Подагра патогенез клиника лечение профилактика. Лечение подагры. Лечение в стационаре
Catad_tema Ревматические болезни - статьи
Подагра: от этиологии и патогенеза к диагностике и рациональной фармакотерапии
Опубликовано в журнале:СОВРЕМЕННАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ №10 7 Л.Э. Атаханова 1 , В.В. Цурко 2 , И.М. Булеева 3 , И.Н. Бойко 2 , С.П. Железнов 4 , Т.Б. Иванова 5
1 ТАШИУВ, 2 ММА им. И.М. Сеченова, 3 ГКБ № 7, 4 НИИ физико-химической медицины МЗ РФ, 5 МГМСУ
Упоминание о подагре встречается со времен Гиппократа. Первое клиническое описание острого подагрического артрита принадлежит английскому врачу Сиденхаму, а заслуга клинициста Гарро состоит в том, что он отделил хронический подагрический артрит от ревматоидного и тем самым заложил основу их дифференциального диагноза. Несмотря на многовековую историю изучения подагры, пик интереса к этому заболеванию наблюдается в последние 10 лет.
Слово "подагра" означает "нога в капкане", и действительно, приступ острого подагрического артрита считается одним из самых болезненных. Больные так описывают его: ногу "как будто грызет собака". Это хорошо видно и на древних изображениях людей, по-видимому, страдающих подагрой, - в ногу вцепляется огромный краб или какое-то другое чудовище.
В МКБ-10 X подагра отнесена к подклассу микрокристаллических артритов и включает в себя идиопатический (М10.0), свинцовый (М10.1), лекарственный (М10.2) варианты и подагру, обусловленную нарушением функции почек (М10.3).
Многие исследователи считают, что главной причиной, лежащей в основе развития подагры, является повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови .
Патогенез заболевания. В развитии заболевания выделяют 3 основные фазы:
Собственно бессимптомная гиперурикемия выявляется примерно у 2-5% мужчин в США, а также у 17% населения Франции, у 7% Испании, у 19,3% России . Низкий уровень урикемии у женщин репродуктивного возраста объясняется влиянием эстрогенов на канальцевую экскрецию уратов. Только с началом менопаузы уровень мочевой кислоты в сыворотке крови у женщин приближается к таковому у мужчин соответствующего возраста.
Отложение игольчатых кристаллов уратов натрия происходит главным образом в бессосудистых тканях, в первую очередь в хряще и относительно слабо васкуляризованных сухожилиях и связках, дистальных периферических суставах и местах, подвергающихся наибольшему охлаждению (ушная раковина) и трению (область локтевых суставов и седалищные бугры). Кристаллы в случае продолжительной тяжелой болезни могут откладываться и в крупных суставах, а также в паренхиме внутренних органов, например в почках. Описаны случаи отложения кристаллов в костной ткани позвонков с симптомом сдавления спинного мозга и развитием соответствующей неврологической симптоматики . При кислых значениях pH мочи мочевая кислота легко выпадает в осадок, образуя мелкие пластинчатые кристаллы, способные объединяться в мелкие конкременты и камни. Это может приводить к обструкции мочевыводящих путей. Стойкая гиперурикемия практически в 90% случаев обусловлена пониженной почечной экскрецией уратов, особенно у больных, длительно принимающих мочегонные средства, а также у страдающих почечными заболеваниями, приводящими к снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
Повышенный синтез пуринов, как правило, вызывает гиперурикемию; иногда он бывает первичной аномалией, а иногда - следствием ускоренного обновления нуклеопротеинов при таких гематологических заболеваниях, как лимфома, лейкозы или гемолитическая анемия, а также при других болезнях, например при псориазе, связанных с ускоренной пролиферацией и гибелью клеток. В некоторых случаях накопление уратов обусловлено дефицитом фермента гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы (ГГФТ) или повышенной активностью фермента фосфорибозилпирофосфат-синтетазы. Дефицит ГГФТ приводит к образованию камней в почках, нефропатии и выраженной ранней подагре, а его полное отсутствие - к неврологическим аномалиям (хореоатетоз, спастичность, замедление умственного развития и навязчивое стремление к самоповреждениям) - синдром Леша - Нихе. Заметно влияют на уровень мочевой кислоты пурины пищевого происхождения (пиво, мясо, икра, бобовые, кофе, какао, шоколад, крепкий чай). Этиловый спирт вызывает распад нуклеотидов в печени и повышенное образование молочной кислоты, которая, как и другие органические кислоты, блокирует секрецию уратов в почечных канальцах. С этим же связано усугубление гиперурикемии при всех видах ацидоза. Лекарственные средства, в частности никотиновая кислота, тиазидные и петлевые диуретики, этамбутол, низкие дозы салицилатов, также могут приводить к повышению содержания мочевой кислоты .
Главным механизмом острого подагрического артрита служит реакция "сторожевой полисистемы" плазмы и полиморфно-ядерных лейкоцитов, в первую очередь нейтрофилов, на полианионные кристаллы уратов, которые запускают альтернативный и классический пути активации комплемента, фактор Хагемана, а через них - всю контактную систему полипептидных медиаторов, включая кинины, свертывание, фибринолиз. Взаимодействие кристаллов уратов, особенно покрытых IgG и IgМ, с полиморфно-ядерными лейкоцитами и другими фагоцитами приводит к высвобождению и активации ряда воспалительных медиаторов, в первую очередь нейтрофильного лейкотриена В4. Нейтрофилы, фагоцитируя острые игольчатые кристаллы, погибают, что способствует высвобождению активных кислородных радикалов, а также особого рода кристаллозависимого хемотаксического фактора и огромного количества лизосомальных гидролаз. Макрофаги, фагоцитируя ураты и клеточные обломки, выделяют цитокины ИЛ-1, 6, 8, кахексин, а также простагландины. Это усиливает воспаление и приводит к выделению синовиоцитами коллагеназ, поддерживающих альтерацию. Самоограничение и обратное развитие симптомов артрита зависят от выработки противовоспалительных механизмов главным образом макрофагального и синовиоцитарного происхождения .
R.C. Landis и соавт. предположили, что защиту суставов при гиперурикемии обеспечивают резидентные синовиальные макрофаги путем невоспалительного удаления нерастворимых кристаллов. Однако любые триггерные факторы подагрического приступа: травма, в том числе и длительная микротравма, инфекция или хирургическое вмешательство - способны сдвинуть чашу весов в пользу воспаления, привлекая "свежую волну" моноцитов и нейтрофилов из кровотока в пораженный сустав. Спонтанное прекращение острого приступа может быть связано с окончательной дифференцировкой моноцитов в макрофаги.
Клиническая картина.
В развитии подагры прослеживаются 4 стадии:
По характеру поражения суставов во временном аспекте выделяют:
Клиническим проявлением дебюта заболевания является острый артрит периферических суставов, вызванный отложением в суставах и окружающих тканях, во внутренних органах кристаллов моноурата натрия вследствие перенасыщения жидкостей организма мочевой кислотой.
Классический типичный острый приступ подагры в 50-80% случаев возникает внезапно среди полного здоровья через несколько лет бессимптомной гиперурикемии. Он начинается, как правило, ночью или рано утром и проявляется быстрым резчайшим нарастанием боли в одном пораженном суставе. Для первого приступа подагры у мужчин характерен моноартрит и преимущественное поражение суставов стопы: большого пальца, плюснефаланговых, предплюсневых и др. Менее типично воспаление локтевых, лучезапястных суставов и очень редко поражаются плечевые, грудино-ключичные и тазобедренные суставы. В пожилом возрасте приступы подагры протекают менее остро, нередко наблюдается начало заболевания по типу олиго- или даже полиартрита. У женщин часто отмечаются олиго- или полиартриты, примерно у 1/3 больных с вовлечением суставов кисти. Сустав быстро припухает, кожа над ним краснеет, напряжена, затем становится синевато-багровой, горячей на ощупь, температура тела повышается до 38-39С. Функция пораженных суставов резко нарушается. Как правило, из-за сильной боли пациенты обездвижены. Во время приступа практически всегда отмечаются увеличение СОЭ, повышение уровня сиаловых кислот в крови, фибрина, серомукоида, резко возрастает уровень С-реактивного белка.
Первый приступ подагры обычно длится от 3 до 10 дней, затем боль исчезает, кожа становится обычного цвета, отек проходит и функция сустава, как правило, полностью восстанавливается.
Обострение подагры может быть спровоцировано обильным приемом жирной пищи и алкоголя, переохлаждением, травмой, хирургическими вмешательствами и обострением сопутствующих заболеваний, например локальным воспалением при остеоартрозе. Острый приступ подагры также может возникнуть при воздействии высокой температуры и связанной с этим гиповолемии, например, после посещения бани, сауны, поездки в жаркие страны. У части больных, особенно пожилого возраста, возможны продромальные явления: слабость, повышенная утомляемость, субфебрилитет, головная и суставная или костная боли. Повторные приступы возникают иногда через месяцы, нередко даже через несколько лет. Период без клинических проявлений воспаления суставов называют межприступным. Однако светлые промежутки между острым приступом артрита и следующим приступом укорачиваются, артрит приобретает затяжной характер. Острый приступ артрита может дебютировать и протекать по типу псевдофлегмонозной формы, что проявляется моноартритом любой локализации с резко выраженным воспалением в области сустава и в окружающих тканях; отмечаются выраженные покраснение и отек, высокая температура тела, озноб, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, т. е. клиника этой формы сходна с клинической картиной флегмоны или острого инфекционного артрита.
Характерной особенностью подагрического артрита является спонтанное, без лечения полное обратное развитие симптомов за несколько часов или чаще за несколько дней. Подагра практически всегда прогрессирует. Если вовремя не поставлен диагноз и не проводится соответствующее лечение, атаки учащаются и болезнь приобретает затяжное течение.
При межприступной, или "интервальной", подагре наблюдаются периоды относительно удовлетворительного состояния, иногда с незначительными артралгиями. Но каждое обострение заболевания становится все более тяжелым, в процесс вовлекаются все новые суставы, отмечается выраженная картина периартикулярного поражения. На этой стадии, как правило, всегда появляется сопутствующая патология: артериальная гипертензия, атеросклеротическое поражение сосудов, инсулинорезистентность, увеличенный уровень триглицеридов, первые симптомы почечных осложнений гиперурикемии .
Хронический подагрический полиартрит развивается у больных после нескольких атак острого подагрического артрита, характеризующегося затяжными приступами и вовлечением в воспаление других суставов, так называемых суставов второй линии поражения, и развитием тофусов. Прогрессируют тугоподвижность и деформация суставов, вплоть до контрактур, развивается атрофия мышц, но анкилозы встречаются крайне редко. Больные с трудом передвигаются, нередко полностью утрачивают трудоспособность. На фоне хронического подагрического артрита продолжаются обострения суставного синдрома. Наиболее тяжелой его разновидностью является подагрический статус, характеризующийся непрерывным обострением артрита, обусловленного массивной инфильтрацией уратами окружающих тканей с формированием хронической воспалительной реакции. Как правило, при длительности заболевания, 5 лет и более и при высоком неконтролируемом уровне гиперурикемии возникают тофусы - подагрические узлы, содержащие ураты, окруженные соединительной тканью. Они чаще всего локализуются на ушных раковинах, локтях, в бурсах локтевых суставов, на стопах, пальцах кистей, разгибательной поверхности предплечий, бедер, голеней, на лбу, в области хрящевой перегородки носа. Часто наблюдаются истончение кожи над тофусом и образование свищей, из которых спонтанно выделяется содержимое в виде пастообразной белой массы.
Классификационные диагностические критерии подагры
S. Wallace и соавт., одобренные ВОЗ (2000 г.)
А. Наличие характерных мононатриевых уратных кристаллов в суставной жидкости.
B. Наличие тофусов, содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией.
C. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков:
1) максимальное воспаление сустава уже в первые сутки;
2) более чем 1 острая атака артрита в анамнезе;
3) моноартикулярный характер артрита;
4) гиперемия кожи над пораженным суставом;
5) воспаление и боль, локализованые в I плюснефаланговом суставе;
6) асимметричное воспаление плюснефалангового сустава;
7) одностороннее поражение тарзальных суставов;
8) узелковые образования, подозрительные на тофусы;
9) гиперурикемия;
10) асимметричное воспаление суставов;
11) обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий;
12) отсутствие микроорганизмов в культуре суставной жидкости.
Самым надежным методом диагностики считается обнаружение кристаллов уратов с помощью поляризационной микроскопии. Кристаллы игольчатой формы располагаются вне- или внутриклеточно и обладают отрицательным двойным лучепреломлением (окрашиваются в желтый цвет при расположении параллельно оси красного луча). Внеклеточная локализация кристаллов, как правило, наблюдается в синовиальной жидкости, взятой в межприступный период. При исследовании синовиальной жидкости обнаруживаются признаки воспаления (цитоз 20-100 тыс. лейкоцитов в 1 мм3 с преобладанием нейтрофилов). Концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови в период острого артрита снижается и может быть в пределах нормы. Поскольку при бактериальном артрите в синовиальной жидкости также могут обнаруживаться кристаллы уратов, при малейшем подозрении на септический артрит необходимо провести посев синовиальной жидкости на флору. Комбинация из 6 признаков и более подтверждает диагноз. Наиболее достоверны такие признаки, как острый или (реже) подострый артрит, обнаружение кристаллических уратов в синовиальной жидкости и наличие доказанных тофусов. В последнее время верхние границы нормы содержания мочевой кислоты пересматриваются, так как приведенные выше значения были определены ручным методом, а сегодня используются автоматизированные методы. Таким образом, нормальные значения после перерасчета повышаются на 0,4-1,0 мг/дл или 24-60 мкмоль/л и составляют 0,15-0,48 мкмоль/л для мужчин и 0,132-0,42 мкмоль/л для женщин . При клиническом анализе крови определяются повышение СОЭ, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, не исключен реактивный тромбоцитоз.
Приступая к лечению больного подагрой, нужно представлять, что купирование острого приступа и лечение хронической подагры требуют разных подходов и разных по механизму действия лекарственных препаратов .
Общие рекомендации, которые врач дает больному, сводятся к детальной информации о характере клинических проявлений острого подагрического артрита, об опасности неконтролируемой гиперурикемии и ее последствиях, о необходимости устранения факторов риска при первых проявлениях заболевания, которые чаще всего приводят к рецидивам острого артрита и его хронизации. Обязательны отказ от приема алкоголя и снижение массы тела. Диета должна быть малокалорийная и низкоуглеводная с включением полиненасыщенных жирных кислот, что приводит к уменьшению уровня мочевой кислоты. Больного информируют о побочных явлениях лекарственной терапии.
Быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита в дебюте заболевания и предупреждение его рецидивов - главная задача лечения. Большое значение придается также предотвращению хронизации болезни, сопровождающейся образованием тофусов, поражением почек и деструкцией суставов, и профилактике и лечению сопутствующих заболеваний и осложнений лекарственной терапии .
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для купирования острого приступа подагрического артрита чаще всего используют в полной терапевтической дозе. Они удобны в применении, достаточно безопасны и эффективны, но у больных с острым подагрическим артритом действуют в среднем только через 12-24 ч. НПВП назначают в высоких дозах, при получении эффекта через несколько суток дозу снижают, вплоть до полной отмены препарата. Можно использовать, например, индометацин: в первые 2 сут по 50 мг внутрь каждые 6 ч, затем в течение 3 сут - по 50 мг каждые 8 ч, а затем еще 2-3 сут по 25 мг каждые 8 ч. Эффективен диклофенак натрия, селективные НПВП (Нимесулид) в дозах 200-400 мг/сут. Препараты длительного действия не используют.
Нимесулид имеет более чем 50-летнюю историю применения. С конца прошлого века в ряде стран он занимает ведущие позиции среди всех НПВП. По химическому составу нимесулид представляет собой 4-нитро-2-феноксиметан-сульфонаниламид, характеризуется нейтральным рН. Препарат назначают в таблетированной и гранулированной форме в дозе 100-200 мг в зависимости от выраженности суставного синдрома. Независимо от приема пищи, он быстро подвергается абсорбции и на 99% связывается с альбумином. Нимесулид также производится в виде свечей. Уже через 30 мин после приема первой дозы препарата в сыворотке крови и синовиальной жидкости достигается 25-80% его максимальной концентрации, что обусловливает аналгезию . Препарат относится к преимущественно селективным ЦОГ-2, что объясняет его низкую гастротоксичность. Выводится в неизмененном виде с мочой и калом. В связи с этим снижение клиренса креатинина до 30-80 мл/мин не требует коррекции дозы. Следует отметить следующие два важных свойства Нимесулида: способность ингибировать ФНО-α, синтез ИЛ-6 и урокиназы, а также воздействовать на глюкокортикоидные рецепторы. В синовиальной жидкости у больных артритом нимесулид ингибирует коллагеназу, разрушающую хрящевую ткань, и тем самым защищает ее .
На базе ГКБ № 7 мы изучали эффективность и безопасность Нимесулида (Найз), представляющего собой НПВП класса сульфонанилидов. Являясь селективным конкурентным ингибитором ЦОГ-2, препарат оказывает противовоспалительное, аналгезирующее и жаропонижающее действие. Не менее важно и то, что он обратимо ингибирует образование простагландина Е2 как в очаге воспаления, так и в восходящих путях ноцицептивной системы, включая пути проведения болевых импульсов спинного мозга. Уменьшение концентрации простагландина Е2 ведет к снижению степени активации простаноидных рецепторов ЕР-типа, что выражается в усилении анальгетического и противовоспалительного эффекта. Найз активно ингибирует высвобождение ФНО-α, обусловливающего каскадное образование цитокинов, в то же время он ингибирует синтез металлопротеиназ, в большей степени эластазы и коллагеназы, и тем самым предотвращает разрушение протеогликанов и коллагена хрящевой ткани.
Мы применяли Найз по 100 мг 2 раза в день в течение 14 дней у 28 больных (средний возраст - 58,2 года) с подагрой (по S. Wallace) и хроническим подагрическим артритом (средняя длительность заболевания - 7,9 года) с поражением от 3 до 7 суставов. 17 больных продолжали применять аллопуринол (7 - регулярно, 10 - с перерывами). Основными показаниями для отбора в исследование были длительный артрит нескольких суставов и неэффективность ранее проводившейся терапии НПВП. 10-дневный курс лечения Найзом оказался эффективным - уже к 3-м суткам более чем у половины больных отмечали положительную динамику в отношении боли и воспаления. Боль в покое, оцененная по ВАШ (в см), к 10-му дню снизилась с 6,58 до 4,2 см, тогда как боль при движении - с 7,38 до 2,83 см. Наиболее значимым для оценки суставного синдрома было то, что на фоне приема Найза снизился суставной индекс с 5,1 до 1,2 баллов. К 7-му дню терапии болевой синдром значительно уменьшился более чем у 70% больных.
Колхицин лучше всего действует при раннем назначении, т.е. в первые 12-24 ч; эффект развивается через 6-12 ч. Рекомендации по лечению колхицином сводятся к следующему:
Кортикостероиды применяют при противопоказаниях к колхицину и НПВП. Быстрый эффект дает внутрисуставное введение. Применяют метилпреднизолон и триамцинолон. В крупные суставы (коленный, голеностопный, плечевой) вводят 20-40 мг, в средние (лучезапястный, локтевой) - 10-20 мг, в мелкие суставы кистей и стоп - 5-15 мг препарата. Чтобы ускорить обезболивание, в одном шприце с кортикостероидами вводят 1 мл 1% лидокаина. Кортикостероиды внутрь (преднизолон 40-60 мг/сут) назначают до прекращения приступа, а затем быстро отменяют. Относительная противовоспалительная активность кортикостероидов: кортизон 0,8 г; гидрокортизон 1 г, преднизолон 4 мг, метилпреднизолон 5 мг, дексаметазон 25 мг. Однако следует помнить, что назначение кортикостероидов неизбежно ведет к переходу заболевания в хроническую форму, поэтому показания для их назначения весьма относительны.
Частые (до 4 и более в год) рецидивы приступов острого подагрического артрита, хронические формы подагры и нефролитиаз с высоким уровнем мочевой кислоты - абсолютные показания к проведению терапии, снижающей уровень мочевой кислоты, в частности к назначению ингибиторов гипоксантиноксидазы.
Гипоурикемические средства показаны при частых приступах артрита, поражении почек, значительном повышении концентрации мочевой кислоты в крови и моче. За 5-7 дней до начала гипоурикемической терапии назначают колхицин (0,5 мг внутрь 2 раза в сутки) для профилактики обострения артрита. Если при нормальном уровне мочевой кислоты приступы не возникают в течение 6-8 нед, колхицин отменяют.
Аллопуринол ингибирует ксантиноксидазу, снижая выработку мочевой кислоты. Нельзя начинать терапию аллопуринолом во время острой атаки артрита, необходимо сначала купировать суставной синдром. Если же приступ артрита развился на фоне приема аллопуринола, что возможно в первые полгода лечения или при неадекватном подборе дозы и сохраняющейся гиперурикемии, то отменять его не следует. Для профилактики острых приступов и тяжелых побочных реакций рекомендуется титрование дозы: начинают терапию с дозы 50 мг, далее под контролем уровня мочевой кислоты каждые 2 нед увеличивают дозу на 50 мг до достижения нормоурикемии. Отражением правильного подбора дозы является скорость снижения уровня гиперурикемии - не более 10% от исходных цифр в течение 1-го месяца: "чем медленнее, тем лучше". Для профилактики острого приступа артрита в начале терапии аллопуринолом возможно применение небольших доз НПВП в виде коротких курсов. Поддерживающая доза аллопуринола может составлять не более 100 мг/сут, максимум 200 мг/сут. Для больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) рекомендуется поддерживающая доза 50 мг/сут. Дозу уменьшают и при нарушении функции печени. Необходимо помнить, что при отмене аллопуринола уровень мочевой кислоты нарастает в течение 3-4 дней.
Побочное действие чаще всего (до 5% случаев) характеризовалось аллергическими реакциями - от легкой сыпи до синдрома Стивенса-Джонсона с лихорадкой, эозинофилией, поражением печени и почек. Риск развития побочных эффектов выше при ХПН и приеме диуретиков. В тяжелых случаях применяют кортикостероиды. Аллопуринол усиливает действие непрямых антикоагулянтов, меркаптопурина и азатиоприна, при одновременном применении их дозы снижают на 60-75%.
Урикозурические средства усиливают выведение мочевой кислоты почками. Перед началом лечения определяют СКФ и экскрецию мочевой кислоты. При СКФ <50 мл/мин урикозурические средства неэффективны. При экскреции мочевой кислоты свыше 800 мг/сут они противопоказаны из-за риска образования камней. Для профилактики камнеобразования рекомендуют обильное питье и ощелачивание мочи. При обострении артрита дозу не меняют.
Пробенецид . Начальная доза - 250 мг внутрь 2 раза в сутки, затем дозу повышают на 500 мг/сут каждую неделю, пока не нормализуется уровень мочевой кислоты в крови или пока ее суточная экскреция не превысит 800 мг/сут. Максимальная доза - 3000 мг/сут. В большинстве случаев достаточно 1000-1500 мг/сут в 2-3 приема. Салицилаты и пробенецид ослабляют действие друг друга, поэтому одновременно их не назначают. Пробенецид уменьшает выведение пенициллина, индометацина и производных сульфонилмочевины. Побочное действие минимально.
Сульфинпиразон. Действует аналогично пробенециду, кроме того, он обладает антиагрегантными свойствами. Начальная доза - 50 мг внутрь 2-3 раза в сутки, в дальнейшем ее повышают на 100 мг/сут еженедельно до нормализации уровня мочевой кислоты в крови. Максимальная доза - 800 мг/сут. В большинстве случаев достаточно 300-400 мг/сут в 3-4 приема. Пробенецид и сульфинпиразон противопоказаны при мочекаменной болезни, почечной недостаточности, гастрите, язве желудка, гепатите, лейкопении. В случаях непереносимости антиподагрических препаратов и угрозы развития подагрической нефропатии назначают экстракорпоральный плазмообен, гемосорбцию.
Дополнительный прием жидкости (не менее 2-2,5 л в день) полезен всем больным подагрой, особенно при склонности к камнеобразованию в почках. Для уменьшения камнеобразования показаны диакарб по 250 мг/сут, который увеличивает pH мочи, и особенно цитрат натрия по 6-8 мг/сут дробно, ощелачивающий мочу и способствующий растворению уратных и оксалатных камней. При подагре необходимо дополнительное введение витаминов группы С и В .
В межприступный период назначают диатермию, грязевые и парафиновые аппликации. Санаторно-курортное лечение можно проводить на курортах с сероводородными ваннами (Горячий Ключ, Пятигорск, Минеральные Воды, Сочи - Мацеста, Хоста), с радоновыми источниками (Пятигорск, Хмельник). Грязевые аппликации рекомендуют проводить в Анапе, Пятигорске, Саках, Светлогорске, Старой Руссе. Целесообразно использовать минеральные источники в Ессентуках, Горячем Ключе, Железноводске, Нальчике, Старой Руссе, Трускавце, Феодосии на протяжении 3-7 лет.
Прогноз при подагре в большинстве случаев благоприятен, особенно при своевременном распознавании и рациональной терапии. Наиболее прогностически неблагоприятными факторами считаются: раннее развитие заболевания (до 30 лет), стойкая гиперурикемия, превышающая 0,6 ммоль/л, стойкая гиперурикозурия, превышающая 1100 мг/сут, наличие мочекаменной болезни в сочетании с инфекцией мочевыводящих путей, прогрессирующая нефропатия, особенно в сочетании с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.
Таким образом, подагра характеризуется непростыми этиопатогенетическими механизмами развития и течения. Заболевание возникает при отложении кристаллов моноурата натрия на фоне гиперурикемии, в последующем развивается острый суставной синдром по типу рецидивирующего с переходом в большинстве случаев в хронический. НПВП в лечении как острого, так и хронического подагрического артрита являются препаратами первой линии. Наши исследования показали, что Найз является эффективным и безопасным препаратом в лечении суставного синдрома при хроническом подагрическом артрите. ЛИТЕРАТУРА
1. Bird L. Gouty inflammation crystal clear. Nature reviews immunology 2006; 9(6): 627-8.
2. Кабалава Ж.Д., Толкачева В.В., Караулова Ю.Л. Мочевая кислота - маркер и/или новый фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений? РМЖ 2002; 10:431-6.
3. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. Под ред. Ч. Кэри, Х. Ли, К. Велтье. М.: Практика 2000; 608-3.
4. St. George E. et al. Spinal cord compression: an unusual neurological complication of gout. Rheumatology (Oxford) 2001; 6:711-2.
5. Дидковский Н.А. и др. Подагра: современный взгляд на этиопатогенез и новые перспективы в лечении. Клин геронтол 2005; 4: 26-9.
6. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы патохимии. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2001; 120-6.
7. Landis R.C., Yagnik D.R. et al. Safe disposal of inflammatory monosodium urate monohydrate crystals by differentiated macrophages. Arthritis and Rheum 2002; 11: 3026-33.
8. Насонова В.А., Барскова В.Г. Ранние диагностика и лечение подагры - научно обоснованное требование улучшения трудового и жизненного прогноза больных. Научно-практическая ревматол. 2004; 1: 5-7.
9. Насонова В.А., Барскова В.Г. Подагра. В руководстве для врачей: Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Под ред. В.А. Насоновой и Е.Л. Насонова. М.: Литтерра, 2007; 188-200.
10. Барскова В.Г., Якунина И.А., Насонова В.А.. Применение нимесила при подагрическом артрите. Тер арх. 2003; 5:60-4.
11. Бунчук Н.В. Фармакотерапия подагры. РМЖ 2000; 9:392-5.
12. Железнов С.П. и др. Подагра: современное представление об этиопатогенезе, диагностические критерии, варианты начала заболевания и лечение (лекция). В сб.: Болевой синдром в гериатрической практике (клиника, диагностика, лечение). Под ред. А.Л. Арьева. СПб. 2004; 49-59.
13. Барскова В.Г., Елисеев М.С., Насонова В.А. Нимесулид: механизмы действия и применение при подагре. Справоч. поликлинического врача 2006; 8: 11-5.
14. Bianchi M. et al. Plasma and synovial fluid concentration of nimesulide and its main metabolite after a single or repeated oral administration in patients with knee osteoarthritis. J Internat Melical Res 2006; 34(4): 348-54.
15. Rainsford K.D. Nimesulide - a multifactorial approach to inflammation and pain: scientific and clinical consensus. Curr Med Res. Opin 2006; 22(6): 1161-70.
16. Барскова В.Г., Якунина И.А. Противовоспалительная терапия острого и хронического подагрического артрита. Consilium Medicum 2005; 2(7):103-6.
Подагра - одно из многих заболеваний обмена веществ. Но если, к примеру, сахарный диабет - это нарушение углеводного обмена, ожирение - липидного, то подагра - это пример сбоя в обмене пуриновых оснований. Эти вещества являются далёкими предшественниками составных частей ДНК. Из пуринов образуется мочевая кислота, кристаллы которой оседают в мышцах и суставах, вызывая неимоверные боли.
В крови человека мочевая кислота циркулирует в виде соли натрия. Норма его содержания у мужчин не более 0,42 ммоль/л, у женщин - 0,36 ммоль/л.
Этиология подагры
Подагра - это наследственное заболевание . Накопление мочевой кислоты может проходить двумя путями:
- избыточной продукцией пуриновых оснований;
- недостаточным выведением мочевой кислоты почками.
Только лишь наличие генетической предрасположенности не приводит к развитию заболевания. Для развития подагры нужны такие обстоятельства, как наличие гипертензии, стресс, переедание, потребление большого количества алкоголя.
Однако нужно помнить, что в практической деятельности врача будут встречаться пациенты с повышенным уровнем мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) и без подагры. Это может быть при псориазе, гиперпаратиреозе, сахарном диабете (из-за нарушения выделения мочевой кислоты канальцами почек).
Клиника подагры
Клиника подагры складывается в первую очередь из признаков поражения суставов из-за отложения на синовиальной оболочке кристаллов мочевой кислоты. Возникает местная воспалительная реакция - синовиит, а впоследствии и артрит. Классическим вариантом развития заболевания является внезапный приступ боли в области первого плюснефалангового сустава, настигающий пациента в ранние утренние часы. Кожа в области сустава отекает, становится гиперемированной. Иногда приступу могут предшествовать незначительное повышение температуры, недомогание, слабость. Но зачастую приступ возникает на фоне абсолютного здоровья. Спустя несколько часов после начала болевой атаки в крови можно обнаружить повышения уровня лейкоцитов, увеличение СОЭ. Примерно через неделю боли начинают стихать, а к 10-12 дню полностью проходят. Но иногда клиника подагры не укладывается в типичную картину, описанную выше. Иногда патологический процесс может поражать суставы рук или же вообще почти все суставы одновременно. Редко процесс может протекать только с неинтенсивной болью без припухлости в области сустава.
Ещё одним важным диагностическим критерием является наличие так называемых тофусов - подагрических узелков. Это результат отложения кристаллов мочевой кислоты под кожей. Они развиваются медленно. Достоверно визуализировать тофусы можно лишь спустя пять лет от начала заболевания.
Диагностика подагры
Обязательным методом исследования для выявления подагры является рентгенологический. На снимках суставов можно видеть узуры - изъеденные края костной ткани.
Лечение подагры
Наиболее сильным препаратом для лечения подагры является препарат растительного происхождения - колхицин. Но ввиду массы побочных эффектов он применяется редко. Для снятия болевого приступа используют нестероидные противовоспалительные вещества - нимесулид, индометацин. К веществам, улучшающим выделение мочевой кислоты, относят аллопуринол, оротовую кислоту. Вместе с медикаментозным лечением назначают диету с низким содержанием белка. Исключают жирное мясо, бобовые, зелёный горошек, так же не рекомендуется употребление крепких тонизирующих напитков - чая и кофе.
Подагра - заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией) и отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях, почках и других органах. Выявления гиперурикемии недостаточно для установления диагноза, так как лишь 10% лиц с гиперурикемией страдают подагрой.
По данным эпидемиологических исследований, в норме концентрация мочевой кислоты в крови у мужчин не превышает 0,42 ммоль/л, у женщин - 0,36 ммоль/л. Распространённость гиперурикемии в популяции колеблется от 4 до 12%, имея существенную тенденцию к увеличению с возрастом, особенно у женщин. Подагрой страдает около 0,1% населения. Большинство больных (80-90%) - лица среднего или старшего возраста с предшествующей в течение 20-30 лет асимптоматической гиперурикемией. Мужчины болеют подагрой в 20 раз чаще. До менопаузы женщины заболевают редко, возможно, за счёт воздействия эстрогенов на экскрецию мочевой кислоты. Редко наблюдают острый приступ подагры у подростков.
ЭТИОЛОГИЯ
Накопление избыточного количества мочевой кислоты в крови может быть обусловлено либо её высокой продукцией (повышен синтез эндогенных пуринов), либо низкой экскрецией, либо сочетанием этих механизмов. Различают первичную и вторичную подагру. К вторичной форме относят подагру, развившуюся при назначении различных ЛС.
ГИПЕРПРОДУКЦИЯ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ
Источники мочевой кислоты - пуриновые основания аденин и гуанин. Выделяют два вида гиперпродукции мочевой кислоты.
Первичная гиперпродукция связана с дефектами ферментативной системы синтеза мочевой кислоты. К настоящему времени доказано наличие двух таких дефектов: недостаточность гипоксантин-гуанинфосфорибозил трансферазы и повышение активности рибозофосфат пирофосфокиназы. Эти ферменты контролируются генами, сцепленными с X-хромосомой, поэтому первичная гиперпродукция возникает только у лиц мужского пола. При поступлении в организм с пищей избыточного количества субстратов для образования пуринов начинается гиперпродукция мочевой кислоты. Большое количество пуринов содержится в анчоусах, сардинах, жирном мясе, почках, печени и мясных экстрактах, сухом вине.
Вторичная гиперпродукция обусловлена повышенным распадом клеток при гемобластозах, парапротеинемиях, хроническом гемолизе, проведении противоопухолевой химиотерапии, а также характерна для лиц, злоупотребляющих алкоголем. Гиперурикемия часто сопутствует псориазу, хотя клинические проявления подагры при этом развиваются редко.
СНИЖЕНИЕ ЭКСКРЕЦИИ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ
В норме около 60-70% мочевой кислоты выводится почками, остальное - кишечником и кожей. Экскреция уратов почками включает четыре этапа: фильтрацию в клубочках, реабсорбцию 95% профильтрованной мочевой кислоты, секрецию в проксимальных канальцах и повторную реабсорбцию 40-44% мочевой кислоты. В итоге с мочой выводится только 8-12% первоначально профильтрованной мочевой кислоты, что составляет 400-600 мг/сут. Нарушения экскреции могут быть индуцированы кристаллизацией уратов в почках на фоне повышения их выделения (больше 800 мг/сут) при первичной гиперпродукции мочевой кислоты. В этих случаях развивается уратный тубулоинтерстициальный нефрит. Уменьшение почечной экскреции уратов наблюдается также под действием диуретиков, алкоголя, малых доз ацетилсалициловой кислоты, аминофиллина, диазепама, дифенгидрамина, допамина, препаратов, содержащих кофеин, витаминов B 12 и C, свинца. Известны эпидемические вспышки "свинцовой подагры", вызванные интоксикацией металлом при использовании свинцовых красок, употреблении суррогатов алкоголя, содержащих этот элемент, и др.
ПАТОГЕНЕЗ
ОТЛОЖЕНИЯ КРИСТАЛЛОВ УРАТОВ
Перенасыщение плазмы крови уратами возникает при концентрации мочевой кислоты свыше 0,42 ммоль/л, однако кристаллизация мочевой кислоты не происходит в течение длительного времени, вероятно, в силу противодействия неидентифицированной растворяющей способности плазмы. При понижении температуры кристаллизация облегчается, поэтому отложение уратов формируются, прежде всего, в зонах со слабым кровоснабжением (связках, хрящах).
ОСТРЫЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ
Патогенез острого подагрического артрита представлен на рис. 52-1. В результате кристаллизации мочевой кислоты формируются микротофусы (скопления кристаллов) в синовиальном слое и хряще. Вследствие травмы, повышения температуры в суставе или изменения концентрации мочевой кислоты в крови или синовиальной жидкости микротофусы разрушаются, и кристаллы выходят в суставную полость. Синовиальные клетки продуцируют цитокины: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-γ, выполняющие роль хемоаттрактантов для нейтрофилов. Иммуноглобулины и компоненты комплемента опсонизируют ураты, стимулируя фагоцитарную активность нейтрофилов.
Рис. 52-1. Патогенез острого подагрического артрита.ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК
При pH мочи более 7 мочевая кислота полностью диссоциирует, при нейтральных значениях - диссоциирует наполовину, а при pH менее 5 практически не диссоциирует. При выделении более 1100 мг/сут мочевой кислоты уролитиаз развивается у 50% больных. Кроме того, кристаллы мочевой кислоты способны откладываться в интерстициальной ткани почек и вызывать интерстициальный подагрический нефрит, приводящий к развитию вторичной АГ.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
В суставах во время острого подагрического приступа кристаллы уратов выявляют в виде микротофусов, напоминающих при артроскопии фурункулы. Тофусы в тканях представляют собой отложения уратов, окружённые гранулематозной тканью, в составе которой находят многоядерные гигантские клетки. В отдельных случаях тофусы могут кальцинироваться.
Камни в мочевыводящих путях по составу чаще бывают уратами, но в 10-12% имеют примеси оксалата или фосфата кальция. В интерстициальной ткани почек преобладают отложения моногидрата натрия урата, а в просвете собирательных трубочек - кристаллов мочевой кислоты. Возможны атрофические изменения в канальцах почек, отложение липофусцина в эпителии канальцев.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина подагры складывается из поражения суставов, тофусов и поражения почек (интерстициального нефрита и нефролитиаза). Часто выявляют ожирение, гиперлипидемию, нарушения углеводного обмена, АГ и ИБС.
АСИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ГИПЕРУРИКЕМИЯ
Асимптоматическая гиперурикемия - состояние, характеризующееся повышенным содержанием мочевой кислоты в крови при отсутствии клинических признаков отложения кристаллов (т.е. без артрита, тофусов, поражения почек).
ОСТРЫЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ
Типичная клиническая картина представлена внезапно возникшим артритом с выраженными болями в суставах. Заболевание провоцируется травмой, физической нагрузкой, посещением сауны, эмоциональным стрессом, изменением диеты (как перееданием, так и голоданием), употреблением алкогольных напитков, кровотечением, инфекцией, хирургическими вмешательствами, применением лекарств (наиболее часто тиазидных диуретиков, химиотерапевтических противоопухолевых средств). Чаще происходит поражение одного сустава нижних конечностей, причём у 50% больных вовлечён I плюснефаланговый сустав. Реже отмечают воспаление локтевых и лучезапястных суставов; дистальные межфаланговые суставы поражаются чаще на фоне существующего остеоартроза; тазобедренные суставы обычно не поражаются. Чаще подагрические атаки возникают ночью и протекают с быстрым нарастанием эритемы и температуры вокруг сустава, его отёчностью и болезненностью. Воспаление может перейти и на окружающие мягкие ткани, формируя клиническую картину воспаления подкожной клетчатки или флебита. Тяжёлые случаи сопровождает повышение температуры тела. Обычная продолжительность приступа - несколько дней, реже нескольких недель. После приступа деформаций сустава не возникает. Вышеописанные особенности подагрической атаки специфичны и важны для постановки правильного диагноза.
МЕЖПРИСТУПНЫЙ ПЕРИОД
Межприступный период наступает после окончания приступа и длится до следующей острой атаки. У 60% пациентов повторные приступы наступают в течение первого года заболевания. В типичных случаях в межприступный период пациенты не предъявляют жалоб, но если больной не получает лечения, то каждая последующая атака протекает тяжелее, межприступный период укорачивается. У некоторых пациентов быстро, практически без ремиссий, развивается хронический подагрический артрит.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ
Хронический подагрический артрит (хроническая тофусная подагра) возникает при отсутствии лечения, и его считают финальной стадией подагры. Он характеризуется образованием тофусов - скоплений уратных кристаллов, окружённых воспалительными клетками и фиброзными массами. Тофусы - плотные, подвижные образования беловато-желтоватого цвета, из которых при изъязвлении выделяется мелоподобное содержимое.
Локализация тофусов: подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях, ушных раковинах, хотя тофусы могут образовываться практически в любых участках тела и во внутренних органах. У женщин в постменопаузе тофусы нередко располагаются в области узелков Гебердена. Иногда наблюдается изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы.
Раннее появление тофусов наблюдается: при некоторых формах ювенильной подагры, у принимающих диуретики женщин пожилого возраста, при миелопролиферативных заболеваниях и некоторых заболеваниях почек, приводящих к выраженной гиперурикемии.
ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК
Поражение почек может возникнуть на любом этапе заболевания и проявляется нефролитиазом и тубулоинтерстициальным нефритом. При нефрите обнаруживают умеренную протеинурию, снижение относительной плотности мочи, развитие АГ и нефролитиаза. В основном нарушаются функции канальцев. В 10% случаев развивается терминальная стадия ХПН. При острой обструктивной мочекислой нефропатии (блокада канальцев кристаллами уратов) может развиться ренальный вариант ОПН.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
При общем анализе крови во время острых приступов обнаруживают лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.
При биохимическом анализе крови находят повышенное содержание мочевой кислоты в сыворотке.
Исследование экскреции мочевой кислоты проводят после 3-дневной диеты, исключающей продукты, богатые пуринами (мясо, бульоны, птица, рыба, бобовые, овсяная каша, чай, кофе, какао, алкоголь, пиво). Определяют объём суточной мочи, pH, концентрацию мочевой кислоты и креатинина в моче и сыворотке крови. В норме выделяется 300-600 мг/сут мочевой кислоты.
При анализе синовиальной жидкости, полученной из пораженного сустава, обнаруживают увеличение содержания лейкоцитов до 10-60×10 9 /л с преобладанием нейтрофилов. Диагностическое значение имеет обнаружение игольчатых кристаллов уратов, расположенных внутриклеточно и двоякопреломляющих свет при исследовании с помощью поляризационного микроскопа.
В содержимом тофусов обнаруживают кристаллы мочевой кислоты. При гистологическом исследовании ткани тофусов не следует фиксировать образцы формалином во избежание растворения кристаллов уратов.
На рентгенограммах костей выявляют внутрикостные кистовидные образования различных размеров, обусловленные тофусами, которые могут располагаться в пределах сустава, рядом с ним и даже на отдалении. Выраженные эрозии в субхондральной зоне кости или кистовидные образования с чёткими контурами (симптом "пробойника") наблюдают при подагре нечасто. Более характерна возникающая со временем деструкция субхондрального участка кости (внутрисуставной остеолиз), эпифиза, части диафиза. Околосуставной остеопороз, костные анкилозы находят редко. Рентгенологические изменения обнаруживают наиболее часто в суставах стоп (прежде всего в суставах больших пальцев), а также кистей рук.
ДИАГНОСТИКА
КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ
Для постановки диагноза применяют классификационные критерии, разработанные Wallace с соавторами.
А. Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости.
Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией.
В. Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков:
1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе
2. Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни
3. Моноартрит
4. Гиперемия кожи над поражённым суставом
5. Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе
6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава
7. Одностороннее поражение суставов стопы
8. Подозрение на тофусы
9. Гиперурикемия
10. Асимметричный отёк суставов
11. Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография)
12. Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости
Шесть и более клинических критериев выявлялись у 88% пациентов с подагрой, у менее 3% пациентов с септическим артритом и 11% больных с пирофосфатной артропатией.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Псевдоподагра [болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция (пирофосфатная артропатия)] получила своё название в силу внешнего сходства с подагрой. Дифференциальная диагностика основана на сопоставлении физико-химических данных кристаллов: ураты рентгенонегативны, под микроскопом имеют игольчатый вид и обладают свойством двойного лучепреломления в поляризационном микроскопе. Кристаллы пирофосфата кальция рентгенопозитивны (они видны на рентгенограммах суставов, чаще коленных и лучезапястных, в виде пунктирных линий, параллельных суставной щели), имеют под микроскопом клинообразную форму и не обладают свойством двойного лучепреломления. Вторичная пирофосфатная артропатия возникает при гиперпаратиреозе, гемохроматозе, гемосидерозе, болезни Вильсона-Коновалова.
Болезнь отложения кристаллов основных фосфатов кальция проявляется в основном не артритом, а кальцифицирующими тендинитами и бурситами. Диагноз необходимо основывать на идентификации обнаруживаемых химических соединений: кристаллы основных фосфатов кальция в отличие от пирофосфатов и уратов не имеют характерных оптических свойств. Для скрининговой диагностики кристаллов основного фосфата кальция рекомендована окраска красителем ализариновым красным, однако чувствительность и специфичность метода невысоки.
В ряде случаев подагра имитирует клиническую картину остеоартроза или ревматоидного артрита, поэтому определение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови и исследование синовиальной жидкости с помощью поляризационой микроскопии относят к необходимым элементам дифференциальной диагностики артритов.
Обучение пациентов:
nустранение факторов риска обострения артрита: снижение веса, отказ от приёма алкоголя;
nдетальная информация о характере клинических проявлений при остром подагрическом артрите и последствия неконтролируемой гиперурикемии;
nнеобходимость быстрого купирования острого подагрического артрита (постоянно иметь при себе эффективный НПВП);
nинформация о побочных эффектах лекарственной терапии.
Диета. Малокалорийная и низкоуглеводная диета с включением полиненасыщенных жирных кислот приводит к снижению уровня мочевой кислоты.
Тактика лечения острого подагрического артрита и осложнений, связанных с гиперурикемией, различны.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА
Для купирования острого приступа подагры используют НПВП, колхицин и ГК (локально и системно).
Лечение следует начинать как можно раньше, предпочтительней в течение 24 ч от начала артрита.
Нестероидные противовоспалительные препараты
При отсутствии противопоказаний средством выбора являются НПВП в полных терапевтических дозах: индометацин (25-50 мг 4 раза в день), напроксен (500 мг 2 раза в день), диклофенак (25-50 мг 4 раза в день), нимесулид (100 мг 2 раза в день).
Различий по эффективности между НПВП не установлено.
НПВП более эффективны, чем колхицин, у пациентов с длительно текущим острым артритом.
У пациентов, имеющих кардиоваскулярные факторы риска, не рекомендуется применять селективные НПВП из-за увеличения риска сосудистых осложнений.
Колхицин
Колхицин применяют редко из-за высокой частоты побочных эффектов (диарея, тошнота).
Колхицин не следует назначать пациентам с тяжёлым поражением почек, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, поскольку увеличивается риск тяжёлых побочных эффектов.
Потенциальные показания: неэффективность НПВП или наличие противопоказаний (например, лечение варфарином) для их назначения.
Тактика применения.
n0,5-0,6 мг внутрь каждые час до купирования артрита или появления побочных эффектов или до достижения максимально допустимой суточной дозы (6 мг) или в 1-й день - 3 мг (по 1 мг 3 раза после приёма пищи), на 2-й день - 2 мг (по 1 мг утром и вечером), а затем по 1 мг/сут.
nВ некоторых случаях (особенно при обострении подагры в послеоперационном периоде) применяют колхицин в/в (не более 3 мг в 10-20 мл физиологического раствора вводят в течение 10-20 мин). Внутривенное введение колхицина может привести к тяжёлым токсическим реакциям (миелосупрессия, почечная недостаточность, внутрисосудистая гиперкоагуляция, гепатонекроз, гипокальциемия, судороги, сердечная недостаточность).
nДля профилактики обострений артрита в начале антигиперурикемической терапии - 0,5-1,5 мг/сут (лицам пожилого возраста и с почечной недостаточностью следует назначать минимально эффективную дозу колхицина).
Комбинированная терапия колхицином и НПВП не имеет преимуществ перед монотерапией НПВП.
Глюкокортикоиды
Применяют при наличии противопоказаний для назначения НПВП и колхицина.
При поражении 1 или 2 суставов (при исключении септического артрита) - внутрисуставное введение триамцинолона (40 мг в крупные суставы, 5-20 мг в мелкие, или метилпреднизолона ацепоната (40- 80 мг) в крупные суставы, 20-40 мг в мелкие суставы), или бетаметазона (1,5-6 мг).
При множественном поражении суставов - системное назначение ГКС:
nпреднизолон 40-60 мг п/о в первый день, с последующим снижением дозы по 5 мг в каждый последующий день;
nтриамцинолон 60 мг в/м или метилпреднизолон 50-150 мг в/в, при необходимости введение повторить через 24 ч.
АНТИГИПЕРУРИКЕМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Антигиперурикемическая терапия эффективно предотвращает рецидивирование подагрического артрита и развитие осложнений, связанных с неконтролируемой гиперурикемией.
На фоне лечения следует поддерживать концентрацию мочевой кислоты на уровне ‹400 мкмоль/л.
Антигиперурикемическая терапия должна проводиться в течение всей жизни.
Не начинать антигиперурикемическую терапию во время острой атаки артрита до полного купирования атаки (если приступ артрита развился на фоне приёма антигиперурикемических ЛС, лечение следует продолжить).
Рассмотреть вопрос о возможности использования колхицина для профилактики обострения артрита в начале антигиперурикемической терапии.
Показания:
nучащение приступов до 2 и более в год;
nхроническая тофусная подагра.
Противопоказания.
nАнтигиперурикемическая терапия не применяется у пациентов с бессимптомной гиперурикемией (за исключением пациентов с гиперурикемией на фоне химиотерапии злокачественных новообразований).
nПри наличии противопоказаний возможно применение небольших доз НПВП или ГК (в/м) в виде коротких курсов.
nНе применять урикозурические агенты у пациентов с нефролитиазом.
Эффективность антигиперурикемической терапии определяется нормализацией уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, уменьшением частоты приступов подагры, рассасыванием тофусов, отсутствием прогрессирования уролитиаза.
Аллопуринол
Абсолютные показания для назначения аллопуринола:
nчастые атаки острого подагрического артрита,
nклинические и рентгенологические признаки хронического подагрического артрита;
nобразование тофусов в мягких тканях и субхондральной кости;
nсочетание подагры с почечной недостаточностью;
nнефролитиаз;
nувеличение уровня мочевой кислоты в крови >780 мкмоль/л у мужчин и >600 мкмоль/л у женщин;
nсуточная экскреция мочевой кислоты более 1100 мг;
nпроведение цитотоксической терапии или рентгенотерапии при лимфопролиферативных опухолях.
nДля профилактики острых приступов артрита и тяжёлых побочных реакций терапию аллопуринолом начинают с небольшой дозы (50 мг/сут) и постепенно увеличивают до достижения нормоурикемии (под контролем уровня мочевой кислоты каждые 2 нед). При правильном подборе дозы аллопуринола снижение уровня мочевой кислоты должно составлять не более 10% от исходного в течение 1-го месяца.
nЭффективная доза аллопуринола колеблется в широких пределах (от 100 мг/сут до 900 мг/сут и более).
nАллопуринол в дозе более 300 мг/сут назначают в несколько приёмов.
nПри подборе дозы аллопуринола следует учитывать клиренс креатинина (при снижении клиренса менее 30 мл/мин необходимо уменьшить дозу аллопуринола).
nПри отмене аллопуринола уровень мочевой кислоты возвращается к исходному в течение 3-4 дней.
nЛечение аллопуринолом сопряжено с развитием побочных эффектов (иногда тяжёлых - 5%) и должно проводиться под строгим контролем.
ПРОГНОЗ
Прогноз благоприятен при ранней диагностике и адекватном лечении. Прогностически неблагоприятными факторами считают развитие заболевания в возрасте до 30 лет, стойкую гиперурикемию более 0,6 ммоль/л, стойкую гиперурикозурию более 1100 мг/сут, наличие мочекаменной болезни в сочетании с инфекцией мочевых путей, нефропатию, особенно при наличии сахарного диабета и АГ.
Сейчас подагрой страдают 3 человека из тысячи, чаще мужчины 40-45 лет и старше, что обусловлено тяжелым физическим трудом, несбалансированным питанием и бесконтрольным употреблением алкоголя. Женщины болеют реже, как правило, в постклимактерическом периоде.
Подагра может возникать и как следствие неправильной работы почек или наследственное заболевание. Очень важно вовремя заметить первые симптомы и лечение заболевания поручить компетентному врачу-ревматологу.
ПРИЧИНЫ
Основная причина, по которой подагра развивается, - это гиперурикемия. Такое состояние возникает при постоянной повышенной концентрации продукта азотистого обмена – мочевой кислоты.
Факторы, провоцирующие возникновение заболевания:
- Несбалансированное питание.
- Наследственность.
- Вредные привычки.
- Нарушение нормального функционирования почек.
- Малоподвижный образ жизни.
- Наличие хронических заболеваний, влияющих на обмен веществ (сахарный диабет, гипертония, заболевания крови, сердечно-сосудистой системы и почек).
- Побочное воздействие лекарственных средств (после лечения онкологических заболеваний, при частом употреблении мочегонных и других препаратов).
- Аутоиммунные заболевания.
Факторы, провоцирующие приступ острого артрита:
- резкое нарушение диеты (например, застолье);
- голодание;
- стресс;
- травмы, кровотечения, хирургические вмешательства;
- инфекции;
- применение лекарственных средств;
- тяжелые физические нагрузки и даже длительная ходьба.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По течению болезни и характеру возникновения заболевание подагра разделяется на два типа.
Первичный – болезнь появляется как самостоятельное заболевание в результате нарушения питания, неправильного и сидячего образа жизни, генетической предрасположенности.
Вторичный – заболевание является проявлением или осложнением других заболеваний и обусловлено приемом медикаментов, наличием хронических патологий, нарушением обменных процессов.
По патогенезу подагры выделяют такие ее формы:
Почечная. При этой форме экскреция (выведение) мочевой кислоты резко снижена.
Метаболическая. Синтез (образование) мочевой кислоты значительно повышен.
Смешанная. Наблюдается излишний синтез мочевой кислоты и существенно снижена ее экскреция из организма.
По клиническим проявлениям:
Преморбидный период. Протекает бессимптомно, лишь при обследовании можно выявить гиперурекимию.
Интермитирующий период. Чередование обострений артрита с бессимптомным течением.
Хроническая подагра. Отложения кристаллов мочевой кислоты образуют подагрические тофусы (узловатые уплотнения и наросты), учащаются приступы подагры.
По течению заболевания:
Легкая форма : приступы бывают 1-2 раза в год, не больше, поражается до двух суставов, тофусы незначительные, мелкие или вовсе отсутствуют.
Средняя форма : частота острых приступов возрастает до 3-5 раз за год, поражается от 2 до 4 суставов, наличие множественных мелких тофусов и мочекаменной болезни.
Тяжелая форма : приступы частые и болезненные, поражения многих суставов, наличие множественных тофусов разной величины, ярко выраженная нефропатия.
СИМПТОМЫ
Симптомы подагры зависят от периода этого заболевания. В самом начале болезнь не дает о себе знать, нет никаких признаков, кроме повышенного содержания уратов в крови. Преморбидный (латентный) период протекает бессимптомно и никак не проявляется клинически. Выявить его можно только с помощью анализа крови на содержание уратов. Но так как пациенты в этот период не обращаются к врачу, то болезнь переходит в интермитирующий период, в котором наблюдаются острые рецидивирующие проявления подагры. Поэтому крайне важно при первых признаках подагры обратиться к специалисту, который назначит адекватное лечение.
Главным симптомом подагры является острый артрит. При этом поражаются любые суставы, но зачастую страдает первый плюснефаланговый сустав стопы. Также поражаются суставы кисти, локтевые, голеностопные и бедренные. Одновременно могут воспаляться один или несколько суставов.
Основные симптомы острого приступа подагры:
- Заболевание начинается внезапно, чаще ночью.
- Появляется резкая, стреляющая боль в суставе, гиперемия и гипертермия.
- Воспаленность, отечность, кожа в месте сустава натянута, имеет лоснящуюся поверхность и багрово-фиолетовый оттенок.
- В тяжелых случаях приступ артрита сопровождается повышением температуры, ознобом, сильнейшей болью при незначительном движении или легком соприкосновении с бельем.
- Днем боли утихают, а ночью возобновляются.
- Длится приступ 5-6 дней, постепенно затихает.
После лечения сустав приходит в прежнее состояние через 7-10 дней. Далее наступает межприступный период. Жалоб у пациента нет, но если он не получает соответствующего лечения, приступы учащаются, становятся более тяжелыми и болезненными, межприступный период укорачивается, развивается хроническая подагра.
Признаки хронической подагры:
- Образование узелков (тофусов).
- Деформация суставов, снижение их подвижности или полная неподвижность.
- Атрофия мышц вокруг пораженного сустава.
- Учащение приступов.
- Вовлечение в патологический процесс все больше суставных сочленений.
- Изъязвление кожи над тофусами, плохое заживление.
При тяжелом течении заболевания имеет место подагрический статус. Это осложнение, при котором происходит массивный выброс мочевой кислоты в кровь. Пациента беспокоит постоянная боль и отек тканей вокруг воспаленных суставов.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика подагры не вызывает трудностей у опытного ревматолога, но иногда ее можно спутать с другими ревматическими заболеваниями из-за схожести симптомов. Подагра имеет атипичные формы, что тоже следует учитывать.
Основные методы диагностики подагры:
Лабораторный включает клинические анализы мочи и крови, пробы Земницкого и Реберга, биохимию крови, анализ синовиальной жидкости с помощью поляризационного микроскопа.
Инструментальные методы представлены артроцентезом (пункция сустава и забор синовиальной жидкости), биопсией тофусов с исследованием их содержимого.
Аппаратные – это рентгенография, УЗИ суставов, МРТ или КТ (компьютерная томография).
В современной медицине для диагностики подагры используют критерии «римской» классификации заболевания или критерии, предложенные Американской ассоциацией ревматологов.
Римские критерии:
- Наличие подагрических узлов (тофусов).
- В тканях и синовиальной жидкости присутствуют ураты.
- В анамнезе есть приступ острого артрита.
Диагноз подтверждается, если совпадают два и более пункта из перечисленных.
Критерии Американской ревматологической ассоциации:
- В анамнезе были приступы артрита.
- Гиперурекимия.
- Наличие тофусов.
- Пик воспаления проявляется уже в первые сутки заболевания.
- Моноартикулярный (поражен один сустав) артрит.
- Асимметрия больного сустава.
- В районе воспаления ярко выражена гиперемия.
- Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава.
- Неутихающая боль и отек.
- Одностороннее поражение суставов свода стопы.
- Отсутствие микрофлоры в синовиальной жидкости.
- На рентгенограмме видны субкортикальные кисты.
Диагноз подагра подтверждается, если имеют место шесть критериев из вышеперечисленных.
ЛЕЧЕНИЕ
Терапия подагры очень длительная и проводится в стадии ремиссии. Пациенты принимают препараты годами, делая некоторые перерывы. Для лечения подагры очень важно соблюдение определенной диеты, поддержание суточного диуреза на нужном уровне (около 2 литров).
Соблюдение диеты и ограничение приема алкоголя дает хорошие результаты. Недопустимо голодание или переедание, а при избыточном весе пациента рекомендована низкокалорийная диета. Но ни в коем случае не голодание! Оно может спровоцировать приступ из-за резкого повышения концентрации мочевой кислоты в организме. Также важно употребление достаточного количества жидкости (2-2,5 литра в день).
Основная задача лечения подагры - это снижение концентрации уратов. Его можно достичь тремя путями: приемом урикозуретиков (препаратов, которые увеличивают выведение мочевой кислоты), приемом урикодепрессоров (препаратов, подавляющих синтез мочевой кислоты) и ограничением поступления пуринов с пищей. Лечить подагру после проявления первых признаков следует незамедлительно, не допуская перехода заболевания в хроническую форму.
Основные принципы комплексного лечения подагры:
- Снижение пуриновых соединений в организме.
- Лечение острых приступов.
- Лечение хронических проявлений.
- Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.
- Физиотерапия
- Диетотерапия.
Тяжелое течение подагры, малоэффективное лечение, множественное образование тофусов, язв, их инфицирование, деформации суставов – это показания к оперативному вмешательству.
При остром приступе подагрического артрита лечение направлено на облегчение состояния пациента.
Основные мероприятия при остром приступе подагры:
- Обеспечить пациенту покой и наиболее удобное положение. Больной конечности лучше придать возвышенное положение, приложить холод и по возможности обездвижить. Накрывать ее не нужно, потому что любое, даже легкое, прикосновение простыни вызывает острую, сильную боль.
- Обильное щелочное питье. В период обострения рекомендовано пить до 3 литров жидкости в сутки.
- Соблюдение диеты.
- Из медикаментов применяют болеутоляющие, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), глюкокортикоиды. Местное применение мазей или гелей, облегчающих состояние, с противовоспалительным и обезболивающим действием.
- При улучшении состояния показана физиотерапия: электрофорез, УФО пораженного сустава, УВЧ.
ОСЛОЖНЕНИЯ
При несоблюдении профилактических мер, неправильном лечении или его отсутствии, подагрическое воспаление может разрушительно влиять на организм в целом.
Существует такое понятие, как подагрическая почка - состояние нефункциональности почек из-за нарушения пуринового обмена, которое приводит к хронической почечной недостаточности и мочекаменной болезни. нередко становится причиной нарушения работы сердечно-сосудистой системы, развития ишемической болезни сердца, гипертонии и сахарного диабета.
Также подагра приводит к развитию патологий опорно-двигательного аппарата (полиартрит, ), образованию тофусов, которые становятся причиной деформации суставов и их функционального нарушения или обездвиживания.
ПРОФИЛАКТИКА
При хроническом течении подагры нужно принимать профилактические меры во избежание частых приступов.
Основные профилактические мероприятия:
- здоровое питание, постоянное соблюдение особой диеты;
- исключение употребления алкоголя;
- регулярные занятия спортом;
- профилактика ожирения и борьба с лишним весом;
- употребление достаточного количества жидкости;
- по возможности ограничение употребления лекарств;
- ношение удобной обуви;
- периодическое санаторно-курортное лечение;
- физиотерапия;
- регулярное посещение врача, обследование не реже раза в год.
Соблюдая профилактические меры, обратив внимание на первые признаки и лечение подагры доверив профессионалам, можно избежать частых приступов болезни и ее грозных осложнений.
ПРОГНОЗ НА ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ
К сожалению, полностью излечить подагру современная медицина не в силах, но при адекватном своевременном лечении и соблюдении мер профилактики можно снизить частоту приступов и значительно увеличить период ремиссии.
Но ввиду того, что подагра может повлечь за собой ряд осложнений при усугублении, заболевание может привести к инвалидности и утрате работоспособности.
Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter
Разбавленные растворы перекиси водорода применяются в медицине для обработки небольших поверхностных ран. К плюсам в этих случаях можно несомненно отнести отличный антисептический эффект и очищение раны от грязи и гноя, но применение препарата продлевает время заживления ран из-за повреждения в результате обработки прилегающих к ране клеток.
Может даже произойти рубцевание раны из-за разрушения новообразующихся клеток, окружающих место обработки.
Раствор используется как прекрасное средство для дезинфекции различных поверхностей в быту и на производствах. Работа со средством требует осторожности. Концентрированные растворы пероксида водорода могут вызвать ожоги при попадании на слизистые оболочки и кожу.
Рецепты от Неумывакина
Лечение грибка ногтей
Мало кто знает, что эта бесцветная жидкость способна прекрасно справиться с грибком. Если 3% раствором, разведенным в воде в соотношении 1:2 (1 часть препарата, 2 части воды) регулярно смазывать различные высыпания и проявления инфекции на коже в течение 5-6 дней, можно вылечить грибок на коже и ногтях.
Если локализация грибка только на конечностях, то можно сделать ванночки: в 1-2 литра воды добавьте 100 мл перекиси, опустите в ванночку конечности, пораженные грибком и подержите минут 20. Затем насухо вытрите. Такие процедуры делайте не чаще 1 раза в день.
От бородавок
Перекись водорода хорошо зарекомендовала себя при выведении бородавок в домашних условиях. Достаточно нанести по два раза в день ватной палочкой перекись водорода на бородавку и через несколько дней противная гостья исчезнет, не оставив следа на коже.
Полоскание от запаха изо рта
При появлении неприятного запаха изо рта поможет раствор для полоскания полости рта из 10 капель средства, разведенных в стакане воды. Кстати, этот раствор является прекрасным профилактическим и лечебным средством против пародонтоза в домашних условиях.
Ванны для оздоровления
Любители водолечения могут попробовать рецепт ванны с перекисью водорода. Кислородная ванна подарит приятные ощущения для кожи и окажет благотворное влияние на организм при гипертонии, неврастении, стрессе, заболеваниях суставов.
Необходимо 0,5−1,5 литра аптечной перекиси развести в теплой воде 30−35 градусов. Длительность приёма ванны 10−15 минут.
Такая ванная благотворно скажется на состоянии здоровья людей, страдающих повышенным давлением, при различных стрессовых ситуациях и просто для красоты и здоровья.
Лечение ангины перекисью
При ангинах, различных инфекциях слизистой рта прекрасно помогает раствор перекиси водорода для полоскания горла или ротовой полости. 10 капель перекиси растворить в стакане слегка теплой (не горячей и не холодной) воды и полоскать ротовую полость каждый раз после приёма пищи.
Если начать полоскание при первых признаках заболевания, для излечения хватает 2−3 полоскания. При запущенных формах 3−5 дней.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Код по мкб 10 остеохондроз шейного отдела Лечение шейного отдела
Лечение гайморита и насморка
Насморк и даже гайморит можно вылечить, закапывая по три раза в день разведенный (1:2=1 часть перекиси 2 части воды) 3% раствор перекиси водорода по 1-2 капли в нос (в каждую ноздрю) 3 раза в день.
После закапывания в течение 15−20 минут ничего не есть. Обычно для выздоровления хватает 2−3 дней.
В запущенных случаях продлить закапывание до 5 дней. Не больше.
После разделки мясных продуктов и рыбы тщательно вымойте разделочную доску и ножи, протрите их перекисью водорода. Не забудьте про руки, проведите их тщательную обработку раствором.
Лечение шейного остеохондроза
При болях в шее при остеохондрозе накладывается компресс. Кусочек тканевой салфетки смочите в перекиси и наложите на область шейных позвонков на 15 минут, обмотав полиэтиленом. Уже после нескольких применений боль отступит.
При ушных заболеваниях
При болях в ушах допускается закапывание препарата Н2О2 в уши. Капать в уши можно и неразбавленный раствор, но лучше начать с разбавления с водой в равных долях по 3-5 капель в каждое ухо.
Применение перекиси водорода для растений
Перекись водорода прекрасно подходит для лечения огородных и домашних растений. Перекись является естественным пестицидом, аэратором почвы, укрепляет корневую систему растений.
Для полива растений используют 1 столовую ложку 3% раствора разведенную в 1 литре воды для полива растений 1 раз в неделю. Обрызгивать листья и плоды раствором не рекомендуется.
Этот метод основан на том, что перекись, вступая в реакцию с жидкостями организма, распадается на воду и кислород. При этом полученный кислород помогает разжижать кровь, усиливает метаболизм и существенно улучшает работу всех органов и систем.
Общая схема лечения перекисью водорода и профилактики заключается в следующем: первый прием средства начинают с одной капли перекиси 3%, которую необходимо развести в 50 миллилитрах воды; таким образом, ее следует принять трижды в день, на голодный желудок.
Затем, следует прибавлять по капле препарата на один прием ежедневно, это значит, что на второй день приема перекиси водорода понадобится развести в 50 миллилитрах воды по две капли три раза на день, на третий – по три капли, и т.д..
После того, как количество капель на один прием будет рано числу 10, дозировку больше не увеличивайте. Далее пить перекись водорода необходимо десять дней, а после выполнить перерыв дня на три.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Зарядка для грудного отдела позвоночника
После перерыва можно принимать сразу по 10 капель три раза, дальше еще трехдневный перерыв, и далее по такой же схеме.
Можно перекись водорода лечение выполнять внутривенно. Для этого в 20-и граммовый шприц набирают раствор перекиси с физраствором.
На 20 миллилитров физраствора необходимо 0,3-0,4 миллилитра 3% перекиси водорода. Инъекцию внутривенно необходимо выполнять очень медленно, на протяжении 2-3 минут.
А каждую следующую инъекцию выполняют с увеличением дозировки средства на 0,1 кубика, постепенно доводя дозировку до одного миллилитра перекиси водорода на 20 миллилитров физиологического раствора.
Внутривенный прием перекиси выполняют ежедневно, курс составляет 8-9 приемов. Затем нужно сделать перерыв в лечении на две-три недели, и после два-три раза в семь дней делать инъекции, с дозировкой 1 миллилитр препарата на 20 миллилитров физраствора.
Приведу вам несколько действенных рецептов при довольно распространенных недугах. Подробное лечение перекисью водорода рецепты и методы, можно узнать из книги профессора «Перекись водорода. Мифы и реальность».
При гайморите растворите всего 15 капель перекиси водорода в одной ложке воды, наберите приготовленный раствор пипеткой и капайте в обе ноздри. После проведения процедуры нужно хорошо выдуть слизь, которая будет выделяться из носа.
При остеохондрозе сделайте обезболивающий компресс. Для этого смочите отрезок натуральной ткани перекисью водорода, приложите к больному месту, а сверху прикройте полиэтиленом.
Пусть компресс остается на теле, на протяжении 15 минут. Боль пройдет после проведения нескольких процедур.
При ангине разведите чайную ложечку перекиси водорода в четверти стакана воды, приготовленным средством выполните полоскание горла и ротовой полости, при этом немного задерживайте жидкость в области миндалин.
При пародонтозе необходимо на 3 грамма обычной пищевой соды капнуть капель 10 сока лимона и перекиси 20 капель. Этой смесью понадобиться почистить зубы, а после этого ничего не пить и не кушать на протяжении 15 минут.
Вы можете ознакомиться с ними здесь. Для успешного результата в лечении любой болезни, прежде всего, необходимо подготовить организм – очистить, так эффект от применения препарата станет заметнее и намного быстрее.
Лечение ногтевого грибка перекисью водорода
Лечение перекисью водорода отзывы
Видео с профессором Неумывакином И. П.
Перекись водорода – противопоказания
У этого способа терапии есть немало показаний для применения, среди них самыми популярными можно считать:
- Артроз .
- Остеохондроз .
- Головную боль.
- Атеросклероз .
- Простуда.
- Грипп.
- ОРВИ.
- Депрессии.
- Заболевания дёсен.
Однако при каждом заболевании раствор перекиси можно принимать строго по инструкции. В противном случае пользы для организма просто не будет.
