Линкомицин период. Линкомицин: инструкция по применению. Побочные эффекты и противопоказания –
Цели лечения
Главная цель лечения — эрадикация бета-гемолитических стрептококков группы А из носоглотки, подавление активности ревматического процесса и предотвращение тяжёлых инвалидизирующих осложнений ревматической лихорадки (ревматическая болезнь сердца с пороком сердца).
Показания к госпитализации
Все больные с подозрением на острую ревматическую лихорадку должны быть госпитализированы для уточнения диагноза и лечения.
Немедикаментозное лечение
Всем больным с острой ревматической лихорадкой назначают:
- постельный режим в течение острого периода заболевания;
- диету, богатую витаминами и белком, с ограничением поваренной соли и углеводов.
Режим физической активности больного ревматической лихорадкой зависит от наличия ревмокардита и степени его тяжести (табл. 1).
Таблица 1
Режим физической активности при ревматической лихорадке
| Кардит у больного ревматической лихорадкой | Вид режима и его продолжительность, нед | |||
| Строгий постельный | Постельный | Палатный, домашний | Амбулаторный | |
| Отсутствует
Легкий Средней степени тяжести Тяжёлый
| Не назначается
Не назначается На 2 нед до
На 2-3 нед до
| До 3
4-6
| 3
4-6
| 3-4
8-10
|
Больным с выявленным ревматическим полиартритом назначают постельный режим на срок не менее 3 нед.
Режим физической активности больного ревматической хореей назначают в зависимости от течения заболевания: изолированное течение или в сочетании с ревмокардитом. Больному с хореей необходима комфортная обстановка, обеспечение душевного покоя, приветливого отношения родителей и его окружения. При чрезмерно выраженных гиперкинезах рекомендуют поставить высокие мягкие ограждения с обеих сторон кровати, чтобы избежать возможности ушибов, падения с кровати и т.п. По окончании ревматической атаки режим физической активности назначают с учетом последствий ревмокардита.
Диета больного ревматической лихорадкой не имеет каких-либо особенностей. При тяжёлом ревмокардите необходимо ограничить поваренную соль.
Медикаментозное лечение
С момента установления диагноза ревматической лихорадки назначают лечение пенициллином, обеспечивающим удаление бета-гемолитических стрептококков группы А из носоглотки. Чаще всего используют бензилпенициллин или феноксиметилпенициллин. Рекомендованные суточные дозы бензилпенициллина: детям - 400 600 тыс. ЕД, взрослым - 1,5-4 млн ЕД внутримышечно - по 4 введения в течение 10 дней. Феноксиметилпенициллин рекомендуется взрослым по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней.
Пенициллины должны всегда рассматриваться как препараты выбора в лечении острой ревматической лихорадки, за исключением случаев их индивидуальной непереносимости, когда назначают макролиды или линкозамиды. Из макролидов наиболее часто используют эритромицин по 250 мг внутрь 4 раза в сутки.
Больным с непереносимостью бета-лактамов и макролидов назначают линкозамиды, в частности линкомицин по 0,5 г внутрь 3 раза в день (10 дней).
Симптоматическую терапию ревмокардита проводят НПВС и глюкокортикостероидами.
При лёгком кардите и экстракардиальных проявлениях ревматической лихорадки эффективна ацетилсалициловая кислота 3-4 г в сутки, при её непереносимости назначают диклофенак в суточной дозе 100 мг. При тяжёлом и среднетяжёлом кардите, не поддающемся терапии, рекомендуют назначать преднизолон в средней суточной дозе 1,0-1,5 мг/кг массы тела в течение 2 нед с постепенным снижением дозы и назначением НПВС, которые больной должен принимать в течение 4 нед после отмены преднизолона, что может улучшить ближайший прогноз заболевания. Некоторые исследователи предлагают при тяжёлом кардите проводить пульс-терапию метилпреднизолоном.
Лечение ревматического артрита основано на применении НПВС (салицилатов). Обычно назначение данной группы препаратов купирует симптомы артрита в первые 12 ч. Если быстрый эффект не наступает, то возникает сомнение в том. что полиартрит вызван ревматической лихорадкой. НПВС дают в течение 4-6 нед, отменяют постепенно.
Лечение хореи проводят в зависимости от течения: изолированное или в сочетании с другими проявления ревматической лихорадки (ревмокардитом или полиартритом). При изолированной хорее средствами выбора являются противосудорожные средства, препараты бензодиазепинового ряда могут также производить благоприятный эффект.
Хирургическое лечение
В случаях, когда сердечная недостаточность при ревмокардите является результатом тяжёлого вальвулита и обусловленными им нарушениями внутрисердечной гемодинамики, рекомендуют рассмотреть вопрос о вальвулопластике и даже протезировании клапана.
Дальнейшее ведение
Лечение повторных атак ревматической лихорадки не отличается от ведения вольных с первичной атакой, однако при наличии симптомов декомпенсации сердечной деятельности, особенно у больных с ранее сформированными пороками сердца, в план лечения включают ингибиторы АПФ, диуретики и, по показаниям, - сердечные гликозиды.
Информация для пациента, перенёсшего ревматическую лихорадку:
- регулярно 1 раз в полгода посещать лечащего врача для контроля состоянии и проведения ЭхоКГ;
- выполнять все указания врача по распорядку дня, закаливанию, физическим тренировкам, лечению;
- 1 раз в 4 нед проводить антибиотикопрофилактику не менее 10 лет, если у вас нет порока сердца, и пожизненно при наличии порока сердца;
- избегать чрезмерных физических нагрузок: не принимать участие в спортивных тренировках, соревнованиях, туристических походах, которые не разрешены врачом;
- вовремя лечить больные зубы, хронические заболевания миндалин, глотки;
- в случае появления одышки, отёков на ногах, лихорадки, необъяснимой слабости и утомляемости срочно обратитесь к лечащему врачу.
Прогноз
Рецидивы ревматической лихорадки чаще возникают в детском, подростковом и юношеском возрасте и развиваются преимущественно у лиц, перенёсших среднетяжелый и тяжёлый кардит. Поражение клапанного аппарата приводит к пороку сердца у 20-25% больных, перенёсших первичный ревмокардит. Повторные атаки ревматической лихорадки могут протекать скрыто, увеличивая частоту образования пороков сердца до 60-70%. Кроме того, даже гемодинамически незначимое повреждение клапанов повышает риск инфекционного эндокардита.
Артрит в отличие от кардита полностью излечим и не приводит к патологическим или функциональным последствиям. Единственным возможным исключением считают хронический постревматический артрит Joccoid. Это редкое состояние, когда истинный синовит, а скорее периартикулярный фиброз метакарпофаланговых суставов, обычно развивается у пациентов с тяжёлой ревматической болезнью сердца, но не связано с ревматической лихорадкой.
Течение хореи при ревматической лихорадке разнообразно и варьирует от одной недели до нескольких лет; в среднем атака хореи протекает около 15 нед. После окончания атаки ревматической лихорадки гипотония мышц и гиперкинезы могут полностью исчезнуть, хотя малые непроизвольные движения, незаметные при осмотре, могут сохраняться в течение нескольких лет.
Шостак Н.А., Абельдяев Д.В., Клименко А.А.
Ревматическая лихорадка
Ревматизм – воспалительное инфекционно-аллергическое системное поражение соединительной ткани различной локализации, преимущественно сердца и сосудов. Типичная ревматическая лихорадка характеризуется повышением температуры тела, множественными симметричными артралгиями летучего характера, полиартритом. В дальнейшем могут присоединяться кольцевидная эритема, ревматические узелки, ревматическая хорея, явления ревмокардита с поражением клапанов сердца. Из лабораторных критериев ревматизма наибольшее значение имеют положительный СРБ, повышение титра стрептококковых антител. В лечении ревматизма используются НПВС, кортикостероидные гормоны, иммунодепрессанты.
Исходом ревматического миокардита может являться миокардиосклероз, эндокардита – пороки сердца (митральная недостаточность , митральный стеноз и аортальная недостаточность). При эндокардите также возможны тромбоэмболические осложнения (инфаркт почек , селезенки, сетчатки, ишемия головного мозга и др.). При ревматическом поражении могут развиваться спаечные процессы плевральной, перикардиальной полостей. Смертельно опасными осложнениями ревматизма служат тромбоэмболии магистральных сосудов и декомпенсированные пороки сердца.
Диагностика ревматизма
Объективными диагностическими критериями ревматизма служат разработанные ВОЗ (1988 г.) большие и малые проявления, а также подтверждение предшествующей стрептококковой инфекции. К большим проявлениям (критериям) ревматизма относятся полиартрит , кардит, хорея, подкожные узелки и кольцевидная эритема. Малые критерии ревматизма делятся на: клинические (лихорадка, артралгии), лабораторные (повышение СОЭ, лейкоцитоз, положительный С-реактивный белок) и инструментальные (на ЭКГ - удлинение Р – Q интервала).
Доказательствами, подтверждающими предшествующую стрептококковую инфекцию, служат повышение титров стрептококковых антител (антистрептолизина, антистрептокиназы, антигиалуронидазы), бакпосев из зева β-гемолитического стрептококка группы А, недавняя скарлатина.
Диагностическое правило гласит, что наличие 2-х больших или 1-го большого и 2-х малых критериев и доказательства перенесенной стрептококковой инфекции подтверждает ревматизм. Дополнительно на рентгенограмме легких определяется увеличение сердца и снижение сократительной способности миокарда, изменение сердечной тени. По УЗИ сердца (ЭхоКГ) выявляются признаки приобретенных пороков.
Лечение ревматизма
Активная фаза ревматизма требует госпитализации пациента и соблюдения постельного режима. Лечение проводится ревматологом и кардиологом . Применяются гипосенсибилизирующие и противовоспалительные препараты, кортикостероидные гормоны (преднизолон, триамцинолон), нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин, фенилбутазон, ибупрофен), иммунодепрессанты (гидроксихлорохин, хлорохин, азатиоприн, 6-меркаптопурин, хлорбутин).
Санация потенциальных очагов инфекции (тонзиллита, кариеса , гайморита) включает их инструментальное и антибактериальное лечение. Использование антибиотиков пенициллинового ряда при лечении ревматизма носит вспомогательный характер и показано при наличии инфекционного очага или явных признаков стрептококковой инфекции.
В стадии ремиссии проводится курортное лечение в санаториях Кисловодска или Южного берега Крыма. В дальнейшем для предупреждения рецидивов ревматизма в осеннее-весенний период проводят месячный профилактический курс НПВП.
Прогноз и профилактика ревматизма
Своевременное лечение ревматизма практически исключает непосредственную угрозу для жизни. Тяжесть прогноза при ревматизме определяется поражением сердца (наличием и тяжестью порока, степенью миокардиосклероза). Наиболее неблагоприятно с прогностической точки зрения непрерывно прогрессирующее течение ревмокардитов.
Опасность формирования пороков сердца повышается при раннем возникновении ревматизма у детей , поздно начатом лечении. При первичной ревматической атаке у лиц старше 25 лет течение более благоприятно, клапанные изменения обычно не развиваются.
Меры первичной профилактики ревматизма включают выявление и санацию стрептококковой инфекции, закаливание, улучшение социально-бытовых, гигиенических условий жизни и труда. Предупреждение рецидивов ревматизма (вторичная профилактика) проводится в условиях диспансерного контроля и включает профилактический прием противовоспалительных и противомикробных препаратов в осенне-весенний период.
