Главная > Серотонин > Питание хирургических больных. Питание в хирургии Диеты хирургическом отделении


Питание хирургических больных. Питание в хирургии Диеты хирургическом отделении




От состояния питания человека как проявления одной из важ­ных сторон трофического гомеостаза зависит качество его жизни в обычной обстановке. Именно состояние питания во многом опре­деляет способность пациента более «подготовленным» переносить болезни и критические состояния в связи с травмой, системной инфекцией, хирургической операцией и пр., с меньшими функцио­нальными потерями и более полной реабилитацией. Можно утверждать, что это определяется не только отсутствием пищи. Нередко в процессе лечения больной не может есть, не хочет есть или не должен есть через рот обычную пищу, а если и ест, то ест явно недостаточно или неадекватно потребностям своего организма в питательных суб­стратах, так называемых нутриентах. Это неизбежно приводит к го­лоданию и должно служить основанием для искусственного, иногда даже принудительного питания.

Искусственное питание, как и естественное, должно решать в принципе три задачи. Во-первых, поддерживать водно-электролит­ный баланс организма, несмотря как на физиологические почечные и неощутимые потери воды и электролитов, так и на патологичес­кие потери. Не менее важным является энергетическое и особенно пластическое обеспечение питаемого соответственно уровню мета­болизма на данном этапе питания. Все эти задачи взаимосвязаны, и при выборе нутриентов для искусственного питания обязательно следует учитывать такие взаимосвязи.

Энергопотребность конкретного пациента зависит: от его воз­раста (у детей она всегда выше), активной массы тела (значение имеет только количество мягких тканей без жира, и у худых паци­ентов энергопотребность больше), степени истощения (у истощен­ных - меньше), выраженности лихорадки, постагрессивной реак­ции и ее фазы. В связи с этим можно представить возможные варианты в каждом клиническом случае.



Организм человека обладает определенными запасами всех пи­тательных веществ и поэтому может переносить депривацию (огра­ничение поступления их с пищевыми субстратами) и даже полное голодание. Одних питательных веществ хватает на несколько недель (белки, жиры, микроэлементы), других - на несколько часов. По мере сохранения депривации или при усиленном расходовании происходит уменьшение запасов питательных веществ. Глюкоза является необходимым субстратом для обменных процессов голов­ного мозга и эритроцитов и в начале депривации поступает из печеночных депо в виде гликогена. Эти депо истощились бы за 24 ч голодания, если бы глюкоза не могла образовываться из гликогена мышц, правда, через образование лактата и пирувата. Именно в таком виде они перемещаются в паренхиму печени, где функцио­нально необходимая организму глюкоза образуется в цикле Кребса.

После значительного расходования мышечных гликогеновых депо единственным путем образования глюкозы оказывается глюконеогенез из аминокислот, которые поступают во внутреннюю среду организма при катаболизме вначале лабильных белков. Метаболизация жировых резервов организма сопровождается образованием кетоновых тел (через бетаоксимасляную кислоту), которые могут обеспечить энергетику мышц и печени, необходимую для поддер­жания функционирования цикла Кребса. При избытке кетоновых тел во внутренней среде метаболизм головного мозга, печени и мышечной ткани адаптируется к этим субстратам, что снижает их потребность в глюкозе. Это способствует уменьшению гликонеогенеза и, следовательно, потерь азота таким организмом.

Постагрессивная нейроэндокринная реакция изменяет эти соот­ношения. Существует разница между перераспределением пита­тельных веществ в организме при постагрессивной реакции и при «простом» голодании.

По мере удлинения периода голодания запасы белка все же истощаются. В частности, в отношении структурного белка наибо­лее уязвимыми становятся желудок и тонкая кишка, поджелудочная железа и печень, что приводит прежде всего к снижению секретор­ной и ферментативной активности этих органов. Последующая кишечная недостаточность может стать причиной низкого усвоения питательных субстратов, как только обычное естественное питание станет возможным. Экскреторная активность поджелудочной желе­зы при этом возрастает настолько, что запускаются процессы де­струкции панкреацитов с развитием « деструктивного панкреатита голодавших».

Однако если организм человека в процессе голодания может использовать более 90% запасов жира, то только 20-30% белковых запасов могут утилизироваться для эндогенного покрытия энерге­тических и пластических потребностей. Дальнейшее белковое исто­щение приводит к смерти. Вначале сокращается мышечная масса и используются белки плазмы и висцеральные белки, затем наруша­ется белковое обеспечение адаптации.

Исследования отечественных и зарубежных специалистов позво­лили выдвинуть три основных принципа искусственного питания:

Своевременность начала проведения, ибо предупредить ка­хексию гораздо легче, чем ее лечить;

Оптимальность срока проведения означает, что проводить искусственное питание следует до момента стабилизации основных параметров трофического статуса: метаболических, антропометри­ческих, иммунных;

Адекватность искусственного питания в отношении как необ­ходимых норм энергетического и пластического обеспечения, так и его качества по содержанию незаменимых и заменимых нутриентов, и не только энергодающих нутриентов, но и пластических факторов, в частности незаменимых аминокислот, незаменимых жирных кислот, электролитов, микроэлементов и витаминов.

Долгое время показанием для искусственного питания являлась невозможность адекватного питания через рот из-за функциональ­ного или органического нарушения поступления обычной пищи по пищеварительному тракту (опухоль, воспаление, последствия пов­реждения). Это явилось основой для разработки зондового, чрезжелудочного искусственного питания, в основу которого были положены питательные смеси на основе натуральных продуктов. Обеспечение такого питания решалось в направлении формирова­ния хирургического доступа, обеспечивающего введение таких сме­сей в обход пораженного отдела пищеварительного тракта (рот, глотка, пищевод).

В хирургическом лечении болезней органов желудочно-кишечного тракта такая проблема стоит особенно остро: пациенты поступают для оперативного вмешательства уже истощенными. Около 50% хирургических больных подпадает под разработанные ВОЗ критерии белково-энергетической недостаточности. Операция, являясь мощным стрессорным фактором, вызывает катаболическую реакцию, значительно увеличивая потери белка и энергии у пациентов. Результаты, многократно подтверждающие приведенные факты, упоминаются в большинстве публикаций, посвященных вопросам искусственного питания. К настоящему моменту собраны исчерпывающие доказательства необходимости раннего и адекватного питания у больных в экстренной и плановой хирургии.

Известно два вида искусственного питания: парентеральное питание (ПЭП) и энтеральное зондовое питание (ЭЗП). Их нельзя противопоставлять, нельзя назвать один подход "лучшим", а другой - "худшим". Как не противоречат друг другу подходы "больному органу - покой" и ранняя дозированная функциональная нагрузка, стремление протезировать отсутствующий орган или функцию и реабилитировать, "воспитать" заново функцию, находящуюся в состоянии глубокого угнетения, так мирятся, сочетаются и дополняют друг друга парентеральное и энтеральное питание. Задача ЭЗП определяют как обеспечение организма больного достаточным количеством воды, энергетических, пластических и каталитических факторов для текущих потребностей и компенсацию их дефицитов, сложившихся к началу искусственного питания; показание к проведению ЭЗП - как несоответствие потребностей организма в энергетических, пластических и каталитических факторах возможностям поступления таких факторов через рот (естественным путем). Условием возможности проведения ЭЗП считают анатомическую целостность, проходимость и функциональную полноценность желудочно-кишечного тракта от места стояния дистального конца зонда (места введения пищи) до аборального конца кишечной трубки. Во-вторых, ЭЗП - это способ стимуляции моторной функции кишки созданием "внутрипросветного груза", поддержания питания кишечного эпителия из просвета кишки, сохранения нормального бактериального пейзажа желудочно-кишечного тракта. Даже если организм в целом получает очень мало выгоды от неполноценного переваривания и всасывания питательных веществ, то есть вместо "питания" выходит одно только "кормление", ЭЗП все же полезно. Меру этой пользы определяет правильно выбранная тактика. Учитывая большую интенсивность потерь белка и энергии, ЭЗП большинство авторов начинает как можно раньше, в пределах первых суток после плановых и большинства экстренных хирургических вмешательств. После плановых операций на органах верхнего этажа брюшной полости ЭЗП, по нашему опыту, можно начинать даже на операционном столе после формирования анастомозов. Своевременным следует считать и начало питания немедленно после перевода в палату. Это не дает развиться парезу кишечника и устраняет "газовый" период после операции. При ургентной хирургической патологии функция кишечника обычно уже нарушена в той или иной мере к началу оперативного вмешательства, поэтому требуется некоторый период подготовки. При наличии у больного пареза или паралича кишечника любой этиологии зонд, установленный не выше нижне-горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки (или ниже дистального анастомоза при его наличии), вначале используется в режиме декомпрессии. Следует учитывать, что при повышении давления в просвете кишки до 40 мм рт.ст. прекращается всасывание газа. Это ведет к быстрому дальнейшему росту давления. При достижении давления в просвете кишки, равного артериальному диастолическому, прекращается всасывание жидкости. В то же время секреция жидкости в кишку сохраняется. Таким образом формируется известное "третье пространство" жидкости. На этом этапе требуется инфузионная терапия под тщательным контролем центрального венозного давления, диуреза, концентрационных показателей крови, электролитемии. Дренирование через зонд снижает и уравнивает давление в просвете кишки с атмосферным за счет выделения вначале газа, а затем - жидкости. Улучшается кровоснабжение кишечной стенки, при достаточном обезболивании и приемлемом уровне объема циркулирующей крови восстанавливается механическая функция кишки, а позднее - всасывающая и переваривающая ее функции. Признаком создания приемлемых условий для начала использования энтерального пути введения является прекращение отделения жидкости и газа из зонда. Начинают с введения мономерных электролитных смесей, затем переходят к введению полисубстратных смесей.

До сих пор достаточно сложным этапом подготовки смеси из натуральных продуктов является ее предварительная ферментация. Этот этап необходим для истинного еюнального питания у пациентов после длительного полного или неполного голода. Кишка теряет присущие ей рельеф и ферментный набор уже через 3 суток полного голода, тогда как тренировочный режим ЭЗП может занимать 1-4 суток.Технологическое удобство, доказанная "дружественность" стандартных диет по отношению к желудочно-кишечному тракту позволяет сделать ЭЗП у пациентов хирургического профиля более удобным, а значит, более своевременным, эффективным и непременным компонентом лечения.

ТЕМА№21

ДЕСМУРГИЯ

Одной из основных отличительных черт пациентов хирургических отделений является наличие у них самых разнообразных ран. Наличие ран ведет к необходимости наложения на них повязок.

Учение о повязках и способах их наложения называется ДЕСМУРГИЕЙ.

Повязка – средство длительного лечебного воздействия на рану, патологический очаг, часть организма больного с использованием различных материалов и веществ путем их удержания на необходимом участке тела пациента.

Основные виды повязок . Существует большое разнообразие повязок. Классификация повязок осуществляется по трем признакам: по виду перевязочного материала, по назначению и по способу фиксации перевязочного материала.

1.Классификация по виду перевязочного материала . Выделяют следующие виды повязок:

А. Мягкие повязки:

Повязки из марли (бинтовые и безбинтовые);

Повязки из тканей;

Б. Твердые повязки;

Гипсовые повязки;

Шинирование.

В. Специальные повязки (целесорб, воскопран для лечения медленно заживающих ран, компрессная и окклюзионная повязки).

В настоящее время для наложения практически всех повязок используются марлевые бинты. Из бинтов или марли изготавливают компоненты для так называемых безбинтовых повязок (пращевидной, Т-образной, косыночной). Тканевые повязки применяют лишь в критических ситуациях при отсутствии бинтов, и тогда для их наложения используют подручный материал (ткань, одежду).

Гипсовые повязки накладывают с помощью специальных гипсовых бинтов – бинтов пересыпанных гипсом (сульфатом кальция). При шинировании используются иммобилизационные шины из различных, в том числе и подручных материалов. Это металлическая проволока (шина Крамера или проволочная шина), дерево (шина Дитерихса, доски и др.), пневмошина и т.д.

2. Классификация по назначению . Эта классификация связана с функцией, которую выполняют повязки. Выделяют следующие виды повязок:

Защитная (или асептическая) повязка. Её функция – профилактика последующего инфицирования раны.

Лекарственная повязка. Функция – обеспечение постоянного доступа к ране лекарственного вещества, которым обычно смочены нижние слои повязки.

Гемостатическая или давящая повязка. Функция – остановка кровотечения.

Иммобилизирующая повязка. Функция – обездвиживание конечности или её сегмента.

Повязка с вытяжением. Функция – вытяжение костных отломков.

Корригирующая повязка. Функция – устранение деформаций.

Окклюзионная повязка. Функция – герметизация раны. Применяется при открытом пневмотораксе для изоляции плевральной полости от атмосферного воздуха.

Компрессная повязка. Применяется прилечении воспалительных инфильтратов, тромбофлебита и пр. Повязка обеспечивает длительное воздействие на ткани раствора лекарственного вещества, не имеющего возможности для испарения. Наиболее часто применяются полуспиртовые (водочные) или спирт-фурацилиновые компрессы, а так же компрессы с мазями (вазелиновая, Вишневского и др.).

3. Классификация по способу фиксации перевязочного материала. Представляет собой разделение всех повязок на две группы: безбинтовые и бинтовые.

А.Безбинтовые:

Лейкопластырная

Косыночная

Пращевидная

Т-образная

Повязка из трубчатого эластического бинта

Б.Бинтовые повязки:

Циркулярная

Спиральная

Ползучая

Крестообразная (восьмиобразная)

-«черепашья» (сходящаяся и расходящаяся)

Возвращающаяся

Колосовидная

Повязка Дезо, Вельпо

Повязки на голову (“шапочка Гиппократа”, моно- и бинокулярная, чепец).

Общие правила бинтования. Наложение бинтовых повязок имеет ряд преимуществ: они обеспечивают надежную фиксацию перевязочного материала при повреждениях в области конечности, особенно на подвижных частях, в области суставов; не вызывают аллергических реакций; легко модифицируются; позволяют усиливать давление (давящие повязки). В то же время наложение повязок на туловище – грудную клетку и живот – требуют большого количества бинтов и достаточно неудобно для пациента.

При наложении бинтовых повязок следует придерживаться техники бинтования : 1) необходимо выбрать соответствующий размер бинта (при повязке на палец – 5-7см шириной, на голову – 10см, на бедро – 14 см и т.д); 2) повязку накладывают от периферии к центру, от неповрежденного участка к ране; 3) при наложении повязки головка бинта должна находиться в правой руке, полотно в левой. Головка бинта должна быть открытой, что способствует равномерному ровному раскатыванию бинта. Свободная длина полотна не должна превышать 15 – 20см. 4) любая повязка начинается с наложения циркулярных туров для закрепления конца бинта. 5) туры бинта накладывают слева направо (по отношению к бинтующему), при этом каждый последующий тур перекрывает предыдущий на 1/2 или 2/3. 6) при наложении повязки на конические участки конечности следует делать перегибы бинта. 7) фиксировать (завязывать) концы бинта не следует на области раны, на сгибательных и опорных поверхностях.

Готовая бинтовая повязка должна удовлетворять следующим требованиям: повязка должна надежно выполнять свою функцию (фиксация перевязочного материала на ране, иммобилизация, остановка кровотечения); повязка должна быть удобной для больного; повязка должна быть красивой и эстетичной.

Понятие о перевязке. Наложение повязок обычно производится в перевязочной. Здесь же происходит процесс перевязки. Под перевязкой понимают лечебно-диагностическую процедуру, заключающуюся в снятии старой повязки, выполнении диагностических, лечебных и профилактических мероприятий в ране и наложение новой повязки.

Понятие о гипсовых повязках. В травматологических отделениях стационара, кроме операционной и перевязочной имеется гипсовальная, которая предназначена не только для наложения гипсовых повязок и лонгет, но и для производства некоторых операций, как например, вправление вывихов, репозиция отломков при некоторых переломах, скелетного вытяжения и др.

Гипсовые повязки накладываются при помощи марлевых бинтов с гипсом. Гипс получается при помощи прокаливания сернокислого кальция при температуре 140 0 и представляет собой мельчайший порошок, покожий на муку, который после соединения с водой затвердевает с сохранением приданной ему формы. В настоящее время разработаны и используются сетчато-трубчатые безузловые, неосыпающиеся гипсовые и пластиковые бинты.

Гипсовые повязки применяются для обездвиживания конечностей и частей тела при переломах костей, в послеоперационном периоде, острых и хронических заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

При наложении гипсовых повязок необходимо соблюдать следующие правила : а) для достижения полного покоя, особенно при переломах, необходимо создать неподвижное положение не только поврежденной кости, но и двум ближайшим суставам; б) при наложении повязки накладывающий должен иметь свободный доступ к поврежденной конечности; в) конечность необходимо удерживать неподвижно до полного застывания гипса; г) при наложении повязки надо оставлять открытыми для наблюдения концы пальцев; д) во избежание смещения отломков и возникновения порочного положения следить, чтобы конечность во время наложения не смещалась; е) в тех местах, где имеются костные выступы, необходимо подложить вату (лучше простую, а не гигроскопическую, так как она более упруга и не впитывает пот).

Виды гипсовых повязок могут быть следующие:

1) циркулярная (сплошная) гипсовая повязка покрывает конечность или туловище по окружности;

2) тутор представляет собой гильзу из гипса, которая накладывается на поврежденный сегмент конечности. Тутор может быть несъемным и съемным;

3) окончатая гипсовая повязка представляет собой циркулярную повязку с “окном” над раной;

4) мостовидная повязка состоит из двух гильз, скрепленных между собой одним или несколькими мостиками для контроля за раной;

5) шарнирная гипсовая повязка состоит из двух гильз, соединенных между собой двумя металлическими пластинами с шарниром над областью сустава.

Кроме того, имеется гипсовый корсет (циркулярная повязка на туловище), гипсовая кроватка (при поражении позвоночника), гипсовый коксит (разновидность циркулярной повязки при повреждении верхней трети бедренной кости). Широкое применение получили гипсовые лонгеты – это продольная половина циркулярной повязки, уложенные с одной или двух сторон больной конечности, отмоделированные и прибинтованные к ней с помощью сухих марлевых бинтов.

Преимущества гипсовой повязки заключается в том, что она обеспечивает иммобилизацию, создает максимальный покой ране, предохраняет её от попадания вторичной инфекции, а заживающую рану – от травматизации. Кроме того, избыток раневого отделяемого хорошо впитывается в гипсовую повязку, так как гипс обладает большой гигроскопичностью.

Снятие гипсовой повязки при переломах должно производиться под наблюдением врача, так как при этом имеется опасность повреждения неокрепшей костной мозоли и даже смещение костных фрагментов. После снятия повязки конечность тщательно обмывают теплой водой с мылом.

Введение

Полноценное питание является важнейшей составной частью качественного лечения хирургического больного. Известно, что его недостаток значительно усугубляет заживление раны, приводит к тяжелому течению госпитальной инфекции.

В свою очередь достаточный сбалансированный пищевой рацион служит залогом высокой толерантности к операционной травме, прочных иммунобиологических реакций и адекватных репаративных процессов. В связи с этим интенсивная терапия любой хирургической патологии невозможна без полноценного питания, и его организация входит в круг умений врача любой медицинской специальности.

питание хирургический больной

Питание хирургических больных

Удовлетворение энергетических и пластических потребностей организма хирургического больного обеспечивается сбалансированным питанием. Под этим понимают поступление достаточного количества питательных веществ в соответствии с энергозатратами, которые повышаются при патологическом состоянии в связи с увеличением основного обмена. Оптимальным соотношением этих веществ является суточное поступление белков - 13-17%, жиров - 30-35%, углеводов - 50-55%. У хирургического больного белок служит важнейшим пластическим материалом при регенерации раны, из белковых структур идет формирование ферментов и других биологически активных веществ, протеины составляют основу иммунных комплексов, которые жизненно необходимы для борьбы с инфекцией. Во время болезни в организме преобладают процессы катаболизма, наибольшее выражение которых проявляется в потере, прежде всего, белков с коротким периодом полураспада (белки печени и ферменты желудочно-кишечного тракта). Возникающий при этом аминокислотный дисбаланс нередко приводит к токсическим проявлениям. Липиды обладают высокой энергетической ценностью. Их можно заменить по калорийности другими питательными веществами, например, углеводами. Однако некоторые жирные кислоты являются незаменимыми. Они участвуют в формировании фосфолипидов - важнейшей составной части всех клеточных структур. Поэтому включение жиров в рацион питания также становится жизнеопределяющим. Углеводы служит одним из основных источников энергии. Недостаток этих питательных веществ приводит к быстрой утилизации жиров и белков для получения необходимого энергетического материала. Такая ситуация чревата необратимыми изменениями обмена веществ в организме, которые могут привести к гибели пациента. Помимо белков, жиров и углеводов в рацион питания обязательно входят витамины, микроэлементы и вода. Их количество учитывается при составлении соответствующих диет. В зависимости от заболевания выбирают необходимый пищевой рацион и путь поступления питательных веществ в организм. Выделяют два способа доставки пищи - естественный и искусственный. При естественном питании лечащий врач назначает соответствующую диету или стол. В нашей стране существует единая номерная система диетического питания по Н.И. Певзнеру, включающая 15 основных диет. Каждая из них содержит указания о показаниях к применению, цель назначения, общую характеристику главных особенностей химического состава, набора продуктов и их кулинарной обработки, о химическом составе и энергетической ценности, режиме питания, о перечне допустимых и противопоказанных блюд и продуктов, а также о некоторых способах их приготовления. Количество диет, которые применяются в лечебно-профилактическом учреждении, зависит от местных условий и, главным образом, от профиля обслуживаемого контингента. В общехирургическом отделении наиболее часто используют диеты N0-а, N0-б, N0-в, N1-а, N1, N5-а, N9, N11, N13, N15, трубчатый стол и парентеральное питание. Нулевая диета показана после операций на органах желудочно-кишечного тракта, при полубессознательном состоянии (черепно-мозговая травма). Эта диета обеспечивает максимальное щажение органов пищеварения, предупреждает метеоризм и обеспечивает питание, когда затруднен или невозможен прием обычной пищи. Иногда диеты N0-б и N0-в называют N1-а и N1-б - хирургические. Диета N0-а назначается на 2-3 дня. Она включает желеобразные и жидкие блюда, свободную жидкость 1,8-2,2 л с температурой пищи не выше 45°С. Пищу употребляют 7-8 раз в сутки с объемом не более 200-300 г за один прием. Разрешают обезжиренный мясной бульон, рисовый отвар с добавлением сливочного масла, ягодный кисель, процеженный компот, настой шиповника с сахаром, свежеприготовленные фруктово-ягодные соки, чай с лимоном. Спустя 2-3 дня при улучшении состояния добавляют яйцо всмятку, 50 мл сливок. Запрещают плотные и пюреобразные блюда, газированные напитки, цельное молоко. Диета N0-б назначается на 2-4 дня после N0-а. В нее дополнительно включают жидкие протертые каши из геркулеса, гречи и риса, сваренные на мясном бульоне или воде, слизистые крупяные супы на овощном отваре, паровой белковый омлет, паровое суфле или пюре из нежирной рыбы или мяса. Пищу дают не более 350-400 г на прием 6 раз в сутки. Диета N0-в является продолжением предыдущего диетического питания и служит для плавного перехода к физиологически полноценному употреблению пищи. В эту диету входят супы-кремы и супы-пюре, приготовленные на пару блюда из протертого отварного мяса, курицы или рыбы, свежий творог, кисломолочные напитки, протертые овощные и фруктовые пюре, 50-75 г белых сухарей. В кашу можно добавлять молоко. Пища дается 6 раз в сутки. Диета N1-а назначается через 6-7 дней после операций на желудке. Она предназначена для максимального механического, химического и термического щажения желудочно-кишечного тракта в условиях соблюдения постельного режима. Согласно этой диете пищу готовят в жидком и полужидком виде и принимают её равномерными порциями каждые 2-3 часа. Для приготовления блюд (паровое суфле или пюре) нежирных видов рыбу или сорта мяса средней упитанности. Ограничивают суфле из свежеприготовленного творога. Употребляют цельное молоко, сливки, несоленое сливочное масло, молочные жидкие каши из протертых круп или детского питания, гомогенизированные овощи, молочный суп, слизистые отвары на молоке, кисели, желе из некислых ягод, некрепкий чай, отвар шиповника. Исключают вещества, возбуждающие секрецию желудка, горячие и холодные блюда, в том числе сыр, сметану, обычный творог, хлеб, мучные и кондитерские изделия, фрукты и ягоды в сыром виде, соусы, пряности, кофе, какао, газированные напитки. Диета N1 показана после операций на желудке как переходное питание от диеты N1-а к физиологически полноценной пище. Она предназначена для уменьшения воспалительной реакции и заживления слизистой путем ограничения термических, химических и механических раздражителей. По химическому составу и энергетической ценности эта диета физиологична. Блюда готовят в основном в протертом виде, сваренные в воде или на пару. Для приготовления пищи используют нежирные сорта мяса и виды рыбы. Разрешено употреблять паровые котлеты, биточки, суфле, пюре, зразы, бифстроганов, заливное на овощном отваре. Из молочных продуктов рекомендуют некислый протертый творог, сметану, неострый сыр, вареники, сырники, полувязкую кашу на молоке, пудинг, паровую яичницу или омлет. Разрешается пшеничный хлеб подсушенный или вчерашней выпечки, отварной картофель, морковь, свекла, супы из протертых овощей, сахар, мед, свежие спелые ягоды и фрукты, слабое какао, кофе с молоком, соки из фруктов и ягод. Нельзя использовать блюда в горячем и холодном виде, почти все колбасные изделия, острую и соленую пищу, крепкие бульоны, копчености, кислы и недоспелые ягоды и фрукты, шоколад, мороженое, квас, черный кофе. Диета N5-а используется при остром холецистите через 3-7 дней от начала заболевания, на 5-6 сутки после операций на желчевыводящих путях и при остром панкреатите. Употребляемая механически и химически щадящая пища поддерживает функциональный покой всех органов пищеварения. Блюда готовят вареными или протертыми, подают в теплом виде. Пищу принимают 5-6 раз в день. Для приготовления блюд используют нежирное мясо и рыбу в виде изделий из котлетной массы, обезжиренный творог, некислую сметану и сыр. Допустимо употребление парового омлета, каши на молоке пополам с водой, отварной вермишели, пшеничный хлеб, несдобное печенье, картофельное пюре, молочный кисель, протертые сухофрукты, мед, сахар, чай с молоком, лимоном, сладкие фруктово-ягодные соки, томатный сок, отвар шиповника. Исключают из пищи продукты, богатые экстрактивными веществами, грубой клетчаткой, жирные и жареные блюда, копчености, свежий и ржаной хлеб, сдобное и слоеное тесто, грибы, холодную закуску, шоколад, мороженое, пряности, како, черный кофе, газированные и холодные напитки. Диета N9 показана при сахарном диабете. Она способствует нормализации углеводного обмена.

При этой диете энергетическая ценность умеренно снижена за счет уменьшенного содержания в пище углеводов и жиров. Исключают из рациона сахар и сладости, вместо них используют заменители, умеренно ограничена поваренная соль. Среди исключаемых продуктов жирные сорта мяса и рыбы, соленые сыры, рис, манная крупа и макароны, изделия из сдобного и слоеного теста, соленые и маринованные овощи, виноград, изюм, бананы, сахар, мед, варенье, конфеты, мороженое, сладкие соки. Диета N11 назначается при истощении организма после операции или травмы в случае отсутствия болезней пищеварительной системы.

Она целенаправлена на повышение защитных сил организма и улучшение состояния питания. Используемые при этом продукты содержат увеличенное количество белков, витаминов, минеральных веществ. Кулинарная обработка и температура пищи обычная. Питание осуществляется 5 раз в сутки с употреблением свободной жидкости до 1,5 л. Рекомендуемый перечень продуктов очень разнообразен, начиная от мясных и рыбных блюд и кончая различными мучными изделиями. Исключение составляет очень жирное мясо и птица, бараний, говяжий и кулинарный жиры, острые и жирные соусы, торты и пирожные с большим количеством крема. Диета N15 используется при различных заболеваниях, не требующих специального лечебного режима питания, а также в качестве переходного к обычному питанию после использования других диет. Её целью является обеспечение физиологически полноценного питания. Белки, жиры и углеводы содержатся в количестве, необходимом для здорового человека, не занятого физическим трудом, а витамины - в повышенном количестве. Температура пищи и её кулинарная обработка обычные.

Свободную жидкость не ограничивают. Пищу употребляют 4-5 раз в день. Рекомендуется ежедневное использование кисломолочных продуктов, свежих овощей и фруктов, соки, отвар шиповника. Ограничивают специи, и исключают жирные сорта мяса, говяжий, бараний, свиной и кулинарный жиры. После некоторых хирургических вмешательств и при многих заболеваниях естественное употребление пищи невозможно. В этих случаях используют искусственное питание: энтеральное (через зонд или стому), парентеральное и комбинированное. Энтеральное (зондовое) питание осуществляется через зонд, заведенный в желудок или в тонкую кишку.

У хирургических больных оно показано при:

* нарушении сознания вследствие черепно-мозговой травмы или тяжелой интоксикации;

* наличии механических препятствий в полости рта, глотки и пищевода (опухоли и стриктуры);

* состоянии, сопровождающемся повышенным катаболизмом (сепсис, ожоговая болезнь, политравма);

* анорексии любого происхождения. Зондовое питание противопоказано при:

* нарушениях переваривания и всасывания тонкой кишки;

* остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

* неустранимой рвоте и диарее;

* динамической кишечной непроходимости;

* парезе кишечника после хирургических вмешательств; * аномалии развития желудочно-кишечного тракта. Для зондового питания используют смеси, приготовленные только что из жидких продуктов (сливки, молоко, бульоны, яйца, соки) в сочетании с легкорастворимыми (сухое молоко, сахар, крахмал) или измельченными (мясо, рыба, творог) компонентами. Высоко калорийны и удобны смеси из продуктов детского питания, ЭНПИТы (белковый, обезжиренный), гомогенизированные консервированные смеси из натуральных продуктов, а также промышленно изготовленные быстрорастворимые смеси из белков, жиров и углеводов растительного происхождения. При зондовом питании для привыкания к новым условиям поступления пищи в первый день вводят 50% суточной нормы калорий. Далее дозу увеличивают, а с четвертого дня дают весь расчетный объем.

Равномерное поступление пищи в течение суток достигается с помощью специальных насосов, предупреждая тем самым тошноту, рвоту, демпинг-синдром и диарею. В тех случаях, когда невозможно провести зонд в желудок, например при опухоли пищевода, выполняют операцию гастростомию. В искусственно созданный свищевой ход вводят трубку, через которую осуществляют питание больного.

Для этого используют жидкую питательную смесь (трубчатый стол). Питание через гастростому начинают на второй день после операции. В желудок одномоментно вводят с помощью шприца Жане или самотеком через воронку, соединенную с трубкой, по 100-150 мл смеси через каждые 2-3 часа. После каждого кормления трубку промывают водой и на нее накладывают зажим. Спустя 5-7 дней разрешается применять кашицеобразную пищу по 400-500 мл 4-5 раз в сутки.

Для приготовления смеси рекомендуют те же пищевые субстраты, которые используются для питания через зонд. В связи с тем, что между трубкой и стенкой свищевого хода существует зазор, который практически невозможно полностью герметизировать, наблюдается подтекание желудочного содержимого вдоль трубки, и кожа вокруг гастростомы подвергается мацерированию. Присоединение же инфекции чревато развитием в этом месте гнойного воспаления. Для его профилактики необходим тщательный уход за гастростомой. После каждого кормления в области стомы выполняют туалет кожи, протирая её ватным или марлевым тампоном, смоченным 0,1-0,5% раствором перманганата калия. Тщательно осушив кожу, на её поверхность наносят слой пасты Лассара и накладывают асептическую повязку. При некоторых заболеваниях желудка (тотальное поражение опухолью, химический ожог) с целью кормления накладывают еюностому - тонкокишечный свищ.

Через трубку в кишечник вводят питательные смеси, химический состав которых приближается к химусу здорового человека. Первоначально используют солевой раствор с добавлением глюкозы, которая стимулирует всасывание этих веществ. Спустя 3-4 дня в энтеральное питание добавляют белковые растворы (гидролизин, аминопептид) И, наконец, последним этапом приспособительной программы питание является подключение жировых эмульсий (липозин). Уход за энтеростомой осуществляется аналогичным образом, как при гастростоме. Наибольшую опасность представляет несостоятельность швов, которыми фиксируют стенку желудка или кишки к париетальной брюшине.

В этом случае происходит их отхождение от передней брюшной стенки и затекание желудочного или кишечного содержимого в полость живота с развитием перитонита. Лечат такое осложнение только оперативно. В тех случаях, когда невозможно кормление естественным путем или через зонд, используют парентеральное питание, как наиболее упрощенный способ снабжения организма питательными веществами. Для этого из отдельных питательных веществ составляют хорошо переносимые растворы. В их состав входят белки, жиры углеводы, вода и электролиты, обеспечивая полное удовлетворение энергетических и пластических потребностей организма. Такое полноценное высококалорийное питание (до 3000 ккал в день) можно использовать при необходимости в течение длительного (годами) времени. Для введения питательных веществ парентеральным путем катетеризируют магистральную (яремную, подключичную) вену. Продолжительность эксплуатации катетера зависит от качественного ухода за ним.

Организация, порядок, санитарное обеспечение питания хирургического больного с общим и постельным режимом

Питание больных в хирургических стационарах является одним из важнейших элементов комплекса лечебных мероприятий. Диета назначается больному лечащим врачом.

Палатная медицинская сестра, снимая назначения, составляет требование на питание больных и подаёт его старшей медицинской сестре.

Старшая медсестра составляет на всё отделение порционник, который после подписи заведующего отделением передаётся на кухню.

Ответственность за правильное диетическое питание возложено на диетврача и диетсестру.

Готовую пищу доставляют из пищеблока в раздаточную отделения в чистых термосах с плотно закрывающимися крышками. Температура для первых блюд не ниже 75 °С, для вторых - 65 °С, холодных блюд - от 7 до 14 °С.

Пищу раздают буфетчицы и палатные сёстры в специальных халатах, маркированных надписью «Для раздачи пищи». Технический персонал к раздаче пищи не допускается.

Столовая посуда может быть из фаянса, стекла, алюминия, пластмассы - хранится она в специальных шкафах. Помещения кухни, буфетов и столовой содержатся в образцовой чистоте.

Ходячие больные принимают пищу в столовой.

Кормление тяжёлых больных

Лежачие больные получают пищу в палате, их кормление входит в обязанности палатной сестры. Перед кормлением больному придают полусидячее положение, моют и осушают руки. Шею и грудь больного покрывают салфеткой. Вежливо желают приятного аппетита.

Рис. 3.25. Кормление тяжелобольного.

Рис. 3.26. Подача тяжёлому больному питья из поильника.

Ослабленных больных кормят с ложки (рис. 3.25). Поят из поильника (рис. 3.26). Пищу дают небольшими порциями - протёртую и измельчённую.

При кормлении тяжелобольных медсестра должна проявлять терпение и такт.

После приёма пищи посуду очищают от остатков пищи, обезжиривают в 2% растворе соды (50 °С), затем погружают в дезинфицирующий раствор, моют в горячей воде (не ниже 65 °С). После этого высушивают посуду и хранят на специальных полках-решётках.

Передачи больным принимают в пределах разрешённого врачом ассортимента и количества продуктов.

Контроль передач и личных продуктов больного

Проводится строгий контроль передач продуктов для больных. Запрещается передача предметов длительного пользования, не подлежащих дезинфекции.

Запрещается передача больным, находящимся на стационарном лечении в больнице, следующих продуктов:

Кур, цыплят (отварных);

Паштетов, студней, заливных (мясных, рыбных);

Пельменей, блинчиков, беляшей с мясом;

Заправленных винегретов, салатов (овощных, рыбных, мясных);

Кондитерских изделий с заварным кремом и кремом из сливок;

Бутербродов с колбасой, ветчиной, рыбой и т.д.;

Простокваши (самоквасов);

Сырых яиц.

Хранение в отделении скоропортящихся продуктов допускается только с разрешения лечащего врача, в соответствии с назначенной

диетой, при условии соблюдения температурного режима (от +4 до +8 °С) и сроков реализации в холодильниках.

Передачи из дома (сухие продукты, минеральная вода) больные хранят в прикроватных тумбочках, скоропортящиеся продукты только в специально выделенном холодильнике «для больных», при этом больной должен указать дату помещения продуктов в холодильник.

Ежедневно дежурная медсестра должна проверять соблюдение правил хранения пищевых продуктов в холодильниках отделения, тумбочках больных исоответствие передаваемых пищевых продуктов диете больного, их количество, доброкачественность и срок годности. О правилах хранения продуктов больной должен быть предупреждён при поступлении в хирургическое отделение.

Виды питания хирургических больных

Питание хирургических больных может быть:

Естественное:

Активное - больные с общим режимом едят сами;

Пассивное - больных на постельном режиме кормит медсестра.

Искусственное:

Зондовое питание (рис. 3.27) осуществляется через желудочный зонд. Вводят пищу либо шприцом Жане, либо вливают через воронку (пища должна быть жидкая или полужидкая: бульоны, яйца, сливки, суп, кисель и т.д.);

Кормление через свищ (гастростому, еюностому) (рис. 3.28) - через зонд. Присоединив воронку к зонду, вливают малыми порциями (по 50 мл) подогретую пищу 6 раз в день, постепенно увеличивая объём до 500 мл - 4 раза в день.

Рис. 3.27. Зондовое кормление больного.

Рис. 3.28. Кормление больного через гастростому.

Рис. 3.29. Парентеральное питание.

Парентеральное:

Внутривенно вводятся сбалансированные растворы белков, жиров, углеводов за сутки около 2 л (рис. 3.29).

ПИТАНИЕ ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

ПИТАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ

ПИТАНИЕ ПРИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

ПИТАНИЕ ПРИ ПОСТРЕЗЕКЦИОННОМ СИНДРОМЕ

Вариант диеты с механическим щажением

Примерное однодневное меню протертого варианта

Вариант диеты без механического глажения Примерное однодневное меню непротертого варианта

Примерное меню непротертого варианта диеты после

резекции желудка

Варианты диеты для больных, перенесших тотальную

резекцию желудка

Примерное однодневное меню

КОРРИГИРУЮЩИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ДИЕТЫ

ПИТАНИЕ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Рецепты некоторых блюд

ПИТАНИЕ ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Правильная диетотерапия до и после операций значи­тельно снижает возможность возникновения осложнений и способствует быстрому выздоровлению больного. При отсутствии противопоказаний к приему пищи питание в предоперационный период должно создать резервы пи­тательных веществ в организме. В диете предусматрива­ется содержание 100-120 г белка, 100 г жира, 400 г углеводов (100-120 г легкоусвояемых); 12,6 МДж (3000 ккал), увеличенное по сравнению с физиологичес­кой нормой количество витаминов, в частности С и Р, за счет фруктов, овощей, их соков, отвара шиповника. При отсутствии отеков необходимо насыщение организма жид­костью (до 2,5 л в сутки). За 3-5 дней до операции из рациона исключают богатые клетчаткой вызывающие метеоризм продукты (бобовые, белокочанная капуста, хлеб из муки грубого помола, пшено, орехи, цельное молоко и др.). За 8 ч до операции больные не должны есть. Более длительное голодание не показано, так как оно ослабляет больного.

Одной из причин срочных госпитализаций и возмож­ных операций являются острые заболевания органов брюшной полости, объединяемые под названием «острый живот» (острый аппендицит, панкреатит, холецистит, прободная язва желудка, кишечная непроходимость и т. д.). Больным с «острым животом» запрещается прием пищи.

Хирургическая операция вызывает не только местную, но и общую реакцию организма, включая изменения об­мена веществ. Питание в послеоперационный период дол­жно: 1) обеспечить щажение пораженных органов, осо­бенно при операциях на органах пищеварения; 2) дать возможность нормализовать обмен веществ и восстано­вить общие силы организма: 3) повысить сопротивляе­мость организма при явлениях воспаления и интоксика­ции; 4) способствовать заживлению операционной раны.

После операции на органах брюшной полости часто рекомендуют голодную диету. Жидкость вводят внутривенно, а рот только прополаскивают. В дальнейшем по­степенно назначают максимально щадящую пищу (жид­кую, полужидкую, протертую), содержащую достаточ­ное количество жидкости, наиболее легкоусвояемые ис­точники питательных веществ. Для предупреждения метеоризма исключают из диеты цельное молоко, кон­центрированные растворы сахара и клетчатку. Важней­шей задачей лечебного питания является преодоление в течение 10-15 дней после операции белкового и вита­минного дефицита, развивающегося у многих больных в связи с недостаточным питанием в первые дни после опе­рации, кровопотерями, распадом тканевых белков, ли­хорадкой. Поэтому необходим возможно более ранний перевод на полноценное питание с широким продукто­вым набором, но с учетом состояния больного, способно­стей его организма в отношении приема и переварива­ния пищи. Необходимо уменьшить явления метаболи­ческого ацидоза путем включения в диету молочных продуктов, фруктов и овощей. После операций у боль­ных часто отмечается большая потеря жидкости. Ориен­тировочная суточная потребность в жидкости в этот пе­риод составляет: 2-3 л - при неосложненном течении, 3-4 л - при осложненном (сепсис, лихорадка, интокси­кация), 4-4,5 л - у тяжелых больных с наличием дре­нажа. При невозможности обеспечить питание опериро­ванных больных обычным путем назначают парентераль­ное (внутривенное) и зондовое питание. Особенно показаны для питания через зонд или поильник энпиты - раство­римые везде высокопитательные концентраты.

Ниже дана схема питания в послеоперационном пе­риоде, составленная с учетом рекомендаций Киевского научно-исследовательского института клинической и эк­спериментальной хирургии и Киевского научно-исследо­вательского института гигиены питания. Эта схема мо­жет быть изменена с учетом состояния больного, сопут­ствующих заболеваний и других факторов.

Операции гинекологические, урологические, на мяг­ких тканях, костях. Необходимости в специальных дие­тах нет. Назначают диету № 15 с достаточным содержанием полноценных белков, свежих фруктов, овощей, со­ков. Если операция была травмирующей, проводилась под общим наркозом, то в течение 1-3 дней используют диету № 1а или 16.

Операции на щитовидной железе. 1-й день - голод, к вечеру - теплый чай с лимоном, если нет опасности кровотечения, на 2-4-й день назначают диету № 1а; на 4-5-й день - диету № 16 с переходом на 6-7-й день на диету № 15.

Операции на легких, средостении, сердце. 1-2-й день - диета № 0а; на 3-5-й день - диета № 1 хирур­гическая; на 5-6-й день - диета № 15, а при наклонно­сти к отекам или гипертензии - диета № 10.

Операции на пищеводе со вскрытием его просвета (ре­зекция и др.). Прием пищи через рот допускается не ра­нее, чем через 5-6 дней. До этого осуществляют зондо­вое и парентеральное питание. На 7-8-й день - первое кормление через рот, маленькими глотками 100 мл слад­кого теплого чая и 50 мл настоя шиповника; на 8-9-й день - два приема пищи: 1-й - 200 мл теплого сладко­го чая с лимоном, 2-й - 160 мл мясного бульона и 50 мл настоя шиповника, на 10-11-й день используют бульон, жидкий кисель, чай, сливки - 50 мл, яйцо всмятку, 20 г сливочного масла, количество жидкости не ограни­чивают; на 12-15-й день назначают 6 приемов пищи, объем порций - 100-200 мл; дают чай, бульон, суп-пюре из протертой крупы, сливки, кефир, сметану, яйцо всмятку, протертые свежие фрукты, соки; на 16-22-й день применяют диету № Об; на 23-27-й день - № Ов: с 28-го дня - диету № 1 хирургическую.

Операции на желудке (резекция и др.). 1-й день - го­лод; на 2-й день - 1 стакан теплого сладкого чая и 50 мл настоя шиповника по чайной ложке через 15-20 мин; на 3-й день - с ложечки 4 стакана теплого сладкого чая и 50 мл настоя шиповника; на 4-5-й день при нормальной перистальтике, отсутствии вздутия живота, отхождении га­зов назначают диету № 0а (дополнительно 2 яйца всмят­ку); на 6-8-й день - диету № Об; на 9-11-й день -диету № Ов; на 12-й день - диету № 1 или 1 хирургическую.

Операции на желчных путях (холецистэктомия и др.)- 1-й день - голод; на 2-4-й день - диета № 0а; на 5-7-й день - диета № Об и Ов. В этих диетах мяс­ные бульоны заменяют слизистыми супами, яйца - паровыми белковыми омлетами; на 8-10-й день на­значают диету № 5а; на 15-16-й день - диету № 5. В течение 10-14 дней после операции ограничивают жир в питании (не более 40 г в день). Кроме того, огра­ничивают богатые холестерином продукты. Целесооб­разно использование диеты № 5 щадящей (№ 5щ) вме­сто диеты № 5а.

Резекция тонкой кишки. 1-й день - голод; на 2-4-й день - диета № 0а; на 5-10-й день - диета № Об; на 11-14-й день - диета № Ов. С 15-го дня после операции назначают диету № 1 хирургическую. В дальнейшем ис­пользуют диету № 46 и 4в.

Аппендэктомия. 1-2-й день - диета № 0а; на 3-4-й день - диета № Об или Ов; с 5-го дня назначают диету № 1 хирургическую, а далее диету № 2 или 15.

Операции на прямой кишке (резекция, при полипах). 1-2-й день - голод; на 2-3-й день - жидкие и желе­образные блюда: 200 мл обезжиренного мясного или ку­риного бульона с 10 г сливочного масла, чай с лимоном и 15 г сахара, фруктовое желе, настой шиповника; на 3- 4-й день добавляют яйцо всмятку, белковый паровой ом­лет, сливки; на 4-5-й день-мясное и творожное паро­вое суфле; с 6-7-го дня в диету включают молочную манную и протертую гречневую каши, картофельное пюре, суп рисовый с протертыми овощами, суп-крем из овощей, мяса и риса, кнели из мяса, творог, разведен­ный сливками, сметану, простоквашу, пюре из печеных яблок, кисель из черники. Такая диета создает макси­мальный покой прямой кишке, не вызывает метеориз­ма, формирует небольшое количество кала.

Прием пищи - 7 раз в день небольшими порциями. Далее назначают диету № Об (8-9-й день); на 10- 15-й день - диету № Ов: на 16-й день - диету № 1 хирургическую. При менее сложных операциях (трещи­ны, геморрой, свищи) на 8-й день назначают диету № 1

хирургическую с переводом на диету № 15. При отсут­ствии стула с 7-го дня в диету включают отвар и пюре из кураги, чернослива, отварную свеклу, кефир и другие мягко послабляющие продукты.

Тонзиллэктомия. После операции удаления миндалин вечером дают 200 мл теплого мясного бульона, 50 мл сливок, 150 мл яблочного киселя; на 2-3-й день назна­чают диету № Об; на 3-5-й день - диету № Ов; на 5- 6-й день - диету № 1 хирургическую.

ПИТАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ

Лечебное питание при травмах определяется локали­зацией и характером травматического повреждения. Во всех случаях питание должно обеспечить не только по­требности организма в пищевых веществах и энергии, но и повысить его защитные силы в условиях раневого воспаления и возможной инфекции, а также ускорить заживление поврежденных тканей.

При челюстно-лицевых травмах с нарушением актов жевания и глотания показана жидкая или полужидкая пища (нулевые диеты), а затем протертая, пюрирован-ная, кашицеобразная - диеты № 1а и 16. При умерен­ном поражении жевательного аппарата диеты группы № 1 могут быть использованы с первых дней, а при обшир­ных травмах необходимо зондовое питание. Так называ­емая челюстная диета рекомендуется больным с нару­шением акта жевания, но сохранением функции сосания и глотания. Больные принимают пищу через поильник и резиновую трубку.

Пища готовится на основе диеты № 2 или 1 (при яз­венной болезни, гастритах), но пропускается через мясо­рубку, разбавляется бульоном (если нет противопоказа­ний), молоком, чаем, кипяченой водой, отваром компота и доводится до консистенции жидкой сметаны. Хлеб да­ется в виде хорошо размолотых сухарей, разбавленных указанными выше жидкостями.

Химический состав и энергоценность челюстной дие­ты соответствуют диете № 1 или 2.

При челюстно-лицевых травмах наблюдаются извра­щения вкуса (пища может казаться кислой или горькой) и падение аппетита, поэтому при отсутствии противопо­казаний в пищу можно добавлять улучшающие индиви­дуальные вкусы больного продукты. При затянувшемся вялом течении раневого процесса, осложнении инфекци­ей в диете увеличивают содержание белка до 120 г (60- 65% - животного происхождения) и витаминов. При челюстно-лицевых травмах желательно использовать эн-питы, особенно при необходимости кормления через зонд или поильник. В период выздоровления используют дие­ту № 2 или 1 в виде обычных блюд.

При поражении гортани и носоглотки назначают про­тертую, пюреобразную и полужидкую пищу. Особенно показаны желеобразные блюда, которые при нарушении акта глотания проглатываются лучше, чем жидкая пища. Исключают горячие и холодные блюда, острую, соленую, кислую пищу. Рацион строится на основе диет № 1а, 16 или 1, а в начальном периоде, при тяжелом течении - на основе нулевых диет. В состав диет входят паровые мясные и рыбные суфле и пюре, протертый творог, яйца всмятку, паровой омлет, студень мясной процеженный, рыбное желе, сметана, сливки, слизистые супы, молоч­ные протертые, полужидкие каши, кисели, желе, мус­сы, фруктовые и овощные пюре, соки, отвар компота и т. д. При травмах пищевода, в частности его ожогах ще­лочью и кислотами, в первые 2-3 дня для щажения пораженных слизистых оболочек дают только жидкую пищу, затем 2-4 дня - кашицеобразную, пюрирован-ную, в виде желе, а с 5-8-го дня постепенно переходят на питание с умеренным механическим щажением. Сле­довательно, используются рационы по типу нулевых диет, затем диеты № 1а, 16, 1 и далее № 2.

При травмах органов брюшной полости питание дол­жно обеспечить щажение пораженных органов. В основ­ном диета строится так же, как и в послеоперационный период.

При переломах костей, особенно больших трубчатых, питание должно способствовать ускорению процесса срастания костей. При обширных скелетных травмах в орга­низме на 60-75% усиливается распад белка, особенно за счет белков мышц, и повышается основной обмен. В этой связи показана диета с высоким содержанием белка (110 -130 г, 60% - животных), а также кальция (1- 1,5 г), фосфора (1,5-2,2 г) и витамина D. Особое значе­ние в питании приобретают молочные продукты, в част­ности творог и сыр, а также яйца, мясо, рыба. Для улуч­шения обмена веществ и сбалансированности рациона необходимо одновременное увеличение в диетах витами­нов С, А и группы В. Указанным требованиям отвечает диета № 11. При небольших переломах назначают диету № 15 с умеренным увеличением содержания белка (110 г) и кальция.

Питание одна из важнейших функций живого организма - имеет большое значение для больного человека. Рациональное питание больного является одним из важнейших условий правильного и эффективного ухода за ним и при некоторых заболеваниях имеет не только гигиеническое, но и прямое лечебное значение. Каждому больному в зависимости от его заболевания и общего состояния назначают определенную диету. Под диетой понимают определенный режим питания больного, предусматривающий качественный состав пищи, общее ее количество и количество составных ее частей, время, а также частоту приема пищи в течение суток. Устанавливаемое для больного лечебное питание имеет целью восстановить нарушение в обмене веществ, воздействовать на болезненный процесс, исключить продукты, вредно влияющие на больные органы, улучшить общее состояние больного и тем самым способствовать выздоровлению. Для различных категорий больных разработано 15 основных диет, называемых также столами, в которых предусматриваются особенности возникновения и течения разных заболеваний (язвенные, колитные, печеночные, почечные и др. диеты). Кроме того, как лечебное мероприятие иногда больным назначают усиленное питание, полное или относительное голодание, ограничение или увеличение жидкости в суточном рационе. Усиленное питание назначают при общем истощении организма, в момент выздоровления. Полное голодание может назначаться на один три дня при острых воспалениях брюшины, остром панкреатите, при язвенной болезни во время кровотечения, после некоторых полостных хирургических операций. При назначении лечебного питания необходимо не допускать перегрузки желудочно-кишечного тракта избыточным питанием не только в отношении обшей калорийности, но и в отношении объема пищи. Как правило, больные принимают пищу не менее 4-5 раз в сутки, а некоторые до 6-8 раз маленькими порциями. В лечебном учреждении в конце каждого дня палатная медицинская сестра ежедневно выписывает на основе врачебных предписаний требования на питание больных в палате в виде так называемого порционника, который подается старшей сестре медицинского отделения. На основе порционников по отделениям составляют меню раскладки, которые с учетом потребности калорийности и установленных ограничений в продуктах должны предусматривать достаточное разнообразие блюд и их вкусовые качества. Больные, которым разрешается ходить принимают пищу в специально отведенных для этого столовых. Больным, находящимся на постельном режиме, питание доставляют с помощью столиков каталок.

При кормлении лежачих больных им нужно придать положение, позволяющее избежать утомления. Если нет противопоказаний, больным помогают принять сидячее или полусидячее положение, грудь и шею больного покрывают салфеткой. Тяжелых и ослабленных нередко приходится кормить маленькими порциями, давая жидкую пищу (протертый суп, бульон, кисель, молоко и т.д.) не большими глотками из поильника или с ложечки.

В ряде случаев больные самостоятельно не могут принимать пищу, или же когда питание естественным путем в силу тех или иных причин (тяжелое истощающее заболевание, предоперационная подготовка и послеоперационный период) оказывается не достаточным. Существует несколько способов искусственного питания: через зонд, вводимый в желудок, с помощью гастростомы, а также посредством парентерального введения различных препаратов, минуя желудочно-кишечный тракт (рис. 43). Введение зонда в желудок через нос или через рот, с целью последующего искусственного питания применяют после травмы полости рта, (например при переломах челюстей, при расстройствах глотания, после тяжелых черепно-мозговых травм).

Использование искусственного питания с помощью гастростомы необходимо после травмы гортани, глотки и пищевода, после операции на пищеводе. Для энтерального (зондового) питания можно использовать различные смеси содержащие бульон, молоко, масло, сырые яйца, соки. Кроме того, в настоящее время для энтерального питания выпускают специальные препараты (белковые, жировые, овсяные, рисовые т.д.) в которых в строго определенных соотношениях подобраны белки, жиры, углеводы, минеральные соли и витамины. Одним из способов искусственного энтерального питания раньше считались питательные клизмы. В настоящее время этот способ искусственного питания утратил свое значение, поскольку было установлено, что в толстой кишке нет условий для переваривания и всасывания жиров и аминокислот. Что же касается введение воды, физиологического раствора с помощью клизм (при неукротимой рвоте и резком обезвоживании организма то такой способ целесообразнее именовать не питательной, а лекарственной клизмой). В тех случаях, когда с помощью энтерального питания не удается обеспечить организм больного требуемым количеством питательных веществ, используется парентеральное питание (у больных с обширными полостными операциями, как в процессе предоперационной подготовки, так и в после операционном периоде, сепсисе, тяжелой кровопотери). В качестве препаратов для парентерального питания используют донорскую кровь, плазму, гидролизаты белков, растворы глюкозы, различные солевые растворы, содержащие электролиты и минеральные вещества, витамины. Препараты для парентерального питания чаще всего вводят внутривенно. Правильное применение парентеральных препаратов, строгий учет показаний и противопоказаний, расчет необходимой дозы, соблюдения правил асептики и антисептики позволяют эффективно устранить явления интоксикации организма, нормализовать функции его различных органов и систем.

Рисунок 43. Кормление больного через зонд

Диета №О. Назначают в первые дни после операции на желудке и кишечнике, после черепно-мозговой травмы и лихорадочных заболеваниях. Пища состоит из жидких и желеобразных блюд. Молоко в свободном виде и плотные пищевые продукты, даже в виде пюре исключают. Разрешают чай с сахаром, фруктовые и ягодные кисели, желе, отвар шиповника с сахаром, соки свежих ягод и фруктов, разведенные сладкой водой, слабый бульон, рисовый отвар. Пищу дают частыми приемам в малом количестве в течении дня. Диету назначают как правило не более чем на два три дня.

Диета №12. . Назначают на четвертый пятые день после операции на желудке и кишечнике, на второй день после аппендэктомии. Разрешают паровые блюда из протертого отварного мяса или курицы, яйца сваренные в смятку, и паровой омлет, не жирный, не крепкий мясной или куриный бульон, слизистый суп из геркулеса на бульоне, кашу жидкую из манной крупы или рисовой и гречневой муки детского питания, кисели, желе фруктовые и ягодные, соки свежих фруктов и ягод, разведенных сладкой водой, отвар шиповника, чай с лимоном, сливочное масло, кефир.

Диета №1а. Показания к назначению: обострение язвенной болезни в течение первых восьми десяти дней лечения и при кровотечении, ожог пищевода. Цель назначения: Максимальное щажение желудка, исключением химических, механических и термических раздражителей. Пищу дают преимущественно в жидком, полужидком виде. Калорийности ограничивают главным образом за счет углеводов. Поваренную соль ограничивают. Режим питания: частые приемы пиши (через каждые два три часа) небольшими порциями.

Диета №2. Показания к назначению: нарушение жевательного аппарата, период выздоровления после операции. Цель назначения: содействии нормализации секреторной и моторной функции желудка и кишечника, умеренное механическое щажение желудочно-кишечного тракта. Мясо с грубой соедительной тканью и продукты, содержащие растительную клетчатку дают преимущественно в измельченном виде, исключают бобовые растения.

Диета №3 . Показания к назначению: запоры. Цель назначения: усиление перистальтики, регулирование опорожнения кишечника. Общая характеристика: увеличение в диете объема продуктов, богатых растительной клетчаткой (капуста, свекла, морковь), и продуктов, усиливающих функцию кишечника: обильное питье минеральных вод. Прием пищи четыре пять раз в день, на ночь стакан кефира и одна столовая ложка растительного масла (хорошо размешать).

Диета №4. Назначают после операции на кишечнике. Исключают продукты, усиливающие перистальтику кишок и бродильные процессы в кишечнике. Исключают молоко, соки, пряности, продукты, содержащие растительную клетчатку. Прием пищи пять шесть раз в день в ограниченном количестве. Свободной жидкости полтора литра в виде горячего чая, черного кофе, бульона, отвара шиповника.

Диета №5а. Показания к назначению: острый холецистит или обострение хронического, острый панкреатит или обострение хронического, хронический холецистит, при наличии язвенной болезни, пятый шестой день после операции на желчных путях. Цель назначения: содействие восстановлению нарушенной функции печени, стимулирование функции печени, желчеотделения, ограничения механического раздражения желудка и кишечника. Общая характеристика: диета с ограничением жиров: белки и углеводы в пределах нормы. Исключены экстрактивные вещества и продукты расщепления жиров, получающиеся при жарении. Все блюда готовят из протертых продуктов в вареном или паровом виде.

Диета №5. Показания к назначению: хронические болезни печени и желчевыводящих путей - холецистит, гепатит, цирроз печени вне обострения процесса и при отсутствии заболеваний желудка и кишечника. Цель назначения: содействие восстановлению нарушенной функции печени. Общая характеристика: диета с физиологической нормой белков, некоторым увеличением углеводов, умеренным ограничением жиров, и исключением продуктов богатых холестерином, исключены также грибы, шпинат, пряности, какао, шоколад. Диета с повышенным количеством липотропных факторов и витаминов, поваренная соль до 10...12 грамм. Режим питания: частые приемы пищи (через два три часа) и обильное питье до двух литров жидкости в теплом виде.

Проверка передач больным. Пищевые продукты для больных должны приниматься от посетителей под контролем медицинской сестры отделения, которая имеет список больных, с указанием номером диетического стола, получаемого каждым из них. В местах отдыха больных, приемном отделении и в местах приема передач вывешивают инструкции, с указанием продуктов, разрешаемых и запрещаемых для передачи больным. В каждом отделении следует организовать надлежащие условия хранения продуктов, особенно скоропортящихся. Медицинская сестра должна систематически проверять тумбочки и холодильники, в которых хранятся продукты больных. Категорически запрещается хранить скоропортящиеся продукты в палатах.


Похожая информация.