• Создание новой номинации (собственно неологизмы) Неологизмы XXI века
• Первый выпуск царскосельского лицея
• Минфин рф от 01.07 65н. аналитическая группа подвида доходов бюджетов
• Балабол - это: определение и происхождение слова
• Парфюмер произведение
• Два удачных рецепта печенья из овсяных хлопьев
• Как гадать на кофейной гуще
• Гадание на кофейной гуще — толкование символов
• Что значит если снится папа
• К чему снится фарш мясной женщине

Доброго времени суток, дорогие читатели!

В сегодняшней статье мы рассмотрим гипотиреоз, а также его симптомы, причины, виды, диагностику, лечение и профилактику. Итак...

Что такое гипотиреоз?

Гипотиреоз – патологическое состояние организма, обусловленное хроническим недостатком в нем гормонов щитовидной железы (тиреоидных гормонов).

Причина гипотиреоза кроется преимущественно (в 99% случаев) в гипофункции (недостаточной выработке) гормонов щитовидной железы – трийодтиронина, тироксина и кальцитонина, это в случае первичного гипотиреоза. Причиной же самой гипофункции обычно является тиреоидит — воспалительное заболевание щитовидной железы. Другой причиной гипотиреоза, но наиболее редкой, является нарушение работы гипоталамуса или гипофиза, которые участвуют в регулировании выработки тиреоидных гормонов. Существуют и другие факторы/болезни щитовидки, способствующие недостатку гормонов, но об этом мы поговорим далее в статье.

Гипотиреоз — серьезное заболевание эндокринной системы, поэтому его последствия весьма сложны. Например, крайней степенью гипофункции щитовидной железы у взрослых является микседема (слизистый отёк кожи), а у детей – кретинизм. Помимо этого, в организме нарушаются обменные процессы – энергетический, белковый и минеральный обмен, синтез половых гормонов, нормального развития, строения и функционирования головного мозга, сердечно-сосудистой, пищеварительной и костно-мышечной системы. При поступлении в организм необходимой дозы отсутствующих гормонов, симптоматика обычно исчезает, однако, это необходимо делать вовремя.

Статистика заболевания

Гипотиреоз у женщин, особенно после 60 лет, встречается обычно чаще всего — 19 женщин из 1000, в то время как среди мужчин, этот показатель составляет всего 1 из 1000. Данные проблемы со щитовидкой также замечены у лиц, проживающих в отдаленных от моря регионах. Если говорить о глобальной статистике, то врачи отмечают, что общая численность населения, у которых отмечается недостаток тиреоидных гормонов, составляет около 2%.

Коварность патологии заключается в сложности ее самостоятельно диагностировать. Так, начало болезни может протекать с простым проявлением хронической усталости.

Впервые о заболевании гипотиреоз заговорили и описали его в 1873 году.

Гипотиреоз – МКБ

МКБ-10: E03.9;
МКБ-9: 244.9.

Симптомы гипотиреоза

Первыми признаками гипотиреоза являются:

• Общая слабость, повышенная утомляемость;
• Появление на коже плотной отечности мягких тканей;
• , после чего формируется ;
• Брадикардия;
• Нарушение умственной деятельности;
• Расстройство половой функции.

Основные симптомы гипотиреоза:

• , вялость, повышенная утомляемость, сонливость или ;
• Отеки на коже, иногда слизистых носоглотки и среднего уха;
• Угнетение умственной деятельности, ухудшение памяти и внимательности;
• Нарушения функций ЖКТ – , отсутствие аппетита;
• Набор лишних килограммов, ;
• Менструальные сбои у женщин, вплоть до полного отсутствия ;
• Нарушения половой функции и снижение сексуального влечения у мужчин;
• Побледнение кожных покровов с легкой желтизной, ;
• Повышенное выпадение волос, а также их сухость и ломкость;
• Истончение ногтевой пластины, расслаивание и повышенная ломкость ногтей;
• Тяжелая переносимость жары и холода;
• Боль в мышцах, иногда сопровождающаяся судорогами;
• Скованность движений, некоторое онемение конечностей;
• Боли в грудной клетке, брадикардия, кардиомегалия, артериальная гипотония;
• Нарушение функционирования надпочечников;
• Снижение уровня гемоглобина в крови;
• Железодефицитная, В12-дефицитная, макроцитарная и мегалобластная анемия;
• Понижение защитных свойств организма (иммунной системы).

Специфические симптомы:

• Пожелтение кожи головы;
• Угнетение слуховой функции;
• Угнетение зрительной функции;
• Угнетение голосовой функции, как будто язык заплетается, хриплый голос;
• Галакторея;
• Синдром карпального канала;
• Развитие дискинезии желчных путей;

Осложнение гипотиреоза

Среди осложнений гипотиреоза можно выделить:

• Разрастание щитовидной железы в объеме;
• Рак щитовидной железы;
• Формирование вторичной аденомы;
• Формирование «пустого» турецкого седла;
• Изменения структуры молочных желез, постоянная галакторея;
• За счет дисфункции яичников — бесплодие;
• Рождение ребенка с расстройством развития и функционирования нервной системы;
• Потеря сознания;
• Гипотиреоидная (микседематозная) кома, летальность при которой составляет до 80%;
• Летальный исход.

Наиболее частой причиной развития гипотиреоза является наличие хронического аутоиммунного тиреоидита, который является воспалительным заболеванием щитовидной железы, на фоне нарушения функционирования иммунной системы.

Среди других причин гипотиреоза можно выделить:

• Наследственная предрасположенность;
• Врожденная аномалия щитовидки – ее увеличение или уменьшение в размере;
• Перенесенное хирургическое лечение щитовидки;
• Острый недостаток в организме йода в течение длительного периода;
• Лечение зоба с помощью применения радиоактивного йода (йод-131);
• Ионизирующее облучение щитовидки;
• Наличие опухолей;
• Патологическое воздействие на организм некоторых лекарственных препаратов («Леводопа», «Парлодел», препараты серотонина и другие);
• Наличие в организме инфекции – , актиномикоз и других;
• Травмирование гипофиза или гипоталамуса;
• Кровоизлияния;
• Некрозы;
• Нарушения функций почек и печени по превращению ферментов;

Виды гипотиреоза

Классификация гипотиреоза включает в себя следующие виды…

По этиологии:

Первичный (тиреогенный) гипотиреоз. Определяющим фактором, который приводит к недостатку в организме тиреоидных гормонов, является сбой в работе щитовидной железы. Рассмотрим его подвиды:

• Врождённый гипотиреоз, обусловленный преимущественно нарушением развития щитовидки, а также превращения ферментов, участвующих в выработке железой гормонов.
• Приобретённый гипотиреоз, обусловленный множеством факторов, благодаря которым произошел сбой в работе щитовидной железы – это и операции, и облучения, и травмы, различные опухоли, наличие инфекционных заболеваний, аутоиммунные процессы, острая стойкая нехватка в организме йода, удаление железы и другие.
• Идиопатический гипотиреоз – точную причину гипотиреоза установить невозможно.

Вторичный (гипофизарный) гипотиреоз. Заболевание обусловлено сбоем выработки тиреоидных гормонов из-за нарушений в работе гипофиза (железа, расположенная в области головного мозга). Факторами, которые к этому приводят, обычно становятся – , ишемическое поражение и воспалительные заболевания в области головного мозга, аутоиммунные процессы, опухоли, а также отравляющее воздействие на гипофиз некоторых лекарственных препаратов. Если говорить о клинической картине вторичного гипотиреоза, то в отличии от первичного, он проходит более тяжело, т.к. он сопровождается поражением других органов, в частности – яичников, надпочечников, сердечно-сосудистой и других систем.

Третичный (гипоталамический) гипотиреоз. Сбой связан с нарушениями работы гипоталамуса, что в свою очередь обычно обусловлено такими факторами, как – травмы, опухоли, ишемические процессы и воспалительные инфекционные заболевания (менингоэнцефалит и др.) в области головного мозга, а также воздействие на организм некоторых лекарственных препаратов, например серотонина.

Тканевой (транспортный, периферический) гипотиреоз. Нарушения связаны обычно на пути преобразования гормонов и их распространения по организму. Этому часто способствуют такие факторы, как – аутоиммунные процессы, нарушения структуры рецепторов в тканях организма, нарушения обмена веществ, а также ферментопатия печени и почек, которые участвуют в преобразовании тироксина в трийодтиронин.

Первичный гипотиреоз также классифицируют по степени тяжести:

Латентный (субклинический) гипотиреоз – характеризуется повышенным уровнем тиреотропных гормонов (ТТГ) на фоне нормального уровня тироксина (Т 4).

Манифестный – характеризуется повышенным уровнем тиреотропных гормонов (ТТГ) на фоне пониженного уровня тироксина (Т 4), с явными клиническими проявлениями (симптомами). Может быть:

• Компенсированный;
• Декомпенсированный.

Осложненный гипотиреоз (тяжёлое течение) – сопровождает такими осложнениями, как – кретинизм, нарушения работы сердца, вторичная аденома гипофиза и другие, вплоть до микседематозной комы и летального исхода.

Диагностика гипотиреоза

Диагностика гипотиреоза включает в себя следующие методы обследования:

• Визуальный осмотр пациента, анамнез (в том числе семейный);
• на тироксин, трийодтиронин и тиреотропный гормон (ТТГ);

Дополнительно может быть назначено:

• Сцинтиграфия щитовидной железы;
• Пункционная тонкоигольная биопсия.

Диагноз «гипотиреоз» может установить только .

Лечение гипотиреоза обычно включает в себя, в зависимости от диагноза, следующие пункты:

1. Этиотропная терапия;
2. Заместительная терапия;
3. Симптоматическое лечение;
4. Диету.

Важно! Лекарственные препараты и их дозировки подбирает эндокринолог, на основании вида болезни, ее тяжести, клинических проявлений, сопутствующих заболеваний и возраста пациента.

1. Этиотропная терапия

Этиотропная терапия подразумевает под собой лечение первичных и сопутствующих заболеваний, которые привели к гипотиреозу. Это может быть, тиреоидит, который собственно, в большинстве случаев и является причиной гипотиреоза, эндемический зоб и другие воспалительные заболевания щитовидной железы, гипофиза или гипоталамуса.

Если причина гипотиреоза кроется в недостаточном количестве йода в организме, пациенту назначают препараты, на основе йода — «Бетадин», «Йодид».

Дополнительно могут назначаться – йодированная соль, морская капуста.

2. Заместительная терапия

Заместительная терапия подразумевает под собой прием лекарственных гормональных препаратов, являющихся заменителями природных гормонов щитовидной железы. Обычно эти препараты хорошо переносятся, однако их применение может быть в некоторых случаях и пожизненным.

Среди препаратов, замещающих гормоны, можно выделить: «Баготирокс», «Левотироксин» (L-T4), «Эутирокс».

3. Симптоматическое лечение

Для улучшения течения заболевания и качества жизни больного назначается симптоматическое лечение, которое направлено на купирование симптомов гипотиреоза, а также поддержание нормального функционирования других органов, деятельность которых может угнетаться при данном заболевании.

Симптоматическое лечение гипотиреоза может включать в себя применение следующих препаратов:

Кардиопротекторы – направлены на нормализацию сердечного ритма, и другие направления, улучшающие функционирование сердечно-сосудистой системы: «АТФ», «Милдронат», «Предуктал», «Триметазидин».

Сердечные гликозиды – применяются при сердечной недостаточности: «Дигоксин», «Коргликон», «Строфантин»

Ноотропные препараты и нейропротекторы – назначаются для нормализации обменных процессов в нервной системе, головном мозге:

Препараты, в основе которых лежат женские половые гормоны – направлены на нормализацию течения менструации и овуляции.

Витаминно-минеральные комплексы , которые способствуют улучшению деятельности всех органов и систем: «Аевит», «Мильгама», поливитаминные комплексы («Гексавит», «Ундевит»).

Диета при гипотиреозе основывается на исключение из рациона продуктов, богатых на холестерин и насыщенные жирные кислоты. Кроме того, необходимо сократить до минимума употребление «быстрых» углеводов, трудно перевариваемых и повышающие секрецию в желудке продуктов.

Готовить блюда лучше всего на пару, такая пища будет легкой для желудка, а также с минимальной потерей . Продукты можно также запекать. Количество белковой пищи должно быть увеличено.

При запорах нужно улучшить в пище количество клетчатки.

В качестве соли лучше использовать йодированный вариант.

Применение в готовке сливочного или подсолнечного масла лучше исключить, или хотя бы минимизировать.

Количество воды в сутки должно быть ограничено до 1,5 л, иначе могут усилиться отеки. В качестве питья благотворно воздействует на организм употребление минеральной воды, особенно обогащенной йодом.

Что можно есть при гипотиреозе?

Мясо и рыба: говядина, телятина, курица, морская рыба (лосось, сельдь, скумбрия), печень трески, яйца.

Каши: гречка, пшено.

Молочная продукция: молоко, творог, сыр, кефир, натуральный йогурт.

Растительные продукты: морская капуста, капуста, свекла, картофель, морковь, помидоры, огурцы, баклажаны, кабачки, болгарский перец, шпинат, лук, а также яблоки, смородина, вишня, виноград, хурма, мандарины, киви, бананы, финики и грецкие орехи.

1 день в неделю желательно делать , в который сделать акцент на употребление свежих овощей и фруктов.

Что нельзя есть при гипотиреозе?

Питание при гипотиреозе исключает такие продукты, как — острое, жирное, жаренное, копчености, пища быстрого приготовления (фастфуд), соления, соусы и маринады, выпечка, сахаросодержащие соки, шлифованный рис, алкогольные напитки, пшеничная и кукурузная мука.

29.

Гипотиреоз и тиреотоксикоз (эндокринология)

Д. Гершман

Гипотиреоз

I. Определение. Гипотиреоз - это синдром, обусловленный снижением действия T 4 и T 3 на ткани-мишени. Поскольку T 4 и T 3 влияют на рост и развитие организма и регулируют многие внутриклеточные процессы, гипотиреоз приводит к многочисленным системным нарушениям.

II. Этиология и классификация форм гипотиреоза. Принято различать первичный, вторичный и периферический гипотиреоз. Первичный гипотиреоз вызван врожденными или приобретенными нарушениями структуры или секреторной функции тироцитов. Причины вторичного гипотиреоза - заболевания аденогипофиза или гипоталамуса. Периферический гипотиреоз чаще всего обусловлен резистентностью тканей-мишеней к T 4 и T 3 , вызванной генетическими дефектами рецепторов T 4 и T 3 (см. также гл. 2, п. IV.Ж.2). Причины гипотиреоза перечислены в табл. 29.1.

III. Эпидемиология. Распространенность гипотиреоза среди населения составляет 0,5-1%, среди новорожденных - 0,025% (1:4000), а среди лиц старше 65 лет - 2-4%.

IV. Клиническая картина

А. Нервная система. Нарушение памяти, заторможенность, депрессия, парестезия (иногда обусловлены туннельными нейропатиями, например синдромом запястного канала), атаксия и снижение слуха, замедление сухожильных рефлексов.

Брадикардия, снижение сердечного выброса, глухость тонов сердца, ослабление сердечной мышцы, перикардиальный выпот, низкая амплитуда зубцов и уплощение или отсутствие зубца T на ЭКГ. Нарушения работы сердца приводят к отекам. При рентгеноскопии обнаруживают кардиомегалию. Как показывает ЭхоКГ, кардиомегалия обусловлена перикардиальным выпотом.

В. ЖКТ. При гипотиреозе часты запоры. Встречается ахлоргидрия, нередко в сочетании с аутоиммунным гастритом. Асцитическая жидкость, как и другие серозные выпоты при гипотиреозе, содержит большое количество белка.

Г. Почки. Снижение экскреции воды может быть обусловлено гипонатриемией. Почечный кровоток и СКФ снижены, но уровень креатинина в сыворотке нормальный.

Д. Система дыхания. Вентиляторные реакции на гипоксию и гиперкапнию ослаблены; при тяжелом гипотиреозе из-за гиповентиляции альвеол и задержки CO 2 может возникнуть тяжелая гиперкапния. В плевральном выпоте содержится много белка.

Е. Опорно-двигательный аппарат. Артралгия, выпот в полостях суставов, мышечные спазмы, ригидность мышц. Уровень КФК в сыворотке может быть очень высоким.

Ж. Кровь. Может встречаться анемия, обычно нормоцитарная. Наличие мегалобластов указывает на сопутствующий аутоиммунный гастрит.

З. Кожа и волосы. Кожа сухая, холодная, желтоватая (из-за накопления каротина), не собирается в складки, на локтях шелушится. Накапливающиеся в коже и подкожной клетчатке гликозаминогликаны, главным образом гиалуроновая кислота, вызывают задержку натрия и воды. Это приводит к развитию микседемы (характерных слизистых отеков). Лицо одутловатое, с грубыми чертами. Оволосение тела скудное, волосы теряют блеск. Часто наблюдается выпадение наружной трети бровей (симптом Хертога).

И. Нарушения половой функции у женщин. Характерны меноррагии, часто на фоне ановуляторных циклов. У некоторых больных менструации скудные или прекращаются из-за ослабления секреции гонадотропных гормонов. У девочек может наблюдаться задержка полового развития или изолированная задержка менархе. Из-за ослабления ингибирующего действия тиреоидных гормонов на секрецию пролактина возникает гиперпролактинемия, приводящая к галакторее и аменорее.

К. Рост и развитие. У детей наблюдается задержка роста. Эпифизарные зоны роста остаются открытыми. Задержка роста при гипотиреозе обусловлена не только дефицитом T 4 и T 3 , но и дефицитом СТГ (поскольку секреция СТГ регулируется тиреоидными гормонами).

Л. Обмен веществ и энергии. Обычно наблюдается гипотермия. Замедление распада липопротеидов (из-за снижения активности липопротеидлипазы) приводит к гиперлипопротеидемии с повышением уровня холестерина и триглицеридов. Поэтому гипотиреоз обостряет наследственные дислипопротеидемии. Несмотря на отсутствие аппетита у больных, часто отмечается прибавка в весе (но ожирение нехарактерно).

М. Щитовидная железа. Увеличение щитовидной железы у детей младшего возраста с гипотиреозом указывает на нарушение синтеза T 4 и T 3 . Зоб у взрослых больных с гипотиреозом вызван хроническим лимфоцитарным тиреоидитом.

V. Диагностика

А. Общие сведения

1. Как правило, для установления диагноза гипотиреоза достаточно определить общий T 4 , свободный T 4 (расчетный свободный T 4) и ТТГ в сыворотке.

2. ТТГ. Если при нормальномобщем T 4 базальный уровень ТТГ находится у верхней границы нормы (4-10 мЕ/л), это указывает на снижение секреторного резерва щитовидной железы. Уровень ТТГ, равный 10-20 мЕ/л, свидетельствует о более тяжелой дисфункции щитовидной железы, хотя уровень общего T 4 и в этом случае может оставаться нормальным. Если же на фоне нормального или пониженного уровня общего T 4 базальный уровень ТТГ превышает 20 мЕ/л, диагноз первичного гипотиреоза не вызывает сомнений. Поскольку повышение уровня ТТГ - весьма чувствительный маркер первичного гипотиреоза, измерение ТТГ считается наилучшим способом выявления этого заболевания при массовых обследованиях населения. Однако на практике чаще определяют общий T 4 или свободный T 4 , поскольку эти методики гораздо дешевле.

Б. Дифференциальная диагностика первичного и вторичного гипотиреоза

1. При вторичном гипотиреозе нарушена функция аденогипофиза или гипоталамуса. Поэтому снижены концентрации не только T 4 , но и ТТГ. В некоторых случаях (особенно при заболеваниях гипоталамуса) уровень ТТГ нормальный, но его гормональная активность снижена. КТ и МРТ позволяют обнаружить изменения гипофиза (чаще всего опухоль) у больных вторичным гипотиреозом. Увеличение размеров турецкого седла (обусловленное гиперплазией тиреотропных клеток аденогипофиза) выявляется и при первичном гипотиреозе. У таких больных размеры турецкого седла нормализуются после лечения тиреоидными гормонами.

2. Проба с тиролиберином (см. приложение А, п. III)

а. У здоровых взрослых концентрация ТТГ в сыворотке через 30 мин после в/в введения протирелина повышается не менее чем на 5 мЕ/л (у мужчин старше 40 лет - не менее чем на 2 мЕ/л). Максимальная концентрация ТТГ после стимуляции тиролиберином у здоровых женщин достигает 30 мЕ/л, у здоровых мужчин - 20 мЕ/л. При первичном гипотиреозе секреторная реакция аденогипофиза на тиролиберин не нарушена и пропорциональна базальной концентрации ТТГ: чем выше базальный уровень ТТГ, тем выше уровень ТТГ после стимуляции тиролиберином. Поэтому нет необходимости проводить пробу с тиролиберином для подтверждения диагноза первичного гипотиреоза у больных с высоким базальным уровнем ТТГ и клиническими признаками заболевания. Усиленная секреторная реакция на тиролиберин подтверждает диагноз легкого или умеренного гипотиреоза в тех случаях, когда базальная концентрация ТТГ близка к верхней границе нормы или слегка повышена.

б. При вторичном гипотиреозе, обусловленном заболеванием гипофиза, секреторная реакция на тиролиберин отсутствует или сильно снижена. Если прирост концентрации ТТГ после стимуляции тиролиберином нормальный, но уровень ТТГ достигает максимума не через 30 мин, а через 60 мин и более, можно заподозрить вторичный гипотиреоз гипоталамической природы.

3. Главные критерии диагноза вторичного гипотиреоза:

а. Общий T 4 на нижней границе нормы или ниже нормы.

б. Заболевание ЦНС.

в. Клинические признаки гипотиреоза.

г. Низкий базальный уровень ТТГ.

В. Подтверждение диагноза гипотиреоза у больных, получающих тиреоидные гормоны. Нередко тиреоидные гормоны ошибочно назначают лицам без гипотиреоза. Самые частые причины неправильной диагностики гипотиреоза:

1. При обследовании основное внимание было уделено жалобам больного (например, жалобам на утомляемость, прибавку в весе, нерегулярность менструаций), а не объективным показателям.

2. Не были проведены лабораторные исследования, подтверждающие диагноз гипотиреоза.

Если врач убежден в том, что диагноз гипотиреоза был ошибочным, он предлагает больному на некоторое время прекратить прием тиреоидных гормонов и после этого определить T 4 и ТТГ. Таким путем легко удается различить эутиреоз и первичный гипотиреоз.

Левотироксин и тироид отменяют за 5 нед до исследования. Не стоит торопиться и проводить анализы через 1-2 нед после отмены. Изменения уровней T 4 и ТТГ на этих сроках могут быть следствием угнетения гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы левотироксином. Если больной длительно принимал лиотиронин, прием препарата прекращают за 10 сут до исследования. T 3 метаболизируется быстрее, чем T 4 , поэтому быстрее прекращается и его угнетающее действие на гипоталамо-гипофизарно-тиреоидную систему. Если больной принимает препараты T 4 и врач считает, что длительная отмена заместительной гормональной терапии нежелательна, рекомендуется за 1 мес до отмены перевести больного на препараты T 3 .

Г. Псевдодисфункция щитовидной железы

1. T 3 . При тяжелых нетиреоидных заболеваниях уровни общего и свободного T 3 в сыворотке снижаются из-за подавления периферического 5"-монодейодирования T 4 . Превращение T 4 в T 3 нарушается при болезнях печени, уремии, тяжелых инфекциях, диабетическом кетоацидозе, хирургических вмешательствах, голодании, ожогах, обширном инфаркте миокарда.

2. T 4 . У больных в тяжелом состоянии уменьшается и уровень общего T 4 , а уровень свободного T 4 может оставаться нормальным или также снижается. Базальный уровень ТТГ не меняется. Такие гормональные сдвиги расценивают как преходящий вторичный гипотиреоз. Считается, что это адаптивная реакция на усиление катаболизма. В период выздоровления уровень ТТГ повышается (иногда до 10-20 мЕ/л); уровни T 3 и T 4 нормализуются.

VI. Лечение

А. Лекарственные средства

1. Левотироксин . Это синтетический T 4 (натриевая соль тироксина).Левотироксин -средство выбора для заместительной гормонотерапии. Препарат обеспечивает стабильные уровни не только T 4 , но и T 3 . В ЖКТ всасывается примерно 70% левотироксина.

2. Тироид . Это экстракт из лиофилизированных щитовидных желез свиней и крупного рогатого скота, стандартизованный по содержанию йода. Некоторые производители определяют также содержание тиреоидных гормонов в препарате. Соотношение T 4 /T 3 в тироиде примерно 4:1. Через 4-8 ч после приема тироида уровень T 3 в сыворотке может превышать норму. По физиологической активности тироид в 1000 раз слабее левотироксина (1 мг тироида соответствует 1 мкг левотироксина).

3. Лиотиронин . Это синтетический T 3 (трийодтиронина гидрохлорид). Лиотиронин обычно не применяют для длительной терапии. Его используют для кратковременного лечения, в случаях, когда требуется быстро отменить лечение на короткий срок (см. гл. 29, п. V.В), а также с диагностическими целями (см., например, гл. 27, п. II.Б.3). В ЖКТ всасывается примерно 90% лиотиронина. Через 2-4 ч после приема уровень общего T 3 в сыворотке сильно повышается, а на протяжении последующих 20 ч постепенно уменьшается.

4. Комбинированные препараты тиреоидных гормонов (лиотрикс) были созданы до того, как выяснилось, что T 4 на периферии превращается в T 3 . Они содержат синтетические T 4 и T 3 в соотношении 4:1 и выпускаются в различных дозировках. В последнее время применяются редко.

Б. Лечение молодых больных. Стандартная замещающая доза левотироксина составляет 2-2,5 мкг/кг/сут внутрь. Такую дозу можно назначать с самого начала лечения. Надо объяснить больному, что его состояние будет улучшаться постепенно, в течение нескольких недель, а полного терапевтического эффекта (т. е. эутиреоза) можно ожидать через 2-3 мес. Эффективность лечения оценивают по клиническим признакам и по результатам измерения общего T 4 , общего T 3 и базального уровня ТТГ в сыворотке. Обычно общий T 4 нормализуется уже через несколько суток, а общий T 3 - через 2-4 нед после начала лечения. Уровень ТТГ снижается до нормы через 6-8 нед. Если по истечении этого срока T 4 , T 3 и ТТГ не нормализуются, увеличивают дозу левотироксина на 12-25 мкг каждые 2-4 нед. Добиваются улучшения состояния больного, исчезновения клинических признаков гипотиреоза и нормализации T 4 и ТТГ.

В. Лечение больных среднего возраста. Если нет сопутствующих заболеваний, назначают левотироксин в дозе 1,5-2 мкг/кг/сут внутрь и лечат как описано выше. Больных с ИБС или хроническими заболеваниями легких, как правило, лечат по принципу «тише едешь - дальше будешь». Начинают с низких доз левотироксина (25-50 мкг/сут внутрь), затем постепенно увеличивают дозу (на 25 мкг в месяц), ориентируясь на клиническую картину. Выбор такой тактики лечения основан на следующих опасениях:

1. Быстрое восстановление эутиреоза сопровождается усилением анаболизма, увеличением потребности миокарда в кислороде и может вызвать обострение ИБС.

2. Поскольку миокард весьма чувствителен к тиреоидным гормонам, может возникнуть опасная тахикардия.

Многие врачи преувеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений, поэтому лечение (до достижения полной заместительной дозы левотироксина) продолжается слишком долго. В результате у больного неоправданно долго сохраняется гипотиреоз. Следовательно, выбор тактики «тише едешь - дальше будешь» при лечении больных среднего возраста должен быть обоснован.

Г. Лечение пожилых. Твердо придерживаются принципа «тише едешь - дальше будешь», исходя из того, что у всех пожилых больных имеется ИБС. Начинают с низких доз левотироксина (до 50 мкг/сут внутрь). Постепенно увеличивают дозу (на 25 мкг в месяц), пока она не составит 1,5 мкг/кг/сут. Затем дозу корректируют каждые 2 мес.

VII. Скрытый гипотиреоз. Этим термином обозначают состояние, при котором четкие клинические признаки гипотиреоза отсутствуют, жалобы больных неопределенны, уровни общего T 4 и свободного T 4 нормальные, а базальный уровень ТТГ находится в диапазоне 5-20 мЕ/л. Многие эндокринологи в таких случаях назначают левотироксин , особенно если имеется гиперхолестеринемия. Даже в отсутствие гиперхолестеринемии можно провести пробный курс заместительной гормональной терапии в расчете на то, что самочувствие больного улучшится, у него прибавятся силы, снизится вес, нормализуется функция ЖКТ. При этом предполагается, что уровень T 4 до лечения недостаточен для поддержания эутиреоза (даже если T 4 находится в пределах нормы). Другая цель пробного лечения - выявление дисфункции щитовидной железы. К сожалению, трудно отличить эффект собственно левотироксина от психогенного эффекта терапии. Поэтому некоторые врачи не назначают левотироксин при бессимптомном гипотиреозе, а предпочитают наблюдать за больными, проверяя функцию щитовидной железы каждые 4-6 мес. В таких случаях заместительную гормональную терапию начинают, когда на фоне дальнейшего повышения уровня ТТГ снижается уровень T 4 и появляются четкие клинические признаки гипотиреоза.

VIII. ИБС, хирургические вмешательства и гипотиреоз. Хорошо известно, что гипотиреоз вызывает гиперлипопротеидемию, но роль нелеченного гипотиреоза как фактора риска ИБС не доказана. Иногда у больных с тяжелой коронарной недостаточностью одновременно имеется и нелеченный гипотиреоз. В таких случаях ангиографию и коронарное шунтирование, если они показаны, следует проводить до начала лечения тиреоидными гормонами, чтобы снизить риск тяжелой интраоперационной тахикардии. Кроме того, после коронарного шунтирования больные лучше переносят тиреоидные гормоны. Вопреки прежним представлениям, нелеченный гипотиреоз незначительно повышает риск хирургических вмешательств. Тем не менее, если у больного нет тяжелой ИБС, перед плановой операцией лучше добиться эутиреоза. Неотложные операции откладывать из-за гипотиреоза не следует.

IX. Гипотиреоидная кома. Это конечная стадия нелеченного или неправильно леченного гипотиреоза. Клиническая картина: гипотермия, брадикардия, артериальная гипотония, гиперкапния (из-за гиповентиляции альвеол), слизистые отеки лица и конечностей (микседема), характерные изменения кожи, симптомы поражения ЦНС (спутанность сознания, заторможенность, ступор или кома). Иногда наблюдаются задержка мочи или динамическая кишечная непроходимость. Гипотиреоидная кома может возникнуть при любой форме гипотиреоза. Чаще всего гипотиреоидную кому провоцируют сопутствующие заболевания, в частности инфекции или инсульт, а также прием транквилизаторов. Другие провоцирующие факторы: переохлаждение, травма, кровопотеря, инфаркт миокарда, гипоксия, гипогликемия. Без лечения умирают почти все больные. Интенсивная терапия (500 мкг левотироксина в/в, в течение 1 ч) резко уменьшает смертность. Такая доза левотироксина составляет примерно половину нормального общего содержания T 4 в крови. В дальнейшем вводят левотироксин в/в по 100 мкг/сут, лечат сопутствующее заболевание и проводят общие лечебные мероприятия. Слишком быстрое согревание больного не рекомендуется, так как оно может вызвать вазодилатацию и артериальную гипотонию. Если у больного имеется ИБС, назначают меньшие дозы левотироксина. Если есть подозрение на вторичный гипотиреоз или аутоиммунный полигландулярный синдром типа II, лечение начинают с введения гидрокортизона натрия сукцината (50-100 мг в/в струйно; суточная доза до 200 мг), поскольку левотироксин может вызвать острую надпочечниковую недостаточность.

Тиреотоксикоз

X. Определение. Тиреотоксикоз - это синдром, обусловленный действием избытка T 4 и T 3 на ткани-мишени. В некоторых руководствах этот синдром называют гипертиреозом, а термином «тиреотоксикоз» обозначают состояние, вызванное избытком экзогенных тиреоидных гормонов.

XI. Этиология. Классификация причин тиреотоксикоза представлена в табл. 29.2. Особенности разных форм тиреотоксикоза описаны ниже.

А. Диффузный токсический зоб - самая частая причина тиреотоксикоза. Многоузловой токсический зоб сопровождается тиреотоксикозом преимущественно у больных среднего и пожилого возраста.

Б. Неорганические (например, йодид калия) или органические соединения йода (например, амиодарон) могут вызывать преходящий тиреотоксикоз у пожилых больных с леченным многоузловым токсическим зобом. В таких случаях тиреотоксикоз обычно длится несколько месяцев.

В. Вызванный йодом тиреотоксикоз (феномен йод-Базедов) встречается менее чем у 1% больных с многоузловым нетоксическим зобом и гипотиреозом, проживающих в районах эндемии зоба и получающих йодные добавки.

Г. Токсические аденомы щитовидной железы, как правило, не сопровождаются тиреотоксикозом, но если размеры аденомы (горячего узла) превышают 3 см, вероятность тиреотоксикоза увеличивается.

Д. ТТГ-секретирующая аденома гипофиза встречается очень редко и обычно имеет крупные размеры; она может сочетаться с другими гипофизарными опухолями, в частности с СТГ-секретирующими. Уровень ТТГ в сыворотке при этом повышен и после стимуляции тиролиберином возрастает незначительно.

Е. Избирательная резистентность гипофиза к тиреоидным гормонам (см. гл. 2, п. IV.Ж.2.б)характеризуется нормальным уровнем ТТГ, значительным повышением уровней T 4 и T 3 и тиреотоксикозом (поскольку чувствительность других тканей-мишеней к тиреоидным гормонам не нарушена). Уровень ТТГ не снижается, поскольку супрессивное действие T 4 и T 3 на гипофиз отсутствует. Опухоль гипофиза у таких больных не визуализируется.

Ж. Пузырный занос и хориокарцинома секретируют большие количества ХГ. Этот гормон - слабый стимулятор рецепторов ТТГ на тироцитах. Когда концентрация ХГ превышает 300 000 ед/л (что в несколько раз больше максимальной концентрации ХГ при нормальной беременности), может возникнуть тиреотоксикоз. Удаление пузырного заноса или химиотерапия хориокарциномы устраняют тиреотоксикоз. Уровень ХГ может значительно повышаться и при токсикозе беременных и служить причиной тиреотоксикоза.

З. Тиреоидит - см. гл. 29, пп. XVI.Б-В.

И. Передозировка тиреоидных гормонов - частая причина тиреотоксикоза.Нередко врач назначает чрезмерные дозы гормонов; в других случаях больные тайком принимают излишние количества гормонов, иногда с целью похудеть. При передозировке тиреоидных гормонов размеры щитовидной железы нормальные или уменьшены, поглощение радиоактивного йода щитовидной железой и содержание тиреоглобулина в сыворотке снижено. Напротив, при подостром тиреоидите с низким поглощением йода щитовидной железой и отсутствием зоба уровень тиреоглобулина повышен.

К. T 4 - и T 3 -секретирующая тератома яичника (яичниковая струма) и крупные гормонально-активные метастазы фолликулярного рака щитовидной железы - очень редкие причины тиреотоксикоза.

XII. Эпидемиология. Распространенность тиреотоксикоза достигает 0,5%. Самая частая его причина - диффузный токсический зоб.

XIII. Клиническая картина и патогенез. Выраженность симптомов зависит от тяжести и продолжительности заболевания.

А. Нервная система. Обычные симптомы: нервозность, эмоциональная неуравновешенность, повышенная возбудимость, тремор, гиперрефлексия, потливость. Больные жалуются на чувство внутреннего напряжения, неспособность сосредоточиться, нередко испытывают трудности в общении с окружающими. Иногда отмечается депрессия. Для детей и подростков характерна плохая успеваемость, для взрослых - снижение производительности труда.

Б. Сердечно-сосудистая система. Прямое воздействие тиреоидных гормонов на проводящую систему сердца вызывает наджелудочковую тахикардию - главный симптом тиреотоксикоза. Мерцательная аритмия или трепетание предсердий могут быть обусловлены как заболеванием сердца, так и самим тиреотоксикозом. При длительном тиреотоксикозе нередко развивается кардиомегалия, приводящая к сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом. Первый тон сердца усилен, прослушивается громкий систолический шум. При кардиомегалии прослушиваются внесердечные шумы. Этот комплекс симптомов называют тиреотоксическим сердцем.

В. Опорно-двигательный аппарат. Усиление катаболизма приводит к слабости и атрофии мышц (тиреотоксическая миопатия). Больные выглядят истощенными. Мышечная слабость проявляется при ходьбе, подъеме в гору, вставании с колен или поднятии тяжестей. В редких случаях встречается преходящий тиреотоксический паралич, длящийся от нескольких минут до нескольких суток. Тиреотоксикоз усугубляет течение миастении и семейного гипокалиемического периодического паралича. Резорбция костной ткани преобладает над ее образованием, поэтому концентрация кальция в моче повышена. Иногда наблюдается гиперкальциемия. При длительном нелеченном тиреотоксикозе может развиться остеопения.

Г. ЖКТ. Потребление пищи увеличивается, у некоторых больных возникает неутолимый аппетит. Несмотря на это, больные обычно худые. Из-за усиления перистальтики стул частый, но понос бывает редко. Могут быть нарушены биохимические показатели функции печени.

Д. Зрение. Глазные щели сильно расширены, взгляд становится пристальным или испуганным. При взгляде прямо иногда видна полоска склеры между верхним веком и радужкой (симптом Дальримпля). При взгляде вниз опускание верхнего века отстает от движения глазного яблока (симптом Грефе). Эти симптомы обусловлены повышением тонуса гладких мышц, поднимающих верхнее веко. Характерно редкое мигание (симптом Штелльвага). Офтальмопатия Грейвса встречается у 15-18% больных диффузным токсическим зобом. Офтальмопатия Грейвса - это аутоиммунное органоспецифическое заболевание, сопровождающееся лимфоцитарной инфильтрацией всех образований глазницы и ретроорбитальным отеком. Главный симптом офтальмопатии Грейвса - экзофтальм. Отек и фиброз глазодвигательных мышц приводят к ограничению подвижности глазного яблока и диплопии. Больные жалуются на резь в глазах, светобоязнь, слезотечение. Из-за несмыкания век роговица высыхает и может изъязвляться. Сдавление зрительного нерва и кератит могут привести к слепоте. Офтальмопатия Грейвса встречается у 3-20% больных хроническим лимфоцитарным тиреоидитом и у больных с другими аутоиммунными патологиями. Офтальмопатия Грейвса может развиваться и как самостоятельное заболевание.

Е. Кожа теплая, влажная и бархатистая, как у детей; ладони потные, горячие. Онихолиз указывает на продолжительный нелеченный тиреотоксикоз. Изредка встречаются локальные слизистые отеки, преимущественно - передней поверхности голеней (претибиальная микседема). Кожа при этом утолщена, с выступающими волосяными фолликулами, гиперпигментирована, напоминает апельсиновую корку.

Ж. Половая система. Тиреотоксикоз у женщин снижает фертильность и может вызвать олигоменорею. У мужчин подавляется сперматогенез, изредка снижается потенция. Иногда отмечается гинекомастия, обусловленная ускоренным периферическим превращением андрогенов в эстрогены (несмотря на высокий уровень тестостерона). Тиреоидные гормоны увеличивают концентрацию глобулина, связывающего половые гормоны, и тем самым повышают общее содержание тестостерона и эстрадиола; в то же время уровни ЛГ и ФСГ в сыворотке могут быть как повышенными, так и нормальными.

З. Обмен веществ. Больные обычно худые. Для пожилых характерна анорексия. Напротив, у некоторых молодых больных аппетит повышен, поэтому они прибавляют в весе. Поскольку тиреоидные гормоны усиливают теплопродукцию, усиливается и теплоотдача за счет потоотделения, что приводит к легкой полидипсии. Многие плохо переносят тепло. У больных с инсулинозависимым сахарным диабетом при тиреотоксикозе возрастает потребность в инсулине.

И. Щитовидная железа обычно увеличена. Размеры и консистенция зоба зависят от причины тиреотоксикоза. В увеличенной и гиперфункционирующей железе усиливается кровоток, что обусловливает появление местного сосудистого шума.

XIV. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса). Более 80% случаев тиреотоксикоза обусловлены диффузным токсическим зобом. Для этого органоспецифического аутоиммунного заболевания характерно появление тиреостимулирующих аутоантител в сыворотке. Эти аутоантитела связываются с рецепторами ТТГ на тироцитах и стимулируют секрецию тиреоидных гормонов. Поэтому тяжесть тиреотоксикоза пропорциональна титру тиреостимулирующих аутоантител. Механизм образования тиреостимулирующих аутоантител окончательно не выяснен. При диффузном токсическом зобе в сыворотке выявляются аутоантитела и к другим антигенам щитовидной железы, особенно к микросомальным антигенам. Диффузный токсический зоб - семейное заболевание. Генетическая предрасположенность к диффузному токсическому зобу определяется наличием некоторых аллелей HLA. У больных белой расы с высокой частотой обнаруживается HLA-B8, у коренных жителей Азии - HLA-Bw35.

XV. Диагностика тиреотоксикоза. При подозрении на тиреотоксикоз обследование включает два этапа: подтверждение тиреотоксикоза (оценку функции щитовидной железы) и выяснение его причины.

А. Оценка функции щитовидной железы

1. Общий T 4 и свободный T 4 (расчетный свободный T 4) повышены почти у всех больных с тиреотоксикозом.

2. Общий T 3 и свободный T 3 (расчетный свободный T 3) также повышены. Менее чем у 5% больных повышен только общий T 3 , тогда как общий T 4 остается нормальным; такие состояния называют T 3 -тиреотоксикозом.

3. Базальный уровень ТТГ сильно снижен, либо ТТГ не определяется. Проба с тиролиберином необязательна. Базальный уровень ТТГ снижен у 2% пожилых людей с эутиреозом. Нормальный или увеличенный базальный уровень ТТГ на фоне повышенных уровней общего T 4 или общего T 3 указывает на тиреотоксикоз, вызванный избытком ТТГ (см. табл. 29.2).

4. Поглощение радиоактивного йода (123 I или 131 I) щитовидной железой за 4, 6 или 24 ч у больных с усиленной секрецией тиреоидных гормонов увеличено, а в тех случаях, когда гормоны пассивно поступают из ткани железы в кровь (подострый тиреоидит), - снижено.

5. Супрессивные пробы с T 3 или T 4 . При тиреотоксикозе поглощение радиоактивного йода щитовидной железой под влиянием экзогенных тиреоидных гормонов (3 мг левотироксина однократно внутрь либо по 75 мкг/сут лиотиронина внутрь в течение 8 сут) не уменьшается. В последнее время эту пробу используют редко, поскольку разработаны высокочувствительные методы определения ТТГ и методы сцинтиграфии щитовидной железы. Проба противопоказана при заболеваниях сердца и пожилым больным.

Б. Установление причины тиреотоксикоза

1. Тиреостимулирующие аутоантитела - маркеры диффузного токсического зоба. Выпускаются наборы для определения этих аутоантител методом ИФА.

2. Все аутоантитела к рецепторам ТТГ (включая тиреостимулирующие и тиреоблокирующие аутоантитела) определяют, измеряя связывание IgG из сыворотки больных с рецепторами ТТГ. Эти аутоантитела выявляются примерно у 75% больных с диффузным токсическим зобом. Проба на все аутоантитела к рецепторам ТТГ проще и дешевле, чем проба на тиреостимулирующие аутоантитела.

3. Антитела к микросомальным антигенам и к йодидпероксидазе специфичны для диффузного токсического зоба (а также для хронического лимфоцитарного тиреоидита), поэтому их определение помогает отличить диффузный токсический зоб от других причин тиреотоксикоза.

4. Сцинтиграфию щитовидной железы проводят у больных с тиреотоксикозом и узловым зобом, чтобы выяснить:

а. Имеется ли автономный гиперфункционирующий узел, который накапливает весь радиоактивный йод и подавляет функцию нормальной тиреоидной ткани.

б. Имеются ли множественные узлы, накапливающие йод.

в. Являются ли пальпируемые узлы холодными (гиперфункционирующая ткань располагается между узлами).

XVI. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся тиреотоксикозом

А. Поскольку самой распространенной причиной тиреотоксикоза является диффузный токсический зоб,цель дифференциальной диагностики состоит в том, чтобы отличить эту патологию от других заболеваний, сопровождающихся тиреотоксикозом. Поэтому при дифференциальной диагностике учитывают результаты лабораторных исследований и анализируют все детали клинической картины заболевания.

Б. Подострый гранулематозный тиреоидит (см. также гл. 28, п. II.А). Это редкое заболевание вирусной этиологии. Симптомы: недомогание, лихорадка, боль в области щитовидной железы. Боль иррадиирует в уши, при глотании или поворотах головы усиливается. Щитовидная железа при пальпации чрезвычайно болезненная , очень плотная, узловатая. Воспалительный процесс обычно начинается в одной из долей щитовидной железы и постепенно захватывает другую долю. СОЭ повышена, антитиреоидные аутоантитела, как правило, не выявляются, поглощение радиоактивного йода щитовидной железой резко снижено. Начальная (тиреотоксическая) стадия длится несколько недель. На этой стадии может иметь место тиреотоксикоз, обусловленный повреждением ткани железы. Вторая (гипотиреоидная) стадия также продолжается несколько недель; затем наступает выздоровление. Поскольку тиреотоксическая стадия непродолжительна, антитиреоидные средства обычно не применяют. При тахикардии можно использовать пропранолол. Боль и неприятные ощущения в области щитовидной железы часто удается устранить аспирином. Если через несколько дней состояние больного не улучшается, назначают преднизон внутрь по 30-40 мг/сут. Дозу преднизона постепенно уменьшают, а на 7-14-е сутки препарат отменяют.

В. Хронический лимфоцитарный тиреоидит. При этом заболевании тиреотоксикоз наблюдается очень редко (менее чем в 5% случаев) и, как правило, бывает преходящим. Щитовидная железа может быть совсем не увеличена или очень сильно увеличена, но чаще всего имеется небольшой плотный зоб. При пальпации щитовидная железа безболезненна. Повышение общего T 4 обусловлено повреждением ткани железы. Основные дифференциально-диагностические признаки хронического лимфоцитарного тиреоидита и диффузного токсического зоба:

1. Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой при хроническом лимфоцитарном тиреоидите понижено, а при диффузном токсическом зобе повышено.

2. Отношение T 3 /T 4 при хроническом лимфоцитарном тиреоидите < 20:1, а при диффузном токсическом зобе > 20:1.

3. Антитела к микросомальным антигенам выявляются у 85% больных хроническим лимфоцитарным тиреоидитом и не более чем у 30% больных диффузным токсическим зобом.

4. Напротив, тиреостимулирующие аутоантитела обнаруживаются преимущественно при диффузном токсическом зобе.

Г. Подострый лимфоцитарный тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом (см. также гл. 28, п. II.Б). Это заболевание нередко развивается после родов (в таких случаях его называют подострым послеродовым тиреоидитом ). Тиреотоксическая (начальная) стадия подострого послеродового тиреоидита продолжается 4-12 нед, сменяясь гипотиреоидной стадией длительностью несколько месяцев. Легкая форма подострого послеродового тиреоидита встречается у 8% рожениц. Как правило, болезнь заканчивается выздоровлением. У 25% женщин, перенесших подострый послеродовой тиреоидит, заболевание рецидивирует после повторных родов. Для устранения симптомов тиреотоксикоза в тиреотоксической стадии назначают пропранолол. Антитиреоидные средства не применяют.

Д. Острый психоз. Почти у трети больных, госпитализированных с острым психозом, общий T 4 и свободный T 4 (расчетный свободный T 4) повышены. У половины больных с повышенным уровнем T 4 увеличен и уровень T 3 . Через 1-2 нед эти показатели нормализуются без лечения антитиреоидными средствами. Предполагают, что повышение уровней тиреоидных гормонов вызвано выбросом ТТГ. Однако уровень ТТГ при первичном обследовании госпитализированных больных с психозом обычно снижен или находится на нижней границе нормы. Вероятно, уровень ТТГ может повышаться на ранней стадии психоза (до госпитализации). Действительно, у некоторых больных с пристрастием к амфетаминам, госпитализированных с острым психозом, находят недостаточное снижение уровня ТТГ на фоне повышенного уровня T 4 .

Е. Тяжелые нетиреоидные заболевания. Примерно у 1% больных в БИТ наблюдается преходящее повышение уровня T 4 . По мере выздоровления уровень T 4 нормализуется. Клинических проявлений тиреотоксикоза у таких больных нет. Поэтому считается, что повышение уровня T 4 при тяжелых нетиреоидных заболеваниях не является патогномоничным признаком тиреотоксикоза.

Ж. Тиреотоксикоз у пожилых. У пожилых может не быть типичной клинической картины тиреотоксикоза. Обычные симптомы: похудание, слабость, депрессия, безразличие к окружающему. У 20% пожилых больных с тиреотоксикозом нет зоба. Мерцательная аритмия и сердечная недостаточность наблюдаются у пожилых гораздо чаще, чем у молодых. Напротив, тиреотоксикоз с экзофтальмом или изолированная офтальмопатия Грейвса редко наблюдаются в пожилом возрасте.

XVII. Лечение

А. Медикаментозное лечение

1. Антитиреоидные средства. К ним относятся прежде всего тионамиды. Эффективность этих антитиреоидных средств подтверждается более чем 40-летним опытом применения пропилтиоурацила и тиамазола. Эти препараты подавляют синтез тиреоидных гормонов, ингибируя йодидпероксидазу. Кроме того, пропилтиоурацил (но не тиамазол) тормозит периферическое превращение T 4 в T 3 .

а. Дозы и режимы. Обычная доза пропилтиоурацила составляет 300-600 мг/сут, а тиамазола - 30-60 мг/сут. Препараты принимают дробно, каждые 8 ч. Оба препарата накапливаются в щитовидной железе. Показано, что дробный прием гораздо эффективнее однократного приема всей суточной дозы. Забывчивым больным назначают тиамазол (но не пропилтиоурацил) 1 раз в сутки. Тиамазол обладает более продолжительным действием, чем пропилтиоурацил.

б. Наблюдение. В начале лечения больных обследуют не реже 1 раза в месяц, чтобы оценить эффективность терапии и при необходимости корректировать дозу. Если лечение успешно, дозу можно уменьшить на 30-50%. Мы рекомендуем продолжать лечение 1,5-2 года, поскольку имеются данные, что длительная терапия обеспечивает устойчивую ремиссию чаще, чем лечение, продолжающееся всего несколько месяцев и направленное только на устранение симптомов тиреотоксикоза.

в. Побочные эффекты. Сыпь, артралгия, сывороточная болезнь, изменения биохимических показателей функции печени, в редких случаях - агранулоцитоз. При сопутствующих инфекционных заболеваниях рекомендуется определять лейкоцитарную формулу.

г. Прогноз. Согласно нашему опыту, устойчивая ремиссия после лечения наступает примерно у половины больных. Рецидивы обычно возникают на протяжении первого года после отмены антитиреоидных средств. У некоторых больных, получавших антитиреоидные средства 20-25 лет назад, обнаруживается гипотиреоз. Это указывает на возможность спонтанного разрушения щитовидной железы при диффузном токсическом зобе.

2. Бета-адреноблокаторы

а. Пропранолол быстро улучшает состояние больных, блокируя бета-адренорецепторы. Пропранолол несколько снижает и уровень T 3 , тормозя периферическое превращение T 4 в T 3 . Этот эффект пропранолола, по-видимому, не опосредуется блокадой бета-адренорецепторов. Обычная доза пропранолола - 20-40 мг внутрь каждые 4-8 ч. Дозу подбирают так, чтобы снизить ЧСС в покое до 70-90 мин –1 . По мере исчезновения симптомов тиреотоксикоза дозу пропранолола уменьшают, а по достижении эутиреоза препарат отменяют.

б. Бета-адреноблокаторы устраняют тахикардию, потливость, тремор и тревожность. Поэтому прием бета-адреноблокаторов затрудняет диагностику тиреотоксикоза.

в. Другие бета-адреноблокаторы не более эффективны, чем пропранолол. Селективные бета 1 -адреноблокаторы (метопролол) не снижают уровень T 3 .

г. Бета-адреноблокаторы особенно показаны при тахикардии даже на фоне сердечной недостаточности при условии, что тахикардия обусловлена тиреотоксикозом, а сердечная недостаточность - тахикардией. Относительное противопоказание к применению пропранолола - ХОЗЛ.

д. Тиреотоксикоз нельзя лечить одними бета-адреноблокаторами, поскольку эти препараты не нормализуют функцию щитовидной железы.

3. Другие лекарственные средства

а. Натриевая соль иоподовой кислоты и иопановая кислота . Рентгеноконтрастные вещества - натриевая соль иоподовой кислоты и иопановая кислота - это мощные ингибиторы периферического превращения T 4 в T 3 . Кроме того, при распаде этих соединений содержащийся в них йод поглощается щитовидной железой и тормозит секрецию тиреоидных гормонов. Натриевая соль иоподовой кислоты в дозе 1 г/сут внутрь обычно вызывает резкое падение уровня T 3 уже через 24-48 ч. Известно всего несколько случаев применения натриевой соли иоподовой кислоты для лечения тиреотоксикоза; в каждом случае лечение продолжали не более 3-4 нед. Терапию тиреотоксикоза производными иоподовой и иопановой кислот пока следует считать экспериментальным методом лечения.

б. Йодиды. Насыщенный раствор калия йодида в дозе 250 мг (5 капель) 2 раза в сутки оказывает лечебное действие у большинства больных, но примерно через 10 сут лечение обычно становится неэффективным (феномен «ускользания»). Калия йодид используют в основном для подготовки больных к операциям на щитовидной железе, так как йод вызывает уплотнение железы и уменьшает ее кровоснабжение. Калия йодид очень редко применяют как средство выбора при длительном лечении тиреотоксикоза. При тиреотоксическом кризе назначают натрия йодид в/в.

в. Глюкокортикоиды в больших дозах (например, дексаметазон, 8 мг/сут) подавляют секрецию тиреоидных гормонов и периферическое превращение T 4 в T 3 . Поэтому при тяжелом тиреотоксикозе показаны глюкокортикоиды в течение 2-4 нед.

Б. Лечение радиоактивным йодом. 131 I применяют для лечения тиреотоксикоза уже более 40 лет. Этот способ терапии прост и дает хорошие результаты. Лечение должен проводить врач-радиолог. Чтобы лечение было успешным, доза излучения 131 I, поглощенного тканью железы, должна составлять 30-40 Гр. Для создания этой дозы больному нужно ввести 131 I в таком количестве, чтобы на 1 г веса железы пришлось 2,2-3 МБк 131 I. Некоторые эндокринологи используют большие количества 131 I (см. гл. 32, п. XVIII.Б). Для расчета общего количества 131 I определяют поглощение радиоактивного йода щитовидной железой за 24 ч и оценивают вес железы (по таблицам или по данным сцинтиграфии). Необходимое количество 131 I обычно составляет 150-370 МБк; это количество принимают одномоментно или дробно (2-3 порции через 2-3 сут). Как правило, примерно через 6 мес после приема 131 I восстанавливается эутиреоз.

1. У некоторых больных после лечения 131 I возникает гипотиреоз. Поскольку при быстром переходе от тиреотоксикоза к гипотиреозу состояние больных резко ухудшается, при симптомах гипотиреоза рекомендуется левотироксин в обычной замещающей дозе на срок от 6 мес до 1 года. Затем левотироксин отменяют, чтобы проверить, не является ли гипотиреоз преходящим. Если гипотиреоз возникает в первые 6 мес после приема 131 I, то примерно в 25% случаев он преходящий. Если гипотиреоз развивается позже чем через 1 год после приема 131 I, он почти всегда стойкий. Гипотиреоз через 1 год после приема 131 I отмечается примерно у 10-20% больных; далее риск гипотиреоза увеличивается со скоростью 2-4% в год, так что кумулятивный риск гипотиреоза достигает 50%. Таким образом, больные после лечения 131 I нуждаются в постоянном наблюдении с ежегодной оценкой функции щитовидной железы.

2. Прием 131 I вызывает быстрый выброс гормонов из щитовидной железы . Это приводит к резкому повышению уровней T 4 и T 3 и обострению симптомов тиреотоксикоза примерно у 20% больных, обычно на 5-10-е сутки. Поэтому для лечения тяжелого тиреотоксикоза мы рекомендуем следующую тактику: добиться эутиреоза с помощью антитиреоидных средств (тионамидов); за 1-2 сут до приема 131 I тионамиды отменить, чтобы они не препятствовали поглощению 131 I щитовидной железой; через 2-3 сут после приема 131 I возобновить прием тионамидов.

3. У 30-50% больных тиреотоксикоз рецидивирует через 2-6 мес после приема 131 I. В таких случаях 131 I назначают повторно. Использовать 131 I более 3 раз приходится очень редко. У отдельных больных лечение 131 I вообще неэффективно. Причины резистентности тиреотоксикоза к 131 I не выяснены.

4. Для подкрепления эффекта 131 I мы рекомендуем назначать тионамиды на срок от 3 до 12 мес после лечения 131 I. Тионамиды отменяют, когда на фоне приема небольших доз этих препаратов (50 мг/сут пропилтиоурацила или 5 мг/сут тиамазола) у больного сохраняется эутиреоз. Молодым больным мы назначаем 131 I повторно не ранее чем через год, чтобы дать полностью проявиться эффекту первой дозы и уменьшить риск гипотиреоза после повторного приема 131 I. Если первый прием 131 I не устраняет тиреотоксикоз у больных среднего и пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями, мы назначаем повторный прием 131 I через 6-8 мес. Из-за канцерогенного эффекта гамма-излучения 131 I обычно не применяют для лечения тиреотоксикоза у детей, подростков и молодых людей. Однако специальное клиническое исследование, продолжавшееся более 30 лет, не выявило повышения частоты рака щитовидной железы, лейкозов или аномалий развития у детей больных, получавших 131 I. Поэтому скептическое отношение к использованию 131 I для лечения тиреотоксикоза у больных моложе 35 лет можно считать необоснованным.

В. Субтотальная резекция щитовидной железы

1. Предоперационная подготовка. Субтотальная резекция применяется уже более 50 лет и считается эффективным способом лечения тиреотоксикоза. Операцию проводят только на фоне удовлетворительного самочувствия после восстановления веса. Поэтому в течение нескольких месяцев перед операцией больные должны получать тионамиды. За 7-10 сут до операции добавляют йодиды, чтобы уменьшить кровоснабжение щитовидной железы. Другой метод подготовки к операции - назначение больших доз бета-адреноблокаторов (без тионамидов) на короткий срок. Бета-адреноблокаторы устраняют некоторые симптомы тиреотоксикоза (в частности, нормализуют работу сердца), но не снижают катаболизм. Применение одних бета-адреноблокаторов оправдано при легком тиреотоксикозе, а также в тех случаях, когда больные не переносят тионамиды.

2. Осложнения: гипотиреоз (примерно у 25%), сохранение или рецидив тиреотоксикоза (10%), гипопаратиреоз (1%), повреждение возвратного гортанного нерва (1%), нагноение раны, келоидные рубцы. Из-за риска осложнений операцию следует проводить лишь в особых случаях, например при аллергии к антитиреоидным средствам, отказе больного от приема 131 I, многоузловом токсическом зобе, нарушающем проходимость дыхательных путей или пищевода, при сопутствующем гиперпаратиреозе. Кроме того, стоимость операции гораздо больше, чем стоимость медикаментозного лечения или лечения 131 I.

Г. Выбор лечения. По нашему мнению, самое эффективное лечение больных молодого и среднего возраста - это комбинированное медикаментозное лечение пропилтиоурацилом и пропранололом. Основные преимущества этого подхода: возможность отмены или смены лекарственных средств и сохранение целостности щитовидной железы. Для пожилых больных и больных с сердечно-сосудистыми или другими сопутствующими заболеваниями предпочтительно лечение 131 I, поскольку оно чаще позволяет добиться излечения тиреотоксикоза. Основной недостаток лечения 131 I - высокий риск последующего гипотиреоза. В США лечение 131 I является самым распространенным способом терапии тиреотоксикоза. К субтотальной резекции прибегают лишь в особых случаях, описанных выше, в гл. 29, п. XVII.В.

Д. Лечение экзофтальма - см. гл. 47, п. VIII.

XVIII. Тиреотоксикоз при беременности

А. Частота тиреотоксикоза у беременных достигает 0,1%. Основная его причина - диффузный токсический зоб. Так как тиреотоксикоз снижает фертильность, у беременных редко наблюдается тяжелая форма болезни. Нередко беременность наступает во время или после медикаментозного лечения тиреотоксикоза (поскольку это лечение восстанавливает фертильность). Чтобы избежать нежелательной беременности, молодым женщинам с тиреотоксикозом, получающим тионамиды, рекомендуется применять противозачаточные средства.

Б. Лечение

1. При беременности никогда не применяют 131 I, так как он проходит через плаценту, накапливается в щитовидной железе плода (начиная с 10-й недели беременности) и вызывает кретинизм у ребенка.

2. Пропилтиоурацил проникает через плаценту хуже, чем тиамазол, и потому является средством выбора. Чтобы предупредить гипотиреоз у плода, назначают минимальные дозы пропилтиоурацила, позволяющие поддерживать состояние, близкое к эутиреозу. Надо учитывать, что молодые беременные легко переносят умеренный тиреотоксикоз.

3. Если необходима субтотальная резекция щитовидной железы, то ее лучше делать в I или во II триместрах, поскольку любые хирургические вмешательства в III триместре могут вызвать преждевременные роды.

В. Прогноз. При правильном лечении тиреотоксикоза беременность заканчивается рождением здорового ребенка в 80-90% случаев. Частота преждевременных родов и самопроизвольных абортов такая же, как в отсутствие тиреотоксикоза.

Г. Тиреотоксикоз у новорожденных обусловлен трансплацентарным переносом тиреостимулирующих аутоантител от матери к плоду. Антитиреоидные средства, принимаемые матерью, могут предупредить тиреотоксикоз у плода, но могут также вызвать зоб и гипотиреоз. Поэтому новорожденные от матерей, страдающих диффузным токсическим зобом, требуют особого внимания. Определение тиреостимулирующих аутоантител у беременных не играет существенной роли в планировании лечения матери, плода или новорожденного (см. гл. 31).

XIX. Тиреотоксический криз

А. Этиология и клиническая картина. Тиреотоксический криз - это опасное осложнение нелеченного или неправильно леченного тяжелого тиреотоксикоза. Провоцирующие факторы: травма, операция на щитовидной железе, другие хирургические вмешательства, грубая пальпация щитовидной железы, сопутствующие заболевания (например, гастроэнтерит, пневмония), беременность, роды. Клиническая картина: резкая тахикардия, мерцательная аритмия, тахипноэ, лихорадка, возбуждение, беспокойство или психоз, тошнота, рвота, понос.

Непрерывно с помощью кардиомонитора регистрируют ЧСС. Для устранения тахикардии применяют большие дозы пропранолола внутрь (40-80 мг каждые 4-6 ч) или малые дозы в/в (1 мг каждые 5 мин, до 10 раз).

г. Дексаметазон в дозе 4-8 мг/сут (при тяжелых инфекциях противопоказан).

При комбинированном применении перечисленных лекарственных средств состояние больного, как правило, значительно улучшается уже через несколько дней. Если медикаментозное лечение неэффективно, прибегают к плазмаферезу или гемосорбции для удаления из крови тиреоидных гормонов.

Литература

1. Allannic H, et al. Antithyroid drugs and Graves" disease: A prospective randomized evaluation of the efficacy of treatment duration. J Clin Endocrinol Metab 70:675, 1990.

2. Bastenie PA, et al. Natural history of primary myxedema. Am J Med 79:91, 1985.

3. Beck-Peccoz P, et al. Decreased receptor binding of biologically inactive thyrotropin in central hypothyroidism: Effect of treatment with thyrotropin-releasing hormone. N Engl J Med 312:1085, 1985.

4. Braverman LE, Utiger RD (eds). Werner and Ingbar"s The Thyroid, (6th ed). Philadelphia: Lippincott, 1991.

5. Burrow GN. The management of thyrotoxicosis in pregnancy. N Engl J Med 313:562, 1985.

6. Fish LH, et al. Replacement dose, metabolism, and bioavailability of levothyroxine in the treatment of hypothyroidism. Role of triiodothyronine in pituitary feedback in humans. N Engl J Med 316:764, 1987.

7. Geffner DL, Hershman JM. Beta-adrenergic blockade for therapy of hyperthyroidism. Am J Med 93:61, 1992.

8. Hershman JM, et al. Long term outcome of hyperthyroidism treated with antithyroid drugs. J Clin Endocrinol Metab 26:803, 1966.

9. Nademanee K, et al. Amiodarone and thyroid function. Prog Cardiovasc Dis 31:427, 1989.

10. Nicoloff JT. Thyroid storm and myxedema coma. Med Clin North Am 69:1005, 1985.

11. Nystrom E, et al. A double-blind cross-over 12-month study of 1-thyroxine treatment of women with subclinical hypothyroidism. Clin Endocrinol 29:63, 1988.

12. Orgiazzi J. Management of Graves" hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin North Am 16:365, 1987.

13. Rapoport B, et al. Clinical experience with a human thyroid cell bioassay for thyroid-stimulating immunoglobulin. J Clin Endocrinol Metab 58:332, 1984.

14. Robuschi G, et al. Hypothyroidism in the elderly. Endocr Rev 8:142, 1987.

15. Ross DS, et al. Measurement of thyrotropin in clinical and subclinical hyperthyroidism using a new chemiluminescent assay. J Clin Endocrinol Metab 69:684, 1989.

16. Sawin CT, et al. The aging thyroid. Thyroid deficiency in the Framingham study. Arch Intern Med 145:1386, 1985.

17. Sawin CT. Hypothyroidism. Med Clin North Am 69:989, 1985.

18. Sawin CT, et al. Low serum thyrotropin (thyroid-stimulating hormone) in older persons without hyperthyroidism. Arch Intern Med 151:165, 1991.

19. Solomon B, et al. Current trends in the management of Graves" disease. J Clin Endocrinol Metab 70:1518, 1990.

20. Zakarija M, McKenzie JM. The spectrum and significance of autoantibodies reacting with the thyrotropin receptor. Endocrinol Metab Clin North Am 16:343, 1987.

Гипотиреоз - клинический синдром, развивающийся вследствие дефицита тиреоидных гормонов. По патогенезу гипотиреоз может быть первичным (вследствие патологии самой щитовидной железы) и вторичным (вследствие дефицита ТТГ), при этом более 99 % случаев приходится на первичный приобретенный гипотиреоз. Распространенность гипотиреоза в общей популяции составляет порядка 2 %, а в отдельных возрастных группах (женщины пожилого возраста) может достигать 6-8 %.

Приобретенный гипотиреоз

Приобретенный гипотиреоз является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний. Основной причиной стойкого первичного гипотиреоза является хронический аутоиммунный тиреоидит, далее по распространенности следует ятрогенный гипотиреоз, развивающийся в исходе хирургических операций на щитовидной железе или терапии радиоактивным 131 I.

Этиология

Наибольшее клиническое значение имеет гипотиреоз, развившийся результате хронического аутоиммунного тиреоидита, а также ятрогенный гипотиреоз (послеоперационный, в исходе терапии радиоактивным 131 I). На ятрогенный гипотиреоз приходится не менее 1/3 всех случаев гипотиреоза. При указанных заболеваниях гипотиреоз в большинстве случаев носит стойкий необратимый характер. Наряду с этим при многих заболеваниях щитовидной железы (деструктивные тиреоидиты), а также при воздействии ряда веществ (большие дозы йода, тиреостатики) может развиваться транзиторный гипотиреоз, который самолимитируется либо в процессе естественного течения этих заболеваний, либо по прекращении воздействия вызвавшего его фактора (отмена тиреостатика). В ряде случаев генез первичного гипотиреоза остается неясным (идиопатический гипотиреоз).

Одной из причин первичного гипотиреоза может быть тяжелый йодный дефицит. Легкий и умеренный йодный дефицит к гипотиреозу у взрослых в обычных условиях привести не может. У новорожденных вследствие умеренного, а иногда даже и легкого йодного дефицита, вследствие сочетания низкого содержания йода в щитовидной железе и высокого уровня обмена тиреоидных гормонов может развиться транзиторная неонатальная гипертиротропинемия. У беременных женщин в условиях йодного дефицита может развиться относительная гестационная гипотироксинемия. Тем не менее два последних феномена не следует отождествлять с синдромом гипотиреоза в полной мере.

Причиной относительно редко встречающегося вторичного гипотиреоза, как правило, являются различные деструктивные процессы в гипоталамо-гипофизарной области. Чаще всего речь идет о макроаденомах гипофиза и супраселлярных структур, а также оперативных вмешательствах по поводу этих заболеваний.

Патогенез

При дефиците тиреоидных гормонов развиваются изменения всех без исключения органов и систем. Поскольку основной функцией тиреоидных гормонов является поддержание основного обмена (клеточного дыхания), при их дефиците происходит снижение потребления кислорода тканями, а также снижение расходования энергии и утилизации энергетических субстратов. По этой же причине при гипотиреозе происходит уменьшение выработки целого ряда энергозависимых клеточных ферментов, обеспечивающих их нормальное функционирование. Универсальным изменением, которое обнаруживается при тяжелом гипотиреозе, является муцинозныи отек (микседема), наиболее выраженный в соединительнотканных структурах. Микседема развивается вследствие избыточного скопления в интерстициальных тканях гиалуроновой кислоты и других гликозаминогликанов, которые в силу своей гидрофильности задерживают избыток воды.

Эпидемиология

Эпидемиологию гипотиреоза во многом определяет тот факт, что его наиболее частой причиной является аутоиммунный тиреоидит. Во-первых, аутоиммунный тиреоидит, как и большинство других заболеваний щитовидной железы, в 10 и более раз чаще встречается у женщин. Во-вторых, это заболевание характеризуется длительным течением и приводит к гипотиреозу спустя многие годы и десятилетия от его начала. В связи с этим гипотиреоз наиболее распространен среди женщин в возрасте старше 50-60 лет. Если в общей популяции распространенность гипотиреоза составляет около 1 %, среди женщин детородного возраста - 2 %, то среди женщин старше 60 лет этот показатель в некоторых популяциях может достигать 10-12 % и более.

Клинические проявления

Клиническая картина гипотиреоза определяется его этиологией, возрастом пациента, а также скоростью развития дефицита тиреоидных гормонов.

Основными проблемами клинической диагностики гипотиреоза являются:

отсутствие специфичных (встречающихся только при гипотиреозе) симптомов;

высокая распространенность сходных с гипотиреозом симптомов в общей популяции, которые связаны с другими хроническими соматическими и психическими заболеваниями. Примерно у 15 % взрослых людей с нормальной функцией щитовидной железы можно выявить до нескольких симптомов, характерных для гипотиреоза;

отсутствие прямой зависимости между степенью дефицита тиреоидных гормонов и выраженностью клинических проявлений (в одних случаях симптомы могут полностью отсутствовать при явном гипотиреозе, в других они значительно выражены уже при субклиническом гипотиреозе).

Как указывалось, клиническая картина гипотиреоза в целом характеризуется полисистемностью, но у отдельных пациентов доминируют жалобы и симптомы со стороны какой-то одной системы, в связи с чем у пациента нередко диагностируются заболевания-«маски».

При выраженном и длительно существующем гипотиреозе у пациента формируется достаточно характерный «микседематозный» внешний вид, который характеризуется общей и периорбитальной отечностью. Лицо одутловато, бледно-желтушного оттенка, взгляд отчужден, мимика бедна (маскообразное лицо).

Кроме того, отмечается поредение и потускнение волос, их усиленное выпадение. В целом пациенты апатичны, замедлены или даже заторможены. Для тяжелого гипотиреоза весьма характерно замедление речи; иногда кажется, что у больного что-то во рту (язык заплетается). Отечность слизистой гортани проявляется низким или даже хриплым тембром голоса. Пациент может спотыкаться на произнесении отдельных слов, после чего, приложив определенные усилия, произносит их более внятно. Классически при гипотиреозе описывается отечность языка, на котором можно увидеть отпечатки зубов. Отечность слизистой евстахиевой трубы может проявиться некоторым снижением слуха. Частой жалобой является сухость кожи.

Среди изменений со стороны нервной системы следует указать на снижение памяти и интеллекта, сонливость, депрессию. Удетей старше 3 лет и у взрослых изменения со стороны нервной системы не являются необратимыми и полностью купируются на фоне заместительной терапии. В противоположность этому врожденный гипотиреоз при отсутствии заместительной терапии приводит к необратимым нервно-психическим и физическим нарушениям. Со стороны периферической нервной системы изменения развиваются редко, хотя у некоторых пациентов явления микседемы провоцируют развитие туннельных синдромов (синдром карпального канала).

Общее снижение уровня основного обмена проявляется некоторой склонностью пациентов с гипотиреозом к прибавке веса, при этом собственно гипотиреоз никогда не приводит к развитию выраженного ожирения. При крайне тяжелом гипотиреозе может развиваться гипотермия. Пациенты часто предъявляют жалобы за зябкость (все время мерзнут). В генезе этого симптома наряду со снижением основного обмена имеет значение характерная для гипотиреоза централизация кровообращения.

Наиболее частыми изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы является склонность кбрадикардии, легкая диастолическая артериальная гипертензия и формирование выпота в полости перикарда. У большинства пациентов с гипотиреозом развивается атерогенная дислипидемия.

Со стороны пищеварительной системы часто встречающимся симптомом являются запоры. Кроме того, может развиваться дискинезия желчных путей, гепатомегалия; характерно некоторое снижение аппетита. При выраженном гипотиреозе может развиваться гипохромная анемия.

Очень часто, особенно у женщин, на первый план выходят изменения со стороны половой системы. При гипотиреозе могут происходить различные нарушения менструального цикла: от аменореи до дисфункциональных маточных кровотечений. Как у мужчин, так и у женщин происходит снижение либидо. В патогенезе изменений со стороны половой системы определенное значение имеет вторичная гиперпролактинемия . Выраженный гипотиреоз практически всегда сопровождается бесплодием, но менее явный дефицит тиреоидных гормонов у части женщин (около 2 % среди всех беременных) может не препятствовать наступлению беременности, которая в данном случае сопровождается высоким риском ее прерывания или рождения ребенка с нарушением развития нервной системы.

При длительно существующем гипотиреозе гиперстимуляция тиреотрофов гипофиза может закончиться формированием вторичной аденомы. После компенсации гипотиреоза на фоне заместительной терапии в результате уменьшения объема гипофиза может произойти формирование «пустого» турецкого седла.

Наиболее тяжелым, но в настоящее время крайне редко встречающимся осложнением гипотиреоза является гипотиреоидная (микседематозная) кома. Гипотиреоидная кома, как правило, развивается у пожилых пациентов с длительно недиагностированным гипотиреозом, тяжелыми сопутствующими заболеваниями при низкой социальном статусе и отсутствии ухода. Провоцируют развитие гипотиреоидной комы интеркуррентные заболевания (чаще инфекционные), охлаждение, травмы, назначение препаратов, угнетающих ЦНС.

– заболевание, обусловленное снижением функции щитовидной железы и недостаточностью выработки ею гормонов. Проявляется замедлением всех процессов, происходящих в организме: слабостью, сонливостью, увеличением веса, медлительностью мышления и речи, зябкостью, гипотонией, у женщин - нарушениями менструального цикла. В тяжелых формах развивается микседема у взрослых и кретинизм (слабоумие) у детей. Осложнениями заболевания являются гипотиреоидная кома, поражение сердца и сосудов: брадикардия, атеросклероз коронарных сосудов, ИБС. Лечение пациентов с гипотиреозом проводится искусственно синтезированным тиреоидным гормоном.

Общие сведения

Наиболее распространенная форма функциональных нарушений щитовидной железы, развивающаяся вследствие длительного стойкого дефицита гормонов щитовидной железы или снижения их биологического действия на клеточном уровне. Гипотиреоз может не выявляться долгое время. Это связано с постепенным, незаметным началом процесса, удовлетворительным самочувствием пациентов в легкой и умеренной степени заболевания, стертыми симптомами, расцениваемыми как переутомление, депрессия , беременность. Распространенность гипотиреоза составляет около 1%, среди женщин репродуктивного возраста - 2%, в пожилом возрасте возрастает до 10%.

Недостаток гормонов щитовидной железы вызывает системные изменения в работе организма. Тиреоидные гормоны регулируют энергетический обмен в клетках органов, и их дефицит проявляется в снижении потребления тканями кислорода, уменьшении расхода энергии и переработки энергетических субстратов. При гипотиреозе нарушается синтез различных энергозависимых клеточных ферментов, необходимых для нормальной жизнедеятельности клетки. В случае запущенного гипотиреоза возникает муцинозный (слизистый) отек - микседема , наиболее выраженный в соединительной ткани. Развивается микседема в результате избыточного скопления в тканях гликозаминогликанов, которые, обладая повышенной гидрофильностью, задерживают воду.

Классификация и причины гипотиреоза

Гипотиреоз может быть приобретенный и врожденный (диагностируется сразу после рождения и может иметь любой генез). Наиболее распространенным является приобретенный гипотиреоз (более 99% случаев). Основными причинами приобретенного гипотиреоза являются:

• хронический аутоиммунный тиреоидит (непосредственное повреждение паренхимы щитовидной железы со стороны собственной иммунной системы). Приводит к гипотиреозу спустя годы и десятилетия после своего возникновения.
• ятрогенный гипотиреоз (при частичном или полном удалении щитовидной железы или после лечения радиоактивным йодом).

Вышеназванные причины вызывают чаще всего стойкий необратимый гипотиреоз.

• лечение диффузного токсического зоба (прием тиреостатиков);
• острый дефицит йода в продуктах питания, воде. Легкий и умеренный недостаток йода у взрослых не приводит к гипотиреозу. У беременных женщин и новорожденных легкий и умеренный йододефицит вызывает транзиторные нарушения синтеза тиреоидных гормонов. В случае транзиторного гипотиреоза нарушение функции щитовидной железы может исчезать в процессе естественного течения заболевания или же после исчезновения вызвавшего его фактора.

У женщин на фоне гипотиреоза развиваются нарушения репродуктивной системы, что связано со сбоем менструального цикла (аменорея , дисфункциональные маточные кровотечения), развитие мастопатии . Ярко выраженный дефицит тиреоидных гормонов грозит бесплодием , менее явный гипотиреоз у некоторых женщин не препятствует беременности, но угрожает ей высоким риском самопроизвольного выкидыша или рождения ребенка с неврологическими нарушениями. И у мужчин, и у женщин происходит снижение полового влечения .

Клинические проявления врожденного гипотиреоза часто не могут помочь в его ранней диагностике. К ранним симптомам относят вздутый живот, пупочную грыжу , гипотонию мышц, большой язык, увеличение заднего родничка и щитовидной железы, низкий голос. Если лечение своевременно не начато, то на 3-4 месяце жизни развиваются затруднение глотания, снижение аппетита, маленькая прибавка веса, метеоризм, запоры, бледность и сухость кожи, гипотермия, мышечная слабость. В возрасте 5-6 месяцев проявляется задержка психомоторного и физического развития ребенка, наблюдается диспропорция роста: позднее закрытие родничков, широкая переносица, увеличение расстояния между парными органами - гипертелоризм (между внутренними краями глазниц, грудными сосками).

Осложнения гипотиреоза

Осложнением врожденного гипотиреоза является нарушение деятельности ЦНС и развитие у ребенка олигофрении (умственной отсталости), а иногда ее крайней степени – кретинизма . Ребенок отстает в росте, половом развитии, подвержен частым инфекционным заболеваниям с длительным хроническим течением. Самостоятельный стул у него затруднен или невозможен. Гипотиреоз при беременности проявляется в различных аномалиях развития плода (пороках сердца, патологии развития внутренних органов), рождении ребенка с функциональной недостаточностью щитовидной железы.

Наиболее тяжелое, но редко встречающееся осложнение гипотиреоза, - гипотиреоидная (микседематозная) кома . Обычно она возникает у пациентов пожилого возраста с длительно протекающим, не леченым гипотиреозом, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, имеющих низкий социальный статус или при отсутствии ухода. Развитию гипотиреоидной комы способствуют инфекционные заболевания , травмы, переохлаждение , прием препаратов, угнетающих деятельность ЦНС. Проявлениями гипотиреоидной комы служат: прогрессирующее торможение ЦНС, спутанность сознания, низкие показатели температуры тела, появление одышки, снижение частоты сердечных сокращений и артериального давления , острая задержка мочи , отеки лица, рук и тела, кишечная непроходимость .

Скопление жидкости в области перикарда и плевральной полости резко нарушают сердечную деятельность и дыхание. Значительное повышение уровня холестерина в крови провоцирует раннее развитие ИБС , инфаркта миокарда , атеросклероза сосудов головного мозга , ишемического инсульта .

Мужчины и женщины с гипотиреозом могут страдать бесплодием , у них нарушена половая функция. При гипотиреозе происходят серьезные нарушения иммунитета, которые проявляются часто возникающими инфекциями, прогрессированием аутоиммунных процессов в организме, развитием онкологических заболеваний.

Диагностика гипотиреоза

Для постановки диагноза гипотиреоза врачом-эндокринологом устанавливается факт снижения функции щитовидной железы на основании осмотра пациента, его жалоб, и результатов лабораторных исследований:

• определения уровня тироксина - Т4 и трийодтиронина – Т3 (тиреоидных гормонов) и уровень тиреотропного гормона - ТТГ (гормона гипофиза) в крови. При гипотиреозе отмечается пониженное содержание тиреоидных гормонов в крови, содержание ТТГ может быть как повышено, так и понижено;
• определения уровня аутоантител к щитовидной железе (АТ-ТГ, АТ-ТПО).
• биохимического анализа крови (при гипотиреозе повышается уровень холестерина и других липидов);
• УЗИ щитовидной железы (для определения ее размеров и структуры);
• сцинтиграфии щитовидной железы или тонкоигольной биопсии .

Диагностика врожденного гипотиреоза основана на неонатальном скрининге (определение уровня ТТГ на 4-5 день жизни новорожденного).

Лечение гипотиреоза

Благодаря достижениям фармацевтической промышленности, позволяющим искусственно синтезировать тиреоидный гормон, современная эндокринология имеет эффективный способ лечения гипотиреоза. Терапия проводится путем замены недостающих в организме тиреоидных гормонов их синтетическим аналогом - левотироксином (L-тироксином).

Манифестный (клинический) гипотиреоз требует назначения заместительной терапии независимо от возраста пациента и сопутствующей патологии. Индивидуально назначается вариант начала лечения, исходная доза препарата и скорость ее возрастания. При латентном (субклиническом) гипотиреозе абсолютным показанием для проведения заместительной терапии является его диагностирование у беременной женщины или планирование беременности в ближайшее время.

В большинстве случаев нормализация общего состояния больного гипотиреозом начинается в первую неделю начала приема лекарственного препарата. Полное исчезновение клинических симптомов происходит обычно в течение нескольких месяцев. У пожилых людей и ослабленных больных реакция на препарат развивается медленнее. Пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требуется особо тщательно подбирать дозу препарата (избыточный прием L-тироксина повышает риск стенокардии , мерцательной аритмии).

В случае гипотиреоза, возникшего в результате удаления щитовидной железы или лучевой терапии , показан прием синтетических гормонов в течение всей жизни. Пожизненное лечение гипотиреоза также необходимо на фоне аутоиммунного тиреоидита (болезни Хашимото). В процессе лечения пациенту необходимо регулярно посещать врача для коррекции дозы препарата, контролировать уровень ТТГ в крови.

Если гипотиреоз возникает на фоне других заболеваний, нормализация функции щитовидной железы чаще всего происходит в процессе излечения основной патологии. Симптомы гипотиреоза, вызванного приемом некоторых лекарств, устраняются после отмены данных препаратов. Если причина гипотиреоза – недостаток употребления йода с пищей, больному назначают йодсодержащие препараты, употребление в пищу йодированной соли, морепродуктов. Лечение гипотиреоидной комы проводят в отделениях интенсивной терапии и реанимации с назначением внутривенных введений больших доз тиреоидных гормонов и глюкокортикостероидов, коррекцией состояния гипогликемии, гемодинамических и электролитных нарушений.

Прогноз и профилактика гипотиреоза

Прогноз при врожденном гипотиреозе зависит от своевременности начатой заместительной терапии. При раннем выявлении и своевременно начатом заместительном лечении гипотиреоза у новорожденных (1 – 2 неделя жизни) развитие ЦНС практически не страдает и соответствует норме. При поздно компенсированном врожденном гипотиреозе развивается патология ЦНС ребенка (олигофрения), нарушается формирование скелета и других внутренних органов.

Качество жизни пациентов с гипотиреозом, принимающих компенсирующее лечение, обычно не снижается (нет никаких ограничений, за исключением необходимости ежедневного приема L-тироксина). Летальность при развитии гипотиреоидной (микседематозной) комы составляет около 80%.

Предупреждение развития гипотиреоза заключается в полноценном питании с достаточным поступлением йода и направлено на его раннюю диагностику и своевременно начатую заместительную терапию.

• Обрядовый фольклор Краткое объяснение что такое обрядовый фольклор
• Конспект НОД «Жизнь дана на добрые дела
• По гречески архон означает правитель
• Что такое постоянные морфологические и непостоянные признаки глагола
• Помидорчик, помидор, очень важный ты сеньор: толкование снов с красными помидорами
• Это новая политика церкви?
• Курица, запеченная целиком в духовке Как запечь курицу в духовке целиком
• Сергей есенин как умеет любить хулиган стих Сергей есенин первый раз я запел
• летие русского православия на венгерской земле
• Условия получения ипотеки для учителей Ипотека учителям в сбербанке возврат половины

• Создание новой номинации (собственно неологизмы) Неологизмы XXI века
• Первый выпуск царскосельского лицея
• Минфин рф от 01.07 65н. аналитическая группа подвида доходов бюджетов
• Балабол - это: определение и происхождение слова
• Парфюмер произведение
• Два удачных рецепта печенья из овсяных хлопьев
• Как гадать на кофейной гуще
• Гадание на кофейной гуще — толкование символов
• Что значит если снится папа
• К чему снится фарш мясной женщине