Главная > Пролактин > Ошибки и осложнения на этапах лечения пульпита. Осложнения пульпита и ошибки во время лечения. Боли после пломбирования


Ошибки и осложнения на этапах лечения пульпита. Осложнения пульпита и ошибки во время лечения. Боли после пломбирования




Острые формы характеризуются периодическими болевыми приступами, которые чаще всего возникают в ночное время. Они усиливаются под воздействием различных раздражителей. Время болевого приступа составляет от 20-30 минут до нескольких часов.

Для хронических форм характерны ноющие боли. Они также могут усилиться под воздействием холодной, горячей, соленой или сладкой пищи. При отсутствии лечения в дальнейшем понадобится более сложное терапевтическое вмешательство, а в некоторых случаях и удаление больного зуба. Воспалительный очаг может переходить на соседние области и вызывать тяжелые патологии с серьезными последствиями.

Наиболее частые осложнения пульпита

Воспалительный процесс вначале поражает только коронковую пульпу. В дальнейшем он продвигается по корневым каналам и выходит за апекс. Воспаление за верхушечным отверстием называется периодонтит. Это основные осложнение течения острого и хронического пульпита.

Если периодонтит прогрессирует, и человек не обращается за стоматологической помощью, возникают уже более серьезные проблемы:

  • . Патологическое поражение надкостницы альвеолярного отростка. Характеризуется появлением деформации десны или образованием свищевого хода.
  • Остеомиелит . Этому заболеванию всегда предшествует периостит. При остеомиелите происходит гнойно-некротическое поражение костной ткани челюсти.
  • Флегмона . Тяжелое осложнение на челюстно-лицевой области. Возникает в результате проникновение гнойного экссудата в мягкие ткани лица. При тяжелом течении флегмона может стать причиной летального исхода.
  • Абсцесс . Является ограниченным воспалительным процессом мягких тканей. Он может предшествовать флегмоне. Симптоматика абсцесса не такая тяжелая, как при разлитом воспалении.
  • Септический шок или заражение крови .
  • Амилоидоз . Заболевание развивается из-за хронического отравления организма продуктами распада воспалительного очага. Клиническая картина заключается в резком нарушении работы различных органов и систем.

Ошибки и осложнения при лечении пульпита

Зуб представляет собой сложное анатомическое образование. В связи с ограниченным доступом к патологическому очагу провести качественное лечение тяжело. Требуется использование очень тонкого инструментария. Чаще всего ошибки и осложнения при лечении пульпита возникают как раз во время эндодонтического вмешательства.

Корневые каналы зубов труднодоступны для механической и медикаментозной обработки. Конечно, современное стоматологическое оборудование позволяет просматривать особенности строения корневых каналов под рентгеновскими лучами или ультразвуковым излучением. Но и это не исключает возникновения некоторых осложнений.

Отлом инструмента

Это часто встречающаяся ситуация в эндодонтии. Причина поломки заключается в основном в том, что каналы узкие или искривленные. Ошибка врача часто связана с неправильно выбранным эндодонтическим инструментарием.

Например, во время механической обработки файлы или дрильборы подбираются не по размерам и используются не поэтапно. Отлом инструментария происходит в рабочей части. В корневом канале остается либо верхушка файла, либо 1/3 часть. Именно эти области подвергаются наибольшему износу и имеют меньше прочности.

Чтобы механическая обработка прошла успешно, должен быть обеспечен хороший подход к корневому каналу. Во время манипуляции врач обязан соблюдать всю периодичность методики, особенно если речь идет о лечении зуба с искривленными корнями.

Если произошла поломка инструментария, существует несколько способов решения проблемы:

  • В первую очередь надо постараться извлечь все из корневого канала. В большинстве случаев это удается сделать, даже если немного искривлены корни и ранее они подвергались пломбированию.
  • Когда часть инструмента осталась в области верхушечного отверстия, но хорошо его закрывает, корневой канал подвергается дальнейшему пломбированию. Проходимую часть заполняют материалом с антисептическим эффектом, а затем ставят постоянную пломбу. Пациенту врач должен обязательно объяснить ситуацию и рекомендовать с профилактической целью физиотерапевтическое воздействие.
  • Когда поломка инструмента сочетается с перфорацией, его рекомендовано удалить всеми возможными способами. Несмотря на качественную антисептическую обработку и специальный пломбировочный материал при этом осложнении возрастает риск инфицирования мягких тканей.

Перфорация полости зуба

Фактически такое осложнение после лечения пульпита относится к ошибкам врача. Перфорация дна или стенки в полости происходит из-за чрезмерного удаления твердых тканей зуба. Стоматолог старается по возможности удалить пораженные эмаль и дентин путем препарирования бором. В рекомендациях по лечению требуется удаление твердых тканей до видимо здоровых участков. Поэтому врач изо всех сил старается выполнить свою работу качественно.

Последствие лечения пульпита в виде перфорации стенки полости - не столь серьезное осложнение. Отверстие пломбируется при помощи твердых материалов, и лечение продолжается дальше. Однако коронка может быть перфорирована даже во время обследования, например, стоматологическим зондом по причине того, что эмаль сильно истончилась от кариозного процесса. В этом случае перфорацию устраняют уже после удаления коронковой пульпы.

Более опасно создание отверстия в области бифуркации или трифуркации корневой системы. В этом случае возрастает риск того, что зуб просто лопнет пополам при дальнейшей эксплуатации. Кроме этого, можно травмировать мягкие ткани, расположенные под дном полости зуба. Если это происходит, то развивается воспалительный процесс из-за инфицирования патогенной микрофлорой тканей пародонта.

Такое осложнение возможно по нескольким причинам:

  • Врачебная ошибка. Врач не учел анатомические особенности расположения устьев корневых каналов.
  • Наклоны зубов. Во время лечения необходимо учитывать положение пульпарной камеры, особенно если изменилось размещение зубов из-за аномалий строения челюстно-лицевой области.
  • Облитерация корневых каналов. В определенных случаях они могут зарастать самостоятельно. Врач во время препарирования старается найти устье канала. В итоге при длительном сверлении происходит прободение за пределы полости.
  • Сильное искривление корней. Такая патология приводит к изменению формы коронковой части. Вот почему так важно рентгенологическое исследование перед лечением.

Выведение пломбировочного материала за апикальное отверстие

Пломбирование леченого зуба при пульпитах ничуть не менее ответственное мероприятие, чем препарирование. От его качества напрямую зависит исход лечения. Выведение материала за апекс, к сожалению, является частым осложнением. В этом случае после лечения пульпита назначают физиотерапевтические процедуры и антибактериальные препараты. Если они не помогают, то зуб приходиться удалять.

Особенно опасно, когда проводится пломбирование некоторых групп зубов на верхней челюсти. Это относится в основном к премолярам. Их корни могут располагаться очень близко от гайморовой пазухи. При чрезмерном нагнетании пломбировочного материала он может попасть в нее и вызвать воспаление – гайморит. Лечить заболевание крайне тяжело, зачастую приходится проводить дополнительное хирургическое вмешательство.

Ожог тканей пародонта химическими веществами

Многие стоматологические препараты при неправильном применении или длительном нахождении на мягких тканях ротовой полости могут вызвать тяжелые повреждения. Самым опасным веществом является мышьяковистая кислота. Ее применяют в случае лечения пульпита девитальным методом. После наложения мышьяковистой пасты врач обязан плотно закрыть полость зуба искусственным дентином. Для наилучшего эффекта следует поверх материала наложить ватный шарик, смоченный в растворе анестезина, а затем поставить временную пломбу.

В случае выпадения временной пломбы необходимо удалить ее остатки из зуба и обратиться к врачу. Для профилактики ожога мышьяковистой кислотой следует обработать пораженный участок перекисью водорода и присыпать жженой магнезией. Допускается смазывание слизистой оболочки разбавленной настойкой йода.

Более тяжелым осложнением является мышьяковистый периодонтит. Обычно пасту для девитализации пульпы принято накладывать не более чем на 48 часов, после этого она должна быть удалена. Если оставить ее на более длительный срок, агрессивная кислота проникнет за верхушку корня и вызовет воспаление апикальных тканей. Против мышьяковистого ангидрита есть отличный антидот - это 5% раствор Унитиола. Он помогает не только нейтрализовать кислоту, но и частично обезболить, а также оказать антисептическое действие.

Осложнения после лечения пульпита

Даже после того, как зуб будет качественно запломбирован, не исключены определенные проблемы. Их возникновение связанно не только с ошибками врача, но и, например, с длительностью течения заболевания.

После лечения пульпита могут возникнуть следующие осложнения:

  • выпадение пломбы;
  • перелом коронки зуба из-за значительного истончения ее кариозным процессом;
  • развитие периодонтита;
  • формирование локализованного и пародонтита из-за давления нависающей пломбы на мягкие ткани пародонта;
  • изменение цвета эмали леченого зуба.

Чаще всего наблюдается болезненность после пломбирования, особенно в первые дни. Такие жалобы предъявляют до 90% пациентов.

Боли после пломбирования

Неприятные ощущения могут быть связаны с выведением пломбировочного материала за верхушечное отверстие. Сегодня это достаточно редкие последствия пульпита, так как пломбирование проходит, в основном, под визуальным наблюдением, с использованием специального оборудования.

Стоит учесть, что эндодонтическое вмешательство представляет собой определенную микрооперацию. Пульпа зуба - это живая ткань, богатая сосудами и нервами. Во время ее удаления происходит травмирование этих образований. Постпломбировочные боли представляют собой не что иное, как реакцию мягких тканей на проведение хирургического вмешательства.

Еще одной причиной болевой реакции после пломбировки может стать именно некачественное заполнение материалом корневого канала и размножение патогенной микрофлоры. Развитие воспалительного очага может быть связано также с плохой антистатической обработкой канала.

Наиболее часто встречается именно реакция организма на удалении пульпы. В этом случае проявляются жалобы на незначительную болезненность при накусывании на зуб, во время приема пищи, употреблении холодных или горячих напитков.

Болевая реакция у многих возникает при резкой смене температуры окружающей среды. Если человек длительное время был на морозе, а затем зашел в теплое помещение, в зубе начинают проявляться неприятные ощущения. Обычно такие явления сохраняются в течение 14-20 дней, затем медленно идут на спад. Однако в дальнейшем не исключены неприятные ощущения, например, после переохлаждения.

Зубная ткань является хорошим термическим проводником. Пока в ней находится пульпа, теплопроводность эмали и дентина снижена благодаря защитным функциям этой мягкой ткани. При ее отсутствии защита нарушается, твердые ткани быстро переохлаждаются и передают этот эффект на окружающий корень связочный аппарат. В результате появляется приступ ноющей разлитой боли.

Если такие проблемы сильно беспокоят, стоит обратиться за консультацией к стоматологу. Врач поможет выбрать правильный и эффективный медикаментозный препарат, а при необходимости назначит курс физиотерапевтических процедур. Когда наблюдаются незначительные неприятные ощущения, рекомендуется принять простые обезболивающие средства (Анальгин, Нимесулид).

Осложнения после лечения пульпита, к сожалению, не редки. Связано это не только с ошибками в работе врача, как обычно принято считать. Очень многое зависит от длительности заболевания и особенностей строения челюстно-лицевой области. Огромное значение в успехе лечения имеет своевременное обращение больного за помощью в клинику.

При длительном лечении пульпита возможны серьезные осложнения, приводящие к потере зуба. Это необходимо учитывать и тем лицам, которые увлекаются нетрадиционными методами избавления от проблемы. Эффективное лечение пульпита может провести только квалифицированный специалист.

Полезное видео об осложнениях пульпита

1. Интоксикация верхушечного периодонта. Возникает вследствие несоблюдения сроков пребывание девитализирующеи пасты в полости зуба. Известна способность мышьяковистой пасты глубоко диффундировать не только в саму пульпу, но и в дентинные отростки одонтобластов и в твердые ткани зуба, может стать причиной токсической интоксикации периодонта с последующим развитием острого мышьяковистого периодонтита. Лечебные мероприятия сводятся к воздействию на околоверхушечные ткани антидотов мышьяковистой пасты (1 % р-р йодинола, 5 % р-р унитиола, 3 % р-р йодида калия).

2. Усиление болевого приступа наблюдается при наложении мышьяковистой пасты на необнаженную пульпу в силу резкой болезненности дна полости зуба при препарировании. Следствием этих ошибочных действий является сохранение болевого приступа, а иногда и усиление его. Происходит это за счет замедленного всасывание препарата в пульпу и отсутствия оттока экссудата на фоне продолжающегося воспалительного процесса, давление в полости зуба увеличивается, это и способствует усилению болевого приступа. Поэтому, перед наложением девитализирующей пасты необходимо провести обезболивание с последующим вскрытием полости зуба с помощью острого зонда или бора по наиболее короткому пути, в направлении наиболее выступающего рога пульпы.

3. Мышьяковистый некроз десны. Возникает в результате попадания девитализирующей пасты на десну при ее недостаточной изоляции от кариозной полости временной повязкой. Наибольшую опасность представляют полости 2 и 5 классов, особенно, если придесневая стенка сформированной кариозной полости располагается рядом с десной или под ней. Важным в таких случаях является наложение герметичной быстротвердеющей повязки, например, временной пломбы из искусственного водного дентина. При разрастании десны ее следует оттеснить от края полости и предварительно скоагулировать. Некротизированную ткань необходимо удалить, раневую поверхность промыть 3 % р-ром перекиси водорода и обработать протеолитическими ферментами.

4. Перфорация дна и стенок коронковой полости. Чрезмерное расширение кариозной полости для обеспечение лучшего доступа к устьям корневых каналов часто сопровождается истончением ее стенок, что снижает их устойчивость к действию жевательного давление и повышает риск откола стенок зуба.

5.Незнание топографии устьев корневых каналов может стать причиной перфорации дна коронковой полости.

Риск возникновение перфорации дна кариозной полости повышает неосторожное препарирование

6. Перфорации стенки корня. Может быть осложнением при попытке механического расширение труднопроходимых и изогнутых корневых каналов. С целью предотвращения перфорации необходимо периодически проводить рентгенографию зуба с введенной в канал корневой иглой. Перфорацию дна полости зуба или стенки корня рекомендуется закрыть серебряной амальгамой или цементом.

7. Поломка эндодонтических инструментов. При недостаточной обработке, формировании кариозной полости нарушается доступ к коневым каналам, затрудняется их механическая обработка с помощью эндодонтического инструментария, что и способствует поломке инструментов в корневом канале. Причиной данного осложнения может быть и многократная стерилизация эдодонтического инструментария, после чего они становятся более хрупким и ломкими. Поэтому, перед употреблением необходимо проверить качество исостояние инструментов, а при работе не оказывать на них сильного давление. В случае отлома инструмента следует попытаться удалить обломок с помощью пульпоэкстрактора, цанговых щипцов или щипцов с узкими губками, а также специальных боров (бор 61-021-1, 61-023-1 и др.), входящих в состав набора инструментов для извлечения отломков стержневых инструментов из корневых каналов зубов.

8. Раздражение околоверхушечных тканей. При отсутствии периапикальных изменений у верхушки корня при пульпите недопустимо выведение пломбировочного материала за пределы корневого канала, как и недопломбирование его. Выведение паст за отверстие верхушки корня зуба при здоровом периодонте может вызвать осложнение, которое проявляется болевой реакцией различной интенсивности, либо в отдельных случаях развитием острого периодонтита с признаками остита и периостита, требующих хирургического вмешательства. Болевые ощущения (при отсутствии изменений со стороны периодонта) можно купировать физиотерапевтическими процедурами (дарсонвализация, УВЧ – терапия.)

9. Ожог верхушечного периодонта. Возникает при проведении диатермокоагуляции при недостаточном владении техническими приемами этой процедуры, происходит передозировка тока и чрезмерное нагревание активного электрода. При лечении зону ожога необходимо обезболить, провести антисептическую обработку, в корневом канале оставить турунду с маслом облепихи или шиповника.

10. Кровотечение из полости зуба. Часто возникает при витальной ампутации и экстирпации пульпы, без проведение предварительной диатермокоагуляции, объясняется это анатомически богатой васкуляризацией верхушечной области зуба. Помимо указанных причин кровотечению способствует влияние адреналина в анестезирующей смеси и неполное удаление пульпы из корневого канала.

11. Окрашивание коронки зуба происходит вследствие неправильного выбора пломбировочного материала – при пломбировании каналов передних зубов йодоформной или резорцин-формалиновой пастой. Изменение цвета коронки зуба может быть и в результате неполной ампутации коронковой пульпы, недостаточном удалении некротизированного дентина, при отсутствии или негерметичном наложении изолирующей прокладки при лечении пульпита.

12. Выведение пломбировочного материала через верхушечное отверстие в нижнечелюстной канал или в верхнечелюстную полость. Возникающие при этом явления парестезии, снижение чувствительности, болевые ощущения различной интенсивности могут длится от 2-3 дней до нескольких месяцев. Во избежание таких осложнений важным является знание анатомической длины корня зуба, подлежащего лечению, иметь его рентгенологический снимок. Во время пломбирования контролировать объем вводимого в корневой канал пломбировочного материала, регулировать скорость вращение каналонаполнителя, которая должна быть минимальной при пломбировании канала. При возникновении данного осложнения показаны физиотерапевтические процедуры прием обезболивающих препаратов внутрь. Больной должен находиться под постоянным наблюдением врачей.

13. Осложнения, связанные с несчастными случаями: попадание инструмента (чаще пульпоэкстрактора) в дыхательные пути, заглатывание мелких инструментов. Тактика врача сводится к немедленной помощи пострадавшему с привлечением бригады скорой помощи. Такие осложнения являются очень опасными.

К отдаленным осложнениям, возникающим после лечения пульпита можно отнести: обострение периодонтита, пародонтита и пульпит корневой пульпы.

1. Некроз культи пульпы. Одним из неблагоприятных результатов при неполной экстирпации пульпы является развитие хронического воспаления в оставшейся культе пульпы в связи с инфицированием пульповой ткани в верхушечной области корня зуба. В данном случае, необходимо удалить пульпу, а корневой канал снова запломбировать. При значительном (более 2 мм) недоведении пломбировочного материала до верхушечного отверстие в ближайшие или отдаленные сроки могут наблюдаться осложнения в виде периодонтита.

3. Воспаление корневой пульпы. Может развиться после витальной ампутации, особенно при проведении указанного метода в однокорневых зубах, в которых отсутствует резкое разграничение коронковой пульпы от корневой, а также при наложении лекарственного препарата на кровоточащую корневую пульпу, так как образовавшаяся гематома может повлечь за собой сдавление оставшейся пульпы и ее некроз. В этом случае необходимо провести витальную экстирпацию оставшейся корневой пульпы.

Контрольные вопросы

1. Ошибки при диагностике пульпита и меры их предупреждения.

2. Ошибки, допускаемые при лечении пульпита.

3. Осложнения, возникающие в процессе лечения пульпита.

4. Меры по устранению ошибок и осложнений при лечении пульпита.

5. Лекарственные препараты и лечебные мероприятия, проводимые при мышьяковистом периодонтите.

6. Способы остановки кровотечения из полости зуба.

7. Осложнения, возникающие после лечения пульпита и меры их предупреждения.

8. Осложнения, возникающие при лечении пульпита под анестезией.

9. Тактика врача при возникновении несчастных случаев.

10. Какие осложнения могут быть при выведении пломбировочного материала в нижнечелюстной канал?

Тестовые задания

Задание1 Осложнения возможные при применении мышьяковистой пасты:

1: некроз десневого сосочка

2: интоксикация периодонта

3: кровотечение из канала

4: перфорация дна полости зуба

Задание2 Ошибки при лечении пульпита:

а) интоксикация верхушечного периодонта

б) вскрытие полости зуба

в) усиление болевого приступа

г) перфорация дна и стенок коронковой полости

Задание 3Мышьяковистый некроз десны возникает:

а) в результате попадание девитализирующей пасты на рану

б) при наложении девитализирующей пасты на вскрытый рог пульпы.

в) при попадании мышьяковистой пасты на щеку.

г) в результате интоксикации верхушечного периодонта.

Задание 4Окрашивание коронки зуба происходит:

а) при пломбировании композитами

б) при пломбировании корневого канала резорцин-формалиновой пастой

в) при пломбировании корневого канала эндометазоном

г) при пломбировании корневого канала фосфат цементом

Задание5 Поломка стержневых эндодонтических инструментов в коневом канале происходит:

а) при неполном раскрытии полости зуба

б) в результате чрезмерного давления на инструмент при механическом расширении корневого канала

в) в следствии многократной стерилизации эндодонтического инструментария

г) при обработке широких корневых каналов

Задание6 Метод витальной ампутации применяют для лечения пульпита:

1: острый очагового

2: травматического

хронического фиброзного

3: хронического гангренозного

4: хронического гипертрофического

Задание7 Биологический метод лечения применяют при пульпите:

1: остром частичном

2: травматическом

3: хроническом фиброзном

4: хроническом гангренозном

5: хроническом гипертрофическом

Задание 8 Противопоказаниями для биологического метода лечения пульпита являются:

1: молодой возраст

2: лица пожилого возраста

3: лица с сопутствующей патологией

4: хронический гангренозный пульпит

5: острый очаговый пульпит

Задание9 К консервативным методам лечения пульпита относятся:

1: биологический

2: витальная ампутация

3: витальная экстирпация

4: девитальная ампутация

5: девитальная экстирпация

Задание10 Метод витальной экстирпации применяют при лечении пульпита:

1: острого очагового и диффузного

2: хронического фиброзного

3: хронического гипертрофического

4: хронического гангренозного

5: при всех перечисленных формах

Задание11 Метод витальной ампутации применяют при лечении пульпита в:

1: однокорневых зубов

2: многокорневых зубов

3: однокорневых и многокорневых зубах

4: двухкорневых зубах

1: однокорневых двухкорневых зубах

Задание12 Для девитализации пульпы применяют пасту:

1: мышьяковистую

2: бакелитовую

3: фтористую

4: розорцин-формалиновую

5: цинкэвгеноловую

Задание13 Последовательность лечение пульпита методом витальной экстирпации:

1: обезболивание

2: препарирование кариозной полости

3: раскрытие полости и ампутации пульпы

4: медикаментозная и механическая обработка каналов

5: экстирпация пульпы

6: пломбирование каналов

7: наложение прокладки и постоянной пломбы

Задание 14

Последовательность лечения пульпита методом девитальной экстирпации в два посещения:

1: частичное препарирование кариозной полости

2: раскрытие полости и ампутация, экстирпация

3: наложение мышьяковистой пасты на 24 или 48 часов

4: механическая и медикаментозная обработка каналов

5: пломбирование каналов

6: наложении прокладки и постоянной пломбы

Клиническая ситуация .

Больная К., 53года, явилась на прием к врачу с жалобами на кратковременную, самопроизвольную боль в области 26, усиливающиеся от температурных раздражителей. Зуб заболел внезапно, сутки назад раньше никогда не болел. При объективном осмотре на жевательном поверхности 26 определяется глубокая кариозная полость, зондирование дна болезненно в одной точке, сообщение с полостью зуба нет. В анамнезе у больного выявлена гипертония и сахарный диабет. Врач поставил диагноз:»острый очаговый пульпит», и для лечения зуба остановился на биологическом методе.

Прав ли врач? Какой метод выбрали бы вы?

Клиническая ситуация .

Пациенту Н., 20лет был поставлен диагноз хронический фиброзный пульпит 34. обострений не было (из анамнеза), патологии внутренних органов не обнаружено. Для лечения 34 врач выбрал метод витальной ампутации.

Каково ваше мнение?

Клиническая ситуация .

При препарировании кариозной полости средних размеров пациенту М., 22лет, студенту, случайно вскрыли полость зуба 17 при зондировании отмечалась резкая боль и кровоточивость пульпы. Студент решил наложить на вскрытую полость мышьяковистую пасту и повязку из водного дентина.

Как поступили бы вы? Объясните поступок врача.

Клиническая ситуация .

Пациенту, 54года был поставлен диагноз:2хронический фиброзный пульпит 262. кариозная полость локализуется на вестибулярной поверхности в пришеечной области. Врач убрал экскаватором размягченный дентин, на вскрытую полость наложил мышьяковистую пасту, тампон с обезболивающей жидкостью, кариозную полость закрыл масляным дентином.

Проанализируйте действия врача. Есть ли ошибки и какие?

Клиническая ситуация .

У школьника, 13лет, в результате травмы произошел отлом угла коронки. В этот же день он решил на прием к врачу – стоматологу. При объективном осмотре врач обнаружил: в области отлома коронки полость 21 вскрыта определяется точечное отверстие, видна пульпа красного цвета, зондирование болезненно, перкуссия безболезненна, ЭОД – 8мкА. Врач поставил диагноз:»травматический пульпит», но выбрать метод лечения затрудняется.

Что в данном случае предложили бы вы?

Клиническая ситуация .

Больному 48лет, был поставлен диагноз: «хронический фиброзный пульпит 37». Лечение проводилось под анестезией. При проведении ампутации турбинной бормашиной врач сделал перфорацию в области бифуркации. Было предложено зуб удалить.

Какова ваша тактика? Какую ошибку при лечении допустил врач?

Клиническая ситуация .

Пациентка 36лет обратилась к стоматологу с жалобами на ноющую боль в области 16 в основном от горячего. Месяц назад этот зуб был лечен по поводу пульпита. При объективном осмотре на жевательной поверхности 16 определяется пломба из силидонта, вертикальная перкуссия слегка болезненна. На рентгенограмме: небный канал запломбирован до апикального отверстия, в щечных каналах пломбировочный материал не определяется.

Поставьте диагнох, наметьте план лечения.

Клиническая ситуация .

Больному К., 29лет был поставлен диагноз: хронический гангренозный пульпит 35. для проведения метода девитальной экстерпации на вскрытую полость зуба наложена мышьяковистая паста, повязка из водного дентина. Через неделю больной пришел с жалобами на ноющую боль 35, боль при накусывании.

Какова причина таких жалоб? План лечения.

Клиническая ситуация .

Больному М., 42года, был поставлен диагноз: «хронический фиброзный пульпит 46». Кариозная полость локализуется в пришеечной области на вестибулярной поверхности. Врач наложил на вскрытую полость зуба мышьяковистую пасту, тампон с обезболивающим раствором, дентин-паста. Через два дня больной пришел на прием. Десна в области 46 приобрела грязно-серую окраску, отмечалась болезненность при пальпации.

Какова причина? Каков план дальнейшего лечения? Каков прогноз?

Неблагоприятный исход лечения пульпита может быть связан с ошибками и осложнениями в ходе лечения пациента. Они могут возникнуть на разных этапах, начиная с неправильной постановки диагноза, выбора метода лечения, нарушений во время проведения выбранного метода, незнания топографических особенностей зуба, применения некачественных эндодонтических инструментов.

Диагноз может быть поставлен неверно в случае неполного сбора анамнеза, обследования больного и кариозной полости.Очень часто хронический фиброзный пульпит, протекающий бессимптомно, лечат как кариес, не найдя сообщения с полостью зуба, которое, как правило, находится под неудаленным слоем инфицированного дентина в проекции рога пульпы. Чаще это происходит в резцах и премолярах верхней челюсти в молодом возрасте. Любая глубокая кариозная полость должна вызывать настороженность у врача и необходимость более тщательного ее осмотра и зондирования. Если препарирование стенок (дентино-эмалевой границы) безболезненно, то надо задуматься, кариес ли это?

Часто данная ошибка возникает при лечении зуба под анестезией. Случайное вскрытие рога пульпы или уже имеющееся сообщение с полостью зуба остаются незамеченными врачом, так как из-за вазоконстриктора в анестетике пульпа не кровоточит. Чтобы избежать этой ошибки, надо до анестезии определиться с диагнозом, а если это не удалось, то после анестезии препарируют стенки кариозной полости, а со дна размягченный дентин убирают острым экскаватором (следует помнить, что дном является поверхность кариозной полости, обращенная к полости зуба!).

Неверно поставленный диагноз без учета клиники, диагностики и дифференциальной диагностики приводит к неправильному выбору метода лечения. Например, наложение мышьяковистой пасты в зуб с гангренозной пульпой может привести к мышьяковистому периодонтиту, а наложение этой же пасты на перфорацию кариозной полости в области шейки зуба или 6и-р трифуркации приводит к остеомиелиту с отторжением секвестров в течение долгого времени после удаления зуба.

Биологический метод лечения часто приводит к неудаче из-за того, что врач не учитывает возраста, резистентности организма, интенсивность кариеса (индекса КПУ) у данного пациента. Часто хронический фиброзный пульпит принимают за острый очаговый и выбирают неправильный метод лечения. Необходимо помнить, что острый очаговый пульпит возможен только у здоровых людей с низким индексом КПУ, при обращении в поликлинику в первые 24 часа после начала заболевания. Это, конечно, бывает не так часто. Пульпиты, обнаруженные у пациента во время санации, являются, как правило, хроническими или (реже) хроническими в стадии обострения.

Лечение под анестезией показано не всем пациентам. Непере носимость анестетика, сердечнососудистые заболевания в суби декомпенсированной форме, сахарный диабет, гипертоническая 6о лезнь могут вызвать у пациента обморок, коллапс, шок.Наименее опасны внутрипульпарная и интралигаментарнал анестезии, так как количество вводимого анестетика в этих случаях минимально (0,2-0,4 мл).

Кровотечение из канала при лечении пульпита возникает при неполной экстирпации пульпы, травме периодонта эндодонтичес ким инструментом, у больных с гипертонической болезнью или плохой свертываемостью крови, а также после анестезии, так как вазо констриктор вначале вызывает резкое сужение капилляров, а затем их расширение. В этих случаях необходимо еще раз провести ревизию каналов и, если кровотечение не остановилось, подвести к верхушке корня турунду с капрофером, 3% раствором перекиси водо рода, тромбином, £аминокапроновой кислотой на несколько минут. Можно туго эатампонировать канал сухой стерильной турундой или бумажным штифтом на несколько минут. Эффективна диатермокоагуляцня (2-3 секунды, не доводя электрод 1 мм до верхушки, чтобы не было ожога периодонта). .

При необходимости внутривенно вводят 1% раствор внкасола (витамин К) или 10% раствор хлористого кальция. Если канал пломбируют, не остановив тщательно кровотечение, то возможно образование гематомы в периодонте, что вызовет длительные постпломбировочные боли. Паста в канале в данном случае может рассасываться.

Наиболее частой ошибкой в практике врача является недопломбировка каналов, что в большинстве случаев приводит к развитию периодонтита (рис. 31). Многие врачи продолжают считать, что импрегнация каналов резорцинформалиновой смесью, обладающей выраженным антисептическим и мумифицирующим действием, избавляет их от необходимости проходить и пломбировать каналы до верхушки. Однако при исследовании было обнаружено, что после проведения резорцинформалинового метода, если канал не запломбирован, отрицательные результаты лечения наблюдаются в 75% случаев (то есть в 75% случаев в периодонте имеются деструктивные изменения). Эти цифры не относятся к тем зубам, которые после импрегнации были качественно запломбированы резорцин-формалиновой пастой.

Каналы при лечении пульпита должны пломбироваться под контролем рентгенографии до физиологической верхушки. При наличии изменений в периодонте возможно пломбирование канала до анатомической верхушки (рис. 32).

Выведение пломбировочного материала за верхушку корня (рис. 33) вызывает длительные постпломбировочные боли. В случае незначительной перепломбировки канала назначают физиолечение: флюктуирующие токи (3-5 процедур по 15 минут), лазер (ГНЛ) по 1 минуте в проекцию верхушки корня № 5-7, дарсонвализацию № 3-5 по 15 минут.

При осложнении периоститом делают разрез по переходной складке, через который удаляют пломбировочный материал. Назначают общее лечение: десенсибилизирующую терапию и сульфаниламиды или антибиотики.

При попадании пломбировочного материала в нижнечелюстной канал (в случае его близкого расположения к корням 36,37, 38.46, 47,48 зубов и широком эндодонтическом раскрытии верхушек корней) возникает сильная боль, а затем чувство онемения в половине нижней челюсти. В данном случае вопрос об удалении пломбировочного материала из нижнечелюстного канала решается с хирургом-стоматологом (в стационаре). Иногда, если количество введенного в нижнечелюстной канал пломбировочного материала минимально, удается купировать воспалительный процесс терапевтическими методами (противовоспалительная терапия и физиолечение: ультразвук, дарсонвализация, фл юктуориза ция, лазер).

Отлом эндодонтического инструмента в канале является частым осложнением при работе в узких искривленных каналах. Чтобы этого избежать, необходимо соблюдать правила работы с эндодонтическим инструментарием:

Угол поворота дрильбора - 90″ по типу подзаводки часов; дрильборы, рашпили и другой инструментарий используют в строгой последовательности по номерам; устье канала должно быть расширено; в искривленных каналах дрильбор предварительно сгибают; работу проводят, обрабатывая канал препаратами, содержащими ЭДТА.

В случае, если поломка инструмента все же произошла, делают рентгеновский снимок, чтобы убедиться, что инструмент не вышел за верхушку. В случае выведения эндодонтического инструмента за пределы верхушки корня во избежание ожога периодонта внутри-канальный электрофорез не проводят, а по показаниям делают одну из следующих операций: резекцию верхушки корня, гемисекцию, ампутацию корня в многокорневом зубе или удаление зуба. Затем пытаются извлечь инструмент из канала. Это возможно лишь в том случае, если кончик инструмента выступает из устья. Если инструмент обломан в глубине канала, его пытаются обойти другим дрильбором с помощью ЭДТА. Работа ведется пристеночно. Если эти попытки не приводят к успеху, проводят 1-2 процедуры вну г риканального электрофореза с 2% раствором йодида калия (во фронтальных зубах во избежание их окраски) при силе тока 2-3 мкА по 20 секу ид или 5% раствором йода по той же методике (в области жевательных зубов). Далее канал пломбируется по мере проходимости пастами, содержащими резорцин-формалин для дезинфекции и мумификации остатков корневой пульпы. В этом случае зуб считается вылеченным условно, что должно быть зафиксировано в истории болезни, и в дальнейшем планируется резекция верхушки корня зуба.

Острый верхушечный периодонтит (мышьяковистый периодонтит) возникает в случае передозировки мышьяковистой пасты, несоблюдения сроков ее наложения, использования этой пасты при лечении гангренозного пульпита. Пациент в данной случае предъяв ляет жалобы на ноющие боли, усиливающиеся при накусывании. Врач должен раскрыть полость зуба, удалить все из каналов, промыть каналы антидотами мышьяковистой кислоты: 1% раствором йодинола, унитиола, тиосульфата натрия, 5% настойкой йода (до прекращения обесцвечивания турунды). Эффективно провести внутриканальный электрофорез с 2% йодидом калия или 5% йодом. Канал пломбируют до верхушки в это же посещение.

Возможна обработка канала противоотечными средствами (0,02% раствором фурацилина, глюкокортикоидами). Важно подвести лекарство к самой верхушке корня.

При переходе острого верхушечного мышьяковистого периодонтита в стадии интоксикации в острый верхушечный периодонтит в стадии экссудации зуб оставляется открытым на 3-4 дня.

При попадании мышьяковистой пасты на десну (в результате плохой изоляции) необходимо обработать десну ферментами, удалить участок некроза, присыпать жженой магнезией или обработать растворами унитиола, йодинола, йодида калия в виде туширования или десятиминутной аппликации.

Перфорация стенки зуба (чаше всего в при шеечной области) возникает в результате поиска устьев каналов (особенно когда полость зуба облитерирована) без учета наклона нлн разворота зуба по оси (рис. 34). Бор при работе в кариозной полости по мере углубления надо держать строго по оси зуба. Если перфорация произошла в пришеечной области или недалеко от устья канала, оиа закрывается стекло-нономерным цементом или амальгамой без давления. Если же перфорируется стенка корневого канала в более глубоких слоях (при грубой работе машинным дрильбором), то после прохождения основного канала пломбируют и канал, и перфорацию одним и тем же материалом без выведения его в ткани периодонта.

Очень часто некачественное пломбирование корневых каналов при лечении пульпита связано с топографическими особенностями строения зуба у индивидуумов, в частности, с количеством каналов в зависимости от групповой принадлежности зуба.

Непломбирование дополнительных каналов приводит к возникновению остаточного пульпита, а в дальнейшем - к развитию периодонтита.

Широкое раскрытие полости зуба, удаление всех навесов над устьями каналов, знание и готовность встретиться с индивидуальным строением и расположением каналов помогают избежать врачу этих осложнений и сделать эидодонтические манипуляции успешными.

Таким образом с уверенностью можно сказать, что тщательная механическая и медикаментозная обработка корневых каналов, сопровождаемая идеальным пломбированием до физиологического апекса, позволяет сохранить зуб как полноценный функционирующий орган на долгие годы.

Невозможно перечислить все ошибки и осложнения, которые могут возникнуть при лечении пульпита. Только глубокие знания, хорошие мануальные навыки и добросовестность врача помогут их избежать, а в случае возникновения - грамотно их исправить.

Залог успеха - это не только желание стоматолога сделать эндодонтическую работу качественно, но и хорошие знания анатомии и топографии каждого зуба, готовность к любым особенностям строения, индивидуальный подход к лечению каждого пациента, знание и умение современных высоких технологий позволят получить максимальный терапевтический эффект, выполнить работу быстро и успешно и таким образом разрешить проблему сохранения зуба и зубо-челюстной системы в целом.


Source: stomland.ru

1. Ошибки, возникающие при диагностике пульпита:

При постановке диагноза;

При дифференциальной диагностике с другими заболеваниями.

2. Ошибки при лечении пульпитов:

При выборе метода лечения;

При обезболивании;

При проведении биологического лечения;

При осуществлении витальных и девитальных методов лечения;

При экстирпации пульпы.

3. Осложнения, возникающие при выполнении лечебных манипуляций:

Перфорация стенок кариозной полости и дна полости зуба, стенки
корня;

Отлом инструментов в корневых каналах;

Несчастные случаи (попадание инструментов в дыхательные пути и
пищеварительный тракт).

4. Осложнения, возникающие после лечения пульпита:

Боль после пломбирования корневых каналов (развитие острого пери­
одонтита);

Попадание пломбировочного материала в нижнечелюстной канал.
верхнечелюстную пазуху;

Развитие хронического периодонтита;

Выпадение пломбы.

Больше всего ошибок во время лечения зубов у детей допускается при ле­чении пульпита. Это связано со сложностью диагностики и дифференциаль­ной диагностики разных форм пульпитов временных и постоянных зубов, с недостаточным знанием сроков формирования временных и постоянных зу­бов, клинико-анатомических особенностей строения разных групп зубов и вледствие этого - неадекватным выбором метода лечения, при котором не учитывается стадия развития зуба или нарушается алгоритм выполнения оп­ределенных манипуляций во время лечения.

Ошибки при диагностике пульпитов у детей связаны с неправильной оцен­кой признаков и степени распространенности воспаления пульпы. Надежных клинических методов точной диагностики воспаленния пульпы нет. Опреде­лить степень патологических изменений в пульпе у детей трудно. Соответствие клинических симптомов и гистопатологических изменений в пульпе выражено слабо(С.Коэн и соавт., 2001). Необходимы тщательный сбор анамнеза у ребен­ка и его родителей, правильная оценка субъективных данных, особенно боле­вого синдрома. При этом следует помнить, что для диагностики пульпита у де­тей первостепенное значение имеют данные объективного обследования. Состояние пульпы оценивается с помощью механических, термических, пер­куторных, электроодонтометрических и рентгенологических методов.

Позволяет предупредить осложнения правильная дифференциальная ди­агностика. Нередко хронический фиброзный пульпит, который во времен­ных зубах нередко может иметь бессимптомное клиническое течение (с закрытой пульповой камерой), лечат как кариес. Следует помнить, что глубо­кая кариозная полость, которая локализуется на аппроксимальной поверх­ности временного зуба, может быть признаком осложненного кариеса. Фун­даментальные исследования Hobson (1970) показали, что при разрушении ап­проксимальной поверхности пульпы молочных моляров более чем в 50% слу­чаев воспаление пульпы было необратимым.

Диагностические ошибки возможны при лечении постоянных зубов с применением анестезии. Случайное вскрытие рога пульпы может остаться незамеченным, так как в результате вазоконстрикции пульпа может не крово­точить. Во избежание этой ошибки необходимо определить точный диагноз до выполнения анестезии.

Симптомы, сходные с симптомами при пульпитах, имеют следующие забо­левания:

Папиллит:

Острый или обострившийся хронический периодонтит;

Гайморит;

Альвеолит;

Острый артрит височнонижнечелюстного сустава.

Определение больного зуба иногда бывает затруднено. Болевой симптом при острой форме пульпита постоянного сформированного зуба характеризуется иррадиацией боли по ходу нервных волокон тройничного нерва, поэтому ре­бенок не может указать точно на больной зуб. Боль может больше проявлять­ся не в больном зубе, а в соседних или в зубах противоположной челюсти. В этом случае избежать ошибок поможет только тщательное обследование с проведением сравнительной перкуссии. При остром серозном диффузном и остром гнойном пульпите вследствие поражения корневой пульпы всегда имеют место явления перифокального периодонтита. Поэтому вертикальная перкуссия причинного зуба болезненна в большей или меньшей степени. Для уточнения диагноза возможно применение ЭОД-диагностики. рентгеноло­гического обследования.

Ошибки при лечении пульпитов. Немалое количество ошибок допускается при выборе метода лечения пульпита временного или постоянного зуба. В большинстве случаев это связанно с недостаточным знанием сроков прорезы­вания, формирования корней или их резорбции во временных зубах, что при­водит к неправильной опенке состояния корневой системы зуба. Возможен не­обоснованный выбор биологического метода лечения или метода витальном ампутации при отсутствии достаточных показаний (не учтены форма пульпи­та, этап развития зуба, резистснтность организма, интенсивность кариеса). При ошибочном выборе консервативных методов осложнения развиваются как в ближайшее время, так и в отдаленный период. При использовании мето­да витальной ампутации возможны осложнения в виде некроза корневой пуль­пы и развития периодонтита, которые могут быть обусловлены как ошибками в диагностике, так и нарушением техники выполнения самого метода лечения.

Иногда врачи необоснованно отказываются от проведения биологических ме­тодов лечения, ссылаясь на их низкую эффективность. Это мнение является оши­бочным, так как именно у детей при обоснованном выборе и правильном выпол­нении эти методы лечения достаточно эффективны и наименее травматичны.

Осложнения, возникающие после применения биологического метода ле­чения пульпита, проявляются в сохранении или нарастании боли от терми­ческих раздражителей. Эти осложнения могут быть обусловлены следующи­ми ошибками:

Травмированием и инфицированием пульпы во время препарирования
кариозной полости;

Несоблюдением правил асептики и антисептики при лечении данным
методом;

Неправильным выбором лечебных препаратов, их консистенции;

Нарушением герметичности пломбы.

Отдаленные осложнения проявляются развитием хронического перио­донтита. Поэтому после завершения лечения пульпита биологическим мето­дом ребенок должен находиться на диспансерном наблюдении у стоматолога в течение 12 мес.если постоянный зуб сформирован, если не сформирован - весь период до окончания формирования корня. Состояние пульпы при этом оценивается на основании субъективных и объективных данных (термомет­рия, ЭОД, рентгенография).

При лечении пульпита витальными методами возможны следующие ос­ложнения.

После выполнения анестезии возможен недостаточный обезболивающий эффект. Причина - неправильный выбор метода анестезии, погрешности в технике выполнения анестезии, неправильный выбор анестетика. Устраняет­ся повторной анестезией или применением внутрипульпарной анестезии с использованием адекватных анестетиков.

При проведении инъекционного обезболивания возможно образование гематомы вследствие травмирования инъекционной иглой кровеносных со­судов. Необходимо провести тугую тампонаду или прижать щеку в области инъекции, приложить холод. Чтобы предупредить это осложнение, необхо­димо во время инъекции продвигать иглу за анестетиком.

Неврит соответствующего нерва может возникать в связи с травмой нерв­ного ствола или его окончаний инъекционной иглой. Проявляется паресте­зией, онемением, в тяжелых случаях - стойким снижением чувствительнос­ти. Такой неврит лечат согласно соответствующей схеме.

Аллергические реакции на анестетики - одно из самых тяжелых ослож­нений, особенно анафилактический шок. который требует интенсивной и быстрой терапии. Причина осложнений - недостаточный сбор аллергологического анамнеза, не выявленная сенсибилизация организма к анестетикам или другим лекарственным средствам.

При лечении пульпита девитальными методами также возможны разнооб­разные ошибки и осложнения.

Сохранение, а нередко и усиление боли после наложения девитализирующей пасты может быть связано с тем, что не была предварительно вскрыта пульповая камера, а воспаление в пульпе нарастает. Вскрытие пульповой ка­меры в одной точке не только усиливает действие девитализирующей пасты на пульпу, но и обеспечивает декомпрессию воспаленной пульпы. При исполь­зовании параформальдегидной пасты возможно развитие болевого приступа через несколько часов, что объясняется механизмом действия пасты. В таких случаях следует предупредить ребенка или его родителей о возможности уси­ления боли в зубе и рекомендовать прием анальгетиков в возрастной дозе.

Грубой ошибкой при лечении пульпита временных и постоянных зубов с незавершенным развитием корня или на этапе резорбции корня временного зуба является применение мышьяковистой пасты для девитализации пульпы. В таких случаях развивается мышьяковистый периодонтит, лечение которого не всегда бывает успешным и нередко заканчивается удалением зуба. Мышь­яковистый периодонтит лечится так же. как и острый серозный верхушечный периодонтит. При этом применяются антидоты мышьяка: 5% раствор унитиола; 1% раствор йодинола, 5-10% раствор йодида калия, которые оставляют на турундах в корневых каналах под герметичную повязку. Турунды меняют ежедневно до тех пор, пока перкуссия зуба станет безболезненной или сла­боболезненной.

Некроз десневого сосочка, вызванный девитализирующей (мышьяковис­той) пастой, наиболее часто развивается при локализации кариозной полос­ти нааппроксимальной поверхности (II класс по Блэку). Причиной его явля­ется несоблюдение техники наложения девитализирующей пасты. При лока­лизации кариозной полости на аппроксимальной поверхности рекомендует­ся вывести ее на жевательную поверхность, вскрыть рог пульпы со стороны жевательной поверхности и наложить девитализируюшую пасту. Тем самым удается обеспечить герметизм повязки и избежать просачивания девитализи­рующей пасты в межзубной промежуток. Для повязки не рекомендуется ис­пользовать пасты на масляной основе (дентин-паста).

Следует помнить, что некроз межзубного сосочка может возникнуть и при использовании параформальдегидной пасты.

При удалении пульпы экстирпационным методом возможны следующие

Неполное удаление пульпы;

Травма периодонта и зоны роста;

Проталкивание содержимого корневого канала в периодонт;

Неполноценная инструментальная обработка корневых каналов;

Кровотечение из корневого канала;

Неадекватный периоду развития зуба выбор пломбировочных материа­лов для корневых каналов;

Нарушение методики пломбирования корневого канала (пломбирование корневого канала не ча всю длину или чрезмерное выведение пломбиро­вочной массы в периапикальные ткани).

Предупреждение осложнений при проведении экстирпационных методов лечения пульпита:

I. Полное удаление пульпы возможно тогда, когда правильно сформиро­ван доступ к устьям корневых каналов - устья всех корневых каналов видны при осмотре в стоматологическом зеркале. Необходимо удалить всю пульпу с помошью многократного введения в корневые каналы пульпэкстрактора, других эндодонтических инструментов и промывания антисептиками. Тща­тельное удаление инфицированной пульпы предупредит развитие хроничес­кого периодонтита. . При наличии дополнительных каналов в зубе возможно развитие остаточного пульпита, поэтому перед началом эндодонти ческого лечения целесооб­разно провести рентгенографию причинного зуба для выяснения реальной степени сформированное™ корней и их анатомических особенностей.

2. Травма периодонта возникает в тех случаях, когда врач глубоко продвига­ет эндодонти ч ее кий инструмент в канал, действует резко и неосторожно. В ре­зультате этого может развиться травматический периодонтит. Даже незначи­тельная травма периодонта в зубе с несформированным корнем сопровождает­ся травмированием и инфицированием зоны роста, что может привести к раз­
витию периодонтита и прекращению формирования корня. Поэтому все эндо-донтические манипуляции в несформированных зубах должны проводится под контролем рентгенограммы, с точным определением рабочей длины зуба.

3. Недостаточная инструментальная обработка корневых канатов возмож­на тогда, когда врач рассчитывает только на действие антисептиков и не про­водит механическую (инструментальную) обработку каналов. Инструмен­тальная обработка корневых каналов инструментами соответствующих раз­меров (К-, Н-файлами) направлена на удаление инфицированного преденти-
на со стенок корневого канала, который является дополнительным источни­ком инфицирования периодонта.

4. Кровотечение из корневого канала при лечении пульпита методом ви­тальной экстирпации (глубокой ампутации) - одно из наиболее частых ос­ложнений. Возникает в результате:

Отрыва пульпы от сосудисто-нервного пучка;

Травмы периодонта эндодонтичсским инструментом:

Нарушения свертывания крови.

Кровотечению способствует и натичие адреналина в анестезирующей смеси, так как вазоконстриктор сначала вызывает сужение капилляров, а за­тем их расширение.

Во всех случаях перед пломбированием необходимо ввести в корневой канал сухую ватную турунду и убедиться, что остатков крови нет. Кровотечение оста­навливают 3% раствором перекиси водорода, плотной тампонадой канала су­хой стерильной турундой или бумажным штифтом, другими кровоостанавли­вающими средствами.

Если канат пломбируют, не остановив кровотечение, то возможно образо­вание гематомы в периодонте. что вызывает длительную постпломбировоч­ную боль. Паста неплотно обтурирует верхушечное отверстие корневого ка­нала и впоследствии рассасывается. При стойком кровотечении из корневого канала его пломбирование рекомендуется отложить на второе посещение. В корневом канате оставляют турунду с одним из кровоостанавливающих средств или суспензией кальиия гидроксида под герметичную повязку.

5. Неадекватный выбор пломбировочного материата для корневых кана­лов. Выбор пломбировочного материата для корневых канатов временных или постоянных зубов обусловлен в первую очередь состоянием корня, а так­ же групповой принадлежностью зуба. Пломбирование корневых канатон во временных зубах нерассасывающимися пастами может привести к замедле­нию физиологической резорбции корня и задержке временного зуба или его
корня в челюсти.

Пломбирование корневых канатов несформированных постоянных зубов материалами для постоянной обтурации при­водит к замедлению процессов формирования корня (рис. 10.37, 6). Поэтому в таких случаях всегда используется двухэтапное пломбирова­ние: 1-й этап - временная обтурация корне­вого канала кальцийгидроксидсодержащей или цинкоксид-эвгеноловой пастой; 2-й этап - постоянная обтурация корневого канала после завершения формирования корня.

6. Методика пломбирования должна быть точно соблюдена. При лечении пульпита не­допустимо как выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия, так и недопломбирование корневого канал.

Корневой канал должен быть запломбиро­ван на нею длину, равномерно, без пустот и воздушных пор. Его пломбируют до физиоло­гической верхушки, которая на 1 -1,5мм не до­стигает рентгенологической верхушки корня (обязательно под контролем рентгенограммы). При выполнении лечебных манипуляции воз­можны следующие осложнения:

Перфорация стенок, дна полости зуба или стенки корня;

Отлом инструмента в корневом канале;

Попадание эндодонтических инструментов в дыхательные пути или пищеварительный канал.

Тактика врача при вдыхании или прогла­тывании инструментов пациентом сводится к немедленной помощи с привлечением брига­ды скорой помощи. Эти осложнения могут иметь серьезные последствия.

Перфорация стенки зуба (чаше всего в пришеечной области) возникает в результате поиска устьев каналов без учета наклона или разворота зуба по оси. Чаше всего это происходит при использовании турбинной машины. Во избежание перфорации во время работы бор в кариозной полости нужно дер­жать строго по оси зуба.

К перфорации дна полости зуба в большинстве случаев приводит недоста­точное знание топографии полости зуба и корневых каналов. При перфорации дна полости зуба вначале пломбируют корневой канал после ос­тановки кровотечения из перфорационного отверстия кровоостанавливаю­щими средствами его закрывают твердеющей пастой (PRO-root MTA, на ос­нове кальция гидроксида), а затем накладывают постоянную пломбу.

Перфорация стенки корня может возникнуть в том случае, когда врач пы­тается с усилием механически расширить корневой канат. При этом ось эндодонтичсского инструмента не совпадает с осью корневого каната. Чаше всего это происходит при работе машинными эндо-донтическими инструментами. Во временных зубах перфорация стенок корня может быть обусловлена особенностями анатомического строения корневой системы временного зуба.

Признаками перфорации стенки корнево­го канала являются: острая боль (ощущение укола в десну), яркий цвет крови из корнево­го канала, трудноостанавливающееся крово­течение. Для устранения этого осложнения необходимо остановить кровотечение и зап­ломбировать ложный ход твердеющим плом­бировочным материалом без выведения его в ткани периодонта.

Отлом эндодонтического инструмента в корневых каналах возникает в следующих ситуациях:

При недостаточно раскрытой полости зу­ба, что вызывает изгиб эндодонтическо­го инструмента при введении его в кор­невой канал;

В результате искривления корневых ка­налов инструмент заклинивает и обла­мывается;

Размер инструмента не соответствует просвету корневого канала;

При беспокойном поведении ребенка в стоматологическом кресле;

В результате неоднократной стерилиза­ции эндодонтических инструментов;

При несоблюдении техники работы раз­личными видами эндодонтических
инструментов.

Для предупреждения отлома инструмента в корневых каналах следует:

Использовать качественные новые эндодонтические инструменты соответству­
ющего диаметра;

Не использовать инструменты, которые неоднократно стерилизовались. Допуска­ется использование: пульпэкстракторов- 1-2 раза. К-, Н- файлов - 2-5 раз:

Движения эндодонтического инструмен­та в корневом канале должны осущес­
твляться с четким соблюдением допусти­мого угла его поворота (К-ример -
180-360"; К-файл-90-180"и др.);

При возникновении ощущения заклинивания инструмента сделать нес­колько поворотов в обратном направлении, далее работать инструмен­том меньшего диаметра;

Дозировать усилие, не надавливать на инструмент;

Работать во влажной среде с использованием специальных веществ (лубрикантов), облегчающих скольжение, и антисептиков - при необходи­мости.

Тактика врача в случае отлома инструмента заключается в попытке изв­лечь его из корневого канала следующим образом:

Если инструмент выступает из устья канала, то его захватывают пинце­том или зажимом (корнцангом) и вынимают;

Если конец отломка находится ниже устья корневого канала, то вокруг
отломанного инструмента удаляют дентин (если это возможно), а затем
конец отломка захватывают корнианговыми щипцами;

Попытаться "пройти" дрильбором (К-римером) к верхушке корня рядом
с отломком, чтобы расширить и запломбировать корневой канал.

По данным литературы, чаше всего (в 92% случаев) ломаются Н-файлы. К-файлы (особенно машинные), затем - каналонаполнители (6%) и пульпэкстракторы (2%).

Осложнения, возникающие после лечения пульпитов:

~ развитие острого периодонтита (боль после пломбирования корневых каналов);

Выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал;

Развитие хронического периодонтита.

Боль после пломбирования корневых каналов может возникнуть в результате:

Выведения пломбировочного материала в периапикальные ткани;

Травмы периодонта при экстирпации пульпы и инструментальной обра­ботке корневых каналов;

Нарушения правил асептики и антисептики:

Применения раздражающих лечебных средств (сильных антисептиков)
для обработки корневых каналов.

При развитии острого периодонтита для устранения воспаления в периодонте и боли следует:

При необходимости допломбировать корневой канал;

При избыточном выведении пломбировочного материала в периапи­кальные ткани применить физиотерапевтическое лечение (УВЧ-, СВЧ-терапию, ультрафонофорез с гидрокортизоном, гелий-неоновый лазер на 1 мин в области проекции верхушки корня (5-7 сеансов), дарсонва­лизацию (3-5 сеансов по 15 мин);

При неумелом пломбировании корневых каналов (особенно под анестези­ей) пломбировочная масса может попасть в костную ткань челюсти, гайморовую полость, в нижнечелюстной канал. При значительном выведе­нии пломбировочного материала в периодонт, при нарастании боли про­
водят хирургическое удаление излишков пломбировочной массы. При не­обходимости назначают обшее лечение: нестероидные противовоспали­тельные средства, десенсибилизирующую терапию, антибиотики.

Развитие хронических форм периодонтитов - позднее осложнение после лечения пульпита, которое требует соответствующего лечения.

Выпадение постоянной пломбы - достаточно частое осложнение, которое развивается после лечения пульпита через 1-3 года. Выпадение пломбы связа­но как с неправильным выбором пломбировочного материала, так и с наруше­нием технологии его приготовления, неправильной подготовкой кариозной полости к пломбированию (в частности, недостаточной некрэктомией и фор­мированием полости). Для определения состояния периодонта и пломбиро­вочного материала в корневом канале необходимо провести клинико-рентгенологическое исследование. При качественном пломбировании корневых ка­налов и отсутствии патологических изменений в периапикальных тканях зуб повторно пломбируют современными пломбировочными материалами, пред­варительно тщательно отпрепарировав кариозную полость.

Невозможно перечислить все ошибки и осложнения, которые могут воз­никнуть при лечении пульпита. Глубокие знания, хорошие мануальные на­выки и добросовестность врача помогут избежать их, а в случае возникнове­ния - грамотно исправить.

Лечение зубов с воспаленной пульпой представляет собой ответственную и достаточно сложную процедуру, состоящую из различных методов лечения, выполнение которых должно проводиться со строгим соблюдением этапов лечения.

На каждом этапе выполняют определенные процедуры с использованием различных специальных инструментов, аппаратов, медикаментозных средств, рациональных приемов лечения. Иногда возникают ситуации неверного использования тех или иных медикаментов, инструментов, проведения оперативного вмешательства. Эти ситуации могут возникать как в связи с недостаточным профессиональным опытом специалиста, так и при нарушении технологий выполнения отдельных манипуляций, малым арсеналом в лечебных учреждениях современной аппаратуры, инструментария, медицинских препаратов и лекарственных средств. Таким образом, при лечении пульпита может возникнуть ряд ошибок и осложнений, связанных как с методами и этапами лечения, так и оснащенностью рабочего места и профессиональной подготовкой медицинского персонала.

Все ошибки и осложнения, возникающие при лечении пульпита, условно можно объединить в несколько групп:

1-я группа - ошибки при диагностике пульпита, дифференциации его с другими заболеваниями и выборе метода лечения;



2-я группа - ошибки и осложнения при проведении обезболивания;

3-я группа - ошибки и осложнения при выполнении биологического метода лечения;

4-я группа - ошибки и осложнения в процессе выполнения витальной ампутации и экстирпации;

5-я группа - ошибки и осложнения при выборе и выполнении девитальных методов лечения;

6-я группа - осложнения, возникающие в отдаленные сроки после лечения пульпита.

Анализируя каждую выделенную группу ошибок и осложнений, укажем на наиболее частые из них.

ПЕРВАЯ ГРУППА ОШИБОК

Возникают они при диагностике пульпита и их можно представить следующим образом.

1. Неправильно поставленный диагноз той или иной формы пульпита. Вследствие этой ошибки проводят лечение пульпита, в то время как зуб поражен кариесом, периодонтитом или имеется некариозное поражение зуба.

2. Недостаточная диагностика, а точнее неправильно проведенная дифференциальная диагностика, может привести к неправильному диагнозу как острого, так и хронического пульпита. Неправильно поставленный диагноз нередко связан с самоуверенностью врача, недостаточным дополнительным использованием объективных методов обследования, ошибок при электродиагностике, отсутствии рентгенодиагностики. Особенно при наличии так называемой скрытой кариозной полости и изменений в периодонте.

3. Неправильное определение больного зуба. Очень часто встречается вследствие наличия иррадиации боли при остром пульпите в запломбированных зубах, в зубах, покрытых искусственными коронками, или в интактных, в которых образовались пе-трификаты или дентиклы.

4. Недостаточное применение дифференциально-диагностических методов, если возникает необходимость отличить пульпит от заболеваний, симптоматика которых ему подобна (невралгия тройничного нерва, опоясывающий лишай и др.). Неправильно проведенная дифференциальная диагностика приводит к ошибкам выбора метода лечения. При неясном диагнозе необходим консилиум других специалистов.

Наш многолетний клинический опыт позволил провести анализ ошибок и осложнений при выполнении различных методов обезболивания и лечения пульпита и для удобства практических врачей представить этот материал в виде табл. 17-21.

ВТОРАЯ ГРУППА ОШИБОК Таблица 17.

Характер осложнения Причины осложнения Клинические симптомы Лечение и профилактика
1. Аллергические реакции Анафилактический шок Резкое падение артериального давления, слабость сердечной деятельности, бледность, нарушение дыхания, чувство страха, нарушение сознания Неотложная терапия по схеме лечения лекарственного анафилактического шока (см. с. 157).
Ангионевроти-ческий отек Квинке обследование. Не выявлена сенсибилизация организма к анестетику Быстро нарастающий отек верхней губы, неба, затрудненное дыхание, беспокойство Прекратить введение анестетика. Горизонтальное положение, свободный доступ воздуха. Подкожное введение антигистаминных препаратов. Наблюдение за больным до полной нормализации его общего состояния. Информирование больного и запись в историю болезни о непереносимости препарата.
Крапивница Красная кожная сыпь, холодный пот, поблед-нение лица, ощущение жара, кожный зуд, обморочное состояние
2. Отлом инъекционной иглы Плохое качество игл, погрешности при проведении анестезии (резкое движение шприца в сторону, неожиданный упор в кость) ----- Если игла не извлекается корнцангом или пинцетом, проводят оперативное вмешательство
3. Гематома Повреждение сосудистой стенки инъекционной иглой Быстро развивающаяся припухлость в области инъекции, снижение анестезирующего эффекта, синюшная окраска кожи и слизистой оболочки полости рта в области инъекции Тугая тампонада, давящая повязка, холод. В дальнейшем для рассасывания гематомы назначают физиотерапию. Профилактика: медленное и непрерывное введение анестетика по ходу продвижения иглы, скосом направленной к кости

Таблица 17. Ошибки и осложнения при обезболивании (продолжение)

Характер осложнения Причины осложнения Клинические симптомы Лечение и профилактика
4. Недостаточный обезболивающий эффект Не учтены особенности воспаленной пульпы. Неправильный выбор анестетика или методики обезболивания, нарушение техники ее выполнения Болезненность при выполнении этапов лечения Применение двухэтапной анестезии, использование средств премедикации, внутрипульпарная анестезия или интрасептальная анестезия. Смена анестетика
5. Неврит (плексалгия) соответствующего нерва Травма нервного ствола или его окончаний Парестезия, онемение, в тяжелых случаях - стойкое снижение чувствительности Лечение неврита по схеме
6. Мышечная контрактура Нарушение асептики, травма иглой внутренней крыловидной мышцы, некачественный анестетик Боль в поврежденной мышце, ограничение движения височно-ни-жнечелюстного сустава, недостаточное открывание рта На ночь - пращевидная повязка, блокада, внутрь-анальгетики, теплые ротовые ванночки из отвара лекарственных растений, парафине- и теплолечение

Схема оказания первой помощи при анафилактическом шоке При первых признаках анафилактического шока необходимо вызвать реанимационную бригаду скорой помощи. До приезда бригады следует начать оказание первой помощи непосредственно в стоматологическом кабинете по следующей схеме.

1. Прекратить введение препарата.

2. Уложить пациента и зафиксировать язык для предупреждения асфиксии.

3. Ввести внутривенно капельно 1 мл 0,1% раствора адреналина (если артериальное давление остается низким через 10-15 мин введение повторить).

4. Внутривенно или внутримышечно ввести один из кортикос-тероидов (преднизолон - 75-150 мг, дексаметазон - 4-20 мг, гидрокортизон 150-300 мг).

5. Ввести подкожно один из антигистаминных препаратов: пипольфен - 2-4 мл 2,5% раствора;

супрастин - 2-4 мл 2% раствора; димедрол - 5 мл 1% раствора.

б.При появлении признаков сердечной недостаточности - корг-ликон 1 мл 0,06% раствора в изотоническом растворе хлорида натрия; лазикс (фуросемид) - 40-60 мг внутривенно струйно в изотоническом растворе хлорида натрия.

ТРЕТЬЯ ГРУППА ОШИБОК

Таблица 18. Ошибки и осложнения при выполнении