• Первый выпуск царскосельского лицея
• Минфин рф от 01.07 65н. аналитическая группа подвида доходов бюджетов
• Балабол - это: определение и происхождение слова
• Парфюмер произведение
• Два удачных рецепта печенья из овсяных хлопьев
• Как гадать на кофейной гуще
• Гадание на кофейной гуще — толкование символов
• Что значит если снится папа
• К чему снится фарш мясной женщине
• Обрядовый фольклор Краткое объяснение что такое обрядовый фольклор

Гирсутизм: Обычная клиническая проблема или признак серьёзного заболевания?

Резюме

Гирсутизм клиническое состояние часто встречающееся в клинической практике. Этиология и возраст пациентов широко варьирует. Причинами гирсутизма могут быть как банальные заболевания и патологические состояния (воздействие медикаментов, курение, идиопатические и ожирение) так и сложные комплексные заболевания (синдром Кушинга, злокачественные новообразования, врожденная гиперплазия надпочечников, синдром инсулинорезистентности, гиперпролактинемия, синдром поликистоза яичников и гипертрихоз).

Гирсутизм может появиться как в детстве так и у лиц старшего возраста. К гирсутизму могут привести многие медикаментозные средства (оральные контрацептивы, L-тироксин, даназол и диазоксид ), курение табака, некоторые синдромы (поликистоз яичников, ожирение, инсулинорезистентность, гиперпролактинемия, гипертрихоз, врожденная гиперплазия надпочечников и идиопатичексий), некоторые опухоли (надпочечниковые и яичниковые). Наиболее часто встречающиеся случаи гирсутизма – синдром поликистоза яичников и идиопатический гирсутизм.

Причиной постепенного начала проявлений гирсутизма могут быть гиперпролактинемия, синдром инсулинорезистентности, гипертекоз (hyperthecosis), синдром поликистоза яичников и идиопатический гирсутизм. О синдроме Кушинга, опухоли и врожденной надпочечниковой гиперплазии можно думать в том случае, если наблюдается стремительное начало заболевания.

Введение

Гирсутизм – избыточный рост волос на женском теле в андроген - зависимых зонах. Эти зоны включают губы, подбородок, грудь, живот, спину, бедра. В норме волосяной покров в этих областях скуден.

Гирсутизм отличается от гипертихоза тем, что при последнем усиление роста волос не ограничивается андроген -зависимыми областями. С одной стороны, гипертрихоз может быть, побочным эффектом действия обычных лекарственных средств, включая фенитоин, пеницилламин, L-тиоксин и другие, или с другой стороны являться результатом системных заболеваний, таких как гипотиреоидизм и мальабсорбция. В зависимости от количества волос Гирсутизм может классифицироваться от I (hirsutism) до IV степени (вирилизация). Самая важная детерминанта в создании диагноза – изменение в форме и интенсивности роста волос. В настоящее время разработана система оценки гирсутизма при помощи видеооборудования и программного обеспечения. Цифровыми методами фиксируется развитие волос, которое демонстрирует существенную разницу в форме волос и скорости роста у гирсутных и не гирсутных женщин.

Гирсутизм - одна из наиболее распространенных жалоб у женщин во сем мире. В большинстве случаев в основе жалоб лежат косметические соображения. При оценке выраженности гирсутизма нужно иметь в виду этнические различия. Большинство Американок и женщин Азиатского происхождения имеют незначительное оволосение, тогда как средиземноморские женщины отличаются умеренным ростом волос. В статье обсуждается диагноз, этиология и оценка гирсутизма и рассматриваются важнейшие причины этого состояния.

Патогенез гирсутизма

Гирсутизм обычно возникает вследствие воздействия андрогенов на волосяные фолликулы. Количество секретируемых андрогенов, превращение андрогенов в конечные продукты на периферии, количество свободных андрогенов в циркулирующей крови, уровень метаболического клиренса и чувствительность волосяных фолликулов – все эти факторы влияют на патологию.

Андрогены продуцируются яичниками и надпочечниками. Тестостерон имеет обычно яичниковое происхождение, тогда как дегидроэпиандростерона сульфат (dehydroepiandrosterone - DHEA) секретируется надпочечниками, а андростендион продуцируется и яичниками и надпочечниками. DHEA-сульфат имеет меньшее клиническое значение, так как превращается в андростендион и позднее в тестостерон.

Таким образом, в большинстве случаев, патологический гирсутизм зависит от уровня андростендиона и тестостерона. Большие количества андрогенов связываются со специфическими белками плазмы, включая глобулин связывающий половой гормон (sex hormone-binding globulin - SHBG), кортизол - связывающий глобулин и альбумин. Повышенные уровни эстрогенов приводят к увеличению SHBG.

При гирсутизме уменьшение SHBG и доступность андрогенов сравнивается с таковой у мужчин.

Может возрастать и периферическая конверсия тестостерона в 5-альфа дегидротестостерон - alpha-dihydrotestosterone DHT), которая контролируется 5-альфа редуктазой. Этот феномен может объяснить повышенную чувствительность волосяных фолликулов к андрогенам. DHT в конечном счете превращается в 3-альфа и 3-бета-андростендиол и подобные глюкурониды в клетках мишенях. Это привело к нескольким клиническим исследованиям посвященным измерению уровня 3-альфа-андростедиол глюкуронида у волосатых и не волосатых женщин; между этими 2 группами были обнаружены существенные различия.

Гирсутизм так же может вызываться гиперпродукцией андрогенов яичниками и надпочечниками. Интерпретация гиперандрогении сейчас более точна благодаря гормональной оценке гирсутизма. Для гормональной оценки гирсутизма определяется концентрация тестостерона, андростендиона, DHEA, DHEA-sufate, и SHBG в сыворотке крови (T/SHBG + A/100 and T/SHBG + A/100 + DHEAS/100). Этот индекс демонстрирует хорошую корреляцию с гирсутизмом особенно в тех случаях, когда уровень гормонов повышен минимально. Иногда, отмечается перепроизводство тестостерона в органах –мишенях несмотря на то, что сывороточные андрогены находятся в пределах нормы.

Причины гирсутизма

Общие
К общим причинам гирсутизма и гиперандрогенемии (экзогенной и эндогенной) относят повышенную чувствительность волосяных фолликулов к андрогенам, и идиопатический гирсутизм у подростков, причиной гиперандрогенемии может быть преждевременное половое созревание, с или без гирсутизма. При идиопатическом гирсутизме, уровень андрогенов нормальный и патология может оказываться скрытой. Эпидемиологические исследования показали, что наиболее частые причины гирсутизма - поликистоз яичников и идиопатический гирсутизм.

Другие причины включают ожирение, инсулинорезистентность, гиперпролактинемию, гиперплазию надпочечников (иногда позднее начало), некоторые медикаменты (даназол и оральные контрацептивы), курение, гипертрихоз, яичниковые и надпочечниковые опухоли (Таблица 1).

Вирилизм характеризуется ожирением андроидного типа, угрями, фронтальным облысением и хрипотой с или без менструальных нарушений.

Курение
Частота абортов, частота ранней менопаузы, ожирения, дисфонии, гормональных нарушений, и частоты гирсутизма сравнивались у курильщиков и не курильщиков (таблица 1).

Таблица 1. Этиология гирсутизма

*Данные из Medina E, Arteaga P, Pizarro L, Ahumada M. Effects of cigarette smoking in women. Rev Med Chil. 1990; 118:253-258
**Данные из Moran C, Tapia MC, Hernandez E, Vazquez G, Garcia-Hernandez E, Bermudez JA. Etiological review of hirsutism in 250 patients. Arch Med Res. 1994;25:311-314.
***Данные из
****Данные из Glasow A, Breidert M, Haidan A, Anderegg U, Kelly PA, Bornstein SR. Functional aspects of the effect of prolactin (PRL) on adrenal steroidogenesis and distribution of the PRL receptor in the human adrenal gland. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81:3103-3111.
*****Данные из Nagamani M, Lingold JC, Gomez LG, Garza JR. Clinical and hormonal studies in hyperthecosis of the ovaries. Fertil Steril. 1981;36:326-332.

Синдромы и метаболические нарушения вызывающие эндогенную гиперандрогенемию
характерные находки при синдроме поликистоза яичников - надпочечниково-андрогенная гиперфункция, инсулинорезистентность, угри, бесплодие, дисфункциональные маточные кровотечения и гирсутизм. Ожирение наблюдается только у 40% пациентов. Повышенная концентрация лютеинизирующего гормона (LH) и увеличение соотношения сывороточный LH: фолликулстимулирующий гормон (FSH) – результат повышенной гипоталамической секреции гонадотропин – релизинг гормона. И что менее вероятно, первичной надпочечниковой недостаточности.

Это результат нарушения регуляции секреции андрогенов и повышения внутрияичникового содержания андрогенов. Последствием этого является фолликулярная атрезия яичников, задержка созревания, поликистоз яичников и ановуляция. Гиперинсулинемия – фактор способствующий яичниковому гипергонадизму независимо от гиперпродукции LH.

Сывороточный уровень 3-альфа-андростендиол глюкуронида, так же как и других коньюгатов C19 сульфата и глюкуронида, возрастает, отражая периферическое действие андрогенов. Повышены надпочечниковые андрогены, DHEA-сульфат, 11-бета-гидрооксиандростендиол и уровень инсулина натощак.

Эндогенная стимуляция метапироном (metyrapone) приводит к чрезмерной выработке тестостерона. В других исследованиях продемонстрировано возрастание яичниковой секреции 17-OH прогестерона и надпочечниковой дельта-4-17,20-лиазной активности, что свидетельствует о легкой яичниковой и адренальной гиперандрогеновой активности.

У женщин с ожирением, продукция тестостерона, DHT и 3 альфа-андростендиола возрастает примерно вдвое. Уровень SHBG снижается и показатели метаболического клиренса возрастают примерно в 2 –3 раза по сравнению с женщинами без ожирения. Уровень андрогенов в плазме у женщин без ожирения не возрастает и отсутствуют менструальные нарушения, гирсутизм и вирилизм. У гирсутных лиц с ожирением, тем не менее повышается коэффициент метаболического клиренса и наблюдается повышение уровня андрогенов в плазме. Инсулинорезистентность в общем связана с ожирением, гирсутизмом и гиперандрогенией у женщин. Потемнение кожных зон, acanthosis nigricans – являются проявлением этого состояния.

Состояние инсулинорезистентности может быть разделено на прецепторную, рецепторную и пострецепторную стадии. Метаболический синдром X характеризуется гиперинсулинизмом, гипергликемией, гиперлипопротеинемией, гипертензией, гирсутизмом и синдромом поликистоза яичников. Поэтому, он может быть назван синдромом 5H. Это пострецепторное расстройство. Нарушение утилизации инсулина (печень и мышцы) и патологический первичный секреторный ответ приводит к нарушениям регуляции сахара крови (глюкокиназы и GLUT-2), которые связаны с гиперинсулинизмом.

Гиперинсулинизм является причиной яичникового гипеандрогенизма вследствие воздействия на тека клеточные рецепторы через инсулиноподобный фактор роста –1, что снижает уровень SHBG с последующим возрастанием уровня свободного тестостерона в плазме.

При тяжелых синдромах инсулинорезистентности, таких как гиперинсулинемия типа A (редкое заболевание), повышенное количество инсулина прямо стимулирует яичники, что вызывает гиперпродукцию андрогенов и формируется поликистоз яичников.

Гипепролактинемия одно из наиболее частых эндокринных нарушений. Пролактин имеет рецепторы ко всем трём слоям коры надпочечников. Стимуляция пролактином вызывает повышение уровня кортизола в сыворотке крови, альдостерона и DHEA-сульфата. Эффект DHEA-сульфата на гирсутизм очень слаб. Гирсутизм по видимому специфически связан с синдромом поликистоза яичников и чaсто связан с гипепролактинемией.

Врожденная надпочечниковая гиперплазия - редкая причина гирсутизма. Это в основном заболевание детского возраста; тем не менее могут наблюдаться и поздние проявление заболевания. Характерные проявления - тяжелый гирсутизм, вирилизм, малый рост, семейные проявления и регулярные менструации. Среди гирсутных женщин, распространенность этого состояния отмечена у 0% - 30%. Патология чаще связана с дефицитом 21-гидроксилазы. При классических формах отмечается повышение 17-гидроксипрогестерона и андростендиона, а стимуляция адренокортикотропного гормона (АКТГ) детерминирует патологию при поздних формах. В некоторых исследованиях выявлена избыточная реакция на АКТГ.

Изредка наблюдается вирилизация и гирсутизм вызванные овариальным стромальным гипертекозом. Гипертекотические овариальные тека клетки секретируют большие количества тестостерона и DHT. Периферический прогестерон и 17-альфа-гидропрогестерон так же возрастают. Уровни FSH и LH нормальные или снижены, отсутствует ответ LH на гормональные стимулы. Тем не менее, секреция биоактивного LH увеличивается. При патологии гиперинсулинемия и инсулинорезистентность наблюдаются существенно чаще и этот феномен играет важную роль в стимуляции яичникового адренального синтеза. Механизм стимуляции вероятно реализуется через инсулиноподобные рецепторы фактора роста - 1 в яичниках.

Андроген – секретирующие опухоли яичников вызывают стремительную прогрессивную вирилизацию и гирсутизм. Они редки и обычно наблюдаются у пожилых женщин. Иногда, тем не менее, они могут появиться и у лиц младшего возраста. Эти опухоли чаще всего стромального типа (sex-cord stromal type); наиболее часты из них клеточные опухоли Sertoli-Leydig и жировые клеточные опухоли, но так же могут наблюдаться и гранулезные клеточные опухоли.[ Тестостерон в сыворотке во всех случаях превышает 1.5 нг/мл. Тем не менее, высокие уровни сывороточного тестостерона не патогномоничная находка при опухолях яичников. Катетеризация яичниковых вен демонстрирует существенное изолированное повышение тестостерона. В том случае, если яичниковый венозный тестостерон превышает 20 нг/мл, это обычно свидетельствует об опухоли.

Надпочечниковые опухоли, которые приводят к гирсутизму и вирилизации – редки. Аденомы надпочечников секретируют тестостерон, тогда как карциномы надпочечников секретируют тестостерон, DHEA-сульфат и кортизол. Эти данные очень существенны при опухолевых процессах. В особенности в тех случаях, когда отмечается изолированное одностороннее повышение вышеупомянутых гормонов в сыворотке крови во время манипуляций на венах. Дексаметазоновый тест не демонстрирует супрессии андрогенов и кортизола при неопластических событиях.[ 28 ]

Лекарственные препараты вызывающие экзогенную гиперандрогенемию

Можно думать о том, что некоторые медикаменты вызывают гирсутизм. Оральные контрацептивы и даназол в течение значительного времени считаются этиологическими факторами. Оральные контрацептивы часто используются женщинами во всем мире. Такие побочные эффекты оральных контрацептивов, как гирсутизм и гипертензия особенно часто наблюдаются у женщин среднего возраста. Даназол применяется при эндометриозе с еще с 1976 года. Побочные эффекты отмечаются у 85% пациентов. Главному побочными эффектами являются прибавка в весе, отеки и уменьшение объёма груди, жирная кожа, гирсутизм и снижение тембра голоса. L-Тироксиновая терапия, которая применяется при эндемических поражениях щитовидной железы, может привести к гирсутизму и привести к снижению SHBG, транскортина, эстрадиола, уровня DHEA-сульфата. . Диазоксид может так же вызывать гирсутизм индуцируя активность 5 - альфа-редуктазы (Таблица 2).

Идиопатическая гиперандрогенемия
Регулярная овуляция и нормальный уровень андрогенов обнаруживаются при идиопатическом гирсутизме, но все же могут наблюдаться некоторые яичниковые и надпочечниковые стероидогенетические нарушения. Кроме то, экзогенный альфа -1-24 АКТГ приводит к повышению плазменного андростендиона, DHEA и кортизола в большей степени, чем у не гирсутных лиц.

Исследование пациента с гирсутизмом

Как говорилось ранее, первым шагом к диагнозу является определение природы гирсутизма. У пациента необходимо выяснить анамнез относительно лекарственной терапии (оральные контрацептивы, даназол и другие), а так же курения. Прекращение курения или отказ от медикаментов, которые приводят к гирсутизму может быть простым, но эффективным методом лечения для некоторых пациентов. Трудность заключается в том, что не всегда легко определить, когда применение медикаментов или курение действительно являются причинами гирсутизма. Диагноз может быть считаться точным, если явления гирсутизма регрессируют после отмены причастных медикаментов.

Вирилизация, быстрое развитие
Некоторые симптомы указывают на наличие адреналовой и яичниковой патологии, большинство из них опухолевого происхождения. Опухолевое образование может пальпироваться в брюшной полости, если масса опухоли достаточно велика. Повышенный уровень тестостерона в сыворотке крови и увеличение концентрации DHEA-сульфата - серьёзное доказательство опухолевого процесса в надпочечниках. Опухоль надпочечников может продуцировать тестостерон. В то время, как карцинома надпочечников может продуцировать не только тестостерон, но и DHEA-сульфат. Назначение дексаметазона обычно снижает уровень DHEA-сульфата, кортизола и экскрецию 17-кетостероидов при не опухолевых процессах, но снижается при опухолях.

Магниторезонансное исследование (Magnetic resonance imaging -MRI) и компьютерная томография (computed tomography - CT) области надпочечников полезна при диагностике. Аденомы надпочечников обычно меньше, чем карциномы. При поражениях в четыре сантиметра и больше должны исключаться злокачественные новообразования (в особенности у молодых пациентов).

Надпочечниковые опухоли различаются по их гормональной активности. В одном из исследований, надпочечниковые опухоли были разделены по гормональному статусу: 85% были не функционирующие, у 9.2% был синдром Кушинга (Cushing), у 4.2% были феохромоцитомы и у 1.6% были альдостерономы.

Cиндром Кушинга может быть частью дифференциального диагноза. Поэтому нужно обращать внимание на симптомы включающие лунообразное лицо, гипергликемию, стрии, «горб бизона» и типичное распределение жира в области бедер. Диагноз синдрома Кушинга включает исследование уровня АКТГ, тест супрессии с дексаметазоном и ответ AКТГ на кортикотропин -релизинг гормон. При синдроме Кушинга надпочечниковой этиологии, уровень АКТГ всегда низок, ответ AКТГ на назначение корткотропин - релизинг гормона выражен. Назначение 1 мг дексаметазона не снижает уровня кортизола.

Вирилизация, быстрое развитие и надпочечниковая опухоль
Надпочечниковая андроген -секретирующая яичниковая опухоль редка, но может наблюдаться в поздние периоды жизни. К ним относятся клеточные опухоли Sertoli-Leydig, гранулезные тека клеточные опухоли и жировые клеточные опухоли. Сывороточный тестостерон часто повышен, но уровень DHEA-сульфата низок.

Уровень тестостерона обычно выше, чем 1.5 - 2 нг/мл. Пациенты обычно страдают ожирением, а если они находятся в пременструальном периоде, могут отмечаться нерегулярные менструации. Для диагностики яичниковой патологии может использоваться вагинальная ультрасонография. Как это ранее отмечалось, показатели овариального венозного уровня тестостерона могут демонстрировать изолированное увеличение. Тем не менее, обычно диагноз устанавливается при патологическом исследовании материала полученного хирургическим путем.

Вирилизация, ускоренное развитие и детство
Гирсутизм и вирилизм, которые начинаются в раннем детстве, наводят на мысль о возможности врожденной гиперплазии надпочечников. Иногда клинические симптомы могут быть отсрочены, что получило название поздних проявлений надпочечниковой гиперплазии.

Уровень сывороточного тестостерона DHEA-сульфата низок. Патология обычно связана с дефицитом 21-гидроксилазы. Хотя патология стероидогенетического пути снижает синтез кортикостероидов и повышает синтез 17-гидропрогестерона и андростендиона, назначение АКТГ приводит к избыточной реакции со стороны сывороточного 17-альфа-гидропрогестерона.

Гирсутизм, постепенное течение и галакторрея
Случаи гирсутизма с галакторреей обычно связаны с гипепролактинемией и нерегулярными месячными. В том случае, если уровень пролактина высок, гиперпролактинемия, которая обычное наблюдается при этом расстройстве обосновывает эту патологию.

Гиперпролактинемия может быть ассоциирована с различными состояниями, как физиологическими так и не психологическими. Некоторые медикаменты (фенотиазины, бензодиазепины и другие) так же как и пролактинома, гипотиреоидизм и идиопатическая гипепролактинемия являются не физиологическими, тогда как лактация и стресс представляют собой физиологические причины.

Гирсутизм, Постепенное течение, Ожирение и повышенное выделение LH
Постепенное начало гирсутизма связанное с ожирением ассоциированным с отягощенным семейным анамнезом, свидетельствует о синдроме поликистоза яичников. Это очень частое заболевание. При таком сценарии, сывороточное соотношение LH:FSH обычно выше 2. Тазовая ультрасонография обычно выявляет поликистоз яичников. Не поддающиеся визуализации состояния могут быть подтверждены изменениями в яичниковой ткани.

Гирсутизм, постепенное течение, Ожирение, acanthosis nigricans, гиперлипидемия и непереносимость глюкозы
Состояние инсулинорезистентности обычно связано с ожирением и acanthosis nigricans может быть обнаружен при исследовании кожи. Тяжелые наследственные синдромы очень редкие.

Инсулинорезистентность и синдром поликистоза яичников часто сочетаются. Другие лабораторные и клинические особенности помогают в диагнозе синдрома 5H, который так же называют синдромом X или метаболическим синдромом. В этом случае, если уровень инсулина высок, это приводит к патологии.

Гирсутизм, постепенное лечение, избыточный выброс тестостерона, избыточный выброс прогестерона и нормальное LH
Овариальный стромальный гипертрихоз редкий синдром, характеризующийся синтезом текальными клетками яичников большого количества тестостерона, DHT и прогестерона. Сывороточный уровень LH – нормальный или низок, тогда как биологически активная фракция общего LH - высока. Отсутствие реакции LH на гормональные стимулы – другая особенность этого состояния.

Гирсутизм, постепенное течение, регулярные месячные и нормальные лабораторные показатели
Идиопатический гирсутизм очень частый синдром ведущий к гирсутизму у женщин. Несмотря на то, что результаты большинства лабораторных исследований выглядят нормальными, некоторые анализы могут сигнализировать о патологии. Например при метапироновом тесте могут наблюдаться высокий уровень сывороточного тестостерона. Уровень 17-OH прогестерона и надпочечниковой дельта-4-17,20-лиазной активности высоки, что свидетельствует о легкой яичниковой и нaдпочечниковой активности.

Таблицы

Таблица 2. Медикаменты ведущие к гирсутизму

Таблица 3. Клиническое течение, лабораторные особенности и различные состояния ведущие к гирсутизму

Библиография

1. Hatch R, Rosenfield RL, Kim MH, Tredway D. Hirsutism: implications, etiology, and management. Am J Obstet Gynecol. 1981;140:815-830.
2. Gruber DM, Berger UE, Sator MO, Horak F, Huber JC. Computerized assessment of facial hair growth. Fertil Steril. 1999;72:737-739.
3. Breckwoldt M, Zahradnik HP, Wieacker P. Hirsutism, its pathogenesis. Hum Reprod. 1989;4:601-604.
4. Falsetti L, Rosina B, De Fusco D. Serum levels of 3alpha-androstanediol glucuronide in hirsute and non hirsute women. Eur J Endocrinol. 1998;138:421-424.
5. Cibula D, Hill M, Starka L. The best correlation of the new index of hyperandrogenism with the grade of increased body hair. Eur J Endocrinol. 2000;143:405-408.
6. Ruutiainen K, Erkkola R, Kaihola HL, Santti R, Irjala K. The grade of hirsutism correlated to serum androgen levels and hormonal indices. Acta Obstet Gynecol Scand. 1985;64:629-633.
7. Moran C, Tapia MC, Hernandez E, Vazquez G, Garcia-Hernandez E, Bermudez JA. Etiological review of hirsutism in 250 patients. Arch Med Res. 1994;25:311-314.
8. Medina E, Arteaga P, Pizarro L, Ahumada M. Effects of cigarette smoking in women. Rev Med Chil. 1990;118:253-258.
9. Arthur LS, Selvakumar R, Seshadri MS, Seshadri L. Hyperinsulinemia in polycystic ovary disease. J Reprod Med. 1999;44:783-787.
10. Carmina E, Koyama T, Chang L, Stanczyk FZ, Lobo RA. Does ethnicity influence the prevalence of adrenal hyperandrogenism and insulin resistance in polycystic ovary syndrome? Am J Obstet Gynecol. 1992;167:1807-1812.
11. Moore A, Magee F, Cunningham S, Culliton M, McKenna TJ. Adrenal abnormalities in idiopathic hirsutism. Clin Endocrinol. 1983;18:391-399.
12. Escobar-Morreale HF, Serrano-Gotarredona J, Garcia-Robles R, Sancho J, Varela C. Mild adrenal and ovarian steroidogenic abnormalities in hirsute women without hyperandrogenemia: does idiopathic hirsutism exist? Metabolism. 1997;46:902-907.
13. Samojlik E, Kirschner MA, Silber D, Schneider G, Ertel NH. Elevated production and metabolic clearance rates of androgens in morbidly obese women. J Clin Endocrinol Metab. 1984;59:949-954.
14. Grasinger CC, Wild RA, Parker IJ. Vulvar acanthosis nigricans: a marker for insulin resistance in hirsute women. Fertil Steril. 1993;59:583-586.
15. Hrnciar J. . Vnitr Lek. 1995;41:92-98.
16. Oki T, Douchi T, Mori A, et al. . Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. 1992;44:387-390.
17. Glasow A, Breidert M, Haidan A, Anderegg U, Kelly PA, Bornstein SR. Functional aspects of the effect of prolactin (PRL) on adrenal steroidogenesis and distribution of the PRL receptor in the human adrenal gland. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81:3103-3111.
18. Buvat J, Buvat-Herbaut M, Marcolin G, et al. A double blind controlled study of the hormonal and clinical effects of bromocriptine in the polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:119-124.
19. Nagamani M, Lingold JC, Gomez LG, Garza JR. Clinical and hormonal studies in hyperthecosis of the ovaries. Fertil Steril. 1981;36:326-332.
20. Nagamani M, Osuampke C, Kelver ME. Increased bioactive luteinizing hormone levels and bio/immuno ratio in women with hyperthecosis of the ovaries: possible role of hyperinsulinemia. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84:1685-1689.
21. Nagamani M, Van Dinh T, Kelver ME. Hyperinsulinemia in hyperthecosis of the ovaries. Am J Obstet Gynecol. 1986;154:384-389.
22. Nagamani M, Stuart CA. Specific binding sites for insulin-like growth factor I in the ovarian stroma of women with polycystic ovarian disease and stromal hyperthecosis. Am J Obstet Gynecol. 1990;163:1992-1997.
23. Marcondes JA, Nery M, Mendonca BB, et al. A virilizing Leydig cell tumor of the ovary associated with stromal hyperplasia under gonadotropin control. J Endocrinol Invest. 1997;20:685-689.
24. Moltz L, Pickartz H, Sorensen R, Schwartz U, Hammerstein J. Ovarian and adrenal vein steroids in seven patients with androgen-secreting ovarian neoplasms: selective catheterization findings. Fertil Steril. 1984;42:585-593.
25. Meldrum DR, Abraham GE. Peripheral and ovarian venous concentrations of various steroid hormones in virilizing ovarian tumors. Obstet Gynecol. 1979;53:36-43.
26. Derksen J, Nagesser SK, Meinders AE, Haak HR, van de Velde CJ. Identification of virilizing adrenal tumors in hirsute women. N Engl J Med. 1994;331:968-973.
27. Burdova M, Belikovova H, Tomsova Z. . Ceska Gynekol. 1994;59:62-63.
28. Barbieri RL, Evans S, Kistner RW. Danazol in the treatment of endometriosis: analysis of 100 cases with a 4-year follow-up. Fertil Steril. 1982;37:737-746.
29. Kologlu S, Baskal N, Kologlu LB, Laleli Y, Tuccar E. Hirsutism due to the treatment with L-thyroxine in patients with thyroid pathology. Presse Med. 1987;16:398-389.
30. Turpin G, Heshmati HM, Wright F, Scherrer H, de Gennes JL. . Presse Med. 1987;16:398-399.
31. Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G, et al. A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of Endocrinology. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:637-644.
32. Friedman CI, Schmidt GE, Kim MH, Powell J. Serum testosterone concentrations in the evaluation of androgen-producing tumors. Am J Obstet Gynecol. 1985;153:44-49.
33. Kuttenn F, Couillin P, Girard F, et al. Late-onset adrenal hyperplasia in hirsutism. N Engl J Med. 1985;313:224-231.
34. Chetkowski RJ, De Fazio J, Shamonki I, Judd HL, Chang RJ. The incidence of late-onset congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency among hirsute women. J Clin Endocrinol Metab. 1984;58:595-598.
35. Hrnciar J. . Vnitr Lek. 1995;41:92-98.

Эта форма связана с гиперплазией коры надпочечников. В 95% случаев ее считают обусловленной наследственным дефицитом 11- или 21-гидроксилазы и другими причинами. При этом дефиците повышается синтез кортикостероидов, что приводит к стимуляции выделения гипофизом АКТГ, а это, в свою очередь, ведет к усилен­ной секреции андрогенов корой надпочечников с последующей гиперплазией ее.

Для подтверждения гирсутизма надпочечникового генеза необ­ходимы рентгенография, УЗИ, сцинтиграфия, компьютерная или магнитно-резонансная томография.

Для установления источника выделения андрогенов и проведения патогенетической терапии необходимо использовать клинические, лабораторные и лучевые методы исследования: краниографию, ге-никографию, УЗИ, КТ и МРТ надпочечников, лапароскопию, ис­следование гормонов, гистологическое исследование гонад и эндо­метрия и др. Кроме того, особое место в определении диагноза (в том числе и дифференциального) занимают гормональные пробы и специальные методы исследования гормонов.

Гормональные пробы. Г.Г.Долян и соавт. (1988) для выяснения ге­неза гирсутизма рекомендуют исследование андрогенных гормонов (17-КС, ДЭА, тестостерона), прогестерона и сочетание его с подсче­том гирсутного числа по шкале Ферримана-Голявая. При исследо­вании тестостерона проводить параллельно исследование концент­рации глобулина, связывающего стероидные гормоны (ГССГ). Из­вестно, что биологический эффект тестостерона находится в прямой зависимости от концентрации глобулина, связывающего стероид­ные гормоны; только свободный тестостерон способен, превраща­ясь в 5-а-дегидротестостерон на уровне волосяных фолликулов ко­жи, вызвать развитие гирсутизма у женщин.

Е.А Богданова и соавт. (1970) для дифференциальной диагностики генеза (яичниковый или надпочечниковый?) при выраженной форме вирилизации рекомендуют проведение пробы с преднизолоном и прогестероном. Преднизолоновая проба проводится в течение 4-5 дней (100 мг). При этом происходит подавление выделения АКТГ с последующим уменьшением выброса надпочечниковых андрогенов. Проведение прогестероновой пробы рекомендуется в течение 6 дней, ежедневная доза - 10 мг. Эта доза направлена на торможение выделе­ния ЛГ гипофизом, что приводит к торможению синтеза гормонов в яичниках и к уменьшению выделения метаболитов андрогенов, ко­личество которых повышено при ПКЯ. Контролем служили показате­ли выведения 17-КС, ДЭА и прегнантриола после этих проб.

И.Т.Старкова (1983) для выявления гиперфункции коры надпо­чечников рекомендует определение показателей андростерона, эти-охоланолона наряду с исследованием 17-КС, ДЭА. Увеличение анд­ростерона и этиохоланолона при фракционировании 17-КС при нормальном количестве ДЭА указывает на яичниковый генез гирсу-тизма. Уровень тестостерона при опухолях яичников всегда выше нормы (Иванов Е.Г., 2000). Для ПКЯ наряду с увеличением андро­стерона и этиохоланолона характерно и увеличение ДЭА.

Клиника синдрома гирсутизма и вирилизма функционального генеза.

Е.Г.Иванов (2002) считает, что гиперандрогения у женщин кли­нически проявляется прежде всего гирсутизмом по мужскому типу. Допускаются и признаки вирилизации (увеличение клитора и др.). Наиболее частыми жалобами женщин при умеренной гиперандроге-нии являются акне, жирная, пористая кожа, выпадение волос на го­лове, гирсутизм - избыточный рост терминальных волос в андроге-нозависимых областях кожного покрова. При этом рецепторы в де­риватах кожи чувствительны не к тестостерону, а к его метаболиту - дегидротестостерону, образующемуся в коже с помощью фермента 5-L-редуктазы, активность которой определяется многими фактора­ми, в том числе наследственными. Основное значение в формирова­нии СГА у подростков придается патологии центральных механиз­мов регуляции функции яичников и надпочечников. Также учитыва­ется роль гиперандрогении - гиперпролактинемии, допаминергиче-ских систем гипоталамо-гипофизарного комплекса, ожирения (Ро-говская СИ. и др., 2002). В диагностике большое значение имеет вы­яснение источника (причины) гиперандрогении. Следовательно, женщины с синдромом ГА должны подвергаться комплексному об­следованию с участием гинекологов, эндокринологов, специалистов лучевой диагностики и др. для своевременного выявления органиче­ских заболеваний, вызывающих андрогенизацию организма.

Лечение гирсутизма и вирилизма функционального генеза. Антиан-дрогенная терапия должна быть направлена на выключение андро-генных рецепторов из внутриклеточного цикла. Важно помнить, что антиандрогенная терапия не устраняет причину заболевания и нель­зя рассчитывать на полное излечение, и поэтому необходимо прово­дить комплексную терапию.

1. При идиопатической форме гирсутизма:

Эстроген-гестагенные препараты, содержащие больше геста-генов (овозистон, марвелон, мерсилон и др.), оказывающие воздействие на эндометрий, вызывающие торможение продук­ции эндогенных рилизинг-гормонов и гонадотропинов, что способствует повышению чувствительности рецепторов яич­ников к эндогенным гонадотропинам. После их отмены гипо-таламо-гипофизарно-яичниковая система и органы-мишени начинают функционировать в условиях чисто биологического поля (Кулаков В.Н., 1990).

• Витамин Е, эндоназальный электрофорез витамина В1. Вита­мин Е повышает концентрацию ТЭСГ.
• Акупунктурная терапия.
• Эстрогены в 1-й фазе цикла. Эстрогены, являясь конкурента­ми андрогенов, на цитоплазматическом уровне препятствуют (или подавляют) проявлению их тканевого действия.
• При интракраниальной гипертензии и гиперостозе внутрен­ней пластинки лобной кости - дегидратационная терапия.

2. При яичниковой форме гирсутизма: на фоне вышеописанной терапии дополнительно рекомендуются:

• Кломифен при уровне тестостерона 115-135 нг/100 мл плазмы и при соотношении ЛГ/ФСГ от 1 до 2 (Пищулин А.А., 1979). Кломифен направлен на повышение уровня ТЭСГ, на осво­бождение гонадотропных гормонов гипофиза с последующей стимуляцией яичников.
• Верошпирон с 5-го по 21 -й день цикла в дозе 50 мг в сутки и нор-колут с 16-го по 25-й день по 1 табл. в сутки либо дюфастон 10 мг 2 раза в день с 11-го по 26-й день цикла и другие гестаге-ны. Подобное лечение вызывает угнетение 4-го пути обмена андрогенов, преобладающего в яичниках, и активизацию 5-го пути их биосинтеза, что, вероятно, связано с торможением процесса 17-гидроксилирования. При этом выявлено сниже­ние уровня АКТГ и кортизола с последующим уменьшением надпочечникового «вклада» в периферический пул андрогенов (Комаров Е.К., 1989).

А.Г.Резников, С.В.Варга (1988) считают, что верошпирон вызы­вает блокаду андрогенных рецепторов, ингибирует биосинтез андро­генов в гонадах и усиливает периферическое превращение андроге­нов в эстрогены.

Циклическое назначение дексаметазона по 0,25 мг 2 раза в день и парлодела по короткой схеме - с 5-го по 14-й день цикла по 2,5-5,0 мг при гирсутизме яичникового генеза и гиперпролактинемии (Кулаков В.Н., 1995).

3. При надпочечниковой и смешанной форме гирсутизма мы рекомендуем преднизолон по 10-15 мг в сутки в течение 4-6 мес. После стабилизации показателей 17-КС переходить на циклическое назначение гормонов. В 1-й фазе цикла дексаметазон по 0,25-0,5 мг, а во 2-й - дюфастон по 10 мг 2 раза в день с 11-го по 25-й день цикла либо утрожестан по 2-3 капсулы с 17-го по 26-й день цикла. Целесообразно в 1-й фазе цикла, с 5-го по 9-й день, дексаметазон сочетать с кломифеном.

Дексаметазон как синтетический глюкокортикоид в отличие от преднизолона обладает длительным действием, угнетает повышенную секрецию АКТГ, не повышает АД и не вызывает отеков (Ляшко Е.С., Иванов И.П., 1988). Установлено, что дексаметазон при длительном приеме (3 и более месяцев) даже в низких дозах вызывает увеличение содержания ТЭСГ при сниженном уровне эндогенного тестостерона.

Г.А.Мельниченко и соавт. (2003) рекомендуют применить корти-неф — синтетический глюкокортикостерон (фторированное произ­водное гидрокортизона ацетата). Препарат обладает высокой мине-ралокортикоидной активностью, повышает реабсорбцию ионов на­трия, хлора и воды. Обладает способностью к задержке натрия в ор­ганизме в 100 раз большей, чем гидрокортизон, и одновременно по­вышает секрецию ионов калия. Кортинеф незначительно влияет на углеводный обмен.

При лечении глюкокортикоидами необходим контроль уровня 17-КС и тестостерона. Бесконтрольное назначение может привести к развитию кушингоидных симптомов и других осложнений.

Кроме этих препаратов для лечения гирсутизма любого генеза рекомендуются антиандрогенные препараты. (Основные гормональ­ные препараты, применяемые для лечения синдрома гирсутизма и вирилизма, представлены в подразд. 3.4.).

У взрослых есть два типа волос: пушковые и терминальные. Третий тип волос — лануго — имеет место только у плода и новорожденного. Пушковые волосы являются непигментированными, мягкими и покрывают все тело. Терминальный волос является пигментированным, толстым и покрывает скальп, подмышечные зоны и лобковую зону.

имеет 3 стадии роста:

• анаген (фаза роста);
• катаген (фаза инволюции, волосы перестают расти и выходят из волосяных фолликулов;
• телоген (фаза отдыха, предшествует потере волос).

Андрогены отвечают за конверсию пушковых волос в терминальные в пубертатном периоде, следствием чего является появление лобкового и аксилярного оволосения. Аномальное увеличение терминальных волос может происходить вследствие гиперпродукции андрогенов или роста активности фермента 5а-редуктазы, которая конвертирует тестостерон в более активный андроген дигидротестостерон (ДГТ), который является основным стимулятором развития терминальных волос.

Гирсутизм

Гирсутизм — это рост терминальных волос в андрогенчувствительных зонах женщины — на лице, груди, спине, нижней части живота и внутренней поверхности бедер. Часто рост лобковых волос происходит по мужскому типу и имеет ромбовидную форму, в отличие от треугольной формы чисто женского лобкового оволосения.

Основными причинами гирсутизма являются:

• рост действия экзогенных ;
• увеличение яичниковой или надпочечниковой продукции андрогенов;
• повышение чувствительности органов-мишеней к действию андрогенов вследствие повышения активности 5а-редуктазы.

Модуляторами действия андрогенов в организме могут быть ферменты и белки:

1) глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ). Этот модулятор связывает циркулирующие андрогены, уменьшает уровень циркулирующих, свободных андрогенов; только свободные андрогены достигают клеток-мишеней;

2) 5а-редуктаза — энзим, конвертирует андрогены в дигидротестостерон.

Вирилизация — развитие мужских черт: снижение тембра голоса, фронтальное облысение, рост мышечной массы, клиторомегалия, атрофия молочных желез и приобретения мужских контуров тела.

Исследование причин гирсутизма и вирилизма у женщин является сложным процессом и требует понимания процессов пубертатного развития, функции надпочечников, яичников, особого внимания к изменению синтеза глюкокортикоидов, минералокортикоидов, андрогенов и эстрогенов.

Дифференциальная диагностика причин гирсутизма

• Синдром поликистозных яичников
• Гиперплазия надпочечников с началом во взрослом возрасте
• Андрогенпродуцирующие опухоли яичников и надпочечников
• Гиперпролактинемия
• Влияние экзогенных андрогенов
• Идиопатические

Нормальный синтез андрогенов

Надпочечники состоят из двух компонентов: коры, которая отвечает за синтез глюкокортикоидов, минералокортикоидов и андрогенов, и мозгового вещества, участвующего в синтезе катехоламинов. Кора надпочечников имеет три слоя. Внешний слой, гранулезно продуцирует альдостерон и регулируется ренин-ангиотензиновую систему. Эта зона не имеет фермента 17а-гидроксилазы и, следовательно, кортизол и андрогены в ней не синтезируются. Между внутренними слоями, продуцирующими кортизол и андрогены, не образуются альдостерон вследствие отсутствия фермента альдостерон-синтазы. Эти два внутренних слоя коры надпочечников регулируются адренокортикотропным гормоном (АКТГ).

Указанный гормон регулирует конверсию холестерола в прегненолон путем гидроксилирования и расщепления косвенного цепи. Прегненолон конвертируется в прогестерон и, наконец, — в альдостерон или кортизол или шунтируется для продукции половых стероидов.

В надпочечниках андрогены синтезируются с их предшественником — 17а-гидроксипрегненолоном, который конвертируется в дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и его сульфат (ДГЭАС), андростендион и, наконец — в тестостерон. ДГЭА и ДГЭАС является крупнейшей группой надпочечников андрогенов; другие андрогены в них синтезируются в незначительном количестве.

В яичниках клетки внутренней тека-оболочки фолликулов (тека-клетки) стимулируются лютеинизирующим гормоном к продукции андростендиона и тестостерона. Андростендион и тестостерон в дальнейшем ароматизируются в гранулезных клетках в эстрон и эстрадиол, соответственно, в ответ на действие ФСГ. Итак, повышение соотношения ЛГ / ФСГ может привести к увеличению синтеза андрогенов.

Патологическая продукция андрогенов

Повышение продукции андрогенов может быть следствием как надпочечниковых, так и яичниковых расстройств. Учитывая, что синтез стероидных гормонов корой надпочечников стимулируется АКТГ недифференцированным путем, повышение уровня АКТГ приводит к росту продукции стероидных гормонов, в том числе андрогенов. При наличии энзимного дефекта, ближайший к дефекту предшественник аккумулируется и шунтирует на другой путь развития. Так, энзимный блок синтезируя как кортизол, так и альдостерон, приводит к росту продукции андрогенов.

В яичниках роста ЛГ или соотношение ЛГ / ФСГ также приводит к чрезмерной продукции андрогенов. Независимо от причины, повышение продукции андрогенов приводит к гирсутизму и может способствовать развитию вирилизма.

Заболевания надпочечников

Заболевания надпочечников, которые могут повлечь вирилизации у женщин, разделяют на 2 группы: ненеопластические и неопластические заболевания. Андрогенпродуцирующие опухоли надпочечников могут быть представлены аденомами или карциномами (раком). Аденомы надпочечников обычно вызывают чрезмерную продукцию глюкокортикоидов, вирилизирующие последствия редки. могут более быстро прогрессировать и вызывать значительное повышение уровня глюкокортикоидов, минералокортикоидов и андрогенных стероидов.

Синдром Кушинга

Синдром Кушинга характеризуется избыточной продукцией кортизола. Учитывая, что промежуточными продуктами синтеза кортизола являются андрогены, синдром Кушинга может сопровождаться сопутствующим гиперандрогенным состоянием. Причинами развития синдрома Кушинга могут быть аденомы гипофиза, эктопическая продукция АКТГ, опухоли надпочечников.

При синдроме Кушинга, вызванном развитием аденомы гипофиза, имеет место гиперсекреция АКТГ. Паранеопластический синдром, например негипофизарные АКТГ-продуцирующие опухоли, также приводит к росту уровня АКТГ. Опухоли надпочечников обычно сопровождаются снижением уровня АКТГ вследствие отрицательной обратной связи с повышением уровня надпочечников стероидных гормонов. Все три причины приводят к чрезмерной продукции глюкокортикоидов — глюкокортикоидного эксцесса, что и вызывает развитие синдрома Кушинга, а также гирсутизм, акне, нерегулярные менструальные кровотечения вследствие гиперпродукции андрогенов надпочечниками.

При подозрении на синдром Кушинга диагноз подтверждают с помощью ночного дексаметазонового супрессорного теста. Если имеет место нормальная отрицательная обратная связь от экзогенного стероидного гормона, надпочечники должны уменьшить гормональную продукцию в ответ на дексаметазон. Уровень кортизола в плазме крови измеряют следующее утро. Если уровень кортизола <5 мг / дл, диагноз синдрома Кушинга исключается. Уровень кортизола > 10 мг / дл считается диагностическим, тогда как значение в пределах 5-10 мг / дл — неопределенными. Для подтверждения диагноза оценивают уровень свободного кортизола в 24-часовой количества мочи.

Врожденная гиперплазия коры надпочечников

Врожденная гиперплазия коры надпочечников — это комплекс дефицитов энзимов, включенных в стероидогенез. Наиболее частым нарушением является дефицит 21а-гидроксилазы. Энзимный блок на этом уровне приводит к накоплению 17а-гидроксипрогестерона (17-ОГП), который шунтирует в круг синтеза андрогенов.

Пациентки с врожденной гиперплазией коры надпочечников не синтезируют кортизол или минералокортикоиды, что проявляется адреналовой недостаточностью и потерей натрия при рождении. Новорожденные женского пола имеют неопределенные гениталии вследствие избытка продукции андрогенов. При более мягкой форме гиперплазии коры надпочечников с началом во взрослом возрасте степень дефицита может варьировать и часто имеют место лишь признаки мягкой вирилизации или нерегулярность ритма менструаций.

Другие типы врожденной гиперплазии коры надпочечников, которые ассоциируются с вирилизацией, включают дефицит 11р-гидроксилазы и 3р-гидроксистероид-дегидрогеназы (3р- ГСД). Пациентки с дефицитом 11р-гидроксилазы имеют сходные симптомы избыточной продукции андрогенов — предшественники аккумулируются и шунтируются на синтез андростендиона и тестостерона.

Пациентки с дефицитом 3Р-ГСД аккумулируют ДГЭА вследствие невозможного преобразования прегненолона в прогестерон, или ДГЭА уменьшает синтез андрогенов. ДГЭА и ДГЭАС имеют мягкое андрогенное действие. В случае присутствия этого дефекта у гонадного стероидогенеза у мужчин имеет место феминизация, а у женщин — гирсутизм и вирилизация. Все пациентки имеют нарушенный синтез кортизола и различные степени избытка или дефицита минералокортикоидов, в зависимости от локализации энзимного блока.

При подозрении на врожденную гиперплазию коры надпочечников, определяют уровень 17-ОГП, так как дефицит 21а-гидроксилазы является наиболее частым. Если 17-ОГП повышен (> 200 нг / дл), диагноз подтверждают тестом со стимуляцией АКТГ. Препарат АКТГ (кортрозин) вводят в / в и через 1 ч измеряют уровень 17-ОГП. Значительный рост уровня 17-ОГП свидетельствует о врожденной гиперплазии коры надпочечников, несколько ниже значения могут свидетельствовать о врожденной гиперплазией коры надпочечников с более поздним началом во взрослом возрасте или гетерозиготности по дефициту 21а-гидроксилазы.

Функциональные расстройства яичников

Заболевания яичников, которые могут повлечь вирилизацию, разделяют на ненеопластические и неопластические. Ненеопластические поражения включают поликистозные яичники, тека-лютеиновые кисты, стромальную гиперплазию и стромальный гипертекоз. Неопластические заболевания варьируют и часто приводят к быстрому началу вирилизации.

Ненеопластические заболевания яичников

Синдром поликистозных яичников

Во время беременности может развиваться лютеома — доброкачественная опухоль, которая растет в ответ на стимуляцию ХГЧ. Эта опухоль может вызывать значительное повышение уровня тестостерона и андростендиона и, соответственно, вирилизации у 65% плодов женского пола. Эти изменения исчезают после родов.

Другие опухоли яичников

Избыточный синтез андрогенов может иметь место и при других опухолях яичников — цистаденоме, опухоли Крукенберга. Эти опухоли не секретируют андрогены, но стимулируют пролиферацию прилегающей стромы яичников, что, в свою очередь, может привести к избыточной секреции андрогенов.

Медикаментозные препараты и экзогенные гормоны

Значительное количество медикаментозных препаратов может влиять на уровень циркулирующего ГСПГ, циркулирующий тестостерон, оставляя небольшое количество «свободного» тестостерона для взаимодействий на клеточном уровне. Андрогены и кортикостероиды уменьшают уровень ГСПГ, освобождая большее количество «свободного» тестостерона в циркуляции. Пациентки, которые получают анаболические стероиды, даназол или тестостерон, часто имеют гирсутизм и вирилизации. Такие препараты, как миноксидил, фенитоин, диазоксид, циклоспорин могут вызывать гирсутизм, не влияя на синтез андрогенов.

Идиопатический гирсутизм

Существуют национальные, семейные и расовые различия степени оволосения тела. Гирсутизм считается идиопатическим при отсутствии патологии яичников и надпочечников, при экзогенном воздействии андрогенов или употреблении определенных медикаментозных препаратов.

Пациентки могут иметь увеличенную продукцию андрогенов, хотя многие из них имеют нормальный уровень циркулирующих андрогенов. В этих случаях может иметь место рост периферической продукции андрогенов вследствие повышения активности 5а-редуктазы на уровне кожи и волосяных фолликулов.

Клиническая манифестация . Пациенток опрашивают относительно начала, прогрессирования и симптомов гирсутизма и вирилизации, выясняют пубертатный, менструальный и репродуктивный, а также семейный (генетические нарушения, включая гиперплазию надпочечников) анамнез, наличие приема медикаментов, которые влияют на уровень ГСПГ или изменяют внутреннюю андрогенную активностью.

Объективное обследование включает оценку типа роста волос (лицо, грудь, спина, живот, внутренние поверхности бедер), а также оценку наличия фронтального облысения, контуров тела. Оценку выраженности гирсутизма проводят по шкале Ферримана-Голуэе.

Обследование молочной железы может выявить атрофические изменения. При гинекологическом исследовании оценивают линию роста лобковых волос, величину клитора, размеры яичников. Проявляют кушингоидные черты, наличие акантоза (утолщенной, бархатной гиперпигментации в аксиллярной зоне и на шее), что может быть проявлением СПКЯ.

Диагностика . Лабораторные исследования включают определение уровня свободного тестостерона, 17-ОГП, ДГЭАС и пролактина. Повышение уровня 17-ОГП (измеряют утром) позволяет заподозрить врожденную гиперплазию надпочечников. Повышение уровня свободного тестостерона подтверждает чрезмерную продукцию андрогенов, сопроводительное повышения ДГЭАС свидетельствует о поражении надпочечников.

Увеличение уровня ДГЭАС> 700 мкг / дл подозрительно относительно возможной опухоли надпочечников. Наличие опухоли надпочечников определяют с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Выполняют тест с АКТГ и оценивают содержание кортизола в 24-часовом анализе мочи для диагностики синдрома Кушинга.

Если уровень ДГЭАС является нормальным или несколько повышенным, подозревают поражения яичников и с целью исключения опухоли яичников выполняют ультрасонографию или компьютерную томографию. Повышение соотношения ЛГ / ФСГ> 3: 1 свидетельствует о СПКЯ. Быстрое начало вирилизации и уровень > 200 нг / дл может свидетельствовать о наличии андрогенсекретирующей опухоли яичника.

Для подтверждения генеза чрезмерной продукции андрогенов используют магнитно-резонансную томографию и селективный анализ венозной крови для выявления локализации поражения. У женщин с гирсутизмом и нормальным уровнем свободного тестостерона определяют активность 5а-редуктазы для выявления роли увеличенной периферической энзимной активности в развитии гирсутизма.

Лечение . Существуют различные варианты лечения гирсутизма в зависимости от причины и выраженности клинических проявлений. Супрессия действия надпочечниковых андрогенов при отсутствии опухоли надпочечников может быть достигнута назначением глюкокортикоидов (преднизон, преднизолон). Финастерид ингибирует энзим 5а-редуктазу, что уменьшает периферическую конверсию тестостерона в дигидротестостерон. Антиандрогены (ципротерон-ацетат (андрокур), спиронолактон) могут быть эффективными. В случае опухолей яичников выполняют хирургическое лечение.

Яичниковые ненеопластические заболевания, сопровождающиеся увеличением продукции андрогенов, подлежат супрессии путем применения комбинированных оральных контрацептивов, что приводит к супрессии выделения ЛГ и ФСГ, а также росту ГСПГ.

Наиболее эффективным является Диане-35, который как гестагенный компонент содержит ципротерон-ацетат с антиандрогенными свойствами. Гестагены также могут быть применены у пациенток с противопоказаниями к эстрогенной терапии. Прогестины уменьшают уровень ЛГ и, следовательно, продукцию андрогенов (андрокур и др.). Кроме того, растет катаболизм тестостерона, что ведет к уменьшению его уровня.

С целью супрессии ЛГ и ФСГ могут быть применены агонисты ГнРГ (золадекс, декапептил, диферелин т.п.). Длительное применение агонистов ГнРГ может привести к гипоэстрогенному состоянию и потребовать заместительной эстрогенной терапии.

Пациенткам с медикаментознозависимым гирсутизмом рекомендуют прекратить прием андрогенстимулирующих препаратов. Симптоматическая терапия включает депиляцию, электролизис, сбривание волос и другие косметические процедуры. Сбривание волос не увеличивает его рост и сопровождается меньшим риском фолликулита и образования рубцов.

Гиперпролактинемия - распространенный синдром (1,7% популяции), сопутствующий другим заболеваниям и самостоятельное гипоталамо-гипофизарного заболевания.

Гирсутизм - одно из проявлений синдрома; существует точка зрения, что повышение пролактина влечет повышение другого гормона гипофиза - АКТГ и индуцированную им секрецию андрогенов надпочечников, в результате чего концентрация свободного тестостерона растет, активируется рост волос на теле и секреция кожного сала. Однако в действительности нежелательные волосы, растущие по мужскому типу, возникают лишь у четверти женщин с диагностированной гиперпролактинемией. Возможной причиной этого несоответствия является торможение активности фермента 5α-редуктазы под действием пролактина; в результате этого дигидротестостерон, образующийся из свободного тестостерона под влиянием этого фермента, у женщин часто бывает в норме и не оказывает стимулирующего действия на волосяные фолликулы [Мельниченко].

Лечение гиперпролактинемии в большинстве случаев заключается в приеме дофаминомиметиков (например, бромокриптина) и/или лечении провоцирующих заболеваний. Увы, даже если уровень пролактина, а вслед за этим и тестостерона, придет в норму, волосы, отросшие за это время, никуда не выпадут. Положительная сторона в том, что прекратится дальнейшая стимуляция волосяных фолликулов и процесс .

Диагноз гиперпролактинемии ставят при условии наличия повышенного содержания пролактина в сыворотке крови в нескольких образцах. Назначением анализов и ведением людей, страдающих гиперпролактинемией, занимается эндокринолог.

Проявления и причины гиперпролактинемии

Клинические проявления гиперпролактинемии для женщин:

• Нарушение менструального цикла (70%): удлинение цикла (олигоменорея) или отсутствие менструаций (аменорея);
• Бесплодие из-за ановуляторных циклов или укорочения их лютеиновой фазы;
• Гирсутизм , акне, жирная кожа и др. признаки повышенного содержания андрогенов;
• Снижение либидо, отсутствие оргазма (фригидность);
• Галакторея (выделения из молочных желез);
• Набор веса (увеличение содержание глюкозы и секреции инсулина) с развитием ожирения и инсулинорезистентности;
• Компрессия хиазмы зрительных нервов с ограничением полей зрения (при разрастании объемного процесса в гипофизе);
• Несахарный диабет (при компрессии ножки гипофиза);
• Остеопороз;
• Головные боли, депрессии, брадикардия и прочие неврологические синдромы.

Гиперпролактинемия может быть первичной, вторичной, физиологическая или идиопатической:

• Первичная (микро-, макропролактиномы, синдром «пустого» турецкого седла, хроническая внутричерепная гипертензия, гормонально-неактивные аденомы, объемные образования в области турецкого седла, воспалительные или инфильтрационные заболевания, как саркоидоз, туберкулез и гистиоцитоз);
• Вторичная (прием лекарств, почечная недостаточность, цирроз печени, синдром поликистозных яичников, недостаточность коры надпочечников, гипотиреоз);
• Физиологическая (беременность, раздражение соска молочной железы, гипогликемия, стресс, хирургические вмешательства, инфаркт миокарда, физические нагрузки, избыток белков в рационе);
• Идиопатическая (причины неизвестны).

Гиперпролактинемию лечат в основном до восстановления овуляции, месячного цикла и уменьшения размера опухоли, если она есть. Для этого применяют дофаминомиметики. Прочесть подробнее о диагностике и лечении гиперпролактинемии можете в пособии [Мельниченко].

В случае вторичной и физиологической гиперпролактинемии уровень гормона приходит в норму при излечении/компенсации первичного заболевания или отмене препаратов/процедур, провоцирующих гиперпролактинемию.

Как сдавать кровь на пролактин

В течение дня уровень пролактина различный, поэтому кровь сдают утром натощак минимум через час (лучше 2) после пробуждения (для этого времени рассчитаны лабораторные нормы). Женщины сдают кровь на 3-5 день после начала кровотечений или за столько же до них. Если менструации у вас идут 3 дня, то сдаете на 3-й, если 5 - то на 5-й. Не идите сдавать кровь сразу, как пришли в больницу - отдышитесь минут 15-30. Накануне сдачи крови нужно исключить секс, физические нагрузки, расслабляющую ванну, погрешности в питании (есть как обычно, без ограничений и без обжорства, исключить алкоголь). Я живу совсем рядом с лабораторией и поэтому долго пренебрегала правилом сдавать кровь через час-два в спокойном состоянии. А разница, между прочим, в моем случае была 20%.

При исследовании крови на пролактин возможна ситуация завышенных значений при отсутствии клинических проявлений. Этот феномен связан с гетерогенностью пролактина: не все фракции циркулирующего в крови гормона имеют сродство с рецепторами в органах-мишенях. Некоторые авторы полагают, что треть людей с гиперпролактинемией совершенно здоровы, поскольку у них повышен лишь макропролактин, который имеет низкую биологическую активность. Поэтому при отсутствии или неоднозначности клинических симптомов врач выписывает вам бромокриптин, попробуйте сдать анализы на макропролактин. На всякий случай.

Препараты, провоцирующие гиперпролактинемию

Некоторые лекарственные препараты способны поднять уровень пролактина в 3-10 раз [Горобец, Юнилайнен]. Список препаратов, повышающих уровень пролактина в сыворотке крови [Мельниченко, Хили]:

• Ингибиторы рецепторов дофамина:
  • Нейролептики из групп фенотиазида (терален, тизерин, неулептил, мажептил, меллерил, сонапакс, аминазин, трифтазин), бутирофенона (бенперидол, дроперидол, галоперидол, галопер, сенорм), тиоксантена (хлорпротиксен, флюанксол, клопиксол), бензамидов (сульпирид, эглонил), дифенил-бутилпиперидина (пимозид).
  • Противорвотные средства с метоклопрамидом (домперидон, домперон, мотилиум, метоклопрамид, реглан, церукал).
• Исчерпывающие запас дофамина: резерпин (гипотензивное, нейролептическое средство).
• Ингибиторы синтеза дофамина: метилдопа (гипотензивное средство) (торговое название: Допегит, Альдомет, Допанол).
• Тормозящие синтез дофамина: наркотики - опиаты, морфин, героин, кокаин.
• Стимуляторы серотонинергической системы: амфетамины, галлюциногены
• Антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов: циметидин (гистодил, тагамет, симесан), ранитидин (гистак, зантак, раниберл, ранитидин), фамотидин (гастросидил, квамател, ульфамид).
• Эстрогены (гормональные контрацептивы)
• Антагонисты кальция: верапамил
• Трициклические антидепрессанты, ингибиторы захвата моноаминооксидазы: фенотизины, амитриптилин, анафранил, оксепин, мелипрамин (имапрамин), аурорикс.

1. Г.А. Мельниченко, Е.И. Марова, Л.К. Дзеранова, В.В. Вакс. «Гиперпролактинемия у женщин и мужчин: Пособие для врачей ». - Москва: ГУ «Эндокринологический научный центр РАМН». Институт клинической эндокринологии, 2007. - 33 с.
2. Горобец Л.Н., Поляковская Т.П., Литвинов А.В. и др.Проблема остеопороза у больных с психическими расстройствами. Часть 1 // Социальная и клиническая психиатрия. - 2012. - Т. 22, № 3. - С. 107-112.
3. Юнилайнен О.А., Доровских И.В.Гиперпролактинемия, ассоциированная с приемом нейролептиков // Социальная и клиническая психиатрия. - 2013. - Т. 23, № 1. - С. 100-106.
4. Хили, П. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: алгоритмический подход / П.М. Хили, Э. Дж. Джекобсон // М. Из-во Бином, 2010. - 280 с., илл.

Гирсутизм является распространенной клинической проблемой и характеризуется избыточным ростом терминальных волос в андрогензависимых зонах. Хотя гирсутизм зачастую рассматривается как эстетическая проблема, он может являться симптомом заболеваний, связанных с избыточной продукцией или активностью андрогенов. В статье освещаются этиология, патогенез, клиника гирсутизма, обсуждаются вопросы диагностики и терапии.

Ключевые слова: гирсутизм, женщины, гиперандрогения.

Hirsutism: Pathogenesis, Clinical Presentation, Diagnosis, Treatment
E.E. Grodnitskaya, M.A. Kurtser
Center for Family Planning and Reproduction, Moscow Healthcare Department

Hirsutism is a common clinical problem characterized by the excessive growth of terminal hair in the androgen-dependent areas. Although hirsutism is frequently considered to be of aesthetic concern, it may be a symptom of the diseases associated with the excessive production or activity of androgens. The paper describes the etiology, pathogenesis, clinical picture of hirsutism and discusses the matters of its diagnosis and therapy.

Key words: hirsutism, women, hyperandrogenism.

Гирсутизм характеризуется избыточным ростом терминальных волос в андрогензависимых зонах и встречается у 5-15% женщин . Хотя гирсутизм зачастую рассматривается как эстетическая проблема, он может являться симптомом заболеваний, связанных с избыточной продукцией или активностью андрогенов, а также предиктором низкого качества жизни у женщин, страдающих этими заболеваниями . В то время как не у всех женщин с гиперандрогенией выявляется гирсутизм, у 80-90% гирсутных пациенток диагностируются заболевания, входящие в синдром гиперандрогении, такие как синдром поликистозных яичников (СПКЯ), неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН), синдром HAIRAN (гиперандрогенемия, резистентность к инсулину, acanthosis nigricans), андрогенпродуцирующие опухоли . Вместе с тем гирсутизм может развиваться и в отсутствие гиперандрогенемии («идиопатический гирсутизм») . Гирсутизм следует отличать от гипертрихоза, который характеризуется избыточным ростом волос, не ограничивающимся андрогензависимыми зонами (гиперандрогенемия не является его причиной, хотя может усиливать) .

На теле человека имеется около 50 млн волосяных фолликулов, из которых 100-150 тыс. находятся на голове, а остальные - на лице и теле. Волосяных фолликулов лишены лишь ступни, ладони и губы. У человека структурно выделяют три типа волосяного покрова. Зародышевые волосы (лануго) - мягкие, тонкие, густо покрывают тело плода и исчезают на 1-4-м мес жизни ребенка. Пушковые волосы также мягкие и тонкие, обычно не превышают 2 мм в длину и 0,03 мм в толщину, содержат небольшое количество пигмента или не содержат его и покрывают большую часть тела. Терминальные волосы длинные, пигментированные, плотные, они образуют брови и ресницы, покрывают голову, подмышечные впадины, наружные половые органы, большую часть тела и лицо у мужчин. Стержень терминального волоса состоит из толстого коркового слоя (снаружи) и слабо выраженной сердцевины (мозгового слоя, расположенного внутри). Пушковые волосы и лануго не содержат мозгового слоя .

Каждый волосяной фолликул с момента своего образования проходит повторяющиеся циклы активного роста и состояния покоя: анаген (фаза роста волоса), катаген (переходная фаза), телоген (фаза покоя). Длительность фазы роста волос зависит от их локализации: для волос кожи головы она длится 2-6 лет, в то время как для волос кожи тела - от 3-6 мес. Продолжительность же фаз катаген и телоген при этом одинакова и составляет 2-3 нед и 3-4 мес соответственно. Половые стероиды, а также некоторые другие факторы могут прямо или опосредованно влиять на сосочки дермы и регулировать рост волос. При этом андрогены являются наиболее важными регуляторами, определяющими тип и распределение роста волос на теле. Под их воздействием волосяные фолликулы пушковых волос некоторых зон кожи тела могут начать давать рост терминальным волосам. Кроме того, андрогены пролонгируют фазу анаген волос тела и сокращают ее для волос кожи головы .

Большинство циркулирующего в крови общего тестостерона образует прочную высокоаффинную связь с сексстероидсвязывающим глобулином (СССГ). Тестостерон, циркулирующий в свободной форме, и тестостерон, образующий легко диссоциирующую связь с альбумином, формируют биодоступный тестостерон. Таким образом, циркулирующий СССГ способен модулировать биодоступность тестостерона и определять клиническую манифестацию избытка андрогенов. Эстрогены и тиреоидные гормоны увеличивают продукцию СССГ в печени, в то время как тестостерон и инсулин уменьшают ее .

Кожа является одним из основных мест образования тестостерона у женщин, у которых 50% этого гормона формируется путем периферической конверсии 17-кетостероидов, таких как дегидроэпиандростерон, дегидроэпиандростерон-сульфат и андростендион при участии ферментов 3р-гидроксистероиддегидрогеназы и 17р-гидроксистероиддегидрогеназы. Зарубежные авторы описали некоторые нарушения в периферическом метаболизме андрогенов, одним из которых является усиление активности 17р-гидроксистероиддегидрогеназы, что приводит к увеличению трансформации андростендиона в более активный тестостерон.

Клиническая манифестация гирсутизма определяется наличием андрогенчувствительных волосяных фолликулов, число которых генетически детерминировано, примерно одинаково у мужчин и женщин и варьируется в зависимости от этнической принадлежности. Чувствительность к андрогенам дериватов кожи обусловлена не только наличием в них андрогеновых рецепторов, но и активностью фермента 5а-редуктазы, которая обеспечивает периферическую конверсию тестостерона в его более активный метаболит дигидротестостерон . Андрогеновый рецептор является ядерным рецептором, способным стимулировать транскрипцию андрогенрегулируемых генов при взаимодействии с ним тестостерона или дигидротестостерона. Его чувствительность к андрогенам может быть генетически детерминирована и зависит от длины высокополиморфной зоны, состоящей из различного числа повторов тринуклеотидов CAG в 1 экзоне. В нескольких исследованиях было показано, что укорочение ее длины ассоциировано с гирсутизмом. Активность 5а-редуктазы увеличивается при воздействии факторов роста и андрогенов, в то время как эстрадиол и прогестерон способны ингибировать ее в коже лобковой области и гениталий .

Гиперпролактинемия ассоциирована с гирсутизмом, а у некоторых женщин с СПКЯ отмечается умеренное увеличение уровня пролактина. Предполагается, что пролактин может увеличивать продукцию адреналовых андрогенов за счет ингибирования активности 3р-гидроксистероиддегидрогеназы, а также непосредственно воздействовать на волосяные фолликулы, за счет присутствия в них его рецепторов .

Гирсутизм также может развиваться у женщин с гипотиреозом за счет снижения уровня СССГ, продукцию которого печенью стимулируют тиреоидные гормоны. Кроме того, гипотиреоз зачастую сопровождается гипепролактинемией, которая, как было описано выше, также способствует развитию гирсутизма .

Гиперкортицизм является редкой причиной гирсутизма: в том случае, если он связан с увеличением синтеза адреналовых андрогенов, что может наблюдаться при карциноме надпочечника; а также при гиперпродукции адренокортикотропного гормона (АКТГ) - АКТГ-зависимой форме синдрома (болезни Иценко-Кушинга, АКТГ-эктопированном синдроме, крайне редко при эктопической продукции кортикотропин-рилизинг гормона) .

Другой редкой причиной гирсутизма является акромегалия. Гормон роста может способствовать росту волос за счет непосредственного влияния на пилосебоцейный комплекс, а также за счет регуляции продукции инсулиноподобного фактора роста, который, как было показано в исследованиях in vitro, может усиливать активность 5а-редуктазы .

Прием некоторых медикаментов, таких как анаболические стероиды и комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие гестагены с андрогенной активностью (левоноргестрел), может приводить к развитию гирсутизма.

Общепринятый в настоящее время метод оценки гирсутизма основан на модификации метода, впервые описанного Ферриманом и Голлвеем в 1961 г. Метод представляет собой 4-балльную оценку роста волос в 9 андрогензависимых зонах (верхняя губа, подбородок, грудь, верхняя и нижняя части живота и спины, плечи и бедра). Оценка 0 баллов при этом характеризует отсутствие роста терминальных волос в исследуемой зоне; оценка 1 балл - их минимальное количество; 2 балла - количество волос большее, чем минимальное, но меньшее, чем количество волос у мужчин; 3 балла - количество волос, характерное для мужчин с невыраженным ростом волос; 4 балла - оволосение, характерное для мужчин. Также предложен ряд других методик, основанных на визуальном методе оценки гирсутизма, которые однако не получили широкого распространения. Недостатком визуальных методов оценки гирсутизма является их субъективный характер, вследствие чего они демонстрируют значительную вариабельность в оценках разных исследователей, так же как и в оценках одного исследователя, сделанных в разное время. В большинстве популяций оценка >6-8 балов по шкале Ферримана-Голлвея характеризует гирсутизм, за исключением монголоидной расы, у представительниц которой оценка >2 баллов говорит о его наличии .

Определение биохимической гиперандрогении должно быть основано на исследовании уровней общего тестостерона, СССГ и дегидроэпиандростерон-сульфата. Биодоступный тестостерон может быть рассчитан исходя из значений общего тестостерона, СССГ, альбумина и констант ассоциации тестостерона с альбумином и СССГ по формуле, предложенной A. Vermeulen . На практике биодоступный тестостерон может быть рассчитан исходя из значений общего тестостерона и СССГ (концентрация альбумина при этом считается нормальной) при помощи онлайн-калькулятора: http://issam.ch/freetesto.htm . Утренняя концентрация 17-гидрксипрогестерона в сыворотке крови должна определяться с целью исключения неклассической формы ВДКН. Кроме того, в схему обследования необходимо включать определение уровней тиреотропного гормона и пролактина, а также тесты, исключающие акромегалию и гиперкортицизм при наличии клинической картины, характерной для этих состояний .

Активный периферический метаболит тестостерона дигидротестостерон продуцируется внутриклеточно, имеет короткое время полужизни и его определение в периферической крови неинформативно. Однако 3а-андростандиол глюкуронид - глюкуронидный конъюгат 3а-андростандиола (основного метаболита дигидротестостерона), обладает значительно большим временем полужизни и присутствует в сыворотке крови в количествах, достаточных для рутинного измерения. Тем не менее уровень 3а-андростандиол глюкуронида не указывает на источник избытка андрогенов, не является предиктором эффективности терапии, а у 20% женщин с идиопатическим гирсутизмом его уровень находится в пределах референсных значений, вследствие чего рутинное определение его уровня не может быть рекомендовано для диагностики гирсутизма .

Эндокринологическое общество не рекомендует определять уровни андрогенов при легкой форме изолированного гирсутизма (8-15 баллов по шкале Ферримана-Голлвея) в связи с тем, что вероятность наличия заболевания, которое бы требовало изменения предполагаемой тактики ведения пациентки, крайне мала . Однако не все ученые согласны с этими рекомендациями из-за того, что не наблюдается корреляции между выраженностью гирсутизма и уровнем андрогенов в крови .

Согласно рекомендациям Эндокринологического общества, лечение гирсутизма назначают в случаях его значимости для пациентки. При этом возможно использование двух методов терапевтического воздействия: косметического, который включает депиляцию и топическое воздействие препаратов, и системной медикаментозной терапии. В клинической практике зачастую используется комбинация этих методов. Эндокринологическое общество рекомендует использовать КОК, а также андрогены у большинства пациенток для лечения значимого для них гирсутизма. При этом антиандрогены не следует назначать фертильным женщинам до тех пор, пока они не используют надежную контрацепцию, в связи с тератогенным потенциалом этих препаратов. Ввиду того что цикл роста волоса длится около 6 мес, этот срок является минимальным для оценки эффективности терапии гирсутизма. В случае неэффективности монотерапии КОК через 6 мес после ее начала возможно дополнительное применение антиандрогена .

КОК снижают овариальную продукцию андрогенов за счет подавления продукции лютеинизирующего гормона. Кроме того, эти препараты увеличивают продукцию СССГ печенью, снижают продукцию андрогенов надпочечниками, препятствуют связыванию андрогенов с их рецепторами. Большинство прогестинов, входящих в состав в КОК, являются дериватами тестостерона и обладают некоторой андрогенной активностью. Некоторые прогестины, в том числе ципротерона ацетат и дроспиренон, не являются производными тестостерона и действуют как антагонисты андрогеновых рецепторов. При этом дроспиренон обладает менее выраженной антиандрогенной активностью (3 мг дроспиренона эквивалентны 1 мг ципротерона ацетата) .

К антиандрогенам, применяемым для лечения гирсутизма, относятся ципротерона ацетат, спиронолактон, финастерид, флутамид. Ципротерона ацетат ингибирует андрогеновые рецепторы и в меньшей степени - активность 5а-редуктазы. Препарат можно назначать в суточной дозе 2 мг в составе КОК, содержащего 35 мг этинилэстрадиола, а также в более высоких дозах (10-100 мг) в обратном циклическом режиме (с 5-го по 15-й день цикла) на фоне терапии эстрогенами 20-50 мг/сут с 5-го по 25-й день цикла или КОК. Спиронолактон является антагонистом альдостерона, обеспечивает дозозависимое ингибирование андрогеновых рецепторов и активности 5а-редуктазы и используется для лечения гирсутизма в суточной дозе 100-200 мг (в два приема). Монотерапия спиронолактоном может сопровождаться нарушениями менструального цикла. Финастерид ингибирует активность 5а-редуктазы и применяется в терапии гирсутизма в суточных дозах 2,5-5 мг. Флутамид является «чистым» антиандрогеном и обеспечивает дозозависимое ингибирование андрогеновых рецепторов, эффективен в отношении гирсутизма в суточных дозах 250-500 мг. Ввиду его гепатотоксичности Эндокринологическое общество не рекомендует флутамид в качестве первой линии терапии, а в случае его назначения рекомендуется наименьшая эффективная суточная доза .

Глюкокортикоиды применялись для лечения гирсутизма ввиду их способности снижать продукцию адреналовых андрогенов за счет подавления секреции АКТГ. Однако глюкокортикои ды достоверно значимо менее эффективны в отношении лечения гирсутизма по сравнению с антиандрогенами, в том числе у женщин с неклассической формой ВДКН. Кроме того, даже малые дозы глюкокортикоидов могут подавлять ответ надпочечников на стресс . Эндокринологическое общество рекомендует использовать глюкокортикоиды а терапии гирсутизма только при неклассической форме ВДКН в случае неэффективности КОК или антиандрогенов, побочных эффектах последних или при планировании беременности .

Аналоги гонадотропинрилизинг гормона вследствие снижения секреции гонадотропинов (так называемая «медикаментозная кастрация») подавляют продукцию овариальных андрогенов и применяются для лечения гирсутизма. Однако эти препараты дороги, не влияют на продукцию надпочечниковых андрогенов и могут требовать терапии эстрогенами для предотвращения потери костной массы. Эндокринологическое общество рекомендует применять эти препараты только у пациенток с выраженной овариальной гиперандрогенией, например при стромальном текоматозе .

Инсулинсенситайзеры, такие как метформин и тиазолидиндионы, увеличивают чувствительность периферических тканей к инсулину, снижают уровни циркулирующих андрогенов посредством снижения уровня инсулина и, возможно, за счет прямого действия на стероидогенез. Инсулинсенситайзеры достоверно значимо уменьшают рост волос в андрогензависимых зонах, однако менее эффективны по сравнению с антиандрогенами и не рекомендуются Эндокринологическим обществом для терапии гирсутизма .

Косметические методы лечения могут использоваться при умеренно выраженном гирсутизме или как дополнение к фармакотерапии. К механическим методам относятся фотоэпиляция и электролиз, действие которых направлено на повреждение волосяного фолликула. К препаратам, оказывающим топическое воздействие, относится эфлорнитин. Эндокринологическое общество рекомендует для пациенток, отдавших предпочтение косметическим методам, фотоэпиляцию, при этом для более быстрого достижения эффекта ее можно комбинировать с местной терапией эфлорнитином. Пациенткам с гиперандрогенемией рекомендуется сочетать косметические методы с системной медикаментозной терапией .

Литература

1. Azziz R, Carmina E., Sawaya M. E. Idiopathic hirsutism // Endocr. Rev. - 2000. - Vol. 21, № 4. - Р. 347-362.
2. Azziz R., Sanchez L.A., Knochenhauer E.S. et al. Androgen excess in women: experience with over 1000 consecutive patients // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2004. - Vol. 89, № 2. - Р. 453-462.
3. Guyatt G., Weaver B., Cronin L. et al. Health-related quality of life in women with polycystic ovary syndrome, a self-administered questionnaire, was validated // J. Clin. Epidemiol. - 2004. - Vol. 57, № 2. - Р. 1279-1287.
4. Lobo R. What should be diagnostic approach for hirsute patients? // Presented at the 8th Annual Meeting of Androgen Excess & PCOS Society. Munich, September 11-12, 2010. - Р. 13.
5. Martin K.A., Chang R.J., Ehrmann D.A. et al. Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: an endocrine society clinical practice guideline // J. Clin.
Endocrinol. Metab. - 2008. - Vol. 93, № 4. - Р. 1105-1120.
6. Paparodis R., Dunaif A. The hirsute woman: challenges in evaluation and management // Endocr. Pract. - 2011. -Vol. 17, № 5. - Р. 807-818.
7. Vermeulen A., VerdonckL., Kaufman J. M. A critical evaluation of simple methods for the estimation of free testosterone in serum // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1999. - Vol. 84, № 10. - Р. 3666-3672.
8. Yildiz B.O., Bolour S., Woods K. et al. Visually scoring hirsutism // Hum. Reprod. Update. - 2010. - Vol. 16, № 1. - Р. 51-64.

• Конспект НОД «Жизнь дана на добрые дела
• По гречески архон означает правитель
• Что такое постоянные морфологические и непостоянные признаки глагола
• Помидорчик, помидор, очень важный ты сеньор: толкование снов с красными помидорами
• Это новая политика церкви?
• Курица, запеченная целиком в духовке Как запечь курицу в духовке целиком
• Сергей есенин как умеет любить хулиган стих Сергей есенин первый раз я запел
• летие русского православия на венгерской земле
• Условия получения ипотеки для учителей Ипотека учителям в сбербанке возврат половины
• Как оплатить больничный лист, если размер пособия ограничен мрот Как начисляются больничные листы в

• Первый выпуск царскосельского лицея
• Минфин рф от 01.07 65н. аналитическая группа подвида доходов бюджетов
• Балабол - это: определение и происхождение слова
• Парфюмер произведение
• Два удачных рецепта печенья из овсяных хлопьев
• Как гадать на кофейной гуще
• Гадание на кофейной гуще — толкование символов
• Что значит если снится папа
• К чему снится фарш мясной женщине
• Обрядовый фольклор Краткое объяснение что такое обрядовый фольклор