Магнитно-резонансная томография. Новые направления в нейрорентгенологии Преимущества МРТ головы

Рубрика: Диагностика в Германии

Это метод исследования, базирующийся на принципе классического магнитно-ядерного резонанса, но имеющий некоторые отличия. Если в магнитно-резонансных приборах используется свойство частиц поглощать и излучать электромагнитные волны, то целью спектроскопии является определение наличия и концентрации отдельных химических веществ . Метод магнитно-резонансной спектроскопии позволяет проводить измерения в живых тканях. Так, с помощью ядер водорода (Н 1) возможно определять количество N-ацетиласпартата в нейронах головного мозга или количество холина в клеточных мембранах. Молекулы фосфора Р 31 применяются, главным образом для изучения обмена веществ на клеточном уровне, а молекулы углерода С 13 - для отслеживания метаболизма глюкозы.

Первая установка для МР-спектроскопии сконструирована австрийским профессором Эвальдом Мозером с сотрудниками в 1990 году. В 1996 году выполнены первые исследования метаболизма глюкозы и жирных кислот в головном мозге, скелетных мышцах и печени здоровых испытуемых, а также пациентов с диабетом 1 и 2 типа. К настоящему времени также выполнены клинические исследования МР-спектроскопии сердца и предстательной железы .

В ПОМОЩЬ ОНКОЛОГУ

В последние годы метод получил широкое распространение в онкологии , так как позволяет определить накопление патологических веществ при различных онкологических заболеваниях.

Если ранее было осуществимо лишь исследование крупных органов и значительных изменений, то сейчас стало возможным исследование такого небольшого органа, как предстательная железа с разрешением до <0,5 см 3 . В здоровой ткани предстательной железы определяется в больших количествах цитрат, или лимонная кислота. При злокачественных новообразованиях количество цитрата уменьшается. Так как общее число клеток при онкологических заболеваниях увеличивается, то возрастает и количество холина, составной части клеточной оболочки. Концентрацию двух этих веществ как раз и позволяет измерить МР спектроскопия. Для получения трехмерного изображения и точной локализации опухоли весь орган делится на небольшие участки менее 0,5 см 3 , в каждом из которых определяется концентрация указанных веществ.

На рисунке показана разница в содержании различных метаболитов в нормальной ткани предстательной железы (А) и в ткани карциномы предстательной железы (Б). При этом Cholin - холин, Kreatin - креатин, а Citrat - cоли лимонной кислоты. В злокачественной ткани преобладает повышенная концентрация холина, но снижена концентрация цитрата. (Источник: Dr. Scheidler. Patienteninfo Prostata-Spektroskopie. Radiologische Zentrum München-Pasing, 2010 ).

Комбинация МРТ (определение морфологической структуры) с МР спектроскопией (выявление и определение концентрации химических соединений) позволяет охарактеризовать и спланировать лечение рака предстательной железы.

ПРИ РАКЕ ПРОСТАТЫ

Для такого исследования требуется МРТ-установка с высоким разрешением, а также две передающие капсулы: одна располагается поверхностно на передней брюшной стенке в области предстательной железы, а другая - ректально. Для обработки сигнала необходим также специальный прибор и программное обеспечение. Для получения достоверных результатов врачу требуется достаточный опыт работы с оборудованием. Только в 2010 году была завершена экспериментальная фаза применения МР- спектроскопии для диагностики рака предстательной железы. В Германии такое обследование можно пройти, например, в радиологическом центре Мюнхен-Пазинг. Врачами этого центра с 1993 года обследовано более 7000 пациентов. В сентябре 2003 года здесь был проведен первый в Германии курс для врачей по диагностике рака предстательной железы с помощью МР-спектроскопии.

В настоящее время «золотым стандартом» ранней диагностики рака предстательной железы является определение опухолевого маркера, простатспецифического антигена (ПСА). При повышении ПСА выполняется дальнейшая диагностика - поиск злокачественного новообразования или доброкачественных изменений (гиперплазии). Основным недостатком метода является низкая специфичность, то есть повышение ПСА и при других, например, воспалительных заболеваниях.

В случае повышения ПСА на помощь как раз может прийти такой метод как МР-спектроскопия. Особенно МР-спектроскопия показана пациентам с постоянно повышенным уровнем ПСА, но неподтвержденными с помощью гистологического исследования злокачественными изменениями предстательной железы.

ПРОЦЕДУРА

Как же выполняется исследование предстательной железы? Самым приятным фактом является отсутствие специальной подготовки пациента. Лишь незадолго до процедуры рекомендуется естественное опорожнение кишечника и мочевого пузыря. Контрастное средство в исследовании не применяется.

Противопоказанием к исследованию является наличие искусственного водителя ритма. При наличии искусственных клапанов сердца или протезов внутреннего уха необходимо обязательно информировать врача, имея при себе описание (аннотацию или паспорт) данных протезов. Исследование проводится в закрытом помещении, в специальной продолговатой кабине. Если имеет место боязнь закрытых пространств - клаустрофобия, то перед исследованием пациент получает успокаивающее средство. Исследование длится около часа, в положении лежа на спине.

Метод МР-спектроскопии является очень многообещающим. В комбинации с обычной магнитно-резонансной томографией правильный диагноз устанавливается в 80-85% случаев. Ошибки происходят в тех случаях, когда опухолевая ткань значительно не отличается от нормальной по степени зрелости, и количество холина в ней приближено к нормальной ткани. Редко наблюдаются случаи, когда клетки опухоли рассеяны по всей предстательной железе, а не сконцентрированы на определенном участке, тогда в диагностике поможет исследование ткани под микроскопом.

В СПЕКТРЕ НАУКИ

В Германии признанным международным центром МР-спектроскопии является Франкфурт-на-Майне, где располагаются Центр биомолекулярной МР-спектроскопии, Институт Макса Планка и исследовательские группы Университета Гете. С помощью МР-спектроскопии здесь изучаются внутриклеточные белки, их изменения под воздействием различных медикаментов и температурных колебаний. В берлинской клинике Шарите и Рейнском университете Фридриха Вильгельма в Бонне активно изучается применение МР- спектроскопии для диагностики рассеянного склероза. Показано, что в неповрежденных клетках головного мозга содержится значительное количество N-ацетил-аспартата, снижение которого может указывать на развитие заболевания.

Др. София Ротэрмель

Остеоденситометрия: прочны ли ваши кости?

Точный диагноз благодаря точной локализации опухоли и ее метастазов: новая диагностика с помощью высокочувствительного онкомаркера при раке простаты.

Компьютерная томография в помощь ортопеду

Остеоденситометрия, или просто денситометрия - это несложный и безболезненный метод измерения плотности костной ткани. Конечно, необязательно это делать каждому, пусть и в целях профилактики...

Людгер А., в профилактических целях регулярно обследовался по подозрению на рак простаты. Однако три биопсии не подтвердили наличие опухоли. Для окончательной ясности 75-летний пациент...

все это и многое другое вы найдете на страницах журнала в разделе "Информация для врачей".

Общественный транспорт Германии

Прилетая на самолете на лечение в Германию, вы из аэропорта можете относительно недорого добраться до места назначения по железной дороге. Страна обладает разветвленной сетью железных дорог. Концерн «Немецкие железные дороги» - Deutsche Bahn (DB) предлагает несколько видов поездов, отличающихся не только внешним видом, но и, в первую очередь, скоростью и стоимостью проезда. ICE (Интер Сити Экспресс) и IC (Интер Сити) - это самые быстрые и комфортабельные экспрессы, на которых можно добраться не только до крупных городов Германии, но и 6-ти соседних стран: Австрии, Бельгии, Дании, Нидерландов, Франции и Швейцарии.

Магниторезонансная томография головы является наиболее актуальным методом обследования. Она дает достоверные и информативные результаты при диагностировании многих патологий мозга и мягких тканей головы.

Итак, что такое МРТ головного мозга? Томография использует явление резонанса, наблюдающееся при воздействии на протоны водородных атомов в клетках человеческого тела мощного магнитного поля. МРТ позволяет увидеть послойные изображения мягких тканей головы, сосудов, вещества самого мозга, костей, то есть провести анализ состояния практически всех структур головы.

Каждое полученное изображение выводится на монитор, а также может сохраняться как на пленке, так и в электронном виде. Это позволяет в последующем повторно делать анализ результата проведенного исследования разными специалистами.

Показания к проведению МРТ головы

Для диагностирования патологий мягких тканей и сосудов головного мозга МРТ является оптимальным вариантом. Снимок, полученный при МРТ головного мозга, дает возможность врачу исключить или диагностировать наличие следующих патологий:

Тромбоз вен.
Сужение просвета сосудов за счет наличия в них атеросклеротических бляшек.
Аневризмы.
Опухоли (их выявление, анализ развития и эффективности лечения).
Аномалии развития мозга.
Сосудистые патологии мозга, геморрагический и ишемический инсульты.
Патологии органов зрения, слуха.
Травмы черепно-мозговые.
Патологии гипофиза, мозжечка (около 30% всех метастазов мозга обнаруживается в ткани мозжечка).
Изменения при хронических заболеваниях.
Диагностика причин болей в голове, головокружений, беспричинных обмороков.
Обнаружения патологических изменений у пациентов с деменцией.

Преимущества МРТ головы

Магнитно-резонансная томография популярна благодаря своим преимуществам:

Абсолютная безвредность. Компьютерная томография мозга и рентгенография предусматривают применение рентгеновского излучения. Этим объясняется то, что их не рекомендуют использовать, в отличие от МРТ головы, при необходимости повторения снимков. Например, чтобы сделать анализ результата лечения.
Метод чувствителен к изменению химического состава клеток, нарушениям обмена веществ в них.
Есть возможность видеть в структурах головы мелкие объекты размером 1 см.
Магниторезонансная томография головного мозга предполагает большое количество плоскостных срезов мозга. В результате можно получить высокого качества объемное трехмерное изображение глубоко расположенных мозговых структур: гипофиза, мозжечка, продолговатого мозга, турецкого седла.

Недостатки метода

Есть у данного метода и минусы:

Продолжительность процедуры. Это 20 минут минимум. Даже небольшое движение пациента может приводить к искажению снимков. Но этот недостаток при МРТ структур головы не так важен, как, например, при исследовании сердца. Человеку в адекватном состоянии не очень сложно пролежать без движений некоторое время. К тому же при МРТ головы в перерывах между снимками можно расслабиться и пошевелить головой.
МРТ является чувствительным и информативным методом диагностики заболеваний любых мягких структур мозга - от коры и до мозжечка, продолговатого мозга. Информативность же при определении некоторых образований в костях небольшая. Объясняется это тем, что водород не проникает в плотную костную ткань. Поэтому при подозрении на патологии костей предпочтение отдается КТ.
Минусом магнитно-резонансной томографии головного мозга является ее относительно высокая стоимость. Это исследование стоит несколько дороже КТ головы и значительно дороже рентгеновского исследования.
Кроме того, проводится МРТ головного мозга в крупных медицинских учреждениях и центрах. В некоторых из них предусмотрен даже круглосуточный график работы. Для живущих же в небольших населенных пунктах прохождение этого исследования проблематично.

Проведение процедуры

Никакой специальной подготовки для проведения исследования не требуется. Человек до него ведет обычный образ жизни: не вносит изменений в питание, прием лекарственных препаратов, нагрузки. Перед проведением процедуры пациент дает письменное согласие. Врач объясняет суть исследования, его ход, противопоказания, возможные ощущения при ее проведении.

В некоторых больницах пациентам предлагают переодеться в больничную рубашку. Но необходимости в этом нет. Достаточно, чтобы пациент был одет удобно. Единственное требование - отсутствие на одежде металлических деталей. Пациент не должен иметь на себе при исследовании украшений, электронных приборов, кредитных карт, ручек, очков. Необходимо снимать также слуховой аппарат во избежание негативного влияния на него мощного магнитного поля.

Абсолютно никаких болезненных и неприятных ощущений процедура не вызывает. От обследуемого требуется лежать без движений некоторое время. Иногда это около 10 мин. Но в некоторых случаях может потребоваться, например, час.

Дискомфорт могут испытывать те, кто страдает клаустрофобией, т. к. тело пациента во время исследования на специальном устройстве перемещается внутри аппарата МРТ. Особенно ощутим дискомфорт в тех случаях, когда для обследования требуется длительное время, например час. В таком случае может помочь прием успокоительных средств перед исследованием. Некоторые отмечают небольшой интенсивности локальное повышение температуры в области проведения исследования.

Во время процедуры пациент находится один в комнате. Но врач общается с ним при помощи громкоговорителя и может слышать пациента. Снимки делаются сериями. Между ними пациенту разрешают расслабиться и немного пошевелиться.

Детям и некоторым особенно тревожным взрослым рекомендуются беруши. Это позволяет не слышать гудения и щелчков аппарата. Иногда включают спокойную музыку. Ребенка может испугать то, что он находится один при проведении томографии головного мозга, но эту проблему легко устранить присутствием его родителя рядом в течение исследования.

Пациент после процедуры получает на руки снимки МРТ, диск с записью исследования и заключение.

МРТ с контрастированием

Эта методика заключается в том, что МРТ проводится с предварительным введением контраста в вену пациента. Благодаря обильному кровоснабжению мозговых структур, это позволяет достичь еще большей информативности их изображения. Рекомендуется такое исследование в сложных диагностических случаях.

Введение контраста влечет некоторые изменения. Пациенту объясняют необходимость введение определенного вещества в вену. Пациента спрашивают о наличии аллергии, перенесенных операциях, заболеваниях. Контрастное вещество может вызывать аллергические реакции. Осторожность при введении контраста должна присутствовать всегда, даже если больной уверен в отсутствии у него любой аллергии. Не исключено, что именно контрастное вещество станет ее первой и, возможно, единственной причиной. С осторожностью делается контрастирование и при почечной недостаточности.

При введении контраста некоторые отмечают слабое ощущение холода в руке. Другие отмечают приливы к голове. В любом случае все эти ощущения проходят в течение пары минут.

Контрастирование не требует какого-либо восстановительного периода. Сразу после исследования пациент может самостоятельно идти домой, на работу, вести транспортное средство.

В редких случаях при введении контраста может иметь место тошнота, некоторая слабость, головная боль. Как правило, сразу после исследования все неприятные ощущения проходят. Но обследуемый должен сразу говорить врачу обо всех неприятных ощущениях.

Контраст (-ные лекарственные препараты) выводится из организма в течение суток. Поэтому рекомендуется кормящим грудью мамам после проведения исследования отказаться на сутки от грудного вскармливания. Хотя исследования говорят о том, что для малышей на грудном вскармливании МРТ, проведенная их мамам, не приносит негативных последствий.

Не было зарегистрировано отклонений и в течение беременности после проведения МРТ головы. Однако, по понятным причинам, экспериментальных исследований над беременными не проводилось.

Противопоказания

Противопоказана магниторезонансная томография головного мозга пациентам, у которых в организме есть:

подкожные кардиостимуляторы;
имплантаты структур уха;
некоторые клипсы, применяемые при аневризмах мозга;
металлические сосудистые стенты.

МР-спектроскопия

МР-спектроскопией называют одну из разновидностей МРТ головы. Она позволяет диагностировать отклонения в биологических процессах при патологических изменениях тканей во время заболеваний. При этом используется определение локальной концентрации отдельных метаболитов, биологически активных веществ. По этим данным судят о метаболизме в исследуемом органе.

Ценность МР-спектроскопии заключается в возможности максимально ранней диагностики. Обменные процессы значительно отличаются у здоровых тканей и у тех, в которых начались патологические изменения. Поэтому диагностировать эти изменения при МР-спектроскопии можно еще до того, как заболевание даст о себе знать очевидными клиническими проявлениями.

воспалениях структур мозга разной этиологии;
эпилепсии;
дегенеративных патологиях нервной системы (болезни Альцгеймера, Паркинсона);
травмах;
ишемических изменениях (местном малокровии);
новообразованиях в головном мозге.

Функциональная МРТ

Предпосылкой для появления функциональной МРТ головного мозга (ФМРТ) стало то, что выполнение определенных действий в организме сопровождается активацией соответствующих структур мозга.

Например, совершение движений приводит к возбуждению определенных структур, функция которых заключается в контроле за правильностью их выполнения. Зрительная нагрузка приводит к активации затылочной области, отвечающей за обработку и анализ зрительной информации. Координация требует активации мозжечка.

ФМРТ определяет состояние функциональной активности структуры, отвечающие за мышление, память, слух… Активация любой структуры мозга требует обязательного усиления ее кровотока. Это и регистрирует функциональная МРТ.

МРТ и ангиография

Магниторезонансная ангиография признана высокоинформативным методом, обеспечивающим достоверную визуализацию сосудов головы. Это позволяет не только выявить патологические изменения сосудов, но и спланировать ход оперативного вмешательства на сосудах.

По информативности МР-венография не уступает классической флебографии при рентгенографии. Однако, учитывая отсутствие вредного излучения, является оптимальной, особенно для беременных.

МР- венография позволяет визуализировать артериовенозные мальформации сосудов мозга, изменения венозных синусов, а также любые сосудистые патологии. С помощью метода определяется низкая скорость кровотока головного мозга, что может говорить о наличии локальных нарушений кровоснабжения, наличии тромбов венозных сосудов.

Процедура венографии может проводиться как с контрастированием, так и без него. Введение контраста рекомендуется при диагностике сложной патологии. Так, тромбоз венозного синуса диагностировать довольно непросто.

МРТ исследование перфузии

Перфузионные исследования при МРТ относят к наиболее информативным и достоверным способам диагностики мозга. Перфузия головного мозга - прохождение крови через ткани этого органа. Исследование этого показателя позволяет оценить особенности и дефекты мозгового кровотока, величину участка формирующейся ишемии, сделать прогноз о возможности восстановления нормального функционирования нервной ткани. Введение контраста является непременным условием.

Инсультах.
Оценке кровотока мозга перед проведением операций на нем.
Для оценки гемодинамики опухолей мозга, а также при необходимости проверять результативность противоракового лечения после сеансов химио- и лучевой терапии.
При диагностике тромбированного сосуда мозга.
Этот метод является вспомогательным при диагностике причин мигрени, эпилепсии, психических расстройств.

Сначала делается исследование без контраста, затем с его введением. Снимки делают, как правило, с интервалом в 1 сек при введении препарата, а также после этого. Интерпретируя результаты, врач учитывает такие показатели:

объем мозгового кровотока;
объемную скорость кровотока;
среднее время циркуляции контраста.

Анализ данных показателей проводится с помощью программной компьютерной поддержки.

После завершения МРТ врач описывает полученные изображения, констатирует наличие или отсутствие мозговой патологии. Это занимает около получаса.

Любое исследование, МРТ головного мозга в том числе, проводится специалистом. Кроме получения высшего медицинского образования, он должен пройти еще и специальные курсы. Они включают информацию об особенностях работы с МР-аппаратурой, учат расшифровке результатов.

Есть анатомические атласы поперечных сечений головы, существуют и специальные атласы по МРТ анатомии головного мозга. Необходимость этого возникает из-за большой вероятности ошибочных результатов, связанных с индивидуальными особенностями каждого исследуемого, которые выявляет томография мозга.

Заключение врача, который описывает МРТ головы, не является диагнозом. Он только делает анализ увиденного.

Только лечащий врач может выставлять на основании результатов МРТ и клинических данных окончательный диагноз, при необходимости проверенный и подтвержденный другими методами исследования.

Одним из методов молекулярной визуализации является МР-спектроскопия головного мозга. Сейчас это единственный способ неинвазивного исследования метаболизма, нарушения которого появляются еще до клинических проявлений патологии, в связи с чем МР-спектроскопия имеет большое значение в ранней диагностике заболеваний.

Для чего нужна МРТ спектроскопия головного мозга

Исследование позволяет оценивать скорость движения молекул различных веществ, а также дифференцировать серое, белое вещества, кровь, жировую ткань, мышечные волокна. На основании изменения магнитно-резонансных спектров веществ специалисты могут предположить характер заболевания - воспалительный, инфекционный и пр.

Регистрация процесса транспорта натриевых и калиевых ионов через мембраны клеток позволяет определять активность фагоцитоза.

В медицинской практике этот вид МРТ все чаще становится востребованным при черепно-мозговых травмах, мозговой ишемии, эпилепсии, дегенеративных изменений белого вещества у детей и прочих случаях. Часто данные МРТ спектроскопии дополняют информацию, полученную перфузионными методами.

Также диагностику назначают при подозрении на объемные образования, однако отметим, что данные спектроскопии не могут однозначно определить гистологический тип опухоли, тем не менее она применяется в дифференциальной диагностике эпендиом, астроцитом и других. Широко используется методика в дифференцировании метастазов и первичных опухолей и для отличия их от инфекционных, демиелинизирующих заболеваний. МР-спектроскопия используется для определения возможного рецидива опухоли в постоперационном периоде.

Статья была подготовлена Службой записи на МРТ и КТ .

Запись на диагностику в более 50 клиник по всем районам города.
Услуги совершенно бесплатны для пациентов.
Служба работает каждый день с 8 утра до 24 вечера.
Узнайте минимальную стоимость на Ваше исследование позвонив по телефону:

Методы визуализации нервной системы, такие как КТ, МРТ или ПЭТ-КТ продолжают активно развиваться применительно к пациентам с опухолями головного мозга. В настоящее время методы, основанные выявлении на физиологических процессов, дополняют высокоразрешающую структурную визуализацию. Методы визуализации остаются значимым неинвазивным подходом, позволяющим положительно влиять на особенности ведения пациентов с опухолями головного мозга. В этой статье представлен обзор последних достижений методов клинической нейровизуализации. Будут обсуждены основные методики магнитно-резонансной томографии (МРТ) и их применение в диагностике, лечении, планировании операционного вмешательства, интраоперационной навигации и наблюдении пациентов с опухолями головного мозга. Будут рассмотрены преимущества, ограничения и недостатки структурной визуализации, диффузионно-взвешенных методов, МР-спектроскопии, перфузионных методов, позитронно-эмиссионной томографии/МРТ, а также функциональных методов. Таким образом, представленная в обзоре информация обеспечивает основу для понимания роли современных визуализационных методов в ведении пациентов с опухолями головного мозга.

Введение

Современные методы нейровизуализации крайне важны для клинического наблюдения и ведения пациентов с опухолями головного мозга. Неинвазивные техники нейровизуализации позволяют получать при обследовании таких пациентов комплексную информацию о функциональных нарушениях, гемодинамике, метаболизме, генетических, клеточных и гистологических особенностях опухолей головного мозга. Эти инструментальные методы успешно применяются для диагностики и оценки опухолей головного мозга на предоперационном этапе, для планирования хирургического вмешательства и интраоперационного контроля, для мониторирования и оценки ответа на лечение и прогноза пациента, а также для лучшего понимания воздействия того или иного способа лечения на головной мозг. Проводимые в настоящее время исследования ставят своей целью развитие, оценку и внедрение в клиническую практику усовершенствованных нейровизуализационных методов, которые могут помочь в установлении диагноза, определении факторов развития заболевания у данного пациента, выборе и осуществлении соответствующего лечения с учетом уникальных биологических особенностей каждой конкретной опухоли, а также в своевременном выявлении неудачи лечения и возможных ассоциированных осложнений.

В данной статье представлен обзор наиболее актуальной информации по использованию нейровизуализационных методов у пациентов с опухолями головного мозга. Будут обсуждены основные методики МРТ и их применение в диагностике опухолей головного мозга, планировании и проведении лечения, а также в динамическом наблюдении таких пациентов. Будут отмечены преимущества, ограничения и сложности диффузионно-взвешенных методов, МР-спектроскопии, перфузионных методов, позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и функциональных методов. Детальное обсуждение физических основ МРТ как метода выходит за рамки данного клинического обзора и будет лишь кратко упомянуто в соответствующих разделах. Мы намерены обсудить современное клиническое применение данных методов в ежедневной оценке и лечении пациентов с опухолями головного мозга.

Биологические и генетические аспекты опухолей головного мозга

Всемирная Ассоциация здравоохранения (ВОЗ) дает классификацию опухолям головного мозга, основываясь преимущественно на их злокачественности: под 1й степенью злокачественности понимаются относительно неагрессивные опухоли, а к 4й степени злокачественности относятся опухоли с наиболее агрессивным ростом. Исторически, начиная с первого издания классификации в 1979 году, степени злокачественности определялись ВОЗ на основе гистологических характеристик опухоли, таких как митотическая активность, некроз и инфильтрация. Пересмотр классификации в 1993 году включил иммуногистохимический анализ в определение опухоли, а в 2000 был добавлен и генетический профиль. Последняя классификация опухолей центральной нервной системы (ЦНС) по ВОЗ была опубликована в 2007 году, и в ней также использовались генетические характеристики для определения опухоли и ее гистологических вариантов. Генетический и молекулярный профили опухоли все еще представляют собой большое поле для исследований с целью их дальнейшего диагностического, прогностического, терапевтического и радиологического применения.

Cтруктурные и высокоразрешающие визуализационные методы

Компьютерная томография была первым методом, примененным в ведении пациентов с опухолями головного мозга, но сейчас основным методом для таких больных является МРТ. На сегодняшний день роль КТ свелась, в основном, к экстренному получению снимков в случае подозрения на кровоизлияние, образование мозговой грыжи или гидроцефалию, хотя в принципе КТ позволяет обнаружить также и производимый опухолями масс-эффект, а также хорошо выявляет кальцинаты в таких опухолях, как олигодендроглиомы или менингиомы.

Рис.1. 57-летний мужчина с эпизодом потери сознания и судорожным припадком в анамнезе: вначале была выполнена КТ без контрастного усиления (А), в ходе которой было выявлено частично кальцифицированное объемное образование в левой лобной доле. Предоперационные МРТ-изображения: аксиальные Т2-изображения в режиме FLAIR (В), аксиальные Т1-изображения после контрастного усиления (С), аксиальные изображения в последовательности SWI (взвешенные по магнитной восприимчивости) (D), корональные Т2-взвешенные изображения в режиме FLAIR (Е), аксиальные диффузионно-взвешенные изображения (F), аксиальные карты кажущегося коэффициента диффузии (G) и ДТВ-трактография левого кортикоспинального тракта, наложенная на аксиальное Т2-взвешенное изображение (Н). Визуализирующееся на Т2/FLAIR изображении (В,Е и Н) гиперинтенсивное неконтрастируемое объемное образование с внутренними кальцинатами, видимыми на КТ (А) и на изображении, взвешенном по магнитной восприимчивости (D) представляло собой олигоастроцитому II степени злокачественности (мутация TP53 – отрицательно, мутация IDH1 – положительно, коделеция 1p19q — положительно). Была выполнена обширная тотальная резекция; пациент выжил. КТ – компьютерная томография; ДТВ – диффузионно-тензорная визуализация, FLAIR – режим инверсия-восстановление с подавлением сигнала от воды; МРТ – магнитно-резонансная томография; SWI – изображения, взвешенные по магнитной восприимчивости.

Структурные МРТ-последовательности играют наиболее важную роль в оценке и планировании лечения опухолей головного мозга. Стандартные последовательности в режиме спин-эхо включают в себя применение технологий FLAIR и получение Т1-взвешенных изображений до и после введения гадолиния. Исследование с такими ИП проводится, в основном, в двумерном формате или же с использованием особой трехмерной (3D) последовательности, которая переводится затем в ортогональную проекцию (3D-T2 FLAIR). Высокоразрешающие изоволюметрические последовательности, такие как высокоразрешающие 3D-T2 последовательности и изображения в режиме SPGR с гадолиниевым контрастным усилением, осуществляются, в основном, на предоперационном этапе с предварительно нанесенными маркерами для использования совместно с интраоперационным программным обеспечением. Подобным образом, получение контрастированных гадолинием изображений в последовательности T1 SPGR осуществляется с использованием стереотаксической рамки еще до проведения стереотаксической хирургической операции. Кроме этого, в рутинном порядке используют высокоразрешающие 3D T2 ИП в режиме градиентного эха, такие как SWI (изображения, взвешенные по магнитной восприимчивости). Такие последовательности очень чувствительны к компонентам крови и к кальцинатам, и могут быть полезны для визуализации постлучевых микрогеморрагий.

Основная роль структурных методов МРТ в первоначальной оценке опухоли головного мозга заключается в определении общего расположения опухоли (например, интрааксиальное или экстрааксиальное расположение), установлении точной локализации опухоли в структуре головного мозга для планирования лечения и проведения биопсии, оценке объемного воздействия на головной мозг, систему желудочков и сосуды, и, наряду со стандартными МР-последовательностями, в постановке предварительного диагноза. Экстрааксиальные опухоли, такие как менингиомы, шванномы и опухоли основания черепа, в большинстве случаев (но не всегда) могут быть отличены от интрааксиальных опухолей. Дифференциальный диагноз интрааксиальных опухолей зависит от возраста пациента и от наличия иного первичного опухолевого очага.

Постановка диагноза с учетом специфического типа опухоли может оказаться непростой задачей, но зачастую правильный диагноз может быть определен при помощи сравнительно небольшого списка возможных вариантов. Контрастное усиление указывает на локальное нарушение гемато-энцефалического барьера и является ключевым признаком, наблюдаемым во многих опухолях головного мозга и других объемных образованиях. В случае глиом контрастное усиление обычно соответствует низкодифференцированной опухоли; впрочем, некоторые высокодифференцированные глиомы, как, например, пилоцитарные астроцитомы у детей, обычно накапливают контраст, в то время как некоторые низкодифференцированные глиомы, напротив, не контрастируются.

Перитуморозный отек на изображениях T2/FLAIR обычно характеризуется гиперинтенсивным сигналом в зоне, окружающей основную массу объемного образования. Иногда – например, в случае метастазирования – такая картина представляет собой преимущественно вазогенный отек вокруг опухоли; впрочем, при глиомах перитуморозный отек обычно соответствует инфильтративному отеку, обусловленному инвазией опухолевых клеток в областях измененного сигнала наT2/FLAIR-изображении без контрастного усиления. Количество очагов также является важным фактором, который следует учитывать, поскольку большое количество очагов может указывать на некоторые особые патологии, в частности, на метастатический процесс. Впрочем, метастазы могут быть единичными; единичными могут быть и имитирующие опухоль очаги, такие как участки демиелинизации или абсцессы головного мозга. Другими возможными отличительными характеристиками, на которые следует обращать внимание, являются кисты и узловые пристеночные компоненты (наблюдаемые при низкодифференцированных опухолях – гемангиобластоме, пилоцитарной астроцитоме, ганглиоглиоме и плеоморфной ксантоастроцитоме), кальцинаты (обычно при олигодендроглиомах), участки некроза и кровоизлияния (обычно в высокодифференцированных глиомах, а кровоизлияния также и при некоторых метастазах).

Рис.2. Пациентка 78 лет, поступила с головокружением, шаткостью при ходьбе и дизартрией, отмечавшимися на протяжении 6-8 недель. Полученные дооперационно МР-изображения: аксиальное Т1-взвешенное после введения контраста (А); корональное Т1-взвешенное после введения контраста (В); аксиальное Т2 в режиме FLAIR (С), аксиальное диффузионно-взвешенное (D), аксиальная карта распределения кажущегося коэффициента диффузии (Е), аксиальное DSC-изображение (dynamic susceptibility contrast) и соответствующая кривая перфузии (G). На Т1-взвешенных изображениях с контрастным усилением видна опухоль правой лобной доли с неравномерным характером контрастирования в виде ободка вокруг образования и центральным участком некроза. Зона усиленного сигнала вокруг опухоли на Т2-изображении в режиме FLAIR (С) наиболее вероятно соответствует инфильтративному клеточному отеку. Объемное образование характеризуется ограниченной диффузией и низкими значениями ИКД (D и Е), а также увеличенным кровотоком по сравнению с противоположной стороной (F и G) с возвратом кривой перфузии к первоначальному уровню, что соответствует первичной глиальной опухоли. ККД – кажущийся коэффициент диффузии; DSC — dynamic susceptibility contrast ; FLAIR – режим инверсия-восстановление с подавлением сигнала от воды; МРТ – магнитно-резонансная томография.

Рис. 3. Женщина 33 лет с глиобластомой левой островковой доли (делеция 19q, сохранность 1р, мутация IDH1, мутаций PTEN и EGFR нет), была доставлена с эпизодом синкопального состояния и судорожного приступа. Дооперационные МР-снимки: аксиальное Т1-взвешенное изображение с контрастным усилением (А), аксиальное Т2-изображение в режиме FLAIR (B), аксиальное ДВИ (С), ИКД-карта на аксиальных срезах (D), спектроскопия с распределением соотношения Cho/NAA, наложенная на аксиальное Т1-взвешенное изображение с контрастным усилением (Е); соответствующая спектроскопия и карта распределения соотношения Cho/NAA (F); соответствующая кривая перфузии (Н); ДТВ-трактография левого кортикоспинального тракта (I) и левого дугообразного пучка (J), наложенная на аксиальное Т2-взвешенное изображение. На Т1-взвешенном изображении с контрастным усилением (А) виден неравномерный очаговый характер контрастирования опухоли. На Т2-взвешенном изображении в режиме FLAIR (B) видна зона распространения неконтрастируемой гиперинтенсивной опухоли. Определяются участки ограниченной диффузии с низкими значениями ИКД (С и D), а также относительно повышенный кровоток по сравнению с противоположной стороной (G и Н) с возвратом кривой перфузии к изначальному уровню, что соответствует первичной глиальной опухоли. По данным спектроскопии (Е и F) определяется пик холина по отношению к NAA, что соответствует глиоме. ИКД – измеряемый коэффициент диффузии; DSC — dynamic susceptibility contrast ; ДТВ- диффузионно-тензорная визуализация; ДВИ – диффузионно-взвешенное изображение; EGFR – рецептор к эпидермальному фактору роста; FLAIR – режим инверсия-восстановление с подавлением сигнала от воды; IDH — изоцитрат-дегидрогеназа; NAA – N-ацетиласпартат; PTEN – гомолог фосфатазы и тензина.

Рис.4. 49-летняя женщина с анамнезом головных болей и обмороков на протяжении последних двух месяцев; в прошлом – правая лобэктомия по поводу доброкачественной опухоли легкого с МРТ-картиной единичного объемного образования в правой поясной извилине, после выполнения резекции оказавшимся метастазом аденокарциномы (метастаз немелкоклеточного рака легкого). Дооперационно выполненные МР-изображения: аксиальное Т1-взвешенное МРИ с контрастным усилением (А); аксиальное Т2-взвешенное изображение в режиме FLAIR (В); аксиальное DSC-перфузионное изображение (С); соответствующая кривая перфузии (D). На Т1-взвешенном МРТ с контрастным усилением (А) видно единичное накапливающее контраст образование. На Т2-взвешенном изображении в режиме FLAIR (В) определяется большое количество перитуморозного вазогенного отека. В режиме DSC (C и D) определяется повышенный объем кровотока по сравнению с противоположной стороной без возврата кривой перфузии к первоначальному уровню, что свидетельствует в пользу единичного метастаза, а не глиомы. DSC – режим dynamic susceptibility contrast , FLAIR – режим инверсия-восстановления с подавлением сигнала от воды; МРИ – МР-изображение.

Рис.5. 64-летний мужчина, поступил с моторной афазией, дизартрией и недавно диагностированной глиобластомой (без мутации в IDH1, с делецией PTEN, без амплификации EGFR), была выполнена субтотальная резекция. Дооперационные МР-изображения: аксиальное Т1-взвешенное МРИ с контрастным усилением (А), на котором визуализируется периферическое объемное образование, накапливающее контраст; карты task-фМРТ в режиме BOLD, наложенные на анатомические изображения (В-F) (изображения приведены с разрешения Pratik Mukherjee, MD, PhD). При выполнении парадигмы движения языка была выявлена билатеральная активация зон кверху от сильвиевой борозды и около роландовой борозды; как показано на аксиальном (В) и сагиттальном (С) изображениях, с левой стороны эта зона достигает спереди задних границы опухоли. При выполнении мысленной визуальной вербальной задачи была выявлена активность речевой моторной зоны слева (D и E) кпереди от опухоли с затрагиванием ее нижне-переднего края (не показано на снимке). При выполнении парадигмы пассивного слушания была выявлена функциональная активность сенсорной речевой зоны слева (F), отдельно от опухоли. EGFR – рецептор к эпидермальному фактору роста; фМРТ – функциональная магнитно-резонансная томография; IDH — изоцитрат-дегидрогеназа; МРИ – магнитно-резонансное изображение; PTEN – гомолог фосфатазы и тензина.

Рис. 6. ПЭТ/МР-исследование в одномодальном режиме c FMISO , выполненное у 65-летнего мужчины с рецидивирующей анапластической астроцитомой левой височной доли III степени злокачественности по ВОЗ. На одновременно выполненном аксиальном изображении ПЭТ c FMISO, Т1-взвешенном изображении с контрастным усилением (В), совмещенных Т1-взвешенном после контрастного усиления и ПЭТ/МР с FMISO изображениях визуализируется рецидив опухоли, характеризующийся очагом накопления контраста у заднего края пострезекционной полости в передней части левой височной доли. В этой зоне отмечается повышенный захват FMISO. FMISO – 18F-фторизоимидазол; ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография; ВОЗ – всемирная организация здравоохранения.

Многие из подобных радиологических признаков важны для динамического наблюдения пациентов с уже выявленными опухолями головного мозга. Согласно пересмотренным результатам деятельности рабочей группы по оценке ответа на лечение в нейроонкологии, под полным ответом на лечение в случае высокодифференцированных глиом подразумевается полная регрессия накопления контраста образованием со стабильными или регрессировавшими изменениями сигнала в режиме Т2/FLAIR у пациента, не получающего терапии кортикостероидами; под частичным ответом понимается отсутствие новых очагов, уменьшение на ≥ 50% накопления контраста образованием и стабильные или регрессировавшие изменения сигнала в режиме Т2/FLAIR у пациента, получающего фиксированные или уменьшенные дозы кортикостероидов; стабильным течением болезни считается отсутствие новых очагов, уменьшение на <50%, или увеличение на <25% накопления контраста образованием и стабильные или регрессировавшие изменения сигнала в режиме Т2/FLAIR у пациента, получающего фиксированные или уменьшенные дозы кортикостероидов; течение болезни называется прогрессивным, если обнаруживается любой новый очаг, наблюдается прирост более 25% в накоплении контраста и значительные изменения сигнала в режиме Т2/FLAIR. Эти оценочные критерии составили основу для общей характеристики опухоли, но в них не учтены многие тонкости постоперационного периода.

Т.н. псевдоответ на лечение наблюдается в установленных опухолях в виде контрастного усиления в ответ на терапию бевацизумабом – антиангиогенным препаратом, используемым в лечении рецидивирующей глиобластомы. С другой стороны, псевдопрогрессирование может выглядеть в виде увеличения накопления контраста опухолью и изменения сигнала в режиме Т2/FLAIR. Псевдопрогрессирование часто ассоциировано с лучевой терапией и лечением темозоламидом – в этих случаях оно наблюдается примерно у 20% пациентов (приблизительно ½ пациентов с первоначальным «прогрессированием» на снимках); кроме этого, оно может наблюдаться чаще при опухолях с метилированным промотором MGMT. Исследования в рамках динамического наблюдения и стандартные МР-последовательности могут быть полезны для оценки псевдо-ответа и псевдо-прогрессирования. Основанные на Т2-взвешенном режиме последовательности, такие как SWI, могут визуализировать микрогеморрагии, которые развиваются со временем у ряда пациентов, получающих лучевую терапию. Такие микрогеморрагии предположительно указывают на отдаленный токсичный эффект лучевой терапии на микрососудистую сеть головного мозга.

Диффузионно-взвешенные изображения

Методика ДВИ позволяет оценить диффузию молекул воды в тканях и рассчитать ИКД. ДВИ является рутинно применяющейся последовательностью, которая стала обязательной при обследовании пациентов с инсультом, но также может быть полезной в оценке опухолей головного мозга. Было показано, что значения ИКД, рассчитываемые по ДВИ, обычно оказываются пониженными в высококлеточных опухолях, таких как лимфома ЦНС, медуллобластома, глиома высокой степени злокачественности, и очень сильно сниженными в вязких средах, например, в абсцессах головного мозга. Что касается глиом, низкие значения ИКД оказывались свойственны глиомам высокой степени злокачественности по сравнению с опухолями низкой степени злокачественности и указывали в целом на худший прогноз независимо от злокачественности опухоли. Подобным образом, при первичной лимфоме ЦНС низкие значения ИКД были связаны с худшим прогнозом. Также было показано, что значения ИКД оказывались выше в зоне измененного сигнала в режиме T2/FLAIR в вазогенном перитуморозном отеке вокруг метастазов по сравнению с более высококлеточным инфильтративным перитуморозным отеком в режиме T2/FLAIR, наблюдаемым при глиобластомах, хотя эти данные не нашли подтверждения в других исследованиях.

При получении снимка непосредственно после операции часто можно увидеть небольшие очаги сниженной диффузии в ложе операции, что указывает на нежизнеспособную ткань опухоли или ишемизированную ткань головного мозга, пострадавшую в ходе операции. Эти небольшие очаги послеперационных повреждения могут быть следствием множества факторов, включающих хирургическое повреждение, ретракцию тканей, повреждение сосудов и деваскуляризацию. Клиническое значение таких радиологических находок заключается в понимании того, что эти очаги в дальнейшем могут давать контрастное усиление и нормализацию уровня ИКД на последующих изображениях при вероятном развитии инсульта, и, таким образом, контрастное усиление не должно быть ошибочно принято за прогрессирование опухолевого заболевания.

ДВИ и количественные измерения ИКД могут также быть полезны в определении псевдоответа на лечение и псевдопрогрессирования. При псевдоответе на терапию бевацизумабом ДВИ помогает определить стабильное состояние опухоли или же ее рост, несмотря на недостаточное контрастирование вследствие антиангиогенного эффекта бевацизумаба. Анализ гистограммы ИКД-карт также использовался для демонстрации более низкой выживаемости пациентов с рецидивирующей глиобластомой после лечения бевацизумабом. В определении возможного псевдопрогрессирования опухоли ДВИ/ИКД также могут оказаться потенциально полезными. Было показано, что пониженные значения ИКД более соответствуют прогрессированию по сравнению с псевдопрогрессированием, предположительно вследствие большей клеточности истинной опухоли по сравнению с отеком, связанным с воспалительным ответом при псевдопрогрессировании.

Диффузионно-тензорные изображения (ДТИ) делают обследование более полным по сравнению со стандартным ДВИ благодаря дополнительным параметрам и возможностям. Методика ДТИ основана на анизотропной диффузии, характеризирующейся собственными векторами (направлением) и собственными значениями (амплитудой), которые могут использоваться для вычисления многих параметров. ДТИ и другие подобные преимущественно исследовательские методы, такие как диффузионная спектральная томография, диффузионно-куртозисная томография, метод tract density и многие другие позволяют еще лучше визуализировать микроструктуру и целостность белого вещества головного мозга. Фракционная анизотропия (ФА), средняя диффузионная способность, плотность пробега (track density) , нейрональная плотность и множество других величин, рассчитываемых по этим методикам предоставляют еще больше возможностей для изучения опухолей головного мозга и эффектов лечения. В настоящее время ДТИ является клинически более важным исследованием, чем ДТИ-трактография, которая может в объеме отображать проводящие тракты белого вещества с целью облегчения навигации. Трактография конртикоспинального тракта обычно накладывается на объемное Т2-взвешенное изображение в высоком разрешении, полученное в режиме SPGR после введения гадолиниевого контраста; это производится с целью лучшей интраоперационной навигации, чтобы избежать повреждения кортикоспинального тракта. ФА, рассчитанная по ДТИ, является величиной, отображающей направленность диффузии воды и используемой в качестве показателя целостности белого вещества при многих состояниях. Показано, что ФА снижается в кажущемся нормальным белом веществе после лучевой терапии и, таким образом, позволяет лучше оценить токсическое действие облучения на ткань мозга пациентов с опухолями головного мозга. Также было выяснено, что ФА повышается в зоне инфильтративного перитуморозного отека, окружающего низкодифференцированные глиомы по сравнению с вазогенным отеком вокруг метастазов, что, предположительно, может быть объяснено более упорядоченным характером отека при глиомах.

Перфузионная томография

Двумя основными методами перфузионной МРТ являются получение Т2*-взвешенных изображений в режиме DSC (динамической восприимчивости контраста) и Т1-взвешенных изображений в режиме динамической перфузии с контрастным усилением (DCE ). Метод DSC заключается в отслеживании объема крови после первого болюсного введения контраста, а DCE оценивает стабильную проницаемость. Оба метода могут быть использованы для получения различных перфузионных параметров, таких как церебральный объем крови (CBV) и коэффициент трансэндотелиального переноса (K trans ). Мечение артериального спина представляет собой еще одну перфузионную технику без использования контраста, которая может доказать свою пользу в будущем, но пока не была достаточно исследована и применена у пациентов с опухолями головного мозга. Сложность получаемых данных, состоящих из вычисляемых по пикселям гемодинамических параметров, а также большая разнородность опухолей мозга делают интерпретацию результатов весьма затруднительной.

Относительный церебральный объем крови (rCBV), представляющий собой вычисленное значение CBV в отношении к таковому с противоположной стороны, является наиболее часто используемым параметром, получаемым из DSC; он считается маркером ангиогенеза. rCBV также может быть полезен для различения низко- и высокодифференцированных глиом, поскольку было показано, что низкодифферецированным глиомам соответствует более высокое значение rCBV по сравнению с опухолями низкой степени злокачественности. Впрочем, применять это на практике следует с осторожностью, потому что олигодендроглиомам могут соответствовать высокие значения rCBV. При метастазах также могут отмечаться высокие значения rCBV, подобные таковым при низкодифференцированных глиомах, но, впрочем, для метастазов характерно наличие высокопроницаемых капилляров внутри опухоли, что может привести к утечке контраста в болюсную фазу и, в результате, кривая интенсивности сигнала может не вернуться к первоначальному уровню (рис.4).

Подобный паттерн, обусловленный наличием высокопроницаемых капилляров, наблюдается и при опухолях хороидного сплетения. Также было выяснено, что повышение rCBV более характерно для более высококлеточного перитуморозного инфильтрата вокруг низкодифференцированных глиом в режиме T2/FLAIR по сравнению с вазогенным перитуморозным отеком в этом же режиме вокруг метастазов. DSC также может использоваться в различении опухолеподобных очагов демиелинизации и низкодифференцированных глиом, поскольку опухолеподобным очагам демиелинизации обычно свойственны более низкие значения rCBV. Кроме этого, режим DSC может быть полезен в динамическом наблюдении пациентов с подтвержденными опухолями головного мозга, поскольку рецидив или остаточная опухоль характеризуются более высокими значениями rCBV по сравнению с псевдо-прогрессированием или постлучевым некрозом в случае глиом и метастазов.

Основным измеряемым показателем, получаемым по данным DCE-перфузионного МРТ, является K trans , характеризующий микрососудистую проницаемость. DSE-перфузионная томография используется реже, чем DSC, но обладает некоторыми теоретическими преимуществами, включающими лучшее пространственное разрешение и меньшее количество артефактов. DSE потенциально может быть использовано для отличения высокодифференцированных глиом от низкодифференцированных, которым свойственны более высокие значения K trans , видимо, вследствие более высокой капиллярной проницаемости, характерной для низкодифференцированных глиом.

Роль режима DCE в оценке ответа на лечение не была так тщательно изучена, как в случае DSC, но сообщалось, что при помощи этого режима можно отличить рецидив или прогрессирование опухоли от псевдопрогрессирования путем использования максимальной скорости нарастания контрастирования в начальной фазе контрастирования. DCE-перфузионные изображения обладают потенциальными преимуществами над DSC-перфузионными изображениями вследствие большей устойчивости к выявлению артефактов, более высоким пространственным разрешением и возможностью построения трехмерных изображений.

МР-спектроскопия

МРС позволяет оценить метаболический профиль исследуемой ткани. Самыми легко распознаваемыми метаболитами при проведении 1H-МР-спектроскопии и представляющими, таким образом, наибольший интерес при диагностике и наблюдении опухолей головного мозга, являются N-ацетиласпартат (NAA) с величиной химического сдвига около 2,0 ррm, креатин (Сr) с величиной химического сдвига около 3,0 ррm и холин (Cho) с величиной химического сдвига около 3,2 ррm. NAA считается преимущественно нейрональным маркером, Cr — маркером клеточного метаболизма, а Cho – маркером метаболизма клеточных мембран. Дополнительно используются пики липидных комплексов и лактата с величиной химического сдвига около 1,3 ppm, а также миоинозитол (около 3,5 ppm). Липиды и лактат считаются маркерами некроза и гипоксии, соответственно, а миоинозитол, предположительно, отражает целостность астроцитов и регуляцию внутримозгового осмотического давления.

МР-спектроскопический профиль глиом обычно характеризуется повышением Cho и снижением NAA. Cho не является опухолевым маркером, но отражает повышение метаболизма клеточных мембран, в то время как NAA представляет собой маркер нейронов. Абсолютные значения пиков при МР-спектроскопии обычно не используются; вместо этого анализ пиков различных метаболитов представляется в виде соотношения пиков друг к другу, Cho-NAA и Cho-Cr. МР-спектроскопия потенциально может быть использована для дифференциальной диагностики низко- и высокодифференцированных глиом, поскольку для глиом высокой степени злокачественности характерно более высокое значение соотношений Cho-NAA и Cho-Cr по сравнению с глиомами низкой степени злокачественности. Более того, увеличение отношения миоинозитола к креатину (миоинозитол лучше всего определять при коротком времени эхо – 35 мс) ассоциировано с высокодифференцированными глиомами. Повышение соотношений Cho-NAA и Cho-Cr в перитуморозной зоне в режиме T2/FLAIR вокруг накапливающей контраст опухоли также может использоваться для различения перитуморозного инфильтративного отека при низкодифференцированных глиомах, для которого характерно повышение данных соотношений как следствие клеточной природы изменения сигнала, и перитуморозного вазогенного отека вокруг метастазов. МР-спектроскопия также полезна при динамическом наблюдении пациентов с уже выявленными опухолями головного мозга. Некоторыми исследователями сообщалось, что повышение соотношений Cho-NAA и Cho-Cr может указывать на псевдопрогресирование или развитие постлучевого некроза; впрочем, на практике применение МР-спектроскопии для выявления этих состояний весьма затруднительно.

Пики липидов и лактата перекрываются на стандартной МР-спектроскопии и поэтому могут быть интерпретированы в качестве одного и того же метаболита; несмотря на то, что они по отдельности представляют различную и важную информацию, их пики могут быть неразличимы. МР-спектроскопия с выявлением пика лактата позволяет достоверно отделить двойной пик лактата от липидного пика. Этот режим представляет особый интерес, поскольку лактат является метаболитом, отражающим гипоксию и переход на анаэробный метаболизм, что отмечается в низко- и высокодифференцированных глиомах, в то время как липиды, являющиеся маркером некроза, характерны для низкодифференцированных глиом. Повышенные уровни лактата и липидов у пациентов с глиобластомой также ассоциированы с худшей выживаемостью.

Новым методом, пока применяющимся только в научных исследованиях, является гиперполяризованная МРТ с использованием 13 C. Гиперполяризованные вещества с содержанием 13 C характеризуются сильно повышенным сигналом, что дает возможность проследить за включением такого метаболического субстрата как пируват в биохимические реакции по ходу его превращения в аланин, лактат и бикарбонат. В исследованиях на головном мозге животных гиперполяризованный меченый 13 C лактат был выявлен внутри опухолей, а вследствие лечения темозоламидом отмечалось снижение лактата. На животных моделях также было показано, что с использованием гиперполяризованной МРТ с 13 C можно определить мутацию IDH1 путем анализа метаболитов гиперполяризованного 13 C -альфакетоглутарата.

В функциональной МРТ (фМРТ) для оценки активности различных зон головного мозга используется BOLD-метод, чувствительный к относительным изменениям в уровне кислорода крови. Различают два основных метода фМРТ: на основе заданий, когда исследование проводится в ходе выполнения особых заданий или во время воздействия особых раздражителей (т.н. task-фМРТ), а также фМРТ, выполненную в покое, или фМРТ покоя, RS-фМРТ. В RS-фМРТ используются спонтанные низкочастотные колебания (<0.1 Гц) BOLD-сигнала для определения зон корреляции и анти-корреляции, которые формируют основу для определения сетей работы мозга, наиболее исследованной из которых является сеть пассивного режима работы мозга. Сосудистые опухоли потенциально могут влиять на BOLD-сигнал, но, несмотря на это, оба метода фМРТ были успешно применены у пациентов с опухолями головного мозга.

фМРТ с использованием заданий (task-фМРТ) может быть использована для предоперационной локализации зон коры, ответственных за речь и соматомоторные функции, и точность исследования при этом почти не отличается от таковой более инвазивных методов (рис.5). Таким образом, task-фМРТ была применена при планировании операционного вмешательства с целью определения взаимосвязи между функциональными речевыми зонами коры и опухолью. Было показано, что отображаемое на task-фМРТ расстояние от опухоли до функциональной зоны коры менее 1 см отражает степень постоперационного неврологического дефицита и, таким образом, связано с худшим неврологическим исходом.

RS-фМРТ также использовалась для выявления функциональных зон, ответственных за речь, в рамках планирования операции у пациентов с опухолями головного мозга, хотя по применению этого метода имеется меньше данных. RS-фМРТ обладает некоторыми определенными преимуществами по сравнению с task-фМРТ, в частности, благодаря отсутствию необходимости в задаваемой парадигме, поскольку позволяет проводить исследование у пациентов, которые не в состоянии выполнять требуемые задания (дети, пациенты с измененным когнитивным статусом и т.д.); кроме этого, RS-фМРТ способна ретроспективно получать множество сетей на основе единственной последовательности. Несмотря на то, что метод не очень изучен, некоторые исследования также показали возможность определения локализации соматосенсорной коры относительно опухоли при помощи RS-фМРТ. RS-фМРТ дает возможность изучения функциональных взаимосвязей внутри мозга, и, таким образом, представляет собой потенциально мощный метод для изучения здорового и измененного мозга. Он может быть применен в будущем не только для изучения влияния опухоли на головной мозг, но также для оценки лечения. На сегодняшний день имеется несколько небольших исследований, в которых была показана пониженная функциональная взаимосвязь в нейронных сетях пациентов с опухолями головного мозга, но, в любом случае, данный метод представляет большой простор для исследований в будущем.

ПЭТ/МРТ

Взаимноинтегрированная система ПЭТ/МРТ дает возможность осуществить современного уровня структурную МРТ одновременно с основанным на физиологическом накоплении радиофармпрепарата ПЭТ-исследованием, представляя, таким образом, область активных научных разработок. В идеале радиофармпрепарат должен характеризоваться наибольшим захватом клетками новообразования и минимальным захватом со стороны здоровых тканей организма. Высокая метаболическая потребность мозга и глиом в глюкозе и, следовательно, недостаточное контрастирование опухоли ограничивают применение 18F-фтордезоксиглюкозы в ПЭТ.

Новые радиоактивные метки, используемые для ПЭТ, дают возможность получения дополнительной информации о физиологии опухоли головного мозга. Аминокислотные метки, 11С-метионин (МЕТ) и 18F-фторэтилтирозин (ФЭТ) показали повышенный захват глиомами по сравнению с нормальной тканью головного мозга, а также более высокий уровень захвата клетками низкодифференцированной глиомы по сравнению с высокодифференцированными глиомами. Более того, использование таких меток может помочь в определении прогноза, поскольку худший прогноз связан с повышением МЕТ у пациентов с высокодифференцированными глиомами. Такие аминокислотные ПЭТ-метки также могут использоваться для различения рецидивирующей/прогрессирующей опухоли от псевдопрогрессирования или эффекта от лечения, поскольку относительное повышение сразу МЕТ и ФЭТ указывает на опухоль. Впрочем, клиническое применение МЭТ несколько ограничено вследствие малого периода полураспада (20,3 минуты) и необходимостью наличия циклотрона в зоне доступа. 18F-фтор-L-дофа (FDOPA) является дополнительным маркером синтеза аминокислот. Было показано, что захват FDOPA соответствует зонам с высокой пролиферацией и наблюдается в высоко- и низкодифференцированных глиомах. FDOPA также повышен в рецидивирующих или прогрессирующих опухолях по сравнению с зонами лучевого некроза.

ПЭТ с применением 18F-фторимидазола (FMISO) является неинвазивным методом, позволяющим выявить тканевую гипоксию физиологическим путем.

В нескольких исследованиях изучался захват FMISO как надежное средство количественной оценки тканевой гипоксии и разрабатывалась методология ПЭТ с FMISO. Предварительное исследование, в котором участвовало 22 пациента с глиобластомами, показало связь долучевого объема опухоли и степенью гипоксии ткани опухоли, измеренной при помощи ПЭТ с FMISO, а также более короткие сроки прогрессирования опухоли и меньшую выживаемость. Следовательно, понимание степени опухолевой гипоксии и ее распространенности может помочь в определении прогноза и соответствующего лечения пациентов с глиобластомами. Визуализационные маркеры гипоксии также могут быть использованы в качестве биомаркеров очагов, резистентных к лучевой терапии, и для получения представления о прогнозе пациента до начала проведения антиангиогенной терапии.

Заключение

Визуализационные методы в клиническом ведении пациентов с опухолями головного мозга продолжают развиваться, и в настоящее время ведущая роль принадлежит физиологической визуализации в дополнение к структурной визуализации высокого разрешения. По мере улучшения нашего понимания биологии опухолей головного мозга и развития визуализационных методов, открываются новые возможности положительных изменений в ведении пациентов с такими опухолями. Проводимые исследования нацелены на способы возможного сочетания современных нейровизуализационных методов с прогрессом в изучении генетики опухоли, ее лечения и нейрофизиологии. Многие из уже применяемых и развивающихся методов, обсужденных в этом обзоре, помогут получить в будущем дополнительные сведения о генетике опухоли и прогнозе таких пациентов. Современный уровень развития нейровизуализации в значительной степени позволяет улучшить предоперационную постановку диагноза, планирование хирургического вмешательства и лучевой терапии, а также оценку ответа на лечение. Таким образом, визуализационные методы остаются мощным инструментом, позволяющим улучшить качество ведения пациентов с опухолями головного мозга.

Протонная магнитно-резонансная спектроскопия – это развивающийся метод, способный выявлять заболевания головного мозга, сердечной мышцы посредством регистрации метаболического накопления глутамата, ацетилхолина, креатинина, ацетиласпартата и ряда других соединений. Сравнение активности веществ в норме и при патологии позволяет установить ранний диагноз, динамические оценить качество лечения через определенные временные промежутки.

Процедура МРТ головного мозга с МР спектроскопией – что это такое

Способ позволяет изучить функциональность головного мозга. Другие МР процедуры показывают анатомию органа. Сочетание функциональной и морфологической информации повышает информативность диагностики.

МР-спектроскопия позволяет изучить скорость движения молекул веществ, проводить дифференцировку разных тканей – серого и белого вещества, мышц, жира, крови. Регистрация транспорта ионов калия, натрия через мембрану определяет активность фагоцитоза – уничтожения защитными клетками чужеродных агентов. Сочатение с МРТ трактографией позволяет верифицировать состояние внутримозговых желудочков, перивентрикулярных пространств.

Отслеживание накопления кислорода позволяет зарегистрировать участки повышенной возбудимости, выявить места разрушения гематоэнцефалического барьера, анализировать гормональную активность, проницаемость тканей.

Методы молекулярной нейровизуализации только развиваются – трактография, перфузионная диффузионная МРТ и МР-спектроскопия. Применяются обычно после нативной магнитно-резонансной томографии головного мозга. Только онкологи пользуются нейровизуализационными методами для оценки изменений мозговой ткани во время лечения опухолей.

Как делают протонную МР-спектроскопию

Неинвазивная МРТ головного мозга с МР спектроскопией разработана в 1951 году. Ученые использовали метод для регистрации измененной частоты протонов разных веществ под влиянием сильного магнитного поля. Полувека наблюдения за атомами протонов ацетиласпартата, холина, миоинозитола, лактата, жировых соединений, глутамина позволило использовать информацию в медицине для выявления внутримозговых изменений, патологии сердечной мышцы.

Информативность имеют физиологические и патологические химические сдвиги соединений. Для примера, приводим протонный МР-спектр веществ в норме:

Холин – 3,2 ppm;
Ацетиласпартат – 2 ppm;
Миоинозитол – 3,56 ppm;
Жировые соединения – 1-1,2 ppm;
Глутамат – 2,2-2,5 ppm;
Креатинин – 3-3,9 ppm.

Инновационные разработки помогли совершенствовать метод. Существует 3 разновидности магнитно-резонансной спектроскопии:

Одновоксельная;
Мультивоксельная;
Мультиядерная.

Разделение основано на регистрации протонных спектров одного или нескольких участков мозговой паренхимы одновременно. При одновоксельной МР-спектроскопии изучается единичный участок. Изучение спектров химического сдвига метаболитов заданной зоны помогает оценить биохимические процессы.

Мультивоксельный тип предполагает спектроскопический анализ разных сегментов. Подход применяется для оценки функциональности разных центров – чувствительных, двигательных, речи, слуха, зрения.

Мультиядерная МР спектроскопия оценивает химические сдвиги протонов углерода, фосфора, ряда других химических соединений одновременно. Распределение пиков повышает информативность исследования.

Информация анализируется путем просмотра параметрической карты среза. Каждый отдельный участок имеет несколько анатомических образований. Отслеживание биохимических спектров не позволяет дифференцировать ткань, но знание патофизиологии помогает предположить локализацию патологии.

Основные разработки МР-спектроскопии проводятся в области онкологии. С помощью процедуры нельзя предсказать тип новообразования. Наблюдения показали измененное соотношение метаболизма холина-креатинина, N-ацетиласпартата и креатина у большинства злокачественных образований. Некоторые раки сопровождаются повышением пика лактата.

Что показывает МР спектроскопия

Опробовано спектроскопическое обследование при верификации нейроэпителиальных опухолей, эпендимом, астроцитом. Метаболические сдвиги четко указывают тип новообразования. Онкологи применяют МР-спектроскопию для диагностики наличия/отсутствия клеток образования после операционного удаления очага. Обследования верифицирует признаки гибели злокачественной ткани после химиотерапии, лучевого облучения.

Динамический онкологический контроль лучше делать двумя методами – перфузионно-взвешенная МРТ в сочетании с 1 H-МР-спектроскопией. Подход выявляет участок некроза посредством обнаружения широкого протонного пика лактат-липидных соединений в пределах от 0,5 до 1,8 ппм. Одновременно прослеживается редукция сдвига других веществ, «мертвый пик».

Очередная область использования спектроскопии – дифференциальная диагностика демиелинизирующих процессов (рассеянный склероз), инфекций, травматических повреждений. Абсцессы мозга верифицируются по обнаружению спектров лейцина, валина, сукцината, липид-лактатного комплекса. Литературные источники приводят информацию о возможности использования обследования для оценки метаболизма при черепно-мозговых травмах, эпилепсии, инсультах.

Контрастное МРТ головного мозга показывает состояние сосудов, верифицирует злокачественные и доброкачественные новообразования вначале развития.

Регистрация сдвигов валина, лейцина свидетельствует о распаде тканей при болезнях, бактериальных инфекциях. Продуктом бактериального гликолиза является накопление сукцината, ацетата. Изменение МР-спектров веществ позволяет предположить характер нозологии (органический, инфекционный, воспалительный).

Какие болезни выявляет протонная спектроскопия:

Глиома изменяет пики распределения липидов, лактата, холина, креатинина, N-ацетиласпартата;
Неглиальные новообразования сдвигают холин, ацетиласпартат;
Инфаркты, инсульты регистрируются по повышению лактата, уменьшению других метаболитов;
Инфекционные процессы приводят к повышению ацетата, аланина, лактата. Токсоплазмоз характеризуется снижением холина;
Болезни белого вещества сопровождаются понижением миоинозитола, увеличением N-ацетиласпартата;
Диагностика печеночной лейкоэнцефалопатии базируется на изучении увеличения глутамина, регистрации сниженного миоинозитола;
Астроцитома разной степени злокачественности с локализацией в лобной доле при нативном МРТ характеризуется сигналом высокой силы. С помощью 2D мультивоксельной спектроскопии удается выявить повышение индекса холин/N-ацетиласпартата более единицы.

Цветное картирование дополняет информативность контрастной, нативной МР-томографии. Исследование имеет блестящие перспективы медицинского развития.

Категории

Выбор редакции