Гастроэзофагеальная рефлюксная операция. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России. Диагностика и лечение заболеваний
Оперативное вмешательство при рефлюкс-эзофагите показано при наличии осложнений, а также при отсутствии положительной динамики после приема лекарственных препаратов.
Операция показана лишь в случае осложнений при рефлюкс-эзофагите
Решение об операции
- Операция назначается тем пациентам, у кого наблюдается тяжелое течение заболевания (ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом). Обычно в запущенных стадиях ГРЭБ и эзофагит лечение лекарствами не имеет силу. Также не дает никаких результатов переход на другой жизненный уровень, пересмотр питания.
- Люди до 35 лет идут на операцию, если у них нет хронических и мешающих операции заболеваний. После вмешательства хирургов, пациент избавляет себя от длительного приема лекарств, порой пожизненного.
- Перед тем, как направить больного к хирургу, гастроэнтеролог должен убедиться в наличии рефлюкс-эзофагита. Для этого он проводит рН-мониторинг. Таким способом выявляется эзофагит.
- Оперативное вмешательство должно быть направлено на устранение грыжи диафрагмы (если она есть). Также операция проводится для укрепления нижней части сфинктера в пищеводе. Как правило, после реабилитации пациент чувствует улучшение, сфинктер начинает работать в обычном режиме.
- Решение о хирургическом вмешательстве принимается только лечащим врачом после того, как он проконсультируется с хирургом, диетологом. Если есть надобность, собирается консилиум с нужными специалистами.
Проведение операции необходимо при наличии грыжи диафрагмы
Успех операции рефлюкс-эзофагита обеспечен, если доктор учитывает такие важные моменты, как:
- наличие рефлюкс патологии и его причин;
- доказанная неэффективность после приема медикаментов;
- желание пациента. Здесь врачу необходимо разъяснить пациенту обо всех возможных рисках.
Плюсы операции при рефлюксе
На этапе исследований, перед отправкой человека к хирургу, врач должен определить такие важные показатели, как:
- состояние нижнего отдела прохода в пищевод;
- присутствие смещения диафрагмы;
- спонтанная релаксация сфинктера.
Произвольное открытие сфинктера пищевода является причиной заброса веществ в пищевод и развития заболевания
Главный провоцирующий фактор рефлюкс-эзофагита – самопроизвольная релаксация сфинктера. Незначительными, но говорящими о тяжести воспаления, являются застой контраста в пищеводе и длительность просвета.
С помощью операции можно изменить грыжу, поднять тонус сфинктера.
После лапароскопических операций, 90% пациентов удовлетворены результатами, и это несмотря на проявление нежелательных явлений после вмешательства. Обычно после такого типа вмешательства больной должен наблюдаться у врача еще несколько лет. Стоит отметить важный момент – изменение качества жизни. Больные с тяжелым рефлюкс-эзофагитом после оперативного вмешательства отмечают, что их жизнь стала такой же, как у здоровых людей.
Хирургическое вмешательство способствует уменьшению изжоги, болезненных ощущений в области эпигастрии, отрыжки, тошноты, кашля в ночное время, хрипов.
После операции больным требуется меньше врачебного наблюдения. Хотя в период реабилитации (первые 3 месяца) следует пройти полное обследование, чтобы убедиться в положительных результатах. В послеоперационный период важно знать, остались ли признаки воспаления (эзофагит) в пищеводе.
После проведения операции пациенту необходимо наблюдение у врача для закрепления результатов
Пациенты после операции в клинике проводят не больше 4-х суток.
Исследования и заметки докторов говорят о том, что хирургическое вмешательство дает лучшие результаты по сравнению с традиционным лечением. Это касается не только ощущений пациентов, но и общей картины в целом.
Аргументы в пользу оперативного вмешательства таковы:
- операция устраняет причину рефлюкс-эзофагита, а медикаментозное лечение лишь убирает симптомы;
- более 85% больных довольны положительной динамикой;
- после операции не нужно принимать препараты 86% пациентам;
- уменьшается потребность наблюдаться у докторов.
Операция не будет с положительным итогом, если ее проводит неквалифицированный хирург.
Оперативное вмешательство позволяется излечиться от заболевания
Недостатки оперативного вмешательства при рефлюксе
Есть только два довода, которые останавливают некоторых больных перед решением пойти на операцию. Это:
- безопасность при приеме лекарств, минимум побочных эффектов;
- после операции возможно развитие осложнений (повтор рефлюкса).
Повторные патологии развиваются редко, примерно в 3% случаев. Это несущественно по сравнению с пользой для пациентов (более 85%). Кроме этого, эффект после вмешательства хирурга сохраняется достаточно долго.
Однако наблюдение пациентов продолжается не больше двух лет, что у них происходит дальше – неизвестно. Поэтому судить о максимуме положительной динамики на регулярной основе не приходится. Некоторые больные нуждаются в повторных вмешательствах, поскольку у них развилось осложнение или появились те же симптомы.
Основным осложнением после лапароскопии является дисфагия, временами ярко выраженная.
Проведение операции может иметь негативные последствия
Сегодня можно смело назвать недостатки операции при ГЭРБ и эзофагит:
- Большой риск возникновения осложнений, приводящих к летальному исходу.
- Необходимость повторного вмешательства.
- Сложная реабилитация по сравнению с состоянием после приема лекарственных препаратов, назначенных для лечения такой патологии, как эзофагит.
Также недостатком является ограничение по возрасту (можно только молодым людям), наличие хронических патологий в организме.
Эзофагит является воспалением, симптомы которого могут возобновиться даже при самом хорошем лечении.
Шаги перед операцией
В качестве подготовки врач может назначить следующие шаги:
- физический осмотр (гастроэнтеролог, диетолог, хирург, возможно дерматолог);
- необходимость сделать рентгеновский снимок;
- пройти сеанс эндоскопии (могут взять анализ на биопсию, чтобы выявить эзофагит);
- тест манометрия (нужен для измерения сокращений мышц пищевода).
Перед проведением операции может потребоваться эндоскопическое исследование
Также нужно обратиться к другому доктору, где вы наблюдаетесь (если такой момент присутствует). Хирург и гастроэнтеролог могут попросить вас прекратить прием медикаментов. Например, перед операцией за две недели не стоит принимать аспирин, клопидогрель и препараты, разжижающие кровь.
Не помешает заранее позаботиться о помощи, которую вам окажут родные дома после операции. На процедуру и после лучше приехать с поддержкой, не на общественном транспорте. Питание за сутки до хирургического вмешательства должно быть легким. За 8 часов до начала нельзя пить воду.
Возможные отклонения после лапароскопии
Среди осложнений наблюдаются неприятные проявления, которые могут напугать пациента. Однако впадать в панику не стоит, если операция проводится опытным хирургом. Врач, собирающийся проводить операцию, должен знать все про эзофагит. Все перечисленные явления могут возникнуть у любого человека после вмешательства хирурга, даже при самой легкой операции:
- Инфицирование мягких тканей пищевода и его сфинктера.
- Кровопотеря (наблюдается, если врач не провел анализ на свертываемость).
- Проблемы с глотательным рефлексом (проходит в течение нескольких дней).
- Возникновение признаков рефлюкс-эзофагита.
- Невозможность отрыгнуть.
- Повреждение внутренних органов (неопытность врача).
- Нежелательная реакция на анестезию.
После операции могут появиться проблемы при глотании
Процедуру могут назначить повторно, если возник новый воспалительный процесс - рефлюкс-эзофагит. Его появлению могут поспособствовать сердечные патологии, лишний вес, курение табака, диабет любого типа.
Общая информация
После классической операции швы снимают на 8 сутки, хотя часто сроки зависят от метода вмешательства. Из стационара пациент выписывается через две недели после процедуры. Приступить к работе человек может только по истечению 60 дней.
При лапароскопии швы не снимаются, пациента отправляют домой уже на пятые сутки. Трудоспособность приходит в норму через месяц.
После любого оперативного вмешательства, в первые сутки обязателен постельный режим. К вечеру разрешается употреблять воду. В последующие дни следует расхаживаться, садиться на постель, поворачиваться, можно полужидкую пищу. Питание с ограничениями отменяется через несколько дней.
Необходимо соблюдать постельный режим после проведения операции
Принимать ванну не рекомендуется в первые семь дней – только душ. После водных процедур следует обработать раны йодом или марганцовкой. Послеоперационные следы практически не видны, на внешний вид похожи на красные пятнышки размером не более 1,5 см.
Обычный образ жизни (физ. нагрузки, питание, половые акты) возможен только через 21 день после выписки их стационара.
Преимущества лапароскопии очевидны – малый косметический дефект, который со временем затягивается, отсутствие болезненных ощущений, скорая выписка и быстрый реабилитационный период. Из недостатков наблюдается лишь срок операции – на 20 минут дольше «открытых» процедур. Эзофагит в легкой форме без выраженных поражений может быть устанет с помощью лапароскопии.
Внимание! В следующем видео будет представлен процесс операции на желудке.
Из видео ниже Вы узнаете, как проходит операция на желудке:
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) нередко лечится оперативным путем. Применяется в плановом режиме по показаниям или экстренно при развитии тяжелых осложнений. Есть 2 техники хирургического вмешательства - фундопликация и эндоскопическая коррекция. Решение о проведении операции принимают не только хирурги, но и гастроэнтерологи и терапевты на основании результатов анализа и общего осмотра пациента.
3 основных показания
При разрыве пищевода возникает пневмоторакс - опасное осложнение , воздух проходит плевральную полость и сразу сжимается легкое. Если не сделать вовремя операцию, есть опасность остаться инвалидом или даже умереть.
- Утяжеленные формы рефлюкса, что не поддается лечению консервативным путем: диетой, медикаментами.
- Молодость и отсутствие фоновых болезней. В этом случае хирургическое вмешательство избавляет от необходимости пожизненно принимать дорогостоящие препараты.
- Осложненный несостоятельностью антирефлюксной защиты вид ГЭРБ при сохранении активности пищевода.
Как проводится оперативное вмешательство?
Хирургическое лечение основано на укреплении сфинктерной мышцы. Проводится под общей анестезией. Предварительно проводится диагностика, отменить лекарства, что разжижают кровь. Перед операцией кушать легкую еду, но не пить и не есть после полуночи. Применяются 2 техники:
Коррекция дефекта сфинктера может быть проведена по методу Ниссена.
- Фундопликация по Ниссену. Часть желудка подшивается к пищеводу.
- Эндоскопическая коррекция сфинктера (через зонд).
Положительные стороны хирургии:
- Устраняется причина появления рефлюкса, тогда как медикаменты устраняют лишь симптомы.
- В 90% случаев больные избавляются от основных признаков болезни.
- Только 14% прооперированных больных требуется дополнительный прием лекарств в связи с индивидуальными особенностями.
Вид операции выбираются в зависимости от тяжести ГЭРБ и наличия осложнений:
- Если в результате постоянных рефлюксов развились долго незаживающие язвы, их ушивают.
- Если имеются стриктуры (рубцовая ткань, что разрастаясь сужает пищевод), рассекают сложный участок электрохимическим методом и расширяют бужированием.
- При пищеводе Баретта применяют 2 методики: лазерное прижигание частиц замещенного эпителия или оперативное иссечение пораженных частей пищевода.
Послеоперационные трудности
- Инфекция, кровотечение.
- Трудности с глотанием, отрыжкой и рвотой.
- Повреждение органов (при обращении к неграмотным хирургам).
- Аллергия на анестезию.
- Малый риск рецидива, например, при появлении нового очага грыжи.
Оперативное вмешательство - не самая крайняя мера при лечении болезней органов пищеварения. Зачастую, это вынужденная необходимость, которая обусловлена многими факторами и показателями. А в случае с ГЭРБ, хирургическое лечение может стать основным приемлемым методом избавления от выраженных загрудинных болей и невыносимой изжоги.
Решение о проведении операции принимают не только врачи-хирурги, но и терапевты, а так же и гастроэнтерологи, поэтому любое вмешательство серьезно взвешено и всегда оправдано.
Виды операций при лечении ГЭРБ
Условно хирургические операции, проводимые для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, можно разделить на два типа.
- Операция для лечения непосредственных причин ГЭРБ.
- Устранение последствий или осложнений, которые развились в результате неправильного или несвоевременного лечения.
Первый вид оперативного лечения проводят в плановом порядке. Второй вид нередко проводится экстренно, к примеру, в результате открывшегося массивного кровотечения.
Показания к проведению операции при ГЭРБ
В каких случаях стоит прибегнуть именно к оперативному виду лечения.
- Об операциях идет речь, когда длительные курсы лекарственных веществ в максимальных дозах не приносят облегчения человеку, страдающему этим неприятным недугом.
- Агрессивное молниеносное течение ГЭРБ тоже показание к операции. Когда количество рефлюксов (забросы кислоты или другого желудочного содержимого в пищевод) ежедневно превышает 50 и более, боли не купируются препаратами, изжога беспокоит постоянно не зависимо от приема пищи, а при исследовании выявляется эзофагит 5 степени.
- Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы при сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью тоже исправляется хирургическим методом.
- Любое осложнение - это показание к операции: пищеводное кровотечение, пищевод Барретта, множественные язвы и значительное сужение органа - стриктуры.
- Относительное показание к оперативному лечению - это отсутствие денег для длительной терапии. Курсы лечения могут затянуться от двух-трех месяцев, как в случае с эзофагитом 3 и 4 степени тяжести, до года и более, что характерно для пищевода Барретта. При этом необходимо постоянно использовать блокаторы протонного насоса, курсами антациды (альгинаты) и прокинетики. И это в лучшем случае, иногда терапия сочетает препараты пяти групп и более. Не всегда бюджет человека выдерживает такие траты.
- Тяжелые аллергические реакции на все группы препаратов против ГЭРБ.
Противопоказания
Оперативное лечение не всегда показано, есть случаи в которых его применять не имеет смысла.
- При наличии тяжелой сопутствующей патологии: нарушение ритма сердца, почечная недостаточность.
- Преклонный возраст.
Способы хирургического лечения ГЭРБ
Одной из ведущих причин развития болезни является несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера (это та мышца, которая не дает проходить пище обратно из желудка вверх). В результате чего, желудочное содержимое постоянно попадает в пищевод - получаются рефлюксы, что чувствуется в виде изжоги и боли за грудиной.
Чтобы убрать эти симптомы нужно основательно укрепить мышцу. Существует несколько способов.
- Одна из самых распространенных операций при ГЭРБ - это фундопликация. Суть такого метода укрепления сфинктера заключается в подшивании части желудка к пищеводу (в процессе самой операции желудок подтягивают кверху, им окутывают нижнюю часть трубки пищевода). Есть несколько видов таких операций, которые называются по имени автора, ее придумавшего (самая часто применяемая на сегодня - фундопликация по Ниссену).
- Еще один вариант - эндоскопическая коррекция сфинктера (через зонд).
На что только не отваживались хирурги при коррекции сфинктера - были попытки наложения шва на мышцу с целью ее укрепления, врачи даже пытались ввести силикон в сфинктер. Все это дополнительно сопровождалось физиотерапевтическим воздействием на пищевод изнутри. Но пока такое лечение не принесло видимых результатов.
Зависимость способа операции от осложнений ГЭРБ
Вид и способ хирургического лечения, зависит от полученных осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
- Множественные язвы длительно лечат поочередно в условиях стационара и амбулаторно. Если они не заживают и начинают обильно кровоточить в результате поражения сосудов, то такие дефекты ушивают.
- Стриктуры (сужения пищевода в результате замещения рубцовой тканью) стараются устранить, так как просвет органа значительно сужается. Для этого их «вырезают», восстанавливая естественную проходимость пищевода.
- Пищевод Барретта лечат двумя способами: лазерная коагуляция (прижигание) участков замещенного эпителия либо полное хирургическое удаление пораженной части пищевода.
Не стоит бояться оперативного лечения в случае с ГЭРБ. Это простые операции с небольшими разрезами и минимальными последствиями. Они помогают людям, страдающим этой малоприятной болезнью почувствовать свободу от вынужденного постоянного применения лекарств. Любое лечение важно тщательно взвесить.
5.3.2. Виды оперативных вмешательств при гэрб
Известно более 40 методов оперативной коррекции недостаточности кардии, включающие следующие приемы:
Крурорафия - сужение пищеводного отверстия диафрагмы путем сшивания ее ножек. (Harrington, 1949, Allison, 1951).
Гастропексия - низведение кардии и натяжение пищевода путем пришивания верхних отделов малой кривизны желудка к передней брюшной стенке или пищеводно-желудочного перехода - к другим образованиям поддиафрагмальной области. (Boerema, 1955, Nissen, 1959, Hill, 1967, видеолапароскопически- Kunath, 1994).
Восстановление острого угла Гиса путем фиксации дна желудка к левому «ребру» пищевода (эзофагофундорафия) или фиксация дна желудка к нижней поверхности диафрагмы (диафрагмофундопексия). (Lortat-Jacob et al., 1962, Lataste, 1968).
Операции, направленные на снижение кислотности желудочного сока и дренирование полости желудка (Wangen-Steen, 1949, Barret, 1962, В.И.Кукош и соавт., 1977, Hollender, 1985, Fekete, 1986).
Эзофагофундопликация (полная и неполная)- Nissen, 1961; Belsey Mark 1Y, 1972; Toupet, 1963, 1989, Dor; 1968; Nissen-Rosetti, 1984, Dalemange, 1991.
Операции при коротком пищеводе и стенозирующих рефлюксэзофагитах: медиастинизация кардии (Nissen-Rosetti, 1959), абдоминизация кардии (гастропластика по Collis, 1957, гастропликация по Н.Н.Каншину, 1962); рассечение суженного участка пищевода с созданием антирефлюксного клапана из стенки желудка (Thai, 1965); резекция суженного участка пищевода с эзофагопластикой желудочной трубкой (Silander, 1963), кишечной вставкой (Merendino, 1955); экстирпация пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой из абдоминоцервикального доступа (без торакотомии) (А.Ф.Черноусое и соавт., 1984), видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудком (В.И.Оскретков и соавт., 1999).
Повышение тонуса НПЗВД и укрепление пищеводно-желудочного перехода с помощью естественных и искуственных материалов: укрепление пищеводно-желудочного перехода круглой связкой печени (Narbona-Arnau В. et al., 1965, видеолапароскопически - L.K.Nachanson et al., 1991); выкраиванием мышечного лоскута из диафрагмы (Б.В.Петровский и соавт., 1966); использованием силиконового протеза (Angelchik, 1981); видеолапароскопической установкой сетчатого имплантанта из полипропиленовой сетки (А.В.Федоров и соавт., 2001).
Allison придавал большое значение в осуществлении замыкательной функции кардии правой ножке диафрагмы и функции пищевод-но-диафрагмальной связки. Операция, разработанная им, направлена на укрепление этих образований, путем сшивания ножек диафрагмы между собой. Tanner и Hardy [ 1970] показали, что результаты улучшались при сшивании ножек диафрагмы только спереди от пищевода, при сшивании одновременно спереди и сзади или только сзади были менее удовлетворительными. Однако, Л.Г.Двали, И.С.Будилин считали крурорафию позади пищевода более эффективной. Б.В.Петровский и соавт. сообщили, что полное исчезновение желудочно-пищеводного рефлюкса после крурорафии наступает редко, и предлагали дополнить ее эзофагофундорафией. В последнее время крурорафия выполняется в сочетании с другими оперативными вмешательствами, корригирующими недостаточность функции кардии и, как показал 5 международный конгресс по эндоскопической хирургии, полного единодушия среди хирургов в каких случаях выполнять крурорафию, а в каких отказаться от нее, еще не достигнуто .
Boerema (1955) предложил фиксировать малую кривизну желудка как можно ниже к передней брюшной стенке чтобы низвести кардию, и полагал, что при натянутом пищеводе восстанавливается замыкательная функция кардии. Nissen (1959) подшивал к передней брюшной стенке не только малую кривизну, но и дно желудка. Б.В. Петровский и соавт. (24) на примере 35 больных показали, что подшитый за малую кривизну желудок может явиться причиной возникновения болей, которые исчезают только после хирургического отделения желудка от передней брюшной стенки. Кроме того, эта операция не устраняет надежно желудочно-пи-щеводный рефлюкс, поэтому в открытой хирургии в последнее время не применялась, но с появлением видеолапароскопических технологий вновь вернулась в новом качестве . Наиболее эффективной из операций этой группы А.А.Шалимов и соавт. считали операцию Хилла. По мнению Хилла, в основном фиксацию пищеводно-желудочного соединения обеспечивает задняя часть пищеводно-диафрагмальной связки, которая прочно связана с предаортальной связкой. Разработанная им операция направлена на создание прочной фиксации кардии и пищевода к предаортальной фасции. Несколько усовершенствовав эту методику, ее с успехом применяли на практике с помощью видеолапароскоиической техники U. Kunath , К.В.Лапкин и соавт. , подшивая заднюю часть кардии к сшитым ножкам диафрагмы.
Для восстановления замыкательной функции кардии большое число хирургов выполняли операции, направленные на воссоздание острого угла Гиса и отмечали хорошие послеоперационные результаты . Однако имеется немало наблюдений, опровергающих это утверждение - стойкого сдерживания желудочно-пищеводного рефлюкса не происходит, эзофагофундорафия, произведенная у больных с язвенным и стенозирующим эзофагитом, была не эффективной .
Имелись попытки устранить патологический желудочно-пищевод-ный рефлюкс операциями «дренажного» типа - дуоденоеюностомия , фундоеюностомия по Ру . Ю.М.Панцырев и соавт. применяли оперативные вмешательства с ваготомией (антрумэктомия или дренирующая желудок операция), выполняемые по поводу пи-лородуоденального язвенного стеноза и считали их эффективными в лечении начальных проявлений рефлюкса, так как они нормализуют эвакуацию пищи из желудка, снижают его кислотопродуцирующую функцию. При стенозирующем эзофагите H.Schwarz у нескольких больных выполнял резекцию желудка по Ру и отмечал удовлетворительные послеоперационные результаты.
Большинство хирургов предпочитают фундопликацию другим операциям, выполняемым при ГЭРБ и рефлюкс-эзофагите, поскольку считают эффект других операций менее продолжительным . В 4-5% возникал рецидив желудочно-пищеводного рефлюкса вследствие недостаточно плотного сдавления пищевода дном желудка . Чтобы не вызвать гиперфункцию манжетки, некоторые исследователи формируют ее протяженностью не более 1,5-2 см. при нахождении в пищеводе толстого желудочного зонда . Вместе с тем, наблюдения Н.Н.Каншина показали, что короткая манжетка, прикрывающая всего 2-3 см. терминального отдела пищевода, при легком потягивании за пищевод высвобождает его из этой манжетки и ликвидирует клапан. В ряде случаев при проведении вмешательства возникает случайное повреждение блуждающих нервов, что вызывает пилороспазм. Сочетание пилороспазма с гиперфункцией манжеты вызывает «Gas-bloat» синдром, когда больной не может вызвать у себя рвоту или отрыжку воздухом, чтобы облегчить свое состояние . У ряда больных дополнительно при выполнении крурорафии может появиться так называемый телескопический эффект, возникающий вследствие натяжения пищевода и соскальзывании манжетки с него, проявляющийся сильными болями в эпигастральной области и дисфагией . Многие авторы отмечали после фундопликации по Nissen и Nissen-Rosetti грубую деформацию желудка в виде «песочных часов», что иногда приводило к задержке пищи в заворотах и образованию в них язв . Наличие этих осложнений Н.Ю.Лорие и соавт. считали показанием к реконструктивной операции.
Учитывая указанные недостатки «полной» фундопликации некоторые хирурги предпочитают выполнять «неполные» фундопликации, суть которых заключается в том, что манжетка окутывает пищевод частично на 180-270 градусов. Предложено несколько вариантов «неполной» фундопликации, отличающихся по степени охвата пищевода и расположению манжетки . Известны операции Toupet (1963), Dor (1968), заключающихся в частичном смещении дна желудка кпереди от пищевода (Dor) или кзади (Toupet). Несколько позднее Toupet предложил 270-градусную фундопликацию. По мнению авторов, они лишены указанных недостатков, присущих «полной» фундопликации. Однако вероятность рецидива желудочно-пищеводного рефлюкса возрастает .
Использование тканей больного для укрепления зоны пищевод-но-желудочного перехода (круглая связка печени, сальник, мышечный лоскут диафрагмы) по мнению многих авторов нецелесообразно, из-за их последующего склероза и атрофии, что делает эффект операции непродолжительным . Применение протеза Ангельчика в отечественной литературе мы не встречали, а иностранная литература описывает результаты очень противоречиво, приводя серьезные осложнения в виде некроза и пролежня абдоминального отдела пищевода, что на наш взгляд делает его использование небезопасным.
Внедрение B.Dalemange в 1991г. видеолапароскопической фундопликации по Nissen-Rosetti открыло новые перспективы развития антирефлюксной хирургии. Вместе с тем это привело к развитию осложнений, которые не встречаются при открытых операциях. Наиболее грозным осложнением является перфорация задней стенке пищевода, которая составляет 3%-12% . P.R.Schauer и соавт. на основании анализа сводных данных клиник США сообщили о 17 перфорациях пищевода и желудка во время видеолапароскопических антирефлюкс-ных вмешательств и установили, что большинство из них произошли при выполнении хирургами первых десяти фундопликаций по Nissen. У десяти больных перфорация явилась результатом повреждения пищевода при ретроэзофагеальной диссекции, в пяти наблюдениях - при проведении бужа-дилататора или назогастрального зонда, у двух пациентов перфорация развилась в послеоперационном периоде вследствие прорезывания швов эзофагофундопликационной манжетки.
Из интраоперационных осложнений, иногда требующих конверсии, кроме перфорации пищевода имеются указания на кровотечение из левой доли печени, сосудов пищевода или диафрагмы. Возможно возникновение левостороннего пневмоторакса, при котором необходимо дренирование левой плевральной полости. Среди ранних послеоперационных осложнений описан некроз манжетки, что потребовало проведения повторной операции на 8-е сутки после лапароскопической фундопликаций . Для профилактики интраоперационного повреждения пищевода Е.И.Сигал и соавт. , Б.В.Крапивин и соавт. предлагают проводить трансиллюминацию кардиоэзофагеальной зоны во время вмешательств для лучшей визуализации элементов пищевода и кардии.
Е.И.Сигал и соавт. , основываясь на результатах собственных наблюдений, полагают, что лапароскопический доступ менее травматичен, чем «открытая» коррекция ГЭРБ, легче переносится больными, и по ряду показателей (длительность операции, сроки восстановления моторики кишечника, длительность применения наркотических анальгетиков и их суточная доза, сроки пребывания в стационаре) выгоднее традиционного доступа. Некоторые хирурги полагают, что безопасность и успех лапароскопических антирефлюксных операций зависят от выбора методики вмешательства, опыта хирурга, надежности используемых при выполнении операций приемов .
Оперативное лечение ГЭРБ должно предполагать восстановление замыкательного механизма кардии с такими условиями, чтобы степень сдавления пищевода фундопликационной манжеткой не превышала возможности сократительной способности пищевода обеспечить прохождение пищи в желудок, но и предотвращала возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса. Мы разработали технику видеолапароскопической дозированной эзофагофундопликации, на наш взгляд, отвечающей этим требованиям.
Роль хирургического лечения ГЭРБ стала ясна еще около 40 лет назад. В 1970-80-х годах существовало немного хирургических подходов (вообще). В то время каждая новая хирургическая методика появлялась с периодичностью не чаще 1 раза в год. Хирургическое лечение назначалось только при наличии осложнений ГЭРБ или при неэффективности других методов лечения. Это сопровождалось длительным послеоперационным периодом реабилитации. Кроме того, результаты оперативного лечения в тот период не всегда оправдывали ожидания.
В начале 1990-х зародились три основных принципа ведения пациентов с рефлюксной болезнью. Это было связано, во-первых, с появлением ингибиторов протонной помпы, что позволило значительно повысить эффективность медикаментозного лечения ГЭРБ. Во-вторых, стали развиваться лапароскопические методы хирургического лечения, позволившие значительно сократить послеоперационный период реабилитации, что увеличило заинтересованность к этим методам как врачей, так и пациентов. Кроме того, лапароскопические операции позволяли достичь наилучших результатов при наименьшем количестве возможных осложнений. Стали появляться многие варианты лапароскопических методик для лечения ГЭРБ. В-третьих, появление рН-мониторирования , которое стало возможно проводить в условиях поликлиники, улучшило возможности диагностики рефлюксной болезни.
Начиная с 2000 года у специалистов появилось множество вариантов выбора методов лечения ГЭРБ. Таким образом, почти не осталось случаев заболевания, которые нельзя было бы вылечить тем или иным способом, особенно с появлением ингибиторов протонной помпы и лапароскопических технологий. Большинство исследований показали, что хирургическое лечение почти полностью устраняет симптомы заболевания и значительно улучшает качество жизни пациентов. Однако возможные осложнения оперативного лечения смущали некоторых специалистов даже в случае, когда такое лечение было показано. Не удивительно, что за 12 лет существования лапароскопических способов лечения ГЭРБ были существенно пересмотрены показания к проведению операций, противопоказания, методы предоперационной подготовки и сама техника операций.
На сегодняшний день, таким образом, определены следующие моменты, которые должен учитывать врач, направляя пациента на операцию:
- Хирургическое лечение показано пациентам с тяжелыми формами ГЭРБ, не поддающимся другим способам лечения, включая изменение образа жизни, рациона питания и медикаментозную терапию.
- Пациенты молодого возраста, при отсутствии сопутствующих заболеваний. Хирургическое лечение в этих случаях позволяет избавить пациентов от длительного (иногда пожизненного) приема лекарств.
- Перед направлением на операцию врач должен убедиться (с помощью рН-мониторирования) в наличии у пациента рефлюкса даже несмотря на проведенную лекарственную терапию, а также в несостоятельности антирефлюксной защиты при нормальной двигательной активности пищевода.
- Операция должна быть направлена на ликвидацию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (при ее наличии), укрепление нижнего пищеводного сфинктера с целью обеспечения его нормальной работы (фундопликация по Ниссену).
- Решение об операции должно приниматься лечащим врачом после консультации с хирургом, диетологом и, при необходимости, с другими специалистами.
Как уже было сказано выше, основным моментом в развитии рефлюксной болезни является нарушение антирефлюксного барьера. Поэтому для врача на этапе диагностики и обозначения показаний к оперативному лечению является важным определить: 1) тонус нижнего пищеводного сфинктера; 2) наличие или отсутствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; 3) наличие спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера. Основным фактором в развитии рефлюкса являются спонтанные расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Менее значимыми, однако, обуславливающими тяжесть заболевания, факторами являются увеличение продолжительности пищеводного клиренса и задержка пищевых масс в желудке. Только с помощью хирургического вмешательства можно вправить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, а также увеличить тонус нижнего пищеводного сфинктера, уменьшив, таким образом, частоту спонтанных расслаблений сфинктера. По некоторым данным, операция позволяет также улучшить двигательную функцию пищевода и увеличить скорость продвижения пищевых масс из желудка в кишечник.
Эффективность хирургического лечения ГЭРБ была подтверждена результатами многих исследований. В частности, отдаленные (проверенные в течение длительного времени после операции) результаты лапароскопических операций по поводу рефлюксной болезни, оценивались на протяжении 5 и более лет. При этом более 90% пациентов, которым была выполнена лапароскопическая фундопликация, были удовлетворены результатами операции, хотя у части пациентов наблюдались некоторые побочные эффекты. Хирургическое лечение способствовало уменьшению таких симптомов заболевания, как изжога, боли в эпигастрии, регургитация, отрыжка, дисфагия, одинофагия, тошнота, рвота, ночной кашель, хрипы в легких.
Как было сказано выше, у пациентов, страдающих рефлюксной болезнью, значительно ухудшается качество жизни, особенно у больных тяжелыми формами рефлюкс-эзофагита. Это состояние можно сравнить с состоянием больных с сердечной недостаточностью. После лапароскопической фундопликации пациенты отмечают, что качество их жизни становится сравнимым со здоровыми людьми.
После хирургического лечения пациенты требуют меньшего медицинского наблюдения. Основное время интенсивного наблюдения требуется в течение 3 месяцев до операции, когда пациентам проводится тщательное медицинское обследование. В то же время в стационаре пациенты, которым выполняется лапароскопическая операция, проводят всего около 3-4 дней. Хирургическое лечение в целом на 64% снижает необходимость медицинской помощи таким больным, особенно в течение первого года после операции.
Анализ исследований, в которых сравнивались результаты хирургического и медикаментозного лечения рефлюксной болезни, также показал, что хирургическое лечение дает лучшие исходы по сравнению с лекарственной терапией. Это касается и субъективных ощущений пациентов: после операции они отмечают уменьшение симптомов заболеваний в большей степени, чем после медикаментозного лечения, и в целом результатами хирургического лечения обычно больше удовлетворены.
Особенно преимущества хирургического лечения были заметны в середине 1980-х годов, когда для лечения ГЭРБ применялись в основном только Н2-блокаторы и метоклопрамид (реглан). Но и в дальнейшем, с началом использования ингибиторов протонной помпы (в частности, омепразола), исследования подтверждали тот факт, что эффективность хирургического лечения больше, чем медикаментозного. Даже при длительном (3-5 лет) лечении омепразолом, часто наблюдались рецидивы заболевания.
Таким образом, очевидно, что преимущества хирургического лечения по сравнению с медикаментозным связаны с тем, что операция может устранить саму причину заболевания. Поэтому происходит значительное улучшение самочувствия, качества жизни пациентов, снижается потребность в постоянном медицинском наблюдении.
Итак, основными аргументами в пользу хирургического лечения ГЭРБ являются:
- Операция воздействует на саму причину возникновения рефлюкса, в то время как лекарственная терапия в большей степени направлена на снятие симптомов (проявлений) заболевания.
- Более 90% пациентов обычно удовлетворены результатами хирургического лечения.
- После операции значительно снижается необходимость в лекарственной терапии (только в 14% случаев требуется продолжить прием препаратов).
- Снижается необходимость в постоянном медицинском наблюдении.
Существует два основных аргумента не в пользу хирургического вмешательства.
- Во-первых, медикаментозная терапия является более безопасной, все же достаточно эффективной и лучше переносится пациентами.
- Во-вторых, хирургическое вмешательство сопряжено с возможностью развития серьезных осложнений.
Таким образом, при наличии достаточно эффективных и безопасных лекарственных препаратов возникает вопрос, стоит ли проводить операцию, если она может сопровождаться развитием серьезных осложнений?
С началом эры лапароскопических технологий появилось больше информации, позволяющей оценить как преимущества, так и недостатки хирургического лечения ГЭРБ. Считается, что успешный исход лапароскопической операции наблюдается чаще, а осложнения - реже (что снижает связанные с ними смертность и послеоперационную заболеваемость), чем при больших открытых операциях, которые выполнялись ранее. Тем не менее, некоторые исследования показали, что серьезные осложнения после лапароскопической фундопликации возникали даже чаще, чем после стандартной открытой операции фундопликации по Ниссену. Основным осложнением лапароскопической операции была дисфагия, иногда очень выраженная. Однако результаты этих исследований были подвергнуты критике, так как в то время операции проводились еще недостаточно опытными специалистами, так как лапароскопические технологии только появились. Однозначно можно сделать лишь один вывод: операция не может быть успешной, если ее проводит неопытный хирург.
Так у пациентов с пищеводом Баррета операция, по данным исследований, оказывалась успешной в 40-90% случаев. Именно у таких пациентов чаще требовалось проведение повторной операции (6-8%). Некоторые специалисты высказывали предположение, что хирургическое лечение пациентов с пищеводом Баррета позволяет снизить риск развития дисплазии и рака пищевода. Это предположение было основано на том, что в последующем у меньшего, чем ожидалось, количества пациентов развилась опухоль. Однако эти результаты не были подтверждены в широкомасштабных исследованиях, поэтому операция, проведение которой сопряжено с высоким риском смертности и развития осложнений, не должна быть рекомендована только потому, что она, возможно, уменьшает риск развития в последующем рака пищевода. Более того, последующие исследования показали, что частота заболеваемости раком пищевода после 10-13 лет наблюдения у пациентов, прошедших хирургическое лечение, не больше и не меньше, чем у пациентов, принимавших лекарственные препараты.
Как было сказано выше, ГЭРБ иногда предрасполагает к развитию стриктур пищевода. Некоторые специалисты предполагают, что стриктуры появляются еще и при приеме некоторых противовоспалительных лекарственных препаратов. Терапия ингибиторами протонной помпы значительно уменьшает выраженность симптомов заболевания (в частности, дисфагии) и необходимость в последующей дилатации пищевода. Оперативное лечение также снижает необходимость этой процедуры. Однако такие операции оказываются успешными у пациентов со стриктурами пищевода реже, чем у пациентов с неосложненной ГЭРБ.
Существуют исследования, показывающие, что как раз медикаментозная терапия приводит к лучшим результатам, чем хирургическая. В одном из таких исследований поначалу было выявлено, что оперативное лечение пациентов с пищеводом Баррета было более эффективным, чем терапия омепразолом. Однако когда пациентам назначили препарат в больших дозах, результаты обоих методов лечения оказались одинаковыми. Кроме того, более 60% пациентов после хирургического лечения нуждаются в продолжении медикаментозной терапии.
Таким образом, ГЭРБ, сочетающаяся с осложнениями, уже более не является абсолютным показанием для хирургического лечения.
Итак, на сегодняшний день можно определить следующие недостатки хирургического лечения ГЭРБ:
- Риск развития серьезных осложнений после операции, повышающих уровень смертности.
- Появление в некоторых случаях необходимости в повторной операции.
- Худшая переносимость хирургического лечения по сравнению с медикаментозной терапией.
- Ограниченный контингент пациентов, которым можно проводить операцию (ограничениями являются: пожилой возраст, наличие сопутствующих заболеваний, наличие атипичных симптомов ввиду сложности диагностики и худших исходов при оперативном лечении).
Ключи к успеху хирургического лечения ГЭРБ
Перед рассмотрением вопроса о возможности хирургического лечения ГЭРБ у данного пациента, врач должен уяснить для себя два важных момента.
Первое - убедиться не только в наличии у пациента ГЭРБ, но и в том, что все основные симптомы обусловлены именно наличием рефлюкса, а не другими причинами. В случае проявления у пациента типичных симптомов, таких как изжога и регургитация, а также при эндоскопическом подтверждении эзофагита, этот вопрос не является сложным. Однако при наличии атипичных симптомов, таких как кашель, ларингит, боли в груди или бронхиальная астма, поставить правильный диагноз значительно труднее. У таких пациентов неэффективность терапии может быть связана не с тем, что рефлюксная болезнь не поддается медикаментозному лечению, а с тем, что эти симптомы обусловлены еще и другими факторами.
Второе - врач должен убедиться в том, что у данного пациента есть все данные для успешного проведения операции, и учесть все индивидуальные особенности (анатомические и физиологические), которые могут ухудшить исход операции. Так, например, необходимо еще на этапе подготовки к операции и обследования выявить пациентов с укорочением пищевода. Эта патология чаще встречается у пациентов с нарушением двигательной функции пищевода или с осложнениями ГЭРБ, такими как стриктуры, эзофагит и пищевод Баррета. При этом таким больным может потребоваться операция, при которой увеличивается длина пищевода (гастропластика по Коллису-Ниссену). Укорочение пищевода также может возникать после самой антирефлюксной операции, хотя дополнительное оперативное удлинение пищевода требуется только в 10-15% случаев.
По данным большинства исследований, медикаментозное или хирургическое лечение улучшает состояние пациента, но не всегда приводит к полному исчезновению таких симптомов, как боль в груди, астма, хронический кашель и осиплость голоса. Это происходит по нескольким причинам. Во-первых, у таких больных наблюдается высокая чувствительность к различным патологическим изменениям в пищеводе. То есть, даже небольшое количество кислоты в пищеводе вызывает у них дискомфорт. Поэтому только полное избавление от гастроэзофагеального рефлюкса, что бывает возможно крайне редко даже при использовании адекватного хирургического или медикаментозного лечения, может способствовать исчезновению симптомов. Во-вторых, боли в груди могут быть обусловлены не только наличием ГЭРБ, но и заболеванием сердца, остеохондрозом или другими причинами. По данным исследований фундопликация помогает избавиться от изжоги более чем в 90% случаев, в то время как от атипичных симптомов - лишь в 56%. В этих случаях только успешность предшествующей лекарственной терапии является залогом успеха хирургического лечения.
Таким образом, успех хирургического лечения может быть обеспечен, если врач учитывает следующие моменты, направляя пациента на операцию:
- Необходимость убедиться как в наличии самой рефлюксной болезни, так и в том, что все жалобы пациента связаны именно с наличием рефлюкса, а не с другими заболеваниями.
- Операция рекомендуется в случае неэффективности (или недостаточной эффективности) лекарственной терапии ингибиторами протонной помпы, что в настоящее время встречается нечасто.
- Хирургическое вмешательство иногда рекомендуется тем пациентам, которые не настроены на длительный прием препаратов. При этом таким больным разъясняется возможный риск операции, а также возникающая иногда после операции необходимость в приеме препаратов.
Http://heartburn.surgery.ru/gastroesophageal_reflux_disease_5/
