Снимок печени в прямой проекции. Что показывает рентген печени с контрастом. Какие заболевания можно выявить с помощью рентгена брюшной полости

Для диагностирования болезней печени используется методы УЗИ, МРТ, КТ. Однако наиболее предпочтительным является ангиография печени, или рентген, проведение которого требует специальной подготовки и выполнение указаний лечащего врача. Что это за диагностическое мероприятие, как оно проводится, какие болезни можно выявить при помощи рентгенологического исследования?

В ряде профилактических и при явных подозрениях на болезни печени назначают рентгенологические обследования.

Общие сведения

Печень имеет две доли, которые делятся на 8 сегментов. Большую часть массы клеток составляют гепатоциты. Рентгенологические исследования позволяют увидеть размеры, структуру, очертания органа. При обследовании нормальная здоровая печень отображается на мониторе в виде четкой однородной тени, помимо этого, верхняя часть контура сходится с диафрагмой, а наружный отличается от экстраперионетальной жировой прослойки, нижний четко видно, так как он отличается от других органов, которые размещены рядом с печенью.

Существует огромное количество диагностических методов исследования печенки, желчного пузыря и протоков, а также поджелудочной железы. Это КТ, МРТ органа, УЗИ, рентгеноскопия. При рентгенологическом исследовании печени и желчных протоков существуют такие способы обследования с использованием метода контрастирования:

холеграфия,
холецистография,
холангиография.

Наиболее информативным является метод ангиографического исследования с использованием контраста, который вводится в желчные протоки. Все методики рентгенологического исследования важны, чтобы диагностировать такие заболевания печени, как цирроз, рак, другие новообразования, патологии в работе желчных путей и поджелудочной железы. В зависимости от того, какие результаты покажет рентгенологическое исследование, доктор принимает решение о проведении хирургического вмешательства или же попробовать вылечить недуг с применением медикаментозной терапии.

Ангиографический метод обследования печени подразумевает незначительную хирургию с последующим прохождением рентгена.

Ангиография проводится посредством выполнения малого хирургического вмешательства. После анестезии врач делает пункцию специальной иглой с катетером и вводит контраст. Далее лаборант производит рентгенографию. Ангиографическое исследование печени проводится по таким показаниям:

Существую и противопоказания к проведению ангиографии:

стремительно развивающиеся заболевания внутренних органов;
при инфаркте Миокарда;
при нарушении кровосвертывания;
аллергия на применяемое контрастное вещество;
при проблемах с почками;
различные психические болезни.

Спленопортографическое исследование предполагает введение контрастной жидкости в селезёнку, а после – снимки печени.

Спленопортография

Данный вид обследования проводится с использованием контрастного вещества, которое вводится в селезенку, а затем делаются снимки. На снимках можно увидеть четкие контуры системы селезеночной и воротной вены, это является важным в диагностировании нарушений процесса циркуляции крови, наличия патологий, воспалений и новообразований в печени и селезенке. Спленопортография проводится при таких заболеваниях:

спленомегалия;
гепатомегалия;
при подозрении на возникновение внутренних кровотечений.

Если у больного портальная гипертензия, то наблюдается расширение вен селезенки, края печени становятся нечеткими, орган деформирован.

Гепатовенография

Гепатовенография применяется во время диагностирования болезни Бадца-Киари. Этот способ позволяет оценить состояние оттока из органа перед тем, как делать операцию по наложению шунта больным с циррозным поражением печени. Гепатовенографию можно проводить 2 способами:

Если есть необходимость определить давление в вене органа, это так называемая свободная гепатовенография. При этом катетер расположен таким образом, что контакт со стенками вены не происходит.
Если существует потребность определения портального давления - это заклиненная гепатовенография. При этом инъекция вводится в малую вену с помощью катетера.

Портография печени позволяет выявить масштабы повреждения органа.

Способ прямой портографии

Этот вид диагностики применяется пациентам для того, чтобы уточнить причины и обширность патологического изминения портального кровообращения:

в каком состоянии находится печеночное внутреннее и внешнее русло;
наличие патологий, которые не отобразились во время применения контрастирующего вещества.

С помощью прямой портографии и других диагностических методов можно определить объемы поражения печени и последующее хирургическое вмешательство. Огромное значение данный вид рентгенографии имеет для больных, у которых диагностирован синдром портальной гипертензии после оперативного вмешательства. При этом решается вопрос о целесообразности наложения мезентерико-кавального анастомоза.

Холецистохолангиография

Холецистохолангиография позволяет увидеть патологии разной природы на печени.

Данный метод обследования позволяет определить заболевания печени, желчного пузыря и протоков с использованием контраста, который вводится внутривенно, или употребляются специальные таблетки. На такое обследование пациента направляет врач-терапевт, гастроэнтеролог, онколог или хирург. На основании таких симптомов, как металлический привкус во рту, болезненные ощущения справа под ребром, доктор принимает решение о прохождении больным специальных диагностических процедур.

С помощью данного вида исследования можно выявить форму органа, врожденные и приобретенные патологии, наличие новообразования. Для того, чтобы результаты данного метода диагностики были максимально достоверны, необходимо тщательно подготовиться и строго выполнять требования лечащего врача. Подготовка заключается в исключении из меню таких продуктов, как свежий белый хлеб, сладкая выпечка с масляными кремами и сдоба, молочные продукты, а также продукты, которые способствуют обильному газообразованию в кишечнике.

Накануне процедуры, вечером необходимо провести очистительную клизму или принять мягкое слабительное, которое поможет полностью очистить кишечник от каловых масс. В день рентгенографии запрещено употреблять какую-либо пищу Если контраст применяется в виде таблеток, то они принимаются заранее по предписанию врача. Если назначено внутривенное применение вещества, то оно вводится непосредственно перед процедурой. Если необходимо провести диагностику функции желчного пузыря, пациента просят принести с собой завтрак, чаще всего это желтки из 2 яиц. После употребления их лаборант проводит дополнительную серию снимков.

Данный вид процедуры строго запрещен женщинам в положении и маленьким детям, так как при рентгенографии на человека оказывается лучевое воздействие. Также данный метод диагностики противопоказан людям, у которых аллергия на компоненты контрастирующего вещества. Не осуществляют холецистохолангиографию людям с заболеванием сердца, воспалением почек, печени и желчного пузыря. При анализе результатов рентгенографии доктор оценивает размер органа, четкость его контуров, есть ли затемнения, которые могут быть камнями или новообразованиями.

Панкреатохолангиография предполагает введение контрастной жидкости через кишку и последующие снимки печени.

Этот орган – самая крупная железа организма, обезвреживающая токсины, выделяющая желчь для пищеварения, участвующая в усвоении глюкозы, регулирующая белковый обмен. В печеночной ткани хранится запас крови и витаминов. Поэтому своевременное выявление болезней печени и их лечение жизненно необходимы.

Печень имеет рыхлую структуру, поэтому плохо отражает УЗ-лучи и на экране смотрится темно-серой. Края здорового органа ровные и четкие.

Печень состоит из двух долей – левой и правой – и имеет следующие размеры:

передне-задний левой доли – 7 см;
переднее-задний правой доли – 12,5 см;
диаметр желчного протока – 7-8 мм;
диаметр портальной вены – 13 мм.

Размер органа увеличивается при гепатите и других воспалительных процессах и уменьшается при циррозе.

Кроме классического УЗИ, проводится исследование с доплером (УЗДГ), позволяющее оценить состояние печёночных сосудов. По цветному изображению можно разглядеть силу и направление кровотока.

Обследование выявляет атеросклероз или сужение печеночной артерии, воротной вены и брюшной части аорты. Доплер также обнаруживает аневризмы – мешотчатые расширения сосудов.

Подготовка

Перед УЗ-диагностикой за 2-3 дня надо отказаться от продуктов, провоцирующих газообразование – бобовых, сырых фруктов и овощей, жирных и жареных блюд, газировки, черного хлеба и алкоголя.

Последний прием пищи должен быть за 8 часов до обследования. Непосредственно перед процедурой нельзя пить воду, курить и жевать жвачку. Печень обследуется строго натощак.

УЗИ проводится в положении лежа на спине. На переднюю поверхность живота наносится гель, облегчающий соприкосновение с кожей. Обследование безопасно, поэтому проводится даже в период беременности.

В нашей клинике в Москве можно пройти УЗИ печени и УЗДГ печеночных сосудов на современном аппарате, позволяющем хорошо разглядеть ткани органа и поставить правильный диагноз.

Цена на УЗИ печени

Стоимость обследования совсем низкая. При сопутствующем обследовании соседних органов – желчного пузыря, поджелудочной железы и т.д. – его цена увеличивается, но все-равно вполне доступная любой семье. УЗДГ тоже обойдется чуть дороже.

Узнать точно, сколько стоит ультразвуковое обследование в нашей клинике в Москве, можно, позвонив по указанным телефонам.

Распознавание заболеваний печени и желчевыводящих путей в настоящее время является результатом коллективных усилий терапевтов, хирургов, лучевых диагностов, врачей-лаборантов и других специалистов. Лучевые методы занимают важное место в комплексе диагностических мероприятий.

Диффузные поражения печени. Точная диагностика диффузных поражений основывается на анамнестических и клинических данных, результатах биохимических исследований и в ряде случаев пункционной биопсии печени. Лучевые методы обычно играют лишь вспомогательную роль. Исключением является жировой гепатоз. Жир поглощает рентгеновское излучение хуже, чем остальные мягкие ткани, поэтому тень печени при жировом гепатозе на компьютерных томограммах характеризуется низкой плотностью.

При гепатитах на рентгено-, соно- и сцинтиграммах определяется равномерное увеличение печени. Как на сонограммах, так и на сцинтиграммах может отмечаться небольшая неоднородность изображения. Умеренно увеличена селезенка.

Значительно более выражены лучевые симптомы цирроза печени. Печень увеличена, край ее неровный. В дальнейшем могут наблюдаться уменьшение и деформация правой доли печени. Всегда заметно увеличение селезенки. При сцинтиграфии с коллоидными растворами отмечается значительное повышение радиоактивности селезенки, в то время как в печени концентрация РФП снижается. Выявляются очаги пониженного накопления РФП в участках разрастания соединительной ткани и, наоборот, повышенного накопления в узлах регенерации. Особенно наглядно пестрота изображения органа определяется при послойном радионуклидном исследовании - эмиссионной однофотонной томографии. При гепатобилисцинтиграфии обнаруживают признаки нарушения функции гепатоцитов: кривая радиоактивности печени достигает максимума поздно, через 20-25 мин после начала исследования, плато кривой удлиняется (признак внутрипеченочного холестаза), желчные пути контрастируются поздно.

Сонограммы подтверждают неоднородность структуры печени: в ее изображении выявляют множественные очаги различной эхогенности - пониженной и повышенной. МРТ и КT позволяют обнаружить участки регенерации среди цирротических полей. Ветви воротной вены в печени сужены, а сама воротная вена и селезеночная вена расширены, так как цирроз ведет к портальной гипертензии. При сонографии и КТ устанавливают наличие выпота в брюшной полости. На компьютерных томограммах и ангиограм-мах можно обнаружить варикозно-расширенны е вены - следствие портальной гипертензии.

Достаточно четко выявляются варикозно-расширенные вены пищевода и желудка при рентгенологическом исследовании верхних отделов пищеварительного тракта с сульфатом бария. На фоне складок слизистой оболочки пищевода и в меньшей степени желудка варикозные узлы образуют округлые, овальные и змеевидные полоски просветления - дефекты наполнения.

Больным циррозом печени всегда показано рентгенологическое исследование пищевода и желудка с сульфатом бария.

При циррозе в процесс вовлекаются все сосудистые системы печени. Печеночная артерия и особенно ее разветвления резко сужены, тогда как желудочные и селезеночная артерии расширены. Это отчетливо демонстрирует ангиография. В паренхиматозной фазе ангиографии печень контрастируется неравномерно. На большинстве участков тканевой рисунок обеднен, тогда как в узлах регенерации отмечаются зоны гиперваскуляризации. Во время возвратной (венозной) фазы удается документировать коллатеральные пути кровотока, варикозно-расширенные вены, в том числе в пищеводе и желудке, расширение спленопортального ствола и вместе с тем деформацию и сужение внутрипеченочных портальных сосудов.

Очаговые поражения печени. К очаговым (объемным) образованиям печени относят кисты, абсцессы и опухоли. Увереннее всего распознаются кисты, заполненные жидкостью. На сонограммах такая киста выглядит как эхонегативное образование округлой формы с четкими ровными контурами и тонкой стенкой. Встречаются как одиночные, так и множественные кисты различной величины. Кисты диаметром меньше 0,5- 1,0 см не определяются, если в их капсуле нет отложений извести. Краевые кольцевидные обызвествления наиболее характерны для эхонокоюсовых кист. Одной из разновидностей кистозного поражения печени является поликистоз, при котором большая часть паренхимы органа замещена содержащими жидкость полостями. При этом заболевании кисты могут быть также в почках и поджелудочной железе.

На компьютерных и магнитно-резонансных томограммах киста отражается как округлое образование с ровными контурами, содержащее жидкость. Особенно хорошо видны кисты на усиленных компьютерных томограммах, т.е. полученных после введения контрастных веществ. Пространственное разрешение КТ и МРТ намного выше, чем сонографии. При этих исследованиях удается выявить кистозные образования диаметром всего 2-3 мм. Сцинтиграфию печени редко применяют для выявления кист в связи с ее низким пространственным разрешением.

Асбцесс печени, подобно кисте, на сонограммах, сцинтиграммах, компьютерных и магнитно-резонансных томограммах обусловливает ограниченный дефект изображения. Помимо клинических данных, различить эти два поражения помогают дополнительные признаки. Во-первых, вокруг абсцесса обычно расположена зона измененной ткани. Во-вторых, очертания абсцесса менее ровные, чем кисты, а по денситометрической плотности на компьютерных томограммах он превосходит кисту. Мелкие пиогенные абсцессы обычно расположены группами, в них часто видны уплотнения - по краю или в центре полости.

Большинство доброкачественных опухолей печени - гемангиомы, реже встречаются аденома и узловая гиперплазия. На сонограммах они видны как гиперэхогенные образования округлой или овальной формы с четкими контурами и однородной структурой. На компьютерных томограммах гемангиома обусловливает ограниченный участок пониженной плотности неоднородной структуры с неровными очертаниями. При усиленной КТ отмечается увеличние денситометрической плотности зоны поражения. Схожую картину на компьютерных томограммах дает аденома, но при усилении контрастным веществом тень ее оказывается менее интенсивной, чем окружающая ткань печени. При узловой гиперплазии на компьютерных томограммах обнаруживают множественные мелкие гиподенсные очаги. Гемангиома достаточно четко вырисовывается при МРТ, особенно при сочетании этого исследования с контрастированием парамагнетиками. Что же касается радионуклидной визуализации, то по пространственному разрешению она уступает всем перечисленным способам визуализации печени и в настоящее время ее с этой целью применяют редко.

Гепатоцеллюлярный рак (гепатома) обусловливает на сонограммах участок неравномерной плотности с неровными контурами. Распад опухоли выглядит как эхонегативная зона неправильной формы, а отек вокруг опухоли - как расплывчатый ободок, тоже эхонегативный. На компьютерных, магнитно-резонансных томограммах и сцинтиграммах (эмиссионных томограммах) гепатома обусловливает дефект неправильной формы с неровными очертаниями.

Лучевая картина метастазов злокачественных опухолей в печени (а это, к сожалению, частое поражение) зависит от числа и размеров опухолевых узлов.

Среди всех средств визуализации метастазов наилучшим пространственным разрешением обладает КТ, особенно при ее выполнении по усиленной методике, далее следует МРТ и замыкают названную выше группу сонография и сцинтиграфия.

Обследование таких больных обычно начинают с сонографии как наиболее доступного и дешевого метода. В нашей стране в онкологических диспансерах по устоявшейся традиции у большинства больных со злокачественными новообразованиями с целью выявления метастазов, помимо сонографии, выполняют сцинтиграфию печени. Однако постепенно, по мере развития и укрепления материальной базы этих лечебных учреждений все большее значение в выявлении метастазов в печени приобретает КТ. Заметим также, что при наличии метастазов, как и при других объемных процессах в печени (первичная злокачественная или доброкачественная опухоль, абсцесс), AT и сонография позволяют выполнить прицельную пункцию патологического образования, взять ткань для гистологического (или цитологического) исследования и при необходимости ввести в зону поражения необходимое лекарственное средство.

Под контролем лучевых исследований проводят лечение больных с небольшими печеночно-клеточными злокачественными опухолями и одиночными метастазами (в частности, колоректальным раком). Применяют либо чрескожные инъекции этанола в опухолевый узел, либо лазерное облучение по оптическим волокнам, также чрескожно введенным в опухоль. Сонограммы и томограммы позволяют оценить результаты лечения. Ценным подспорьем при оперативных вмешательствах на печени служит интраоперационная сонография. Стерильный ультразвуковой датчик, подведенный к печени, дает возможность уточнить анатомические варианты ветвления сосудов и протоков печени и обнаружить незамеченные ранее добавочные опухолевые узелки.

Заболевания желчных путей. В последние годы заметно возросла частота развития желчнокаменной болезни. По составу различают холестериновые, пигментные, известковые и смешанные (холестерино-пигментно-известковые) камни.

В диагностике камней желчного пузыря решающую роль играет сонография. Ее чувствительность достигает 95-99 %, а предел выявляемости камней - 1,5-2 мм. Камень на сонограмме обусловливает гиперэхогенное образование в полости желчного пузыря. Позади камня определяется акустическая тень - «звуковая дорожка».

На обычных рентгенограммах желчные камни можно распознать только в том случае, если они содержат отложения извести. Остальные камни выявляют при холецистографии, если пузырный проток проходим и контрастированная желчь проникает в пузырь. Камни дают дефекты в тени желчного пузыря. Число, величина и форма дефектов зависят от числа, величины и формы камней. Четко обнаруживаются камни при КТ. С развитием сонографии холецистография, бывшая основным методом выявления камней в пузыре, утратила свое значение.

Камни в желчных протоках с помощью сонографии выявляют редко, поскольку обычно они небольшой величины; к тому же некоторая часть общего желчного протока прикрыта двенадцатиперстной кишкой, что ухудшает ультразвуковую визуализацию этой части желчевыделительной системы. В связи с этим основным методом визуализации камней в желчных протоках является КТ, и лишь в отсутствие возможности ее проведения может быть назначена холеграфия. Показательна картина камней в желчных протоках на МРТ. При механической желтухе важные диагностические данные могут быть получены с помошью ЭРХПГ-В последние годы все более широкое распространение получают интервенционные методы лечения желчнокаменной болезни. Под контролем ультразвука или КТ производят чрескожную пункцию желчного пузыря, его катетеризацию и последующее введение лекарственных препаратов (алифатических спиртов), растворяющих камни. В практику вошли также методы экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. Быстро развиваются рентгенохирургические вмешательства, применяемые при окклюзион-ых поражениях желчных путей. Чрескожным доступом в печень вводят специальные катетеры, а через них необходимые инструменты для удаления оставленных при операции желчных камней, ликвидации стриктур, размещения в протоках дренажной трубки с целью билиарной декомпрессии и наружного или внутреннего дренирования желчных путей.

Ценным подспорьем клиницисту служат лучевые методы при диагностике холециститов. Во-первых, они позволяют сразу же разграничить калькулез. Во-вторых, с их помощью выделяют группу больных с воспалительным стенозом терминального отдела общего желчного протока. В-третьих, они дают возможность установить проходимость пузырного протока и степень нарушения концентрационной и двигательной функций желчного пузыря, а это очень важно при планировании лечения, особенно при решении вопроса об оперативном вмешательстве.

При остром холецистите первичным методом исследования является сонография. При ней обнаруживается увеличение размеров пузыря, утолщение его стенки. Вокруг пузыря вырисовывается зона отека. Весьма частой находкой при сонографии являются внутрипузырные желчные камни; они наблюдаются у 90-95 % больных острым холециститом. Все эти симптомы достаточно четко выявляются при КТ, однако при положительных сонографических и клинических данных ее выполняют нечасто. Косвенным признаком холецистита при сонографии может быть ограниченная подвижность правой половины диафрагмы при дыхании. Заметим, что данный симптом выявляют также при рентгенологическом исследовании органов грудной полости - рентгеноскопии.

Хронический холецистит при сонографии проявляется сходными признаками: размеры пузыря чаще увеличены, реже, при сморщивании пузыря, уменьшены, стенки его утолщены, иногда неровные, окружающая пузырь печеночная ткань, как правило, уплотнена, в пузыре нередко видны камни или осажденные плотные компоненты желчи. В ряде случаев пузырь вследствие склерозирующего перихолецистита значительно деформирован. Последний симптом должен быть оценен с большой осторожностью. Следует помнить, что у 8 % здоровых людей встречаются врожденные деформации желчного пузыря, иногда довольно причудливые. Все перечисленные симптомы могут быть выявлены и при помощи других методов лучевой визуализации - КТ и МРТ. Гепатобилисцинтиграфия позволяет обнаружить дискинезию пузыря различной степени выраженности, вплоть до полной утраты его концентрационной функции и сократительной способности.

Неразрывно связаны лучевые методы и хирургия желчных путей. Ультразвуковое наблюдение расширяет возможности лапароскопической хирургии. Под контролем ЭРХПГ выполняют папиллотомию и сфинктеротомию. Чрескожная чреспеченочная холангиография является обязательной предварительной процедурой перед чрескожньш дренированием желчных путей и введением в них различных инструментов, в частности для дилатации суженных участков протоков. Для обнаружения оставленных при выполнении операции желчных камней используют холангиографию через дренажную трубку. С помощью венопортографии оценивают функцию печеночно-портального анастомоза, наложенного больному циррозом печени. Вполне понятно, что основные лучевые методы - сонография, КТ и МРТ - необходимы при трансплантации печени.

Синдром портальной гипертензии. Термином «портальная гипертензия» обозначают повышение давления в системе воротной вены. Различают надпеченочную блокаду, когда гипертензия обусловлена нарушением оттока крови из печени в результате сдавления или тромбоза нижней полой вены, тромбофлебита печеночных вен, констриктивного перикардита, внутрипеченочную блокаду, главным образом при циррозе печени, и подпеченочную блокаду, вызванную аномалией развития, тромбозом или сдавлением ствола самой воротной вены.

При портальной гипертензии наблюдается варикозное расширение вен пищевода и желудка, которое может осложниться кровотечением. Для оценки локализации и степени выраженности варикозного расширения вен применяют рентгенологическое исследование пищевода и желудка с сульфатом бария, эндоэзофагеальную сонографию или ангиографию (КТ- или МРТ-ангиографию). Чреспеченочным доступом проводят катетер в воротную вену и затем выполняют эмболизацию варикозно-расширенных вен.

Травма живота. Место и характер лучевого обследования при тупой травме живота или ранении огнестрельным либо холодным оружием зависят от состояния пострадавшего. При состоянии средней тяжести исследование проводят в отделении лучевой диагностики. Клинически нестабильных пациентов (тяжелое состояние, шок) приходится обследовать в реанимационном отделении. Пострадавших, нуждающихся в неотложном оперативном вмешательстве, обследуют прямо на операционном столе. Во всех случаях придерживаются следующей схемы.

Рентгенологическое исследование грудной полости важно для исключения сочетанного торакоабдоминального повреждения; могут быть выявлены также переломы костей грудной клетки, травматический коллапс легкого, пневмония.

Сонография позволяет установить увеличение пораженного органа, перерыв его контура, наличие подкапсульных или внутриорганных гематом, наличие жидкости (крови, желчи) в брюшной полости. КТ эффективнее сонографии, поскольку проведению последней мешает метеоризм, который, как правило, наблюдается при травме живота. Повреждения брюшной стенки также могут мешать выполнению сонографии. КТ является «чутким» методом обнаружения жидкости в брюшной полости. Наличие жидкости заставляет предполагать повреждение кишки или брыжейки. В последнее время показаны большие возможности спиральной компьютерной томографии, выполняемой после приема внутрь 500 мл 2-5 % раствора водорастворимого контрастного вещества. С помощью серии томограмм удается распознавать ушибы и разрывы брюшных органов, гематомы и гемоперитонеум, скопления желчи (биломы), псевдоаневризмы, тромбоз вен и т.д. В неясных случаях решающие сведения получают при ангиографии. Она позволяет установить источник кровотечения, разрыв тех или иных сосудов. С ее помощью можно выполнить лечебные мероприятия, например введение кровоостанавливающих препаратов или эмболизацию кровоточащего сосуда.

Несмотря на то, что обзорная рентгенограмма брюшной полости позволяет выявить гепатомегалию или асцит, физикальное обследование более информативно. На обзорной рентгенограмме можно обнаружить в желчных путях камни, содержащие кальций, но необходимо учитывать, что 15 % холестериновых или смешанных камней и 50 % пигментных камней рентгенонегативны.

Пероральная холецистография может быть информативна при выявлении камней в желчном пузыре. За день до исследования пациент принимает иопаноевую кислоту (холевид). Она абсорбируется в кишечнике, секретируется в желчные канальцы, концентрируется в желчном пузыре. На рентгенограмме камни выявляются в виде дефектов заполнения желчного пузыря (рис. 7-6). При этом исследовании побочными эффектами у пациента могут быть тошнота, рвота, диарея, что требует приема второй дозы. Отсутствие визуализации желчного пузыря после приема второй дозы препарата говорит о его плохой способности концентрировать желчь, что может быть при хроническом холецистите.

В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ), как более простой и легко переносимый метод, практически полностью вытеснило холецистографию (рис. 7-7). УЗИ брюшной полости позволяет визуализировать желчные пути (например, расширение общего желчного протока при холедохолитиазе), печень, селезенку, поджелудочную железу, почки. УЗИ частично помогает в дифференциальной диагностике кистозных и объемных образований в печени, более чувствительно в диагностике асцита (выявляет даже 200 мл жидкости), чем физикальное обследование. Использование допплерографии позволяет оценить скорость кровотока в печеночной, портальной и селезеночной венах и применяется для диагностики печеночных портальных или селезеночных тромбозов (синдром Бадда-Киари).

Рис.7-6.

На холецистограмме камни желчного пузыря выглядят в виде дефекта заполнения

Радиоизотопное сканирование печени проводится путем введения специальных изотопов, селективно поглощаемых печенью. При сканировании применяют коллоидную серу, меченную технецием (99mТе), которая захватывается клетками Купфера. Изменения структуры печени в виде метастазов или абсцессов воспринимаются как участки сниженного захвата - "холодные" очаги (рис. 7-8). При диффузных гепатоцеллюлярных заболеваниях (гепатит, жировой гепатоз или цирроз) отмечается неравномерный захват, так называемый коллоидный сдвиг, при котором мезенхимальное вещество селезенки и костного мозга поглощает меченное изотопом вещество интенсивнее, чем печень. Меченные технецием (99mТс) эритроциты используются для выявления гемангиом печени. Свойство галлия-67 (67Ga3+) накапливаться в опухолевых и воспалительных клетках печени в больших количествах, чем в нормальных, может быть использовано для диагностики карцином и абсцессов в печени. Для гепатобилиарной сцинтиграфии печени также используют иминодиуксусную кислоту, меченную 99mТc, с помощью которой оценивают скорость печеночной и билиарной секреции. Отсутствие визуализации желчного пузыря при проведении замедленного сканирования может помочь в диагностике острого калькулезного и некалькулезного холецистита.

Рис. 7-7.

Ультрасонография камней желчного пузыря, расположенных пристеночно и дающих "тень" или "дорожку" при сканировании

Рис. 7-8.

При котором в правой доле печени выявляется аденома в виде "холодного очага"

Компьютерная томография позволяет визуализировать контуры и структуру внутренних органов на серийных снимках-срезах (рис. 7-9).

Рис. 7-9.

. (А) - периферическая локализация тени гемангиомы. (В) - центральное усиление тени на более позднем снимке

Прямое введение контрастных веществ в билиарную систему может быть осуществлено при помощи так называемой эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ) (рис. 7-10) или при помощи чреcкожной транспеченочной холангиографии. РХПГ приоритетна в диагностике патологии дистальной части билиарного тракта, особенно перед выполнением операции сфинктеротомии, а также в случаях присутствия признаков асцита или коагулопатии. Чрескожная транспеченочная холангиография может быть использована в оценке проксимальной локализации патологии билиарной системы или в случаях анатомического нарушения в гастродуоденальном отделе желудочно-кишечного тракта. Оба способа важны в диагностике обструктивной желтухи.

Для четкого определения размеров этого органа обзорная рентгенография печени все еще остается наиболее надежным способом визуализации.

Размер печени на рентгенографии определяется соотношением с осью желудка, по выходу печени за пределы реберной дуги, а также по толщине печени между стенкой желудка и диафрагмой. Ось желудка — это линия, проведенная между центром дна желудка (дорсальный, краниальный и левосторонний аспект желудка) и центром полости привратника (вентральный, каудальный и правосторонний аспект желудка). В норме ось желудка в латеральной проекции — это линия, которая лежит в пределах угла, который образован линией, перпендикулярной позвоночнику, и линией, параллельной ребрам. В вентро-дорсальной проекции ось желудка в норме перпендикулярна позвоночнику. Если печень уменьшена, то пилорус будет располагаться ближе к диафрагме, изменяя ось на более вертикальную (или даже с краниальным наклоном) в латеральной проекции и отклоняясь с пилорусом более краниально, чем дно желудка в вентро-дорсальной проекции. В большинстве случаев печень с отсутствием патологий не выходит за пределы реберной дуги. Субъективная оценка толщины печени в норме в латеральной проекции должна согласовываться с результатами рентгенографического исследования.

Возможности исследования желчного пузыря и желчных протоков при помощи обзорной рентгенографии печени ограничены их разной рентгеноконтрастностью. Случайный выход газа из двенадцатиперстной кишки или инфицирование микроорганизмами, вырабатывающими газ, может ослабить затененность желчного пузыря и желчных протоков. Наоборот, усилить затененность желчного пузыря и желчных протоков может минерализация. В редких случаях возможна визуализация камней (холелитиаз или холедохолитиаз).

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

Профилактика ПХЭС заключается в тщательном пооперационном обследовании больных желчнокаменной болезнью с целью своевременной диагностики и...
При осторожной пальпации печени через расслабленную брюшную стенку при низком положении головы, прижатых к туловищу...
На данный момент основным ограничением для резекционных технологий в лечении очаговой патологии печени является не...

Категории

Выбор редакции