Влияние промедола на новорожденного. Обезболивание родов. Когда необходимо медикаментозное обезболивание
Обновление: Октябрь 2018
Практически все женщины боятся предстоящих родов и в большей мере страх этот обусловлен ожиданием боли во время родового процесса. Согласно данным статистики, боль во время родов, которая настолько выражена, что требует анестезии, испытывают лишь четверть рожениц, а 10% женщин (вторые и последующие роды) характеризует родовую боль как вполне терпимую и переносимую. Современное обезболивание во время родов позволяет облегчить и даже купировать родовую боль, но всем ли оно необходимо?
Почему возникает боль в родах?
Родовая боль является субъективным ощущением, которое обусловлено раздражение нервных рецепторов в процессе (то есть ее растяжением), значительными сокращениями самой матки (схватки), растяжением кровеносных сосудов и натяжением маточно-крестцовых складок, а также ишемией (ухудшением кровоснабжения) мышечных волокон.
- Боль в период схваток формируется в шейке и матке. По мере растяжения и раскрытия маточного зева и растяжения нижнего маточного сегмента усиливаются болевые ощущения.
- Болевые импульсы, которые формируются при раздражении нервных рецепторов описанных анатомических структур, поступают в корешки спинного мозга, а оттуда в головной мозг, где и формируются болевые ощущения.
- Обратно из головного мозга поступает ответ, который выражается в виде вегетативных и двигательных реакций (учащение пульса и дыхания, подъема кровяного давления, тошнота и эмоциональное возбуждение).
В потужном периоде, когда раскрытие маточного зева полное, боль обусловлена продвижением плода по родовому каналу и давлением предлежащей его части на ткани родовых путей. Сдавление прямой кишки вызывает непреодолимое желание «сходить по-большому» (это и есть потуги). В третьем периоде матка уже свободна от плода, и боли утихают, но не исчезают совсем, так как в ней находится еще послед. Умеренные маточные сокращения (боль не так выражена, как в период схваток) позволяют плаценте отделиться от маточной стенки и выделиться наружу.
Родовая боль напрямую связана с:
- размерами плода
- размерами таза, конституциональных особенностей
- количества родов в анамнезе.
В механизме формирования родовой боли помимо безусловных реакций (раздражение нервных рецепторов) участвуют и условно-рефлекторные моменты (негативный настрой на роды, страх родов, волнение за себя и ребенка), вследствие чего происходит выброс адреналина, который еще больше сужает кровеносные сосуды и усиливает ишемию миометрия, что ведет к снижению болевого порога.
В общей сложности, на физиологическую сторону родовой боли приходится лишь 50% болевых ощущений, тогда как остальная половина обусловлена психологическими факторами. Боль в родах бывает ложной и истинной:
- О ложной боли говорят, когда неприятные ощущения спровоцированы страхом родов и неумением контролировать свои реакции и эмоции.
- Истинная боль возникает при каком-либо нарушении родового процесса, что действительно требует анестезии.
Становится понятным, что большая часть рожениц способна пережить роды без обезболивания.
Необходимость обезболивания родов
Обезболивание родов необходимо проводить в случае их патологического течения и/или имеющихся хронических экстрагенитальных заболеваниях у роженицы. Ослабление боли в родах (аналгезия) не только облегчает страдания и снимает эмоциональное напряжение у роженицы, но прерывает связь матка – спинной мозг – головной мозг, что не дают сформировать ответ головного мозга организму на болевые раздражения в виде вегетативных реакций.
Все это ведет к стабильности сердечно-сосудистой системы (нормализация давления и сердцебиения) и улучшению маточно-плацентарного кровотока. Кроме того, эффективное обезболивание родов уменьшает затраты энергии, снижает потребление кислорода, нормализует работу дыхательной системы (предупреждает гипервентиляцию, гипокапнию) и предупреждает сужение маточно-плацентарных сосудов.
Но вышеописанные факторы не означают, что медикаментозное обезболивание родов требуется всем без исключения роженицам. Естественное обезболивание при родах активирует антиноцицептивную систему, которая отвечает за выработку опиатов – эндорфинов или гормонов счастья, подавляющие боль.
Методы и виды обезболивания родов
Все виды обезболивания родовой боли делятся на 2 большие группы:
- физиологическое (немедикаментозное)
- фармакологическое или медикаментозное обезболивание.
К физиологическим методам обезболивания относятся
Психопрофилактическая подготовка
Данная подготовка к родам начинается в женской консультации и заканчивается за одну-две недели до предполагаемого срока родов. Обучение в «школе матерей» проводит гинеколог, который рассказывает о течение родов, возможных осложнениях и обучает женщин правилам поведения в родах и самопомощи. Беременной важно получить положительный заряд на роды, отбросить свои страхи и подготовиться к родам не как к тяжелому испытанию, а как к радостному событию.
Массаж
Во время схваток поможет облегчить боль самомассаж. Можно поглаживать боковые поверхности живота круговыми движениями, зону воротника, поясничную область или давить кулаками на точки, расположенные параллельно позвоночнику в поясничном отделе в моменты схваток.
Правильное дыхание
Обезболивающие позы
Существует несколько положений тела, приняв которые, уменьшается давление на мышцы и промежности и боль несколько ослабевает:
- сидя на корточках с широко разведенными коленями;
- стоя на коленях, предварительно их разведя;
- стоя на четвереньках, приподняв таз (на полу, но не на кровати);
- опереться на что-либо, наклонив корпус вперед (на спинку кровати, на стену) или подпрыгивать, сидя на гимнастическом мяче.
Акупунктура
Водные процедуры
Прием теплого (не горячего!) душа или ванны действует расслабляюще на мускулатуру матки и скелетные мышцы (спины, поясницы). К сожалению не все роддома оснащены специальными ваннами или бассейнами, поэтому данный метод обезболивания не могут применить все роженицы. Если схватки начались дома, то до приезда машины скорой помощи можно постоять под душем, опершись на стену или принять теплую ванну (при условии, что не воды не отошли).
Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС)
На спину пациентки в поясничной и крестцовой области накладываются 2 пары электродов, через которые подается электрический ток низкой частоты. Электрические импульсы блокируют передачу болевых раздражений в корешках спинного мозга, а также улучшают кровоснабжение в миометрии (профилактика внутриутробной гипоксии).
Ароматерапия и аудиотерапия
Вдыхание ароматических масел позволяет расслабиться и несколько снимает родовую боль. То же самое можно сказать о прослушивании приятной тихой музыки во время схваток.
Фармакологические методы обезболивания включают
Неингаляционная анестезия
С этой целью внутривенно или внутримышечно роженице вводятся наркотические и ненаркотические препараты. Из наркотических средств используются промедол, фентанил, которые помогают нормализовать дискоординированные маточные сокращения, оказывают седативный эффект и снижают секрецию адреналина, что повышает порог болевой чувствительности. В совокупности со спазмолитиками ( , баралгин) ускоряют раскрытие маточного зева, что укорачивает первый период родов. Но наркотические препараты вызывают депрессию ЦНС у плода и новорожденного, поэтому их нецелесообразно вводить в конце периода схваток.
Из ненаркотических препаратов для обезболивания родов применяются транквилизаторы (реланиум, элениум), которые не столько купируют боль, сколько снимают отрицательные эмоции и подавляют страх, ненаркотические анестетики (кетамин, сомбревин) вызывают спутанность сознания и нечувствительность к боли, но не нарушают функцию дыхания, не расслабляют скелетные мышцы и даже повышают тонус матки.
Ингаляционные анестетики
Данный способ обезболивания в родах заключается во вдыхании через маску роженицей ингаляционных анестетиков. На сегодняшний момент подобный способ анестезии мало, где применяется, хотя еще не так давно баллоны с закисью азота имелись в каждом роддоме. Из ингаляционных анестетиков применяются закись азота, фторотан, трилен. В виду большого расхода медицинских газов и загрязнения родовой палаты ими метод утратил популярность. Используются 3 способа ингаляционной анестезии:
- вдыхание смеси газа и кислорода постоянно с перерывами после 30 0 40 минут;
- вдыхание только с началом схватки и прекращение ингаляции с окончанием схватки:
- ингаляция медицинского газа только в перерывах между схватками.
Положительные стороны данного метода: быстрое восстановление сознания (через 1 – 2 минуты), спазмолитический эффект и координация родовой деятельности (предупреждение развития аномалий родовых сил), профилактика гипоксии плода.
Побочные эффекты ингаляционной анестезии: нарушение дыхания, сбои сердечного ритма, спутанность сознания, тошнота и рвота.
Регионарная анестезия
Регионарная анестезия заключается в блокаде определенных нервов, корешков спинного мозга или нервных ганглиев (узлов). В родах применяются следующие виды регионарного обезболивания:
- Блокада полового (срамного) нерва или пудендальная анестезия
Блокада полового нерва заключается во введении местного анестетика (чаще применяется 10% раствор лидокаина) через промежность (транспромежностная методика) или через влагалище (трансвагинальный способ) в точки, где локализуется половой нерв (середина расстояния между седалищным бугром и края сфинктера прямой кишки). Обычно применяется для обезболивания потужного периода родов, когда другие методы анестезии невозможно использовать. Показаниями для пудендальной блокады, как правило, являются необходимость наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора. Из недостатков метода отмечены: обезболивание наблюдается только у половины рожениц, возможность попадания анестетика в маточные артерии, что в виду его кардиотоксичности может привести к летальному исходу, обезболивается только промежность, тогда как спазмы в матке и пояснице сохраняются.
- Парацервикальная анестезия
Парацервикальная анестезия допустима лишь для обезболивания первого периода родов и заключается во введении местного анестетика в боковые своды влагалища (вокруг шейки матки), благодаря чему достигается блокада парацервикальных узлов. Применяется при открытии маточного зева на 4 – 6 см, а при достижении почти полного раскрытия (8 см) парацервикальная анестезия не проводится в виду высокого риска введения лекарства в головку плода. В настоящее время такой вид обезболивания в родах практически не применяется из-за высокого процента развития брадикардии (замедления сердцебиения) у плода (примерно в 50 – 60% случаев).
- Спинальная: эпидуральная или перидуральная анестезия и спинномозговая анестезия
К другим методам регионарной (спинальной) анестезии относятся эпидуральная анестезия (введение анестетиков в эпидуральное пространство, расположенное между твердой мозговой оболочкой (наружной) спинного мозга и позвонками) и спинномозговая анестезия (введение анестетика под твердую мозговую, паутинную (среднею) оболочки не доходя до мягкой мозговой оболочки – субарахноидальное пространство).
Обезболивание при ЭДА наступает через некоторое время (20 – 30 минут), в течение которого анестетик проникнет в субарахноидальное пространство и заблокирует нервные корешки спинного мозга. Анестезия при СМА наступает сразу, так как препарат вводится точно в субарахноидальное пространство. К положительным моментам такого вида обезболивания относятся:
- высокий процент эффективности:
- не вызывает утраты или спутанности сознания;
- при необходимости можно продлить обезболивающее действие (за счет установки эпидурального катетера и введения дополнительных доз препаратов);
- нормализует дискоординированную родовую деятельность;
- не снижает силу маточных сокращений (то есть, нет риска развития слабости родовых сил);
- понижает кровяное давление (что особенно важно при гипертензии артериальной либо при гестозе);
- не влияет на дыхательный центр у плода (нет риска развития внутриутробной гипоксии) и у женщины;
- при необходимости абдоминального родоразрешения регионарной блок можно усилить.
Кому показано проводить в родах обезболивание?
Несмотря на массу достоинств различных методов обезболивания в родах, купирование родовой боли проводится только при наличии медицинских показаний:
- гестоз;
- кесарево сечение;
- юный возраст роженицы;
- роды начались преждевременно (в целях предупреждения родовой травмы новорожденного не проводится защита промежности, что увеличивает риск разрывов родовых путей);
- предполагаемый вес плода 4 и более кг (высок риск акушерской и родовой травм);
- роды продолжаются 12 часов и более (затяжные, в том числе и с предшествующим патологическим прелиминарным периодом);
- медикаментозная родостимуляция (при подключении внутривенно окситоцина или простагландинов схватки становятся болезненными);
- тяжелые экстрагенитальные заболевания роженицы (патология сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет);
- необходимость «выключения» потужного периода (миопия высокой степени, преэклампсия, эклампсия);
- дискоординация родовых сил;
- роды двумя и более плодами;
- дистоция (спазм) шейки матки;
- нарастающая гипоксия плода в процессе родов;
- инструментальные вмешательства в потужном и последовом периодах;
- ушивание разрезов и разрывов, ручное обследование полости матки;
- подъем кровяного давления в родах;
- гипертония (показание для ЭДА);
- неправильное положение и предлежание плода.
Вопрос – ответ
Какие методы обезболивания применяются после родов?
После отделения последа врач проводит осмотр родовых путей на предмет их целостности. Если выявляются разрывы шейки матки или промежности, а также была проведена эпизиотомия, то возникает необходимость в ушивании их под анестезией. Как правило, используется инфильтрационная анестезия мягких тканей промежности новокаином или лидокаином (в случае разрывов/разрезов) и реже пудендальная блокада. Если в 1 или втором периоде была проведена ЭДА и введен эпидуральный катетер, то в него вводится дополнительная доза анестетика.
Какое обезболивание проводится при необходимости инструментального ведения второго и третьего периодов родов (плодоразрушающая операция, ручное отделение последа, наложение акушерских щипцов и т. д.)?
В таких случаях желательно проводить спинальную анестезию, при которой женщина находится в сознании, но чувствительность живота и ног отсутствует. Но этот вопрос решается анестезиологом совместно с акушером и во многом зависит от владения анестезиологом техникой обезболивания, его опыта и клинической ситуации (наличие кровотечения, необходимость быстрой анестезии, например, при развитии эклампсии на родовом столе и т. д.). Неплохо зарекомендовал себя метод внутривенного наркоза (кетамин). Препарат начинает действовать через 30 – 40 секунд после введения, а продолжительность его составляет 5 – 10 минут (при необходимости доза увеличивается).
Можно мне заранее заказать проведение ЭДА в родах?
Можно заранее обговорить с акушером и анестезиологом обезболивание в родах методом ЭДА. Но каждая женщина должна помнить, что проведение эпидуральной анестезии в родах не является обязательным условием оказания медицинской помощи роженице, и одно лишь желание будущей матери предупредить родовую боль не оправдывает риск возможных осложнений любого «заказанного» вида анестезии. Кроме того, будет ли проведена ЭДА или нет, зависит от уровня лечебного учреждения, наличия в нем специалистов, владеющих данной методикой, согласия акушера, ведущего роды, и, конечно, оплаты данного вида услуги (так как многие медицинские услуги, которые выполняются по желанию пациента, являются дополнительными, и, соответственно, платными).
Если в родах провели ЭДА без просьбы пациентки об обезболивании, за услугу все равно придется платить?
Нет. Если эпидуральная анестезия или любое другое обезболивание родов проводилось без просьбы со стороны роженицы о купировании болей, следовательно, существовали медицинские показания для облегчения схваток, что было установлено акушером и обезболивание в данном случае выступало как часть лечения (например, нормализация родовой деятельности при дискоординации родовых сил).
Сколько стоит ЭДА при родах?
Стоимость проведения эпидуральной анестезии зависит от региона, в котором находится роженица, уровня роддома и является ли данное лечебное учреждение частным или государственным. На сегодняшний день цена ЭДА колеблется (примерно) от 50 до 800$.
Всем ли можно проводить спинальную (ЭДА и СМА) анестезию в родах?
Нет, существует ряд противопоказаний, при которых проводить спинальную анестезию нельзя:
Абсолютные:
|
К относительным относятся:
|
Какое обезболивание проводят при кесаревом сечении?
Метод обезболивания при проведении кесарева сечения выбирают акушер совместно с анестезиологом и согласовывают его с роженицей. Во многом выбор анестезии зависит от того, как будет выполняться операция: по плановым или экстренным показаниям и от акушерской ситуации. В большинстве случаев, при отсутствии абсолютных противопоказаний к спинальной анестезии роженице предлагается и проводится ЭДА или СМА (как при плановом кесаревом сечении, так и при экстренном). Но в ряде случаев методом выбора обезболивания для абдоминального родоразрешения выступает эндотрахеальный наркоз (ЭДА). При проведении ЭДА роженица находится без сознания, не может самостоятельно дышать, а в трахею вводится пластиковая трубка, через которую поступает кислород. Препараты для наркоза в этом случае вводятся внутривенно.
Какие еще методы не медикаментозного обезболивания можно использовать в родах?
Помимо перечисленных выше методов физиологического обезболивания в родах, для облегчения схваток можно заняться аутотренингом. Во время болезных маточных сокращений разговаривать с ребенком, выражать радость будущей встречи с ним, настраивать себя на благополучный исход родов. Если аутотренинг не помогает, попытаться отвлечься от боли во время схватки: петь песни (негромко), читать стихи или повторять вслух таблицу умножения.
Пример из практики: У меня рожала молодая женщина с очень длинной косой. Роды были первыми, схватки ей казались, очень болезненными и она постоянно просила кесарево сечение, чтобы прекратить эти «мучения». Отвлечь от боли ее было невозможно, пока мне не пришла в голову одна мысль. Я велела ей расплести косу, а то она слишком растрепалась, расчесать и заплести снова. Женщина настолько увлеклась данным процессом, что едва не пропустила потуги.
Беверли Лоренс Бич, Великобритания
(Отрывок из статьи Лекарственная терапия в родах: как она отзовется 20 лет спустя?)
Midwifery today, 1999
Демерол (промедол )
Одним из лекарств, наиболее часто используемых в родах, является петидин - синтетическое наркотическое вещество, по строению аналогичное морфину. В Великобритании он известен под названием «меперидин», в Америке - «демерол» (а в России - «промедол». - Прим. перев.)
Он стал лекарством выбора для большинства английских акушерок, главным образом потому, что это единственный наркотический препарат, применение которого разрешает их лицензия.
Обычно женщинам назначается доза в 150 мг, однако те акушерки, которые пользуются небольшими дозами, назначают, к примеру 25 мг и утверждают, что такая доза также эффективна.
Демерол легко проникает через плаценту. Ребенок может иметь к нему очень высокую чувствительность вследствие незрелости гемато-энцефалического барьера (ГЭБ - то, что разделяет кровеносные сосуды и клетки мозга. - Прим. перев.) и вследствие наличия печеночного шунта (из-за которого кровь плода распределяется, минуя печень, обезвреживающую токсические вещества. - Прим.перев.)(Burt,1971). Если рождение ребенка ожидается в течение часа, большинство акушерок старается воздерживаться от применения демерола, поскольку имеется риск того, что лекарство попадет в организм ребенка. Однако, исследования показывают, что наибольшее угнетающее воздействие на дыхательную систему ребенка демерол оказывает, будучи введен за 2-3 часа до момента родов. Чем выше была доза, введенная матери, тем сильнее было действие, оказываемое на плод (Yerby, 1996).
Из-за незрелости печени ребенка, на выведение лекарства из организма ему требуется гораздо больше времени - от18 до 23 часов.
Несмотря на то, что 95% дозы препарата выводится из организма в течение 2-3 дней, это имеет большое значение для грудного вскармливания. Раджан (Rajan) показал, что «демерол является лекарством, наиболее сильно затрудняющим грудное вскармливание». Кормя ребенка грудью, мать часто невольно дает малышу дополнительную дозу демерола, поскольку это лекарство переходит в молоко. Она может не знать, что причиной сонливости у ребенка. а также причиной ее проблем с прикладыванием его к груди является демерол.
Долговременные эффекты демерола мало изучены . Однако у детей, получивших большую дозу демерола в процессе родов, эти эффекты продолжали выявляться в течение 6 недель: они чаще кричали во время осмотра, были более беспокойны и, проснувшись, реже успокаивались самостоятельно. Наиболее заметно действие демерола было у детей в возрасте 7 дней, особенно у получивших большую дозу (Belsey,1981). Интересно, что действие лекарства в течение 6 недель исследователи относят к долговременным эффектам. Мы бы назвали долговременным действие, сказывающееся в течение многих лет.
Перевод В.А. Масловой
Обезболивание родов
Медикаментозное обезболивание родов
Популярные медикаментозные обезболивания родов
Бесспорно, роды - это величайшее событие в жизни женщины. Но сил, терпения и усердия перед встречей с малышом нам понадобиться немало. Однако не это обычно пугает беременных. Самый распространенный страх перед родами - это страх боли. Многие женщины просят врачей о медикаментозном обезболивании родов. Но так ли «безобидны» эти процедуры, как кажется некоторым будущим мамам?
Восприятие болевых ощущений в родах у женщин значительно различаются. Этот процесс целиком контролируется нервной системой, и именно страх снижает порог болевой чувствительности. Получается некий порочный круг: нам больно оттого, что мы боимся боли.
Когда необходимо медикаментозное обезболивание?
Иногда в процессе родовой деятельности возникает необходимость дополнительного медикаментозного обезболивания. Например, медикаментозная помощь необходима в случае развития некоторых аномалий родовой деятельности, увеличивающих длительность родов. К таким отклонениям относятся: слабость родовой деятельности, дискоординации (нарушение регуляции) родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодные вод (произошедшее до начало схваток или одновременно с ними).
Эти состояния действительно удлиняют и усложняют роды и отнимают силы у роженицы. А ведь силы будущей маме очень нужны: в конце второго периода родов ей предстоит большая физическая работа - потуги! Для того чтобы женщина могла отдохнуть и накопить силы для решающего события, и используются в родах обезболивающие препараты.
Помимо этого, у некоторых рожениц определяются патологически низкий порог болевой чувствительности. Иными словами, эти женщины чувствуют боль значительно раньше и намного сильнее, чем должно быть в норме. Безусловно, в этом случае женщины также нуждаются в дополнительном медикаментозном обезболивании родов. Бывает и так, что применение медикаментозного обезболивания определяется желанием женщины, такое, как правило, возможно, при ведении родов по контракту добровольного медицинского страхования.
Средства обезболивания
Мы вам расскажем о том, какие чаще всего используемые лекарственные средства обезболивания есть в арсенале акушеров и анестезиологов. К ним относятся наркотические анальгетики и препараты региональной анестезии, такие как: Промедол, Эпидуральная анестезия и Закись азота.
Промедол
Чаще всего для обезболивания родов назначают промедол. Этот препарат относится к группе наркотических анальгетиков, проще говоря - это наркотик . Его могут ввести внутримышечно (что предпочтительнее) или внутривенно.
Предполагается, что под действием лекарства вы сможете получить передышку от 30 минут до двух часов: расслабиться и даже поспать. В реальности довольно трудно заранее предполагать, как отреагирует женщина на введение промедола.
Есть женщины, которые после такого обезболивания безмятежно спят вплоть до рождения младенца, другие же лишь получают возможность вздремнуть в перерывах между схватками. Промедол проникает через плацентарный барьер, и малыш в период действия препарата тоже спит. С этой особенностью связана верхняя временная граница обезболивания промедолом - не позже чем за два часа до рождения малыша.
Поэтому после раскрытия шейки матки на 8 см введение промедола не производится. Ведь, родившись, ребенок должен сделать самостоятельно первый вдох, а значит - не должен быть сонным. Также не принято назначать наркотические анальгетики до раскрытия шейки матки на 4-5 см, так как это может способствовать развитию слабости родовых сил.
Помимо собственно обезболивания родов, промедол назначают также для лечения различных патологий родовой деятельности. Например, он всегда используется в качестве применения (для смягчения эффекта) перед введением родостимулирующего вещества - Окситоцина - при коррекции слабой родовой деятельности.
К возможным осложнениям при введении наркотических анальгетиков в родах относятся тошнота, рвота, сонливость, вялость, спутанность сознания у мамы и «загруженность» (остаточное действие наркотического вещества, проявляющееся в вялости жизненно важных рефлексов и функций, в первую очередь - дыхания) в момент рождения у малыша - если обезболивание было произведено поздно.
Закись азота
Существует еще один метод медикаментозного обезболивания родов . до недавнего времени широко применявшийся в отечественной и зарубежной акушерской практике. Речь идет об использовании закиси азота - газа, при вдыхании которого снижается болевая чувствительность. В настоящее время этот метод практически не применяется из-за низкой эффективности и большого количества осложнений (угнетения дыхания у роженицы).
В заключении хотелось бы обратить внимание будущим мамам на такой факт. Никакое медицинское вмешательство не может навредить - если оно оправдано. Поэтому перед тем как решаться на выбор того или иного способа обезболивания родов, необходимо вместе с врачом серьезно взвесить все «за» и «против».
Вспомните о том, что беременность и роды - не болезнь, а самое естественное для женского организма состояние. А значит, природой предусмотрено все для того, чтобы благополучно справиться с этой задачей - такой нелегкой и такой счастливой самостоятельно!
От себя же хочу добавить, помните - промендол это наркотик, действие которого на организм ребёнка малоизучено, а долговременные эффекты вообще никем не изучались. Поэтому выводы делайте сами...
Очень важно с самого начала беременности начинать психологическую подготовку к родам, настраиваться на благополучный исход. Большую помощь в этом может оказать врач, который наблюдает вашу беременность, конечно лишь в том случае, если между вами полное взаимопонимание. Идеально, когда этот же врач ведет и роды. За время беременности вы становитесь членами одной команды, и во время родов будете пользоваться мощной психологической поддержкой.
Виды обезболивания
Наиболее часто применяется:
- промедол (наркотическое вещесто, которое вводится внутривенно или внутримышечно)
- эпидуральная анестезия (обезболивающее вещество вводится в пространство перед твердой мозговой оболочкой, окружающей спинной мозг)
Влияет ли обезболивание на ребенка
Промедол в той дозе, которая используется для обезболивания родов, не оказывает вредного влияния на плод. Однако, ребенок может поспать вместе с мамой.
Эпидуральная анестезия считается крайне необходимой для бережного ведения родов, она делает роды менее травматичными для плода, так как основное препятствие, которое встречает головка плода при продвижении, шейка матки, значительно размягчается и открывается быстрее.
Что лучше: промедол или эпидуральная анестезия
Это зависит от многих обстоятельств, которые может оценить только врач.
Но нужно иметь в виду, что промедол можно ввести лишь однократно, поэтому его лучше вводить, когда сильные схватки и шейка матки хорошо открылась, так как действие его продолжается 1-1,5 часа. Полностью боль промедол не снимает, но значительно уменьшает остроту боли, она по-другому воспринимается.
А при проведении эпидуральной анестезии боль снимается полностью, обезболивание можно добавлять через тоненький катетер по мере усиления болевых ощущений.
Эпидуральную анестезию делают только очень опытные врачи-анестезиологи, в совершенстве владеющие этой методикой, поэтому такое осложнение, как ранение спинного мозга, практически исключено. Редким, но встречающимся, осложнением является головная боль после родов, которая очень скоро проходит.
Минусы
Разумеется, у эпидуральной анестезии есть свои подводные камни. Прежде всего этот метод обезболивания подходит не всем. К противопоказаниям относятся: аллергические реакции на местные анестетики (препараты, использующиеся при лечении зубов: лидокаин — как местное обезболивающее он безупречен, новокаин и др.), плохая свертываемость крови, повышенная температура, неврологические заболевания, кровотечение, ожирение, гнойные раны в области поясницы. Разумеется, никто не делает анестезию до установления регулярной родовой деятельности и в том случае, если женщина отказывается от нее, предпочитая мужественно терпеть боль. До какого момента терпеть и когда обратиться к профессиональной помощи, каждая женщина решает сама. В принципе многим роженицам удается обойтись без обезболивающих препаратов. У кого-то оказывается высоким болевой порог и даже первые роды проходят легко и быстро. Если получается терпеть — лучше, конечно, перетерпеть, врачи-анестезиологи понимают это. Было бы ошибкой сравнивать эпидуральную анестезию с мятной конфеткой, которая подойдет всем без исключения и заведомо безопасна. У этого метода тоже есть побочные эффекты и осложнения. Самое распространенное осложнение — головная боль, которая может держаться до трех недель. Это последствие непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки, когда игла входит в позвонок чуть дальше, чем следует. Такое случается даже у опытных специалистов в 1% случаев в мире. Эти боли хорошо поддаются лечению и проходят без последствий. Другая проблема — снижение артериального давления. Для профилактики этого осложнения перед анестезией в вену вводят около 500 мл жидкости в течение 5 минут. Редко, но случается, что высококонцентрированный раствор местного анестетика замедляет процесс родов. Среди других побочных эффектов лидируют боли в месте укола (могут держаться до семи дней) и аллергические реакции. Некоторых смущает то, что применение эпидуральной анестезии лишает роженицу возможности самостоятельно передвигаться. Однако многие из этих минусов все же перекрываются одним большим плюсом: женщины, рожавшие без дикой боли, часто покидают роддом с намерением рожать там же второго, а может быть, и третьего ребенка.
В конечном итоге рожать с анестезией или без нее - личное решение женщины. Главное, чтобы оно принима лось разумно и честно. Как бы ни проходили роды, со знание того, что тебе есть ку да отступать, что ни в коем случае тебя не оставят наеди не с невыносимой болью, - само по себе очень мощный успокаивающий фактор, ко торый многим позволяет обойтись и без помощи анес тезиолога.
Мысль о родовой боли пугает многих беременных женщин. В арсенале современной акушерско-гинекологической науки существуют две группы обезболивающих методов: немедикаментозные и лекарственные. К первым методам относятся психопрофилактическая подготовка беременных, использование в родах обезболивающего массажа, воды, особые способы дыхания, позы, уменьшающие болезненные ощущения в родах, методы рефлексотерапии, ароматерапии и т.д. Во вторую группу включены методы с использованием различных фармакологических препаратов, обладающих обезболивающим, успокаивающим, снотворным эффектом. Они и станут предметом нашего разговора.
Использование опиатов для обезболивания родов известно с давних времен. Оно началось более 3000 лет назад. Еще в Древней Греции и Египте врачи облегчали родовые страдания женщин, обычно из знатных семей, окуривая комнату, где проходили роды, опием. Кроме того, роженицу поили отваров маковых головок, содержащим опиаты. Однако при такой анестезии невозможно было точно определить дозу опиатов. Поэтому часто женщина просто засыпала, а процесс родов тормозился.
Можно ли обойтись без лекарств?
Лекарственные препараты, используемые для обезболивания родов, являются весьма эффективными. Однако фармакологическое обезболивание имеет существенный недостаток по сравнению с немедикаментозными способами: все лекарственные препараты в большей или меньшей степени проникают в кровь, проходят через маточно-плацентарный барьер и могут вызвать различные побочные эффекты и осложнения со стороны ребенка и роженицы. Поэтому применение этих препаратов в родах проводится по строгим медицинским показаниям.
Обычно медикаментозное обезболивание (анестезия) требуется при первых родах, при длительно протекающих или преждевременных родах, при крупном плоде. Часто проводят анестезию после излития околоплодных вод во избежание затяжного безводного периода, повышающего опасность инфицирования; при использовании окситоцина, который усиливает схватки и болевые ощущения при них.
При назначении лекарственных препаратов для обезболивания родов необходим индивидуальный подход. Естественно, различные оперативные вмешательства невозможны без использования современных методов обезболивания. Кроме того, резко выраженная боль сама по себе тормозит нормальное течение родов, тормозит родовую деятельность, приводит к спазму шейки матки и мешает ее раскрытию. Поэтому при наличии показаний и низкой эффективности немедикаментозных методов обезболивания прибегают к лекарственной анестезии.
В российских роддомах наиболее часто применяют вдыхание закиси азота, ингаляционный наркоз (введение анестетика через дыхательные пути), эпидуральную анестезию (введение анестетика в пространство над твердой оболочкой спинного мозга в поясничной области) и введение наркотических анальгетиков (в просторечье -«наркотиков»), о которых и пойдет речь.
Что такое наркотические анальгетики?
Обычно для обезболивания болезненных схваток используют тримепиридин (ПРОМЕДОЛ), пентазоцин (ФОРТРАЛ, ЛЕКСИР). К современным наркотическим анальгетикам относятся ПЕТИДИН, НАЛЬБУФИН и БУТОРФАНОЛ.
Лекарственная анестезия, в том числе наркотическими анальгетиками, должна проводиться по строгим показаниям. Проникновение лекарственных веществ через плацентарный барьер к ребенку зависит о: многих факторов: от площади поверхности и толщины плаценты, срока беременности; интенсивности маточно-плацентарного кровообращения, от проницаемости плацентарного барьера, которая повышается при различных патологических процессах, осложнениях беременности. Важную роль играют состояние здоровья матери, плода. Если женщина имела в прошлом опыт применения наркотиков, то врачи откажутся от такого вида обезболивания, так как он будет неэффективным.
Морфин - родоначальник современных наркотиков
Родоначальником современных наркотиков является морфий (МОРФИНА ГИДРОХЛОРИД). Это один из самых сильных компонентов опия (от греч. opos - сок) - застывшего млечного сока из головок снотворного мака. Поэтому морфий и все его производные называются опиатами или опиоидными анальгетиками (обезболивающими веществами).
Морфий, как и другие наркотические анальгетики, оказывает выраженное угнетающее действие на центральную нервную систему (ЦНС). Основным для морфина является болеутоляющий эффект. Кроме того, морфин оказывает успокаивающее действие, а психологическая составляющая боли чрезвычайно велика. Недаром страх и ожидание боли в родах многократно усиливает болезненные ощущения при схватках. К другим эффектам морфина и его синтетических аналогов относятся урежение дыхания и сердечных сокращений, снижение температуры тела, сужение зрачков. При введении высоких доз возможна остановка дыхания из-за паралича дыхательного центра. Морфин приводит к затруднению мочеиспускания и запорам, нарушает выделение желчи, снижает секрецию пищеварительных соков, может вызвать тошноту и рвоту, понижает артериальное давление, расширяет сосуды, питающие сердце.
В связи с широким распространением наркомании отношение к наркотикам и их применению у рожениц весьма настороженное, так как многие наслышаны о тяжелых последствиях введения наркотиков, в том числе и развитии наркотической зависимости. На самом деле, использование наркотических анальгетиков в родах обычно проводится однократно - в первом периоде родов, при болезненных схватках. Психологическая и, тем более, физическая зависимость от наркотиков развивается лишь при достаточно частом введении наркотических веществ в течение короткого времени.
Ранее морфин широко применялся в роддомах для снижения болезненности схваток. Однако в связи с выраженными побочными эффектами этого наркотика, легким прохождением его через плацентарный барьер и значительным угнетением дыхания у ребенка, а также из-за ослабления маточных сокращений под действием морфина, сейчас предпочтение отдается современным, синтетическим и полусинтетическим наркотическим лекарственным препаратам, о которых будет сказано ниже.
Механизм действия наркотических анальгетиков
Наркотические анальгетики воздействуют на особые структуры - опиатные рецепторы, оказывая выраженное влияние на центральную нервную систему. В человеческом организме синтезируются подобные наркотикам вещества - эндорфины, энкефалины. Это так называемые «гормоны радости». Воздействие на опиатные рецепторы этих гормонов и подобных им веществ вызывает уменьшение боли, чувство радости, душевного комфорта и т.д. При введении наркотиков тормозится передача болевых импульсов, а также нарушается субъективное восприятие боли, ее оценка и реакция на нее. Таким образом, применение наркотических анальгетиков в родах снижает острыеболезненныеощущен при схватках, способствует расслабла успокоению. Женщина при этом засыпает или дремлет, болезненные ощущен время схваток ослабевают, но не совсем.
Наркотики, применяемые для обезболивания родов
Самым распространенным наркотическим анальгетиком, который используется в родах, а также при подготовке к различным оперативным вмешательствам (премедикации), является ПРОМЕДОЛ. Это синтетический аналог морфина.
Обычно ПРОМЕДОЛ вводят в бедро, плечо или ягодицу подкожно или внутримышечно, реже внутривенно. Наркотик быстро всасывается в кровь, достигая максимальной концентрации через 1-2 часа после инъекции. Связываясь с опиатными рецепторами, ПРОМЕДОЛ оказывает болеутоляющее, успокаивающее действие. Кроме того, препарат действует как спазмолитик - устраняет спазм шейки матки, вызывая ее расслабление и скорейшее раскрытие. В то же время ПРОМЕДОЛ несколько усиливает маточные сокращения, стимулируя течение родового процесса.
Болеутоляющий эффект ПРОМЕДОЛА проявляется уже через 10 минут после введения у большинства рожениц. Сознание полностью сохранено. ПРОМЕДОЛ считается достаточно безопасным препаратом для матери и ребенка во время родов. Однако у некоторых рожениц ПРОМЕДОЛ может вызвать побочные реакции: тошноту, реже - рвоту, чувство опьянения, пошатывание.
Легко проникает ПРОМЕДОЛ и через плаценту, оказывая воздействие на ребенка. Уже через 2 минуты после введения наркотического анальгетика его концентрация в крови пупочной артерии, идущей к плоду, равна содержанию ПРОМЕДОЛА в материнской крови. Максимальная концентрация в крови плода достигается через 2 - 3 часа после введения наркотического анальгетика матери. Большим недостатком ПРОМЕДОЛА при родах является замедленное выведение препарата из крови малыша - оно происходит в 7 раз медленнее, чем у роженицы.
Основным побочным эффектом, наблюдаемым у новорожденных после применения ПРОМЕДОЛА у матерей, является угнетение дыхания и сонливость. ПРОМЕДОЛ тормозит работу дыхательного центра - участка центральной нервной системы, который отвечает за работу дыхательной системы и осуществление дыхания. После родов дыхание у младенца восстанавливается, но обычно такие малыши
не сразу берут грудь. Изредка, при выраженном угнетении дыхания, может потребоваться срочная помощь врача-неонатолога, искусственное дыхание. Применение наркотических анальгетиков во время родов ни в коей мере не способствует формированию наркотической зависимости у ребенка в дальнейшем.
Следует учитывать, что для 35-40% женщин ПРОМЕДОЛ оказывается недостаточно эффективным обезболивающим препаратом.
Другим наркотическим анальгетиком, используемым в родах, является ПЕНТАЗОЦИН (ЛЕКСИР, ФОРТРАЛ). В отличие от МОРФИНА и ПРОМЕДОЛА, ПЕНТАЗОЦИН оказывает стимулирующее действие на кровообращение (повышает артериальное давление, учащает сердечные сокращения), не угнетает дыхание, а также обладает родостимулирующим эффектом. Кроме того, ПЕНТАЗОЦИН не вызывает лекарственной зависимости, не обладает снотворным эффектом, не вызывает эйфории. Однако обезболивающий эффект этого наркотического препарата слабее, чем у морфина.
ПЕТИЦИИ, НАЛЬБУФИН и БУТС
ФАНОЛ вводят внутримышечно или подкожно в первом периоде родов - раскрытии шейки матки - для уменьшения болезненных ощущений при схватках. При внутривенном введении эти препараты действуют быстрее, но менее продолжительно. Как и все наркотические анальгетики ПЕТИДИН, НАЛЬБУФИН и БУТОРФАИ проникают через плаценту, вызывают торможение работы ЦНС плода, угнетение дыхания у младенца.
В связи с тем, что наркотические анальгетики можно ввести лишь однократно, а также учитывая развитие перечисленных побочных эффектов и тот факт,что наркотические анальгетики, введенные при небольшом открытии шейки матки могут ослабить родовую деятельность, препараты вводят с таким расчетом, чтобы к потужному периоду родов их действие кончилось. Как правило, наркотические анальгетики вводят при раскрытии шейки матки 5 - 6 см. Обычно в условиях роддома с побочными эффектами наркотических анальгетиков удается справиться достаточно легко.
Комбинированное использование наркотических препаратов с другими лекарственными средствами позволяет уменьшить дозу наркотического вещества, предупредить развитие побочных эффектов.
При необходимости для устранения побочных эффектов наркотических анальгетиков вводят их антагонисты - вещее с противоположным действием, вытесняющие наркотик с опиатных рецепторов – НАЛОКСОН или НАЛОРФИН. Новорожденным НАЛОКСОН вводят в пупочную вену. Действие антагонистов наркотических анальгетиков проявляется быстро - приблизительно через 1 минуту после введения, и длится до 2-4 часов.
