Генно инженерные биологические препараты классификация. Лечение ревматоидного артрита генно инженерными биологическими препаратами. Новости в лечении ревматоидного артрита

Ревматологические патологии - бич современности. Препараты генной инженерии при ревматоидном артрите - признанный врачами золотой стандарт лечения. Терапия ими еще не столь распространена по причине высокой стоимости этой группы медикаментов. Но новые разработки, оптимизация производства позволяют поставить их изготовление на конвейер и сделайть ценовую политику более доступной.

Оглавление [Показать]

Что они собой представляют?

ГИБП (или GIBP, от англ. «genetically» - «генетически», «engineered» - «инженерные», «biological» - «биологические» и «preparations» - «препараты») включают моноклональные антитела мышиного, химического, гуманизированного и человеческого происхождения. Они представляют собой иммуноглобулины - молекулы иммунитета, которые синтезируются искусственным путем в лаборатории. Свойство их реагировать на чужеродные агенты (вирусы, бактерии и токсины) и обезвреживать их используется в борьбе с ревматоидным артритом, для которого характерна аутоиммунная природа поражения. Механизм создания генно-инженерных препаратов сложен и включает несколько этапов:

иммунизация лабораторных животных;
стимуляция у них продукции иммунных факторов, противостоящих конкретным чужеродным антигенам;
выделение клонов клеток, которые будут способны самостоятельно синтезировать эти вещества при введении их в организм человека.

Для изготовления моноклональных антител с помощью генной инженерии с целью терапии ревматоидного артрита используются бактериофаги - специфические вирусы, способные уничтожать бактерий и переносить генный материал.

Вернуться к оглавлению

Преимущества лечения генно-инженерными медикаментами

Мононоклонарные антитела эффективно борются с причиной заболевания.

Моноклональные антитела, изготовленные посредством манипуляций с генами, способны избавить человека не только от ревматоидного артрита - болезни, крайне сложно поддающейся лечению по причине иммунной природы возникновения. Эти препараты помогают исцелиться от гематологических, онкологических, неврологических (рассеянный склероз), пульмонологических и дерматологических (псориаз) патологий, притормозить вторжение трансплантированных органов. При ревматоидном артрите ГИБП ингибируют презентацию патогенных антигенов и замедляют активацию медиаторов межклеточной передачи информации (цитокинов), что не дает заболеванию развиться. Моноклональные антитела показали более быстрое и эффективное действие на патологическую причину возникновения болезни, доказали способность облегчать течение и улучшать прогноз.

Вернуться к оглавлению

Виды препаратов генной инженерии при ревматоидном артрите

Производные мышиных антител (эти средства уже устарели и практически не используются в современной медицинской практике) - «Инфликсимаб».
Химерические (на 25% происходящие от мышей) - «Ремикейд».
Гуманизированные с активным веществом в виде гибридного мышино-человеческого моноклонального антитела с высокой аффинностью - «Remicade».
Человеческие (крупнейший сегмент рынка медикаментов из моноклональных антител) - 100% производятся из клонов иммунных клеток людей: «Алемтузумаб», «Бевацизумаб», «Блинатумомаб», «Даратумумаб», «Ипилимумаб», «Натализумаб», «Ниволумаб», «Обинутузумаб», «Окрелизумаб», «Офатумумаб», «Панитумумаб», «Пембролизумаб», «Пертузумаб», «Рамуцирумаб», «Ритуксимаб», «Секукинумаб», «Трастузумаб», «Цертолизумаб», «Цетуксимаб», «Элотузумаб».

Вернуться к оглавлению

Применение генно-инженерных лекарств

Препараты моноклональных антител вводятся инфузионно. Лечение ими довольно длительное. Внутривенные капельные инфузии выполняют под контролем реакции на них организма. Прежде чем начать курс уколов, проводят индивидуальный подбор препарата, основываясь на данных, полученных по результатам анализа синовиальной (суставной) жидкости пациента. Моноклональные антитела образуют в полости воспаленного сустава иммунные комплексы с антигенами-возбудителями, обезвреживая патогены. Генно-инженерная продукция проявилась с лучшей стороны среди прочих средств (нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), глюкокортикоидов (ГКК), фито- и физиотерапии), используемых в лечении ревматоидного артрита.

Артрит – это прогрессирующее заболевание, которое вызывает поражение суставов. Эта болезнь может возникнуть в любом возрасте. Вовлекаться в патологический процесс может как один, так и несколько суставов.

Инфекции
Травмы
Нарушения обмена веществ.

Лечение артрита достаточно длительное. В современной медицине на сегодняшний день существует целый ряд медикаментов, направленных на лечение артрита. Основные группы препаратов:

Анальгетики.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Кортикостероиды.
Биологические препараты.
Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (БМАРП).

Каждая группа лекарств обладает различными свойствами, но самый главный эффект – устранение боли. Разберем каждую группу более детально, какие и когда следует применять.

Анальгетики

Обезболивающие препараты направлены главным образом на устранение боли. Существует две группы: наркотические и ненаркотические. К ненаркотическим препаратам относятся медикаменты, в основе которых содержится парацетамол. Например, Тайленол.

Механизм действия заключается в подавлении ферментов, которые участвуют в образовании простагландинов. Преимущества ненаркотических медикаментов в том, что они имеют:

Устранение боли.
Антипиретический центрального действия.
Отрицательно не влияют на слизистую желудка.

Из недостатков – быстрое привыкание, не устраняют воспалительный процесс, малоэффективны при сильном болевом синдроме.

К группе наркотических анальгетиков, назначаемых при ревматоидном артрите, принадлежат препараты, в составе которых содержатся опиоиды – наркотические вещества.

Средства этой группы:

Трамадол.
Морфин.
Оксикодон.
Метадон.
Оксиконтрин.
Викодин.

Механизм действия состоит в том, что они выключают центры боли.

Преимущества – выращенный обезболивающий эффект, длительное время действия. Недостатки – как и любые иные наркотические препараты, они вызывают зависимость. Приобрести можно исключительно по рецепту.

Обезболивающее средство довольно-таки часто принимают люди при ревматоидном артрите. После них редко бывают осложнения. Но все равно необходимо придерживаться определенных правил.

Полезные советы:

Прием анальгетиков неприемлемо прекращать одномоментно – нужно постепенно снижать дозу.
При приеме наркотических анальгетиков не рекомендуется выполнять действия, при которых необходима концентрация внимания: вождение автомобилем и др.
При дисфагии (затрудненное глотание) не использовать таблетки. Можно воспользоваться свечами (Цефекон), пластырями (Дюрогезик), инъекциями (Морфин).

Анальгетики – препараты, которые обеспечивают максимальный эффект против боли не только при ревматоидном артрите, но и при других заболеваниях.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Данная группа препаратов широко применяется в терапии при ревматоидном артрите. Связано это прежде всего с тем, что эти медикаменты обладают выраженным противовоспалительным эффектом, тем самым воздействуя на причину боли.

Классифицируются НПВП на селективные (избирательны) и неселективные (неизбирательные). Для купирования боли назначают:

Диклофенак.
Ибупрофен.
Кетопрофен.
Экотрин.
Целебрекс.
Мотрин.
Адвил.
Напросин.
Вольтарен.
Клинорил.

Главное отличие НПВП избирательного действия от медикаментов неизбирательного в том, что они обладают минимальными недостатками, не оказывают отрицательного влияния на ЖКТ.

Особенности приема

Принцип работы всех НПВС состоит в том, что они блокируют простагландины, которые непосредственно отвечают за воспалительную реакцию и болевой синдром. Преимущества их в том, что данные препараты устраняют воспаление, уменьшают боли, не вызывают привыкания. Недостатками обладают по большей мере только неселективные НПВП: могут вызывать поражение слизистой желудочно-кишечного тракта, язвы.

Полезные советы:

Нежелательно применять при астме, тяжелых поражениях печени или почек, неконтролируемой гипертонической болезни, язвенной болезни желудка.
При длительном использовании сдавать анализы крови, проводить ЭГДС желудка, анализы трансаминаз печени.

НПВП способны практически полностью устранить все синдромы и симптомы заболевания, в том числе и сильные боли. Однако не стоит забывать, что в некоторых случаях необходимо параллельно устранять причину патологического процесса для достижения максимального терапевтического эффекта.

Кортикостероидные средства

Кортикостероиды – синтетические аналоги гормона кортизола. Это вещество вырабатывают надпочечники. Отвечает кортизол за иммунные реакции в организме. Эта группа часто назначается врачами при ревматоидном артрите.

Препараты из этой группы:

Преднизолон.
Дипроспан.
Адвантан.
Медрол.
Кортинеф и др.

Преимущества данной группы состоит в том, что они оказывают значительное противовоспалительное действие, снижают боли. Также они эффективны при аутоиммунной природе патологии. Доступен широкий выбор формы приема медикамента – таблетки, мази, инъекции.

Особенности приема

Препараты из этой группы всегда назначаются врачом для лечения артрита. Основные недостатки: синдром отмены при резком снижении дозы препарата, уязвимость организма в отношении инфекций, отрицательное влияние на слизистую желудка.

Полезные советы:

Неприемлемо резко отменять препарат – необходимо постепенно снижать дозу в течение длительного времени.
Возможно применение в минимальной дозировке на протяжении значительного промежутка времени.
Соблюдение всех мер безопасности в отношении инфекционных заболеваний.

Дозировку и кратность терапии определяет исключительно врач после сбора всей информации о состоянии здоровья пациента, данных анализов.

БМАРП

Эта группа препаратов направлена преимущественно на замедление или даже остановку прогрессирования артрита. Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты позволяют остановить разрушение суставов. Поэтому назначают их преимущественно для терапии псориатического, ревматоидного и юношеского идиопатического артрита.

Препараты:

Ремикейд.
Арава.
Имуран.
Метотрексат.
Эндоксан.
Циклоспорин.

Преимущества БМАРП состоит в том, что они устраняют причину заболевания, замедляя его, останавливают разрушение суставов, не вызывают зависимости. Кроме того, после их приема практически отсутствуют побочные эффекты.

Из недостатков – медленный эффект действия, поэтому в начале терапии их обязательно нужно сочетать с НПВП или анальгетиками, чтобы унять сильные боли.

Особенности применения

Эффект терапии наступает не сразу – через месяц и более. Поэтому многие врачи рекомендуют сочетать БМАРП с другими обезболивающими препаратами. Также перед началом лечения необходимо обязательно санировать очаги инфекции, если таковые имеются.

Если больной страдает неконтролируемой гипертонией, тяжелым поражением печени или почек, не следует применять эту группу медикаментов.

БМАРП – препараты, которые назначаются только после точного установления патогенеза артрита, и только врачом.

Биологические препараты (БП)

Биологические препараты являются плодом генной инженерии. Принцип их работы достаточно сложен. Они блокируют белок, стимулирующий воспалительный процесс в суставах, блокируют лимфоциты, которых в период болезни вырабатывается избыточное количество.

В эту группу относят:

Анакинру.
Этанерцепт.
Хумиру.
Актемру.
Ритуксимаб.
Оренцию.

Преимущества БП: устраняют воспалительный процесс, снимают боли. Недостатки – способны обострить хронический инфекционный процесс в организме, если таковой был до начала терапии.

Исключить вакцинацию на протяжении всего времени лечения биологическими препаратами.
Провести обследование на наличие туберкулеза и другие инфекции.
Во время терапии повышен риск развития инфекционных заболеваний, поэтому следует соблюдать все меры предосторожности.

Биологические препараты – это прорыв в современной фармакологии, однако лечение происходит только под контролем специалиста.

Заключение

На сегодняшний день современная фармакология предоставляет широкий выбор препаратов для купирования болевого синдрома артрита. Подобрать конкретную схему терапии имеет возможность только врач.

Лечение при ревматоидном артрите достаточно длительное. Чтобы обеспечить максимально правильный подбор лечения необходимо провести тщательное обследование организма. Нужно сдать все анализы, провести клинические исследования, внимательно изучить анамнез заболевания и жизни пациента. Самолечение в данном случае категорически запрещено.

Лечение ревматоидного артрита препаратами нового поколения помогает улучшить состояние больных людей и предотвратить их раннюю инвалидизацию. При отсутствии своевременной терапии потеря трудоспособности может наступить уже через 5 лет после появления первых признаков патологии. Хроническое заболевание вызывает разрушение суставного хряща и кости. Оно сопровождается аутоиммунными нарушениями и приводит к развитию системных воспалительных процессов. Ревматоидный артрит не только существенно ухудшает качество жизни людей, но и укорачивает их жизнь.

Базисная терапия ревматоидного артрита

Лечение ревматоидного артрита проводится с помощью базисных противовоспалительных препаратов (БПВП). Они являются главным элементом медикаментозной терапии недуга и назначаются каждому пациенту при отсутствии у него противопоказаний. БПВП помогают быстро купировать симптомы активного ревматоидного артрита, кроме того, остановить разрушительные процессы в суставных и околосуставных тканях.

Базисные препараты для лечения ревматоидного артрита часто назначают на самой ранней его стадии, когда имеется в запасе период перед проявлением яркой симптоматики («терапевтическое окно»). Их рекомендуют даже до уточнения диагноза. Базисная терапия поможет предотвратить возникновение серьезной деформации суставов, сердечно-сосудистых патологий и остеопоротических переломов.

Базисные лекарственные средства относятся к иммуносупрессорам. Медикаментозная иммуносупрессия (подавление иммунитета) является основой лечения ревматоидного артрита. Чтобы добиться существенного улучшения состояния больного артритом и замедлить прогрессирование патологических процессов, иммуносупрессивная терапия должна быть дифференцированной, длительной и непрерывной.

Базовое лекарственное средство Метотрексат

Золотым стандартом лечения ревматоидного артрита является Метотрексат. Медикаментозное средство, направленное на торможение и угнетение процессов патологического деления и роста соединительных тканей (цитостатик), относится к группе антиметаболитов, антагонистов фолиевой кислоты. Оно тормозит деление клеток, угнетает синтез и функцию восстановления ДНК, кроме того, в меньшей мере влияет на выработку РНК и белка.

Метотрексат оказывает выраженное иммуносупрессивное действие даже при относительно малых дозировках. Приблизительно у 70% больных ревматоидным артритом, использующих Метотрексат, со временем появляется стойкая ремиссия заболевания.

Препарат хорошо переносится больными. Они редко жалуются на негативные проявления. Пятая часть пациентов сталкивается с кожными высыпаниями, расстройством стула, затруднениями при мочеиспускании и «бегающими мурашками». При назначении Метотрексата осуществляется клинико-лабораторный мониторинг, позволяющий выявить сбои в работе почек, печени и в системе кроветворения на ранней стадии. При обнаружении негативных изменений, дозировка корректируется.

Метотрексат принимается внутрь еженедельно одномоментно или в 3–4 приема с интервалом в 12 часов. Если у больного появляются жалобы на проблемы с пищеварением, базовый препарат может быть назначен внутривенно или внутримышечно. Каждые 2–4 недели дозировку увеличивают, добиваясь нужного клинического результата. Уже через 1–1,5 месяца больной ощущает значительное улучшение самочувствия.

В день, когда пациент принимает Метотрексат, использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) не допускается.

Препарат базовой терапии Лефлуномид (Арава)

Препарат Арава разработан специально для лечения ревматоидного артрита. Он подавляет выработку фермента дегидрооротатдегидрогеназы, который принимает участие в синтезе уридинмонофосфата. Угнетение производства пиримидиновых нуклеотидов приводит к изменению аутоиммунного ответа. Сдерживая развитие ревматоидного артрита, Лефлуномид не оказывает влияния на фагоцитоз человека. Он эффективен на ранней и на поздней стадии недуга. Противовоспалительное действие развивается уже после 30 дней его применения. В среднем облегчение самочувствия больного возникает на 9 неделе терапии.

После 6 месяцев терапии наблюдается снижение темпов прогрессирования ревматоидного артрита. Количество новых эрозий в суставах стоп и кистей значительно снижается. Припухлость суставов и их болезненность становятся менее выраженными. Достигнутый результат сохраняется длительное время. Проведенными исследованиями подтверждена высокая эффективность лекарства через 3 года после начала его использования.

Благоприятный результат от терапии Лефлуномидом отмечается в 94% случаев. Арава демонстрирует более высокую эффективность, по сравнению с «золотым стандартом» терапии - Метотрексатом. Подобный результат развивается только после 1 года использования Метотрексата.

Препарат Арава назначается по стандартной схеме. В течение первых 3 суток применяется максимальная доза, затем количество препарата уменьшают. Если существует вероятность непереносимости лекарственного средства, начальную дозу снижают. Лефлуномид воспринимают больные лучше, чем Метотрексат.

Лечение ревматоидного артрита золотом

Базисная терапия патологии может осуществляться солями золота. Ауротерапия дает хорошие результаты на начальном этапе развития недуга. Она показана людям, у которых патология развивается стремительно. Препараты золота назначают людям, страдающим от мучительных болей в суставах и многочасовой утренней скованности. Они помогут в тех случаях, когда другие обезболивающие лекарства не оказывают желаемого воздействия.

Рекомендуется ауротерапия при серопозитивном ревматоидном артрите. У таких больных существенно замедляются разрушительные процессы в хрящевой ткани. Приостанавливается формирование костных кист и эрозий. Соли золота улучшают минерализацию костей. Известны случаи исчезновения костных эрозий внутри костей пораженных сочленений стоп и кистей.

Ауротерапия помогает вылечить ювенильный ревматоидный артрит. Она позволяет облегчить состояние людей, у которых диагностированы серьезные осложнения ревматоидного артрита - синдром Фелти или синдром Шегрена. В последнем случае соли золота помогут справиться только с симптомами заболевания.

Соли золота можно использовать при сопутствующих заболеваниях, в том числе инфекционных и онкологических. Они дополнительно оказывают антибактериальный и противогрибковый эффект. Ожидаемый результат становится заметным через 2–3 месяца. Если спустя полгода после начала приема солей золота нет позитивных изменений, лечение необходимо прекратить в виду его нецелесообразности.

Наибольший лечебный эффект достигается при употреблении количества лекарств, в сумме содержащих менее 1 грамма золота. После достижения этого предела лечение считается малоэффективным. Если позднее ревматоидный артрит повторно обострится, ауротерапия больному не поможет.

Побочные реакции ауротерапии

Выраженное улучшение состояния больных сочленений нередко сопровождается проявлением побочных реакций. Пациенты обнаруживают сыпь в виде розовых пятнышек и небольших пузырьков, интенсивно зудящих. Симптомы кожных реакций проявляются сильнее под лучами солнца. Кожа может приобрести бронзовый тон. Иногда соли золота откладываются, образуя на коже пятна лилового цвета. Дерматологические реакции, возникающие при ауротерапии, часто ошибочно принимают за экзему. При длительном применении солей золота может возникнуть некроз участков кожи.

При ревматоидном артрите препараты золота могут спровоцировать нефропатию. С целью недопущения осложнения во время ауротерапии осуществляют контроль за показателями мочи больного. На фоне лечения солями золота могут воспаляться слизистые оболочки.

Глюкокортикостероиды, НПВП и сульфаниламиды

В качестве иммуносупрессоров при лечении ревматоидного артрита используют глюкокортикостероиды. Они также обладают противовоспалительным действием, которое может развиться в течение 2–3 часов после внутрисуставного введения. При длительном лечении низкими дозами глюкокортикостероидов наблюдается угнетение эрозивного процесса в костях, подвижность суставов улучшается.

У пациентов на ранней стадии заболевания и с доклиническими проявлениями патологии обнаруживают функциональную недостаточность гипоталамуса, гипофиза и надпочечников. Поэтому гормональная терапия низкими дозами препаратов является заместительной, направленной на коррекцию деятельности органов эндокринной системы.

Ревматический недуг лечат:

Преднизолоном;
Триамцинололом;
Дексаметазоном;
Метилпреднизолоном;
Бетаметазоном.

Гормональные препараты применяют системно (внутрь) или локально (внутрисуставные инъекции). Из-за негативного влияния на организм их используют кратковременно при тяжелых состояниях больных.

В качестве экстренной помощи при сильном болевом синдроме используют нестероидный противовоспалительный препарат. Новое поколение НПВП вызывает гораздо меньше побочных эффектов. Их действие обусловлено выборочным блокированием только одной изоформы фермента циклооксигеназы (ЦОГ-2), которая контролирует выработку медиаторов боли - простагландинов. Селективные НПВП легко переносятся больными и редко вызывают заболевания желудочно-кишечного тракта.

Список НПВП нового поколения содержит 2 вида медикаментозных средств - преимущественно селективные и высокоселективные. При лечении ревматоидного артрита часто отдают предпочтение первому виду (Нимесулид, Мовалис). При сильной боли концентрация ЦОГ-1 увеличивается в 4 раза. Поэтому для достижения анальгетического эффекта лучше использовать НПВП, которые блокируют обе изоформы ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

В базовую терапию также включают Сульфасалазин - препарат из группы сульфаниламидов. Он не уступает по эффективности другим БПВП, когда назначается для лечения ревматоидного артрита с низкой скоростью прогрессирования. Сульфаниламиды хорошо переносятся и не вызывают тяжелых осложнений. Терапию начинают с минимальной дозы, постепенно увеличивая ее в течение месяца. Ожидаемый результат проявляется через 6-10 недель.

Терапия патологии биологическими препаратами

В последнее время все чаще используются биологические препараты для лечения ревматоидного артрита. Они назначаются пациентам, у которых наблюдается тяжелое протекание ревматоидного артрита с неблагоприятным прогнозом и неуклонным прогрессированием (более пяти деформированных и воспаленных суставов).

Биологические препараты отличаются от базисных лекарственных средств быстрым действием. С их помощью можно добиться выраженного облегчения состояния больного через 7–14 дней после первого приема лекарства. Иногда интенсивность симптомов резко снижается уже через несколько дней. По степени воздействия на организм биологические средства можно сравнить с препаратами интенсивной терапии.

Биологические лекарства часто используют вместе с базовыми. Они усиливают благоприятное воздействие друг друга. Эта особенность сильнее всего проявляется в комбинации с Метотрексатом.

Термин «биологические препараты» относят к медикаментозным средствам, изготовленным с помощью генной инженерии. Они характеризуются более точным выборочным действием на ключевые моменты реакции воспаления по сравнению с базовыми лекарствами. Терапевтический эффект достигается посредством влияния на молекулы - мишени, отвечающие за иммунное воспаление.

Создание генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) является одним из наиболее значимых достижений современной фармакотерапии. Применение ГИБП позволяет существенно уменьшить активность иммуннопатологического процесса и быстро добиться желаемого клинического результата. С их помощью удается улучшить качество жизни больных. ГИБП позволяют замедлить прогрессирование поражения суставов даже у пациентов, которым не помогла базисная терапия.

Недостатком биологических препаратов является способность угнетать противоинфекционный и противоопухолевый иммунитет. Поскольку биологическое лекарство является белком, существует высокая вероятность появления аллергических реакций.

Биологический препарат Инфликсимаб (Ремикейд)

Наиболее популярным ГИБП от ревматоидного артрита является Инфликсимаб (Ремикейд). Он связывается с ФНО-альфа, образуя устойчивое соединение. Белок ФНО-a участвует во многих противоспалительных реакциях. После применения Инфликсимаба уменьшение суставной щели происходит медленнее, эрозивный процесс затухает.

Перед терапией Инфликсимабом необходимо провести обследование пациента с целью выявления туберкулеза. Начальная доза препарата вводится внутривенно капельно. Последующие дозы Инфликсимаба вводят через 2 и 6 недель, затем - каждые 8 недель. Если терапевтический эффект не достигнут, дозировка может быть увеличена. Минимальный курс лечения обычно составляет 1 год. После отмены биологического средства, продолжают лечить заболевание базовыми препаратами.

Во время лечения биологическими препаратами и на протяжении полугода после их отмены женщинам необходимо пользоваться надежными противозачаточными средствами. Инфликсимаб оказывает патологическое воздействие на иммунную систему развивающегося плода.

Анализы на ревматоидный артрит: СОЭ крови (норма показателя)

Ревматоидный артрит - аутоиммунное заболевание хронического течения. Как правило, такой артрит поражает:

лодыжки,
суставы кистей рук,
колени.

Ревматоидный артрит формируется незаметно для человека и выражен многими размытыми симптомами. Поэтому очень часто даже врачи с большим опытом не могут определить данное заболевание.

Ревматоидный артрит, обычно, появляется у женщин после 30 лет. Мужчины также им болеют, но у женщин он такой вид артрита встречается в 5 раз чаще.

К сожалению, ревматоидный артрит достаточно опасное заболевание, которым страдают люди трудоспособного возраста.

В настоящее время этиология заболевания неизвестна. Современная медицина не может точно причины, какие приводят здорового человека к воспалению сустава. Но известно, что заболевание провоцирует сбой в иммунной системе.

Воспалительный процесс начинается из-за:

постоянных сильных стрессов,
инфекций,
травм.

Помимо этого, статистика свидетельствует, что 80% больных ревматоидным артритом имеют антитела к вирусу Эпштейна-Барра.

Медицина постоянно и непрерывно развивается, но сейчас все еще нельзя полностью вылечить или предупредить формирование ревматоидного артрита. Заболевание развивается не быстро, но постоянно прогрессирует.

Человек может хорошо себя чувствовать, но в его организме продуцируются антитела, атакующие не инородный вирус или аллерген, а собственный организм.

Ревматоидный артрит, по сути своей, воспалительный процесс, который протекает в суставах и оболочках суставов.

Пораженные органы медленно деформируются и не могут полноценно работать.

Симптомы ревматоидного артрита

У большинства пациентов наблюдаются следующие симптомы:

Артрит суставов кисти,
Утренняя скованность суставов, которая не проходит длительное время,
Симметричность очагов воспаления,
Ревматоидные узелки – специфические подкожные уплотнения в районе локтей.

Обратите внимание на то, что присутствие хотя бы одного из указанных выше симптомов может сигнализировать о начале заболевания. В тяжелых формах ревматоидного артрита деформации подлежат не только суставы, но и такие органы, как:

легкие,
кровеносная система,
соединительная ткань.

В перечне общих симптомов находится видимое повышение температуры (до субфебрильной 38 С), а также нарушения сна и понижение аппетита.

Меры, какие необходимо принять

Самостоятельно ревматоидный артрит не проходит. Если заболевание не лечить, то оно серьезно ухудшает общее качество жизни, а главное, приводит к существенным нарушениям работы организма, в некоторых случаях может наступить летальный исход.

При появлении первых симптомов нужно немедленно проконсультироваться с ревматологом. Категорически запрещается заниматься самодиагностикой и лечением в домашних условиях.

Только квалифицированный врач сможет отличить ревматоидный артрит пальцев рук, к примеру, от других похожих заболеваний и временных нарушений.

Ревматолог внимательно выслушает жалобы, осуществит визуальный осмотр, и обязательно направит на соответствующие анализы. Исследование ревматоидного артрита включает в себя:

общий клинический анализ крови,
биохимический и иммунологический анализ крови,
артроскопия,
МРТ суставов,
рентгеноскопия.

В некоторых случаях врач принимает решение о назначении пункции суставной жидкости.

Если заболевание уже находится на поздних стадиях развития, то привлекаются врачи других специализаций. В зависимости от вида поражения внутренних органов можно проконсультироваться с:

гастроэнтерологом,
кардиологом,
пульмонологом и другими врачами.

Анализы при ревматоидном артрите

При ревматоидном артрите общий анализ крови показывает:

пониженный уровень гемоглобина, то есть умеренную анемию,
повышенный уровень криоглобулинов,
лейкоцитоз, прямо пропорциональный интенсивности развития артрита,
небольшое повышение СОЭ.

Степень анемии при подтвержденном ревматоидном артрите напрямую связана с силой воспалительного процесса.

При формирующемся синдроме Фелти начинается острая нейтропения – пониженная концентрация нейтрофилов, то есть, одного из видов лейкоцитов. Помимо этого, синдром Фелти выражается спленомегалией и полиартритом.

При ревматоидном артрите биохимические показатели крови показывают наличие Р-фактора или ревматоидного фактора. Ранее было принято считать, что данный фактор однозначно говорит о присутствии аутоиммунных процессов, и больному можно смело ставить диагноз «ревматоидный артрит».

Однако, некоторое время назад, ученые выявили, что Р-фактор может находиться в крови здоровых людей, таковых примерно 5-6%. При этом, Р-фактор часто не обнаруживают у больных артритом.

Таким образом, можно сделать вывод, что выявление Р-фактора не является наиболее веской причиной для решения о наличие артрита. Но на основании биохимического анализа крови можно определить вид ревматоидного артрита: серонегативный или серопозитивный. Р-фактор можно определять с 6-8 недели после начала заболевания.

Помимо прочего, с помощью биохимического анализа крови обнаруживают те показатели, какие характерны и для других коллагенозов:

увеличенный уровень фибриногена и гаптоглобина,
высокий уровень пептидов и сиаловых кислот.

При ревматоидном артрите иммунологический анализ крови предоставляет возможность определить одну из нетипичных причин воспаления, а именно, С-реактивный белок.

Если в крови есть серомукоид, то это говорит о патологических воспалительных процессах в организме. Но его присутствие не является окончательным доказательством ревматоидного артрита. На артрит указывают также следующие признаки:

усиление перекисного окисления липидов,
снижение антиоксидантной активности,
уменьшение содержания глюкозаминогликанов.

Основные и дополнительные анализы на ревматоидный артрит

Помимо анализа крови, человеку у которого подозревают артрит, также назначают анализ мочи. Если заболевание присутствует, то врачи увидят серьезные сбои в работе мочевыделительной системы.

Во многих случаях у больного артритом наблюдается амилоидоз либо нефротическое поражение почек. Амилоидоз формируется через несколько лет после начала развития артрита и выступает осложнением основного заболевания.

Ревматоидный артрит во многих случаях сопровождает характерная дисфункция – почечная недостаточность.

Достаточно часто врачи считают необходимым провести диагностику синовиальной жидкости. У людей с ревматоидным артритом, данная жидкость становится мутной и имеет как целые, так и разрушенные лейкоциты (нейтрофилов там около 80%). Признаки воспалительного процесса показывает также биопсия синовиальной жидкости.

Самым достоверным показателем, позволяющим легко определить наличие ревматоидного артрита, выступает исследование на антитела к цитруллинированному пептиду (АЦЦП). Благодаря этому методу заболевание можно определить не менее, чем у 80% людей.

Нужно отметить еще один положительный момент данного исследования, речь идет о возможности выявить заболевание у людей, имеющих нормальные показатели ревматоидного фактора. Этот анализ получил широкое распространение благодаря точному диагностированию ревматоидного артрита.

СОЭ это скорость оседания эритроцитов. У здорового человека она в пределах 5-12 мм/час.

При ревматоидном артрите СОЭ становится выше и составляет 20 мм/час. Маркер на СОЭ говорит о тяжелом течении либо резком обострении ревматоидного артрита.

Анализы на ревматоидный артрит определяют:

антинуклеарные антитела, которые возникают при прогрессирующих нарушениях соединительной ткани,
антиген комплекса гистосовместимости DR4 - при прогрессировании дегенерации суставов,
LE-клетки – клетки, которые бывают у людей, болеющих красной волчанкой,
антикератиновые тела.

Важно помнить, что своевременная диагностика является гарантией успешного лечения ревматоидного артрита.

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке

Генно инженерное биологическое лечение ревматоидного артрита

Генно – инженерные биологические препараты (ГИБП)

После курса терапии

2 инфузии по 1000 мг с промежутком 14 дней

К ГИБП относятся: ингибиторы ФНО-a (Инфликсимаб, Адалимумаб, Голимумаб, Цертолизумаб-Пэгол), рецепторов к ФНО-a (Этанерцепт), рекомбинантные антагонисты рецепторов к цитокинам (интерлейкину – 6 – Тоцилизумаб, интерлейкину – 1 - Анакинра), ингибитор ко – стимуляции Т – лимфоцитов (Абатацепт), ингибитор активации В-лимфоцитов (Ритуксимаб).

Для биологических препаратов характерны все полезные свойства, присущие БПВП (подавление воспалительной активности, торможение деструкции суставов, возможное индуцирование ремиссии), но эффект наступает, как правило, гораздо быстрее и значительно более выражен, в том числе в отношении деструкции суставов. Клинический лечебный эффект и антидеструктивное действие биологических препаратов в ряде случаев не совпадают и у ряда больных ревматоидным артритом без признаков клинического улучшения наблюдается, тем не менее, отчетливое торможение деструкции.

Показания к назначению биологической терапии при ревматоидном артрите:

Тяжелый ревматоидный артрит, резистентный к терапии как минимум двумя БПВП (метотрексатом, лефлуномидом) в максимально эффективной и переносимой дозе;

Ранний ревматоидный артрит при отсутствии эффекта от других БПВП в максимально переносимой дозе.

Побочные эффекты биологических препаратов:

Инфекции, включая сепсис и туберкулез;

Злокачественные новообразования, в том числе лимфомы;

Гематологические нарушения (анемия, панцитемия);

Ухудшение симптомов застойной сердечной недостаточности;

Продукция АТ и развитие аутоиммунных реакций;

Инфузионные и аллергические реакции.

Противопоказания к назначению биологических препаратов полностью вытекают из перечисленных выше побочных эффектов. Перед началом терапии необходимо обследование для исключения латентного туберкулеза (рентгенография легких, кожный туберкулиновый или диаскин – тест, исследование крови на квантиферон - тест).

У большинства больных блокаторы ФНО-a назначаются в комбинации с метотрексатом, но могут сочетаться и с такими базисными средствами как лефлуномид и сульфасалазин. При необходимости блокаторы ФНО-a назначаются в качестве монотерапии, но комбинация с метотрексатом превосходит монотерапию по выраженности ответа на лечение и влиянию на рентгенологическое прогрессирование. Тоцилизумаб продемонстрировал свою эффективность в виде монотерапии.

Несмотря на высокую эффективность терапии биологическими препаратами, в 20-40% случаев имеет место первичная или вторичная резистентность к лечению и лишь в 50-60% случаев удается достигнуть частичной или полной ремиссии.

При лечении ревматоидного артрита нередко имеет место резистентность пациентов к лечению. Резистентным к лечению целесообразно считать пациента, лечение которого как минимум двумя стандартными БПВП в максимальных рекомендованных дозах (метотрексат 15-20 мг в неделю, сульфасалазин 2 г/сутки, лефлуномид 20 мг/сутки) было неэффективным. Для преодоления резистентности используют низкие дозы глюкокортикостероидов, комбинированную терапию стандартными БПВП и биологическими агентами, а в случае неэффективности или выявлении противопоказаний к их назначению применяют БПВП второго ряда.

После завершения курса лечения БПВП у пациентов с ревматоидным артритом, как правило, наступает обострение. Лечение внесуставных (системных) проявлений ревматоидного артрита отражено в таблице 5, анемий – в таблице 6.

Лечение внесуставных (системных) проявлений

Биологические агенты при лечении ревматоидного артрита

В последние годы отмечен большой прогресс в методах лечения ревматоидного артрита. Это утешительная новость для людей, не реагирующих на противоревматические препараты, модифицирующие течение болезни. Самым значительным достижением стало создание группы препаратов, называемых препаратами, модифицирующими биологическую реакцию, или биологическими агентами.

Существует ряд стандартных биологических агентов, предназначенных для лечения ревматоидного артрита:

Остальные биологические агенты подвергаются клиническим испытаниям относительно их воздействия на различные формы артрита.

Каким образом биологические агенты воздействуют на симптомы ревматоидного артрита?

Биологические агенты – это протеины, разработанные методом генной инженерии с использованием человеческого гена. Они направлены на модификацию функции особых ферментов иммунной системы, играющих основную роль в активизации или подавлении воспалительного процесса (главной составляющей ряда артритных заболеваний, таких как ревматоидный артрит и псориатический артрит).

Каким образом биологические агенты, существенно отличающиеся от остальных препаратов, также использующихся для лечения ревматоидного артрита, модифицируют иммунную систему? Они воздействуют исключительно на особые компоненты иммунной системы. Таким образом, теоретически эти препараты обладают меньшим спектром побочных эффектов.

Побочные эффекты биологических агентов

Так же как и другие препараты, подавляющие функцию иммунной системы, биологические агенты обладают некоторой степенью риска, поскольку организм в период их применения более уязвим и подвержен инфекционным заболеваниям. На постоянно повышенную температуру следует немедленно отреагировать соответствующим медикаментозным лечением.

Биологические агенты также могут вызвать обострение хронических заболеваний, пребывающих в ремиссии, таких как туберкулез, поэтому эти препараты не рекомендуемы при рассеянном склерозе, хронической сердечной недостаточности и других заболеваниях. Прежде чем приступить к лечению биологическими агентами, больные также должны предварительно пройти тест на туберкулез кожи.

Поскольку использование биологических агентов – в основном ранний метод лечения, их побочные эффекты известны не в полной мере, и, по всей вероятности, Вы будете принимать эти препараты под наблюдением врача. Тем не менее, согласно данным настоящих исследований, они довольно эффективны и обладают меньшим риском возникновения побочных эффектов по сравнению с остальными видами медикаментозного лечения.

Одним из недостатков терапии с использованием биологических агентов является необходимость их применения в виде инъекций или методом внутривенного вливания. Один сеанс занимает от 30 минут до нескольких часов. Тем не менее, эти препараты обеспечивают существенное улучшение состояния.

Клинические испытания с участием животных не показали негативного влияния на рождаемость или развитие плода, однако эти данные не могут гарантировать отсутствие осложнений у людей. Соответственно, женщины во время беременности должны принимать эти препараты только в случае очевидной необходимости.

Как правило, не следует использовать два биологических агента одновременно.

По словам исследователей, на стадии разработки находятся пероральные биологические агенты, которые будут намного дешевле.

Краткий обзор существующих препаратов

Енбрел уменьшает воспаление в суставах, подавляя выработку фермента, называемого фактором некроза опухолей (ФНО).

Енбрел применяется в виде подкожной инъекции раз или дважды в неделю. Многие люди учатся выполнять инъекции самостоятельно, их также может выполнять член семьи, прошедший инструктаж. Существуют комплекты для инъекций, что значительно упрощает процесс.

Енбрел может вызывать раздражение в области инъекции, которое можно ограничить, приложив холодный компресс перед выполнением инъекции.

Действие Енбрела может подавлять функционирование иммунной системы. В редких случаях может увеличиться риск подверженности инфекциям вследствие применения препарата. В случае инфекционного заболевания следует прекратить прием препарата и возобновить по наставлению врача. В этот период может понадобиться медицинское наблюдение.

Енбрел противопоказан в период беременности, поскольку его влияние на плод не известно.

Хумира также препятствует развитию фактора некроза опухолей. Препарат применяется самостоятельно в виде инъекции. Инъекция выполняется каждые две недели.

Случаи острых аллергических реакций и нарушения соотношения количества кровяных клеток вследствие применения Хумиры встречаются довольно редко. Образование гематом и кровотечения могут свидетельствовать о нарушениях функции клеток крови, о чем следует немедленно сообщить врачу.

В ходе клинических испытаний наблюдался повышенный риск инфекций вследствие применения комбинации Хумиры и другого противоревматического препарата – Кинерета.

Современное лечение ревматоидного артрита и других ревматологических заболеваний с применением генно-инженерных биологических препаратов

Современное лечение в ревматологии базируется на тщательно подобранной медикаментозной терапии, использующей все новейшие достижения медицинской науки. Это главный и наиболее эффективный вид помощи при ревматологических заболеваниях.

Обратитесь к профессионалам! Правильный подбор фармакотерапии требует обширных знаний и опыта врача-ревматолога, учёта индивидуальной клинической ситуации пациента и обязательного регулярного контроля состояния его здоровья, включая лабораторную и инструментальную диагностику, как это практикуется в нашей клинике.

Базовая фармакотерапия в ревматологии

Лекарства действуют на главный патогенетический фактор заболевания - подавляют аутоиммунную активность и оказывают прямое противовоспалительное действие. Обычно фармакотерапия в ревматологии включает приём следующих групп лекарств:

Базисные противовоспалительные препараты – самый главный элемент медикаментозного лечения, медленно (в течение одного-трёх месяцев), но верно подавляющий активность заболевания, применяемый длительно (порой годами).
Глюкокортикоиды - гормональные средства, обладающие мощным быстрым противовоспалительным действием. Применяются чаще кратковременно, до начала проявления эффекта базисных препаратов.
Нестероидные противовоспалительные препараты – применяются короткими курсами, главным образом, с целью уменьшения или снятия боли.

Современное лечение в ревматологии

Детальные исследования механизмов развития аутоиммунного воспалительного процесса в последние 10-летия позволили создать новый класс лекарств – генно-инженерные биологические препараты, оказывающие избирательное точечное воздействие на ключевые звенья воспалительного процесса.

Медицинские биологические препараты, применяемые в ревматологии, представляют собой антитела человека или животных к медиаторам воспаления - молекулам передающим воспалительные сигналы (фактору некроза опухолей-#945; - ФНО-#945;, интерлейкинам, цитокинам и др.), либо к белкам избыточно активных T и B-лимфоцитов (клеток иммунной системы).

Медиаторы воспаления – это вещества, избыточно образующиеся в организме при аутоиммунном заболевании и поддерживающие воспалительный процесс, в том числе в суставной оболочке (синовиит), сосудах (васкулит), коже. Биопрепараты блокируют их, останавливая воспаление и эрозирование хряща, разрушение прилежащей костной ткани. Позволяют гораздо быстрее (уже через несколько дней) достичь всех позитивных эффектов базисной противовоспалительной терапии (подавления аутоиммунной агрессии, стихания воспаления, прерывания обострения, сохранения суставной поверхности). Каждый препарат блокирует одно конкретное звено в воспалительном каскаде. Точечность воздействия определяет лучшую переносимость лечения и меньшее количество побочных эффектов.

Биопрепараты вводят внутривенно или в виде подкожной инъекции 1-2 раза в месяц на протяжении длительного периода (до года и больше).

Производство этих лекарств требует сложных биотехнологий и генной инженерии, что обусловливает высокую стоимость. Однако эффективность биологических препаратов стоит затраченных средств.

Виды биологических препаратов

Инфликсимаб (Ремикейд)
Голимумаб (Симпони)
Адалимумаб (Хумира)
Цертолизумаб пэгол (Симзия)
Этанерцепт (Энбрел)

Снижающие активность интерлейкинов

Анакинра (Кинерет)
Тоцилизумаб (Актемра)
Устекинумаб (Стелара)
Канакинумаб (Иларис)

Ритуксимаб (Мабтера)
Белимумаб (Бенлиста)

Главные преимущества биологически активных препаратов

Быстрое действие - купируют воспаление и тормозят разрушение сустава после нескольких дней применения (по сравнению с 1-3 месяцами до явного клинического эффекта при обычной базисной терапии).
Возможность комбинации с традиционными препаратами, ускорение и усиление их действия.
Эффективность в ряде резистентных к традиционной терапии случаев (до 84%). Раннее начало лечения обеспечивает лучший результат. Комбинированная терапия биопрепаратов с метотрексатом (препаратом базисной терапии) эффективнее, чем лечение одним препаратом.
Эффективность подтверждается клиническими, лабораторными и инструментальными методами:

снижением уровня воспалительных показателей (СОЭ, СРБ), РФ (ревматоидного фактора);
улучшением состояния хрящевой ткани по данным рентгенологических исследований – отсутствием новых эрозий, тенденцией к заживлению старых;
повышением двигательной активности и качества жизни пациентов, сохранением их трудоспособности.

Недостатки биологической терапии

Подавление иммунитета, повышение опасности инфекционных осложнений.
Возможность развития аллергических реакций на сами препараты (чужой белок).
Дорогое лечение.

Противопоказания к биотерапии:

Наличие у пациента активного туберкулёза, гепатитов В и С, герпетической и ВИЧ- инфекции.
Пневмония, бронхит, синусит, рожистое воспаление, инфекция мочевыводящих путей, дивертикулит, локальные инфекции, септический артрит, сепсис и т.д.
Злокачественные новообразования.

Важно! Данные противопоказания (особенно инфекционные) актуальны исключительно в активный период болезни. После проведения эффективной антибактериальной или противовирусной терапии возможно применение биологических препаратов.

В лечении ревматоидного артрита новые генно-инженерные препараты дают надежду многим пациентам с упорным, резистентным (устойчивым) к обычной терапии течением болезни.

Наши врачи-ревматологи применяют самые современные схемы лечения ревматологических заболеваний. Все новейшие препараты, прошедшие необходимую проверку и доказавшие высокую эффективность, немедленно используются в нашей лечебной практике.

В МЦ «Столица» вы пройдёте лечение ревматологических заболеваний с применением самой современной фармакотерапии, инновационных технологий экстракоропоральной гемокоррекции. существенно улучшающих результаты терапии, физиотерапии, ортопедической помощи.

Базисная терапия ревматоидного артрита

Базовое лекарственное средство Метотрексат

В день, когда пациент принимает Метотрексат, использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) не допускается.

Препарат базовой терапии Лефлуномид (Арава)

Лечение ревматоидного артрита золотом

Наибольший лечебный эффект достигается при употреблении количества лекарств, в сумме содержащих менее 1 грамма золота. После достижения этого предела лечение считается малоэффективным. Если позднее ревматоидный артрит повторно обострится, ауротерапия больному не поможет.

Побочные реакции ауротерапии

Глюкокортикостероиды, НПВП и сульфаниламиды

Ревматический недуг лечат:

Преднизолоном;
Триамцинололом;
Дексаметазоном;
Метилпреднизолоном;
Бетаметазоном.

Терапия патологии биологическими препаратами

Термин «биологические препараты» относят к медикаментозным средствам, изготовленным с помощью генной инженерии. Они характеризуются более точным выборочным действием на ключевые моменты реакции воспаления по сравнению с базовыми лекарствами. Терапевтический эффект достигается посредством влияния на молекулы — мишени, отвечающие за иммунное воспаление.

Биологический препарат Инфликсимаб (Ремикейд)

Перед терапией Инфликсимабом необходимо провести обследование пациента с целью выявления туберкулеза. Начальная доза препарата вводится внутривенно капельно. Последующие дозы Инфликсимаба вводят через 2 и 6 недель, затем — каждые 8 недель. Если терапевтический эффект не достигнут, дозировка может быть увеличена. Минимальный курс лечения обычно составляет 1 год. После отмены биологического средства, продолжают лечить заболевание базовыми препаратами.

Ревматоидный артрит по клиническим рекомендациям — ревматическая аутоиммунная патология неизвестной этиологии, которая проявляется хроническим воспалением костных сочленений и системными поражениями систем и органов. Чаще всего болезнь начинается с поражения одного или нескольких суставов с преобладанием болевого синдрома различной интенсивности, скованности, общими симптомами интоксикации.

Основные принципы диагностики

По клиническим рекомендациям диагностика артрита должна осуществляться комплексно. Перед постановкой диагноза необходимо проанализировать общее состояние больного, собрать анамнез, провести лабораторные и инструментальные анализы, направить пациента на консультацию узких специалистов (при необходимости). Для постановки диагноза ревматоидный артрит необходимо соблюсти основные критерии:

Наличие минимум одного сустава с признаками воспаления при физикальном обследовании.
Исключение прочих патологий костных сочленений (на основании анализов и других признаков).
По данным клинических рекомендаций на основе специальной классификации набрать минимум 6 баллов (баллы ставятся на основании клинической картины, остроты процесса и субъективным ощущениям больного).

Физикальный осмотр: сбор анамнеза жидкости, анамнеза заболевания, осмотр кожных покровов и слизистых, обследование сердечно — сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем.
Лабораторные данные (ОАК: увеличение количества лейкоцитов, СОЭ в период обострения болезни, б/х анализ: наличие ревматоидного фактора, СРБ, увеличение сиаловых кислот, серомукоида). При запущенной стадии ревматоидного артрита возможно увеличение других показателей: КФК, АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина и др.
Инструментальные исследования включают ренгенографию суставов, УЗИ диагностику. К дополнительному методу можно отнести магнитно- резонансную томографию необходимого сочленения.

В обязательную диагностику патологического процесса, согласно клиническим рекомендациям, входит обзорные рентгенограммы стоп и кистей. Данный метод проводится как на начальной стадии недуга, так и хроническим больным ежегодно с целью динамического наблюдения за течением патологического процесса. Типичными признаками развития ревматоидного поражения являются: сужение суставной щели, признаки остеопороза, разряжение костной ткани и др. МРТ является наиболее чувствительным и показательным методом в ревматологии. На основе него можно сказать о стадии, запущенности процесса, наличия эрозий, контрактур и др. Чаще всего проводится УЗИ кистей или стоп и УЗИ крупных сочленений. Данный метод дает информацию о наличие жидкости и воспаления в суставной сумке, состояние сочленений и наличия на них дополнительных образований.

Применение вышеперечисленных методов диагностики, по данным клинических рекомендаций, дает ценную информацию о степени и стадии, а также обострении процесса. Благодаря дополнительным методам можно определить даже самые начальные признаки болезни. На основании полученных данных ревматолог ставит диагноз болезни и назначает специфическое лечение. Приведем пример правильной формулировки диагноза (данные клинических рекомендаций):

Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), ранняя стадия, активность II, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), без системных проявлений, АЦЦП (+), ФК II.

Дифференциальная диагностика ревматоидной патологии, основанная на клинических рекомендациях.

Проявления		Ревматический артрит	Остеоартрит
Течение болезни	Медленное постоянно прогрессирующее	Острое начало и быстрое развитие	Болезнь развивается в течение длительного времени
Этиология	До конца не изучены причины развития, приводящие к аутоиммунному ответу	Стрептококковая бактериальная инфекция, перенесенная или настоящая	Постоянное давление, механическое воздействие, разрушение хрящевой ткани с возрастом
Симптоматика	Поражение вначале мелких, затем средних и крупных соединений. Острое начало с признаками воспаления и ухудшением общего состояния	Выраженное начало, сопровождающееся высокой температурой, интенсивной болью, интоксикацией и всеми признаками воспаления	Дискомфорт и неприятные ощущения возникают с возрастом при физической нагрузке и долгой ходьбе
Специфичность суставных поражений	Недуг затрагивает в основном мелкие суставы кистей рук и стоп, постепенно переходя на более крупные	Выраженный и внезапно возникающий болевой синдром в соединениях средней величины	Вначале поражаются межфаланоговые сочленения кистей и стоп, постепенно разрушая норвые хрящи
Основные внесуставные проявления	Ревматоидные узелки,поражения глаз, перикардиты, пневмониты и др.	Признаки общей интоксикации организма	Нет
Осложнения	Обездвижение суставов	Стойкое поражение сердца, нервной системы и др.	Потеря движения, вследствие разрушения сочленений
Лабораторные показатели	Наличие ревматоидных маркеров (ревматоидный фактор, СРБ и др.)	Антистрептогиалурони — дазы (АСГ) и антистрептолидазы (АСЛ-О) в анализах положительны	Отсутствуют специфические изменения
Рентгенологическая картина	Сужение суставной щели, разряжение костной ткани, признаки остеопороза	Могут отсутствовать ввиду обратимости воспалительного процесса	Признаки остеосклероза, остеопороза
Прогноз	Болезнь приводит к утрате трудоспособности, поэтому неблагоприятный	При адекватном лечении и профилактики- благоприятный	Сомнительный. Лечение может на долгое время отсрочить исход заболевания- инвалидизацию

Современные тенденции в лечении ревматоидного артрита

По данным клинических рекомендаций основной целью медикаментозного лечения ревматоидного артрита является снижение активности воспалительного процесса и достижение ремиссии болезни. Проводить и назначать лечение должен врач — ревматолог, который в свою очередь может направлять пациента на консультации к другим узким специалистам: травматологам-ортопедам, неврологам, психологам, кардиологам и др.

Также врач-ревматолог должен проводить беседу с каждым больным на тему сроков продления ремиссии болезни. К профилактике рецидивов относится: отказ от вредных привычек, нормализация массы тела, постоянная физическая активность небольшой интенсивности, теплая одежда в зимний период, осторожность при занятии травмоопасными видами спорта.

Нестероидные противовоспалительные препараты (нимесулид, кеторол) применяются для снятия всех признаков воспалительного процесса. Применяются как парентерально, так и в виде таблеток.
Анальгетики (анальгин, баралгин) целесообразно применять при болях в острой фазе заболевания.
Гормональные препараты глюкокортикоидного ряда (метилпреднизолон, дексаметазон) применяют ввиду побочных эффектов при выраженной клинической картине болезни, а также в запущенной стадии. Используются в виде таблеток, внутривенно, внутримышечно, а также внутрисуставных инъекциях.
Базисные противовоспалительные препараты (метотрексат, лефлуномид), по клиническим рекомендациям, влияют на прогноз и течение патологического процесса, подавляя деструкцию костно-хрящевой ткани. Применяются чаще всего парентерально.
Генно-инженерные биологические препараты (инфликсимаб, ритуксимаб, тоцилизумаб)

По данным клинических рекомендаций назначение дополнительной терапии: мультивитаминов, миорелаксантов, блокаторов протоновой помпы, антигистаминных препаратов, может значительно снизить риск побочных эффектов от медикаментов базисной терапии, а также улучшить общее состояние больного и прогноз недуга.

Роль заболевания в современном обществе

Ревматоидный артрит — тяжелое патологическое состояние, которое протекает с периодами обострения и ремиссии. Острая фаза, по клиническим рекомендациям, всегда сопровождается сильной болью и воспалением, которые значительно ухудшают работоспособность и общее состояние пациентов. Периоды стихания обострения характеризуются отсутствием или небольшой выраженностью симптомов воспаления. Распространённость заболевания ревматоидный артрит, по последним клиническим рекомендациям, среди общей популяции людей составляет около 1-2 %. Заболевание чаще начинается в среднем возрасте (после 40 лет), но могут поражаться все возрастные группы (например, ювенильный ревматоидный артрит). Женщины в 1,5-2 раза болеют чаще мужчин.

При обращении к специалисту на начальном этапе заболевания, грамотной диагностике и своевременном лечении, а также при выполнении всех рекомендаций врача можно на несколько лет поддерживать ремиссию заболевания и на долгие годы отсрочить потерю трудоспособности и физической активности.

Заключение

Несмотря на развитие медицины и ревматологии, в частности, в современном научном обществе до сих пор идут споры о происхождении, развитии и лечении ревматоидного артрита. Данный недуг не имеет специфической профилактики, и предугадать его начало практически невозможно. Однако существуют меры, которые помогут снизить риск развития данного недуга. К этим мероприятиям относят: укрепление собственного иммунитета, своевременное лечение инфекционных болезней, санация очагов воспаления, отказ от вредных привычек, соблюдение основ правильного питания, контроль массы тела, достаточное потребление овощей и фруктов, а также прохождение профилактических осмотров терапевта и педиатра (в случае ювенильного ревматоидного артрита).

Для лечения РА используются ГИБП, к которым относятся ингибиторы ФНО-α (этанерцепт, инфликсимаб, голимумаб), анти- В клеточный препарат – ритуксимаб (РТМ) и блокатор рецепторов интерлейкина 6 – тоцилизумаб (ТЦЗ).

Показания : больные РА, недостаточно отвечающим на МТ и/или другие синтетические БПВП, при умеренной/высокой активности РА у больных с наличием признаков плохого

прогноза: высокая активность болезни, РФ + /АЦЦП + , раннее появление эрозий, быстрое прогрессирование (появление более 2 эрозий за 12 мес даже при снижении активности); сохранение умеренной/высокой активности или плохая переносимость терапии, по крайней мере, двумя стандартными БПВП, одним из которых должен быть МТ в течение 6 месяцев и более или менее 6 месяцев в случае необходимости отмены БПВП из-за развития побочных эффектов (но обычно не менее 2 мес.); наличие умеренной/высокой активности РА или нарастание титров серологических тестов (РФ + /АЦЦП +) должно быть подтверждено в процессе 2-кратного определения в течение 1 мес.

Противопоказания : беременность и лактация; тяжелые инфекции (сепсис, абсцесс, туберкулез и другие оппортунистические инфекции, септический артрит непротезированных суставов в течение предшествующих 12 месяцев, ВИЧ инфекция, гепатиты В и С и др.); сердечная недостаточность III-IV функционального класса (NYHA); демиелинизирующие заболевания нервной системы в анамнезе; возраст менее 18 лет (решение по каждому случаю индивидуально).

Лечение ГИБП взрослых пациентов с тяжелым активным РА в случае неэффективности или непереносимости других БПВП, можно начинать с ингибирования фактора некроза опухоли (этанерцепт, инфликсимаб).

Этанерцепт назначается взрослым при лечении активного ревматоидного артрита средней и высокой степени тяжести в комбинации с метотрексатом, когда ответ на базисные противовоспалительные препараты (БПВП), включая метотрексат, был неадекватным.

Этанерцепт может назначаться в виде монотерапии в случае неэффективности или непереносимости метотрексата. Этанерцепт показан для лечения тяжелого, активного и прогрессирующего ревматоидного артрита у взрослых, не получавших ранее терапии метотрексатом.

Лечение этанерцептом должно назначаться и контролироваться врачом, имеющим опыт в диагностике и лечении ревматоидного артрита.

Этанерцепт в виде готового раствора используется для пациентов, имеющих массу тела более 62,5 кг.У пациентов с массой тела менее 62,5 кг следует использовать лиофилизат для приготовления раствора.

Терапию этанерцептом следует проводить до тех пор, пока не будет достигнута ремиссия, как правило, не более 24 недель. Введение препарата следует прекратить, если после 12 недель лечения не наблюдается положительной динамики симптомов.

При необходимости повторного назначения этанерцепта, следует соблюдать длительность лечения, указанную выше. Рекомендуется назначать дозу 25 мг дважды в неделю или 50 мг один раз в неделю.

Длительность терапии у некоторых больных может превышать 24 недели.

Пожилые пациенты (65 лет и старше)

Нет необходимости корректировать ни дозу, ни способ применения.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к этанерцепту или любому другому компоненту лекарственной формы

Сепсис или риск возникновения сепсиса

Активная инфекция, включая хронические или локализованные инфекции (в т.ч. туберкулез)

Беременность и период лактации

Пациенты с массой тела менее 62,5 кг

С осторожностью

Демиелинизирующие заболевания, застойная сердечная недостаточность, состояния иммунодефицита, дискразия крови, заболевания, предрасполагающие к развитию или активации инфекций (сахарный диабет, гепатиты и др.)

Инфликсимаб назначается с соблюдением дозы и кратности введения, в комбинации с Лечение ГИБП взрослых пациентов с тяжелым активным РА в случае неэффективности или непереносимости других БПВП, можно начинать с ингибирования фактора некроза опухоли (инфликсимаб). Инфликсимаб назначается с соблюдением дозы и кратности введения, в комбинации с МТ.

Инфликсимаб из расчета 3 мг/кг веса по схеме. Применяется в комбинации с МТ при его недостаточной эффективности, реже с другими БПВП. Эффективен у пациентов с недостаточным «ответом» на МТ при раннем и позднем РА. Относительно безопасен у носителей вируса гепатита С. Побочные эффекты, требующие прерывания лечения, возникают реже, чем на фоне лечения другими БПВП.

Перед назначением инфликсимаба все пациенты должны быть обследованы на наличие микобактериальной инфекции в соответствии с текущими национальными рекомендациями

Показания:

♦Отсутствие эффекта («неприемлемо высокая активность болезни») на фоне лечения метотрексатом в максимально эффективной и переносимой дозе (до 20 мг/нед) в течение 3 мес или другими БПВП

♦ 5 и более припухших суставов

♦ увеличение СОЭ более 30 мм/ч или СРБ более 20 мг/л.

♦ активность соответствует DAS>3,2

♦ Неэффективность других БПВП (при наличии противопоказаний для назначения метотрексата)

♦ Необходимость снижений дозы ГК.

♦ При наличии противопоказаний к назначению стандартных БПВП инфликсимаб можно использовать в качестве первого БПВП.

Инфликсимаб назначается с соблюдением дозы и кратности введения, в комбинации с метотрексатом. Терапия инфликсимабом продолжается только в том случае, если через 6 месяцев после начала терапии отмечается адекватный эффект. Эффект считается адекватным, если отмечается уменьшение счета активности болезни (DAS28) на 1, 2 пункта или более. Мониторинг лечения с проведением оценки DAS28 каждые 6 месяцев.

Противопоказания:

Тяжёлые инфекционные заболевания (сепсис, септический артрит, пиелонефрит, остеомиелит, туберкулёзная и грибковая инфекции, ВИЧ, гепатиты В и С и др.); -злокачественные новообразования;

· Лечение проводится под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт диагностики и лечения РА;

· внутривенные инфузии в дозе 3 мг/кг, продолжительность инфузии - 2 ч.,

· через 2 и 6 нед после первого введения назначаются дополнительные инфузии по 3 мг/кг каждая, затем введения повторяют каждые 8 нед.;

· повторное назначение инфликсимаба через 2-4 года после предшествующей инъекции может привести к развитию реакций гиперчувствительности замедленного типа.

· больным с РА, у которых имеются признаки возможного латентного туберкулеза (туберкулез в анамнезе или изменения на рентгенограмме органов грудной клетки), до начала ГИБТ должны быть даны рекомендации по профилактической антитуберкулезной терапии, в соответствии с текущими национальными рекомендациями.

· при наличии клинических оснований пациенты с РА должны обследоваться в отношении возможных опухолей. В случае выявления злокачественной опухоли лечение анти-ФНО препаратами должно прекращаться.

Голимумаб применяется в комбинации с МТ. Голимумаб эффективен у пациентов, ранее не получавших МТ, у пациентов с недостаточным «ответом» на МТ при раннем и позднем РА, а также у пациентов, не отвечающих на другие ингибиторы ФНО-альфа. Применяется подкожно.

Перед назначением голимумаба все пациенты должны быть обследованы на наличие активных инфекционных процессов (включая туберкулез) в соответствии с текущими национальными рекомендациями

Показания:

Голимумаб в комбинации с метотрексатом (МТ) показан для применения в

качестве:

· терапии умеренного и тяжелого активного ревматоидного артрита у взрослых, у которых отмечается неудовлетворительный ответ на терапию БПВП, включая МТ

· терапии тяжелого, активного и прогрессирующего ревматоидного артрита у взрослых, которые ранее не получали терапию МТ

Показано, что голимумаб в комбинации с МТ снижает частоту прогрессирования патологии суставов, что было продемонстрировано при помощи рентгенографии, и улучшает их функциональное состояние

Голимумаб назначается с соблюдением дозы и кратности введения, в комбинации с МТ.Терапия голимумабом продолжается только в том случае, если через 6 месяцев после начала терапии отмечается адекватный эффект. Эффект считается адекватным, если отмечается уменьшение счета активности болезни (DAS28) на 1,2 пункта или более. Мониторинг лечения с проведением оценки DAS28 каждые 6 месяцев.

Противопоказания:

Гиперчувствительность к активному веществу или любым вспомогательным веществам

Туберкулез (ТБ) в активной форме или другие тяжелые инфекции, например, сепсис и оппортунистические инфекции

Умеренная или тяжелая сердечная недостаточность (NYHA класса III/IV).

Лечение проводится под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт диагностики и лечения РА;

Голимумаб в дозе 50 мг вводится подкожно один раз в месяц, в один и тот же день месяца.

Голимумаб у пациентов с РА необходимо применять в комбинации с МТ

У пациентов с массой тела более 100 кг, у которых не было достигнуто удовлетворительного клинического ответа после введения 3-4 доз препарата, может быть рассмотрен вопрос о повышении дозы голимумаба до 100 мг 1 раз в месяц.

Больным с РА, у которых имеются признаки возможного латентного туберкулеза (туберкулез в анамнезе или изменения на рентгенограмме органов грудной клетки), до начала ГИБТ должны быть даны рекомендации по профилактической антитуберкулезной терапии, в соответствии с текущими национальными рекомендациями.

При наличии клинических оснований пациенты с РА должны обследоваться в отношении возможных опухолей. В случае выявления злокачественной опухоли лечение анти-ФНО препаратами должно прекращаться.

Ритуксимаб. Терапия рассматривается в качестве варианта лечения взрослых пациентов с тяжелым активным РА, при недостаточной эффективности, непереносимости ингибиторов ФНО-а или имеющих противопоказания к их назначению (наличие в анамнезе туберкулеза, лимфопролиферативных опухолей), а также при ревматоидном васкулите или наличии признаков неблагоприятного прогноза (высокие титры РФ, увеличение концентрации АЦЦП, увеличение СОЭ и концентрации СРБ, быстрое развитие деструкции в суставах) в течение 3-6 месяцев от начала терапии. Ритуксимаб назначается с соблюдением дозы и кратности введения (не реже, чем каждые 6 месяцев), в комбинации с метотрексатом. Терапия ритуксимабом продолжается, если после начала терапии наблюдается адекватный эффект и если этот эффект поддерживается после повторного применения ритуксимаба по крайней мере через 6 месяцев. Эффект считается адекватным, если отмечается уменьшение счета активности болезни (DAS28) на 1,2 пункта или более.

Тоцилизумаб. Применяется при длительности РА более 6 месяцев, высокой активности болезни, наличии признаков плохого прогноза (РФ+, АЦЦП+, наличие множественных эрозий, быстрое прогрессирование). Тоцилизумаб назначается с соблюдением дозы и кратности введения (1 раз в месяц) в режиме монотерапии или комбинации с БПВП у больных с ревматоидным артритом умеренной и тяжелой степени. Приводит к стойкому объективному клиническому улучшению и повышению качества жизни больных. Лечение в режиме монотерапии или в комбинации с метотрексатом следует продолжать, если через 4 месяца после начала терапии отмечается адекватный эффект. Эффект считается адекватным, если отмечается уменьшение счета активности болезни (DAS28) на 1,2 пункта или более. При внутривенном введении тоцилизумаба в сыворотке крови снижается уровень маркеров острого воспалительного процесса, таких как С-реактивный белок и амилоид-А, а также скорость оседания эритроцитов. Повышается уровень гемоглобина, так как тоцилизумаб уменьшает действие IL-6 на выработку гепцидина, что приводит к повышению доступности железа. Наибольший эффект отмечается у больных ревматоидным артритом с сопуствующей анемией. Наряду с торможением факторов острой фазы воспаления, лечению тоцилизумабом сопутствует снижение числа тромбоцитов в пределах нормальных значений.

Показания к применению: ревматоидный артрит средней или высокой степени активности в монотерапии или в составе комплексной терапии (метотрексат, базисные противовоспалительные препараты) в том числе для предотвращения прогрессирования рентгенологически доказанной деструкции суставов. Системный ювенильный идиопатический артрит в монотерапии или в комбинации с метотрекстатом у детей старше 2 лет.

Способ применения и дозы: рекомендуемая доза для взрослых – 8 мг/кг массы тела один раз в 4 недели в виде внутривенной инфузии в течение 1 часа. Тоцилизумаб применяется в виде монотерапии или в комбинации с метотрексатом и/или другими препаратами базовой терапии. Рекомендуемые дозы у детей.

Мясоутова Лейсан Ильдаровна – главный ревматолог Управления здравоохранения по г. Казани МЗ РТ, ассистент кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Сегодня медицина не стоит на месте, а постоянно развивается и движется вперед, и все благодаря прогрессу в сфере науки. Врачи постоянно работают над усовершенствованием методов диагностики и лечения. Число пациентов с ревматологическими заболеваниями постоянно растет. Большинство ревматологических болезней характеризуется тяжелыми осложнениями и дает большой процент инвалидности.

В статье речь пойдет о генно-инженерной биологической терапии, которая стала большим прорывом в ревматологии. Об этом мы беседуем сглавным ревматологом Управления здравоохранения по г. Казани МЗ РТ Лейсан Ильдаровной Мясоутовой .

— Лейсан Ильдаровна, расскажите, пожалуйста, о применении генно-инженерных биологических препаратов в ревматологии?

— В России генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) применяются с начала 21 века. Основными показаниями для их применения являются ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит), псориатический артрит. Внедрены в практику препараты для лечения системной красной волчанки, системных васкулитов.

Первыми препаратами из группы ГИБП стали ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО), которые появились на рынке более 20 лет назад. Сейчас они известны нашим коллегам по всему миру. Их получили и получают миллионы пациентов. Это препараты первой линии, которые относятся к числу наиболее эффективных. Кроме ревматологии ингибиторы ФНО применяются в гастроэнтерологии при лечении таких заболеваний как язвенный колит и болезнь Крона.

Круг лекарственных средств, относящихся к ГИБП, продолжает расширяться. Появились так называемые препараты второй линии с другими механизмами действия, они назначаются при ревматоидном артрите в случае неэффективности ингибиторов ФНО.

В настоящее время в нашей стране зарегистрировано 9 препаратов из группы ГИБП. Следует отметить, что это колоссальный прорыв в медицине. Они применяются как в внутривенной так и в подкожной форме. Несколько месяцев назад в Российской Федерации был зарегистрирован последний препарат, который вероятно также будет относиться к этой группе уже в таблетированной форме. В руках умелого врача-ревматолога ГИБП — эффективное оружие в борьбе с ревматологическими заболеваниями.

В настоящее время существуют разные мнения о том, стоит ли данные препараты принимать пожизненно, либо в некоторых случаях возможен перерыв в терапии. Ведущие эксперты мира, имеющие 10-20-летний опыт использования этих препаратов, говорят о том, что ряд препаратов на время можно отменить или заменить на другие. С этими препаратами мы работаем достаточно давно, и, на наш взгляд, отмена этого препарата в ряде случаев приводит к обострению основного заболевания. Вообще это вопрос проб и ошибок. Важно при работе с такими препаратами учитывать их как положительные свойства, так и побочные эффекты.

— Какие мероприятия по ревматологии планируются в наступившем году?

— 2014 год является знаковым для Казанской ревматологии. Кроме юбилея ревматологического Центра, весна этого года значима тем, что будет отмечаться 200-летие Казанского государственного медицинского университета, в рамках этих мероприятий традиционно в апреле месяце кафедра госпитальной терапии, которая работает совместно с Центром ревматических заболеваний и остеопороза будет проводить Салиховские чтения. Это ежегодное мероприятие является значимым для всех ревматологов Приволжского федерального округа.

— В Республике Татарстан какие ревматические заболевания относятся к самым распространенным?

— Самыми распространенными заболеваниями являются остеоартроз и остеопороз. Эти заболевания более просты в плане патогенеза. Они относятся к группе социально-значимых, и им подвержены большинство лиц пожилого возраста. Однако в лечении этих заболеваний такого прогресса мы не наблюдаем.

— Наука движется вперед именно в плане изучения аутоиммуных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, системная красная волчанка. В этом плане был совершен революционный прорыв. В 2014 году будут зарегистрированы новые молекулы. Биологическая терапия, изучение новых механизмов патогенеза ревматологических заболеваний, определение взаимодействия молекул на уровне патогенеза, приводит к тому, что возникают новые препараты, которые влияют на самые различные точки патогенеза. Это очень интересный процесс. В настоящее время на базе нашего Центра проводятся лекарственные испытания новых лекарственных молекул, которые станут промежуточным звеном между серьезной биологической и стандартной базисной терапией.

— С какими трудностями сталкивается практикующий врач-ревматолог?

— Это самый сложный вопрос. Естественно, возникают вопросы, на которые мы не можем ответить. И этот процесс очень динамичный. При работе с ГИБП мы ощутили потребность во врачах других специальностей.

Сейчас идет колоссальная совместная работа с травматологами-ортопедами во главе с заведующим кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний КГМУ, профессором И.Ф. Ахтямовым в плане протезирования наших пациентов, в том числе и находящихся на биологической терапии, решаются проблемы терапии остеопороза.

— Вторая специальность, в которой мы заинтересованы, это фтизиатрия. Основной побочный эффект наших препаратов - развитие оппортунистических инфекций и, в первую очередь, туберкулеза. Поэтому идет совместная работа с кафедрой фтизиопульмонологии КГМУ, которую возглавляет профессор А.А. Визель и Казанским фтизиатрическим диспансером. Десять лет назад мы не могли даже подумать, что у нас будут тесные взаимоотношения с врачами-фтизиатрами.

— Налаживаются взаимоотношения с врачами-дерматологами, так как псориатический артрит лечат как дерматологи, так и ревматологи.

— Началось активное взаимодействие с детскими ревматологами, так как при лечении детей с ревматологическими заболеваниями также применяются ГИБП. Совместно с детскими ревматологами решаем все возникающие вопросы, активно работаем с сотрудниками кафедры госпитальной педиатрии КГМУ, Детской республиканской клинической больницы.

— Важными аспектами пролонгирования генно-инженерной биологической терапии являются финансовые вопросы и возможные побочные эффекты. Мы советуемся с коллегами из Института ревматологии РАМН (Москва) путем онлайн-конференций либо отправляем сложных пациентов на консультацию к более высококвалифицированным специалистам. И последним, значимым этапом при работе с пациентами, получающих ГИБП (на нашей базе их около 100 человек) является проведение школ для больных.

— Возможна ли профилактика разрушения суставных хрящей при интенсивных нагрузках современного человека, а также восстановление разрушения хряща без побочных негативных явлений со стороны ЖКТ?

— В США и странах Западной Европы в ревматологии активно применяется гидролизат коллагена. Его можно применять как людям молодого возраста с профилактической целью, так и пациентам, страдающим остеоартритом для предотвращения дальнейшего разрушения хряща. Важно, чтобы форма гидролизата коллагена была в наиболее усваиваемой организмом жидком форме, которая есть на прилавках аптек.

— Руководитель Центра ревматических заболеваний и остеопороза ГАУЗ « Городская клиническая больница 7» Равия Гаязовна Мухина: « На базе нашего Центра ревматических заболеваний и остеопороза применяются все зарегистрированные в нашей стране ГИБП.

В апреле 2013 года на базе модернизированной Городской клинической больницы № 7 в новом формате открылся кабинет генно-инженерной биологической терапии. Он уникален и является одним из лучших в Поволжье. На базе ревматологического отделения работает сертифицированный врач, который занимается генно-инженерной биологической терапией и обученная медицинская сестра, выполняющая техническую сторону вопроса. Подобного рода специалистов, работающих в кабинете антицитокиновой терапии в ПФО пока нет.

Гульнара Абдукаева

Показания: больные РА, недостаточно отвечающим на МТ и/или другие синтетические БПВП, при умеренной/высокой активности РА у больных с наличием признаков плохого

Противопоказания : беременность и лактация; тяжелые инфекции (сепсис, абсцесс, туберкулез и другие оппортунистические инфекции, септический артрит непротезированных суставов в течение предшествующих 12 месяцев, ВИЧ инфекция, гепатиты В и С и др.); сердечная недостаточность III-IV функционального класса (NYHA); демиелинизирующие заболевания нервной системы в анамнезе; возраст менее 18 лет (решение по каждому случаю индивидуально).

Лекарственная форма

Раствор для подкожного введения 25 мг, 50 мг

Способ применения и дозы

Подкожно.

Лечение Энбрелом должно назначаться и контролироваться врачом, имеющим опыт в диагностике и лечении ревматоидного артрита.

Энбрел в виде готового раствора 25 мг (одноразовый шприц, содержащий 0,5 мл препарата) и 50 мг (одноразовый шприц, содержащий 1,0 мл препарата), используется для пациентов, имеющих массу тела более 62,5 кг.У пациентов с массой тела менее 62,5 кг следует использовать лиофилизат для приготовления раствора.

Терапию Энбрелом следует проводить до тех пор, пока не будет достигнута ремиссия, как правило, не более 24 недель. Введение препарата следует прекратить, если после 12 недель лечения не наблюдается положительной динамики симптомов.

При необходимости повторного назначения Энбрела, следует соблюдать длительность лечения, указанную выше. Рекомендуется назначать дозу 25 мг дважды в неделю или 50 мг один раз в неделю.

Длительность терапии у некоторых больных может превышать 24 недели.

Пожилые пациенты (65 лет и старше)

Нет необходимости корректировать ни дозу, ни способ применения.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к этанерцепту или любому другому компоненту лекарственной формы

Сепсис или риск возникновения сепсиса

Активная инфекция, включая хронические или локализованные инфекции (в т.ч. туберкулез)

Беременность и период лактации

Пациенты с массой тела менее 62,5 кг

С осторожностью

Инфликсимаб из расчета 3 мг/кг веса по схеме. Применяется в комбинации с МТ при его недостаточной эффективности, реже с другими БПВП. Эффективен у пациентов с недостаточным «ответом» на МТ при раннем и позднем РА. Относительно безопасен у носителей вируса гепатита С. Побочные эффекты, требующие прерывания лечения, возникают реже, чем на фоне лечения другими БПВП.

Показания:

♦ 5 и более припухших суставов

♦ увеличение СОЭ более 30 мм/ч или СРБ более 20 мг/л.

♦ активность соответствует DAS>3,2

♦ Неэффективность других БПВП (при наличии противопоказаний для назначения метотрексата) о Необходимость снижений дозы ГК.

Инфликсимаб назначается с соблюдением дозы и кратности введения, в комбинации с метотрексатом. Терапия инфликсимабом продолжается только в том случае, если через 6 месяцев после начала терапии отмечается адекватный эффект. Эффект считается адекватным, если отмечается уменьшение счета активности болезни (DAS28) на 1,2 пункта или более. Мониторинг лечения с проведением оценки DAS28 каждые 6 месяцев.

Противопоказания:

· Лечение проводится под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт диагностики и лечения РА;

· внутривенные инфузии в дозе 3 мг/кг, продолжительность инфузии - 2 ч.,

Голимумаб применяется в комбинации с МТ. Голимумаб эффективен у пациентов, ранее не получавших МТ, у пациентов с недостаточным «ответом» на МТ при раннем и позднем РА, а также у пациентов, не отвечающих на другие ингибиторы ФНО-альфа. Применяется подкожно.

Показания:

Голимумаб в комбинации с метотрексатом (МТ) показан для применения в

качестве:

Противопоказания:

Гиперчувствительность к активному веществу или любым вспомогательным

веществам

Туберкулез (ТБ) в активной форме или другие тяжелые инфекции, например

сепсис и оппортунистические инфекции

Умеренная или тяжелая сердечная недостаточность (NYHA класса III/IV)Рекомендации по применению:

Лечение проводится под контролем врача-ревматолога, имеющего опыт диагностики и лечения РА;

Голимумаб в дозе 50 мг вводится подкожно один раз в месяц, в один и тот же

день месяца.

Голимумаб у пациентов с РА необходимо применять в комбинации с МТ

У пациентов с массой тела более 100 кг, у которых не было достигнуто

удовлетворительного клинического ответа после введения 3-4 доз препарата,

может быть рассмотрен вопрос о повышении дозы голимумаба до 100 мг 1

раз в месяц.

Показания к применению: ревматоидный артрит средней или высокой степени активности в монотерапии или в составе комплексной терапии (метотрексат, базисные противовоспалительные препараты) в том числе для предотвращения прогрессирования рентгенологически доказанной деструкции суставов. Системный ювенильный идиопатический артрит в монотерапии или в комбинации с метотрекстатом у детей старше 2 лет.

Способ применения и дозы: рекомендуемая доза для взрослых – 8 мг/кг массы тела один раз в 4 недели в виде внутривенной инфузии в течение 1 часа. Актемра применяется в виде монотерапии или в комбинации с метотрексатом и/или другими препаратами базовой терапии. Рекомендуемые дозы у детей:

Масса тела менее 30 кг 12 мг/кг каждые 2 недели

Масса тела 30 кг и более 8 мг/кг каждые 2 недели

Противопоказания: гиперчувствительность к тоцилизумабу или другим компонентам препарата, острые инфекционные заболевания и хронические инфекции в стадии обострения, нейтропения (абсолютное число нейтрофилов менее 0,5*109/л), тромбоцитопения (число тромбоцитов менее 50*109/л), увеличение показателей АЛТ/АСТ более, чем в 5 раз по сравнению с нормой (более 5N), беременность и период лактации, детский возраст до 2 лет

Анемия вследствие хронического воспаления - интенсифицировать терапию БПВП, назначить ГК (0,5- 1 мг/кг в день).

Макроцитарная - витамин В 12 и фолиевая кислота.

Железодефицитная - препараты железа.

Гемолитическая - ГК (60 мг/сут); при неэффективности в течение 2 нед - азатиоприн 50-150 мг/сут.

Синдром Фелти:

· основные ЛС - МТ, тактика применения такая же, как и при других формах РА;

· монотерапия ГК (>30 мг/сут) приводит только к временной коррекции гранулоцитопении, которая рецидивирует после снижение дозы ГК.

· У пациентов с агранулоцитозом показано применение пульс-терапии ГК по обычной схеме.

Перикардит или плеврит - ГК(1 мг/кг) + БПВП.

Интерстициальное заболевание лёгких - ГК (1 - 1,5 мг/кг) + циклоспорин А или циклофосфамид; избегать назначения метотрексата.

Изолированный дигитальный артериит - симптоматическая сосудистая терапия.

Системный ревматоидный васкулит - интермиттирующая пульс-терапия циклофосфамидом (5мг/кг/сут) и метилпреднизолоном (1 г/сут) каждые 2 нед. в течение 6 нед, с последующим удлинением интервала между введениями; поддерживающая терапия - азатиоприн; при наличии криоглобулинемии и тяжёлых проявлений васкулита целесообразно проведение плазмафереза.

Кожный васкулит - метотрексат или азатиоприн.

Хирургическое вмешательство

Показания к экстренной или неотложной операции:

Сдавление нерва вследствие синовита или тендосиновита

Угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия

Атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой

Деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий

Тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти

Наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению.

Относительные показания к операции

Резистентные к лекарственной терапии синовиты, тендосиновиты или бурситы

Выраженный болевой синдром

Значительное ограничение движений в суставе

Тяжёлая деформация суставов.

Основные виды оперативного лечения: протезирование суставов, синовэктомия, артродез.

15.3. Профилактические мероприятия: отказ от курения, особенно для

родственников первой степени родства больных анти-ЦЦП позитивным РА.

Профилактика туберкулёзной инфекции: предварительный скрининг пациентов позволяет снизить риск развития туберкулеза на фоне лечения инфликсимабом; у всех пациентов до начала лечения инфликсимабом и уже получающих лечение следует провести рентгенологическое исследование лёгких и консультацию фтизиатра; при положительной кожной пробе (реакция >0,5 см) следует провести рентгенологическое исследование лёгких. При отсутствии рентгенологических изменений следует провести лечение изониазидом (300 мг) и витамином В б в течение 9 мес., через 1 мес. возможно назначение инфликсимаба; при положительной кожной пробе и наличии типичных признаков туберкулёза или кальцифицированных лимфатических узлов средостения до назначения инфликсимаба необходимо провести не менее чем 3-месячную терапию изониазидом и витамином В б. При назначении изониазида у пациентов старше 50 лет необходимо динамическое исследование печёночных ферментов.

Рекомендации по периоперационному ведению пациентов: ацетилсалициловая кислота(риск кровотечений) - отменить за 7-10 дней до операции; неселективные НПВП (риск кровотечений) - отменить за 1 -4 дня (в зависимости от Т 1/2 ЛС); и нгибиторы ЦОГ-2можно не отменять (риск кровотечения отсутствует).

Глюкокортикоиды (риск недостаточности коры надпочечников):

Небольшая хирургическая операция: 25 мг гидрокортизона или 5 мг метилпреднизолона в/в в день операции; средняя хирургическая операция- 50-75 мг гидрокортизона или 10-15 мг метилпреднизолона в/в в день операции и быстрая отмена в течение 1 -2 дней до обычной дозы: большая хирургическая операция: 20-30 мг метилпреднизолона в/в в день процедуры; быстрая отмена в течение 1-2 дней до обычной дозы; критическое состояние - 50 мг гидрокортизона в/в каждые 6 ч.

Метотрексат. Отменить при наличии следующих факторов ♦ пожилой возраст ♦ почечная недостаточность ♦ неконтролируемый сахарный диабет ♦ тяжёлое поражение печени и лёгких ♦ приём ГК > 10 мг/сут. Продолжить приём в прежней дозе через 2 нед после операции.

Сульфасалазин и азатиоприн отменить за 1 день до операции, возобновить приём через 3 дня после операции.

Гидроксихлорохин можно не отменять.

Инфликсимаб можно не отменять или отменить за неделю до операции и возобновить приём через 1-2 нед после операции.

15.4. Дальнейшее ведение (пр: послеоперационное, реабилитация, сопровождение пациента на амбулаторном уровне в случае разработки протокола для стационара)

Все больные РА подлежат диспансерному наблюдению:

· своевременно распознавать начавшееся обострение заболевания и коррекция терапии;

· распознавание осложнений лекарственной терапии;

· тщательный мониторинг клинико-лабораторной активности РА и профилактика побочного действия лекарственной терапии;

· посещение ревматолога не реже 2 раз в 3 мес.

· Каждые 3 мес: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови.

· Ежегодно: исследование липидного профиля (с целью профилактики атеросклероза), денситометрия (диагностика остеопороза), рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости).

Ведение пациентов с РА на фоне беременности и кормления грудью:

Избегать приёма НПВП, особенно во II и III триместрах беременности.

Исключить приём БПВП.

Можно продолжить лечение ГК в минимально эффективных дозах.

16. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: достижение клинико-лабораторной ремиссии.

В оценке терапии больных РА рекомендуется использовать критерии Европейской лиги ревматологов (таб. 9), по которым регистрируется (%) улучшения следующих параметров: ЧБС; ЧПС; Улучшение любых 3 из следующих 5 параметров: общая оценка активности заболевания пациентом; общая оценка активности заболевания врачом; оценка боли пациентом; опросник оценки состояния здоровья (HAQ); СОЭ или СРБ.

Таблица 9. Критерии Европейской лиги ревматологов ответа на терапию

Минимальной степенью улучшения считается эффект соответствующий 20% улучшению. По рекомендациям Американского колледжа ревматологов достижение эффекта ниже 50% улучшения (до 20%) требует коррекции терапии в виде изменения дозы БПВП или присоединения второго препарата.

При лечении БПВП возможны варианты результатов лечения:

1. Снижение активности до низкой или достижение ремиссии;

2.Снижение активности без достижения низкого ее уровня;

3. Минимальное улучшение или его отсутствие.

При 1-ом варианте лечение продолжается без изменений; при 2-ом – нужно менять БПВП, если степень улучшения параметров активности не превышает 40-50% или присоединение к БПВП при 50% улучшении другого БПВП или ГИБП; при 3-ем – отмена препарата, подбор другого БПВП.

Категории

Выбор редакции

Что они собой представляют?

Преимущества лечения генно-инженерными медикаментами

Виды препаратов генной инженерии при ревматоидном артрите

Применение генно-инженерных лекарств

Анальгетики

Нестероидные противовоспалительные препараты

Особенности приема

Кортикостероидные средства

Особенности приема

БМАРП

Особенности применения

Биологические препараты (БП)

Заключение

Базисная терапия ревматоидного артрита

Базовое лекарственное средство Метотрексат

Препарат базовой терапии Лефлуномид (Арава)

Лечение ревматоидного артрита золотом

Побочные реакции ауротерапии

Глюкокортикостероиды, НПВП и сульфаниламиды

Терапия патологии биологическими препаратами

Биологический препарат Инфликсимаб (Ремикейд)

Анализы на ревматоидный артрит: СОЭ крови (норма показателя)

Симптомы ревматоидного артрита

Меры, какие необходимо принять

Анализы при ревматоидном артрите

Основные и дополнительные анализы на ревматоидный артрит

Генно инженерное биологическое лечение ревматоидного артрита

Генно – инженерные биологические препараты (ГИБП)

Биологические агенты при лечении ревматоидного артрита

Современное лечение ревматоидного артрита и других ревматологических заболеваний с применением генно-инженерных биологических препаратов

Базовая фармакотерапия в ревматологии

Современное лечение в ревматологии

Виды биологических препаратов

Главные преимущества биологически активных препаратов

Недостатки биологической терапии

Базисная терапия ревматоидного артрита

Базовое лекарственное средство Метотрексат

Препарат базовой терапии Лефлуномид (Арава)

Лечение ревматоидного артрита золотом

Побочные реакции ауротерапии

Глюкокортикостероиды, НПВП и сульфаниламиды

Терапия патологии биологическими препаратами

Биологический препарат Инфликсимаб (Ремикейд)

Основные принципы диагностики

Дифференциальная диагностика ревматоидной патологии, основанная на клинических рекомендациях.

Современные тенденции в лечении ревматоидного артрита

Роль заболевания в современном обществе

Заключение

Поиск

Подписка

Популярные записи

Последние записи