Главная > Гормональная контрацепция > Означает рубец на матке. Разрыв матки по рубцу: что нужно знать о проблеме? Определение состоятельности до беременности


Означает рубец на матке. Разрыв матки по рубцу: что нужно знать о проблеме? Определение состоятельности до беременности




Рубец на матке – это особое образование, состоящее из волокон миометрия и соединительной ткани и расположенное там, где было произведено нарушение и дальнейшее восстановление целостности стенки матки в ходе хирургического вмешательства. Планирование и протекание беременности с рубцом на матке несколько отличается от обычной беременности.

Причины возникновения рубца на матке не ограничиваются кесаревым сечением. Целостность стенок матки может быть нарушена в ходе других операций: удаление миомы, перфорация стенки матки при выскабливании, разрыв матки при гиперстимуляции родов, различные пластические восстановительные операции (удаление рога матки, удаление трубной или шеечной беременности вместе с участком полости матки).

Разновидности рубца

Рубец может быть состоятельным и несостоятельным.

Для состоятельного рубца характерно преобладание мышечной ткани, схожей с естественной тканью стенки матки. Состоятельный рубец эластичный, может растянуться, сократиться и выдержать существенное давление во время беременности и родов.

Несостоятельный рубец описывается как неэластичный, неспособный сократиться и склонный к разрыву из-за того, что по каким-либо причинам большая его площадь состоит из соединительной ткани при одновременном недоразвитии мышечной ткани и сети кровеносных сосудов. Постепенный рост матки во время беременности приводит к истончению такого рубца. Истончение рубца на матке, в свою очередь, процесс неконтролируемый, неподвластный никакому лечению.

Выраженная несостоятельность рубца на матке (толщина менее 1 мм, ниши, утолщения или вдавления в рубце, подавляющее преобладание соединительной ткани) может быть даже противопоказанием к планированию беременности.

Немалое значение имеет то, как был произведен разрез при кесаревом сечении. Продольный разрез, который обычно делают при экстренном кесаревом сечении, более склонен к несостоятельности, чем поперечный в нижнем отделе матки.

Планирование беременности с рубцом на матке

Между операцией, по причине которой сформировался рубец на матке, и беременностью врачи рекомендуют выдержать промежуток в пределах двух лет – столько времени необходимо для образования хорошего рубца. В то же время нежелателен слишком длительный перерыв – дольше четырех лет, так как даже очень хороший рубец может потерять эластичность с годами в связи с атрофией мышечных волокон. Поперечный рубец менее склонен к подобным негативным изменениям.

Оценка состояния рубца

Оценить состояние рубца перед планированием можно при помощи УЗИ, рентгена, гистероскопии или МРТ. Каждый из методов ценен по-своему.

УЗИ помогает узнать размеры рубца (толщину стенки матки в этой области), увидеть имеющиеся ниши (наличие несросшихся участков в толще рубца), форму.

Рентген матки (гистерография) позволяет оценить внутренний рельеф рубца.

В результате гистероскопии можно определить цвет и форму рубца, кровеносную сеть ткани рубца.

МРТ считается единственным методом, при помощи которого можно определить соотношение соединительной и мышечной тканей в составе рубца.

Несмотря на такое количество методов, используемых для оценки состояния рубца, ни один из них не позволит сделать абсолютно точный вывод о состоятельности или несостоятельности рубца. Проверяется это только на практике, то есть самой беременностью и родами.

Беременность с рубцом на матке

Необходимо знать, что рубец на матке при беременности может стать причиной неправильного расположения плаценты: низкое, краевое или полное предлежание.

Возможно патологическое приращение плаценты разной степени: к базальному слою, мышечному, врастание в мышечный слой или полное прорастание вплоть до наружного слоя.

В том случае, если эмбрион прикрепляется на область рубца, врачи ставят неблагоприятные прогнозы – сильно повышена вероятность прерывания беременности.

В период беременности чаще всего отслеживают изменения в рубце при помощи УЗИ. При малейших сомнениях врачи рекомендуют госпитализацию и наблюдение в стационаре вплоть до родоразрешения.

Наиболее опасным осложнением может стать разрыв матки на месте рубца в результате его истончения и перерастяжения. Предшествовать этому опаснейшему состоянию могут характерные симптомы, свидетельствующие о начале расхождения рубца:

Напряжение матки.

Резкая боль от прикосновений к животу.

Сильные аритмичные маточные сокращения.

Кровянистые влагалищные выделения.

Нарушение сердцебиения плода.

После свершения разрыва добавляются:

Очень сильные боли в животе.

Резкое понижение артериального давления.

Тошнота и рвота.

Прекращение схваток.

Последствием разрыва рубца может стать острое кислородное голодание плода, геморрагический шок у матери в связи с внутренним кровотечением, гибель плода, удаление матки.

При диагностированном разрыве матки по рубцу для спасения жизни матери и ребенка требуется проведение экстренного кесарева сечения.

Многих волнует, реальны ли естественные роды с рубцом на матке. При соответствии определенным требованиям такие роды могут быть разрешены: единственное кесарево сечение в прошлом с поперечным разрезом, предположительно состоятельный рубец, нормальное расположение плаценты за областью рубца, отсутствие каких-либо сопутствующих заболеваний или акушерской патологии, головное положение плода, отсутствие фактора, ставшего причиной предыдущего кесарева сечения. Важен также контроль за состоянием плода и наличие всех условий для проведения экстренного кесарева сечения при возникновении критической ситуации в непосредственной близости от родовой палаты.

Противопоказаниями к естественным родам с рубцом на матке являются: кесарево сечение с продольным разрезом на матке в анамнезе, узкий таз, плацента в месте рубца, предлежание плаценты, несколько рубцов на матке

В связи с ростом числа акушерских операций, таких как кесарево сечение, специалисты отмечают рост и последующих осложнений. Одной из самых частых патологий после кесарева сечения является несостоятельность рубца на матке. Каковы причины развития данной патологии и возможно ли ее предупредить, спросим у специалистов.

Причины развития

По заявлениям гинекологов несостоятельный рубец на матке является сложной патологией, требующей оперативного лечения. Риск развития патологии после кесарева сечения связан со многими факторами, в том числе и с индивидуальными особенностями организма.

Несостоятельный рубец представляет собой неправильно сформированную рубцовую ткань в месте разреза матки. Патология характеризуется наличием не сросшихся участков, полостей, недостаточной толщиной рубцовой ткани и наличием большого количества соединительной ткани, которая не позволит матке полноценно растягиваться при последующей беременности.

Специалисты отмечают, что развитие осложнения чаще происходит после повторной операции. Патология нередко ведет к невозможности вынашивания ребенка.

Самыми распространенными причинами развития данной патологии считаются:

  • Проведение экстренной операции кесарева сечения.
  • Развитие послеоперационного эндометрита.
  • Ранняя повторная беременность после оперативного вмешательства.
  • Воспалительные процессы и инфицирование шва.
  • Прерывание беременности путем выскабливания после кесарева сечения.

К чему приводит развитие патологии

Образование несостоятельного рубца, грозит разрывом стенки матки при вынашивании ребенка. Это в свою очередь может повлечь сильное кровотечение и гибель матери и ребенка. Сегодня благодаря развитию диагностической гинекологической базы, можно определить состояние шрама еще до зачатия ребенка, что значительно снижает процент неблагоприятного исхода повторного вынашивания малыша после кесарева сечения.

При повторном планировании беременности после оперативных родов, женщинам рекомендуется проводить регулярные УЗИ матки с целью своевременного выявления изменений рубца. При малейшем подозрении на дефект рубцовой ткани у беременных женщин, пациенткам рекомендуется госпитализация вплоть до родов.

Немного о швах после родов и как быстрее заживить швы на промежности

Опасными признаками при беременности считаются:

  1. Напряжение мышц матки
  2. Болевые ощущения при прикосновении к области живота
  3. Неконтролируемые сокращения матки
  4. Выделения с примесью крови из влагалища
  5. Сбои в сердцебиении ребенка

Об ухудшении состояния и разрыве стенки матки говорят такие признаки:

  • Резкая сильная боль в животе
  • Пониженное артериальное давление
  • Рвота
  • Прекращение родовой деятельности

При наличии данных симптомов пациентке показано срочное кесарево сечение.

Методы диагностики

Основными методами диагностики состояния рубца на матке являются УЗИ, гидросонография и гистероскопия.

По результатам УЗИ малого таза специалисты оценивают состояние рубца по следующим критериям:

  • Изменения миометрия
  • Состояние рубца
  • Наличие видимых лигатур
  • Наличие ниш рубца
  • Толщина рубцовой ткани

УЗИ позволяет выявить полную и частичную несостоятельность рубца на матке. Полная несостоятельность подразумевает незамедлительное хирургическое лечение, целью которого является полное иссечение рубцовой ткани с последующим наложением новых швов. Операция проводится для возможности образования полноценного рубца на матке.

При постановке диагноза «Частичная несостоятельность» врачи могут назначить дополнительные исследования.

После проведения МРТ, эхогистероскопии и гистероскопия специалисты определяют необходимость хирургического лечения.

Таким образом, при помощи первоначального обследования УЗИ можно полноценно оценить состояние рубца на матке и предпринять своевременные меры к эффективному лечению. Данное обследование должна пройти каждая женщина, перенесшая оперативные роды, особенно перед планированием следующей беременности.

Оперативное лечение

По результатам УЗИ врач принимает решение о необходимости оперативного лечения несостоятельного рубца. Операция проводится открытым методом. Эта необходимость возникает из-за неудобного расположения матки за внутренними органами. Также открытая операция позволяет адекватно оценить степень возможного кровотечения, которое не редко возникает при оперативном вмешательстве.

Обычная лапароскопия при данном оперативном лечении не может обеспечить контроль над количеством потерянной крови, усложняет сшивание стенки матки и нередко переходит в экстренную открытую операцию.

Сколько могут длиться выделения после кесарева сечения

Обильные кровотечения могут возникнуть из-за хорошего кровообращения данного органа. Нередко при операции пациентке требуется переливание продуктов крови.

Однако по заявлению Константина Пучкова, доктора медицинских наук, профессора и директора центра клинической и экспериментальной хирургии в г. Москва, ему удалось разработать эффективный метод лапароскопического оперативного лечения несостоятельного рубца матки.

Оперативный авторский метод позволяет исключить кровопотерю и обеспечить прочное сшивание тканей, а также исключить возможность возникновения спаечного процесса. Преимуществами метода являются минимальные повреждения тканей, быстрая реабилитация и отсутствие обширных шрамов на коже пациентки.
Особое значение метод имеет для женщин, которые планируют иметь ребенка в будущем. Также для женщин с некоторыми сопутствующими заболеваниями, такими как миома матки, которые возможно удалить в ходе одной операции.

После операции

Терапия после вмешательства заключается в приеме антибактериальных и гормональных препаратов. В восстановительном периоде нормой считается наличие выделений с примесью крови из влагалища в течение 6 – 12 дней. В первые дни может наблюдаться повышение температуры тела и болевой синдром в области матки.

Мыться можно только после того как врачи снимут швы. До этого момента мочить шов не рекомендуется. В течение всего времени госпитализации пациентке обрабатывается шов специальными антисептическими растворами.

Перед выпиской из стационара женщине проводят УЗИ, для мониторинга заживления рубца на матке. Также УЗИ необходимо проводить через определенные промежутки времени, которые определяет лечащий врач.
Планирование беременности возможно только после одобрения лечащего доктора на основании положительной динамики заживления рубца.

Натуральные роды

Многие уверенны, что если имеется рубец на матке, натуральные роды не возможны. Однако это мнение ошибочно. Сегодня специалисты могут разрешить натуральные роды, если состояние мамы и ребенка не требуют оперативного вмешательства.

Чем отличаются дети родившиеся с помощью кесарева сечения от остальных малышей

Натуральные роды разрешаются в следующих случаях:

  • Кесарево сечение было проведено путем поперечного разреза.
  • Большой срок между родами.
  • Операция была проведена единожды.
  • Состоятельный рубец.
  • Отсутствие изменений положения плаценты.
  • Отсутствие патологий и сопутствующих болезней.
  • Правильное положение плода.
  • Отсутствие причин для кесарева.

При родовой деятельности, за женщинами решившими рожать самостоятельно после кесарева сечения, ведется пристальное наблюдение. Важным условием при таких родах является полная готовность операционной палаты, в непосредственной близости от родового блока. Это условие должно быть соблюдено на случай возможных осложнений родовой деятельности, которые могут потребовать срочного оперативного вмешательства.

В настоящее время рубец на матке все чаще становится спутником беременности. Как это обстоятельство может повлиять на течение беременности и исход родов? Возможны ли у женщины с рубцом на матке роды естественным путем или кесарево сечение неизбежно?

В настоящее время рубец на матке все чаще становится спутником беременности. Как это обстоятельство может повлиять на течение беременности и исход родов? Возможны ли у женщины с рубцом на матке или кесарево сечение неизбежно?

Рубец на матке может быть следствием:

  • произведенного ранее кесарева сечения;
  • консервативной миомэктомии. матки — доброкачественная опухоль мышечного слоя матки, которую удаляют с сохранением органа, такая операция носит название «консервативная миомэктомия». Данное оперативное вмешательство обычно восстанавливает пациенткам способность к зачатию, однако после операции всегда остается рубец на матке;
  • перфорации матки (прокалывания стенки) во время инструментального удаления плодного яйца или слизистой оболочки матки при аборте;
  • удаления трубы при трубной беременности, особенно в том случае, если труба удалена с небольшим участком матки, из которого она исходит, — маточным углом.

Состоятельность рубца на матке

Для течения беременности и прогноза предстоящих родов с рубцом на матке важное значение имеет характер заживления рубца. В зависимости от степени заживления рубец может считаться полноценным, или состоятельным, и неполноценным, или несостоятельным.

Состоятельным считается рубец, в котором произошло полное восстановление мышечных волокон после оперативного вмешательства. Такой рубец способен растягиваться с увеличением срока беременности и ростом матки, он эластичен и способен к сокращению во время схваток. Если в рубце преобладает количество соединительной ткани, то такой рубец будет считаться неполноценным, так как соединительная ткань не способна растягиваться и сокращаться так, как это может мышечная ткань.

Итак, на степень восстановления рубца на матке оказывают влияние следующие факторы:

  1. Вид оперативного вмешательства, после которого сформировался данный рубец. Если рубец сформирован после операции кесарева сечения, то беременной женщине необходимо знать, каким разрезом была проведена операция. Обычно при доношенном сроке и операции в плановом порядке разрез производят в поперечном направлении в нижнем маточном сегменте. В таком случае условия для формирования полноценного рубца, способного «выдержать беременность и роды», более благоприятны, чем если бы рассечение матки производилось продольно. Связано это с тем, что мышечные волокна в месте разреза располагаются поперечно и после рассечения лучше срастаются и заживают, чем если бы разрез производился не по ходу мышечного слоя. Продольный разрез на матке в основном выполняется при необходимости экстренного родоразрешения (при кровотечении, острой гипоксии плода (гипоксия — нехватка кислорода), а также при кесаревом сечении, выполняемом в сроке до 28 недель.
    Рубец на матке может быть следствием не только кесарева сечения, но и консервативной миомэктомии, ушивания перфорации матки, а также удаления маточной трубы.
    Если у женщины до беременности была миома матки и она перенесла консервативную миомэктомию (удаление узлов доброкачественной опухоли — миомы с сохранением матки), то значение имеет характер расположения удаленных узлов, доступ оперативного вмешательства, факт вскрытия полости матки. Обычно миомы небольших размеров, расположенные на наружной стороне матки, удаляются без вскрытия полости последней. Рубец после такой операции сформируется более состоятельным, чем при вскрытии полости матки для удаления межмышечных миоматозных узлов, расположенных межмышечно или между волокнами миометрия. Если рубец на матке образован при перфорации матки после искусственного аборта, то акушерский прогноз более благоприятен в том случае, если операция была ограничена только ушиванием перфорационного отверстия без дополнительного рассечения стенки матки.
  2. Срок наступления беременности после перенесенной операции. Степень заживления рубца на матке также зависит от промежутка времени, прошедшего с момента операции. Ведь для любой ткани необходимо время для восстановления. Так же — и со стенкой матки. Установлено, что восстановление функциональной полноценности мышечного слоя после оперативного вмешательства происходит в течение 1-2 лет после операции. Поэтому наиболее оптимальным считается наступление беременности в интервале от 1-2 лет после операции, но не позже 4 лет, так как длительный промежуток между родами приводит к нарастанию соединительной ткани в области рубца, что снижает его эластичность. Поэтому женщинам, перенесшим операции на матке, будь то кесарево сечение или консервативная миомэктомия, акушеры-гинекологи рекомендуют предохранение в ближайшие 1-2 года.
  3. Течение послеоперационного периода и возможные осложнения. Процесс восстановления ткани матки после операции также зависит от особенностей течения послеоперационного периода и возможных осложнений. Так, осложнениями операции кесарева сечения могут быть послеродовый эндометрит — воспаление внутренней оболочки матки, субинволюция матки (недостаточное сокращение матки после родов), задержка частей последа в полости матки с последующими выскабливаниями усложняет формирование полноценного рубца.

Диагностика состояния рубца на матке

Женщине с рубцом на матке нужно обследоваться на предмет состоятельности рубца еще до наступления беременности, чтобы иметь полноценную информацию о прогнозе течения беременности и родов. Вне беременности необходимо оценить состоятельность рубца на матке пациенткам, перенесшим операции, связанные с риском формирования неполноценного рубца. К таким операциям относятся консервативная миомэктомия со вскрытием полости матки, кесарево сечение, выполненное продольным разрезом на матке, операция по ушиванию перфорационного отверстия на матке после аборта со вскрытием полости матки. Обследование рубца на матке возможно с помощью гистеросальпингографии, гистерографии и УЗИ. Если беременность уже наступила, то диагностика состояния рубца возможна только с помощью динамического УЗ- исследования.

Особенности ведения родов

Еще несколько лет назад многие акушеры-гинекологи для определения тактики родов руководствовались лозунгом: «Кесарево сечение однажды — всегда кесарево сечение».

Однако в настоящее время мнение специалистов изменилось. Ведь кесарево сечение было и остается серьезной хирургической манипуляцией, после которой могут возникать тяжелые осложнения. Несмотря на отработанные методики оперативного родоразрешения следует признать, что риск послеоперационных осложнений значительно выше по сравнению с пациентками, родившими через естественные родовые пути. А процесс восстановления организма после влагалищных родов проходит значительно быстрее.

Осложнения после операции могут быть связаны как с собственно хирургическим вмешательством, так и с методом анестезии. Наиболее высока опасность тромбоэмболических осложнений (во время любой операции существует риск образования тромбов, способных вызвать закупорку сосудов), тяжелых кровотечений, повреждений соседних органов и инфекционных осложнений.

Учитывая это, в последние 10 лет врачами предпринимаются попытки проводить роды у женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути.

Для решения вопроса о методе родоразрешения всем беременным с рубцом на матке показана плановая дородовая госпитализация в 37-38 недель беременности для проведения полного комплексного обследования. В стационаре проводится анализ акушерского анамнеза (количество и исходы беременностей), выявление сопутствующих заболеваний (например, со стороны сердечно-сосудистой, бронхо-легочной системы, и т.п.), проводится УЗ-исследование, включая оценку послеоперационного рубца, оценивается состояние плода (допплерометрия — исследование кровотока, кардиотокография — исследование сердечной деятельности плода).

Показания к родам через естественные родовые пути

Проведение родов естественным путем возможно при соблюдении следующих условий:

  1. У беременной имеется только один состоятельный рубец на матке.
  2. Первая операция была проведена по «преходящим» показаниям; так называются показания к операции, которые впервые возникли во время предыдущих родов и необязательно могут появиться в последующих. К ним относятся:
    • хроническая внутриутробная гипоксия плода — недостаточное поступление кислорода плоду в течение беременности. Такое состояние может возникнуть по разным причинам, но не повториться при следующей беременности;
    • слабость родовой деятельности — недостаточно эффективные схватки, которые не приводят к раскрытию шейки матки;
    • — плод расположен тазовым концом к выходу из матки. Такое положение плода само по себе не является показанием к операции, а служит причиной для кесарева сечения только в совокупности с другими показаниями и не обязательно повторяется во время следующей беременности. Другие неправильные положения плода, например поперечное положение (при этом ребенок не может родиться самопроизвольно) также может не повториться во время следующей беременности;
    • крупный плод (более 4000 г);
    • преждевременные роды (преждевременными считаются роды, происходящие ранее 36-37-й недели беременности);
    • инфекционные заболевания, выявленные в предыдущую беременность, в частности обострение герпетической инфекции гениталий незадолго до родов, которое послужило причиной для кесарева сечения, вовсе не обязательно возникнет перед следующими родами.
    При выписке родильницы из роддома врач обязан разъяснить женщине, по каким именно показаниям проводилось кесарево сечение. Если были связаны только с особенностями первой беременности (отслойка или , клинически узкий таз и др.), то вторая беременность вполне может (а в идеале — и должна) закончиться естественными родами.
  3. Первая операция должна быть произведена в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Послеоперационный период должен протекать без осложнений.
  4. Первый ребенок должен быть здоровым.
  5. Данная беременность должна протекать без осложнений.
  6. При ультразвуковом исследовании, проводимом при доношенной беременности, отсутствуют признаки несостоятельности рубца.
  7. Должен быть здоровый плод. Предполагаемая масса плода не должна превышать 3800 г.

Самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке должны проходить в акушерском стационаре, где возможна круглосуточная высококвалифицированная хирургическая помощь, имеются анестезиологическая и неонатальная службы. Роды проводятся при постоянном кардиомониторинге. Это значит, что непосредственно в родах беременной подключают специальные датчики. Один из них регистрирует сократительную активность матки, схватки, а другой записывает частоту сердечных сокращений плода. Такой контроль позволяет выяснить состояние ребенка во время родов, а также силу схваток. Естественные роды у женщины с рубцом на матке должны проводиться в таких условиях, чтобы в случае угрозы разрыва матки или при разрыве матки по рубцу была возможность своевременно, в течение ближайших минут, оказать хирургическую помощь.

При подозрении на неполноценность рубца во время беременности пациентка должна быть госпитализирована задолго до родов, в 34-35 недель беременности.

Показания к операции

Если какие-либо признаки указывают на неполноценность рубца на матке, роды должны быть оперативными — необходимо определить лишь сроки родоразрешения в зависимости от состояния плода и матери.

Показаниями к повторному кесареву сечению являются:

  1. Рубец на матке после корпорального кесарева сечения, или операции, выполненной продольным разрезом на матке (в этом случае он имеет очень высокий риск быть несостоятельным).
  2. Рубец после двух и более операций.
  3. Несостоятельность рубца, определяемая по проявляющимся симптомам и данным УЗИ.
  4. Расположение плаценты в области рубца на матке. Если плацента располагается в области послеоперационного рубца, то ее элементы глубоко внедряются в мышечный слой матки, что повышает риск разрыва матки при ее сокращении и растяжении.

Если женщина с рубцом на матке рожала через естественные родовые пути, обязательным мероприятием после родов является ручное обследование стенок послеродовой матки для исключения неполного разрыва матки по рубцу. Эта операция проводится под внутривенным наркозом. При этом врач вводит руку в стерильной перчатке в полость матки, тщательно ощупывает стенки матки и обязательно — область послеоперационного рубца на матке. При обнаружении дефекта в области рубца, если он частично или полностью разошелся, во избежание внутрибрюшного кровотечения требуется срочная операция для ушивания области разрыва, угрожающего жизни матери.

Возможные осложнения

Рубец на матке может вызывать некоторые осложнения в течении беременности. Чаще всего возникает угроза прерывания беременности в разные сроки (встречается у каждой третьей беременной с рубцом на матке) и плацентарная недостаточность (т. е. поступление недостаточного количества кислорода и питательных веществ через плаценту). Часто такая патология возникает при прикреплении плаценты в области послеоперационного рубца и появляется вследствие прикрепления плаценты не в области полноценной мышечной ткани, а в области измененной рубцовой ткани.

Однако основная опасность грозит женщине во время родов и заключается в разрыве матки по рубцу. Проблема заключается в том, что разрывы матки при наличии рубца часто протекают без выраженных симптомов.

Поэтому во время родов ведется постоянный контроль состояния рубца. Специалисты определяют его методом пальпации через переднюю брюшную стенку, то есть прощупыванием области рубца. Несмотря на схватки, он должен оставаться ровным, с четкими границами и практически безболезненным. Важное значение имеет характер кровянистых выделений в родах (их должно быть немного) и жалобы роженицы на боли. Тошнота, рвота, боли в области пупка, ослабление схваток могут быть признаками начала разрыва рубца. Для объективной оценки состояния рубца в родах используют УЗ-исследование. А при возникающих признаках его неполноценности, которыми в первую очередь является слабость родовой деятельности или любые другие осложнения во время родов, переходят к родоразрешению путем операции кесарева сечения.

Всё чаще в последние годы женщины испытывают проблемы с зачатием, вынашиванием и родоразрешением. Причин для этого есть масса: воспалительные заболевания, возраст, плохое здоровье и так далее. В большинстве случаев современная медицина всё же помогает представительнице слабого пола побороть свой недуг. Однако впоследствии некоторых методов лечения появляются на матке рубцы. Как они возникают и чем грозят - вы узнаете из статьи. Стоит отдельно упомянуть о том, чем может быть опасен рубец на

Рубцом называется повреждение тканей, которое впоследствии было устранено. Чаще для этого используется хирургический метод ушивания. Реже рассечённые места склеиваются при помощи специальных пластырей и так называемого клея. В простых случаях при несерьёзных повреждениях разрыв срастается самостоятельно, образуя рубец.

Такое образование может находиться где угодно: на теле или органах человека. У женщин особое значение имеет рубец на матке. Фото этого образования будет представлено вам в статье. Диагностировать повреждения можно при помощи ультразвукового исследования, методом пальпации, на томографии разного вида. При этом каждый способ имеет свои плюсы. Так, во время УЗИ врач может оценить положение рубца, его размер и толщину. Томография помогает определить рельефы образования.

Причины появления

Почему у некоторых женщины образуются на матке рубцы? Такие повреждения становятся последствием врачебных вмешательств. Обычно При этом большую роль играет вид операции. Она может быть плановой и экстренной. При запланированном родоразрешении матка рассекается в нижнем сегменте брюшной полости. После извлечения плода производится её послойное ушивание. Такой рубец называется поперечным. При экстренном кесаревом сечении часто производится продольный разрез. При этом рубец имеет одноимённое название.

Сросшиеся повреждения могут стать следствием перфорации стенки матки во время гинекологических процедур: выскабливания, гистероскопии, введение ВМС. Также рубцы всегда остаются после удаления миомы хирургическим методом. В этих случаях положение шрама не зависит от специалистов. Он образуется там, где была проведена операция.

Беременность и рубец

Если у вас на матке рубцы, то возможность рождения ребёнка зависит от их состояния. Перед планированием нужно обязательно обратиться к гинекологу. Специалист в обязательном порядке проведёт ультразвуковое исследование, определит состояние и положение рубца. Также необходимо будет сдать некоторые анализы. Перед началом планирования нужно обязательно вылечить инфекции. Впоследствии они могут стать причиной появления проблем с вынашиванием.

Если рубец находиться в нижнем сегменте и имеет поперечное положение, то проблем обычно не возникает. Представительницу слабого пола обследуют и отпускают планировать беременность. В случае когда рубец оказывается несостоятельным, истончённым и состоящим преимущественно из соединительной ткани - беременность может быть противопоказана. Однако в некоторых случаях руки хирургов творят чудеса. И женщина всё же может родить.

Если вы имеете рубец на детородном органе, то об этом нужно сообщит специалисту, который будет вести вашу беременность. При этом рассказать об имеющемся факте нужно сразу, при первом же визите, а не перед самыми родами. Ведение беременности у женщин с повреждениями матки в анамнезе происходит несколько иначе. Им уделяется больше внимания. Также этой категории будущих мам регулярно приходится посещать кабинет ультразвуковой диагностики. Особенно учащаются такие визиты в третьем триместре. Перед родами УЗИ рубца на матке проводится чуть ли не каждые две недели. Стоит отметить, что остальные способы диагностики во время вынашивания ребёнка недопустимы. Рентген и томография противопоказаны. Исключением становятся лишь особые сложные ситуации, когда речь идёт не только о здоровье, но и о жизни женщины.

Родоразрешение может осуществляться двумя методами: естественным и оперативным. Наиболее часто сами женщины выбирают второй вариант. Однако при состоятельности рубца и нормальном самочувствии будущей мамы вполне допустимы естественные роды. Чтобы сделать правильный выбор, необходимо проконсультироваться с опытным специалистом. Также во время родовой активности и нарастании схваток стоит вести периодическое ультразвуковое наблюдение за состоянием рубца и маткой. Медики контролируют при этом и сердцебиение плода.

Повреждения шейки матки

Как показывает практика, некоторые женщины, рожавшие самостоятельно, имеют рубец на шейке матки. Возникает он из-за разрыва тканей. В процессе родоразрешения женщина чувствует болезненные схватки. За ними начинаются потуги. Если шейка матки на данный момент не раскрылась полностью, то они могут привести к её разрыву. Для ребёнка это ничем не грозит. Однако женщина впоследствии имеет рубец на шейке матки. Безусловно, после родоразрешения все ткани ушиваются. Но в дальнейшем это может стать проблемой при следующих родах.

Такой рубец на устье цервикального канала может появиться и после других гинекологических манипуляций: удаления полипа и так далее. Во всех случаях образующийся шрам представляется соединительной тканью. При последующем родоразрешении он попросту не растягивается, оставляя участок шейки матки нераскрытым. В остальном повреждения не имеют никакой опасности для роженицы и её будущего ребёнка. Попробуем выяснить, чем могут быть опасны рубцы, располагающиеся на детородном органе.

Прикрепление плодного яйца и его рост

Если есть на матке рубцы, то после оплодотворения набор клеток может закрепиться именно на них. Так, происходит это примерно в двух случаях из десяти. При этом прогнозы оказываются весьма плачевными. На поверхности рубца находится масса повреждённых сосудов и капилляров. Именно по ним происходит питание плодного яйца. Чаще всего такая беременность прерывается самостоятельно в течение первого триместра. Последствие можно назвать не только неприятным, но и опасным. Ведь женщине при этом требуется скорая врачебная помощь. Разлагающиеся ткани эмбриона могут привести к сепсису.

Неправильное прикрепление плаценты

Рубец на матке после кесарева сечения опасен тем, что при следующей беременности он может вызвать неправильное прикрепление детского места. Часто женщины сталкиваются с тем, что плацента закрепляется близко к родовому каналу. При этом с течением беременности она мигрирует выше. Рубец может препятствовать такому перемещению.

Наличие шрама после повреждения детородного органа нередко приводит к врастанию плаценты. Детское место располагается при этом именно на области рубца. Врачи выделяют базальное, мышечное и полное врастание плаценты. В первом случае прогнозы могут быть хорошими. Однако естественные роды уже невозможны. При полном может потребоваться удаление матки.

Состояние плода

Рубец на матке может приводить к нарушению кровообращения в детородном органе. При этом будущий ребёнок недополучает кислород и все необходимые ему вещества. При своевременном обнаружении такой патологии можно произвести лечение и поддержку соответствующими препаратами. В противном же случае возникает гипоксия, которая чревата задержкой внутриутробного развития. В особо тяжёлых ситуациях ребёнок может остаться инвалидом или вовсе умереть.

Рост матки

В обычном небеременном состоянии толщина стенок детородного органа составляет около 3 сантиметров. К концу беременности они растягиваются до 2 миллиметров. При этом рубец также истончается. Как известно, сросшееся повреждение замещается соединительной тканью. Однако в норме большая площадь рубца представлена мышечным слоем. В таком случае шрам признаётся состоятельным. Если же повреждение истончается до 1 миллиметра, это не очень хороший знак. В большинстве случаев специалисты прописывают будущей маме постельный режим и поддерживающие препараты. В зависимости от срока беременности и того, какова толщина рубца на матке, может быть принято решение о преждевременном родоразрешении. Это состояние опасно последствиями для малыша.

После родов…

Рубцы на матке после родов могут быть также опасны. Несмотря на то что малыш уже появился на свет, последствия могут возникнуть для его мамы. Рубцы - это повреждения слизистой оболочки. Как известно, после родов у каждой женщины возникает кровотечение. Происходит процесс отделения слизи и остатков плодных оболочек. Эти выделения называются лохии. В некоторых ситуациях слизь может задерживаться на области рубца. Это приводит к воспалительному процессу. Женщине требуется выскабливание, у неё повышается температура тела, ухудшается самочувствие. При отсутствии своевременного лечения начинается заражение крови.

Эстетическая сторона

Часто наличие рубца на матке является поводом для кесарева сечения. Многих женщин при этом волнует их последующий внешний вид. На животе остаётся некрасивый шрам. Однако многое зависит от техники работы хирурга. Также не стоят на месте возможности косметологии. При желании можно сделать пластику и скрыть некрасивый шов.

Подведём итог

Вы узнали о том, что такое рубец на матке, в каких ситуациях он появляется и чем опасен. Отметим, что если правильно готовится к беременности и прислушиваться к советам опытного врача при её ведении, то исход в большинстве случаев хороший. Новоиспечённую мамочку с малышом выписывают из родильного отделения примерно через неделю. Не стоит сильно огорчаться, если у вас есть рубец на матке. Перед началом планирования обязательно обратитесь к своему врачу, пройдите плановое исследования, сдайте все анализы. После этого можно беременеть.

Специалисты не советуют приступать к планированию беременности ранее, чем через два года после получения подобной травмы. Также не стоит затягивать с этим. Врачи говорят, что уже через 4-5 лет растянуть рубец будет практически невозможно. Тогда-то и могут начаться проблемы во время беременности и родов. Всего вам хорошего!

Во все времена разрывы матки относятся к одним из самых тяжелых осложнений в акушерстве, так как они всегда сопровождаются кровотечением, тяжелым сочетанным шоком (травматическим и геморрагическим), нередко смертью плода, а иногда и женщины. Среди причин материнской смертности разрывы матки занимают 7-8-е место, но их частота существенно не снижается, составляя 0,1-0,5 % от всех родов.

Отсутствие снижения частоты разрывов матки объясняется рядом причин.

  • В основе разрыва матки лежат патологические изменения миометрия, которые являются следствием перенесенных абортов, самопроизвольных выкидышей, воспалительных заболеваний и Рубцовых изменений. Здоровая ткань матки в родах практически не рвется, но при наличии морфологических изменений в стенке матки может произойти "расползание" нарушенной тканевой структуры или ее разрыв.
  • Повысилась частота кесарева сечения до 20-25 % (а по отдельным родовспомогательным стационарам - до 30 % и выше), реконструктивно-пластических операций, удаления глубокорасположенных миоматозных узлов (конгломерата узлов) лапароскопическим методом, что увеличивает число женщин репродуктивного возраста с наличием рубца на матке. При этом состоятельность рубца не всегда возможно правильно оценить.
  • В последние годы наметилась тенденция к форсированному ведению родов, укорочению их продолжительности. С этой целью нередко применяют родостимуляцию без учета возможности патологических изменений мышечной стенки матки. Искусственное усиление родовой деятельности часто сопровождается дискоординированной гипердинамической родовой деятельностью, которая в свою очередь может явиться непосредственной причиной разрыва матки.
  • Возросла частота аномальных форм костного таза, являющихся по сути "стертыми" формами узких тазов, которые трудно диагностируют, а иногда и вовсе не распознают.
  • К сожалению, до настоящего времени имеют место насильственные разрывы матки в результате действий для перемещения плода (из тазового предлежания в головное) или при его извлечении (высокие или атипичные акушерские щипцы, надавливание на дно матки).

Разрывы матки наблюдаются главным образом у многорожавших, повторнобеременных с отягощенным акушерским анамнезом и очень редко у первобеременных женщин. В последнем случае речь может идти о разрыве рудиментарного рога матки (при аномалиях ее развития: двурогая, двойная). Такие разрывы происходят во время беременности (20-26 нед).

Разрыв матки всегда свидетельствует о недостатках в организации акушерской помощи на всех этапах наблюдения за беременной:

  • отсутствии профилактики макросомии плода у женщин невысокого роста, коренастого телосложения, с сужением размеров костного таза;
  • своевременно недиагностированных низкорасположенных миоматозных узлах больших размеров;
  • форсированном ведении родов у женщин с отягощенным акушерским анамнезом;
  • неправильной оценке состоятельности или несостоятельности рубца на матке;
  • родостимуляции при дискоординированной родовой деятельности, сопровождающейся гипертонусом миометрия, быстрым скачкообразным повышением внутриматочного давления; при слабости родовых схваток и потуг, которые являются следствием структурной неполноценности стенки матки;
  • грубом насильственном извлечении плода при кесаревом сечении, наличии препятствий со стороны костного таза, родовых путей, а также перерастянутого нижнего сегмента;
  • своевременно недиагностированной той или иной степени несоразмерности головки плода и таза матери.

Что провоцирует / Причины Разрывов матки при беременности:

Основными составляющими факторами, способствующими развитию такого тяжелого осложнения, как разрыв матки, являются сочетание патоморфологических изменений миометрия с наличием затруднений в продвижении плода, применением родостимулирующих средств, которые нередко приводят к дискоординированной родовой деятельности, а также в ряде случаев с насильственными действиями по извлечению плода.

Основные причины разрывов матки следующие.

  • Морфологическая структурная неполноценность стенок матки в результате Рубцовых, воспалительных и дистрофических изменений, а также микроразрывов, которые могут иметь место при сильном перерастяжении полости матки или при осложненном течении предыдущих родов и абортов.
  • Механические и функциональные препятствия (затруднения) при раскрытии шейки матки (маточного зева) или продвижении плода по родовому каналу.
  • Гипердинамический дискоординированный характер родовой деятельности, в том числе при попытке форсированного родоразрешения (родостимуляция).
  • Разрыв матки в результате насильственных действий в родах.
  • Разрыв рудиментарного рога матки.

Чаще всего имеет место сочетание вышеперечисленных причин.

Остановимся несколько подробнее на основных причинах и факторах риска разрывов матки.

Патогенез (что происходит?) во время Разрывов матки при беременности:

Морфологическая структурная неполноценность миометрия. Здоровая ткань матки в родах, как правило, разорваться не может. Родовая деятельность у молодой первобеременной женщины скорее остановится, но матка не разорвется. Разрывы матки в подавляющем большинстве случаев являются следствием патоморфологических структурных изменений, развившихся после абортов, самопроизвольных выкидышей, выскабливания стенок матки острыми хирургическими инструментами, а также следствием перенесенных воспалительных заболеваний, микротравм.

Основной причиной разрыва матки остается рубец после кесарева сечения, миомэктомии, перфорации матки.

Процессы повреждения миометрия заключаются в одновременном развитии воспалительных и Рубцовых изменений. При этом они чаще протекают бессимптомно, сопровождаются длительной персистенцией инфекции, деструкцией соединительной ткани (фиброз, рубцевание). В первую очередь повреждаются сосуды, повышается их проницаемость, образуются периваскулярные отеки, микротромбоз и кровоизлияния.

Под действием медиаторов воспаления происходит реорганизация цитоскелета миоцитов, ослабление межклеточных контактов. Мышечная ткань матки характеризуется чрезвычайно развитой сосудистой сетью. Вокруг каждого мышечного волокна в средней оболочке матки имеются до 3-4 капилляров. При чрезмерном усилении родовой деятельности нарушается артериальный приток и венозный отток крови. Возникает резкое полнокровие, нарушение микроциркуляции, микротромбоз, десквамация эндотелия. Таким образом, повреждающие факторы воздействуют прежде всего на сосудистую систему матки, нарушают кровоснабжение, микрокровоток, со временем происходит изменение внеклеточного матрикса, дистрофические изменения в мышечной ткани. При воспалительном процессе в матке происходит накопление макрофагов и воспалительных цитокинов, что придает воспалительному процессу устойчивый характер.

Процессы морфологических изменений ткани матки могут протекать по типу острого воспаления (эндомиометрит) или бессимптомно. Матка сохраняет способность к растяжению и сокращению, но дополнительные нагрузки в родах в виде искусственного усиления схваток и потуг или при бурной родовой деятельности, возникающей для преодоления препятствия, могут вызвать разрыв неполноценного участка матки.

Основными морфологическими повреждающими факторами являются гипоксия, снижение кровоснабжения миометрия (ишемия), воспаление, механические воздействия. Все эти повреждения вызывают метаболические нарушения: снижение окислительного фосфорилирования и образования АТФ, уменьшение синтеза сократительных белков, усиление анаэробного гликолиза, повышенный расход энергетических запасов. Поэтому при неполноценной структуре матки часто развивается первичная и/или вторичная слабость родовой деятельности.

После разреза стенки матки (кесарево сечение, миомэктомия, удаление трубного угла матки) происходит гибель ограниченного количества мышечных и соединительнотканных клеток, и в полной мере структура миометрия не восстанавливается. В месте соединения краев разреза сохраняется накопление коллагена, соединительная ткань сохраняет ячеистое строение, в отдельных участках, где имелась воспалительная реакция, снижена микроваскуляризация. Таким образом, чрезмерная нагрузка, возникающая при бурной дискоординированной родовой деятельности, на неполноценные участки миометрия может вызывать их расползание или разрыв.

Любая регенерация паренхиматозных клеток не может в полной мере восстановить первоначальную архитектонику миометрия. Поэтому, естественно, роды у женщин с рубцом на матке возможны и безопасны только при их абсолютно физиологическом течении, когда не требуется каких-либо дополнительных вмешательств (родостимуляция, обезболивание, искусственное извлечение плода).

При попытке усиления силы схватки (потуги) или повышения базального тонуса матки при наличии Рубцовых или дистрофических изменений миометрия возможен разрыв неполноценной мышечной ткани.

Конечно, разрыв матки у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, наличием рубца после оперативных вмешательств, дистрофических изменений матки после перенесенного эндомиометрита происходит довольно редко даже при неоптимальном ведении родов, но, главное, он возможен. В связи с этим очень важно учитывать акушерскую ситуацию (крупный плод, переношенная беременность, "незрелая" шейка матки к сроку родов), которая может многократно усилить риск развития этого осложнения или, напротив, снизить его до минимума.

Слабость родовой деятельности при неполноценной структуре миометрия чаще всего свидетельствует о невозможности развития более сильных схваток для преодоления препятствия в родах при узком тазе, крупном плоде. Попытки активизации родов с помощью окситоцических препаратов у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и неполноценной структурой миометрия нередко приводят к разрыву матки.

Искусственное усиление родовой деятельности может сопровождаться дискоординированными схватками, резким повышением внутриматочного давления, гипертонусом матки. Происходит разрыв соединений между гладкомышечными волокнами в местах наименьшего сопротивления (очаги воспаления, дистрофии, склерозирования и атрофии).

При морфологических исследованиях препаратов удаленных маток в связи с их разрывами обнаруживают обширные поля рубцовой ткани, очаги ячеистой крупноволокнистой соединительной ткани, диффузный межмышечный и периваскулярный склероз в сочетании с отеком и воспалительной инфильтрацией.

Нередко выявляется врастание ворсин хориона в рубец на матке, если плацента локализуется в области предыдущего разреза матки.

Механические препятствия в родах. Ко второй группе причин, которые являются важным слагаемым в сумме отягощающих факторов по риску разрыва матки в родах, относятся механические и функциональные препятствия для раскрытия шейки (маточного зева) или продвижения плода по родовому каналу:

  • анатомическая, или функциональная, ригидность шейки матки (дистоция) - рубцовые изменения после диатермокоагуляции, старых разрывов, наличие нераспознанного миоматозного узла в нижнем сегменте матки, его центрипетальный рост, большие размеры;
  • узкий таз;
  • высокая степень несоразмерности головки плода и таза матери (крупный плод, заднетеменное асинклитическое вставление, разгибательное предлежание, отсутствие конфигурации головки плода при переношенной беременности, гидроцефалия).

При наличии значительного препятствия для продвижения плода и усиленной сократительной активности матки происходит постепенное смещение основной массы мускулатуры матки кверху, к дну ее (процесс контракции и ретракции), а нижний сегмент матки истончается и перерастягивается (дистракция). Шейка матки ущемляется между головкой плода и стенками таза, происходит отек ее ткани. Наконец, степень перерастяжения и истончения нижнего сегмента превышает возможный предел и происходит разрыв сосудов (гематома, кровотечение), трещина, неполный или полный разрыв матки.

Изменения стенки матки следует рассматривать как фактор, предрасполагающий к разрыву, а механическое препятствие - как фактор, непосредственно вызывающий перерастяжение нижнего сегмента матки и его разрыв.

В связи с этим правильная оценка анамнестических данных, акушерской ситуации, течения родов, характера родовой деятельности и других факторов риска перерастяжения матки позволяют правильно выбрать метод родоразрешения (кесарево сечение в плановом или экстренном порядке) и избежать разрыва матки.

Гипердинамический некоординированный характер родовой деятельности. Гипердинамическая дискоординированная родовая деятельность возникает при непоказанной родостимуляции, при нарушении вегетативного равновесия с преобладанием парасимпатических (холинергических) влияний. На фоне повышенного базального тонуса матки схватки становятся частыми (более 5 за 10 мин), неравномерными по силе и продолжительности, болезненными и непродуктивными. Изменяется механизм раскрытия маточного зева. Вместо постепенного растяжения гладкомышечных и соединительнотканных волокон, которые располагаются циркулярно и спиралеобразно, происходит их разрыв, доходящий до внутреннего зева и распространяющийся на нижний сегмент матки. При этом разрыв нижнего сегмента матки может быть неполным. Образуется гематома, которая постепенно пропитывает миометрий и околоматочную клетчатку. При отсутствии своевременной диагностики нарушается сократительная активность матки, начинается гипотоническое кровотечение.

Дискоординированная и гипердинамическая (усиленная) родовая деятельность сопровождается резким скачкообразным повышением внутри-амниотического давления, несвоевременным (дородовым и ранним) излитием околоплодных вод, большим расходом энергии, что также способствует разрыву патологически измененного миометрия.

Насильственные разрывы матки (разрыв матки в результате насильственных действий в родах). К насильственным факторам разрыва матки в родах относят чрезмерно сильное давление на дно матки (прием Кристеллера), которое изменяет степень упругости миометрия и распространение сократительной волны, что вызывает расслоение между гладкомышечными волокнами в месте их наименьшего сопротивления.

Насильственные разрывы матки чаще всего возникают в результате дополнительного воздействия на перерастянутый нижний сегмент при постороннем вмешательстве, т. е. добавочный фактор является непосредственной причиной, которая усугубляет уже имеющуюся критическую ситуацию.

Такая ситуация наблюдается при попытке поворота плода при поперечном его положении и излитии околоплодных вод (запущенное поперечное положение плода), при наложении высоких акушерских щипцов при некотором несоответствии головки плода размерам таза.

К насильственному разрыву матки следует отнести неумелое применение родостимулирующих препаратов, превышение общепринятых дозировок, родостимуляцию при гипертонусе, вызывающую бурные схватки и потуги.

Следует принимать во внимание, что при грубом механическом воздействии на матку (удар в живот, насильственное извлечение плода за ножку при узком тазе, коллизии близнецов) насильственный разрыв возможен даже при нормальном строении миометрия, но такие случаи в настоящее время практически не наблюдаются.

Разрыв рудиментарного рога матки. Разрыв рудиментарного рога матки возможен во время беременности, если плодное яйцо проникло через маточную трубу в полость матки. При чрезмерном растяжении тонкой ткани рудиментарного рога матки в 16-22 нед происходит разрыв по типу разрыва маточной трубы (резкая болезненность, внутрибрюшное кровотечение, геморрагический и травматический шок).

Классификация разрывов матки

Существует множество классификаций разрывов матки, каждая из которых имеет достоинства и недостатки. В нашей стране получила широкое распространение классификация, предложенная Л. С. Персианиновым (1964), в которой разрывы матки подразделяются по ряду признаков.

  • По времени происхождения:
    • разрывы во время беременности;
    • разрывы во время родов.
  • По патогенетическому признаку.
  • Самопроизвольные разрывы матки (происходящие без каких-либо вмешательств извне):
    • механические (при наличии механического препятствия для рождения плода);
    • гистопатические (при патологических изменениях маточной стенки);
    • механогистопатические (при сочетании механического препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки).
  • Насильственные разрывы матки:
    • травматические (от грубого вмешательства во время родов или во время беременности и родов от случайной травмы);
    • смешанные (от внешнего воздействия при наличии перерастяжения нижнего сегмента).
  • По клиническому течению:
  • угрожающий разрыв;
  • начавшийся разрыв;
  • свершившийся разрыв.
  • По характеру повреждения:
    • трещина (надрыв);
    • неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость, захватывающий только слизистую и мышечную оболочки) происходит в тех местах матки, где брюшина рыхло соединена с мышечной оболочкой, обычно в боковых отделах нижнего сегмента матки, по ее ребру. Подобный разрыв сопровождается образованием гематомы в рыхлой клетчатке таза, чаще между листками широкой связки матки или под ее брюшинным покровом. Гематома может достигать печеночной области;
    • полный разрыв - проникающий в брюшную полость, захватывает все мышечные слои. Полные разрывы встречаются в 9-10 раз чаще, чем неполные.
  • По локализации:
    • разрыв в дне матки;
    • разрыв в теле матки;
    • разрыв в нижнем сегменте;
    • отрыв матки от сводов влагалища.

Классификация разрывов матки по МКБ-10 (1998):

  • Разрыв матки до начала родов
  • Разрыв матки во время родов

Разрыв передней стенки нижнего сегмента матки чаще всего происходит по рубцу после кесарева сечения и может быть полным и неполным.

При раннем распознавании и быстром оперативном вмешательстве разрыв матки по рубцу сопровождается небольшой кровопотерей.

Иногда наблюдаются размозжение краев раны, обширные кровоизлияния в области нижнего сегмента, в пузырно-маточной складке, отек околопузырной клетчатки.

Эти разрывы могут дополнять разрывы шейки матки III степени, обширные повреждения влагалища, что свидетельствует о влиянии на происхождение разрыва дискоординированной родовой деятельности, а также механического и насильственного факторов.

Разрыв передней стенки нижнего сегмента матки с переходом на боковые отделы или разрывы матки по боковой поверхности также имеют смешанный генез. В их развитии участвуют механический, насильственный, морфопатический факторы. Как правило, они сопровождаются истончением нижнего сегмента, повреждением крупных сосудов (верхняя часть маточной артерии и влагалищная артерия), обширными повреждениями шейки матки и влагалища, атонией матки. Нередко формируется межсвязочная гематома с ее значительным распространением (околопузырная клетчатка, забрюшинное пространство). Длина боковых разрывов нижнего сегмента матки составляет 5-10-15 см, обычно больше при разрывах по левому краю и меньше при разрывах по правому краю. Эти разрывы обычно неполные, редко полные.

Разрывы в области боковых отделов нижнего сегмента матки имеют неблагоприятное течение, сопровождаются массивной кровопотерей и высокой материнской смертностью. Разрывы передней стенки тела матки встречаются при наличии рубцов после ушивания перфорации матки при аборте, корпорального кесарева сечения и других оперативных вмешательств. Почти всегда эти разрывы являются гистопатическими, всегда полными, чаще располагаются в продольном направлении, имеют длину от 3-4 до 15 см и более, т. е. могут продолжаться от дна до границы тела и нижнего сегмента, пересекая всю переднюю стенку матки. Реже разрывы имеют косое направление от трубного угла до границы тела и нижнего сегмента с противоположной стороны, и в этих случаях разрывы имеют большую протяженность (10-16 см).

Разрывы передней стенки тела матки чаще разрывов других локализаций сопровождаются рождением частей плода или всего плода в брюшную полость. При этом имеется значительная кровопотеря, что связано с атонией матки и кровотечением из поврежденной ткани миометрия.

Разрывы задней стенки тела матки, как правило, полные, локализация разрывов зависит от их генеза: при морфопатологических изменениях миометрия в связи с имевшимися в прошлом операциями, осложнениями аборта (консервативная миомэктомия, перфорация матки и др.) они обычно расположены в области тела матки, ближе к дну, протяженность их сравнительно небольшая (3-6 см).

При механическом насильственном генезе разрыв миометрия происходит в нижнем отделе матки, чаще имеет поперечное направление, большую протяженность, вплоть до отрыва матки от заднего и бокового влагалищного сводов с переходом на боковые отделы матки (обычно на ее левый край), на шейку матки, т. е. имеет сложный ход. В этих случаях края разрыва размозжены, возможно формирование обширных межсвязочных гематом и массивное наружное кровотечение. Прогноз этих разрывов крайне неблагоприятен.

Разрыв в дне матки, в области трубных углов имеет только морфопатологический генез (операция по поводу трубной беременности с иссечением маточного угла, перфорация матки при аборте, консервативная миомэктомия и др.). Все разрывы этой локализации полные, длина их редко превышает 4-6 см, сопровождаются развитием геморрагического и травматического шока.

Симптомы Разрывов матки при беременности:

Клиника угрожающего разрыва матки претерпела известные изменения, стала более стертой, лишенной многих ярких, ранее описанных признаков. Поэтому при ведении беременных женщин и рожениц необходимо учитывать все данные, которые могут помочь в оценке риска и угрозы разрыва матки.

Клиника угрожающего разрыва матки при диспропорции размеров плода и таза матери

Хорошо известны классические описания клиники угрожающего разрыва матки в случаях механического препятствия рождению плода:

  • бурная родовая деятельность;
  • изменение формы матки за счет перерастяжения нижнего сегмента;
  • напряжение круглых связок;
  • повышенный тонус матки;
  • резкая болезненность при пальпации матки;
  • высокое стояние контракционного кольца, которое имеет еще и косое направление;
  • отсутствие продвижения головки плода;
  • большая родовая опухоль;
  • ущемление передней губы шейки матки и ее отек;
  • отек влагалища, наружных половых органов;
  • беспокойное поведение роженицы;
  • постоянное подтекание околоплодных вод.

Для развития этой классической картины угрожающего разрыва матки необходимо определенное время. Между тем выжидательная тактика в течение 1,5-2 ч для функциональной оценки таза в настоящее время устарела, и вопрос о диспропорции между плодом и тазом матери должен решаться уже в первом периоде родов. С точки зрения современного акушерства, развитие всей классической клиники угрожающего разрыва матки возможно только при длительном наблюдении, неправильном ведении родов. В настоящее время симптоматика угрожающего разрыва матки более стертая, что зависит от широкого применения обезболивающих препаратов.

Ни один случай разрыва матки не протекает бессимптомно. Врач видит и описывает клинику угрожающего разрыва матки, но не оценивает ее должным образом, "не узнает" угрозу разрыва матки. Опорой для диагноза должны служить не только клинические признаки диспропорции между плодом и тазом матери, но и наличие факторов риска, указывающих на несостоятельность стенок матки, в частности отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, осложненное течение настоящей беременности и патологическое течение родов.

Клиника угрожающего разрыва матки при наличии рубца или патоморфологических изменений миометрия

Типичным осложнением беременности при неполноценной структуре миометрия являются угрожающие преждевременные роды в сроки 30-35 нед, когда имеет место максимальное растяжение матки. Чаще всего отмечаются:

  • боли внизу живота и в пояснице, иногда без четкой локализации;
  • ухудшение состояния плода;
  • артериальная гипотония;
  • небольшие кровянистые выделения из половых путей;
  • гипертонус матки.

При наличии неполноценного (несостоятельного) рубца на матке может появиться локальная болезненность, если рубец располагается на передней стенке матки, или имеют место неясные разлитые боли в пояснице и крестце, если неполноценный участок матки локализуется на задней стенке матки.

Начало родов при гистопатических изменениях матки чаще всего носит патологический характер: несвоевременное излитие околоплодных вод в сочетании с "незрелой" или "недостаточно зрелой" шейкой матки; патологический прелиминарный период; дискоординированная болезненная родовая деятельность или сниженный тонус, невозбудимость матки, переходящая в упорную слабость родовой деятельности. Частым осложнением являются аномалии родовой деятельности.

Чрезмерно сильная родовая деятельность может развиться в ответ на неадекватную родостимулирующую терапию. Первоначальная слабость, а затем бурная родовая деятельность, и наоборот, являются типичными вариантами патологии сократительной деятельности матки, приводящей к разрыву матки.

Симптомы угрозы разрыва патологически измененного миометрия и дискоординации родовой деятельности имеют очень большое сходство (неравномерность схваток по силе, продолжительности и частоте; гипертонус и болезненность схваток, затруднение и прекращение самопроизвольного мочеиспускания, даже если нет диспропорции головки плода и таза матери и др.).

Разрыв матки может произойти как в первом, так и во втором периоде родов. Если разрыв матки произошел в периоде изгнания плода, то он может родиться живым. Сразу после разрыва матки ухудшается общее состояние роженицы: появляется резкая слабость, бледность кожных покровов, пульс становится мягким, легко сжимаемым, нитевидным, снижается артериальное давление (шок).

Клиника совершившегося разрыва матки отличается разнообразием, и в то же время можно выделить несколько обязательных симптомов.

Неизбежный спутник разрыва матки - резкая боль в животе. Боль может носить самый разнообразный характер. Возможна схваткообразная боль внизу живота и в пояснице, которую ошибочно принимают за родовую деятельность, в то время как она отражает начавшийся и прогрессирующий разрыв матки.

В ряде случаев при совершившемся разрыве матки появляется резкая внезапная боль, возникающая на высоте схватки. Роженица ощущает, что что-то внутри "разорвалось". Родовая деятельность прекращается. Изменяется форма матки, под кожей живота ощущаются мелкие части плода. Сердцебиение плода отсутствует (плод быстро умирает). Имеются признаки кровотечения в брюшной полости. Из половых путей появляются кровяные выделения. Моча с примесью крови.

Характерный симптом - вздутие живота, которое может появиться в раннем послеродовом периоде. При полных разрывах матки со скоплением в брюшной полости крови имеются симптомы раздражения брюшины. Главным симптомом совершившегося разрыва матки является снижение артериального давления.

При рождении плода в брюшную полость легко определяются части плода, расположенные как бы непосредственно под передней брюшной стенкой. Состояние больной при разрыве матки очень тяжелое, отмечается вынужденное положение, при перемене которого имеет место усиление болей, ухудшение общего состояния.

При пальпации разорвавшейся матки наблюдаются следующие симптомы: усиливающиеся болезненность, напряжение и плохое расслабление матки. Болезненность может быть по всей поверхности матки или локальной - в области нижнего сегмента. Отсутствуют четкие контуры "послеродовой" матки, или матка принимает неправильную форму, поднимается вверх, в подреберье. При разрыве по рубцу на передней стенке матки появляется выбухание, выпячивание. При неполном разрыве матки и образовании межсвязочной гематомы пальпируется резко болезненное образование, тесно примыкающее к боковой поверхности матки. Последняя обычно отклонена в противоположную сторону.

Кровотечение является обязательным симптомом разрыва матки. Оно может быть наружным, внутренним и сочетанным.

Совершившийся разрыв матки во время беременности. При совершившемся разрыве матки во время беременности иногда возникают диагностические трудности. Характерными симптомами являются признаки внутреннего кровотечения и раздражения брюшины, вынужденное положение, вздутие живота, положительный френикус-симптом. Плод умирает. Прогрессируют гиповолемия (головокружение, слабость, артериальная гипотензия, жажда, сухость во рту, сухой обложенный язык) и др. Разрыв матки во время беременности происходит по рубцу, чаще всего в максимальные сроки растяжения полости матки (30-35 нед). Быстро развивается геморрагический шок.

Диагностика Разрывов матки при беременности:

Лечение Разрывов матки при беременности:

Тактика врача при угрожающем разрыве матки

Угрожающий разрыв матки - это состояние, предшествующее самопроизвольному разрыву матки, но разрыва матки еще не произошло. В связи с этим необходимо немедленно прекратить родовую деятельность путем введения пациентки в наркоз и произвести экстренное родоразрешение. При наличии живого плода при любой акушерской ситуации - нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение, ревизия матки и брюшной полости. При мертвом плоде и наличии условий (полное открытие и расположение головки плода в полости малого таза) - плодоразрушающая операция с последующим контрольным исследованием стенок матки.

При угрозе разрыва матки противопоказано родоразрешение через естественные родовые пути: наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение за ножку и паховый сгиб.

Нередко после установления диагноза угрожающего разрыва матки в период подготовки к операции происходит разрыв матки. Поэтому, как только установлен диагноз надвигающейся катастрофы, следует немедленно начинать наркоз до перевода роженицы в операционную. Предупредить переход угрожающего разрыва в совершившийся разрыв матки можно лишь при выключении родовой деятельности и немедленном родоразрешении.

Нельзя применять попытки извлечь плод через естественные родовые пути, даже если головка находиться в полости малого таза, так как угрожающий разрыв тотчас же перейдет в совершившийся.

После кесарева сечения и ревизии матки и брюшной полости перед зашиванием разрыва в толщу матки вводят 1,0 мл простина Е2 или F2 (для того чтобы матка хорошо сократилась и кровотечение уменьшилось). Внутривенно струйно или частыми каплями (60 капель/мин) вводят витаминно-энергетический комплекс для повышения сократительной способности матки и восстановления энергетических затрат. Комплекс содержит 150 мл 40 % раствора глюкозы (15 ЕД инсулина подкожно), 15 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, 150 мл кокарбоксилазы, 2 мл АТФ, 2 мл витамина В6.

Тактика врача при совершившемся разрыве матки

Лечение при совершившемся разрыве матки включает: неотложное оперативное вмешательство (чревосечение), анестезиологическое пособие с ИВЛ, а также проведение противошоковых мероприятий (трансфузионно-инфузионная терапия, устранение нарушений гемокоагуляции).

Оперативное лечение разрыва матки. Производят следующие операции: зашивание разрыва, надвлагалищную ампутацию и экстирпацию матки.

При небольшом линейном разрыве, отсутствии кровотечения, хорионамнионита, метроэндометрита допустимо зашивание разрыва, которое при необходимости может быть дополнено стерилизацией.

Однако следует учитывать, что патологически измененная ткань может плохо срастаться. В настоящее время применяют прочные синтетические и полусинтетические нити, которые не рассасываются в течение месяца. При операциях по поводу разрыва матки необходимо дренирование брюшной полости.

При обширной травме, неполном разрыве матки, наличии забрюшинной гематомы, разрыве с повреждением сосудистых пучков, выраженном инфекционном процессе в матке и др., необходимо расширение объема операции (экстирпация, надвлагалищная ампутация матки, перевязка внутренних подвздошных артерий).

Существенное значение имеет время начала операции: так как продолжительность жизни больных с разрывом матки в среднем не превышает 3 ч, что зависит от быстрого развития тяжелого шока.

Лапаротомию необходимо производить в экстренном порядке в ближайшие минуты после установления диагноза. Транспортировка больных недопустима.

При совершившемся разрыве матки нельзя производить попытки родоразрешения через естественные родовые пути. При всех акушерских ситуациях показана только лапаротомия без попытки извлечения плода (даже если предлежащая часть находится в полости малого таза).

Показано комбинированное обезболивание, включающее наркоз, длительную ИВЛ, а иногда введение раствора новокаина под париетальную брюшину, сальник и другие рефлексогенные зоны.

Следует считать ошибкой, если после контрольного ручного исследования "послеродовой" матки и установления диагноза разрыва матки допущено пробуждение больной от наркоза. Даже кратковременное отсутствие анестезиологического пособия усугубляет степень шока.

Объем хирургического вмешательства определяется следующими факторами: обширностью разрыва матки (степень повреждения ткани) и состоянием больной.

Чем тяжелее состояние больной, тем быстрее необходимо закончить операцию. Обширные разрывы тканей матки, как правило, должны быть показанием к удалению матки. При линейных разрывах и в случаях, где возможно иссечение поврежденных тканей, нужно сохранить матку.

Начавшийся и совершившийся разрыв матки требует чревосечения независимо от состояния плода. Одновременно с операцией необходимо провести комплекс противошоковых и противоанемических мероприятий.

При неполном разрыве матки, если имеется обширная подбрюшинная гематома, необходимо сначала рассечь брюшину, удалить сгустки и жидкую кровь, наложить лигатуры на поврежденные сосуды. После надежного гемостаза накладывают швы на рану. При затруднении остановки кровотечения рекомендуется перевязка внутренних подвздошных артерий, так как маточные артерии найти трудно из-за гематом параметрия. Операцию по поводу разрыва матки должен делать опытный хирург.

Программа инфузионно-трансфузионной терапии

Самым тяжелым последствием разрыва матки является болевой шок и внутрибрюшное кровотечение, которое часто приводит и к развитию геморрагического шока. Поэтому своевременная и адекватная инфузионно-трансфузионная терапия в сочетании с оперативным вмешательством является самым эффективным и надежным средством спасения больной. Инфузионная терапия должна быть начата немедленно и проводиться во время и после операции. Нельзя упрощенно рассматривать эту задачу, как только восстановление ОЦК. Необходимо учитывать весь комплекс защитно-приспособительных реакций, возникающих в ответ на травму, кровопотерю и операционную агрессию.

Если разрыв матки произошел в стационаре, диагноз установлен своевременно и врач немедленно приступил к операции, артериальное давление у пациентки может быть несколько снижено (90/60 мм рт. ст.), но не критическим.

Компенсация болевой реакции и кровопотери в пределах 1 л осуществляется за счет централизации кровообращения, при которой происходит стимуляция симпатико-адреналовой системы, вазоконстрикция, усиление ударного объема, возрастание минутного объема сердца. Вазоконстрикция на определенное время (кратковременно) обеспечивает приспособление сосудистого русла к уменьшенному ОЦК. Общее сосудистое сопротивление повышается. Как защитная реакция развивается переход жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло (гемодилюция). Происходит это вследствие снижения периферического венозного давления и изменения тока жидкости из венозных сосудов в интерстициальные ткани. Аутогемодилюция не только в определенной степени восстанавливает объем сосудистого русла, но и вымывает застойные эритроциты из депо; все это частично восстанавливает микроциркуляцию и кислородный обмен, но на непродолжительное время (в первые 20-30 мин после разрыва матки).

Централизация кровообращения обеспечивает в первую очередь кровоснабжение жизненно важных органов - мозга, сердца, печени. В других органах и тканях (почки, надпочечники, мышечная система, кожа) перфузия крови снижается, капиллярный кровоток частично выключается, окислительно-восстановительные процессы какое-то время обеспечиваются переходом на анаэробный неэкономный гликолиз, истощающий запасы гликогена в печени. Если у больной имеют место предшествующая гипопротеинемия, нарушение микроциркуляции и системы гемостаза, адаптация может быть кратковременной.

При разрыве матки возникают кровопотеря, гиповолемия, нарушение микроциркуляции, тканевая гипоксия, метаболический ацидоз, инициирующие изменения свертывающей системы крови, которые являются основой для развития ДВС-синдрома, вторичного фибринолиза и гипокоагуляции.

Следует принять во внимание, что при разрыве матки кровотечение остановить невозможно, оно продолжается. В связи с этим все мероприятия проводят параллельно друг другу: бригада хирургов начинает экстренную операцию, другая (анестезиологов-реаниматологов) - интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию.

Схема действия следующая.

  • Оценить важнейшие показатели - частоту пульса, артериальное давление, частоту дыхания, уровень сознания, и на их основе - степень тяжести кровопотери и ее ориентировочный объем. Осуществить подачу кислорода (интраназальный катетер, масочная спонтанная или искусственная вентиляция легких). Катетеризация мочевого пузыря.
  • Одновременно пунктировать и катетеризировать вену, начать с локтевой вены, катетеризировать центральную вену. Взять кровь на исследование групповой принадлежности, общий анализ (гемоглобин, гематокритное число, эритроциты, тромбоциты), биохимическое исследование (креатинин, калий, натрий, хлориды, КОС, общий белок) и на определение показателей свертывания крови (протромбин, АЧТВ, тромбиновое время, фибриноген, время свертывания).
  • Перелить в течение 30-60 мин 1 л СЗП, а также коллоидные растворы (полиглюкин, препараты гидроксиэтилированного крахмала). Чаще всего начинают переливание коллоидных растворов, но как только разморожена плазма, необходимо ее введение.

При сохранении проявлений гипокоагуляционной кровоточивости продолжить введение СЗП, доведя объем ее трансфузии до 2 л.

При общем объеме кровопотери более 2 л или потери крови до 30 % от ОЦК, нестабильных показателей гемодинамики, нарастающей бледности необходимо переливание эритроцитов. Все растворы переливают теплыми.

Несмотря на негативные стороны гемотрансфузий, необходимо подчеркнуть, что консервированная донорская (а в очень тяжелых случаях - теплая донорская) кровь является практически единственным средством восстановления в организме реципиента транспорта кислорода и угольной кислоты (углекислоты).

Критерием адекватности восполнения дефицита ОЦК являются ЦВД и почасовой диурез. Пока ЦВД не достигнет 10-12 см вод. ст. и почасовой диурез не станет более 30 мл/ч, пациентка нуждается в продолжении инфузионной терапии.

Соотношение объемов переливания СЗП и эритроцитов составляет, как правило, 3:1. Содержание гемоглобина 80 г/л при адекватной доставке кислорода и обеспечении систолического артериального давления 90 мм рт. ст. в условиях нормоволемии и остановки кровотечения позволяет уменьшить интенсивность трансфузионной терапии.

Переливание концентрата тромбоцитов показано при снижении их уровня ниже 50,0 . 109/л, появлении геморрагии и петехиальной кровоточивости на коже (терапевтической дозой является переливание 4-6 доз концентрата тромбоцитов).

Следует осуществлять постоянный контроль за показателями гемодинамики, оксигенации, данными коагулограммы, количества тромбоцитов, концентрационными показателями крови, ЭКГ, КОС, что необходимо для коррекции трансфузионной терапии.

При переливании более 4 доз эритроцитной массы или СЗП (со скоростью более 1 дозы за 15-20 мин) показано введение 10 мл 10 % раствора хлорида кальция для предупреждения цитратной интоксикации и гипокальциемии.

Нередко однократной трансфузии 1-2 л СЗП оказывается недостаточно, так как перелитые факторы свертывания быстро потребляются и кровоточивость может восстановиться, что требует повторной трансфузии СЗП (обычно через несколько часов). Объем СЗП зависит от динамики показателей коагулограммы, стабильности показателей гемостаза. Критериями успешности терапии являются уровень протромбина, фибриногена, АЧТВ, количество тромбоцитов. Все эти показатели при достаточной и эффективной терапии должны иметь отчетливую тенденцию к нормализации.

Опасно вызвать перегрузку правых отделов сердца. Слишком интенсивная объемная трансфузионная терапия, стремление "стабилизировать артериальное давление на нормальных цифрах" может привести к циркуляторным перегрузкам, срыву первичной тромбоцитарной пробки, увеличению объема кровопотери, снижению уровня тромбоцитов и плазменных факторов свертывания.

Умеренная артериальная гипотония (артериальное давление в пределах 90/60-110/70 мм рт. ст.), объемная инфузионная терапия, обеспечивающая достаточную органную перфузию (критерий - почасовой диурез и сатурация крови), являются физиологически оправданными, необходимыми и достаточными.

Тяжесть острой массивной кровопотери определяется в основном возникающим дефицитом плазменных факторов свертывания в циркуляции и потерей ОЦК.

Адекватное и быстрое восстановление расходуемых плазменных факторов свертывания и восполнение объема циркулирующей жидкости является наиболее важной целью трансфузионной тактики. Назначение коллоидных растворов и кристаллоидов чаще всего обеспечивает достижение нормоволемии и адекватную оксигенацию тканей при условии, что уровень гемоглобина не ниже 80 г/л.

Переливание СЗП не должно быть стандартным, оно имеет целью восполнение плазменных, прежде всего лабильных (V и VIII) факторов свертывания. Переливание эритроцитов назначают при наличии циркуляторной гипоксии, которая характеризуется выраженной бледностью кожи и конъюнктивы, тахикардией, одышкой и участием лестничных мышц и крыльев носа в акте вдоха при условии обеспечения адекватной доставки кислорода и достигнутой нормоволемии (но не массивной гемодилюции).

Если имеет место выраженное повышение ЦВД, ограничивающее объем переливания СЗП, показано проведение плазмафереза в объеме 800-1000 мл. С удаляемой плазмой из циркуляции выводятся ПДФ, циркулирующие эндотоксины, протеолитические ферменты.

Объем инфузии на первом этапе определяется ex juvanticus и ориентировочно должен составлять при шоке I степени 30 мл/кг, II степени - 50 мл/кг, III степени - 60 мл/кг массы. Итак, при массе тела пациентки 70 кг объем инфузионной терапии составляет соответственно 2100, 3500 и 4200 мл в 1-е сутки интенсивной терапии.

Следует отметить, что решающим критерием эффективности инфузионно-трансфузионной терапии является не столько ее объем, сколько скорость инфузии, которая определяет реакцию гемодинамики на терапию.

Растворы вводят с такой объемной скоростью, которая позволяет добиться максимально быстрой нормализации систолического артериального давления, при этом оно не должно быть ниже 70 мм рт. ст., что позволяет сохранить адекватный кровоток в органах жизнеобеспечения. Наиболее типичными вариантами реакции пострадавших с шоком на инфузионно-трансфузионную терапию являются следующие.

  1. Вариант I . Систолическое артериальное давление и ЦВД в ответ на форсированное введение жидкости быстро достигают нормальных значений, что, как правило, имеет место при легком шоке и является прогностически благоприятным признаком.
  2. Вариант II . Систолическое артериальное давление на фоне активной инфузионной поддержке, в том числе с использованием коллоидных плазмозаменителей и глюкокортикостероидов, начинает постепенно восстанавливаться и стабильно удерживается выше критических значений, а ЦВД остается ниже нормы.
  3. Вариант III . Систолическое артериальное давление и ЦВД остаются критическими, несмотря на струйную инфузию плазмозамещающих препаратов, глюкокортикостероидов, естественных коллоидов. Подобная реакция сердечно-сосудистой системы имеет место при крайне тяжелом течении шока и вынуждает прибегать к назначению препаратов, обладающих положительным инотропным и вазоконстрикторным действием. Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии у этой категории пострадавших используют две, а иногда и три вены.

Отсутствие стабилизации гемодинамики является показанием к внутривенной инфузии адреномиметических препаратов (дофамин, мезатон, норадреналин), доза и скорость введения которых определяются индивидуально.

Прогноз даже при современном состоянии родовспоможения при разрыве матки остается неблагоприятным для плода. Исход для матери определяется объемом кровопотери и тяжестью шокового состояния. В связи с ростом частоты кесарева сечения и увеличением числа беременных, имеющих рубец на матке, ведение беременности и родов у них имеет особую специфику.

Профилактика Разрывов матки при беременности:

Большую роль в профилактике разрыва матки играет женская консультация. При взятии беременной на учет необходимо оценить ее анамнез, количество беременностей и родов, их исходы, массу тела рожденных детей, перенесенные операции на матки и их характер. Особого внимания заслуживают женщины с рубцом на матке после кесарева сечения, миомэктомии, операции по поводу внематочной беременности. Следует ознакомиться с выпиской из стационара, где указаны объем операции, течение послеоперационного периода, данные морфологического исследования.

Важно выявить факторы риска морфологической несостоятельности миометрия: осложненные аборты, повторные выскабливания матки, хронические и острые воспалительные заболевания органов малого таза, наличие дополнительного рога матки и другие аномалии ее развития.

Необходимо проводить профилактику макросомии плода. С этой целью рекомендуют правильное питание: уменьшенное потребление продуктов, содержащих сахар.

Очень важно выявить сужение костного таза и его аномальные формы. Чаще всего они имеются у низкорослых женщин или при андроидном типе телосложения.

При влагалищном исследовании определяют уплощение крестца, сужение поперечных размеров, так называемый длинный таз. Если расстояние от верхней границы лобкового симфиза до седалищного бугра превышает 10,5 см, роды могут осложниться затрудненным продвижением головки, что потребует применения родостимуляции. Сочетание структурной неполноценности стенки матки с узким тазом, затрудненным продвижением головки и форсированным родоразрешением является основным компонентом разрывов матки.

Госпитализация женщин с факторами риска в стационар должна быть не позднее чем за 7- 10 дней до предполагаемого срока родов.

В дородовом отделении родильного дома проводят углубленное исследование состояния беременной и ее плода. Повторно оценивают все существующие факторы риска для решения вопроса о времени и методе родоразрешения. Заранее следует решить следующие вопросы.

  • Возможно ли родоразрешение через естественные родовые пути и с каким риском для матери и плода?
  • Если риск высокий, следует планировать кесарево сечение до начала родовой деятельности, но близко к предполагаемому сроку родов?
  • При среднем риске в плане ведения родов указывают на необходимость ведения родов без использования корригирующей терапии (имеются в виду родостимуляция, обезболивание), т. е. роды ведут через естественные родовые пути при их физиологическом развитии и течении. Отклонение от нормального течения родов (несвоевременное излитие околоплодных вод, "незрелая" шейка матки, слабость или дискоординированность родовой деятельности) являются показанием к кесареву сечению.
  • При низком риске (но риске!) подчеркивают возможность корригирующей терапии, но без повторной родостимуляции, увеличения дозировки родостимулирующих средств, а также необходимо своевременно выявлять дополнительные осложняющие факторы (формирование заднего вида при крупном плоде у роженицы с отягощенным акушерско-гинекологическом анамнезом или разгибательное предлежание головки плода). Во всех этих случаях указывают на целесообразность пересмотра тактики ведения родов от консервативной к кесареву сечению.
  • При наличии рубца на матке роды ведут через естественные родовые пути только при их абсолютно нормальном течении, при головном предлежании, при полной соразмерности головки плода и таза матери, когда не требуется дополнительного обезболивания (кроме эпидуральной анестезии).

Применение наркотических аналгезирующих средств может нивелировать клиническую картину угрозы разрыва матки, а родостимуляция - вызвать разрыв несостоятельного участка матки. До настоящего времени отсутствуют абсолютно достоверные критерии полноценности рубца на матке. Особое внимание следует уделять предупреждению разрыва матки в родах у женщин с факторами риска (отягощенный акушерский анамнез, узкий таз, рубец на матке).

  • Необходимо следить за синхронностью открытия маточного зева и продвижением головки плода. Так, при нормальных родах и открытии маточного зева на 6 см головка должна находиться малым сегментом во входе малого таза, при открытии 8 см - большим сегментом, при полном открытии - в полости малого таза.
  • Второй период родов (с момента полного открытия шейки матки) не должен превышать 2-3 ч у первородящих, 1 -2 ч у повторнородящих. Если за это время плод не родится, то в большинстве случаев показано кесарево сечение или влагалищная операция в зависимости от конкретных условий.
  • Предупреждение насильственных разрывов матки заключается в отказе от поворотов плода из тазового предлежания в головное и наоборот, попыток извлечь плод при неполном открытии маточного зева. Следует учитывать опасность повреждения нижнего сегмента матки при родоразрешающих операциях при высокостоящей головке.
  • Профилактика глубоких разрывов шейки матки, которые могут продолжиться на нижний сегмент матки, заключается в назначении спазмолитиков при ригидности и дистоции шейки матки, правильном ведении родов, бережном оперативном родоразрешении, которое можно производить только при полном открытии маточного зева.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Разрывы матки при беременности:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Разрывов матки при беременности, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.