• Создание новой номинации (собственно неологизмы) Неологизмы XXI века
• Первый выпуск царскосельского лицея
• Минфин рф от 01.07 65н. аналитическая группа подвида доходов бюджетов
• Балабол - это: определение и происхождение слова
• Парфюмер произведение
• Два удачных рецепта печенья из овсяных хлопьев
• Как гадать на кофейной гуще
• Гадание на кофейной гуще — толкование символов
• Что значит если снится папа
• К чему снится фарш мясной женщине

МЕДИЦИНА В ДРЕВНЕЙ РУСИ (I X-XIII вв.) И МОСКОВСКОМ ГОСУДАРСТВЕ (X V-XVII вв.)

С конца IX века началось образова­ние государства, получившего название «Русь». Значение создания древнерусского госу­дарства «Киевская Русь» заключалось в том, что: 1) оформилась территория государства; 2) стала формироваться народность; 3) утверждаться стали феодальные отношения; 4) начал создаваться аппарат власти и феодальное войско; 5) появляются первые законодательные акты; 6) получила развитие культура.

Родоначальником всех киевских кня­зей считается князь Игорь. После смерти Игоря стала править княгиня Ольга. Она провела ряд ре­форм: административно-налоговую, выделив специальных лю­дей - сборщиков налогов (тиутов), собиравших дань в админи­стративных центрах (погостах). С 964 г. стал править князь Святослав. Он присоединил хазарское царство. В 980 г. князь Владимир стал во главе Киевской Руси.

В 988 г. в правление Владимира происходит принятие христианства, как государственной религии.

Значение принятия христианства на Руси:

Большое этническое значение: оно консолидировало русскую народность;

Большое политическое значение: единые государственные законы, единая церковь, заменившая различные культовые обряды;

Социальное значение: формирование господствующего класса вокруг Киевского князя.

После смерти Владимира, в 1019 г. во главе государства становится его сын Ярослав, прозванный Мудрым. В 1073 г. к власти приходит его сын Всеволод Ярославович.

Медицина Древней Руси. Существовала народная медицина. Ее представители были волхвы (знахари), ведуны, ведуньи, ведьмы (ведать происходит от слова - знать), кудесники, чаровницы. Их считали посредниками между силами природы и человеком.

Ремесленническая медицина, к ней относились лечцы, существовали целые семейные школы. В своей практике лечцы использовали лекарства, приготовленные из трав (полыни, крапивы, подорожника, багульника, листьев липы, березы, коры ясеня, можжевельника). Встречались лекарства животного происхождения: мед, сырая печень трески, кобылье молоко, панты оленя. Из минеральных средств в качестве лекарства использовались уксус, медный купорос, порошок камня хризолит. Лечцы имели свое профессиональное направление: кровопуски, зубоволоки, костоправы. В «лечебниках» (книгах о медицине) встречалось описание болезней: лихорадки, почечуйной болезни (геморрой), даны в них описания некоторым оперативным вмешательствам (резанию): черепосверлению, чревосечению (только на мертвой женщине) с целью спасения жизни ребенка), ампутации. Использовались в качестве хирургических инструментов: пилки, ножи, долота, топоры, щупы, их стерилизовали огнем. Раны обрабатывались водой, вином, золой, а зашивали волокнами льна, конопли. Для извлечения металлических осколков использовались магнит. Для усыпления больного в момент операции применяли мак, сок мандрагоры и вино. Позднее появились сборники лекарств (травники). Все вышеописанные представители ремесленной медицины относились к светскому направлению врачевания, носившему удельный характер (были киевские, черниговские, муромские лечцы).

В период ХI-ХII веков светская медицина полностью «уходит» в монастыри. Вначале монастырская медицина предназначалась только для населения, жившего на монастырских землях, затем помощь стали оказывать в монастырских приютах паломникам, затем людям, бежавшим в монастырь при эпидемиях, во время военных действий. Монастырские больницы расширялись, принимали всех, уже в XII в. на Руси было около 70 монастырских больниц.

В 1091 г. Митрополит Ефрем в г. Переярославле при монастыре создает монастырскую больницу и приглашает в нее светских лечцов. Если ремесленная медицина имела опыт народной, связывала себя с язычеством, то и церковная медицина, хотя и преследовала ведунов и ведуний», тоже отличалась мистическим характером. Древнерусские требники содержат молитвы к «святым целителям», каждая из них была направлена против определенной болезни: водянки, бессонницы, душевной болезни и т.д.

У большинства монахов было происхождение крестьянское, и поэтому они охотно использовали рецепты народной медицины. Широкой известностью пользовалась монастырская больница при Киевско-Печерской лавре. Известны имена монахов - врачевателей: Антония. Алимпия, Агапита, последнему приписывается врачевание самого князя Владимира Мономаха.

Светская (ремесленная) медицина была платной и резко себя отделяла от монастырской и от языческого знахарства. В 1073-1076 гг. появляются медицинские книги «Изборники», в которых подробно описывается труд резальников (хирургов), операции, проводимые ими (ампутирование конечностей, удаление поверхностных опухолей и т.д.), в литературе XII века упоминается о женщинах - лекарках, о бабках - костоправах и массажистках. Все лекари этого периода ценили высоко целебное свойство бани, в ней принимали роды, осуществляли уход за новорожденными, лечили простуду, болезни суставов и кожи.

Русское православие и вопросы здравоохранения. Общей основой православия и медицины с древнейших времен являлись милосердие и благотворительность. Милосердие, как категория нравственности, родилось вместе с человеческим обществом. В развитии как частной, так и общественной благотворительности большую роль сыграло христианское православие. На Руси никогда не оставляли «умирать» стариков, больных взрослых и детей. Милосердие и благотворительность с древнейших времен связано с медицинской деятельностью врачевателя», об этом говорят многочисленные монастырские больницы, богадельни при монастырях, оказывающие помощь не только больным, но и всем раненым во время войн, во время эпидемий и стихийных бедствий.

Медицина в Московском государстве. Развивалась народ­ная медицина. Источниками ее изучения являются многочис­ленные «лечебники», «травники», а также историко-бытовая повесть «о Петре и Февронии Муромских». В XIV-XV вв. в русских летописях упоминается о 12 эпи­демиях. Мысль о «прилипчивости» данных болезней приве­ли к ряду предохранительных мер: изоляция больных (оцепление войсками неблагоприятных мест, переселение в более безо­пасные места), сжигание вещей, окуривание их дымом, провет­ривание, мытье вещей. В 1620 г. был организован Аптекарский приказ. По приглашению Ивана Грозного в Москву на царскую службу прибыл врач английской королевы Роберт Якоб. В 1672 г. была открыта аптека уже при царе Алексее Михайловиче, она располагалась в новом гос­тином дворе, в 1682 г. открыта была третья аптека при граждан­ском госпитале у Никитских ворот. Снабжение аптек лекарст­венными средствами шло различными путями: первоначально все сырье привозили из Англии, затем стали закупать его в зелейных лавках, затем появился указ, обязывающий собирать травы в различных губерниях. Стали создаваться специальные «аптечные ого­роды». С открытием аптек расширялись функции Аптекарско­го приказа. Во второй половине XVII века в его функции входило не только руководство аптеками, аптекарскими огородами и сбором лекарственного сырья, но и вопросы организации здра­воохранения,. Приказ контролировал приглашение иноземных докторов, кон­тролировал их работу и оплату, проверял «докторские сказки» (истории болезни), снабжал медикаментами войска, организо­вывал карантины в период эпидемий, проводил судебно-медицинскую экспертизу и наконец при приказе в 1654 г. нача­лась подготовка российских лекарей. Сначала она носила ре­месленный характер: ученик прикреплялся к одному или не­скольким лекарям, затем работал помощником и т.д. Аптекар­ский приказ взял под государственный контроль обучение в ле­карской школе: ученики стали набираться из семей духовенства, стрельцов, «служивых» людей. Обучение включало: сбор трав, работу в аптеке, и практику в полку. Изучали латинский язык, анатомию, «фармацию», диагностику, во время военных дейст­вий открывались курсы «костоправных» наук. Преподавание было наглядным и у постели больного, анатомию изучали на костных препаратах. Был переведен на русский язык курс А. Везалия по анатомии «Эпитоме». За 50 лет своего сущест­вования школа выпустила 100 лекарей, их обучение велось от 5 до 7 лет. Гражданским лицам лекарская помощь оказывалась на дому и в бане, военным - в госпиталях.

Первые больницы. При монастырях стали строиться боль­ницы, в 1635 г. при Троице-Сергиевской лавре, больничные па­латы при Ново-Девичьем монастыре. В 1652 г. две гражданские больницы были организованы боярином Ртищевым в своих до­мах. В 1682 г. уже были построены 2 государственные больни­цы и открыта Греко-славяно-латинская академия.

Первые доктора медицины из Российских людей появи­лись в XV веке: Георгий из Дрогобыча (1450-1494), получивший степень доктора медицины и философии в Болонском универси­тете (Италия, 1476), в дальнейшем он стал ректором этого уни­верситета (1481-1482), затем работал в Венгрии (1482-1485) и в Краковском университет (1485). В 1512 г. степень доктора ме­дицины в г. Падуя (Италия) получил Франциск Скорина из Полоцка (Белоруссия), первопечатник и просветитель, он работал в Праге, Вильно, Кенигсберге. Позднее в (1696) в Падуанском университете степень доктора медицины был удостоен П.В.Посников. Это был первый доктор, вернувшийся в Россию с иноземным дипломом. В 1701 г. он стал первым российским доктором, зачисленным в Аптекарский приказ. Впоследствии он служил российским послом и дипломатом в Голландии, Фран­ции, Англии. Он был очень образованным человеком своего времени.

Увеличился штат Аптекарского приказа, уже через 50 лет его существования штат насчитывал 80 человек.

МЕДИЦИНА В XVIII в. В РОССИИ

Краткая характеристика эпохи. Россия по-прежнему оставалась феодальным государством и во многом уступала в экономическом развитии европейским странам: Англии, Голландии, Германии. Устарела система государственных учреждений, не было регулярной армии, а та которая была, казалась недостаточно надежной. Для выгодной торговли с «цивилизованным миром» у России не было выхода к Балтийскому и Черному морям.

Петр I (1682-1725), вступивший на престол, начал проводить реформы, направленные на укрепление Российского государства. Прежде всего это были военные реформы, которые сводились к следующему: создание сильной регулярной армии, способной побеждать противника, создание вновь военно-морского флота. По указу Петра I проведен был рекрутский набор по 1 рекруту с посадского двора для прохождения службы в течение 20 лет. Обучение в армии проводилось по вновь введенным военным и морским уставам. Для того, чтобы одеть и обуть вновь созданную армию, начинает развиваться мануфактурная промышленность. Для вооружения армии наблюдается рост металлургической промышленности. На верфях строились корабли. Развитие мануфактур требовало притока большого количества людей, так как труд был ручной. Появился новый слой общества, так называемые «работные люди», большинство из них были «приписные крестьяне», т.е. проживающие па территории мануфактуры. В 1721 г. издается указ, по которому заводчикам разрешается покупать крепостных крестьян для работы на мануфактурах.

Регулярная армия позво­лила Петру I успешно закончить Северную войну, в результате этой победы к России были присоеди­нены г.Дерпт (Тарту), Нарва. В результате победы Петра в Полтав­ской битве к России отошли страны При­балтики и часть Ка­релии.

Боярская дума в 1711 г. заменяется Сенатом, в 1720 г. Приказы заменяются Коллегиями. В 1708 г. в России вводится губернское деление территории, соз­дается 8 губерний, в 1717 г. еще три. Во главе каждой губернии назначается генерал-губернатор со штабом чиновников. Во главе духовной коллегии (Синода) на­значается светское лицо, а не священник. Церковь при Петре I лишается привилегий.

Реформы Петра I , направленные на организацию медицинского дела в России в XVIII в.

Согласно указу 1721 г. запрещается торговля лекарствами на рынках, открываются вольные (частные) аптеки, сначала в Москве, затем в Петербурге и в других городах. Аптекарский приказ был заменен сначала коллегией, а затем медицинской канцелярией, управляющей всеми организационные основами в медицине. В 1716 г. во главе ее стал П.З.Кондоиди, грек по происхождению, лично пригла­шенный Петром. В обязанности канцелярии входило: санитар­ный надзор за продажей продуктов на рынках, нарушители ка­рались не только штрафом, но и битьем кнутом. Под началом канцелярии началось изучение северных минеральных вод (Олонецкие), была построена инструментальная изба (завод) по производству медицинских инструментов. Производился кон­троль за выпуском медицинских пособий, создавалась русская медицинская терминология. В 1756 г. открывается первая меди­цинская библиотека. Занимается канцелярия вопросами обеспе­чения медицинскими кадрами в армии: в роте - 1 цирюльник, в полку - 1 лекарь, в дивизии - 1 «дохтур», помимо лечебной ра­боты, в его обязанности входит санитарно-гигиеническая обра­ботка помещения, создание санитарных условий для приготов­ления пищи. Не обошла вниманием медицинская канцелярия и разбор таких вопросов на государственном уровне, как высокая детская смертность, материнская смертность, здоровье вне­брачных детей. По указу Петра I (1721) создаются приюты для подкидышей и внебрачных детей.

Становление высшего медицинского образования в России в XVIII в . Появление высшего медицинского образо­вания связано с именем Николая Бидлоо (1670-1735), хирурга, анатома, доктора медицинских наук, лично приглашенного Пет­ром I из Голландии. В 1705 г. Н.Бидлоо для развития анатомии открывает анатомический театр, издает переводные анатомиче­ские учебники. В 1706 г. он открывает в Москве первый госпи­таль, а в 1707 г. - госпитальную школу при нем. Это было пер­вое высшее учебное заведение в России для подготовки докто­ров, через год аналогичные школы были открыты в Петербурге, Харькове, Кронштадте. Набор учеников проводился из духов­ных семинарий и славяно-греколатинской академии. Обучение продолжалось в течение 5-7 лет, а иногда и 11 лет. После 3-летнего обучения присваивалось звание подлекарь, а после 5-7 лет - лекарь. В 1735 г. медицинская канцелярия во главе П.З.Кондоиди издает указ об обязательном вскрытии трупов при обучении анатомии; в это время анатомия в школах преподава­лась видными анатомами, докторами наук К.Щепиным (1728-1770), В.Протасовым (1724-1734), составившими первый анато­мический русский атлас. В 1753 г. медицинская канцелярия вво­дит обязательное семилетнее обучение, и помимо анатомии обя­зательными предметами становятся физиология, акушерство и женские болезни. В 1786 г. госпитальные школы переименова­ны в медико-хирургические училища, затем в академии, к 1798 г. уже было выпущено 3000 врачей.

В медицинском обслуживании в России в XVIII веке про­изошли крупные изменения. В 1737 г. по указу медицинской коллегии в крупных городах утверждены были должности - го­родские лекари, в уездах - уездные лекари. В 1745 г. были соз­даны Приказы общественного призрения, которые были обяза­ны в первую очередь обеспечить социальную и медицинскую помощь малоимущим слоям населения за счет государства. Эта помощь оказывалась в богадельнях, больницах, родильных до­мах и детских приютах бесплатно за счет денег, поступающих в Приказ из казны, а также благотворительных перечислений от местных дворян, купцов и других общественных организаций.

Большие заслуги в реформировании медицинского обес­печения населения в России в XVIII веке принадлежит С.С.Андриевскому, который был Астраханским губернатором (1808-1811). Именно ему принадлежит инициатива о создании в каждом губернском городе в 1794 г. врачебной управы - главно­го медицинского управленческого учреждения на местах. В проект структуры управы вводились должности: инспектор, хи­рург и акушер, в - уездную управу - доктор или лекарь, старший и младший ученики. По его же инициативе дополнительно в гу­берниях вводились должности 2-х повивальных бабок (акушер­ки) и одна повивальная бабка в уезде. При городской врачебной управе должна быть организована больница на 50 кроватей за счет средств казны. При многих врачебных управах стали орга­низовываться медицинские школы для подготовки медицинских сестер. В 1800 г. Андриевским был разработан новый карантинный Устав.

Развитие общественной медицины. Истоки зарождения общественной медицины необходимо связывать с организацией Вольно-экономического общества, (ВЭО) в 1756 г. Несмотря на то, что учредителями его были не медики, однако в деятельности ВЭО активно работали Д.Самойлович, Н.Максимович-Амбодик, А.Протасов. Они вели медико-просветительскую работу среди простого народа, читали публичные лекции на медико-гигиенические темы, и первен­ство здесь принадлежит С.Г.Зыбелину, уделявшему большое место борьбе с инфекционными заболеваниями, в первую оче­редь с оспой. С 1766 по 1775 гг. ВЭО в России выпустило 9 спе­циальных брошюр, где рассматривались все профилактические меры против оспы. Именно с этого периода в России проводится оспопрививание населения во взаимодействии с медицинской коллегией и ВЭО. В России в XVIII веке стали быстро распро­страняться кожно-венерические заболевания, первые публика­ции об их распространении отмечаются на страницах трудов ВЭО. В ответ на это явление быстро организуются специальные больницы с отменой оплаты за лечение, а уклонявшимся от ле­чения выносились специальные штрафные санкции. В 1778 ВЭО составляет российскую фармакопею.

Именно в XVIII веке в России внедряются методы санитарной статистики, в первую очередь это связано с именем Пет­ра I и с его «ревизскими сказками». В 1722 г. изданный Петром ""Духовный Регламент» обязывает всех священников вести запи­си в церковных книгах о рождении младенцев мужского пола и каждые четыре месяца отправлять отчет в медицинскую колле­гию о количестве умерших и вновь родившихся.

Государственный деятель России, историк, географ, спод­вижник Петра I, создатель военной промышленности В.Н.Та­тищев (1686-1750) составляет в 1724 г. обширный вопросник, состоящий из 198 пунктов, включающий сведения о «повальных болезнях» и средствах их лечения на местах. Так как он был большой и неудобный, то М.В.Ломоносов позднее составляет более компактный (30 пунктов) и рассылает его по России. Дан­ные вопросники послужили началом будущих медико-топографических исследований в России.

М.В.Ломоносов (1711-1765) неоднократно обращал вни­мание на охрану здоровья российского народа. В 1761 г. он со­ставляет обширное письмо «О размножении и сохранении рос­сийского народа» к государственному деятелю России, графу Шувалову. Письмо это явилось результатом глубокого анализа и научного исследования причин, влияющих на состояние здоро­вья населения. Ломоносов показал, какой ущерб приносит здо­ровью населения высокая детская и материнская смертность. Он на недостаточное количество лекарей и аптек, плохую помощь при родах, осуждал обычай крестить детей в холодной воде, получавших при крещении заболевание легких. Осуждал Ломоносов и некоторые обычаи, существующие в быту, это не­правильное питание во время постов и праздников, «неравные браки по возрасту», не способствующие деторождению. Вместе с тем Ломоносов указывал конкретные задачи, стоящие перед государством: строгий учет новорожденных, подготовка за ка­зенный счет врачей из «прирожденных россиян», повивальных бабок, выпуск новых учебников по медицине.

Развитию санитарной статистики способствовали и пер­вые работы С.Г.Зыбелина, Н.М.Максимович-Амбодика. В общем развитии медицины в XVIII столетии сыграло большую роль и развитие книгоиздательства, за этот период в России было выпущено 200 медицинских книг, в 1792 г. вышел первый государственный медицинский журнал, «Санкт-Петербургские ведомости».

МЕДИЦИНА В первой половине XIX в. В РОССИИ

Краткая характеристика эпохи. В I половине 19 века Россия становится одним из крупней­ших государств в Европе. Законодательная, исполнительная и судебная власть соединена в одном учреждении - Государственном Совете (1810), но все решения Совета утвер­ждаются царем. В 1801 г. Грузинский царь Георгий XI отказался от престола в пользу русского царя. В 1813 присоединены к России Дагестан и северный Азербайджан. В 1812 г. рус­ско-французские отношения окончательно ухудшились, что привело к Отечественной войне 1812 г.

Вопросы здравоохранения и медицины в программных документах декабристов. Правители многих европейских государств пытались со­хранить у себя монархический строй, в том числе и Россия, но буржуазные революции в Европе (Англии, Бельгии, Нидерлан­дах, Франции и т.д.) оказали глубокое влияние на процесс ломки феодальных отношений. Передовые представители дворянства, и прежде всего военного, позором считали для России сущест­вование крепостного права. После окончания Отечественной войны все ждали новых реформ, позволивших жить достойно русскому народу-победителю, но их не было, мало того, посте­пенно наступал период реакции.

В этих условиях стали организовываться тайные общест­ва, прежде всего из офицеров, стремившихся к свержению кре­постного права. В 1817 г. создается «Союз благоденствия», чле­ны которого помимо свержения крепостного права в своей дея­тельности определяют четыре направления: человеколюбие, об­разование, правосудие и общественное хозяйство. Вопросы здравоохранения и медицины входили в раздел человеколюбия, задачи которого определялись строительством новых больниц, улучшением медицинского обеспечения бедного населения, проведением широкой просветительской работы.

После распада «Союза благоденствия» в 1821 г. объеди­няются между собой «Северное» и «Южное» тайные общества военных революционеров. У них была составлена программа действий, называвшаяся «Русской правдой», явившейся соци­ально-политическим документом дворянских революционеров, в основу которого было положено устранение самодержавия с помощью военной силы.

В «Русской правде» был раздел, посвященный вопросам медицины и здравоохранения, в нем предусматривалось: 1) обобществление всех медицинских учреждений; 2) исключение благотворительности, как унижающей достоинство человека; 3) оказание бесплатной медицинской помощи всем больным; 4) в каждой волости предполагалось построить сиротские дома с родильным отделением и госпитали для инвалидов. Одним из авторов этой программы являлся руководитель декабристского восстания П.Пестель, который считался одним из крупнейших социологов начала XIX века. Известны его работы по изучению медицинского обеспечения в войсках в период военных дейст­вий. Он дал подробный статистический анализ смертности в войне 1812 г. и статистически подтвердил, что она была в вой­сках выше от заболеваний, нежели от ранений и прямого попа­дания. П.Пестелем была также предложена организация меди­цинской помощи в сельской местности. В 53 губерниях он пред­лагал создать специальные врачебные участки, которые могли бы обеспечить медицинской помощью 5000 человек. Обязатель­но во врачебном участке должна была быть больница с родиль­ным отделением. Вся медицинская помощь предполагалась быть бесплатной. Принцип организации бесплатной медицинской помощи в сельской местности был составлен П.Пестелем в то время, когда еще ни один врач не переступил порог крестьян­ского дома.

Таким образом, декабристы первыми в России предложи­ли государственное бесплатное медицинское обслуживание и принцип организации сельского врачебного участка. Всем этим планам не суждено было сбыться неудачным восстанием 14 де­кабря 1825 г. Руководители восстания были казнены, а многие другие отправлены в Сибирь в ссылку, но и там декабристы продолжали просветительскую деятельность среди населения, в том числе и по вопросам медицины. В Забайкалье ими широко было проведено оспопрививание среди населения. В 1829 г. ссыльный врач - декабрист Н.Смирнов дал подробное описание эпидемии холеры в Сибири. В Иркутской области бывший флотский офицер М.Кюхельбекер свой дом отдал под постоян­ную больницу для местных жителей, организовал аптеку, на свои деньги выписывал лекарства из центральной России. В его доме не только получали медицинскую помощь, но находили приют бездомные люди. Занимался медицинской помощью и полковник в отставке М.Муравьев-Апостол. В Вилюйском крае, где он был ссыльным, особенно были распространены проказа, оспа. Он вел большую санитарно-гигиеническую работ), созда­вал условия для изоляции больных, лечил их. Строили больни­цы и другие ссыльные декабристы: поэт М.Глинка, И.Анненков и др. Под влиянием медико-просветительской деятельности де­кабристов в Сибири создаются общественные организации, ко­торые стали заниматься медицинскими проблемами, к ним от­носились Оренбургское физико-химическое (1860) и Тобольское (1864) общества.

Развитие общественной медицины в 1-й половине XIX в.

Под патронажем Александра I в 1802 году было создано «Императорское человеколюбивое общество», под контролем лиц царской семьи в 1816 г. аналогичное общество создается в Москве. Яркой страницей в отечественной истории здравоохра­нения явилась активная деятельность в этом обществе императ­рицы Марии Федоровны (1758-1828). Она отличалась незауряд­ным умом, сердечной добротой, редкой тактичностью, что по­служило поводом проявления к ней большого уважения и любви выдающихся людей своей времени, ей посвящали свои произве­дения В.Жуковский, Б.Державин, И.Карамзин. Под руково­дством Марии Федоровны члены общества приводили в лучшие состояния больницы, организовывали массовые прививки про­тив оспы, домашнее лечение, налаживали медицинскую помощь в приютах и родильных домах, в тюрьмах и исправительных домах.

Особенной заботой были окружены брошенные больные дети в Московском сирото-воспитательном доме, основанном внебрачным сыном государственного деятеля князя И.Тру­бецкого - И.И.Бецким. Здесь было создано два родильных отде­ления: «секретное» на 23 кровати и для замужних на 20 крова­тей. В первом разрешалось оставлять младенцев, и они попадали под опеку общества. Существовал сирото-воспитательный дом только на благотворительные средства, имея штат около 300 человек, и среди них было 4 должности повивальных бабок. Че­рез несколько лет на базе этих 1 отделений под руководством профессора Б.Рихтера создается институт акушерок, в котором обучалось на средства общества 10 девушек в возрасте от 15 до 18 лет. В 1805 г. под руководством Марии Федоровны в Петер­бурге открывается больница для бедных на 200 кроватей с ам­булаторным приемом 2-х лекарей; если в первый год существо­вания больницы лечилось 4 тысячи больных, то в 1813 - 20000, в дальнейшем аналогичные больницы стали открываться в других городах и стали называться в честь царской четы Александро-Мариинские.

В 1814 г. на базе Павловской больницы открывается отде­ление по обучению медицинскому уходу за больными женщин из Петербургского вдовьего дома. Для них вводится специаль­ная одежда: платье темно-коричневого цвета, белое покрывало на голову, золотой крест на широкой зеленой ленте с надписью «сердоболие». Так появился институт сердобольных вдов и одежда сестер милосердия.

I. ВВЕДЕНИЕ

В прошедшем ХХ веке клиническая медицина сделала ошеломляющие успехи: были созданы антибиотики, вакцины, препараты гормонов, гипотензивные и противоопухолевые средства, которые спасли и продлили жизнь миллионам людей. Головокружение от успехов проявилось прогрессирующим увеличением числа специалистов, занимающихся клинической и теоретической медициной, появилось огромное число медицинских журналов, вал научных работ и публикаций. Базой для этого явилось тысячекратное увеличение финансирования медицины. Так, в 1991 году в США расходы на медицину составили 752 миллиарда долларов или 13,2% от валового национального продукта.

В связи с этим в обществе, тратящем на медицинскую науку колоссальные средства, возник вопрос: "А как именно тратятся эти деньги, кем они тратятся и кому именно эти деньги выделять в дальнейшем?". Даже в наиболее экономически развитых странах встали вопросы выбора оптимальных медицинских вмешательств – с высоким соотношением их клинической эффективности и стоимости.

С другой стороны, у самой медицинской общественности и, что не менее важно, у организаторов здравоохранения, возникли вопросы: "Результатам каких именно работ следует доверять? Какие результаты использовать в качестве клинических рекомендаций для практического здравоохранения?". Для ответа на эти вопросы в 80-х годах ХХ века было разработана концепция доказательной медицины (evidence-based medicine ), которую пионеры клинической эпидемиологии Роберт и Сюзан Флетчеры определяют как медицинскую практику, основанную на результатах правильно организованных клинических исследований. В соответствии с концепцией доказательной медицины каждое клиническое решение врача должно базироваться на научных фактах, а "вес" каждого факта становится тем больше, чем строже методика исследования, в ходе которого этот факт получен.

При обсуждении принципов доказательной медицины можно услышать возражение о том, что они ставят под сомнение значение всех тех медицинских знаний, которые накапливались тысячелетиями. Однако доказательная медицина подразумевает более совершенную методологию исследования медицинских вмешательств с неочевидной эффективностью, соответствующую современному планированию научного эксперимента. Лишь результаты таких исследований признаются научно-обоснованными, то есть доказательными.

Действительно, эффективность жгута при кровотечениях доказать достаточно просто: после его наложения оно останавливается. Очевидно, что это вмешательство эффективно. Аналогичным образом обстоит дело с заместительной гормональной терапией. Классическая экспериментальная эндокринология XIX века базировалась на удалении эндокринной железы и демонстрации регресса развившихся изменений путем введения в организм экспериментального животного экстракта этой железы. Так же исчерпывающе доказателен эффект инсулина при лечении сахарного диабета 1 типа и препаратов левотироксина при лечении гипотиреоза. В данном случае теоретические представления исследователя о причинах нарушения функций совпадают с объективными патофизиологическими фактами и поэтому подтверждаются клинической практикой.

Значительно сложнее проблема различных лечебных вмешательств обстоит в тех случаях, когда осуществляется попытка воздействия на патологический процесс, представляющий собой каскад взаимосвязанных биохимических реакций, развертывающихся в самой клетке и в окружающих ее структурах. При этом динамика цепных реакций, сигналы, определяющие их начало и завершение, как правило, остаются неизвестными. В результате представления о патологическом процессе, являющемся целостной динамической системой, сводятся к частностям: фрагментам и звеньям отдельных биохимических реакций, на которые нередко направлены многочисленные фармакологические влияния. В этих случаях реализация теоретических предпосылок, основанных даже на высокотехнологичных экспериментальных данных, не приводит к явному клиническому эффекту. Так, например, дело обстоит с применением различных классов ангиопротекторов при атеросклерозе или при диабетической ангиопатии, клинические испытания которых в рамках рандомизированных исследований пока не привели к положительному результату. В концепции доказательной медицины теоретические представления о патогенезе (обычно неполные), мнения авторитетных специалистов, традиции, личный опыт, соображения приоритетности не считаются убедительными, научными основаниями для использования того или иного медицинского вмешательства. Ценность теоретических представлений о свойствах лекарственных препаратов бесспорна, вместе с тем их истинные терапевтические возможности можно определить лишь в результате клинических испытаний, выполненных по правилам, принятым международным медицинским сообществом.

В журнале "British Medical Journal"была опубликована статья с шуточным перечислением вариантов "медицинской практики, не основанной на доказанных фактах", в противовес доказательной медицине. Авторы справедливо указывают на то, что если медицинская практика не базируется на доказанных фактах, то в ее основе лежат:

1. Авторитет врача ("увеличение числа однотипных ошибок с увеличением стажа работы")
2. На страстности ("эмоциональное воздействие на более спокойных коллег и родственников больных")
3. На внешнем облике и красноречии ("хороший загар, шелковый галстук, вальяжная поза и красноречие как замена доказанным фактам")
4. На провидении ("когда неизвестно, что делать с больным, вместо обоснованного решения полагаются на волю божью")
5. На чувстве неуверенности ("от чувства растерянности и отчаяния решения вовсе не принимаются")
6. На нервозности ("в условиях постоянного страха перед судебным процессом врач назначает чрезмерное обследование и лечение")
7. На самоуверенности ("в основном для хирургов")

По современным стандартам надежная оценка эффективности методов лечения и профилактики может быть получена только в ходе рандомизированных контролируемых испытаний – наиболее доказательных и объективных. Такого рода испытания проводятся не только для фармакологических препаратов, но и для хирургических методов лечения, физиотерапевтических процедур, мероприятий в области организации медицинской помощи, диагностических методов. По окончании исследования сопоставляются частоты наступления клинически важных исходов – выздоровления, осложнения, смерти, а не суррогатные исходы – изменения физиологических, биохимических, иммунологических и других параметров. Таким образом, оцениваются не столько непосредственные результаты (лабораторные, инструментальные и др.), сколько отдаленные (клинические эффекты, установленные в качестве конечных точек исследования).

Для получения выводов исследования необходимо учитывать неопределенность многих характеристик, а также конечность числа наблюдений. Наиболее приемлемым инструментом в этом случае оказываются методы статистики. Именно эту особенность и подчеркивает одно из определений статистики, которое было дано американским математиком А. Вальдом – "статистика – это совокупность методов, которые дают нам возможность принимать оптимальные решения в условиях неопределенности".

Почему отечественная медицина пока не пошла по пути доказательной медицины, а работы отечественных авторов стоят особняком и казуистически редко цитируются за рубежом? Почему отечественные медицинские журналы имеют столь низкий рейтинг на фоне зарубежных? Причин, наверное, много.

Во-первых, отечественная медицина не испытывала на себе столь мощные экономические стимулы и никогда не финансировалась в тех объемах, о которых сказано выше.

Вторым безусловным фактором является длительная изоляция советской медицинской науки от мировой, причем отчасти эта изоляция имела демонстративный характер, а сами работы отечественных авторов противопоставлялись зарубежным. До сих пор список литературы к статье или диссертации многими воспринимается не как список процитированной литературы, а как некое "самостоятельное произведение", в котором определенная доля источников должна принадлежать отечественным авторам. Парадоксально, но наряду с упреками в адрес списка литературы, в ряде случаев можно не услышать никаких замечаний в адрес самой работы.

Тот факт, что все без исключения отечественные медицинские журналы издаются на русском языке, не оправдывает факт низкого рейтинга этих журналов в научном мире. В этом плане, хорошим примером являются издаваемые на немецком языке журналы "Deutsche Medizinische Wochenschrift" или "Acta Medica Austriaca", которые имеют высокий международный рейтинг, а порой традиционно более полно освящают некоторые проблемы.

Следствием указанных факторов явилось серьезное несоответствие методологической базы российской медицинской науки современным международным стандартам получения научно-обоснованных, доказательных результатов исследований. По современным представлением, таковыми являются результаты исследований, отвечающих следующим требованиям:

1. Соответствие способа организации исследования поставленным задачам
2. Минимизация систематических ошибок, возникающих
   • при формировании несбалансированных групп наблюдений
   • вследствие неправильных и нестандартизованных измерений
   • из-за вмешивающихся факторов
3. Минимизация случайных ошибок путем корректного анализа данных

Наличие в исследовании систематических ошибок и несоответствие способа организации исследования поставленным задачам делает исследование бессмысленным. Никакой, даже самый совершенный анализ данных не может компенсировать дефекты в организации исследования . В результате выводы оказываются необоснованными. В то же время правильно организованное исследование, в рамках которого анализ данных проведен с ошибками, также сводит на нет все усилия исследователей.

Таким образом, первичной проблемой является правильная организация исследования, а вторичной – корректный анализ данных. Однако для получения научно-обоснованных, доказательных выводов необходимо отсутствие ошибок на обоих этапах работы. В настоящее время считается, что неправильно проведенное (как в смысле его организации, так и в смысле анализа данных) исследование является неэтичным, по крайней мере, по следующим основаниям:

• пациенты в ходе исследования подвергаются неоправданному риску;
• происходит неэффективное использование ресурсов (финансов, времени исследователей), которые могли бы быть потрачены на преодоление более важных проблем;
• после публикации неверных результатов дальнейшие исследования направляются в неправильное русло;
• применение неверных результатов исследования в медицинской практике способно нанести вред пациентам.

Безусловно, наибольшие трудности (как организационные, так и финансовые) представляет правильная организация исследования. Этими проблемами занимается наука "клиническая эпидемиология" – методологическая основа доказательной медицины, основы которой были заложены канадскими учеными D. Sacket, B. Haynes, G. Guyatt, P. Tugwell в 1980-е гг. Наличие хорошей литературы на русском языке (прежде всего, ) позволяет нам подробно не останавливаться в данной публикации на весьма сложных вопросах организации доказательного медицинского исследования. В этом плане хотелось бы остановиться лишь на том, что современная доказательная медицина понимает под источниками достоверной информации и какова информированность российских медиков об этих источниках.

Как уже было сказано выше, не меньшее значение для получения научно-обоснованных результатов имеет корректность статистического анализа данных. Клиническая статистика, как и любая другая медицинская специальность, является отдельной дисциплиной. Конечно, врач не в состоянии в полной мере овладеть всеми медицинскими специальностями, которые необходимо привлекать в конкретном исследовании, например, лабораторной диагностикой или рентгенорадиологией. Как нам представляется, оптимальным вариантом является участие в исследовании профессионального статистика. Однако поскольку число таких специалистов в России крайне мало, врачам необходимо овладевать хотя бы основами статистического анализа данных. В связи с этим, ниже мы подробно остановимся на критическом положении, сложившемся в отечественной медицинской науке в данной сфере и на некоторых типичных ошибках статистического анализа данных. Как нам представляется, многие отечественные работы приобрели бы существенно большую доказательность при хорошем обеспечении этой стороны исследований.

II. ИСТОЧНИКИ НАУЧНО-ОБОСНОВАННОЙ ИНФОРМАЦИИ

"Клиническая эпидемиология – методическая основа доказательной медицины – повышает эффективность восприятия информации, поскольку врач может, исходя из фундаментальных принципов, быстро разобраться, какие статьи или источники информации заслуживают доверия. Это обеспечивает достойную альтернативу тем признакам, по которым обычно судят о правоте собеседника в процессе общения с коллегами – убежденности, красноречию, профессиональному стажу или глубине специализации" .

В 1972 году британский эпидемиолог Арчи Кокран обратил внимание на то, что "общество пребывает в неведении относительно истинной эффективности лечебных вмешательств. Очень стыдно, что медики до сих пор не создали системы аналитического обобщения всех актуальных рандомизированных клинических испытаний по всем дисциплинам и специальностям с периодическим обновлением обзоров". Он предложил создавать научные медицинские обзоры на основе систематизированного сбора и анализа фактов, а затем регулярно пополнять их новыми данными. Классическим и одним из первых систематических Кокрановских обзоров является обобщение семи рандомизированных испытаний эффективности глюкокортикоидов при угрозе прерывания беременности. Указанные семь исследований имели разнонаправленные результаты и выводы. После их объединения в систематическом обзоре выяснилось, что эффективность использования глюкокортикоидов при угрозе прерывания беременности составляет 30 – 50%.

В октябре 1992 года был открыт первый Кокрановский центр в Оксфорде. В октябре 1993 года состоялся первый ежегодный Кокрановский коллоквиум, где 73 представителя из 9 стран стали соучредителями Кокрановского сотрудничества, основной задачей которого является создание, обновление и распространение систематических обзоров результатов медицинских вмешательств, которые должны облегчить принятие решений в различных областях медицины. Что же в настоящее время понимают под систематическим обзором?

Совершенно очевидно, что поток информации о результатах медицинских исследований и публикаций огромен. Даже если заниматься каким-нибудь узким вопросом в какой-либо узкой области медицины, то одному человеку переработать всю информацию, особенно вечером, после бурно проведенного рабочего дня, невозможно. Например, если заниматься относительно узкой областью медицины – эндокринологией, далее, еще более узкой областью эндокринологии – тиреоидологией, далее еще больше сузиться и заниматься исключительно проблемой узлового зоба, то на ключевые слова "узловые образования щитовидной железы" ("thyroid nodules") база данных MEDLINE выдаст список из нескольких десятков тысяч статей. Но и это еще не вся проблема. Результаты этих работ, как правило, противоречат друг другу. Ведь при проведении исследований авторы руководствовались разными принципами набора групп, включали в них разное количество пациентов, которые отличались по полу, возрасту, национальности, отношению к этому исследованию и т.д. Разные авторы "хотели доказать" и "доказывали" разные факты. Лишь небольшая часть исследований является рандомизированными и контролируемыми. Этот список причин гетерогенности исследований можно продолжать. И все это падает на голову человека, который формирует на основе этого материла свое субъективное мнение (причем зачастую смещенное, т.к. в его распоряжении могут оказаться лишь некоторые работы, в частности работы с положительными результатами из-за тенденции исследователей не публиковать отрицательные результаты) и проводит свое исследование, которое, как правило, это мнение подтверждает.

Систематические обзоры призваны как-то разрешить эту проблему. Такие обзоры – это научные исследования с заранее спланированными методами, где объектом изучения служат результаты ряда оригинальных исследований. Они синтезируют результаты этих исследований, используя подходы, уменьшающие возможность систематических и случайных ошибок. Эти подходы включают в себя максимально глубокий поиск публикаций по определенному вопросу и использование точных, воспроизводимых критериев отбора статей для обзора. Далее производится оценка структуры и особенностей оригинальных исследований, обобщение данных и интерпретация полученных результатов. Если результаты оригинальных исследований рассмотрены, но статистически не объединены, обзор называется качественным систематическим обзором. В количественном систематическом обзоре, иначе называемом мета-анализом, для объединения результатов двух или более исследований используются статистические методы . Объединяют не все подряд исследования, а лишь качественно выполненные, предпочтительно рандомизированные и сопоставимые по материалу. Исследования, которые базируются лишь на "собственном видении проблемы", в которых отсутствует контрольная группа, а статистический анализ представляет собой лишь указание в скобках на то, что "p < 0,05", объединить невозможно (см. ниже ).

Систематические обзоры лишь отдаленно напоминают те обзоры, которые мы привыкли видеть в журналах и диссертационных работах. Обычные обзоры рассматривают широкий круг проблем. Например, обычный обзор может называться "Узловой зоб", тогда как систематический обзор будет называться "Эффективность супрессивной терапии левотироксином при узловом коллоидном зобе небольшого размера". В систематическом обзоре все силы брошены для поиска ответа на достаточно узкий клинический вопрос обычно об эффективности клинического вмешательства, а не просто на изложение клинической проблемы, напоминающее главу из учебника. И те, и другие обзоры необходимы: обзор литературы позволяет изучить тему и проблематику в целом, тогда как систематический обзор дает конкретный ответ на конкретный вопрос.

Деятельностью по подготовке систематических обзоров занимается всемирное Кокрановское Сотрудничество врачей. В настоящее время подготовлено 1000 (по состоянию на март 2001 г.) обзоров по всем областям медицины. Число обзоров быстро растет – примерно на 50% в год. Кокрановское Сотрудничество формирует также реферативную базу данных, включающую рефераты публикаций о контролируемых и рандомизированных клинических испытаниях, отвечающих современным стандартам качества их проведения, результаты которых, следовательно, являются научно-обоснованными, доказательными. Таким образом, подготавливается еще один вторичный информационный продукт, освобождающий врача от необходимости критической оценки большого количества публикаций и представляющий уже "отфильтрованные" исследования. Кокрановская рабочая группа по проблемам метаболических и эндокринных заболеваний к началу 2001 года выполнила 4 систематических обзора и зарегистрировала 9 протоколов обзоров, подготавливаемых в настоящее время и посвященных сахарному диабету. Другие рабочие группы тем или иным образом также обсуждают проблемы эндокринологии. Так, рабочей группой по проблемам беременности выполнен обзор "Йодная профилактика у беременных в йоддефицитных регионах" .

III. ИНФОРМИРОВАННОСТЬ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАТЕЛЕЙ О РЕЗУЛЬТАТАХ НАУЧНО-ОБОСНОВАННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ

В последние годы получение научной информации существенно упростилось за счет доступности ресурсов интернет. Наличие бесплатного (для пользователей Интернет) доступа к реферативной базе данных MEDLINE национальной медицинской библиотеки США и полнотекстовым электронным версиям ряда периодических изданий позволяет ожидать повышения информированности российских исследователей о проводящихся за рубежом клинических испытаниях и их публикуемых результатах.

Казалось бы, такая осведомленность должна проявляться в цитировании этих результатов в отечественных публикациях. Изучение этого вопроса показало обратное. В недавней работе представлен анализ 44 оригинальных статей, опубликованных в крупнейших отечественных медицинских журналах. Из заголовка, текста и/или списка ключевых слов статей были выделены ключевые термины для проведения поиска в базе контролируемых исследований Кокрановского сотрудничества, содержание которой практически полностью отражено в базе MEDLINE.

После этого сопоставлялось количество работ, процитированных в оригинальных статьях отечественными авторами, с количеством контролируемых клинических исследований, которые по сочетанию терминов удалось найти в базах данных. В итоге оказалось, что в 44 проанализированных работах теоретически могло быть процитировано 706 релевантных источников. В действительности же было процитировано всего 7 (т.е. около 1%) рандомизированных исследований.

В значительной мере анализ осложнялся тем, что в отечественных работах часто (7 из 44) изучалась эффективность препаратов при состояниях, отличных от состояний, являющихся показаниями для применения данных препаратов в зарубежных исследованиях (например: "infrared laser + diabetic polyneuropathy", "lung cancer + plasmapheresis", "sulodexide + diabetic neuropathy"). Ряд статей (5 из 44) используют термины, практически не применяемые в зарубежной литературе (например, "pseudoallergy"). Пять статей были посвящены исследованию отечественных препаратов, которые пока не изучаются за рубежом (Salben, Likopid, Prospedin, Urosan, Kerlon).

В ряде статей, несмотря на значительное количество (от 21 до 134) соответствующих зарубежных публикаций, они не цитируются или цитируются недостаточно (10 из 44). Для большинства же проанализированных статей (20 из 44) число соответствующих источников невелико – менее 10.

Таким образом, налицо недостаточное цитирование имеющихся публикаций. Такое положение, возможно, связано с тем, что авторы могут знать, но не цитировать аналогичные зарубежные работы, преувеличивая тем самым новизну и актуальность своих исследований. Не менее вероятно, что отечественные врачи просто не знают о существующих зарубежных публикациях.

IV. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СТАТИСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ОТЕЧЕСТВЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

На сегодняшний день более или менее очевиден тот факт, что доказательство каких-либо гипотез в медицине, как правило, требует применения статистических методов. Почему этот факт очевиден именно "более или менее", мы покажем дальше. Здесь хочется обратить внимание на то, что еще в конце XIX – начале XX века российская медицинская наука активно осваивала статистический инструментарий . Однако в период 40-х – 50-х гг. гонения на генетику привели к изгнанию из биологии и медицины и методов статистики. Более того, тем медикам, которые отваживались использовать в своих диссертациях статистику, ВАК СССР отказывал в присуждении ученых степеней .

В 1940 г. в "Сборнике докладов академии наука СССР" академик Т.Д. Лысенко пишет: "Я не чувствую себя достаточно компетентным, чтобы разбираться в этой системе математических доказательств. К тому же меня, как биолога, сейчас не интересует вопрос о том, хорошим или плохим математиком был Мендель. ... Нас, биологов, не интересуют математические выкладки, подтверждающие практически бесполезные статистические формулы менделистов" . Заметим, что несмотря ни на что, Лысенко честно признается в своей некомпетентности в этом вопросе, что, впрочем, не помешало ему в 1946 году признать ненужным ГОСТ по анализу экспериментальных наблюдений в биологии и уничтожить весь отпечатанный его тираж .

Вслед за статьей Т.Д. Лысенко, следует статья Э. Кольмана , цитаты из которой, на наш взгляд, продолжают до настоящего времени определять отношение к статистике авторов многих отечественных работ: "Мы, биологи, не желаем подчиняться слепой случайности (хотя бы математически и допустимой) и утверждаем, что биологические закономерности нельзя подменять математическими формулами и кривыми. Теория вероятностей и статистический метод исследования являются лишь вспомогательными орудиями в конкретной науке (например, в политической экономии, в физике, в биологии). В зависимости от того, какая конкретная теория контролирует ее применение , статистика будет давать результаты, правильно или неправильно отражающие материальную действительность".

Если перефразировать Э. Кольмана, получится знакомая многим шутка: "Статистика должна служить человеку, а не человек статистике". Отсюда формируется стандартный алгоритм исследования. Аспирант или докторант получает тему, начинает над ней активно работать, приходит к неким выводам. Далее возникает вопрос о подтверждении этих выводов. То есть исследователь изыскивает метод, который подтвердит уже сделанные им выводы, а не наоборот: использует заранее запланированный статистический метод, который подтвердит или отвергнет заранее сформулированную гипотезу, после чего на основании этого делает какой-либо вывод. Более того, сама тема, которая поручается аспиранту, очень часто уже подразумевает некий вывод, который формулируется еще до выполнения работы.

В связи с этим вспоминается работа, которая, после рассуждений об актуальности темы, начиналась словами: "Поскольку мы уже тридцать лет оперируем, мы имеем право на собственное мнение". Парадокс, но права на собственное мнение никто не отменял. Зачем же эта фраза? Авторы чего-то боялись, пуская в ход даты окончания медицинского института вместо строгой научной аргументации своего мнения? Таким образом, традиции последователей академика Лысенко ("конкретная теория контролирует применение статистики") продолжают жить.

Большинство использующихся в современной медицине статистических методов была разработаны еще в начале XX века. Так всеми любимый t-критерий Стьюдента был разработан Вильямом Госсетом в 1908 году. Работая на пивоваренном заводе "Гиннес", ученый не мог подписываться своей фамилией и публиковался под псевдонимом "Студент". Широко используемые в настоящее время непараметрические методы были разработаны позднее – в 40-х – 50-х годах. Во-вторых, следует заметить, что большинство наиболее используемых ныне статистических методов были подробно описаны в отечественной литературе прошлых лет . Более того, в 70-х годах издавалось значительно больше книг по использованию статистики в медицине и планированию эксперимента. Так, аргументация преимуществ непараметрических методов, использующихся в отечественных работах в минимальном объеме, были подробно и доступно описаны в книге "Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях", которая вышла в 1973 году . Таких примеров можно привести достаточно много. В дореволюционной России выходило большое количество руководств по биологической статистике, а знание этой дисциплины активно пропагандировалось . Так, в своем учебнике по основам военно-полевой хирургии Н.И. Пирогов пишет: "Я принадлежу к ревностным сторонникам рациональной статистики и верю, что приложение ее к военной хирургии есть несомненный прогресс" .

На прошедшей в середине апреля 2001 года встрече Президента РФ В.В. Путина с представителями информационных предприятий был отмечен большой разрыв между возможностями новых информационных технологий, и их фактическим состоянием. Далее В.В. Путин добавил, что многие держат компьютеры как дань моде. В полной мере это замечание относится и к медицинской науке. Наиболее наглядно этот разрыв обнаруживает себя в области компьютерного анализа биомедицинских данных.

По мнению А.Е. Платонова , ученый-медик в настоящее время может не знать ни одной формулы, но должен четко понимать:

• Как формулируется тот вопрос, на который он хочет ответить с помощью статистического анализа?
• Какие статистические процедуры необходимы для ответа на данный вопрос?
• Как следует интерпретировать результаты?

С одной стороны, действительно, возможности современных статистических пакетов программ во многом избавляют исследователей от необходимости знания статистических формул. Однако даже для того, чтобы сформулировать правильно вопрос, на который ученый-медик хочет ответить с помощью статистического анализа, ему необходимо понимание как статистической терминологии, так и методов поиска ответа на эти вопросы, поскольку для поиска ответа на один и тот же сформулированный вопрос существует несколько методов.

Но можно ли, не зная ни одной формулы по статистике, выбрать адекватную статистическую процедуру и затем столь же адекватно интерпретировать результат ее применения? Аналогичной является ситуация, когда человеку, не знающему анатомии человека, предложили бы провести хирургическую операцию и по ее окончании дать прогноз состояния здоровья пациента.

Как же обстоит дело с описанием использования статистических методов в отечественной биологии и медицине? В статье приводятся результаты анализа 1538 отечественных оригинальных статей и 259 диссертационных работ по биологии и медицине, которые были опубликованы в период с 1990 по 1997 годы.

Почти в каждой четвертой из работ вообще отсутствовало упоминание о статистических методах и критериях. Тем не менее, большинство таких работ содержат в тексте и таблицах упоминание о том, что "р < 0,05" или "р < 0,01". Среди оставшихся работ названия компьютерных программ, с помощью которых проводился анализ, указаны только в 3% случаев. В большинстве работ, в которых используется статистическая обработка данных, этим упоминанием, как правило, и ограничиваются. В 45% работ такое упоминание включает использование клише типа: "результаты обрабатывались статистически", "обработку данных проводили статистическими методами", "результаты исследований подвергли обработке общепринятыми методами вариационной статистики" и т.д. Если провести аналогию на более понятном клиницисту языке, эти формулировки напоминают фразу "Больных лечили стандартными (общепринятыми) методами", без упоминания самого стандарта.

В 30% работ авторы статей указывали фамилию автора пособия по статистики ("Статистический анализ проводился по В.Ю. Урбаху"), какой-то статистический параметр ("достоверность отличий определяли по t-критерию Стьюдента"), тип ЭВМ или персонального компьютера ("Статистическая обработка материала произведена с использованием мини-ЭВМ "Искра-1256"). Еще в 25% проанализированных работ описание применявшихся статистических методов безграмотно или противоречиво ("Вероятность случайности различий соответствует достоверности", "Различие считалось достоверным при p < 0,05, т.е. в тех случаях, когда вероятность различия составляла больше 95%").

В 85% работ при описании выборок авторы использовали выражение "М ± m", при этом в большинстве случаев без объяснения того, что обозначают эти буквы: если M – это, скорее всего, среднее арифметическое, то что такое m (среднеквадратичное отклонение, стандартная ошибкой среднего и т.д.) – неясно. После уточнения у автора в большинстве случаев оказывается, что это "что-то ± что-то" является "среднее арифметическое ± его стандартная ошибка". Пришедшее в биологическую статистику из физики широкое использование стандартной ошибки среднего в большинстве случаев не оправдано, поскольку не позволяет сделать читателю вывод о реальном разбросе в выборке, то есть о ее однородности. В выборке с нормальным распределением (и только с нормальным, которых в медико-биологических исследованиях меньшинство) это позволяет сделать среднеквадратическое отклонение.

Вероятным поводом для использования стандартной ошибки (m) вместо среднеквадратического отклонения (SD) является то, что исследователи сталкиваются с ситуацией, когда SD превышает среднее значение (M), и соответственно запись "M + SD" оказывается в большинстве случаев бессмысленной. Не зная, как описывать распределения, отличные от нормального, авторы приводят запись "M + m", т.к. всегда m

Результаты изучения частоты использования различных статистических критериев оказались еще более мрачными: в 15% случаев статистический анализ не проводился, а в 53% случаев использованный статистический критерий не указан. В тех случаях, когда было сделано и то и другое, в 59% работ был использован критерий Стьюдента. Корреляционный анализ проводился в 9% работ, критерий "Хи-квадрат" использован в 9% работ, 4% пришлось на дисперсионный (ANOVA) и 4% на регрессионный анализ. Другие методы использовались лишь в 9% случаев.

С применением t-критерия Стьюдента складывается вполне обычная ситуация, то есть та, которая описывается в большинстве современных руководств по медицинской статистике в разделе "Типичные ошибки". Большое количество примеров некорректного применения критерия Стьюдента приведено и (www..htm). В недавно переведенной на русский язык и вышедшей в издательстве "Практика" книге Стентона Гланца "Медико-биологическая статистика" автор прямо в предисловии пишет: "… Результаты многих биологических и медицинских работ основаны на неправильном использовании статистических методов и способны только ввести в заблуждение. Большинство ошибок связано с неправомерным использованием критерия Стьюдента".

Во-первых, необходимым условием использование любого параметрического метода (основанного на сравнении параметров выборок), к которым относится t-тест, является нормальный характер распределения. Среди 1060 проанализированных в цитированной ранее статье работ , в которых использовался t-тест, упоминание о проверке нормальности распределения в выборке было только в 12 работах.

Вторым условием использования t-теста, равно как и дисперсионного анализа, является равенство дисперсий в выборках, то есть в них должен быть сопоставимый разброс данных относительно среднего. Необходимость соблюдения этих достаточно жестких условий приводит к тому, что в зарубежных медико-биологических исследованиях все более и более популярными становятся непараметрические методы, мощность которых незначительно уступает таковой для параметрических. Ряд авторов вообще считает, что в медико-биологических исследованиях, особенно если речь идет о малых выборках, должны использоваться только непараметрические методы . Как указывалось, доля использования критериев Манна-Уитни, Уилкоксона, Крускала-Уоллиса и ряда других – крайне мала.

Наконец, третьей весьма распространенной ошибкой в применении t-теста является его использование для попарного сравнения трех и более групп, тогда как он предназначен лишь для сравнения двух групп и является частным случаем дисперсионного анализа. Авторы порой указывают значения t 1-2, t 1-3 и t 2-3 при этом в одном из случаев "p" неизменно оказывается меньше 0,05. Ловушка заключается в том, что чем больше сравнений производится на одних и тех же данных, тем больше вероятность того, что значение "p" превысит границу статистической значимости. То есть "кульминационная" и, как правило, единственная оставшаяся от всей статистической обработки фраза "p<0,05" – не будет отражать реального положения дел.

При необходимости попарных сравнений, после того, как существование различий между всеми группами в целом будет доказано дисперсионным анализом, t-тест может быть использован с поправкой Бонферрони, либо должны использоваться критерии Ньюмена-Кейлса, Тьюки и Даннета. Непараметрическим аналогом указанных методов является критерий Крускала-Уоллиса.

Как уже указывалось, в 7% проанализированных работ использовался корреляционный анализ. В ситуации, когда статистический анализ начинается после того, как работа уже выполнена, исследователю бывает трудно удержаться от того, чтобы не попытаться "прокоррелировать" все и вся – ".а вдруг обнаружится какая-то взаимосвязь?". Во-первых, такая постановка вопроса, при всей ее заманчивости, аналогична описанной выше, когда автор, проводя многочисленные попарные сравнения, пытается ответить на вопрос: "А нет ли между какими-нибудь группами хоть какого-нибудь различия или связи?". При критическом уровне статистической значимости р = 0,05 весьма вероятно, что для одного из нескольких десятков сравнений достигнутый уровень значимости окажется менее 5%.

Во-вторых, статистическая программа рассчитывает коэффициент корреляции между рядами чисел и ей, грубо говоря, все равно, что означают эти числа. Другими словами, с определенной вероятностью можно найти статистически значимую сильную прямую или обратную корреляцию между числом фонарных столбов и бездомных кошек. Тем не менее, корреляция не означает, что между этими явлениями присутствует причинно-следственная связь, и, более того, отсутствие корреляции не означает, что эта связь отсутствует. В каждом втором случае использования корреляционного анализа авторы не указывают, какой именно коэффициент корреляции был ими использован – Пирсона, Спирмена или какой-либо другой . Кроме того, достаточно типичным является использование авторами статей оборотов типа "выявлена достоверная корреляция", без приведения конкретных результатов корреляционного анализа, то есть термин "корреляция" очень часто используется не как определенное статистическое понятие, а как характеристика взаимосвязи явлений.

Довольно бессмысленно и само использование словосочетания "достоверная корреляция", в силу противоречивости его элементов. Термин "корреляция" предполагает наличие статистической связи, тогда как "достоверной" может быть только функциональная связь, ни никак не статистическая. Именно поэтому в статистике используется более корректное выражение "статистически значимая связь" (в т.ч. и связь корреляционная).

Хотелось бы немного остановиться еще на одной проблеме, которая охватывает не только статистическую обработку данных, но и планирование эксперимента. Как показывает практика, большинство исследователей уверено, что наиболее достоверные данные удается получить максимальным увеличением объема выборки, а все неудачи и "недостоверные" различия между выборками склонны списывать на недостаточный объем выборки. Лишь в единичных работах приводится расчет необходимого объема выборки, при котором с определенным уровнем значимости (например, 0,05 или 0,01) можно будет отвергнуть гипотезу (нулевую гипотезу) об отсутствии различий определенной величины между выборками. Объем выборки может быть рассчитан исходя из выбранного уровня значимости (например, 0,05), клинически значимой разницы между исследуемыми признаками и их стандартного отклонения, которые можно оценить в ходе пилотного исследования или при анализе данных литературы. К примеру, если клинически значимым считать уменьшение объема щитовидной железы на фоне лечения зоба на 5 мл, при том, что стандартное отклонение объема щитовидной железы составляет, к примеру, около 3 мл, при желаемом уровне значимости в 0,001, в каждую из двух сравниваемых групп должно войти 15 – 20 человек. Если, например, в таком исследовании в каждую из групп включить тысячу человек, то вероятность обнаружить статистические различия между группами значительно увеличивается. Однако при этом многократно увеличивается вероятность обнаружить клинически незначимые различия. Другими словами, при столь больших выборках разница между двумя группами может оказаться статистически значимой, при том, что объем щитовидной железы на фоне лечения изменится на десятые доли миллилитра, то есть указанная динамика не будет иметь ни малейшего клинического значения и, скорее всего, будет определяться погрешностью метода, т.е., в данном примере, погрешностью ультразвуковой волюмометрии щитовидной железы.

Возвращаясь к началу этого раздела статьи, заметим, что если целью работы является статистическое подтверждение сделанных заранее выводов, то использование приема максимально возможного увеличения объема выборки может привести к тому, что искомые статистические различия будут найдены. Если же исследователь ставит перед собой вопрос о клинически значимых различиях или динамике, а не о различии или динамике вообще, при этом он, как истинный ученый, способен абсолютно одинаково отнестись как к подтверждению, так и к отвержению сформулированной им заранее гипотезы, то ему следует рассчитать объем выборки и привести эти расчеты в своей статье.

Мы указали лишь на наиболее распространенные проблемы статистической обработки данных медико-биологических исследований. В заключении этого раздела хотелось бы привести еще одну цитату из книги С. Гланца "Медико-биологическая статистика" , который работает внештатным редактором "Journal of the American College of Cardiology", и его работа состоит в выявлении статистических ошибок в направляемых в этот журнал статьях. В настоящее время в большинстве зарубежных журналов с высоким рейтингом статьи проходят рецензирование статистиком, чего нельзя сказать об отечественных биомедицинских журналах и диссертациях. Так вот, С. Гланц ставит в заслугу своей многолетней работе по пропаганде доказательной медицины, то что "доля статей, содержащих ошибки, как и раньше, составляет около половины, но теперь уже половины предлагаемых к публикации, а не опубликованных работ ".

V. ВЛИЯНИЕ КОНЦЕПЦИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ НА МЕДИЦИНСКУЮ ПРАКТИКУ, НАУКУ, ОБРАЗОВАНИЕ ЗА РУБЕЖОМ И В РОССИИ

За рубежом концепция доказательной медицины получила распространение не только среди исследователей в области клинической медицины, но и среди практических врачей. По опросу 1996 г. врачи общей практики в Великобритании до 80% клинических решений принимают в соответствии с принципами доказательной медицины. Профессиональными врачебными ассоциациями и группами экспертов разрабатываются научно-обоснованные клинические рекомендации по определенным проблемам. Фармацевтические компании используют результаты систематических обзоров в качестве аргументов для включения своих препаратов в национальный формуляр.

Достижения доказательной медицины ощутимо влияют на политику в области научных исследований и образования. Многие ведущие медицинские университеты ввели курс клинической эпидемиологии (науку, являющуюся основой концепции доказательной медицины) в обязательную программу в качестве одной из фундаментальных дисциплин. Крупнейшие международные медицинские научные журналы ужесточают требования к публикациям. Ряд изданий, основанных на концепции доказательной медицины ("ACP Journal Club", "Evidence-Based Medicine"), публикуют структурированные рефераты лучших, отобранных по специальным критериям статей из наиболее цитируемых медицинских журналов.

В России пионером пропаганды идей доказательной медицины стал издающийся с 1996 г. "Международный журнал медицинской практики". Были организованы Российское отделение Кокрановского Сотрудничества (www.cochrane.ru), содействующее российским ученым в получении информации по проблемам доказательной медицины и в участии в подготовке систематических обзоров.

Несмотря на это, ситуация с внедрением концепции доказательной медицины в науку и практику российской медицины меняется очень медленно. Требования редакций российских медицинских журналов не соответствуют международным. Публикуется значительное количество малодоказательных статей, что связано с неудовлетворительной организацией научных исследований. Очевидно, что в сложившейся обстановке, невозможно сразу поднять планку требований до необходимого уровня. Если это сделать быстро и радикально, журналам будет практически нечего публиковать кроме обзоров и лекций. В этом плане журналы должны выработать последовательную политику.

В России по-прежнему практически не организуются рандомизированные клинические исследования (исключения составляют работы, запланированные зарубежными исследователями, с включением российских учреждений в мультицентровые международные исследования). Все это резко снижает ценность получаемых результатов. Тенденция к широкому распространению в последние годы в России методов лечения и диагностики с научно не доказанной эффективностью, а в худшем случае и вредных для здоровья пациентов свидетельствует о низком иммунитете российских врачей к рекламируемым сомнительным методам диагностики и лечения.

VI. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Приведенные выше данные свидетельствуют о глубоком кризисе методологии отечественной биомедицинской науки. При этом здесь мы имеем в виду не плачевое состояние здравоохранения и низкий уровень медицинской помощи населению, а серьезную методологическую отсталость выполняющихся в нашей стране исследований, которые, в подавляющем большинстве случаев, не соответствуют международным стандартам. S.Tilighast, американский врач-эксперт, участвовавший в подготовке программы реформирования здравоохранения в России, заметил, что "развитие российской медицины будет зависеть от западных знаний и технологий до тех пор, пока современные методы критической оценки информации не изменят культуру медицинских исследований, образования и научных публикаций" .

Продолжая эту мысль, следует подчеркнуть, что на наш взгляд, вопреки бытующим представлениям, для отечественной медицинской науки значительной большей проблемой является не дефицит финансирования, а тот методологический кризис, о котором шла речь в этой статье. В масштабах страны колоссальные средства тратятся на организацию заведомо некорректно организованных исследований, на финансирование проектов, подразумевающих использование лечебных воздействий с сомнительной или недоказанной эффективностью. Наряду с этим даже простое исследование, проведенное на относительно небольшой группе пациентов, но построенное на принципах доказательной медицины, окажется не многим дороже.

Именно этим, на наш взгляд, и определяется отношение к использованию стандартов диагностики и лечения в широкой клинической практике. Стандарты диагностики и лечения, которые существуют в большинстве высокоразвитых стран, базируются исключительно на исследованиях, проведенных на принципах доказательной медицины. Отсутствие же представлений об этих принципах приводит к непониманию необходимости использования стандартов диагностики и лечения, на основании которых, в свою очередь, должно базироваться планирование здравоохранения на государственном уровне. Это наиболее яркий пример того, как кризис в науке обусловливает экономический кризис целой отрасли.

Глубокий кризис охватывает большинство описанных звеньев системы здравоохранения и медицинской науки, начиная от обучения в медицинских вузах, заканчивая сертификацией врачей и планированием здравоохранения. Первоочередными мерами по выходу из сложившегося кризиса, как нам кажется, могли бы быть следующие:

1. Введение независимого рецензирования и экспертизы (в том числе статистического) научной обоснованности выводов биомедицинских статей и диссертационных работ, путем введения специальных экспертов в состав редакций журналов, диссертационных Советов и экспертных Советов ВАК РФ;
2. Создание специализированных журналов по биометрике и медицинской статистике, а также редакционных разделов в основных журналах, где будут печататься аналогичные, но более специализированные материалы
3. Преподавание основ доказательной медицины и статистики во всех медицинских и биологических вузах и включение экзаменов по этим предметам в обязательный кандидатский минимум
4. Организация и расширение полномочий лабораторий биостатистики и информатики в биомедицинских НИИ и вузах
5. Активная пропаганда принципов доказательной медицины на всех этапах медицинского образования
.// Межд. Ж. Мед. Практики – 1999 – N 4. – С. 7 – 19.
6. Mahomed K., Gulmezoglu A.M. Maternal iodine supplements in areas of deficiency (Cochrane Review)// The Cochrane Library – 2000 – Issue 4 – Oxford: Update Software.

Анастасия Башкатова

Заместитель заведующего отделом экономики "Независимой газеты"

Среди развитых и некоторых развивающихся государств Россия оказалась лидером по профнепригодности врачей в глазах населения. Об этом свидетельствуют сравнительные социологические исследования, представленные Левада-Центром. Официальный оппонент нынешнего правительства Алексей Кудрин тоже считает отечественную медицину ключевой проблемой страны - вероятно, второй по значимости после правоохранительной сферы. Вчера кудринский Комитет гражданских инициатив (КГИ) представил экспертный доклад об охране здоровья населения. Согласно докладу, для преодоления кризиса здравоохранения РФ надо увеличить госрасходы на него как минимум до 7% ВВП с нынешних 3,7%.

После не слишком удачных попыток предложить власти свою версию реформы правоохранительных органов экс-министр финансов Алексей Кудрин занялся второй проблемной сферой России - здравоохранением. КГИ представил экспертный доклад об охране здоровья населения РФ, в котором прописаны рецепты оздоровления медицинской отрасли. Главный рецепт - увеличение госрасходов на здравоохранение.

«Наше здравоохранение пока остается малоэффективным. Хотя за последние годы были достигнуты определенные успехи. Со стороны финансов могу сказать, что если считать в долларовом выражении, то финансирование с 2000 по 2012 год увеличилось в три раза», - сообщил вчера Кудрин.

Слова Кудрина подтверждаются данными Всемирной организации здравоохранения. Если в 2000 году госрасходы на медицину в РФ составляли 221 долл., то к 2009 году они достигли 661 долл. по паритету покупательной способности на душу населения. Однако при сопоставлении с размером ВВП, который тоже увеличивался, выясняется, что на самом деле расходы государства на здравоохранение в России как минимум не росли, а в некоторые годы сокращались.

И такого финансирования явно недостаточно для повышения качества и доступности медуслуг, от которых напрямую зависят уровень смертности, заболеваемости, рождаемости, а также продолжительность жизни в стране. У врачей должны быть все условия, чтобы суметь вовремя диагностировать и вылечить болезнь. А у населения должны быть все возможности, чтобы получить от врача качественную бесплатную медицинскую помощь.

Как отмечается в экспертном докладе, общий коэффициент смертности в России сейчас почти на 30% выше, чем в Европе. В РФ этот коэффициент составляет около 14 на 1 тыс. человек против примерно 10 в Европе. Ожидаемая продолжительность жизни в России на 10 лет ниже, чем в Европе - 70 лет против 80.

Авторы доклада приводят данные за 2011 год - расходы государства на здравоохранение составили 3,7% ВВП. «Это в 1,6 раза ниже, чем в среднем в «новых» странах Евросоюза (Венгрии, Чехии, Польше и Словакии), имеющих ВВП на душу населения, близкий к РФ», - говорится в докладе. Также можно добавить, что в ряде стран с бюджетной системой финансирования здравоохранения расходы на отрасль достигают почти 10-11% ВВП. Речь идет, например, об Италии, Великобритании, Швеции, Канаде, Кубе.

Согласно докладу, госрасходы на здравоохранение должны составлять в России около 7% ВВП ежегодно. И чтобы деньги тратились действительно на то, на что они выделяются, необходим общественный контроль за распределением финансовых потоков.

О проблемах в отечественном здравоохранении россияне знают не понаслышке. Ранее Левада-Центр представил неутешительные результаты международных социологических исследований, проведенных почти в 50 странах. Анализ охватил как развитые страны, так и некоторые развивающиеся.

В списке проанализированных государств Россия оказалась страной с самыми профнепригодными врачами - по мнению населения. Почти 60% опрошенных социологами россиян уверены, что «профессиональный уровень большинства врачей ниже, чем требуется». В других странах так думало заметно меньше опрошенных граждан.

«Врачи больше заботятся о своих доходах, чем о пациенте», - считают почти 60% опрошенных россиян. По этому критерию Россия уже не худшая в списке. Ее опередили Болгария, Польша и Корея, где более 60% опрошенных говорят о корыстных мотивах врачей.

Наконец, лишь 47% опрошенных россиян считают, что «в целом врачам можно доверять». Тогда как подавляющее большинство граждан в разных странах, наоборот, доверяют своим докторам.

Эксперты «НГ» при этом замечают, что на самом деле проблемы в социальной сфере в России куда масштабнее. «Если бы такой же опрос был проведен в отношении других профессиональных групп, от которых зависит жизнь граждан (полицейских, муниципальных служащих, школьных учителей), то, уверен, мы получили бы примерно такую же картину, - говорит аналитик группы «Развитие» Сергей Шандыбин. - Проблема не ограничивается только медициной. После 1991 года практически все профессии, которые в других странах ассоциируются со средним классом, в России понесли социальные потери и в смысле статуса, и в смысле доходов».

Если во многих других странах профессия врача гарантирует достойный уровень жизни, то в России - особенно в регионах - большинство врачей едва сводят концы с концами. И в таких условиях можно утверждать, что сегодняшнее качество медицины в стране даже лучше, чем могло бы быть при столь низких зарплатах. «Нам повезло, что с 1991 года успело смениться пока только одно поколение и качество медицинского корпуса еще не упало до уровня, адекватного нищенской зарплате. Дальше будет хуже», - уверен эксперт.

Со стороны врачей, заметим, иногда звучат противоположные оценки качества российской медицины. Как передает Интерфакс, главный детский онколог Минздрава РФ Владимир Поляков вчера сообщил, что стремление благотворительных фондов отправить тяжелобольных детей на лечение за рубеж дискредитирует российскую медицину, «которая находится на очень высоком уровне». Хотя, конечно, Поляков затем признал, что в стране не хватает врачей - в частности, педиатров, которые умели бы диагностировать онкологические заболевания.

В самом Минздраве комментировать результаты опросов населения и выводы экспертов вчера не стали.

Профессиональный уровень большинства врачей ниже, чем требуется (доля граждан, согласных с этим утверждением)
Страна	Доля в %
Россия	56
Польша	52
Болгария	50
Филиппины	47
Португалия	41
Чили	40
Германия	38
Корея	38
Дания	37
Финляндия	37
ЮАР	35
США	35
Тайвань	35
Турция	34
Норвегия	33
Австралия	31
Словакия	29
Франция	29
Словения	28
Литва	27
Хорватия	25
Швейцария	25
Чехия	25
Великобритания	24
Швеция	23
Бельгия	22
Израиль	22
Нидерланды	21
Япония	17
В среднем	32

На сегодняшний день многие жители нашей страны считают, что попасть к хорошему доктору - это большая удача, сродни выигрышу в лотерею. Надо сказать, что медицина в Россиив настоящее время приходит в упадок, поэтому о внимательных и высококвалифицированных врачах многим пациентам остается только мечтать. Все полнее проявляется деление на богатых и бедных, не говоря уже о других сторонах жизни обычного человека. В связи с этим платные клиники, предлагающие пациенту качественное обслуживание в виде длительного приема и назначения ряда диагностических мероприятий, пользуются все большей популярностью.

История медицины в России зафиксировала случай, когда один известнейший терапевт 19 века встречал на пороге пациента со словами: «Здравствуйте, больной с митральным пороком сердца». Конечно, такие доктора - это редкость.

Также немаловажен уровень образования будущих врачей. Введение порядка обучения докторов общей практики всего за один год не только существенно понизит качество медицины в целом, но и может увеличить уровень смертности среди населения. Например, чтобы стать врачом, в 18 веке нужно было учиться от 7 до 11 лет.

XVIII век. Зарождение

Впервые термин «медицина» в нашей стране был употреблен при Петре I. Сам император придавал большое значение врачебному делу, открыв в 1707 году госпитальную школу, а в 1764 - медицинский факультет в Московском университете. Медицина в России тех времен преобразовывалась из народной в научную. Если раньше условное обучение ограничивалось только хирургией, то при в учебном заведении начали преподавать следующие науки:

• фармакологию;
• неврологию;
• зуболечение;
• челюстно-лицевую хирургию;
• физиологию и анатомию;
• судебную медицину.

Многие специалисты выезжали за границу и перенимали опыт иноземных врачей. Сам император довольно плотно занимался изучением лечебного дела и с успехом проводил стоматологические манипуляции и операции как простым людям, так и представителям знати.

XVIII век. Развитие

Развитие медицины в России шло полным ходом. В конце 18 века было открыто несколько госпиталей, больницы и первая психиатрическая клиника. Именно с появлением последней и началось зарождение психиатрии как науки. В это же время стало обязательным проведение вскрытия больного после его смерти.

Несмотря на бурную деятельность, демографическая ситуация была неутешительной в связи с эпидемиями оспы и чумы. Медицинские деятели того времени, например С. Г. Зыбелин, связывали широкое распространение болезней, а также высокую детскую смертность с отсутствием надлежащей гигиены среди населения.

В 90-х годах 18 века Московскому университету, который на тот момент стал крупнейшим центром образования и науки, было разрешено присваивать степени доктора медицинских наук. Первым получил это почетное звание Ф. И. Барсук-Моисеев. Медицина в России стала пополняться квалифицированными кадрами.

Реформа медицины XVIII века

В 18 веке был сформирован принципиально новый подход к организации врачебной помощи, обучении лечебному и аптекарскому делу. Создавались Аптекарские приказы, Канцелярии главной аптеки, Медицинская канцелярия, а также проводились реформы в организации учебного процесса и формирования лечебных учреждений. Так, в 1753 году П. З. Кондоиди учредил новую систему образования, по которой студенты проводили в стенах университета 7 лет и по окончании сдавали обязательные экзамены.

XIX век. Начало

Медицина в Россиив начале 19 века стала развиваться более быстрыми темпами. Для того чтобы изучать требовалась специальная литература. Стала издаваться периодика и первые пособия по анатомии, авторами которых являлись медицинские светила того времени И. В. Буяльский и Е. О. Мухин.

Тщательно изучались акушерство и гинекология. Результаты исследований и опытов стали прорывом в предупреждении и лечении заболеваний женских половых органов. Были проведены эксперименты в отношении деятельности центральной нервной системы, что дало объяснение всем процессам, происходящим в организме.

Исследователи в этой области (И. Е. Дядьковский, Е. О. Мухин, К. В. Лебедев и другие) сформулировали и развивали положение рефлекторной теории.

М. Я. Мудров основал метод диалога с больным, который позволил еще на стадии расспроса выявить основные признаки заболевания и его этиологию. В дальнейшем этот способ усовершенствовал Г. А. Захарьин.

XIX век. Развитие

Развитие медицины в России ознаменовалось пополнением списка диагностических мероприятий. В частности, Г. И. Сокольский выделил метод перкуссии в исследовании заболеваний грудной клетки. В связи с этим ученый опубликовал труд «О врачебном исследовании с помощью слуха, особенно при посредстве стетоскопа», который был издан в 1835 году.

В начале 19 века был сформирован институт защиты от чумы, оспы и других опасных заболеваний путем вакцинации. Многие профессора, создавая средство, считали своим долгом опробовать его на себе. В связи с этим героически погиб один из русских врачей М. Я. Мудров, кончина которого была величайшей потерей для России.

В 1835 году указом цензурного комитета была определена суть преподавания в медицинских университетах, которая сводилась к божественной природе человека. Фактически это означало, что история медицины в России должна была закончиться на этом этапе. Однако врачи продолжали свои исследования и добивались потрясающих результатов.

Итоги XIX века

В 19 веке были заложены основы всех современных научных положений в медицине, включая дерматологию, гистологию и даже бальнеологию. Благодаря разработкам известнейших ученых того времени стали применять наркоз, методы реанимации и физиотерапии. Также были сформированы такие науки, как микробиология и вирусология, которые начали развиваться уже позднее.

Состояние медицины в России в 20 веке

Мнения

Однако современная медицина в России не может обеспечить высокое качество обслуживания, поэтому многие специалисты считают, что изменения нужно начать именно с образования. Также врачи видят в реформе откат к старой системе обслуживания, которая предполагала разделение на больницы для бедных и богатых.

Проблемы медицины в России заключаются не только в недостаточном финансированииучреждений здравоохранения, но и в полном равнодушии некоторых врачей к пациентам. Судя по истории развития лечебного дела, многие доктора положили жизни на изучение и разработку новейших методов исследования организма и его избавления от разного рода заболеваний. К сожалению, в современной медицине наблюдается тенденция к монетизации жизни.

• Обрядовый фольклор Краткое объяснение что такое обрядовый фольклор
• Конспект НОД «Жизнь дана на добрые дела
• По гречески архон означает правитель
• Что такое постоянные морфологические и непостоянные признаки глагола
• Помидорчик, помидор, очень важный ты сеньор: толкование снов с красными помидорами
• Это новая политика церкви?
• Курица, запеченная целиком в духовке Как запечь курицу в духовке целиком
• Сергей есенин как умеет любить хулиган стих Сергей есенин первый раз я запел
• летие русского православия на венгерской земле
• Условия получения ипотеки для учителей Ипотека учителям в сбербанке возврат половины

• Создание новой номинации (собственно неологизмы) Неологизмы XXI века
• Первый выпуск царскосельского лицея
• Минфин рф от 01.07 65н. аналитическая группа подвида доходов бюджетов
• Балабол - это: определение и происхождение слова
• Парфюмер произведение
• Два удачных рецепта печенья из овсяных хлопьев
• Как гадать на кофейной гуще
• Гадание на кофейной гуще — толкование символов
• Что значит если снится папа
• К чему снится фарш мясной женщине