• Создание новой номинации (собственно неологизмы) Неологизмы XXI века
• Первый выпуск царскосельского лицея
• Минфин рф от 01.07 65н. аналитическая группа подвида доходов бюджетов
• Балабол - это: определение и происхождение слова
• Парфюмер произведение
• Два удачных рецепта печенья из овсяных хлопьев
• Как гадать на кофейной гуще
• Гадание на кофейной гуще — толкование символов
• Что значит если снится папа
• К чему снится фарш мясной женщине

Пензенский государственный университет

медицинский институт

кафедра ТО и ВЭМ

курс "Экстремальная и военная медицина"

Составители: к.м.н., доцент Мельников В.Л. , ст. преподаватель Матросов М.Г.

Медицинская помощь пораженным с термическими ожогами

Среди различных видов травматизма в мирное время ожоги в среднем составляют от 5 до 10% травматических поражений.

Классификация ожогов:

I степень - эритема кожи;

II степень - образование пузырей (наступает частичная денатурация и омертвение рогового (Мальпигиева) и блестящего эпидермиса);

III A степень - неполный некроз кожи, при котором возможна островковая самостоятельная эпителизация. Часто поражение ограничивается ростковым слоем эпидермиса лишь на верхушках сосочков. В других случаях наступает омертвение эпителия и поверхности дермы при сохранении более глубоких ее слоев и кожных придатков;

IIIБ степень - поражение дермы и ее при­датков;

IV степень - некроз кожи и глубжележащих тканей - мышц, костей сухожилий.

При обширных ожогах возникает ожоговый шок, который обусловлен термической травмой и плазмопотереи и характеризуется возбуждением, беспокойством, пораженный жалуется на боли в обожженных местах, жажду и тошноту. У детей ожоговый шок сопровождается высокой температурой, судорогами, рвотой, а у стариков - адинамией и апатией.

При оказании первой медицинской помощи на месте катастрофы пораженный, прежде всего, должен быть вынесен из зоны высокой температуры, на нем окончательно потушена горящая или тлеющая одежда с помощью воды или одеяла и др. вещей. Перед транспортировкой обожженного не рекомендуется раздевать. Чтобы не произошло переохлаждения, его укутывают одеялом или другими теплыми вещами.

Доврачебная помощь. Обработка ожоговой поверхности проводится после выведения пораженного из шока. Во избежание дополнительного микробного загрязнения, обработка обожженной поверхности производится в чистых условиях. Рот и нос медицинские работники закрывают марлевой повязкой или косынкой, носовым платком, на руки надевают стерильные перчатки. Если таковых нет, то не следует касаться руками ожоговой раны. Пузыри не прокалываются. Прилипшая одежда не отрывается. Обожженные места прикрываются специальными пакетами (чистой марлей или проглаженной (ранее) простыней). И никаких мазей! Обильное питье. В воду добавить половину чайной ложки питьевой соды и чайную ложку поваренной соли на 1 л. Не следует производить каких-либо манипуляций на ожоговой ране. При ожогах кистей необходимо как можно раньшеснять кольца, которые из-за развития отека могут привести к сдавлению и ишемии пальцев. При отравлении токсическими продуктами горения и поражении органов дыхания необходимо обеспечить доступ свежего воздуха. Важно восстановить и поддерживать проходимость дыхательных путей, для чего при ожогах лица и термоингаляционной травме чаще всего достаточно удалить слизь и рвотные массы из полости рта и глотки, устранить западение языка. Пораженному желательно ввести обезболивающее (морфин, омнопон, промедол), напоить его крепким чаем или просто водой, укутать потеплее и эвакуировать в ближайшую больницу.

Первая врачебная помощь:

1) оценка состояния больного (сознание, пульс, АД, частота дыхания);

2) введение обезболивающих промедола, омнопона; ингаляция увлажненного кислорода;

3) при ожоге более 15% - инфузионная терапия (физраствор, р-р Рингера);

4) при термоингаляционной травме, если имеются клинические признаки нарастающего отека гортани, производится двусторонняя вагосимпатическая блокада, ингаляция увлажненного кислорода, вводится преднизолон 90-120 мг в/в;

5) эвакуация пострадавшего в медицинский стационар.

Специализированная медицинская помощь. Оценка состояния ожогового больного начинается с определения локализации и тяжести первичного и всех сопутствующих повреждений. Ожог оценивается по глубине и протяженности. Термин обширный ожог используется у больных со II-III степенью ожога и площадью поражения более 15-20% поверх­ности тела и у больных с ожогами дыхательных путей. Прогноз для жизни при ожогах пропорционален общей площади ожога. Смертность выше у новорожденных и пожилых, а повреждение дыхательных путей увеличивает риск смерти на 30-40%. Кроме того, наличие сопутствующих повреждений, таких как переломы и тупая травма живота, также ухудшает прогноз.

При обширных ожогах туалетная обработка ожоговой раны производится под поверхностным наркозом закисью азота. Сначала вся обожженная поверхность слегка протирается теплым 0,5% раствором нашатырного спирта, затем удаляются обгоревшие и прилипшие обрывки одежды, эпидермис вскрывшихся пузырей. Не вскрывшиеся пузыри вскрываются у основания, но не удаляются.

Осушив ожоговую поверхность стерильными салфетками путем промокания, накладывается повязка с 5-10% синтомициновой мазью или стерильным вазелиновым маслом, или мазью Вишневского.

Всем больным с ожогами вводится противостолбнячная сыворотка или столбнячный анатоксин.

Срочная интубация выполняется у пациентов при отсутствии сознания либо при нарастающем отеке лица. Показанием для интубации считается сочетание таких показателей, как частота дыхания более 30 в 1 мин, Ра СО 2 > 50 и Ра О 2 < 60 мм рт. ст.

Контрольный лист лечебной тактики при поступлении:

Обеспечение адекватной вентиляции;

Гарантированный мониторинг (ЭКГ, АД, пульсоксиметрия);

Продленная в/в инфузия;

Обезболивание;

Перевязка под общей анестезией;

Выполнение некротомий и фасциотомий по показаниям.

Терапевтические цели первых дней лечения:

Систолическое АД более 100 мм рт. ст.;

Частота сердечных сокращений менее 120 в 1 мин;

Диурез равен 1мл/кг/час;

Гематокрит менее 50%;

Концентрация натрия менее 150 ммоль/л.

Периоды ожоговой болезни. Ожоговый шок продолжается от 1 до 3 суток исменяется периодом острой ожоговой токсемии, длящимся до 10-15-го дня после травмы. Далее наступает период септикотоксемии , который совпадает по времени с началом отторжения мертвых тканей. Продолжительность этого периода различна и определяется сроком существования ожоговых ран. Реконвалесценция характеризуется обратным развитием типичных для ожоговой болезни нарушений.

Ожоговый шок отличается по своим проявлениям от шока, вызванного последствиями механической травмы. Специфическими чертами ожогового шока являются выраженная плазмопотеря, гемолиз эритроцитов, сгущение крови, которые следуют сразу же за повреждением тканей термическим агентом. Интенсивная афферентная импульсация из пораженных тканей стимулирует развитие рефлекторных нарушений деятельности ЦНС, что выражается в развитии стрессовой адаптационной реакции с включением защитных нейрогуморальных механизмов. Перемещение в обожженные ткани белка, воды, электролитов и образование в них токсических веществ приводят к нарушению деятельности всех систем жизнеобеспечения организма. Немедленным эффектом этих расстройств являются уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) и, как следствие, гемоконцентрация и гипопротеинемия. Снижение ОЦК ведет к падению минутного объема кровообращения и сердечного выброса, расстройствам центральной гемодинамики, микроциркуляции. В результате расстройства кровообращения резко падает доставка кислорода к тканям и развивается тканевая гипоксия. Накопление недоокисленных продуктов обмена вызывает сдвиг кислотно-щелочного равновесия (КЩР) в сторону ацидоза. Гипоксия и ацидоз приводят к повреждению клеточных мембран и освобождению протеолитических ферментов, что еще более ухудшает состояние центральной гемодинамики и микроциркуляции.

Диагностика ожогового шока. Для характеристики тяжести поражения применяется индекс Франка (ИФ) - суммарная величина, описывающая характер ожога с учетом площади поверхностного (I, II, IIIA степени) и глубокого (ШБ, IV степени) ожога. Поверхностный ожог 1% кожного покрова соответствует 1 ед. ИФ,глубокий ожог 1% поверхности тела -3 ед. Легкая форма ожога дыхательных путей составляет 15 ед. ИФ, тяжелая форма - 30 ед. Как правило, ожоговый шок развивается при поражении более 10% поверхности тела. Тяжесть его определяется по величине общей площади ожога и ИФ (табл.1).

Таблица 1

Диагностика и клиника ожогового шока

Инфузионная терапия - основной метод лечения ожогового шока. Цель - восстановить нарушенную гемодинамику путем создания соответствия между емкостью сосудистого русла и уменьшенным объемом циркулирующей плазмы, нормализовать водно-электролитный баланс и восстановить микроциркуляцию.

В инфузионной терапии нуждаются все взрослые с поверхностными ожогами более 15% поверхности тела и глубокими ожогами - более 10%.

В противошоковой терапии нуждаются все дети с площадью любого ожога более 10% поверхности тела, а дети в возрасте до 3 лет - с ожогом более 5% поверхности тела. Инфузионную терапию необходимо проводить всем обожженным старше 60 лет с поверхностным ожогом более 10% поверхности тела и глубоким ожогом более 5-7%.

Для проведения инфузионной терапии необходимо пунктировать и катетеризировать одну из центральных вен (подключичную, бедренную, внутреннююяремную). Для расчета объема инфузион­ной терапии предпочтение отдается схеме Эванса, модифицированной ожоговым центром НИИ хирургии им. А.В. Вишневского. Таб.2.

Таблица 2 Схема инфузионной терапии ожогового шока с учетом степени тяжести и массы тела обожженного

В первые сутки больному следует перелить следующий объем жидкостей:

кристаллоидов того же объема;

воды (5% р-р глюкозы) - 2000 мл.

В первые 8 час необходимо перелить половину полученного объема, в последующие 16 час - вторую половину. В течение вторых суток переливается половина полученного объема. В дальнейшем терапия индивидуализируется.

У детей для регидратации используется формула Irvin-Meeker:

коллоидов из расчета произведения веса больного (в кг) на процент ожога в миллилитрах;

кристаллоидов того же объема;

5% раствора глюкозы - по 30-35 мл на кг веса ребенка.

В первые 8 час переливается половина объема, в последующие 16 час - вторая половина. На вторые сутки переливается половина расчетного объема. При этом общее количество переливаемых в первые сутки растворов не должно превышать 1/10 части массы тела ребенка.

Количество переливаемых растворов не должно превышать за сутки: новорожденным -1л, детям до трех лет - 1,5 л, детям младшего школьного возраста -2л, детям старшего школьного возраста -3л.

Скорость инфузии - 15 капель/мин, что составляет 1 мл/мин, или 60 мл/час.

Для расчета объема инфузионной терапии можно также использовать формулу армейского госпиталя Bruk (USA). B первые сутки следует перелить:

1) коллоидов из расчета половины произведения веса больного (в кг) на процент ожога в миллилитрах;

2) кристаллоидов из расчета полутора произведения веса больного (в кг) на процент ожога в миллилитрах;

3) 5% раствор глюкозы 2000 мл.

В первые 8 час переливается половина объема, в последующие 16 час - вторая половина.

Критерии адекватной инфузионной терапии:

Центральное венозное давление (ЦВД).

Высокие цифры ЦВД более 150 мм водного ст. могут свидетельствовать оразвитии слабости миокарда, необходимости замедления темпа инфузии и назначении сердечных гликозидов. Снижение ЦВД ниже 50 мм водного ст. свидетельствует о недостаточном венозном возврате и необходимости увеличения темпа инфузии.

Диурез 40 мл/час у ожогового больного без назначения диуретиков следует считать достаточным.

Гипернатриемия свыше 145 ммоль/л нуждается в коррекции, причем каждые последующие 3 ммоль/л ионов натрия свидетельствуют о дефиците воды не менее 1 л.

В первые сутки ожогового шока следует ожидать гиперкалиемию, a co вторых суток - гипокалиемию. Эффективную коррекцию гипокалиемии проводят внутривенным введением 10% хлористого калия в 5% р-ре глюкозы. Необходимо помнить, что в 500 мл глюкозы не может быть более 30 мл 10% хлористого калия. Для лучшего проникновения калия в клетки необходимо комбинировать его с введением глюкозы и инсулина.

Для коррекции выраженного метаболического ацидоза применяется 5% р-р бикарбоната натрия.

Важнейшим средством в борьбе с нарушениями микроциркуляции является ранняя и адекватная инфузионная терапия. Особое значение имеют среднемолекулярные декстраны (реополиглюкин). Для устранения сосудистого спазма и уменьшения периферического сопротивления назначаются 2 мл дроперидола 3-4 раза в сутки и 100-200 мл 0,25% новокаина капельно.

В состоянии ожогового шока разница между температурой кожных покровов пальцев и температурой в ротовой полости составляет 8-12 у. Уменьшение разности температур объективно указывает на улучшение микроциркуляции.

Для профилактики ДВС синдрома назначать гепарин 5 тыс ед. каждые 4 часа.

Оказание медицинской помощи при термоингаляционной травме:

Двусторонняя вагосимпатическая блокада;

Санационная бронхоскопия - 3-4 раза в сутки;

Ингаляции ультразвуковым ингалятором - до 8 раз в сутки;

Ингаляции увлажненного О2 - постоянно в объеме 3-4 л в мин;

По показаниям ИВЛ.

Для профилактики эрозивно-язвенного поражения ЖКТ с первых суток назначаются Н2-блокаторы - гистодил 2,0 мл - 4-8 раз в сутки.

Первая перевязка на 4-5 день под наркозом.

Критерии выхода из ожогового шо­ка:

восстановление ОЦК;

нормализация сердечного выброса;

нормализация АД;

нормализация пульса;

адекватный диурез;

отсутствие гемоконцентрации;

повышение температуры тела.

Интенсивная терапия в периодах ожоговой токсемии и септикотоксемии.

Основными задачами интенсивной терапии во втором и третьем периодах ожоговой болезни являются: профилактика и лечение анемии, дезинтоксикация, обеспечение потребности в белке, восполнение энергетических затрат, нормализация нарушений водно-электролитного баланса, дыхательных и метаболических расстройств.

В дезинтоксикационной терапии нуждаются обожженные с площадью глубокого ожога более 7% поверхности тела ипострадавшие с поверхностными ожогами более 10% поверхности тела.

Для проведения адекватной инфузионной терапии необходимо пунктировать и катетеризировать одну из центральных вен. Смена катетера производится 1 раз в неделю для профилактики инфекционных и тромботических осложнений.

Объем инфузионной терапии должен составлять 1,5 - 2 л в сутки и состоять из низкомолекулярных декстранов, крови, плазмы, солевых растворов и глюкозы. При выраженной интоксикации объем инфузионной терапии увеличивается до 2,5-3,5 л с форсированным диурезом. Для борьбы с гипопротеинемией необходимо переливать нативную плазму, альбумин, протеин, аминокислоты. Простым и доступным методом борьбы с гипопротеинемией является метод зондовой длительной равномерной гипералиментации. Для этого устанавливается тонкий назогастральный зонд, через который специальными насосами или капельно вводятся питательные смеси (инпит, инпитан, скандишейк, биосорбин, фризубин, нут-рилан) с энергетической ценностью не менее 1 ккал/мл. Смеси вводятся со скоростью от 40 до 120 мл/час в зависимости от индивидуальной переносимости препарата.

Антибактериальная терапия проводится по чувствительности микроорганизмов высеваемых из раны.

Для профилактики инфекционных ос­ложнений со стороны легких больным проводится дыхательная гимнастика, ингаляции ультразвуковыми ингаляторами.

Наиболее грозным осложнением со стороны легких является острое паренхиматозное поражение легких (ОППЛ). Клиническая картина ОППЛ развивается в четыре фазы. Первая фаза представляет собой собственно момент травмы с последующими реанимационными мероприятиями. Эта фаза характеризуется гипервентиляцией и отсутствием патологических изменений на рентгенограмме. Гипервентиляция и сопутствующий умеренный алкалоз должны вызвать подозрения о развитии в последующем легочных осложнений. Вторая фаза характери­зуется так называемым светлым промежутком, во время которого АД, перфузия тканей и функция почек остаются в пределах нормы. Во время третьей фазы наблюдается нарастание гипервентиляции и появление на рентгенограмме легочных инфильтратов. Эта фаза проявляет себя через 24-36 час после травмы. Дыхание обычно поверхностное, частое, неглубокое. В связи с шунтированием кровотока в легких РО 2 прогрессивно снижается. Считается, если артериальное РО 2 не превышает 100 мм рт.ст. через 30 мин вентиляции 100% О 2 , можно предположить, что легочный шунт находится в пределах 30-50%. В этот момент состояние больного очень серьезно. Во время четвертой нарастает и становится выраженной легочная недостаточность. Параллельно с нарастанием содержания РСО 2 в крови становится выраженной гипоксемия. На этой стадии отдельные альвеолы хорошо перфузируются, но не вентилируются, в то время как другие альвеолы вентили­руются, но не перфузируются. Характерными признаками являются одышка сопровождающаяся быстро снижающимся напряжением кислорода, которое может потребовать вспомогательной вентиляции чрезвычайно высоким давлением. Однако даже при адекватной терапии смертность составляет 50%. Основными методами лечения являются ранний перевод на ИВЛ и введение больших доз глюкокор-тикоидов.

После химической или хирургической некрэктомии выполняется аутодермопластика расщепленными перфорированными аутолоскутами. Критериями готовности ран к аутодермопластике является: обсемененность ожоговой раны не более 10 5 на 1 г ткани, регенеративно-воспалительный или регенеративный тип раневых мазков отпечатков.

После заживления ран для профилак­тики и лечения послеожоговых деформаций проводится курс лечения:

Кроме закрытого (мазевого) метода лечения ожогов существует еще и открытый способ, при котором ожоговая рана после туалетной обработки остается открытой, т.е. не закрывается повязкой. Чтобы открытая ожоговая поверхность не инфицировалась больничной микрофлорой, пораженного раздевают и укладывают на стерильную простыню, над ним устанавливается специальный каркас со световой электрованной. Открытый метод лечения ожогов применяется в основном у детей, в остальных же случаях предпочтение отдается закрытому (повязочному) способу. Первая перевязка тяжелобольным производится через 3-4 дня под наркозом. Во избежание травматизации молодого эпидермиса ожоговой раны перевязки производятся как можно реже. Перед снятием повязки ее отмачивают в теплой ванне со слабым раствором перманганата калия. Верхние слои марли разрезают ножницами, последний слой снимается с помощью пинцетов.

Ожоговая рана в местах скопления гноя промокается стерильными тампонами и покрывается заранее заготовленными и стерилизованными ватниками из двух слоев марли и ваты. Перед наложением ватника на рану он сначала посыпается порошком борной кислоты, затем на него шпателем наносится тонкий слой синтомициновой эмульсии.

При глубоких ожогах, когда самостоятельная эпителизация ожоговой поверхности невозможна или замедлена, производится некрэктомия и пересадка на полученную рану свободного кожного трансплантата.

ОЖОГИ ГЛАЗ

Ожоги - один из самых тяжелых видов поражения глаз. Возникают в быту и на производстве от различных причин: физических (высокая температура, лучистая энергия) и химических (щелочи, кислоты, различные химически активные вещества и смеси). По тяжести, глубине и площади поражения ожоги глаз, как и ожоги кожи, делят на 4 степени. По локализации различают ожоги век, конъюнктивы и роговицы. Точная диагностика тяжести поражения глаз при ожогах очень трудна, так как в первые часы и сутки после поражения оно может выглядеть легким, а через 2-5 сут могут появиться тяжелые необратимые изменения тканей, особенно роговицы, вплоть до ее перфорации и гибели глаза. В связи с этим все больные с ожогами глаз после оказания на месте поражения экстренной доврачебной помощи или неспециализированной медицинской помощи должны быть срочно доставлены в ближайший травматологический пункт, работающий круглосуточно на базе стационарного офтальмологического отделения.

Симптомы. Светобоязнь, боль в глазу, спазм век, покраснение, отек кожи век и конъюнктивы, снижение зрения при всех степенях ожога. Ожоги 1 степени (легкие) характеризуются поверхностным поражением эпителия тканей глаза в виде покраснения и небольшого отека кожи век и конъюнктивы, незначительного отека эпителия роговицы, реже эрозии эпителия. Ожоги II степени (средней тяжести) отличаются поражением не только эпителия, но и поверхностных слоев собственно кожи век, субконъюнктивальной ткани и стромы роговицы, что проявляется образованием пузырей на коже, поверхностных пленок и эрозий на конъюнктиве и роговице. Ожоги III степени (тяжелые) происходят при поражении и некрозе более глубоких слоев тканей глаза и по площади занимают половину и менее поверхности века, конъюнктивы, склеры и роговицы. Некроз тканей выглядит как белый, серый или желтый струп, конюънктива бледна, ишемична, отечна, поражается эписклера, роговица имеет вид матового стекла. Ожоги IV степени (особо тяжелые) характеризуются еще более глубоким некрозом тканей глаза, занимающим всю толщину кожи, конъюнктивы, мышц, хряща века, склеры и роговицы, а по площади поражения - более половины поверхности тканей. Струп некроза выглядит серо-желтым или коричневым, роговица имеет белый фарфоровый вид.

ТЕРМИЧЕСКОЕ И ТЕРМОХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ГЛАЗ. Поражающие агенты в мирное время: горячий пар, вода, масла, пламя, расплавленный металл, химические смеси (контактные ожоги). Ожоги паром, жидкостями чаще сочетаются с поражением кожи лица, тела, конечностей, однако собственно глазное яблоко поражается реже и менее тяжело благодаря рефлексу быстрого смыкания глазной щели. Контактные ожоги отличаются значительной глубиной при малой площади поражения. В военное время при применении горючих смесей и термоядерного оружия удельный вес термических ожогов возрастает. Например, напалм, воспламенение которого дает температуру 600-800С, вызывает обширные тяжелое ожоги, чаще III и IV степени. Термические и термохимические ожоги глаз, как правило, протекают на фоне общей ожоговой болезни в результате ожогов лица и других частей тела.

Неотложная помощь. Доврачебная помощь заключается в быстром охлаждении глаза холодной водой и устранения повреждающего агента водой, ватными тампонами, пинцетами. Медицинская помощь включает противошоковые мероприятия: местную и общую аналгезию (дикаин, новокаин, промедол, анальгин), введении жидкостей внутривенно или подкожно, капельно. Проводится профилактика инфекции. Обработка кожи спиртом, введением антибиотиков и сульфаниламидов в конъюнктивальную полость в виде капель, внутрь и внутримышечно. Закладывание в конъюнктивальную полость глазных лекарственных пленок с антибактериальными препаратами широкого спектра действия (сульфапиридазин, гептимицин и др.) Вводят столбнячный анатоксин и противостолбнячную сыворотку.

Госпитализация экстренная в специализированные офтальмологическое отделение по возможности на базе ожогового центра.

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ГЛАЗ. Повреждающие агенты: различные неорганические и органические кислоты (серная, соляная, азотная, уксусная и др.), щелочи (едкое кали, едкий натр, аммиак, нашатырь, известь, карбид кальция и др.), химически активные вещества и смеси, применяемые на производстве и в сельском хозяйстве, препараты бытовой химии (стиральные порошки, клей, краски, карандаш), лекарства (настойка йода, нашатырный спирт, калия перманганат, спирты, формалин и др.), косметические средства (тушь, краски, лосьоны, кремы и пр.), бытовые аэрозоли и др.

Химические ожоги, особенно щелочные, отличаются быстротой проникновения повреждающего вещества в глубину тканей глаза. Уже через 15 мин после ожога щелочью ионы металлов обнаруживаются во влаге передней камеры и глубоких тканях глаза, вызывая в них необратимые изменения. В связи с этим велико значение быстроты и активности первой помощи пострадавшим.

Неотложная помощь заключается в срочном, длительном, тщательном промывании глаз струей воды обязательно при открытых или вывернутых веках лучше в специализированных гидрантах, которые обязательно оборудуются на рабочих местах на производствах, связанных с химическими веществами. Особенности клиники ожогов щелочами, кислотами и другими химически активными веществами не имеют принципиального значения при оказании неотложной медицинской помощи: инактивация химического агента обильным промыванием водой, тщательное удаление кусочков повреждающего агента (известь, карбид кальция и др.) со слизистой оболочки и сводов век после выворачивания век. Обезболивание, местные и общие противошоковые мероприятия, профилактика инфекции, производятся по принципам, общим для всех ожогов глаз.

Некоторые особенности первой помощи при отдельных химических ожогах следующие. При ожогах известью и карбидом кальция, помимо тщательного удаления частиц повреждающего вещества из глаз, необходимо применение специального нейтрализатора - 3% раствора ЭДТА (динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты), которым связывает кальций в комплексы, легко выводящиеся из тканей глаза. Ожоги кристаллами перманганата калия, анилиновыми карандашами требуют тщательного удаления (желательно под микроскопом) их частиц из тканей, особенно из роговицы. Специфическими антидотами ацилина являются танин (5% раствор) и аскорбиновая кислота (5% раствор).

При попадании в глаза препаратов бытовой химии обычно не требуется другой первой помощи, кроме обильного промывания водой.

Косметические средства вызывают аллергические поражения глаза чаще, чем химические ожоги, поэтому, помимо промывания водой и настоем чая, необходимо применение антигистаминных и десенсибилизирующих средств общего и местного действия.

При ожогах боевыми отравляющими веществами глаза обильно промывают водой и специальными антидотами. Например, антидотом для иприта является 0,5% раствор хлорамина местно, для люизита - 3% унитиловая глазная мазь. При попадании в глаза фосфорорганических веществ антидот вводят внутримышечно, а в конъюнктивальную полость закапывают мидриатики (атропин) для устранения спазма аккомодации, вызываемого этим веществом. Госпитализация экстренная в ближайшее офтальмологическое учреждение.

ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ. Инфракрасная часть светового спектра (солнечные лучи, дуговая лампа и др.) может мгновенно поразить сетчатку вплоть до образования дырчатого дефекта в ней.

Симптомы. Больные могут жаловаться на кстанто - и эритропсию. Возможно значительное снижение остроты зрения при возникновении дефекта сетчатки. При периметрии выявляются скотомы соответственно дефекту сетчатки. При несвоевременном обращении к офтальмологу лучевые поражения глаз могут осложняться отслойкой сетчатки.

Неотложная помощь и госпитализация при отсутствии осложнений не показаны. Лечение в дальнейшем проводится офтальмологом.

Ультрафиолетовая часть светового спектра вызывает лучевые поражения глаз, называемые электроофтальмией, снеговой слепотой. Чаще всего подвергаются воздействию ультрафиолетовых лучей электро - и газосварщики, осветители, альпинисты, работники Заполярья. Ожоги глаз, вызываемые ультрафиолетовыми лучами, относятся, как правило, к легким ожогам 1 степени.

Симптомы. Обычно через 4-8 и после поражения появляются боль в глазах, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм. Объективно наблюдаются лишь гиперемия и отек век с конъюнктивы, реже легкий отек и эрозия эпителия роговицы. В связи с тем что симптомы иногда проявляются не сразу после поражения, а значительно позже, диагностике помогает сбор анамнеза.

Неотложная помощь. Доврачебная помощь заключается в холодных примочках водой, холодным настоем чая. Медицинская помощь включает обезболивание (итнстилляции в конъюнкивальную полость 0,5% раствора дикаина; анальгетики внутрь или внутримышечно), инстилляции 0,25% раствора сульфата цинка, 2% раствора сульфата цинка, 2% раствора борной кислоты. Облегчение обычно наступает быстро.

Госпитализации не требуется.

ОЖОГИ ЛОР-ОРГАНОВ И ПИЩЕВОДА

ОЖОГИ НОСА И УШЕЙ. При воздействий горячих жидкостей (вода, масло, смола), пламени, пара, расплавленного металла возникают термические поражения наружных ЛОР-органов, преимущественно кожи носа и ушей.

Симптомы см. Термические ожоги кожи.

Неотложная помощь. Производят первичную обработку поврежденной поверхности: марлевыми тампонами обмывают кожу вокруг места ожога 0,5% теплым раствором нашатырного спирта или мыльной водой. При ожогах 1 степени ожоговую поверхность обрабатывают спиртом или 2-5% раствором перманганата калия. При ожогах II степени после первичной обработки накладывают повязки с антисептическими мазями: бальзамом Шостаковского, стрептоцидовой мазью, синтомициновой эмульсией, фурацилиновой мазью. Ожоговую поверхность можно обработать аэрозольным препаратом ливианом. Госпитализация, Больные с ожогами III и IV степени подлежат срочной госпитализации в хирургическое или ожоговое отделение.

ОЖОГИ ГЛОТКИ, ГОРТАНИ И ПИЩЕВОДА. Различают ожоги термические и химические. Термические ожоги возникают при воздействии горячих жидкостей, паров, газов. Химические ожоги встречаются чаще. Они наблюдаются при проглатывании кислот и щелочей по ошибке или с целью самоубийства. Наиболее распространены ожоги уксусной эссенцией, нашатырным спиртом и каустической содой. Степень ожога (от катарального воспаления до некроза) зависит от характера вещества, его концентрации и количества, а также от длительности воздействия на ткани.

Симптомы. Резкие боли в полости рта, глотке, за грудиной по ходу пищевода, усиливающиеся при глотании, невозможность приема даже жидкостей, повторная рвота (часто с примесью крови), обильная саливация, затрудненное дыхание, повышение температуры тела. При осмотре отмечаются ожоги на губах, коже лица вокруг рта, яркая гиперемия и выраженная отечность слизистой оболочки ротовой полости и глотки. Ожоги глотки, гортани и пищевода вследствие реактивных изменений наружного кольца гортани могут осложняться стенозом гортани и удушьем. Глубокий некроз стенки пищевода может привести к перфорации его и развитию медиастинита.

Диагноз ставят на основании анамнеза и осмотра.

Неотложная помощь. Для удаления химического вещества промывают желудок (3-4 л жидкости). При термических ожогах промывание желудка не производят. Для снятия болевого синдрома и спазма пищевода подкожно вводят 1-2мл 1% раствора промедола или 2 мл 2% раствора пантопона, 1 мл 0,1% раствора атропина и 2 мл 2% раствора папаверина; внутривенно 5 мл 0,5% раствора новокаина. Для снятия интоксикации внутривенно капельно вводят 300 мл 5% раствора глюкозы, 400 мл гемодеза. Назначают антибиотики, сердечные средства. Рекомендуется глотать кусочки льда, растительное масло, рыбий жир, несколько раз в день пить по 1 столовой ложке 0,5% раствор новокаина, применять таблетки анастезина для сосания, полоскания глотки дефинфицирующими растениями (0,002% раствор фурацилина, 0,1% раствор риванола). При нарастании затруднения дыхания через гортань может потребоваться трахеостомия.

Госпитализация. При ожогах глотки, гортани и пищевода показана срочная госпитализация в токсикологическое или хирургическое отделение.

ОЖОГИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ, УРЕТРЫ И НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Ожоги мочевого пузыря, уретры, половых губ, полового члена, мошонки встречаются сравнительно редко и могут быть термическими, химическими и лучевыми.

ОЖОГИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И УРЕТРЫ. Термические ожоги мочевого пузыря и уретры, как правило, являются следствием трансуретральный операций или ошибочного введения растворов повышенной температуры, имеют незначительную поверхность, хоршо сформированный струп и не требуют специального лечения. Химические ожоги мочевого пузыря и уретры связаны с введением в их полость различных веществ, способных вызвать местную воспалительную реакцию, а при значительной концентрации и экспозиции - коагуляцию клеточных белков и некроз. Лучевые ожоги мочевого пузыря могут быть выделены лишь условно, так как проявляются интерстициальным циститом после лучевой терапии надлобковой зоны.

Симптомы. Боль, возникающая уже в момент введения раствора, дизурия, при ожоге уретры возможна задержка мочеиспускания.

Неотложная помощь. Необходимо экстренно проверить характер, и концентрацию вводимого вещества. В зависимости от вида введенного вещества мочевой пузырь и уретру промывают раствором соответствующего нейтрализатора (при ожоге кислотами - слабым раствором гидрокарбоната натрия, при ожоге щелочами - слабыми растворами органических кислот, в частности, лимонной, уксусной и др.). Промывание мочевого пузыря целесообразно закончить введением в него синтомициновой эмульсии. Назначают обильное питье или парентеральное введение жидкости в стимуляцию диуреза приемом внутрь 40 мг фуросемида или внутривенным введением 40 мг лазикса.

В дальнейшем лечение проводится, как при остром цистите и остром уретрите. При тяжелых комбинированных ожогах мочевого пузыря и уретры для проведения лечения требуется дренирование мочевого пузыря эпицистостомией.

Осложнения (острый цистит, уретрит) требуют дальнейшего контроля и лечения в урологическом отделении.

Ожоги половых губ, полового члена и мошонки, как правило, комбинированные, чаще встречаются у детей раннего возраста (1-3 лет). Ожоги обычно термические, реже химические. Локализация и объем ожоговой поверхности зависят от положения ребенка во время ожога: промежность, когда дети садятся на сосуд с горячей жидкостью; нижняя половина туловища, кожа полового члена, мошонки и бедер при опрокидывании на себя сосуда с горячей жидкостью.

Симптомы. Резкая боль, гиперемия кожи (ожог 1 степени), образование пузырей (ожог II степени), участки некроза (ожог III-IV степени), интоксикация, ожоговый шок. Тяжесть клинической картины определяется возрастом обожженного, степенью ожога и его площадью. Изолированные ожоги полового члена и мошонки встречаются редко.

Диагноз не вызывает затруднений.

Неотложная помощь. Наложение на обожженную поверхность асептической повязки. При обширных повреждениях или ожогах 111-IV степени показана госпитализация. Перед транспортировкой вводят обезболивающие средства: 1 - 2 мл 1% пантопона или 1% морфина.

При ожогах 1 степени обожженную поверхность смазывают вазелином, маслом или сульфаниламидными эмульсиями или мазями. При небольших по площади ожогах II степени применяют сульфаниламидные присыпки и сухие повязки. Назначают анальгетики внутрь или в инъекциях. При повышении температуры тела вводят антибиотики для профилактики инфекционных осложнений.

Госпитализация специализированное учреждение (ожоговое, хирургическое) при обширных ожогах, особенно осложненных ожоговым шоком, для проведения экстренных противошоковых мероприятий, ограничения возможности развития вторичной инфекции, борьбы с интоксикацией.

Вопросы для фронтального опроса.

Ожоги. Классификация.

ПМП, ДВП, ПВП при ожогах.

СМП при ожогах.

Ожоговый шок.

Инфузионная терапия

Медицинская помощь при термоингаляционной травме.

Интенсивная терапия в период ожоговой токсемии и септикотоксемии.

Термические ожоги глаз.

Химические ожоги глаз.

Лучевые ожоги глаз.

Ожоги ЛОР-органов и пищевода.

Ожоги мочеполовых органов.

Через несколько часов после тяжелого возникает системное нарушение проницаемости капилляров, выраженность которого зависит от площади ожоговой поверхности. Обычно проницаемость капилляров нормализуется через 18-24 часа успешной реанимации. Задержка с началом реанимационного пособия ведет к неблагоприятным исходам, поэтому время задержки следует максимально сократить. Самый лучший доступ в кровяное русло обеспечивают периферические венозные катетеры, которые устанавливают в отдалении от поврежденных кожных покровов, но для быстрого венозного доступа допустима катетеризация вен в области ожоговой поверхности. Катетеризацию центральных вен или секцию периферических вен выполняют при затрудненном чрескожном доступе. У детей до шести лет возможен интрамедуллярный доступ в проксимальном отделе большеберцовой кости до тех пор, пока не будет обеспечен внутривенный доступ. Раствор Рингера, лактат без декстрозы, является раствором выбора, но детям до двух лет необходимо добавлять в этот раствор 5% декстрозы. Начальную скорость вливания можно быстро рассчитать путем умножения общей площади ожоговой поверхности на вес в килограммах и деления результата умножения на 4. Так, скорость инфузии у пациента весом 80 кг с ожогом 40% поверхности тела должна составлять (80 кг х 40% /4) 800 мл/час первые 8 часов.

Для расчета необходимого объема жидкости в помощь врачу были предложены многочисленные формулы, составленные в результате экспериментального исследования патофизиологии ожогового шока. В своей ранней работе Baxter и Shires заложили основу современных протоколов инфузионной реанимации. Авторы пришли к выводу, что отечная жидкость в ожоговых ранах является изотонической и содержит белок в количестве эквивалентном его содержанию в плазме, и что самое большое количество жидкости скапливается в интерстициальных пространствах. В исследованиях на собаках они использовали различные объемы внутрисосудистых вливаний для определения оптимального объема инфузии в зависимости от сердечного выброса и объема внеклеточной жидкости. На основе полученных результатов было проведено успешное клиническое испытание «формулы Parcland» с участием ожоговых больных, нуждающихся в реанимации.

Также было выявлено, что изменения объема плазмы не связаны с типом растворов, вводимых в первые 24 часа с момента ожога, но в дальнейшем инфузия коллоидных растворов может приводить к увеличению объема плазмы. На основании этих результатов было сделано заключение, что коллоиды не следует добавлять в первые 24 часа, пока показатели проницаемости капилляров не станут близкими к норме. По мнению других авторов, проницаемость капилляров после травмы нормализуется несколько раньше (через 6-8 часов), и поэтому более раннее использование коллоидов допустимо.

Moncrief и Pruitt также изучали гемодинамические эффекты инфузионной реанимации при ожогах и в результате своего исследования вывели формулу Brooke. Они установили, что потеря жидкости при умеренных ожогах в любом случае приводила к уменьшению объемов внеклеточной жидкости и плазмы на 20% соответственно в течение первых 24 часов после травмы. В последующие 24 часа объем плазмы возвращался к нормальным значениям при введении коллоидов. Сердечный выброс сохранялся на низком уровне, несмотря на интенсивную терапию, но впоследствии повышался до превышающих норму значений в фазу «прилива» гиперметаболизма. Позже выяснилось, что большая потеря жидкости в основном обусловлена проницаемостью капилляров, позволяющей большим молекулам и молекулам воды переходить в интерстициальное пространство как обожженных, так и неповрежденных тканей. Приблизительно 50% от необходимой жидкости депонируется в интерстиции неповрежденных тканей при ожоге 50% поверхности тела.

Гипертонические растворы хлорида натрия имеют теоретические преимущества при реанимации ожоговых больных. Установлено, что такие растворы снижают общее потребление жидкости, уменьшают отеки и усиливают лимфоциркуляцию, возможно, за счет мобилизации интрацелюллярной жидкости в сосудистое русло. При их использовании необходим строгий контроль уровня натрия в сыворотке крови, который не должен превышать160 мЭкв/дл. Следует отметить, что у пострадавших с ожогами более 20% поверхности тела, отобранных случайным образом для сравнения использования гипертонического раствора и раствора Рингера с лактатом, не было обнаружено отличий по общему объему необходимой инфузии и процентному увеличению массы тела через несколько дней после травмы. Исследования других авторов выявили прогрессирование почечной недостаточности в ответ на введение гипертонических растворов, что снизило интерес к их дальнейшему применению в реанимационной практике. В отдельных ожоговых центрах успешно применяют модифицированный гипертонический раствор с добавлением одной ампулы бикарбоната натрия на каждый литр раствора Рингера-лактат. Необходим дальнейший научный поиск оптимальной формулы, направленной как на уменьшение образования отеков, так и на поддержание адекватной клеточной функции.

Представляет интерес вывод о том, что у пострадавших с тяжелыми ожогами уменьшаются реанимационные объемы при внутривенном введении больших доз аскорбиновой кислоты во время проведения инфузионной терапии. Данный вывод был сделан на основании снижения веса и улучшения оксигенации.

В большинстве ожоговых центров по всей стране используют расчеты, приближенные к формуле Parkland или Brooke, которые отличаются комбинацией объемов кристаллоид-ных и коллоидных растворов, вводимых в первые 24 часа после ожога. В последующие 24 часа предпочтение отдают более гипотоническим растворам. Эти формулы являются ориентиром для расчета количества жидкости, необходимого для поддержания адекватной микроциркуляции. Адекватность легко контролировать с помощью мониторинга диуреза, который должен быть на уровне 0,5 мл/кг/ час у взрослых и 1,0 мл/кг/час у детей. Также осуществляют контроль других параметров, таких как частота сердечных сокращений, кровяное давление, психическое состояние и периферическая перфузия. Необходимо проводить почасовую оценку темпа внутривенной инфузии, который определяют по ответной реакции больного на введение большого объема жидкости.

Учитывая, что для детей характерны иные соотношения поверхности тела и веса, в педиатрической практике обычно применяют модифицированные формулы расчета объема инфузионной терапии. Поверхность тела по отношению к весу у детей больше, чем у взрослых, и, как правило, дети нуждаются в несколько больших реанимационных объемах. По формуле Galveston, основанной на площади поверхности тела, объем инфузии в первые 24 часа должен составлять 5000 мл/м2 площади ожоговой поверхности + 1500 мл/м2 площади поверхности тела, причем половина расчетного объема вводится в первые 8 часов, а вторая половина в следующие 16 часов. Детям до двух лет, у которых запасы гликогена ограничены, в растворы добавляют небольшое количество глюкозы для предупреждения гипогликемии. У детей младшего возраста лучше использовать два раствора-раствор Рингера лактат для реанимационной инфузии и раствор Рингера лактат с добавлением 5% глюкозы для поддерживающей терапии.

Введение наркотических анальгетиков в догоспитальном периоде обычно не требуется. Сразу после поступления в стационар и начала инфузионной терапии целесообразно вводить морфин внутривенно малыми дозами. Другие пути введения не рекомендуются, так как на фоне восстановленной перфузии «вымывание» наркотиков при их оральном или внутримышечном введении будет вызывать выраженное угнетение дыхания. Перегрузка наркотическими препаратами при таких болезненных травмах является частой причиной остановки дыхания, особенно у детей, в редких случаях приводящей к летальному исходу даже при небольших ожогах. Поэтому для предупреждения ненужных осложнений необходимо с осторожностью прибегать к обезболиванию при планируемой транспортировке на следующий этап оказания медицинской помощи.

У пострадавших с ожогами могут быть и другие травмы, в частности переломы и повреждения органов брюшной полости. Каждый из пострадавших должен быть полностью обследован на предмет сопутствующей травмы, которая может представлять собой большую угрозу для жизни в ближайшей перспективе. К лечению ожоговых ран можно приступать после стандартного обследования и реанимации. Пострадавшего необходимо уложить на стерильную или чистую простынь. Не следует использовать холодную воду или лед при большой поверхности ожога, так как гипотермия вызывает ухудшение состояния пациента. Нанесение различных мазей и противомикробных препаратов в травматологических центрах первого уровня может изменить внешний вид раны и отрицательно повлиять на выбор лечения в ожоговом центре. Пострадавшего необходимо поместить в теплое помещение и следить за чистотой ран пока проводится обследование врачами, ответственными за принятие окончательного решения в отношении ожогов. Назогастральные зонды и мочевые катетеры устанавливают при необходимости перевода в ожоговый центр для разгрузки желудка и контроля динамики реанимации.

Владельцы патента RU 2349325:

Изобретение относится к медицине, а именно к интенсивной терапии, и может быть использовано при лечении больных с ожогами, требующих проведения инфузионной терапии. Для этого определяют площадь ожоговой поверхности, физиологические потребности организма и патологические потери в течение суток, коэффициент тяжести ожоговой болезни. Затем вычисляют объем инфузионной терапии по формуле: V=K×ПОП+ФП+ПП, где V - объем инфузионной терапии в мл, К - коэффициент тяжести ожоговой болезни: 0,5 при легком ожоговом шоке; 1,0 при тяжелом ожоговом шоке; 1,5 при крайне тяжелом ожоговом шоке, ПОП - площадь ожоговой поверхности в см 2 , ФП - физиологические потребности организма в течение суток в мл, ПП - патологические потери в течение суток в мл. В случае самостоятельного восполнения пострадавшим физиологических потребностей и патологических потерь объем определяют по формуле: V=K×ПОП. Способ позволяет подобрать адекватный объем инфузионной терапии у ожоговых больных на протяжении всех периодов ожоговой болезни с учетом различных возрастных групп.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, травматологии, реаниматологии.

Основной проблемой является определение объема и качественного состава инфузионных сред при лечении термической травмы в различные периоды ожоговой болезни.

Вопросы лечения обширных ожоговых ран продолжают быть актуальными в настоящее время. Необходимость инфузионной терапии появляется при ожогах площадью 10% у детей, у взрослых - 15% в зависимости от локализации (Водно-электролитный и кислотно-основной баланс: пер. с англ. / Под ред. СПб.-М.: «Невский Диалект» - «Издательство БИНОМ», 1990. - 320 с.).

Ожоги вызывают гиповолемию из-за массивного перемещения жидкости из внутрисосудистого пространства во внесосудистое и экссудации ее через поврежденную кожу. Наиболее быстрые потери жидкости происходят в первые часы после травмы при постепенном замедлении их темпа через 48 часов (Интенсивная терапия ожоговой болезни. / Клигуненко Е. [и др.]. - М.: МЕДпрессинформ, 2005. - 144 с.).

При ожогах испарение воды через поврежденную кожу значительно возрастает. Этому не препятствует наличие ожогового струпа. Испарение воды через ожоговый струп в 16-20 раз превышает норму. У больных с ожогами 50% поверхности тела потеря кожного покрова ведет к испарению жидкости до 350 мл/час (Юденич В.В. Лечение ожогов и их последствий. Атлас. - М.: Медицина, 1980, 192 с.). Испарение воды с поверхности гранулирующей раны в период септикотоксемии составляет 30 мг/см 2 /ч (Карваял Х.Ф., Парке Д.Х. Ожоги у детей. Пер. с англ. - М.: Медицина, 1990, 512 с.).

Рецепты для инфузионной терапии, предложенные различными авторами, не являются точными, обязательными. Основанные обычно на эмпирических предпосылках, эти рецепты предназначаются для целей «общего руководства» в начале лечения. Первоначальный план лечения приходится часто менять в зависимости от биохимических, метаболических и клинических показателей состояния пациента. Догматическое проведение инфузионной терапии может иногда привести к парадоксальным состояниям. (Теория и практика лечения ожогов. Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина 1980, с.376).

Разработано множество схем (формул) введения коллоидных и кристаллоидных растворов для лечения ожоговых больных. В этих формулах учитываются общая площадь ожога, масса тела пациента, индекс тяжести поражения и другие показатели, общей характеристикой также является применение нижеизложенных формул на первые и вторые сутки ожогового шока.

Формула Эванса:

V=2 мл (А×В)+2000,

где А - процент обожженной поверхности тела, В - масса тела пациента. Формула применяется в 1-й день после поражения. На 2-й день количество переливаемой жидкости следует ограничить наполовину. Коллоидные растворы (плазма, альбумин, декстран, кровь) следует переливать в количестве (А×В) мл, в таком же количестве (А×В) мл применяют и растворы электролитов (раствор Рингера, полиионная жидкость, 0,9% раствор хлорида натрия) и 2000 мл раствора глюкозы для покрытия расходов на испарение (Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Пер. с англ. / Под ред. СПб.-М.: «Невский Диалект» - «Издательство БИНОМ», 1990. - 320 с. Теория и практика лечения ожогов. Пер. с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина 1980, с.376).

Формула военно-медицинского центра в Бруке (Brooke):

V=1,5 мл (А×В)

Эта формула представляет собой модификацию формулы Эванса, в которой объемы переливаемых растворов сокращены на половину: 0,5(А×В), но увеличен объем электролитов: 1,5 мл (А×В). В настоящее время формула Брука применяется более широко, чем формула Эванса (Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Пер. с англ. / Под ред. СПб.-М.: «Невский Диалект» - «Издательство БИНОМ», 1990. - 320 с. Теория и практика лечения ожогов. Пер. с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Формула Кристоля-Берлинга (Cristol, Berling):

V=0,5 мл (А×В)+2500 мл

По этой формуле тяжело обожженным рекомендуется переливать коллоидные растворы в количестве 0,5 мл (А×В), а глюкозы и электролитов в стандартном объеме 2500 мл (Теория и практика лечения ожогов: Пер с англ. / Рудовский В., [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Формула Мейера (Moyer):

V=4 мл (А×В)

По этой формуле переливаются только растворы электролитов в виде раствора Рингера, подщелаченного лактатом натрия до рН 8,2. На 2-й день объем жидкости уменьшают наполовину (Теория и практика лечения ожогов: Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Формула Гате-Квиличини (Gate, Guilichini):

Переливание жидкостей производят из следующего расчета: в первые 12 часов количество переливаемых растворов электролитов и коллоидов составляет 5% массы тела, а последующие 36 часов - в соответствии с диурезом, который, как считают авторы, должен составлять 50-70 мл/час. (Теория и практика лечения ожогов. Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376.)

Формула Пессерау (Pessereau):

V=150 мл × 10 кг МТ + 300 мл × 10 кг

Pessereau предлагает следующий способ инфузионной терапии: 150 мл растворов коллоидов на 10 кг массы тела в течение первых часов; 300 мл растворов электролитов (с бикарбонатом натрия) на 10 кг массы тела в течение следующих 5 часов; в дальнейшем возмещение жидкости производится в соответствии с состоянием обмена и диуреза (Теория и практика лечения ожогов. Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Формула MGH:

V=125 мл (плазмы) × %ПОП + 15 мл × %ПОП + 2000(раствор глюкозы)

По способу Массачусетского главного госпиталя в течение первых 24 ч вводят 125 мл плазмы на каждый 1% обожженной поверхности тела, 15 мл растворов электролитов на 1% обожженной поверхности, 2000 мл 5% раствора глюкозы. В течение следующих 24 часов - объем переливаемой жидкости составляет 1/2 объема перелитого в течение 1-го дня и 2000 мл 5% раствора глюкозы (Теория и практика лечения ожогов: Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Бюджет Мура (Moore):

V=10% МТ + 2500 (5% раствор глюкозы)

Объем переливаемой жидкости в виде коллоидов и изотонических растворов электролитов в течение первых 48 часов составляет 10% массы тела (МТ) и распределяется следующим образом: 1/2 объема в первые 12 часов, 1/4 в следующие 24 часа. Кроме того, на потери с потоотделением в течение первого дня добавляется 2500 мл 5% раствора глюкозы (Теория и практика лечения ожогов: Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Формула Филлипса (Phillips):

«Двойной 0». Объем жидкости, который необходимо перелить в течение первого периода после ожога, получают при прибавлении 00 к проценту обожженной поверхности тела. Такой же объем переливают в течение следующих 16 ч. Из переливаемого объема 1000 мл составляет 5% раствор глюкозы, остальная жидкость - разные объемы коллоидов и электролитов. Способ инфузионной терапии по формуле двойного нуля может быть использован в случае массовых ожоговых поражений (Теория и практика лечения ожогов. Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Формула «пять и десять процентов»

При ожогах, занимающих менее 25% поверхности тела, в течение первых 24 ч переливаемый объем жидкости составляет 5% массы тела; при ожогах, занимающих более 25% поверхности тела, - 10% массы тела. На второй день объем жидкости уменьшается до 1/2 или 1/3 первоначального. 1/4 часть расчетного объема состоит из коллоидов, а остальная - из раствора глюкозы, электролитов и щелочных растворов. Способ инфузионной терапии с использованием данной формулы применяется исключительно для взрослых (Теория и практика лечения ожогов. Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Согласно формуле №1 (Карваял Х.Ф., Парке Д.Х. Ожоги у детей. Пер. с англ. - М.: Медицина, 1990, 512 с.).

V=2-4 мл × % ОПО × МТ;

с поправкой L.E. Gelin (цит. пл. Х.Ф.Карваял, Д.X.Паркс, 1990) при легком ожоговом шоке исходное количество инфузатов составляет 2, при тяжелом - 2,5 и крайне тяжелом - 3 мл.

По формуле №2, предложенной В.К. Сологубом и соавт. (1978) и подтвержденной А.Г.Климовым и соавт. (1998) (Об определении объема инфузионной терапии при ожоговом шоке / Черноусов С.В., Дуров В.Б., Куликов А.А., Степанов Б.Н., Бойко В.В./: Материалы науч.-практ. конф. - Челябинск: Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, Институт хирургии им. А.В.Вишневского, РАМН, 1999 - 342 с.).

V=2 мл × (МТ × ИТП),

где величина индекса тяжести поражения (ИТП) при поражении 1% поверхности тела (ПТ) ожогом I-II ст. составляет 1 балл, III А ст. - 1,5 и III-IV ст. - 3 балла.

По формуле №3 (Назаров П.И. и соавт., 1994) (Об определении объема инфузионной терапии при ожоговом шоке. / Черноусов С.В., Дуров В.Б., Куликов А.А., Степанов Б.Н., Бойко В.В./: Материалы науч.-практ. конф. - Челябинск: Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, Институт хирургии им. А.В.Вишневского, РАМН, 1999 - 342 с.)

V=3 мл × %ОПО × МТ,

где: ОПО - общая площадь ожога

МТ - масса тела,

а по формуле №4 (Рид А.П., Каплан Дж. А., 1995) (Об определении объема инфузионной терапии при ожоговом шоке. / Черноусов С.В., Дуров В.Б., Куликов А.А., Степанов Б.Н., Бойко В.В./: Материалы науч.-практ. конф. - Челябинск: Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, Институт хирургии им. А.В.Вишневского, РАМН, 1999 - 342 с.)

V=2 мл × % ОПО × МТ.

Формула Паркланда (Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Пер. с англ. / Под ред. СПб.-М.: «Невский Диалект» - «Издательство БИНОМ», 1990. - 320 с.)

V=4 мл × вес (кг) × %ПОП,

где: ПОП - площадь ожоговой поверхности, в процентах от общей площади поверхности тела;

Скорость инфузии:

50% расчетного объема вводят в первые 8 часов;

25% - во вторые 8 часов;

25% - в третьи 8 часов.

Компонентность растворов у взрослых: в первые 24 часа используются только кристаллоиды (раствор Рингера с лактатом или нормотонический солевой раствор) (Интенсивная терапия ожоговой болезни. / Клигуненко Е. [и др.]; - М.: МЕДпрессинформ, 2005. - 144 с.).

Максимальная величина ОПО в этих формулах не должна превышать 50% ПТ (Черноусов С.В. Об определении объема инфузионной терапии при ожоговом шоке. / Черноусов С.В., Дуров В.Б., Куликов А.А., Степанов Б.Н., Бойко В.В./: Материалы науч.-практ. конф. - Челябинск: Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, Институт хирургии им. А.В.Вишневского, РАМН, 1999 - 342 с.).

Вышеперечисленные формулы применяются на первые и вторые сутки ожогового шока или применимы только к взрослому контингенту пациентов и при массовых поступлениях.

Известен способ определения объема инфузионной терапии при отморожениях, включающий определение индекса тяжести отморожения (ИТО), который вычисляют в условных единицах, а именно объем любого пальца приравнивают 1 единице, поражение до средней трети пястных костей на кисти и плюсневых костей на стопе - 10 единицам, всей кисти и половины стопы - 20 единицам, всей стопы - 40 единицам, если пострадавший поступил в адинамической стадии общего охлаждения, то к вычисленному индексу прибавляют 15 единиц, в ступорозной - 30 единиц, в судорожной - 45 единиц, а объем инфузионной терапии (V) вычисляют по формуле: V=(ИТО×M×h):3+1000,0; причем М - вес больного в килограммах; h - рост больного в метрах (патент RU, 2005 г.). Способ позволяет определить оптимальный объем жидкости для внутривенного введения, что способствует улучшению кровообращения в пораженных тканях, снижает эндогенную интоксикацию организма

Прототипом изобретения является способ определения объема инфузионной терапии по формуле Эванса:

V=2 мл (А×В) + 2000,

А - процент обожженной поверхности тела,

В - масса тела пациента.

Формула применяется 1-й день после поражения. На 2-й день количество переливаемой жидкости ограничивают наполовину. Коллоидные растворы (плазма, альбумин, декстран, кровь) переливают в количестве (А×В) мл, в таком же количестве (А×В) мл применяют и растворы электролитов (раствор Рингера, полиионная жидкость, 0,9% раствор хлорида натрия) и 2000 мл раствора глюкозы для покрытия расходов на испарение.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа определения объема инфузионной терапии не только в период шока, но и в последующие периоды ожоговой болезни: период острой ожоговой токсемии, период острой ожоговой септикотоксемии с учетом площади ожогов, гранулирующих и донорских ран, а также возрастных и физиологических особенностей. Предлагаемый способ может быть использован у взрослых и детей различной возрастной категории с учетом физиологических потребностей и патологических потерь.

Технический результат - адекватное проведение инфузионной терапии на протяжении всех периодов ожоговой болезни, минимизация расстройства гемостаза и микроциркуляции, ускорение эпителизации ожоговых ран.

Предлагаемый способ определения объема инфузионной терапии осуществляется следующим образом. Для расчета объема инфузионной терапии при ожогах определяют площадь ожоговой поверхности в см 2 , физиологические потребности организма в мл и патологические потери в мл (рвота, испарение с поверхности ран, температура больного и окружающей среды) в течение суток, коэффициент тяжести ожоговой болезни и вычисляют объем инфузионной терапии по формуле:

V=K×ПОП+ФП+ПП

где: V - объем инфузионной терапии, мл,

К - коэффициент степени тяжести ожоговой болезни (0,5 при легком ожоговом шоке; 1,0 при тяжелом ожоговом шоке; 1,5 при крайне тяжелом ожоговом шоке),

ПОП - площадь ожоговой поверхности, см 2 ,

ФП - физиологические потребности организма в течение суток, мл,

ПП - патологические потери в течение суток, мл,

Коэффициент тяжести ожоговой болезни (К) учитывает площадь, глубину ожога, тяжесть ожоговой болезни, период ожоговой болезни (шок, острой ожоговой токсемии, острой ожоговой септикотоксемии), клинику ожоговой болезни и индивидуальные особенности каждого больного (Термические и радиационные ожоги. Руководство для врачей. / Под ред. Л.И.Герасимовой, Г.И.Назаренко. - Изд. 2-е, перераб. и доп. - М.: ОАО «Издательство Медицина», 2005. - 384 с.).

Пример: определение объема инфузионной терапии в период ожогового шока для взрослого пострадавшего массой - 70 кг, рост 170 см, площадь поражения 50% ПТ согласно предлагаемому способу по формуле: V=K×ПОП+ФП+ПП, будет представлено следующим образом:

1,0 - коэффициент тяжести ожоговой болезни в период тяжелого ожогового шока,

2000 мл - физиологическая потребность для человека массой 70 кг и ростом 170 см (Интенсивная терапия ожоговой болезни. / Клигуненко Е. [и др.]. - М.: МЕДпрессинформ, 2005. - 144 с. Ожоги руководство для врачей. / Парамонов [и др.]. - СПб.: СпецЛит, 2000. - 480 с.),

Определение объема инфузионной терапии в период острой ожоговой токсемии по формуле: V=K×ПОП+ФП+ПП будет представлено следующим образом:

V=0,5 × 8500 см 2 + 2000 мл + 1000 мл, V=7250 мл,

0,5 - коэффициент тяжести ожоговой болезни в период острой ожоговой токсемии,

8500 см 2 - площадь ожоговой поверхности,

1000 мл - патологические потери при площади ожога 50% поверхности тела.

В том случае, когда пострадавший самостоятельно восполняет физиологические потребности и патологические потери per os,

V=0,5×8500 см 2 , V=4250 мл.

Определение объема инфузионной терапии в период острой ожоговой септикотоксемии по формуле: V=K×ПОП+ФП+ПП будет представлено следующим образом: V=0,5×ПОП+2000 мл + ПП, где:

0,5 - коэффициент тяжести ожоговой болезни в период ожоговой септикотоксемии,

ПОП - площадь ожоговой поверхности складывается из оставшихся ожоговых ран, поверхности гранулирующих и донорских ран,

2000 мл - физиологическая потребность для человека массой 70 кг и ростом 170 см,

ПП - патологические потери с учетом физиологического состояния больного (учитывая испарение с поверхности гранулирующих ран 0,5 мл/см 2 в период токсемии и септикотоксемии, объем кровопотери с донорских ран 0,5 мл/см 2 (Карваял Х.Ф., Паркс Д.Х. Ожоги у детей. Пер. с англ. - М.: Медицина, 1990, 512 с. Интенсивная терапия ожоговой болезни. / Клигуненко Е. [и др.]. - М.: МЕДпрессинформ, 2005. - 144 с. Ожоги. Руководство для врачей. / Парамонов [и др.]. - СПб.: СпецЛит, 2000. - 480 с.).

Отличительной особенностью предлагаемого способа определения объема инфузионной терапии при ожоговой травме на всей ее протяженности является определение коэффициента тяжести ожоговой болезни, площади ожоговой поверхности (гранулирующих и донорских ран) в см 2 , а не в %, физиологических потребностей и патологических потерь в мл. При этом качественный состав инфузионных сред и скорость инфузии не претерпевают существенных изменений.

В доступных источниках научно-медицинской и патентной информации авторами не был найден тождественный способ определения объема инфузионной терапии при лечении ожогов у больных с термической травмой. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию "Новизна".

Исследованиями авторов доказано, что предлагаемый способ определения объема инфузионной терапии при лечении ожогов позволяет минимизировать расстройства гемостаза и микроциркуляции в периоды ожогового шока, острых ожоговой токсемии и септикотоксемии, при операциях аутодермопластики, что приводит к ускорению эпителизации ожоговых ран. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию "Изобретательский уровень".

Данным способом было пролечено 38 больных с обширными ожогами в Республиканском ожоговом центре МУ ГКБ №18. Во всех случаях был достигнут указанный технический результат.

Приводим примеры клинического использования предлагаемого способа.

Пример №1

Больной Н. 10 лет И.Б. №20084 поступил в Республиканский ожоговый центр МУ ГКБ №18 г.Уфы в 2007 г. с диагнозом: ожог II-IIIАВ-IV степени туловища, верхних и нижних конечностей 50% (30%). Травма пламенем. При поступлении ожоговый шок крайне тяжелой степени. Проводилась инфузионная терапия в период шока в условиях отделения реанимации ожогового центра. Расчет объема инфузионной терапии за сутки проводили по предлагаемому способу: V=K×ПОП+ФП+ПП,

V=1,0 × 4250 см 2 + 1500 мл + 1000 мл, V=6750 мл,

4250 см 2 - ПОП,

1500 мл - физиологическая потребность ребенка 10 лет,

1000 мл - патологические потери (испарение с поверхности ран, рвота).

В период острой ожоговой токсемии суточный объем инфузионной терапии:

V=K×ПОП+ФП+ПП,

V=0,5 × 4250 см 2 + 1500 мл + 1000 мл. V=4625 мл.

В период острой ожоговой септикотоксемии (на 40-е сутки) суточный объем инфузионной терапии: V=K×ПОП+ФП+ПП,

V=0,5 × 2000 см 2 + 0 мл + 500 мл, V=1500 мл,

2000 см 2 - площадь оставшихся ожоговых и гранулирующих ран,

0 мл - физиологические потребности ребенок восполнял самостоятельно,

500 мл - патологические потери (повышенное испарение с поверхности ран в связи с использованием флюидизирующей установки).

Проведено 5 операций аутодермопластики. Выписан в удовлетворительном состоянии через 90 дней с момента травмы.

Пример №2

Больной X., 50 лет, И.Б. №20140, поступил в Республиканский ожоговый центр МУ ГКБ №18 г.Уфы в 2007 г. с диагнозом: ожог нижних конечностей, туловища II-III А степени 40%. Травма горячей водой. При поступлении - ожоговый шок тяжелой степени. Инфузионная терапия в период шока в условиях отделения реанимации ожогового центра по методике расчета предлагаемого способа определения расчетного объема инфузионной терапии при лечении ожогов.

V=K×ПОП+ФП+ПП,

V=1,0 × 8500 см 2 + 2000 мл + 1000 мл, V=11500 мл,

1,0 - коэффициент тяжести ожоговой болезни,

8500 см 2 - ПОП,

2000 мл - физиологическая потребность,

1000 мл - патологические потери (испарение с поверхности ран).

В период токсемии V=K×ПОП+ФП+ПП,

V=0,5 × 8500 см 2 + 0 мл + 0 мл, V=4250 мл,

0,5 - коэффициент тяжести ожоговой болезни,

8500 см 2 - площадь оставшихся ожоговых и гранулирующих ран,

0 мл - физиологические потребности,

0 мл - патологические потери,

т.к. восполнение физиологических и патологических потерь производилось per os. Эпителизация ран самостоятельная, больной выписан через 40 дней с момента травмы в удовлетворительном состоянии.

Предлагаемый способ легко воспроизводим в условиях стационара и при его использовании достигается указанный технический результат. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «Промышленная применимость».

Способ определения объема инфузионной терапии при ожоговой болезни, характеризующийся тем, что определяют площадь ожоговой поверхности, физиологические потребности организма и патологические потери в течение суток, коэффициент тяжести ожоговой болезни и вычисляют объем инфузионной терапии по формуле.

). 50% жидкости вводится в первые 8 ч после травмы, а 50% - постепенно в течение последующих 16 ч. Скорость инфузии определяют в соответствии с реакцией больного на терапию. Варьируя скорость внутривенной инфузии, добиваются нормализации пульса, АД и диуреза (1 мл/кг/ч). Основные жизненные признаки, кислотно-основной баланс и психическое состояние отражают адекватность реанимации. Из-за интерстициального отека и захвата жидкости мышечными клетками ребенок может прибавить 20% массы тела по сравнению с ней до ожога. При ожоге 30% ОПТ жидкость в течение первых критических 24 ч вводят в центральную вену. Если обожжено больше 60% ОПТ, может потребоваться введение многоканального катетера в центральную вену; таких больных лучше лечить в специализированном ожоговом отделении.

В течение вторых 24 ч после ожога начинаются реабсорбция жидкости из отечных тканей и диурез. В это время инфузируют 50% введенного накануне объема жидкости в виде раствора Рингера с лактатом, содержащего 5% глюкозы. Детям до 5 лет добавление 5% глюкозы может понадобиться и в первые 24 ч терапии. Относительно использования коллоидных растворов в раннем периоде лечения ожога мнения расходятся. Некоторые предпочитают одновременно вводить коллоидный раствор, если ожог занимает больше 85% ОПТ. Его вводят в течение 8-24 ч после получения ожога. У детей до 1 года толерантность к натрию ограничена; если у них в моче повышается содержание натрия, надо сократить объем вводимой жидкости и уменьшить в ней концентрацию натрия. Качество инфузионной терапии постоянно оценивают по жизненно важным показателям, газам крови, гематокриту и уровню белка. Некоторым пациентам для мониторинга и замещающих процедур требуется катетеризация артерии и центральной вены, особенно если проводятся множественные иссечения и пересадка кожи. Пациентам с гемодинамической или сердечно-легочной нестабильностью может быть показан мониторинг ЦВД для оценки кровообращения и мочеотделения. Безопасным способом инфузионной терапии является катетеризация бедренной вены, особенно у грудных и маленьких детей. Если больному требуется часто определять газы крови, то удобна катетеризация лучевой или бедренной артерии.

Кормление естественным путем можно начинать уже через 48 ч после ожога. Молочные и искусственные детские смеси, гомогенизированное молоко или соевые продукты можно вводить струйно или постоянной инфузией через назогастральную трубку или в тонкую кишку. Если пациент пьет, то можно пропорционально уменьшить количество внутривенно вводимой жидкости, но чтобы общий объем потребляемой жидкости оставался постоянным, особенно если нарушена функция легких.

Можно в инфузионную жидкость добавить 5% альбумина для поддержания его концентраций в крови на уровне 2 г/100 мл. Внутривенно жидкость вводят со следующей скоростью: при ожоге 30-50% ОПТ - 0,3 мл 5% альбумина/кг/% ОПТ в течение 24 ч; при ожоге 50-70% ОПТ - 0,4 мл 5% альбумина/кг/% ОПТ также в течение 24 ч, а при ожоге 70-100% ОПТ скорость составляет 0,5 мл 5% альбумина/кг/% ОПТ. При гематокрите ниже 24% (гемоглобин меньше 8 г/100 мл) рекомендуется вводить эритроцитную массу. По некоторым рекомендациям, пациентам с системной инфекцией , гемоглобинопатией , сердечно-легочной болезнью или с предполагаемой (или происходящей) потерей крови при повторном иссечении или пересадке кожи в случае глубокого ожога не надо вводить эритроцитную массу при гематокрите ниже 30% или содержании гемоглобина менее 10 г/100 мл. Детям с кровотечением, назначенными инвазивными процедурами или предстоящей пересадкой кожи, которая может привести к потере крови до 1/2 ее объема, показано введение свежезамороженной плазмы, если по клиническим и лабораторным данным у них имеется дефицит факторов свертываемости крови , уровень протромбина в 1,5 раз выше нормы или активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) в 1,2 раза превышает норму. Свежезамороженную плазму можно также вводить в течение 72 ч детям до 2 лет при ожоге 20% ОПТ и одновременном отравлении вдыхаемым дымом .

Заместительная терапия натрием может потребоваться детям с ожогом больше 20% ОПТ, если им в качестве антибактериального средства накладывают повязки с 0,5% раствором нитрата сребра, который может привести к потере натрия до 350 ммоль/м2 площади ожога. Заместительная терапия хлоридом натрия внутрь в дозе 4 г/м2 площади ожога в течение 24 ч обычно хорошо переносится, если эту дозу разделить на 4-6 равных частей во избежание осмотического диуреза. Целью заместительной терапии натрием является поддержка его уровня в сыворотке крови выше 130 ммоль/л, а в моче - выше 30 ммоль/л. Внутривенная заместительная терапия калием проводится для поддержания его уровня в сыворотке крови выше 3 ммоль/л. Потеря калия может значительно возрасти при обработке раны 0,5% раствором нитрата серебра или при лечении аминогликозидами, диуретиками или амфотерицином.

При отсутствии показаний к госпитализации ле­чение ожога у детей осуществляется амбулаторно. Имму­низация против столбняка должна быть проведена каждому больному, у которого после вакцинации (или ревакцинации) прошло более 5 лет, а также в том случае, когда дата последней иммунизации не известна. Те, кто не был ранее иммунизирован или иммунизирован, но неадекватно, должны по­лучить 250 ЕД столбнячного . Следует начать курс активной иммунизации. В тех случаях, когда ребенок госпитализируется, прово­дят обработку раны, осторожно промывая ее вод­ным мыльным раствором и удаляя все нежизне­способные ткани и пузыри. На ладонях и ступнях пузыри можно не удалить. После того, как рана очищена, на нее обильно наносят сульфаден или другие препараты. При локализации ожога на конечности, накладывают свободную повязку. Во всех случаях циркулярных ожогов следует произвести разрезы струпа, кото­рые можно осуществить непосредственно в палате, у постели больного, без анестезии, используя ост­роконечный термокаутер.

Инфузионная терапия при ожогах у детей

Диапазон растворов, применяемых для лечения ожогов у детей, чрезвычайно широк - от чистых коллоидов до комбинации кол­лоидов-кристаллоидов и исключительно кристаллоидных растворов. В составе любого из переливаемых растворов обязательно должен быть натрий. Принципы, используемые для расче­тов необходимого объема жидкости у взрослых па­циенток, не могут быть перенесены в педиатрию.

Совершенно иные соотношения поверхности тела и массы и более высокая скорость метаболических процессов в детском возрасте приводят к значи­тельным ошибкам, когда эти расчеты применяются у детей. Наиболее рационально использование мо­дифицированной формулы Паркланда, предусмат­ривающей ежедневное введение раствора Рингер-лактата из расчета 3-4 мл/кг/% ожога. Полови­на этого объема дается за первые 8 часов, вторая половина - за оставшиеся 16 часов. Данная схема делает инфузионную терапию простой в практиче­ском применении, недорогостоящей и безопасной. Введение и схему коллоидных растворов увеличи­вает стоимость лечения ожогов у детей, не предоставляя при этом никаких особых преимуществ. При использовании гипертонических растворов требуются относитель­но малые объемы жидкости и в меньшей степени развиваются , однако существует значитель­ный риск возникновения гипернатриемии, гиперосмолярной комы, почечной недостаточности и алка­лоза.В литературе существует даже описание случая центрального миелинолиза при гиперосмолярной коме у ожогового больного. Ин­фузионную терапию необходимо постоянно регу­лировать и корригировать. В каждой данной ситуа­ции ребенок может, в зависимости от реакции на лечение, потребовать больший или меньший объем жидкости. Более глубокие ожоги и поражение ды­хательных путей значительно увеличивают по­требности в жидкости.

При проведении инфузионной терапии следует ориентироваться прежде всего на состояние функ­ции жизненно важных органов, величину диуреза и самочувствие больного. Диурез должен поддер­живаться на уровне не ниже 1 мл/кг/час у детей с массой тела до 30 кг и не меньше ЗС 40 мл/час при массе тела выше 30 кг. Надежным индикато­ром успешности проведения жидкостной терапии является отсутствие нарушений функции внутрен­них органов. Этот показатель имеет большее зна­чение, чем ориентация на поддержание определенного уровня центрального венозного давления.

Потери жидкости, связанная с увеличением про­ницаемости капилляров, отмечается и наибольшей степени в первые 12 часов после ожога и прогрес­сивно уменьшается в последующие 12 часов. Поэ­тому коллоиды при лечении ожогов необходимо вводить со вторых суток, в дальнейшем ежедневно повторяя их введе­ние для поддержания альбумина сыворотки на уровне не ниже 290 мкмоль/л. Скорость введения кристаллоидов может быть уменьшена до поддер­живающего уровня и регулироваться в зависимо­сти от диуреза. В течение вторых суток после ожога вводят 5% декстрозу в физиологическом растворе. Через 12 часов после травмы начинают питание через зонд, что улучшает функцию ки­шечника и стимулирует иммунные процессы.

• Обрядовый фольклор Краткое объяснение что такое обрядовый фольклор
• Конспект НОД «Жизнь дана на добрые дела
• По гречески архон означает правитель
• Что такое постоянные морфологические и непостоянные признаки глагола
• Помидорчик, помидор, очень важный ты сеньор: толкование снов с красными помидорами
• Это новая политика церкви?
• Курица, запеченная целиком в духовке Как запечь курицу в духовке целиком
• Сергей есенин как умеет любить хулиган стих Сергей есенин первый раз я запел
• летие русского православия на венгерской земле
• Условия получения ипотеки для учителей Ипотека учителям в сбербанке возврат половины

• Создание новой номинации (собственно неологизмы) Неологизмы XXI века
• Первый выпуск царскосельского лицея
• Минфин рф от 01.07 65н. аналитическая группа подвида доходов бюджетов
• Балабол - это: определение и происхождение слова
• Парфюмер произведение
• Два удачных рецепта печенья из овсяных хлопьев
• Как гадать на кофейной гуще
• Гадание на кофейной гуще — толкование символов
• Что значит если снится папа
• К чему снится фарш мясной женщине