Главная > Гормональное > Как отличить аутические расстройства от шизофрении. Отличие и сходство аутизма и шизофрении


Как отличить аутические расстройства от шизофрении. Отличие и сходство аутизма и шизофрении




Клинические особенности

Основой шизофренического аутизма является специфическая шизофреническая диссоциация, процессуальная дезинтеграция психики и личности. Это проявляется как в поведенческих особенностях и данных психологического обследования, так и при их сопоставлении. При медленном развитии процесса удаётся, как правило, проследить динамику формирования аутизма на основе многообразных, но характерных проявлений диссоциации. Трудности адаптации диссоциированной личности значительно увеличивают вероятность возникновения психотравмирующих ситуаций и значение психогений для развития аутизма.

При клинико-психологическом обследовании удается отметить связанную с диссоциацией структурную неоднородность аутизма. С одной стороны, отчётливо проявляется отгороженность, автономность, ограничение общения, снижается или утрачивается связь содержания мышления с реальностью, возникают асоциальные деструктивные тенденции. С другой стороны, больных характеризует потребность быть понятыми, поиск особо глубоких и тесных контактов, парадоксально высокая откровенность ("аутизм наизнанку"),мышление может утрачивать самостоятельность. Эти противоположные тенденции сосуществуют у одного больного, близки к тенденциям амбитендентности-амбивалентности и отражают диссоциативный характер нарушений общения.

Проведенное изучение показало, что аутизм может возникать на разных этапах течения шизофрении и в разных соотношениях с продуктивной психопатологической симптоматикой и что эти его особенности коррелируют с типом течения шизофренического процесса. При непрерывно-прогредиентном течении процесса аутизм может в течение более или менее длительного времени определять клиническую картину. В случаях вялого, минимально-прогредиентного течения особенно ярко выявляется генетическая связь аутизма с диссоциацией. В последующей на фоне аутизма и в связи с ним может развиваться продуктивная симптоматика. Этот тип аутизма мы условно обозначаем как "первичной".

Приступообразно-прогредиентная шизофрения дебютирует, как правило, продуктивной симптоматикой. С интенсивностью, глубиной и содержанием последней связаны и совпадают интенсивность и глубина аутизма. Изучение динамики становления ремиссий в таких случаях обнаруживает уменьшение аутизма по мере дезактуализации продуктивных расстройств. Этот тип аутизма мы обозначаем как "вторичный".

Черты "первичности" и "вторичности" аутизма отчётливо прослеживаются на начальных этапах течения шизофрении. В дальнейшем, особенно - при злокачественном течении, они сплавляются в едином синдроме аутизма, к которому присоединяется психогенная (по В.В. Коваливу) аутизация. Углубление аутизма входят в понятие о шизофреническом регрессе. Однако, и самому аутизму присуща регрессивная динамика, проявляющаяся в указанном структурном усложнении и содержательном обеднении, внутреннем запустевании мира аутистических переживаний. Соотношение диссоциации, аутизма и продуктивной симптоматики схематически показано на рис.1.

Диссоциативные изменения предпосылок общения создают тот индивидуально различающийся, но в целом особый и присущий шизофрении рисунок коммуникативного поведения, тот общеклинический контекст, который придаёт шизофреническому аутизму особое качество (Г.К. Ушаков). Нарушения общения тотальны и диссоциированы. При наличии потребности в установлении особо глубоких и тесных контактов нарастает погружение в мир болезненных переживаний с отгороженностью от реальности. Психотическая трансформация психики изменяет способы и пути общения. Качественным изменениям подвергаются средства общении (речь, мимика, пантомимика). Нарушается познавательная сторона общения. Общение становится всё более формальным и утрачивает регулятивное влияние на мышление и поведение. При раннем - до 5 лет - начале шизофрении перечисленные особенности не только сохраняют свою актуальность, но в ряде случаев выступают и более рельефно.

Нередко можно наблюдать своеобразные проявления шизоидного или прешизофренического аутизма в виде "сверхсоциальности". Это - тихие, незаметные, не беспокоящие родителей и воспитателей дети, которых поэтому часто считают "образцовыми". Родители иногда говорят, что "не заметили", как ребёнок вырос. Однако, эти дети мало реагируют или не реагируют на направленные педагогические воздействия. Их "хорошее" поведение лишено необходимой гибкости, за ним часто не удаётся выявить соответствующей личностной позиции. Детальный клинико-психологический анализ показывает, что их внутренний мир переживаний и внешнее поведение либо относительно независимы, либо противоположны. Отправляясь от известной метафоры Э. Кречмера можно сказать, что эти дети похожи на дом с нарисованными окнами, за постоянно благополучной панорамой которых идет своя скрытая от посторонних глаз внутренняя жизнь. Их "образцовость" является своеобразным аутистическим барьером, защищающим от необходимости общения на личностном уровне. Изучение спонтанного творчества и поведения, обследование при помощи некоторых методик (например, по ТАТ) позволяют выявить своеобразие личностных установок, диссоциативные феномены, аналоги немотивированной агрессии и т.д. Эти особенности становятся явными при переходе к процессуальному течению, признаки которого отчётливо определяются клинически.

Несмотря на значительные успехи психофармакологии, до настоящего времени остается недостаточно разработанной проблемой терапия детей с ранним детским аутизмом (РДА). Мнения специалистов в отношении такой терапии крайне противоречивы, а зачастую имеют взаимоисключающий характер. Так, врачи стационара предпочитают лечить детей с РДА достаточно большими дозами нейролептиков, а в амбулаторной практике врачи часто совсем не применяют психотропных средств, ограничиваясь скромными дозами ноотропов, гомеопатическими препаратами и седативными травами. Со стороны специалистов немедицинского профиля, осуществляющих коррекционную работу с ребенком, также отмечаются большие разногласия в отношении медикаментозного лечения больных с РДА. Многие дефектологи, психологи, логопеды и др. крайне негативно относятся к психотропному лечению детей с РДА, полагая, что всякое психофармакологическое вмешательство вредит коррекционной работе, делая ребенка пассивным, невосприимчивым к новому, снижая память, внимание, убивая те зерна одаренности, которые многим таким детям присущи с раннего возраста. Часто приходится слышать, что в коррекционных учреждениях одним из условий работы с ребенком является отмена психотропного лечения. Впрочем, со временем специалисты нередко приходят к выводу о необходимости терапии, но, к сожалению, в результате многолетнего запаздывания такая терапия не приносит должного эффекта. Одной из серьезных трудностей, встречающихся на пути назначения адекватной терапии для больного с РДА, является отрицательное отношение к ней родителей этих детей, что обусловлено порой их собственным неблагоприятным опытом психотропного лечения (например, в силу малой квалификации ведущего врача); преобладающим мнением обывателей о вреде психотропных средств для соматического здоровья ребенка и его интеллекта, а также нередко непониманием патологичности психического состояния ребенка. Кроме того, нередко отказ родителей от медикаментозного лечения ребенка обусловлен неблагополучными попытками лечения ребенка: отсутст- вием какого-либо эффекта от применения психотропных средств, появлением нейролептических осложнений, резкого возбуждения или, напротив, заторможенности. Одной из причин отрицательного отношения родителей к лечению ребенка определенно является отсутствие комплексного подхода в лечебно-коррекционной работе с ребенком с опровержением одним врачом назначений предыдущего; назначением «тяжелых» препаратов при отсутствии учета возраста ребенка, особенностей его болезненного состояния и возможностей осложнений; неправильной оценкой состояния больного.

Одной из основных причин, затрудняющих лечение, является неправильная диагностика РДА. Дело в том, что под диагнозом «РДА», доведенным до родителям, и специалистов немедицинского профиля, во многих случаях скрывается ранняя детская шизофрения. Диагноз РДА в этих случаях является или «реабилитационным» (т. е. устанавливается психиатром созна- тельно для облегчения адаптации ребенка), или ошибочным. Действительно, и при РДА, и в постприступном периоде при ранней детской шизофрении или в процессе ее вялого безремиссионного течения отмечаются одни и те же расстройства: личностные, малообратимые или необратимые (негативные) – интровертированность, эмоциональная дефицитарность или психестетическая пропорция типа «дерева-стекла», чудаковатость, признаки психического или психофизического инфантилизма, ригидность, формальность, узкое приложение активности при отсутствии свойственных возрасту интересов, задержанное или искаженное психическое развитие; продуктивные – кататонические или микрокататонические симптомы, патологическое фантазирование, патологические влечения, сверхценные увлечения, страхи, идеаторные и двигательные навязчивости. Главным в дифференцировании РДА от ранней детской шизофрении является выявление манифестного приступа – раннего (с 1,5–летнего возраста) или, реже, «сверхраннего» (в младенческом возрасте). Эти психотические состояния возникают после периода нормального развития ребенка, не внушающего опасений ни родителям, ни наблюдающим ребенка врачам. Ранние шизофренические приступы протекают с различной клинической картиной, в которой практически всегда присутствуют регрессивные расстройства - от временной приостановки в развитии до грубого регресса с полной утратой речи, навыков опрятности, самообслуживания, появлением архаичных симптомов – обнюхивания, ощупывания, облизывания и пр. Если ранний психотический приступ, как правило, достаточно очевиден (хотя порой и «пропускается»), то сверхранние шубы (до 1,5 лет) преимущественно выявляются лишь ретроспективно. Клиническая картина таких состояний характеризуется очерченным периодом аффективных, двигательных и псевдорегрессивных нарушений, маскируемых массивными соматовегетативными расстройствами (прежде всего нарушениями питания). Между тем далеко не во всех случаях представляется возможным выявление раннего шизофренического приступа. Нарушение развития, нередко трактующееся как результат раннего резидуально-органического поражения ЦНС или соматического неблагополучия, в этих случаях отмечается по существу с рождения ребенка, т. е. в данном случае речь идет о врожденных формах шизофрении, описанных как внутриутробные приступы-шубы во многих работах педопсихиатров. Очевидно, что здесь дифференциальная диагностика чрезвычайно затруднена и должна быть основана преимущественно на особенностях динамики психопатологической симптоматики. В отличие от детей с РДА, при рано манифестировавшей шизофрении отмечается более или менее выраженная прогредиентность болезненного процесса, т. е. на протяжении длительного времени происходит видоизменение симптоматики в сторону ее утяжеления: все более яркими становятся аффективные (депрессивные или маниакальные расстройства, тревога, страх), увеличивается охваченность стереотипиями, все более разнообразными становятся навязчивости и ритуалы защиты, быстро теряющие связь с обсессиями или страхом и также превращающиеся в выхолощенную, лишенную смысла стереотипию. Охваченность патологическим фантазированием нередко полностью лишает ребенка возможности обучения и общения, появляются галлюцинаторные расстройства, а при тщательном психолого- психиатрическом обследовании часто удается выявить псевдогаллюцинаторные расстройства, преимущественно зрительные и в меньшей степени слуховые (вербальные). Период нарастания психопатологической симптоматики с течением времени сменяется периодом регредиентного течения, так что к середине пубертата при манифестации болезни в дошкольном возрасте наступает ремиссия, характеризующаяся редуцированными и застывшими остаточными психопатологическими расстройствами и очевидным личностным дефектом специфического шизофренического типа. Продуктивная симптоматика у больных шизофренией проявляется в преобладающем большинстве случаев на фоне приподнятого настроения – особой «атипичной» гипомании, имеющей хронический характер, т. е. очень длительной, как правило, многолетней и относящейся чаще всего к благодушному, дурашливому или гневливому типологическим вариантам маниакального синдрома. Хронические гипомании при ранней детской шизофрении протекают с постоянно меняющейся - то ослабевающей, то углубляющейся симптоматикой, со сменой фабулы и выраженности неврозоподобных расстройств, отчетливыми (иногда полярными) суточными колебаниями настроения, появлением депрессивных вкраплений, а затем (после 10-летнего возраста) - и очерченных депрессивных фаз, нередкой сменой феноменологического типа гипоманиакального состояния. При РДА, в отличие от ранней детской шизофрении, клиническая картина оказывается более однообразной и стабильной, ограничиваясь многие годы одними и теми же расстройствами и не усложняясь за счет присоединения симптомов другого регистра. Однако, и в этих случаях психопатологическая симптоматика не стоит на месте, медленно меняясь со временем за счет возрастных изменений и обостряясь при неблагоприятной для ребенка ситуации или соматической болезни. Дополнительными дифференциально-диагностическими критериями могут условно являться также некоторые следующие признаки. Дети с РДА выглядят более гармоничными, привлекательными, румяными, физическими здоровыми и даже красивыми по сравнению с детьми, заболевшими шизофренией в раннем детском возрасте, - пожухлыми, с темными подглазьями, нездоровым цветом лица, морщинками у рта и глаз и часто старообразными. У детей с РДА менее выраженными являются остаточные признаки раннего органического поражения ЦНС, в то время как у больных шизофренией (особенно в последние годы) нередко отмечаются даже внешние признаки раннего поражения ЦНС: диспластичность, сосудистый рисунок на висках и шее, гидроцефальная форма черепа, затрудненность артикуляции, косоглазие и др. При параклинических исследованиях нередко обнаруживаются органические стигмы или эпилептическая активность на ЭЭГ, признаки внутричерепной гипертензии, в том числе расширение желудочков мозга, мелкие кисты или уплотнения при компьютерной томографии как следствие мелкоточечных кровоизлияний и др. В клинической картине при этом не исключены признаки классического церебрастенического синдрома, в том числе головные боли, метеозависимость, непереносимость езды в некоторых видах транспорта, жары или яркого солнца, различного рода гиперестезии. У ребенка-аутиста есть совершенно особенный симптом – плавающий или скользящий взгляд, который становится особенно заметным при консультации в присутствии большого количества взрослых. Дети, больные шизофренией, практически не демонстрируют этого симптома. Дети с РДА Каннера не только отрешены, но и эмоционально глухи, безразличны к окружающим, не реагируют на присутствие постороннего человека, в то время как дети, больные шизофренией, часто более контактны, привязываются к некоторым взрослым, проявляют больше интереса к окружающим и обнаруживают более яркие эмоциональные реакции – как позитивные, так и негативные. Установление диагноза, то есть разграничение в данном случае РДА и ранней детской шизофрении, имеет не столько академический интерес, сколько играет принципиальную роль в отношении терапевтической позиции врача-психиатра.

Описывая лечение детей, больных ранней детской шизофренией, и детей с РДА, мы опираемся на собственный опыт и отражаем только собственную терапевтическую позицию, не опровергая тех методов лечения, которые разрабатываются в отечественных детских клиниках. Шизофрения как прогредиентное заболевание, неизбежно приводящее к специфическому личностному дефекту и нарушению развития при его раннем начале, нуждается в адекватной психотропной терапии во время периода активного течения процесса, что позволяет не только снизить выраженность продуктивной симптоматики, но уменьшить выраженность шизофренического дефекта в будущем. К сожалению, перечисленные выше причины (отношение к болезненным проявлениям родителей, врачей и других специалистов, а также крайняя безграмотность населения в отношении психической патологии, порождающая в том числе и страх перед психиатрами) приводят к тому, что мы встречаемся с больным шизофренией ребенком через несколько лет после начала болезни, когда время для эффективной терапии уже упущено. К этому моменту нередко активный период болезни уже закончен, что выражается в редукции продуктивной симптоматики, которую необходимо купировать, а резидуальные стабильные психические расстройства по существу аналогичны таковым при РДА. При РДА психотропное лечение является необходимым только в тех случаях, когда психопатологическая симптоматика мешает коррекционной междисциплинарной работе с ребенком и его социализации. В этих случаях терапия всецело направлена на снижение уровня маниакального или кататонического возбуждения, прежде всего отвлекаемости, агрессии, импульсивности, стереотипий и т. д., и на стимуляцию психического развития ребенка. Объективными причинами сложности медикаментозного лечения детей и с РДА, и с ранней детской шизофренией являются следующие их особенности:
- органический фон, обусловливающий плохую переносимость психотропных средств;
- олигофреноподобный дефект, при котором применение нейролептиков создает картину ухудшения умственного развития;
- часто невозможность применять таблетированные препараты и инъекции;
- необходимость, с одной стороны, стимулировать развитие ребенка, а с другой, способствовать уменьшению его возбуждения. Начиная лечение, всегда надо помнить, что дети дошкольного возраста, больные шизофренией или страдающие РДА, переносят крайне ограниченный «набор» психотропных средств. При этом практически исключаются все психотропные препараты, закономерно приводящие к нейролептическим осложнениям, в первую очередь аминазин. Как показывает собственный опыт, транквилизаторы в дошкольном возрасте нередко вызывают парадоксальный эффект, так что их применение до 8–9-летнего возраста также нецелесообразно. Нельзя не подчеркнуть, что дети дошкольного и младшего школьного возраста не переносят больших доз большинства психотропных препаратов, что связано не только с возрастом больных, но и с резидуально-органическим фоном, и с опасностью осложнений со стороны внутренних органов и аллергических реакций. Кроме того, в большинстве случаев положительного эффекта действительно удается добиться при лечении небольшими дозами препаратов. Подбор терапии проводится медленно с наращиванием суточной дозы одного препарата и постепенным присоединением в случае необходимости других психотропных средств при постоянном контроле со стороны психиатра. При достижении желаемого эффекта лечение длительно остается стабильным. Для преодоления негативного или амбивалентного отношения к лечению со стороны родителей ребенка разумно при первом приеме назначать терапию легким надежным препаратом, практически не вызывающим побочным явлений и в то же время оказывающим небольшую, но видимую помощь. Например, назначение фенибута снижает тревогу, возбуждение, агрессию, улучшает внимание, восстанавливает дневной сон и улучшает вечернее засыпание, хотя такое лечение не является специфичным и достаточно адекватным для больного ребенка. При достижении первого успеха и в процессе длительного контакта родители начинают верить врачу, что облегчает дальнейший подбор лечения.

Одним из наиболее применяемых при терапии ранней детской шизофрении и РДА препаратом является «легкий» нейролептик широкого спектра действия - сонапакс, эффективный в лечении любых типов возбуждения – маниакального, кататонического, тревожно-боязливого, психопатоподобного. Сонапакс, вызывая нормотимический эффект, благоприятно действует и при лабильности аффекта, и при кратковременных депрессивных включениях в общий гипоманиакальный фон. Сонапакс назначается от 10 мг в сутки (в младшем дошкольном возрасте) до 40 мг в сутки (в младшем школьном возрасте). В таких дозах сонапакс практически не вызывает побочных явлений и осложнений терапии. Суточная доза сонапакса определяется исходя из состояния больного ребенка и индивидуальной переносимости препарата. В некоторых случаях при малой эффективности сонапакса начиная со старшего дошкольного возраста достаточно успешно применяется хлорпротиксен – от 15 до 30 мг в сутки. Терален, обладающий нормотимическим и легким антидепрессивным действием, также является «легким» нейролептиком, который хорошо переносится детьми любого возраста в суточных дозах от 5 до 15 мг в сутки и, кроме того, обладает достаточно выраженным антигистаминным действием, что допускает его назначение детям с аллергическими реакциями и бронхиальной астмой. К сожалению, в отсутствии тералена в отечественной аптечной сети приходится применять тералиджен, который не всегда бывает так эффективен и не так легко переносится детьми, вызывая слезливость и сонливость. В отличие от перечисленных препаратов, галоперидол способен вызвать достаточно серьезные побочные явления, поэтому он назначается в дошкольном возрасте только при отсутствии эффективности другого лечения при тяжелых формах возбуждения, выраженном тревожно-боязливом аффекте и «эквивалентах» бреда и только в сопровождении корректоров нейролептической терапии. Допустимо назначать детям старшего дошкольного возраста до 1,5 мг в сутки, а детям младшего школьного возраста - 3 мг в сутки с циклодолом. Как и галоперидол, азалептин (лепонекс) должен назначаться детям (не раньше младшего школьного возраста) с большой осторожностью, обязательно при регулярном контроле анализов крови. Его максимальные суточные дозы не должны превышать 12,5–25 мг в сутки. Неулептил (до 10 мг в сутки) применяется при преобладании в клинической картине болезни раздражительности, гневливости, патологии влечений и симптомов нарушения поведения. В ряде случаев для коррекции поведения неулептил назначается дробно - часто и в малых дозах по 1-2 мг каждые 2-3 часа. Такой способ введения неулептила не вызывает побочных эффектов и в то же время является более действенным в плане ослабления психопатоподобной симптоматики, чем 2-3-разовый прием неулептила. Иногда достаточным для достижении желаемого эффекта при амбулаторном лечении детей дошкольного возраста является назначение 1–2 капель (1-2 мг) неулептила в сочетании с сонапаксом, тераленом или фенибутом. Казалось бы, вполне закономерным при бредоподобном фантазировании, специфических нарушениях мышления и элементах псевдогаллюцинаторных расстройств было бы назначение этаперазина. К сожалению, собственный опыт показывает, что этаперазин у детей дошкольного возраста может оказывать стимулирующее действие, которое прежде всего проявляется в нарастании маниакального или маниакально-кататонического возбуждения. В этих случаях допустимо назначение трифтазина, конечно, в сочетании с корректорами нейролептической терапии. В младшем школьном возрасте (8– 10 лет) применение малых доз этаперазина (до 4 мг в сутки) достаточно эффективно и уже не вызывает возбуждения. Рисполепт - препарат успешно применяется начиная с младшего дошкольного возраста. Легкость применения, особенно капельного, отсутствие выраженного седативного эффекта, мешающего развитию ребенка, необходимости введения корректоров и серьезных побочных явлений делает этот препарат мало заменимым при лечении ранней детской шизофрении и РДА. Назначается он, как правило, в малых, почти гомеопатических дозах, – 2-3 капли (0,2 – 0,3 мг 2 раза в сутки) для детей дошкольного возраста и 4-5 капель (0,4-0,5 мг 2 раза в сутки) для детей младшего школьного возраста. Рисполепт оказывает положительный эффект медленно, при длительном употреблении, постепенно нивелируя продуктивную симптоматику и делая ребенка более контактным, живым, способным к игре, посильным занятиям. Чрезмерного повышения аппетита и нарастания массы тела, отмеченных при лечении рисполептом подростков и лиц зрелого возраста, при лечении мини-дозами детей практически не наблюдается. Еще один из нейролептиков нового поколения заслуживает особого внимания при лечении детей с ранней детской шизофренией – сероквель, оказывающий мягкое антиманиакальное действие. Сероквель может назначаться в достаточно больших дозах – 25-50 мг 2 раза в сутки для детей дошкольного и до 200-250 мг и выше в сутки в два-три приема для детей младшего школьного возраста, практически не вызывая побочных явлений. При этом все же переносимость препарата необходимо проверять, назначая вначале малые дозы сероквеля. Долгое время в качестве наиболее надежного и безопасного средства для лечения маний у детей в литературе чаще всего упоминался литий. Опыт применения солей лития при преимущественно гипоманиакальной симптоматике у детей при ранней шизофрении показал, что этот препарат оказался наиболее эффективным при малопрогредиентных формах течения процесса и при тимопатических ремиссиях. В процессе лечения отмечалось постепенное снижение взбудораженности, лабильности настроения, сглаживание или исчезновение вспышек возбуждения и сезонных обострений заболевания. В то же время при хронических гипоманиях, несмотря на лечение литием, никогда не наступало ремиссий с полным исчезновением продуктивной симптоматики, как у больных с моно- и биполярными фазами. Наилучшие результаты при лечении хронических гипоманий были получены при комбинации солей лития с другими антиманиакальными препаратами, преимущественно с сонапаксом, неулептилом и галоперидолом. Во всех случаях лечение литием хронических гипоманий должно было быть многолетним. Отмена лития допустима лишь по истечении пубертата в случае стабилизации болезненных расстройств и при условии отсутствия возникновения фазного биполярного течения после 10-летнего возраста. Ранняя отмена лития сопровождалась нарастанием возбуждения вплоть до маний психотического уровня. У больных с прогредиентной формой течения ранней детской шизофрении, приводящей к глубокой задержке развития и слабоумию, отмечаются выраженные побочные явления в виде повышенной жажды, полиурии и связанным с ними дневным и ночным энурезом, а также чрезмерного аппетита, приводившего к стойкому ожирению. В связи с этим назначения препаратов лития детям с олигофреноподобным шизофреническим дефектом противопоказано. Следует добавить, что в настоящее время в эру новых нейролептиков препараты лития даже при преимущественно аффективном течении шизофрении в дошкольном и младшем школьном возрасте практически не применяются. Большие сложности вызывает лечение депрессивных состояний, нередко возникающих у детей, больных шизофренией, при приближении к 9–10– летнему возрасту. Дело в том, что депрессии в этих случаях являются атипичными с высокой долей смешанного аффекта, и применение в этих случаях обычных антидепрессантов, даже седативного действия, вызывает нарастание психомоторного возбуждения, связанного с тревогой, страхом, патологическими влечениями или ведет к возврату маниакальной симптоматики, наблюдавшейся до начала депрессии. Пожалуй, единственным препаратом, который оказывает легкий антидепрессивный эффект, не вызывая указанных выше расстройств, является азафен. Во избежание осложнений его лучше всего в этих случаях назначать на ночь. Естественно, что при признаках резидуально-органической церебральной недостаточности, так часто сочетающейся с клиническими проявлениями ранней детской шизофрении и РДА, психотропное лечение приходится усложнять курсовым дегидратационным лечением, витаминотерапией и ангиопротекторами. Кроме того, поскольку у многих детей ранняя манифестация шизофренического процесса вызывает не только искажение, но и задержку развития, возникает настоятельная необходимость в стимулирующем лечении нейрометаболитами. Большинство ноотропов обладает настолько выраженным стимулирующим действием, что вызывает обострение основного заболевания в основном за счет нарастания возбуждения и нарушения поведения. Таким образом, практически невозможным в этих случаях является применение ноотропила и церебролизина, а к введению пантогама, энцефабола, когитума, кортексина дети обнаруживают индивидуальную чувствительность. Как правило, на фоне курса лечения указанными ноотропами отмечается определенный «скачок» в развитии, но важно не допустить нарастания возбуждения и возврата продуктивной симптоматики. Для этого курсовое лечение ноотропами (1-2 мес.) целесообразно сочетать с усилением седативной терапии (например, немного повысить суточную дозу сонапакса, тералена или неулептила). Особого внимания заслуживает фенибут, который наряду с мягким стимулирующим действием вызывает значительный седативный эффект. Таким образом, и при ранней детской шизофрении, и при РДА по существу применяются одни и те же препараты, за исключением тяжелых нейролептиков – галоперидола и азалептина. В большинстве случаев при аутизме Аспергера дети в лечении не нуждаются или требуют курсовой терапии ноотропами и, реже, психотропного лечения при различного рода декомпенсациях, обусловленных психотравмирующей ситуацией, соматическими заболеваниями или возрастными кризами. Следует еще раз подчеркнуть, что при лечении и ранней детской шизофрении, и РДА постоянная поддерживающая терапия, направленная на снижение возбуждения и смягчение другой продуктивной симптоматики, в то же время не должна противоречить развитию и социальной адаптации растущего ребенка. В заключение хотелось бы заметить, что во всех случаях при РДА и ранней детской шизофрении, приводящей к сходным с РДА личностным особенностям, необходим мультидисциплинарный подход, поскольку от изолированного психотропного лечения в отсутствие междисциплинарной коррекционной работы и интегративного воспитания и обучения, трудно ожидать позитивных результатов.

Чтобы более эффективно лечить людей, страдающих шизофренией и аутизмом, необходимо более детальное изучение различий между этими болезнями. Отличие аутизма от шизофрениизначительное, расстройства аутистического спектра имеют свои характеристики, так же, как и шизофрения. В то же время, имеется определенное сходство в социальных дисфункциях, поэтому некоторые люди считают, что это проявления одного и того же заболевания. Достаточно длительное время подобные заблуждения приводили к заблуждениям при проведении диагностики. Нередко происходило так, что пациенты с диагнозом шизофрения в реальности страдали расстройством аутистического спектра. Специалисты доказали, что имеются четкие различия, разграничивающие аутизм и шизофрению.

Если имеет место аутизм, то его проявления заметны вскоре после рождения. Что касается признаков шизофрении, то их проявление дает о себе знать, когда ребенок становится старше. Кроме того, страдающие шизофренией люди часто имеют галлюцинации, у них возникают типичные для данной болезни бредовые мысли. У лиц с аутизмом подобные состояния наблюдаются реже. Ранее учеными были проведены исследования, позволяющие понять механизмы, на которых основаны социальные ограничения страдающих данными заболеваниями людей. Как выяснилось, различий немало, и их понимание имеет ключевое значение, так как поможет разработать максимально действенные методики лечения.

В настоящее время известно, что идеально подходящее лечение для лиц с шизофренией может оказаться неуместным, если человек страдает аутизмом. Для обеих групп характерно наличие аспектов паранойи, возникающих в социальной ситуации. Тем не менее, для каждого заболевания ее причины различны. Страдающие шизофренией люди считают, что окружающие недоброжелательны. В то время, как больные с аутистическими расстройствами в наибольшей степени проявляют «социальную циничность». Данные различия, в том числе, разное поведение пациентов в обществе, позволяет находить новые методики, которые эффективно противостоят негативному социальному опыту пациентов.

Результат выявления отличий

Разграничить проявления шизофрении от схожего с ней аутизма крайне важно, так как такой подход позволяет в значительной мере изменить в лучшую сторону способность пациентов к самореализации в обществе, наладить свою жизнь. Не секрет, что ранее среди исследователей разных стран существовало мнение, что аутизм является именно разновидностью шизофрении. Считалось, что аутизм и детская шизофрения представляют собой один и тот же синдром, а детский аутизм переходит во взрослую шизофрению. Однако, отличие аутизма от шизофрении давно известно. Кроме того, и другие современные специалисты подтверждают, что это далеко не одно и то же. Медики доказали, что аутизм следует считать самостоятельной отдельной патологией, которая отличается не только от шизофрении, но и от других нарушений.

Несомненно, имеются и некоторые объединяющие черты, в определенной степени связывающие аутизм и шизофрению, так как и то и другое нарушение проявляет себя в спектре. Нередко признаки чрезмерной самоизоляции и уклонение от эмоциональных и социальных контактов, которые типичны для шизофрении тяжелой формы, являются симптоматикой аутизма. Чтобы не допустить неправильной диагностики, клиницисты обращают внимание на существующие различия, способствующее отделению шизофрении от аутизма. Возникновение аутизма отмечается уже в младенчестве, либо болезнь обнаруживается в раннем детстве. Что касается шизофрении, то это заболевание не дает о себе знать до более позднего детского возраста.

Изредка встречаются случаи, когда начало шизофрении происходит раньше, уже в раннем детстве. В данном случае у ребенка возникают галлюцинации, иллюзии, для описания иррациональных мыслей малыш использует речь. Что касается аутичных детей, то они не пользуются речью, чтобы передать свои иррациональные мысли. Наоборот, такие дети абсолютно не используют речь, как средство общения с окружающими. В то же время, у больных аутизмом не бывает галлюцинаций, и чаще всего, они не страдают иллюзиями. Обычно для шизофрении типичны периоды ремиссии, когда отмечено нормальное функционирование. Аутичные люди подобных колебаний не проявляют, их состояние более стабильное, без особых изменений.

Довольно часто аутизм имеет сходство с различными специфическими нарушениями, возникающими при развитии речи. Одним из главных симптомов болезни, в данном случае, является отставание речевого развития. Характерно, что именно на этот признак родители обращают внимание в первую очередь. Речь может иметь значительное отставание, а в некоторых случаях имеется полное ее отсутствие. Обнаружив у ребенка проблемы с речью, родители обычно обращаются за помощью к логопеду-дефектологу. В дальнейшем врач решает, болен ли ребенок аутизмом, страдает ли он каким-либо другим нарушением, связанным с развитием речи. Для выявления трудностей, связанных с развитием речи, специалисты изучают историю развития данного малыша, анализируют его интересы, обращают внимание на стиль игры, отношения с окружающими.

К проблеме всегда нужен особый подход. При отсутствии речи выясняется, имеет ли место аутизм, или это элективный мутизм. Известно, что у детей с мутизмом проявляются определенные навыки по привлечению внимания других к интересующему их объекту либо предмету. Например, они указывают на предмет, чтобы его получить, или же, демонстрируют его другим для привлечения внимания. В то же время, в общении дети с аутизмом редко применяют жесты. Если у ребенка имеется определенная задержка, речь плохо развивается, то специалисты выясняют, применяет ли ребенок речь для коммуникации.

Для шизофрении свойственны более тяжелые проявления, при данном расстройстве мозга нарушаются психические функции.

http://www.psyportal.net/9706/otlichie-autizma-ot-shizofrenii/

Глава 10. Аутизм и детская шизофрения. . . . Детская шизофрения.

В моем носу заключена власть, и я могу контролировать то, что показывают по телевизору, и то, что люди говорят и делают.

(М. Nichols, 1995, стр. 73)

Это заявление, сделанное молодой девушкой, страдающей шизофренией, свидетельствует о серьезности данного заболевания. Шизофрения - это расстройство мозга, проявляющееся в нарушении психических функций и поведения (D. A. Lewis & Lieberman, 2000). Шизофрения характеризуется тяжелыми психотическими симптомами, такими как разнообразные формы бреда (ложные убеждения), галлюцинации (ложное восприятие), расстройства мышления, чрезвычайно дезорганизованное поведение, кататония (моторные дисфункции: от перевозбуждения до полной неподвижности), крайне неадекватные или бедные эмоциональные реакции (flat affect), а также значительные ухудшения или нарушения социального функционирования.

Раньше термином "детская шизофрения" обозначали разнообразные расстройства, не имевшие между собой ничего общего, за исключением тяжелого и хронического проявления симптомов в раннем детстве (Rutter, 1972). Шизофрениками нередко называли также детей, имеющих пограничные (borderline) симптомы, или вовсе не имеющих психотических симптомов, у которых, по современным стандартам, следовало бы диагностировать аутизм или другие тяжелые расстройства, вызванные нарушениями развития. Ниже перечислены некоторые из факторов, отличающих детскую шизофрению от детского аутизма:

Появление проблем в более позднем возрасте.

Менее серьезное нарушение интеллектуального развития.

Менее серьезное нарушение социального взаимодействия и развития речи.

Появление галлюцинаций и бреда по мере взросления.

Наличие периодов ремиссий и рецидивов (relapse).

Ранее предпринимались попытки диагностировать детскую шизофрению как отдельное заболевание, отличное от шизофрении у взрослых. Однако в настоящее время показано, что на основе критериев, использующихся для диагностики шизофрении у взрослых, можно с высокой степенью надежности диагностировать шизофрению у детей (Werry, 1992). Таким образом, шизофрения, наступающая в раннем возрасте или, в соответствии с принятой терминологией, шизофрения, наступающая в детстве (ШНД, COS), по-видимому, является более тяжелой формой шизофрении, а не самостоятельным заболеванием.

Начальные стадии шизофрении могут проявляться в том, что ребенок может испытывать проблемы, связанные с концентрацией внимания, нарушением сна, учебой, а также может начать избегать общения. Развитие болезни может характеризоваться бессвязной речью; кроме того, ребенок может начать видеть или слышать то, чего не видят и не слышат окружающие. Вслед за периодами улучшения могут наступать тяжелейшие рецидивы, характеризующиеся бессвязным мышлением, когда ребенок начинает перескакивать с одной мысли на другую без всякой логической связи. При детской шизофрении возможны также галлюцинации, паранойя и бред. В течение психотических фаз болезни дети, страдающие шизофренией, могут быть убеждены в том, что они обладают сверхчеловеческими способностями, или что какие-то люди постоянно следят за ними. Во время психотического приступа больной может начать вести себя непредсказуемым образом, а также проявлять склонность к агрессии или суициду.

Ряд клинических признаков детской шизофрении можно проследить на примере Марии, девочки, у которой первые симптомы болезни начали проявляться в десятилетнем возрасте.

Мария: Депрессия, дезорганизованность, обреченность.

Мария всегда была очень робким ребенком. Временами она вообще не разговаривала, с трудом сходилась с друзьями, нередко проявляла дух противоречия, а иногда мочилась в постель. К десяти годам, вдобавок к постоянной социальной изоляции, у нее появились проблемы в школе. У Марии также начались депрессии. Она говорила, что дьявол подстрекает ее на совершение плохих поступков; считала, что учительница хочет причинить ей вред; кроме того, она стала бояться заразиться инфекционным заболеванием. Ее поведение становилось все более дезорганизованным. Она говорила, что убьет себя, перестала следить за своим внешним видом и однажды перебежала дорогу перед движущимся автомобилем, очевидно, пытаясь покончить с собой.

В результате этого происшествия ее поместили на обследование в больницу где Мария продолжала проявлять признаки аномального поведения. Временами у нее наступали периоды повышенной тревожности, а также имел место случай безудержного крика. Иногда она просто сидела, уставившись в пространство, и нередко становилась совершенно немой. Хотя состояние Марии в период госпитализации улучшилось и она вернулась в семью, на протяжении всего периода детства и юности ее мучили страхи и галлюцинации. Марию посещали мысли, что другие за ней следят; у нее периодически наступали приступы депрессии, часто сопровождавшиеся попытками самоубийства. Она по-прежнему испытывала отчуждение, находилась в полной изоляции и плохо училась. В возрасте 17-ти лет, после ряда кратковременных госпитализаций, она была помещена в муниципальную больницу где оставалась до 19-летнего возраста. На протяжении этого периода ее эмоциональные проявления были все более бледными, а психотические симптомы не ослабевали. Через неделю после выписки из больницы Мария заперлась в своей комнате и приняла повышенную дозу прописанных ей медикаментов. На следующее утро ее нашли мертвой (адаптировано из J. R, Asarnow & Asarnow, 1996).

Трагический пример Марии иллюстрирует ключевые признаки детской шизофрении.

Хотя в большинстве случаев начало болезни приходится на поздний подростковый или юношеский возраст, шизофрения встречается и у детей (Nicholson & Rapoport, 1999).

Детская шизофрения развивается постепенно, а не наступает внезапно; при этом у больных детей проявляется целый ряд различных нарушений, предшествующих появлению психотических симптомов (Jones, 1997, Nicholson et al, 2000).

Если болезнь начинается в детстве, симптомы продолжают проявляться также в юношеском и в зрелом возрасте.

Детская шизофрения влечет за собой самые серьезные негативные последствия для общего развития и школьной успеваемости ребенка.

Диагностические признаки детской шизофрении, согласно руководству (DSM-IV-TR).

Диагностические критерии шизофрении приведены в табл. 10.3. Признаки нарушений должны непрерывно наблюдаться, как минимум, в течение 6-ти месяцев. Помимо этого, после появления признаков расстройства у ребенка должно наблюдаться существенное понижение уровня функционирования в одной или нескольких областях, либо неспособность достичь ожидаемого уровня результатов в межличностной, учебной или профессиональной сфере. Должна быть исключена возможность объяснения наблюдаемых нарушений эмоциональным расстройством (mood disorder), либо шизоаффективным расстройством (schizoaffective disorder), употреблением каких-либо препаратов или химических веществ, а также общим состоянием здоровья. При наличии диагноза аутизма или другого тяжелого расстройства, вызванного нарушениями развития, дополнительный диагноз шизофрении может быть поставлен только при наличии бреда или галлюцинаций, как минимум, в течение месяца.

Таблица 10.3. Основные диагностические критерии шизофрении, согласно Руководству DSM-IV-TR

Характерные симптомы: Как минимум, два из нижеперечисленных симптомов должны присутствовать на протяжении большей части месячного периода.

(2) Галлюцинации

(3) Дезорганизованная речь (повторяющиеся обрывы речи, бессвязность)

(4) Кататония (ступор, неподвижность) и крайне дезорганизованное поведение

(5) Негативные симптомы: аффективное уплощение (эмоциональная подавленность), алогия (речевая афазия, немота), безволие (affective flattening, alogia, or avolition)

В случае наличия бреда либо галлюцинаций, в которых возникают образы людей или слышатся голоса, для постановки диагноза достаточно только одного из перечисленных симптомов.

(Источник:. DSM-IV-TR Copyright 2000 by АРА.)

Использование общих диагностических критериев шизофрении для детей и взрослых облегчает сравнение шизофрении, наступающей в раннем возрасте, и шизофрении, наступающей в зрелом возрасте, и позволяет определять, в каких случаях имеет место непрерывное течение болезни на протяжении всего периода индивидуального развития. Однако шизофрения может проявляться по-разному в зависимости от возраста. В частности, бред, галлюцинации и нарушения логического (formal) мышления встречаются крайне редко и с трудом поддаются диагностике в возрасте до семи лет; если они все же наблюдаются, то могут иметь менее сложную, чем в зрелом возрасте, структуру и содержать детскую тематику (Caplan, 1994). Непринятие во внимание возрастных различий при использовании диагностических критериев шизофрении может привести к тому, что болезнь не будет диагностирована у детей, у которых проявляются ранние признаки шизофрении, однако полная форма болезни не развивается до более зрелого возраста.

Другие факторы, связанные с индивидуальным развитием, также могут иметь значение при диагностике шизофрении. В частности, иногда сложно провести границу между такими патологическими симптомами, как бред и обычные фантазии, вызванные игрой воображения и характерные для многих маленьких детей. Необходимо учитывать также тот факт, что в отличие от взрослых, маленькие дети могут не испытывать дискомфорта и не ощущать дезорганизующего характера проявляющихся у них психотических симптомов. Поэтому при появлении таких симптомов на ранних стадиях развития дети могут не отличать их от своих нормальных переживаний (А. Т. Russell, 1994).

Психотические симптомы.

У детей и подростков, страдающих шизофренией, могут проявляться такие психотические симптомы, как бред и галлюцинации. Бред - это расстройство мышления, выражающееся в беспорядочном сочетании мыслей (disordered thought content), а также в твердых убеждениях, которые представляют собой искаженные интерпретации реальности. Галлюцинациями называют расстройства восприятия , при которых больной видит, слышит или каким-либо иным образом воспринимает нечто, не существующее в реальности или не присутствующее в данный момент времени. Наиболее распространенным симптомом, наблюдающимся у детей, страдающих шизофренией, являются слуховые галлюцинации, которые появляются приблизительно в 80% случаев при наступлении болезни до того, как ребенку исполняется 11 лет. У 40-60% детей, страдающих шизофренией, возникают также зрительные галлюцинации, бред и расстройства мышления (Caplan, 1994; Caplan, Guthrie, Tang, Komo & Asarnov, 2000; Russell, Bott & Samons, 1989). Примеры психотических симптомов, характерных для детей, страдающих шизофренией, представлены во врезке 10.7.

Врезка 10.7

Психотические симптомы у детей, страдающих шизофренией

Галлюцинации

Слуховые: Не связанные с аффективными состояниями. Заявление семилетнего мальчика: "Все говорит - стены, мебель; я просто знаю, что они говорят".

Слуховые: Командные. Заявление восьмилетнего мальчика: "Однажды я слышал голоса, идущие с юга и с востока; один из них велел мне прыгнуть с крыши, а другой - ударить свою мать".

Слуховые: Диалоговые. Заявление восьмилетнего мальчика: "Я могу слышать, как говорит дьявол - Бог перебивает его, а дьявол говорит: "Заткнись, Бог". Бог и дьявол всегда враждуют".

Слуховые: Религиозные. Одиннадцатилетний мальчик слышал голос Бога, говорящего: "Прости, Д., но сейчас я не могу тебе помочь, я помогаю другому". Он также говорил о том, что слышал голоса Иисуса и дьявола.

Слуховые: Преследующие. Девятилетний мальчик сообщил, что слышал, как голоса обзывают его и угрожают ему, что если он не сделает того, что ему говорят, с ним случится что-то плохое.

Слуховые: Комментирующие. Восьмилетняя девочка сообщила, что слышала голос ангела, произносящего фразы типа: "Ты сегодня не плакала" и "Сегодня ты была хорошей девочкой".

Зрительные. Двенадцатилетний мальчик видел призрака (мужчину) с красным, обожженным, изрезанным шрамами и ранами лицом в различных ситуациях и в разных местах. Он видел его, начиная с пятилетнего возраста.

Тактильные. Восьмилетний мальчик ощущал, как дьявол трогал его и передвигал его тело: "так что он может заставить меня прийти к нему и жить с ним".

Соматические. Восьмилетняя девочка сообщила, что ощущала ангела, младенцев и дьявола в своей руке, и что она чувствует, как они дерутся.