного в закрытой комнате, а его отец стучал в дверь игрушечным молоточком, одновременно пугая сына криками «У–у!», «А–а!». С одной стороны, ребенок пугался, но с другой – понимал, что отец балуется, играет с ним. Ребенка переполняли смешанные чувства радости и настороженности. Затем отец открывал дверь, вбегал в комнату и молоточком начинал «бить» сына по попке. Ребенок убегал, опять–таки переживая и радость, и испуг. На втором этапе происходил обмен ролями. Отец находился в комнате, а ребенок «пугал» его, стуча молотком в дверь и издавая грозные звуки. Затем ребенок вбегал в комнату и преследовал отца, который, в свою очередь демонстративно пугался и пытался уклониться от ударов игрушечного молотка. На этом этапе ребенок идентифицировал себя с силой – стуком и одновременно видел, что его воздействие на отца вызывает лишь улыбку и является вариантом веселой игры. На третьем этапе осуществлялось закрепление новой формы реакции на стук. Ребенок, как на первом этапе, находился в комнате, а отец его «пугал», но теперь это вызывало только смех и улыбку.
Существует также рисуночная десенсибилизация страхов, которая, по данным А. И. Захарова, эффективна для детей в возрасте 6–9 лет. Ребенка просят нарисовать психотравмирующий объект, вызывающий страх, – собаку, огонь, турникет в метро и т. п. Первоначально ребенок рисует большой огонь, громадную черную собаку, большие черные турникеты, самого же ребенка на рисунке нет. Десенсибилизация состоит в уменьшении размеров огня или собаки, изменении их зловещего цвета, в том, чтобы на краю листа ребенок мог нарисовать и себя. Манипулируя размерами психотравмирующего объекта, его цветом (одно дело – большая черная собака, другое – белая собачка с голубым бантом), дистанцией на рисунке между ребенком и психотравмирующим объектом, величиной самого ребенка на рисунке, присутствием на рисунке дополнительных фигур (например, матери), названиями объектов (собаку Рекс всегда больше боятся, чем собаку Пупсик) и т. п., психотерапевт помогает ребенку справиться с психотравмирующим объектом, овладеть им (в нормальной ситуации огнем мы всегда управляем, ребенок же, переживший пожар, чувствует неуправляемость, фатальность огня) и тем самым десенсибилизировать.
Существуют различные модификации техники десенсибилизации. Например, в НЛП предложены техники наложения и «взмаха» (описание приведено ниже), техника просматривания психотравмирующей ситуации от конца к началу (когда нарушается привычный навязчивый цикл воспоминаний) и т. п. Десенсибилизация как направление психотерапевтической работы в той или иной форме присутствует во многих техниках и подходах психотерапии. В некоторых случаях такая десенсибилизация становится самостоятельной техникой, например техника десенсибилизации движением глаз Ф. Шапиро.
Одной из распространенных методик поведенческой психотерапии является техника наводнения. Суть техники состоит в том, что длительная экспозиция психотравмирующего объекта приводит к запредельному торможению, которое сопровождается утерей психологической чувствительности к воздействию объекта. Пациент вместе с терапевтом оказывается в психотравмирующей ситуации, которая вызывает страх (например, на мосту, на горе, в закрытой комнате и т. п.). Пациент находится в этой ситуации «наводнения» страхом до тех пор, пока страх не начнет уменьшаться. Это занимает, как правило, час–полтора. Пациент не должен засыпать, думать о постороннем и т. п. Он должен полностью погрузиться в страх. Число сеансов наводнения может варьироваться от 3 до 10. В ряде случаев эта техника применяется и в групповой форме.
Существует также техника наводнения в форме рассказа, которая получила название имплозии. Терапевт составляет рассказ, в котором отражаются основные страхи пациента. Например, у одной клиентки после операции удаления груди возник страх возврата онкологического заболевания, а в связи с этим – страх смерти. Женщина имела навязчивые мысли о возникновении у нее симптомов рака. Эта индивидуальная мифология отражала ее наивные знания о болезни и ее проявлениях. В рассказе должна быть использована эта индивидуальная мифология рака, так как именно она вызывает страх. Во время рассказа пациентка может переживать умирание, плакать, ее может трясти. В этом случае важно учитывать адаптационные возможности пациента. Если травма, представленная в рассказе, превышает возможности совладания пациента, то у него могут сформироваться достаточно глубокие психические расстройства, требующие неотложных лечебных мероприятий. Именно по этой причине техники наводнения и имплозии в отечественной психотерапии используются крайне редко.
Техника аверзии является еще одним вариантом поведенческой психотерапии. Суть техники состоит в наказании за неадаптивную реакцию или «плохое» поведение. Например, при педофилии мужчине предлагают просматривать видеозапись, в которой показаны объекты влечения. При этом на член пациента накладываются электроды. При возникновении эрекции, вызванной просмотром видеозаписи, пациент получает слабый разряд электрического тока. При нескольких повторениях связь «объект влечения–эрекция» нарушается. Демонстрация объекта влечения начинает вызывать страх и ожидание наказания.
При лечении энуреза ребенку накладывают электроды специального аппарата так, что при мочеиспускании во время ночного сна замыкается цепь и ребенок получает электрический разряд. При использовании такого аппарата в течение нескольких ночей энурез исчезает. Как отмечают в литературе, эффективность техники может доходить до 70 %. Данная техника используется и при лечении алкоголизма. Группе алкоголиков дают выпить водку с добавленным в нее рвотным препаратом. Сочетание водки и рвотного вещества, как предполагается, должно приводить к аверзии по отношению к алкоголю. Вместе с тем данная техника не доказала своей эффективности и в настоящее время практически не применяется. Однако существует отечественный вариант лечения алкоголизма с помощью техники аверзии. Это известный метод А. Р. Довженко, представляющий собой вариант эмоционально–стрессовой психотерапии, когда пациента запугивают всевозможными грозными последствиями при продолжении злоупотребления алкоголем и на этом фоне предлагают программу трезвого образа жизни. С помощью техники аверзии также лечат заикание, сексуальные перверсии и др.
Техника формирования коммуникативных навыков считается одной из наиболее эффективных. Многие проблемы человека определяются не какими–то глубинными, скрытыми причинами, а отсутствием навыков коммуникации. В технике научающей структурной психотерапии А. П. Гольдштейна предполагается, что освоение конкретных навыков коммуникации в той или иной сфере (семейной, профессиональной и т. п.) позволяет решить многие проблемы. Техника состоит из нескольких этапов. На первом этапе собирается группа лиц, заинтересованных в решении какой–либо коммуникативной проблемы (например, люди, у которых возникли проблемы в супружеских отношениях). Члены группы заполняют специальный вопросник, на основании которого выявляются конкретные коммуникативные дефициты. Эти дефициты рассматриваются как отсутствие определенных коммуникативных навыков, например навыка делать комплименты, навыка сказать «нет», навыка выразить любовь и т. п. Каждый навык разбивается на компоненты, образуя, таким образом, некоторую структуру.
На втором этапе члены группы побуждаются к тому, чтобы выявить те преимущества, которые они получат, если освоят соответствующие навыки. Это этап мотивирования. Когда участники группы начинают осознавать преимущества, которые они получат, их обучение становится более целенаправленным. На третьем этапе участникам группы демонстрируется модель успешного навыка с помощью видеозаписи или специально подготовленного лица (например, актера), в полной мере обладающего этим навыком. На четвертом этапе один из тренирующихся пытается повторить демонстрируемый навык с кем–либо из членов группы. Каждый подход должен занимать не более 1 минуты, так как в противном случае остальные члены группы начинают скучать, а для работы необходим позитивный настрой. Дальнейший этап – этап обратной связи. Обратная связь должна обладать следующими качествами:
1) носить конкретный характер: нельзя сказать «это было хорошо, мне понравилось», а следует говорить, например, «у тебя была хорошая улыбка», «у тебя был великолепный тон голоса», «когда ты говорил «нет», ты не уходил, а, напротив, прикасался к партнеру и показывал свое расположение» и т. п.;
2) быть позитивной. Следует отмечать позитивное, а не делать акцент на том, что было плохо или неправильно.
Обратная связь дается в следующем порядке: члены группы–соактеры–тренер. На шестом этапе тренирующиеся получают домашние задания. Они должны в реальных условиях проявить соответствующий навык и написать об этом отчет. Если тренирующиеся прошли все этапы и закрепили навык в реальном поведении, то навык считается освоенным. В группе осваивается не более 4–5 навыков. Техника хороша тем, что она не ориентирует на неясные и непонятные изменения, а направлена на усвоение конкретных навыков. Эффективность техники измеряется не тем, что понравилось или не понравилось тренирующимся, а конкретным результатом. К сожалению, в сложившейся практике психологических групп эффективность часто определяется не реальным результатом, а теми приятными переживаниями, которые в значительной степени вызываются не глубиной изменения, а безопасностью и суррогатным удовлетворением инфантильных потребностей (нашел поддержку, похвалу – получил позитивные чувства, которые могут быть не ориентированными на реальные изменения).
Из книги Из Ада в Рай [Избранные лекции по психотерапии (учебное пособие)] автора Литвак Михаил ЕфимовичЛЕКЦИЯ 6. Поведенческая психотерапия: Б. Ф. Скиннер Методы психотерапии основаны на теориях научения. На начальной стадии развития поведенческой психотерапии основной теоретической моделью явилось учение И.П.Павлова об условных рефлексах. Бихевиористы рассматривают
Из книги Психотерапия: учебник для вузов автора Жидко Максим ЕвгеньевичПоведенческая психотерапия Поведенческая психотерапия основывается на техниках изменения патогенных реакций (страха, гнева, заикания, энуреза и т. п.). Важно помнить, что поведенческая психотерапия основана на «аспириновой метафоре»: если у человека болит голова, то
Из книги Психология автора Робинсон Дейв Из книги 12 христианских верований, которые могут свести с ума автора Таунсенд Джон Из книги Основы психологии семьи и семейного консультирования: учебное пособие автора Посысоев Николай НиколаевичПоведенческая ловушка Многие христиане, обращаясь за помощью, натыкаются на третью псевдобиблейскую заповедь, которая может свести человека с ума: «Изменив свое поведение, сможешь измениться духовно». Эта лживая теория учит, что изменение поведения - ключ к духовному и
Из книги Психология и психотерапия семьи автора Эйдемиллер Эдмонд3. Поведенческая модель В отличие от психоаналитической модели, поведенческая (бихевиористическая) модель консультирования семьи не ставит своей целью выявление глубоких причин супружеской дисгармонии, исследование и анализ семейной истории. Поведенческое
Из книги Оксфордское руководство по психиатрии автора Гельдер МайклСемейная поведенческая психотерапия Теоретическое обоснование семейной поведенческой психотерапии содержится в работах Б. Ф. Скиннера, А. Бандуры, Д. Роттера и Д. Келли. Поскольку это направление в отечественной литературе изложено достаточно подробно (Хьелл Л., Зиглер
Из книги Сверхчувствительная натура. Как преуспеть в безумном мире автора Эйрон Элейн Из книги Техники психотерапии при ПТСР автора Дзеружинская Наталия АлександровнаКогнитивно-поведенческая терапия Когнитивно-поведенческая терапия, предназначенная для снятия конкретных симптомов, наиболее доступна по страховым полисам и планам регулируемого медицинского обслуживания. Этот метод называется «когнитивным» по той причине, что
Из книги Экстремальные ситуации автора Малкина-Пых Ирина Германовна Из книги Руководство по системной поведенченской психотерапии автора Курпатов Андрей Владимирович3.4 КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ В основе некоторых современных подходов к изучению посттравматических расстройств лежит «оценочная теория стресса», акцентирующая внимание на роли каузальной атрибуции и атрибутивных стилей. В зависимости от того, каким
Из книги Самоутверждение подростка автора Харламенкова Наталья ЕвгеньевнаЧасть первая Системная поведенческая психотерапия Первая часть «Руководства» посвящена трем основным вопросам:· во-первых, необходимо дать развернутое определение системной поведенческой психотерапии (СПП);· во-вторых, представить концептуальную модель системной
Из книги Драматерапия автора Валента Милан2.4. Поведенческая психология: самоутверждение как умение Ранее был отмечен ряд недостатков теории самоутверждения К. Левина – недостатков, знать которые необходимо не только из-за них самих, но и из-за тенденций в дальнейшем исследовании проблемы, которые были
Из книги Психология. Люди, концепции, эксперименты автора Клейнман Пол3.4.2. Когнитивно-поведенческая психотерапия Представители психотерапевтических школ когнитивно-поведенческого направления исходят из положений экспериментальной психологии и теории обучения (главным образом теории инструментального обусловливания и позитивного
Из книги Психотерапия. Учебное пособие автора Коллектив авторовКогнитивно-поведенческая психотерапия Как научиться отдавать себе отчет, что не всегда ведешь себя правильно Сегодня когнитивно-поведенческая психотерапия повсеместно применяется для лечения разных психических расстройств, таких как депрессии, фобии, повышенная
Из книги автораГлава 4. Поведенческая психотерапия История поведенческого подхода Поведенческая терапия как систематический подход к диагностике и лечению психологических расстройств возникла относительно недавно – в конце 1950-х гг. На ранних стадиях развития поведенческая терапия
22. Общие принципы и методы поведенческой терапии. Система поведенческой психотерапии Дж.Вольпе
Поведенческая психотерапия – направление в психотерапии, основанное на принципах бихевиоризма.
Принципы:
Постулатом поведенческой терапии является идея о том, что паттерны поведения играют решающую роль в развитии психологических расстройств.«Принцип минимального вторжения» постулирует, что в поведенческой терапии следует вмешиваться во внутреннюю жизнь пациента лишь в той степени, в которой это необходимо для решения его актуальных проблем.
Методы:
1. Систематическая десенсибилизация. Клиента обучают релаксации, а затем просят его представить организованную последовательность тревожных ситуаций.
2. Разыгрывание invivo. Клиент фактически помещается в ситуацию
3. Наводнение. Клиент,у которого фобия должен погружаться в эту фобию, а точнее в ситуацию, которая вызывает фобию без шанса сбежать.
4. Моделирование. Процесс, при котором клиент обучается тем или иным формам поведения путем наблюдения и подражания другим; часто комбинируется с репетицией поведения (в частности, с тренингом уверенности)
Психотерапия систематической десенсибилизацией - форма поведенческой психотерапии, служащая целям снижения эмоциональной восприимчивости по отношению к определенным ситуациям. Разработана Дж. Вольпе на базе экспериментов И.П. Павлова по классическому обусловливанию. Согласно Вольпе, торможение реакций страха имеет три этапа;
составление списка пугающих ситуаций или стимулов с указанием их значимости или иерархии;
обучение какому-либо методу мышечной релаксации с целью формирования навыка создавать физическое состояние.
поэтапное предъявление пугающего стимула или ситуации в сочетании с применением метода мышечной релаксации.
23. Модель психической патологии в когнитивном подходе
В начале 1960-х годов клиницисты Алберт Эллис и Аарон Бек высказали предположение, что в основе поведения, мьшления и эмоций лежат когнитивные (познавательные) процессы и что мы можем лучше всего понять аномальное функционирование, изучая познавательную способность - подход, известный как когнитивная модель. Эллис и Бек утверждали, что клиницисты должны задавать вопросы о том, какие допущения (посылки) и установки накладывают отпечаток на восприятие человека, какие мысли мелькают в его сознании и к каким заключениям они приводят.
Когнитивные объяснения.
Аномальное функционирование может являться следствием нескольких видов когнитивных проблем. К примеру, люди могут придерживаться допущений и установок (аттитюдов) относительно самих себя и их мира, которые причиняют беспокойство и не отличаются точностью.
Когнитивные теоретики также указывают на процессы нелогичного мышления как на возможную причину аномального функционирования. К примеру, Бек обнаружил, что некоторые люди раз за разом мыслят в нелогичном ключе и делают выводы, причиняющие им вред
Когнитивные методы терапии.
Согласно когнитивным терапевтам, люди с психологическими расстройствами могут избавиться от своих проблем, освоив новые, более функциональные способы мышления. Поскольку различные формы аномалии могут быть связаны с различными видами когнитивной дисфункции, когнитивные терапевты разработали ряд приемов. Например, Бек разработал подход, названный просто когнитивной терапией, который широко используется в случаях депрессии.
Когнитивная терапия - разработанный Аароном Беком терапевтический подход, который помогает людям распознать и изменить свои ошибочные мыслительные процессы.
Терапевты помогают пациентам распознать негативные мысли, тенденциозные интерпретации и логические ошибки, которыми изобилует их мышление и которые, согласно Беку, вызывают у них депрессию. Терапевты также побуждают пациентов бросить вызов своим дисфункциональным мыслям.
Оценка когнитивной модели.
Достоинства: 1) в центре ее внимания находится самый уникальный из человеческих процессов - человеческое мышление. 2) Когнитивные теории являются также объектом многочисленных исследований. Ученые установили, что для многих людей с психологическими расстройствами действительно характерны ущербные допущения, мысли или мыслительные процессы. 3) успехи когнитивных методов терапии. Они оказались очень эффективными при лечении депрессии, панического расстройства и сексуальных дисфункций.
Недостатки: 1)хотя когнитивные процессы явно участвуют во многих формах патологии, их конкретную роль еще предстоит определить. 2) хотя когнитивные методы терапии определенно помогают многим людям, они неспособны помочь всем. 3) когнитивная модель отличается определенной узостью.
Поведенческая терапия - это психологический подход, основанный на том, что необходимо изучать только явное поведение и отрицающий значимость неосознанного поведения. Это предположение сильно противоречит глубинной психотерапии (особенно психоанализу), сторонники которой утверждают, что психические заболевания являются следствием внутренних конфликтов человека.
Основоположником поведенческой терапии (бихевиоризма) является американский психолог Джон Уотсон. С точки зрения бихевиоризма, объектом психологии является поведение человека. Поведение - это реакция на определенные стимулы. Сторонники поведенческой психотерапии изучают внешние факторы, при которых формируется то или иное поведение человека. Они утверждают, что поведение человека можно изменить, изменив эти факторы.
Методы поведенческой терапии
Специалисты этого психотерапевтического метода считают, что пациента необходимо обучать новым формам поведения, подавляя или совсем избавляясь от старого, неправильного поведения. В зависимости от ситуации могут быть применены разные метод лечения:
Кондиционирование
Кондиционирование - это метод развития новых поведенческих навыков путем модификации ассоциаций стимул/отклик. Это довольно эффективный метод, при применении которого за правильное (желаемое) повеление поощряют, а нежелательное поведение подавляют или вообще устраняют. Неправильное повеление подавляют с помощью наказаний, а правильное стимулируют с помощью поощрений, которыми могут быть похвала, подарки и др.
Моделирование
Моделирование - это метод, с помощью которого человек привыкает к какому-либо поведению, наблюдая за другим человеком. Он полезен для освоения пациентом новых правил повеления.
Терапия отвращения
Другой метод - терапия отвращения. В этом случае нежелательное поведение повторяется много раз, например, курильщиков заставляют курить до тех пор, пока это не вызовет у них отвращения.
Аверсивная терапия
Похожее действие оказывает и аверсивная терапия, направленная на выработку отвращения к нежелательному поведению, что и заставляет человека изменить манеру поведения или привычки.
Десенсибилизация
Десенсибилизация - это прием, используемый в поведенческой терапии для лечения состояния фобии. Предмет, который пациент считает опасным, очень медленно приводится в контакт с ним (сначала лишь мысленно, а затем - в действительности). Например, если человек панически боится пауков, то во время сеансов он должен представлять пауков и делать это до тех пор, пока вид насекомого перестанет вызывать у него панический страх. На этой стадии человеку можно показать паука, еще раз убедив его в том, что тот абсолютно не опасен.
Семейная терапия
В основе семейной терапии лежит тот факт, что некоторые испытываемые человеком трудности связаны с его семьей и взаимодействиями между ее членами. Поэтому, чтобы выяснить, какую роль играет тот или иной член семьи, каковы особенности общения и т.п. в сеансах терапии предлагается участвовать всем членам семьи.
Чаще всего родители воспитывают ребенка с помощью наказаний и поощрений. Однако родители должны знать, что наказывать ребенка следует сразу после того, как он провинился. В противном случае несвоевременное наказание может быть неправильно воспринято и вызвать протест.
В каких случаях применяется поведенческая терапия?
Бихевиоризм используется для лечения психических расстройств, различных фобий, неврозов навязчивых состояний, депрессии, истерии, психических заболеваний, никотиновой и алкогольной зависимости. Кроме того, поведенческая терапия эффективно применяется для лечения различных дефектов и нарушений поведения у детей, например, заикания, а также для лечения умственно отсталых детей и детей с трудностями в обучении.
Бихевиоризм лечит саму болезнь или симптомы нарушений, однако не устраняет их причин. Поэтому через некоторое время нежелательное поведение может снова проявиться. В этом случае необходимо пройти повторный курс терапии или применить другой терапевтический метод.
Лежащая в основе поведенческой терапии модель болезни рассматривает соматические и психические симптомы как заученную форму поведения, которая может и «запамятоваться». Самые важные модели объяснения этого (см. раздел «Учение И.П. Павлова об условных рефлексах и психосоматическая медицина в свете теории научения») опираются на классический образец обусловливания (респондирующее обучение), образец оперантного обусловливания (предметное обучение) и познавательно-психологическую модель (в рамках познавательной поведенческой терапии). При этом исходят из того, что поведение в болезни обусловливается воздействием определённых условных раздражителей (респондентно заученное поведение) и через определённые положительные последствия их сохранения (предметно заученное поведение). В последних работах указывается, что определённые мысли и установки (познание) приводят одновременно к развитию соматических симптомов и способствуют их сохранению.
Ядром поведенческой терапии является анализ поведения, с помощью которого к моменту начала лечения определяется модель возникновения и сохранения симптомов, после чего делаются предписания по лечению. Процессы обучения (оперантное, респондирующее и направленное на познание обучение) различаются между собой, но при выяснении комплексных нарушений поведения и при заболеваниях, а также при выборе соответствующих методик терапии следует помнить, что они взаимосвязаны.
Методики, которые основываются большей частью на классических постулатах выработки условных рефлексов, развились как методики лечения состояний страха в виде систематической десенсибилизации или конфронтации с раздражителем (техники наплыва, привыкания, уговаривания). Если определённые условные раздражители вызывают реакции страха с бегством из вызвавшей страх ситуации, то нет смысла обучать с помощью методики, объясняющей, что реакция страха не соответствует вызвавшей её ситуации. Поэтому больного либо в представлениях, либо в реальности (в жизни) следует вести шаг за шагом к устранению его ситуации (систематическая десенсибилизация) или же он при поддержке терапевта подвергает себя в полном объёме влиянию вызвавшего страх раздражителя, пока реакция страха не исчезнет (конфронтация с раздражителем).
Методика лечения на основе оперантной модели обучения концентрируется прежде всего на последствиях, которые проявляются в поведении. Новое, желательное поведение формируется путём условного подкрепления (усиления). Вызывающее проблемы поведение должно подавляться путём его игнорирования (никакого подкрепления). Существенное значение имеет самоподкрепление: пациент для достижения определённой цели поведения, т.е. подавления неправильного поведения, награждает себя положительным подкреплением (например, похвалой). Такие методы самоконтроля имеют преимущество, заключающееся в собственной активности пациента, и дают ему чувство собственной значимости и ответственности за своё поведение. Стратегия положительного или отрицательного подкрепления (например, взаимное согласие) может с успехом использоваться, в частности, для воздействия на проблему хронической боли.
В ряде последних исследований предполагается, что автономные нервные процессы также могут подвергаться оперантному обусловливанию. Этому служат предписания по обратной биологической связи (biofeedback) для самоконтроля автономных соматических процессов, например артериального давления, активности мозга, деятельности желудочно-кишечного тракта, частоты пульса, психогальванической кожной сопротивляемости. С помощью обратной биологической связи пациент приучается модифицировать соматические процессы путём непосредственных обратных предписаний в нужном ему или окружающим направлении. Создание обратной связи физиологическим процессам может проводиться оптическим или акустическим путём. Такие методики обратной связи в психосоматической медицине в последние годы приобретают всё большее значение. В принципе они могут применяться при всех психосоматических расстройствах, при которых имеются очевидные физиологические функциональные отклонения и существуют адекватные неинвазивные методы регистрации и обратного предписания этим физиологическим показателям [Н. Legewie и L. Nusselt, 1975]. Обнадёживающие и стабильные результаты можно получить, например, обратными предписаниями потенциалам действия мускулатуры (электромиографическая обратная связь) при лечении головной боли, вызванной мышечным напряжением, заикания, писчего спазма и истерических параличей. При лечении нарушений сердечного ритма, повышенного артериального давления и мигрени также можно добиться хороших результатов с помощью обратной биологической связи. Электромиографическую и дыхательную обратные связи можно использовать как вспомогательные или самостоятельные методы для снятия напряжения.
Когнитивные факторы и стратегии преодоления оказывают влияние на физиологические процессы: при тягостных представлениях наблюдаются повышение артериального давления, учашение дыхания, изменение крообращения и другие соматические приспособительные реакции. Специальные методы, направленные на изменение познавательных процессов и их последствия, связаны с подавлением нежелательных мыслей и чувств (стоп-мысли), с обусловливанием представлений и мыслей (скрытое обусловливание), с перестройкой автоматизированного познания (познавательное переструктурирование) , с техникой обращения с проблемами (тренинг для снятия проблем) и с познавательными методами преодоления стресса («прививка против стресса», тренировка управления стрессом) . В психосоматике когнитивные лечебные методики всегда могут сыграть роль в тех случаях, когда у больного вырабатываются специфическое ожидание, представления и оценка неблагоприятного течения болезни, т.е. болезненное поведение, и когда можно на основе этого добиться того, что изменение познавательных процессов приведёт к облегчению.
Для пациентов, которые не могут проявлять по отношению к другим людям ни положительных, ни отрицательных эмоций и потому ущемлены в своих социальных взаимоотношениях, предлагается тренировка уверенности в себе (тренировка настойчивости) ; в результате подавленные пациенты решаются наконец выразить свои чувства и желания окружающим. Упражнения по формированию поведения проводятся в основном в виде ролевой игры; при этом придаётся также значение обучению модели поведения. Тренировка уверенности в себе важна при психосоматических и невротических нарушениях, которые связаны со страхами, неуверенностью в себе и с социальной угнетённостью.
Всё большее значение в психосоматической медицине приобретают так называемые психовоспитательные методики, с помощью которых осуществляются-стратегии по подкреплению поведения, благоприятного для здоровья, и отказу от поведения, оказывающего болезнетворное влияние (курение, алкоголизм, нарушения диеты, злоупотребление медикаментами). Эти методики часто объединяются с программами, включающими элементы описанных выше техник.
В 70-е годы традиционные теоретически обучающие приёмы значительно расширились. В план лечения включаются цели и мотивы пациентов, чьи толкования и оценка своих проблем отражают также собственное представление о путях их решения. Отношение к врачу всё больше понимается как отношение к источнику информации о познавательной внутрипсихической структуре пациента и как компонент терапевтического процесса .
Разговорная психогерапия пытается оптимизировать технику психотерапевтического разговора, не имея собственного дифференцированного психологического и психосоматического подхода к заболеваниям.
