Эпидуральная анестезия при операциях на брюшной полости. Эпидуральная и спинальная анестезия. Эпидуральная аналгезия у больных с острым инфарктом миокарда

Эпидуральная анестезия в настоящее время набирает всё большую популярность среди врачей и пациентов. И не зря: такая процедура даёт хорошую эффективность и имеет достаточно мало противопоказаний.

Эпидуральная анестезия считается современным методом в медицинской практике, однако о ней было известно уже давно. Ещё в начале двадцатого столетия специалистами было обнаружено, что если кокаин ввести в эпидуральное пространство, то наблюдается прекрасный обезболивающий эффект. Но, не смотря на такое важное научное открытие, анестезию по многим причинам не стали широко применять в медицине. Около века на постсоветском пространстве многие врачи так и продолжали использовать «общий наркоз», игнорируя при этом долгое время более щадящий и лёгкий метод обезболивания.

На данный момент мы можем смело рассчитывать на эпидуральное (синоним – перидуральное) обезболивание, которое обширно применяется в абдоминальной хирургии, онкологии, травматологии и ортопедии, акушерстве, гинекологии, урологии и довольно часто — в педиатрии. Итак, давайте узнаем и рассмотрим, что такое эпидуральная анестезия, как выполняют данную процедуру, какие у неё имеются побочные эффекты, болит ли она и почему именно этот наркоз, а не общий?

Сегодня этот метод считается самым распространённым в анестезиологии. Сколько же пациентов выбирают такой современный вид обезболивания, как эпидуральная анестезия?

Если верить статистике, то в развитых странах Европы и США им пользуются в 75-80% случаев.

Техника выполнения

Самая главная задача для анестезиолога – это правильно поставить катетер в эпидуральное (перидуральное) пространство. Под эпидуральным пространством расположен спинной мозг, который также окружён оболочкой (именно в это место необходимо попасть иглой для получения такого наркоза, как спинальная анестезия).

Перидуральная анестезия осуществляется с помощью специальной иглы (игла Туохи), которая имеет определённый диаметр (1-2 мм) и длину (9 см). Местный анестетик, попадая в эпидуральное пространство, блокирует проводящие нервные волокна, которые напрямую связаны со спинным мозгом. Таким образом, происходит перидуральная анестезия того или иного, в зависимости от уровня анестезии, участка тела.

Игла Туохи

Чтобы выполнить обезболивающую процедуру, необходимо иметь набор для эпидуральной анестезии, в который входит следующее (возможны дополнительные компоненты):

игла Туохи (эпидуральная игла);
эпидуральный катетер;
шприц низкого сопротивления;
коннектор
бактериальный фильтр;

1-игла Туохи. 2-коннектор с катетером. 3-бактериальный фильтр. 4-шприц низкого сопротивления

Как делают эпидуральную анестезию?

Манипуляция совершается врачом анестезиологом и медицинской сестрой. Перед началом проведения процедуры набор для эпидуральной анестезии выкладывается в стерильный лоток или на стерильную пеленку.

Пациент находится в положение сидя, хотя допускается и положение на боку с согнутыми к груди ногами. Пациента просят выгнуть спину дугой, либо «кошечкой» для того, чтобы удобнее было нащупать нужные ориентиры и попасть иглой в необходимую область. При этом врач рекомендует больному не совершать никаких движений, чтобы правильно и быстро выполнить свою работу.

Место установки катетера зависит от хирургического пособия (операции). Это чаще всего поясничный, нижний грудной или высокий грудной уровни. Задача врача на этом этапе – пальпационным методом (потрогать руками) выбрать необходимое место, куда будет вводиться игла.

Место инъекции обкладывается стерильным материалом (пелёнки, простыни, одноразовые фартуки), оставляется лишь небольшое окошко в области позвоночника, которое потом обрабатывается антисептиком. Либо просто спина широко обрабатывается антисептическим раствором. Все зависит от материальных возможностей медицинского учреждения. Так как процедура может доставить болевые ощущения пациенту, то место сначала «замораживают»-нужное место обкалывают местным анестетиком (чаще всего это лидокаин). Пациент при этом может сказать о том, что немного распирает в зоне укола, может ощущать лёгкое жжение, которое длится недолго. Затем врач начинает «поиск» нужного пространства посредством иглы Туохи и шприца низкого давления, и установки в это пространство эпидурального катетера

Этот этап манипуляции считается самым важным и безболезненным для пациента: под действием предыдущей анестезии прокол иглой, как правило, практически не чувствуется или не ощущается вообще. Правильная техника выполнения требует большого врачебного мастерства, чтобы удачно провести такую процедуру,как эпидуральная анестезия.

Когда игла попала в необходимую область, через неё производится введение катетера. Через эту тоненькую трубочку будет подаваться препарат для выполнения анестезирующего действия. Пациент на данном этапе также не ощущает никакого дискомфорта.

После установки катетера в позвоночник, игла извлекается. Далее к нему подсоединяется коннектор (переходник), чтобы можно было шприцом ввести необходимый препарат.

Прежде чем ввести полную дозу анестетика, врач вводит «тест-дозу». Это один из дополнительных методов для подтверждения правильного расположения эпидурального катетера. Для этого вводится несколько миллилитров препарата и производится оценка его воздействия. В это время врач будет задавать вопросы, просить выполнить те или иные действия. Очень важно, чтобы пациент давал четкие ответы и в точности выполнял все действия врача. От этого будет зависеть качество анестезии. Катетер надёжно фиксируют с помощью стерильной повязки и лейкопластыря. Многие пациенты спрашивают: «Сколько времени проходит, прежде чем я почувствую действие лекарства и наркоз?». Действие анестезии проявляется через 15-25 минут.

Показания к эпидуральной анестезии:

выполнения оперативных вмешательств на грудной полости, брюшной полости, на нижних конечностях;
в комплексной терапии некоторых заболеваний (например, панкреатит)
лечение хронических и затяжных болей;
обезболивание родов;
акушерские показания;

Противопоказания к перидуральной (эпидуральной) анестезии.

Итак, противопоказания могут быть абсолютными (не допускают пациента к анестезии в 100% случаях) и относительные (на усмотрение врача).

Абсолютные противопоказания:

отказ больного;
кожные заболевания спины с выраженными гнойничковыми нарывами и образованиями в месте пункции (укола);
аллергическая реакция на местный анестетик;
выраженная деформация позвоночного столба (например, болезнь Бехтерова);
нарушение свертывающей функции крови (коагулопатии);
Клинически значимая гиповолемия (обезвоживание, потеря крови);
Нарушение проводимости сердца (АВ-блокады, синдром слабости синусового узла);

Относительные противопоказания:

аномалии развития и лёгкая деформация позвоночника;
психиатрические заболевания;
Низкий уровень интелекта у больного;
Лечение дезагрегантами и антикоагулянтами – препараты «разжижающие кровь» (клопидогрель и его производные, варфарин и т.д.);
Перенесенные раннее операции на позвоночнике;
Наличие татуировки в месте пункции (укола);

Плюсы и минусы анестезии

Как уже было сказано выше, перидуральная анестезия имеет на сегодняшний день высокую актуальность. Данный вид анестезии имеет гораздо меньше побочных явлений на организм, в отличие от общей анестезии (наркоза)

Однако у каждой медали есть обратная сторона. Речь пойдет об осложнениях

Осложнения эпидуральной анестезии:

эпидуральная анестезия не приносит желаемого эффекта, поэтому может наблюдаться частичная блокада либо её не будет вовсе (не произойдёт обезболивание);
образование гематомы в эпидуральном пространстве-довольно редкое осложнение;
попадание инфекции в перидуральное пространство-встречается редко;
токсическое действие препаратов из-за непреднамеренного в\в введения местного анестетика либо передозировкой препарата из-за превышенной дозы препарата;
Головные боли разной интенсивности. Это может произойти при непреднамеренном прокол проколе спиномозгового пространства иглой Туохи (самое частое осложнение)
Различные неврологические нарушения – от легких (частичный паралич/онемение, боли в ногах) до грубых (повреждение спинного мозга) — встречаются очень редко;
Отрыв катетера (так как катетер-это пластиковая трубочка, то и поломаться гипотетически может! В зависимости от уровня, на котором обломился катетер, может потребоваться хирургическая операция по его «поимки». Например, если это случилось на уровне кожи. В остальных случаях катетер оставляется, так как абсолютно совместим с окружающими тканями);
Боль в спине (связано чаще всего с тем, что анестезия вызывает расслабление мышц и натяжение связок, встречается примерно у 40% пациентов, проходит через 1-2 дня, описаны случаи более длительного присутствия боли, что связано с обострением уже имеющихся проблем с позвоночником);
Ошибочное введение не предназначенного для эпидурального введения лекарственного средства (как бы странно это не звучало, но это имеет место быть, хотя и довольно редко)

Эпидуральная анестезия выключает все виды функциональной активности нерва: моторную, чувствительную и вегетативную. В отличие от спинальной, при которой раствор местного анестетика смешивается и разбавляется спинномозговой жидкостью, при эпидуральной анестезии oн распространяется по эпидуральному пространству, часть его покидает спинномозговой канал через межпозвоночные отверстия, что делает распространение эпидуральной анестезии не всегда предсказуемым.

Раствор местного анестетика, введенный в эпидуральное пространство, распространяется вверх и вниз по спинномозговом каналу, блокируя спинномозговые нервы, идущие от спинного мозга к соответствующим межпозвоночным отверстиям. Анатомия

Локализовать эпидуральное пространство можно на любом уровне, начиная от межпозвоночных промежутков С3-С4 вплоть до крестцовой щели S4-S5. Поскольку спинной мозг заканчивается на уровне L1-L2, то чаще всего пункция эпидурального пространства производится в нижнепоясничном регионе. Корешки конского хвоста спускаются в эпидуральном пространстве ниже окончания дурального мешка S1-S2. Таким образом, поясничный доступ может обеспечить блокаду всех сакральных сегментов, в то же время раствор местного анестетика способен достичь и расположенных выше грудных сегментов.

Спинномозговые нервы иннервируют определенные дерматомы человеческого тела и для проведения различных оперативных вмешательств требуется различный уровень сенсорной эпидуральной анестезии. Кроме того существенное влияние на физиологические эффекты блокады и качество анестезиологического обеспечения оказывает вегетативная нервная система. Симпатические преганглионарные нервные волокна отходят от 14 спинномозговых сегментов начиная от Th1-L2, в то время как крестцовые парасимпатические нервы S2-S4.

Оборудование для выполнения эпидуральной анестезии включает:

набор для антисептической обработки кожи;
набор стерильных пеленок и салфеток;
иглы Туохи диаметром 16-18 гейдж, большого диаметра для забора растворов из ампул, малого диаметра для обезболивания кожи, большого диаметра для прокола кожи в месте введения иглы для проведения такой процедуры, как эпидуральная анестезия;
шприц с хорошо притертым поршнем и имеющий мягкий ход;
эпидуральный катетер и бактериальный фильтр.

Эпидуральная анестезия проводится только при условии наличия всего необходимого оборудования для проведения общей анестезии и сердечно-легочной реанимации. Персонал, занимающийся эпидуральной анестезией, должен быть готов к диагностике и оказанию помощи при возникновении системной токсической реакции или тотальной СА.

Положение больного

Используются два положения больного:

Положение на боку с приведенными коленями и максимальным сгибанием позвоночника.
Положение сидя, наклоняясь вперед.

Ориентиры

Эпидуральная анестезия в поясничном отделе проводится в межпозвоночных промежутках L2-L3, L3-L4. Ориентиры включают: Vertebra prominens - выступающий остистый отросток седьмого шейного позвонка (С7), снование лопатки (Th 3), нижний угол лопатки (Th 7), линию, соединяющую гребни подвздошных костей (L 4), задние верхние ости подвздошной кости (S 2).

Как проводится эпидуральная анестезия?

С помощью тонкой иглы производится анестезия кожи и подкожной клетчатки в месте предполагаемого введения. Место фикции эпидурального пространства зависит от области операции.

С помощью острой иглы большого диаметра в коже делается отверстие, чтобы облегчить ее проведение. Твердо удерживая кожу над остистыми отростками между указательным и средним пальцами свободной руки, игла вводится строго по средней линии по середине межпозвоночного промежутка под прямым углом к поверхности кожи. Нельзя позволить коже сдвинуться, иначе она может сместиться слишком далеко в сторону. Игла проводится через надостистую и межостистую связки до тех пор, пока не почувствуется упругое сопротивление желтой связки. После этого из нее извлекается мандрен. Если используется поясничный доступ, расстояние от поверхности кожи до желтой связки обычно составляет около 4 см (в пределах 3,5-6 см). В этой области желтая связка по средней линии имеет толщину 5-6 мм.

Необходимо точно контролировать продвижение иглы, чтобы случайно не пунктировать твердую мозговую оболочку. Если эпидуральная анестезия проводится на грудном уровне, контроль движения ее еще более важен, поскольку имеется опасность травмировать спинной мозг.

Идентификация эпидурального пространства

Метод потери сопротивления наиболее широко используемый метод. Он основан на том, что когда игла находится внутри связки, то имеется существенное сопротивление введению жидкости. Это сопротивление резко снижается, как только она пройдет желтую связку и ее кончик достигнет эпидурального пространства. Для идентификации потери сопротивления к игле присоединяется 5-и мл шприц с хорошо притертым поршнем, содержащий 2-3 мл физиологического раствора и пузырек воздуха (примерно 0,2-0,3 мл). Самым трудным для освоения в технике такой процедуры, как эпидуральная анестезия является контроль продвижения иглы. Существенное значение имеет выбор удобной позиции рук. Один из возможных вариантов: павильон иглы удерживается между большим и указательным вальцами, в то время как тыльная поверхность указательного пальца твердо прижимается к спине пациента, создавая упор, препятствующий случайному смещению. В то время как она медленно продвигается в направлении эпидурального пространства, большим пальцем другой руки создается постоянное умеренное давление, сжимающее пузырек воздуха. Пока игла находится в толще связок, под поршнем ощущается эластичное сопротивление сжатого газа. В момент прохождения иглы в эпидуральное пространство раствор начинает поступать туда практически без сопротивления, под поршнем возникает ощущение провала. Поток жидкости отодвигает твердую мозговую оболочку от острия иглы. Если сопротивление продвижению иглы слишком велико из-за плотности связочного аппарата, можно использовать ступенчатую технику, когда игла продвигается двумя руками на минимальное расстояние, а после каждого миллиметра оценивается сопротивление введению жидкости.

Метод висячей капли основан на том, что давление в эпидуральной пространстве ниже атмосферного. В то время как игла находится в толще желтой связки, к ее наружному отверстию подвешивается капля физиологического раствора. В момент введения иглы в эпидуральное пространство капля всасывается внутрь иглы, что свидетельствует о правильном положении последней. Наличие отрицательного давления в нем объясняется тем, что в тот момент, когда игла входит туда, ее острие отодвигает твердую мозговую оболочку от задней поверхности спинномозгового канала. Это способствует всасыванию капли жидкости, подвешенной к наружному концу иглы. При пункции на грудном уровне определенную роль может играть отрицательное давление внутри грудной клетки, передающееся посредством венозного сплетения. Преимущество данного метода состоит в том, что иглу можно удерживать двумя руками. После достижения эпидурального пространства правильное положение иглы подтверждается отсутствием сопротивления при введении раствора или воздуха.

Проведение катетера

Не зависимо от метода идентификации, если планируется катетеризация, для облегчений проведения катетера можно продвинуть иглу на 2-3 мм. Для снижения риск введения катетера в просвет сосуда, перед его постановкой можно ввести в эпидуральное пространство небольшое количество физиологического раствора или воздуха. Катетер вводится через просвет иглы. В момент его выхода через ее кончик определяется увеличение сопротивления. Обычно это соответствует расстоянию около 10 см. Просвет иглы может быть ориентирован краниально или каудально, oт этого будет зависеть направление введения катетера. Не следует проводить его слишком далеко. Обычно для обезболивания хирургических вмешательств рекомендуется вводить катетер в пространство на глубину 2-3 см, если проводится продленная эпидуральная анестезия и обезболивание родов - на 4-6 см, чтобы гарантировать фиксацию катетера при движениях пациента. При слишком глубоком введении катетера возможно его смещение в латеральной или переднее пространство, что приведет к тому, что эпидуральная анестезия потеряет свою эффективность. После введения катетера игла осторожно извлекается, по мере чего катетер легонько продвигается вперед. После извлечения иглы катетер соединяется с бактериальным фильтром и системой для присоединения шприца, фиксируется к коже с помощью адгезивного пластыря.

Эпидуральная анестезия: тест доза

Прежде чем вводить расчетную дозу местного анестетика при эпидуральной анестезии для того, чтобы предупредить возможное интратекальное или внутрисосудистое положение иглы или катетера используется введение небольшой тест дозы. Ее величина должна быть такой, чтобы гарантировать выявление эффекта при неверном введении. Обычно используется 4-5 мл раствора местного анестетика с 0,1 мл раствора адреналина в разведении 1:1000, который вводится. После чего проводится тщательное наблюдение на протяжении 5 минут. Контролируется частота пульса и артериальное давление до и после введения. Следует помнить, что отрицательный эффект после введения тест дозы не может полностью гарантировать правильное положение катетера, поэтому в любом случае необходимо соблюдение всех мер предосторожности как при введении основной дозы, так и всех повторных введениях анестетика.

Эпидуральная анестезия: основная доза

Добавление в раствор местного анестетика некоторых препаратов используется для увеличения продолжительности и эффективности эпидуральной анестезии либо ускорения ее развития. Чаще всего используется адреналин в разведении 1:200000. С его помощью можно увеличить продолжительность эпидуральной анестезии при использовании анестетиков с короткой и средней длительностью действия. Фенилэфрин применяется при эпидуральной анестезии значительно реже, чем при спинальной возможно из-за того, что он значительно меньше снижает пиковую концентрацию анестетика в плазме крови по сравнению с адреналином.

Эпидуральная анестезия:осложнения, методы профилактики и лечения

Неправильное положение катетера или иглы при эпидуральной анестезии

Объективным признаком подобной ситуации является отсутствие блокады через 15-20 мин после введения анестетика. Наиболее вероятное положение катетера - в толще сакроспинальной мышцы, латерально по отношению к спинномозговому каналу.

Пункция твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии

Чаще всего происходит в мордент неконтролируемого провала иглы после прохождения желтой связки. Диагностируется при выделении спинномозговой жидкости после удаления мандрена иглы. Спинномозговую жидкость следует дифференцировать с раствором, вводимым во время идентификации эпидурального пространства. Её отличает температура, наличие глюкозы, как правило, объем выделяющейся спинномозговой жидкости через иглу большого диаметра не вызывает никаких сомнений в отношении ее природы. Одним из последствий прокола твердой мозговой оболочки могут быть постпункционные головные боли.

Внутрисосудистое введение катетера

Внутрисосудистое положение иглы легко дифференцировать по истечению крови. В данной ситуации иглу следует удалить и попытаться провести повторно в этом же или смежном межпозвоночном промежутке. Внутрисосудистое положение катетера диагностировать значительно труднее. Всегда имеется опасность того, что кончик катетера, двигаясь, может проникнуть в просвет сосуда. В любом случае перед введением основной дозы местного анестетика нужно убедиться, что это не так. В определенной степени может помочь аспирационная проба, однако она не достаточно надежна, поскольку при создании разряжения просвет катетера может прижаться к стенке, что блокирует движение крови. Возможна проба с пассивным истечением, когда катетер опускается ниже места пункции. В случае появления крови его следует удалить и повторить попытку катетеризации. С целью диагностики внутрисосудистого положения катетера служит введение тест дозы с добавлением адреналина, как описано выше.

Гипотензия при эпидуральной анестезии

Эпидуральная анестезия вызывает снижение периферического сосудистого сопротивления вследствие вазодилятации. Поскольку емкость венозного русла так же значительно возрастает, любая причина снижения венозного возврата (т. е. возвышенное положение сдавление нижней полой вены) приведет к снижению сердечного выброса. Гипотензия может быть результатом гиповолемии или сдавленна нижней полой вены. В том и другом случае для нормализации артериального давления потребуется определенный уровень вазопрессорной поддержки. Внезапное снижение давления у пациента, находящегося в сознании, на фоне эпидуральной анестезии может быть результатом вазовагальных рефлексов. Это со стояние сопровождается бледностью, брадикардией, тошнотой, рвотой и гипергидрозом, вплоть до потери сознания и преходящей остановки сердечной деятельности. Если причину гипотензии можно связать с положением или окклюзией нижней полой вены, необходимо немедленно опустить головной конец стола (кровати) и в случае сдавления нижней полой вены, повернуть на бок. Поскольку в основе гипотензии чаще всего лежит вазодилятация, необходимо использовать вазопрессоры. Они действуют быстро и эффективно. У беременных женщин зачастую боятся негативного влияния вазопрессоров на плацентарный кровоток, однако результат гипотензии может быть куда более опасным. Инфузионная нагрузка используется, если имеется подозрение на гиповолемию. В противном случае ее не следует расценивать как терапевтическое средство первой линии.

Эпидуральная анестезия может сопровождаться возникновением системной токсической реакции, которая связана, прежде всего, со случайным введением препарата в вену. Для предупреждения данного осложнения введению основного объема местного анестетика всегда должна предшествовать тест доза. Обязательное условие при выполнении эпидуральной анестезии - возможность ингаляции кислорода и искусственной вентиляции легких, наличие всего необходимого для экстренной интубации трахеи (ларингоскоп, трубки, мышечные релаксанты), препаратов для вводного наркоза и антиконвульсантов.

Субарахноидальное введение основной дозы местного анестетика может иметь место при недостаточном внимании к проведению и оценке эффекта тест дозы. Главная проблема в подобной ситуации заключается в своевременной диагностике и лечении эффектов со стороны системы кровообращения и дыхания. Как и при любой нейроаксиальной блокаде, которая достигает высокого уровня, эпидуральная анестезия требует поддержания артериального давления и частоты сердечных сокращений. Больной помещается в положение Трендернбурга, чтобы максимально увеличить венозный возврат. Внутривенное ведение атропина и эфедрина обычно эффективны и дают время для обеспечения инфузии более мощных катехоламинов, если это необходимо. Кроме этого требуется вспомогательная вентиляция легких и, если в спинномозговую жидкость введено порядка 20-25 мл раствора местного анестетика, показаны интубация трахеи и искусственная вентиляция, поскольку до восстановления адекватного спонтанного дыхания может потребоваться не менее 2 часов.

После введения большой дозы местного анестетика в спинномозговую жидкость, развивается стойкое расширение зрачков, которые, может трактоваться как признак повреждения центральной нервной системы, но если для этого не было причин, размер зрачков вернется к нормальному по мере разрешения высокого блока.

Эпидуральная анестезия не характеризуется появлением постпункционных головных болей, они могут иметь место после случайной пункции твердой мозговой оболочки. Однако, учитывая большие размеры иглы, это осложнение может стать достаточно тяжелым и потребовать специальных терапевтических мер.

Иногда эпидуральная анестезия сопровождается инфекцией, которая может быть результатом нарушения правил асептики, однако в большинстве случаев причиной крайне редких бактериального менингита или абсцессов является гематогенный путь распространения инфекции.

Поражения толстого кишечника (доброкачественные и злокачественные опухоли, язвенные колиты) могут сопровождаться распространением микробов за пределы стенки толстой кишки. Это объясняет частоту возникновения (до 40%) целлюлитов и перитонитов.

В успешном исходе любой операции на толстой кишке важную роль играет предоперационная подготовка, которая проводится на протяжении нескольких дней (до недели). Принято различать мероприятия общей и специальной (местной) подготовки.

Большое значение в хирургии толстой кишки имеют подготовка и освобождение кишечника, которые включают назначение легкоусвояемой бесшлаковой диеты, т.е. лишенной клетчатки, крахмала, однако с повышенным содержанием энергетических субстратов.

Некоторые авторы предпочитают применять специальные пищевые препараты, полностью абсорбируемые в тонкой кишке. За день до операции больному дают слабительное и очищают кишечник повторными клизмами. Опорожнения кишечника не добиваются лишь при диагностированной или угрожающей перфорации стенки кишки, а также при профузном кишечном кровотечении. Подготовка кишечника к операции касторовым маслом и магния сульфатом требует внимания, так как может сопровождаться дегидратацией, нарушением обмена электролитов и даже возникновением почечной недостаточности (олигурия). Особое место должно занимать профилактическое применение антибактериальных средств. При выборе препаратов для предоперационной подготовки толстой кишки необходимо учитывать, что в последние годы доминирующее положение в развитии тяжелых гнойно-септических процессов имеет неспорообразующая анаэробная флора или ее ассоциация с аэробами. Нормальная микрофлора толстой кишки состоит из 20 постоянных и транзиторных штаммов аэробов и более чем 50 штаммов анаэробов. Основными возбудителями послеоперационных гнойных осложнений являются: из аэробов - кишечная палочка, из анаэробов - бактероиды. При выборе препаратов для антибактериальной профилактики ориентируются на этих возбудителей.

Широко используют несорбирующиеся антибактериальные препараты или их сочетания, назначаемые внутрь. Положительную оценку как эффективные препараты для антибиотикопрофилактики в хирургии толстой кишки получили сочетания неомицина с эритромицином и канамицина с эритромицином. В настоящее время особое место в профилактике нагноений после операций на толстой кишке занимает метронидазол в связи с его высокой эффективностью в отношении неклостридиальных анаэробов. Имеются данные о преимуществе парентерального введения метронидазола и канамицина перед пероральным их применением.

Наряду со специальными мероприятиями обычно требуется общая подготовка, направленная на устранение анемии, гипопротеинемии или диспротеинемии, гиповолемии и электролитных нарушений (гипокалиемии). Особое внимание следует уделять больным пожилого и старческого возраста в связи с более высокой степенью операционного риска, обусловленного сниженной экскреторной функцией почек, нарушением метаболизма лекарственных средств в печени, гипопротеинемией и гипоальбуминемией. Рак, помимо признаков поражения толстой кишки, может сопровождаться снижением функции надпочечников (метастазы) и щитовидной железы. Возможны значительные кровотечения из опухоли, а наличие виллезной опухоли (сосочковая аденома) способно вызвать значительные водно-электролитные нарушения, дегидратацию, гипонатриемию, гипохлоремию, гипокалиемию, а также азотемию. Перед выполнением операции необходимо осуществить коррекцию наблюдающихся у таких больных водно-электролитных нарушений. Имеются указания о высокой степени риска развития тяжелых осложнений (вплоть до летального исхода) при операциях по поводу виллезной опухоли при неустраненной гипокалиемии.

Проведение на толстом кишечнике хирургических вмешательств большого объема и значительной продолжительности требует достаточной релаксации и аналгезии. Кроме того, при выполнении резекции левой половины толстой кишки или прямой кишки больной должен находиться в положении Тренделенбурга и в литотомическом положении одновременно. Это обстоятельство вызывает постуральные изменения дыхания и гемодинамики. Методом выбора является эндотрахеальная общая анестезия с хорошей степенью миорелаксации и ИВЛ. Длительное пребывание в положении Тренделенбурга ведет к отеку век, лица, затылка. При этом застой крови в верхней половине туловища может маскировать величину интраоперационной кровопотери, которая может быть значительной. Во время операции необходимо обеспечить контроль артериального давления и ЦВД, частоты пульса и ЭКГ, почасового диуреза и температуры тела. Учитывая, что состояние кровотока в толстой кишке является решающим фактором в заживлении толстокишечного анастомоза, важно адекватно и своевременно возмещать операционную кровопотерю. Уменьшение кровотока в толстой кишке сопровождается спазмом сосудов, который не прекращается иногда и после операции.

Выбирая метод анестезии и препараты для ее проведения, следует учитывать их влияние на кровоток толстой кишки и на заживление толстокишечного анастомоза. Спинномозговая и эпидуральная анестезия, снижая активность симпатического и относительно повышая тонус парасимпатического отдела нервной системы, уменьшает просвет толстой кишки. Кроме того, спинальная и эпидуральная анестезии могут нарушать мезентериальный кровоток, если сопровождаются системной артериальной гипотензией. Учитывая эти эффекты, можно предполагать нежелательное влияние этих видов анестезии с точки зрения целостности анастомоза. Это обстоятельство, по-видимому, и явилось основанием для рекомендации ограниченного применения спинномозговой и эпидуральной анестезии при таких операциях. Просвет кишечника уменьшают также бета-адреноблокаторы.

Морфин может быть применен при резекции по поводу злокачественного образования толстой кишки. Однако его нельзя использовать для премедикации и для послеоперационного обезболивания при дивертикулите. У больных с дивертикулитом толстой кишки отмечается повышенная чувствительность к наркотическим анальгетикам. После введения морфина больным с дивертикулитом внутрикишечное давление может повышаться до 90 мм рт. ст. (в норме давление обычно 10 мм рт. ст. с повышением в среднем до 20-30 мм рт ст. после назначения морфина). При дивертикулезе толстой кишки морфин следует исключить, чтобы не вызвать тяжелого болевого приступа и возникновения синдрома «просачивания флоры».

Существует мнение, что использование прозерина при илеоректальном анастомозировании может способствовать просачиванию флоры, а также несостоятельности анастомоза. Кроме того, прозерин на 50% снижает кровоток в брыжейке. Этот эффект может быть купирован атропином. Введение атропина (до 1 мг) раньше, чем прозерина, предупреждает вредное влияние на анастомоз. Считается, что активность мускулатуры кишечника обратно пропорциональна частоте пульса. В раннем послеоперационном периоде необходим контроль частоты пульса. При его замедлении рекомендуется вводить атропин. После операции следует проводить внутривенную инфузионную терапию для регидратации (не менее 5 сут) и коррекции возникающих нарушений. Важно поддерживать на достаточном уровне послеоперационное обезболивание.

Операции на заднем проходе и прямой кишке (по поводу геморроя, трещин и др.) могут быть выполнены под инфильтрационной анестезией, нижней спинномозговой или эпидуральной анестезией. При операции по поводу свищей из-за возможных затруднений в определении свищевого хода целесообразно воздерживаться от использования миорелаксантов.

Эпидуральная анестезия представляет собой вариант проводникового

обезболивания, обусловленного фармакологической блокадой спинальных корешков. При эпидуральной анестезии обезболивающий раствор вводится в пространстве между наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки и блокирует корешки, покрытые duramater.

История эпидуральной анестезии сложилась драматично. Хотя первое введение кокаина в эпидуральное пространство было осуществлено Corning в 1885 г., за 14 лет до публикации Bier, это событие осталось не замеченным и не получило заслуженного резонанса в связи с тем, что сам Corning ошибочно оценил механизм полученного им обезболивания, предположив что анестетик попал в венозное сплетение и гематогенным путем достиг спинного мозга.

В 1901г. Cathelin сообщил о возможности проводниковой анестезии при введении кокаина в эпидуральное пространство через hiatussacralis. Однако лишь 1921г. Pages получи сегментарную анестезию при введении анестетика в эпидуральное пространство поясничного отдела. В России первым эпидуральную анестезию применил в урологической практике Б. Н. Хольцов (1933). В операционной гинекологии этот метод широко применял М. А. Александров, при операциях на органах брюшной полости – И. П. Изотов, в торакальной хирургии В.М.Тавровский.

Эпидуральная анестезия является отличным способом обезболивания операций на нижних конечностях. Обеспечивая полное обезболивание, расслабление мускулатуры и минимальную кровоточивость, этот метод создает оптимальные условия для проведения оперативного вмешательства.

Практическая безопасность эпидуральной корешковой блокады, достаточной для обезболивания органов таза, превосходное расслабление мышц передней стенки брюшной полости и тазового дна объясняют широкое распространение проводникового обезболивания в оперативной гинекологии. Отсутствие токсического влияние на плод, расслабление мускулатуры шейки матки и влагалища оправдывает применение метода при акушерских операциях.

Эпидуральная анестезия широко распространена в урологической практике.

Периферическийвазопарез с временной артериальной гипотензией и

перераспределением крови приводит к уменьшению кровоточивости, что особенно ценно при операциях на предстательной железе. Отсутствие токсического влияния на почки, печень и миокард позволили С. С. Юдину заявить, что «урологи имеют в своем распоряжении метод, который позволит им вовсе не иметь дела с наркозом». Н. А. Лопаткин и Д.М. Рубанов отдают предпочтение сакральной эпидуральной анестезии, широко применяя ее при операциях на почках, мочеточниках, мочевом пузыре и предстательной железе.

Отличное обезболивание, мышечная релаксация, сокращение гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта создают условия комфорта при операциях на желудке, кишечнике, желчных путях, печени и селезенке.

Длительной эпидуральной анестезией пользуются в лечебных целях при поражениях периферических сосудов нижних конечностей. Благодаря тому, что симпатические волокна обладают наибольшей чувствительностью к местным анестетикам, применяя0,2% раствор новокаина, можно получить избирательный симпатический блок без чувствительного и двигательного паралича (Sarnoff, Arrwood).

Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии делят на две группы:

абсолютные и относительные.

Абсолютными противопоказаниями к эпидуральной анестезии считаются:

1. гнойничковые поражения кожи спины;

2. туберкулезный спондилит и его последствия;

3. тяжкие деформации позвоночника;

4. органические поражения центральной нервной системы;

5. травматический шок;

6. постгеморрагический коллапс;

7. сердечно-сосудистый коллапс при перитоните, кишечной непроходимости и других внутрибрюшных катастрофах;

8. идиосинкразия к местным анестетикам.

Относительных противопоказаний значительно больше: декомпенсация

сердечной деятельности, тяжелое общее состояние, кахексия, ожирение, ранний возраст, хронические патологические процессы в позвоночнике, затрудняющие производство анестезии. Не следует также производить эпидуральную анестезию больным с выраженной гипотензией (при систолическом артериальном давлении 100мм рт. ст.) или резко выраженной гипотензией.

Физиологический эффект эпидуральной анестезии представляет собой суммарный результат одновременного выключения чувствительных, двигательных и симпатических волокон в зоне иннервации блокированных корешков. Представление о фармакологической блокаде ганглиозных клеток и проводящих путей спинного мозга, являющееся наследием методологически несовершенных экспериментальных исследований и клинических наблюдений, опровергнуто электрофизиологическими опытами Gasser и Erlanger, показавшими, что эпидуральная анестезия влияет на токи действия чувствительных и двигательных корешков, не отражаясь на осциллограммах, снятых с проводящих путей спинного мозга; эта точка зрения нашла подтверждение в опытах Howarth, выяснивших, что радиоактивные анестетики элиминируются корешками и не проникают в толщу спинного мозга.

Блокада задних корешков, прерывая поток центростремительных импульсов, обеспечивает полное обезболивание в «отключенной» зоне. Последовательность развития анестезии такова: сначала исчезает чувство боли, затем теряется температурная и тактильная чувствительность, в последнюю очередь – мышечные и висцеральные ощущения. Восстановление идет в обратном направлении за исключением температурной чувствительности, которая возвращается позже всего.

При эпидуральной анестезии анестетик преодолевает окутывающую корешки твердую мозговую оболочку, в связи с чем эффект наступает не ранее 30-40-минуты после введения.

Блокада межреберных нервов, парализуя межреберную мускулатуру, выключает грудную стенку из акта дыхания, которое при этом обеспечивается одной диафрагмой, получающей иннервацию от С 3 -С 5 . При этом обычно включается вспомогательная дыхательная мускулатура (большая и малая грудные мышцы, лестничная, грудино-ключично-сосцевидная). Их роль в обеспечении дыхания ничтожна, но сам факт участия вспомогательных мышц в дыхании служит для хирурга и анестезиолога грозным предостережением.

При распространении анестетика в шейном отделе при эпидуральной анестезии выключается диафрагма и наступает апноэ. Таким образом, депрессия и остановка дыхания представляют собой неслучайное осложнение, а неотъемлемое качество, свойство высокой эпидуральной анестезии, связанное с физиологической сущностью самого метода.

Существенной особенностью эпидуральной анестезии является блокада проходящих в составе передних корешков преганглионарных симпатических волокон. Низкая анестезия, блокирующая крестцовые и поясничные сегменты, не оказывает влияния на симпатическую иннервацию, так как симпатический аппарат спинного мозга располагается между 8-м шейным и 2-м поясничным сегментами. По мере подъема анестезирующего раствора выключаются корешки, несущие симпатические нервные волокна. Блокада до уровня Th 10 выключает n. splanchnicusminor, распространение анестезии до уровня Th 5 выключает n. Splanchnicusmayor. При этом развивается парез сосудов брюшной полости, таза, забрюшинного пространства и нижних конечностей, приводящий к ортостатическому перераспределению крови, уменьшению объема циркулирующей крови, снижение артериального давления.

Подъем анестезии выше С 8 приводит к выключению всего симпатического аппарата спинного мозга. При этом блокируются преганглионарные волокна, направляющиеся из верхних грудных сегментов к шейным паравертебральным узлам, от которых берут начало сердечные нервы. Снятие симпатической иннервации освобождает «вожжи» блуждающего нерва, и преобладание парасимпатических влияний приводит к брадикардии, которая может принять угрожающий характер.

Блуждающие нервы всегда остаются вне сферы влияния анестезирующего раствора.

При эпидуральной анестезии затекание анестетика в полость черепа исключается анатомией твердой мозговой оболочки. Это практически важно, так как эпидуральная анестезия при операциях на органах брюшной полости для снятия патологических рефлексов требуют дополнительной внутрибрюшной блокады блуждающих нервов.

Наибольшее распространение получили анестетики: новокаин, совкаин, дикаин, тримекаин.

Дикаин по анестезирующим качествам и по длительности действия почти в 5 раз сильнее новокаина. Для эпидуральной анестезии применяется 0,3% раствор в количестве 25-30 мл.

Эпидуральная анестезия должна быть обеспечена безукоризненным инструментарием. Пункцию следует проводить иглами, изготовленными из гибкой,

но прочной нержавеющей стали, с внешним диаметром не более 1 мм. Кончик иглы должен быть острым, а срез – коротким. Мандрен должен составлять одну плоскость с краями среза. Плохо пригнанные мандрены, образуя зазубрены, рвут ткани и увлекают их в пункционный канал. Для эпидуральной анестезии используют иглы Питкина, Бира и Туохи (наиболее удобная для использования, т.к. конец иглы имеет тупой угол, благодаря чему, катетер не упирается в оболочку, а скользит по ней).

Необходимы шприцы, градуированные на десятые доли миллилитра.Поршни с прецизионной точностью должны соответствовать цилиндрам, легко скользить.

Самым ответственным моментом методики является пункция эпидурального пространства. Ошибочное субарахноидальное введение раствора,предназначавшегося для эпидуральной анестезии, грозит опасными осложнениями.

Во время пункции больной находится либо в сидячем положении, либо лежит на боку. Проводя анестезию в положении на боку, следует учитывать силы тяжести на распространение анестетика: сторону, на которой лежит больной, обезболивают раньше. Поэтому при операциях на червеобразном отростке, слепой кишке, желчном пузыре, правом легком целесообразно проводить анестезию в положении на правом боку, при вмешательствах на сигмовидной кишке, селезенке, левом легком больного укладывают налевый бок.

В связи с тем, что при эпидуральной анестезии четко выражен сегментарный

характер обезболивания, уровень пункции имеет первостепенное значение.

Обработку кожи проводят спиртовым антисептиком без йодной настойки. Опытный врач четко ощущает «провал» при проколе наружного листка duramater, однако для верификации правильного положения иглы предложены следующие приемы.

Обязательным условием безопасности эпидуральной анестезии считается целость внутреннего листка duramatris, о которой судят по отсутствию спинномозговой жидкости (вытекающие капли соответствуют температуре тела больного).

Удостоверившись в правильном положении иглы, вводят 5 мл 0,3% растворадикаина – дозу, недостаточную для эпидуральной анестезии, н вызывающую спинномозговую анестезию при случайном попадании в субарахноидальное пространство. Если через 5 минут нет признаков обезболивания, вводят всю дозу – 25-30 мл анестезирующего раствора. При попадании анестетика в субарахноидальное пространство иногда возможно провести операцию под спинномозговой анестезией. Полное обезболивание и миорелаксация обычно наступают через 30-40 минут после введения всей дозы и длятся около 4 часов. В связи с тем, что высокая эпидуральная анестезия может сопровождаться

депрессией дыхания, обеспечение вспомогательной и искусственной вентиляции кислородом необходимо.

Длительная эпидуральная анестезия может быть обеспечена катетеризацией эпидурального пространства. Для этого эпидуральное пространство пунктируют толстой иглой, сквозь которую вводят катетер. Катетер фиксируют к коже пластырем, вставляют в него тонкую иглу со шприцем. Для обезболивания оперативного вмешательства пользуются 0,3% раствором дикаина, а для длительного обезболивания в послеоперационном периоде применяют 0,1% раствор, который, обеспечивая обезболивание, не дает миорелаксации. В первые сутки после операции приходится вводить по 10-20 мл каждые 2-3 часа, в последующие 2 суток паузы увеличиваются до 6 часов.

Подготовка больного:

1) Режим отказа от пищи в день операции.

2) Нужно иметь наготове набор для оказания экстренной помощи, в состав

которого входят инструментарий для интубации трахеи, отсос и противосудорожные препараты, в частности, тиопентал натрия 2-5 мг/кг или диазепам 0.2-0.4 мг/кг.

3) Выполнению блокады должна предшествовать организация венозного доступа путем установки внутривенной канюли в периферическую вену.

4) Процедуру выполняют при строгом соблюдении асептики. Тщательно

обрабатывают кожу и надевают стерильные перчатки. Инфекция в каудальном пространстве очень опасна.

5) Есть три основных подхода: в положении на животе, на боку, и в промежуточном между ними положении. Выбор зависит от анестезиолога и степени седатации больного.

В послеоперационном периоде проверяют моторную функцию и не разрешают больному ходить до полного восстановления двигательной функции. Больного не выписывают из больницы, пока он/она не восстановят функцию мочеиспускания,так как часто может встречаться задержка мочи.

Осложнения:

Внутрисосудистая инъекция. Это может привести к судорогам или к остановке дыхания и кровообращения.

Прокол твёрдой мозговой оболочки . Необходимо всемерно стараться избежать этого, так как при введении анестетика в субарахноидальное пространство разовьётся тотальный спинальный блок. При этом быстро возникают апноэ и резкая гипотония. Лечение включает в себя восстановление проходимости дыхательных путей и ИВЛ, инфузионную терапию и введение вазопрессоров (эфедрин).

Перфорация прямой кишки . Хотя ошибочная пункция иглой прямой кишки опасна сама по себе, еще более опасным является повторное введение инфицированной иглы в эпидуральное пространство.

Сепсис . При строгом соблюдении асептики риск этого осложнения невелик.

Задержка мочеиспускания . Встречается довольно часто и требует временной катетеризации мочевого пузыря.

Подкожная инъекция . Довольно очевидна при инъекции препарата.

Анатомия и функция прямой кишки. Классификация по нозологической форме.

Анатомия мышц живота, их топография, функции, кровоснабжение и иннервация. Влагалище прямой мышцы живота. Белая линия.

Анатомия мышц живота. Их функции. Влагалище прямой мышцы живота. Белая линия живота. Слабые места передней стенки брюшной полости.

Операции на толстой кишке наиболее часто (до 80%) выполняют в связи с возникновением опухоли. Хирургическое вмешательство требует вскрытия просвета толстого кишечника, что определяет высокий риск инфекционных осложнений. Поражения толстого кишечника (доброкачественные и злокачественные опухоли, язвенные колиты) могут сопровождаться распространением микробов за пределы стенки толстой кишки. Это объясняет частоту возникновения (до 40%) целлюлитов и перитонитов.

Наряду со специальными мероприятиями обычно требуется общая подготовка, направленная на устранение анемии, гипопротеинемии или диспротеи-немии, гиповолемии и электролитных нарушений (гипокалиемии). Особое внимание следует уделять больным пожилого и старческого возраста в связи с более высокой степенью операционного риска, обусловленного сниженной экскреторной функцией почек, нарушением метаболизма лекарственных средств в печени, гипопротеинемией и гипоальбуминемией. Рак, помимо признаков поражения толстой кишки, может сопровождаться снижением функции надпочечников (метастазы) и щитовидной железы. Возможны значительные кровотечения из опухоли, а наличие виллезной опухоли (сосочковая аденома) способно вызвать значительные водно-электролитные нарушения, дегидратацию, гипо-натриемию, гипохлоремию, гипокалиемию, а также азотемию. Перед выполнением операции необходимо осуществить коррекцию наблюдающихся у таких больных водно-электролитных нарушений. Имеются указания о высокой степени риска развития тяжелых осложнений (вплоть до летального исхода) при операциях по поводу виллезной опухоли при неустраненной гипокалиемии.

Проведение на толстом кишечнике хирургических вмешательств большого объема и значительной продолжительности требует достаточной релаксации и аналгезии. Кроме того, при выполнении резекции левой половины толстой кишки или прямой кишки больной должен находиться в положении Тренделен-бурга и в литотомическом положении одновременно. Это обстоятельство вызывает постуральные изменения дыхания и гемодинамики. Методом выбора является эндотрахеальная общая анестезия с хорошей степенью миорелаксации и ИВЛ. Длительное пребывание в положении Тренделенбурга ведет к отеку век, лица, затылка. При этом застой крови в верхней половине туловища может маскировать величину интраоперационной кровопотери, которая может быть значительной. Во время операции необходимо обеспечить контроль артериального давления и ЦВД, частоты пульса и ЭКГ, почасового диуреза и температуры тела. Учитывая, что состояние кровотока в толстой кишке является решающим фактором в заживлении толстокишечного анастомоза, важно адекватно и своевременно возмещать операционную кровопотерю. Уменьшение кровотока в толстой кишке сопровождается спазмом сосудов, который не прекращается иногда и после операции.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 1821 | Нарушение авторских прав

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Категории

Выбор редакции