Главная > Серотонин > Аневризма дуги аорты на рентгенограмме. Аневризма грудной аорты. Симптомы, диагностика и лечение патологии. Можно лечить аневризму аорты народными методами


Аневризма дуги аорты на рентгенограмме. Аневризма грудной аорты. Симптомы, диагностика и лечение патологии. Можно лечить аневризму аорты народными методами




Возникает в ее брюшной части, то есть части расположенной в проекции брюшной полости и живота. Эту группу аневризма называют аневризмы брюшной аорты (АБА). Несмотря на то, что большинство аневризм брюшной аорты протекает бессимптомно на момент постановки диагноза, наиболее частым и жизнеугрожающим осложнением остается разрыв аневризмы с кровотечением. Подобные дегенеративные изменения могут происходить в части аорты, расположенной в грудной клетке, поэтому такие аневризмы носят названием аневризм грудной аорты (АГА). Аневризмы, которые распространяются на обе части аорты (грудную и брюшную), называются торакоабдоминальными аневризмами (TAAA). АГА и ТААА также имеют серьезный риск разрыва, поэтому сосудистые хирурги и другие врачи уделяют много внимания для их раннего выявления и своевременного лечения.

Рис.1 Аневризма грудной аорты


Какие варианты аневризм грудного отдела аорты известны?

Недавно проведенные исследования выявили относительно большую распространенность аневризм грудной аорты среди населения, чем представлялось ранее. Аневризмы грудного отдела аорты подразделяются на следующие три группы в зависимости от местоположения и предпочтительной тактики лечения:

  • Аневризмы восходящей аорты
  • Аневризмы дуги аорты
  • Аневризмы нисходящей грудной аорты или торакоабдоминальные аневризмы

Аневризмы, образующиеся в восходящем отделе аорты могут захватывать как корень аорты (при распространении в проксимальном направлении – том что ближе к сердцу), так и распространяться в дистальном (отдаленном от сердца) направлении на дугу аорты и дальше вплоть до брюшного отдела и подвздошных артерий. Если образование аневризмы происходит в нисходящем отделе с уровня левой подключичной артерии и распространяется ниже говорят, что это аневризма нисходящего отдела грудной аорты или торакоабдоминальная аневризма. Когда аневризматические изменения аорты расположены в зоне отхождения от аорты брахиоцефальных артерий речь идет об аневризме дуги аорты.

Помимо дегенеративных изменений стенка аорты нередко может подвергаться такому серьезному осложнению как расслоение аорты. При этом состоянии в стенке аорты происходит разрыв ее интимальной оболочки (интимы) и ее отслойка от основной стенки. При этом образуется ложный ход между слоями стенки аорты и в просвете аорты формируется 2 канала (истинный и ложный). Распространение такого ложного канала в направлении к брюшному отделу аорты может вызвать закрытие или закупорку ветвей аорты, обеспечивающих кровоснабжение органов желудочно-кишечного тракта или почек, вызывая при этом серьезные нарушения их функционирования. Такое состояние носит название мальперфузии. Расслоение также может распространиться и в обратном направлении и перейти на синус аорты, аортальный клапан и вызывать закупорку коронарных артерий. Расслоение может привести к формированию аневризматических изменений аорты, в результате чего она увеличивается в диаметре. Поэтому нередко эту патологию аорты называют расслаивающими аневризмами аорты. Острое расслоение аорты – это внезапно возникшая диссекция стенки аорты, состояние нередко заканчивающееся неблагоприятно. Через 2 недели после появления первых симптомов при благоприятном исходе происходит ремоделирование аорты и адаптация к возникшим изменениям, в результате чего расслоение становится хроническим. Расслоение не нужно отождествлять с аневризмами нисходящей аорты, поскольку процесс, возникающий в аорте может происходить как с расширением аорты и образованием аневризмы, так и без ее расширения.

Рис.2 Расслоение аорты


Выделяют 2 группы аневризм: истинные и ложные. По форме аневризмы аорты могут быть мешотчатыми или веретеновидными. Веретенообразные (или истинные) аневризмы имеют однородную форму с симметричным расширением, включающим всю окружность стенки аорты. Мешотчатая аневризма характеризуется как локальное выпячивание стенки аорты по какой-то из ее сторон. Эта форма аневризм грудной аорты называется ложной.

Какие причины приводят к образованию аневризм?

Образование аневризм аорты обычно связывают с естественным периодом старения населения. Во время старения происходят возрастные изменения в структуре коллагена и эластина, входящих в состав стенки аорты, что приводит к ее ослаблению и формированию аневризматического расширения. В соответствии с физическим законом Лапласа, при увеличении просвета сосуда, по которому перемещается кровь, происходит кратное увеличение давления жидкости на стенку артерии или аорты. При условии старения стенки аорты и прогрессирующей фрагментации эластических волокон и кистозного медианекроза происходит прогрессирование аневризматического расширения аорты в это зоне с формированием аневризмы грудной аорты. Наиболее частой причиной формирования аневризм грудной части аорты является атеросклеротические дегенеративные изменения.

Перенесенное расслоение аорты с формированием ложного канала также может происходить с формированием аневризмы грудной аорты. Такие аневризмы являются вторыми по распространенности после дегенеративных. При этом в нисходящей части грудной аорты чаще формируются ложные аневризмы, что обычно вызвано с образованием почти полного разрыва/надрыва стенки аорты с перемещением крови за ее пределы (состояние называется экстравазация крови) и сдерживанием только адвентициальной оболочкой. Адвентиция в последующем становится плотнее и грубее и какое то время удерживает аневризму от разрыва. Ложные аневризмы грудной аорты имеют крайне высокий риск разрыва поэтому подлежать экстренному и отсроченному обязательному хирургическому лечению.

Большинство экспертов сходятся во мнении, что генетика играет одну из ключевых ролей в формировании аневризмы аорты. Среди родственников первой степени родства пациентов с аневризмами аорты грудной локализации, 15% имеют аневризмы. Особенно отчетливо эта тенденция прослеживается у пациентов женского пола. Прежде всего, такие наследственные особенности обусловлены наследуемыми нарушениями соединительной ткани и безусловно они вносят свой вклад в формирование аневризмы аорты.

Одним из таких генетических заболеваний является синдром Марфана, который считают потенциально неблагоприятным заболеванием соединительной ткани со свойственными аномалиями развития скелета, скелетной мускулатуры, сердечных клапанов, аорты и структур глаза. У пациентов с этим заболеванием имеется повышенный риск развития дегенеративной аневризмы, особенно аневризмы грудной аорты. Синдром Марфана аутосомно-доминантное генетическое заболевание, что приводит к выработке фибриллина с аномальным строением. Фибриллин это структурный белок, который входит в состав эластического каркаса стенки аорты. У пациентов с синдромом Марфана очень часто происходит аннулоаортальная эктазия (расширение) синусов Вальсальвы, которая в последующем приводит к формированию клапанной недостаточности аортального клапана и аневризмы восходящей аорты.

Еще одной врожденной патологией соединительно ткани является синдром Элерса-Данлоса IV типа, при котором в результате дефицита производства коллагена III типа может сформироваться аневризма в любой части аорты. Нередко дисбаланс в синтезе и деградации структурных белков стенки аорты может быть унаследован от родственников или образован из-за спонтанной мутации.

Атеросклероз играет ключевую роль в формировании аневризм грудной аорты, однако среду других причин аневризм аорты также выделяют инфекции (чаще грибковые или сифилитические), артериит (синдромы Такаясу, Кавасаки, Бехчета) и травмы. Аортит из-за гранулематозного заболевания редко, но все-таки может привести к образованию аневризмы грудного отдела аорты, чаще всего при этом возникают аневризмы легочной артерии. Аортит, вызванный сифилисом, может привести к полному воспалительному разрушению стенки аорты (чаще средней оболочки – медии) с последующим расширением аорты и ее аневризматическим перерождением.

Травматические аневризмы грудной аорты возникают в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП) или падений с высоты. В результате таких событий может возникать гидродинамический удар или разрыв (или расслоение) в точке фиксации аорты к окружающим тканям, как правило, это зона перешейка аорты (в месте артериальной связки, расположенной дистальнее левой подключичной артерии), реже восходящая аорта, корень аорты или зона фиксации в области диафрагмы.

В целом, этиология аневризм аорты явление многофакторное и аневризмы грудной аорты возникают у пациентов с множественными факторами риска. Среди таких факторов можно выделить курение, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), мужской пол, пожилой возраст, высокий индекс массы тела (ИМТ) и , двустворчатый или одностворчатый клапан аорты, генетические расстройства и семейный анамнез. Аневризма грудной аорты чаще встречается у мужчин и преимущественно у лиц с ХОБЛ.

Насколько аневризма грудной аорты распространенное заболевание?

Хотя данные о результатах вскрытия пациентов весьма вариабельны, распространенность аневризм аорты среди пациентов старше 65 лет превышает 3-4%.

Смерть от разрыва аневризм грудной аорты является одной из 15 ведущих причин смерти в большинстве проанализированных серий научных работ. Расчетная заболеваемость аневризмой грудного отдела аорты составляет 6 случаев на 100 000 человек в год. Кроме того, общая распространенность аневризм аорты значительно увеличилось за последние 30 лет. Отчасти это вызвано увеличением частоты выявляемых случаев из-за более активного использования точной инструментальной диагностики, основанной на широком применении методов визуализации, таких как рентгенография, компьютерная томография с контрастированием () и магнитно-резонансная томография (МРТ). Но при этом распространенность фатальных и нефатальных разрывов также увеличилось, что свидетельствует в пользу истинного увеличения распространенности аневризм грудной аорты среди населения.

Популяционные исследования показывают, что частота ургентной патологии грудной аорты (разрывы и диссекции) составляет 3,5 на 100000 человек (то есть почти больше половины выявленных случаев), а частота разрыва аневризм брюшной аорты достигает 9 на 100000 человек. Вероятнее всего, причиной такого увеличения является старение населения и увеличение общей продолжительности жизни в цивилизованных странах.

Какие симптомы чаще всего встречаются при аневризмах грудного отдела аорты?

У большинства пациентов с аневризмами грудной локализации являются бессимптомными на момент выявления, то есть не сопровождаются абсолютно никакими симптомами. Аневризма грудной аорты (АГА), как правило, выявляется случайно во время рентгенографии или флюорографии, или при проведении других визуализирующих исследований. Аневризмы брюшной аорты (АБА) также могут быть выявлены случайно при или другом инструментальном исследовании (например, компьютерной томографии), проводимому для выявления другой патологии. Нередко аневризмы брюшного отдела аорты выявляются при пальпации живота, когда доктор пальпирует передаточную пульсацию от аневризмы.

Наиболее частым осложнением и первым симптомом аневризмы грудного отдела аорты, в прочем, как и брюшной аорты, является разрыв с опасным для жизни кровотечением. В этом случая ключевыми симптомами аневризмы грудной аорты будут являться появление боли в грудной клетке и выраженная гипотония (снижение артериального давления). Такая клиническая триада как , гипотония и пульсирующее образование в животе является признаком осложненного течения в виде разрыва аневризмы брюшной аорты, служит показанием к экстренному проведению инструментальной диагностики (УЗИ, КТ или МРТ) и немедленному хирургическому лечению.

Пациенты с аневризмой грудной аорты обычно не имеют симптомов. У многих первым признаком становится устойчивая к терапии артериальная гипертензия, но при этом такие пациенты остаются бессимптомными до тех пор, пока аневризма не «вырастет» до внушительных размеров. Наиболее частым симптомом аневризмы грудной аорты является боль в грудной клетке. При возникновении острой внезапной боли можно подумать об осложненном течении, то есть развитии надрыва/разрыва или расслоения аорты с области появления болевых ощущений. Нередко боль может стать постоянной и хронической, и бывает обусловлена сжатием окружающих тканей и органов или растяжением стенки самой аневризмы. При появлении аневризмы в восходящем отделе аорты симптомом аневризмы бывает боль, локализованная на передней стенке грудной клетки. Если же боли появляются в надключичной или межключичной области и при этом иррадиируют в шею или руку можно заподозрить наличие аневризмы дуги аорты. При аневризме нисходящей аорты боли находятся в спине в межлопаточном пространстве. Торакоабдоминальные аневризмы часто сопровождаются такими симптомами, как или в эпигастральной области.

Рис.3 Боли в грудной клетке частый симптом аневризм грудной аорты


Большие аневризмы восходящей аорты могут привести к так называемому синдрому компрессии верхней полой вены, который обусловлен ее сдавлением и нарушением оттока крови от головы и верхних конечностей. В таком случае основным симптомом аневризмы грудной аорты будет визуальное расширение шейных вен. Также аневризма восходящей аорты может сопровождаться появлением недостаточность аортального клапана, сопровождающейся появлением диастолического шума в проекции клапана и сердечной недостаточности. Аневризмы дуги аорты часто сопровождаются осиплостью, симптомом, обусловленным растяжением возвратного гортанного нерва. Аневризмы нисходящей грудной аорты и торакоабдоминальные аневризмы крупных размеров могут вызвать сдавление трахею или бронхи, и вызвать такие симптомы аневризмы грудной аорты как одышка, стридор, свистящее дыхание или кашель. Сдавление из-вне пищевода приводит к появлению дисфагии. Все эти симптомы носят собирательное название синдрома компрессии органов средостения.

Эрозия стенок аорты и проникновение в окружающие структуры может привести к появлению таких симптомов как кровохарканье, кровавая рвота или . Эрозия с разрушением ткани позвоночника могут вызвать боли в спине или нестабильность позвонков. Компрессия (сдавление) спинного мозга или тромбоз артерий спинного мозга может привести к таким неврологическим симптомам, как парапарез или параплегия. Нередким осложнением аневризм нисходящей грудной аорты является тромбоз или эмболизация тромбом (тромбоэмболия) и атеросклеротическими массами артерий, кровоснабжающих органы пищеварения, почки или нижние конечности.

Бывает так, что у пациентов при осмотре выявляются синяки и петехии (сосудистые внутрикожные кровоизлияния). Они могут быть симптомами-предвестниками ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания), причиной которого является расходование форменных элементов крови и факторов свертывания на формирование аневризматического мешка, тромбоза ложного просвета при расслоении аорты или стабилизации аневризмы. Это серьезно увеличивает риск периоперационного кровотечения (во время операции), поэтому большое количество крови и кровезаменителей должны быть доступны для переливания и заготовлены заранее.

Какие осложнения возникают у пациентов, оставленных без лечения?

Наиболее распространенными и грозными осложнения аневризм грудной аорты являются острые разрыв или расслоение. У некоторых пациентов предвестником разрыва являются постоянные боли в проекции этих аневризм, поэтому появление периодических или постоянных болей в грудной клетке, особенно усиливающихся при подъеме артериального давления, говорит о высоком риске разрыва аневризмы и требуют выполнения экстренного хирургического лечения.

Как проводится диагностика аневризматической патологии грудной аорты?

Лабораторные исследования

Для диагностики аневризм грудной аорты используются следующие лабораторные анализы:

  • Общий анализ крови (ОАК)
  • Биохимия крови с оценкой электролитных нарушений и соотношения мочевины/ креатинин, что необходимо для определения функции почек.
  • Протромбиновое время (РТ), международное нормализованное отношение (МНО) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), позволяющих сделать выводы относительно состояния системы гемостаза
  • Группа крови и резус фактор
  • Биохимия крови с оценкой функции печени и значений лактата и амилазы, тестов, необходимых для раннего выявления острого расслоения или дистальной эмболизации

Методы визуализации

Рентген грудной клетки

В случае выявления аневризмы восходящей аорты рентгенографическим признаком могут быть расширение средостения, появление поля затемнения справа от контуров сердца или появление выпуклости верхнего правого средостения. На боковых проекциях видна потеря грудиной воздушного пространства. Тем не менее, очень часто аневризмы оказываются полностью скрытыми тенью сердца, рентген грудной клетки кажется нормальным.

Рис.4 Рентген грудной клетки при аневризме грудной аорты


Обзорные рентгенограммы грудной клетки позволяет обнаружить появление затемнения кпереди и немного влево для аневризм дуги аорты, и сзади и слева для аневризм нисходящей грудной аорты. Кальцификация стенок аорты позволяет диагностировать и наметить границы аневризматически расширенной аорты.

Эхокардиография

Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) позволяет визуализировать аортальный клапана и корень аорты, что необходимо для выявления недостаточности аортального клапана или выявления аневризмы синуса Вальсальвы, но, тем не менее, он менее чувствителен и специфичен, чем чреспищеводная эхокардиография (ЧпЭхоКГ).

В плане визуализации дистальный отделов восходящей аорты, дуги аорты и верхних отделов неопытный исследователь может столкнуться с некоторыми проблемами. Появление в поперечнике признаков расслоения, позволяет отличить эту патологию от истинной или ложной аневризмы. Очень важно, чтобы исследование проводил и интерпретировал достаточно опытный специалист лучевой диагност, поскольку от него во многом будет зависеть тактика дальнейшей диагностики и лечения аневризмы грудной аорты.
Ишемические изменения в миокарда, характерные для (ИБС) может быть выявлены с помощью фармакологических нагрузочных проб, например пробы с дипиридамолом, таллием или добутамином.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Аневризмы брюшной аорты (АБА) могут быть визуализированы с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), однако такой вариант диагностики аневризм не всегда подходит для точного определения степени распространения и расширения торакоабдоминальных аневризм (ТААА).

Рис.5 УЗИ аневризмы

Редко может использоваться интраоперационное внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ), которое обеспечивает дополнительную информацию об анатомии и позволяет сделать рекомендации относительно выполнения эндоваскулярного лечения, например при сопутствующей ИБС.

Аортография

Аортография это метод диагностики, с помощью которого можно «прокрасить» внутренний просвет аорты и определить ее размеры, форму, степень расширения, место большего выпячивания и т.д. Также можно выявить места, где имеется сужение или тромбирование внутреннего просвета аорты.

Рис.6 Аортография при аневризме нисходящей аорты


Для пациентов старше 40 лет или пациентов с потенциальным риском ишемической болезни сердца или перенесенным инфарктом миокарда, помогает оценить состояние коронарных артерий. Это исследование носит название коронарография. Также благодаря введению контраста в полости сердца можно оценить работу клапанов, и выявить их недостаточность или наоборот стеноз, например . К сожалению, с помощью ангиографии сложно оценить внешние размеры аневризмы грудной аорты.

К недостаткам метода ангиографии можно отнести нефротоксический эффект вводимого рентгенконтрастного препарата и излучение. Также при ангиографии существует потенциальный риск эмболизации из тромба, заполняющего полость аневризмы и 1% риск развития ТИА или инсульта.

Компьютерная томография

Компьютерная томография или КТ с контрастированием самый оптимальный и высокоинформативный метод диагностики аневризм грудной аорты. КТ с контрастированием позволяет быстро и точно оценить состояние грудной и брюшной аорты, определить местоположение и степень аневризмы, соотношение аневризмы и основных магистральных сосудов, отходящих от нее или окружающих аорту, а также взаимоотношение с окружающими структурами. С помощью компьютерной томографии можно точно определить размер аневризмы, состояние здоровых и патологически измененных стенок, распространение и место расслоения, выявит тромбоз или разрыв/надрыв стенки, наличие парааортальной гематомы (гематомы вокруг аневризмы).

Принцип выполнения КТ с контрастированием (видео-анимация)

Сагиттальные, коронарные и аксиальные изображения могут быть с помощью компьютера преобразованы в трехмерную (3D) реконструкцию аневризмы грудной аорты. Этот метод диагностики очень удобен и широко используется при планировании эндопротезирования грудной аорты, как одного из методов лечения аневризм данной локализации. Для точных расчетов процедуры имплантации эндографта, так называется протез, помещаемый в аорту при операции эндопротезирования, необходимо получить тонкие срезы от шеи до уровня бедренных артерий. Это играет важное значение для определения адекватности посадки проксимального участка эндографта в аорту, поскольку в этой зоне отходят такие брахиоцефальные артерии, как позвоночная и подключичная, и они могут быть закрыты после имплантации. Обычно такой вариант лечения аневризм грудной аорты используется при аневризмах перешейка и нисходящего отдела грудной аорты, хотя в настоящее время появилась возможность эндопротезирования и дуги аорты, о чем мы расскажем в отдельной статье. Также компьютерная томография позволяет определить оптимальное место доступа в бедренной артерии. Лучше всего для этих целей подходят спиральные томографы с толщиной среза 1 мм и возможностью воссоздания 3D реконструкции.

Рис.7 Аневризма грудной аорты (3D реконструкция)


Также как и ангиография, КТ-ангиография (так еще называют кт с контрастированием) является нефротоксичным исследованием за счет введения контраста и характеризуется излучением, но в отличие от ангиографии КТ является неинвазивным исследованием.

Магнитно-резонансная томография

По сравнению с контрастным КТ, (МРТ) и магнитно-резонансной ангиографии (МРА) имеют лишь то преимущество, что позволяют избежать нефротоксического действия контраста и ионизирующего излучения.

МРТ и МРА позволяют точно продемонстрировать расположение, степень увеличения и размер аневризмы, ее взаимоотношение с другими сосудами и окружающими органами. Эти исследования также очень точно показывают внутреннее строение стенки аорты. Но у МРТ есть один недостаток, оно занимает больше времени, что не всегда подходит в случае ургентных скоропомощных ситуаций, являются менее доступным и более дорогим методом диагностики аневризм грудной аорты по сравнению с компьютерной томографией.

Другие методы диагностики

Электрокардиография (ЭКГ) должна быть выполнена с целью неинвазивного скрининга (первичного выявления) патологии клапанов сердца и состояния насосной функции сердца.

Пациенты с большим стажем курения в анамнезе и наличием хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) должны быть обследованы на предмет возможных проблем с функцией дыхания. Для этого используются спирометрия и определение газового состава крови.

Гистология

При гистологическом исследовании могут быть выявлены структурные изменения стенок аорты, включающие фрагментацию и потерю эластических волокон, потерю гладкомышечных клеток, кистозный медианекроз, внутрипросветное тромбирование, а также атеросклеротические бляшки и язвы.

Как проводится лечение аневризм грудной аорты?

Лечение аневризм грудной аорты, торакоабдоминальных аневризм и аневризм брюшной аорты предполагает выполнение только хирургического варианта лечения, поскольку он является единственным способом удаления патологических тканей и профилактики возможного разрыва. В последние годы появилась хорошая альтернатива хирургическому лечению – эндопротезирование грудной аорты, когда саму аневризму не удаляют, а как бы выключают из кровотока, устанавливая в просвет аорты синтетический каркас, называемый эндографтом и полностью.

Развитие методов лечения аневризм грудного отдела аорты началось после разработки успешного лечения аневризмы брюшной аорты. В 1950 году Эстес показал, что 3-х летняя выживаемость пациентов с аневризмой брюшной аорты без лечения составляла 50%, то есть половина пациентов без лечения погибала, причем 2/3 смертей возникает в результате разрыва аневризмы. С тех пор, все научное сообщество было одержимо целью разработать метод резекции аневризмы и ее реконструктивного замещения с восстановлением проходимости аорты.

В самом начале разработки проблемы операции выполнялись с использование подготовленных аллографтов аорты, то есть участков аорты другого человека, подвергнутых специальной обработке, в результате чего появились даже многочисленные банки аллотрансплантатов. Одновременно с этим Гросс и его коллеги произвели успешную операцию по замещению таким аллотрансплантатом аорты в области коарктации и паракоарктационной аневризмы.

В 1951 году, Лам и Арам сообщили об первой успешной резекции аневризмы нисходящей грудной аорты с заменой ее трансплантатом. Для выполнения операции по удалению аневризмы восходящей аорты потребовало разработки метода искусственного кровообращения, после чего первая такая операция была выполнена в 1956 году Дентоном Кули и Майклом Дебейки. Они успешно заменили восходящую аорту с использованием аллотрансплантата аорты. Выполнение операции при аневризме дуги аорты было технически более сложным и несло высокий риск необратимой ишемии головного мозга, и было впервые выполнено в 1957 Дебейки и др., после разработки соответствующего протокола операции с учетом защиты головного мозга.

Рис.8 Резекция торакоабдоминальной аневризмы с протезированием


Несмотря на преимущественно использование аортальных аллотрансплантатов в начале 1950-х годов в качестве замещающего материала, не останавливался поиск синтетических заменителей. Так Майклом Дебейки был внедрен синтетический лавсановый протез для протезирования при аневризмах грудной аорты. С 1955 года по заключению Deterling и Bhonslay лавсан был лучшим материалом для замещения аорты. В настоящее время разработано огромное количество различных протезов, которые полностью вытеснили аллотрансплантаты из хирургической практики. Для лечения аневризм грудной аорты чаще используются протезы из дакрона.

Тем не менее, в некоторых клинических ситуация требуется не только резекция аневризмы, но и замена клапана и корня аорты. Впоследствии, появились комбинированные операции, во время которых производилась резекция с протезированием и заменой аортального клапана и реимплантацией коронарных артерий, выполненные впервые в 1968 году Бенталлом и Де Боно с помощью механического клапана, соединенного с лавсановым протезом.

Рис.9 Операция Бенталла-ДеБоно (схема)


Относительно недавно были разработаны малоинвазивные технологии лечения аневризм нисходящей грудной аорты. Речь об эндоваскулярном эндопротезировании грудной аорты, когда через небольшой доступ к бедренной артерии с помощью специального оборудования производится имплантация эндопротеза или эндографта.

Эндопротезирование грудной аорты (видео)

Первыми о выполнении такой операции сообщили Дейк и соавторы в 1994 году. В марте 2005 года федеральное агентство по контролю в сфере продовольствия и медикаментов США (FDA) одобрила к использованию первый трансплантат фирмы GORE (WL Gore Associates). В этом же году в практику допущены 2 других устройства: в эндопротез грудной аорты Талант (Medtronic; Santa Rosa, CA) и эндопротез Кук (Cook TX2; Блумингтон, IN). В настоящее время существует огромное количество различных эндографтов, и выбор предпочтительного зависит от опыта хирурга, клинической ситуации, анатомии, финансовых возможностей пациента и стоимости эндографта, а также целого ряда других критериев.

Рис.10 Гибридная хирургия аневризм грудной аорты


В современной сосудистой хирургии семимильными шагами происходит развитие так называемой гибридной хирургии, когда открытые операции успешно сочетаются с эндоваскулярным лечением, что существенно улучшает результаты лечения. Особенно часто такой подход используется при сложной анатомии аневризм и вовлечении в патологический процесс дуги аорты или ее восходящей части. Тем не менее, пока результаты такого лечения в силу небольшого количества случаев для анализа и недостаточных данных об отдаленных результатах. Кроме того, эти операции по лечению аневризм грудной аорты проводятся в небольшом количестве центров нашей страны, и их сложно рекомендовать в повсеместному применению.

Аорта — это длинная непарная артерия, по которой питательные вещества и кислород доставляется ко всем органам тела кроме легких. Она состоит из восходящей и нисходящей части и дуги. Нисходящую часть подразделяют на грудной и брюшной отдел.

Рентгенография аорты позволяет выявить патологии ее строения и функционирования, удлинение и уплотнение участков, и другие аномалии.

Аортальную артерию исследуют путем получения серии рентгеновских снимков после введения в аорту контрастного вещества. В зависимости от заболевания делают рентген дуги аорты или снимки других ее частей.

Причинами для назначения аортографии (рентгена аорты) являются следующие заболевания:

  1. Аневризма артерии. Она заключается в локальном выпячивании стенки аорты. Это происходит в связи с ослаблением участка стенки сосуда или из-за выросшего давления протекающей по артерии крови. Аневризма может затронуть грудную или брюшную часть артерии. Она вызывается ослаблением стенки сосуда в связи с отложением на ней некоторых веществ, разрушением ткани стенки или воспалительным процессом. Также причиной аневризмы может быть травма или врожденный дефект артерии. Если больной не лечится, у него может начаться тромбофлебит, воспаление легких, различные патологии сердечной мышцы, сдавливание желчных путей и другие проблемы.
  2. Коарктация аорты. Это заболевание носит врожденный характер и выражается в сужении аорты в какой-либо ее части. Наиболее часто сужение наблюдается при переходе из дуги аорты к ее нисходящей части. Там имеется природное сужение артерии, которое может усугубляться. Сужение сосуда приводит к нарушению процесса кровообращения, а значит, к уменьшению поставок кислорода и питательных веществ к органам тела. Последствием коарктации является пневмония, нарушения в работе сердца и других органов.
  3. Обызвествление артерии. Оно выражается в отложении на стенках артерии холестериново-белковых и коллагеновых веществ. На внутренней стороне стенок сосуда может скапливаться кальций. В результате сужается внутренний просвет аорты, хотя ее наружные стенки не претерпевают изменений. Стенки становятся хрупкими, хотя их толщина уплотнена. Способными разрушиться от любого воздействия. Обызвествление происходит, как правило, у пожилых людей,принося угрозу их жизни.Этот процесс вызывается атеросклерозом, связанным с нарушениями в обмене веществ, заболеванием гипертонией и другими причинами. Если аорта уплотнена на рентгене, требуется серьезное лечение.
  4. Закупорка верхней дуги артерии.
  5. Врожденный порок сердца, возникающий из-за открытого артериального протока.
  6. Приобретенный порок сердца в виде недостаточности артериального клапана. Он выражается в наличии обратного тока крови из артерии в левый желудочек сердца.
  7. Подозрение на опухолевые патологии.
  8. Аномалии локализации частей аорты.
  9. Стремление уточнить расположение патологии в аорте перед хирургическим вмешательством.

Противопоказания к проведению аортографии

В случае необходимости рентгенографию аорты проводят, невзирая на присутствие относительных противопоказаний, к которым относятся:

  • некоторые почечные и печеночные острые болезни;
  • заболевание активным туберкулезом в открытой форме;
  • возникновение острых инфекционных патологий;
  • непереносимость пациентом йодсодержащих веществ.

Подготовка к аортографии

В день перед исследованием полезно поставить клизму с очистительным составом. На ночь пациенту предлагают выпить успокаивающий препарат. На аортографию следует прийти на голодный желудок. Процедуру проводят под местным наркозом. До его применения на участке тела, который будет использован для введения катетера, сбривают волосы.

Проведение рентгенографии аорты

Для введения контраста чаще всего пользуются бедренной артерией. Для этого проводят ее пунктирование – делают прокол предназначенной для этого иглой. В прокол вставляют металлическую трубочку маленького диаметра и вводят в нее катетер. Через катетер в артерию поступает контраст. В качестве проводника для контрастирующего вещества могут быть выбраны другие части артерии — в плече или подмышкой. После введения контраста иглу осторожно вынимают из аорты, а затем из мягкой ткани.

Когда контраст заполнит артерию, делают несколько рентгеновских снимков под разными углами. После исследования катетер убирают, а ранку плотно прижимают и накладывают повязку. Дальнейшего наблюдения за пациентом не требуется. Его отпускают домой.

Расшифровка снимков

На снимке определяют контуры аорты, диаметры ветвей артерии, фиксируют места, где аорта расширена или сужена. Значение имеет также скорость прохождения контраста по аорте, равномерность наполнения артерии контрастом, плотность наполнения. Рентген покажет уплотнение стенок аорты. Удлинение аорты на рентгене указывает на потерю эластичности ее стенок за счет атеросклероза. Атеросклероз аорты на рентгене заметен при прохождении по ней контрастного вещества. Аневризма аорты на рентгене также видна отчетливо. Интерпретацию результатов обследования может проводить только высококвалифицированный специалист.

Е.П. Шармазанова, Н.А. Бортный, Харьковская медицинская академия последипломного образования

Аневризма аорты (aneurysma aortae) - расширение просвета аорты на ограниченном протяжении. В зависимости от локализации выделяют аневризмы грудной части аорты (восходящего отдела, дуги аорты, нисходящего отдела), аневризмы брюшной части аорты, а также различные варианты с одновременным поражением грудного и брюшного отделов аорты. Различают мешковидные и веретеновидные (диффузные) аневризмы. В зависимости от гистологического строения стенки они могут быть истинными или ложными. В стенке истинной аневризмы сохраняются измененные структуры стенки аорты. Полость ложной аневризмы соединяется с просветом аорты через дефект стенки последней, а основная часть аневризматического мешка представлена соединительной тканью, сформировавшейся вокруг излившейся из аорты крови. Особым типом является расслаивающая аневризма аорты, когда через дефект в интиме кровь попадает в средний слой стенки сосуда и под давлением распространяется параллельно магистральному направлению кровотока, расслаивая стенку аорты. По ходу аорты такая аневризма может вновь прорываться в просвет сосуда, таким образом, создаются два параллельных канала для кровотока - так называемая двустволка .

По этиологии различают врожденные и приобретенные аневризмы аорты. Врожденная аневризма чаще наблюдается в области перешейка аорты, обычно она сочетается с коарктацией аорты. К врожденной патологии относят также аневризмы преимущественно грудного отдела аорты, представляющие собой проявление синдрома Марфана и кистозного медионекроза. Приобретенные аневризмы аорты разделяют на воспалительные, невоспалительные и травматические. К первым относят аневризмы при сифилисе, неспецифическом аортоартериите, инфекционном эндокардите, микотические аневризмы. Возникновение аневризм невоспалительного характера, особенно брюшной части аорты, обусловлено атеросклерозом. Травматические аневризмы аорты (чаще всего ложные) имеют достаточно типичную локализацию: в зонах наибольшей фиксации аорты дистальнее левой подключичной артерии. Послеоперационные аневризмы аорты связаны, как правило, с инфекционным (микотическим) процессом в зоне операции на аорте.

Под аневризмами грудной части аорты понимают локальное или диффузное расширение ее просвета, превышающего нормальный диаметр аорты в 2 раза и более (рис. 1).

Классификация аневризм грудной части аорты достаточно сложна, поскольку своей оценки требуют не только локализация аневризмы по сегментам аорты, но и ее этиология, форма, структура стенки аневризмы, клиническое течение самого заболевания (бессимптомное, неосложненное и осложненное).

Сегментарная классификация аневризм грудной части аорты представляется наиболее целесообразной, так как во многом позволяет дифференцировать клинические симптомы и тактику оперативного лечения. Выделяют аневризмы:

Синуса Вальсальвы;

Восходящей части аорты;

Дуги аорты;

Нисходящей части аорты;

Грудной и брюшной частей аорты;

Комбинированные аневризмы (по локализации).

В последние годы среди аневризм нисходящей части аорты первое место по частоте занимают травматические аневризмы (42 %), затем атеросклеротические (25 %), реже встречаются сифилитические (12 %) и коарктационные (8 %).

Клиника аневризм грудного отдела аорты чрезвычайно вариабельна и обусловлена в основном размерами аневризматического мешка, его локализацией и протяженностью, а также этиологией заболевания. В ряде случаев аневризмы могут протекать практически бессимптомно и стать случайной находкой при профилактическом осмотре. В других случаях клиника носит весьма скудный характер. Ведущим симптомом аневризм грудной части аорты является боль, обусловленная либо самим заболеванием стенки аорты (сифилитический мезаортит, неспецифический аортит), либо растяжением стенки аорты, либо компрессией близко расположенных органов. При аневризме восходящей части аорты боли обычно локализуются в области сердца и за грудиной.

При больших аневризмах восходящей части аорты, вызывающих компрессию верхней полой вены, больных беспокоят обычно головные боли и отечность лица, шеи и рук. При аневризмах дуги аорты больные жалуются на боль за грудиной и в межлопаточной области, что обусловлено растяжением и сдавлением аортальных нервных сплетений. Компрессия пищевода приводит к явлениям дисфагии, а в дальнейшем к нарушению питания стенки пищевода, небольшим пищеводным кровотечениям - предвестникам прорыва аневризмы грудной части аорты в пищевод. У трети больных одним из ведущих симптомов являются одышка и стридор, которые обусловлены компрессией трахеи, левого бронха, легочных сосудов. Компрессия корня левого легкого приводит к застойным явлениям, частым пневмониям. Вследствие сдавления возвратного нерва возможно развитие характерной симптоматики с осиплостью голоса, сухим кашлем. Сдавление блуждающего нерва вызывает брадикардию, слюнотечение. Эти же симптомы могут развиться и при аневризме начального сегмента нисходящей части аорты. Раздражение периаортального симпатического сплетения приводит к развитию аортально-плечевого синдрома, проявляющегося болями в левой лопатке, плече и в предплечье. Вовлечение в процесс межреберных артерий на значительном протяжении с их окклюзией может привести к ишемии спинного мозга, вплоть до развития нижних парапарезов и параплегий. Реже возможно сдавление лимфатического протока с развитием отека верхней половины левого плечевого пояса. Компрессия тел позвонков может вызвать их узурацию, формирование кифоза. Компрессия нервов и сосудов приводит к радикулярным и межреберным невралгиям.

Клиника аневризм грудной и брюшной части аорты обусловлена несколькими факторами: компрессией соседних тесно расположенных органов - кардиального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, вовлечением в процесс висцеральных артерий. Основные жалобы - боли в животе, отрыжка, ощущение переполнения желудка, тяжесть в эпигастрии. Боли могут быть связаны с приемом пищи. Одновременно отмечаются тошнота, рвота, явления дисфункции кишечника, похудение. Больные отмечают усиленную пульсацию в животе.

Осложнения аневризм грудного отдела аорты с их разрывом или прорывом в соседние органы обычно возникают остро, приводят к шоку и сердечно-сосудистому коллапсу или же к острой сердечной недостаточности. Таковы случаи прорыва аневризмы в верхнюю полую вену, пищевод, трахеобронхиальное дерево, а также в полость перикарда, в плевральную полость, забрюшинное пространство. При прорыве аневризмы в систему верхней полой вены остро развиваются картина синдрома верхней полой вены, усиленная пульсация сосудов шеи и сердечная недостаточность. При прорыве аневризмы в трахеобронхиальное дерево развивается картина массивного легочного кровотечения, при прорыве в пищевод - рвота кровью, а в двенадцатиперстную кишку - мелена. Симптомы эмболизации периферических артерий не столь характерны, однако могут иметь место вследствие отрыва тромботических масс из аневризматического мешка или вследствие изъязвления атеросклеротических бляшек.

Одним из самых доступных и информативных инструментальных методов исследования является рентгенологический . Достаточно сказать, что около 50 % аневризм грудной части аорты выявляются при рентгенологическом исследовании, произведенном по совершенно другим поводам или профилактически (F. Robicsek, 1984).

На рентгенограмме в переднезадней проекции на первый план выступают изменения контуров средостения: четко выраженные контуры однородной полуокруглой тени, примыкающей к обычной тени средостения справа и слева, иногда с обеих сторон (рис. 2). Выявление патологической тени справа чаще всего свидетельствует об аневризме восходящей части аорты. Расширение восходящей части аорты выявляется и во второй косой проекции, причем можно определить уровень распространения аневризмы на дугу. При наличии выраженной аортальной недостаточности при рентгеноскопическом исследовании видна усиленная пульсация расширенной восходящей части аорты. Увеличение тени средостения слева свидетельствует об аневризме нисходящей части аорты. Если тень расположена выше третьего ребра, это свидетельствует о заинтересованности дистального отдела дуги. Двустороннее расширение тени средостения свидетельствует о диффузном поражении всех трех сегментов грудной части аорты.

Во второй косой проекции тень расширенной нисходящей части аорты обычно хорошо видна и заходит на тень позвоночника. В этой же проекции выявляются и размеры дуги аорты. Следует сказать, что веретенообразные аневризмы небольших или средних размеров обычно описываются рентгенологами как расширение тени аорты. Веретенообразные аневризмы больших размеров, а также мешковидные аневризмы обычно описываются как дополнительная тень, примыкающая к контуру аорты или наслаивающаяся на него. Рентгенодиагностика аневризм аорты строится на неотделимости дополнительного образования от аорты при полипозиционном исследовании больного и зависит от локализации, размеров и формы аневризмы. Легче распознаются веретенообразные аневризмы, чем мешковидные, а также аневризмы восходящей и нисходящей части аорты, чем аневризмы дуги. Ценным диагностическим признаком может служить выявление участков кальциноза стенки аорты в виде линейных теней по контуру патологического образования. Это позволяет дифференцировать данную патологию аорты со злокачественными новообразованиями средостения и легких. Следует, однако, помнить, что тератомы также могут подвергаться обызвествлению. Дополнительными признаками аневризмы аорты могут быть смещение трахеи и бронхов, их сужение с ателектазом легкого или его гиповентиляцией. Важные сведения врачи-рентгенологи могут получить при одновременном контрастировании пищевода: изменения положения пищевода всегда наблюдаются при аневризмах дуги и нисходящей части аорты. В тени смещенного пищевода отмечается вдавление с сужением просвета. Локализация этого «дефекта наполнения» пищевода позволяет установить локализацию и протяженность аневризмы .

Опухоль, расположенная вблизи от аорты, может создавать видимость экстенсивной пульсации при рентгеноскопии, и этот симптом может стать ложноположительным. В тех случаях, когда диагноз затруднен, ни в коем случае не следует идти по пути назначения таким больным пункционной биопсии, медиастиноскопии или бронхоскопии, так как эти процедуры могут стать фатальными при аневризме дуги аорты. Единственно правильным будет проведение в подобных случаях ангиографии. Достаточно редким рентгенологическим признаком может быть узурация грудины при аневризмах восходящей части аорты и ее дуги, а также узурация тел грудных позвонков при аневризмах нисходящей части аорты. Этот признак обычно фиксируется во второй косой проекции. В тех случаях, когда аневризмы грудной части аорты являются следствием коарктации или врожденной деформации дуги аорты, рентгенологическая картина характерна для указанных врожденных пороков развития аорты с учетом особенностей, характерных для аневризм данной локализации.

Методом выбора является трансфеморальная аортография по Сельдингеру. При поражении терминальной части аорты, когда катетер провести невозможно или опасно, целесообразно использовать трансаксиллярный доступ. В первой серии исследования изучают состояние корня аорты, восходящей ее части и дуги с брахиоцефальными ветвями. Лучше производить аортографию в двух проекциях с тугим заполнением аорты контрастным веществом (рис. 3). Обычно аневризма восходящей части аорты, сочетающаяся с аортальной недостаточностью, начинается непосредственно от фиброзного кольца аортального клапана. В боковой проекции, как правило, проксимальнее плечеголовного ствола виден переход аневризмы в аорту нормального диаметра. Заполнение контрастным веществом полости левого желудочка свидетельствует о наличии аортальной недостаточности.

Аневризмы дуги аорты лучше видны во второй косой проекции. При этом важным является изучение состояния устьев ветвей дуги аорты.

Для аневризмы нисходящей части грудной аорты наиболее характерной локализацией является сегмент аорты дистальнее левой подключичной артерии, расположенной на расстоянии 2-3 см от ее устья. Чаще в этом сегменте выявляются мешковидные аневризмы, однако встречаются и веретенообразные, занимающие весь грудной отдел нисходящей части аорты. Нередко аневризмы данной локализации захватывают и дистальный отдел дуги аорты - между устьем левой сонной и подключичной артерий. Этот факт чрезвычайно важен, так как определяет хирургическую тактику. Если проксимальная граница аневризмы начинается со среднего сегмента грудной части аорты, следует думать о наличии аневризмы грудной и брюшной части аорты. Поэтому в подобных случаях показано проведение брюшной аортографии в двух проекциях.

В план рентгенологического обследования больных с аневризмами грудной и брюшной части аорты необходимо обязательно включить рентгеноскопию и рентгенографию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти методы позволяют выявить смещение пищевода и кардии желудка вправо и кпереди. Нередко видны сдавление двенадцатиперстной кишки в силу ее фиксированности, а также картина дуоденостаза, что может быть ошибочно расценено как опухоль головки поджелудочной железы.

В настоящее время большое значение в распознавании аневризм восходящей части аорты имеет эхокардиоскопия. Метод позволяет определить диаметр аорты, наличие расслоения, диаметр аортального кольца, а при аортальной недостаточности выявить несмыкание створок в диастоле, дрожание передней створки митрального клапана.

Компьютерная томография с внутривенным введением контрастного вещества, а также методика магнитно-резонансной томографии сердца позволяют достаточно наглядно выявить расширение просвета аорты, наличие в ней тромботических масс, расслоения, парааортальную гематому, очаги кальциноза.

Острое расслаивание - самое частое из неотложных состояний, связанных с заболеванием аорты. Расслаивающая аневризма аорты чаще возникает у мужчин пожилого возраста с атеросклерозом и артериальной гипертензией в анамнезе, реже - при сифилитическом аортите. Синдром Марфана, врожденные пороки аортального клапана также относятся к факторам риска расслаивания аорты.

Клиническая картина развивается остро. Основной симптом - жесточайшая боль в груди, чаще раздирающего или режущего характера. Боль может локализоваться в левой половине грудной клетки или в межлопаточном пространстве, иррадиирует в спину и нередко распространяется в подложечную область. Больной возбужден, мечется, не находит себе места от боли. После первого приступа может наступить кратковременное облегчение, сменяющееся затем новым приступом болей. Чередование болевых приступов и светлых промежутков связано с тем, что расслоение стенки аорты происходит иногда в несколько этапов. Кроме того, вовлечение новых участков стенки аорты в процесс расслоения может менять место наибольшей выраженности боли, миграция боли от места первоначального надрыва аорты по ходу расслаивания - характерный признак этой патологии. После начального приступа боли в груди в дальнейшем она может локализоваться преимущественно в животе, пояснице, что следует учитывать при диагностике. Нередко сразу вслед за болью развивается картина тяжелого коллапса со снижением АД, нитевидным пульсом, периферическими проявлениями сосудистой недостаточности; вывести больного из коллапса почти никогда не удается. В других случаях первый болевой приступ сопровождается резким повышением АД. Вследствие нарушения кровотока в отходящих от аорты артериях возможно появление значительной асимметрии давления на правой и левой руках (ишемия конечностей иногда делает невозможным определение АД на одной или обеих руках), симптомов нарушения мозгового кровообращения (парапарезы, параплегии), инфаркта миокарда, нередки эпизоды потери сознания. При проксимальном расслаивании более чем в половине случаев выявляется аортальная недостаточность. При прорыве расслаивающей аневризмы в полость перикарда возможна тампонада сердца, возможен также прорыв аорты в левую плевральную полость. От момента начального надрыва внутренней оболочки до окончательного прорыва наружной оболочки и смерти больного проходит от нескольких минут до нескольких суток, в течение которых иногда наступают непродолжительные периоды относительного благополучия. Формы течения расслаивания аорты: острая - часы, подострая - дни (редко 2-4 нед.), хроническая - месяцы .

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, при этом учитываются несоответствие выраженности болевого синдрома и отсутствия характерных для инфаркта миокарда изменений на ЭКГ, миграция локализации боли по мере распространения расслаивания аорты (в частности, распространение боли в нижние отделы живота и ноги), нарушения пульсации артерий, признаки нарастающей анемии. Иногда постановке правильного диагноза помогают рентгенологические признаки расслаивания аневризмы аорты. В половине случаев выявляется расширение средостения: вправо - при расслаивании восходящей дуги аорты и влево - при поражении нисходящей части дуги аорты. Может определяться видимое расширение тени аорты над отложениями солей кальция в стенке аорты; ограниченное выпячивание дуги аорты; выпот в плевральной полости (чаще слева).

Диагноз подтверждается также с помощью динамической рентгенографии (расширение тени аорты, двойной контур) (рис. 4), компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, эхокардиографии, допплерографии, аортографии. Высокой диагностической ценностью при расслаивании грудного отдела обладает чреспищеводная эхокардиография. Чувствительность и специфичность метода достигают 90 %.

Без лечения в первые 2 недели погибают 70 % больных, 50 % выживших умирают в течение года. Самая частая причина смерти - разрыв аорты .

Главные легочные артерии выглядят атипично во многих клинических ситуациях. У пациентов со стенозом легочного ствола главная ЛА и левая ЛА расширены, что связано с прохождением струи через стенозированный клапан. Главная ЛА переходит прямо в левую ЛА, а правая ЛА отходит под значительным углом и не сильно подвержена воздействию струи из стенозированного клапана.

Это расширение можно увидеть на прямом снимке как выбухание левого корня и выбухание легочного выходного отдела - на боковом. Важно помнить, что по сравнению с АК клапан ЛА лежит выше и к периферии от выходного отдела, а на боковом снимке он расположен впереди АК.

Аорта увеличивается по-разному, в зависимости от сопутствующей патологии. Часто можно обнаружить патологию, обусловленную не только расширением аорты, но и сочетающимися с ней нарушениями сердечной деятельности. На прямом снимке грудной клетки расширение аорты выглядит как выбухание справа от средостения. На боковом снимке также видно выбухание в переднем средостении, позади и выше легочного выходного отдела. Расширение корня Ао обычно связано с патологией АК (стеноз, недостаточность), но чаще с другими патологическими состояниями, в основном с длительной АГ или системным атеросклерозом с эктазией.

При атеросклерозе обычно отмечается фокальное расширение корня аорты, часто слабовыраженное и без увеличения ЛЖ. Очень важно обращать на это внимание, т.к. нередко другие симптомы на рентгенограмах грудной клетки отсутствуют даже при очень выраженном стенозе. В ответ на возросшее сопротивление кровотоку значительно гипертрофируется ЛЖ в отличие от недостаточности АК, когда в ответ на возросший объем желудочек в основном расширяется.

Такое утолщение и гипертрофия стенки определяются при ЭхоКГ, КТ или МРС, но на рентгенограмме грудной клетки желудочек может выглядеть совершенно нормально, несмотря на выраженный стеноз АК. Обызвествленный ЛК, даже при большой степени стеноза, обычно трудно рассмотреть на рентгенограмме грудной клетки из-за плотности окружающих мягких тканей и небольшой нечеткости, вызванной сокращениями сердца. Если есть обызвествление, это гораздо проще увидеть при рентгеноскопии. Несмотря на низкое разрешение при рентгеноскопии (по сравнению со стандартной рентгенографией грудной клетки), просвечивание в реальном времени помогает обнаружить обызвествление.

Важно помнить, что у пациентов с аортальным стенозом отмечается декомпенсация ЛЖ, при которой увеличивается как ЛЖ, так и корень . По рентгенограмме грудной клетки невозможно точно определить, что вызвало АС - митральный клапан, дегенеративные изменения или ревматизм. Тем не менее при ревматизме в первую очередь поражается митральный клапан, а отсутствие признаков митрального стеноза указывает главным образом на то, что причина - не ревматизм.

При аортальной регургитации поражение аорты более диффузное и определяется легче, чем при атеросклерозе. При чисто аортальной регургитации левое предсердие, как правило, не увеличивается. Однако со временем дилатация кольца МК может вызвать вторичное увеличение ЛЖ и в результате - митральную регургитацию и дилатацию левого предсердия.

Легочная регургитация чаще всего развивается на фоне врожденных заболеваний клапана, таких как врожденные пороки, дегенеративные поражения клапана и ревматическая болезнь сердца (в сочетании с поражением МК), но она также может возникать при заболеваниях корпя Ао, включая кистозный медионекроз, с синдромом Marfan или без него. При кистозном медионекрозе аорты поражается диффузно, значительно расширяясь от уровня клапана как минимум до дуги, с постепенным сужением до нормального диаметра. Аортальная регургитация может возникать вторично при дилатации клапана или расслоении аорты с вовлечением клапанного кольца.

Двухстворчатый аортальный клапан - основная причина дилатации корня аорты и восходящей аорты. При третичном сифилисе, в настоящее время встречающемся редко, характерным признаком является выраженное расширение Ао от корня до дуги с резким переходом к нормальному диаметру на этом уровне. Другие поражения Ао, например острое или хроническое расслоение и травматический разрыв или псевдоаневризма, обязательно требуют применения методов получения многослойного изображения и уточнения границ.

При острой травме , например поверхностном разрыве Ао, рентгенография грудной клетки может задержать диагностику и хирургическое лечение. На снимке грудной клетки видны в основном неточные и неспецифичпые симптомы: расширение средостения, кровь в области верхушки левого легкого, массивный плевральный выпот слева (предположительно крови), отклонение трахеи вправо, переломы ребер. Многосрезовая или спиральная КТ поможет быстро и точно установить диагноз.

Коарктация аорты. Коарктация представляет собой врожденное сегмен­тарное сужение аорты, создающее препятствие кровотоку в большом круге кровообращения. Заболевание у мужчин встречается в 4 раза чаще, чем у женщин.

Этиология и патогенез. Причина развития коарктации аорты заключается в неправильном слиянии аортальных дуг в эмбриональном периоде. Суже­ние располагается у места перехода дуги аорты в нисходящую аорту. Проксимальнее места сужения артериальное давление повышено (гипертензия), дистальнее - понижено (гипотензия). Это приводит к развитию компенса­торных механизмов, направленных на нормализацию гемодинамических нарушений: увеличению ударного и минутного объема сердца, гипертрофии миокарда левого желудочка, расширению сети коллатералей. При хорошем развитии коллатеральных сосудов в нижнюю половину тела поступает дос­таточное количество крови. Это объясняет отсутствие у детей значительной артериальной гипертензии. В период полового созревания на фоне быстро­го роста организма имеющиеся коллатерали не в состоянии обеспечить адекватный отток крови в нижнюю часть тела. В связи с этим артериальное давление проксимальнее места коарктации резко повышается, а в дисталь-ном отделе понижается. В патогенезе гипертензионного синдрома имеет значение уменьшение пульсового давления в почечных артериях. Ишемия почки стимулирует функцию юкстамедуллярного аппарата почек, ответст­венного за включение вазопрессорного ренин-ангиотензин-альдостероно-вого механизма.

Патологоанатомическая картина. Сужение аорты располагается, как правило, дистальнее места отхождения левой подключичной артерии. Про­тяженность суженного участка составляет 1-2 см. При гистологическом ис­следовании участка коарктации выявляют уменьшение количества эласти­ческих волокон, замещение их соединительной тканью. Проксимальнее су­жения восходящая аорта и ветви дуги аорты расширяются. Значительно уве­личивается диаметр и истончаются стенки артерий, участвующих в коллате­ральном кровообращении, что предрасполагает к образованию аневризм. Последние нередко возникают и в артериях головного мозга, чаще у боль­ных старше 20 лет. От давления расширенных и извитых межреберных ар­терий на нижних краях ребер образуются узуры.

Клиническая картина и диагностика. До периода полового созревания за­болевание часто протекает в стертой форме. В последующем у больных по­являются головные боли, плохой сон, раздражительность, тяжесть и ощуще­ние пульсации в голове, носовые кровотечения, ухудшается память и зре­ние. Из-за перегрузки левого желудочка пациенты испытывают боль в об­ласти сердца, сердцебиение, перебои, иногда одышку. Недостаточное кро­воснабжение нижней половины тела становится причиной быстрой утом­ляемости, слабости, похолодания нижних конечностей, болей в икронож­ных мышцах при ходьбе.

При осмотре выявляют диспропорцию в развитии мышечной системы верхней и нижней половин тела. Мышцы плечевого пояса гипертрофирова­ны, отмечается усиленная пульсация подмышечной, плечевой, межребер­ных и подлопаточных артерий, более заметная при поднятых руках. Всегда видна усиленная пульсация сосудов шеи, в подключичной области и ярем­ной ямке. При пальпации отмечают хорошую пульсацию на лучевых арте­риях и ослабление либо отсутствие ее на нижних конечностях.

Для коарктации аорты характерны высокие цифры систолического арте­риального давления на верхних конечностях, составляющие у больных в возрасте 16-30 лет в среднем 180-190 мм рт. ст., при умеренном повыше­нии диастолического давления (до 1 0 0 мм рт. ст.). Артериальное давление на нижних конечностях или не определяется, или более низкое, чем на верхних конечностях; диастолическое соответствует норме. При перкуссии выявляют смещение границы относительной тупости сердца влево, расши­рение сосудистого пучка. При аускультации над всей поверхностью сердца определяют грубый систолический шум, который проводится на сосуды шеи, в межлопаточное пространство и по ходу внутренних грудных артерий. Над аортой выслушивается акцент II тона.

Данные реовазографии указывают на существенную разницу в кровена­полнении верхних и нижних конечностей. В то время как на верхних конеч­ностях реографические кривые характеризуются крутым подъемом и спус­ком, а также высокой амплитудой, на нижних конечностях они имеют вид пологих волн небольшой высоты.

Ряд признаков, присущих коарктации аорты, выявляют при рентгено­скопии. У больных старше 15 лет определяют волнистость нижних краев III-VIII ребер вследствие образования узур. В мягких тканях грудной стенки выявляют тяжи и пятни­стость - тени расширенных артерий. В прямой проекции определяют расширение тени сердца влево за счет гипер­трофии левого желудочка, сглаженность левого и выбу­хание правого контура сосу­дистого пучка. При исследо­вании во II косой проекции наряду с увеличением левого желудочка сердца выявляют выбухание влево тени расши­ренной восходящей аорты.

Для диагностики коарктации применяют УЗИ сердца и аорты. Рентгеноконтраст-ная КТ- и МР-ангиография помогают уточнить диагноз. На аортограммах выявляют сужение аорты, локализую­щееся на уровне IV-V груд­ных позвонков,значительное расширение ее восходящего отдела и левой подключич­ной артерии, достигающей зачастую диаметра дуги аор­ты, хорошо развитую сеть коллатералей, через которые ретроградно заполняются межреберные и верхние над­чревные артерии.

Лечение. Средняя продол­жительность жизни больных с коарктацией аорты около 30 лет. Причиной смерти яв­ляется сердечная недостаточность, кровоизлияние в мозг, разрыв аорты или аневризм различной локализации. Лечение только хирургическое. Опти­мальным для проведения операции является возраст 6-7 лет.

При коарктации аорты существует четыре типа оперативных вмеша­тельств.

    Резекция суженного участка аорты с последующим наложением ана­стомоза конец в конец; это выполнимо в том случае, если после резекции измененного участка без натяжения удается сблизить концы аорты (рис. 18.6, а).

    Резекция коарктации с последующим протезированием - показана при большой длине суженного сегмента аорты или аневризматическом ее расширении (рис. 18.6, б).

    Истмопластика. При прямой истмопластике место сужения рассекают продольно и сшивают в поперечном направлении с целью создания доста­точного просвета аорты. При непрямой истмопластике в аортотомическое отверстие вшивают заплату из синтетической ткани.

    Шунтирование с использованием синтетического протеза является операцией выбора при значительной длине суженного участка коарктации, кальцинозе или резком атеросклеротическом изменении стенки аорты. Шунтирование применяется сравнительно редко (рис. 18.6, в).

Синдром атипичной коарктации аорты характеризуется наличием стеноза необычной локализации - в грудной или брюшной аорте. Причиной ати­пичной коарктации могут служить неспецифический аортоартериит или врожденная сегментарная гипоплазия. На долю атипично расположенных коарктации приходится 0,5-3,8%. Различают стенозы среднегрудной, диа-фрагмальной, интервисцеральной, интерренальной и инфраренальной ло­кализации. Аортоартериит обычно поражает нисходящую грудную аорту дистальнее левой подключичной артерии вплоть до уровня диафрагмы. У части больных в процесс вовлекаются брюшная аорта и ее ветви. Компен­сация кровотока осуществляется через париетальные и висцеральные пути, однако при аортоартериите коллатеральная сеть развита хуже в связи с ок­клюзией многих коллатералей.

Клиническая картина. При всех локализациях сужения аорты, кроме инфраренального, развивается артериальная гипертензия. Генез ее обусловлен изменением характера магистрального почечного кровотока, ишемией поч­ки. В отличие от типичной коарктации аорты у больных регистрируется зна­чительное повышение диастолического давления. Кроме того, синдром ати­пичной коарктации может дополняться симптомами хронической ишемии органов пищеварения, тазовых органов, нижних конечностей. При аортоартериите, как правило, присоединяются общие симптомы, свойственные воспалительным процессам. При осмотре не отмечается выраженной гипер­трофии плечевого пояса и гипотрофии нижних конечностей.

В диагностике ведущее место принадлежит ультразвуковому исследова­нию и ангиографии. Традиционную аортоартериографию необходимо вы­полнять в двух проекциях для выявления сужения висцеральных ветвей.

Лечение. Наличие синдрома коарктации является показанием к опера­ции. Противопоказанием служит острое или подострое течение аортоартериита. Для ликвидации стеноза аорты и устранения коарктационного син­дрома возможны следующие виды реконструктивных операций: 1) резекция суженного сегмента аорты с замещением его синтетическим протезом; 2) шун­тирование аорты в обход суженного сегмента; 3) боковая пластика аорты с помощью "заплаты" из синтетического материала. При поражении ветвей брюшной аорты необходима одновременная реваскуляризация ишемизированных органов.