Лечение шока. Базовые принципы лечения шока
Инфузионная терапия Центральное место в лечении шока занимает инфузионная терапия. Она оказывает влияние на основные звенья патогенеза шока и позволяет:
- поддерживать оптимальный уровень ОЦК и стабилизировать гемодинамику;
- улучшить микроциркуляцию, доставку кислорода к клеткам и уменьшить реперфузионные повреждения;
- восстановить нормальное распределение жидкости между водными секторами, улучшить метаболизм в клетках и предотвратить активацию каскадных систем.
Увеличение ОЦК — неотложное жизненно важное мероприятие при всех формах «хирургического» шока. Только при этом условии обеспечивается оптимальное кровенаполнение желудочков сердца, адекватно увеличивается СВ, повышается АД, улучшается доставка кислорода к тканям, восстанавливаются нарушенные обменные процессы, и больной может быть выведен из критического состояния.
Восполнение ОЦК должно проводиться быстро через катетеры большого диаметра, введённые в крупные периферические или центральные вены. Если нет признаков застойной сердечной недостаточности, первые 500 мл раствора вводят струйно. Затем инфузию продолжают до тех пор, пока не будут достигнуты адекватные АД, ЦВД, давление наполнения желудочков, ЧСС и мочеотделение.
Инфузионные растворы
Большинство современных специалистов при лечении шока используют комбинацию кристаллоидных и коллоидных растворов. Это позволяет быстро и эффективно восполнить ОЦК, устранить дефицит внесосудистой жидкости и помогает поддерживать нормальные онкотические градиенты между внутрисосудистыми и интерстици- альными пространствами. Выбор соотношения кристаллоидных и коллоидных растворов при проведении инфузионной терапии у больного с шоком зависит от конкретной клинической ситуации, оценки степени нарушений, чёткого понимания механизма действия препарата и цели лечения.
К кристаллоидным (солевым) растворам относятся растворы Рингера-Локка, Рингер-лактата, лактасол, физиологический раствор и др. Эти растворы восполняют как внутрисосудистый объём крови, так и объём и состав интерстициальной и внутриклеточной жидкостей. Следует помнить, что три четверти объёма кристаллоидных растворов быстро покидают сосудистое русло и увеличивают объём внеклеточной жидкости. Эти потенциально вредные эффекты кристаллоидных растворов далеко не всегда компенсируются увеличением лимфооттока и могут приводить к переполнению межклеточного пространства.
Гемодинамическая стабильность, достигаемая с помошью большого объёма инфузии кристаллоидных растворов, всегда будет сопровождаться повышением экстравазации жидкости и формированием отёка тканей. Особенно это выражено в условиях «капиллярной утечки». Генерализованный отёк тканей ухудшает транспорт кислорода к клеткам и усиливает органную дисфункцию. При этом более всего страдают лёгкие, сердце и кишечник. Вот почему необходима параллельная инфузия коллоидных средств.
К коллоидным растворам относятся инфузионные средства, в которых большинство частиц растворённого вещества имеет молекулярную массу более чем 30 000. В качестве коллоидных растворов используют плазму, препараты альбумина, декстраны, желатин и гидроксиэтилированный крахмал. Кровь обычно в эту группу не включают.
Применение коллоидов сопряжено с меньшим риском экстравазации и развития отёка тканей, они эффективно поддерживают коллоидно-осмотическое давление плазмы и быстрее стабилизируют гемодинамику по сравнению с кристаллоидными растворами. Поскольку коллоиды более длительно циркулируют в сосудистом русле, требуется меньший объём вводимой жидкости для стабилизации гемодинамики по сравнению с объёмом кристаллоидных растворов. Это значительно снижает опасность перегрузки организма жидкостью.
Вместе с тем коллоидные растворы дороже, могут связывать и уменьшать ионизированную фракцию плазменного кальция, снижать уровень циркулирующих иммуноглобулинов, уменьшать эндогенную выработку белка и влиять на систему гемостаза. Инфузия коллоидных растворов повышает онкотическое давление плазмы и может приводить к перемещению внутритканевой жидкости в сосудистое русло. При этом возникает потенциальный риск увеличения дефицита объёма интерстициальной жидкости. Для профилактики подобных нарушений и поддержания нормального онкотического градиента между внутрисосудистым и интерстициальным пространствами целесообразно одновременно вводить коллоидные и кристаллоидные растворы.
Не все коллоидные растворы в равной степени отвечают современным требованиям лечения шока. Чрезмерное использование препаратов альбумина в лечении шока должно быть ограничено. Установлено, что увеличение коллоидно-осмотического давления плазмы после введения альбумина носит кратковременный характер, а затем происходит его экстравазация в интерстициальное пространство. Разумной альтернативой препаратам альбумина служат растворы гидроксиэтилированного крахмала и декстраны.
Гидроксиэтилированный крахмал - искусственный коллоид, получаемый из амилопектина, с коллоидными свойствами, подобными таковым белка. Но это менее дорогой препарат, чем альбумин, имеет большую молекулярную массу, в меньшей степени проходит через стенку капилляра и дольше циркулирует в крови. Частицы крахмала способствуют снижению активации эндотелиальных клеток и уменьшают «капиллярную утечку».
Клинические результаты свидетельствуют, что препараты крахмала при шоке имеют значительные преимущества по сравнению с растворами альбумина:
- в меньшей степени увеличивают содержание жидкости в лёгких;
- в меньшей степени нарушают газообмен в лёгких;
- могут без особого риска использоваться у больных с респираторным дистресс-синдромом;
- не нарушают сократимости миокарда;
- снижают отёк и повреждение тканей головного мозга.
При анализе многолетнего клинического опыта выявлены особенности и преимущества коллоидных растворов на основе гидроксиэтилированного крахмала, особенно их второго поколения. В первую очередь это касается безопасности применения и исключительно низкой частоты возникновения побочных реакций по сравнению с другими коллоидными инфузионными растворами. Это обусловлено структурным сходством гидроксиэтилированного крахмала с гликогеном. Накопленный на сегодняшний день опыт применения коллолидных растворов позволяет рекомендовать использование растворов гидроксиэтилированного крахмала второго поколения как препаратов первого выбора при возмещении ОЦК у больных шоком.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
Введение
Лечение шока фокусируется на восстановлении доставки кислорода к тканям и улучшении баланса между тканевой перфузией и метаболическими потребностями. Составные части лечения:
- Оптимизация содержания кислорода в крови
- Оптимизация величины и распределения сердечного выброса
- Снижение потребления кислорода
- Коррекция метаболических нарушений
Оптимизация содержания кислорода в крови подразумевает 100% насыщение гемоглобина кислородом. Это достигается при помощи:
- Назначения кислорода в высокой концентрации
- Проведения гемотрансфузии если вследствие кровопотери или других причин снижается концентрация гемоглобина
- Применения CPAP, PEEP или других способов респираторной поддержки для коррекции нарушения V/Q или других дыхательных нарушений, приводящих к снижению оксигенации
Характер лечебных мероприятий, направленных на улучшение величины и распределения сердечного выброса зависит от типа шока:
- Гиповолемический
- Распределительный
- Кардиогенный
- Обструктивный
Большинству детей с признаками и симптомами гиповолемического шока показано срочное назначение инфузионной терапии. Оценивайте реакцию ребенка на каждый болюс жидкости, ищите признаки сохраняющейся гиповолемии или потери жидкости, для определения необходимости дополнительной инфузии.
Распределительный шок
Подозревайте распределительный шок, когда есть признаки низкого системного сосудистого сопротивления (повышенное пульсовое давление) и неправильного распределения кровотока (например, вазодилатация и теплые кожные покровы в присутствии нарушения сознания и лактатацидоза). Хотя конечным результатом является недостаточная доставка кислорода к некоторым системам органов, первичным нарушением при распределительном шоке является снижение системного сосудистого сопротивления вследствие реакции организма на инфекционный микроорганизм (например, при сепсисе) или потери тонуса сосудов (например, при анафилаксии, спинальной травме), и увеличения проницаемости капилляров.
При снижении системного сосудистого сопротивления, организм обычно пытается поддержать артериальное давление путем увеличения сердечного выброса (т.е. ударного объема и частоты сердечных сокращений). Клинически у ребенка имеются признаки гипердинамии кровообращения и скачущий пульс. Часто у детей наблюдается гиперемия кожных покровов вследствие вазодилатации. Несмотря на высокий сердечный выброс, распределение кровотока нарушено: в одних тканях кровоток избыточен (например, в скелетной мускулатуре и коже), в то время как в других - снижен. Неадекватность кровотока в некоторых тканях приводит к снижению доставки кислорода. В результате, также как и при других формах шока, нарушается функция органов-мишеней.
При распределительном шоке необходимо быстрое восполнение внутрисосудистого объема для заполнения увеличенной вследствие вазодилатации емкости сосудистого русла. Назначение вазоконстрикторов может быть необходимым для борьбы с низким системным сосудистым сопротивлением. Иногда необходимо применение инотропных агентов для улучшения сократимости.
Кардиогенный шок
Подозревайте кардиогенный шок, когда есть симптомы легочного или системного венозного застоя (например, увеличение работы дыхания, «ворчание» при дыхании, набухание яремных вен, или гепатомегалия). При отсутствии этих симптомов о кардиогенном шоке могут свидетельствовать клинические признаки ухудшения перфузии и респираторной функции в ответ на восстановление объема жидкости.
Если вы распознали кардиогенный шок, сосредоточьте терапию на улучшении сердечного выброса, а также на уменьшении метаболических потребностей если это возможно. Специфическая терапия может включать использование BiPAP или искусственной вентиляции легких для уменьшения работы дыхания и улучшения оксигенации. Рассмотрите необходимость осторожного назначения жидкости в виде медленной инфузии в объеме 5-10 мл/кг под тщательным наблюдением. Выбор терапии инотропными и сосудорасширяющими препаратами определяется необходимостью поддержания адекватного артериального давления, восстановления тканевой перфузии, и минимизации неблагоприятного влияния инотропных препаратов на потребление кислорода миокардом.
При лечении детей с кардиогенным шоком рекомендуется ранняя консультация специалиста. Выбор самого подходящего вазоактивного препарата может зависеть от информации, полученной при проведении эхокардиографии или других исследований. Часто назначение сосудорасширяющих препаратов показано даже при низком артериальном давлении, потому что главной конечной целью лечения является увеличение кровотока, а не коррекция артериального давления.
Обструктивный шок
Подозревайте обструктивный шок, когда есть признаки повышения ЦВД и венозного застоя на фоне плохой перфузии. Ключом к лечению обструктивного шока является установление вызвавшей его причины и ее устранение. Необходимо поддерживать функцию сердечно-сосудистой системы (например, назначение инфузионной терапии и возможно вазоактивных препаратов), пока выполняются необходимые диагностические исследования. Часто требуется консультация специалиста. Важнейшее значение имеет быстрая диагностика и устранение обструкции.
Снижение потребления кислорода
Дисбаланс между доставкой и потреблением кислорода, существующий при всех типах шока, можно уменьшить путем снижения потребления кислорода. Самыми обычными причинами увеличения потребления кислорода являются:
- Увеличение работы дыхания
- Лихорадка
- Боль и беспокойство
Коррекция метаболических нарушений
Многие состояния, приводящие к развитию шока, могут осложняться следующими метаболическими расстройствами:
- Гипогликемия
- Гипокальциемия
- Гиперкалиемия
- Метаболический ацидоз
Гипогликемия - это низкая концентрация глюкозы в сыворотке. Глюкоза жизненно важна для поддержания функции миокарда. Также при гипогликемии возможно повреждение головного мозга.
Гипокальциемия - это снижение концентрации ионизированного кальция в плазме ниже нормы. Кальций влияет на эффективность сердечной функции и тонус сосудов.
Гиперкалиемия - это увеличение концентрации калия в плазме или сыворотке выше нормы, причиной чего может быть нарушение функции почек, гибель клеток, или ацидоз.
Метаболический ацидоз развивается в результате образования кислот, таких как молочная кислота, при недостаточной перфузии тканей. Причиной развития метаболического ацидоза может быть дисфункция почек или желудочно-кишечного тракта. При почечной дисфункции возможна задержка органических кислот или потеря ионов бикарбоната. Дисфункция желудочно-кишечного тракта, такая как понос, может привести к потере ионов бикарбоната. При тяжелом метаболическом ацидозе возможно угнетение сократимости миокарда и снижение эффекта вазопрессоров.
Вместо непосредственной коррекции метаболического ацидоза, первоначально следует восстановить объем жидкости и назначить инотропную терапию для восстановления перфузии тканей. При эффективности такой терапии, метаболический ацидоз у пациента будет устранен.
В отдельных случаях для быстрой коррекции тяжелого ацидоза может потребоваться применение буферных растворов (например, бикарбоната натрия). Бикарбонат натрия взаимодействует с ионами водорода (кислота) с образованием углекислого газа и воды; углекислый газ удаляется из организма посредством увеличения альвеолярной вентиляции. При использовании бикарбоната натрия для лечения метаболического ацидоза у ребенка в критическом состоянии может потребоваться вспомогательная вентиляция.
Коррекция метаболического ацидоза может иметь большое значение для оптимизации функции органа. Также может потребоваться определение концентрации глюкозы и ионизированного кальция (активная форма кальция в организме), и коррекция при необходимости. Обдумайте применение бикарбоната натрия или трометамина для лечения метаболического ацидоза, рефрактерного к восстановлению объема жидкости и другим попыткам улучшить сердечный выброс.
Конечные цели лечения
Нет единого маркера нормализации перфузии тканей и клеточного гомеостаза, который может использоваться как цель при проведении реанимационных мероприятий .
Клинические признаки, указывающие на нормализацию гемодинамики:
- Нормальный пульс (отсутствие различий между центральным и периферическим пульсом)
- Время заполнения капилляров менее 2 секунд
- Теплые конечности
- Восстановление сознания
- Нормальное артериальное давление
- Диурез более 1 мл/кг/час
- Снижение уровня лактата в сыворотке
- Уменьшение дефицита оснований
- Насыщение кислородом венозной крови (SvO2) более 70%
Общее лечение при шоке Составные части общего лечения
Общие лечебные мероприятия при шоке включают следующее (команда может проводить 2 и более из этих мероприятий одновременно):
- Положение
- Назначение кислорода
- Сосудистый доступ
- Восстановление объема жидкости
- Мониторинг
- Повторная оценка состояния
- Вспомогательные исследования
- Фармакологическая поддержка
- Консультации узких специалистов
Укладывание критически больного или травмированного ребенка в шоке является важным компонентом оказания первой помощи. При наличии гипотензии, уложите ребенка в положение Тренделенбурга (лёжа на спине, головной конец опускается ниже ног под углом 30°) до тех пор, пока сохраняется эффективное дыхание. Позвольте ребенку в стабильном состоянии остаться в удобном для него положении (например, на руках у матери для младенцев и детей младшего возраста) чтобы уменьшить его беспокойство и активность во время оценки состояния.
Назначение кислорода
Всем детям с шоком показано назначение кислорода большим потоком. Обычно для этого используется устройство с подачей кислорода большим потоком. Иногда необходимо сочетание кислородотерапии и поддержания вентиляции, что может варьировать от применения CPAP или BiPAP до проведения искусственной вентиляции легких после интубации трахеи.
Доступ к сосудам
После обеспечения проходимости дыхательных путей и восстановления дыхания, следующим приоритетом в лечении шока является обеспечение сосудистого доступа для восстановления объема жидкости и введения лекарственных препаратов. При компенсированном шоке в начале предпочтительно попытаться катетеризировать периферическую вену. При гипотензивном шоке, когда необходимо экстренное обеспечение сосудистого доступа, рекомендуется ранняя установка внутрикостного катетера. В зависимости от вашего опыта и квалификации, а также клинических условий, возможна катетеризация центральной вены. Если у ребенка с компенсированным шоком не удается катетеризировать периферическую вену, подходящей альтернативой является катетеризация центральной вены или внутрикостный доступ.
При необходимости будьте готовы экстренно обеспечить внутрикостный доступ при компенсированном или гипотензивном шоке.
Восстановление объема жидкости
Восстановление объема жидкости начинается незамедлительно после обеспечения внутрисосудистого доступа.
Необходимость повторных болюсов жидкости основывается на клинических признаках адекватной перфузии органов-мишеней, включающих частоту сердечных сокращений, время заполнения капилляров, уровень сознания и диурез. Помните, что большие болюсы жидкости не рекомендуются при подозрении на кардиогенный шок; проводя инфузионную терапию, следите за признаками развития отека легких или ухудшения тканевой перфузии. Будьте готовы к поддержанию оксигенации и вентиляции в случае необходимости.
Мониторинг
Для оценки эффективности инфузионной терапии и фармакологической поддержки проводится мониторинг следующих показателей:
- Насыщение гемоглобина кислородом методом пульсоксиметрии (SpO2)
- Частота сердечных сокращений
- Артериальное и пульсовое давление
- Уровень сознания
- Температура
- Диурез
Как можно раньше назначьте расширенный мониторинг, в зависимости от вашего опыта катетеризации сосудов (например, катетеризация артерий или центральных вен).
Повторная оценка состояния
Необходимо часто повторно оценивать состояние дыхания, кровообращения, а также неврологический статус ребенка для:
- Определения динамики в состоянии ребенка
- Установления реакции на проводимое лечение
- Планирования дальнейших лечебных мероприятий
В любой момент состояние ребенка может ухудшиться и потребовать проведения таких спасательных вмешательств как интубация трахеи или пункционная торакостомия. Продолжайте часто оценивать состояния ребенка до его стабилизации или до передачи ребенка на этап специализированной помощи.
Вспомогательные исследования
Вспомогательные лабораторные и инструментальные исследования предоставляют важную информацию, что помогает вам
- Определить этиологию и тяжесть шока
- Оценить вызванное шоком нарушение функции органов
- Идентифицировать метаболические нарушения
- Оценить реакцию на лечение
Таблица 1. Лабораторная оценка тяжести шока и эффективности лечения.
|
Вспомогательные исследования |
Результаты |
Возможные причины |
Действия/ вмешательства |
|
Общий анализ крови |
Снижение уровня гемоглобина/ гематокрита |
|
|
|
Увеличение или снижение количества лейкоцитов |
Сепсис |
|
|
|
Снижение количества тромбоцитов |
|
|
|
|
Глюкоза |
Повышение или снижение |
|
При гипогликемии назначьте болюсное введение декстрозы и начните инфузию содержащих декстрозу растворов |
|
Калий |
Повышение или снижение |
|
|
|
Кальций |
Снижение (определите концентрацию ионизированного кальция) |
|
Введение кальция |
|
Лактат |
Повышение - продукт анаэробного метаболизма Повышение - субстрат для глюконеогенеза |
|
|
|
Газы артериальной крови |
Снижение pH при метаболическом ацидозе, в том числе при лактат-ацидозе Повышение pH при алкалозе |
|
|
|
Насыщение кислородом венозной крови (SvO2) |
Вариабельно |
|
Стремитесь минимизировать потребность в кислороде и максимально увеличить его доставку. |
Фармакологическая поддержка
Применение вазоактивных препаратов при лечении шока обусловлено их влиянием на сократительную функцию миокарда, частоту сердечных сокращений, тонус гладкой мускулатуры сосудов, или сочетанием этих эффектов. Выбор препаратов определяется физиологическим статусом ребенка.
Вазоактивные препараты часто применяются, если признаки шока сохраняются после адекватного восполнения объема жидкости для оптимизации преднагрузки. Например, если у ребенка с септическим шоком, несмотря на введение жидкости, сохраняется гипотензия и плохая перфузия, улучшение состояния возможно после назначения препарата, повышающего системное сосудистое сопротивление. У детей с кардиогенным шоком показано раннее применение вазоактивных препаратов, потому что восполнение объема жидкости у них, как правило, несущественно. Большинству детей с кардиогенным шоком полезно снижение постнагрузки для улучшения сердечного выброса (при условии, что уровень артериального давления адекватен).
Лекарственные препараты
При лечении шока обычно используются препараты следующих групп: инотропы, ингибиторы фосфодиэстеразы (так называемые инодилаторы), вазодилататоры, и вазопрессоры. В таблице 2 перечисляются лекарственные препараты в соответствии с их фармакологическим эффектом.
Таблица 2. Лекарственные препараты, используемые при лечении шока.
|
Класс |
Лекарственные препараты |
Эффект |
|
Инотропы[†] |
Дофамин Адреналин Добутамин |
|
|
Ингибиторы фосфодиэстеразы (инодилаторы) |
Милринон Амринон |
|
|
Вазодилататоры |
Нитроглицерин Нитропруссид |
|
|
Вазопрессоры (вазоконстрикторы) |
Адреналин Норадреналин Дофамин Вазопрессин |
|
Консультации специалистов
Отдельные виды шока могут потребовать проведения лечебных и диагностических спасательных мероприятий, которые находятся вне сферы вашей практической деятельности. Например, вы можете не иметь подготовки для интерпретации эхокардиограммы, или возможно никогда не выполняли торакостомию или перикардиоцентез. Необходимо осознавать предел своих практических возможностей и важность обращения за помощью в случае необходимости. Ранняя консультация специалиста (например, детского реаниматолога, кардиолога или хирурга) является важным компонентом лечения шока и может повлиять на исход.
Резюме: Лечебные мероприятия общего характера
Описанные в данном разделе компоненты общего лечения при шоке обобщены в Таблице 3.
Таблица 3. Лечебные мероприятия общего характера при шоке
Положение ребенка
- Стабильное состояние - позвольте остаться с мамой
- Нестабильное состояние - при наличии гипотензии, уложите ребенка в положение Тренделенбурга до
Оптимизация содержания кислорода в крови
- Назначьте кислород в высокой концентрации
- В случае кровопотери выполните гемотрансфузию
- Рассмотрите необходимость использования CPAP, BiPAP или искусственной вентиляции легких с ПДКВ. [‡]
При тяжелом шоке основой лечения является трансфузионная терапия. Вливания следует производить не через иглы, а через канюли-катетеры, введенные в вену;
Необходимо введение постоянного катетера в мочевой пузырь - для контроля за диурезом, для суждения о критическом АД и эффективности проводимой терапии;
Лечение шока должно быть патогенетическим, дифференцированным, комплексным и соответствующим фазе, степени, динамике;
Нет специфических противошоковых средств;
Все лечение проводить до стабилизации гемодинамики (от 2 до 48 часов).
Лечение шока должно быть направлено на борьбу с болью, коррекцию нарушений кровообращения, дыхания, обмена веществ, эндокринных расстройств.
Лечение боли :
Надежная транспортная иммобилизация,
Щадящая транспортировка. В клинике - исключение перекладываний - транспортировка на щите, покрытом матрацем, простынью, одеялом:
Местная и проводниковая анестезия,
Анальгетики (промедол с антигистаминными препаратами), наркоз закисью азота, ГОМК (80-100 мг на кг) - при стабильном общем состоянии. В терминальных стадиях шока и острой кровопотере нельзя начинать лечение с обезболивания до тех пор, пока не будет восполнен объем циркулирующей крови. При тяжелом шоке исключить ненужные диагностические манипуляции (например, рентгенографию таза, контрастирование мочевого пузыря):
Простая первичная лечебная иммобилизация (аппаратами для чрескостного остеосинтеза, наложенными по типу модуля; гипсовыми лонгетами при переломе плеча, предплечья, голени; на шине Белера гипсовыми пластами при переломе бедра).
Лечение расстройств гемодинамики:
Проведение заместительной инфузионной терапии для ликвидации гиповолемии,
Повышения АД выше критического уровня и выше,
Увеличения числа эритроцитов,
Повышения осмотического давления плазмы.
ОБЪЕМ ТРАНСФУЗИИ (ПО НЕГОВСКОМУ): шок легкий и средней тяжести- 1,5 - 2,4 л; шок тяжелый – 3-4 л; шок терминальный - до 8 л.
Кровь - не менее 40% трансфузионных средств. Объем и скорость трансфузии - в 2-3 вены через канюли до 100 мл в минуту. Кровопотеря в первый час должна быть восполнена на 70%. Контроль за фиксацией мочи и ЦВД. Если АД не поднимается, а ЦВД растет - показаны внутри-артериальные трансфузии.
Фармакологическая стимуляция сосудистого тонуса допустима лишь после восполнения кровопотери. Начинать трансфузию надо с 5% глюкозы до 1 литра, альбумин 5-10% с физраствором 1:3.
При I-II степени шока инфузионная терапия продолжается 2-3 дня; при III степени шока - 5-7 дней.
Лечение расстройств дыхания:
Устранение механической окклюзии (освобождение ротовой полости, вставление воздуховода, трахеостомия),
Искусственная вентиляция легких,
Ингаляция кислорода через носовые катетеры (всем больным),
Дыхательные анальгетики не применяют.
Лечение расстройств метаболизма:
Новокаин 1/4% с полиглюкином в/в (после восполнения кровопотери),
Сода 4% в/в,
Витамины С, В, В12, РР, кокарбоксилаза,
Антигистаминные препараты,
Глюкоза в/в,
Хлористый кальций 10% - 10-20 мл (лечение гиперкалиемии),
Охлаждение поврежденной конечности.
Коррекция нарушений эндокринной системы:
АКТГ - 10-15 ед. 3-4 раза в сутки. Гидрокортизон (100 мг в/в). Преднизолон 60 мг в/в,
Один из важнейших моментов лечения шока - подробное и точное мониторирование внутрисосудистого объёма жидкости и уровня перфузии органов и тканей. У пациентов с низким сердечным выбросом приемлемый уровень АД поддерживают иногда за счёт ва- зоконстрикции, поэтому только измерения АД недостаточно.
Внутриартериальное монитори- рование обеспечивает непрерывное измерение АД и позволяет регулярно производить забор крови для исследования газового состава и кислотно-щелочного состояния. Центральный венозный доступ делает возможным измерение давления наполнения. По изменению уровня центрального венозного давления (ЦВД) удаётся оценить реакцию пациента на инотропные, вазопрессорные препараты и вводимый объём жидкости. Для уточнения заполнения левого желудочка (по давлению в лёгочных капиллярах) применяют катетеризацию лёгочной артерии (катетером Свана-Ганса), хотя необходимость данного метода неоднозначна, так как результаты нескольких исследований говорят об ухудшении прогноза при его применении. Удобной и безопасной альтернативой служит пищеводное допплеровское исследование, обеспечивающее постоянное мониторирование сердечного выброса и функции миокарда.
Перфузию тканей оценивают клинически (цвет кожных покровов, заполнение капилляров, потоотделение), по градиенту периферической и внутренней температур, по объёму выделяемой мочи (измеряют каждый час по мочевому катетеру) и по показателям кислотно-щелочного состояния (ацидоз, вызываемый гипоксией клеток, анаэробным гликолизом и формированием молочной кислоты).
Возмещение объёма
В большинстве случаев шока происходит уменьшение циркулирующего объёма крови, что отражается в развитии артериальной гипотонии, коллабировании вен и тахикардии. Необходимо восстанавливать объём крови до уровня среднего АД не менее 60 мм рт.ст. (оптимально 80 мм рт.ст.). Объём циркулирующей крови, в зависимости от причины гиповолемии, восстанавливают коллоидными, кристаллоид- ными растворами или/и компонентами крови. Введение 100-300 мл жидкости не должно повышать ЦВД более чем на 3-4 мм рт.ст. Если недостаточность объёма циркулирующей крови была основной причиной шока, после введения жидкости АД повышается, пульс замедляется, конечности становятся тёплыми, вены заполняются, увеличивается объём выделяемой мочи. При слишком быстром или слишком объёмном введении жидкости, особенно пожилому больному или на фоне заболевания сердца, быстро повышается ЦВД и может развиться отёк лёгких.
Вазоактивные и инотропные лекарственные средства __________
Если симптомы шока остаются, несмотря на введение адекватного объёма жидкости, для улучшения сердечного выброса и поддержания АД используют инотропные и вазоактивные лекарственные средства. В низких дозах допамин усиливает почечный кровоток; в более высоких дозах он оказывает положительное инотропное действие, однако в то же время усугубляет вазо- констрикцию. Добутамин также обладает положительными инотропными свойствами и усиливает периферический спазм. При септическом шоке часто очень хорошо повышает давление инфузия норэпинефрина. Хотя норэпинефрин и вызывает выраженную вазоконстрикцию, за счёт повышения АД он нередко восстанавливает объём выделяемой мочи.
При стойком кардиогенном шоке иногда необходима внутриаортальная баллонная контрпульсация. В случае шока на фоне обширного инфаркта миокарда рассматривают возможность экстренной чрескожной коронарной ангиопластики. При анафилактическом шоке внутримышечно или даже внутривенно вводят адреналин; внутривенно назначают антигиста- минные средства и гидрокортизон.
Антибиотики - основа терапии септического шока. Выбор антибиотика зависит от предполагаемого или обнаруженного возбудителя. Ключ к успешной антибиотикотерапии - взятие проб для посева до начала лечения. Иногда при бак- териемическом шоке вводят глюкокортикоиды (например, высокие дозы гидрокортизона), хотя прогноз при подобной терапии пока не ясен.
Искусственная вентиляция___________________________________
Низкий сердечный выброс при шоке вызывает тканевую гипоксию. Часто нарушается и газообмен в лёгких. Нередко развивается респираторный дистресс-синдром взрослых, особенно при септическом шоке. Гипоксемия, спутанность сознания, общее истощение и затруднения отделения бронхиальной слизи могут потребовать вспомогательной вентиляции, которая снижает работу дыхания, потребность в кислороде и улучшает газообмен.
Женщина, 65 лет, поступила в стационар с жалобами на лихорадку, ознобы, потерю аппетита и сильную боль в верхних отделах живота справа в течение 5 дней. В это же время она
заметила потемнение мочи. До этого пациентка чувствовала себя хорошо.
При поступлении состояние тяжёлое, температура тела - 38,2 °С, АД 140/90 мм рт.ст., синусовая тахикардия 125 в минуту.
Органы дыхания и сердце без патологии. Сильная боль в верхних отделах живота справа. При лапаротомии обнаружена гангрена жёлчного пузыря, удалённый пузырь содержал несколько камней. Небольшое количество жидкости в животе, в остальном - без изменений. В общем жёлчном протоке камней нет.
Первые 2 сут после операции протекали обычно. Однако через 2 сут больная пожаловалась на тошноту и плохое самочувствие. Симптомы нарастали в течение нескольких часов. Болей, кашля или одышки не было.
При осмотре (см. рисунок) пациентка в крайне тяжёлом состоянии: лихорадка (38 °С); АД 70/50 мм рт.ст.; пульс 140 в минуту; частота дыхания 28 в минуту. Кожа влажная, холодная. Выраженный периферический цианоз и лёгкий центральный цианоз. Давление в яремных венах не повышено, поверхностные вены кол- лабированы. Лёгкие и сердце без патологии. В брюшной полости остаточная болезненность в зоне лапаротомии. Кишечные шумы выслушиваются. При ректальном исследовании патологии не найдено. Поставлен мочевой катетер, по которому получено 100 мл остаточной мочи со следами белка, однако эритроцитов и лейкоцитов в моче нет.
1. Каков вероятный диагноз?
2. Какие исследования необходимы для немедленного начала лечения?
3. Каков план неотложной помощи?
Обсуждение_________________________________________________
У пациентки развился шок в раннем послеоперационном периоде, и возможные диагнозы должны охватывать внутрибрюшное кровотечение и грамотрицательную септицемию. Последний диагноз более вероятен, учитывая, что оперативное вмешательство выполнено по поводу инфекции. Эмболия лёгочной артерии маловероятна, так как после операции прошло слишком мало времени; пациентка не жаловалась на боль в груди и одышку, давление в яремных венах не повышено. В любом случае не следует исключать инфаркт миокарда, хотя отсутствие болей в грудной клетке также делает этот диагноз сомнительным. Жёлчный перитонит и панкреатит почти исключены, так как нет болей, болезненности при пальпации живота, выслушиваются кишечные шумы.
Необходимо оценить концентрацию гемоглобина и лейкоцитов. Выявление анемии увеличит вероятность кровотечения, хотя её отсутствие не полностью исключит подобный диагноз. Нейтрофилия будет свидетельствовать об инфекционном процессе. Показано выполнение тестов для диагностики диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, включая продукты распада фибрина, число тромбоцитов, протромбиновое время и мазок крови на фрагментированные эритроциты.
Обязательна ЭКГ, так как она позволяет исключить эмболию лёгочной артерии и инфаркт миокарда. На рентгенограмме органов грудной клетки при эмболии лёгочной артерии можно увидеть области ослабленного сосудистого рисунка или инфаркт лёгкого. Признаки отёка лёгких свидетельствуют о возможном инфаркте миокарда.
И для диагностики, и для лечения необходимо измерять центральное венозное давление. При эмболии лёгочной артерии венозное давление повышается, в то время как для кровотечения и септического шока характерно его снижение. В ходе лечения мониторирование венозного давления уменьшает риск перегрузки объёмом жидкости.
Показан посев мочи и её общий анализ с микроскопией. Хотя в анамнезе и при объективном осмотре ничего не свидетельствует в пользу мочевой инфекции, её следует исключать при любом шоке неясной этиологии или при подозрении на септический шок. Следует определить мочевину крови, натрий, мочевину и осмоляльность мочи. Эти анализы, возможно, и не имеют большого значения для неотложной помощи, но станут актуальны при развитии олигурии, когда важно будет знать о предшествующей патологии почек. Обязательны посевы крови; также следует посеять отделяемое из дренажной трубки.
Больная нуждается в экстренной помощи. Осторожно под строгим контролем гемодинамических параметров начинают внутривенное введение жидкости. Если у больной неосложнённый геморрагический шок, после переливания крови АД поднимется и исчезнут симптомы периферической недостаточности кровообращения. Необратимый геморрагический шок наблюдают крайне редко. Заместительная терапия растворами обязательна и при септическом шоке; её следует сочетать с антибиотиками ещё до получения результатов посева. У данной пациентки единственной причиной шока может быть кровотечение, поэтому целесообразно быстро начать переливание компонентов крови и, если состояние не улучшится через 1-2 ч, добавить антибиотикотерапию. Показаны бактерицидные антибиотики широкого спектра действия.
У пациентки обнаружена септицемия Е. coti, начата инфузионная терапия, антибиотикотерапия до получения результатов посева крови. Венозное и артериальное давление повысилось. Тахикардия исчезла. В последующие 12 ч развилась олигурия, которая разрешилась на низких дозах допамина.
