Главная > Пролактин > Нетуберкулезные микобактерии. Что является возбудителем туберкулеза Продукты с микобактериями


Нетуберкулезные микобактерии. Что является возбудителем туберкулеза Продукты с микобактериями




Лекция №13. Микобактерии.

Род Mycobacterium .

Микобактерии - кислотоустойчивые неподвижные грамположительные палочковидные (прямые или изогнутые) бактерии, способные образовывать нитевидные и мицелиальные структуры. Для них характерно высокое содержание липидов и восков в клеточных стенках, что обеспечивает устойчивость к спиртам, кислотам, щелочам, дезинфицирующим средствам, высушиванию и действию солнечных лучей, плохую окрашиваемость красителями, высокую гидрофобность, патогенность.

Наряду с кислотоустойчивостью , важной характеристикой микобактерий является медленный рост на питательных средах, особенно микобактерий туберкулеза. Еще одна особенность микобактерий - образование пигментов, часть видов образует пигмент в темноте.

Среди патогенных микобактерий наибольшее значение имеют основной возбудитель туберкулеза человека - M.tuberculosis (палочка Коха), M.bovis - возбудитель туберкулеза крупного рогатого скота и M.leprae - возбудитель проказы (лепры). Заболевания у людей могут вызывать также M.avium - возбудитель туберкулеза птиц и около 20 других потенциально патогенных видов, способных вызывать у человека атипичные формы поражений (микобактериозы).

Mycobacterium tuberculosis (палочка Коха).

Морфологические свойства типичны для микобактерий. Это тонкие прямые или слегка изогнутые палочки с зернистыми образованиями в цитоплазме, могут встречаться кокковидные структуры, L - формы. Кислотоустойчивы (высокое содержание липидов и миколовой кислоты в клеточной стенке). Имеют кислотолабильные гранулы (зерна Муха) в цитоплазме. Грамположительны, плохо красятся анилиновыми красителями, по Цилю - Нильсену они окрашиваются в ярко - красный цвет.

Культуральные свойства. Растут в аэробных и факультативно - анаэробных условиях. Растут очень медленно - в течении нескольких недель. Микобактерии нуждаются в белке и глицерине, факторах роста. Наиболее часто используют плотные яичные среды Левенштайна - Йенсена, Финна II, синтетические и полусинтетические жидкие среды.

На плотных средах рост отмечается на 15-40 сутки в виде сухого морщинистого налета кремового цвета (R- формы), колонии по виду напоминают цветную капусту. На жидких средах отмечается рост в виде поверхностной пленки.

Палочка Коха устойчива во внешней среде, в высохших биосубстратах сохраняется до нескольких недель.

Факторы патогенности. Патогенные свойства туберкулезной палочки и биологические реакции, которыми отвечает макроорганизм на внедрение возбудителя, связано с особенностями его химического состава, высоким содержанием липидов и их составом (наличие жирных кислот - фтиоидной, миколовой, туберкулостеариновой и др., фосфатидов и других фракций).

Главный фактор - токсичный гликолипид - “корд - фактор” , легко выявляемый при культивировании на жидких средах. Он обеспечивает сближенное расположение микобактерий в виде кос, жгута, корда. Корд - фактор оказывает токсическое действие на ткани, а также блокирует окислительное фосфорилирование в митохондриях макрофагов (защищает от фагоцитоза). С химическим составом микобактерий связаны еще две их важнейшие характеристики:

- способность вызывать выраженную реакцию ГЗТ , выявляемую с помощью туберкулиновой пробы - “ГЗТ туберкулинового типа”.

Антигенная структура. Микобактерии туберкулеза имеют сложный и мозаичный набор антигенов. В антигенном отношении M.tuberculosis имеет наибольшее сходство с M.bovis и M.microti. Имеются перекрестно - реагирующие антигены с коринебактериями, актимомицетами. Для идентификации микобактерий антигенные свойства практически не используют.

Эпидемиология. Основными путями заражения являются воздушно - капельный и воздушно - пылевой. Основным источником заражения является больной туберкулезом человек. Особую роль имеет скученность проживания, в России наибольшую значимость имеют места заключения, лагеря беженцев, лица без определенного места жительства и другиен социально ущербные группы населения. В относительно небольшом проценте случаев туберкулез обусловлен заражением от животных (чаще - через молоко) М.bovis.

Патогенетические особенности.

В течение жизни человек неоднократно контактирует с микобактериями туберкулеза, однако туберкулезный патологический процесс развивается далеко не у всех инфицированнных. Это зависит от многих факторов и прежде всего - резистентности организма.

Наиболее часто заражение происходит через дыхательные пути. Попавшие в организм микобактерии захватываются альвеолярными и легочными макрофагами. В месте попадания может развиться первичный аффект (бронхопневмонический фокус). Далее возбудитель транспортируется в регионарные лимфоузлы, вызывая воспалительную реакцию - лимфангоит и лимфаденит. Первичный аффект, лимфангоит и лимфаденит - первичный комплекс (первичный очаг туберкулеза) , характеризующийся образованием по ходу лимфатических путей и узлов гранулем в виде бугорков (бугорчатка или туберкулез).

Образование гранулем представляет собой клеточную реакцию ГЗТ на ряд химических компонентов микобактерий. В центре гранулемы в очаге некроза (казеозного распада) находятся микобактерии. Очаг окружен гигантскими многоядерными клетками Пирогова - Лангханса, их окружают эпителиоидные клетки а по периферии - лимфоциты, плазматические и мононуклеарные клетки.

Исходы первичного очага:

- при достаточной резистентности организма размножение возбудителя в гранулемах прекращается, очаг окружается соединительнотканной капсулой и обезизвествляется (откладываются соли кальция). Этот процесс определяется формированием нестерильного инфекционного иммунитета к возбудителю туберкулеза. Нестерильность - способность микобактерий длительно сохраняться в первичном очаге и ждать свой час (иногда через несколько десятилетий);

- при недостаточной резистентности - усиленный казеозный распад очага, казеозная пневмония, тяжелая первичная легочная чахотка и генерализованный туберкулез (диссеминированный или милиарный туберкулез с гранулемами в различных органах).

Вторичный туберкулез. Вторичный туберкулезный процесс - реактивация возбудителя в результате ослабления резистентности наблюдается при стрессах, нарушениях питания и у лиц пожилого возраста. Возникают очаги казеозного распада в легких с образованием полостей, поражение бронхов, мелких кровеносных сосудов.

Иммунитет. В основе нестерильного инфекционного и вакцинального иммунитета при туберкулезе - клеточный иммунитет в виде гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), опосредуемой Т- лимфоцитами и макрофагами. Т- лимфоциты при участии белков главной системы гистосовместимости класса I распознают клетки, инфицированные микобактериями туберкулеза, атакуют и разрушают их. Антибактериальные антитела связываются с различными антигенами возбудителя, образуют циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) и способствуют их удалению из организма.

Аллергическая перестройка (ГЗТ) к туберкулезной палочке свидетельствует о формировании приобретенного иммунитета и может быть выявлена с помощью туберкулиновой пробы. Эта проба является достаточно специфичной. Старый туберкулин Коха представляет концентрированный фильтрат стерилизованных компонентов микобактерий. Очищенный препарат PPD (новый туберкулин Коха, содержащий туберкулопротеины) используют преимущественно для постановки внутрикожной пробы Манту . С помощью этой пробы проводят отбор лиц, подлежащих ревакцинации. Положительный результат пробы Манту нельзя рассматривать как обязательный признак активного процесса (это на самом деле показатель ГЗТ), а отрицательный - не всегда свидетельствует об его отсутствии (анергия, иммунодефициты).

Иммунопрофилактика включает внутрикожное введение аттенуированного штамма B.bovis, известного как бацилла Кальметта - Жерена (БЦЖ). В России вакцинацию проводят новорожденным (на 5-7 дни жизни), ревакцинацию - в 7-12-17-22 лет и более старших возрастах при отрицательной пробе Манту (т.е. отсутствии клеточного нестерильного = вакцинального или инфекционного иммунитета - ГЗТ).

Лабораторная диагностика. Применяют микроскопические, бактериологические, биологические, аллергологические, серологические и молекулярно - генетические методы.

Микроскопическая диагностика включает микроскопию нативного материала, использование методов накопления, люминесцентную диагностику. Микроскопия нативного патологического материала (мокрота, отделяемое свищей, промывные воды из бронхов, моча) в мазках, окрашенных по Цилю - Нильсену, позволяет выявлять красные кислотоустойчивые палочки при концентрации микобактерий не менее нескольких сот тысяч / мл. Методы накопления (например, флотации) повышают чувствительность микроскопии до нескольких тысяч микробных тел / мл. Люминесцентная микроскопия с использованием акридинового оранжевого или аурамина - родамина - наиболее чувствительный и эффективный метод бактериоскопии, чувствительность - 500-1000 микобактерий / мл. Позволяет выявлять микобактерии с измененными культуральными и тинкториальными свойствами.

Бактериологический метод (посев на питательные среды) позволяет обнаружить микобактерии при концентрации 200-300 / мл. Наиболее эффективен до или в начале лечения, в конце лечения уступает по эффективности люминесцентному методу. Недостаток - длительность получения результатов - от 2 до 12 недель. Достоинство - возможность оценки вирулентности культуры, определение чувствительности к лекарственным препаратам. Разработаны ускоренные методы выделения. По методу Прайса материал помещают на предметное стекло, обрабатывают серной кислотой, отмывают физиологическим раствором и вносят в питательную среду с цитратной кровью. Стекло вынимают через 3-4 суток и окрашивают по Цилю - Нильсену.

Золотой стандарт - биологическая проба на морских свинках, позволяет определять до 10 микобактерий в мл. Распространение резистентных и измененных микобактерий снизило чувствительность метода. Метод требует соблюдения режимных условий и применяется в крупных специализированных лабораториях.

Аллергологические методы - это широко используемые кожные пробы с туберкулином и методы аллергодиагностики in vitro (РТМЛ, ППН - показатель повреждения нейтрофилов и др.).

Серологические методы многочисленны (РСК, РА, РПГА), однако в связи с недостаточной специфичностью используют мало.

Наиболее совершенны генетические методы , в практических лабораториях их используют пока недостаточно.

Среди методов идентификации микобактерий наибольшую практическую ценность имеют два подхода:

Методы дифференциации M.tuberculosis и M.bovis от прочих микобактерий;

Методы дифференциации M.tuberculosis и M.bovis.

Существует ряд методов дифференциации микобактерий двух основных видов от остальных. Из них наиболее простым и доступным является оценка роста на яичной среде, содержащей салициловый натрий в концентрациях 0,5 и 1,0 мг/мл. На этих средах, в отличии от других микобактерий, M.tuberculosis и M.bovis не растут.

Для дифференциации M.tuberculosis от всех других видов микобактерий, в том числе от M.bovis, используют ниациновый тест (определение синтезируемой M.tuberculosis в больших количествах никотиновой кислоты, выявляемой с помощью цианистых или роданистых соединений по ярко- желтому окрашиванию). У микобактерий туберкулеза также отмечается положительный тест восстановления нитратов. Учитывают скорость роста и характер пигментообразования. Используют цитохимические методы, позволяющие выявлять корд - фактор (вирулентность) по прочности связи красителей - нейтрального красного или нильского голубого при обработке щелочью.

M . bovis .

Этот вид микобактерий выявлен у 60 видов млекопитающих. Эпидемическую опасность для человека представляют крупный рогатый скот, реже - верблюды, козы, овцы, свиньи, собаки, кошки. Больные животные выделяют микобактерии с молоком, мокротой, экскрементами. Человек заражается при уходе за больными животными или употреблении сырого молока и молочных продуктов (в сыре и масле возбудитель может сохраняться более 200 дней). На долю этого возбудителя приходится до 5% случаев туберкулеза (высокая доля туберкулеза бычьего типа - в Якутии и других территориях с высоким уровнем заболеваемости животных туберкулезом).

M . leprae .

Микобактерии лепры - возбудитель лепры (проказы) - генерализованной хронической инфекции с преимущественным поражением производных эктодермы (покровные ткани и периферическая нервная система).

Культуральные свойства. Очень плохо культивируются на питательных средах. Основной метод диагностики - бактериоскопический. Дифференциация с микобактериями туберкулеза может осуществляться в биопробе на белых мышах (M.leprae не патогенна для них).

Эпидемиология. Заболевание мало контагиозно. Имеет значение генетическая предрасположенность, индивидуальная резистентность к инфекции. Заражение происходит контактно - бытовым и воздушно - капельным путем. Содержат больных в лепрозориях (основной путь профилактики - изоляция).

Клинико - патогенетические особенности. Инкубационный период - очень длительный (от 4-6 лет). Выделяют туберкулоидную (более доброкачественную) и лепроматозную (более тяжелую) форму.

Лечение длительное, иногда пожизненное. Основные препараты - сульфоны, препараты выбора - дапсон, рифампицин, клофазимин.

1. Как классифицируются микобактерии?
Обширная таксономическая работа была проведена в целях классификации более чем 40 видов микобактерии. В 1950-х гг. Раньон классифицировал атипичные микобактерии, основываясь на скорости их роста, способности вырабатывать пигмент и характеристиках колоний. Микобактерии делятся также на облигатные для человека возбудители - передаваемые при непосредственном контакте человека с человеком, факультативные - обнаруживаемые в окружающей среде, и непатогенные. Классификация патогенных микобактерии

ОБЛИГАТНЫЕ

ФАКУЛЬТАТИВНЫЕ

Медленно растущие

М. tuberculosis

М. bovis

М. africanum

Фотохромогенные - группа 1 по Раньону (способность образовывать желто-оранжевый пигмент на свету)

М. kansasii

М. mar/лит

Скотохромогенные - группа II по Раньону (способность образовывать оранжево-красный пигмент в темноте)

М. scrofulaceum

М. szulgai

Нефотохромогенные - группа III по Раньону (неспособность образовывать пигмент)

М. avium-intracellulare

М. haemophilum

M. xenopi X
М. ulcerans X
Быстро растущие - группа IV по Раньону
(рост в течение 7 дней)
М. fortuitum X
М. chelonei ssp.abscessus X
М. chelonei ssp. chelonei X

2. Что характерно для окраски микобактерий?
Микобактерии - это аэробные не образующие спор неподвижные бациллы с большим содержанием липидов в клеточной стенке. Наиболее важной чертой окраски микобактерий является кислотоустойчивость, которую относят за счет способности задерживать карболовый фуксин после промывания кислотой или спиртом. Таким же свойством обладают Nocardia, Rhodococcus и, в меньшей степени, Corynebacterium.

ТУБЕРКУЛЕЗ

3. Назовите три микобактерий туберкулезного комплекса.
Это М. tuberculosis, М. bovis и М. africanum. В особых условиях аттенуированный штамм М. bovis (бацилла Кальметта-Герена (БЦЖ), также способен вызывать заболевание. Туберкулезом чаще всего поражаются легкие, но инфицированным может оказаться любой орган, в т. ч. кожа. Кожный туберкулез характеризуется широким спектром поражений, зависящим от пути передачи, вирулентности микроорганизма и иммунного статуса макроорганизма. Вульгарная (туберкулезная) волчанка и скрофулодерма, редкие сами по себе, являются двумя наиболее часто встречаемыми формами кожного туберкулеза. Классификация туберкулеза кожи

ПЕРВИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ (НЕ ИММУНИЗИРОВАННЫЙ ОРГАНИЗМ)

ВТОРИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ (ИММУНИЗИРОВАННЫЙ ОРГАНИЗМ)

Экзогенное заражение Первичный инокуляционный туберкулез (туберкулезный шанкр)

Бородавчатый туберкулез кожи

Эндогенное распространение

Туберкулезная волчанка

Скрофулодерма

Острый милиарный туберкулез

Орифициальный туберкулез

4. Объясните различия между первичной и вторичной туберкулезной инфекцией.
Первичная инфекция возникает в организме до этого не инфицированном. Вторичная инфекция возникает в организме, который уже был заражен туберкулезом, либо путем реактивации задолго до этого имевшегося первичного очага инфекции, либо в результате эндогенного распространения в новые области, либо вследствие эндогенной реинфекции.

5. Как возбудитель туберкулеза попадает в кожу?
Туберкулезом кожи можно заразиться тремя путями. Экзогенная инфекция развивается при нахождении ее источника вне организма (первичный инокуляционный туберкулез [туберкулезный шанкр] и бородавчатый туберкулез кожи). Второй путь возникновения инфекции - ее распространение эндогенно, что происходит за счет местного вовлечения кожи (скрофулодерма), распространения по лимфатическим (туберкулезная волчанка) или кровеносным (туберкулезная волчанка и милиарный туберкулез) сосудам. Третий путь распространения инфекции - аутоинокуляция возбудителя из очага активного туберкулеза внутреннего органа (орифициальный туберкулез).

6. Кто рискует заболеть туберкулезом?
В США частота заболевания туберкулезом снижалась до 1984 г., когда она достигла своего наименьшего уровня. С 1985 г. она начала расти с тревожной быстротой. Скученность населения, проживающего в городах, употребление наркотиков внутривенно, прекращение программ по борьбе с туберкулезом и, что особенно важно, возникновение эпидемии СПИДа - все это вместе привело к обострению ситуации. В группу риска входят пожилые, бездомные городские жители, алкоголики, наркоманы, употребляющие наркотики внутривенно, заключенные, сельскохозяйственные рабочие, переезжающие с места на место, национальные меньшинства и ВИЧ-инфицированные.

7. Что такое ППД (PPD)?
ППД означает очищенный от белка туберкулин (Purified Protein Derivative). Положительная реакция на этот внутрикожный тест считается показателем имевшегося контакта с возбудителем. Ложноположительная реакция может быть обусловлена присутствием в организме нетуберкулезных микобактерий и вакцинацией БЦЖ. Отрицательная реакция не исключает наличия туберкулеза.

8. Что является "визитной карточкой" туберкулеза при гистологическом исследовании?
Туберкул, состоящий из гигантских клеток и различной по объему массе творожистого некроза. Эта картина, однако, может наблюдаться и при других инфекциях и не является патогномоничной.

9. Когда у человека образуется первичный туберкулезный шанкр?
Первичный туберкулезный шанкр развивается после непосредственного проникновения М. tuberculosis в кожу. Возбудитель не может внедриться в неповрежденную кожу, поэтому заражение происходит через мелкие порезы и ссадины. Описывались и необычные случаи "венерического" заражения во время полового акта, а также передача возбудителя при искусственном дыхании "рот-в-рот" и обрезании, проводимом раввином, больным туберкулезом.

10. Опишите клинические проявления первичного туберкулезного шанкра.
Первичный туберкулез встречается у людей всех возрастных групп, но наиболее часто - у детей и молодых людей. Чаще всего поражения располагаются в области лица, слизистых оболочек (конъюнктивы и слизистых рта) и на нижних конечностях. Поражение развивается через 2-4 недели после заражения и представляет собой маленькую безболезненную, незаживающую, четко отграниченную язву. Через 3-8 недель после начала инфекции возникает регионарная лимфаденопатия, лимфатические узлы уплотняются, но остаются безболезненными. Первый тест с ППД может быть отрицательным, и диагноз подтверждается исследованием на культуру.

11. Что такое "бородавка анатома"?
Бородавка анатома (известная также как трупный бугорок, бородавка прозектора, бородавчатый туберкулез кожи, бородавчатый туберкулез) возникает у лиц, уже имевших контакт с инфекцией и вновь инфицированных извне. Реинфицирование происходит через мелкие порезы и ссадины. Большему риску заболеть - в связи с профессиональной деятельностью подвергаются студенты-медики, патологоанатомы и технический персонал лабораторий, заражающиеся во время аутопсии, а также фермеры, выращивающие скот.

12. Как клинически проявляется бородавка анатома?
Обычно имеется одиночное поражение на кисти или пальце. Поражение не беспокоит и постепенно разрастается, превращаясь из маленькой папулы в гиперкератотическую бородавчатую бляшку, которую можно спутать с обычной бородавкой (см. рисунок). Регионарные лимфоузлы, как правило, в процесс не вовлекаются. Дифференциальная диагностика должна проводиться с бластомикозом, хромомикозом и инфекциями, вызванными атипическими микобактериями.
Бородавчатый туберкулез кожи. Гиперкератотические бородавчатые, покрытые корками бляшки, развившиеся в месте внедрения возбудителя

13. Имеется ли связь между вульгарной и красной волчанками?
Нет. Красная волчанка является аутоиммунным заболеванием соединительной ткани, а вульгарная волчанка - одна из форм туберкулеза кожи. Термин "волчанка" используется для описания участка поражения, словно бы "обглоданного волком". Термин "вульгарная" означает "обычная" или "ординарная". Оба эти термина используются по отдельности в названиях различных, не связанных между собой заболеваний.

14. Опишите клинические проявления туберкулезной волчанки.
Туберкулезная волчанка является хронической прогрессирующей формой кожного туберкулеза, который распространяется из других мест и вовлекает кожу или слизистые оболочки либо непосредственно, либо гематогенно или лимфогенно. У 40 % пациентов в основе ее лежит имеющийся лимфаденит, а у 10-20 % - поражение легких. Наиболее часто в процесс вовлекаются голова, шея, и в особенности нос, щека, мочка уха. Поражение может разрастаться и захватывать слизистые оболочки рта, носа и конъюнктиву. Первичное кожное поражение представляет собой мягкие по консистенции и не беспокоящие больного пятно или папулу коричневато-красного цвета и (см. рисунок А на следующей странице). Диаскопия - тест, при котором плоское стеклышко осторожно прижимается к очагу кожного поражения, - может помочь в диагностике туберкулезной волчанки. При этом в очаге будет отмечаться характерное окрашивание по типу "яблочного желе". Наиболее серьезным осложнением длительно существующей туберкулезной волчанки является развитие в месте поражения плоскоклеточной карциномы (см. рисунок В).

Lupus vulgaris (туберкулезная волчанка). А. Красновато-коричневая бляшка. В. Lupus vulgaris с плоскоклеточной карциномой

15. Что такое скрофулодерма?
Скрофулодерма является формой кожного туберкулеза, возникающего вследствие перехода инфекции с пораженных лимфоузлов, костей, суставов или придатка яичка непосредственно на вышеприлегающую кожу. Наиболее частыми местами поражения являются боковые поверхности шеи и околоушные, подчелюстные и надключичные участки кожи. Заболевание начинается с появления твердого подкожного узла. По мере развития в нем возникает обширный некроз с образованием массы мягкой тестообразной консистенции. Далее происходит изъязвление с формированием свищевого хода, откуда может выделяться некротическая творожистая масса (см. рисунок).
Скрофулодерма. Изъязвленный узел цветом от красного до фиолетового. Поражение обусловлено переходом инфекции с подлежащего лимфатического узла

16. Чем проводится вакцинация против туберкулеза?
Вакцина БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена), в которой используется живой аттенуи-рованный штамм М. bovis. По этой причине противопоказано ее применение у больных с нарушениями иммунитета в связи с риском развития у них диссеминированных форм инфекции, вызванной М. bovis.

17. Какие препараты используются при лечении туберкулеза?
Химиотерапевтические препараты первой линии включают изониазид, рифампин (рифампицин), пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Ключевым препаратом в лечении туберкулеза является изониазид, а вторым по значению - рифампин. В настоящее время Центрами по профилактике и контролю за заболеваемостью одобрено несколько 6- и 9-месячных схем лечения. 6-месячная схема предусматривает интенсивный 2-месячный курс лечения тремя или четырьмя препаратами с последующим приемом изониазида и рифампина в течение 4-х месяцев.

18. Перечислите основные побочные эффекты противотуберкулезных препаратов. Противотуберкулезные препараты первой линии и их основные побочные эффекты

ПРЕПАРАТ

ПОБОЧНЫЙ ЭФФЕКТ

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ

Изониазид

Неврит периферических нервов Гепатит

От недостаточности пиридоксина Возникает у 1-2 %, риск повышен у людей старше 35 лет

Рифампин

Гепатит Оранжевая окраска секрета

Может стойко окрасить контактные линзы

Чаще всего у пожилых

19. Опишите факторы, способствующие возникновению перекрестной устойчивости туберкулеза к лекарственным препаратам сразу.
Несоблюдение пациентами режима медикаментозной терапии является ведущим фактором развития перекрестной устойчивости. Употребление наркотиков внутривенно, отсутствие жилья, ВИЧ-инфекция также способствуют распространению туберкулеза, резистентного к лекарственным препаратам. Резистентность широко распространена в Азии, Латинской Америке и Африке. В США очаги заболевания, устойчивого к лекарствам, находятся в Нью-Йорке, Майами и Мичигане. Представляет серьезную проблему заболевание медицинских работников.

20. Имеются ли какие-нибудь особенности в лечении туберкулеза кожи?
В принципе, лечение туберкулеза кожи сходно с таковым при туберкулезе легких. Мелкие очаги поражения при туберкулезной волчанке или бородавчатом туберкулезе кожи могут иссекаться, однако лечение должно включать и стандартную противотуберкулезную терапию. Хирургическое дренирование при скрофулодерме может сократить срок лечения.

АТИПИЧНЫЕМИКОБАКТЕРИИ

21. Как происходит заражение атипичными микобактериями?
Атипичные микобактерии распространены повсеместно и обнаруживаются в почве, воде, у домашних и диких животных. Эти микроорганизмы обычно являются сапрофитами и не патогенны. В отличие от М. tuberculosis они не передаются от человека к человеку. Нарушенный иммунитет, повреждение органа, хирургические вмешательства, а также мелкие порезы и ссадины - вот те немногие клинические состояния, которые позволяют данным микроорганизмам вызвать заболевание. В зависимости от географического положения атипичные микобактерии могут быть ответственными за 0,5-30 % всех микобактериальных инфекций.

22. Что такое "бассейновая" гранулема?
Бассейновая гранулема вызывается М. marinum. Этот микроорганизм повсеместно присутствует в водной среде, включая как пресную, так и соленую воду. Он проникает в кожу через мелкие порезы и ссадины, когда человек плавает в бассейне или чистит аквариумы. После 2-3 недельного инкубационного периода в месте внедрения микроорганизма появляется маленькая фиолетовая папула. Постепенно она разрастается в бляшку цветом от красного до фиолетового. Споротрихоидная форма может проявляться в виде фиолетовых узелков, располагающихся по ходу лимфатических сосудов. Поражения, как правило, возникают на самых травмируемых участках - кистях, стопах,локтях и коленках.

23. Что такое язва Бурули?
Язва Бурули, вызываемая М. ulcerans, встречается в регионах с жарким тропическим климатом, и наиболее часто - в Африке, Австралии и Мексике. Возбудитель проникает в кожу через мелкие порезы преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей. Через 4-6 недель под кожей образуется опухоль, которая затем изъязвляется. Язва с некрозом в центре имеет изрытые края и может увеличиваться, захватывая всю конечность (см. рисунок).
Язва Бурули в области локтя, вызванная М. ulcerans

24. Опишите клинические проявления микобактериального (Avium-intracellulare) комплекса (МАК) у больных и не больных СПИДом пациентов.
МАК, включающий как М. avium, так и М. intracellulare, приобрел особое значение в связи с ВИЧ-инфекцией. У не больных СПИДом он, как правило, проявляется поражением легких. Изредка встречающееся заболевание кожи может быть проявлением как непосредственного внутрикожного заражения, так и диссеминации заболевания. Кожные поражения довольно разнообразны и включают язвы, абсцессы, глубокие узлы или воспалительные бляшки. У пациентов со СПИД ом МАК обычно проявляется в виде диссеминированного заболевания (поражение легких, лимфатических узлов, ЖКТ, костей). Имеются отдельные сообщения и о случаях изолированного поражения кожи.

25. Заражение какими атипичными микобактериями происходят при хирургических процедурах?
Быстро растущие микобактерии M.fortuitum и М. chelonei распространены повсеместно и способны сохраняться при отсутствии питательных веществ и воздействии высоких и низких температур. Эти микроорганизмы могут находиться в воде, почве, пыли и во влажных местах в больнице. Больничные инфекции приводили к остеомиелиту грудины после операций на открытом сердце, загрязнению генцианвиолета, применяемого для разметки кожи перед операцией, затрудняли гемодиализ, операции по увеличению груди и использование постоянных катетеров. Заражение может произойти и в бытовых условиях через колотые раны, при открытых переломах и других травмах. Инкубационный период длится около месяца.

26. Каковы некоторые основные проявления инфекции, вызванной М. kansasii?
М. kansasii принадлежат к группе фотохромогенных кислотоустойчивых бацилл. Они обнаруживаются во всех уголках мира, в т. ч. и в США, особенно на юго-западе и среднем западе. Заболевают чаще мужчины, пожилые люди, городские жители и люди с высоким социально-экономическим положением. Обычно инфекция проявляется в виде легочного поражения у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Кожные проявления включают целлюлит и язву, распространяющуюся по споротрихоидному типу.

Многие виды микобактерий могут быть причиной заболеваний человека и животных. В Международной классификации болезней МКБ-10 в явном виде упоминается восемь видов микобактерий - патогенов человека (в квадратных скобках даны коды заболеваний по МКБ-10):
  • Mycobacterium tuberculosis (палочка Коха) - возбудитель туберкулёза человека
  • Mycobacterium leprae (палочка Хансена) - возбудитель лепры (проказы) [A30.- ]
  • Mycobacterium bovis - возбудитель туберкулёза крупного рогатого скота и , реже, человека
  • Mycobacterium avium - возбудитель различных микобактериозов, туберкулёза у ВИЧ-инфицированных, лёгочных инфекций [A31.0 ], микобактериальных гастритов и др.
  • Mycobacterium intracellulare и Mycobacterium kansasii - возбудители лёгочных инфекций [A31.0 ] и других микобактериозов
  • Mycobacterium ulcerans - возбудитель язвы Бурули [A31.1 ]
  • Mycobacterium marinum - возбудитель кожных инфекций [A31.1 ]
Туберкулез - одна из самых распространенных и опасных инфекций человека. По данным ВОЗ , в 2014 году туберкулезом болели девять миллионов жителей Земли, а 1,5 миллиона человек умерли от него. Россия принадлежит к 22 наиболее пораженным странам, в которых наблюдается 80 процентов всех случаев заболевания - в ней ежегодно регистрируется 80 новых случаев туберкулеза на 100 тысяч человек.
Микобактериальные инфекции в гастроэнтерологии
Микобактерии могут являться возбудителями инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта , в частности, туберкулёза различных отделов кишечника , инфекционных гастрита и дуоденита .
Туберкулёз кишечника
В МКБ-10 имеется рубрика «A18.3 Туберкулёз кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов», включающая туберкулёз:
  • заднего прохода и прямой кишки † (K93.0 *)
  • кишечника (толстого) (тонкого) † (K93.0 *)
  • ретроперитонеальный (лимфатических узлов)
А также туберкулёзные асцит, энтерит † (K93.0 *), перитонит † (K67.3 *).

Примечание. В МКБ-10 крестиком † помечены главные коды основной болезни, которые должны использоваться обязательно. Звёздочкой * помечены факультативные дополнительные коды, относящиеся к проявлению болезни в отдельном органе или области тела, представляющей собой самостоятельную клиническую проблему.

Туберкулёз кишечника - хроническая инфекционная болезнь, вызываемая микобактериями Mycobacterium tuberculosis . Обычно является вторичным процессом, возникающим на фоне туберкулёза лёгких. Проявляется образованием специфических гранулём в различных отделах кишечника, чаще в илеоцекальной области.

Туберкулёзный илеотифлит (бугорчатка слепой кишки) - туберкулёзное поражение илеоцекального отдела.

Хотя поражение желудка при туберкулёзе встречается довольно редко, в последние годы наблюдается значительный рост заболеваемости и смертности от этого заболевания, что обусловлено рядом причин:

  • резким увеличением миграции населения;
  • недостаточным уровнем противотуберкулезных мероприятий;
  • учащением случаев туберкулеза, вызванного лекарственно-устойчивыми микобактериями.
Гастроинтестинальная форма туберкулеза встречается у 2-3% больных этим заболеванием и может быть проявлением каждого из трех основных патогенетических и клинико-морфологических видов туберкулеза - первичного, гематогенного и вторичного.

Поражение желудка чаще наблюдается при вторичном туберкулезе, что обусловлено заглатыванием больным мокроты, содержащей микобактерии. Кроме того, поражение слизистой оболочки желудка может быть следствием распространения инфекции по лимфатическим сосудам из пораженных мезентериальных лимфоузлов.

Выделяют такие формы туберкулезного поражения желудка:

  • язвенную
  • гипертрофическую (опухолевидную)
  • фиброзно-склеротическую
  • язвенно-гипертрофическую (смешанную)
Туберкулез органов пищеварения отличается значительным полиморфизмом клинической картины, а иногда может протекать только с лихорадкой без каких-либо симптомов, характерных для заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе и поражений желудка.

Распознавание гастроинтестинального туберкулеза является достаточно сложной задачей. Диагноз верифицируется преимущественно на основании результатов бактериологического или гистологического исследования. Помимо сбора анамнеза, направленного на выявление связи заболевания с туберкулезной инфекцией, необходимо использовать все существующие на сегодня методы диагностики: осмотр, перкуссию, пальпацию больного, выявление микобактерии туберкулеза в содержимом желудка и кишечника, туберкулинодиагностику, полимеразную цепную реакцию для идентификации специфического возбудителя, выявление в крови антигенов микобактерий и антител иммунологическими методами (иммуноферментный анализ), рентгенологические, инструментальные методы, гистологическое и бактериологическое исследования биопсийного материала, сонографию (Фролова-Романюк Э.Ю.).

Гастриты и дуодениты обусловленные микобактериями в перспективных классификациях
В МКБ-10 нет упомянутых в явном виде заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, вызываемых микобактериями. В проекте МКБ-11ß (от 20.01.2015) микобактериальным гастритам и дуоденитам посвящено несколько строк (Sugano K. et al. , перевод по Маев И.В. и др.):

В разделе Infectious gastritis (инфекционный гастрит) имеется подраздел Bacterial gastritis (бактериальный), где, среди других видов бактериальных гастритов представлен:

  • Mycobacterial gastritis (микобактериальный гастрит)
    • Tuberculous gastritis (туберкулезный гастрит)
    • Non-tuberculous mycobacterial gastritis (нетуберкулезный микобактериальный гастрит)
      • Mycobacterium avium -intracellulare gastritis (гастрит, обусловленный инфицированием Mycobacterium avium )
      • Gastritis due to other specified non-tuberculous mycobacteria (гастрит вследствие инфицирования другими нетуберкулезными микобактериями)
В разделе Infectious duodenitis (дуоденит инфекционной природы), в подразделе Bacterial duodenitis (бактериальный) имеется:
  • Mycobacterial duodenitis (микобактериальный)
    • Non-tuberculous mycobacterial duodenitis (нетуберкулёзный микобактериальный)
    • Tuberculous duodenitis (туберкулёз ДПК)
В классификации гастритов и дуоденитов, основанной на этиологическом принципе, предложенной Киотским консенсусом 2015 г. также имеются «Mycobacteria gastritis» («микобактериальный» гастрит) и «Mycobacterial duodenitis» («микобактериальный» дуоденит) (Sugano K. et al. , Маев И.В. и др.).
Микобактерии в современной* систематике бактерий
Род микобактерии (лат. Mycobacterium ) относится к семейству Mycobacteriaceae , порядку Corynebacteriales , классу Actinobacteria , типу Actinobacteria , <группе без ранга> Terrabacteria group , царству Бактерии.

Нетуберкулезные микобактерии — самостоятельные виды, широко распространенные в окружающей среде, как сапрофиты, которые в некоторых случаях могут вызывать тяжело протекающие заболевания — микобактериозы. Их также называют микобактериями окружающей среды (environmental micabacteria), возбудителями микобактериозов, оппортунистическими и атипичными микобактериями. Существенным отличием нетуберкулезных микобактерий от микобактерии туберкулезного комплекса является то, что они практически не передаются от человека к человеку.

Нетуберкулезные микобактерии делятся на 4 гуппы по ограниченному числу признаков: скорости роста, образованию пигмента, морфологии колоний и биохимическим свойствам.

1-я группа — медленнорастущие фотохромогенные (М. kansasii и др.). Главный признак представителей этой группы появление пигмента на свету. Они образуют колонии от S до RS-форм, содержат кристаллы каротина, окрашивающие их в желтый цвет. Скорость роста от 7 до 20 дней при 25, 37 и 40 °С, катадазоположительны.

М. kansasii — желтые бациллы, обитают в воде, почве, чаще всего поражают легкие. Эти бактерии можно идентифицировать за счет их больших размеров и крестообразного расположении. Важным проявлением инфекций, вызванных М. kansasii, считается развитие диссеминированного заболевания. Возможны также поражения кожи и мягких тканей, развитие теносиновитов, остеомиелита, лимфаденитов, перикардитов и инфекций органов мочеполового тракта.

2-я группа — медленнорастущие скотохромогенные (М. scrofulaceum, М. matmoense, M. gordonae и др.). Микроорганизмы образуют II темноте желтые, а па свету оранжевые или красноватые колонии, обычно S-формы колоний, растут при 37 °С. Это самая многочисленная группа нетуберкулезных микобактерий. Они выделяются из загрязненных водоемов и почвы а обладают незначительной патогенностью для и животных.

М. scrofulaceum (от англ. scrofula — золотуха) — одна из основных причин развития шейного лимфаденита у детей до 5 лет. При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний они могут вызвать поражения легких, костей и мягких тканей. Помимо воды и почвы, микробы выделены из сырого молока и других молочных продуктов.

М. maimoense — микроаэрофилы, образуют серовато-белые гладкие блестящие непрозрачные куполообразные круглые колонии.

Первичные изоляты растут очень медленно при 22-37 °С. Экспозиция их на свету не вызывает продукции пигмента, В случае необходимости экспозиции продолжают до 12 нед. У человека они вызывают хронические заболевания легких.

М. gordonae — самые распространенные общепризнанные сапрофиты, скотохромогены водопроподной воды, микобактериоз вызывают крайне редко. Помимо воды (известны как М. aquae) их часто выделяют из почвы, промывных вод желудка, бронхиального секрета или другого материала от больных, но в большинстве случаев они оказываются непатогенными для человека. В то же время имеются сообщения о случаях менингита, перитонита и поражений, вызванных этим видом микобактерий.

3-я группа — медленнорастущие нехромогенные микобактерии (М. avium complex, M. gaslri M. terrae complex и др.). Они образуют бесцветные S- или SR- и R-фор мы колоний, которые могут иметь светло-желтые и кремовые оттенки. Выделяются от больных животных, из воды и почвы.

М. avium — М. inlracellulare объединены в один М. avium complex так как их межвидовая дифференциация представляет определенные трудности. Микроорганизмы растут при 25-45 °С, патогенны для птиц, менее патогенны для крупного рогатого скота, свиней, овец, собак и не патогенны для морских свинок. Наиболее часто эти микроорганизмы вызывают у человека поражения легких. Описаны поражения кожных покровов, мышечной ткани и костного скелета, а также диссеминированные формы заболеваний. Они входят в число возбудителей оппортунистических инфекций, осложняющих синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). М. avium подвид paratuberculosis является возбудителем болезни Джонса у крупного рогатого скота и, возможно, болезни Крона (хроническое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта) у человека. Микроб присутствует в мясе, молоке и фекалиях инфицированных коров, а также обнаруживается в воде и почве. Стандартные методы очистки воды не инактивируют данный микроб.

М. xenopi вызывает поражения легких у человека и диссеминированные формы заболеваний, связанные со СПИДом. Они выделены от лягушек рода Xenopus. Бактерии образуют мелкие с гладкой блестящей поверхностью не пигментированные колонии, которые в последующем окрашиваются в ярко-желтый цвет. Термофилы не растут при 22 °С и дают хороший рост при 37 и 45 °С. При бактериоскопии выглядят как очень тонкие палочки, суживающиеся с одного конца и расположенные параллельно друг другу (и виде частокола). Часто выделяются из холодной и горячей водопроводной воды, включая воду для питья, хранящуюся в больничных резервуарах (нозокомиальные вспышки). В отличие от других условно-патогенных микобактерий они чувствительны к действию большинства противотуберкулезных препаратов.

М. ukerans — этиологический агент микобактериальной кожной N (язва Бурули), растет только при 30-33 °С, Рост колоний отмечается лишь через 7 нед. Выделение возбудителя происходят также при заражении мышей в мякоть подошвы лапки. Данное заболевание распространено в Австралия и Африке. Источником инфекции служит тропическое окружение и вакцинация БЦЖ вакциной от этого микобактериоза.

4-я группа — быстрорастущие микобактерий (М. fortuitum complex, M. phlei, М. xmegmatis и др.). Рост их отмечается в виде R- или S-форм колоний в течение от 1-2 до 7 дней. Они обнаруживаются в воде, почве, нечистотах и являются представителями микрофлоры тела человека. Бактерии этой группы редко выделяются из патологического материала от больных, однако некоторые из них имеют клиническое значение.

М. fortuitum complex включает М. fortuitum и М. chcionae, которые состоят из подвидов. Они вызывают диссеминированные процессы, кожные и послеоперационные инфекции, заболевания легких. Микробы данного комплекса высокоустойчивы к противотуберкулезным препаратам.

М smegmatis — представитель нормальной микрофлоры, выделяется из смегмы у мужчин. Хорошо растет при 45 °С. Как возбудитель заболеваний человека занимает второе место среди быстрорастущих микобактерий после комплекса М. fortuitum. Поражает кожу и мягкие ткани. Возбудителей туберкулеза необходимо дифференцировать от М. smegmatis при исследовании мочи.

Наиболее часто микобактериозы вызывают представители 3-й и 1-й групп.

Эпидемиология микобактериозов

Возбудители микобактериозов широко распространены в природе. Их можно обнаружить в почве, пыли, торфе, грязи, воде рек, водоемов и плавательных бассейнов. Они обнаруживаются у клещей и рыб, вызывают заболевания у птиц, диких и домашних животных, являются представителями нормальной микрофлоры слизистых оболочек верхних дыхательных путей и мочеполового тракта у человека. Заражение нетуберкулезными микобактериями происходит из окружающей среды аэрогенно, контактным путем при повреждении кожных покровов, а также пищевым и водным путями. Передача микроорганизмов от человека к человеку нехарактерна. Это условно-патогенные бактерии, поэтому большое значение в возникновении заболевания имеют снижение резистентности макроорганизма, его генетическая предрасположенность. В пораженных участках образуются гранулемы. В тяжело протекающих случаях фагоцитоз носит незавершенный характер, бактериемия выражена, а в органах определяются макрофаги, заполненные нетуберкулезные микобактерии и напоминающие лепрозные клетки.

Симптомы микобактериозов

Симптомы микобактериозов разнообразны. Чаще всего поражается дыхательная система. Симптоматика легочной патологии сходна с таковой при туберкулезе. Вместе с тем нередки случаи внелегочной локализации процесса с вовлечением кожи и подкожной клетчатки, раневых поверхностей, лимфатических узлов, мочеполовых органов, костей и суставов, а также мозговых оболочек. Органные поражения могут начинаться как остро, так и скрыто, но почти всегда протекают тяжело,

Возможно также развитие смешанной инфекции (mixt-инфекции), в ряде случаев они могут быть причиной развития вторичной эндогенной инфекции.

Микробиологическая диагностика микобактериозов

Основной метод диагностики микобактериозов бактериологический. Материал на исследование берут, исходя из патогенеза и клинических проявлений заболевания. Первоначально решается вопрос о принадлежности выделенной чистой культуры к возбудителям туберкулеза или нетуберкулезным микобактериям. Затем применяют комплекс исследований, позволяющих установить вид микобактерий, степень вирулентности, а также группу по Раньону. Первичная идентификация основана на таких признаках, как скорость роста, способность к образованию пигмента, морфология колоний и способность роста при различных температурах. Для выявления этих признаков не требуется дополнительного оборудования и реактивов, поэтому они могут применяться в базовых лабораториях противотуберкулезных диспансеров. Окончательная идентификация (референс-идентификация) с применением сложных биохимических исследований проводится в специализированных мораториях научных учреждений. В большинстве случаев предпочтение отдают их идентификации по биохимическим фактам таким, как современные молекулярно-генетические методы трудоемк, имеют много подготовительных стадий, требуют специального оборудования, дорогостоящие. Большое значение для печения имеет определение чувствительности к антибиотикам. Решающее значение для постановки диагноза микобактериоза имеет критерий одновременности появления клинических, рентгенологических, лабораторных данных и выделения чистой культуры нетуберкулезных микобактериий, проведение многократных исследований в динамике.

Вспомогательное значение в диагностике имеют определение антитез с помощью РНГА, РП, иммуноэлектрофореза, РНИФ и ИФА, а также постановка кожных аллергических проб с сенситинами.

Лечение и специфическая профилактика микобактериозов

Все виды нетуберкулезных микобактерий, за исключением М. xenopi, устойчивы к изониазилу, стрептомицину и тиосемикарбазонам. Лечение микобактериозов противотуберкулезными и антибактериальными препаратами должно быть длительным (12-13 мес) и комбинированным. Обычно оно малоэффективно при МАС-инфскции и заболеваниях, вызванных быстрорастущими микобактериями. В ряде случаев применяется хирургическое лечение. Препараты для специфической профилактики микобактериозов не разработаны.

Атипичные (нетуберкулезные, нелепрозные) мико­бактерии относятся к семейству Mycobacteriaceae и отличаются от М. tuberculosis по потребности в пи­тательных веществах, способности образовывать пигменты, ферментной активности и чувствитель­ности к противотуберкулезным средствам. Кроме того, М. tuberculosis, как правило, распространяется от человека к человеку, а заражение атипичными микобактериями происходит при контакте с окру­жающей средой.

Эпидемиология

Атипичные микобактерии есть повсеместно и служат сапрофит­ными обитателями почвы и воды, возбудителями инфекций у свиней, птиц и крупного рогатого ско­та, кроме того, микобактерии могут входить в со­став нормальной микрофлоры глотки человека.

У некоторых атипичных микобактерий есть чет­кие экологические ниши, которые помогают объяс­нить особенности их передачи. Так, естественным резервуаром для М. marinum служат рыбы и прочие холоднокровные животные, а инфекция развивает­ся после травм, произошедших в воде. М. fortuitum и М. chelonae - повсеместно распространенные представители больничной микрофлоры, поэтому они вызывают больничные вспышки раневой ин­фекции либо инфекции, связанной с венозными катетерами. М. ulcerans выделяется исключительно из воды и почвы джунглей; она служит возбу­дителем хронических инфекций кожи в тропиках. Микобактерии комплекса М. avium в изобилии об­наруживаются в воде, почве и аэрозолях, образую­щихся из кислой коричневой воды болот на юго- востоке США. В сельской местности этого региона бессимптомные инфекции, вызванные комплексом М. avium, к моменту вступления во взрослую жизнь переносят около 70 % людей.

У детей атипичные микобактерии редко стано­вятся возбудителями инфекций (исключение - шейный лимфаденит). Инфекции ати­пичных микобактерий (особенно комплексом М. avium), - наиболее частые инфекции, возника­ющие в терминальный период .

Патогенез

Гистологически очаги инфекции, вызванной М. tuberculosis и атипичными мико­бактериями, часто неразличимы. Классическим морфологическим проявлением в обоих случаях служит гранулема с казеозным некрозом. Но для атипичных микобактерий более харак­терны гранулемы без казеозного некроза, плохо отграниченные (без палисадообразных структур), неправильной формы или ползучие. Гранулемы могут отсутствовать, тогда обнаруживаются лишь хронические воспалительные изменения. У боль­ных СПИДом с инфекцией атипичными микобактериями, воспали­тельная реакция обычно слабо выражена, а в тка­нях имеется большое количество гистиоцитов, за­полненных кислотоустойчивыми палочками.

Клинические проявления

У детей самым ча­стым проявлением инфекций атипич­ных микобактерий служит лимфаденит перед­них шейных или поднижнечелюстных лимфати­ческих узлов; изредка вовлекаются околоушные, задние шейные, подмышечные и паховые лимфати­ческие узлы. Лимфаденит в основном наблюдается у детей 1-5 лет, которые имеют привычку класть в рот предметы, загрязненные почвой, пылью или непроточной водой. Причиной обращения к вра­чу служит увеличение (сравнительно быстрое или медленное) лимфатического узла или группы тес­но расположенных лимфатических узлов с одной стороны; системные проявления обычно отсутству­ют. Пораженные лимфоузлы больше 1,5 см, плотные, безболезненные, подвижные, кожа не гиперемирована. Без лечения лимфатические узлы в некоторых случа­ях могут вернуться к исходным размерам, однако чаще всего через несколько недель они нагнаива­ются. В центре лимфатического узла появляется флюктуация, а кожа над ним становится гиперемированной и истончается. Вскоре лимфатический узел вскрывается и образуется кожный свищ, не заживающий месяцами или даже годами, - кар­тина на этой стадии напоминает классический туберкулезный лимфаденит. Возбудителем приблизительно 80% лимфаденитов у детей, вызванных атипичными микобактериями, является комплекс М. avium. Большинство осталь­ных случаев вызвано М. scrofulaceum и М. kansasii. К редким возбудителям относятся М. xenopi, М. malmoense, М. haemophilumи М. szulgai.

Кожные инфекции атипичных ми­кобактерий встречаются редко. Обыч­но инфекция развивается вслед за попаданием в кожную рану (мелкая ссадина на локте, колене или ступне у пловцов; ссадины на кистях рук гранулема аквариумистов) воды, загрязненной М. marinum. В течение нескольких недель на месте травмы возникает одиночный узелок - гранулема купальщиков. Обычно узелок безболезненный, увеличивается и через 3-5 нед. превращается в бляшку с изъязвленной или бородавчатой поверхностью (сходная картина наблюдается при туберкулезе кожи). Иногда картина напоминает споротрихоз: вблизи первичного узелка возника­ет сателлитные, которые располагаются по ходу поверхностных лимфатических сосудов. Лимфаденопатия, как правило, отсутствует. Хотя в боль­шинстве случаев инфекция ограничивается кожей, внедрение в более глубокие ткани может привести к тендовагиниту, бурситу, остеомие­литу или артриту.

М. ulcerans тоже вызывает инфекции кожи у детей, живущих в тропиках (Африка, Австралия, Азия и Южная Америка). Инфекция возникает после внедрения возбудителя в кожу и проявля­ется безболезненным гиперемированным узелком (чаще всего на ногах), в центре которого возника­ет некроз, а затем и язва. Заболевание называет­ся язвой Бурули (по названию региона в Уганде, где регистрируется большинство случаев). Язва характеризуется подрытыми краями, медленным увеличением и может привести к обширному раз­рушению мягких тканей и осложниться вторичной бактериальной инфекцией. В течение 6-9 мес. язва может зажить или продолжать увеличиваться, что сопровождается деформациями и контрактурами.

М. fortuitum, М. chelonae и М. abscessus редко вы­зывают инфекции у детей. Местом внедрения воз­будителя обычно служат колотые раны или мелкие ссадины. Клинические проявления (локализован­ная флегмона, болезненные узелки или абсцесс со свищевым ходом), как правило, возникают через 4-6 нед. Описан единственный случай мастита, вы­званного М. abscessus, обусловленного пирсингом соска молочной железы. М. haemophilum служит причиной болезненных подкожных узелков у боль­ных с иммуносупрессией (особенно после транс­плантации почки); эти узелки часто изъязвляются и нагнаиваются.

Среди возбудителей инфекций, связанных с ве­нозными катетерами, доля атипичных микобакте­рий невелика, однако она растет. Такие инфекции представляют собой бактериемию или нагноение по ходу установки катетера; основную роль в них играют М. fortuitum, М. chelonae и М. abscessus.

У взрослых атипичные микобактерии чаще всего поражают органы дыхания, однако для де­тей это нетипично. Тем не менее у детей с нор­мальным иммунитетом описаны вызванные ком­плексом М. aviumострые пневмонии, длительный кашель или свистящее дыхание вследствие сдав­ления дыхательных путей увеличенными паратрахеальными или парабронхиальными лимфатиче­ских узлами. Описаны также единичные случаи прогрессирования инфекции с гранулематозным воспалением бронхов. У больных старшего возрас­та с муковисцидозом возбудителями хронических инфекций могут быть микобактерии комплекса М. avium и комплекса М. fortuitum. У взрослых с хроническими заболеваниями легких инфекции вызывают М. kansasii, М. xenopi и М. szulgai; у детей эти возбудители нетипичны. Заболевание начина­ется постепенно с субфебрильной температуры тела, кашля, ночной потливости и общего недомо­гания. Характерно формирование тонкостенных каверн, инфильтрация паренхимы вокруг которых выражена минимально; иногда рентгенологическая картина напоминает туберкулез.

Изредка, обычно у больных с операционными или колотыми ранами, атипичные микобактерии могут вызывать инфекции костей и суставов, не­отличимые от обусловленных М. tuberculosis и дру­гими бактериями. У больных с колотыми ранами стоп М. fortuitum вызывает инфекции, напомина­ющие вызванные Pseudomonas aeruginosa или Sta­phylococcus aureus.

Атипичные микобактерии, обычно относящи­еся к комплексу М. avium, изредка вызывают дис­семинированную инфекцию без видимых признаков иммунодефицита. У большинства детей обнаруживаются мутации генов, которые кодиру­ют рецепторы ИФН-у или ИЛ-12, либо образова­ние ИЛ-12. При отсутствии рецепторов к ИФН-у развивается тяжелая инфекция, которую трудно лечить. Инфекции у детей с дефицитом рецепторов к ИФН-у или мутациями генов, которые участвуют в синтезе ИЛ-12, протекают легче и поддаются ле­чению интерфероном и антимикобактериальными средствами. Частота многоочагового остеомиелита наиболее высока у детей с мутацией рецептора-1 ИФН-у 818del4. Имеются многочисленные опи­сания рецидивов, возникающих через годы после лечения.

Диссеминированная инфекция ком­плексом М. avium, одна из частых оппорту­нистических инфекций, осо­бенно на поздних стадиях СПИДа, когда число СD4-лим­фоцитов падает ниже 100/мм3. Диссеминированной инфекции, по всей видимости, предшествует коло­низация дыхательных путей или ЖКТ комплексом М. avium. Но исследование секрета ды­хательных путей или кала на данный возбудитель не позволяет предсказать возможность диссеминации. Для диссеминированной инфекции типичны длительная бактериемия с высоким содержани­ем возбудителей в крови и поражение множества органов, в первую очередь лимфатических узлов, печени, селезенки, костного мозга и ЖКТ. Также могут вовлекаться щитовидная и поджелудочная железы, надпочечники, почки, мышцы и головной мозг. Самыми частыми симптомами диссеминиро­ванной инфекции при СПИДе, вызванной комплексом М. avium, служат лихорадка с озноба­ми, ночная потливость, потеря аппетита, выражен­ное похудение, слабость, генерализованная лимфаденопатия и гепатоспленомегалия. Возможны также желтуха, повышение активности щелочной фосфатазы, и нейтропения. Лучевые ис­следования обычно демонстрируют выраженное увеличение лимфоузлов корней легких, средостения, брыжейки и забрюшинных лимфати­ческих узлов. Средняя продолжительность жизни у больных СПИДом детей после высевания ком­плекса М. avium из крови или тканей составляет 5-9 мес.

Диагностика атипичных микобактерий

Дифференциальная диагностика лимфаденита от атипичных микобакте­рий, включает острый бактериальный лимфаде­нит, туберкулезный лимфаденит, фелиноз (возбу­дитель - Bartonella henselae),мононуклеоз, токсоплазмоз, бруцеллез, туляремию и злокачественные опухоли, в первую очередь лимфомы. Проба Ман­ту с 5 туберкулиновыми единицами обычно слабо положительна (инфильтрат диаметром 5-15 мм). В Центре по контролю заболеваемости были созда­ны антигены для кожных проб, которые позволяют различить микобактерии, относящиеся к разным группам по Раньону, однако эти антигены более не выпускаются. Инфекции атипичными микобактериями бывает трудно отличить от ту­беркулеза. Но при лимфадените от атипичных микобактерий, диаметр инфильтрата при пробе Манту обычно не достига­ет 15 мм, увеличиваются передние шейные лимфа­тические узлы с одной стороны, рентгенограммы грудной клетки в норме, контакт с взрослым боль­ным туберкулезом отсутствует. При туберкулезном лимфадените, как правило, имеется двустороннее увеличение задних шейных лимфатических узлов, диаметр инфильтрата при пробе Манту превышает 15 мм, при рентгенографии грудной клетки обна­руживается патология, а также удается выявить контакт с взрослым больным туберкулезом. Окон­чательный диагноз ставят после удаления пора­женных лимфатических узлов и посева.

Диагностика кожных микобактериальных ин­фекций основана на посеве биоптата из очага по­ражения. Диагностика инфекции органов дыхания, вызванных атипичными микобактериями, затруднена, поскольку многие из атипичных микобактерий, включая комплекс М. avium, могут высеваться из секрета полости рта и желудка у здоровых детей. Для окончательной диагностики требуются инва­зивные исследования, например бронхоскопия с биопсией бронха или легкого. Миколевые кисло­ты и другие липиды, содержащиеся в клеточной стенке микобактерий, придают им кислотоустойчивость при окраске по Цилю-Нельсену или Киньуну. Микобактерии также можно выявить путем окраски флюоресцентными красителями, такими какаурамин и родамин. Чувствительность окраски атипичных микобактерий в тканях ниже, чем при обнаружении М. tuberculosis.

Чувствительность посева крови у больных СПИДом с диссеминированной инфекцией атипичными микобактериями, достига­ет 90-95 %. Посев крови на специальные среды, в которых используется радиометрический метод, позволяет в течение недели обнаружить комплекс М. avium практически у всех больных. Выпускают­ся также ДНК-зонды, с помощью которых удается различить атипичные микобактерии и М. tuberculo­sis. Быстрый метод предварительной диагностики диссеминированной микобактериальной инфек­ции - это обнаружение в костном мозге и биоптатах других тканей гистиоцитов, содержащих мно­жество кислотоустойчивых палочек.

Лечение атипичных микобактерий

При инфекциях атипич­ными микобактериями, используется как консер­вативное, так хирургическое лечение, а также их комбинация. Лучше всего, если удается выделить возбудитель и определить его чувствительность, потому что последняя варьирует. М. kansasii, М. xenopi, М. ulceransи М. malmoense обычно чувствительны к стандартным противотуберкулез­ным средствам. М. fortuitum, М. chelonae, М. scrofulaceum и комплекс М. avium к противотуберкулез­ным средствам в большинстве случаев устойчивы; чувствительность их к новым антибактериальным средствам, таким как фторхинолоны и макролиды, непостоянна. Чтобы избежать развития устойчиво­сти, необходимо назначать несколько антибактериальных средств одновременно.

Предпочтительный метод лечения атипичного лимфаденита, - пол­ное иссечение пораженных лимфатических узлов. Лимфоузлы удаляют, пока они еще плотные и капсула их цела. Развитие обширного казе­нного некроза с переходом на окружающие ткани затрудняет иссечение, а также повышает вероятность осложнений (повреждение лицевого нерва, рецидив инфекции). Не следует удалять только часть лимфатических узлов, так как в этом случае может возникнуть длительно незаживающий свищ. Стандартные противотуберкулезные средства при лимфадените, вызванном атипичными микобак­териями, малоэффективны, а полное иссечение лимфатических узлов делает их ненужными. Если же туберкулез исключить нельзя, назначают изониазид, рифампицин и пиразинамид до получения результатов посева. Если по тем или иным при­чинам иссечь пораженные лимфатические узлы невозможно, либо их иссечение было неполным, либо возник рецидив или свищ, рекомендуется медикаментозное лечение продолжительностью 4-6 мес. Хотя нет опубликованных данных контро­лируемых исследований, ряд наблюдений и мел­кие исследования свидетельствуют об успешном применение только медикаментозного лечения или его комбинации с удалением лимфоузлов. Согласно большинству сообщений, использовался кларитромицин или азитромицин с рифабутином или этамбутолом.

Инфекции кожи, вызванные микобактериями, после обычно заживают самостоя­тельно. М. marinum чувствительна к рифампицину, амикацину, этамбутолу, сульфаниламидам, триметоприм/сульфаметоксазолу и тетрациклину. Ком­бинацию перечисленных препаратов назначают на 3-4 мес. Инъекции глюкокортикоидов противо­показаны. Поверхностные инфекции, возбудите­лями которых служат М. fortuitum и М. chelonae, обычно заживают после открытого дренирования. При глубоких инфекциях, а также при инфекциях, связанных с венозными катетерами, необходимо удалить катетер и начать парентеральное введение амикацина, цефокситина или кларитромицина. При инфекциях органов дыхания до получения результатов исследования чувствительности на­значают комбинацию изониазида, рифампицина и пиразинамида.

При диссеминированной инфекции комплексом М. avium, больным с нарушени­ями синтеза ИЛ-12 или дефицитом рецепторов ИФН-у показана комбинация кларитромицина либо азитромицина с одним или более из следу­ющих препаратов: рифабутин, клофазимин, этамбутол и фторхинолоны. Лечение продолжают не менее 12 мес. Важное значение имеет определе­ние чувствительности возбудителя in vitro. После окончания лечения рекомендуется пожизненная профилактика рецидивов, для чего назначают еже­дневный прием кларитромицина. Наличие специ­фических генетических дефектов служит показа­нием к назначению интерферона.

У взрослых больных СПИДом ежедневный профилактический прием азитромицина или его комбинации с рифабутином снижает частоту ин­фекций, вызванных комплексом М. avium, больше чем на 50 %.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург