Главная > Гормональная контрацепция > В кровоснабжении поджелудочной железы участвуют. Поджелудочная железа. Кровоснабжение поджелудочной железы


В кровоснабжении поджелудочной железы участвуют. Поджелудочная железа. Кровоснабжение поджелудочной железы




Поджелудочная железа (pancreas) - вторая по величине железа пищеварительной системы. Ее масса составляет 60-100 г, длина 15- 22 см. Железа имеет серовато-красный цвет, дольчатое строение, расположена забрюшинно, простирается в поперечном направлении от двенадцатиперстной кишки до селезенки. Широкая головка поджелудочной железы (caput pancreatis) располагается внутри подковы, образованной двенадцатиперстной кишкой, и переходит в тело, пересекающее поперек I поясничный позвонок и заканчивающееся суженным хвостом у ворот селезенки. Железа покрыта тонкой соединительнотканной капсулой Поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка , вид сзади. Часть стенки двенадцатиперстной кишки и конечная часть общего желчного протока вскрыты: 1 - тело поджелудочной железы; 2 - селезеночная вена; 3 - воротная вена; 4 - общий печеночный проток; 5 - пузырный проток; 6 - шейка желчного пузыря; 7 - общий желчный проток; 8 - тело желчного пузыря; 9 - дно желчного пузыря; 10 - двенадцатиперстная кишка; 11 - сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер ампулы, сфиктер Одди); 12 - брюшина; 13 - проток поджелудочной железы и его сфинктер; 14 - сфиктер общего желчного протока; 15 - головка поджелудочной железы; 16 - верхняя брыжеечная артерия; 17 - верхняя брыжеечная вена; 18 - хвост поджелудочной железы

Поджелудочная железа состоит по существу из двух желез: экзокринной и эндокринной . Экзокринная часть железы вырабатывает в течение суток 500-700 мл панкреатического сока. Панкреатический сок содержит протеолитические ферменты трипсин и химотрипсин и амилоли- тические ферменты: амилазу, гликозидазу, галактозидазу, липолитическую субстанцию - липазу и др., участвующие в переваривании белков, жиров и углеводов. Эндокринная часть поджелудочной железы продуцирует гормоны, регулирующие углеводный и жировой обмен (инсулин, глюкагон, соматостатин и др.). Экзокринная часть поджелудочной железы представляет собой сложную альвеолярно-трубчатую железу, разделенную на дольки очень тонкими соединительнотканными междольковыми перегородками, отходящими от капсулы. Дольки состоят из плотно прилегающих друг к другу ацинусов размерами 100-150 мкм, образованных одним слоем крупных клеток - ациноцитов пирамидальной формы числом 10-12. Эти клетки тесно соприкасаются друг с другом и лежат на базальной мембране. Круглое ядро, содержащее крупное ядрышко, залегает в базальной части клетки. В центре ацинуса виден узкий просвет. Цитоплазма вокруг ядра базофильна. В апикальной части клетки находится большое количество гранул зимогена, каждая имеет размеры до 80 нм. Клетки содержат элементы зернистой эндоплазматической сети с высоким содержанием рибосомной РНК и свободные рибосомы. Хорошо развитый комплекс Гольджи расположен над ядром. В клетках много митохондрий. Межклеточные контакты сходны с контактами эпителиоцитов кишечных ворсинок.


Строение ацинуса поджелудочной железы : 1 - вставочный отдел; 2 - центроацинозные клетки вставочных отделов; 3 - секреторные грану- лы в апикальной части клетки; 4 - ацинозные клетки; 5 - гемокапилляр; 6 - просвет ацинуса; 7 - нервное волокно; 8 - вставочный проток Ацинус вместе со вставочным протоком является структурно-функциональной единицей экзокринной части поджелудочной железы . Секрет поступает в просвет ацинуса через апикальную поверхность клетки (мерокриновая секреция). В центре ацинуса располагаются типичные для поджелудочной железы центроацинозные эпителиоциты, которые образуют стенку выводящего секрет вставочного протока. Уплощенные центроацинозные клетки имеют неправильную форму, овальное ядро и небольшое количество органелл. Ацинусы густо оплетены кровеносными капиллярами и безмиелиновыми нервными волокнами. Клетки вставочных отделов выводных протоков секретируют ионы бикарбоната, которые примешиваются к секрету ацинуса. Эти же клетки пропускают в просвет воду. Кроме того, в выстилке вставочных протоков находятся камбиальные элементы, способные дифференцироваться в клетки ацинуса.

Из вставочных протоков секрет поступает во внутридольковые протоки, образованные однослойным кубическим эпителием, лежащим на базальной мембране. Окруженные рыхлой соединительной тканью внутридольковые протоки впадают в междольковые, которые проходят в соединительнотканных перегородках. Междольковые протоки впадают вглавный (вирсунгов) проток поджелудочной железы (ductus pancredticus). Этот проток начинается в области хвоста поджелудочной железы, проходит через тело и головку слева направо и, соединившись с общим желчным протоком, впадает в просвет нисходящей части двенадцатиперстной кишки на вершине ее большого сосочка. В конечном отделе протока имеется сфинктер протока поджелудочной железы (m. sphincter ductus pancreaticae). В головке железы формируется добавочный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus accessorius), открывающийся в просвет двенадцатиперстной кишки на ее малом сосочке. Иногда оба протока анастомозируют между собой. Стенки протоков выстланы цилиндрическим эпителием, в эпителии главного протока имеются также бокаловидные гландулоциты. Секреция ациноцитов находится под контролем блуждающих нервов и стимулируется гормоном холецистокинином. Секретин влияет на центроацинозные клетки и эпителиоциты, выстилающие стенки внутридольковых протоков, тем самым стимулирует секрецию большого количества жидкого панкреатического сока с малым количеством ферментов и большим - бикарбонатов. Однако влияние холецистокинина наиболее эффективно при одновременном действии секретина и нормальном функционировании блуждающих нервов. Эндокринная часть поджелудочной железы образована группами клеток - панкреатическими островками (Лангерганса) (insulae pancredticae), которые в виде округлых, неправильной формы образований диаметром 0,1-0,3 мм располагаются в толще железистых долек. Число панкреатических островков у взрослого человека колеблется от 200 000 до 1 800 000. Кровоснабжение поджелудочной железы . Поджелудочная железа кровоснабжается передней и задней верхними поджелудочно-двенадцатиперстными артериями (из желудочно-двенадцатиперстной артерии), нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией (из верхней брыжеечной артерии) и поджелудочными ветвями (из селезеночной артерии). Ветви этих артерий анастомозируют между собой в ткани поджелудочной железы и разветвляются в междольковой и внутридольковой соединительной ткани вплоть до капилляров, густо оплетающих ацинусы и клетки панкреатических островков. Капилляры собираются в венулы, которые вливаются в вены, прилежащие к артериям. Поджелудочные вены впадают в селезеночную вену, которая прилежит к верхнему краю задней поверхности поджелудочной железы, в верхнюю брыжеечную вену и в другие притоки воротной вены (нижнюю брыжеечную, левую желудочную). Лимфатические капилляры вливаются в лимфатические сосуды, которые впадают в поджелудочные, поджелудочно-двенадцатиперстные, привратниковые и поясничные лимфатические узлы. Поджелудочная железа иннервируется ветвями блуждающих нервов (в основном правого) и симпатическими нервами из чревного сплетения. Симпатические нервные волокна (сосудодвигательные) следуют по ходу сосудов. В интрамуральных ганглиях залегают холинергические и пектодергические нейроны, аксоны которых иннервируют ацинозные и островковые клетки. Возрастные особенности поджелудочной железы. Поджелудочная железа новорожденного очень мала, имеет массу около 2-3 г. К 3-4 мес жизни масса железы увеличивается вдвое, к 3 годам она достигает 20 г, а в 10-12 лет равна 30 г. Поджелудочная железа новорожденного относительно подвижна. К 5-6 годам железа принимает вид, характерный для железы взрослого человека. У новорожденных и детей раннего воз- раста железа отличается очень обильным кровоснабжением, а также большим абсолютным и относительным количеством панкреатических островков. Так, в 6 мес их около 120 000, а у взрослого около 800 000 при массе железы, равной 70-100 г.

Брюшина Брюшина (peritoneum) является серозной оболочкой, выстилающей брюшную полость и покрывающую внутренние органы, расположенные в этой полости. Брюшина, которая выстилает стенки брюшной полости, получила название париетальной брюшины (peritoneum parietale). Брюшина, которая покрывает органы, называется висцеральной брюшиной (peritoneum viscerale). Общая поверхность всей брюшины у взрослого человека занимает площадь, в среднем, 1,75 м 2 . Ограничивая замкнутую брюшинную полость (cavitas peritonealis), брюшина представляет собой непрерывный листок, переходящий со стенок брюшной полости на органы и с органов на ее стенки. У женщин брюшинная полость сообщается с внешней средой через брюшные отверстия маточных труб, полость матки и влагалище. Отношение брюшины к внутренним органам не одинаково. Одни органы покрыты брюшиной только с одной стороны (поджелудочная железа, большая часть двенадцатиперстной кишки, почки, надпочечники), эти органы лежат вне брюшины, забрюшинно (ретроили экстраперитонеально). Другие органы покрыты брюшиной только с трех сторон и расположены мезоперитонеально (восходящая и нисходящая ободочная кишки). Некоторые органы покрыты брюшиной со всех сторон и занимают внутрибрюшинное (интраперитонеальное) положение (желудок, тонкая кишка, поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишки, селезенка, печень). При переходе на некоторые внутрибрюшинно лежащие органы брюшина образует связки и удвоения (дупликатуры) брюшины - брыжейки

Брюшная полость и органы, расположенные в брюшной полости . Горизонтальный (поперечный) распил толовища между телами II и III поясничных позвонков: 1 - забрюшинное пространство; 2 - почка; 3 - нисходящая ободочная кишка; 4 - брюшинная полость; 5 - париетальная брюшина; 6 - прямая мышца живота; 7 - брыжейка тонкой кишки; 8 - тонкая кишка; 9 - висцеральная брюшина; 10 - аорта; 11 - нижняя полая вена; 12 - двенадцатиперстная кишка; 13 - поясничная мышца

На задней стенке брюшной полости брюшина покрывает органы, лежащие забрюшинно, а также переходит на органы, расположенные мезоперитонеально и интраперитонеально. На границе верхнего и нижнего отделов брюшной полости в поперечном направлении располагается брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum), образованная двумя листками брюшины, идущими от задней стенки брюшной полости к поперечной ободочной кишке. Ниже брыжейки поперечной ободочной кишки от задней брюшной стенки отходит брыжейка тонкой кишки (mesenterium). Корень брыжейки тонкой кишки (radix mesenterii) расположен косо, сверху вниз и слева направо, от тела II поясничного позвонка до уровня правого крестцово- подвздошного сустава. Противоположный корню край брыжейки подходит к тонкой кишке и окутывает ее со всех сторон (интраперитонеальное положение кишки). Между двумя листками этой брыжейки проходят направляющиеся к тонкой кишке верхняя брыжеечная артерия с ее ветвями и нервы, а также выходящие из стенок кишки вены и лимфатические сосуды. Там же располагаются верхние брыжеечные лимфатические узлы.

В верхнем этаже брюшинной полости, выше поперечной ободочной кишки и ее брыжейки, брюшина переходит от нижней поверхности диафрагмы на диафрагмальную поверхность печени, образуя связки печени: серповидную, венечную, правую и левую треугольные связки. Обогнув острый край печени спереди и заднюю часть печени, брюшина от ворот печени двумя листками направляется к малой кривизне желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки. Таким образом, между воротами печени вверху и малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки внизу образуется дупликатура брюшины, получившая название малого сальника (omentum minus). Левая часть малого сальникапредставляет печеночно-желудочную связку (lig. hepatogastricum), а правая - печеночно-двенадцатиперстную связку (lig. hepatoduodenale).

Подойдя к малой кривизне желудка, два листка брюшины печеночно-желудочной связки расходятся и покрывают заднюю и переднюю поверхности желудка. У большой кривизны желудка эти два листка брюшины сходятся и идут вниз впереди поперечной ободочной кишки и тонкой кишки, затем круто изгибаются кзади и поднимаются кверху. Выше брыжейки поперечной ободочной кишки эти листки переходят в париетальную брюшину, покрывающую заднюю брюшную стенку. Длинная складка брюшины, свисающая в виде фартука впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки и образованная четырьмя листками брюшины, получила название большого сальника (omentum majus).

Ход брюшины у мужчин . Разрез туловища в срединно-сагиттальной плоскости. Схема. 1 - диафрагма, 2 - венечная связка, 3 - печень, 4 - печеночно-желудочная связка, 5 - зонд введен в сальниковое отверстие, 6 - поджелудочная железа, 7 - забрюшинное пространство, 8 - двенадцатиперстная кишка, 9 - корень брыжейки тонкой кишки, 10 - тощая кишка, 11 - мыс, 12 - прямая кишка, 13 - прямокишечно-мочепузырное углубление, 14 - задний проход, 15 - яичко, 16 - серозная оболочка яичка, 17 - мочеиспускательный канал, 18 - простата, 19 - лобковый симфиз, 20 - мочевой пузырь, 21 - позадилобковое пространство, 22 - подвздошная кишка, 23 - большой сальник, 24 - поперечная ободочная кишка, 25 - брыжейка поперечной ободочной кишки, 26 - брюшинная полость, 27 - сальниковая сумка, 28 - желудок, 29 плевральная полость, 30 - легкое.

Ход брюшины у женщин . Разрез туловища в срединно-сагиттальной плоскости. Схема. 1 - диафрагма, 2 - венечная связка, 3 - венечно-желудочная связка, 4 - зонд введен в сальниковое отверстие, 5 - поджелудочная железа, 6 - забрюшинное пространство, 7 - двенадцатиперстная кишка, 8 - корень брыжейки тонкой кишки, 9 - тощая кишка, 10 - мыс, 11 - тело матки, 12 - полость матки, 13 - шейка матки, 14 - прямокишечно-маточное углубление, 15 - прямая кишка, 16 - задний проход, 17 - влагалище, 18 - отверстие влагалища, 19 - большая половая губа, 20 - женская уретра, 21 - лобковый симфиз, 22 - мочевой пузырь, 23 - позадилобковое пространство, 24 - мочепузырноматочное углубление, 25 - подвздошная кишка, 26 - париетальная брюшина, 27 - большой сальник, 28 - брюшинная полость, 29 - поперечная ободочная кишка, 30 - брыжейка поперечной ободочной кишки, 31 - сальниковая сумка, 32 - желудок, 33 - печень, 34 - плевральная полость, 35 - легкое.

Часть большого сальник (передняя пластинка), натянутая между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой, получила название желудочно-ободочной связки (lig. gastrocolicum). Два листка брюшины, идущие от большой кривизны желудка влево к воротам селезенки, образуют желудочно-селезеночную связку . Листки брюшины, идущие от кардиальной части желудка к диафрагме, образуют желудочно-диафрагмальную связку (lig. gastrophrenicum).

Выше брыжейки поперечной ободочной кишки различают три отграниченные друг от друга сумки: печеночную, преджелудочную и сальниковую. Печеночная сумка находится в правом подреберье, вправо от серповидной связки печени. В этой сумке расположена правая доля печени. Преджелудочная сумка располагается во фронтальной плоскости, влево от серповидной связки печени и кпереди от желудка. В преджелудочной сумке находятся левая доля печени и селезенка. Сальниковая сумка (bursa omentalis) расположена во фронтальной плоскости позади желудка и малого сальника. Эта сумка ограничена вверху хвостатой долей печени, внизу - задней пластинкой большого сальника, сросшейся с брыжейкой поперечной ободочной кишки, спереди - задней поверхностью желудка, малого сальника и желудочно-ободочной связкой, а сзади - листком брюшины, покрывающим на задней стенке брюшной полости аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки, левый надпочечник и поджелудочную железу. Сальниковая сумка посредством сальникового отверстия сообщается с печеночной сумкой.

Ниже поперечной ободочной кишки и ее брыжейки между правой латеральной стенкой брюшной полости с латеральной стороны, слепой и восходящей ободочной кишкой - с медиальной находится узкая щель, получившая название правой околоободочной борозды (sulcus paracolicus dexter), которую также называют правым боковым каналом. Левая околоободочная борозда (sulcus paracolicus sinister), или левый боковой канал, находится между левой стенкой брюшной полости слева, нисходящей ободочной и сигмовидной ободочной кишкой справа.

Средняя часть брюшинной полости, ограниченная справа, сверху и слева ободочной кишкой, делится брыжейкой тонкой кишки на две обширные ямки - правый и левый брыжеечные синусы.

В полости малого таза брюшина покрывает верхний и (частично) средний отделы прямой кишки и органы мочеполового аппарата. У мужчин брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на мочевой пузырь, затем продолжается в париетальную брюшину передней брюшной стенки. Между мочевым пузырем и прямой кишкой образуется прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis). У женщин брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на заднюю стенку верхней части влагалища, на матку и на мочевой пузырь. Между маткой и прямой кишкой у женщин образуется прямокишечно-маточное углубление (excavatiorectouterina). Между маткой и мочевым пузырем образуетсяпузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina).


Приведено с небольшими сокращениями

Различные патологические процессы, протекающие как в глубине паренхимы, так и под капсулой поджелудочной железы, сопровождаются, как известно, значительными, порой резчайшими болями. Это зависит от богатой и высокодифференцированной нервной сети поджелудочной железы, от непосредственной связи ее с крупными нервными сплетениями и узлами спинного мозга.

Являясь единственной, по существу, железой человека, в которой имеются столь тесные взаимоотношения эндокринной и экзокринной систем, поджелудочная железа иннервируется из 2 основных источников - от симпатического и блуждающего нервов и обильно снабжена чувствительными нервными окончаниями (В. Ю. Первушин, 1956). Симпатическая иннервация железы осуществляется солнечным, печеночным, селезеночным, верхне-брыжеечным и левым почечным сплетениями. Парасимпатическая иннервация осуществляется за счет ветвей блуждающего нерва.

Вопрос о непосредственном подходе ветвей n. vagi к поджелудочной железе долгое время оставался неясным. Некоторые авторы считали, что прямых ветвей блуждающего нерва к поджелудочной железе нет, а отдельные ветви проходят через узлы солнечного сплетения. Однако Д. М. Голуб доказал отхождение ниже диафрагмы самостоятельной ветви n. vagus к железе. Ветвь эта, сопровождая вначале левую желудочную артерию до места отхождения ее от чревной, поворачивает далее книзу к поджелудочной железе. Р. С. Новоселова указывает на участие обоих блуждающих нервов в иннервации поджелудочной железы как непосредственно, так и через солнечное сплетение.

А. В. Вагановой удалось проследить ветви правого блуждающего нерва, идущего к железе, минуя солнечное сплетение, причем слева такая ветвь не была обнаружена. По данным П. А. Евдокимова, от солнечного сплетения справа от чревной артерии идет крупная ветвь, которая погружается в вещество головки железы, отдавая анастомоти-ческие веточки. В переднюю толщу головки идут также ветви от переднего печеночного сплетения, которые, прободая вещество железы, образуют нервные сплетения, сопровождающие желудочно-сальникозую, желудочно-двенадцатиперстную и поджелудочно-двенадцатиперстную артерии.

По П. А. Евдокимову, поджелудочная железа имеет 2 собственных нервных сплетения, расположенных в толще ее по передней и задней поверхностям и анастомозирующих между собой. Переднее сплетение лежит поверхностней протока. В нем анастомозируют ветви 3 сплетений: печеночного, солнечного, селезеночного. При этом больше всего нервов располагается в области головки.

Заднее сплетение составляется из нервных стволов солнечного, печеночного и верхнего брыжеечного сплетений. Отдельные ветви, окружая нижнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерию, образуют замкнутую дугу и подходят к двенадцатиперстной кишке. Нервы проникают в поджелудочную железу не только вместе с сосудистыми стволами, но и самостоятельно.

В соединительнотканной строме железы, между ее дольками, крупные пучки следуют вместе с сосудами и выводными протоками, анастомозируя друг с другом. Это «тяжи шванновского симпласта, в котором проходят мякотные и безмякотные нервные волокна, образующие в совокупности единое нервное сплетение органа. По ходу сплетения лежат нервные узелки, содержащие от 4-6 до 40-60 нервных клеток, имеющих, по-видимому, парасимпатическую природу» (В. Ю. Первушин, 1958). В. Ю. Первушин считает, что не следует подразделять нервные сплетения поджелудочной железы, а надо говорить о едином нервном сплетении органа, представленном мякотными и безмякотными волокнами. При этом нервные волокна образуют лишь отдельные дополнительные сплетения вокруг ацинусов, островков, сосудов. Нервые узелки особенно густо оплетают выводные протоки, располагаясь даже в их адвентиции. У места впадения главного панкреатического протока в двенадцатиперстную кишку встречаются чувствительные окончания, переплетающиеся и в стенке панкреатического, и в стенке общего желчного протоков. Это дало право В. Ю. Первушину высказать мысль, что импульсы с дистальных отделов обеих протоков могут поступать в центральную нервную систему одновременно. Он считает, что сохранность нервного аппарата протоков при манипуляциях на них является непременным условием для нормальной деятельности сфинктера Одди.

Артерии поджелудочной железы иннервируются от периартериальных нервных сплетений, причем в оболочках артерий образуются крупно- и мелкопетлистые сплетения. В этом принимают участие и ветви обоих блуждающих нервов.

Чувствительная иннервация поджелудочной железы осуществляется за счет ветвей, идущих в составе больших чревных нервов, причем чувствительные волокна к головке идут по правому, а к хвосту по левому нерву. Пути симпатической иннервации совпадают с ходом чувствительных проводников. При перерезке спинного мозга на уровне восьмого грудного сигмента отмечались (П. Ф. Степанов и К. Г. Таюшев, 1957) наиболее интенсивные дегенеративные изменения нервных волокон поджелудочной железы. Исследования показали (Е. А. Воробьева, В. Ю. Первушин), что чувствительная иннервация поджелудочной железы осуществляется волокнами, принадлежащими нервным клеткам D V -D XII межпозвоночных спиномозговых узлов с обеих сторон.

Изучению лимфатической системы и путей лимфооттока поджелудочной железы посвящено значительное количество работ. Лимфоотток от поджелудочной железы совершается по 4 основным направлениям: вверх, вниз, направо и налево (Е. Н. Малиновская, 1952) по лимфатическим сосудам и этапным лимфоузлам. И. И. Косицын (1946) отмечает, что лимфатические сосуды распределяются под серозным покровом поджелудочной железы 2 слоями: поверхностным и глубоким. 1-й слой лежит непосредственно под серозным покровом, 2-й - между этим слоем и паренхимой железы. Анастомозируя между собой, сосуды образуют густую сеть на передней и задней поверхности поджелудочной железы. По данным Б. И. Брагина (1953), из глубины поджелудочной железы лимфатические сосуды собираются группами вокруг мелких артериальных стволиков и идут рядом с ними по направлению к противоположному току крови.

Проведенные микроскопические исследования показали, что лимфососуды паренхимы поджелудочной железы начинаются из капиллярной сети железы, сливаются в более крупные протоки, залегая в междольковой соединительной ткани. Сосуды сопровождают выводные протоки и кровеносные сосуды, образуя петлистые сети на наружной стенке выводных протоков. Далее они идут к более крупным сосудистым стволам, вступая, затем, в лимфоузлы 1-го этапа. Лимфатические сосуды головки и крючкообразного отростка железы располагаются по ходу поджелудочно-двенадцатиперстных артерий (передних и задних). Последние тесно связаны с серозным покровом двенадцатиперстной кишки. Лимфоузлы, расположенные в зоне поджелудочно-двенадцатиперстных артерий, являются узлами 1-го этапа печеночной зоны для головки и крючкообразного отростка поджелудочной железы. Они залегают здесь 6 группами (В. И. Брагин, 1953), вблизи места погружения общего желчного протока в паренхиму поджелудочной железы залегают узлы, принимающие все лимфатические сосуды от желчного пузыря и отдельные сосуды от поджелудочной железы. Здесь первый этап слияния (Н. Р. Лейцингер, 1952). При этом непосредственного слияния отводящих лимфатических сосудов желчного пузыря и поджелудочной железы, без участия лимфатических узлов, Лейцингеру отметить не удалось. Лимфоузлы второго этапа для головки залегают на уровне верхней брыжеечной артерии 4 группами, расположенными обычно между аортой и нижней полой веной.

Лимфоузлы третьего этапа находятся на уровне начала почечных артерий, при том наиболее типичным их расположением (по Малиновской) следует считать: 1) позади нижней полой вены по ходу правой почечной артерии; 2) между аортой и нижней полой веной; 3) на аорте, у края левой почечной вены.

Отток от тела железы совершается в лимфоузлы первого этапа, расположенные вдоль селезеночной артерии по верхнему краю железы и у истоков верхней брыжеечной артерии у нижнего ее края. Регионарные лимфоузлы верхнебрыжеечной зоны состоят из 4 групп и окружают верхние брыжеечные артерии и вену. Лимфоузлы второго этапа лежат вокруг чревной артерии и по ходу печеночной и левой желудочной артерии и связаны с лимфатическими сосудами задней поверхности тела желудка. Книзу узлы второго и третьего этапов располагаются цепочкой или группами у истоков почечных и брыжеечных артерий и принимают в себя лимфатические сосуды поперечноободочной кишки (Л. С. Беспалова, 1950).

Лимфоотток от хвостового отдела железы осуществляется в лимфоузлы, расположенные 4 цепочками по ходу селезеночных сосудов. В эти узлы вступают также лимфатические сосуды селезенки и дна желудка.

Дальнейший отток лимфы происходит в узлы, окружающие аорту. При этом коллекторы, расположенные по правой полуокружности аорты, принимают лимфу от печеночной зоны. Лимфа из верхней брыжеечной зоны впадает в коллектор по передней поверхности аорты. Селезеночная зона несет лимфу в узлы, лежащие по левой полуокружности аорты. Конечным местом слияния лимфы всех зон поджелудочной железы являются парааортальные лифмоузлы, расположенные на уровне отхождения почечных артерий. Этот пункт служит также местом объединения лимфатических систем поджелудочной железы, желудка, поперечноободочной кишки и селезенки.

Существует постоянная связь между лимфатическими узлами поджелудочной железы и других органов. В 95% случаев отмечена связь между желчным пузырем и поджелудочной железой и в 48,9% - между поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой. Общие лимфоузлы наиболее часто располагаются по задней поверхности головки железы, по ходу печеночных артерий и в окружности аорты.

Клинические наблюдения 3. А. Топчиашвили (1958), а также патологоанатомические М. А. Потекаевой показали, что наиболее часто при раке головки поджелудочной железы поражались перипанкреатические и забрюшинные лимфоузлы, лимфоузлы в области желчных путей и ворот печени; несколько реже - околоаортальные, околожелудочные и мезентериальные узлы.

3. А. Топчиашвили считает, что общим путем метастазирования для каждого из отделов поджелудочной железы может быть грудной лимфатический проток с лежащими рядом с ним лимфоузлами.

Поджелудочная железа — это многофункциональный орган человеческого организма. Благодаря тому, что это орган и внешней и внутренней секреции, железа выполняет функции органа пищеварения и эндокринного органа.

Структурно ткань поджелудочной железы можно разделить на два типа. Экзокринная часть - большая часть клеток вырабатывают панкреатический сок, содержащий ферменты для пищеварения. Он выводиться через выводные протоки в двенадцатиперстную кишку способствуя расщеплению углеводов и жиров.

Эндокринная часть в виде маленьких островков Лангерганса, которые вырабатывают гормоны и производят их выброс в кровеносное русло.

Клетки, входящие в островки Лангерганса могут быть разных видов:

  • альфа-островки - синтезируют глюкагон, способствующий повышению уровня глюкозы в крови;
  • бета-островки производят инсулин — гормон-антагонист глюкагона, снижающий уровень сахара в кровеносном русле;
  • дельта-клетки — синтезируют соматостатин, регулирующий секрецию многих других желез организма;
  • ПП-островки- вырабатывают панкреатический полипептид, вещество которое является основной составляющей панкреатического сока;
  • клетки-эпсилон производят грелин — «гормон голода», возбуждающий аппетит.

В связи со сложным строением поджелудочная железа имеет различные пути кровоснабжения. Орган не имеет собственного артериального обеспечения, а питается из крупных сосудистых ветвей других органов таких как: печень, селезенка, брыжейка.

Кровоснабжение поджелудочной железы обеспечивают:

  1. Артерии.
  2. Вены.
  3. Лимфатические сосуды.

Как устроены артерии поджелудочной железы?

Основными в артериальном кровоснабжении являются ветви крупных артерий, к которым относят селезеночную, общую печеночную и верхнюю брыжеечную артерии. Каждый из этих крупных сосудов отдает более десятка мелких ответвлений для питания разных частей железы.

К примеру, если говорить о головке поджелудочной, то следует отметить, что основным местом, откуда поступает кровь, являются панкреатические ветви селезеночной артерии. Также головку питают верхние и нижние панкреато-дуоденальные артерии. Ветви этих артерий формирую анастомозы между собой, создавая артериальную сеть, которая в полной мере способна обеспечить высокие питательные потребности этой части поджелудочной. Поскольку большинство островков Лангерганса располагаются именно в головке железы, то и обеспечение питательными веществами в этой области происходит максимально интенсивно.

Относительно того, что называют телом и хвостом данного органа, нужно отметить, что в основном эта область получает кровоснабжение селезеночной артерией, которая сопровождает верхний край поджелудочной железы, а также верхней брыжеечной артерией, которая осуществляет подачу крови снизу от железы. Иногда селезеночная артерия имеет ответвление в виде крупной поджелудочной артерии, которая огибает железу сзади и у нижнего края разделяется на ветви правой и левой части, которые обеспечивают кровоснабжением хвост панкреатической железы.

Количество ответвлений селезеночной и панкреато-дуоденальных артерий может быть разным. Эту особенность обязательно учитывают хирурги, проводя манипуляции на этом сложном органе. Создается специальная сосудистая карта с помощью ангиографии (контрастного исследования сосудов) для того чтобы не повредить важные элементы кровяного русла во время операции.

Если говорить о том, зачем нужны вены поджелудочной железы, то следует отметить, что они выполняют очень важную функцию. А именно сопровождают ход артерий поджелудочной. Также как панкреато-дуоденальные артерии представлены передней и задней дугой, которые формируют анастомоз между собой. Большая часть вен располагается в хвосте железы, откуда происходит отток в воротную вену. В связи с этим при нарушении оттока крови в области хвоста железы может произойти его некроз, либо возможно также развитие панкреатита — воспаления тканей поджелудочной.

Обильное венозное кровоснабжение зоны хвоста так же обуславливает продолжительную кровоточивость при пункции или биопсии органа.

В связи с этим, любые манипуляции на органе необходимо проводить с тщательным контролем гемостаза.

Лимфатическая система поджелудочной железы

Уровень сахара

Поджелудочная имеет сложную извилистую систему лимфооттока, которую, в свою очередь, можно разделить на внутриорганную и внеорганную.

Внутриорганная система представлена многочисленными капиллярами, которые образуют сеть анастомозов между собой.

Первичная сеть капилляров располагается в границах одной дольки железы. Лимфа оттекает из глубины органа ближе к его поверхности по междолевыми промежуткам.

В наиболее широких местах эти промежутки образуют коллекторы, состоящие из камер и мешкообразных резервуаров из которых лимфа направляется в регионарные лимфатические узлы.

Внеорганная система – система, обеспечивающая отток лимфы в регионарные лимфатические узлы разных анатомических зон:

  • печеночная область;
  • верхнебрыжеечной;
  • область селезенки.

Дополнительно существует цепочка лимфатических узлов, идущая вдоль нижней поджелудочной артерии.

  1. Поднимается вверх к лимфатическим узлам селезенки;
  2. Спускается вниз к верхним лимфатическим узлам брыжейки и узлам вдоль нижней поджелудочной артерии;
  3. Вправо к желудочным лимфатическим узлам;
  4. Влево к желудочно-сальниковым лимфатическим узлам.

Основные причины распространения воспаления в данной части тела:

  • вследствие тесного расположения панкреатической железы, желчевыводящих путей и желудка, а также общего кровоснабжения этих органов часто в воспалительный процесс вовлекаются ткани поджелудочной;
  • перемещение воспаления способствует развитая лимфатическая сеть, которая молниеносно переносит инфекцию;
  • резорбция токсинов и продуктов метаболизма в воротной вене.

Вследствие этого при развитии панкреатита как первичного, так и вторичного (из-за поражения других пищеварительных органов) наблюдается высокая интоксикация, а также усугубление повреждений других органов. Поскольку производит ферменты, то они же и являются основными факторами агрессии, что способствует мгновенному повреждению органов включая легкие и головной мозг.

Поэтому важно учитывать особенности обильного кровоснабжения поджелудочной железы и развитую лимфатическую сеть при лечении панкреатита.

Своевременность и радикальность, если говорить кратко, — основные принципы эффективной терапии данного заболевания.

Симптомы и диагностика заболеваний сосудистой системы поджелудочной

Симптоматика заболеваний сосудистой системы зависит от области поражения сосудистой системы органа.

Помимо этого симптомы нарушений зависят от степени развития патологии и длительности ее развития.

Симптомами нарушений могут быть опоясывающая боль, которая может отдавать в левую лопатку; тошнота и рвота; слабость, адинамия; тяжесть в животе после еды.

Для выявления заболеваний сосудистой системы поджелудочной железы используются лабораторные и инструментальные методы исследования.

Лабораторными методами являются:

  • альфа-амилаза крови и мочи;
  • анализ на диастазу кала.

Инструментальными методами обследования являются:

  1. (визуализация структуры поджелудочной и состояния ее выводящих проток);
  2. Ультразвуковаядоплерография (состояние сосудов поджелудочной);
  3. Компьютерная томография органов брюшной полости с или без контраста.

Простой комплекс диагностических мероприятий позволит заподозрить наличие патологии поджелудочной железы и предотвратить осложнения и усугубление течения заболевания.

О строении и функциях поджелудочной железы рассказано в видео в этой статье.

Поджелудочная железа — крайне важная структура. Ведь этот орган не только участвует в процессах пищеварения, но и является частью эндокринной системы, обеспечивая регуляцию и утилизацию глюкозы в крови. Разумеется, подобной структуре необходимо соответствующее кровоснабжение. Поджелудочная железа питается множеством сосудов. Как известно, любое нарушение кровотока негативно сказывается на работе органа и может привести к некрозу тканей.

Именно поэтому многие люди интересуются дополнительной информацией. Что представляет собой кровоснабжение поджелудочной железы? Схема, основные артерии и вены, особенности иннервации и тока лимфы — это важные моменты. Изучить эти данные стоит более детально.

Кровоснабжение поджелудочной железы. Анатомия и общая информация

Прежде чем рассматривать основные сосуды, стоит ознакомиться со структурой самого органа. Поджелудочная железа расположена за желудком, прямо над солнечным сплетением. Состоит они из головки, тела и хвоста. К слову, железа является второй по размеру в теле и имеет дольчатое строение. Хвост органа упирается в селезенку, а головка лежит на петле двенадцатиперстной кишки.

Специфическими клетками данной железы синтезируются ферменты, в частности трипсин, липаза, лактаза, которые обеспечивают переваривание белковых, углеводных и жировых молекул. Кроме того, в тканях органа вырабатываются важные гормоны, в частности инсулин и глюкагон.

Артериальное кровоснабжение поджелудочной железы

Мы уже разобрались со структурой и особенностями функционирования органа. Как осуществляется кровоснабжение поджелудочной железы?

На самом деле собственных сосудов данный орган не имеет. Кровь доставляется к тканям посредством ветвей селезеночных, печеночных и верхних брыжеечных артерий. Питание головки органа обеспечивают верхние брыжеечные и печеночная артерия, которые берут начало от нижних и верхних панкреатодуоденальных сосудов.

В свою очередь, панкреатодуоденальные артерии соединяют кровеносные сосуды в дугу, которая обеспечивает постоянное круговое движение крови.

Желудочно-двенадцатиперстная артерия: особенности кровотока

Некоторые люди интересуются вопросами о том, как осуществляется кровоснабжение желудка и поджелудочной железы. Немалую роль здесь играет желудочно-двенадцатиперстная артерия, которая отходит от общей почечной артерии. Этот сосуд, как правило, достигает в длину 20-40 мм, а диаметр его равен 2,5-5,0 мм.

Данный сосуд располагается позади того отдела желудка, который контролирует процессы поступления пищи. Также сосуд пересекает начальные отделы кишечника. Он частично отвечает за кровоснабжение поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, желудка и близлежащих тканей.

Кстати, любые хирургические вмешательства на поджелудочной железе (например, удаление части головки) может привести к смещению, нарушению кровообращения и дальнейшему некрозу данного сосуда.

Венозный отток

Нельзя упускать из виду и венозные сосуды, рассматривая кровоснабжение. Поджелудочная железа имеет весьма развитую артериальную сетку. Отток крови также осуществляется массой мелких сосудов, которые сливаются в множественные ветви и в конце концов впадают в систему воротной вены.

От головки железы, крючковидного отростка и двенадцатиперстной кишки кровь собирается по сосудам, которые идут параллельно поджелудочно-двенадцатиперстным артериям. Наиболее функциональными являются нижние поджелудочно-двенадцатиперстные вены, которые один, реже двумя стволами включаются в верхнюю брыжеечную вену. Дополнительно кровь с головки железы и частей двенадцатиперстной кишки собирается в правой желудочно-сальниковой вене.

Что касается хвоста и тела железы, то отток крови в данном случает осуществляется посредством поджелудочных ветвей селезеночной вены. Также кровь собирается большой нижней веной, которая впоследствии впадает в нижнюю или верхнюю брыжеечную вену.

Лимфатические сосуды поджелудочной железы

Рассматривая кровоснабжение поджелудочной железы, не стоит забывать и о токе лимфы, ведь эта биологическая жидкость не менее важна.

Которые собирают лимфу от поджелудочной железы, неразрывно связаны с общей лимфатической системой остальных органов. Мелкие капилляры собирают жидкость от и ацинусов, после чего объединяются в мелкие сосуды, которые идут параллельно кровеносным.

В дальнейшем лимфа впадает в панкреатические и панкреатодуоденальные лимфатические узлы, которые распространяются возле верхнего края поджелудочной железы, а также у ее передней и задней поверхностей. Далее жидкость собирается в более крупных селезеночных и чревных лимфатических узлах (они относятся к коллекторам второго порядка).

Иннервация поджелудочной железы

Иннервация (а точнее, нервная регуляция) поджелудочной железы обеспечивается ветвями правого блуждающего нерва. Кроме того, на ткани органа воздействуют и симпатические нервы солнечного сплетения (в частности, чревные).

Стоит отметить, что симпатические нервы регулируют тонус венозных стенок, по которым осуществляется отток крови из железы. В то же время парасимпатические нервные волокна участвуют в выработке и секреции пищеварительных ферментов.

Повреждение вышеупомянутых нервов приводят к развитию гемодинамических и нейровегетативных расстройств. Также при травмах наблюдаются моторно-эвакуаторные расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта.

Секреторная активность органа и нервные импульсы

Многие люди интересуются вопросами о том, как работает поджелудочная железа. Кровоснабжение и иннервация — важные вопросы, которые стоит рассмотреть.

Как уже упоминалось, активность органа регулируется парасимпатическими волокнами блуждающего нерва. Нервные импульсы, поступившие из данных нервных окончаний, активируют процессы выработки и выделения пищеварительных ферментов.

Симпатические нервы действуют по-другому. Кратковременное раздражение чревного нерва приводит к остановке секреции панкреатического сока. Тем не менее длительная стимуляция также сопровождается интенсивным выделением ферментов.

Стоит отметить, что даже при повреждении вышеописанных нервов секреция поджелудочной железы не прекращается, так как поддерживается гуморальными механизмами регуляции.

Злоупотребление алкоголем и нарушение кровообращения поджелудочной железы

Алкоголь негативно сказывается на работе всего организма, в частности поджелудочной железы. Дело в том, что спиртные напитки вызывают сужение мелких сосудов органа. В связи с этим ткани железы не получают столь нужных им питательных веществ и кислорода. При хроническом алкоголизме клетки начинают погибать, что грозит более массивным некрозом.

Кроме того, злоупотребление горячительными напитками нередко способствует отложению солей в хвостовой части органа, что также негативно сказывается на работе железы. Согласно статистике, у женщин подобные процессы протекают быстрее, чем у мужчин.

Нарушение кровообращения в тканях железы: причины, симптомы и лечение

Очень опасным является нарушенное кровообращение. Поджелудочная железа потребляет много кислорода и питательных веществ, которые необходимы ей для синтетических процессов.

Данная патология редко является самостоятельной. В большинстве случаев нарушение кровообращения связано с другими заболеваниями, в частности атеросклерозом и сердечной недостаточностью. Данные патологии приводят к нарушению венозного оттока из тканей железы.

Стоит сразу же отметить, что диагностировать данное заболевание непросто. Дело в том, что клиническая картина смазана, так как на первый план выходят симптомы первичного заболевания. Нарушение венозного оттока негативно сказывается на работе поджелудочной железы — она отекает и увеличивается в размерах, а вот процессы синтеза ферментов и гормонов дезактивируются.

Недостаток ферментов в первую очередь сказывается на пищеварении. Некоторые пациенты отмечают возникновение диспепсии. Появляются боли в животе, тяжесть в желудке, урчание, вздутие, повышенное газообразование, которое нередко сопровождается сильными болями.

Диагностировать нарушение оттока крови в тканях поджелудочной железы можно с помощью анализов. Например, на фоне подобной патологии в сыворотке крови повышается активность трипсина и амилазы. В то же время активность амилазы в образцах мочи повышена умеренно.

Информативным является и УЗИ, так как во время процедуры врач может обнаружить отек и изменение размеров поджелудочной железы. При лабораторном исследовании кала можно обнаружить наличие большого количества непереваренных веществ, которые при нормальной работе пищеварительной системы усваиваются полностью.

При отсутствии лечения, а также в случае серьезных нарушений кровообращения в тканях железы возможно развитие сахарного диабета (орган перестает синтезировать столь нужный организму инсулин).

Специфической терапии в данном случае нет, поскольку для начала нужно устранить основное заболевание. Тем не менее пациентам назначают специальную щадящую диету и рекомендуют дробное питание (часто, но небольшими порциями). При наличии серьезных пищеварительных расстройств больные принимают лекарства, в которых содержатся панкреатические ферменты.

25643 0

Поджелудочная железа - нежная по структуре железистое образование, расположенное позади желудка. Проекция ее хорошо показана на рис. 4. Она расположена выше пупка, что учитывается при пальпации. Хвостовая часть идет в левое подреберье к верхнему полюсу почки. Передняя поверхность железы покрыта нежным листком брюшины и образует заднюю стенку желудочно-сальниковой сумки. Задняя поверхность обращена в забрюшинное пространство к позвоночнику. Верхний и нижний края поджелудочной железы как бы заострены.


Рис. 4. Проекция поджелудочной железы на переднюю стенку живота


Следует выделять 4 части поджелудочной железы: головку, перешеек, тело и хвост (рис. 5). На задней поверхности головки у нижнего края отходит книзу влево и несколько кпереди крючковидный отросток (processus uncinotus s. pancreas Winslowi). В месте отхождения отростка с внутренней стороны образуется своеобразная вырезка. Через эту вырезку проходят особо важные крупные кровеносные сосуды. Кончик крючковидного отростка вплетается в соединительнотканные образования возле позвоночника.



Рис. 5. Части поджелудочной железы:
1 - головка; 2 - перешеек; 3 - тело; 4 - хвост; 5 - крючковидный отросток


Поджелудочная железа сзади располагается в жировой клетчатке, но тем не менее она не очень подвижна в тканях. Эта неподвижность прежде всего объясняется связочным аппаратом, отходящим от крючковидного отростка. Этот связочный аппарат, проходя через околопанкреатическую клетчатку, прикрепляется к фасциальным образованиям, окутывающим аорту и ее магистральные сосуды, двенадцатиперстную кишку, малый сальник и другие прилегающие органы, что и делает поджелудочную железу, в особенности ее головку и тело, неподвижными. В.И. Кочиашвили назвал эту связку собственной связкой крючковидного отростка (lig. processus uncinatiumproprium). В хирургии поджелудочной железы пересечение этой связки называют ключом операции при панкреатодуоденальной резекции.

Весь вырабатываемый наружный секрет выводится в просвет двенадцатиперстной кишки по основному протоку (ductus pancreaticus Wirsungi). В 1779 г. Santorini описал добавочный, довольно крупный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus accessorius). Интересным является то, что возможное образование в нем конкрементов не учитывается.

Расположение этих протоков представлено на рис. 6 и 7. Основной проток проходит ближе к задней поверхности поджелудочной железы. В очень редких случаях проток может проходить вне железы и имеет как бы собственную брыжейку (рис. 8).



Рис. 6. Схема расположения выводных главных протоков поджелудочной железы: 1 - просвет двенадцатиперстной кишки; 2 - главный вирсунтов проток; 3 - добавочный проток Санторини; 4 -мелкие протоки (междолевые), вливающиеся в главные протоки



Рис. 7. Расположение вирсунгова протока в ткани поджелудочной железы: а - типичное: 6 - атипичное с расположением протока по верхнему краю поджелудочной железы; в - атипичное с расположением протока по нижнему краю; 1 - головка поджелудочной железы; 2 - вирсунгов проток; 3 - перешеек; 4 - тело; 5 - хвост поджелудочной железы




Рис. 8. Расположение вирсунгова протока по отношению к телу поджелудочной железы:
а - в норме; б - по задней поверхности железы; в - позади железы и вне ее


Двенадцатиперстная кишка плотно фиксирована к головке поджелудочной железы, особенно в области большого и малого дуоденальных сосков. Нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки имеет свой фасциальный футляр, расположена в рыхлой забрюшинной клетчатке между корнем брыжейки и задней брюшной стенкой (В.И. Онуприев, С.Э. Восконян, А.И. Артемьев, 2006). Рубцовые тяжи, которые соединяют эти образования, при выделении головки поджелудочной железы приходится пересекать. В области головки ветви передних и задних панкреатодуоденальных артерий (верхней и нижней) довольно выражены и близко отстоят друг от друга (рис. 9).


Рис. 9. Кровоснабжение головки поджелудочной железы (схема):
1 - двенадцатиперстная кишка; 2 - собственная артерия печени; 3 - гастродуоденальная артерия; 4 - верхняя панкреатодуоденальная артерия; 5 - передние ветви верхней панкреатодуоденальной артерии; 6 - головка поджелудочной железы; 7 - передние ветви нижней панкреатодуоденальной артерии; 8 - нижняя панкреатодуоденальная артерия; 9 - верхняя брыжеечная артерия; 10 - задние ветви нижней панкреатодуоденальной артерии; 11 - задние ветви верхней панкреатодуоденальной артерии; 12 - верхняя панкреатодуоденальная артерия; 13 - верхняя панкреатическая артерия; 14 - правая желудочно-сальниковая артерия


Кровоснабжение поджелудочной железы сложное и обильное. Оно осуществляется от двух артериальных систем: чревной артерии и верхней брыжеечной артерии. От чревной артерии отходят два ствола: общая печеночная артерия, которая переходит в собственную печеночную, и селезеночная. Общая схема кровоснабжения поджелудочной железы представлена на рис. 10, 11 и 12. Эти две системы хорошо анастомозируют между собой крупными ветвями артерий, проходящими как внутри железы, так и по ее поверхности. Лигирование этих артерий практически не приводит к нарушению кровоснабжения.



Рис. 10. Схема кровоснабжения поджелудочной железы:
1 - a. coelica; 2- a. lienalls; 3 - a. pancreatica dorsatis; 4 - a. pancreatica magna; 5 - а.а. pancreatica candalis; 6 - a. pancreatica inferior; 7 - a. mesenterica superior, 8 - a. pancreaticoduodenalis inferior; 9 - a. pancreaticoduodenalis superior; 10 - a. pancreatica superior; 11 - a. gastricoepiploica dextra; 12 - a. gastroduodenalis; 13 - a. hepatica propria; 14 - a. gastrica sin




Рис. 11. Варианты селезеночных артерий и вены по отношению к верхнему краю поджелудочной железы (вид спереди):
1 - артерии; 2 - вены; 3 - поджелудочная железа (тело, хвост)




Рис. 12. Артериальное кровоснабжение поджелудочной железы (общая схема):
1 - правый, левый и общий печеночные протоки; 2 - желчный пузырный проток; 3 - печеночная артерия; 4 - гастродуоденальная артерия; 5 - передняя панкреатодуоденальная артерия; 6 - верхние брыжеечные вена и артерия; 7 - селезеночная артерия; 8 - аорта; 9 - печень; 10 - селезенка


Однако четкое ориентирование в топографии кровоснабжения играет важное значение в хирургии поджелудочной железы. Повреждение даже одной из них приводит к трудно контролируемому кровотечению, особенно при выполнении панкреатодуоденальной резекции. Селезеночная и верхняя брыжеечная артерии в ангиографии рассматриваются как центральные в кровоснабжении железы.

Однако их лигирование не является однозначным по исходам. Селезеночную артерию можно лигировать даже у устья, и выраженного расстройства кровообращения ни в поджелудочной железе, ни в селезенке не наступает в связи с хорошим коллатеральным кровотоком. Этот прием часто используется для снижения портального давления с целью профилактики или лечения кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода при портальной гипертензии. Положительный эффект отмечается в 30% случаев, но он временный.

Лигирование верхней брыжеечной артерии приводит к омертвлению тонкого кишечника из-за дефицита кровоснабжения. Эти особенности кровоснабжения всегда учитываются при лечении аневризм этих двух центральных артерий их эмболизацией. Проведение последней без учета этих особенностей может привести к катастрофе (см. ниже). Правильное толкование ангиограмм указанных артерий и их крупных ветвей обусловливает принцип хирургического лечения. Он обосновывает возможность применения методики эмболизации (селективная, суперселективная или супер-, суперселектиная) или невозможность ее выполнения.

Кроме указанного выше плотного фиксирования двенадцатиперстной кишки к головке, связка крючковидного отростка поджелудочной железы имеет менее выраженный связочный аппарат (рис. 13). Важная роль отводится гепатодуоденальной связке, в которой тесно примыкают друг к другу сосудистый комплекс и внепеченочные желчевыводящие протоки. Ориентировочное знание этих связок облегчает выполнение ряда хирургических вмешательств на желудке, селезенке и, конечно же, на поджелудочной железе.


Рис. 13. Связочный аппарат поджелудочной железы: 1 - желудок; 2 - желудочно-поджелудочная связка; 3 - поджелудочно-селезеночная связка; 4 - селезенка; 5 - брыжейка поджелудочно-ободочной связки; 6 - поперечно-ободочная кишка; 7 - собственная связка крючковидного отростка; 8 - интимное сращение головки поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой; 9 - привратнико-поджелудочная связка; 10 - поджелудочная железа


Пересечение собственной связки крючковидного отростка после выделения его из проходящих рядом v. portae, верхней брыжеечной артерии недаром в хирургии называют самым сложным этапом операции на поджелудочной железе, тем более, что сосудистые элементы связки еще и проходят позади железы (рис. 14). Желудочно-поджелудочная связка начинается от кардиального отдела желудка и малой кривизны. Эта связка довольно мощная, содержит левую желудочную артерию и начальный отдел общей печеночной артерии. Несколько правее желудочно-поджелудочной связки расположен артериальный чревный ствол.



Рис. 14. Взаимоотношение общего желчного протока и сосудов позади поджелудочной железы: 1 - ворота селезенки; 2 - селезеночная артерия; 3 - селезеночная вена; 4 - двенадцатиперстная кишка; 5 - общий желчный проток; 6 - желчный пузырь; 7 - ампула желчного протока; 8 - вирсунгов проток; 9 - ткань поджелудочной железы; 10 - крючковидный отросток головки поджелудочной железы; 11 -портальная вена; 12 - верхнебрыжеечная артерия


Поджелудочно-селезеночная связка фиксирует хвост железы к селезенке. В этой связке проходит селезеночная артерия и вена. Расположение их бывает различным, хотя в основном они проходят по верхнему краю поджелудочной железы. Все артерии и вены хорошо анастомозируют между собой. Поджелудочная железа как бы находится в артериовенозной губке. Вот почему при незначительном повреждении поджелудочной железы (пункция, биопсия) практически всегда возникает кровотечение, которое трудно останавливается после прижатия тупфером, иногда приходится накладывать швы. Если это свойство хорошо выражено в нормальной железе, то при хроническом воспалении, когда прогрессирует цирроз железы, ее рассечение практически бескровно.

И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич