Главная > Препараты > Было 80 стало 70 ожога. Летальность при ожоговой болезни и пути ее снижения. Перечень основных диагностических мероприятий


Было 80 стало 70 ожога. Летальность при ожоговой болезни и пути ее снижения. Перечень основных диагностических мероприятий




Летальность пострадавших от ожога широко варьируется в зависимости от глубины и размера ожога, состояния здоровья больного, его возраста и наличия сопутствующего поражения органов дыхания. Причина большинства смертельных исходов от ожогов - ингаляция дыма, которая обычно оказывается фатальной, прежде чем пострадавших дос­тавляют в больницу.

Среди ранних осложнений после поступления в стационар преобла­дают гиповолемический шок и вызванная дымом обструкция дыхательных путей, а наи­более частым и смертельным поздним осложнением является сепсис. Респираторное повреждение оказывает основное влияние на прогноз и может вдвое увеличить вероятность смерти от любого ожога. Возраст - также важный фактор, определяющий летальность. Например, у 20-летнего пациента, перенесшего 50 % ожог всех слоев кожи, вероятность выживания составляет почти 75 %, в то время как тот же самый ожог почти всегда фатален для 70-летнего пострадавшего. После того как проходимость дыхательных путей восстановлена и гемодинамика стабили­зирована, пациент должен быть тщательно обследован с целью определить глубину и про­тяженность термического поражения, а ожоги должны быть осторожно промыты и пере­вязаны.

ТЯЖЕСТЬ ОЖОГА

Ожоги классифицируются по глубине поражения (частичная или полная) или по тя­жести повреждения (от I до III степени) (табл. 40.1).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛОЩАДИ ОЖОГА

У взрослых процент поверхности тела, на которую воздействует ожоговое повреж­дение, можно оценить по "правилу девяток". Это правило устанавливает процент перед­них и задних поверхностей головы, конечностей и туловища от площади полной поверх­ности тела (ППТ) (рис.

40.1).


*Частичная толщина кожи.

** Вся толщина кожи.

ТАБЛИЦА 40.2

КРИТЕРИИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ ПОСТРАДАВШИХ

Ожог II степени, охватывающий свыше 20 % ППТ

Ожог III степени, охватывающий свыше 5 % ППТ

Любой ожог II или III степени у больных старше 60 лет

Ингаляционные поражения

Ожоги по окружности туловища или конечностей

Ожоги руки, лица, ног или промежности

В качестве другой меры можно принять, что площадь ладони пациента составляет приблизительно 1 % от полной ППТ. Оценка всей пораженной поверхности ожогом II или III степени помогает определить объем инфузий жидкости и ожидаемую летальность. Взрослым с обширными или тяжелыми ожогами и большинству обожженных детей тре­буется лечение в ОИТ. Критерии госпитализации приведены в табл. 40.2.

Еще по теме Оценка ожога:

  1. Экспертные оценки как один из перспективных методов оценки качества медицинской помощи
  2. ЭКСПРЕССМЕТОДИКА ОЦЕНКИ ЛИЧНОСТИ ПО ЕЕ БИОГРАФИЧЕСКИМ ДАННЫМ НА ОСНОВЕ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ ДОСТИЖЕНИЙ, АКТИВНОСТИ КОНКРЕТНОЙ ЛИЧНОСТИ И ЕЕ РЕФЕРЕНТНЫХ РЕАЛЬНЫХ И УСЛОВНЫХ ГРУППАХ

Благодаря современным технологиям врачи Донецкого ожогового центра спасли 55-летнего Александра Коновалова из Горловки

Сейчас 55-летний Александр Коновалов, которому сделали три операции, уже уверенно встает на ноги, ходит по палате. Помимо ожогов, мужчина поступил в больницу с тяжелым отеком мозга и поражением верхних дыхательных путей. Рабочий химического производства буквально «сварился» в камере, где обрабатывают паром изделия из пластмассы.

Александр - один из самых тяжелых больных, которых я наблюдал за свою многолетнюю практику, - рассказывает заведующий отделом термических поражений и пластической хирургии Донецкого института неотложной и восстановительной хирургии имени Гусака АМН Украины Эмиль Фисталь . - Когда пациента доставили из Горловки, он был без сознания. Мужчина получил ожоги третьей степени около 70 процентов поверхности тела. Пострадала в основном верхняя часть туловища: лицо, грудная клетка, руки. Он не только «сварился» в паровой бане, получив колоссальный общий перегрев организма, в том числе и головного мозга, ожог дыхательных путей, но и отравился химическими веществами - надышался токсичными парами полистирола, отчего развилась и долго держалась пневмония. Ожоговая болезнь нарушила работу легких, почек, сердца, головного мозга.

*Эмиль Фисталь: «Жена Лидия постоянно была рядом с Александром, следила, чтобы он скрупулезно выполнял назначения врачей, и это помогло нам быстрее поставить пациента на ноги». Фото автора

Несчастье произошло, когда Александр очищал формовочную камеру. Внезапно дверь захлопнулась, и мужчина оказался в смертельной ловушке. Рабочие заметили, что в камере есть человек, и сразу отключили подачу пара. Однако температура там оставалась очень высокой - около 100 градусов. Прошло больше десяти минут, прежде чем Александра вызволили.

О том, что случилось, сразу сообщили жене пострадавшего Лидии, честно предупредив: врачи не уверены, выживет ли он. Но, наверное, мужчина родился под счастливой звездой. Александра успели доставить в областной ожоговый центр, даже несмотря на то, что «скорая», в которой его везли, попала в ДТП.

Позже мне сообщили, что оба врача получили травмы: один - перелом руки, другой - перелом ноги, - говорит Александр Коновалов (из-за поврежденных голосовых связок осипший голос мужчины едва слышен). - Я чудом не пострадал. Меня быстро переместили в другую неотложку и доставили в Донецк.

Трое суток Александр дышал с помощью аппарата искусственной вентиляции легких. В течение десяти дней он перенес две сложнейшие операции, во время которых поврежденные участки очистили, временно закрыв раны искусственной кожей. Затем мужчине сделали третье вмешательство - пересадку его собственной кожи, которую взяли с плеч, полностью закрыв все поврежденные участки. Врачи надеются, что ему больше не потребуются реконструктивные операции. Пострадавшего уже перевели из реанимации в общую палату.

Очевидно, этот пациент выжил благодаря колоссальным защитным функциям организма, - считает профессор Фисталь. - Такую роль выполняет кожа, которая в случае перегрева принимает удар на себя, еще долго сохраняя естественную температуру внутри организма. Важно и то, что Александру с первых минут оказали медицинскую помощь: ввели препараты, снимающие отек головного мозга. Если пересаженная аутокожа (собственная кожа пациента . - Авт .) успешно приживется, то в ближайшее время мы выпишем пациента. Безусловно, восстановительный период будет довольно длительным. Больному потребуются физиотерапевтические процедуры, солевые ванны и ингаляции. Желательно курортное лечение.

В тот день, когда произошло несчастье, я с особенным нетерпением ждала мужа с работы, - рассказывает жена Александра Лидия Коновалова . - Ведь вечером собирались праздновать мой день рождения. Кроме того, это была последняя Сашина смена перед отпуском. Мы планировали вместе с внучкой отдохнуть на море.

Жена пострадавшего говорит, что расходы на лечение взяло на себя предприятие. Помогают деньгами и товарищи Александра по работе. Лидия оберегает мужа от сквозняков, которые он все еще остро ощущает кожей. Тем не менее у пациента уже восстановилось лицо - даже не скажешь, что месяц назад оно буквально «сварилось». Чтобы заживление шло быстрее, супруга постоянно накладывала Александру толстый слой защитной мази, не давая высыхать кожным покровам.

Фото в заголовке Константина Буновского

Ожоги относятся к самым часто встречающимся бытовым поражениям тела. Как правило, в быту травматизация ожогом происходит в результате травмирования тела паром, кипятком, горячими жидкостями или вредоносными химикатами. Производственные ожоги также встречаются в медицинской практике, но процент их соотношения с бытовыми ожогами гораздо меньше. Производственные ожоги чаще всего происходят в результате травмирования кислотами, щелочами, высокотемпературными веществами, электричеством.

Очень важно знать правила оказания первичной помощи при поражении тела химическими или термическими ожогами. Кроме этого, важно уметь распознавать степень тяжести полученного ожога, чтобы соответствующим образом оценить степень поражения тела пострадавшего.

Классификация ожогов

Травматические случаи, полученные в результате ожогов вредоносными веществами или высокотемпературными жидкостями, классифицируются следующим образом:


При классификации ожога обязательно учитывается возраст пострадавшего, сопутствующие заболевания и индивидуальные особенности организма.

Как определить площадь поражения при ожогах?

При определении пораженной ожогов области тела у взрослых применяется «метод девяток». В этом случае производится следующий процентный расчет:


Для детей площадь поражения ожогом рассчитывается по иному способу: площадь раскрытой ладони ребенка соответствует 1% площади пораженного участка тела. Как правило, подобный метод определения ожогов применяют при поражении кожи менее 10% от всего тела.

Соотношение площади ожога и степени поражения

  1. Ожоги первой степени - легкая стадия. Если возраст пострадавшего больше 10-ти и меньше 50-ти лет, то процентное соотношение пораженного участка кожи или слизистой должно быть менее 15%. Если возрастная категория пострадавшего соответствует пределам до 10-ти лет и более 50-ти лет, то процентное соотношение области травматизации должно быть не более 10%. Единый ожог при легкой стадии должен соответствовать не более 2% общей площади травмирования.
  2. Ожоги второй степени - средняя стадия. Возраст пострадавшего от 10-ти и до 50-ти лет - процентное соотношение ожогового участка кожи составляет от 15 и до 25%. При возрастной категории пострадавшего, равной менее 10-ти лет и старше 50-ти лет процент площади пораженного участка кожи или слизистой составляет - от 10 и до 20%. Единый ожог соответствует от 2% и до 10%.
  3. Ожоги третьей степени - тяжелая степень. Если возраст пострадавшего более 10-ти лет и менее 50-ти лет, то общая площадь поражения кожи должна составлять более 25% в соответствии со всей поверхностью тела. При возрастной категории менее 10-ти лет и более 50-ти лет, область поражения ожогом составляет более 20% от общей площади кожного покрова всего тела. Единый ожог при третьей степени тяжести равен более 10-ти %.
  4. Ожог четвертой степени - сложная стадия. Общая площадь поверхностного ожога составляет более 30%, при внутренних ожогах общая степень поражения составляет более 10-ти %.

Симптомы:

  1. болезненные ощущения легкого характера;
  2. покраснение кожных покровов;
  3. небольшая отечность обожженного участка тела;
  4. при ожогах слизистой проявляется першение или зуд.

Данная травматизация относится к легкой стадии, поэтому в госпитализации пострадавший не нуждается.

10 - 15% ожоги тела

Симптомы:

  1. острая боль;
  2. покраснение травмированных покровов тела;
  3. отечность обожженного места;
  4. образование волдырей.
  • оказание первичной помощи с использованием охлаждения области ожога и нейтрализации химического реагента;
  • последующее лечение обязательно должен назначать доктор после осмотра пострадавшего. Как правило, на данном этапе проводится обезболивающая, противовоспалительная и противоинфекционная терапия;
  • пострадавшему назначаются примочки с лекарственными препаратами увлажняющего и регенерирующего действия на область травмы на коже;
  • народная терапия включает в себя обработку области ожога мазями на основе мякоти алоэ, кашицы сырого картофели или прополиса.

15 - 30% ожоги тела

Симптомы:

  1. острая боль;
  2. деформация кожного покрова;
  3. омертвление поверхностных тканей.
  • первая помощь заключается в удалении с пострадавшего одежды, которая прикасается к обожженному участку тела. После этого, требуется наложить на пораженную кожу стерильную салфетку и вызвать бригаду экстренной помощи. Охлаждать и промывать нейтрализаторами ожог самостоятельно нельзя;
  • лечение ожога проводится в стационаре. Обязательно проводится терапия с использованием обезболивающих средств, антибиотиков, противовоспалительных препаратов;
  • поверхность ожогового участка обрабатывается противоожоговыми мазями;
  • применение народной терапии недопустимы.

30 - 50% ожоги тела

Симптомы:

  1. шоковое состояние;
  2. некроз пораженных участков тела;
  3. обугливание пораженных тканей.
  • пострадавшему необходимо немедленно доставить в медицинское заведение;
  • в условиях стационара проводится терапия с применением обезболивающих, успокоительных, противовоспалительных средств и антибиотиков;
  • при необходимости проводят лечение физиопроцедурами;
  • на область поражения накладывают противоожоговые компрессы.

50% и более ожоги тела

Симптомы:

  1. шоковое состояние;
  2. обугливание поверхностных и глубоких слоев кожи;
  3. нередко - смерть пострадавшего.
  • проведение противошоковой терапии;
  • наружное и внутреннее лечение;
  • пересадка кожи путем хирургического вмешательства.
С этим также читают:

У взрослых среднего возраста критическим считается состояние, когда тотальный ожог I степени или II-III а степени > 30%, опасным для жизни считается ожог III б –IV степени > 10-15%.

1. Правило «сотни» - возраст + общая площадь ожогов в процентах: до 60 – прогноз благоприятный, 61-80 – относительно благоприятный, 81-100 – сомнительный, 101 и более – неблагоприятный (только для взрослых).

2. Индекс Франка основан на предположении, что глубокий ожог утяжеляет состояние больного втрое по сравнению с поверхностным ожогом, поэтому если 1% поверхностного ожога приравнивается к единице, то глубокий ожог – к 3 единицам. Сумма показателей поверхностного и глубокого ожогов составляет индекс Франка. Прогноз ожога благоприятен, если индекс Франка составляет менее 30 единиц; относительно благоприятный – если 30-60 ед., сомнительный – 61-90 ед., неблагоприятный – более 91 единицы.

Ожоговая болезнь

При поверхностных ожогах площадью более 15% поверхности тела или при глубоких на площади более 10% поверхности тела развивается ожоговая болезнь – это комплекс клинических симптомов – различных нарушений деятельности органов и систем, совокупность которых следует рассматривать как ожоговую болезнь (у пожилых и детей глубокие поражения даже 5% тела могут привести к летальному исходу). В течение ожоговой болезни разливают 4 периода:

1. Ожогового шока – продолжается до 3-х суток

2. Ожоговая токсемия – 7-8 дней (10-15 дней по Петрову).

3. Септикотоксемия – с 10-х суток (от 2-3 недель до 2-3 месяцев) – начало периода связано с отторжением некротических тканей.

4. Период реконвалесценции. Наблюдается после спонтанного заживления ран от операционного восстановления кожного покрова.

Ожоговый шок

Специфическими чертами ожогового шока, отличающими его от травматического, являются: 1) отсутствие кровопотери, 2) выраженная плазмопотеря, 3) гемолиз, 4) своеобразные нарушения функции почек. В развитии шока следует выделить два основных патогенетических механизма:

1. Чрезмерная болевая импульсация приводит к изменению функции ЦНС – сначало возбуждением, а затем торможением коры и подкоркового слоя, раздражением центра симпатической, нервной системы и повышению функции эндокринных желез. Это вызывает увеличение поступления в кровь АКТГ – антидиуретического гормона гипофиза, катехоламинов. Это приводит к спазму периферических сосудов, при сохранении тонуса сосудов жизненно важных органов – происходит перераспределение крови – уменьшается ОЦК.

2. Вследствие термического поражения кожи и подлежащих тканей под действием медиаторов воспаления возникают как местные, так и тяжелые общие расстройства: плазмопотеря, нарушения микроциркуляции, массивный гемолиз, изменение водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, нарушения функции почек.

Ведущим фактором ожогового шока является плазмопотеря, обусловленная повышением проницаемости стенок капилляров, максимум спустя 6-8 часов после ожога развивается гиповолемия, способствует дальнейшему нарушению микроциркуляции в почках, печени, поджелудочной железе – развивается вротичный некроз в зоне ожога, образование язв в ЖКТ. Гемолиз является причиной повышенного содержания калия в плазме. Проницаемость сосудов нарушается сразу после ожога, но клинически выраженного значения достигает спустя 6-8 часов. Развивающаяся гиповолемия становится причиной гемодинамических расстройств, расстройств микроциркуляции и ДВС-синдрома. В первые часы после ожога объем внеклеточной жидкости уменьшается на 15-20% за счет интенсивного испарения с поверхности ожога, через здоровую кожу, с дыханием, с рвотными массами. Причиной олигурии является сокращение почечного кровотока из-за спазма сосудов, уменьшения ОЦК, гемолиза, нарушения реологических свойств крови.

Механизм ожоговой гиповолемии включает следующие компоненты: плазмопотерю и депонирование крови в капиллярах. При обширных ожогах через обожженную поверхность может теряться до 70-80% объема всей плазмы. Ведущей причиной плазмопотери является повышение проницаемости капилляров как в области травмы, так и в неповрежденных местах. Это связано как с непосредственным действием термического фактора, так и различных освобождающихся физиологически активных веществ (гистамин, брадикинин). В результате снижения ОЦК возникает гемоконцентрация и с другой стороны происходт гемолиз эритроцитов. Косвенным признаком гемолиза является гипербилиорубинемия, уробилинурия, а также гемоглобинурия. Происходит нарушение микроцируляции (уменьшается количество функционирующих капилляров, большая часть крови направляется через раскрытые шунты, в венулах и капилярах образуются агрегты форменных элементов, нарушается перфузия органов, происходит централизация кровообращения) – все это приводит к тканевой гипоксии.

Для эректильной фазы шока характерно общее возбуждение больного, повышение АД, учащенное дыхание – длится 2-5 часов, затем развивается торпидная фаза. Современная адекватная терапия может предотвратить эту фазу, именно неправильное оказание медицинской помощи, запоздалое неадекватное лечение, дополнительная травматизация обожженных способствует развитию и более тяжелому течению торпидной фазы, на первый план выходят явления торможения.

По клиническому течению выделяют 3 степени ожогового шока:

I степень – частота сердечных сокращений 90 в минуту, АД – норма или повышено, почасовой диурез не снижен, больные возбуждены.

II степень – при повреждении 21-60% поверхности тела – заторможен, адинамия, сознание сохранено, пульс 100-120 в минуту, гипотония, знобит, температура ниже нормы, жажда, гематокрит 60-65%, метаболический ацидоз.

III степень при термическом поражении 60% поверхности тела через 1-3 часа после ожога сознание спутанное, заторможенность, сопор. Пульс нитевидный, А/Д снижается до 80 мм рт. ст., макро-микрогематурия, моча темно-коричневого цвета (типа «мясных помоев»), затем анурия, гемоконцентрация, гематокрит до 70%, гиперкалиемия, декомпенсированный ацидоз, t < 36º C.

Ожоговый шок продолжается от 2-х до 48 (реже до 72) часов, после чего при благоприятном исходе начинает восстанавливаться периферическое кровообращение и микроциркуляция. Повышается температура тела, нормализуется диурез. В этот период начинают проявляться признаки 2-ой стадии ожоговой болезни – острой ожоговой токсемии.

Острая ожоговая токсемия развивается максимум на 2-3 день после ожога, длится 10-15 дней. Конец этого периода совпадает с началом нагноительного процесса в ожоговых ранах. Токсемия может развиваться вслед за ожоговым шоком или без шока.

Ожоговая токсемия развивается как в результате интоксикации организма продуктами распада белков, токсическими веществами, всасывающимися из обожженных тканей и обладающими антигенными свойствами, так и вследствие токсинов, выделяемых микробами, обсеменяющих ожоговую поверхность. Проявления токсемии зависят от характера некроза: при влажном некрозе быстро происходит отторжение мертвых тканей и этот период короче, но более тяжелый. При сухом некрозе отторжение дольше, но этот период переносят легче.

Развитие ожоговой токсемии связывают с появлением неспецифических токсинов (гистамин, серотонин). Сейчас определена природа токсинов, образующихся при ожоге – одни из них:

1) гликопротеиды с антигенной специфичностью;

2) липопротеиды – ожоговые токсины из эндоплазматических мембран, теряющих воду под действием тепла;

3) ведущую роль в патогенезе токсемии имеют токсические олигопептиды – средние молекулы (ингибируют фагоцитоз, нарушают тканевое дыхание);

4) бактериальный фактор – источник инфицирования – микрофлора собственно кожи, верхних дыхательных путей, флора больничной среды.

Кардинальными симптомами токсемии являются: повышение температуры до 38-39˚ С., центрального происхождения (отек головного мозга, расстройства терморегуляции), возбуждение, бред, бессонница, со стороны сердца явления токсического миокардита (тахикардия, глухость тонов, гипотензия, застойные явления в малом круге кровообращения), очаги пневмонии. Со стороны ЖКТ: анорексия, жажда, рвота, язык сухой, желтуха, в период токсемии прекращается плазмопотеря, в крови отмечается высокая протеолитическая активность сыворотки крови. Ожоговая токсемия длится 10-15 (по Гостищеву 7-8) дней. Может увеличиваться печень. В крови – бысто прогрессирующая анемия, гипопротеинемия, повышение билирубина (непрямого и прямого). В моче – белок, цилиндры, больные часто погибают в этой стадии. Непосредственная причина смерти – часто пневмония.

Септикотоксемия – через 10-14 дней после ожога. Следует за острой токсемией и продолжается до выздоровления (эпителизация ожоговой поверхности) или гибели больного. По времени начало совпадает с отторжением ожогового струпа и началом местного гнойного процесса.

Этот период делят на 2 фазы:

I фаза от начала отторжения струпа до полного очищения раны через 2-3 недели;

II фаза существования гранулирующих ран до полного их заживления.

Клиника I фазы:

Имеет много общего с токсемией – признаки гнойной интоксикации 9высокая лихорадка, слабость, озноб, анемия, токсический гепатит).

II фаза характеризуется появлением различных осложнений инфекционного характера: а) пневмония, б) острые язвы ЖКТ (Курлинга), в) ожоговое истощение – раны не заживают, грануляции не созревают, г) ожоговый сепсис – ранний – в период бурного воспаления в ожоговой ране и поздний сепсис – через 5-6 недель после травмы (когда раны очистились от омертвевших тканей).

Обычно на 10-12 сутки, чаще у больных с глубокими ожогами, превышающими 5-7% поверхности тела или с обширными поверхностными – это нагноение ожоговой раны. Но затем проявления сепикотоксемии обусловлены значительными потерями белка через рану, всасыванием продуктов распада. Длится этот период до заживления или оперативного восстановления кожного покрова. Временное закрытие дефектов кожи алло- или ксенотрансплантатами облегчает течение, но не купирует септикотоксемию. Клинически септикотоксемия характеризуется резорбтивной лихорадкой – бессонница, тахикардия (сохраняются явления токсического миокардита, нарушения микроциркуляции), углубляются явления алиментарной дистрофии, связанные с анорексией, нарушением функции желудка, появляется бактериемия, переходящая в сепсис, раневое истощение. По мере отторжения некротизированных тканей и развития грануляций, течение ожоговой болезни принимает подострый характер. На первый план выходит общая гнойная инфекция, сепсис. В связи с интоксикацией многие симптомы совпадают с предыдущей фазой. Продолжается и нарастает гипопротеинемия, анемия, истощение. Эта фаза присуща глубоким и обширным ожогам.

У детей не столько общей площади ожога, сколько площади глубокого поражения, а также учитывая, что большинство больных поступили в сроки, когда произошла эпителизация поверхностных ожогов, мы сочли необходимым привести данные о площади только глубоких ожогов кожи и послеожоговых гранулирующих ран у наших больных. В то же время мы не хотим этим самым показать игнорирование значения на течение ожоговой болезни поверхностных ожогов у детей. Несомненно, в определенной мере на течении ожоговой болезни сказываются и поверхностные ожоги, особенно если они обширные и сочетаются с глубокими ожогами. Но в силу специфики комплектования больных в нашей клинике, произведенного по принципу нуждаемости в хирургическом лечении, полными сведениями о площади поверхностных ожогов у всех детей мы не располагали, а поэтому данные о площади поверхностных ожогов не приводим.

Из статистических данных видно, что ограниченные глубокие ожоги до 5% поверхности тела имелись только у 85 детей, что составляет менее l/4 этой группы больных. Обширные глубокие ожоги (от 5 до 50% поверхности тела и свыше) наблюдались более чем у 77% детей. Наиболее многочисленную группу (119) составили дети в возрасте от 4 до 6 лет. Глубокие ожоги от 30% поверхности тела и более наблюдались преимущественно у детей 4-12 лет. Такая площадь глубоких ожогов, особенно если учесть возраст больных, была очень обширной.

Наиболее, обширным глубокий ожог был у больной К., 11 лет, доставленной в тяжелейшем состоянии через месяц после ожога. Через 2 дня после поступления в клинику девочка умерла. Больная была явно нетранспортабельна. Глубоким ожогом было поражено 70% поверхности тела. Причина ожога - пламя (на новогодней елке загорелось платье) .

Предложено много способов определения площади ожога. Большинство из них основано либо на прямом измерении обожженных участков тела, либо на использовании различных схем. По мнению В. О. Верхолетова, все способы, основанные на прямом измерении, очень трудоемки. Для измерения требуется большое количество целлофановых пленок, анестезия. Поскольку ожоги редко занимают какую-нибудь одну область тела и чаще имеют множественное распространение с различным рисунком, нельзя считать совершенным популярный в США и Англии «принцип девятки», который основан на простом расчете по сегментам: голова и шея равны 9%, руки - каждая по 9%, нижние конечности - по 18%, туловище, передняя и задняя поверхности - по 18%, половые органы -1%. Наиболее серьезным недостатком предложенных методов измерения и документации ожогов является то, что они не дают качественной характеристики по степени и локализации ожогов. Кроме того, в связи с тем что взаимоотношение площадей поверхности различных частей тела у ребенка с возрастом изменяется, эти схемы и методы не могут быть использованы у детей.

Лишена этих недостатков схема, предложенная Г. Д. Вилявиным. В основе метода лежит графическое изображение (зарисовка) человеческого тела без непосредственного изменения на коже больного. При этом одновременно с площадью поражения наглядно отображаются локализация и степень ожога различного цвета карандашами.

В клинике термических поражений разработана новая схема учета размеров, степени и локализации ожогов. Эта схема в некоторой степени напоминает метод Вилявина, но она более совершенна и удобна в пользовании. Для применения схемы необходимо иметь специальные бланки, которые служат вкладными листами в истории болезни. На лицевой стороне бланка помещены два силуэта (передней и задней поверхности) тела ребенка, на бланках для взрослого человека - силуэты взрослого человека. На этом же бланке под силуэтами ребенка приведена таблица расчета поверхности тела у детей в зависимости от возраста, которая позволяет делать более точные вычисления площади ожоговой поверхности в процентах. При осмотре больного ребенка на силуэтах отмечают локализацию и степень ожога определенным для каждой степени ожога видом штрихов. Схема позволяет фиксировать динамику заживления ожогов, применяемые методы кожной пластики, локализацию донорских участков, осложнения в виде нагноения и образования рубцов. В настоящее время для учета ожоговой поверхности у детей мы пользуемся этой схемой, считая ее наиболее Н удобной. Раньше мы применяли таблицу расчета поверхности тела в зависимости от возраста, предложенную Ландом и Броудером. Следует отметить, что эта таблица не утратила своего значения и сейчас.

По мнению большинства авторов, ни один из методов измерения ожогов не может претендовать на точность вычисления процентного соотношения к поверхности всей кожи. Этому мешает сложность контуров человеческого тела и большие вариации индивидуальных особенностей людей (рост, возраст, упитанность и пр.). Расхождения колеблются обычно в пределах 3-5%- Эти неточности для практических целей принято считать несущественными. С мнением, допускающим возможность неточности измерения ожоговой поверхности в таком объеме, можно согласиться только в отношении определения общей площади ожогов, при этом преимущественно поверхностных. Что касается учета размеров поверхности глубокого ожога, тем более у детей, у которых каждый процент поверхности глубокого ожога оказывает влияние на тяжесть состояния больного, то необходимо стремиться к более точному определению площади ожога. Поскольку в основном площадь глубокого ожога определяет объем терапевтических вмешательств, при определении размеров поверхности глубокого ожога у детей, так же как и при определении глубины ожога, предпочтительнее допустить неточность в сторону преувеличения площади глубокого ожога, чем ее уменьшения. В последующем, наблюдая за больным в динамике, эти ошибки можно устранить дополнительными более точными измерениями.

В некоторых случаях свободной кожной пластики глубоких ожогов, когда неверное определение площади глубокого ожога, может повести к недостаточному или избыточному взятию трансплантатов во время операции и вызвать в последнем случае ненужную дополнительную травму, для точного измерения площади раневой поверхности в квадратных сантиметрах мы применяем следующую методику.

Повязку разрезают через все слои и снимают с раны целиком. Разрезать повязку, чтобы не причинить боль ребенку, удобнее на противоположной от раны стороне тела, т. е. на здоровой поверхности. Повязка, пропитанная и склеенная раневым отделяемым и разрезанная через все слои, снимается с раны целиком легко. Затем здесь же, на перевязочном столе, раскладывают повязку раневой поверхностью кверху и измеряют ее площадь в пределах своеобразного «отпечатка» гранулирующей раны на марле. Величина раны точно соответствует площади ее отпечатка на повязке.

Сущность данного метода измерения ран основана на том, что после снятия повязки на поверхности ее, прилегающей к ране, всегда отчетливо контурируются границы раны. Для большей контурности отпечатка раны границы ее во время последней перед измерением перевязки обводят раствором бриллиантового зеленого. Такая методика измерения площади раневой поверхности отличается простотой, доступностью, точностью, не травмирует грануляций и не беспокоит ребенка.