Трансуретральная аденомэктомия. Операция при аденоме предстательной железы: показания, виды вмешательств, последствия Показания к чреспузырной аденомэктомии

Самый радикальный метод лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы – открытая аденомэктомия, применяющаяся в урологии уже на протяжении более ста лет. С развитием современных технологий и разработкой новых менее инвазивных вмешательств перечень показаний к проведению данной операции существенно сузился и включает в себя наличие увеличенной средней доли железы, осложнённое течение аденомы простаты с выраженной инфравезикальной обструкцией и/или большим количеством остаточной мочи.

Операция может выполняться одномоментно, а может быть расчленена на два этапа. Двухмоментная аденомэктомия производится в тех ситуациях, когда имеющиеся осложнения доброкачественной гиперплазии предстательной железы вызвали резкое ухудшение общего состояния пациента. Чтобы улучшить отток мочи, ликвидировать или хотя бы уменьшить явления почечной недостаточности, восстановить тонус верхних мочевыводящих путей, осуществляется отведение мочи путём наложения надлобкового мочепузырного свища. Только затем, после улучшения общего состояния больного, переходят ко второму этапу – радикальной аденомэктомии.

В зависимости от хирургического доступа различают чрезпузырную (по Фрейеру), позадилонную (по Лидскому), трансперинеальную (по Цукеркандлю), ишиоректальную (по Цукеркандлю) и трансректальную (по Сапожкову) аденомэктомию.

На сегодняшний день чаще используются первые два варианта вмешательств. Операция всегда проводится под общим наркозом. И в том, и в другом случае сначала делается небольшой (6-8 см в длину) разрез в нижней части живота. При чрезпузырном способе заранее устанавливают уретральный катетер, затем вскрывают мочевой пузырь, надсекают капсулу простаты и пальцем вылущивают аденоматозную ткань. В полости постоперационной раны оставляется дренаж, а иногда и цистостомическая трубка.

Если выбран позадилонный доступ, мочевой пузырь не вскрывается. Хирургом выделяется тыльная поверхность предстательной железы, после чего надсекается её капсула и опять же пальцем удаляется опухоль. Данный подход менее травматичен, чем предыдущий, а поэтому и более предпочтителен. Он позволяет осуществить более качественный гемостаз, избежать вскрытия мочевого пузыря и обеспечивает лучший визуальный контроль над ходом операции.

В целом, открытая аденомэктомия с точки зрения риска рецидивирования заболевания обладает более высокой эффективностью по сравнению с трансуретральной резекцией предстательной железы. Однако наряду с этим её существенным недостатком является более высокая вероятность развития интра- и постоперационных осложнений, самым частым из которых считается ретроградная эякуляция. Её возникновение объясняется тем, что в ходе операции производится рассечение мышц, закрывающих шейку мочевого пузыря в момент семяизвержения, и в последующем происходит заброс в него спермы. Подобные проблемы никак не отображаются на эрекции и не препятствуют наступлению оргазма, зато негативно сказываются на мужской репродуктивной функции.

Кроме того, при таких хирургических вмешательствах несколько чаще развиваются кровотечения, недержание мочи, стриктура задней части уретры и склероз шейки мочевого пузыря.

Противопоказаниями к открытой аденомэктомии являются аналогичная операция в анамнезе, фиброз предстательной железы небольших размеров, рак простаты, а также предшествующие вмешательства на органах малого таза, препятствующие обеспечению адекватного доступа.

» Трансуретральная резекция аденомы простаты (ТУРП)

ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ АДЕНОМЫ ПРОСТАТЫ (ТУРП)

Преимущества ТУРП перед открытой аденомэктомией

Андрология - хирургическая андрология и урология - Аndrology.su

Данная операция проводится с помощью эндоскопической техники. Методика ее заключается в том, что в уретру вводится тонкая трубочка резектоскопа. Для удаления ткани простаты в случае ТУРП применяется диатермокоагуляция – иссечение ткани с помощью ее коагулирования высокой температурой.

Преимущества ТУРП перед открытой аденомэктомией заключаются в том, что этот метод:

менее инвазивный,
менее травматичный,
характеризуется меньшей длительностью послеоперационного периода,
лучше переносится больными,
характеризуется меньшей частотой осложнений.

Показания к ТУРП

Показанием к ТУРП является симптоматическая ДГП на любой стадии и любых размеров, в случае, когда открытая аденомэктомия опасна или противопоказана.

ТУРП предпочтительнее открытой аденомэктомии в случае:

объема простаты менее 80 см3,
при относительно молодом возрасте больного, когда необходимо сохранить потенцию,
при наличии подозрения на рак простаты,
при выраженных сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем, а также ожирении и сахарном диабете,
при комбинированных заболеваниях нижних мочевых путей,
при перенесенных ранее оперативных вмешательствах на мочевом пузыре, простате, передней брюшной стенке, кишечнике,
после таких методов лечения аденомы простаты, как гипертермия, термотерапия и лазерное лечение,
«истинных» и «ложных» рецидивах аденомы простаты,
длительном консервативном лечении аденомы простаты,
сочетании аденомы простаты с хроническим простатитом и камнями простаты.

Противопоказания к ТУРП

Противопоказания к ТУРП ограничены общими противопоказаниями к любому хирургическому вмешательству - это тяжелое состояние больного, острые заболевания, нарушения свертываемости крови и т.д.). Кроме того, ТУРП противопоказана при остры заболеваниях органов мочеполовой системы, а также при технической невозможности выполнить ТУРП (анкилоз тазобедренных суставов, невозможность введение резектоскопа в мочевой пузырь).

Подготовка к ТУРП

Как и при чреспузырной аденомэктомии, перед проведением ТУРП обязательно проводятся анализы крови и мочи, биохимические анализы крови и анализ крови на свертываемость. Сбривать волосы в лобковой области при этом не обязательно.

Перед операцией обычно больного осматривает анестезиолог, который подбирает наиболее оптимальный вариант анестезии для больного. Чаще всего ТУРП проводится под регионарной анестезией, но может также применяться и общий наркоз.

Перед операцией под бедро больного кладется электрод для заземления. Положение больного на операционном столе так называемое «литотомическое» - лежа на спине с приподнятыми и согнутыми в коленях ногами.

Методика операции

Различают несколько вариантов ТУРП, которые точнее отражают суть самой операции:

Псевдо-ТУРП. При этом виде операции удаляется лишь часть аденомы простаты (около 10 – 20 % объема, то есть не более 10 – 15 г). Таким образом, создается как бы «мочевая дорожка», что позволяет облегчить симптомы нарушения мочеиспускания.
Парциальнальная ТУРП. При этом виде операции удаляется 30 – 80 % увеличенной простаты с образованием канала в простатической части уретры.
Тотальная ТУРП (трансуретральная простатэктомия). При этом виде операции удаляется почти вся увеличенная простата, что соответствует открытой операции.
Радикальная ТУРП. Этот вид операции не применяется в лечении аденомы простаты. Он используется для лечения начальных стадий рака простаты.

ТУРП проводится с помощью эндоскопической техники. Для этого применяется так называемый резектоскоп. По своему принципу он схож с цистоуретроскопом, однако отличается он тем, что на его конце имеется так называемый диатермокоагулятор, с помощью которого и проводится иссечение аденомы. При этом во время ТУРП постоянно проводится орошение (т.н. ирригация) физиологическим раствором. Это делается с целью охлаждения ткани простаты, так как при диатермокоагуляции происходит ее нагревание. После операции резектоскоп удаляется и вместо него в мочевой пузырь вводится катетер Фоли.

Осложнения во время операции

Среди осложнений ТУРП, которые могут встречаться в ходе самой операции, можно отметить следующие:

повреждение уретры,
перфорация (протыкание) уретры,
перфорация капсулы простаты,
эрекция полового члена,
резекция устья мочеточника,
перфорация мочевого пузыря, брюшной полости и прямой кишки.

Послеоперационный период

Как и при чреспузырной аденомэктомии, после ТУРП больной получает антибиотики и обезболивающие. Точно так же ему проводится промывание мочевого пузыря с целью профилактики тромбообразования и развития так называемой тампонады пузыря. Однако в отличие от открытой аденомэктомии, после ТУРП промывание проводится не через дренаж в надлобковой области (так как в этой области нет разреза), а через двух- или трехканальный катетер.

Как и в случае с послеоперационным периодом после открытой аденомы простаты больным рекомендована ранняя активация. Следует отметить, что отсутствие разрезов на брюшной стенке и меньшая травматичность ТУРП позволяет больным легче перенести послеоперационный период.

По данным Американской урологической ассоциации эффективность ТУРП составляет 85%.

Послеоперационные осложнения

Раннее послеоперационное кровотечение. Оно возникает в первые дни после ТУРП и чаще всего является следствием некачественной остановки кровотечения во время операции. Для остановки кровотечения предпринимаются консервативные мероприятия: хлористый кальций, дицинон и др. При их неэффективности применяется эндоскопическую диатермокоагуляция, а иногда даже открытая ревизия мочевого пузыря с прошиванием кровоточащих сосудов.
«ТУР - синдром» или синдром «водной интоксикации организма» возникает в результате попадания большого количества ирригационной жидкости в кровь (0,1 – 1 % больных). Обычно при ТУРП небольшое количество жидкости всегда попадает через поврежденные вены в кровь, однако это не вызывает «ТУР – синдрома».
Инфекционные осложнения со стороны раны. В принципе, это осложнение сходе с таковым после открытой аденомэктомии.
Ретроградная эякуляция. Это осложнение одно из самых частых, которые встречается после ТУРП (50 - 100 % больных). Причиной ее являются такие изменения, как повреждение «внутреннего сфинктера» мочевого пузыря, а также функциональные изменения, возникающие после ТУРП в пузырно-уретральном соустье и задней уретре.
Стриктура уретры и склероз шейки мочевого пузыря. Это осложнение встречается у 2 - 10 % больных после ТУРП.
Недержание мочи. Это осложнение встречается у 0,5 - 2 % больных и развивается вследствие травмы «наружного сфинктера» мочевого пузыря во время операции.

При аденоме простаты основным лечебным мероприятием является ТУР (трансуретральная резекция аденомы простаты). Такой вид оперативного вмешательства представляет собой один из самых распространённых видов устранения патологии простаты.

Эта операция относится к малоинвазивным, пользоваться ей начали еще в двадцатом веке, с тех самых пор она не утратила своей актуальности. ТУР обладает рядом несомненных плюсов, ведь при ней используют лазер, который устраняет гиперпластическую ткань простаты.

Разрез тканей хирурги не осуществляют, они с успехом пользуют естественные отверстия (например, уретру). Именно через нее происходит проникновение к предстательной железе. Несмотря на широкое применение этой операции, среди пациентов, которым она необходима, существует много вопросов касательно ее.

Кому показана ТУР?

Основными поводами к данному вмешательству будут:

Острая и хроническая формы задержки урины. При этом острая разновидность требует немедленной операции, а тактика терапии при хронической задержке предполагает проведение ультразвукового исследования мочи (остаточный объем жидкости в мочевом пузыре составляет около 600 мл).
Снижения уровня жизни на фоне расстройств мочеиспускания на фоне неэффективности лечения медикаментами. Человека беспокоит частое мочеиспускание, чувство неудовлетворенности после освобождения мочевого пузыря, слабая струя.
Небольшие объемы простаты, однако, очень интенсивная отрицательная симптоматика.
Патологические процессы в почках на фоне аденомы простаты.
Часто возобновляющие инфекции мочевой системы.
Злокачественное новообразование мочевого пузыря.

Противопоказания к операции

Существует ряд ситуаций, при которых операция не может быть выполнена, так как существует большая угроза жизни. Основными из них являются:

нарушения в системе свертываемости крови (заболевание Виллебранда, гемофилия), временно запрещается оперироваться людям, которые принимают препараты, разжижающие кровь - вмешательство возможно спустя неделю после отмены таких лекарств (Клопидогрель, Аспирин, Магнекард);
инфекции в мочеполовой системе - перед тем как начать операцию, следует вылечить острый процесс или добиться стойкой ремиссии (для этого на контроль берут показатели скорости оседания эритроцитов, содержание лейкоцитов в крови и моче);
анкилоз суставов тазобедренного сочленения;
сбои в работе почек тяжелого характера.

Гемофилия - одно из противопоказаний к проведению вмешательства

Кроме того, стоит знать, что если объем образования превышает восемьдесят миллилитров, то операция не проводится. Это объясняется тем, что резектоскоп очень сложно ввести в уретру. С помощью препаратов врач попытается уменьшить объем аденомы до 60 мл, только при достижении этой цифры возможна резекция аденомы.

Как проявляет себя аденома простаты?

Существует очень много проявлений аденомы, которые не зависят от степени разрастания органа. Основными из них будут:

ноющие болезненные ощущения, которые носят постоянный характер;
чувство переполненного мочевого пузыря;
ложное желание помочиться;
кровяные следы в моче;
недостаточность почек на фоне нарушенного отхождения урины;
обструктивные явления в мочевом пузыре;
задержкой мочевой жидкости;
камни в уретре.

Как подготовиться?

Как и при любой операции трансуретральная резекция простаты требует основательной подготовки. Нужно пройти ряд исследований, чтобы попасть в больницу. Среди них обязательными являются общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, кровь на сифилис, гепатиты, ВИЧ.

Важным анализом является установление уровня простатспецифического белка (ПСА). При нарушении свертывания крови нужно провести коагулограмму. Делают ее с целью предупредить кровотечение в ходе операции. При этом врач обязательно должен предупредить, что принимать аспириносодержащие препараты перед ТУР нельзя, их отменяют как минимум за семь дней до предполагаемой даты оперативного вмешательства.

Из инструментальных исследований мужчина должен сделать цистоскопический осмотр мочевого пузыря, трансууретральное УЗИ, тест на уродинамические отклонения. Эти методики помогают оценить размеры аденомы, органов мочеиспускания, самой предстательной железы.

В день операции уролог поясняет подробно все детали пациенту. Последний, в свою очередь, должен информировать своего доктора о возможной аллергии на вещества, наличии иных болезней, а также лекарствах, которые он принимает на постоянной основе. Если больной согласен с условиями операции, то он подписывает согласие на операцию.

Какие виды анестезии используют при ТУР?

Трансуретральная резекция может проводиться под эпидуральной анестезией или же общим наркозом. Выбор того или иного вида анестезии зависит от общего состояния больного, при наличии сопутствующих патологий, отсутствия или наличия противопоказаний к тому или иному виду обезболивания. Выбор разновидности обезболивания проводит анестезиолог.

Эпидуральная анестезия осуществляется посредством введения обезболивающего средства в поясничный отдел спинного мозга. При этом пациент находится в сознании, но чувствительность ниже пояса отсутствует. Такой вид анестезии имеет меньшее количество вредных последствий. Именно поэтому ему отдают предпочтение большинство врачей.

При общем наркозе введение препарата осуществляют одним из трех путей:

ингаляционный путь (введение наркотического средства посредством лицевой маски);
внутривенный (средства вводят непосредственно в вену);
комбинированный способ (объединяет вышеперечисленные пути).

Пациент проводит без сознания всю операцию, дышит за него аппарат искусственной вентиляции легких.

Такой вид анестезии обладает рядом тяжелых последствий, поэтому его выбирают при невозможности осуществления эпидуральной анестезии

Каким бы ни был выбор обезболивания, пациенту запрещается есть в течение полусуток до операции, а также нельзя пить жидкость за 8 часов. Данный пункт должен выполняться строго, чтобы избежать тяжелых последствий.

Какая аппаратура используется при ТУР?

Основным из приборов является резектоскоп, он вводится в уретру, представляет собой трубку, через которую к простате подводятся различные приборы. В первую очередь – это разрушающая петля, оптическая система.

Электрическая петля идет внутри канала резектоскопа, с помощью ее удаляется аденома. Образуется множество электрических импульсов, вырабатывается тепло, напряжение при этом мало и не может повредить пациенту. Одной из разновидностей петель является биполярная. Она позволяет проводить ТУР даже у больных, имеющих кардиостимулятор. А вот электровапоризационная петля выпаривает аденому посредством высокочастотного тока.

Резектоскоп - основной инструмент для проведения процедуры

А вот жидкость обеспечивает ирригационное устройство.

Этапы проведения трансуретральной резекции

До того как начнется операция, пациент должен опустошить мочевой пузырь. Затем больному вводят анестезию, врач при этом контролирует его состояние с помощью специальных аппаратов, которые отражают состояние систем органов. Положения пациента лежа на спине, а вот нижние конечности лежат на возвышении.

Как только действие анестетика началось, врач вводит в мочеиспускательный канал резектоскоп, с помощью рабочей петли, под действием лазера, иссекаются разросшиеся ткани. Параллельно предстательная железа омывается жидкостью, что уменьшает ее травматизацию.

Отхождение жидкости идет по каналу, который находится в самом резектоскопе. Там же проходит и оптика, которая позволяет контролировать успешность проводимой операции. В зависимости от разновидности лазера различают:

Вапоризацию (ткань подвергается сожжению).
Энуклеацию (принцип скальпеля, т. е. аденома иссекается).

И при первой, и при второй разновидностях происходит нормализация оттока мочи. Но вапоризация подходит лучше при небольших размерах аденомы, а при внушительных объемах нужно использовать энуклеацию. По окончании оперативного лечения резектоскоп удаляют из уретры, пациенту ставят мочевой катетер, чтобы не случилось нарушение оттока мочи по причине отека. Катетер препятствует также образованию кровяных сгустков. Ставят его на 2–3 дня.

Так выглядит катетер Фолея - инструмент для выведения мочи

Длительность ТУР приблизительно полтора часа. После операции мужчина переводится в палату, где за ним ведется постоянное наблюдение медицинского персонала.

Реабилитация

В день операции больной может употреблять пищу только вечером, на следующее утро уже можно ходить. Если есть боль, то мужчина получает обезболивания в виде наркотической или ненаркотической анальгезии.

В моче в этот период допустимы следы крови. Катетер удаляют в том случае, если моча не имеет следов крови. В среднем это два-четыре дня.

Реабилитация в домашних условиях также очень важный этап. Пациент обязан пить много жидкости, чтобы стимулировать мочеиспускание и промывать уретральный канал. Жидкость потреблять нужно в утреннее и дневное время, вечером же стоит ограничить питье. Исключить кофейные напитки, алкоголь. Ведь они, расширяя сосуды, могут привести к потере крови.

Обязательно нужно контролировать регулярность стула. Можно использовать слабительные препараты. Нельзя подвергать себя чрезмерным нагрузкам (подъем тяжестей не более 3 кг) в течение двух месяцев после операции, рекомендуется выполнять комплекс упражнений Кегеля, они приводят в тонус мышцы, которые ответственны на мочеиспускание.

Восстанавливающие упражнения Кегеля для мужчин

Дома также пациент пьет антибиотики согласно рекомендациям врача. После окончания курса лечения стоит восстановить микрофлору с помощью пробиотиков. Половую жизнь можно возобновить лишь через 7 недель после ТУР.

Какие осложнения бывают?

Любое оперативное вмешательство может повлечь за собой осложнения, ТУР не исключения. Зависит это и от квалификации медицинского персонала, и от самого пациента. В ходе операции возможно развитие кровотечения, синдром водной интоксикации, а также травмирование капсулы предстательной железы.

Немного подробнее стоит остановиться на синдроме водной интоксикации. Он возникает в результате того, что в кровяное русло попадает много омывающей простату жидкости, которую используют в ходе операции. Через поврежденные сосуды она попадает в кровяное русло. Возможно также повреждение самого мочевого пузыря.

Все вышеперечисленные осложнения относят к внутриоперационным. К ранним послеоперационным осложнениям стоит относить гематурию, нарушение акта мочеиспускания, задержку урины, простатит, инфекции мочевыводящего тракта.

Что же касается позднего послеоперационного периода, то здесь возникают очень тяжелые осложнения. Среди них стриктуры уретры, половое бессилие, заброс спермы в мочевой пузырь, недержание урины (поддается лечению в течение 2-2,5 месяцев при помощи медикаментов).

Одним из самых тяжелых осложнений является стриктура уретры

– это операция по удалению аденомы предстательной железы (доброкачественная гиперплазия предстательной железы, ДГПЖ).

Цель аденомэктомии

Основным показанием для аденомэктомии является аденома простаты, состояние при котором в предстательной железе разрастается железистая ткань с образованием доброкачественной опухоли. Предстательная железа состоит из гладких мышечных клеток, железистых клеток и клеток стромы. Предстательную железу окружает плотная фиброзная капсула. Железистые клетки секретируют семенную жидкость, которая является составной частью спермы. Также в предстательной железе образуется гормон (дигидротестостерон), который влияет на развитие предстательной железы.

Описание

У новорожденного мальчика размер предстательной железы эквивалентен размеру горошины. Расти предстательная железа начинает в период полового созревания, достигая своей нормальной формы и размера (становится подобной грецкому ореху) к двадцати годам. До 40-летнего возраста размеры предстательной железы не изменяются. После 40 лет у большинства мужчин железистые клетки предстательной железы начинают расти, приводя к развитию гиперплазии. Быстрый рост клеток предстательной железы у пожилых мужчин является причиной развития симптомов нижних мочевых путей, которые включают:

натуживание при мочеиспускании
затруднения при начале мочеиспускания
сочение мочи в конце мочеиспускания или утечка мочи позже
слабая или прерывистая струя мочи
болезненное мочеиспускание.

Другие симптомы (ирритативные симптомы), которые связаны с раздражением мочевого пузыря, включают:

ургентные (неотложные) позывы к мочеиспусканию
недержание мочи
повышение частоты мочеиспусканий, особенно ночью
раздражение мочевого пузыря при мочеиспускании

Причины развития аденомы простаты полностью не ясны. В настоящее время считается, что причиной аденомы простаты является гормон, дигидротестостерон, который синтезируется в предстательной железе. Дигидротестостерон образуется из тестостерона при участии фермента, который называется 5-альфа редуктаза.

Хирургическое лечение показано для пациентов с умеренными или выраженными симптомами аденомы простаты, особенно при хронической задержке мочи, или, если аденома простаты является причиной рецидивирующих инфекций мочевых путей, крови в моче, камней в мочевом пузыре или нарушений работы почек.

Простатэктомия показана 2 – 3% пациентов с аденомой простаты больших размеров, при повреждениях мочевого пузыря или с другими проблемами, связанными с аденомой простаты. Простатэктомию выполняют, если масса увеличенной предстательной железы составляет 80 – 100 грамм, и трансуретральную резекцию предстательной железы (эндоскопическое удаление аденомы простаты) провести нельзя.

Дополнительные показания к аденомэктомии включают:

рецидивирующие или хронические инфекции мочевых путей
блокирование оттока мочи из мочевого пузыря
рецидивирующее появление крови в моче (макрогематурия), связанное с аденомой простаты
патологические изменения мочевого пузыря, мочеточников и почек, связанные с блокированием мочевых путей увеличенной предстательной железой.

Противопоказания для аденомэктомии включают: аденомэктомию в анамнезе, рак предстательной железы, фиброз предстательной железы небольших размеров, а также предыдущие операции в малом тазу, которые затрудняют доступ к предстательной железе.

Демография

Причины развития аденомы простаты до конца не ясны, однако с возрастом частота развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) увеличивается. У мужчин в возрасте до 40 лет частота аденомы простаты составляет около 10%. У мужчин старше 40 лет аденома простаты небольших размеров выявляется в 80% случаев. Приблизительно 8 – 31% мужчин старше 50 лет и 80% мужчин старше 80 лет беспокоят умеренные или выраженные симптомы нижних мочевых путей.

Фактором риска развития аденомы простаты является нормальная функция яичек (мужских половых желез). Исследования показали, что кастрация может уменьшать гиперплазию предстательной железы, так как разросшаяся железистая ткань предстательной железы по-другому реагирует на мужские половые гормоны по сравнению с нормальной тканью.

Риск развития аденомы простаты увеличивается, если трое или более членов семьи страдают аденомой простаты.

Описание аденомэктомии

Простатэктомию выполняют, используя или позадилобковый или надлобковый доступ. При аденомэктомии предпочтительным методом анестезии является спинальная или перидуральная анестезия (регионарное обезболивание). Регионарная анестезия снижает риск развития осложнений, таких как легочная эмболия и послеоперационный тромбоз глубоких вен. Общий наркоз используют в случае, если у пациента есть анатомические или медицинские противопоказания для проведения регионарной анестезии.

Позадилобковая аденомэктомия

При позадилобковой аденомэктомии проводят разрез по передней поверхности капсулы предстательной железы. Аденому простаты вылущивают пальцем. Перед проведением аденомэктомии выполняют цистоскопию. Пациент лежит на операционном столе в положении на спине. После цистоскопии положение пациента изменяют на положение Тределенбурга (ноги выше головы). Затем обрабатывают область операции. В мочевой пузырь вводят катетер. Разрез выполняют от пупка до лобковой кости. Выделяют прямые мышцы живота, а затем, чтобы расширить разрез, вводят ретрактор. Далее необходимо определить локализацию венозного сплетения и шейки мочевого пузыря, так как там проходит основная артерия, кровоснабжающая предстательную железу. Затем рассекают хирургическую капсулу предстательной железы ближе к аденоме, которую вылущивают пальцем. После полного удаления аденомы простаты выполняют гемостаз (остановка кровотечения) и послойно ушивают операционную рану.

Преимущества позадилобковой аденомэктомии включают:

возможность прямого осмотра аденомы простаты
точный разрез уретры, что снижает вероятность развития осложнений с удержанием мочи
хорошее анатомическое выделение и визуализация предстательной железы
возможность проведения полного гемостаза после удаления аденомы простаты
отсутствие травмы мочевого пузыря.

Надлобковая аденомэктомия

Надлобковую аденомэктомию (чрезпузырная аденомэктомия) в отличие от позадилобковой аденомэктомии выполняют через другой хирургический доступ. При надлобковом доступе разрез проводят в нижней части передней поверхности мочевого пузыря. Основное преимущество надлобковой аденомэктомии над позадилобковой аденомэктомией состоит в том, что во время надлобкового доступа есть возможность прямого осмотра шейки, а также слизистой оболочки мочевого пузыря. В связи с этим надлобковая аденомэктомия показана для пациентов, страдающих аденомой простаты, с осложнениями со стороны мочевого пузыря, и для пациентов с избыточной массой тела.

Основными недостатками надлобковой аденомэктомии является ухудшение визуализации основной части аденомы простаты, а также трудности при выполнении гемостаза.

Используя скальпель, проводят разрез по средней линии живота от пупка до лобковой кости. Вскрывают мочевой пузырь и осматривают его слизистую оболочку. При помощи электрокаутера (специальный инструмент с петлей на конце, которая нагревается электрическим током, используется для удаления тканей и остановки кровотечения) и ножниц рассекают капсулу предстательной железы и удаляют аденому. Гемостаз осуществляют прошиванием ложа аденомы простаты. Затем послойно ушивают разрез мочевого пузыря и операционную рану на передней брюшной стенке.

Диагноз и подготовка

Присутствие симптомов, описанных выше, позволяет заподозрить у пациента аденому простаты. Возраст пациента может служить диагностическим критерием, так как является фактором риска для развития аденомы простаты.

Перед аденомэктомией пациенту необходимо провести пальцевое ректальное исследование и анализ крови на простатический специфический антиген (ПСА). Если результаты пальцевого ректального исследования и анализа крови на ПСА позволяют заподозрить у пациента рак предстательной железы, то для исключения злокачественного новообразования выполняют трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) с тонкоигольной биопсией предстательной железы.

Дополнительно пациентам перед аденомэктомией проводят исследования нижних мочевых путей, включая урофлоуметрию (УФМ) и измерение объема остаточной мочи в мочевом пузыре. В связи с тем, что возраст большинства пациентов 60 лет и старше предоперационная подготовка включает сбор детальной истории болезни и физикальный осмотр, стандартные анализы крови и мочи, рентгенографию грудной клетки и электрокардиографию (ЭКГ), чтобы выявить любые сопутствующие заболевания.

Уход за пациентом после аденомэктомии

Простатэктомия является большой хирургической операцией, требующей пребывания пациента в больнице в течение от четырех до семи дней. Вследствие развития методов и техники аденомэктомии переливание крови обычно не требуется. Сразу после операции хирург контролирует объем выделяемой мочи и показатели гемодинамики (пульс и артериальное давление). В первые сутки после аденомэктомии пациенту нужно соблюдать жидкую диету, а также присаживаться в постели не менее четырех раз. Для уменьшения послеоперационных болей внутривенно вводят сильные обезболивающие лекарства (морфин, промедол).

На вторые сутки после аденомэктомии, если моча не содержит крови, удаляют мочевой катетер. Если пациент в состоянии вернуться к обычной диете, то для борьбы с болевым синдромом назначают обезболивающие лекарства в таблетках.

На третьи сутки после операции, если количество жидкости, выделяющейся по тазовому дренажу, меньше 75 миллилитров в сутки, дренаж удаляют. Пациент должен постепенно увеличивать свою активность. После выписки из больницы пациента должен наблюдать хирург или уролог. Возобновить активность в полном объеме, как ожидается, пациент сможет через четыре – шесть недель после аденомэктомии.

Осложнения аденомэктомии

Совершенствование методики аденомэктомии снизили риск кровопотери до минимального уровня. В течение нескольких недель после аденомэктомии пациентов могут беспокоить ургентные позывы к мочеиспусканию и недержание мочи. Тяжесть осложнений, связанных с мочевым пузырем, зависит от состояния мочевого пузыря до аденомэктомии. Нарушения эрекции (эректильная дисфункция) встречаются у 3 – 5% пациентов, перенесших аденомэктомию. Ретроградное семяизвержение (сперма при семяизвержении попадает в мочевой пузырь) после аденомэктомии встречается у 50 – 80% пациентов.

Неурологические осложнения аденомэктомии включают легочную эмболию, инфаркт миокарда (сердечный приступ), тромбоз глубоких вен и нарушения мозгового кровообращения (инсульт). Частота этих потенциально опасных для жизни осложнений аденомэктомии составляет менее 1%.

Результаты аденомэктомии

Появление крови в моче (гематурия) обычно прекращается в течение двух дней после операции. Пациент может вернуться к обычной диете и постепенно увеличивать свою активность сразу после аденомэктомии. Уровень активности до операции восстановиться в течение четырех – шести недель после аденомэктомии.

Заболеваемость и смертность

Уровень заболеваемости и смертности после аденомэктомии чрезвычайно низок. Уровень смертности после аденомэктомии стремится к нулю.

Альтернативы аденомэктомии

Для лечения аденомы простаты небольших размеров используют лекарственные препараты, которые помогают контролировать рост аденомы простаты. Если аденома простаты больших размеров (от 75 грамм и больше), то показано хирургическое лечение.

Где проводят аденомэктомию и кто ее выполняет?

Простатэктомию выполняет врач, который прошел обучение общей хирургии в течение года, а затем специализировался по урологии. Простатэктомию проводят в урологическом отделении многопрофильной больницы.

Вопросы, которые Вы можете задать врачу:

Почему рекомендуют аденомэктомию?
Какой доступ – позадилобковый или надлобковый – Вы будете использовать?
Какой вид анестезии планируется во время аденомэктомии?
Каковы осложнения аденомэктомии?
Является ли хирург сертифицированным урологом?
Существуют ли альтернативы аденомэктомии?
Какова частота побочных эффектов аденомэктомии, включая нарушения эрекции?

Статья носит информационный характер. При любых проблемах со здоровьем - не занимайтесь самодиагностикой и обратитесь к врачу!

В.А. Шадеркина - врач уролог, онколог, научный редактор

Аденома (доброкачественная гиперплазия) предстательной железы является распространенным заболеванием: она встречается у большинства мужчин в возрасте старше 50-60 лет. В группе риска находятся пациенты с перенесенными хроническими воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей и инфекциями, передающимися половым путем.

Заболевание характеризуется нарушениями уродинамики, проявляющимися в болях и резях при мочеиспускании, появлении крови в моче, неполном опорожнении мочевого пузыря, задержке мочеиспускания.

если другие способы лечения не дают желаемого результата;
у больного выраженное затруднительное мочеиспускание, а катетеризация путей не улучшила его состояния;
при наличии камней в мочевом пузыре;
острая задержка мочи, которая является провокатором распространения инфекции в область мочевыводящих путей;
воспалительный процесс, который приводит к нарушению целостности слизистой оболочки мочевыводящих путей;
частые воспалительные заболевания (уретрит, цистит, пиелонефрит), развитие хронической формы почечной недостаточности.

Хирургическое вмешательство при доброкачественной гиперплазии заключается в иссечении гиперплазированной ткани (аденомэктомия) или удалении части простаты (простатэктомия).

Методы проведения операции

При выраженной гиперплазии простаты используется открытый тип операции, с доступом через стенку мочевого пузыря. В менее сложных случаях применяют малоинвазивные операции, с минимальным объемом хирургического вмешательства, с доступом через мочеиспускательный канал, с использованием современной техники.

Трансуретральная резекция является наиболее щадящим вариантом удаления аденомы предстательной железы – на коже не делаются разрезы, а все необходимые инструменты вводятся через уретру. В мочеиспускательный канал вводится эндоскоп – волоконная оптика с камерой, при помощи которой хирург может осмотреть предстательную железу и выделить доброкачественное образование.
Срезание ткани производится послойно, с визуальным контролем хода операции через монитор. После операции в уретру вводится катетер, через который выводится моча.
Операция длится 1,5-2 часа, после исчезновения эритроцитов в моче катетер удаляется – как правило, это происходит через 2-4 дня.
Чрезпузырная (надлобковая) аденомэктомия – открытая операция, где доступ к тканям простаты осуществляется с помощью нижнесрединного разреза от пупка до лонного сочленения, с разведением мышц, отведением сосудов и доступом к железе с помощью разреза стенки мочевого пузыря. Для лучшей визуализации простаты при операции, в прямую кишку пациента вводится палец. После иссечения железы производится ревизия её ложа, остановка кровотечения и производится послойное сшивание операционной раны.
Такая методика операции используется при случаях, когда в процесс воспаления вовлекается мочевой пузырь.
Позадилобковая аденомэктомия так же является открытой операцией. Доступ к железе осуществляется срединным продольным или поперечным разрезом. Предпузырная клетчатка рассекается в поперечном направлении, и вместе с мочевым пузырем оттягивается кверху.
Преимуществом такого типа операции является отсутствие повреждений стенок мочевого пузыря и прямая видимость предстательной железы: капсула с железой прошивается швами с захватыванием вен выше и ниже места предполагаемого рассечения. Поврежденные ткани удаляются тупым и острым путём. После этого производится гемостаз и послойное сшивание раны.

При любых операциях важнейшее внимание уделяется борьбе с инфекцией , для чего после неё назначаются антибиотики широкого спектра действия. Открытая операция продолжается 2-3 часа, длительность пребывания в стационаре составляет 7-10 дней.

Послеоперационный период после аденомэктомии

Послеоперационный период зависит от методики, по которой производилось оперативное вмешательство. Как правило, восстановление после малоинвазивных операций проходит быстрее. Однако, многое зависит от состояния пациента, сопутствующей патологии и возможных осложнений после операции.

В условиях стационара пациент получает антибактериальные препараты, ему проводят обезболивающую и противовоспалительную терапию, с контролем деятельности почек и мочевого пузыря. Среднее время пребывания в стационаре составляет 7-10 дней.

Для профилактики патологического сращения тканей и образования рубцовых фрагментов рекомендуется ранняя активация: пациент должен вставать уже на следующий день после операции. Это очень важно: послеоперационный период чреват застойными процессами, которые могут привести к пневмонии и нарушениям моторной функции кишечника.

Пациенту назначается специальная диета – пища должна быть богата белком и клетчаткой. Следует ограничить продукты, которые могут привести к вздутию живота и повышенному газообразованию. В послеоперационный период очень важен питьевой режим – нужно пить воды как можно больше: как до нахождения катетера в уретре, так и после его удаления.

Питьевой режим важен для профилактики стриктуры уретры – одного из осложнений после операции. Стриктура уретры – это патологическое состояние, которое характеризуется сужением мочеиспускательного канала и ведет к нарушению нормального оттока мочи.

Привычный режим жизни восстанавливается через 2-3 месяца после операции.

Осложнения после аденомэктомии

При правильной технике операции и соблюдении предписаний врача в послеоперационный период риск осложнений минимален. К интраоперационым осложнениям можно отнести повреждение кровеносного сосуда и кровотечение, нарушение свертываемости крови, аллергическая реакция на анестезию или повреждение уретры.

Большинство послеоперационных осложнений, так или иначе связаны с несоблюдением рекомендаций врача. К ним относят:

Инфекционные , связанные с нарушением правил асептики и антисептики при перевязках или во время операции. Инфекционные осложнения проявляются отечностью раны, ее болезненностью и покраснением, а так же повышением температуры тела.
Недержание мочи , связанное с травмой сфинктера мочевого пузыря при проведении операции введением катетера. До 4-х недель временное недержание не считают осложнением.
Стриктура уретры – сужение мочеиспускательного канала за счёт сращения его стенок. По данным ряда авторов, стриктура задней уретры встречается в 0,4-7,1% случаев и за последние годы серьезно сократилась благодаря использованию более совершенных инструментов. Вероятность возникновения стриктуры уретры увеличивается при чрезмерном травмировании слизистой оболочки, длительным трансуретральным дренированием мочевого пузыря и воспалительным процессом, обусловленным.
Образование остаточной полости в месте удаления тканей простаты. Часто это осложнение сочетается с возникновением стриктуры уретры и проявляется в виде подтекания мочи.
В случае длительного постельного режима высока вероятность застойной пневмонии – больной должен больше двигаться и выполнять дыхательную гимнастику.

Различные послеоперационные осложнения, как ранние, так и поздние, наблюдается у 10-15% оперированных.

Противопоказания для аденомэктомии

Операцию по удалению тканей простаты нельзя проводить при следующих состояниях:

перенесенным оперативным вмешательством в прошлом;
раком предстательной железы;
тяжелом состоянии больного, выраженными воспалительными процессами любых органов;
в период обострения хронических заболеваний;
при повышенной температуре;
декомпенсированных хронических заболеваниях;
нарушений свертываемости крови;
заболеваний органов мочеполовой системы в острой фазе.

Противопоказанием к операции является также высокая степень риска анестезиологического пособия

Задать вопрос врачу

Остались вопросы по теме «Аденомэктомия»?
Задайте их врачу и получите бесплатную консультацию.

Категории

Выбор редакции