• Создание новой номинации (собственно неологизмы) Неологизмы XXI века
• Первый выпуск царскосельского лицея
• Минфин рф от 01.07 65н. аналитическая группа подвида доходов бюджетов
• Балабол - это: определение и происхождение слова
• Парфюмер произведение
• Два удачных рецепта печенья из овсяных хлопьев
• Как гадать на кофейной гуще
• Гадание на кофейной гуще — толкование символов
• Что значит если снится папа
• К чему снится фарш мясной женщине

Catad_tema Рак мочевого пузыря - статьи

Мочевой пузырь из подвздошной кишки - осложнения и функциональные результаты у 363 пациентов за 11 лет наблюдения

Рихард Э. Хаутманн, Роберт Де Петрикони, Ханс-Вернер Готтфрид,
Клаус Кляйншмидт, Роланд Маттес, Томас Пайсс

Отделение урологии, Университет Ульма, Ульм, Германия

Создание искусственного мочевого пузыря стало стандартной методикой лечения рака мочевого пузыря [I]. В апреле 1986 г. мы начали предлагать мужчинам и женщинам реконструкцию нижних отделов мочевыводящих путей в виде формирования мочевого пузыря из подвздошной кишки . Во время принятия решения о тактике лечения пациент и уролог чувствуют себя более уверенными, если имеется информация о возможных осложнениях предлагаемого вмешательства, которые могут наступить в ближайшие и отдаленные сроки.

Материалы и методы Популяция пациентов. С апреля 1986 по август 1997 363 мужчин в возрасте 21 год - 83 года (средний возраст - 63 года) были последовательно пролечены с помощью радикальной цистэктомии единым блоком и формирования ортотопического искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки . Средний срок наблюдения в настоящем ретроспективном исследовании составил 57 месяцев (разброс от 10 до 137). У всех больных был переходноклеточный рак, стадия опухоли варьировала от T1 G3 до T4b, N0, М0. Все эти 363 больных образуют нашу базу данных для оценки послеоперационной смертности, а также ранних и поздних осложнений, которые далее подразделяются на обусловленные и не обусловленные формированием искусственного мочевого пузыря. Все мужчины, которые нуждаются в радикальной цистэктомии, сначала рассматриваются как кандидаты для формирования искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки. Наши представления о показаниях и противопоказаниях к ортотопической реконструкции согласуются с критериями, разработанными на международных совещаниях по согласованию общепринятой тактики лечения рака мочевого пузыря .

После операции все больные обследовались по следующему плану: в первые 2 года - каждые 3 месяца, на 3 и 4 году - раз в погода, а в последующем - ежегодно. Каждое обследование включало ультразвуковое исследование почек, цитологию мочи, рентгенографию органов грудной клетки, определение электролитов сыворотки, мочевины крови, биохимических показателей функции печени, взвешивание пациента, анализ на газы венозной крови. Метаболический ацидоз (избыток отрицательных оснований > 3 ммоль/л) компенсировался приемом внутрь бикарбоната натрия. Осадочная цистография (gravity cystogram) и экскреторная урография выполнялись ежегодно. Уровни витамина В 12 определяли начиная с 5 лет после операции. Трансректальное ультразвуковое исследование проводилось при каждом контрольном обследовании, чтобы не пропустить местный рецидив. Уретроскопия оставлялась для тех случаев, когда имелись подозрительные данные уретральной смывной цитологии, кровянистые выделения или дискомфорт при мочеиспускании.

Осложнения. Осложнения мы классифицировали на ранние (3 мес.). Ранние осложнения приводили к удлинению пребывания в стационаре, к повторным госпитализациям или к амбулаторному обследованию, выходящим за рамки обычного послеоперационного ведения больного. Затем мы подразделяли ранние и поздние осложнения на те, которые напрямую были связаны с формированием искусственного мочевого пузыря, и на те, которые не были непосредственно вызваны этой операцией. Эндоскопический доступ считался закрытым вмешательством, а эксплоративная операция - открытым вмешательством.

Функции удержания мочи и мочеиспускания оценивались с помощью стандартной методики, основанной на детальном вопроснике, который содержал 5 вопросов о мочеиспускании и способах опорожнения мочевого пузыря и 6 вопросов о функции удержания мочи. Этот вопросник служил в качестве руководства для структурированной беседы с больным. Собеседования проводил уролог, который не участвовал в операции формирования искусственного мочевого пузыря у данного пациента. Методы опроса, определения терминов и оценка ответов больных соответствуют стандартам, рекомендованным Международным обществом по сохранению функции удержания мочи и кала (International Continence Society), кроме тех аспектов, которые специально оговорены . Больных обязательно спрашивали, были ли их прокладки сухими, влажными или сильно промокшими. Функция удержания мочи считалась хорошей только тогда, когда пациенты оставались полностью сухими без необходимости защиты прокладками; ее рассматривали как удовлетворительную, если требовалось не более 1 прокладки днем или ночью, и как неудовлетворительную, если больной использовал более 1 прокладки днем или ночью (см. "Приложение").

266 из 363 пациентов ко времени проведения оценки указанных функций были живы, при этом у них не отмечалось рецидива опухоли, а 97 больных умерли. В целом 160 пациентов прошли такую оценку в рамках пилотной фазы исследования качества жизни больных с искусственным мочевым пузырем, которое проводится в настоящее время в Университете Ульма (Ulm) в отделениях урологии, психотерапии и психосоматической медицины. Указанных больных опрашивали согласно нашим методическим рекомендациям, причем 60 из них -по телефону, а 38 - при очном собеседовании в кабинете уролога. С 5 больными никак не удалось связаться для опроса, 1 отказался участвовать в нашем исследовании. У 30 из 97 умерших пациентов истории болезни содержали достаточно информации для получения полных ответов по вопроснику. В принципе, не следует сочетать сведения из историй болезни с ин4)ормацией, полученной при личном собеседовании с другими больными, но, все же, с указанными 30 пациентами проводились собеседования при регулярных контрольных обследованиях. Таким образом, функция удержания мочи и мочеиспускания была оценена по стандартной методике у 290 больных.

Методика операции . Обоснование и техника двусторонней тазовой подвздошной лимфаденэктомии и радикальной, выполненной единым блоком цистэктомиии хорошо разработаны и являются стандартными . С 1986 по 1992 годы применялось острое рассечение и разделение лобково-предстательных связок с последующей перевязкой и разделением дорзального венозного комплекса, как было описано ранее . С 1992 лобково-предстательные связки разделяются неполностью - с захватом только той части, которая прикрепляется к простате. Дорзальный венозный комплекс собирается в пучок, как описано Myers . Поверхностная часть уретры рассекается по верхушечному краю. Впереди в положениях 11:00 и 1:00 часов 2х0 полиглактиновые (polyglactin) швы захватывают 3-4 мм пери-уретральной фасции и 1-2 мм уретральной слизистой, но не мышечный слой уретры. Остальная часть операции, в целом, такая же, как было описано другими авторами . Методика формирования искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки оставалась постоянной, кроме 2 возможных модификаций. Хотя мы продолжаем успешно применять илеоуретеростомию по Le Due , с 1984 г. один из нас (Klaus Kleinschmidt) использует модификацию, аналогичную методике, описанной недавно Lippert и Theodoresku , которая позволяет сделать более гибкой данную часть операции. Кроме того, пытаясь уменьшить частоту длительного угнетения функции желудочно-кишечного тракта, которая в нашем отделении достигает 7,1%, в настоящее время мы помещаем искусственный мочевой пузырь и илеоуретеральные анастомозы забрюшинно с помощью больших лоскутов париетальной брюшины.

Результаты

Осложнения. Из 363 пациентов 11 (3,8%) умерли в послеоперационном периоде (таблица 2).

Наиболее частыми ранними осложнениями, не связанными с искусственным мочевым пузырем, явились: длительная непроходимость кишечника (7,1%), затем по частоте следовали пневмония (4,6%), симптомное лимфоцеле (3,5%) и тромбоз глубоких вен (3%). В 44 случаях по поводу осложнений, не связанных с искусственным мочевым пузырем, потребовалась повторная операция, наиболее частыми ее причинами при этом явились: синдром абдоминального сепсиса у 2,8% больных, а также непроходимость кишечника - механическая у 1,9% и паралитическая у 1,6%. У 4 больных с несостоятельностью подвздошного анастомоза потребовалось наложение отводящей илеостомы {таблицы 2 и 3 ).

Таблица 1. Осложнения радикальной цистэктомии и формирования искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки у 363 больных.

Таблица 2. Ранние осложнения после радикальной цистэктомии и формирования искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки у 363 больных.

У 116 больных (32%) отмечен 171 случай поздних осложнении, из которых 116 были связаны с искусственным мочевым пузырем, а 55 - не были связаны с ним (таблица 1 ). В целом у 35 больных потребовалась повторная открытая операция в отделенные сроки после первого хирургического вмешательства, в том числе у 16 (4,4%) из-за осложнений, связанных с искусственным мочевым пузырем, и у 19 (5,0%) - по другим причинам. Наиболее частыми показаниями к операции в отдаленные сроки, связанными с искусственным мочевым пузырем, явились стеноз подвздошно-мочеточникового анастомоза (3,3%) и свищ между искусственным мочевым пузырем и кишечником (1,1%). Из осложнений, не связанных с этой структурой, к открытой операции чаще всего приводили: грыжа в области послеоперационного шва (1,5%) и обструкция тонкого кишечника (1,6%) (таблица 4 ). Эндоскопические вмешательства наиболее часто использовались для таких поздних осложнении, связанных с искусственным мочевым пузырем, как: стриктура подвздошно-мочеточникового анастомоза у 9,3% больных, стриктура анастомоза между искусственным мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом - у 2,2%, задержка мочи слизью (mucus urinary retention) у 3%, образование камня у 0,8% и передняя стриктура мочеточника у 2,7% (таблица 4 ).

В период наблюдения у 48% больных проводилась коррекция тем или иным ощелачивающим средством, обычно - бикарбонатом натрия, принимаемым внутрь; ни у одного из пациентов не потребовалось лечение витамином В12. У 4 из наших больных наблюдались тяжелые нарушения метаболизма, послужившие показанием для госпитализации (таблица 4 ). Долгосрочное наблюдение за состоянием метаболизма у 30 пациентов не выявило значительных метаболических изменений в обмене неорганических веществ, жиров, гормонов, электролитов и витаминов. В объем их обследования входили: оценка метаболизма кальция (содержание в крови

Таблица 3. Ранние осложнения, не связанные с искусственным мочевым пузырем.

Таблица 4. Поздние осложнения после радикальной цистэктомии и формирования искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки у 363 больных.

витаминов D и D3, иона кальция, щелочной фосфатазы, фосфора, паратгормона), оценка метаболизма витаминов (содержание в крови витамина В12, фолиевой кислоты, витаминов D и D3, тест Шиллинга ), метаболизма жиров (концентрация в крови холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой и низкой плотности, нейтральных жиров), метаболизма аминокислот (общий белок сыворотки, магний, медь, кальций, тест с ксилозой, тест с нагрузкой кальцием, содержание оксалатов в суточной моче). Кроме того, изучали рутинные биохимические характеристики сыворотки (креатинин, мочевина, натрий, калий, хлорид-ион), содержание газов в венозной крови и клинические данные (частота и характер стула, нарушения свертываемости крови, парестезии, судороги, отеки). Предварительные результаты были опубликованы в 1993 году . Только 3 больных сообщили о нарушении стула - в виде увеличения частоты дефекации или в виде диареи, причем 2 из них синдром короткой кишки был обусловлен дополнительной ее резекцией (резекцией дополнительных 50-60 см тонкой кишки из-за несостоятельности подвздошного анастомоза у 1 больного и болезни Крона у другого).

В целом, с течением времени наблюдалось почти линейное увеличение числа осложнений. Для того, чтобы прогнозировать наступление определенных осложнений, мы попытались статистически проанализировать время и частоту возникновения местных рецидивов опухоли, стенозов подвздошно-мочеточниковых анастомозов, грыжи по послеоперационному рубцу и дисфункции резервуара мочи. Однако ежегодная частота этих осложнений была слишком мала, чтобы сделать какие-либо значимые заключения.

Функция удержания мочи. Из 290 пациентов 96,1% опорожняли искусственный мочевой пузырь путем расслабления уретрального сфинктерного механизма и/или пассивным вытеснением содержимого этого резервуара с помощью напряжения брюшной стенки. У 3,9% время от времени требовалась какая-либо форма непостоянной катетеризации, у 1,7% приходилось проводить такую катетеризацию регулярно. 1,4% больным выполняется однократная катетеризация 1 раз в день по поводу остаточной мочи объемом более 200 см3, а 0,8% носят постоянный катетер. У 2 пациентов проводится регулярная непостоянная катетеризация со времени сразу после операции, в то время как у 12 необходимость в эвакуации резервуара с помощью катетера возникла вторично спустя в среднем 20,8 месяцев (разброс от 3 до 54 месяцев) после первого хирургического вмешательства. Ни у одного пациента не формировали искусственный мочевой сфинктер.

Конечный уровень функции удержания мочи в дневное и ночное время был достигнут через 5 лет после операции. Эта функция была оценена как хорошая или удовлетворительная днем или ночью у 95,9 и 95,0% больных, соответственно (таблица 5 ), хотя ее хороший уровень днем отмечался чаще (у 83,7% больных), чем ночью (у 66,3%). Через 1 год после операции частота хорошей или удовлетворительной функции удержания мочи составляла, соответственно, 92,3 и 92,4% (таблица 6 ).

Средний объем искусственного мочевого пузыря равнялся 433 см3 (от 195 до 812 см3) с остаточной мочой 28 см3 (от 0 до 460 см3). Уродинамический анализ, проведенный у части больных, выявил максимальную вместимость искусственного мочевого пузыря 768 см3 (от 330 до 2000 см3) с абсолютным внутрипузырным давлением 12,3 см водного столба(от 0 до 27) при половинном заполнении и 30 см. водного столба при полном заполнении (от 13 до 44). Мочеиспускание под давлением 71 см водного столба (от 20 до 150) достигалось путем напряжения брюшной стенки со средним объемом остаточной мочи 18 см3 (от 0 до 600) . Мы не проводим рутинно уродинамических тестов у этих больных.

Таблица 5. Уровень функции удержания мочи,
достигнутый через 5 лет после операции.

Среднее число мочеиспускании днем составило 5,2 (от 3 до 15), ночью - 1,2 (от 0 до 8). Ночью большинство пациентов спят (53,5%), в то время как 12,8% опорожняют мочевой пузырь 1 раз. Учитывая возраст наших больных, 66,3% из них имеют прекрасную функцию удержания мочи ночью. Кроме того, 15,5% наших пациентов остаются полностью сухими, опорожняя мочевой пузырь 2-3 раза за ночь, у 13,2% больных требуется не более 1 прокладки и только у 5% приходится использовать 2 и более прокладки (таблица 6 ). Опорожнение искусственного мочевого пузыря 24,4% пациентов осуществляло по графику, а 75,5% - по позывам. Примечательно, что до операции 11,1 и 6,2% нашей когорты отмечали, соответственно, дневное или ночное недержание мочи (таблица 6 ).

Чтобы оценить влияние времени, прошедшего после операции, на функцию удержания мочи, мы разделили больных по продолжительности наблюдения. Частота достижения этой функции подсчитывалась отдельно для пациентов, наблюдаемых 1 год, и для тех, у кого срок наблюдения достиг 5 лет. В таблице 6 представлено время, которое потребовалось для достижения предельного у данного больного уровня этой функции днем и ночью. Для сравнения этих подгрупп мы не применяли никаких статистических тестов. Тем не менее, представленные данные ясно показывают, что функция удержания мочи как днем, так и ночью зависит от времени наблюдения после операции. Эта закономерность верна для самых низких уровней недержания, в то время как тяжелые формы оставались без изменений (таблица 6 ).

Обсуждение

Осложнения. По данным исследований, проведенных на большом числе больных, смертность в ближайший период после цистэктомии с одновременным ортотопическим формированием искусственного мочевого пузыря колеблется от 1 до 3% . По мере накопления опыта мы все шире пытались использовать преимущества искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки у все большего числа пациентов с раком мочевого пузыря, инфильтрирующим мышечную стенку, независимо от их возраста. У наших первых 100 больных, возраст которых составлял в среднем 60 лет, мы сообщили об отсутствии смертности . У следующих 100 пациентов (средний возраст 62 года) смертность составила 5% , в то время как у 201-363-го пациентов средний возраст равнялся 65 лет, смертность -3%. Таким образом, у более пожилых пациентов, имеющих повышенную частоту сопутствующих заболеваний, риск нарастал. Из 363 больных 11 умерли от септических и сосудистых осложнений. Вызывает озабоченность то, что причиной смерти 8 пациентов явился септический синдром (абдоминальный - у 3, легочный - у 2), причем другие авторы приводят похожие данные .

Таблица 6. Характер мочеиспускании и уровень функции удержания мочи, достигнутые через 1-5 лет после операции.

У 142 наших пациентов (39,1%) возникло 241 раннее осложнение, а у 116 (32%) - 171 позднее осложнение (таблица 1 ) (как связанные с искусственным мочевым пузырем, так и не связанные с ним) (таблица 1 ). Анализ возникновения осложнений с течением времени показал почти линейное увеличение их частоты, хотя и не наблюдалось статистически значимой зависимости между отдельными видами осложнений и временем их появления. Выявленные нами показатели частоты осложнений более, чем в два раза превосходят данные других авторов . В отношении поздних осложнений это различие, по крайней мере, отчасти можно объяснить длительностью нашего наблюдения (медиана - 54 месяца, разброс от 3 до 129), которая больше, чем в работе Elmajian и Studer и соавт. При 5-летней выживаемости без местных рецидивов рака и метастазов (выживаемости без рака), равной 76,6% , наша когорта пациентов с искусственным мочевым пузырем имела гораздо большую вероятность осложнений, чем пациенты в другой крупной работе, в которой 5-летняя выживаемость без рака составила лишь 50% .

Другое объяснение высоких показателей частоты ранних и поздних осложнений в нашей работе - это их детальная регистрация. В течение 10 лет за нашими больными с искусственным мочевым пузырем наблюдал уролог, причем начиная с 1986 г. прослежены все пациенты, которым была проведена такая операция. При каждом посещении любая жалоба больного записывалась, при этом достигалось тщательное наблюдение за всей когортой больных с искусственным мочевым пузырем с очень детальной регистрацией таких осложнений, как конкременты мочевого пузыря, дивертикулез, дивертику-лит, холецистит и энтерит, которые при другой системе исследования можно было и пропустить. Большая частота ранних послеоперационных осложнений, вероятно, обусловлена тем, что наше отделение имеет собственную палату интенсивной терапии, и поэтому, повышена настороженность даже в отношении небольших проблем и слабо выраженных осложнений.

Всем 34 пациентам со стенозами подвздошно-моче-точниковых анастомозов потребовалось эндоскопическое лечение, причем у 12 из них потом пришлось сделать открытую реимплантацию. Ухудшение функции почек произошло у 3 больных (0,8%) со стенозом подвздошно-мочеточниковых анастомозов, и у 4 пациентов потребовалась вторичная не-фрэктомия. Стеноз таких анастомозов представляет особую проблему при любом типе ортотопичес-кой реконструкции и отведения мочи вообще. Частота стенозов (стеноз афферентного сосочка + мочеточниково-подвздошный стеноз) в работе Elmajian и соавт. составила 3,8%, что гораздо меньше нашего показателя 9,3% . Как бы то ни было, окончательно решить, какой тин подвздошно-мочеточникового анастомоза является предпочтительным, не возможно, пока за репрезентативным числом больных не пронаблюдают 10-20 лет после операции. Метаболические осложнения отведения мочи через сегменты кишечника встречаются часто, но, к счастью, они не тяжелы . Только у 1,1% наших больных развились тяжелые метаболические нарушения, которые потребовали госпитализации (таблица 4 ).

Функция удержания мочи. Клинический и функциональный успех любой операции по созданию искусственного мочевого пузыря неотъемлемо связан с геометрией получающегося при этом резервуара. Различные резервуары, использующиеся в настоящее время, обеспечивают, по большому счету, одинаковое качество жизни, которое определяется, прежде всего, по функции удержания мочи в дневное время и по сохранению метаболизма. Однако, различные виды резервуаров отличаются друг от друга по длине отрезка кишки, по его радиусу и объему . Больший по объему искусственный мочевой пузырь, например сформированный из подвздошной кишки, вмещает больший объем при давлении, аналогичном таковому в меньших резервуарах, при этом в меньших резервуарах чаще наблюдается значительное напряжение стенок. Более низкое давление в крупных искусственных мочевых пузырях позволяет достичь большей степени мышечного сопротивления в зоне удержания мочи, что обеспечивает сухость, особенно в ночное время. Наши данные подтверждают эти предположения.

Тот аргумент, что, якобы, большой резервуар становится "дряблым мешком", не имеет под собой оснований. В настоящей работе лишь у 1,7% пациентов требовались регулярные непостоянные чистые катетеризации, что даже меньше, чем при резервуарах, сформированных из 40 см подвздошной кишки . В двух случаях, при которых требовалась такая катетеризация, мы не смогли низвести резервуар до мембранозной части уретры. В обоих случаях тубулярный сегмент помещался между резервуаром и уретрой, что вызывало последующий перегиб. Необходимость эвакуировать резервуар мочи с помощью непостоянной катетеризации не считается неудачей создания искусственного мочевого пузыря с его присоединением к уретре. Поэтому мы считаем, что удержание мочи имело место и у тех 14 из наших 290 больных (3,9%), у которых требовалась непостоянная катетеризация, при этом большинство из них могли мочиться также и самостоятельно. Мы согласны с другими авторами , что субъективная градация недержания мочи может не отражать полностью степени этого нарушения. Важно соотносить жалобы каждого пациента с индивидуальным режимом мочеиспусканий и образом жизни, а также с результатами объективных тестов.

У наших больных функция удержания мочи была в целом хорошей; по крайней мере, 95,9 и 95,0% из них оставалась сухими или пользовались не более 1 прокладкой, соответственно, в дневное или ночное время. Окончательный уровень этой функции днем и ночью достигался через 5 лет после операции. Через 1 год после операции соответствующие цифры хорошего или удовлетворительного уровня функции удержания мочи в дневное время составили 92,3%, в ночное время - 92,4%. Примечательно, что до операции недержание наблюдалось днем у 11,1% и ночью - у 6,2% больных из нашей когорты. Мы объясняем это недержание преимущественно наличием опухоли в мочевом пузыре, так как у 3 из этих 4 пациентов восстановилась функция удержания мочи после цистэктомии и формирования искусственного мочевого пузыря.

Выводы

Преимущество искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки заключается в том, что эта структура формируется из 60 см кишки. За счет чего она обеспечивает наибольшую вместимость из всех искусственных резервуаров. Функциональные показатели у наших больных показывают, что такая вместимость служит основой для лучшего удержания мочи и самостоятельного мочеиспускания. Формирование искусственного мочевого пузыря сопровождается приемлемой частотой осложнений. Наши данные также свидетельствуют о том, что не существует идеального, лишенного осложнений способа отведения мочи. У таких больных, тем не менее, мы выступаем за то, что, когда это возможно, следует формировать искусственный мочевой пузырь из подвздошной кишки.

Литература

1. Studer, U.E., Hautmann, R.E., Hohenfellner, M., Mills, R. D., Okada, Y., Rowland, R.G., Tobisu, K. and Tsukamoto, Т. : Indications for continent diversion following cystectomy and factors affecting long term results. Presented at Fifth International Consensus Meeting on Bladder Cancer, Tokyo, Japan, 1997.

2. Hantmann, R.E., Egghart, G., Frohneberg, D. and Miller. X. :The ileal neobladder.J. Urol.. 139: 39, 1988.

3. Wenderoth, U.K., Bachor, R., Egghart G., Frohneberg, D., Miller, K. and Hautmann, R.E. : The ileal neobladder: experience and results of more than 100 consecutive cases. J. Urol., 143:492,1990.

4. Skinner, D.G., Studer. U.E., Aso, O.K., Hautmann, R.E., Koontz. W., Okada, V., Rowland, R.G. and Velthoven, R.F. : Which patients are snitable for continent diversion or bladder substitution following cystectomy or other definitive local treatment? Int.J. Urol., suppl., 2: 105, 1995.

5. Thin-off, J.W., Mattiasson, A., Andersen,J.Т., Hedlund, H., Hinman, F., Jr., Hohenfellner, M., Mansson, W., Mundy, A.R., Rowland, R.G. and Steven, K. : The standardization of terminology and assessment of functional characteristics of intestinal urinary reservoirs. Brit. J. Urol., 78: 516, 1996.

6. Skinner, D.G. and Lieskovsky, G. : Technique of radical cystectomy. In: Diagnosis and Management of Genitourinary Cancer. Philadelphia: W. B. Saunders Co., chapt. 42, pp. 607-621, 1988.

7. Hautmann, R.E., Miller, K., Steiner, U. and Wenderoth, U. : The ileal neobladder: 6 years of experience with more than 200 patients. J. Urol. 150: 40, 1993.

8. Myers, R.P. : Improving the exposure of the prostate in radical retropubic prostatectomy: longitudinal hunching of the deep venous plexus. J. Urol., 142:1282,1989.

9. Walsh, P.C., Quintan. DM., Morion, R.A. and Sterner, M.S. : Radical retropubic prostatectomy. Improved anastomosis and urinary continence. Urol. Clin. N. Amer., 17: 679. 1990.

10. Le Due, A., Camay, M. and Teillac, P. : An original antireflux ureteroileal implantation technique: long-term followup.J. Urol., 137: 1156, 1987.

11. Lippert, M.C. and Theodorescu, D. : The Hautmann neobladder with a chimney: a versatile modification. J. Urol., 158: 1510, 1997.

12. Matsui, U., Topoll, В.. Miller, К. and Hautmann, R.E., Metabolic long-term follow-up of the ileal neobladder. Eur. Urol., 24: 197, 1993.

13. Bachor, R., Frohneherg, D., Miller. K., Egghart. G. and Hautmann, R.E. : Continence after total bladder replacement: urodynamic analysis of the ileal neobladder. Brit.J. Urol., 65: 462,1990.

14. Elmajian, DA., Stein, J.P., Esrig, D., Freemann, J.A., Skinner, E.G., Boyd, S.D., Lieskovsky. G. and Skinner, D.G. : The Kock ileal neobladder: updated experiences in 295 male patients. J. Urol., 156: 920, 1996.

15. Studer, U.E. and Zingg, E.J. : Ileal orthotopic bladder substitutes. What have we learned from 12 years" experience with 200 patients. Urol. Clin. N. Amer., 24: 781, 1997.

16. Stampfer, D.S., McDougal, W.S. and McGovem, F.J. : Metabolic and nutritional complications. Urol. Clin. N. Amer., 24: 750, 1997.

17. Hautmann. R.E. and Paiss, Th. : Does the option of the ileal neobladder stimulate patient and physician decision toward earlier cystectomy? J. Urol., 159: 1845, 1998.

18. Martins, Т.Е., Bennett, CJ. and Skinner, D.G. : Options in replacement cystoplasty following radical cystectomy: high hopes or successful reality. J. Urol., 153: 1363, 1995.

19. Rowland, R.G. : Complications of continent cutaneous reservoirs and neobladders-series using contemporary techniques. AUA Update Series, vol. XIV, lesson 25, pp.202,1995.

Приложение. Определение функции удержания мочи.

В некоторых случаях при лечении рака мочевого пузыря этот орган приходится удалять, проводя операцию под названием цистэктомия. Как правило, такая операция проводится хирургами Топ Ассута щадящим лапароскопическим методом, часто с применением . Она совершенно безопасна и очень эффективна. Если нет никаких противопоказаний, после удаления пораженного раком мочевого пузыря хирурги Топ Ассута прибегают к его реконструкции, что позволяет полностью восстановить процесс мочеиспускания.

Онкоурологи нашей клиники проводят реконструкцию мочевого пузыря (операцию Neobladder) с ювелирным мастерством – заменяя полностью искусственным мочевым пузырем удаленный орган.

Загрузка формы..." data-toggle="modal" data-form-id="5" data-slogan-idbgd="7310" data-slogan-id-popup="9488" data-slogan-on-click="Запрос цены AB_Slogan2 ID_GDB_7310 http://prntscr.com/mergwb" class="center-block btn btn-lg btn-primary gf-button-form" id="gf_button_get_form_0">Запрос цены

пациентов с реконструированным мочевым пузырем не испытывают никаких проблем с мочеиспусканием

операций по удалению мочевого пузыря проводятся в Топ Ассута с помощью робота Да Винчи

часовое сопровождение на русском языке

Реконструкция мочевого пузыря в Израиле: операция Neobladder

Речь идет о создании нового мочевого пузыря из участка тонкого или толстого кишечника пациента (или их обоих) и его соединении с мочеиспускательным каналом (уретрой). Такой орган способен полностью выполнять все естественные функции мочевого пузыря. Реконструированный мочевой пузырь позволяет отводить мочу естественным путем и, таким образом, значительно повышает качество жизни пациента после цистэктомии, избавляя его от необходимости носить с собой внешний резервуар для мочи (как в случае уростомии).

При всех своих плюсах реконструкция мочевого пузыря показана не каждому пациенту, прошедшему через цистэктомию. Особенно это касается больных с патологиями кишечника или с раковыми заболеваниями органов малого таза в анамнезе, а также тех, у кого рак успел распространиться на уретру.

Сама операция по реконструкции проводится с помощью нескольких техник. Чаще всего используется реконструкция по Штудеру (Studer ) , в которой для формирования тканей нового мочевого пузыря используется участок кишечника длиной 40-60 см. К сформированной из тканей кишечника емкости, которая будет выполнять функции мочевого пузыря, подсоединяются мочеточники (протоки, соединяющие мочевой пузырь и почки). В новый мочевой пузырь через уретру вводится катетер, который используется для отведения мочи на период около 4 недель, пока пациент восстанавливается после операции. Затем катетер убирают.

Если пациент отказывается от операции реконструкции либо она ему противопоказана, для обеспечения нормального отведения мочи проводится уростомия – создание внешнего резервуара, в котором скапливается моча, выводимая через отверстие в брюшной стенке. Обычно эта операция проводится параллельно с цистэктомией. После уростомии пациенту требуется адаптироваться к новым условиям.

Другой вид уростомии подразумевает размещение резервуара не вне тела пациента, а в его брюшной полости. Это избавляет от некоторых связанных с уростомой неудобств: например, позволяет избавиться от необходимости носить при себе внешний резервуар, пациенту достаточно лишь опорожнять внутренний абдоминальный резервуар через катетер несколько раз в день.

Стоимость реконструкции мочевого пузыря в центре Топ Ассута

Цена реконструкции мочевого пузыря формируется из нескольких факторов – сложности выбранной техники реконструкции, состояния пациента на момент операции и т. д. Поэтому точную цифру врач может назвать, только тщательно спланировав все этапы процедуры восстановления мочевого пузыря.

В любом случае хирургические операции (в том числе – и по реконструкции удаленных органов), которые проводятся в израильских клиниках, обходятся на 30-40% дешевле, чем вмешательства, проводимые в медицинских центрах Евросоюза и США.

Загрузка формы..." data-toggle="modal" data-form-id="5" data-slogan-idbgd="7308" data-slogan-id-popup="9486" data-slogan-on-click="Рассчитать стоимость лечения AB_Slogan2 ID_GDB_7308 http://prntscr.com/merhh7" class="center-block btn btn-lg btn-primary gf-button-form" id="gf_button_get_form_1">Рассчитать стоимость лечения

Преимущества операций в клинике Топ Ассута

• Хирурги с многолетним клиническим опытом, на счету каждого из которых – не один десяток успешно проведенных операций по реконструкции мочевого пузыря.
• Оборудованные в соответствии с требованиями сегодняшнего дня операционные – современные интраоперационные томографы, роботизированные хирургические установки, компьютерный контроль.
• Индивидуальное отношение к каждому пациенту – максимальный комфорт, внимательное и уважительное отношение персонала, личный куратор-переводчик.

Искусственный мочевой пузырь представляет собой сегмент кишечника округлой формы, сформированный различными хирургическими приемами.

Установка мочевого пузыря и показания к ней

Искусственный мочевой пузырь формируется следующими способами:

• Пластика гетеротопическая, уростомия . (Создание резерва с отведением мочи на переднюю стенку брюшины человека). Из кишки создают полость, которая соединяется с передней стенкой брюшины с помощью специального отверстия (уростомы). Мочеточник перемещается в отдельную часть кишечника. Моча выходит наружу при помощи катетера или стомы.

Стома – это связывающее отверстие между каким – либо органом и внешней средой.При данном виде операции осложнения будут самыми минимальными.

• Пластика ортотопическая . Применяется, если в мочеиспускательном канале нет раковых новообразований. Пузырь создается из нижней части тонкой кишки. Такой мочевой пузырь соединяют с мочевыводящим органом и мочеиспускательным каналом. После установки такого пузыря человек не будет чувствовать позывов к мочеиспусканию из-за удаления при операции нервных окончаний. Необходимо будет регулярно напрягать мышцы живота.

Преимуществами ортотопического мочевого пузыря при удалении кишки в сорок сантиметров являются:

Недостатком такого метода является невозможность контроля за мочеиспусканием.

При удалении кишки в шестьдесят сантиметров имеются следующие преимущества:

Минусами данного метода являются:

Вместимость мочевого пузыря из кишечника составляет 0,5 литра.

Показаниями для установки искусственного мочевого пузыря являются:

• Раковые опухоли мочевого пузыря.
• Различные травмы.
• Врожденные патологии, экстрофия.
• Параличи.
• Сокращение размеров мочевого пузыря.

В случае врожденных патологий мочевого пузыря операцию проводят в течении недели после рождения ребенка.

Существуют следующие противопоказания установки мочевого пузыря из кишки:

• Почечная недостаточность.
• Серьезные заболевания печени.
• Острое воспаление почек.
• Заболевания психики.
• Злокачественные опухоли последних стадий.

За недели перед операцией больному необходима установка соответствующей диеты, очистительных клизм, подавление микрофлоры желудочно – кишечного тракта.

Выбор способа по отведению мочи из организма зависит от целого ряда факторов:

• Возраст больного.
• Стадии рака.
• Опыта хирурга.
• Желаний оперируемого.
• От состояния органов мочеполовой системы.

Хирургическая операция по установке искусственного мочевого пузыря делится на несколько этапов:

• Формирование пути оттока мочи (Отрезается и пришивается часть кишки вместе с сосудами)
• Мочеточники перемещаются в полость живота.
• Осуществляется соединение мочеиспускательного канала и частью кишки, вставляется катетер.
• Установление стомы.
• Зашиваются раны, накладывается повязка.

Жизнь с искусственным мочевым пузырем

После осуществления операции по установке мочевого пузыря во избежание разрыва послеоперационных швов нужно избегать его переполнения . Для равномерного оттока мочи используется катетер, введенный через мочеиспускательный канал в искусственный пузырь. Катетер необходимо присоединить к зафиксированному на ноге пакету для сбора урины.

Чтобы избежать образования камней в искусственном пузыре необходимо периодически промывать физраствором пузырь и катетер.

Перед и после промывки катетера необходимо соблюдать ряд правил:

• Физраствор должен быть комнатной температуры.
• Перед промывкой катетера необходимо промыть наружные половые органы и руки.
• Чтобы катетер хорошо вводился его необходимо протереть вазелиновым маслом.

Удаление катетера производится спустя две недели после операции.

В течение года после установки мочевого пузыря человек постоянно будет чувствовать его переполненность, а также недержание урины. Но это явление поправимо, нужно просто укрепить тазовые мышцы.

Необходимо также пить много воды. Физические нагрузки разрешаются только спустя год после проведения операции.

Мужчины, после установки искусственного мочевого пузыря первоначально могут испытывать проблемы в интимной жизни.

Возможные осложнения после операции

После проведения операции по установке искусственного пузыря не исключены по ряду тех или иных причин следующие осложнения:

• Проблемы с желудком и кишечником.
• Кровотечение.
• Сужение мочеточника.
• Различные инфекции.
• Выпадение стомы.
• Вероятность возникновения грыжи.
• Отсутствие поступления мочи.

Так же осложнения могут проявляться не только после операции, но и по прошествии некоторого времени.

Искусственный мочевой пузырь выполняет функции естественного мочевого пузыря, тем самым значительно облегчает жизнь человеку. Проведение таких операций – это прорыв в медицине.

После хирургического удаления мочевого пузыря (вследствие его тяжелых расстройств, особенно онкологических) встает вопрос о протезировании мочевыделительной системы. Искусственный мочевой пузырь, техника восстановления которого хорошо развита в урологических и хирургических клиниках Германии, дает хорошее решение проблемы, позволяет пациентам вновь самостоятельно преодолевать повседневные физиологические ступени самоочищения организма и не зависеть при этом от катетера, от внешнего резервуара для сбора мочи. Искусственный мочевой пузырь позволяет также поддерживать в оптимальном режиме функции почек.

Наиболее адаптированные к анатомии методики позволяют подключать искусственный мочевой пузырь к естественному каналу выделения. Это возможно у пациентов обоего пола. Если зона запорной мускулатуры, регулирующей мочевыделение, подверглась патологическим изменениям (например, опухолевым), то хирургическим путем устанавливается альтернативный выделительный канал, что также позволяет пациентам обходиться без внешнего накопителя выделяемой жидкости.

Технология Neoblase - ортотопный искусственный мочевой пузырь

Техника Neoblase - это протезирование мочевого пузыря методом ортотопной трансплантации. Ортотопная трансплантация - пересадка внутри организма одного органа или его фрагмента на место другого, с соответствующей передачей функций органов.

На место удаленного мочевого пузыря пересаживают небольшой фрагмент ткани, из которой образованы стенки тонкого кишечника. Этому выделенному фрагменту придают форму шара, воспроизводящую контур мочевого пузыря. Пластически сформированный пузырь соединяют (поверх запорной мускулатуры) с мочеиспускательным каналом, так что после заживления все начинает функционировать по-прежнему.

Операция по замене мочевого пузыря искусственным осуществляется микрохирургически. Инновационная методика (операция по Штудеру) позволяет устанавливать искусственный мочевой пузырь без каркасных устройств (шин), направляющих его формирование. Бескаркасная методика гарантирует более быстрое заживление и ускоренную реабилитацию пациента. Пребывание в хирургическом стационаре ограничено в этом случае всего двумя неделями.

Курс послеоперационной реабилитации, проводимый в стационаре, включает в себя «тренировку континенции». Это обучение пользованию новым мочевым пузырем. Пациент учится уверенному управлению выделительной системой, чтобы не случалось досадных недержаний. В принципе, к выписке он обходится со своим новым пузырем (Neoblase) точно так же, как и с прежним, когда тот был здоров. В необходимых случаях для нормализации деятельности запорной мускулатуры пациент получает специальные медикаменты.

По мнению экспертов в области хирургии и урологии, Neoblase с установкой по Штудеру - идеальный вариант замены мочевого пузыря, позволяющий пациентам вернуться к нормальному качеству жизни.

Катетерная стома

Если при протезировании мочевого пузыря методом Neoblase нет возможности подключить искусственный орган к мочеиспускательному каналу, то устанавливают обводной выделительный путь с внешней стомой. Стома (Stoma) - это на языке хирургов искусственно сформированное внешнее отверстие.

В данном случае стома формируется в пупке (техника Indiana-Pouch). Как и естественный мочеиспускательный канал, она оснащается запорной мышцей. Эта мышца формируется пластически и вживляется изнутри в воронку пупка (снаружи данная анатомическая «добавка» остается незаметной). Искусственный мочевой пузырь, сформированный из фрагмента тонкого кишечника, соединяется с пупочной стомой через запорный вентиль, на изготовление которого также идет небольшой фрагмент ткани из стенок кишечника. Запорный мускул и вентиль препятствуют самопроизвольному выделению мочи. Для опорожнения пузыря пациент время от времени вставляет в стому специальный очищающий катетер. В гигиеническом и косметическом смысле это идеальное решение, если человек больше не может пользоваться обычным мочеиспускательным каналом.

Объединение мочевыделительной системы и кишечника

Имплантация по методу Sigma-Rektum Pouch преследует цель использования запорной мускулатуры в конце кишечника для контролируемого выведения наружу как «своих собственных» выделений, так и мочи. Исторически это самая старая техника установки обводного мочевыделения, основы которой заложены еще в XIX веке. Впоследствии она неоднократно модернизировалась. В настоящее время операции по установке «кишечного мочевого пузыря» проводят в хирургических и урологических клиниках Германии по самым высоким стандартам, с привлечением инновационной техники и с достижением вполне комфортного для пациентов результата.

Строго говоря, в данном случае производится не протезирование мочевого пузыря, а прямой отвод мочи в толстый кишечник. Мочеточники, которые в нормальных условиях соединяют почки с мочевым пузырем, переподключают к конечному сегменту кишечника. Перед проведением операции тестируют функции запорной мускулатуры ануса. Она должна быть в порядке, поскольку после операции ей придется удерживать в прямой кишке, наряду с обычными выделениями, еще и жидкость.

Отвод мочи в кишечник - альтернатива методу Neoblase (искусственный мочевой пузырь). Альтернативное решение принимают в том случае, если естественный мочеиспускательный канал не функционирует (опухоль или другие патологические расстройства). При таких обстоятельствах протезирование мочевого пузыря не дало бы результата. Поэтому задействована «упрощенная» схема - отвод мочи без пузыря. Кстати, в техническом отношении переподключение мочеточников на кишечник действительно гораздо проще, чем формирование нового пузыря.

Кондуит и уретрокутанеостомия

Словом «кондуит», знакомым нам из детской книжки, в медицине называют искусственную трубчатую полость, сформированную в организме для определенных физиологических нужд.

В данном случае имеется в виду функция выделения мочи, если ее необходимо поддерживать без мочевого пузыря. Как и в случае с Sigma-Rektum Pouch, устанавливается искусственный отводной канал, только моча поступает не в кишечник, а в компактную переносную емкость, подклеенную к коже на животе. Для этого мочеточники соединяют с тонким кишечником и по дополнительно наведенной на кишечник трубке (кондуит) длиной 10-15 сантиметров мочу направляют к выделительному отверстию (стоме). Моча беспрепятственно выделяется сквозь кожу и скапливается во внешней емкости, которую необходимо время от времени опорожнять. Установление такого выделительного канала называется уретрокутанеостомия (Ureterocutaneostomie). Данная методика с облегченным хирургическим вмешательством особо показана пациентам солидного возраста или людям с общей физической слабостью.

Мочевой пузырь не является жизненно важным органом (в отличие от сердца или головного мозга), при потере которого жизнь человека прекращается. Но он нужен для удержания непрерывного потока мочи, поступающего из почек, и последующего его выведения из организма. В некоторых случаях (при , отказе органа и других заболеваниях) возникает необходимость в хирургическом вмешательстве по удалению мочевого пузыря (), и вместе с этим в создании нового пути для отвода экскрементов. В клиниках Израиля для этого применяются самые различные методики восстановления мочевого пузыря.

В зависимости от каждого отдельного случая врачи израильских клиник выполняют ту или иную процедуру, главной целью которой является восстановление процесса мочевыделения.

Обратившись в наш координационный сервис «сайт» вы сможете получить лучшее лечение в одной из больниц Израиля по самым доступным ценам и избавиться от проблем, связанных с выбором специалиста, перелетом,c проживанием, незнанием языка, благодаря быстрой и сплоченной работе сотрудников сервиса.

Получить консультацию

Узнать больше о медицине в Израиле - о медицинском туризме и лечении без посредников , о выборе клиник иностранному туристу.

В зависимости от индивидуальных факторов, количества удаленной в ходе операции ткани, общего состояния здоровья и возраста пациента подбирается тот или иной метод отвода мочи из организма.

Уростомия в Израиле – формирование илеального кондуита

Хирург выполняет уростомию, перенаправляя мочу пациента к отверстию (стоме), сделанному на коже брюшной стенки. Для того чтобы создать илеальный кондуит, врач использует короткий сегмент тонкой кишки, после чего восстанавливает ее целостность путем наложения анастомоза. Один конец сегмента кишки выводится на поверхность кожи для создания стомы, а второй прикрепляется к мочеточникам, выполняющим функцию транспортировки мочи от почек к мочевому пузырю. Таким образом, после выполнения уростомии, моча выводится через сформированный илеальный кондуит в одноразовый мешок, прикрепляющийся к отверстию в брюшной стенке.

Недостатки метода :

• Постоянное использование внешнего мешка для сбора мочи, который может начать протекать или распространять неприятный запах.
• Психологические проблемы, связанные с неестественным способом отвода мочи из организма.
• Изменение внешнего вида тела.
• Моча может вернуться назад, в почки, и стать причиной инфекций, камнеобразования, а также повреждения внутренних органов.

Достоинства метода :

• Является довольно простой операцией, что подразумевает собой меньший риск развития осложнений.
• Уростомия занимает минимальное количество времени (по сравнению с другими хирургическими методами).
• У пациента не нужды постоянно проводить катетеризацию (использовать специальную трубку для опорожнения искусственно созданного мочевого пузыря).

Перезвоните мне

Восстановление мочевого пузыря в Израиле – континентное отведение мочи

Континентное отведение мочи (удерживающее, ортотопическое) заключается в создании резервуара, к которому транспортируется моча из мочеточников, внутри тела пациента из части желудка либо тонкой или толстой кишки. В зависимости от типа процедуры, пациент может иметь или не иметь стому.

Реконструкция мочевого пузыря в Израиле – формирование искусственного «кармана»

Для замены мочевого пузыря врач создает внутренний резервуар, один конец которого присоединяется к мочеточникам, а второй – к уретре. Проведение данной процедуры возможно только в тех случаях, когда раковые клетки не затронули устье мочеиспускательного канала. Через наш сервис вы сможете связать с лучшим специалистом в области урологии - .

В связи с тем, что моча попадает в резервуар (neobladder) максимально естественным образом – через почки к мочеточникам, после чего - в искусственный мочевой пузырь и уретру, у пациента сохраняется нормальное мочеиспускание, что является существенным плюсом данного типа реконструкции мочевого пузыря, как и отсутствие стомы (в отличие от уростомии).

Но, к сожалению, функционирование «кармана» отличается от работы настоящего органа – иногда человеку приходится вводить специальный катетер через уретру в резервуар, чтобы полностью опорожнить его. Также возникает высокая вероятность неосознанного выделения мочи – около 20% пациентов в ночное время суток и от 5% до 10% в дневное время страдают недержанием.

Восстановление мочевого пузыря – создание постоянного резервуара с выводом на брюшную стенку

Данный метод предполагает регулярное использование катетера для выведения мочи из организма. Применяется в тех случаях, когда уретра или ее часть были удалены в ходе цистэктомии и заключается в подведении резервуара к маленькой стоме (менее 1 дюйма в диаметре), сделанной в передней брюшной стенке. Накопление мочи происходит внутри тела, поэтому у пациента нет необходимости в постоянном ношении мешка, в который собираются экскременты.

Клиники Израиля используют современные реконструктивные технологии, от создания уростомы с внешним мочесборником до формирования внутреннего резервуара в зависимости от распространения болезни и иных факторов.

Получить программу лечения

https://сайт/sites/thebestmedic.com/files/vosstanovlenie-mochevogo-pugirya.jpg

Онлайн видеоконсультация с ведущими израильскими специалистами:
Низкая стоимость, Кратчайшие сроки.
о преимуществах онлайн видеоконсультации.

Специалисты отделения

• Обрядовый фольклор Краткое объяснение что такое обрядовый фольклор
• Конспект НОД «Жизнь дана на добрые дела
• По гречески архон означает правитель
• Что такое постоянные морфологические и непостоянные признаки глагола
• Помидорчик, помидор, очень важный ты сеньор: толкование снов с красными помидорами
• Это новая политика церкви?
• Курица, запеченная целиком в духовке Как запечь курицу в духовке целиком
• Сергей есенин как умеет любить хулиган стих Сергей есенин первый раз я запел
• летие русского православия на венгерской земле
• Условия получения ипотеки для учителей Ипотека учителям в сбербанке возврат половины

• Создание новой номинации (собственно неологизмы) Неологизмы XXI века
• Первый выпуск царскосельского лицея
• Минфин рф от 01.07 65н. аналитическая группа подвида доходов бюджетов
• Балабол - это: определение и происхождение слова
• Парфюмер произведение
• Два удачных рецепта печенья из овсяных хлопьев
• Как гадать на кофейной гуще
• Гадание на кофейной гуще — толкование символов
• Что значит если снится папа
• К чему снится фарш мясной женщине