Главная > Гормональное > Стволовая ваготомия. Ваготомия желудка: показания и возможные осложнения операции Селективная проксимальная ваготомия ход операции


Стволовая ваготомия. Ваготомия желудка: показания и возможные осложнения операции Селективная проксимальная ваготомия ход операции




Многие авторы пишут о ваготомии как вмешательстве про­стом и безопасном. Однако было бы большой ошибкой считать ваготомию в сочетании с дренирующей операцией или без нее операцией, лишенной осложнений. Мы здесь не имеем в виду те осложнения, которые могут встретиться при любой операции. В настоящей работе изучались не только широко известные, но и "более редкие осложнения, наблюдавшиеся во время вагото­мии, в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после операции. Кроме того, изучались операционная ле­тальность и течение раннего послеоперационного периода.

Осложнения во время операции

Из осложнений, наблюдавшихся при выполнении ваготомии и дренирующей операции на желудке, наибольшего внимания заслуживают повреждения пищевода, желудка и селезенки, а также некоторые более редкие осложнения, такие как кро­вотечение в околопищеводную клетчатку, пневмоторакс, по­вреждение грудного лимфатического протока, желчных прото­ков, некроз желудка.

Повреждения пищевода во время поисков и пересечения блуждающих нервов относятся к наиболее опасным осложне­ниям. Оставаясь иногда незамеченными, они приводят к гибели больных более чем в 70 % случаев, если вскоре не производится повторное хирургическое вмешательство. Только ранняя рела-паротомия, ушивание отверстия в стенке пищевода и дрениро­вание брюшной полости, а если необходимо-то и средостения, снижают число летальных исходов до 20 % .

Такое осложнение наблюдается, по сводной статистике R. Postlethwaitи соавт. (1969), в 0,54% случаев. На 4414 опе­раций эти авторы нашли описание 24 осложнений, среди кото­рых в 3 случаях диагноз перфорации пищевода не был постав­лен и больные погибли от медиастинита и перитонита, а 21 больной подвергнут повторному хирургическому вмеша­тельству, после которого все больные выздоровели. О 5 таких больных с перфорацией пищевода, наступившей во время ваго­томии, с одним летальным исходом сообщили L. WirthlinиR. Malt (1972).В отечественной литературе о перфорации пи­щевода во время ваготомии сообщали Ю. М. Панцырев и соавт. (1970), В. Ф. Жупан и В. Н. Сацукевич (1972). Среди наших 2003 больных, подвергшихся ваготомии, повреждение пищевода наблюдалось у 3 (0,14%). Чаще всего повреждение пищевода во время ваготомии связано с малым опытом хирурга, грубой техникой оперирования или трудностями поиска блуждающих нервов, обусловленными тучностью больного, недостаточным освещением операционного поля, а также при поисках веточек блуждающих нервов в мышечном слое стенки пищевода, чего, по нашему мнению, делать никогда не следует. Кроме того, пер­форации могут способствовать и некоторые заболевания пище­вода, такие как язвенный эзофагит и дивертикулит. Приводим наше наблюдение.

Больной, 41 года, 24.10.69 г. подвергся нами стволовой поддиафрагмаль-ной ваготомии с пилоропластикой по Финнею по поводу язвы двенадцати­перстной кишки, осложненной субкомпенсированным стенозом и пенетрацией язвы в головку поджелудочной железы. При поиске блуждающих нервов в области абдоминального отдела пищевода обнаружен плотный воспали­тельный инфильтрат. При выделении пищевода из этого инфильтрата просвет его вскрылся, и в нем обнаружена больших размеров язва, дно которой оста­лось на правой ножке диафрагмы. Отверстие в стенке пищевода было ушито двухрядными швами, выполнена стволовая ваготомия. Околопищеводная клетчатка дренирована трубчатым дренажем, произведена пилоропластика по Финнею. Послеоперационный период протекал без осложнений. Наблюдение в течение 6 лет не обнаружило патологических изменений желудка и пище­вода. Происхождение хронической язвы пищевода в данном случае обуслов­лено, вероятно, желудочным стазом на почве язвенного стеноза двенадцати­перстной кишки и рефлюкс-эзофагитом. Подобное наблюдение, но с леталь­ным исходом, описано R. McBurney (1969).

Избежать повреждения пищевода во время ваготомии можно путем исключения грубых манипуляций, производимых «вслепую», путем постоянного визуального контроля за ходом операции и оттеснения пищевода лопаточкой Буяльского или специальными инструментами, описанными в гл. 1, при выде­лении заднего блуждающего нерва. При этом конец диссектора

не должен направляться в сторону пищевода.

Повреждение желудка во время ваготомии относится к ред­ким осложнениям. В литературе описаны единичные наблюде­ния .Такое осложнение случается при грубом скелетировании малой кривизны желудка во время выполнения селективной ваготомии, чрезмерном потя­гивании за желудок. В нашей практике повреждение желудка

наблюдалось в одном случае.

Больная, 48 лет, подверглась стволовой ваготомии с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу по поводу язвы двенадцатиперстной кишки 20.09.67 г. Поиски блуждающих нервов были крайне затруднены из-за тучности больной. Сразу после операции внезапно появился цианоз и наступила остановка ды­хания. Был констатирован двухсторонний пневмоторакс. Произведена сроч­ная пункция плевральных полостей и интубация трахеи. Вскоре стала быстро нарастать подкожная эмфизема на грудной стенке, шее и лице. Отмечено взду­тие живота, а в брюшной полости стал определяться в большом количестве газ. Произведена релапаротомия, признаков повреждения плевры и диафрагмы Не обнаружено, но установлена перфорация желудка в кардиальном отделе на малой кривизне. Это отверстие ушито. Причина пневмоторакса так и оста­лась неизвестной. На 5-е сутки после операции развился тяжелый острый пси­хоз, однако в течение последующих 3 нед больная поправилась, и наблюдение за ней на протяжении 8 лет показало, что она здорова, хотя в желудочном соке остается высокий уровень свободной соляной кислоты.

После различных видов селективной ваготомии в результате недостаточной перитонизации скелетированной малой кривизны желудка возможны некроз и перфорация его стенки. Такие осложнения встречаются в 0,18% случаев . С введением в клиническую практику так называемой расширенной селективной проксимальной вагото­мии наблюдались случаи омертвения почти всего желудка.

Не случайно первоначальный вариант этой операции, преду­сматривающий, наряду со скелетированием малой кривизны желудка от его угла до пищевода, пересечение желудочно-обо-дочной и желудочно-селезеночной связок, претерпел изменения, направленные на сохранение кровоснабжения антрального и кардиального отделов желудка со стороны его большой кри­визны [Кузин М. И. и др., 1980].

Повреждение селезенки. Одним из осложнений ваготомии, связанным с поиском блуждающих нервов, является поврежде­ние селезенки, которое, по сборной статистике L. Wirthlin, R. Malt (1972),наблюдается в 2,7% случаев и в большинстве своем требует спленэктом ии. В нашей практике такое ослож­нение наблюдалось у 4 (0,2%) больных, из них сохранить селезенку удалось у 1. По нашему убеждению, повреждение се­лезенки во время ваготомии бывает обусловлено резким натя­жением селезеночно-желудочной связки, вследствие чего проис­ходит надрыв ее капсулы. Возникновению этого осложнения способствует в некоторых случаях заведение марлевых тампо­нов в левое подреберье, которые ограничивают подвижность селезенки и создают- как бы противотягу при тракции за боль­шую кривизну желудка. Единственным способом предупрежде­ния повреждения селезенки при операциях на желудке явля­ется не только осторожное потягивание за него, но, что самое главное,-это потягивание должно приходиться на малую кри­визну, а не на большую, где прикрепляется желудочно-селезе-ночная связка. Кроме этого, нужно как можно реже во время манипуляций на желудке заводить тампоны к воротам селезенки.

Из других осложнений, связанных с поиском блуждающих нервов, необходимо отметить повреждение лимфатических про­токов. Так, J. Musgrove (1972)описал случай повреждения аберрантного лимфатического сосуда, идущего по ходу перед­него блуждающего нерва. У больного сформировался наруж­ный свищ, потребовавший повторного хирургического вмеша­тельства. A. Clain (1971), W.Сох и соавт. (1966) описали повреждение грудного лимфатического протока во время вагото­мии. Сначала оно не было замечено, а затем через несколько дней после операции у больных стала накапливаться жидкость в брюшной полости, оказавшаяся при пункции лимфой. При по­вторной операции место повреждения протока было ушито, и больные выздоровели.

Редким осложнением поддиафрагмальной ваготомии явля­ется пневмоторакс. В литературе такое осложнение описано неоднократно .Наше наблюдение, описанное выше, подтверждает возможность такого осложне­ния. Наиболее вероятной причиной пневмоторакса следует счи­тать чрезмерное выделение пищевода из средостения, что мо­жет привести к повреждению плевры. Нельзя также исключить и того, что возникновение пневмоторакса связано с буллезной эмфиземой легких и разрывом пузырей во время проведения интубационного наркоза. В этих случаях данное осложнение по своему происхождению не имеет отношения к ваготомии.

Значительно чаще отмечается повреждение желчных прото­ков. С этим осложнением можно встретиться в тех случаях, когда в треугольной связке печени проходит желчный проток, а связка пересекается для мобилизации левой доли печени, как это делают некоторые хирурги для облегчения поисков блуж­дающих нервов. У 2 наших больных именно при такой ситуа­ции был поврежден желчный проток в треугольной связке. По­началу это осложнение не было замечено, но к концу операции обнаружено скопление желчи в брюшной полости. Поврежден­ный проток был прошит и перевязан лигатурой. Возможность такого осложнения заставила нас отказаться от мобилизации левой доли печени, тем более, что, как мы потом в этом твердо убедились, в таком приеме оперирования нет никакой необхо­димости.

Повреждение внепеченочных желчных протоков возможно при выполнении дренирующей операции в случаях, когда при­ходится иметь дело с пенетрацией язвы в них или при проши-вании низкой залуковичной язвы, осложненной кровотечением. С таким осложнением нам пришлось однажды встретиться. Приводим это наблюдение.

Больной, 58 лет, 30.06.87 г. подвергся стволовой ваготомии с пилоропла-стикой по Финнею по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной субкомпенсированным стенозом и кровотечением (рис. 17, а). Пилоропластика затруднена из-за пенетрации язвы в желчный пузырь и печеночно-дуоденаль-ную связку и большого воспалительного инфильтрата. На 2-й день после опе­рации появилась желтуха, которая постепенно нарастала. Одновременно раз­вивалась механическая непроходимость выходного отдела желудка. При чрескожной чреспеченочной холангиографии обнаружены расширение общего желчного протока до 1,5 см и обрыв его тени у двенадцатиперстной кишки (рис. 17,6), заполнение желчного пузыря контрастирующим веществом через резко расширенный его проток. Во время повторной операции (04.08.87 г.) установлена почти полная непроходимость выходного отдела желудка за счет спаечного процесса и воспалительного инфильтрата. Ductus choledochusвблизи стенки двенадцатиперстной кишки прошит и перевязан лигатурой, которую снять не удалось. рН-метрия слизистой оболочки желудка показала высокую кислую секрецию (рН 1,5),. Желчный пузырь резко увеличен и напряжен. Про­изведена холецистоеюностомия с межкишечным соустьем по Ру. Устранение желудочной непроходимости путем простого гастроеюноанастомоза из-за вы­сокой кислотности и опасности развития пептической язвы тощей кищки про­тивопоказано, и потому выполнена резекция дистальных "/з желудка по Гоф­мейстеру - Финстереру. Послеоперационное течение без осложнений. При ис­следовании желудочной секреции установлена ахлоргидрия. При обследовании через 1 и 2 года после операции патологических изменений не выявлено, в желудке сохраняется анацидное состояние.

Ошибка хирурга во время выполнения первой операции со­стояла в том, что при наличии резкого воспалительного про­цесса в области язвы и подпеченочном пространстве произво­дилось выделение начальной части двенадцатиперстной кишки для выполнения пилоропластики вместо того, чтобы ограни­читься простой и безопасной операцией-гастроеюностомией на короткой петле. Во вмешательстве на самой -язве не было никакой необходимости, так как больной оперирован через не­сколько дней после остановки кровотечения.

Наконец, нельзя не упомянуть о кровотечении в околопище­водную клетчатку из артерий стенки пищевода или сосудов, сопровождающих блуждающие нервы. Описаны даже случаи смертельйых кровотечений .Об одном собственном наблю­дении, касающемся кровотечения в околопищеводную клет­чатку с образованием больших размеров гематомы, мы сооб­щим в разделе, посвященном дисфагии.

Ваготомия желудка - это вмешательство, применяемое при заболеваниях органов пищеварения, обусловленных избыточной выработкой соляной кислоты, входящей в состав желудочного сока.

Синтез соляной кислоты происходит в желудочных клетках слизистой оболочки и во многом зависит от иннервации, которую осуществляет блуждающий нерв. Он отвечает не только за регуляцию секреции желудочного сока, но и за моторику органа.

Пересечение ствола нерва или отдельных веточек нормализует выделение соляной кислоты, вызывающей язвенное поражение слизистых оболочек органов желудочно-кишечного тракта. Агрессивное воздействие желудочного сока уменьшается, что способствует заживлению эрозивно-язвенной поверхности.

Чаще метод используется как элемент хирургического вмешательства при . Он проводится в комплексе с минимальной резекцией органа. В последние годы специалисты считают более эффективным сочетание пересечения волокон блуждающего нерва с удалением участка слизистой оболочки, пораженного язвой.

Операция малотравматична и дает только 1% летальных исходов, поэтому широко применяется у пожилых людей, имеющих массу сопутствующих болезней.

Таким образом, цели операции следующие:

  • снижение выработки соляной кислоты;
  • регенерация пораженных кислотой слизистых оболочек;
  • уменьшение вероятности рецидива язвенной болезни.

Этот вид оперативного вмешательства имеет недостатки. Из-за денервации моторика замедляется, поэтому пища медленнее переходит в двенадцатиперстную кишку. Чтобы ускорить ее переваривание, происходит вторичный выброс соляной кислоты. В итоге язва заживает медленно и дает рецидивы у 10% прооперированных пациентов.

Показания и противопоказания

Операция по пересечению элементов блуждающего нерва имеет свои показания. К ним относятся следующие обстоятельства:

  • незаживающие на фоне консервативной терапии ;
  • частые рецидивы язвенной болезни;
  • осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (стеноз, прободение, желудочное или кишечное кровотечение);
  • послеоперационные язвы органов ЖКТ;
  • грыжа пищеводного отдела диафрагмы, осложненная развитием .

В неотложной хирургии используется стволовой метод операции. Он проводится быстрее, так как проще в отношении хирургической техники. При плановом подходе преимущество отдается селективному проксимальному способу.

Этот вид вмешательства противопоказан в следующих случаях:

  • хронические заболевания различных органов и систем в состоянии декомпенсации;
  • онкологические болезни;
  • острая инфекционная патология;
  • ожирение;
  • атония кишечника;
  • патология свертываемости крови.

Подготовка

Подготовительный этап к операции не имеет особенностей. Он осуществляется по тем же медицинским канонам, что и при других вмешательствах на органах желудочно-кишечного тракта, проводимых под общей анестезией.

Пациент должен пройти полное лабораторное обследование, включающее следующие моменты:

  • общие анализы крови и мочи;
  • биохимия крови;
  • анализ крови на свертываемость.

Проводятся инструментальные манипуляции: ЭКГ, рентгенологическое обследование легких.

Осуществляются также специализированные обследования пищеварительной системы. К ним относится фиброгастродуоденоскопия, благодаря которой оцениваются секреторная, моторная функции, состояние слизистых оболочек органов. Кроме того, рекомендуют рентгенологическое обследование с введением в желудок контрастного вещества, что помогает определить величину и глубину язвенных дефектов.

РН-метрия показывает степень кислотности желудочного сока. Ее динамический контроль до и после операции станет индикатором эффективности проведенного вмешательства.

Виды и этапы проведения

Разработано несколько разновидностей операции, каждая из которых имеет свои показания. Какую из них выбрать, решает специалист, учитывая возраст пациента, давность и тяжесть болезни, общее состояние здоровья.

Основные виды ваготомии:

  • стволовая;
  • селективная;
  • селективная проксимальная.

Стволовая ваготомия - пересечение вагусных стволов над диафрагмой до их разветвления на мелкие веточки. Это вмешательство кардинально решает проблемы воспаления сразу в нескольких органах пищеварительной системы. Но одновременно операция лишает их иннервации, что способствует десинхронизации и нестабильности функций органов, это в первую очередь касается .

Сначала выделяют и пересекают передние и задние ветви блуждающего нерва. Хирурги начинают с ветвей переднего ствола, которые иннервируют желудок и печень. Затем переходят к заднему стволу, который проходит позади пищевода и участвует также в иннервации поджелудочной железы и кишечника.

Избирательное (селективное) иссечение веточек нерва, идущих к желудку, проводится ниже уровня диафрагмы. Иннервация других органов пищеварения при этом сохраняется.

Но наиболее часто используется селективная проксимальная ваготомия - операция по пересечению нервных волокон, идущих к верхним отделам желудка. Ее преимуществом является сохранение эвакуаторной функции органа.

Это высокоселективная операция, так как пересекаются только вагусные волокна, иннервирующие кислотообразующие клетки. Может использоваться при наличии постоянно рецидивирующей язвенной болезни пищеварительных органов.

Хирурги применяют следующие доступы: открытый (лапаротомия) – наиболее травматичный метод, эндоскопический вариант.

Нервные волокна пересекаются разными способами:

  • механический (скальпель);
  • термический (коагуляция);
  • комбинированный (в том числе, с использованием растворов химических веществ).

Во время вмешательства с помощью специальных приборов проводится контроль кислотности желудочного сока. Это нужно для проверки полноты проводимой денервации определенных областей слизистых.

Реабилитация

Восстановительный период включает следующие мероприятия:

  • Правильное питание. Особенности - дробное (каждые 2-3 часа), мелкими порциями с исключением горячих, холодных, жареных и острых блюд. Допустима только вареная, тушеная и приготовленная на пару пища. Применяются обволакивающие, легко усвояемые и питательные продукты. Рацион расширяется очень постепенно.
  • Общеоздоровительные мероприятия - прогулки на свежем воздухе, контрастный душ, достаточный сон.
  • Физиотерапевтические процедуры - тонизирующий массаж, грязевые аппликации на область живота, магнитотерапия, электролечение.
  • Исключение физических и нервных перегрузок.

Осложнения

Негативные последствия обусловлены нарушениями парасимпатической иннервации отделов пищеварительного тракта. Различают ранние и поздние осложнения.

К ранним осложнениям относятся:

  • повреждение пищевода, плевральных листков в ходе операции (при стволовой модификации);
  • стеноз отверстия, соединяющего желудок и двенадцатиперстную кишку;
  • застаивание пищи в желудке вследствие денервации.

Для улучшения дренажной функции проводится пилоропластика.

В медицинской литературе существует такой термин, как «постваготомический синдром». Он относится к поздним осложнениям, возникающим через несколько лет после проведенной операции.

Это патологическое состояние характеризуется следующими проявлениями:

  • неустойчивый стул с преобладанием поносов;
  • затруднения глотания;
  • поперхивания при еде;
  • ощущение дискомфорта и переполненности в желудке;
  • отрыжка воздухом или съеденной пищей.

Этот синдром обусловлен нарушениями моторики и пищеварения, обмена желчных кислот, изменениями кишечной флоры. При этом пища застаивается в желудке и двенадцатиперстной кишке. Возможно развитие бродильных и гнилостных процессов в органах пищеварения, что может привести к летальному исходу.

Также часто встречается демпинг-синдром - быстрый сброс пищи из желудка с нарушением ее переваривания.

Через несколько лет после стволового вмешательства иногда диагностируют желчнокаменную болезнь, требующую лечения хирурга. Это объясняется застоем желчи. Вероятны рецидивы язвенной болезни, развитие .

Стоимость

Цены на проведение операции определяются многими факторами:

  • регион России;
  • репутация клиники;
  • современность оборудования;
  • квалификация хирургов;
  • модификация операции;
  • комфортность пребывания, качество подготовки пациента и послеоперационного ухода;
  • разновидность наркоза.

Кроме того, пожилые пациенты требуют более внимательного отношения и применения различных лекарственных препаратов в связи с сопутствующими болезнями. Поэтому для них пребывание в хорошей клинике может оказаться дороже.

Стоимость вмешательства колеблется от 20 до 130 тысяч рублей.

Операция по пересечению волокон блуждающего нерва является малотравматичной, органосберегающей. Обычно она избавляет пациента от язвенной болезни желудка и характерных для нее неприятных симптомов. Человек возвращается к активной жизни. Но своевременное обращение к специалистам и грамотное терапевтическое лечение позволят исключить вмешательство хирурга.

Полезное видео про ваготомию

При возникновении язвенной болезни повышается кислотность выделяемого желудочного сока. Подобное состояние довольно опасно и приводит к серьезным проблемам со здоровьем. Язва может прогрессировать, поэтому при появлении этой патологии специалисты рекомендуют выполнить операцию, которая называется ваготомия. Это хирургическая процедура, в процессе которой иссекаются, вследствие этого происходит стимуляция выработки соляной кислоты.

Ватогомия и пилоропластика

Стоит рассмотреть подробнее особенности оперативного вмешательства. Ваготомия - это операция, в процессе которой происходит иссечение вагуса (блуждающего нерва). Пилоропластика представляет собой хирургическое вмешательство, при котором увеличивается диаметр привратника (область, в которой желудок переходит в двенадцатиперстную кишку). Благодаря этому удается улучшить процесс освобождения ЖКТ. Очень часто две эти операции выполняются совместно.

Как правило, эти процедуры назначаются в том случае, если пациент страдает от хронической степени язвы 12-перстной кишки или в случае обострении патологии. Также ваготомия - это единственный метода лечения, если более 2 лет никакие другие терапевтические мероприятия не приносят видимого результата.

Стоит отметить, что язва этого типа проявляется в виде довольно неприятной симптоматики. У пациентов появляются стандартные диспепсические признаки, которые проявляются в виде тошноты, рвоты, изжоги и отрыжки. Дополнительно может появиться вздутие живота и проблемы со стулом. Это объясняется тем, что в организме человека происходит нарушение основных нервных и гормональных механизмов.

Подобное может произойти на фоне многочисленных факторов. Многие полагают, что от язвы страдают только те люди, которые употребляют слишком много алкогольной продукции. Однако подобная патология может развиться и на фоне неправильного питания или при расстройстве работы эндокринной системы.

Также стоит обратить внимание на то, что уровень содержания соляной кислоты зависит также от иннервации, к которой приводит блуждающий нерв. Он может также негативно сказываться и на моторике органов. При иссечении всего нерва или его отдельных ответвлений становится возможным нормализовать количество выделяемой соляной кислоты, благодаря чему патологию можно излечить, путем уменьшения агрессивного воздействия желудочного сока.

Если же у пациента диагностирована непроходимость 12-перстной кишки, то в этом случае не обойтись без резекции желудка, при которой будет налажен, так называемый, обходной путь.

Кому показана операция

  • Незаживающих, даже при учете курса консервативной терапии, пептических язв.
  • Слишком частых рецидивов недуга.
  • Возникновения язв органов желудочно-кишечного тракта после перенесенной операции.
  • Рефлюкс-эзофагита.
  • отдела.

Также ваготомия с пилоропластикой могут быть рекомендованы в том случае, если у пациента диагностирована язва не только 12-перстной кишки, но и желудка. Поэтому процедура часто выполняется при стенозе, прободении и при появлении кровотечений.

Однако перед хирургическим вмешательством необходимо пройти все необходимые обследования и проконсультироваться со специалистом о целесообразности проведения подобных мероприятий.

Противопоказания

Есть несколько ситуаций, при которых ваготомия желудка не может быть поведена. Например, выполнять подобную операцию запрещается в том случае, если пациент страдает от:

  • Хронических заболеваний, которые могут затрагивать различные органы и системы, находящиеся в состоянии декомпенсации.
  • Острых инфекционных патологий.
  • Ожирения.
  • Онкологических заболеваний.
  • Атонии кишечника.
  • Сахарного диабета.
  • Патологий свертываемости крови.

Подготовительные процедуры

Прежде чем выполнить ваготомию желудка, необходимо подготовиться к подобной процедуре. В этом случае не требуется выполнять особых предписаний и подготовительных процедур. Ваготомия проводится так же, как и другие типы оперативного вмешательства, выполняемые на органах ЖКТ. Процедура этого типа выполняется под общим наркозом.

Однако, несмотря на то, что этот тип хирургического вмешательства не является сложной операцией, перед ее выполнением пациент должен в обязательном порядке пройти лабораторное обследование. В первую очередь проводится полный биохимический анализ крови, а также мочи. Дополнительно необходимо проверить уровень свертываемости жидкости. Во время операции не должно быть сюрпризов. Поэтому также выполняются дополнительные инструментальные манипуляции. Нужно пройти ЭКГ, сделать рентген легких и других областей, если у врача есть подозрение, что больной может страдать от различных патологий.

Не лишним будет дополнительно обследовать всю Это необходимо для того, чтобы во время операции (ваготомии) исключить открытие узлов, которые могут усложнить процедуру. Как правило, с этой целью предварительно выполняется фиброгастродуоденоскопия. Благодаря этому обследованию становится возможным оценить секреторную и моторную функцию, а также состояние, в котором находится слизистая оболочка органов.

В некоторых ситуациях проводится рентгенологическое обследование, в процессе которого в желудок пациента вводится специальное контрастное вещество. На полученном изображении специалист точно определяет не только местонахождение поражение, но также и глубину язвенного дефекта.

При помощи PH-метрии становится возможным уточнить уровень кислотности соков, выделяемых в желудок. После операции подобное исследование повторяется. Врач сравнивает уровни показателей. Становится возможным динамический контроль данных до и после хирургического вмешательства. Благодаря этим данным можно оценить, насколько проведенная операция эффективна.

Виды ваготомии желудка

На сегодняшний день существует несколько типов подобных процедур. Каждая разновидность обладает своими особенностями. Выбор того или иного вида ваготомии осуществляется врачом. Специалист детально изучает историю болезни пациента, состояние его здоровья и многие другие особенности. Он должен удостовериться, что во время операции или после нее человек не будет страдать от серьезных осложнений.

Исходя из полученных данных, пациенту может быть назначена стволовая ваготомия, селективная (избирательная) или селективно-проксимальная.

В первом случае идет речь о процедуре, в процессе которой иссекается вагусный ствол в области, расположенной над диафрагмой, до того места, где происходит разветвление вен на более мелкие отростки. Благодаря этому становится возможным снять воспаление одновременно с нескольких органов пищеварительной системы. Кроме этого, в процессе стволовой ваготомии этот нерв лишается иннервации, на фоне которой происходит десинхронизация пораженных органов. В первую очередь это, разумеется, касается желудка.

Сначала хирург должен выделить и иссечь переднюю и заднюю ветвь блуждающего нерва. Как правило, процедура начинается с переднего ствола, который иннервирует печень и желудок. После этого хирург переходит к задней части нервного ствола, который расположен за пищеводом. Эта часть отвечает за иннервацию кишечника и поджелудочной железы. При необходимости, может быть выполнена стволовая ваготомия с пилоропластикой. В этом случае дополнительно будет увеличен привратник.

Если говорить об избирательном типе процедуры, то он несколько отличается от предыдущего метода. В процессе селективной ваготомии иссекаются мелкие ветки нерва, которые идут к желудку. Манипуляции проводятся в этом случае ниже диафрагмы. При такой процедуре удается сохранить иннервацию органов, входящих в пищеварительную систему.

Однако чаще всего врачи проводят селективно-проксимальную ваготомию. В процессе такого хирургического вмешательства иссекаются нервные волокна, которые направляются к верхнему отделу желудка. В этом случае удается сохранить эвакуаторную функцию пораженного органа. Это делает селективно-проксимальную ваготомию наиболее оптимальным решением. Подобная операция чаще всего назначается в том случае, если пациент страдает от постоянных рецидивов язвенной болезни.

При высокоселективной процедуре производится иссечение только вагусных волокон, которые отвечают за питание кислотообразующих клеток.

Способы выполнения операции

На сегодняшний день в хирургии используется, так называемый, открытый доступ (лапаротомия), который является более травматичным, и эндоскопический вариант.

Если говорить о способе иссечения нервных волокон, то может быть использован как хирургический инструмент (скальпель), так и метод медикаментозно-термического воздействия (коагуляция). Если врач отдает предпочтение второму способу, то на ветви блуждающего нерва оказывается разрушительное воздействие при помощи специальных медикаментов (например, это может быть спиртоновокаиновая гиперионная смесь).

Кроме этого, существует комбинированный метод. Помимо стандартных инструментов, специалисты используют растворы химических веществ. Подобная разновидность выполнения процедуры считается оптимальной, так как в этом случае удается минимизировать травмы внутренних полостей организма. Тем не менее, есть у такого способа и один недостаток. Дело в том, что подобная процедура требует больше времени. Операция проводится на 10-20 минут дольше.

Стоит учитывать, что при проведении стандартной операции, в ходе которой используются инструменты, необходимо следить за уровнем кислотности желудочных соков. Без этого очень сложно оценить полноту осуществляемой денервации.

Однако стоит учитывать, что даже при проведении максимально щадящей и эффективной процедуры, остается большой риск того, что проблемы с кислотностью сока желудка появятся снова. Согласно статистическим данным, в 50 % случаев пациентам диагностируется рецидив язвенной болезни. Однако недуг возвращается через довольно долгое время. Поэтому временно облегчить состояния пациента все же можно.

Недостатки процедуры

Если лечение язвенной болезни осуществляется при помощи ваготомии, то нужно знать, что в этом случае парасимпатическая иннервация будет нарушена. Это негативно сказывается не только на тех зонах, где повышена кислотность, но и в других органах ЖКТ.

У 4 % прооперированных пациентов в дальнейшем проявлялись не только рецидивы патологии, но и серьезные проблемы моторно-эвакуаторных функций желудка. Это означает, что подобная процедура вполне может привести к тому, что пациент будет мучиться от тяжелой формы диареи, которая также потребует хирургического вмешательства. Поэтому решаясь на операцию, предпочтение стоит отдавать селективно-проксимальной ваготомии при язвенной болезни. В этом случае намного больше шансов избежать подобных осложнений.

Если речь идет о процедуре стволового типа, то в этом случае могут появиться и другие дополнительные проблемы. Например, многие пациенты сталкивались с тем, что через несколько лет после хирургического вмешательства у них обнаруживались камни в желчном пузыре.

Дополнительно может проявиться, так называемый, сложный симптомокомплекс. В этом случае пациенты, перенесшие операцию, жалуются на повышенную слабость, учащенное сердцебиение. После еды может начаться расстройство желудка.

У некоторых проявляется дуодено-гастральный рефлюкс. Это означает, что содержимое 12-перстной кишки начинает забрасываться обратно в желудок. Это приводит к очень неприятной симптоматике. У пациентов появляются боли в животе, рвота желчью, постоянное ощущение горечи в ротовой полости и стремительная потеря веса.

Продолжительность госпитализации

Если операция проводилась обычным методом с использованием инструментов, то после процедуры накладываются швы. Больной должен находиться в покое и как можно меньше двигаться. Примерно через неделю швы снимаются. Однако после этого 1-2 недели пациент должен оставаться в стационаре под наблюдением врача. Это довольно долгий срок, особенно если учитывать, что после выписки больного ждет продолжительный восстановительный период. Полная трудоспособность возвращается к больному только спустя несколько месяцев.

Если речь идет о более современных процедурах, то при лапароскопии также накладываются швы, однако снимать их не нужно. Пациент может быть выписан из больницы уже на 2-5 день после проведенной операции. После этого ему потребуется порядка 10-20 суток на восстановление. Таким образом, определяя, через сколько больной сможет вернуться к нормальной жизни, нужно учитывать вид процедуры.

После операции

Как только пациент приходит в себя от наркоза, его обязательно осматривает врач. Он должен удостовериться, что больной находится в удовлетворительном состоянии. Первые сутки пациент должен находиться в постели и ничего не есть. Запрещается поворачиваться и выходить из палаты. Ближе к вечеру разрешается выпить немного жидкости. Больному разрешают перевернуться.

На следующий день он может сесть на кровать или попробовать пройтись по палате. Также ему дают небольшое количество полужидкого питания. В подобном режиме пациент проводит приблизительно неделю. После этого больной должен придерживаться специальной диеты.

Если дополнительно с ваготомией проводилась пилоропластика, то в этом случае ограничения в питании будут более строгими. Пациенту нужно придерживаться диеты порядка 2-3 недель.

Если говорить о привычных процедурах, то первые недели нужно быть предельно осторожным, выполняя гигиенические мероприятия. Если пациент отправляется в душ, то после этого обязательно нужно обработать тело 5-процентным раствором марганцовки. Это необходимо для того, чтобы не допустить развития инфекции.

В заключение

Безусловно, любое оперативное вмешательство опасно для человека. В процессе выполнения процедуры специалист может совершить ошибку или не учесть наличие дополнительных патологий у больного.

Также некоторые плохо переносят общий наркоз. Поэтому перед принятием решения о хирургическом вмешательстве врач обязательно должен проверить работу сердечно-сосудистой системы пациента. Однако отказ от операции также опасен своими последствиями. Если допустить дальнейшее развитие недуга, то больному может потребоваться срочная госпитализация и более серьезное хирургическое вмешательство.

а) Показания для селективной проксимальной ваготомии :
- Плановые : упорная неосложненная дуоденальная язва.
- Относительные показания : осложненная дуоденальная язва.
- Альтернативные вмешательства : лапароскопическая операция. Дистальная резекция желудка при наличии очень большой язвы («ампутирующая язва»). Селективная проксимальная ваготомия или стволовая ваготомия с пилоропластикой.

б) Предоперационная подготовка :
- Предоперационные исследования : эндоскопия, рентгеноконтрастное исследование, бактериологическое исследования, 24-часовая рН-метрия.
- Подготовка пациента : назогастральный зонд.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Рецидив язвы (через 10 лет в 5-10% случаев)
- Повреждение желудка (в редких случаях (0,5%) некроз малой кривизны)
- Повреждение селезенки
- Повреждение пищевода
- Нарушение опорожнения желудка (5% случаев)

г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента . Лежа на спине.

е) Доступ при селективной проксимальной ваготомии . Верхнесрединная лапаротомия.

ж) Этапы селективной проксимальной ваготомии :
- План операции
- Доступ
- Обнаружение нерва Латарже



- Миотомия пищевода
- Миотомия малой кривизны


- Укрывание малой кривизны

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Необходимо точное обнаружение нерва Латарже. Скелетизация малой кривизны сохраняет только те ветви нерва Латарже, которые находятся возле привратника.
- Скелетизация переднего и заднего листка малого сальника выполняется послойно вдоль малой кривизны; у очень полных пациентов может также потребоваться работа в «трех слоях».
- Избегайте избыточного натяжения желудка.
- Предупреждение: избегайте повреждения селезенки и отрыва коротких желудочных артерий.

и) Меры при специфических осложнениях . При обширной ваготомии выполняйте пилоропластику.

к) Послеоперационный уход после ваготомии :
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 2-3 день. Удалите дренажи на 3-4 день. Эндоскопический контроль через 2-6 недель.
- Возобновление питания: разрешите маленькие глотки жидкости через 2-3 дня, затем быстрый возврат к обычному питанию.
- Активизация: сразу же.
- Период нетрудоспособности: 2 недели.

л) Оперативная техника проксимальной селективной ваготомии :
- План операции
- Доступ
- Обнаружение нерва Латарже
- Скелетизация малой кривизны I
- Скелетизация малой кривизны II
- Скелетизация дистального отдела пищевода
- Миотомия
- Миотомия малой кривизны
- Диссекция дистальной части большой кривизны
- Окончательный вид после ваготомии
- Укрывание малой кривизны


1. План операции . Скелетизация начинается вдоль малой кривизны, непосредственно проксимальнее «гусиной лапки», и продолжается прямо на стенку желудка, медиальнее нервов и сосудов.

2. Доступ . Может быть выполнен верхнесрединный разрез, при необходимости с расширением вокруг мечевидного отростка и пупка. Альтернативным доступом для пациентов с ожирением является правый подреберный разрез.


3. Обнаружение нерва Латарже . Обнаруживается нерв Латарже (передняя желудочная ветвь) обычно с его разделением на три терминальные ветви у границы тела и антрального отдела желудка (так называемая «гусиная лапка»). Желудок захватывается у границы тела и антрального отдела двумя легочными зажимами и отводится каудапьно.

Неэластичные нервные волокна натягиваются как плотные струны, которые хорошо видны и легко пальпируются. Наиболее проксимальная из трех ветвей гусиной лапки также пересекается. Диссекция начинается с поверхностного слоя с помощью зажима Оверхольта, который проводится под каждый сосудисто-нервный пучок, что позволяет пересечь его между двумя зажимами.

В ходе диссекции два дистальных «пальца» гусиной лапки необходимо сохранить, как и сам нерв Латарже. Диссекция в правильном слое облегчается предшествующим поверхностным рассечением брюшины.

4. Скелетизация малой кривизны I . Скелетизация продолжается вдоль нерва Латарже на пищевод и включает первые 3 см большой кривизны желудка. Все поперечные сосуды и нервы пересекаются между лигатурами.


5. Скелетизация малой кривизны II . Малая кривизна скелетируется в два или три слоя. Передний и задний нерв Латарже можно взять на дренаж Пенроуза и отвести вправо для улучшения визуализации. Скелетизация включает все нервы и сосуды, идущие к малой кривизне. Эту процедуру нужно выполнять поэтапно, чтобы избежать кровотечения, которое может помешать последующей диссекции.

Должны быть пересечены все нервные волокна на передней поверхности пищевода, идущие к большой кривизне и, прежде всего, «криминальная ветвь» Грасси, а также сопровождающие их сосуды. По завершении скелетизации открывается сальниковая сумка, что позволяет легко обойти пищевод.

6. Скелетизация дистального отдела пищевода . Вокруг пищевода, который полностью скелетирован на протяжении нижних 6 см, обводится резиновая петля. При этом должна быть полностью обнажена дорзальная полуокружность. Тракция пищевода, желудка и малого сальника в разных направлениях позволяет также обнаружить дорзальные нервы, которые пересекаются между зажимами Оверхольта.
Задний ствол блуждающего нерва лежит еще более кзади и его можно сохранить, ведя диссекцию правильном слое; он лежит на 1 см дорзальнее пищевода.


7. Миотомия пищевода . Диссекция концевых интрамуральных нервных волокон путем циркулярной миотомии является избирательным мероприятием. Для этого захватывается, поднимается зажимом Оверхольта и пересекается диатермией продольный слой мускулатуры пищевода. Особую осторожность следует соблюдать, чтобы не повредить внутренний циркулярный слой мускулатуры и слизистую пищевода. Наружный продольный мышечный слой обычно можно очень легко отделить и пересечь под контролем зрения.

Логическим обоснованием этого шага является то, что около 20% нервных волокон вагуса проходят интрамурально. Проведение указательного пальца позади пищевода позволяет мягко и безопасно выполнить миотомию на пальце.

8. Миотомия малой кривизны . Ваготомия завершается дистальной миотомией малой кривизны. Поперечная миотомия выполняется между двумя маленькими легочными зажимами на малой кривизне на уровне угла желудка с разделением всех интрамуральных волокон.


9. Диссекция дистальной части большой кривизны . Ваготомия дополняется пересечением правой желудочно-сальниковой ветви, идущей в сосудистом пучке правых сальниковых сосудов. Она пересекается между зажимами Оверхольта и перевязывается.

10. Окончательный вид после ваготомии . Результатом ваготомии является денервация желудка, включающая скелетизацию малой кривизны до уровня «гусиной лапки» (здесь также пересечена вторая ветвь), скелетизацию вокруг пищевода (здесь вместе с миотомией), скелетизацию 3 см большой кривизны с пересечением «криминальной» ветви, а также миотомию на уровне угла и пересечение нервов, сопровождающих желудочно-сальниковые сосуды. Эти действия являются предварительным условием для завершения селективной проксимальной ваготомии.

Ваготомия желудка - хирургическая операция, которая применяется для лечения язвы желудка и заключается в пересечении основного ствола или ветви блуждающего нерва, стимулирующего выработку соляной кислоты в желудке. Основная цель ваготомии – снижение в желудке кислотопродукции и заживление .

Различают три вида ваготомий:

  • стволовая
  • селективная
  • селективная проксимальная.

Стволовая ваготомия

При стволовой ваготомии производят пересечение стволов блуждающего нерва до их разветвления, над диафрагмой, что вызывает денервацию органов брюшной полости. Главный недостаток этого вида ваготомии - пересечение чревной и печеночной ветвей блуждающих нервов, что лишает кишечник, поджелудочную железу и печень парасимпатической иннервации, в результате чего развивается постваготомический синдром (гастростаз, постваготомическая дисфагия, демпинг-синдром, рефлюкс-гастрит, постваготомическая , рецидивные пептические язвы).

Стволовую ваготомию, как правило, дополняет дренирующая желудок операция.

Слективная ваготомия

При селективной ваготомии пересекают все ветви блуждающего нерва, которые идут к желудку, но сохраняют ветви, идущие к солнечному сплетению и печени. Выполняют селективную ваготомию ниже пищеводного отверстия диафрагмы. Изолированная денервация желудка предотвращает нарушения функций поджелудочной железы, и кишечника.

Селективную ваготомию можно проводить как без дренирующих желудок операций, так и с ними.

Проксимальная селективная ваготомия

При селективной проксимальной ваготомии выполняют пересечение лишь ветвей блуждающего нерва, которые идут к верхним отделам желудка. В настоящее время такой вид ваготомии считают предпочтительным, поскольку он позволяет максимально сохранить функции и форму желудка.

Способы выполнения ваготомии

Ваготомию можно выполнять механическим рассечением нерва с помощью хирургического инструмента и способом медикаментозно-термического воздействия, в результате которого ветви блуждающих нервов разрушаются за счет сочетания медикаментов (к примеру, спиртоновокаиновой гиперионной смеси) и электрокоагуляции. В настоящее время помимо традиционного открытого способа ваготомию выполняют и лапароскопическим способом.

Следует отметить, что решение проблемы, ради которой проводили ваготомию (снижение кислотопродукции клетками желудка), осуществляется не всегда. Частота рецидивов язвы желудка (за длительный период времени после операции) составляет до 50 %. При этом нарушается парасимпатическая иннервация и зоны желудка, продуцирующей кислоту, и других его частей, а также других органов брюшной полости.