Главная > Эндорфины > Сепсис у детей. Сепсис новорожденных


Сепсис у детей. Сепсис новорожденных




Сепсис является одним из самых страшных заболеваний. У детей оно чаще всего возникает в период новорожденности и характеризуется молниеносным течением. Одной их главных причин синдрома системной воспалительной реакции является несовершенство и ослабление иммунной системы. В обиходе это заболевание принято называть «заражением крови», поскольку происходит отравления организма болезнетворными организмами и их токсинами. В материале статьи мы подробно поговорим о том, что такое сепсис симптомы у детей и причины возникновения патологического процесса в организме.

Сепсис представляет собой генерализованную воспалительную реакцию организма с ациклическим течением. В большинстве случаев причиной заболевания являются условно-патогенные микроорганизмы. При образовании септического очага в организме происходит быстрое развитие системной воспалительной реакции (СВР), которая представляет собой неспецифическую реакцию иммунитета в ответ на эндогенные или экзогенные факторы. В некоторых случаях иммунный ответ может быть недостаточным или неправильным на попадание во внутреннюю среду организма возбудителя. Так или иначе организм ребенка утрачивает способность полноценно защищаться от генерализованной инфекцией.

Классификация сепсиса

Заражение крови принято разделять по времени и условиям развития на: неонатальный (ранний, поздний), госпитальный, внегоспитальный и при иммунодефицитных состояниях. По входным воротам инфекции: легочной, риноконъюктивальный, носоглоточный, ушной, кожный, кишечный, пупочный, легочной, абдоминальный и возникающий после проведения катетеризации вен. По клиническим проявлениям это заболевание может протекать в двух формах: с септикопиемией и септицемией.

Причина возникновения сепсиса

Синдром системной воспалительной реакции чаще всего развивается у детей, которые родились раньше срока или с экстремально низкой массой тела. У новорожденного ребенка иммунная система недоразвита и не способна, в полной мере, защищать малыша. В первые несколько месяцев жизни ребенка компенсация иммуноглобулинов осуществляется за счет материнского молока. Таким образом, раннее искусственное вскармливание является предрасполагающими фактором к развития сепсиса.

Большому риску заражения сепсисом подвергаются грудные дети, которые проходят лечение в условиях стационара. Новорожденный может инфицироваться при прохождении через родовые пути матери, при контакте с зараженными людьми или вещами. Также не стоит забывать о том, что сепсис у детей может развиться в результате внутриутробного инфицирования.

В группу риска развития неонатального сепсиса входят дети:

  • рожденные с длительным безводным промежутком;
  • с экстремально низкой массой тела;
  • с врожденные с пороками развития и травмы с нарушением целостности кожных покровов;
  • с внутриутробным инфицированием;
  • с синдромом дыхательных расстройств и отеком легких;
  • с катетеризацией центральной и пупочной вен;
  • наличие гестоза и многочисленные аборты в анамнезе матери;
  • наличие у матери бактериального вагиноза в период беременности и родов, а также выявление В гемолитический стрептококк;
  • учащенное сердцебиение плода и отсутствие патологических изменений в организме матери (повышение температуры, понижение давления, кровопотери);
  • наличие сопутствующих бактериальных заболеваний у матери (пиелонефрит).

В более старшем возрасте причиной недуга у ребенка может стать генерализованное поражение бактериальными, вирусными или грибковыми инфекциями. Нередки случаи, когда локальные очаги инфекции приводят к сепсису.

Такой вариант развития событий возможен при пиелонефрите, менингококке и пневмонии, вызванной бактериями.

Большую опасность представляют люди являющиеся бессимптомными носители патогенных микроорганизмов. Некоторые инфекционные заболевания могут осложняться сепсисом. В этом случае микробы и выделяемые токсины из локального очага разносятся по всему организму через кровь. Циркуляция в крови патогенных микроорганизмов и продуктов их обмена приводит к образованию новых очагов инфекции. Если в таком случае не будет оказана адекватная терапия, то заболевание перейдет в следующую форму и приведет к полиорганной недостаточности и летальному исходу. Развитие гнойно-воспалительных процессов может вызывать порядка трех десятков микроорганизмов. На данный момент сепсис все чаще вызывают условно-патогенные бактерии.

Клиника сепсиса

Патогномоничных сепсис симптомов у детей нет. Как вы уже успели заметить у этого заболевания существуют разные формы и поэтому клинические проявления могут быть самые разнообразные.

Типичные симптомы сепсиса у детей:

  1. Общие:
  • Изменение температуры тела. Происходит повышение температуры тела до фебрильных цифр с лихорадкой и ознобом. У больных сепсисом наблюдается 2 типа лихорадки ремитирующая (колебание суточной тепературы на 2 0 С) и волнообразная (наблюдается высокая температура и начинает спадать после выявления и дренирования очагов инфицирования). Ремитирующая лихорадка наблюдается при септицемии, а волнообразные перепады характерны для септикопиемии. Если у больного сепсис длится достаточно долго, то происходит истощение и температура тела снижается.
  • Слабость и сонливость.
  • Отвращение к пище, сухой и обложенный язык, тошнота, рвота, а в некоторых случаях диарея.
  • Нервно-психические расстройства: апатия, психозы и спутанность сознания.
  • Покраснение лица сменяется бледностью, желтизной и землистым оттенком кожи. У четвертой части больных наблюдается желтизна склер.
  • Цвет кожных покровов становится мраморным. Изменение цвета кожных покровов происходит из-за нарушения циркуляции крови.
  • На коже и слизистых появляются мелкие кровоизлияния и гнойные поражения.
  1. Поражение желудочно-кишечного тракта:
  • Гепато-лиенальный синдром.
  • Отсутствие перистальтических шумов, которые свидетельствуют о паралитической кишечной непроходимости.
  1. Дыхательная недостаточность:
  • Увеличение количества дыхательных движений, тахикардия и увеличение артериального давления, возможна остановка дыхания.
  1. Что происходит в первичном очаге сепсиса? Еще до развития осложнений на месте первичного очага наблюдаются грануляции, которые начинают кровоточить при прикосновении. Раневое отделяемое имеет гнойный или гнилостный характер. Ткани вокруг очага сепсиса у ребенка приобретают бледноватый оттенок. Если гнойно-воспалительный процесс вызван аэробной инфекцией, то локализацию процесса очень просто определить. При анаэробном сепсисе инфицирование очень быстро распространяется по жировой ткани.

Лечение сепсиса

Лечение сепсиса у детей основывается на первичной и базовой терапии. Первичные лечебные мероприятия направлены на стабилизацию состояния больного и выполнение диагностических мероприятий. Лечить ребенка необходимо с соблюдением следующих пунктов:

  • поддержка гемодинамики вазопрессинами и глюкокортикоидами;
  • санация очага инфекции;
  • антибиотикотерапия макролидами и цефалоспоринами;
  • респираторная поддержка;
  • коррекция метаболических нарушений;
  • выведение из организма эндотоксинов;
  • коррекция гемостаза.

При первых признаках сепсиса у детей следует немедленно обратится за помощью к врачу. Лечение детского сепсиса осуществляется в условиях стационара поскольку оно несет серьезную угрозу для жизни больного. При лечении сепсиса очень часто требуется консультация врачей узких специализаций и фармаколога для выбора дальнейшей тактики лечения, а также минимизации проявлений и последствий сепсиса.

Профилактические мероприятия

При получении травм с нарушением целостности кожных покровов для того чтобы не допустить развитие генерализованной гнойно-воспалительной инфекции необходимо проводить первичную обработку раневой поверхности с последующим местным или общим лечением. Очаги локальной инфекции подлежат оперативному вмешательству.

Вконтакте

Как только замечены первые симптомы заражения крови у человека или есть подозрения, что могло явиться причиной, следует незамедлительно обратиться к врачу, чтобы получить грамотные рекомендации по лечению и избежать страшных последствий. Самолечение в подобных ситуациях может быть небезопасным и, вероятно, приведет лишь к усугублению проблемы. Быть внимательным к своему организму очень важно, особенно если вы не исключаете возможность заражения.

Что такое заражение крови

Многие болезни взрослых по тяжести перенесения не разнятся с теми же недугами у ребенка. Зачастую более молодой организм, наоборот, способен стойко бороться с проблемой. Заражение или сепсис крови представляет собой реакцию на попадание в кровоток микроорганизмов и инфекций. Вне зависимости от возраста пациента, такое состояние считается тяжелым и в запущенных случаях может привести к летальному исходу .

Согласно международной классификации заболеваний сепсис указывают сразу под двумя кодами – А40 и А41, что подразумевает под собой стрептококковую и иную септицемию. Наименование для бактериального заражения выбрано неслучайно, ведь возбудителями по большей части являются стрептококки. В иных случаях кровь может быть заражена такими микроорганизмами, как кишечная палочка, стафилококки и пневмококки.

Симптомы

Вследствие различий форм сепсиса крови каких-либо окончательных симптомов он не имеет. Протекание заражения может быть быстрым и, не дав больному опомниться, привести к плачевным последствиям. Нередко заболевание затягивается на 5-7 дней, в течение которых по характерным чертам можно выявить его наличие и обратиться к врачу. Симптомы заражения или сепсиса крови человека могут быть следующими:

  • появление на губах герпеса;
  • внезапное развитие гиперпигментации кожи или побледнение;
  • появление гнойных воспалений на теле;
  • проблемы с дыханием;
  • нестабильное психоэмоциональное состояние, апатия;
  • впадины на лице в области щек.

Первые признаки заражения крови

Молниеносное ухудшение здоровья с бессимптомным протеканием наблюдается лишь у ряда болезней, к которым сепсис крови может относиться. Если вы подозреваете возможное заражение, то прислушивайтесь к собственному организму – он даст вам понять, есть ли повод для беспокойства или нет. Как правило, существенные изменения при заражении происходят уже в первые дни. Признаки заражения могут быть следующими:

  • повышение или снижение температуры, озноб;
  • повышенная потливость;
  • кишечные расстройства;
  • покраснение кожных покровов, пятна на теле;
  • потеря сознания.

Причины

Зная о возможной опасности, человек подсознательно пытается ее избежать. Когда речь идет о болезнях, есть смысл запомнить основные причины их возникновения. Уберечься от всего на свете невозможно, но оградить себя от вероятности заражения, вызванного инфекцией в крови, реально. Возбудителями являются различные микроорганизмы: стафилококки, стрептококки и другие. При попадании в кровь, особенно на фоне снижения иммунитета, они приводят к печальным последствиям. Среди причин заражения можно выделить следующее:

  • врожденные или приобретенные дефекты иммунной системы;
  • употребление наркотиков;
  • несоблюдение правил гигиены в больницах и косметических салонах;
  • проведение аборта ненадлежащим способом;
  • попадание в кровь инфекции на фоне лучевой и иных терапий, способствующих угнетению иммунитета;
  • осложнения при ранах, порезах и ожогах.

Как происходит заражение крови

Признаки сепсиса крови могут проявляться у совершенно здорового человека, но у пациентов со сниженным иммунитетом риск заболеть возрастает в разы. Являясь синдромом системного воспалительного ответа организма, заражение может быть получено следующим образом:

  • Во время операции. При использовании нестерильных инструментов медики могут занести в кровь через открытые раны инфекцию, которая при слабом иммунитете будет размножаться.
  • При лечении и удалении зубов. Микроорганизмы легко проникают через открытый канал в кровь при несоблюдении стерильности.
  • При порезах. Полученный в быту или салоне, например, при обработке ногтей, порез является «воротами» для инфекции.

Заражение крови от зуба

Не многие люди вносят посещение стоматолога в список обязательных ежегодных дел. В этой связи возникают ситуации, когда помочь больному зубу не представляется возможным и удалить – единственный выход избавиться от болезненных ощущений. Одонтогенный сепсис крови – одно из возможных последствий такого решения. Заражение происходит в стыках между твердой частью зуба и десной. Из-за трудностей при диагностике, данное заболевание считается очень опасным, а лечить его приходится длительное время. Однако и после болезни иммунитет не вырабатывается, что грозит рецидивом.

Виды

Классификации заражений очень обширны и подразделяются на категории, в которых разное количество наименований. Две самые большие группы: криптогенный сепсис крови и вторичный. В первом случае входные ворота не определены, во втором же – можно выявить очаг инфекции. Далее обозначается способ, посредством которого произошел сепсис крови: через рану, вследствие операции или при разрыве родовых путей. Однако более важной является классификация по местонахождению очага заражения:

  • одонтогенный – твердая часть зуба;
  • кишечный – пищеварительная система;
  • кожный – кожа;
  • риногенный – носовые пазухи;
  • уросепсис – органы мочеполовой системы;
  • ротовой – полость рта;
  • отогенный – уши;
  • тонзиллогенный – миндалины;
  • эндокардиальный – клапаны сердца.

Стадии сепсиса

Не допустить распространения инфекции и токсинов можно вовремя поняв, на каком этапе находится болезнь . От стадии протекания зависит принцип лечения заражения, его длительность и результаты. Их выделяют несколько:

  • Начальный этап заражения. Происходит реакция организма на посевы микроорганизмов в крови. Меняется температура тела и цвет кожи, учащается сердцебиение.
  • Молниеносная. Сопровождается резким ухудшением самочувствия. Такая острая стадия может привести к септикопиемии – образованию гнойников.
  • Поздняя стадия заражения. Характеризуется нарушением работы жизненно важных органов и гипотензией.
  • Септический шок. Кровоснабжение органов нарушается, что приводит к летальному исходу.

Как определить заражение крови

Чтобы выявить тот факт, что кровь пациента заражена, должно присутствовать не менее двух критериев, указывающих на это: гипотермия или гипертермия, тахикардия и пониженный уровень лейкоцитов. Кроме того, существует целый комплекс исследований, при помощи которого можно выявить заражение:

  • анализ мочи (превышение в моче белка может стать подтверждением диагноза);
  • комплексное исследование показателей внутрисосудистого свертывания крови;
  • рентген или УЗИ для обнаружения гнойных поражений тела.

Лечение

Чтобы избавить человека от последствий проникновения и распространения в крови опасных бактерий при заражении, медики могут прибегать к радикальным оперативным методам по удалению некрозов или ограничиваться более консервативным лечением. Все зависит от стадии заболевания и состояния конкретного организма, поэтому самолечение здесь неприемлемо. Лечение сепсиса крови может включать в себя:

  • противовоспалительную и антибактериальную терапии, убивающие микроорганизмы и повышающие сопротивляемость им;
  • введение водно-солевых растворов внутривенно, для дезинтоксикации организма после заражения;
  • переливание плазмы от донора в самых запущенных случаях.

Антибиотики

Инфекция в крови мешает человеку нормально существовать из-за дисфункции его внутренних органов. Антибиотики подавляют рост живых клеток, к которым опасные микроорганизмы тоже относятся. При заражении данный вариант на первых порах и начальных стадиях будет самым действенным. Принимать препарат можно только по рекомендации врача и в комплексе со вспомогательным веществом. Для лечения сепсиса крови используют:

  • Гентамицин . Нарушает белковый синтез, оказывая воздействие через клеточную мембрану микроорганизмов. Минусом являются побочные действия, связанные с долгим приемом препарата.
  • Ванкомицин . Замедляет биосинтез стенки бактериальных клеток, что сказывается на них губительно. Противопоказан при почечных заболеваниях.
  • Амоксициллин . Относится к группе пенициллинов, работает за счет угнетающего воздействия на зараженные клетки. Данная группа очень аллергична.

Последствия

Страшные фото и видео, изображающие осложнения после сепсиса крови, поражают и пугают. Самым опасным последствием является септический шок, затрудняющий кровообращение во внутренних органах. Даже если до данного состояния болезнь не дошла, опасность для здоровья колоссальна, поскольку могут развиваться разные патологии:

  • сердечная или почечная недостаточность;
  • поражение тканей печени;
  • значительное увеличение отдышки;
  • нестабильность температуры и давления;
  • появление пролежней;
  • закупорка сосудов и некроз тканей;
  • кровотечения.

Профилактика

Предугадать, что у здорового человека вдруг появится какое-либо заболевание, не представляется возможным. Один человек может быть совершенно нечувствителен к какому-либо вирусу в крови, другой же – заболевает мгновенно. Однако существуют профилактические меры, способные снизить риск заражения и оградить себя от тяжелых последствий:

  • Укрепление иммунитета. Данный комплекс воздействий создаст барьер для заражения. Если ваш иммунитет ослаблен – обратитесь к врачу для подбора терапии.
  • Соблюдение правил гигиены. Особенно данный пункт относится к введению инъекций, обработке открытых ран.
  • Аккуратность. Снижение уровня травматизма не даст возможности бактериям проникнуть вовнутрь.

Видео

Политика конфиденциальности

Настоящая Политика конфиденциальности регулирует порядок обработки и использования персональных и иных данных сотрудником «Витаферон» (сайт: ), ответственным за Персональные данные пользователей, далее - Оператор.

Передавая Оператору персональные и иные данные посредством Сайта, Пользователь подтверждает свое согласие на использование указанных данных на условиях, изложенных в настоящей Политике конфиденциальности.

Если Пользователь не согласен с условиями настоящей Политики конфиденциальности, он обязан прекратить использование Сайта.

Безусловным акцептом настоящей Политики конфиденциальности является начало использования Сайта Пользователем.

1. ТЕРМИНЫ.

1.1. Сайт - сайт, расположенный в сети Интернет по адресу: .

Все исключительные права на Сайт и его отдельные элементы (включая программное обеспечение, дизайн) принадлежат «Витаферон» в полном объеме. Передача исключительных прав Пользователю не является предметом настоящей Политики конфиденциальности.

1.2. Пользователь - лицо использующее Сайт.

1.3. Законодательство - действующее законодательство Российской Федерации.

1.4. Персональные данные - персональные данные Пользователя, которые Пользователь предоставляет о себе самостоятельно при отправлении заявки или в процессе использования функционала Сайта.

1.5. Данные - иные данные о Пользователе (не входящие в понятие Персональных данных).

1.6. Отправление заявки - заполнение Пользователем Регистрационной формы, расположенной на Сайте, путем указания необходимых сведений и отправка их Оператору.

1.7. Регистрационная форма - форма, расположенная на Сайте, которую Пользователь должен заполнить для отправления заявки.

1.8. Услуга(и) - услуги, предоставляемые «Витаферон» на основании Оферты.

2. СБОР И ОБРАБОТКА ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ.

2.1. Оператор собирает и хранит только те Персональные данные, которые необходимы для оказания Услуг Оператором и взаимодействия с Пользователем.

2.2. Персональные данные могут использоваться в следующих целях:

2.2.1. Оказание Услуг Пользователю, а также для информационно-консультационных целей;

2.2.2. Идентификация Пользователя;

2.2.3. Взаимодействие с Пользователем;

2.2.4. Оповещение Пользователя о предстоящих акциях и других мероприятиях;

2.2.5. Проведение статистических и иных исследований;

2.2.6. Обработка платежей Пользователя;

2.2.7. Мониторинг операций Пользователя в целях предотвращения мошенничества, противоправных ставок, отмывания денег.

2.3. Оператор в том числе обрабатывает следующие данные:

2.3.1. Фамилия, имя и отчество;

2.3.2. Адрес электронной почты;

2.3.3. Номер мобильного телефона.

2.4. Пользователю запрещается указывать на Сайте персональные данные третьих лиц.

3. ПОРЯДОК ОБРАБОТКИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ И ИНЫХ ДАННЫХ.

3.1. Оператор обязуется использовать Персональные данные в соответствии с Федеральным Законом "О персональных данных" № 152-ФЗ от 27 июля 2006 г. и внутренними документами Оператора.

3.2. Пользователь, отправляя свои персональные данные и (или) иную информацию, дает свое согласие на обработку и использование Оператором предоставленной им информации и (или) его персональных данных с целью осуществления по указанному Пользователем контактному телефону и (или) контактному электронному адресу информационной рассылки (об услугах Оператора, вносимых изменениях, проводимых акциях и т.п. мероприятиях) бессрочно, до получения Оператором письменного уведомления по электронной почте об отказе от получения рассылок. Пользователь также дает свое согласие на передачу, в целях осуществления действий, предусмотренных настоящим пунктом, Оператором предоставленной им информации и (или) его персональных данных третьим лицам при наличии надлежаще заключенного между Оператором и такими третьими лицами договора.

3.2. В отношении Персональных данных и иных Данных Пользователя сохраняется их конфиденциальность, кроме случаев, когда указанные данные являются общедоступными.

3.3. Оператор имеет право хранить Персональные данные и Данные на серверах вне территории Российской Федерации.

3.4. Оператор имеет право передавать Персональные данные и Данные Пользователя без согласия Пользователя следующим лицам:

3.4.1. Государственным органам, в том числе органам дознания и следствия, и органам местного самоуправления по их мотивированному запросу;

3.4.2. Партнерам Оператора;

3.4.3. В иных случаях, прямо предусмотренных действующим законодательством РФ.

3.5. Оператор имеет право передавать Персональные данные и Данные третьим лицам, не указанным в п. 3.4. настоящей Политики конфиденциальности, в следующих случаях:

3.5.1. Пользователь выразил свое согласие на такие действия;

3.5.2. Передача необходима в рамках использования Пользователем Сайта или оказания Услуг Пользователю;

3.5.3. Передача происходит в рамках продажи или иной передачи бизнеса (полностью или в части), при этом к приобретателю переходят все обязательства по соблюдению условий настоящей Политики.

3.6. Оператор осуществляет автоматизированную и неавтоматизированную обработку Персональных данных и Данных.

4. ИЗМЕНЕНИЕ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ.

4.1. Пользователь гарантирует, что все Персональные данные являются актуальными и не относятся к третьим лицам.

4.2. Пользователь может в любой момент изменить (обновить, дополнить) Персональные данные путем направления письменного заявления Оператору.

4.3. Пользователь в любой момент имеет право удалить свои Персональные данные, для этого ему достаточно отправить электронное письмо с соответствующим заявлением на Email: Данные будут удалены со всех электронных и физических носителей в течение 3 (трех) рабочих дней.

5. ЗАЩИТА ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ.

5.1. Оператор осуществляет надлежащую защиту Персональных и иных данных в соответствии с Законодательством и принимает необходимые и достаточные организационные и технические меры для защиты Персональных данных.

5.2. Применяемые меры защиты в том числе позволяют защитить Персональные данные от неправомерного или случайного доступа, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, распространения, а также от иных неправомерных действий с ними третьих лиц.

6. ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ТРЕТЬИХ, ЛИЦ ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПОЛЬЗОВАТЕЛЯМИ.

6.1. Используя Сайт Пользователь имеет право заносить данные третьих лиц для последующего их использования.

6.2. Пользователь обязуется получить согласие субъекта персональных данных на использование посредством Сайта.

6.3. Оператор не использует персональные данные третьих лиц занесенные Пользователем.

6.4. Оператор обязуется предпринять необходимые меры для обеспечения сохранности персональных данных третьих лиц, занесенных Пользователем.

7. ИНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ.

7.1. К настоящей Политике конфиденциальности и отношениям между Пользователем и Оператором, возникающим в связи с применением Политики конфиденциальности, подлежит применению право Российской Федерации.

7.2. Все возможные споры, вытекающие из настоящего Соглашения, подлежат разрешению в соответствии с действующим законодательством по месту регистрации Оператора. Перед обращением в суд Пользователь должен соблюсти обязательный досудебный порядок и направить Оператору соответствующую претензию в письменном виде. Срок ответа на претензию составляет 7 (семь) рабочих дней.

7.3. Если по тем или иным причинам одно или несколько положений Политики конфиденциальности будут признаны недействительными или не имеющими юридической силы, это не оказывает влияния на действительность или применимость остальных положений Политики конфиденциальности.

7.4. Оператор имеет право в любой момент изменять Политику конфиденциальности, полностью или частично, в одностороннем порядке, без предварительного согласования с Пользователем. Все изменения вступают в силу на следующий день после размещения на Сайте.

7.5. Пользователь обязуется самостоятельно следить за изменениями Политики конфиденциальности путем ознакомления с актуальной редакцией.

8. КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ОПЕРАТОРА.

8.1. Контактный Email.

До настоящего времени сепсис у детей остается основной причиной госпитальной летальности среди пациентов детского возраста.

В течение последних 10 лет у детей используют определение сепсиса, принятое у взрослых, с различными критическими пороговыми значениями ССВР. Между тем известно, что доля детей с сопутствующими заболеваниями (в том числе с нарушениями иммунитета) среди больных детей с тяжелым сепсисом превышает таковую у взрослых.

В настоящее время под сепсисом понимают системную воспалительную реакцию с подозреваемой или доказанной инфекцией (бактериального, вирусного, грибкового или риккетсиозного происхождения).

Код по МКБ-10

P36 Бактериальный сепсис новорожденного

A40 Стрептококковая септицемия

A41.0 Септицемия, вызванная Staphylococcus aureus

Тяжёлый сепсис занимает четвертое место среди всех причин смерти детей до 1 года и второе среди причин смерти детей от 1 года до 14 лет. В 1995 г в США зарегистрировано более 42 000 случаев бактериального или грибкового сепсиса у детей с летальностью 10,3% (т. е. около 4300 пациентов, что составляет 7% всей детской смертности). Затраты же на лечение сепсиса у детей в США составляют 1,97 млрд долларов в год.

Классификация сепсиса

Синдром системной воспалительной реакции - наличие как минимум двух из следующих четырех критериев, один из которых - обязательно аномальная температура или количество лейкоцитов.

  1. центральная температура >38,5 °С или
  2. тахикардия, определяемая как средняя ЧСС, превышающая два квадратичных отклонения от возрастной нормы (при отсутствии внешних и болевых стимулов, длительного приёма лекарств) в течение более чем 30 мин, для детей младше 1 года - брадикардия, определяемая как средняя ЧСС менее 10-го возрастного перцентиля (при отсутствии внешнего вагусного стимула, назначения бета-адреноблокаторов или врожденных пороков сердца) длительностью более 30 мин,
  3. средняя частота дыхательных движений, превышающая два квадратичных отклонения от возрастной нормы, или необходимость в ИВЛ при остром заболевании, не связанная с проведением общей анестезии или нервно- мышечными заболеваниями,
  4. число лейкоцитов больше или меньше возрастной нормы (не вторичная лейкопения, обусловленная химиотерапией) или более 10% незрелых нейтрофилов.

Инфекция - предполагаемая или доказанная (высев возбудителя, гистологическое подтверждение инфекции или положительные данные ПЦР), вызванная любым патогенным микроорганизмом, или клинические синдромы, ассоциированные с высокой вероятностью инфекции. Доказательство инфекции включает позитивные находки или клиническое объяснение методов визуализации или лабораторных тестов (лейкоциты в стерильных жидкостях и полостях организма, петехиальная или пурпурная сыпь или острая пурпура, легочные инфильтраты на рентгенограммах, перфорация кишечника).

Сепсис - ССВР в присутствие или как результат предполагаемой или доказанной инфекции.

Тяжёлый сепсис - сепсис плюс одно из перечисленного кардиоваскулярная органная дисфункция или ОРДС, или две и более дисфункции других органов и систем (дыхательной, почечной, неврологической, гематологической, гепатобилиарной).

Септический шок - сепсис и кардиоваскулярная органная дисфункция.

В основу определения и классификации педиатрического сепсиса были взяты критерии ССВР, которые использовали в клиническом испытании рекомбинантного человеческого активированного протеина С при лечении тяжелого сепсиса у детей (ENHANCE). Экспертами было принято во внимание, что у детей тахикардия и тахипноэ - неспецифические симптомы многих патологических процессов. В связи с этим основные отличия в определении ССВР между взрослыми и детьми заключаются в том, что для постановки диагноза ССВР у детей необходимы либо изменения температуры тела, либо изменения числа лейкоцитов (ССВР у ребенка нельзя диагностировать только на основе одышки и тахикардии). Кроме того, некоторые критерии следует модифицировать с учетом детского возраста. В частности, брадикардия может быть признаком ССВР у новорожденных и грудных детей, тогда как у старших детей редкий сердечный ритм - признак предтерминального состояния. Гипотермия (температура тела ниже 36 °С) может также свидетельствовать о серьезной инфекции, особенно у младенцев.

Температура тела выше 38,5 °С увеличивает специфичность и влияет на характер интенсивной терапии. Температуру, измеренную на пальце ноги темпоральным или аксиллярным доступом, нельзя считать достаточно точной. Центральную температуру необходимо измерять ректальным, мочепузырным или центральным катетером (в лёгочной артерии).

У взрослых и детей раннего возраста существенно различаются диагностические критерии септического шока. В педиатрической практике шок определяют как тахикардию (может отсутствовать при гипотермии) с симптомами уменьшения перфузии (ослабление периферического пульса по сравнению с центральным, изменение его наполнения, увеличение времени капиллярного наполнения до 2 с и более, мраморные и холодные конечности, снижение диуреза). Нужно помнить, что у детей артериальная гипотензия - это поздний признак шока, проявление декомпенсации системы кровообращения, те шок у ребенка может наступить задолго до появления артериальной гипотензии.

Нужно отметить, что по вышеперечисленным пунктам нет доказательной базы, поэтому представленная информация основана на мнении экспертов и данных медицинской литературы.

Необходимо учитывать возрастные особенности пациентов, так как клинические различия между ССВР и органной недостаточностью во многом зависят от физиологических изменений, происходящих в организме ребенка по мере взросления. По этой причине определение сепсиса у ребенка зависит как от биологического, так и от фактического возраста и лабораторных данных. С учетом особенностей течения сепсиса предложено 6 клинически и физиологически значимых возрастных групп, а также пороговые диагностические значения признаков ССВР.

Возрастные группы детей применительно к определению тяжелого сепсиса

Данные возрастные группы были детерминированы с учетом особенностей возможного риска инвазивных инфекций, возрастной специфичности, антибиотикотерапии и возрастных кардиореспираторных физиологических изменений. Важная особенность возрастной градации - разделение новорожденных на две группы до 7 дней и от 7 дней до 1 мес.

Критерии диагностики органной дисфункции у детей с тяжёлым сепсисом

Кардиоваскулярная дисфункция - артериальная гипотензия, несмотря на внутривенное введение жидкости 40 мл/кг в течение 2 ч (систолическое АД снижено на два квадратичных отклонения от возрастной нормы), или необходимость в вазопрессорах для поддержания АД в пределах нормы (допамин или добутамин более 5 мкг/кг в минуту или любые дозы эпинефрина или норэпинефрина), или два из следующих пяти симптомов:

  1. метаболический ацидоз (дефицит оснований свыше 5 ммоль/л),
  2. лактацидемия свыше 4 ммоль/л,
  3. олигурия (диурез
  4. удлинение времени капиллярного заполнения более 5 с,
  5. кожно-ректальный температурный градиент, превышающий 3 °С.

Респираторная дисфункция раО2/FiО2 60 мм. рт. ст., или на 20 мм. рт. ст. свыше обычного раСO2, или необходимость в FiO2 >0,5 для поддержания SаO2 >92%, или необходимость в ИВЛ.

Неврологическая дисфункция оценка по шкале комы Глазго

Гематологическая дисфункция - число тромбоцитов 9 /л или их снижение на 50% наибольшего количества в течение последних 3 дней (для хронических онкогематологических больных).

Почечная дисфункция - креатинин плазмы крови в 2 раза превышает возрастную норму или увеличился в 2 раза от базового значения.

Печёночная дисфункция:

  • концентрация общего билирубина >68,4 мкмоль/л (кроме новорожденных),
  • активность АЛТ в 2 раза выше возрастной нормы

Микробиологическая диагностика сепсиса предполагает исследование вероятного очага инфекции и периферической крови. При выделении из обоих локусов одного и того же патогенного микроорганизма его этиологическую роль считают доказанной. При выделении различных возбудителей из очага инфекции и периферической крови необходимо оценивать этиологическую значимость каждого из них При этом нужно помнить, что бактериемия (присутствие микроорганизма в системном кровотоке) - не патогномоничный признак сепсиса. Обнаружение микроорганизмов без клинико-лабораторных подтверждений ССВР нужно расценивать не как сепсис, а как транзиторную бактериемию.

При выделении типичных патогенных микроорганизмов (S. aureus, Kl. pneumoniae, Ps. aeruginosa, грибов) для постановки диагноза достаточно одного положительного результата. При выделении кожных сапрофитов для подтверждения истинной бактериемии необходимы две гемокультуры.

Некоторые специалисты рекомендуют тактику раннего агрессивного ведения пациентов детского возраста с тяжелым сепсисом и септическим шоком для снижения летальности на 25% в течение ближайших 5 лет. В комплексную интенсивную терапию сепсиса у детей необходимо включать контроль источника инфекции (совместно с хирургами), адекватную антибактериальную терапию, многокомпонентную сопроводительную интенсивную терапию и профилактику сопутствующих органных нарушений.

Лечение сепсиа у детей

Антибактериальная терапия

Важнейший компонент интенсивной терапии сепсиса - антибиотики, так как ранняя адекватная эмпирическая антибактериальная терапия сепсиса способствует снижению летальности и частоты его осложнений. Соответственно антибиотики при сепсисе следует назначать неотложно при установлении нозологического диагноза и до получения результатов бактериологического исследования. После получения результатов бактериологического исследования режим антибиотикотерапии может быть изменен с учетом чувствительности выделенной микрофлоры.

Дозы антибиотиков (разовые) для терапии сепсиса у детей

Пенициллины

Цефазолины I-III поколения без антисинегнойной активности

Цефазалин

20 мг/кг 2-3 раза/сут

30 мг/кг 3 раза/сут

Цефотаксим

50 мг/кг 3 раза/сут

30-50 мг/кг 3 раза/сут

Цефтриаксон

50 мг/кг 1 раза/сут

50-75 мг/кг 1 раза/сут

Цефуроксим

50 мг/кг 3 раза/сут

50 мг/кг 3 раза/сут

Цефазолины I-III поколения с антисинегнойной активностью

30 мг/кг 3 раза/сут

30 мг/кг 3 раза/сут

Цефоперазон

30 мг/кг 2 раза/сут

30 мг/кг 3 раза/сут

Цефтазидим

50 мг/кг 2-3 раза/сут

50 мг/кг 3 раза/сут

Цефоперазон/сульбактам

20 мг/кг по цефоперазону 2 раза/сут

Карбапенемы

Аминогликозиды

Фторхинолоны

Препараты с антианаэробной активностью

Препараты с антистафилококковой активностью

Препараты с противогрибковой активностью

Для проведения адекватного микробиологического исследования крови необходимо соблюдать следующие правила:

  • Кровь для исследования необходимо набирать до назначения антибиотиков. Если антибактериальную терапию уже проводят, кровь следует набирать перед введением препарата. Забор крови на высоте лихорадки не повышает чувствительность метода.
  • Кровь для исследования необходимо набирать из периферической вены.
  • Из венозного катетера кровь необходимо набирать на микробиологическое исследование только при подозрении на катетер-ассоциированный сепсис. В этом случае следует провести одновременное количественное бактериологическое исследование крови, полученной из интактной периферической вены и из подозрительного катетера. Если из обоих образцов выделен один и тот же микроорганизм, а количественное соотношение обсеменённости образцов из катетера и вены равно или больше 5, то катетер, скорее всего, служит источником сепсиса, и его необходимо удалить.

Тщательная обработка кожи в месте пункции периферической вены, крышки флакона со средой, а также использование коммерческих систем для забора крови с переходником позволяют снизить степень контаминации образцов до 3% и менее.

Эмпирический выбор антибактериальных препаратов уже на первом этапе лечения обусловливает применение антибиотиков с достаточно высоким спектром активности, иногда в комбинации, учитывая обширный перечень потенциальных возбудителей с различной чувствительностью. При локализации первичного очага в брюшной полости и ротоглотке следует подозревать также участие в инфекционном процессе анаэробных микроорганизмов. Другой параметр, определяющий программу стартовой эмпирической терапии сепсиса, - это тяжесть заболевания. Тяжёлый сепсис с ПОН имеет более высокий процент летальности и терминального септического шока, поэтому применение максимального режима антибактериальной терапии у ребёнка с тяжелым сепсисом необходимо осуществлять на самом раннем этапе лечения. В связи с тем, что раннее применение адекватной антибактериальной терапии снижает риск летального исхода, фактор эффективности антибиотика должен доминировать над фактором его стоимости.

Кроме того, рациональный выбор режима стартовой антибактериальной терапии сепсиса зависит не только от локализации источника (очага) инфекции, но и от условий возникновения инфекции (внебольничная или нозокомиальная). Следует также планировать не только охват всех потенциальных возбудителей, но и возможность участия в инфекционном процессе полирезистентных госпитальных штаммов микроорганизмов (так называемые проблемные микроорганизмы) К ним относят многие грамположительные (метициллин-резистентные стафилококки, пенициллин-резистентные пневмококки, полирезистентные энтерококки) и грамотрицательные (Kl. pneumoniae, E. coli, Serratia marcesens, Ps. aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp) бактерии. В связи с этим оптимальный режим эмпирической терапии тяжелого нозокомиального сепсиса - это применение карбапенемов (меропенем, имипенем) как препаратов, обладающих наиболее широким спектром активности и наименьшим уровнем резистентности среди «проблемных» штаммов грамотрицательных бактерий. При назначении имипенема ребёнку нужно помнить, что приготовленный раствор необходимо использовать в течение 1 ч, в дальнейшем он приходит в негодность (т. е. недопустимо вводить пациенту препарат из одного флакона в течение суток). Кроме того, меропенем лучше проникает в ткань мозга и потому служит препаратом выбора при сепсисе на фоне менингита, имипенем же при нарушенной проницаемости ГЭБ может вызывать судороги в результате действия циластатинового компонента.

Антибактериальная терапия сепсиса с неустановленным первичным очагом

Условия возникновения

Средства 1-го ряда

Альтернативные препараты
Сепсис, развившиися во внебольничных условиях

Амоксициллин/клавуланат (сульбактам)± аминогликозид

Ципрофлоксацин+
метронидазол

Ампициллин/сульбактам
+аминогликозид

Цефтриаксон ± метронидазол

Цефотаксим ± метронидазол
Сепсис, развившийся в условиях стациона­ра, без СПОН

Цефепим ± метронидазол

Меропенем

Цефоперазон/сульбактам

Имипенем

Цефтазидим ± метронидазол

Ципрофлоксацин +
метронидазол
Сепсис развившийся в условиях стациона­ра, наличие СПОН

Меропенем

Цефепим + метронидазол

Имипенем

Цефоперазон/сульбактам

Ципрофлоксацин ±
метронидазол

В случае неэффективности указанных режимов терапии следует оценить целесообразность дополнительного назначения ванкомицина или линезолида, а также системных антимикотиков (флуконазол, каспофунгин, вориконазол).

При обнаружении из крови или первичного очага инфекции этиологически значимого микроорганизма появляется возможность проведения этиотропной терапии с учетом чувствительности, что существенно повышает эффективность лечения.

Грамположительные организмы

Оксациллин

Амоксициллин/клавуланат

Цефазолин

Цефуроксим

Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis

Ванкомицин

Рифампицин + ко-тримоксазол (ципрофлок­сацин)

Линезолид

Фузидин + ко-тримоксазол (ципрофлоксацин)

Streptococcus viridans

Ампициллин

Ванкомицин

Бензилпенициллин

Цефотаксим

Цефтриаксон

Streptococcus pneumoniae

Цефотаксим

Ампициллин

Цефтриаксон

Бензилпенициллин

Ванкомицин

Меропенем

Имипенем

Enterococcus faecalis

Ампициллин + гентамицин

Ванкомицин ± гентамицин

Линезолид

Enterococcus faecium

Линезолид

Ванкомицин + гентамицин
Грамотрицательные организмы

Амоксициллин/клавуланат

Меропенем

Цефотаксим

Имипенем

Цефтриаксон

Ципрофлоксацин

Меропенем

Амикацин

Имипенем

Цефоперазон/сульбактам

Цефотаксим

Цефтриаксон

Ципрофлоксацин

Enterobacter spp

Меропенем

Амикацин

Имипенем

Цефотаксим

Цефтриаксон

Ципрофлоксацин

Acinetobacter spp

Меропенем

Ампициллин/сульбактам

Имипенем

Цефтазидим + амикацин

Цефоперазон/сульбактам

Ципрофлоксацин + амикацин

Меропенем

Цефоперазон/сульбактам
+ амикацин

Цефтазидим + амикацин

Ципрофлоксацин ± амикацин

Цефепим + амикацин

Имипенем

Burcholdena cepacica

Меропенем

Цефтазидим

Ципрофлоксацин

Цефоперазон

Ко-тримоксазол

Stenotrophomonas maltophilia

Ко-тримоксазол

Тикарциллин/клавуланат

Флуконазол

Вориконазол

Каспофунгин

Амфотерицин В

Анаэробные микроорганизмы имеют клиническое значение не при всех формах сепсиса, а главным образом при локализации первичного очага в брюшной полости (чаще Bacteroides spp.) или мягких тканях (Clostridium spp и др.). В этих случаях целесообразно назначение режимов антибактериальной терапии с антианаэробной активностью. Защищенные ß-лактамы и карбапенемы проявляют высокую активность в отношении анаэробных микроорганизмов, и их можно применять в режиме монотерапии Цефалоспорины, аминогликозиды и фторхинолоны (кроме моксифлоксацина) клинически значимой активностью против анаэробов не обладают, поэтому их следует сочетать с метронидазолом.

Грибковый сепсис относят к наиболее тяжёлым формам заболевания с летальностью, превышающей 50%. В практике интенсивной терапии под грибковым сепсисом чаще всего подразумевают кандидемию и острый диссеминированный кандидоз. Кандидемией называют однократное выделение Candida spp. при посеве крови, забранной в период подъема температуры тела выше 38 °С или при наличии других признаков ССВР. Под острым диссеминированным кандидозом понимают сочетание кандидемии с микологическими или гистологическими признаками поражения глубоких тканей или выделение Candida spp из двух или более стерильных в норме локусов организма.

К сожалению, возможности терапии грибкового сепсиса ограничены в настоящее время четырьмя препаратами амфотерицином В, каспофунгином, флуконазолом и вориконазолом. При выборе антимикотика важно иметь представление о родовой принадлежности кандид, так как некоторые из них (С. glabrata, С. krusei, С parAPSilosis) чаще всего резистентны к азолам, однако остаются чувствительными к амфотерицину В и значительно менее токсичному для макроорганизма каспофунгину. Кроме того, нужно помнить, что неоправданно частое назначение флуконазола для профилактики грибковой суперинфекции ведет к селекции штаммов С albicans, также резистентных к азолам, но обычно чувствительных к каспофунгину.

Нужно помнить, что применение антибактериальной терапии не означает необходимости одновременного назначения антимикотических препаратов с целью профилактики грибковой суперинфекции. Применение антимикотиков для первичной профилактики инвазивного кандидоза рекомендуют только для пациентов с высоким риском развития этого осложнения (недоношенность, иммуносупрессия, повторная перфорация кишечника).

При выборе схемы антибактериальной терапии следует также учитывать функцию печени и почек. При ОПН противопоказаны аминогликозиды, ванкомицин, необходима коррекция дозы флуконазола, при острой ПН, гипербилирубинемии новорожденных не применяют цефтриаксон, метронидазол, амфотерицин В.

Критерии достаточности антибактериальной терапии сепсиса:

  • Положительная динамика основных органных симптомов инфекции.
  • Отсутствие признаков ССВР.
  • Нормализация функции ЖКТ.
  • Нормализация количества лейкоцитов крови и лейкоцитарной формулы.
  • Отрицательная гемокультура.

Сохранение только одного признака бактериальной инфекции (лихорадка или лейкоцитоз) не считают абсолютным показанием для продолжения антибактериальной терапии. Изолированная субфебрильная лихорадка (максимальная дневная температура в пределах 37,9 °С) без ознобов и изменений в анализе крови обычно не служит показанием к продолжению антибиотикотерапии, как и сохранение умеренного лейкоцитоза (9-12х10 9 /л) при отсутствии сдвига влево и других признаков бактериальной инфекции.

При отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на адекватную антибактериальную терапию в течение 5-7 сут необходимо проведение дополнительного исследования (УЗИ, КТ, МРТ и т д) для поиска осложнений или инфекционного очага другой локализации. Кроме того, нужно помнить, что при сепсисе на фоне остеомиелита, эндокардита, гнойного менингита необходима большая длительность проведения антибактериальной терапии в связи с трудным достижением эффективных концентраций препаратов в вышеперечисленных органах. При инфекциях, вызванных S. aureus, обычно рекомендуют более длительные курсы антибиотикотерапии (2-3 нед).

Инфузионно-трансфузнонная терапия сепсиса

Интенсивную инфузионную терапию относят к первоначальным лечебным мероприятиям при сепсисе. Её цели - восполнение дефицита ОЦК и восстановление адекватной тканевой перфузии, уменьшение плазменной концентрации токсических метаболитов и провоспалительных цитокинов, нормализация гомеостатических расстройств.

При системной гипотензии необходимо в течение 2 ч внутривенно вводить жидкость в объёме 40 мл/кг. В последующем ребенку необходимо получать максимально допустимое для его возраста суточное количество жидкости, при необходимости - на фоне диуретической терапии.

Однозначных рекомендаций по выбору вида инфузионной среды при сепсисе у детей в настоящее время нет. Можно применять как кристаллоиды (сбалансированные солевые растворы, изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы), так и коллоиды (альбумин, растворы гидроксиэтилкрахмала). Кристаллоидные растворы не влияют негативно на гемостаз, не вызывают анафилактоидные реакции, коллоиды же дольше циркулируют в сосудистом русле на фоне синдрома циркулярной утечки и в большей степени увеличивают ОЦП. В целом, опыт применения синтетических коллоидов у детей (особенно новорождённых) существенно меньше, чем у взрослых пациентов. В связи с этим у новорожденных и детей первого года жизни при наличии гиповолемии препаратами выбора считают кристаллоиды в сочетании с растворами альбумина (10-20 мл/кг). У детей старшего возраста состав программы инфузионной терапии не отличается от такового у взрослых и зависит от степени гиповолемии, наличия и фазы ДВС, наличия периферических отёков и концентрации альбумина крови. Растворы соды или трометамола (трисамина) не следует вводить при значениях pH >7,25.

Нужно помнить, что при тяжелых степенях ОРДС вводимый внутривенно альбумин проникает в легочный интерстиций и может ухудшать газообмен. По этой причине при тяжелой ОДН необходимо ввести тест-дозу 5 мл/кг альбумина и прервать инфузию для оценки газообмена если в течение 30 мин ухудшения оксигенации не возникает, можно ввести оставшееся количество альбумина. Трансфузия СЗП, криопреципитата показана только при наличии клинических признаков ДВС. Что же касается трансфузии эритроцитов, то однозначных рекомендаций по их применению при педиатрическом сепсисе нет. Большинство специалистов рекомендуют поддерживать гемоглобин при сепсисе на уровне 100 г/л. Обязательное условие трансфузии СЗП и донорских эритроцитов - использование лейкоцитарных фильтров, так как донорским лейкоцитам принадлежит ведущая роль в усугублении проявлений ССВР и ОРДС.

Инотропная и вазоактнвная терапия сепсиса

Если после внутривенного введения 40 мл/кг жидкости в течение 2 ч или достижения ЦВД в 10-12 мм. рт. ст. АД остается ниже возрастной нормы, необходимо начать инфузию катехоламинов (допамин, добутамин, эпинефрин, норэпинефрин). В связи с невозможностью использовать катетер Свана-Ганца и термодилюционный метод измерения СВ у детей при выборе катехоламина необходимо ориентироваться на данные ЭхоКГ. При наличии снижения ФВ ЛЖ до 40% и менее необходимо начать инфузию допамина или добутамина в дозе 5-10 мкг/(кг × мин). Возможно сочетание инфузии допамина и добутамина, если монотерапия одним из них в дозе 10 мкг/(кг × мин) не приводит к стабилизации гемодинамики. Если же системную гипотензию наблюдают на фоне нормальной ФВ ЛЖ (более 40%), препаратами выбора считают норэпинефрин или эпинефрин (в дозе от 0,02 мкг/кг в минуту и выше - до достижения приемлемого значения АД). Инфузия эпинефрина показана и при снижении ФВ ЛЖ, если введения комбинации допамина и добутамина [в дозе не менее 10 мкг/(кг × мин) каждый] недостаточно для поддержания стабильного кровообращения.

Нужно помнить, что у детей раннего возраста закон Франка-Старлинга не работает, и единственный способ компенсировать сниженный СВ - это высокая ЧСС. В связи с этим с тахикардией у ребенка бороться нельзя, а любые противоаритмические средства в условиях низкого СВ противопоказаны.

Нутритивная поддержка

Развитие ПОН при сепсисе обычно сопровождается гиперметаболизмом. Аутоканнибализм (покрытие энергетических потребностей за счёт материала собственных клеток) приводит к усугублению проявлений ПОН. В связи с этим проведение адекватной нутритивной поддержки играет при сепсисе такую же важную роль, как и антибиотикотерапия. Выбор метода нутритивной поддержки зависит от степени выраженности нутритивной недостаточности и нарушения функции ЖКТ - пероральное энтеральное питание, зондовое питание, парентеральное питание, смешанное питание.

Энтеральное питание по возможности нужно начинать как можно раньше - в первые 24-36 ч после поступления ребенка в ОРИТ. В качестве стартовой смеси для энтерального питания необходимо использовать полуэлементные детские энтеральные формулы с последующим (на фоне нормализации функции ЖКТ) переходом к стандартным адаптированным молочным смесям. Стартовый объем разового кормления - 3-4 мл/кг с последующим ступенчатым увеличением его до возрастной нормы в течение 2-3 сут.

Парентеральное питание при сепсисе показано при невозможности проводить энтеральное кормление в полном объёме, оно не отличается от такового при других состояниях. Единственное, о чем нужно помнить, - в острую фазу необходимо вводить минимальное для данного возраста количество энергии, в фазу же стабильного гиперметаболизма вводят максимальное количество энергии. Появились данные о том, что обогащение как энтерального, так и парентерального питания глутамином (дипептивен) при сепсисе способствует уменьшению госпитальной летальности и заболеваемости.

Противопоказания к любой нутритивной поддержке:

  • Рефрактерный шок (гипотензия на фоне инфузии эпинефрина или норэпинефрина в дозе более 0,1 мкг/кг в минуту).
  • Некупируемая артериальная гипоксемия.
  • Декомпенсированный метаболический ацидоз.
  • Некорригированная гиповолемия.

Активированный протеин С

Появление активированного протеина С (зигрис), судя по полученным в ходе многоцентровых исследований данным (PROWESS, ENHANCE), стало значительным прорывом в лечении тяжёлого сепсиса у взрослых. Между тем исследование по эффективности активированного протеина С у детей (RESOLVE) к моменту написания настоящего руководства закончено не было. Тем не менее полученные предварительные данные позволяют рекомендовать его введение при тяжёлом сепсисе с ПОН и у детей.

Показания к применению активированного протеина С у детей - наличие на фоне сепсиса ОСН или ОДН. Под кардиоваскулярной дисфункцией применительно к назначению активированного протеина С понимают потребность в инфузии >5 мкг/кг в минуту допамина или добутамина, или эпинефрина / норэпинефрина / фенилэфрина в любой дозе, несмотря на введение в течение 2 ч жидкости в количестве 40 мл/кг. Под респираторной дисфункцией понимают потребность на фоне сепсиса в инвазивной ИВЛ. Особенность применения активированного протеина С - его назначение в первые 24 ч с момента появления вышеперечисленных показаний. По данным исследования ENHANCE, смертность в группе больных, которым инфузия активированного протеина С была начата в первые 24 ч после появления органной дисфункции, была меньше, чем в группе с более поздним началом инфузии. Вводят препарат внутривенно капельно в течение 24 ч в дозе 24 мкг/кг в час.

При проведении диагностических и лечебных инвазивных вмешательств необходим перерыв в инфузии препарата. Мониторинг параметров коагуляции может помочь в идентификации больных с более высоким риском кровотечения, но его результаты не служат основанием для корректировки дозы препарата ОПН и ГД не считают противопоказанием к лечению активированным протеином С, при этом корректировка дозы на фоне экстракорпоральных методов детоксикации в условиях системной гепаринизации не показана.

Перерывы в инфузии активированного протеина С на период инвазивных процедур рекомендуемые действия

«Малые» процедуры

Катетеризация лучевой или бедренной артерии

 Остановить инфузию за 2 ч до процедуры и возоб­новить сразу же после выполнения процедуры при отсутствии кровотечения

Катетеризация бедренной вены

Интубация или смена трахеостомической трубки (если не экстренная)

Более инвазивные процедуры

Установка центрального венозного катетера или кате­тера Сван-Ганца (в подключичную или яремную вену)

 Остановить инфузию за 2 ч до процедуры и возоб­новить через 2 ч после выполнения при отсутствии кровотечения

Люмбальная пункция

Дренирование грудной полости или торакоцентез
Парацентез
Чрескожное дренирование Нефростомия
Гастроскопия (возможна биопсия)
Хирургическая обработка раны (декубитальная язва, инфицированная рана, смена повязки на открытой брюшной полости и др)

«Большие» процедуры

Операция (лапаротомия, торакотомия, расширеная хирургическая обработка раны и др.)

Остановить инфузию за 2 ч до процедуры и возобно­вить через 12 ч после ее окончания

Эпидуральный катетер

Не использовать дротрекогин альфа (активированный) при эпидуральной катетеризации или начать инфузию препарата через 12 ч после удаления катетера

Противопоказания и предосторожности при использовании аРс

Противопоказания Предосторожности

Активное внутреннее кровотечение

Недавний (в пределах 3 мес) геморрагический
инсульт

Недавняя (в пределах 2 мес) операция на голов­ном или спинном мозге или тяжелая травма головы потребовавшая госпитализации

Травма с повышенным риском жизнеугрожаю­щих кровотечений (например, травма печени, селезенки или осложненный перелом таза)

Больные с эпидуральным катетером

Больные с внутричерепной опухолью или деструкцией мозга, подтвержденной мозговой грыжей

Гепарин в дозе >15 Ед/кг в час

Международное нормализованное отношение (МНО) >3

Число тромбоцитов

Недавнее желудочно-кишечное кровотечение (в течение 6 нед)

Недавнее (в пределах 3 дней) назначение тромболитической терапии

Недавнее (

Недавнее (650 мг/день или других ингибиторов тромбоцитов

Недавний (

Внутричерепной артериовенозный порок развития

Геморрагический диатез в анамнезе

Хроническая тяжелая печеночная недостаточность

Любое другое состояние, при котором кровотечение пред­ставляет значительный риск или кровотечение, которое будет особенно трудно лечить ввиду его локализации

Глюкокортикоиды

Существующие в настоящее время данные говорят о том, что использование высоких доз глюкокортикоидов (в частности, метилпреднизолона, бетаметазона) при септическом шоке не приводит к снижению летальности, но сопровождается увеличением частоты гнойно-септических осложнений. Единственный глюкокортикоид, рекомендуемый сегодня к включению в комплексную терапию сепсиса, - гидрокортизон в дозе 3 мг/кг в сутки (в 3-4 введения). Показания же к нему достаточно узкие:

  • рефрактерный к катехоламинам септический шок,
  • тяжёлый сепсис на фоне адреналовой недостаточности (плазменная концентрация кортизола менее 55 нмоль/л у новорожденных и менее 83 нмоль/л у старших детей).

Иммуноглобулины

Использование внутривенных иммуноглобулинов в рамках иммунозаместительной терапии тяжёлого сепсиса - единственный доказанный метод иммунокоррекции в настоящее время. При этом наилучшие результаты достигнуты при введении комбинации и (пентаглобин). Препарат вводят по 5 мл/кг в течение 3 дней. При септическом шоке допустимо введение 10 мл/кг в первый день и 5 мл/кг на следующий день.

Антикоагулянты

С целью профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с сепсисом необходимо вводить гепарин натрия (200 ЕД/кг в сутки). При наличии тромбоцитопении предпочтение следует отдавать низкомолекулярным гепаринам. Профилактика образования стрессовых язв желудочно-кишечного тракта.

Как и у взрослых пациентов, у детей старшего возраста (старше 1 года) необходимо проводить профилактику образования стрессовых язв гастродуоденальной зоны. Препарат выбора - ингибитор протонного насоса омепразол. При тяжелом сепсисе или септическом шоке его вводят внутривенно в дозе 1 мг/кг (не более 40 мг) однократно в течение суток.

Контроль гликемии

Полученные в когорте взрослых больных данные о том, что летальность от сепсиса снижается при проведении контроля гликемии с помощью инсулина (поддержание плазменной концентрации глюкозы на уровне 4,4-6,1 ммоль/л), нельзя экстраполировать на детей раннего возраста (и соответственно имеющих малую массу тела). Причина этому - технические сложности в точном дозировании и введении инсулина у детей с массой тела менее 10 кг. У этих пациентов чрезвычайно высока опасность перехода гипергликемии в гипогликемию.

Исходя из вышеизложенного, контроль гликемии (поддержание плазменной концентрации глюкозы с помощью инсулина в пределах 4,5-6,1 ммоль/л), вероятно, следует проводить у детей с массой тела от 15 кг и выше.

Сепсис у детей остается сложной медицинской проблемой, продолжая быть одной из главных причин смертности, несмотря на современ­ное понимание его патогенеза и принципов лечения. По клинико­эпидемиологическим данным, в США ежегодно регистрируется до 700000 случаев сепсиса у детей, из которых у 200000 развивается сеп­тический шок. Частота сепсиса у новорожденных составляет 1-5 случа­ев на 1000 с летальностью 30-50%.

Согласно современной концепции сепсис рассма­тривается как патологический процесс, в основе какого лежит реакция организма в виде системного воспаления на достоверно диагностиро­ванную инфекцию различной природы.

Классификация и критерии диагностики сепсиса

Синдром системного воспалительного ответа на воздействие сильных раздражителей (инфекция, травма), проявляющийся сле­дующими признаками:

Температурой тела выше 38 или ниже 36 °С;

Частотой сердечных сокращений выше 90 в минуту;

Частотой дыхания больше 20 в минуту или РаС02 ниже 32 мм рт.ст.;

Количеством лейкоцитов больше 12 000/мм3, меньше 400/мм3 или больше 10% юных форм.

Сепсис это системный воспалительный ответ на достоверно подтвержденную инфекцию. Клинически проявляется двумя признаками или более, характерными для ССВО.

Тяжелый сепсис - сепсис с дисфункцией орга­нов, гипоперфузией или гипотензией.

Септический шок это сепсис с тканевой и органной гипоперфузией, гипотонией, не устраняющейся инфузионной терапией.

Причины сепсиса у детей

Сепсис у детей и септический шок могут быть вызваны любым микроорганизмом, включая вирусы, бактерии, грибы. Однако ведущей причиной служит грамотрицательная бактериемия. 50 % случаев кото­рой сопровождаются шоком. В последние годы вновь отмечается рост грамположительной инфекции, которая обусловливает более половины всех случаев сепсиса. При грамположительной бактериемии шок встре­чается в 25 % случаев. Особую проблему представляют метициллинрезистентный Staphylococcus aureus (MRSA) и ванкомицинрезистентный Enterococcus faecalis (VRE). Растет роль грибкового сепсиса.

Частыми причинами сепсиса у детей являются локальные очаги: пиелонеф­рит, пневмония, перитонит, менингит, остеомиелит, флегмона, абсцесс. Локализация инфекции может помочь в определении вероят­ного возбудителя.

Патогенез сепсиса у детей

Грамположительный сепсис у детей инициируется следующими фак­торами: пептидогликаном, липотейхоевыми кислотами, фермен­тами, выделяемыми бактериями (факторы агрессии и инвазии):

Пептидогликан составляет до 40% клеточной массы бактериаль­ной клетки и высвобождается при ее гибели, поступая в крово­ток. Обладает выраженными провоспалительными свойствами и стимулирует продукцию фактора некроза опухоли (ФНО), интерлейкина-1; интерлейкина-6, синтез N0, участвует в акти­вации комплемента;

Липотейховая кислота (ЛТК) связана с пептидогликаном и входит также в состав стенки бактерий и обладает выраженным провоспалительным действием;

Ферменты бактерий (фосфолипаза, липаза, нуклеаза) спо­собны разрушать клеточные мембраны, являются факторами диссеминирования бактерий. Продуцируют пирогенный экзо­токсин.

Грамотрицательный сепсис у детей запускается в результате массивной продукции эндотоксина - липополисахарида (ЛПС). Являясь составной частью стенки мембраны бактерий, они становятся ак­тивными после их гибели:

Эндотоксины повреждают эндотелий сосудов, который претер­певает вакуолизацию и лизис, десквамацию клеток. Разрушение эндо гелия сосудов способствует активации прокоагулянтного звена системы гемостаза за счет продукции тканевого тромбопластина;

Эндотоксины вызывают изменения в лейкоцитах (лейкопения, лейкоцитоз). Замедляется хемотаксис лейкоцитов, повышается их прокоагулянтная активность, создавая опасность синдрома ДВС;

Эндотоксины способствуют тромбоцитопении, с чем связывает­ся их биологический эффект на систему гемостаза;

Эндотоксины обладают способностью увеличивать сосудистую проницаемость. Стимулирует выработку катехоламинов и глюкокортикоидов.

В основе сепсиса у детей лежит синдром системного воспалительного от­вета, который развивается при участии лейко­цитарных медиаторов, вызывающих повреждение органов. Массивная активация макрофагов, нейтрофилов, Т-клеток ве­при кардиогенном шоке. Гиповолемия часто сохраняется даже при массивных .

Диагностика сепсиса у детей

Лабораторная диагностика . Больным с сепсисом проводится максимально полное лабораторное обследование: общие анализы крови и мочи; концентрация электролитов; определение уровней альбумина, креатинина, мочевины, билирубина, аминотрансфераз; коагулограмма.

Количество тромбоцитов может увеличиваться в начале любого стресса, в том числе при острой инфекции. При прогрессирова­нии инфекции, развитии ДВС число тромбоцитов падает. Тромбоцитопения - маркер прогрессирования инфекции и развития неблагоприятных событий, таких, как респираторный дистресс и септический шик. Часто этот показатель оказывается более чувствительным, чем лейкоцитоз и изменения лейкоцитарной формулы.

Лактат сыворотки. Нормальный уровень лактата 15 ммоль/л.

Sv02 - сатурация смешанной венозной крови Исследуется сатурация крови в легочной артерии, допустимо определение SvO2 подключичной вене. Это показатель, отражаю­щий сердечный выброс, доставку кислорода к тканям и ути­лизацию. Нормальный уровень SvO2 = 75 %.

Для оценки коагуляции исследуют протромбиновый индекс и активированное частичное тромбопластиновое время. Крите­рием нарушенной коагуляции служит превышение показателей активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) >60 с или международного нормализованного отноше­ния (МНО) в >1,5 раза. Для диагностики ДВС необходимо опре­деление продуктов деградации фибриногена.

Микробиологическая диагностика сепсиса у детей. Посев крови проводится всем больным до начала антибактериальной терапии. Следует брать 2 образца крови из разных периферических вен и один об­разец из центрального сосудистого катетера, если он установлен более 48 ч назад. Если рост организмов в образце из сосудистого катетера, начнется значительно раньше, чем в образце, взятом из периферической (больше чем на 2 ч), то это мо­жет свидетельствовать, что источником инфекции служит сосудистый катетер. Взятие анализа крови на высоте температуры не повышает чувствительнее метода.

Должны быть выполнены анализ мочи и посевы мочи на стерильность. Мочевая инфекция — частый источник сепсиса. Бактериурия слу­жит косвенным признаком отсутствия бактериемии.

Маркеры ранней диагностики сепсиса у детей

Уровни С-реактивного белка и особенно прокальцитонина нарастают в первые часы сеп­сиса. Изменение их концентрации четко коррелируется с тяжестью бактериальной инфекции и не меняется при вирусных и аутоим­мунных заболеваниях, травмах, и потому позволяют дифференци­ровать ССВО бактериального происхождения от иных причин.
Окраска по Граму раневого отделяемого, аспирата из дыхатель­ных путей, мочи и других сред — единственное исследование, по­зволяющее немедленно подбить присутствие бактериальной инфекции и начать направленную антибактериальную терапию.

Оценка дополнительных показаний при сепсисе

Центральное венозное давление (ЦВД). Оптимальными являются величины 3-4 мм рт.ст., крайние значения - от 2 до 15 см вод.ст. (от 1 до 11 мм рт.ст.). ЦВД менее 2 см свидетельствует о гипозадии и требует массивной инфузионной терапии. ЦВД более 13см вид.ст. указывает на риск раз­вития легких, в это время необходимо уменьшить темп инфузии и использовать препараты инотропного действия.

Артериальное давление. Необходимо отдельно оценить пуль­совое давление и среднее сериальное давление. Пульсовое давление - разница между систолическим и диастолическим, отражает величину ударного объема сердца. Для дифференци­альной диагностики гиповолемического и кардиогенного шока может быть использована нагрузочная проба. Положительное влияние на систолическое длине болюсного введения 10 мл/ кг плазмозамешающих растров свидетельствует о гиповолемии. Среднее артериалькоздение высчитывается по форму­ле АДсреднее = Диастолическое — 1/3 пульсового. Возможность при кардиогенном шоке. Гиповолемия часто сохраняется даже при массивных периферических отеках.

Перфузионное давление, которое рассчитывается как разница между АД среднее и ЦВД в мм рт.ст.

Почасовой диурез - самый простой и достоверный способ оценки перфузии почек. Минимальные показатели для детей с массой30 кг - 0,5 мл/кг в 1 ч. Диурез больше 3 мл/кг в 1 ч может свидетельство­вать о гипергидратации.

Время заполнения капилляров - чувствительный показатель тканевой перфузии. После сильного давления на мягкие ткани или ногтевое ложе в течение 5 с определяют время исчезновения бледного пятна. Капиллярное заполнение >3 с является патоло­гическим.

Лечение сепсиса у детей

Ранняя целенаправленная терапия . В первые 6 ч после начала лечения необходимо получить следующие клинико-лабораторные показатели:

Время заполнения капилляров менее 2 с;

Нормальный пульс;

Диурез больше 1 мл/кг в 1 ч;

Теплые конечности;

Повышение уровня сознания;

Нормальное АД;

ЦВД = 8-10 мм рт.ст.;

Снижение уровня лактата и повышение избытка оснований капиллярной крови (ВЕ).

Приоритетные методы лечения сепсиса у детей :

  • - антибиотикотерапия;
  • - инфузионная терапия, инотропная поддержка, сосудистая поддержка;
  • - респираторная терапия;
  • - нутритивная поддержка.

Дополнительные методы лечения :

  • - заместительная иммунотерапия;
  • - коррекция гемокоагуляционных расстройств;
  • - пролонгированная гемофильтрация.

Основные направления лечения сепсиса у детей

Антибактериальная терапия. При подозрении на сепсис, тем более при установлении диагноза тяжелый сепсис, необхо­димо сразу взять бактериологический анализ и начать терапию . Крайне важны три момента: время, пуп ь введения и доза. Антибиотик должен быть введен не позд­нее чем через 60 минуи от поступления больного, обязательно внутривенно и в максимальной возрастной дозе! Вначале на­значается эмпирическая терапия с выбором антибиотиков в за­висимости от предполагаемого возбудителя. Стартовый режим у тяжелых пациентов должен покрывать спектр наиболее вероятных возбудителей. При сепсисе с полиорганной недоста­точностью рекомендуется деэскалационная терапия.

Варианты деэскалационной терапии:

— карбапенемы;

— защищенные пенициллины широкого спектра (тикарциллин/

клавуланат) + аминогликозиды (нетилмицин);

— цефалоспорины ІІІ-ІУ поколения + аминогликозиды.

Программы эмпирической терапии сепсиса у детей

Характеристика

Сепсис без полиорганной недостаточности

 Тяжелый сепсис с полиорганной недостаточностью
—

С неустановленным первичным очагом
В хирургических отделениях

Цефотаксим (цсфтриаксон) ± аминогликозид

Тикарциллин/клавуланат + аминогликозид

Ципрофлоксацин ± аминогликозид

Цефепим ± аминогликозид

Цефоперазон/сульбактам

Имипенем

Меропенем
В отделениях реа­нимации и интен­сивной терапии

Цефтазидим ± амикацин Цефепим ± амикацин Ципрофлоксацин ± амикацин

Имипенем

Меропенем

При нейтропении

Цефтазидим + амикацин ± ванкомицин

Цефепим ± амикацин ± ванкомицин

Имипепем ± ванкомицин Мерипенем + ванкомицин

С установленным первичным очагом

Абдоминальный

Цефалоспорин и линкомицин (или метронидазол) Тикарцилин/клавуанат + аминогликозид

Имипенем

Меропенем.

Цефепим + метронидазол ± аминогликозид Цефоперазон/сульбактам Ципрофлоксацин + метронидазол
Уросепсис

Фторхинолон

Имепенем

Меропенем
Ангиогенный (катетерный)

Ванкомицин

Рифампицин + ципрофлоксацин Фузидовая кислота + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол)

Ванкомицин

Линезолид

Цефтобипрола медокарил (Зефтера)

Необходимы активный поиск и хирургическая санация гнойного очага в первые 6 ч лечения. Следует ограничить вре­мя нахождения у пациентов мочевых и особенно венозных кате­теров, а при инфицировании их - немедленное удаление. При сепсисе с неустановленным источником инфекции в качестве первоочередного мероприятия необходимо обсудить вопрос об удалении или замене сосудистых катетеров.

Для внутривенного введения - обогащенный препарат (пентаглобин) снижает летальность при сепсисе у взрослых на 34 %, а у детей на 50 %. Доза для детей старше 1 года и взрослых 5 мл/кг в сутки в виде непрерывной 72-часовой инфузии.

Нутритивная поддержка при сепсисе достоверно снижает число инфек­ционных осложнений, длительность полиорганной недоста­точности, сокращает сроки пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии. Голодание нару­шает заживление ран, вызывает повышенную проницаемость слизистой оболочки ЖКТ с развитием транслокации бактерий, приводит к снижению мышечной силы и связанной с этим не­возможностью снятия больного с искусственной вентиляции. Преимущество отдается энтеральному кормлению над паренте­ральным. Весьма перспективным направлением является так на­зываемое иммуномодулирующее питание больных сепсисом.

Эритроцитарная масса. Для обеспечения кислородотранспортной функции крови у больного сепсисом опти­мальный уровень гемоглобина должен составлять 90-100 г/л, в последние годы появились отдельные рекомендации, где эта цифра уменьшена до 70-80 г/л.

Плазма свежезамороженная.

Показания для применения плазмы при сепсисе:

— коагулопатия по результатам лабораторных тестов в сочетании с кровотечением;

— коагулопатия по результатам лабораторных тестов без кровотечения. Только перед проведением инвазивных процедур;

— коагулопатии, обусловленные дефицитом физиологических антикоагулянтов.

Плазма не должна использоваться с целью парентерального питания. Не рекомендуется с целью восполнения ОЦК. При гипопротеинемии менее 50 г/л, гипоальбуминемии может быть назначена только при отсутствии альбумина.

Тромбоциты, показания для применения: уровень меньше 50 - перед проведением или инвазивных процедур.

Гепарины, преимущественно низкомолекулярные, ис­пользуются для профилактики тромбоза глубоких вен. Приме­нение их для лечения сепсиса у детей и ДВС показывает противоречивые результаты: достаточно скромные положительные эффекты и достоверное увеличение количества кровотечений.

Седативная терапия при сепсисе, обезболивание и применение миорелаксантов. При интубации или установке центрального венозного катетера могут потребоваться аналгезия и седация. Кетамин - препарат выбора в этом случае. Разовая доза 2-3 мг/кг внутривенно, непрерывная инфузия 0.5-1 мг/кг в 1 ч. Для уменьшения бронхореи одновременно с кетамином не­обходимо ввести атропин 0,01-0.02 мг/кг. Дополнительно при возбуждении, судорогах назначают бензодиазепины (диазепам 0,2-0,4 мг/кг или имидазолам 0,05-0,15 мг/кг). Следует, если возможно, избегать применения миорелаксантов у пациентов с сепсисом из-за риска пролонгирования нейромышечной блока­ды после их отмены.

Контроль гликемии при сепсисе. В период шока лечение проводится, как правило, солевыми и коллоидными растворами. Если есть гипо­гликемия, она должна быть быстро диагностирована и купиро­вана. После выведения из шока начинают кормление ребенка или назначают растворы глюкозы внутривенно со скоростью 8 мг/кг в 1 мин новорожденным, 5 мг/кг в 1 мин детям и 2 мг/кг в 1 мин подросткам. Уровень глюкозы в крови следует поддерживать на уровне 4,4-8,3 ммоль/л. При гипергликемии >8,3 ммоль/л уменьшается скорость введения глюкозы или назначается ин­сулин. Контроль гликемии каждые 1-2 ч в начале лечения, при стабильном состоянии каждые 4-6 ч.

Профилактика стрессовых язв. Назначить в/в один из пре­паратов: ранитидин - от 3 до 6 мг/кг в сутки, фамотидин - 1-2 мг/кг в сутки, максимальная доза 4 мг/сут. Омапрезол (лосек) 1 мг/кг в сутки.

Натрия гидрокарбонат (бикарбонат натрия) назначается при метаболическом ацидозе с уровнем pH 25 баллов, полиорганная недостаточность, септиче­ский шок). Противопоказан при продолжающемся внутреннем кровотечении; травме с риском кровотечения; перенесенных в последние 2-3 месяца геморрагическом инсульте или операции на головном мозге; наличии эпидурального катетера.

Методы экстракорпоральной детоксикации при сепсисе у детей — замести­тельная почечная терапия используется преимущественно при острой почечной недостаточности.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург